0000000971cnt 2017 06 - Guia Practica Clinica - Obesidad PDF

Guía de Práctica
Clínica Nacional
sobre Diagnóstico
y Tratamiento
de la Obesidad
en adultos.
Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades no Transmisibles.
Componente: Servicios de Salud
AUTORIDADES
Presidente de la Nación
Ing. Mauricio Macri
Ministro de Salud
Dr. Jorge Lemus
Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos

Prof. Dr. Adolfo Rubinstein
Subsecretario de Programas de Promoción, Prevención y Atención Primaria

Dr. Mario Kaler
Directora de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles

Dra. Verónica Irene Schoj
Guía de Práctica
Clínica Nacional
sobre Diagnóstico
y Tratamiento
de la Obesidad
en adultos
4 Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en adultos
Avales recibidos Equipo técnico elaborador

Academia Nacional de Medicina. Coordinación general
Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionis-
tas dietistas - AADYND. Dra. Luciana L. Valenti y Dr. Gabriel Gonzá-
Colegio de Nutricionistas de Córdoba. lez. Área de Servicios de la Dirección de Promo-
Escuela de Nutrición de la Facultad de Medicina ción de la Salud y Control de Enfermedades no
de la Universidad de Buenos Aires. Transmisibles. Dirección de Calidad de los Servi-
Facultad de Ciencias de la Nutrición. Universidad cios de Salud.
Maza.
Federación Argentina de Graduados en Nutri- Coordinación metodológica
ción - FAGRAN.
Federación Argentina de Medicina General - Lic. Giselle Balaciano. Licenciada en Nutrición.
FAMG. Dirección de Calidad de los Servicios de Salud:
Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbana Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
y rural de la A.M.A. - SAMFUR. Atención Médica. Candidata a Magister en Efec-
Federación Argentina de Medicina Familiar y Ge- tividad Clínica de la UBA.
neral - FAMFYG.
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria - IECS Expertos temáticos
Instituto Nacional del Cáncer - INC.
Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad Lic. Emilia Barrionuevo. Licenciada en Nutri-
- SACO. ción. Dirección de Promoción de la Salud y Con-
Sociedad Argentina de Diabetes - SAD. trol de Enfermedades no Transmisibles.
Sociedad Argentina de Endocrinología y Meta-
bolismo - SAEM. Lic. Paola Bichara. Licenciada en Nutrición. Di-
Sociedad Argentina de Medicina Interna General rección de Promoción de la Salud y Control de
- SAMIG. Enfermedades no Transmisibles.
Sociedad Argentina de Nutrición - SAN.
Sociedad Aargentina de Obesidad y Trastornos Dra. María Victoria Di Marco Entio. Médica
Alimentarios - SAOTA. Especialista Jerarquizada en Medicina General y
Sociedad Argentina de Nutrición Clínica - SANC. Familiar. Especialista en Nutrición con orientación
Universidad Favaloro. en Obesidad. Dirección de Promoción de la Salud
Universidad Isalud. y Control de Enfermedades no Transmisibles.
Universidad Nacional del Nordeste.
Organización Panamericana de la Salud - OPS. Dra. Analía Gil. Médica Especialista en Medi-
cina Familiar y Nutrición. Programa Remediar +
Redes.
Dr. Gabriel González. Médico Especialista en

Medicina General. Coordinador Área de Servi-
cios de Salud de la Dirección de Promoción de
la Salud y Control de Enfermedades no transmi-
sibles. Coordinador general del Programa Redes.
Dra. Luciana L. Valenti. Médica Especialista en

Nutrición con orientación en Obesidad. Especia-
lizada en diabetología. Dirección de Promoción
de la Salud y Control de Enfermedades no Trans-
misibles.
Expertos metodológicos
Dr. Carlos Boissonet. Médico Especialista uni-
versitario en Cardiología (UBA-SAC), Magister
en Efectividad Clínica (UBA). Dirección de Pro-
moción de la Salud y Control de Enfermedades
no Transmisibles.
5
Dra. Lourdes Posadas - Martínez. Médica Es- Dra. Verónica Laura Sanguine. Médica tocogi-
pecialista en Medicina interna. Especialista en necóloga. Consultora metodológica - Evaluación
estadística para la salud. Dirección de Promoción de Tecnologías Sanitarias, Dirección de Calidad
de la Salud y Control de Enfermedades no trans- de los servicios de Salud.
misibles.
Dra. Carolina Carrara. Médica Especialista en
Potenciales Usuarios Medicina Familiar. Consultora metodológica -
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Dirección
Dra. Brunilda Casetta. Médica. Medicina Fami- de Calidad de los servicios de Salud.
liar. Dirección de Promoción de la Salud y Control
de Enfermedades no transmisibles. Dra. Mariana Andrea Janjetic. Licenciada en
Nutrición (UBA), Doctora de la Universidad de
Lic. María Elisa Padrones. Psicóloga. Magister Buenos Aires. Consultora metodológica - Eva-
en Salud Pública (título en trámite). Docente Uni- luación de Tecnologías Sanitarias, Dirección de
versidad Barceló de las materias Salud Pública- Calidad de los servicios de Salud.
Salud Mental y Promoción y Prevención de la Sa-
lud Mental. Dirección de Promoción de la Salud y Lic. Carolina Interlandi. Lic. en Psicología. Do-
Control de Enfermedades no transmisibles. cente e investigadora de la Facultad de Psicolo-
gía U.B.A. Miembro del equipo de la Dirección
Colaboración metodológica de Calidad de los servicios de Salud.
Panel interdisciplinario
Dr. Alejandro J. Videla Montilla. Médico Es-
pecialista en Clínica Médica y Neumonología.
de consenso
Egresado Methods in Epidemiologic, Clinical and
Operations Research, American Thoracic Socie-
ty. Candidato a Magister en Efectividad Clínica,
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria y Uni- Se conformó un panel interdisciplinario de con-
versidad de Buenos Aires. Dirección de Promo- senso con diecisiete expertos provenientes de
ción de la Salud y Control de Enfermedades no diversas profesiones, sociedades científicas, ins-
transmisibles. tituciones y puntos del país:
Dra. Brunilda Casetta. Médica. Medicina Fami- Dra. Gabriela Berg. Bioquímica-Farmacéutica.
liar. Dirección de Promoción de la Salud y Control Doctora de la Universidad de Buenos Aires. Pro-
de Enfermedades no transmisibles. fesora Adjunta de Bioquímica Clínica 1, Facultad
de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Bue-
Dra. María del Pilar Valanzasca. Médica Espe- nos Aires. Investigadora del Laboratorio de Lípi-
cialista en Medicina Familiar y Mg. (C) en el Pro- dos y Lipoproteínas del Instituto de Fisiopatolo-
grama de efectividad Clínica y Sanitaria. gía y Bioquímica Clínica, Universidad de Buenos
Aires. Docente autorizado con Formación Peda-
Aportes y/o participación en alguna etapa gógica en Enseñanza Universitaria, Orientación
del proceso de elaboración: Ciencias de la Salud, Universidad de Buenos Ai-
res. Categoría 2 de Investigadora del Ministerio
Dra. María Recondo. Médica Especialista en de Educación de la Nación (2011). Miembro del
Clínica Médica - Hospital de Clínicas José de San Departamento de Metabolismo Hidrocarbonado
Martín. Fellow en Medicina Interna General - y Lípidos de la Sociedad Argentina de Endocri-
Hospital de Clínicas J. de San Martín. Maestría nología y Metabolismo. Ex-Directora del Conse-
en Efectividad Clínica UBA - Hospital Italiano- jo de Aterosclerosis y Trombosis de la Sociedad
Universidad de Harvard. Argentina de Cardiología (2010). Miembro del
Comité Obesidad y Diabetes, de la Sociedad Ar-
Dr. Matías R. Tisi Baña. Médico. Especialista en gentina de Diabetes.
Medicina Interna. Candidato a magister en cien-
cias (UBA). Médico de staff de clínica médica, Dr. Daniel Oscar Caiña. Médico Esp. cirujano
Hospital Universitario Austral de Pilar. laparoscópico, gastroenterológico, bariátrico. Di-
rector del Centro de Obesidad y Enfermedades
Dr. Fabio Zambón. Médico Especialista en Nu- Metabólicas Dr. Alberto Cormillot de Malvinas
trición. Jefe Unidad Evaluación de Tecnológias Argentinas. Jefe del Dpto. de Cirugía Bariátrica
Sanitarias de Osecac. del Centro de Obesidad de Malvinas Argentinas.
Jefe del Depto. de Cirugía Bariátrica de la Clínica
de Salud y Nutrición del Dr. Alberto Cormillot.
Dra. Ana María Cappelletti. Médica Especia- docrinología y Nutrición NORMED/UOM Vicente
lista en Endocrinología Ginecológica y de la Re- López. Diabetóloga en Fresenius Medical Care
producción, Universidad Favaloro. Graduada de Martínez y Olivos. Docente Salud Pública Funda-
la Maestría en Efectividad Clínica, UBA. Coordi- ción Barceló en el Posgrado de Nutrición.
nadora y docente de la Carrera de Especializa-
ción en Nutrición con Orientación en Obesidad, Dra. María Ana Mariño. Médica. Facultad de
Universidad Favaloro. Miembro fundadora de la Medicina de la UNNE, Corrientes. Médica Clínica,
Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad residencia dependiente de la UNNE, certificación
(SACO). Miembro de la Sociedad Argentina de por Consejo de Certificación de Profesionales
Nutrición. Secretaria del grupo de trabajo de Médicos, dep. Academia Nacional de Medicina.
Obesidad. Médica Especialista Univesitaria en Nutrición,
UBA. Médica Internista General, ex-fellowship
Dra. Claudia A. Chirino. Médica Especialista en en Centro Médicus, CABA. Miembro de la Comi-
Medicina Familiar. Coordinadora de la Unidad de sión Directiva de SAMIG (Sociedad Argentina de
Prevención y Promoción de la Salud de IOMA. Medicina Interna General).
Miembro de la Federación Argentina de Medici-
na General y Familiar. Dr. Julio César Montero. Médico Nutricionis-
ta Universitario. Universidad de Buenos Aires
Dr. Alberto Cormillot. Director de la Carrera de (UBA). Docente Adscripto en Nutrición, UBA.
Nutrición, Universidad Isalud. Director del Cen- Director de la Escuela Postgrado de Obesidad
tro de Obesidad y Enfermedades Metabólicas (SAOTA-AMA). Asesor Científico de la SAOTA.
Malvinas Argentinas. Director y Fundador de la Presidente de la SAOTA (1993-95 / 2008-2009).
Fundación ALCO (Asociación de Lucha Contra la Presidente de la Federación Latinoamericana de
Obesidad). Sociedades de Obesidad (FLASO) (1999-2002).
Vicepresidente por América Latina en la Inter-
Dra. Silvia Beatriz Gorban de Lapertosa. Mé- national Association for Study of Obesity (IASO)
dica Especialista en Nutrición. Profesora Titular (2002-2004).
de Nutrición de Medicina UNNE. Presidente Gru-
po Latinoamericano de epidemiología en Diabe- Lic. Marcela Ommi Acosta Seró. Licenciada en
tes. Nutrición (UBA). Profesora en Nutrición. Miem-
bro de la Asociación Argentina de Nutricionistas
Dra. Margarita Cristina Honfi. Médica Endo- y Nutricionistas Dietistas (AADYND). Docente de
crinóloga. Especializada en Diabetes. Miembro la Universidad de Buenos Aires (Facultad de Me-
del Comite de Lípidos y Metabolismo. Sociedad dicina). Nutricionista del equipo de Cirugía Bariá-
Argentina de Endocrinología y Metabolismo. trica del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme
Argerich”.
Dra. Mónica Katz. Médica Especialista en Nu-
trición. Fundadora del Equipo de Trastornos Dra. Fabiana C. Peralta. Médica Especialista en
Alimentarios del Hospital Municipal Dr. Carlos Medicina Familiar y General. Secretaria de la So-
G. Durand. Directora de la Carrera de Médi- ciedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y
co Especialista en Nutrición con Orientación en Rural de la A.M.A.
Obesidad. Directora de Cursos de Posgrado de
Nutrición. Universidad Favaloro. Creadora y Di- Dr. Máximo Ravenna. Médico (UBA). Egresado
rectora del Programa Online para Prevención de de la 1º Escuela Argentina de Psicoterapia para
Ganancia de Peso www.fat-fit.com.ar. Fundado- graduados. Miembro de la AASM (Asociación
ra y Directora de Núcleo Terapéutico Nutricional. Argentina de Salud Mental). Presidente del ca-
Fundadora y Directora del Centro Dra. Katz. pítulo “Trastornos de alimentación: OBESIDAD”.
Miembro adherente de APSA (Asociación de Psi-
Lic. Liliana Kitay. Psicóloga clínica. Docente de quiatras Argentinos). Miembro Regular de AOA
cursos de cesación del Ministerio de Salud de la (American Obesity Association). Miembro Regu-
Nación. Psicóloga del Centro de Educación Mé- lar de The Obesity Society (ex NAASO - North
dica e investigaciones clínicas (CEMIC). Diploma- American Association for the Study of Obesity).
da en educación médica UNT-IUC. Miembro de la Miembro Titular de SAOTA. (Soc. de Obesidad y
Asociación Argentina de Tabacología. Trastornos Alimentarios), afiliada a IASO (Inter-
national Association for the Study of Obesity).
Dra. Maria Amelia Linari. Médica Especialista
en Nutrición (UBA). Master en Diabetes (USAL). Dra. María Elena Torresani. Licenciada en Nu-
Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas trición. Doctora en el Área de la Nutrición de la
en Salud (USAL). Coordinadora de Sección En- UBA. Directora de la Carrera de Especialistas en
7
Nutrición Clínica de la UBA. Sede Escuela de Nu-

