Actualización

Neonatología
DISPLASIA BRONCOPULMONAR pág. 1 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA pág. 16

Puntos clave
Los respiradores
Ventilación mecánica neonatal
de flujo continuo
ciclados por tiempo,
Dolores Elorza, Ana María Sánchez y Jesús Pérez
Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
limitados por presión,
[email protected]; [email protected]; [email protected]
se están sustituyendo
por respiradores más
complejos, que pueden
sincronizar al paciente y se
pueden controlar mediante El desarrollo tecnológico de los últimos años pulmonar (DBP)7,8. Además, la hiperoxia o las
el volumen.
ha permitido un avance notable en el diagnós- oscilaciones bruscas de la presión arterial de
Los nuevos tico y el tratamiento del recién nacido (RN) oxígeno (PaO2) aumentan el riesgo de retino-
respiradores miden que precisa soporte respiratorio1, el cual es uno patía del RN prematuro9, y la hiperventilación
el volumen, la corriente, de los factores que ha contribuido al aumento con hipocapnia produce disminución del flujo
la presión, el flujo y de su supervivencia, sobre todo de los RN cerebral, factor implicado en la etiopatogenia
presentan curvas en
tiempo real con cálculos
prematuros. En el momento actual, el tipo de de la leucomalacia periventricular (LPV )10.
de mecánica pulmonar. soporte respiratorio es amplio2, se está exten- Estos hechos han dado lugar al desarrollo de
Estos datos pueden diendo el uso de la ventilación no invasiva3, conceptos y búsqueda de nuevas estrategias11,12
ayudarnos a adecuar el la ventilación mecánica limitada por presión de tratamiento, como ventilación “suave” o
soporte respiratorio a los ciclada por tiempo se está sustituyendo por mínimamente agresiva13 (para evitar el volu-
cambios fisiopatológicos.
ventilación sincronizada con el paciente, y se trauma/barotrauma), hipercapnia permisiva14,
Evitar la intubación estudian el lugar tanto de la ventilación de alta indicación estricta de ventilación mecánica
mediante presión frecuencia (VAF)4, como de nuevas estrategias y extubación temprana o el empleo de ven-
de distensión continua de ventilación5,6. Se entiende por ventilación tilación no invasiva o presión de distensión
nasal o ventilación nasal, mecánica las técnicas que introducen de forma continua nasal3.
establecer indicación y
objetivos estrictos de
artificial, a través de un tubo en la traquea, un
ventilación mecánica y una volumen de gas al pulmón, que será mayor del
extubación temprana, son
estrategias sugeridas para
espacio muerto anatómico a una frecuencia Ventilación mecánica
menor de 150 cpm en los modos de ventila-
acortar su duración. ción mecánica convencional (VMC), o menor convencional
Algunas de las ventajas
del espacio muerto anatómico a frecuencias
de la ventilación elevadas en la VAF. Antes del desarrollo de los respiradores ac-
sincronizada son un volumen tuales con sensores y microchips, la VMC
corriente más uniforme, se realizaba con dispositivos de flujo con-
una oscilación menor de la
presión arterial y un trabajo
Peculiaridades del tinuo, ciclados por tiempo y limitados por
respiratorio menor. recién nacido presión 5. Los nuevos modelos detectan el
esfuerzo inspiratorio del paciente y lo sin-
No se conoce el cronizan con el ciclo del respirador, miden
volumen corriente El RN tiene una vía aérea más corta, menos flujos y volúmenes (volumen corriente [Vt],
óptimo, pero una ventilación ramificada y más fácil de distender y colap- volumen minuto [Vm]) y calculan en tiem-
en la que se “controle”
el volumen administrado
sar, con una distensibilidad (Cl) mayor de la po real datos de mecánica respiratoria: Cl
disminuye volúmenes pared torácica, pero con una distensibilidad y resistencia15. Estas mediciones facilitan el
corrientes excesivos y, con pulmonar menor, por inmadurez del sistema conocimiento de la fisiopatología del pro-
ello, el daño asociado al surfactante pulmonar. La inmadurez de los ceso respiratorio y desde un punto de vista
volutrauma. sistemas enzimáticos antioxidantes, así como teórico, nos permitirán adecuar el soporte
El hecho de mantener
del equilibrio reparador/crecimiento, favorecen respiratorio a las necesidades del paciente
un volumen pulmonar que la ventilación mecánica induzca daño pul- en cada momento16. Los nuevos respiradores
adecuado disminuye el monar, con producción de inflamación y una han facilitado nuevas modalidades venti-
daño por atelectrauma. reparación peor, los cuales son factores impli- latorias2,6, pero todavía no conocemos cuál
cados en el desarrollo de la displasia bronco- es la estrategia óptima para ventilar al RN,

