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    Estenosis Aortica

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    Fredjo Hernández - Cruz
    Este documento resume la estenosis aórtica, incluyendo su prevalencia, etiología, diagnóstico ecocardiográfico, pronóstico, tratamiento quirúrgico y médico, y el manejo de casos asintomáticos severos y de bajo flujo. Describe los hallazgos clínicos, las clasificaciones ecocardiográficas, los problemas asociados como el bajo flujo, y las opciones de tratamiento médico, quirúrgico o TAVI dependiendo de los síntomas y el riesgo quirúrg

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    Estenosis Aortica

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    Fredjo Hernández - Cruz
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    Este documento resume la estenosis aórtica, incluyendo su prevalencia, etiología, diagnóstico ecocardiográfico, pronóstico, tratamiento quirúrgico y médico, y el manejo de casos asintomáticos severos y de bajo flujo. Describe los hallazgos clínicos, las clasificaciones ecocardiográficas, los problemas asociados como el bajo flujo, y las opciones de tratamiento médico, quirúrgico o TAVI dependiendo de los síntomas y el riesgo quirúrg

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    estenosis aortica

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    estenosis-aortica

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    ESTENOSIS

    AÓRTICA
    Dra. Dafne Viliani
    • Prevalencia y etiología.
    • Historia clínica y exploración física.
    • Diagnóstico ecocardiográfico y
    problemas asociados.
    • Pronostico
    • Tratamiento.
    • Manejo de la Eao severa
    asintomática.
    • TAVI.
    PREVALENCIA
    • Valvulopatía mas prevalente en nuestro medio.
    • 25% de los mayores de 65 años en EEUU tienen
    esclerosis aórtica.
    • 4% de los mayores de 75 años en EEUU tienen
    EAo.
    • 2% de la población tiene válvula bicúspide
    congénita.
    ETIOLOGÍA

    • A – Normal Valve
    • B – Congenital AS
    • C – Rheumatic AS
    • D – Bicuspid AS
    • E – Senile AS

    From Brandenburg RO, et al: Valvular heart disease—When

    should the patient be referred? Pract Cardiol 5:50, 1979


    ETIOLOGÍA
    Age < 70 Age ≥ 70

    Rheumatic Rheumatic

    Bicuspid Calcific

    Calcific
    Bicuspid
    Other Other

    Passik et al, Temporal changes in the causes of aortic stenosis: a surgical pathologic study
    of 646 cases, Mayo Clin Proc 1987
    VALVULOPATÍA AÓRTICA
    CALCIFICADA

    Rajamannan et al. Calcific aortic valve disease: not simply a degenerative valvular process..
    Circulation 2011.
    VALVULOPATÍA AÓRTICA
    CALCIFICADA

    Rajamannan et al. Calcific aortic valve disease: not simply a degenerative valvular process..
    Circulation 2011.
    HISTORIA CLÍNICA Y EF
    Historia clínica fundamental. Triada clásica: disnea, angina, sincope,
    ICC. (dificultad por síntomas enmascarados, escasa actividad física etc.)
    ECOCARDIOGRAMA
    DP= 4V2

    ITV V1/ITV V2
    CLASIFICACIÓN
    VENTRÍCULO IZQUIERDO
    • Aumento stress parietal por sobrecarga de presión--
    HVI—disfunción diastólica—disminución reserva
    coronaria—isquemia--dilatación y DVI.
    • Importancia de la contribución de la contracción
    auricular.
    Delgado et al. Strain analysis in patients with severe aortic stenosis and preserved left
    ventricular ejection fraction undergoing surgical valve replacement. EHJ. 2009.
    PROBLEMAS..

    • EAo con bajo flujo.


    • EAo pseudosevera.
    • EAo con bajo flujo paradójica.
    Eao con BAJO FLUJO
    EAo bajo flujo EAo pseudosevera

    ECO Area <1 cm2 (o <0,6 cm2/m2 o Area <1 cm2 (o <0,6 cm2/m2 o
    ITV1/ITV2<25%) con Gradiente medio ITV1/ITV2<25%) con Gradiente
    <30 mmHg. medio<30 mmHG.