trición de la UBA. Coordinadora del Grupo de Revisores externos
Trabajo de Especialidades en Nutrición Clínica de
FAGRAN. Representante ante el Ministerio para Dr. Francisco Azzato. Médico. Profesor Titular
la elaboración de las Guías por FAGRAN. de Medicina Interna. Jefe del Departamento de
Medicina del Hospital de Clínicas ”José de San
Dra. Mirtha Ramona Villagra. Médica Especia- Martín” (UBA). Director de la Unidad Docente
lista en Nutrición. Cátedra de Nutrición y Educa- Hospitalaria “Clínicas” de la Facultad de Medi-
ción para la Salud. Facultad de Medicina UNNE cina (UBA).
Corrientes.
Dr. Ariel Bardach. Médico Epidemiólogo. Es-
Participaron en alguna etapa pecialista en Medicina Interna. Centro Cochra-
de la presente Guía. ne Argentino. Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria.
Dr. Gabriel Battistella. Médico. Sociedad Ar-
gentina de Medicina Familiar Urbana y Rural de Dr. Francisco Donofrio. Médico Especialista en
la A.M.A. Lic. Nancy Gómez. (AADYND). Nutrición (F. Barceló). Profesor Asociado. Lic. Nu-
Dr. Carlos González Infantino. Médico. Cá- tricion UNSTA (TUC). Coordinador del Programa
tedra de Nutrición, UBA. Dra. Karina Zullich. Atención Integral de Obesidad (PAIO). Ministerio
Médica. de Salud Provincia de Tucumán.
Dr. Ariel Izcovich. Médico Especialista en Clíni-
Comité de redacción
ca Médica, Fellow de Medicina Basada en Prue-
bas del Hospital Alemán. Socio Nacional del Cen-
tro McGlade en Mc Master, Tutor Trainee EBCP
Comité principal Workshop Mc Master.
Dra. María Victoria Di Marco Entio, Lic. Javier Agustín Rodríguez. Licenciado en
Dra. Lourdes Posadas Martínez, Nutrición. Experto en deportes y obesidad.
Dra. Luciana L. Valenti.
Lic. Vanina Morichetti. Lic. en Nutrición (UBA).
Aportes en redacción Nutricionista de Planta del Gobierno de la Ciu-
dad de Bs. As. Ex Residente de Nutrición del
Lic. Emilia Barrionuevo, Lic. Paola Bichara, Gobierno de la Ciudad Autónoma de Bs. As. Ex
Dr. Oscar Incarbone, Lic. Luciana Zarza, Vocal del Comité Científico de AADYND.
Lic. Laura Castiñeira.
Agradecimientos
Diseño gráfico Dra. Inés M. I. Bignone. Médica Especialista
en Farmacología Clínica, Profesora Adjunta Far-
DG. María Laura Carnelli macología en la II Cátedra de Farmacología de
Facultad de Medicina de la UBA. Directora de
Evaluación de Medicamentos, ANMAT.
Revisión general
Dr. Sebastián Laspiur. Director de Promoción
de la Salud y Control de Enfermedades No Trans-
misibles.
Esta guía debe ser citada como: “Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica
Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en adultos, Buenos Aires 2014.”
Este documento contiene además materiales para facilitar su implementación. A partir de este
documento extenso, se prepararán versiones breves y otras herramientas para promover su
difusión.
Correo de contacto: [email protected]

TABLA DE CONTENIDOS
9
DEFINICIONES / GLOSARIO
11
ABREVIATURAS Y ENLACES
12
PUBLICACIONES RELACIONADAS PARA CONSULTAR EN LA WEB
14
MARCO TEÓRICO
14
Introducción
14 Acerca de esta guía de práctica clínica:

Fundamentación - Importancia del tema - Perspectiva futura
18
Propósito y objetivos de la guía
18
Metodología empleada para el desarrollo de la guía
22
TABLA DE RECOMENDACIONES
36
EVIDENCIA QUE SUSTENTAN LAS RECOMENDACIONES
100
ANEXOS
130
BIBLIOGRAFÍA
9
Definiciones / Glosario Entrevista Motivacional: método de asesora-

miento dirigido y centrado en el paciente que se
utiliza para incrementar la motivación y facilitar
AGER: Recomendaciones con Alto Grado de Evi- el cambio.
dencia y Fuerza de recomendación. Enfermedad Crónica no Transmisible (ECNT):
Adherencia: grado en el que el comportamiento Se denomina a las enfermedades de larga dura-
de una persona corresponde con las recomenda- ción cuya evolución es generalmente lenta. Estas
ciones acordadas con el prestador de la asisten- enfermedades representan una verdadera epide-
cia. mia que va en aumento debido, entre otros, al
Bioimpedancia Eléctrica: método para estimar envejecimiento de la población y los modos de
composición corporal. Masa libre de agua (grasa) vida actuales que acentúan el sedentarismo y la
vs. masa con contenido de agua. mala alimentación.
Fuerza de una Recomendación: significa has-
ta qué punto podemos confiar en que poner en
práctica una recomendación conllevará más be-
neficios que riesgos.
• Fuerte/Recomendado: el beneficio es cla-
ramente superior a los riesgos y costos; se
aplica a la mayoría de los pacientes; la ma-
yoría de las personas querrían recibir la inter-
vención; puede ser adoptada como política
en la mayoría de las situaciones.
Calidad de la Evidencia: indica hasta qué pun- • Débil/Sugerido: se balancean con menor
to podemos confiar en que el estimador del efec- margen los riesgos y beneficios (ej. fárma-
to es correcto. cos), o la evidencia no lo muestra con con-
• Calidad alta (A): es muy poco probable que sistencia (ej. intervención); la mejor acción
nuevos estudios modifiquen nuestra con- puede variar según circunstancias o valores
fianza en el resultado estimado. del paciente o la sociedad; implica ayudar a
• Calidad moderada (B): es probable que los pacientes a tomar una decisión consis-
nuevos estudios tengan un impacto impor-
tente con sus valores; la mayoría de los pa-
tante en la confianza que tenemos en el re-
cientes querrían recibir la intervención pero
sultado estimado y que éstos puedan modi-
ficar el resultado. muchos podrían no aceptarla. Al instituir po-
• Calidad baja (C): es muy probable que nue- líticas se debería plantear la discusión con la
vos estudios tengan un impacto importante participación de todos los interesados.
en la confianza que tenemos en el resultado Guía de Práctica Clínica (GPC): conjunto de
estimado y que éstos puedan modificar el enunciados desarrollados en forma sistemáti-
resultado. ca para asistir al profesional, al paciente y a los
• Calidad muy baja (D): cualquier resultado gestores en salud, acerca de las decisiones de
estimado es incierto. la atención médica apropiada para circunstan-
Circunferencia de Cintura (CC): será medida cias clínicas específicas. Este tipo de documen-
con cinta métrica inextensible colocada en plano tos pueden tratar sobre promoción, prevención,
horizontal al piso a nivel de la media distancia diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuida-
entre el reborde costal inferior y la cresta ilíaca dos crónicos de determinadas patologías, y bus-
luego de una espiración normal. Se necesitará can incidir en el nivel asistencial donde la activi-
contar con cintas que midan más de 150 cm. dad es más frecuente.
Cirugía Bariátrica: cirugía realizada sobre el es- Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA): es una
tómago y/o intestinos para ayudar a perder peso evaluación experimental de un producto, sustan-
a una persona con obesidad mórbida. Incluye di- cia, medicamento, técnica diagnóstica o tera-
versas técnicas como la banda gástrica ajustable péutica que, en su aplicación a seres humanos,
(BGA), la manga gástrica (MG) o gastroplastía pretende valorar su eficacia y seguridad. La alea-
vertical (GV) y el by pass gástrico (BPG). torización significa que los casos son distribuidos
Comorbilidad: enfermedad o condición asocia- al azar en cada brazo del estudio para conseguir
da que puede modificar el tratamiento y/o influir grupos comparables u homogéneos y evitar ses-
en el pronóstico del paciente. gos.
Frecuencia Cardíaca de Ejercitación (FCE): es so a nivel femoroglúteo (caderas). Predomina en

la frecuencia cardíaca a la que se indica realizar mujeres, se asocia a mayor comorbilidad de arti-
una actividad física o ejercicio, controlando de culaciones de carga y miembros inferiores.
este modo su intensidad. Obesidad mórbida (obesidad grave u obesi-
Índice Cintura Cadera (ICC): se calcula midien- dad clase III): Término utilizado para la obesidad
do la circunferencia de cintura (CC) (según técni- con un IMC >= 40 o IMC de >=35 en presencia
ca explicada anteriormente) dividido el resultado comorbilidades significativas o discapacidad gra-
de la medición del el perímetro de la cadera a ve a causa del exceso de peso.
nivel de la zona más prominente de los glúteos Odds Ratio: (razón de producto cruzado o ra-
(que coincide con la región trocanterea). Los va- zón de momios): medida de magnitud de aso-
lores no deben superar 0,80 en la mujer y 0,95 ciación estadística entre un fenómeno, variable o
en el varón. intervención y su consecuencia. Reporta la chan-
Índice de Masa Corporal (IMC): peso en kilo- ce que tiene un individuo del grupo expuesto de
gramos dividido la altura en metros al cuadrado. tener el evento comparado a un individuo del
Índice de Riesgo (hazard ratio): medida que grupo control. Sugiere relación de causalidad y
expresa el efecto de una variable en cuanto al se considera significativo en valores mayores o
riesgo de aparición de un evento a lo largo del menores a 1, y cuando los valores del intervalo
tiempo. Se lo considera una estimación del ries- de confianza del 95% no cruzan el 1 (en el caso
go relativo (relación de la probabilidad de que de OR >1). Resulta una buena aproximación al
ocurra un evento en el grupo expuesto a la varia- RR especialmente cuando se trata de estudios
ble contra el grupo no expuesto). caso-control (en los cuales no se puede estimar
I2: índice que refleja la heterogeneidad de los riesgos) o a partir de modelos matemáticos mul-
estudios incluidos en un metaanálisis. Un I2 = 0 tivariados como la regresión logística y como
significa que las variaciones en la magnitud del medida para resumir una revisión sistemática
efecto dependen sólo de factores vinculados al u otros estudios comparativos de tratamiento,
tamaño de la muestra de los distintos estudios. diagnóstico, pronóstico o etiología.
Un I2 = 50 significa que 50% de la variación vis- Registro Alimentario: cuantificación oral y por
ta depende de verdadera heterogeneidad en los escrito de alimentos en 24 hs. a 1 semana para
estudios, lo que limita la validez de las conclu- conocer gustos y/o preferencias, distribución y
siones. horarios de consumo de alimentos por una per-
Intervención: hace referencia a un abordaje, ac- sona y su familia.
ción o programa –mayor al sólo consejo- y que se Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA):
extiende a más de una oportunidad de contacto. alteración o distorsión de la autoimagen corporal
Metaanálisis: es un método estadístico que y el comportamiento alimentario. Incluye ano-
combina los resultados de varios estudios inde- rexia, bulimia y trastorno por atracones, entre
pendientes (generalmente ECA) para obtener otros.
una estimación más precisa de un efecto. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC):
Nomograma: es una representación gráfica que abordaje psicoterapéutico dirigido a identificar y
consiste en un diagrama bidimensional en el que modificar estilos de pensamiento negativos, de-
se inscriben diferentes variables, que permite de fectuosos o distorsionados y las conductas mal
una manera rápida y sencilla calcular, en forma adaptativas asociadas a dichos estilos de pensa-
aproximada, un determinado valor numérico. miento.
Por ejemplo, IMC de una persona teniendo en
cuenta el peso y la talla. (Herramienta en anexo)
Obesidad: es un problema de salud epidémico,
metabólico, crónico, heterogéneo y estigmatiza-
do, caracterizado por un aumento de la grasa
corporal cuya distribución y magnitud, condicio-
nan la salud del individuo. Se cuantifica objetiva-
mente a partir del IMC >=30.
Obesidad Androide: aumento del depósito de
grasa a predominio abdominal (visceral). Predo-
mina en hombres, se asocia a mayor RCV.
Obesidad Ginoide: aumento de depósito gra-
11
Abreviaturas y enlaces MVBC: Dieta de muy bajo valor calórico (VLCD