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sobre todo a los más pequeños e inmadu- Ventilación asistida/controlada o de presión

ros, siendo preciso estudios que valoren no positiva intermitente sincronizada o iniciada Lectura rápida
sólo la supervivencia sin DBP, sino también por el paciente
el impacto en el neurodesarrollo 17 de las En esta modalidad, todas las respiraciones
nuevas estrategias de soporte respiratorio. del paciente que excedan el umbral de sensi-
bilidad inician una respiración mecánica con
Ventilación mecánica convencional parámetros prefijados (tabla 1). En el caso de
no sincronizada apnea o insuficiente esfuerzo inspiratorio, se
garantizan respiraciones mecánicas con una
Introducción
Ventilación mandatoria intermitente frecuencia preseleccionada21. Sus ventajas son
Ha sido la forma habitual de ventilar al RN, que administra un Vt más homogéneo y que Los nuevos avances
con respiradores de flujo continuo, ciclados previene la fatiga6. Si la frecuencia es elevada, tecnológicos han hecho
por tiempo y limitados por presión. Se fija debe ajustarse el Ti a la frecuencia real del ni- posible el desarrollo de
nuevos respiradores
una frecuencia de los ciclos del respirador ño para evitar PEEP inadvertida, de modo que y nuevas estrategias
con un tiempo inspiratorio (Ti), presión el tiempo espiratorio (Te) sea más largo que el respiratorias, que sin duda
inspiratoria pico (PIP) y presión positiva al Ti, con una relación Ti:Te > 1:1,3. La presen- han influido en disminuir
final de la espiración (PEEP)18. El aumento cia de agua en el circuito, las fugas o los ajustes la mortalidad del recién
de frecuencia del respirador por encima de de sensibilidad muy elevadas pueden dar lugar nacido con insuficiencia
respiratoria.
la del paciente o el uso de sedantes o rela- a autociclado del respirador21,22. Suele aplicarse
jantes, son las estrategias que se empleaban en las fases iniciales de la VMC para acoplar La información aportada en
para evitar la asincronía. Hoy día, se está al niño al respirador y ajustar la necesidad de estos nuevos respiradores,
sustituyendo por modalidades con sincroni- su asistencia, si bien la mayoría de estudios sobre función y mecánica
zación19. analizan su empleo en la fase de mejoría de pulmonar, además de
permitir conocer mejor
la enfermedad23,24, en la que, en relación con aspectos de fisiopatología
Ventilación con presión positiva inspiratoria el “destete” en la IMV sincronizada (SIMV), de los procesos
Es similar a la ventilación mandatoria inter- disminuye la duración de la ventilación mecá- respiratorios, puede
mitente (IMV), pero se emplean frecuencias nica y parece haber una tendencia a disminuir utilizarse para realizar
un ajuste adecuado
elevadas para impedir la respiración espontá- la tasa de DBP25.
del soporte respiratorio
nea del paciente. a las necesidades del
Ventilación mandatoria intermitente paciente y a los cambios
Ventilación mecánica sincronizada sincronizada fisiopatológicos del
El respirador envía un número de ciclos fi- proceso respiratorio.
Son modalidades de ventilación20 en las que jados, de forma sincronizada, al inicio de un
el ciclo del respirador empieza en respuesta al esfuerzo inspiratorio del RN (tabla 1). Si la
inicio de respiración espontánea del pacien- frecuencia respiratoria espontánea es superior
te, detectada por diferentes señales, según el a la programada, se intercalarán respiraciones
modelo de respirador21: cambios de flujo o espontáneas y mecánicas. Si la frecuencia del
presión en la vía aérea proximal, impedancia paciente es menor, algunos ciclos del respira-
torácica, movimientos abdominales. El éxito dor estarán sincronizados y otros, no21. Puede
de la sincronización está en la sensibilidad y el haber asincronía espiratoria, sobre todo si el Ti
tiempo de respuesta que transcurre desde que del paciente es más corto que el programado y
se alcanza el umbral de respuesta y el aumento empieza a exhalar mientras todavía hay pre-
medible de la presión en la vía aérea. Tiempos sión positiva enviada por el respirador. En la
de respuesta largos pueden conducir a fallos de fase aguda, el empleo de SIMV o ventilación
la sincronización, dado que el RN puede estar asistida/controlada (A/C) puede tener poca
ya en plena inspiración, antes que el respirador importancia, porque habitualmente se usan
aporte el soporte conveniente. Actualmente, frecuencias elevadas del respirador, similares a
también puede sincronizarse la espiración. las del paciente en A/C.

