CONOCIMIENTO DE LOS ASOCIADOS DE NEGOCIO

FECHA: CIUDAD: DEPARTAMENTO:

I. TIPO DE VINCULACIÓN CON LA EMPRESA

X PROVEEDOR CLIENTE CONTRATISTA OTRO

II. INFORMACIÓN GENERAL

RAZÓN SOCIAL: NIT/C.C.

REPRESENTANTE LEGAL: DOC. DE IDENTIDAD:

DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL PAÍS DEPARTAMENTO CIUDAD

DIRECCIÓN SUCURSAL, AGENCIA, OTROS PAÍS DEPARTAMENTO CIUDAD

CONTACTOS DE INTERÉS
NOMBRE CARGO CORREO ELECTRÓNICO

III. IDENTIFICACIÓN DE ACCIONISTAS, SOCIOS Y/O ASOCIADOS QUE SEAN TITULARES DE MAS DEL 5% DE CAPITAL SOCIAL O PAR
NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN No. DE IDENTIFICACIÓN
C.C. C.E. T.I. NIT. OTRO
C.C. C.E. T.I. NIT. OTRO
C.C. C.E. T.I. NIT. OTRO
C.C. C.E. T.I. NIT. OTRO

IV. INFORMACIÓN TRIBUTARIA

ACTIVIDAD ECONÓMICA: DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE SISTEMAS, INFORMATICOS. CÓDIGO CIIU:

TIPO DE PERSONA: NATURAL X JURÍDICA

TIPO DE EMPRESA: PÚBLICA X PRIVADA
X RÉGIMEN COMÚN SIMPLIFICADO GRAN CONTRI
TIPO DE CONTRIBUYENTE:
PERSONA JURIDICA

AGENTE RETENEDOR: SI NO

AUTORRETENEDOR: X SI NO RESOLUCIÓN No.

 CONOCIMIENTO DE LOS ASOCIADOS DE NEGOCIO

RESPONSABLE DE IVA: SI X NO

V. REFERENCIAS COMERCIALES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DIRECCIÓN CIUDAD

V. REFERENCIAS FINANCIERAS
ENTIDAD FINANCIERA SUCURSAL CIUDAD

VI. AUTORIZACIÓN DE PAGOS (SOLO PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS)

Autorizo a ADISPETROL S.A., para que me realice los pagos originados por la relación comercial en la siguiente cuenta:
ENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA No. DE CUENTA
DAVIVIENDA X
AHORROS CORRIENTE
 CONOCIMIENTO DE LOS ASOCIADOS DE NEGOCIO

VII. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE LOS DINEROS /FONDOS

Declaro expresamente que:

1. Los recursos que posee la Empresa provienen de las siguientes fuentes ( detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):

2. Las actividades realizadas por la Empresa se efectúan dentro del Marco Legal. Los recursos que posee NO provienen de actividades ilícitas de
Código Penal Colombiano.
3. La información suministrada en este formulario es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla cuando así se requiera.
4. Los recursos que se deriven de este vinculo comercial NO se destinaran al lavado de activos, financiación del terrorismo, financiación de la pr
destrucción masiva, corrupción en todas sus formas, sobornos y demás actividades ilícitas.

VIII. DOCUMENTOS REQUERIDOS

1. Certificado de Existencia y Representación Legal original con vigencia no superior a 90 días, expedido por la Cámara de Comercio.
2. Fotocopia del Registro Único Tributario RUT.
3. Fotocopia del documento de identificación del Representante legal de la Empresa.
4. Fotocopia Declaración de Renta de los 2 últimos periodos gravables declarados. (Solamente clientes)
5. Estados Financieros de los 2 últimos periodos disponibles, expedidos de conformidad con las normas vigentes y certificados. (Solamente clien
6. Si actúa como apoderado, adjuntar poder debidamente firmado con reconocimiento ante Notario Publico.
7. Dos referencias comerciales
8. Dos referencias bancarias (Solamente 1 para proveedores y contratistas)
9. Certificaciones de sistemas de gestión ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001 - ISO 45001, SG-SST, RUC, BASC, etc. (Si las tienen)
Si es proveedor adicionalmente:
9. Cotización de productos y/o servicios
10. Formato de autoevaluación de estándares mínimos del SG-SST de conformidad con la Resolución 312 de 2019
11. Los documentos contenidos en el formato GP-FT03-01 Criterios para la selección y clasificación de proveedores
12. Hoja de vida y certificados de capacitación de todo el personal que trabajara en instalaciones de ADP
Si es contratista adicionalmente:
13. Afiliaciones o planillas de pago de seguridad social
14. Hoja de vida y certificados de capacitación de todo el personal que trabajara en las instalaciones de ADP