de la bibliografía anglosajona). Dietas con
<1000kcal día.
ACV: Accidente Cerebro Vascular. MG: Manga gástrica.
AF: Actividad física. NND: Número de personas que reciben una
AGREE: Appraisal of Guidelines Research intervención necesario para ocasionar un daño
Evaluation. www.agreecollaboration.org (evento adverso).
ANMAT: Administración Nacional NNT: Número necesario de personas a tratar
de Medicamentos, Alimentos y Tecnología para que uno logre el objetivo buscado (éxito).
Médica. www.anmat.gov.ar MSN: Ministerio de Salud de la Nación.
BIA: Bioimpedancia. www.msal.gov.ar
BGA: Banda gástrica ajustable. OMS: Organización Mundial de la Salud.
BPG: By pass gástrico. www.who.org
BVC: Dietas de bajo valor calórico (LCD de la OPS: Organización Panamericana de la Salud.
bibliografía anglosajona). Dietas entre 1500 a www.paho.org
1200Kcal/d. OR: Odds ratio, razón de odds. También razón
CDC: Centers for Disease Control (EE.UU.). de producto cruzado, razón de posibilidades o
www.cdc.gov de oportunidades, razón de momios.
CT: Colesterol total. PA: Presión arterial.
DBP: Derivación bilio pancreática. PAD: Presión arterial diastólica.
DC: Densidad calórica. PAS: Presión arterial sistólica.
DEXA: Absorciometría de rayos X de energía dual. PC: Preguntas clínicas formato PICO (población,
Dual-energy X-ray absorptiometry. intervención, comparación y outcome/resultado).
DL: Dislipemia. PP: Pérdida de peso.
DMT2: Diabetes mellitus tipo 2. PR: Prevalencia.
EC: Enfermedad coronaria. R: Recomendación.
ECA: Ensayos clínicos aleatorizados. RA: Riesgo absoluto.
ECNT: Enfermedad Crónica No Transmisible. RED: Requerimiento energético diario.
ECV: Enfermedad Cardiovascular. Relación C/C: Relación o índice cintura cadera.
EMEA: European Medicine’s Agency RS: Revisiones sistemáticas.
(Unión Europea). www.ema.europa.eu SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del
EMSE: Encuesta Mundial de Salud Escolar. sueño.
ENNyS: Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. SP: Sobre peso (IMC 25 a 29,9).
ENT: Enfermedades no transmisibles. TCA: Trastorno de la conducta alimentaria.
(principalmente enfermedad cardiovascular, TCC: Tratamiento-terapia cognitivo conductual
DMT2, respiratorias crónicas y neoplasias). (o comportamental).
ENFR: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. TID: Termogénesis inducida por la dieta.
Se realizó en nuestro país en 2005 y 2009. VPN: Valor predictivo negativo.
Incluye capítulo de Obesidad. VPP: Valor predictivo positivo.
www.msal.gov.ar/ent
et.al: et allí que significa y otros.
ERGE: Enfermedad por reflujo gastro esofágico.
FCE: Frecuencia cardíaca de ejercitación.
FCM: Frecuencia cardíaca máxima.
FCRP: Frecuencia cardíaca de reposo.
FDA: Food and Drug Administration (EE.UU.).
www.fda.gov
GA: Glucemia en ayunas.
GER: Gasto metabólico en reposo.
GV: Gastroplastía vertical (manga gástrica).
HbA1C: Hemoglobina glicosilada.
HC: Historia clínica.
HTA: Hipertensión arterial.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
IMC: Índice de masa corporal.
INADI: Instituto Nacional contra la Discriminación.
IR: Índice de riesgo (relative hazard, hazard ratio).
MA: Metaanálisis.
MB: Metabolismo basal.
Publicaciones relacionadas
para consultar en la web
Ministerio de Salud de la Nación.
http://www.msal.gov.ar
Manual Director de Actividad Física y Salud de la

República Argentina.
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/
graficos/0000000074cnt-2012-09-27-manual-
actividad-fisica.pdf
Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento

de la Adicción al Tabaco.
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/gra
ficos/0000000072cnt-2013-09-03_Guía-trata-
miento-adiccion-tabaco-2011.pdf
Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Preven-

ción, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2 (versión extensa).
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/grafi
cos/0000000070cnt-2012-08-02_Guía-preven-
cion-diagnostico-tratamiento-diabetes-mellitus-
tipo-2.pdf
Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Preven-

ción, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2 (versión breve).
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/gr
aficos/0000000076cnt-2012-08-02_Guía-bre-
ve%20-prevencion-diagnostico-tratamiento-dia-
betes-mellitus-tipo-2.pdf
Guía rápida de Diabetes.

http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graf
icos/0000000071cnt-2012-08-02_Guía-rapida-
diabetes.pdf
Guía de bolsillo de prevención de enfermedades

cardiovasculares.
cion-enfermedades-cardiovasculares.pdf
Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y De-

tección Precoz de la Enfermedad Renal Crónica
en Adultos en el Primer Nivel de Atención.
cion-deteccion-precoz-enfermedad-renal-croni-
ca-adultos.pdf
Marco Teórico
Guía de Práctica Clínica Las principales ECNT son la diabetes, las enfer-
medades cardiovasculares, el cáncer, las enfer-
Nacional sobre Diagnóstico medades respiratorias crónicas, la enfermedad

renal y la obesidad. Todas se caracterizan por
y Tratamiento de la Obesidad
compartir los mismos factores de riesgo:
• Tabaquismo
Las enfermedades crónicas no transmisibles • Inadecuada alimentación
(ECNT) presentan grandes desafíos en el abor- • Falta de Actividad Física
daje de los procesos salud/enfermedad. Las per-
sonas con problemas crónicos de salud deben Se cuenta en la actualidad con medidas costo-
aprender a reconocer los factores que limitan su efectivas para abordar estas enfermedades inter-
vida de manera individual y colectiva. Los equi- viniendo sobre estos factores de riesgo.
pos de salud, no están ajenos a este proceso y
deben estar preparados para apoyar ese recono- La Estrategia Nacional de Prevención y Control
cimiento y generar, en conjunto, las herramien- de las Enfermedades no Transmisibles tiene
tas para resolverlos. como objetivo reducir la prevalencia de factores
de riesgo y muerte por ENT en la población en
El Ministerio de Salud de la Nación tiene entre general. Las acciones desarrolladas están foca-
sus competencias ejercer un rol de rectoría para lizadas en la promoción de la salud, la reorien-
garantizar la equidad y calidad en la accesibilidad tación de los servicios de salud y la vigilancia
a los servicios de salud y, garantizar la calidad de epidemiológica. Dicha gestión está a cargo de
los procesos en la asistencia sanitaria. la Dirección de Promoción de la Salud y Control
de Enfermedades No Transmisibles, dependiente
Uno de sus objetivos específicos es intervenir en de la Subsecretaria de Prevención y Control de
las acciones destinadas a promover la formación Riesgos.
y capacitación del recurso humano en salud. Esta
Guía pretende ser parte del proceso de esa for-
mación para la toma de decisiones de los equi-
pos de salud que trabajan la problemática de la
obesidad y otras ECNT. También busca fomentar
Acerca de esta Guía de
conductas más saludables para la comunidad.
Práctica Clínica
El reconocimiento de la necesidad de un trabajo
coordinado multidisciplinario, multisectorial, con
participación de todos los actores implicados en
Fundamentación
la producción y resolución de la problemática de La Guía de Práctica Clínica sobre Diagnóstico
la obesidad, es el punto de partida fundamental y Tratamiento de la Obesidad en adultos para
para trabajar con problemas crónicos de salud. todos los niveles de atención ha sido impulsada y
realizada por el Ministerio de Salud de la Nación
¿Qué son las ECNT? en el marco de la Estrategia Nacional de Preven-
ción y Control de Enfermedades No Transmisi-
Las enfermedades crónicas no transmisibles bles y de los lineamientos del Programa Nacional
(ECNT) son patologías de larga duración cuya de Garantía de Calidad de la Atención Médica
evolución es generalmente lenta. Representan en el año 2011.
una verdadera epidemia que va en aumento de-
bido al envejecimiento de la población y los modos En el 2008, este Ministerio y la Academia Na-
de vida actuales que acentúan el sedentarismo y cional de Medicina realizaron la “Guía para la
la inadecuada alimentación, entre otros factores. Adaptación de Guías de Práctica Clínica” que
compendió los estándares -basados en la eviden-
cia- para el desarrollo sistemático de recomen-
En su conjunto son responsa- daciones y que son el marco de referencia de
documentos procedentes del nivel Nacional (1).
bles del 60% de las muertes
en el mundo cada año. El 80% La obesidad es un problema de salud crónico,
de estas ocurren en países de complejo, heterogéneo, de crecimiento y com-
portamiento epidémico que acorta la esperanza
bajos y medianos ingresos. de vida, genera gran morbilidad y aumenta los
costos socio-sanitarios.
15
Esta Guía se fundamenta en la necesidad de re-

conocer a la obesidad como un problema de sa-
lud para mejorar su proceso diagnóstico, manejo La obesidad es un problema
terapéutico, reducir el desarrollo y progresión de de salud epidémico, metabólico,
sus complicaciones, así como su impacto en la
crónico, heterogéneo, estigmati-
mortalidad y calidad de vida de estas personas. El
desafío es contribuir a disminuir su prevalencia, zado, caracterizado por un au-
y acortar las brechas entre el conocimiento y la mento de la grasa corporal cuya
práctica de los diferentes actores implicados en
el abordaje de esta problemática.
distribución y magnitud condicio-
nan la salud del individuo (84).
Importancia del tema
Problema de salud epidémico La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2005
(ENNyS) reforzaba también la problemática del
Desde 1980, la obesidad se ha más que duplica- sobrepeso y obesidad. El dato más relevante
do en el mundo. La OMS en el advertía en 2005 es: mujeres de 10 a 49 años 37,6% sobrepeso
que, según sus cálculos, en el mundo había mas y 15,3% obesidad, siendo en embarazadas del
de 1000 millones de personas con sobrepeso 19,7% y 24,4% respectivamente (5). En tanto
y que esa cifra aumentaría a 1500 millones en la Encuesta Mundial de Salud Escolar (EMSE) du-
2015 si se mantiene la tendencia actual. rante el 2012 mostró en estudiantes 28,6% de
En 2008 1400 millones de adultos (>= 20 años) sobrepeso y 5,9% de obesidad. Hubo un marca-
ya tenían sobrepeso. Dentro de ese grupo, mas do incremento respecto a la realizada en el 2007
de 200 millones de hombres y cerca de 300 mi- (24,5% y 4,4%).
llones de mujeres eran obesos. Es decir que el
35% de la población tenía sobrepeso y el 11% Metabólico
obesidad.
La obesidad se define como el aumento del te-
El sobrepeso y la obesidad constituyen el sexto jido graso cuya magnitud y distribución condi-
factor principal de riesgo de muerte en el mun- cionan la salud del individuo. El exceso de grasa
do. Cada año fallecen alrededor de 3,4 millones corporal enferma a quien lo padece más allá de
de personas adultas como consecuencia del so- su asociación metabólica. El tejido adiposo es un
brepeso y la obesidad. Además, explican el 44% órgano complejo, metabólicamente muy activo
de la carga de diabetes, el 23% de cardiopatías capaz de producir más de 120 sustancias como
isqémicas y entre el 7 y 41% de ciertos cánceres. leptina, adipoquinas, IL6, PAI 1, TNF alfa, entre
(2) otras, responsables de muchas de las comorbili-
dades endocrino metabólicas de la obesidad: Hi-
Según el informe de la “Situación Mundial de pertensión Arterial (HTA), Diabetes tipo 2 (DMT2)
las ECNT” de la Organización Panamericana de entre otras, más allá de ser el principal órgano de
la SAlud (OPS) 2010, la prevalencia de sobrepe- reserva energética del organismo.
so y obesidad en la Región de las Américas es
la más alta entre las regiones de la OMS. Así, Crónico
la obesidad afecto a 139 millones de personas
en 2005 y se estima que para el 2015 esa cifra La obesidad es un problema de salud que se
llegará a 290 millones.En nuestro país el primer construye a partir de la conjunción de varios fac-
relevamiento a nivel Nacional fue la Encuesta Na- tores a lo largo del tiempo. Por su complejidad su
cional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en desarrollo es paulatino, por lo tanto su abordaje
el año 2005. Dicho estudio arrojó que un 34,5% debe ser concebido de la misma forma enten-
de la población tiene sobrepeso y un 14,6% diendo que no es posible realizarlo atendiendo
tiene obesidad (3). Es decir que el 49,1% de la un solo factor.
población Argentina presentaba exceso de peso.
En la Segunda ENFR realizada en el año 2009, la Heterogéneo con una genética
prevalencia aumentó al 35,5% para sobrepeso y predisponente
al 18 % para obesidad (4). Por lo tanto más de
la mitad de la población Argentina (53,4%) tiene La “Teoría del genotipo ahorrador de Neel” (6)
exceso de peso en algún grado. es extremadamente eficiente para explicar la
utilización de la comida. Básicamente en la era
del homosapiens donde la comida no estaba dis-
ponible siempre, aquel que sobrevivía, era quien La ENNyS 2005 para el grupo de mujeres de 10
podía asegurársela. a 49 años en edad fértil refleja el patrón de con-
sumo general caracterizado por un déficit en el
En 1962 J.V.Neel enunció la posibilidad de un consumo de frutas, hortalizas y aceites y un ex-
genotipo ahorrador (thrifty gen) extremadamen- ceso en el consumo de carnes, dulces, bebidas
te eficiente al momento de utilizar la comida. El azucaradas y cereales.
mecanismo era una rápida y masiva liberación
de insulina después de una comida abundante, Inactividad Física
que minimizaba la hiperglucemia y la glucosu-
ria y permitía un mayor depósito de energía. La inactividad física es responsable de 3,2 millo-
Quienes eran capaces de atesorar más energía nes de muertes anuales (5,5% del total de de-
estaban mejor preparados para sobrevivir al in- funciones) (8).
evitable período de escasez posterior (7). Es así
como se plantea, que quienes poseían esos ge- La OMS estima que, a nivel mundial, la inactivi-
nes ahorradores, pudieran tener ventajas sobre dad física causa alrededor de 21% a 25% de la
el resto y sobrevivir; transmitiendo esta ventaja carga de cáncer de mama y colon, el 27% de la
a su descendencia. Por lo tanto esto, que permi- carga de diabetes, y aproximadamente el 30%
tió a la especie sobrevivir en el tiempo, hoy nos de la carga de enfermedad isquémica del cora-
predispone a enfermedades crónicas (obesidad, zón.
diabetes, etc.).
La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (EN-
NyS) 2009 (4) muestra que la falta de actividad
física alcanza al 54,9% de la población adulta,
Si había comida, había que comerla. habiendo aumentado casi un 9% respecto al
Preferían las grasas, cuando las había. 2005 (5). Se estima que de no realizarse inter-
Así depositaban el exceso calórico como venciones apropiadas subiría al 64,8% de la po-
grasa para los periodos de hambruna. blación para el 2016.
Por su parte, las mujeres adultas son sedenta-