Tabla 1. Control de los parámetros de ventilación mecánica, en función de la sincronización

IMV SIMV A/C, SIPPV, PTV PSV

Inicio de la inspiración Respirador Paciente Paciente Paciente

Frecuencia ventilatoria Respirador Respirador Paciente Paciente

Tiempo inspiratorio Respirador Respirador Respirador Paciente

(inicio de la espiración)

A/C: asistida/controlada; IMV: ventilación mandatoria intermitente; PSV: presión de soporte; PTV: ventilación iniciada por el paciente; SIMV: IMV sincronizada; SIPPV:
ventilación con presión positiva intermitente sincronizada.

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Ventilación con presión de soporte que puede medir el volumen en el respirador o

Lectura rápida Es una forma de ayudar a la respiración espon- en el paciente, el Vt actual inspiratorio o espi-
tánea, con una presión inspiratoria mecánica. La rado, y ajustarlo a lo programado en la misma
respiración espontánea que induce el inicio del respiración o en la siguiente (tabla 2). Estas
ciclo da lugar a una respiración mecánica que modalidades de volumen pueden emplearse con
está limitada por presión y ciclada por flujo, de A/C, SIMV o PSV30. Si bien faltan datos sobre
modo que la inspiración termina cuando el flujo el volumen óptimo, los volúmenes pequeños
inspiratorio desciende a un porcentaje prefijado (3 ml/kg) en fase aguda, aumentan los marca-
sobre el flujo inspiratorio máximo. De esta for- dores de inflamación pulmonar en relación a 5
Ventilación mecánica
convencional ma, el inicio, la duración y la frecuencia están ml/kg31. Además, en SIMV, los volúmenes de
controladas por el paciente (tabla 1)26. El nivel 6 ml/kg disminuyen los episodios de hipoxe-
La posibilidad de de soporte, determinado por la PIP, es elegido mia, comparados con 4,5 ml/kg32. Parece que
sincronizar el esfuerzo por el neonatólogo. En algunos respiradores, el volúmenes de 4,5-6 ml/kg pueden ser los más
respiratorio del paciente
con el ciclo del respirador flujo de la ventilación con presión de soporte aconsejables. Entre las ventajas de la ventilación
es una realidad, por lo (PSV) es variable y proporcional al esfuerzo por volumen, están mantener un Vt constante,
que, en el momento actual, del RN y algún estudio ha demostrado una disminuir los episodios de hipoxemia y el riesgo
la ventilación sincronizada duración menor de la necesidad de oxígeno, rea- de hipocapnia, así como la disminución auto-
debe ser la estrategia lizando el destete con PSV + SIMV en relación mática del soporte al mejorar la Cl (tabla 3)30.
a emplear en el recién
nacido. con SIMV en pacientes entre 700 y 1.000 g27. Se ha comprobado que la ventilación mecánica
por volumen, comparada con la ventilación li-
De las distintas Ventilación mecánica por volumen mitada por presión, disminuye la duración de la
modalidades de ventilación ventilación, las tasas de neumotórax y hemorra-
sincronizada, la ventilación En la ventilación ciclada por tiempo y limitada gia intraventricular grave, y tiende a disminuir
asistida/controlada (A/C),
que se haya en fase por presión, el Vt administrado depende de la la de DBP. Sin embargo, no hay datos de mejo-
de mejoría, parece que Cl pulmonar. Si ésta disminuye, el Vt va a ser ría de la tasa combinada de DBP y/o muerte33,
acorta la duración de la menor a igual PIP. Además, cambios rápidos ni del neurodesarrollo a los 2 años.
ventilación mecánica. en Cl, como sucede después de la aplicación
de surfactante, pueden dar lugar a un aumento Ventilación con volumen garantizado34
excesivo de Vt, si no se vigilan cuidadosamente Los respirados neonatales más difundidos en
estos cambios. Hay distintas formas de emplear nuestro medio disponen de la posibilidad de
la ventilación por volumen (limitada, controla- ventilar con volumen garantizado (GV). Ad-
da o con volumen garantizado)28, dependiendo ministran un volumen prefijado en cada ciclo,
básicamente del tipo de respirador empleado29, y generan un pico de presión que cambia según

Tabla 2. Características de algunas de las modalidades de ventilación por volumen

Tipo de volumen Respirador Características

Volumen garantizado Babylog 8000 plus ®

Sensor de flujo con anemómetro de hilo caliente
Vt basado en la respiración previa, ajustado según la mecánica
No se entrega > 130% del volumen fijado
Límite de PIP
Medición proximal al tubo intratraqueal
“Destete” automático

