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    2810 009 013 Consentimiento Adultos

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    Fany Bretado Luna
    Este documento es una carta de consentimiento informado para participantes en protocolos de investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social. Explica el objetivo y procedimientos del estudio, los posibles riesgos y beneficios de participar, la privacidad y confidencialidad, y las opciones para participar o retirarse del estudio. Los participantes deben firmar la carta para dar su consentimiento para participar en el estudio y para el uso de sus muestras y datos.

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    2810-009-013-consentimiento-adultos

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN


    Y POLITICAS DE SALUD
    COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
    Carta de consentimiento informado para participación en
    protocolos de investigación (adultos)

    Nombre del estudio:


    Patrocinador externo (si aplica):
    Lugar y fecha:
    Número de registro institucional:
    Justificación y objetivo del estudio:
    Procedimientos:
    Posibles riesgos y molestias:
    Posibles beneficios que recibirá al participar
    en el estudio:
    Información sobre resultados y alternativas
    de tratamiento:
    Participación o retiro:
    Privacidad y confidencialidad:
    Declaración de consentimiento:
    Después de heber leído y habiéndoseme explicado todas mis dudas acerca de este estudio:
    No acepto participar en el estudio.
    Si acepto participar y que se tome la muestra solo para este estudio.
    Si acepto participar y que se tome la muestra para este estudios y estudios futuros, conservando su sangre hasta por ____
    años tras lo cual se destruirá la misma.

    En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:


    Investigadora o Investigador Responsable:
    Colaboradores:

    En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comité Local de Ética de Investigación en Salud
    del CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720.
    Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, correo electrónico: comité[email protected]

    Nombre y firma del participante Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

    Testigo 1 Testigo 2

    Nombre, dirección, relación y firma Nombre, dirección, relación y firma

    Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación,
    sin omitir información relevante del estudio.
    Clave: 2810-009-013

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