rias en una proporción importante. El 54% de
las mujeres de 10 a 49 años refieren no realizar
actividad física o realizar actividades leves.
Un medio ambiente predisponente A su vez, en América Latina las dos primeras cau-
sas de muertes son la hipertensión arterial (HTA)
Gran disponibilidad alimentaria y el IMC elevado. Ambas asociadas a la falta de
actividad física y al colesterol elevado (9).
La misma prioriza el acceso a alimentos poco
saludables, con aporte de calorías dispensables, Avances tecnológicos y aumento de la ex-
es decir, con alto contenido de azúcar, sal y gra- pectativa de vida
sas con bajo poder nutricional, alta palatabilidad
(que significa que son agradables al paladar) y Por todo lo antes nombrado, y de la mano del
bajo poder saciógeno (no limitan rápidamente avance de la tecnología, existe un aumento de la
las ganas de seguir comiendo). Datos locales expectativa de vida con aumento de prevalencia
(ENFR 2009) demuestran que, en Argentina el de problemas crónicos de salud en general y de
25,3 % de la población agrega siempre sal a la la obesidad, en particular.
comida luego de la cocción aumentando este in-
dicador respecto de 2005 (23,1%). El consumo
de frutas y verduras sigue siendo insuficiente. En Cada vez tenemos más acceso a alimentos
el año 2009 se consumía en promedio una por- con mayor aporte energético.
ción de frutas y 0,98 de verduras por día. Apenas Nos movemos menos. Vivimos más.
el 4,8% de la población consumía la cantidad
recomendada de cinco porciones o más por día.
Entre 2005 y 2009 no se evidenciaron cambios
respecto a las frutas (36,3% en 2005; 35,7% en
2009) mientras que disminuyó el consumo de
verduras (40,0% en 2005; 37,6% en 2009).
17
Estigmatización social pensamiento mágico; sin registro, seguimiento y

una mirada multidisciplinaria y multisectorial. Los
Según el Instituto Nacional contra la Discrimi- equipos de salud deberían entonces enmarcar su
nación (INADI) la obesidad es una enfermedad práctica en el paradigma de la complejidad.
estigmatizada y es la segunda causa de discrimi-
nación laboral en la Argentina. Existen diversas A su vez, comprender que las disciplinas no exis-
miradas de un mismo problema de salud. Más ten sino por los sujetos que las portan, las re-
allá de que existan criterios científicos rigurosos producen, las transforman y son atravesados por
para abordarlo, no podemos dejar de reconocer y ellas. Resulta necesario resaltar lo obvio: un equi-
tener en cuenta la presencia de miradas sociales, po interdisciplinario es un grupo que debe cons-
culturales y psicológicas vinculadas a él. Es muy tituirse formulando objetivos y metas propias,
necesario tener en cuenta y discutir este punto flexibles y con la participación de la comunidad
entre las personas que trabajen en la temática, al implicada directa o indirectamente en la proble-
momento de pensar espacios de abordaje y asis- mática.
tencia de esta problemática. Generar estrategias
de comunicación y sensibilización. Es preciso generar localmente equipos multidis-
ciplinarios, sistemas de referencia y contra refe-
Aumento de grasa corporal rencia, pensar cómo optimizar los recursos dis-
ponibles y generar nuevos, acompañados de una
La obesidad de modo objetivo se define como estrategia de comunicación-acción multisectorial.
un Índice de Masa Corporal (IMC) >=30, pero
es reconocido que no todo depósito de grasa
corporal conlleva al mismo riesgo para la per-
sona. Es necesario para evaluar correctamente
el riesgo, sumar medición de circunferencia de
cintura (CC). Diferenciar así, obesidad de tipo gi-
noide (más frecuente en mujeres y a predominio
de grasa femoroglutea), androide (más frecuen-
te en varones y a predominio de grasa abdomi-
nal) o mixta. Los depósitos de grasa abdominal
(visceral) traen aparejado más riesgo metabólico
asociado a la misma.
Perspectiva futura
La propuesta es jerarquizar a la obesidad como
un problema crónico de salud que compromete
a la salud pública y se encuentra dentro de las
ECNT que van en franco aumento de la mano del
incremento de la esperanza de vida y del avance
tecnológico. En este marco también el sedenta-
rismo y el exceso de peso de la población mun-
dial generan un terreno propicio para la cons-
trucción participativa y puesta en marcha de un
nuevo modelo de abordaje de este problema de
salud que, hasta no hace mucho tiempo, no era
ni siquiera reconocido por la comunidad médica
como tal.
En el año 2011 la Asamblea General de las Nacio

nes Unidas consideró las enfermedades no trans-
misibles como un problema mundial. La obesi-
dad no queda fuera de este marco.
Por lo tanto esta Guía se propone generar con-

ciencia de que un problema crónico no se puede
resolver con medidas aisladas, simples y ligadas al
Propósito y Objetivos de la Guía Población de usuarios
Propósito Profesionales médicos generales y especialistas

(en nutrición, endocrinología, cirugía, licenciados
en nutrición o relacionados a la temática) otros
Contribuir a la disminución de la prevalencia de integrantes de equipo de salud como psicólogos,
la obesidad, mejorar su manejo clínico, reducir el psiquiatras, enfermeros, agentes sanitarios, pro-
desarrollo y progresión de sus complicaciones así motores de salud, trabajadores sociales, etc.
como su impacto en la mortalidad y calidad de
vida a través de la sistematización de los proce- Incluye a todos los niveles de atención indepen-
sos diagnósticos y terapéuticos. dientemente del subsector de salud en el que
trabajen.
Objetivo general
Generar recomendaciones basadas en evidencia
de alta calidad mediante un riguroso proceso de Metodología empleada para
adaptación – elaboración con el fin de disminuir
la prevalencia e incidencia de obesidad en la Ar-
el desarrollo de la Guía
gentina, a través de la prevención y diagnóstico La presente Guía fue realizada por el mecanismo
oportuno. de adaptación de Guías de Práctica Clínica (GPC)
de alta calidad que se enmarca dentro los están-
Objetivos específicos dares metodológicos del Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la Atención Médica (1).
• Reconocer a la obesidad como un problema El Equipo Elaborador fue conformado por un
crónico de salud. grupo interdisciplinario de profesionales de la
Dirección de Promoción de la Salud y Control de
• Facilitar que todos los integrantes del equipo Enfermedades No Transmisibles y de la Dirección
de salud tengan acceso a las herramientas ade- de Calidad de los Servicios de Salud, incluyendo
cuadas para el apoyo en la toma de decisiones expertos temáticos, metodológicos y profesiona-
referidas a la problemática en cuestión, generan- les potenciales usuarios de la Guía.
do propuestas de trabajo intersectorial.
El Panel de Consenso se conformó de diversas
• Proveer las recomendaciones basadas en la me- Sociedades Científicas e Instituciones represen-
jor evidencia disponible para el abordaje integral tadas por distintas profesiones, especialidades
de la problemática adaptada al marco local. y regiones del país. Los participantes del panel
firmaron una declaración para la valoración de
• Generar espacios para el abordaje integral de potenciales conflictos de intereses, previo al in-
la problemática a nivel local: con sistemas de re- greso al panel. (ANEXO 1).
ferencia contra referencia y de interacción y par-
ticipación comunitaria (actividades, grupos de Una vez establecidos los alcances y objetivos, se
personas con obesidad y otros). elaboraron las preguntas clínicas relevantes,
utilizando el esquema paciente/problema, in-
• Fomentar el uso y construcción de herramien- tervención, comparador, outcome/resultado
tas de aplicabilidad de las recomendaciones. (PICO). Las mismas fueron priorizadas mediante
la aplicación de una matriz de criterios pondera-
Población destinataria dos (ANEXO 2).
Personas de ambos sexos de 18 años de edad o La búsqueda sistemática de GPC se realizó en

más con o sin diagnóstico de obesidad, de todos forma independiente por dos expertos en meto-
los niveles de atención independientemente del dología.
subsector de salud al que asista.
La calidad de las GPC identificadas, fue ponde-
Criterios de exclusión rada por dos evaluadores para los veintitrés cri-
terios de la Colaboración AGREE, utilizando la
• Menores de 18 años. herramienta AGREE II (10).
• Obesidad de causa secundaria: endocrinopa-
tías, causas genéticas, etc. Los criterios AGREE valorados comprendieron:
• Obesidad y embarazo. definición de alcance y objetivos, desarrollo y
• Trastornos de la conducta alimentaria (TCA). revisión por un equipo multidisciplinario, iden-
19
tificación sistemática de la evidencia científica, Se programa la realización de una prueba piloto

formulación explícita de las recomendaciones, de su aplicabilidad en terreno con la participa-
claridad en la presentación general y de las re- ción de pacientes.
comendaciones, aplicabilidad en el medio, ac-
tualización periódica e independencia editorial
(ANEXO 3).
Una vez seleccionadas las Guías de alta calidad,