Limitado por volumen SLE 5000® Mide el Vt inspiratorio y termina el ciclo cuando se alcanza
el volumen

Controlado por volumen VIP BIRD GOLD® Se marca el Vt administrado

Servo 300-i® PIP, flujo y Ti varia en cada respiración
Onda de flujo cuadrada o decelerante
Medida de Vt en respirador
Sensor de flujo mediante orificio variable (VIP)

Presión regulada con Maquet Servo300® Modalidad híbrida

volumen controlado Maquet Servo-i® Volumen controlado con límite alto PIP
Ajusta el PIP para dar el Vt basado en la respiración previa
Medición Vt en respirador

Presión de soporte con VIP BIRD Gold® Modalidad híbrida

volumen asegurado AVENA El ciclo empieza limitado por PIP, pero si no se alcanza el
volumen fijado, cambia el flujo hasta que se alcance el
volumen (ciclado por flujo), prolongando el tiempo inspiratorio

PIP: presión inspiratoria pico; Te: tiempo espiratorio; Ti: tiempo inspiratorio; Vt: volumen corriente.

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los cambios de la mecánica pulmonar. Se mide valor máximo de PIP. La primera respiración
el volumen exhalado y se compara con el volu- se controla por volumen y permite calcular la Lectura rápida
men ajustado, calculando la presión necesaria PIP necesaria para entregar el volumen, según
para que en la respiración siguiente se entregue la Cl. En la respiración siguiente, el flujo es
ese volumen. Se establece un límite de presión variable. Esta modalidad presenta los mismos
de 4-5 cm de H2O por encima de los valores patrones de flujo y presión que modalidades
iniciales al programar. Se permiten cambios limitadas por presión, pero controla el volu-
máximos de 3 cm de H2O en cada respiración, men en cada respiración y ajusta la PIP en la
para evitar cambios bruscos que daría lugar a siguiente. Las mediciones del Vt se realizan en
Por otro lado, el empleo de
un Vt excesivo. Este hecho, junto con el que se el respirador, por lo que debe compensarse el estrategias de ventilación
emplee el Vt exhalado de la respiración previa, espacio muerto (tabla 2). con control de volumen
hace que, si hay cambios rápidos de la Cl o del parece que disminuye los
esfuerzo respiratorio del RN, se necesiten varios Volumen asegurado con control de presión episodios de hipoxemia y
ciclos para conseguir el volumen ajustado. Para En cada respiración combina el control por el riesgo de hipocapnia,
y además permite una
evitar la entrega de un volumen excesivo, la vál- presión y volumen. Cada respiración comienza disminución automática
vula espiratoria se abre para no administrar más como un ciclo de presión soporte con flujo va- del soporte respiratorio al
gas, cuando se sobrepasa el 130% del volumen riable. El respirador mide el volumen entrega- mejorar la enfermedad.
de la respiración previa. La autorregulación de do cuando el flujo inspiratorio ha disminuido Se ha comprobado que
la PIP convierte la ventilación por GV en una a un nivel prefijado, y se evalúa si ha entrado la ventilación con control
de volumen disminuye la
modalidad de “destete” automático del respi- todo el volumen programado. Si es así, se duración de la ventilación,
rador. Esta modalidad no es útil cuando hay continúa con el ciclo respiratorio, iniciando las tasas de neumotórax
fugas espiratorias superiores al 40%, porque la espiración como un ciclo típico de presión y la hemorragia
las mediciones del Vt infraestiman el volumen soporte ciclado por flujo. Si no es así, se mo- intraventricular grave, y
real. Puede aplicarse con cualquier modalidad difica el flujo para permitir la entrada de todo muestra una tendencia a
disminuir las de displasia
sincronizada de VMC. el volumen, con lo que se alarga el tiempo ins- broncopulmonar (DBP).
piratorio y se incrementa la PIP hasta que se Sin embargo, no hay
Ventilación controlada por volumen entrega todo el flujo programado (tabla 2). datos de que realmente
Termina la ventilación cuando un volumen mejore la tasa combinada
prefijado, medido en el respirador o a la entra- Otras estrategias respiratorias de DBP y/o muerte, ni del
neurodesarrollo a los 2
da del paciente, ha sido entregado. Hay servo- años de vida.
control de flujo, que se modifica para introdu- Ventilación proporcional asistida
cir el volumen en el tiempo establecido. En esta modalidad, la presión aplicada se au-
tocontrola para cada respiración espontánea.
Limitada por volumen El paciente controla la frecuencia, el tiempo
Mide el Vt inspiratorio, y termina el ciclo y la tasa de inflación del pulmón. La presión
cuando se alcanza ese volumen. No tiene ajus- aplicada aumenta en proporción al Vt y el
te automático de PIP y no compensa por vo- flujo inspiratorio generado por el paciente,
lumen insuficiente. que puede reforzarse para disminuir el trabajo
respiratorio6.
Estrategias ventilatorias híbridas6,30
Ventilación controlada por volumen minuto
Presión regulada con control de volumen o mandataria minuto
Es una modalidad ciclada por flujo, en la que En esta modalidad, se modifica la frecuencia
la presión se ajusta según el volumen admi- respiratoria en relación con poco o excesivo
nistrado. Se establece el Vt a administrar y un esfuerzo respiratorio. Si el Vm cae por debajo

Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de la ventilación con volumen, en relación con la limitada por presión

Limitada por presión Volumen

Ventajas Mejor distribución del gas al mantener “Destete” automático según mejora la
PIP durante toda la inspiración distensibilidad pulmonar
Disminuye el trabajo respiratorio al Mantiene Vt constante
dar flujo alto inicial ↑ linear del Vm al ↑ Vt
Controla el PIP (↓ “riesgo” de barotrauma?) ↓ episodios de hipoxemia
↓ riesgo de hipocapnia

Inconvenientes Vt variable en relación con los cambios de Cl Asincronía relacionada con el flujo
Cambios inconsistente en Vt con cambios Presencia de fugas, altera la eficacia
en PIP y PEEP
Cl: distensibilidad; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PIP: presión inspiratoria pico; Vm: volumen minuto; Vt: volumen corriente.

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del nivel establecido, los ciclos controlados cipalmente en < 2.000-2.500 g; y el Sensor
Lectura rápida por volumen se administran a una frecuencia Medics®, un oscilador puro con un potente
constante35. diafragma situado en el asa inspiratoria, que
no se ve limitado por el peso del paciente, pero
Técnica de insuflación traqueal continua que no aporta información sobre el volumen
La inyección de un flujo de gas continuo en la movilizado.
parte distal del tubo endotraqueal disminuye
el espacio muerto anatómico, facilita el lava-
Ventilación de alta
do de dióxido de carbono (CO2) y reduce las Indicación de la
necesidades de presión y Vt6. Se administra a
frecuencia
0,5 ml/min, junto con otras formas de venti- ventilación mecánica
De las modalidades de lación.
ventilación de alta frecuencia Es difícil realizar unas indicaciones concretas
(VAF), la VAF oscilatoria
(VAFO) es la modalidad del inicio de la VM, ya que factores como la
empleada actualmente en Ventilación de alta administración de surfactante, el empleo de
el recién nacido, la cual es la ventilación mecánica no invasiva y la pre-
una estrategia ventilatoria frecuencia sión de distensión continua nasal (CPAPn),
empleada habitualmente claramente modifican las indicaciones de la
de rescate cuando fracasa
la ventilación mecánica Es una modalidad ventilatoria que emplea Vt VMC2. Se empleará en: hipoxemia y/o hi-
convencional (VMC). pequeños, inferiores o iguales al espacio muerto percapnia, que persistan tras oxigenoterapia,
anatómico, a una frecuencia respiratoria su- CPAPn; situaciones clínicas de origen pul-
Los procesos respiratorios prafisiológica (> 180 cpm), manteniendo un monar o extrapulmonar con trabajo respira-
con afectación difusa, volumen pulmonar constante por encima de la torio aumentado, así como en cuadros con
como bronconeumonía,
enfermedad de membrana capacidad residual pulmonar36. Se han implica- alteración central del estímulo respiratorio o
hialina, son los que do distintos mecanismos en el intercambio ga- capacidad muscular disminuida que afecten al
responden mejor a la seoso37, consiguiéndose con menores presiones intercambio gaseoso.
VAFO, en la que se emplea pico y mínimas variaciones en las presiones y
