La enfermedad hemorroidal: dilataciones varicosas de las venas de los plexos hemorroidales, es
crónica, evolutiva y con periodos de remisión y exacerbación de los síntomas.
EPIDEMIOLOIA
Afecta a ambos sexos; sin embargo, en los hombres existe una frecuencia dos veces mayor
que en las mujeres.
La incidencia es más alta con el paso de la edad; 50% de las personas mayores de 50 años
sufre algún grado de enfermedad hemorroidal.
Prevalencia actual de este trastorno: 4.4 - 6%
ANATOMIA
Paquetes hemorroidales son estructuras anatómicas normales (se habla de enfermedad
hemorroidal cuando aparecen signos y síntomas).
En el canal anal existen tres zonas anatómicas de localización de tejido vascular
hemorroidal (paquetes hemorroidales primarios): lateral izquierdo, anterolateral derecho
y posterolateral derecho (puede haber paquetes secundarios de menor tamaño entre los
principales).
Hemorroides internas:
Localizacion: conducto anal, por arriba de la línea dentada
Recubiertas por epitelio de transición o columnar
Hemorroides externas:
Localizacion: debajo de la línea pectínea
Recubiertas por epitelio escamoso
Nacen del plexo hemorroidal inferior
Clasificación según el grado de protrusión:
Enfermedad hemorroidal interna:
Grado I: redundancia en el conducto anal, sin rebasar la línea dentada
Grado II: protrusión se reduce de manera espontánea al ceder el esfuerzo
Grado III: protrusión a través del conducto anal que requiere reducción
manual
Grado IV: protrusión no se reduce. Los paquetes hemorroidales protruidos o
prolapsados pueden estrangularse con la aparición de trombosis y necrosis.
Función: actúan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo
del conducto anal en reposo.
Los vasos sanguíneos situados por encima de la línea dentada conforman el plexo
hemorroidal interno
Los vasos sanuineos situados distales a la línea dentada conforman el plexo hemorroidal
externo
El flujo sanguíneo de retorno del canal anal se realiza por la vía sistémica y portal,
existiendo una red anastomótica entre ambas a nivel de la línea dentada. Lo más
destacado de la fisiología del canal anal, es la diferencia de motilidad entre la parte
proximal y distal de éste; esto lleva a un flujo antiperistáltico de sangre entre los plexos
venosos y la disfunción del esfínter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento
del plexo hemorroidal interno, lo que favorecería la formación de la enfermedad
hemorroidal. El aumento de la actividad del esfínter interno, favorece el concepto de una
anormalidad fisiológica de éste como factor involucrado en el origen de esta patología.
FISIOPATOLOIA
El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las heces duras incrementan la
ingurgitación venosa del plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario.
El esfuerzo durante la defecación y la mayor edad propician dilatación de las anastomosis
arteriovenosas hemorroidales, con deterioro y destrucción de los sistemas de fijación de
los paquetes hemorroidales, lo cual provoca su deslizamiento
FACTORES PREDISPONENTES:
Predisposición familiar
Posición erguida
Ausencia de válvulas en los plexos hemorroidales
Aumento del tono del esfínter anal interno
Obstrucción del retorno venoso provocada por elevación de la presión intraabdominal
Hipertensión portal hepática: ocasiona congestionamiento del plexo hemorroidal interno.
Por las anastomosis entre el sistema nervioso porta (plexos hemorroidarios medio y
superior) y el sistema venoso sistémico (plexo hemorroidario inferior).
Embarazo: se producen cambios hormonales que pueden causar un incremento de la
vascularidad; existen receptores estrogénicos en los plexos hemorroidales que pueden
favorecer de manera directa la congestión.
CUADRO CLINICO
Prolapso hemorroidario: exteriorización del paquete hemorroidal
Dolor: es poco común en la enfermedad no complicada; cuando está presente debe
pensarse en complicaciones (trombosis) o en enfermedades asociadas (fisuras)
Prurito anal: sólo se manifiesta en el paciente con hemorroides de tercer y cuarto grado
cuando la secreción mucosa humedece la piel perianal produciendo una dermatitis
Tumefacción dolorosa: es expresión de hemorroides complicadas
Se diferencia del prolapso porque es de consistencia dura (el prolapso es blando); duele
espontáneamente y a la compresión.
Constipación: no es un síntoma de hemorroides, pero cuando existe trombosis o fluxión
hemorroidal la defecación puede ser dificultosa y dolorosa. Los pacientes evitan defecar y
de este modo la constipación agrava aún más el dolor del enfermo.