Proceso de elaboración de la Guía
estas fueron analizadas en su pertinencia con
una escala de concordancia respecto a la pobla-
ción, el ámbito y el tipo de intervenciones entre Proceso de elaboración de la Guía
las GPC seleccionadas y la propia en elaboración.
Se complementó la evidencia, con la búsqueda
de MA y RS, que fueron analizados con los crite- Conformación del Equipo elaborador de la GPC
rios del SIGN (11) (ANEXO 3).
Formulación de los Alcances Formulación de Preguntas
El período de búsqueda de las Guías se ajus- y Objetivos Clínicas (PICO)
tó desde el año 2006 a 2011 y de las RS y MA
desde 2009 a 2012. Se mantuvo abierta durante
todo el proceso de elaboración por lo que se in-
corporaron las actualizaciones correspondiente a
las Guías seleccionadas con el fin de obtener la Conformación del Panel Interdisciplinario de Consenso
evidencia más actualizada.
Declaración de Conflictos Jerarquización
Se extractó en una Tabla de evidencias el con- de Interés de preguntas clínicas
tenido de los documentos seleccionados (GPC,
RS y MA) para cada pregunta clínica. Se inició así,
el proceso de redacción de las recomendaciones.
Búsqueda sistemática de la evidencia: GPC y Metaanálisis
La fuerza de la recomendación fue valorada con
Selección de GPC y RS Análisis Resumen de la
el GRADE (Grading of Recommendations, As-
de alta calidad por de la pertinencia evidencia / Tablas
sesment, Development and Evaluation), conside-
rando la calidad de la evidencia que la sustenta; AGREE y SIGN
el balance entre beneficios y riesgos; la acepta-
ción de los pacientes y el impacto en los recursos
(ANEXO 4).
Elaboración de las recomendaciones
El consenso formal se trabajó con la técnica de Consenso formal: Grupo Nominal:
Grupo nominal en una reunión plenaria. En el Discusión, adaptación y consenso de las recomendaciones
caso de las recomendaciones débiles, se usó la
técnica Delphi-RAND para evaluar su apropiabi- Valoración de la Aplicabilidad de las Implementabilidad:
lidad (ANEXO 4).
calidad y fuerza de recomendaciones GLIA
las recomendaciones: débiles:
Las barreras y facilitadores de la implementación
de las recomendaciones finales fueron evaluados GRADE DELPHI-RAND
con la herramienta GLIA (The GuideLine Imple-
mentability Appraisal) (12) (ANEXO 5).
Redacción de la Versión Preliminar de la GPC
Las recomendaciones claves, fueron seleccio-
nadas por consenso formal en el equipo elabo- Revisión externa
rador (se señalan con un asterisco (*) junto a la Guía FINAL: RECOMENDACIONES
numeración). De ellas, se tomarán las que servi-
rán de seguimiento de la implementación (13). Avales Pacientes: Implementación: Prueba
Los indicadores están en elaboración (ANEXO 6).
institucionales aplicaciones Estándares piloto
prácticas de auditoría
El proceso se completó con la revisión externa
por expertos y público general (ANEXO 7).
Tabla de Recomendaciones
Tabla general de
Recomendaciones
RECOMENDACIÓN FUERTE/RECOMIENDA: el beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se
aplica a la mayoría de los pacientes; la mayoría de las personas querrían recibir la intervención; puede ser
adoptada como política en la mayoría de las situaciones.
RECOMENDACIÓN DÉBIL/SUGIERE: se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (ej. fárma-
cos), o la evidencia no lo muestra con consistencia (ej: intervención); la mejor acción puede variar según
circunstancias o valores del paciente o la sociedad; implica ayudar a los pacientes a tomar una decisión
consistente con sus valores; la mayoría de los pacientes querrían recibir la intervención pero muchos po-
drían no aceptarla; al instituir políticas, plantear la discusión con la participación de todos los interesados.
EVIDENCIA
FUERZA
RECOMENDACIONES
¿CÓMO DEBE REALIZARSE LA EVALUACIÓN INICIAL DE UNA PERSONA ADULTA CON OBESIDAD?
1
R: Se sugiere para todos los adultos evaluación clínica de la obesidad e incluir los
antecedentes de salud y un examen físico como parte de la estimación del riesgo
y de la presencia de otras comorbilidades. Registrar en Historia Clínica (HC).
COMENTARIO: Preguntar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, períodos de máximo

incremento, factores precipitantes, excluir causas secundarias o relacionadas al uso de fárma-
cos.
Dentro de las comorbilidades asociadas a la obesidad se encuentran:
DÉBIL
BAJA
-RR >3 DMT2, litiasis vesicular, hígado graso, dislipemia, síndrome metabólico, apnea del sueño.
-RR 2-3 enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hipertrofia
ventricular izquierda, hipertensión, osteoartritis.
-RR 1-2 cáncer (mama, endometrial, colorrectal, hepático, próstata, vesícula), alteraciones hor-
monales reproductivas, alteraciones en la fertilidad (anovulación, disminución de niveles de
testosterona), dolor lumbar, aumento de riesgo anestésico.
Preguntar a toda persona sobre hábitos tóxicos: alcohol, drogas y consumo de tabaco y regis-
trarlo sistemáticamente en la historia clínica. (R1 Guía de Práctica Clínica (GPC) Nacional de
Tratamiento de la Adicción al Tabaco) (14).
Esta evaluación clínica debería realizarse en el primer nivel de atención.
2
R: Se sugiere calcular el Índice de Masa Corporal (IMC: peso en kilogramos dividi-
* do la altura en metros al cuadrado) en todos los adultos como principal medida

antropométrica para el diagnóstico y clasificación de la obesidad. Registrar en
HC.
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: Los riesgos asociados al aumento del IMC son continuos y graduales y comienzan
por encima de 25 Kg/m2 (15) (16) (17). Especificidad para el diagnóstico de obesidad: 98-99%,
comparado con otros métodos como DEXA o bioimpedancia para estimar la adiposidad cor-
poral total (18) (19). El VPP (valor predictivo positivo) del IMC es del 97% en el primer nivel de
atención. La sensibilidad es baja para sobrepeso y el VPN (valor predictivo negativo) es del 68%
con lo que podría clasificar erróneamente algunos casos (20) (21) (22) (23).
23
Clasificación IMC Kg/m2

Normo peso 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad GI 30-34.9
MODERADA
Obesidad GII 35-39.9

DÉBIL
Obesidad GIII >40
La bioimpedancia puede tener utilidad en consultas especializadas dentro de la evaluación ini-

cial en obesidad, aunque no presenta evidencia de superioridad diagnóstica para la determina-
ción de la adiposidad general comparándola con el IMC.
Recursos necesarios para implementar la recomendación: se requiere la disponibilidad de balan-
za >150 kg, tallímetro, nomograma, calculadora.
Registrar el peso en cada consulta en la HC.
3
R: Se sugiere la medición de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas
* adultas, ya que su aumento se asocia a desarrollo de diabetes tipo 2, hiperten-

sión, enfermedad cardiovascular, y a mayor morbimortalidad más allá del corres-
pondiente al IMC en sí mismo.
COMENTARIO: La CC es tan buen indicador de la grasa corporal total como el IMC, y a su vez es el
mejor predictor antropométrico de grasa visceral. Cuando el IMC es mayor a 35 el perímetro de
cintura no mejora la estimación.
Clasificación del riesgo según IMC y CC.
MODERADA
DÉBIL
Clasificación IMC Kg/m2 Hombres CC 94 -102 cm Hombres CC >102 cm

Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC > 88 cm
Normo peso 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9 Incrementado Alto
Obesidad GI 30-34.9 Alto Muy alto
Obesidad GII 35-39.9 Muy Alto Muy alto
Obesidad GIII >40 Extremadamente alto Extremadamente alto
Recurso necesario para implementar la recomendación: cinta métrica inextensible > a 150 cm.
4 R: Se sugiere utilizar la medición de la Circunferencia de Cintura (CC) en todos los

adultos, en vez del índice Cintura Cadera, ya que éste aumenta la complejidad y
DÉBIL
BAJA
no mejora significativamente la estimación de adiposidad.
5
MODERADA
R: El aumento del IMC y de la CC por sí solos no son suficientes para identificar
* personas adultas con alto riesgo cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo aso-
DÉBIL
ciado con estudios complementarios y toma de presión arterial.

5
COMENTARIO: La GPC Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la DMT2 (24) para
el primer nivel de atención, recomienda medir anualmente la glucemia en ayunas en toda per-
sona obesa. La guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular (25) a su
MODERADA
vez, recomiendan individualizar el riesgo cardiovascular global con la medición del colesterol to-
DÉBIL
tal, la toma de la presión arterial, diagnóstico de diabetes y la evaluación del estatus tabáquico
de la persona. Esta Guía puede subestimar el riesgo en personas obesas y se sugiere considerar
medir el perfil lipídico en ellos.
Otros estudios a solicitar quedarán a decisión del profesional según evaluación clínica y comor-
bilidades.
¿QUÉ PROFESIONALES DEBEN FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO?
6
R: Se sugiere que el abordaje de las personas con obesidad sea realizado por un
* equipo interdisciplinario.
MUY BAJA
DÉBIL
COMENTARIO: Estos equipos pueden estar conformados por distintos profesionales de la salud: En-
fermeros/as, Médicos/as generales y/o especialistas, Nutricionistas, Psicólogos/as, Profesionales
del ejercicio (Kinesiólogo, Profesor de Educación Física) con el fin de facilitar las herramientas
para el cambio y lograr los objetivos.
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÚTICOS DE LA PÉRDIDA DE PESO?
7 R: Se recomienda alentar a todas las personas con obesidad a que intenten una
* reducción de peso, ya que todo descenso de peso trae beneficios para la salud.
Registrarlo en cada consulta en la HC.
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relación lineal con el descenso de peso. Comprenden,
especialmente en mujeres, la reducción de la mortalidad global y de la mortalidad por cáncer
FUERTE
ALTA
y por diabetes.
Un modo práctico aconsejado por los expertos es que se coloque como objetivo a 12 meses la
reducción del 5 al 10% del peso respecto al de inicio de cada paciente. Se puede individualizar
este objetivo según la presencia de comorbilidades y en función al IMC previo del paciente.
Por ejemplo, IMC entre 25-35 Kg/m2 plantear la pérdida del 10% del peso inicial y en caso de
IMC mayor a 35 Kg/m2 plantear la pérdida entre 15 y 20% del peso inicial.
8
R: Se recomienda la reducción de peso de las personas con obesidad porque se
* observan beneficios en las comorbilidades asociadas: presión arterial, diabetes,

osteoartritis, perfil lipídico, patologías respiratorias como el asma y las apneas
del sueño.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relación lineal con el descenso de peso y se eviden-
cian tanto en hombres como en mujeres.
25
95
R: Se recomienda el descenso de peso a las personas con obesidad e intolerancia
* a la glucosa. Esto reduce la incidencia de diabetes.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relación lineal con el descenso de peso y se evidencian
tanto en hombres como en mujeres.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE UN DESCENSO DE PESO RÁPIDO?
10 R: En las personas con obesidad que realizan tratamientos para bajar de peso, se
sugiere desalentar el descenso rápido porque se observa asociación con poten-
ciales riesgos para la salud.
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: Se entiende por descenso rápido de peso a una pérdida mayor a 1.5 % por semana
por más de 4 semanas.
Algunos riesgos descriptos incluyen el aumento de la incidencia de litiasis biliar y pérdida de
masa ósea a predominio de hueso femoral cortical en mujeres.
¿QUÉ DAÑOS ESTÁN ASOCIADOS A LA VARIACIÓN CÍCLICA DE PESO?
11 R: Se sugiere desalentar estrategias, planes y tratamientos facilitadores de varia-

ciones cíclica de peso. Esto promueve mayor posibilidad de re ganancia asociada
y potencial riesgo para la salud.
MODERADA
COMENTARIO: Los criterios de variación cíclica más usuales en los distintos estudios, son la pérdida
DÉBIL
entre 4.5 kg (leve) a 9 Kg (severos), de 3 a 5 ciclados en 3 a 6 años. La re ganancia de peso

es mayor a mayor severidad en el ciclado. También se describe esta relación para riesgo litiasis
biliar sintomática en hombres. La asociación para mortalidad global y cardiovascular demuestra
resultados incongruentes: aumento de mortalidad total para hombres y mujeres (estudios Effort
y NANHES I) y efecto protector en mujeres (Nurses). Asimismo el riesgo de desarrollo de HTA en
mujeres cicladoras, muestra resultados incongruentes.
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA REFERIR A ATENCIÓN ESPECIALIZADA?
12 R: Se sugiere referenciar a servicios especializados, según flujograma local, a las
* personas con obesidad que presentan las siguientes situaciones:
• Respuesta no esperada a la propuesta terapéutica.

• Causas de obesidad secundaria: genéticas, medicamentosa por tratamiento
BAJA
de otras patologías u otras enfermedades endócrino-metabólicas.