estrategia de reclutamiento
volúmenes en el ámbito alveolar, con la dismi- Indicación de la ventilación de alta
alveolar (alto volumen).
nución de los efectos del volutrauma/barotrau- frecuencia
La presencia de aire ma38. La oxigenación depende de la fracción Si bien algunos estudios mostraban una inci-
ectópico grave y hernia inspirada de oxígeno (FiO2) y de un buen re- dencia menor de DBP al emplear VAF desde
diafragmática congénita son clutamiento alveolar. El lavado de CO2 depen- el inicio de la ventilación mecánica39, la ma-
otras de las indicaciones
de directamente del Vt y de la frecuencia, según yoría no muestran diferencias significativas,
del tratamiento con VAFO,
casos en los que se emplea la fórmula Vt2.FR (frecuencia respiratoria). Este en algunos se observa un aumento del riesgo
la estrategia de menor volumen se ajusta variando el desplazamiento neurológico y además, los datos pueden es-
volumen pulmonar, para del sistema generador de la alta frecuencia del tar influidos por las estrategias ventilatorias
evitar la sobredistensión oscilador (aumentando la amplitud o dP), que empleadas 40,41. En el momento actual, ge-
pulmonar.
se adecuará a partir de la medición del Vt y/o a neralmente, se utiliza como rescate en en-
La respuesta al óxido nítrico la movilidad torácica junto con el control de la fermedades en las que ha fracasado la VMC
inhalado en VAFO puede preción parcial de CO2 transcutánea (pCO2 Tc) (enfermedad de membrana hialina, aspiración
ser superior a su empleo o arterial. Un tiempo inspiratorio inferior a un de meconio, bronconeumonía, hipertensión
en VMC, en recién nacidos 40% del tiempo total garantiza una espiración pulmonar persistente neonatal)42,43, o escape
con insuficiencia respiratoria
adecuada. El aumento de frecuencia reduce el aéreo grave y hernia diafragmática, en la que
hipoxémica, sobre todo en
presencia de hipertensión Vt, teniendo en cuenta que cada oscilador tiene se emplea estrategia de volumen pulmonar
pulmonar. unas frecuencias óptimas de funcionamiento. bajo. La respuesta al óxido nítrico inhalado en
VAFO puede ser mejor que en VMC, en RN
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria con insuficiencia respiratoria hipoxémica con
De los 3 tipos de VAF que se desarrollaron hipertensión pulmonar44.
inicialmente (tipo jet, interruptor de flujo y ven-
tilación de alta frecuencia oscilatoria [VAFO]),
esta última es la utilizada actualmente en la ven- Objetivos de la
tilación neonatal. La forma de generar alta
frecuencia de cada respirador afecta a su efi- ventilación mecánica
cacia. Los equipos más utilizados en España
son el Draeger Babylog 8000®, que utiliza Gasométricos
un oscilador de diafragma situado en el cir- Hay controversia sobre los valores normales
cuito espiratorio, realizando espiración activa en el RN, pero parece que puede ser seguro
mediante un jet Venturi e informa sobre el mantener la oxigenación en unos rangos de
volumen movilizado durante los ciclos, pero PaO2 de 50-60 mmHg o de pulsioximetría
debido a su limitada potencia se emplea prin- del 88-92% en RN pretérmino, y PaO2 de 50-