Enfermedad hemorroidal interna:
Rectorragia roja brillante que aparece al final de la evacuación
Sin dolor
hemorroides grandes en el conducto anal, el paciente refiere la sensación de evacuación
incompleta al defecar
Protrusión hemorroidal crónica produce un flujo mucoso y secreción fecaloide que
mancha la ropa interior y que ocasiona prurito y escoriaciones en la piel perianal
Si hay dolor anal, casi siempre existe una enfermedad adjunta, como una fisura o un
absceso
Hemorroides internas prolapsadas y estranguladas: dolor intenso y edema agudo, e
impide la reducción del prolapso
Enfermedad hemorroidal externa:
Presencia de pliegues cutáneos o hemorroides con congestión vascular
Secreción fecaloide por lo que hay prurito anal
La trombosis de las hemorroides externas produce dolor intenso
Debido a que están recubiertas de anodermo. Este último tiene inervación
abundante, por lo que su trombosis causa mucho dolor
Si el trombo erosiona la piel que lo cubre puede ocasionar hemorragia grave al
desprenderse.
Trombosis localizada, se detecta a la exploración una masa tumoral de color violáceo
y edema en la región anal
DIAGNOSTICO
Historia clínica: nvestigar antecedentes familiares, antecedentes de estreñimiento crónico,
hábitos de evacuación y enfermedades relacionadas como padecimientos hemorragíparos,
diabetes, hipertensión portal, etc.
Exploración proctológica:
Inspección identifica las hemorroides externas y se le pide al paciente que puje para
determinar si existe salida de las internas.
Tacto rectal hace posible evaluar el tono del esfínter anal y descartar la presencia de
neoplasias de localización baja en el conducto anal.
Anoscopia es el mejor procedimiento para establecer el grado de enfermedad
hemorroidal y descartar afecciones concomitantes, como fisuras anales, papilas hipertrófi
cas o criptas anales.
Rectosigmoidoscopia: para descartar carcinoma o enfermedad intestinal inflamatoria.3
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemorroides internas:
Pólipos pediculados
Papilas anales hipertróficas
Prolapso rectal mucoso
Adenocarcinoma de recto
Hemorroides externas
Carcinoma epidermoide
Condilomas acuminados
Fisura anal crónica
Dermatosis perianales
TRATAMIENTO
No quirúrgico
Grado I: sin síntomas o signos incapacitantes
Tratamiento conservador, con la finalidad de evitar el esfuerzo al evacuar
Corregir hábitos defecatorios
Ingesta de suficiente cantidad de líquidos y alimentos con alto contenido de fibra
Evitar el consumo excesivo de lácteos
Prescribir agentes hidrofílicos intestinales y senósidos
Baños de asiento con agua tibia son útiles para controlar las molestias
Grado II y III: Ligadura con banda elástica en hemorroides internas
Tambien en grado I que no mejoran con el tratamiento conservador y III
En pacientes con hemorroides de tercer grado que tienen un alto riesgo o que rechazan
el tratamiento quirúrgico
- Fija los cojinetes hemorroidales en su posición original y la resección de tejido
redundante
- Favorece la cicatrización en la submucosa y atrofia del plexo venoso submucoso
- Es el tratamiento de elección para las hemorroides internas sintomáticas
- Ligadura con banda elástica como modalidad inicial de tratamiento para
hemorroides internas de grados I – III
Escleroterapia es otra modalidad de tratamiento no quirúrgico para el tratamiento de
hemorroides de primer y segundo grados internas hemorrágicas; sin embargo tiene
complicaciones graves como la fascitis necrosante y la sepsis retroperitoneal.
Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución esclerosante (fenol
en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina).
Fotocoagulación con rayos infrarrojos: en hemorroides sangrantes no prolapsadas.
En hemorroides de primer y segundo grados. Se usa para coagular el plexo subyacente.
Quirúrgico
Hemorroidectomía: hemorroides de III y IV grados
En hemorroides mixtas con síntomas incontrolables de prolapso hemorroidal, dolor o
sangrado
Objetivo: eliminar el tejido hemorroidal redundante y enfermo, sin interferir con el
mecanismo esfintérico y procurando lograr una adecuada cicatrización que permita
mantener un orificio anal de amplitud suficiente para que el paciente pueda defecar sin
molestias
El principio fundamental de todas las técnicas es la ligadura del pedículo vascular y la
resección del paquete hemorroidal.
Se basan en una disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación
del anodermo y mucosa redundantes.
Complicaciones: dolor, retención urinaria, hemorragia, estreñimiento, impacción fecal y
abscesos, colgajos cutáneos hipertróficos, estenosis, fisura posoperatoria, fístula anal e
incontinencia anal
Tipos:
- Hemorroidectomía submucosa cerrada (hemorroidectomía de Parks o Ferguson).
- Hemorroidectomía abierta (hemorroidectomía de Milligan y Morgan).
- Hemorroidectomía de Whitehead. Riesgo de ectropión (deformación de
Whitehead).
Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidectomía con grapadora (PPH:
procedure for prolapse and hemorrhoids)
Éste no implica la escisión del tejido hemorroidario, sino que fija la mucosa redundante
por arriba de la línea dentada.
Se ligan con eficacia las vénulas que alimentan el plexo hemorroidario y se fija la
mucosa redundante más arriba en el conducto anal.
Sólo es apropiada en individuos con hemorroides internas grandes con hemorragia. No
es eficaz en hemorroides externas o combinadas.
SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 29: Colon, Recto y Ano. Págs: 1057-
160.