DÉBIL
• Enfermedades complejas y/o necesidades que no pueden ser manejados en

el primer nivel de atención.
• Necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Trastornos de la conducta alimentaria.
12
COMENTARIO: Se considera respuesta no esperada cuando la persona con obesidad, luego de 6
meses de tratamiento indicado no logra cumplir las metas propuestas por el equipo intervi-
niente.
DÉBIL
BAJA
Considerar que el tratamiento de la depresión y/o trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

sea iniciado antes de comenzar el tratamiento y fijar los objetivos terapéuticos de la obesidad.
Se entiende por servicios especializados aquellos que estén disponibles localmente y que cuen-
ten con profesionales con experiencia en el tema a referenciar. Utilizar flujograma de referencia
contrarreferencia local o proponer su creación.
¿CUÁL ES LA INTERVENCIÓN DIETOTERÁPICA MÁS EFECTIVA A LARGO PLAZO?
13
R: Se sugiere la implementación de estrategias nutricionales (plan alimentario
y/o educación nutricional) para el tratamiento de personas adultas con obesidad
orientadas a lograr una reducción de 600 calorías en la ingesta o un menor consu-
mo de grasas al día, respecto al requerimiento nutricional. Éstas demostraron ser
efectivas para pérdida de peso, mejoría del perfil lipídico, presión arterial sistólica
y diastólica, y glucosa en ayunas en personas con insulino resistencia. Registrar
estrategia utilizada en HC.
MODERADA
COMENTARIO: Pérdida de peso (PP): A 12 meses la diferencia fue de 5.31 Kg (IC 95%5.86 a 4.77
DÉBIL
kg) en comparación con el cuidado usual. Se observaron variaciones y re ganancias de peso en

períodos intermedios, resultando una PP 3.55 Kg (IC 95% 4.54 a 2.55) a los 36 meses.
Mejora del perfil lipídico: reducción de los niveles de colesterol total en 8.12 mg/dl (IC 95%
13.14 a 3.09 mg/dl); LDL-colesterol en 5.02 mg/dl (IC 95%: de 0,00 a 10.05 mg/dl) y triglicé-
ridos en 7.34 mg/dl (IC del 95%: 11.98 a 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas para elevar el
HDL-colesterol en 2.32 mg/dl (IC 95% 1.16 a 3.48 mg/dl).
Mejora de presión arterial: reducción PAS 3.78 mmHg, (IC 95%: 5.53 a 2.03) y PAD 3.44
mmHg, (IC 95%: 4.86 a 2.01).
Mejora de la Resistencia a la insulina: disminución glucosa plasmática en ayunas de 5.04 mg/
dl (IC 95%: 8.47 a 1.62 mg/dl).
14
R: En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas
que justifiquen un descenso rápido de peso en el corto plazo y bajo supervisión
del médico especialista, se recomienda considerar el uso de dietas de muy bajo
valor calórico (MBVC < 1000kcal/d) por un período entre a 6 a 12 semanas. El
beneficio es sólo para el corto plazo, no existen diferencias estadísticamente sig-
nificativas cuando se mide el peso al año y se relacionan con mayor re ganancia
de peso. Se requiere evaluar suplementación para evitar deficiencias ya que no
aseguran cubrir el requerimiento del 100% de vitaminas y minerales. Registrar
indicación en HC.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO 1: Pérdida de peso: Se observaron diferencias estadísticamente significativas en PP

de 6 a 12 semanas de las dietas MBVC en comparación con dietas de BVC (bajo valor calórico)
(16% vs. 9%, p<0,0001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas al año.
En mujeres premenopáusicas sanas se observaron diferencias estadísticamente significativas en
PP, en períodos menores de 16 semanas con dietas MBVC en comparación con dietas de BVC
(20.5 kg vs. 9.4 kg, p<0,001). En el seguimiento a los 18 meses MBVC aumentaron 6.3 kg vs.
.2.2 kg grupo control.
27
14
COMENTARIO 2: Las dietas muy restrictivas generan más abandono y mayor re ganancia de peso. El
mayor peso inicial y la adherencia a las charlas del primer año tuvieron una correlación positiva
y significativa (r=0.55 p<0.001) con el descenso de peso.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO 3: Los estudios que proponen dietas MBVC excluyen a personas con: diabetes 2 des-
compensada, diabetes tipo 1, uso de insulina, enfermedad coronaria, trastornos psiquiátricos,
trastornos alimentarios, embarazadas o amamantando, enfermedad renal o hepática, consu-
mo de alcohol o de drogas, cáncer, malabsorción intestinal.
15
R: Se sugiere adaptar la prescripción del plan alimentario a los gustos y preferen-
* cias de la persona con obesidad. La adherencia demostró ser uno de los factores
más importantes para el descenso de peso y sostén en el tiempo. No se observa-
ron diferencias significativas entre los distintos tipos de dietas.
COMENTARIO 1: Al individualizar el plan alimentario, se sugiere proponer metas terapéuticas reales

y sostenibles.
Tener en cuenta: evaluación clínica, antropométrica y nutricional; presencia de comorbilidades
asociadas (físicas y psíquicas); descartar trastornos de la conducta alimentaria. Grado e historia
MUY BAJA
del peso; gustos y preferencias por la comida; posibilidades, horarios y actividades de la vida
diaria. Jerarquizar adherencia a un plan de actividad física sostenido.
DÉBIL
COMENTARIO 2: No se observan diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes pla-

nes alimentarios medidas a largo plazo.
La adherencia al plan y el consenso con la persona es uno de los factores más importantes.
La dieta de BVC es tan efectiva para bajar de peso a 12 y 24 meses como una dieta con déficit
de 600 Kcal o una dieta baja en grasa con la desventaja que las de BVC no modifica a 12 meses
valores de lípidos, glucemia, PAS, PAD en comparación con una dieta de déficit 600kcal/d: CT
+ 1.93 mg/dl (IC 95% -11.21 a 15.08 mg/dl, p =0,77), LDL +2.32 mg/dl (IC 95% - 10.82 a +
15.46 mg/dl, p =0,73), HDL +0.38 mg/dl (IC 95% - 3.86 a +4.64 mg/dl, p =0,86), TG -15.05
mg/dl (IC 95% - 63.77 a + 33.65 mg/dl , p =0.55). Glucemia de ayunas -0.54 mg/dl (IC 95%
-8.65 a +7.57, p =0.90). PAS -0.50 mmHg (IC 95% -4.05 a +3.05, p =0.78). PAD -4.10 mmHg
(IC 95% -10.25 a +2.05, p =0.19).
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE DIETA MÁS EJERCICIO?
16
R: Se recomienda la asociación de estrategias que incluyan plan alimentario más
* ejercicio físico para el tratamiento de personas adultas con obesidad porque son
eficaces para el descenso de peso. Registrar las estrategias utilizadas en HC.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: La dieta asociada al ejercicio es más eficaz que el ejercicio y la dieta aislados. La
pérdida de peso reportada varía entre 1.1 kg a 6.7kg, según los estudios. El incremento de la
intensidad del ejercicio aumentó la pérdida de peso (1.5 kg; IC del 95%: 0.7 a 2.3). Existe una
relación directa dosis - respuesta entre la intensidad del ejercicio y la pérdida de peso.
17
R: En personas obesas y con intolerancia a la glucosa se recomienda plan alimen-
FUERTE
ALTA
tario más ejercicio físico para perder peso, mejorar el perfil lipídico, la glucemia
en ayunas y la incidencia de diabetes. Registrar en HC.
17
COMENTARIO: Hay una relación directa entre cambios del estilo de vida (dieta-ejercicio) y reducción
de la incidencia de DMT2. En personas obesas con intolerancia a la glucosa el tratamiento con
FUERTE
ALTA
dieta y ejercicio durante 3 años a 6 personas, evita 1 caso nuevo de diabetes (NNT=6). Para
obtener el mismo resultado con metformina sería necesario tratar a 14 personas (NNT=14).
NNT: Número Necesario para Tratar.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DE LA PRÁCTICA REGULAR DE ACTIVIDAD FÍSICA?
18
R: Se recomienda prescribir ejercicio aeróbico moderado ya que disminuye la mor-
talidad global en personas con obesidad. Registrar en HC las características de la
prescripción del ejercicio y las metas, con plazos.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Se entiende por ejercicio aeróbico moderado: tres sesiones de 30 minutos cada una
por semana a una tasa de 65% a 75% de la frecuencia cardíaca máxima.
RR ajustado de todas las causas de muerte RR 0.56 (IC 95% 0.41-0.75) y mortalidad cardiovas-
cular RR 0.48 (IC 95% 0.31-0.74) con respecto al mismo grupo de grasa corporal entrenados/
no entrenados.
19
R: Se recomienda prescribir ejercicio aeróbico moderado para bajar de peso a
personas con obesidad. Registrar en HC.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: El ejercicio aeróbico moderado genera reducción de peso con gradiente dosis-res-
puesta entre la cantidad de ejercicio y la cantidad de pérdida de peso y de masa grasa (p <0.05).
Pérdida de peso 1.6 kg al año (IC 95% 1.56 a 1.64).
20 R: Se recomienda prescribir ejercicio aeróbico a toda persona con obesidad y que

FUERTE
ALTA
bajó de peso. Esta estrategia ayuda a evitar recuperación del peso perdido. Re-
gistrar en HC.
21
MUY BAJA
R: Se sugiere proponer una vida activa a toda persona adulta con obesidad para
DÉBIL
lograr beneficios en la salud global más allá de su impacto en el descenso de

peso.
¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES EFECTIVOS DE LA TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE COMPORTAMIENTO?
22 R: Se sugiere para el tratamiento de la persona con obesidad terapia conductual

realizada por un profesional entrenado en la problemática y adaptada a la reali-
dad de cada paciente.
BAJA
DÉBIL
COMENTARIO: La terapia
COMENTARIO: conductual
Se entiende se utiliza
por ejercicio para moderado:
aeróbico brindar herramientas a ladepersona
tres sesiones con cada
30 minutos el fin
de generar
una habilidades
por semana o destrezas
a una tasa de 65%que le permitan
a 75% alcanzarcardíaca
de la frecuencia un pesomáxima.
corporal más saludable.
RR ajustado de todas las causas de muerte RR 0,56 (IC 95% 0,41-0,75) y mortalidad cardiovas-
Las intervenciones
cular RR 0,48 (IC 95%comportamentales en los adultos
0,31-0,74) con respecto pueden
al mismo incluir
grupo las siguientes
de grasa corporal estrategias:
entrenados/
no entrenados.
29
22
• Auto monitoreo conductual y del progreso.
• Control de estímulos.
• Disminución del ritmo de ingesta.
• Asegurar soporte social.
• Resolución de problemas.
BAJA
DÉBIL
• Entrenamiento en asertividad.
• Reestructuración cognitiva (modificación del pensamiento).
• Reafirmación de los cambios.
• Prevención de las recaídas.
• Estrategias para evitar la re ganancia de peso.
No se observó diferencia entre los distintos tipos de terapia conductual o de sus componentes.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO GRUPAL?
23
R: Se sugiere para el tratamiento de personas con obesidad formatos de interven-
MODERADA
ción tanto grupal como individual. Ambos son efectivos.

DÉBIL
COMENTARIO: La evidencia muestra resultados variables a favor de uno u otro.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS?
24 R: Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejer-
*
cicio físico sostenido en el tiempo para lograr una mayor pérdida de peso como
parte del tratamiento a las personas con obesidad. La realización de estas estra-
tegias de manera conjunta demuestra que la persona logra una mayor pérdida
de peso.
COMENTARIO 1: El abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio físico sostenido

en el tiempo en las personas adultas con obesidad mejora: valores de colesterol total (CT), co-
lesterol LDL y triglicéridos (TG), cifras de PAS y PAD y mejora GA.
- Personas con obesidad y alto riesgo de diabetes: reducción de incidencia de diabetes.
- Personas con obesidad y riesgo de HTA: reducción del desarrollo de HTA.
- Con osteoartritis sintomática de rodilla: mejoría de la discapacidad física.
La definición de “riesgo de HTA” utilizada fue diferente en los distintos ensayos, pero siempre
FUERTE
ALTA
incluyó valores de tensión arterial elevados sin cumplir criterios de HTA: valores de tensión
arterial diastólica 83 – 89 mmHg en una única toma (Stevens), o valores de tensión arterial
diastólica 76 – 99 mmHg en la primer consulta y 78-89 mmHg en la segunda visita.
La definición de “riesgo de diabetes” en los distintos ensayos fue valor de glucemia en ayunas
95 – 115 mg/dl o valor de glucemia 140 – 199 mg/dl dos horas tras una carga de 75 gramos
de glucosa oral.
COMENTARIO 2: Con respecto a la terapia conductual como intervención asilada: no se observaron

mejorías en la persona con obesidad cuando se utilizan estrategias conductuales telefónicas ni
vía electrónica exclusivamente.
En relación con la inclusión de los miembros de la familia como apoyo a la persona dentro de
programas de tratamiento conductual, la evidencia no es concluyente al respecto.
COMENTARIO 3: Con respecto a la terapia conductual como intervención asilada: no se pueden

establecer conclusiones respecto a la efectividad de la terapia conductual vinculada a la morta-
lidad, a eventos cardiovasculares y a la tasa de hospitalizaciones.
24
COMENTARIO 4: Con respecto a la frecuencia de la terapia conductual, la evidencia no es conclu-
yente acerca de si existe beneficio de utilizar lo más intensivo o menos intensivo. Se considera
FUERTE
ALTA
intervención conductual de intensidad moderada aquella con una frecuencia de 1 sesión por
mes y de intensidad alta aquella con una frecuencia mayor a la anterior.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ORLISTAT?
25
R: En personas con obesidad y que adhieren al tratamiento convencional, se su-
* giere considerar -en particular en hipertensos o diabéticos- la adición de Orlistat a