12 An Pediatr Contin. 2009;7(1)8-15

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70 mmHg o saturación de oxígeno de la he- ectópico, de sobredistensión, compresión de

moglobina del 90-95% en el RN a término45. los capilares pulmonares e hipoxemia por cor- Lectura rápida
En cuanto al valor de la PaCO2. Se pueden tocircuito derecha-izquierda intrapulmonar.
aceptar valores en torno a 45-55 mmHg, con- Los cambios en la PaCO2 dependen del Vm.
siderando la hipercapnia permisiva (PaCO2 El aumento de la PIP, el Vt y la frecuencia
más elevada con pH > 7,25), principalmente disminuyen la PaCO2, al aumentar el Vm. Las
en fase crónica de enfermedad14. frecuencias elevadas (> 80 cpm) pueden ser
menos eficaces para disminuir la PaCO2, al
Clínicos aumentar el espacio muerto y/o la aparición de
Cuidados del recién
Mantener un buen reclutamiento pulmonar PEEP inadvertida. nacido con ventilación
(8 espacios intercostales en la radiografía de mecánica
tórax), con empleo de PEEP para evitar el Disminución del soporte respiratorio
El seguimiento de
atelectrauma o estrategia de alto volumen pul- Al mejorar la situación del paciente, se va dis- la oxigenación y la
monar en VAFO; evitar el volutrauma (Vt de minuyendo el soporte respiratorio, de acuerdo ventilación, sobre todo en
4-6 ml/kg) y disminuir el riesgo de lesión del con la estrategia ventilatoria empleada. Dis- VAF, nos permitirá adecuar
pulmón. En VAF, conseguir la resolución del minuir progresivamente la PIP hasta 20 cm el soporte respiratorio a
neumotórax y/o enfisema intersticial, o la me- de H2O (16 cm de H2O en RN <1.000 g) o las necesidades y a los
objetivos gasométricos
jora de este último. hasta un Vt de 4-5 ml/kg, manteniendo un deseados, y así evitar
buen reclutamiento pulmonar, e ir disminu- hiperoxia/hipoxia e
yendo FiO2 hasta 0,3-0,4. Hay controversia hipocapnia, factores que
Parámetros de sobre cuál es la mejor estrategia para retirar se han relacionado con
morbilidad en el recién
la asistencia respiratoria, y hay algún dato
ventilación mecánica que apoya que su duración es menor cuando
nacido, sobre todo en el
recién nacido pretérmino.
se emplea A/C en lugar de SIMV25. Si se
Ventilación mecánica convencional emplea una estrategia con GV, el destete se Un calentamiento y una
realiza de forma automática. humidificación adecuados
Inicio de los gases respiratorios
son puntos clave en
La fisiopatología del proceso respiratorio y la Extubación el tratamiento de la
estrategia ventilatoria influyen en los ajustes Intentar extubar lo antes posible si se man- ventilación mecánica
iniciales de los parámetros del respirador. La tienen los objetivos gasométricos con FiO2 neonatal.
movilidad torácica, la auscultación, los valores < 0,35, PIP ≤ 15 cm de H2O y FR 20-30
de oxigenación y la ventilación, así como los cpm en SIMV. Debe valorarse el esfuerzo No se recomienda la
sedación ni la relajación
parámetros de función pulmonar (Vt, Vm, respiratorio, el Vt de las respiraciones espon- sistemática del recién
Cl)16, ayudarán al ajuste posterior (tabla 4) . táneas, la Cl y la resistencia de la vía aérea. nacido con ventilación
En los RN de muy bajo peso o con enfer- mecánica.
Control de la oxigenación y la ventilación (tabla 5) medad pulmonar residual, hay que utilizar
Las variaciones de la PaO2 guardan relación soporte farmacológico con estimulantes del
directa con la presión media en la vía aérea centro respiratorio (cafeína), CPAP-nasal o
(PMA). El aumento de la PIP y PEEP eleva IMV-nasal46. No se recomienda el empleo
la PaO2, sin modificar la frecuencia, pero una sistemático de corticosteroides previos a la
PMA excesiva implica riesgo elevado de aire extubación.

Tabla 4. Parámetros iniciales de ventilación mecánica convencional según la enfermedad

Fisiopatología Enfermedad con Cl disminuida Enfermedad con resistencia aumentada Pulmón normal

Modalidad A/C o SIMV con/sin GV SIMV o A/C con/sin GV SIMV

PIP para Vt 4-6 ml/kg 15-20 cm de H2O 18-20 cm de H2O 12-15 cm de H2O
Vt 4-6 ml/kg
PEEP (cm de H2O) 4-5 2-4 3-4
Frecuencia (cpm) 50-60 30-50 20-40
Ti (s) ≤ 0,35 0,4-0,5 0,3-0,4
Te (s) > 1,3 veces al Ti (sobre frecuencia real en A/C)
Flujo (lpm) 6 (< 1,5 kg); 8 (> 1,5 kg); 10 (necesidad de PIP muy alta)
FiO2 Según valor previo y objetivo PaO2/saturación O2

A/C: asistida/controlada; Cl: distensibilidad; cpm: ciclos por minuto; lpm: litros por minuto; GV: volumen garantizado; PEEP: presión positiva al final de la espiración;
PIP: presión inspiratoria pico; SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada; Te: tiempo espiratorio; Ti: tiempo inspiratorio; Vt: volumen corriente.

An Pediatr Contin. 2009;7(1):8-15 13

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Ventilación de alta frecuencia oscilatoria42 Cuidados de