IX. AUTORIZACIÓN USO DE LA INFORMACIÓN

CONSIDERACIONES

1. Los datos personales solicitados en el presente formato son regidos atendiendo las disposiciones e instrucciones impartidas por la Super
Transportes, la Superintendencia de Sociedades y normas internacionales para la Prevención y el Control del Lavado de Activos y la Financiación
2. Conforme a los dispuesto en el literal b) del artículo 2 de la Ley1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos person
contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitore
activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene d
3. Los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo se trataran observando las disposiciones legales vigentes.
4. Los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente:

AUTORIZACIÓN
 CONOCIMIENTO DE LOS ASOCIADOS DE NEGOCIO

Autorizo expresamente:
1. El tratamiento de datos personales de conformidad con lo definido por la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y la Circ
expedida por la Superintendencia de Industria y Comercio.
2. Consultar de manera permanente, en cualquier operador de información financiera y crediticia, toda la información relevante para ade
crediticio a la compañía y sus representantes en cualquiera de sus etapas y para la realización de campañas de mercadeo y ofrecimiento de
empresa cliente y relativas a la relación comercial.

X. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL PRINCIPAL O SUPLENTE HUELLA REPRESENTANTE LEGA

INFORMACIÓN DILIGENCIADA POR: INFORMACIÓN REVISADA POR ADISPET

NOMBRE NOMBRE:

CARGO: CARGO:

CÉDULA CÉDULA

FIRMA: FIRMA:
 Versión 6

NCULACIÓN CON LA EMPRESA

CUAL:

ORMACIÓN GENERAL

TELÉFONOS

TELÉFONOS

TACTOS DE INTERÉS
TELÉFONOS

QUE SEAN TITULARES DE MAS DEL 5% DE CAPITAL SOCIAL O PARTICIPACIÓN

% DE PARTICIPACIÓN

ORMACIÓN TRIBUTARIA

6201

JURÍDICA

MIXTA

GRAN CONTRIBUYENTE

NO
 Versión 6

NO

RENCIAS COMERCIALES
TELÉFONOS

RENCIAS FINANCIERAS
TELÉFONOS
3383838

(SOLO PARA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS)

s pagos originados por la relación comercial en la siguiente cuenta:
NOMBRE DEL TITULAR
 Versión 6

E ORIGEN DE LOS DINEROS /FONDOS

etalle ocupación, oficio, actividad o negocio):

gal. Los recursos que posee NO provienen de actividades ilícitas de conformidad con el

obligo a actualizarla cuando así se requiera.

avado de activos, financiación del terrorismo, financiación de la proliferación de armas de
dades ilícitas.

UMENTOS REQUERIDOS

uperior a 90 días, expedido por la Cámara de Comercio.

mpresa.
ados. (Solamente clientes)
onformidad con las normas vigentes y certificados. (Solamente clientes)
nocimiento ante Notario Publico.

- ISO 45001, SG-SST, RUC, BASC, etc. (Si las tienen)

midad con la Resolución 312 de 2019

elección y clasificación de proveedores
ara en instalaciones de ADP

ara en las instalaciones de ADP

IÓN USO DE LA INFORMACIÓN

ONSIDERACIONES

ndiendo las disposiciones e instrucciones impartidas por la Superintendencia de Puertos y

ra la Prevención y el Control del Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo.
2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran
chivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de
ón no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la Ley.
ran observando las disposiciones legales vigentes.
procedo a emitir la siguiente:

AUTORIZACIÓN
 Versión 6

Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y la Circular Externa 002 de 2015
ón financiera y crediticia, toda la información relevante para adelantar estudios de riesgo
para la realización de campañas de mercadeo y ofrecimiento de productos o servicios a la

FIRMA Y HUELLA

RIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA Y VERÍDICA EN

Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA REPRESENTANTE LEGAL PRINCIPAL O SUPLENTE

INFORMACIÓN REVISADA POR ADISPETROL