120 mg tres veces al día durante 12 meses, para contribuir levemente al descenso
de peso. Es necesario acordar con la persona los potenciales beneficios, efectos
adversos y requerimientos del seguimiento. Registrar HC.
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: La mayoría de los estudios describen un período inicial para seleccionar a las perso-
nas más adherentes. En todos los casos comprende tratamiento convencional de base.
Los descensos promedios de Orlistat respecto al placebo a 12 meses fueron: PP 3 kg; CT: 13.9
mg/dl (en DMT2 15.4 mg/dl y en HTA 12.4 mg/dl). PAD: 1.42 mmHg y PAS: 1.98 mmHg (en
HTA: PAD: 2.20 mmHg y PAS: 2.30 mmHg). Glucemia: 4.3 mg/dl (en DMT2: 15.1 mg/dl) y
HbA1c% de 0.23% (en DMT2: 0.36%).
En quienes lograron descenso de peso en el primer año de tratamiento convencional y Orlistat,
se puede continuar con dosis estándar o baja (120 o 60 mg 3 veces/día) durante uno a tres años
para contribuir levemente a frenar la recuperación de peso (3.2 kg frente a 5.6 kg).
26 R: En personas con obesidad e intolerancia a la glucosa que ya están realizando

plan alimentario y otros cambios del estilo de vida con buena adherencia, se su-
MODERADA
giere considerar la adición de Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses
para disminuir el riesgo de progresión a diabetes. Registrar en HC.
DÉBIL
COMENTARIO: Este beneficio puede lograrse en primera instancia con ejercicio físico y plan alimen-
tario. La incidencia acumulada para desarrollar DMT2 en obesos con intolerancia a la glucosa
en cuatro años de tratamiento fue 28.8 % con placebo y 18.8 % con Orlistat.
27 R: Se sugiere advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlis-
tat acerca de los posibles efectos adversos que pueden comprometer la adheren-
cia al tratamiento. Registrar en HC.
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: Los efectos gastrointestinales son frecuentes (heces oleosas, incontinencia fecal). No
se observó impacto en la mortalidad, enfermedad cardiovascular o neoplasias.
28
MODERADA
R: Se sugiere que al indicar Orlistat 120 mg 3 veces por día por más de un año
DÉBIL
en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vi-

taminas liposolubles (A-D-E-K) con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis
relacionadas al Orlistat.
31
28
COMENTARIO: En los estudios la hipovitaminosis fue más frecuente en el grupo Orlistat que en el
MODERADA
grupo placebo, pero su impacto clínico no fue medido en dichos estudios. Cuando se realizó
DÉBIL
monitoreo sérico fue a través de dosajes de retinol, betacaroteno, 25 hidroxivitamina D, alfato-

coferol y tiempo de protrombina como marcador de vitamina K.
Pueden realizarse mediciones de valores séricos si están al alcance.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL SEGUIMIENTO?
29 R: Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido res-
*
puesta esperada al tratamiento convencional la cirugía bariátrica como opción
terapéutica. Ésta demostró efectividad para sostener el descenso del exceso de
peso a corto y largo plazo, mejoría de la HTA, mejoría o remisión de la DMT2 y
reducción de la mortalidad global y cardiovascular.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Bajo el término cirugía bariátrica, haremos referencia a las siguientes técnicas: Banda
Gástrica Ajustable, Manga Gástrica o Gastroplastía Vertical, By Pass Gástrico en Y de Roux por
ser las más utilizadas mundialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivación bilio pan-
creática por su potencial asociación a riesgo nutricional.
La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características evaluadas en el paciente y
su riesgo quirúrgico, de la experiencia quirúrgica del equipo interviniente y de las preferencias
del paciente. Las técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica son preferidas por sobre las abiertas.
30 R: En personas con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 y con alguna de las siguiente co-
morbilidades: DMT2, HTA, apnea del sueño o artrosis con gran limitación fun-
cional, se sugiere considerar tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica) por sus
MODERADA
beneficios tanto en la pérdida de peso como en la mejoría o resolución de estas

comorbilidades.
DÉBIL
COMENTARIO: Esto no incluye la indicación de tratamiento quirúrgico como estrategia metabólica

específica del control de la glucemia, del descenso lipídico o para la reducción de factores de
riesgo cardiovascular.
31
R: Se sugiere incorporar a las personas con indicación de cirugía bariátrica a un
programa a cargo de un equipo interdisciplinario para evaluación pre quirúrgica,
realización de la cirugía y seguimiento post operatorio con el fin de facilitar la
comprensión de los alcances de la cirugía, generar herramientas para incorporar,
sostener y afianzar los beneficios que pueda aportarle en el corto y largo plazo.
BAJA
DÉBIL
COMENTARIO: Dicho programa debería incluir propuestas en relación a controles de salud perió-
dicos y cuidados desde el área clínica, nutricional y de salud mental, entre otros y según las
características de la persona, incorporación de hábitos alimentarios más saludables; un plan de
actividad física regular y ser físicamente activo; y la identificación de trastornos alimentarios,
abuso de sustancias tóxicas, y otras comorbilidades psiquiátricas.
¿CUÁLES SON LOS TRATAMIENTOS NO AVALADOS POR SU FALTA DE EFICACIA O DE SEGURIDAD?
32
FUERTE
R: No se recomienda para descenso de peso el tratamiento con Fluoxetina por

ALTA
insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
33 R: En personas adultas con obesidad e intolerancia a la glucosa no se recomienda

utilizar metformina como estrategia inicial ya que los estudios muestran mayores
beneficios con el plan alimentario, ejercicio físico y terapia conductual tanto en la
reducción de peso como en la detención de progresión a DMT2.
COMENTARIO: El tratamiento convencional: plan alimentario, ejercicio físico y terapia conductual es

FUERTE
ALTA
más efectivo que la metformina para reducir la incidencia de diabetes a 2.8 años. El tratamien-
to convencional reduce el riesgo absoluto de nuevos casos de diabetes un 14,5% (NNT 6.9) y
el relativo un 58%. Con metformina la reducción de riesgo absoluto de diabetes es de 7.2%
(NNT 13.9) y RR es de 31%. La reducción de peso a 12 meses - 18 meses con metformina no
es estadísticamente significativa. Esta droga es la primera línea de tratamiento farmacológico
en personas con DMT2, particularmente si tienen sobrepeso (IMC > 25) u obesidad (IMC >30).
(GPC Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la DMT2).
34
R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad
el uso de Topiramato por el perfil de efectos adversos de dicha droga.
COMENTARIO: Los estudios muestran que el Topiramato a dosis entre 96 a 256 mg/día, presenta
alta incidencia acumulada a 13 meses de efectos adversos neurológicos especialmente pareste-
sias (57% vs. 9% placebo). También alteración del gusto (12%), visión anormal (6%), enlente-
cimiento psicomotor (5%), boca seca (5%), nerviosismo (5%) y problemas en el lenguaje (6%)
cuando en el placebo fue 1% al 2% para todos estos efectos adversos.
FUERTE
ALTA
La Food and Drugs Administration (FDA) aprobó en Julio de 2012, la combinación Fentermina
7.5 mg /Topiramato 46 mg ER para descenso del peso en personas obesas con IMC > a 30 Kg/
m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular como hiper-
tensión, diabetes tipo 2 o dislipemia. Si bien el perfil de efectos adversos disminuye al tratarse
de dosis más reducidas, siguen reportándose efectos adversos y requiere de vigilancia.
Por otro lado, el 18 de octubre de 2012, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (The
Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) de la Agencia Europea de Medica-
mentos (European Medicines Agency, EMA), se expresó de forma negativa para el uso de dicha
asociación en el tratamiento de la obesidad.
35 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de suplementos hormonales

como hormona de crecimiento humana y hormona tiroidea por falta de evidencia
de eficacia en personas adultas con obesidad y por no ser de indicación específica
en esta patología.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: En ausencia de un déficit hormonal específico, los efectos adversos derivados del
mal uso, superan la relación riesgo/beneficio. Se han reportado casos de brotes psiquiátricos
vinculados al uso de hormona de crecimiento humana. El exceso de hormona tiroidea se asocia
a taquicardia y osteoporosis entre otros.
33
36
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de suplementos homeopáti-
cos, herbales o drogas fitoterápicas, por falta de evidencia de eficacia a 12 meses
en personas adultas con obesidad. En el caso del Ma Huang-Ephedra y picolinato
de cromo se observó también falta de seguridad.
COMENTARIO: Las drogas vegetales pueden presentarse en suplementos dietarios o medicamentos

fitoterápicos. Si bien son consumidos por la población dado su origen natural y en búsqueda
de algunos efectos propios como ser catárticos o laxantes no son eficaces para el descenso de
peso.
Sin efectividad para el descenso de peso: drogas ayurvédicas, glucomanan, combinación

de yerba mate-guarana-daiana, goma guar, phyllium, chitosan, extracto de tamarindo, malabar
FUERTE
ALTA
(garcinia cambogia); yohimbina.
No existe evidencia acerca de la efectividad para el descenso de peso de la asociación de

polifenoles marinos, Garcinia Cambogia y L carnitina ni tampoco de forma individual de cada
uno de ellos. En relación a la Garcinia Cambogia, un metaanálisis no muestra efecto clínica-
mente significativo.
Con efectos colaterales importantes:

Ma Huang - Ephedra: Presenta el doble de efectos psiquiátricos (16.8%) y de hiperactividad
autonómica (23.5%), hipertensión (2.3%) y palpitaciones (9.1%) respecto al placebo.
Los autores de un metaanálisis y la GPC Canadiense recomiendan cautela hasta obtener mayor
evidencia ya que se observó que el Picolinato de cromo es mutagénico en ratas y daña el ADN
a través de stress oxidativo.
37 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de acupuntura/auriculo-

FUERTE
ALTA
R: terapia por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con

obesidad.
38
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de ácido linoleico conjuga-
do (CLA), por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con
FUERTE
obesidad.
ALTA
COMENTARIO: Se requiere mayor números de estudios para establecer conclusiones.
39
R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad,
el uso de suplementos dietarios. Estos productos son para suplir carencias nutri-
cionales y no para reemplazar comidas como estrategia para el descenso de peso.
No se encontró evidencia de eficacia y no es la propuesta de una alimentación
saludable.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Los que comercializan estos productos, los publicitan explícitamente para suplir ca-
rencias nutricionales y no para bajar de peso.
40 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de suplementos cálcicos y

productos lácteos por evidencia de ineficacia como tratamiento de la obesidad en
personas adultas. Sin embargo el calcio es un componente esencial en un plan de
alimentación y deben cubrirse sus requerimientos diarios.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Si bien inicialmente se habían postulado que la suplementación con calcio o produc-
tos lácteos podrían estar asociados con la pérdida de peso en humanos, estudios epidemiológi-
cos y en animales mostraron su ineficacia.
41 R: No se recomienda para el tratamiento de personas adultas con obesidad el uso

de Fenfluramina debido al alto perfil de efectos adversos de dicha droga.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Dentro de los efectos adversos importantes se le atribuye lesiones de las válvulas
cardíacas e hipertensión pulmonar.

de anfetaminas por el perfil de efectos adversos importantes que presenta dicho
grupo de drogas.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y otras), son psicotrópicos lista II (Ley
Nacional 19303/71) por lo que requieren receta oficial archivada (-rosado- artículo 13). Su pres-
cripción debe realizarse sólo para 20 días (artículo 16). Entre los efectos adversos descriptos
históricamente se señalan reacciones psicóticas, depresión, convulsiones, dependencia, euforia,
temblores musculares, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, agresividad, paranoia; efectos car-
diovasculares como taquicardia y aumento de la presión arterial y otros.
43 R: No se recomienda para el descenso de peso el Dietilpropión por insuficiente

evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: El Dietilpropión (o anfepramona) es un anorexígeno, estimulante simpaticomimético

relacionado con las anfetaminas. Se encuentra en lista II de psicotrópicos. Está contraindicado
en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión moderada o severa, glaucoma, hi-
pertiroidismo, historia de abuso de drogas, estimulación del SNC, mareos, cefaleas, insomnio,
rash y otros.
44 R: No se recomienda para el descenso de peso la Fentermina por insuficiente evi-

dencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Presenta efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales.
45 R: No se recomienda para el descenso de peso el Mazindol por insuficiente evi-

FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Si bien dentro del marco regulatorio el ANMAT permite su uso como adyuvante en
el corto plazo (no más de 4 semanas, comprimidos de 1 mg) no hay evidencia de eficacia a 12
meses. Se encuentra en lista IV de psicotrópicos con venta bajo receta archivada por duplicado.
35
Evidencia que sustenta las recomendaciones

Evidencia que sustenta

las recomendaciones
Las recomendaciones fueron ordenadas con la siguiente lógica:
• DIAGNÓSTICO: R1 - R5.
• EQUIPO DE TRATAMIENTO: R6.
• OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: R7 - R9.
• RIESGOS DESCENSO RÁPIDO Y VARIACIÓN CÍCLICA DEL PESO: R10 - R11.
• CRITERIOS DE REFERENCIA: R12.
• PROPUESTAS TERAPÉUTICAS: R13 - R45.
- alimentación: R13 - R17.
- ejercicio físico: R18 - R21.
- tratamiento conductual: R22 - R24.
- tratamiento farmacológico avalado: R25 - R28.
- tratamiento quirúrgico: R29 - R31.
- tratamientos farmacológicos no avalados: R32 - R45.
Cada una de ellas fue formulada a partir de una pregunta clínica, valorando su calidad de evidencia en
ALTA, MODERADA, BAJA o MUY BAJA y la fuerza de la recomendación en FUERTE o DÉBIL.
Las recomendaciones claves se señalan con un asterisco