Bibliografía
recién nacidos con
recomendada Inicio
Empezar con una PMA de 1-2 cm de H2O ventilación mecánica
por encima de la previa en VMC o la misma, si
Becker MA, Donn SM. Real hay aire ectópico y la FiO2 utilizada en VMC. — Es importante realizar un seguimiento
Time Pulmonary Graphic
Monitoring. Clin Perinatol.
Ajustar la frecuencia según el respirador, y de la oxigenación y la ventilación, para evi-
2007;34:1-17. emplear en Babylog® la más próxima a 10 Hz tar hipoxemia/hiperoxia o hipocapnia, sobre
Revisión de la información que permita Vt de 1,5-2 ml/kg y en Sensor todo en VAFO. El seguimiento transcutáneo
que obtenemos a la cabecera Medics®, 12-15 Hz, valorando la causa del de PCO2 y PO2 facilita ver la respuesta a los
del paciente de los gráficos fracaso de la VMC (hipoxemia o hipercapnia). cambios realizados y mejorar el reclutamiento
de seguimiento de función
pulmonar (volumen, flujo Se ajustará la amplitud en Babylog® al 30-50% alveolar.
y presión) y bucles. Nos para un Vt adecuado y en Sensor Medics® — Realizar radiografía de tórax a las 2-4 h de
ayuda a interpretarlos 25-30 cm de H2O de dP, en que se observe un iniciar la VAFO para comprobar el volumen
y cómo utilizarlos en correcto movimiento de la pared torácica. El pulmonar.
nuestros pacientes, para
realizar un ajuste fino del Ti en Babylog® es automático, y se ajusta en el — No se recomiendan las aspiraciones tra-
soporte respiratorio a las 33% en SensorMedics®. queales sistemáticas, sino según la enferme-
características fisiopatológicas dad, la auscultación pulmonar, los cambios
de cada momento. Control de la oxigenación y la ventilación (tabla 5) del Vt o en los gases. En VAFO, disminuir las
Para la oxigenación, aumentar la PMA hasta maniobras de desconexión y aspiración que fa-
Greenough A, Donn SM. llegar a la PMA óptima de apertura, definida cilitan el desreclutamiento alveolar. Se aconse-
Matching ventilatory support
strategies to respiratory como la que permite vencer la presión de cierre ja realizar la aspiración con sistemas cerrados.
pathophysiology. Clin alveolar, con lo que se consigue el reclutamiento Si se produce empeoramiento gasométrico,
Perinatol. 2007;34:35-53.
alveolar máximo, y con ello disminuir la FiO2 incrementar de forma transitoria la PMA 1-2
Hace hincapié en la hasta 0,4, sin signos de afectación hemodi- cm de H2O hasta recuperar la situación previa
importancia de conocer
la fisiopatología de los námica y con buen volumen pulmonar en el y volver a bajar.
procesos que causan control radiológico. En esta estrategia de re- — Los gases inspirados deben estar siempre
insuficiencia respiratoria clutamiento alveolar, la PMA no se disminuye bien humidificados y calientes47.
en el recién nacido, del hasta poder bajar FiO2 a 0,4-0,5, salvo que haya — No hay evidencia de la necesidad de seda-
gran avance en los últimos
años en el conocimiento datos indicativos de sobredistensión pulmonar. ción/analgesia sistemática en RN ventilados48.
de esta fisiopatología Para disminuir la PaCO2, aumentar el Vt, con En algunos RN a término con hipertensión
y en la importancia el aumento de la amplitud o dP o disminución pulmonar, en los que la manipulación les dete-
de intentar adecuar la de la frecuencia. La respuesta a los cambios riora, pueden ser precisa la sedación e incluso
modalidad ventilatoria a
las características de cada puede ser lenta, por lo que, salvo en situación la relajación muscular49.
paciente. de inestabilidad grave, se debe dar tiempo para
ver la tendencia y comprobar los efectos de los
cambios realizados. Complicaciones de la
Retirada de ventilación de alta frecuencia ventilación mecánica
oscilatoria
Se puede intentar retirar la VAFO cuando Puede producirse intubación selectiva del
los objetivos gasométricos se mantengan con bronquio principal derecho, atelectasia,
FiO2 0-3-0,4 y PMA < 8 cm de H2O, o tras bronconeumonía, aire ectópico (neumotórax,
una mejoría del aire extraalveolar. Según la enfisema intersticial o neumomediastino),
EG, el peso y la enfermedad residual, se puede repercusión hemodinámica, DBP, mal con-
pasar a CPAPn o a VMC sincronizada. trol de la oxigenación (riesgo de retinopatía

Tabla 5. Modificación de parámetros ventilatorios para mejorar la oxigenación o la ventilación

VMC VAFO

↑ oxigenación ↑ PMA (evitar sobredistensión) ↑ PMA (presión media óptima)

↑ PEEP (seleccionar) ↑ FiO2
↑ PIP ↑ frecuencia (según respirador)
↑ FiO2

↑ eliminación de CO2 ↑ volumen minuto: ↑ volumen corriente:

↑ volumen corriente: ↑ PIP ↑ amplitud o dP
↑ frecuencia ↓ frecuencia

PEEP: presión positiva al final de la inspiración; PIP: presión inspiratoria pico; PMA: presión media en la vía aérea; Ti: tiempo
inspiratorio; VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria; VMC: ventilación mecánica convencional; Vt: volumen corriente.

14 An Pediatr Contin. 2009;7(1)8-15

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