    CAUSA EAo severa en presencia de DSVI, IM DSVI con EAo no severa.


    severa o cavidad VI demasiado pequeña.
    Picano et al. The emerging role of exercise test and stress echography in valvular heart diseas.
    JACC .2009.
    EAo CON BAJO FLUJO
    PARADOJICA
    • EAo con área valvular < 1 cm2, V max<4 m/s o gradiente medio< 40
    mmHg, FEVI N, VSI<35 ml/m2.
    • Mas frecuente en mujeres ancianas con HTA y superficie corporal
    pequeña.
    • Se asocia con HVI concéntrica, VTD reducidos y disfunción diastólica.
    • Generalmente strain reducido a pesar de que FEVI sea N.
    CATETERISMO
    ERGOMETRÍA Y ECO STRESS
    • ERGOMETRÍA: para valorar síntomas o respuesta
    inadecuada de TA en Eao ASINTOMÁTICA (IIb en
    AHA).
    • ECO DOBUTA: valorar reserva contráctil y Eao
    Low flow.
    • Lancellotti et al: aumento gradiente medio>18
    mmHg durante eco de esfuerzo en pacientes con
    Eao severa asintomática fue predictor
    independiente de aparición de síntomas a los 15
    meses.
    TRATAMIENTO MÉDICO
    • Ningún tratamiento médico mejora el
    pronóstico.
    • Control de los FRCV para prevenir enfermedad
    coronaria.
    • En HTA utilizar IECAs.
    • Mucho cuidado a la hora de utilizar fármacos
    que disminuyen la postcarga.
    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

    MORTALIDAD PERIOPERATORIA
    Y MORTALIDAD CORRELACIONADA
    CON PRÓTESIS MORTALIDAD EAo
    SUPERVIVENCIA EN
    PACIENTES ASINTOMÁTICOS
    • 99%, 98%, and 93% a 1, 2, y 5 años
    respectivamente (similar a población de la
    misma edad).
    • Riesgo muerte súbita: 1%/ año.
    • En Eao moderada progresión de 0,3
    m/seg/año, 7 mmHg/año, 0,1 cm2. La
    progresión es mayor en válvulas aórticas
    bicúspides.
    Dal Bianco et al. Management of Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. JACC 2008.
    Dal Bianco et al. Management of Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. JACC 2008.
    RIESGO QUIRÚRGICO
    En general se estima riesgo quirúrgico: 2-5% en <70 años
    y 8-18% en >70 años o con riesgo quirúrgico elevado.
    MORTALIDAD INTRAOPERATORIA MORTALIDAD A LARGO PLAZO
    Clase funcional, FEVI, ausencia reserva Edad
    contráctil.
    Cirugía urgente. Comorbilidad
    HTP Clase funcional, FEVI, ausencia reserva
    contráctil.
    Enfermedad coronaria, FA. Complicaciones prótesis.
    Qx previa.
    Sexo femenino.
    Comorbididad (EPOC, vasculopatía
    perifércia, IRC).

    Limitaciones de SCORES (EUROSCORE y STS-PROM):


    -VP reducido en pacientes de alto riesgo.
    -No tienen en cuenta el contexto.
    -No dan pronóstico a largo plazo.
    MANEJO DE PACIENTES CON
    BAJO FLUJO
    Mal pronóstico: supervivencia a 4 años 20% y riesgo quirúrgico
    aumentado (8-18%).

    ECO DBT

    RESERVA CONTRACTIL (aumento FEVI>10% y volumen sistólico >20%

    SI: RECAMBIO VALVULAR NO: VALORACIÓN INDIVIDUAL


    Comparación de qx vs tto médico en 80 pacientes con low flow, sin reserva contractil.
    Mortalidad perioperatoria: 22%
    MANEJO PACIENTES CON
    BAJO FLUJO PARADOJICO

    • En low flow con FEVI normal se necesitan


    ulteriores estudios.
    • Orientan a severidad: ITVv1/ITVv2<25%, area
    valvular indexada<0,6 cm2, calcificación
    importante.
    • Se puede considerar recambio valvular en
    pacientes sintomáticos con calcificación
    importante.
    Jander et al. Outcome of Patients With Low-Gradient "Severe" Aortic Stenosis and
    Preserved left ventricular eyection fraction. Circulation. 2011
    INDICACIONES DE TAVI
    MUCHAS GRACIAS
    EHJ 2009
    • NF LG: mejor prognosis.
    • NL HG: BMP mas elevado.
    • LF HG: disminución strain longitudinal y aumento BNP.
    • LF LG: aún peor (todos con FEVI conservada).
    • En low flow con FEVI normal se necesitan ulteriores estudios.
    Se puede considerar Qx en pacientes sintomáticos, con
    ITVv1/ITVv2<25%, area valvular indexada<0,6 cm2,
    calcificación importante.

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