* en la numeración y en el ANEXO 6.
Luego del análisis de la evidencia, se presentan los “consejos de buena práctica”

que le servirán al usuario para implementar las recomendaciones correspondientes.
CALIDAD DE LA EVIDENCIA RECOMENDACIONES
La calidad de la evidencia es clasificada Las recomendaciones son clasificadas

según su tipo en alta, moderada, baja, según su tipo en fuertes y débiles
muy baja.
CALIDAD ALTA (A): es muy poco probable RECOMENDACIÓN FUERTE/RECOMIENDA:
que nuevos estudios modifiquen nuestra con- el beneficio es claramente superior a los ries-
fianza en el resultado estimado. gos y costos; se aplica a la mayoría de los pa-
cientes; la mayoría de las personas querrían
CALIDAD MODERADA (B): es probable que recibir la intervención; puede ser adoptada
nuevos estudios tengan un impacto impor- como política en la mayoría de las situaciones.
tante en la confianza que tenemos en el resul-
tado estimado y que éstos puedan modificar RECOMENDACIÓN DÉBIL/SUGIERE:
el resultado. se balancean con menor margen los riesgos
y beneficios (ej. fármacos), o la evidencia no
CALIDAD BAJA (C): es muy probable que lo muestra con consistencia (ej: intervención);
nuevos estudios tengan un impacto impor- la mejor acción puede variar según circuns-
tante en la confianza que tenemos en el resul- tancias o valores del paciente o la sociedad;
tado estimado y que éstos puedan modificar implica ayudar a los pacientes a tomar una
el resultado. decisión consistente con sus valores; la ma-
yoría de los pacientes querrían recibir la inter-
CALIDAD MUY BAJA (D): cualquier resultado vención pero muchos podrían no aceptarla; al
estimado es incierto. instituir políticas, plantear la discusión con la
participación de todos los interesados.
37
DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIÓN FUERTE/RECOMIENDA: el beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se aplica a la mayoría
de los pacientes; la mayoría de las personas querrían recibir la intervención; puede ser adoptada como política en
la mayoría de las situaciones.
RECOMENDACIÓN DÉBIL/SUGIERE: se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (ej. fármacos), o la evidencia
no lo muestra con consistencia (ej: intervención); la mejor acción puede variar según circunstancias o valores del
paciente o la sociedad; implica ayudar a los pacientes a tomar una decisión consistente con sus valores; la mayoría
de los pacientes querrían recibir la intervención pero muchos podrían no aceptarla; al instituir políticas, plantear la
discusión con la participación de todos los interesados.
¿CÓMO DEBE REALIZARSE LA EVALUACIÓN INICIAL DE UNA PERSONA ADULTA CON OBESIDAD?
1
R: Se sugiere para todos los adultos evaluación clínica de la obesidad e incluir los
COMENTARIO: Preguntar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, períodos de máximo

incremento, factores precipitantes, excluir causas secundarias o relacionadas al uso de fárma-
cos.
Dentro de las comorbilidades asociadas a la obesidad se encuentran:
DÉBIL
BAJA
-RR >3 DMT2, litiasis vesicular, hígado graso, dislipemia, síndrome metabólico, apnea del sueño.
-RR 2-3 enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hipertrofia
ventricular izquierda, hipertensión, osteoartritis
-RR 1-2 cáncer (mama, endometrial, colorrectal, hepático, próstata, vesícula), alteraciones hor-
monales reproductivas, alteraciones en la fertilidad (anovulación, disminución de niveles de
testosterona), dolor lumbar, aumento de riesgo anestésico.
Preguntar a toda persona sobre hábitos tóxicos: alcohol, drogas y consumo de tabaco y regis-
trarlo sistemáticamente en la historia clínica. (R1 Guía de Práctica Clínica (GPC) Nacional de
Tratamiento de la Adicción al Tabaco) (14).
Esta evaluación clínica debería realizarse en el primer nivel de atención.
2
R: Se sugiere calcular el Índice de Masa Corporal (IMC: peso en kilogramos dividi-

HC.
COMENTARIO: Los riesgos asociados al aumento del IMC son continuos y graduales y comienzan
por encima de 25 Kg/m2 (15) (16) (17). Especificidad para el diagnóstico de obesidad: 98-99%,
comparado con otros métodos como DEXA o bioimpedancia para estimar la adiposidad cor-
poral total (18) (19). El VPP (valor predictivo positivo) del IMC es del 97% en el primer nivel de
atención. La sensibilidad es baja para sobrepeso y el VPN (valor predictivo negativo) es del 68%
MODERADA
con lo que podría clasificar erróneamente algunos casos (20) (21) (22) (23).
DÉBIL

Normo peso 18.5 - 24.9
Sobrepeso 25 - 29.9
Obesidad GI 30 - 34.9
Obesidad GII 35 - 39.9
Obesidad GIII > 40
La bioimpedancia puede tener utilidad en consultas especializadas dentro de la evaluación ini-

MODERADA
cial en obesidad, aunque no presenta evidencia de superioridad diagnóstica para la determina-

DÉBIL
ción de la adiposidad general comparándola con el IMC.

Recursos necesarios para implementar la recomendación: se requiere la disponibilidad de balan-
za >150 kg, tallímetro, nomograma, calculadora.
Registrar el peso en cada consulta en la HC.
3
R: Se sugiere la medición de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas
COMENTARIO: La CC es tan buen indicador de la grasa corporal total como el IMC y a su vez es el
mejor predictor antropométrico de grasa visceral. Cuando el IMC es mayor a 35 el perímetro de
MODERADA
cintura no mejora la estimación.

Clasificación del riesgo según IMC y CC.
DÉBIL
Hombres CC 94-102 cm Hombres CC > 102 cm

Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC >88 cm
Sobrepeso 25 - 29.9 Incrementado Alto
Obesidad GI 30 - 34.9 Alto Muy alto
Obesidad GII 35 - 39.9 Muy Alto Muy alto
Obesidad GIII > 40 Extremadamente alto Extremadamente alto
Recurso necesario para implementar la recomendación: cinta métrica inextensible > a 150 cm.

DÉBIL
BAJA
5
MODERADA
COMENTARIO: La GPC Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la DMT 2 (24) para
DÉBILL
el primer nivel de atención recomienda medir anualmente la glucemia en ayunas en toda per-
sona obesa. La guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular (25) a su
vez, recomiendan individualizar el riesgo cardiovascular global con la medición del colesterol to-
tal, la toma de la presión arterial, diagnóstico de diabetes y la evaluación del estatus tabáquico
de la persona. Esta Guía puede subestimar el riesgo en personas obesas y se sugiere considerar
medir el perfil lipídico en ellos.
Otros estudios a solicitar quedarán a decisión del profesional según evaluación clínica y comor-
bilidades.
39
1 R: Se sugiere para todos los adultos evaluación clínica de la obesidad e incluir los
Evidencia que sustenta la recomendación
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad

Se observó una asociación significativa entre un 40% que el promedio, la mortalidad era casi 90%
mayor peso corporal y la mortalidad por todas mayor. La mortalidad específica por causa de en-
las causas. Un estudio prospectivo realizado por fermedad coronaria fue del 55% mayor entre los
la Sociedad Americana del Cáncer (26) evaluó la que tenían entre 30-40% de sobrepeso, y 100%
mortalidad de acuerdo a las variaciones de peso mayor entre los que tenían >40% de sobrepeso.
entre 750.000 hombres y mujeres de la población Por cáncer fue mayor entre los de >40% de so-
general. La mortalidad más baja se encontró entre brepeso, en hombres el cáncer de colon y recto,
los que tenían un peso promedio o que estaban mientras que en las mujeres el cáncer de vesícula
entre 10-20% por debajo del peso promedio. La y conductos biliares, mama, cuello uterino, endo-
mortalidad global en hombres y mujeres de peso metrio, útero y ovario fueron los principales cau-
30-40% mayor que el promedio fue casi 50% ma- santes del exceso de mortalidad.
yor que en los de peso medio. Entre los de peso >
La obesidad aumenta el riesgo de cormobilidades

Según estudios de corte transversal las patologías
que más se asocian son:
• RR >3 diabetes mellitus 2, litiasis vesicular, hígado graso, dislipemia, síndrome metabólico, ap-
nea del sueño.
• RR 2-3 enfermedad coronaria (EC), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hipertro-
fia ventricular izquierda, hipertensión (HTA), osteoartritis.
• RR 1-2 cáncer (mama, endometrial, colorrectal, hepático, próstata, vesícula), alteraciones hormo-
nales reproductivas, alteraciones en la fertilidad (anovulación, disminución de niveles de testoste-
rona), dolor lumbar, aumento de riesgo anestésico (27).
Otros estudios de corte transversal como el NHA- sonas normopeso fueron para DMT2 en hombres
NESII (1988-1994) con n= 16.884, mostraron PR= 18.1% (IC95% 6.7 - 46.8) y en mujeres PR=
aumento gradual de la prevalencia (PR) de co- 12.9% (IC95% 5.7-28.1), litiasis biliar en hom-
morbilidades (DMT2 , litiasis biliar, HTA, osteoar- bres PR = 21.1% (IC95% 4.1 - 84.2) y en mujeres
tritis, enfermedad coronaria (sólo en mujeres)) PR=5.2% (IC95% 2.9-8.9), HTA en hombres PR=
al aumentar las categorías de obesidad I, II y III. 4.6% (IC 95% 3-6) y en mujeres PR=5.45% (IC
Asimismo, la PR de comorbilidades fue mayor en 95% 4.16-6.8), enfermedad coronaria en muje-
las categorías de edad menores a 55 años que en res PR= 3 (IC 95% 2-4.1), hipercolesterolemia en
mayores a 55 años (DOSIS EFECTO). La PR de co- mujeres PR=1.7% (IC 95% 1-2.5) (26).
morbilidades en personas con un IMC > 40 kg/m2
y menores de 55 años en comparación con per-
2 R: Se sugiere calcular el Índice de Masa Corporal (IMC: peso en kilogramos dividi-

HC.
3 R: Se sugiere la medición de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas


El IMC ha demostrado correlación positiva con complementado junto a la medición de la CC ya
el porcentaje de grasa corporal y el riesgo de que es un mejor predictor de grasa visceral en
comorbilidades (ver pag. 42, la aclaración sobre personas con un IMC menor a 35, completando
evidencia que sustenta puntos de corte de IMC). la estimación del riesgo (18).
Pero este parámetro antropométrico debe ser
Según el resultado del cálculo del IMC las personas se clasifican en:
Clasificación IMC (Kg/m2)

Sobrepeso 25 - 29.9
Obesidad GI 30 - 34.9
Obesidad GII 35 - 39.9
Obesidad GIII > = 40
Según la combinación del IMC con la CC podemos realizar otra clasificación:

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO SEGÚN IMC Y CC (OMS) (28).
Clasificación IMC Kg/m2 Hombres CC 94-102 cm Hombres CC > 102 cm
Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC > 88 cm
Normo peso 18.5 - 24.9 - -
Sobrepeso 25 - 29.9 Incrementado Alto
Obesidad GI 30 - 34.9 Alto Muy alto
Obesidad GII 35 - 39.9 Muy Alto Muy alto
Obesidad GIII > = 40 Extremadamente alto Extremadamente alto
• Bioimpedancia (BIA): estima la grasa total del

cuerpo a partir de una corriente eléctrica de baja
energía. La grasa opone más resistencia al paso
del flujo eléctrico que el tejido magro. Cuanto
mayor sea el depósito de grasa de una persona,
será la impedancia (resistencia) al flujo eléctrico.
Este método estima masa magra (MM) y mayor
masa grasa (MG), no tiene dificultades técnicas
y su costo es menor al de los equipos más sofis-
ticados (29).
41
El IMC es el método diagnóstico recomendado y utilizado mundialmente para clasificar el sobre-

peso y la obesidad.
La evidencia que lo sustenta es de calidad moderada pero su utilidad a nivel epidemiológico,
su bajo costo, fácil reproductibilidad y especificidad hacen de éste un elemento primordial en
la valoración inicial de una persona con obesidad. Por lo tanto, el peso, la talla y el IMC siempre
deberían registrarse.

5

La medición de la relación cintura/cadera es más respecto a la medición del IMC solo (33) (34). Se
compleja y no refleja tan fielmente el grado de observaron mayor cantidad de eventos corona-
grasa visceral (30) (31). rios en mujeres con CC aumentada (35).
El IMC y la CC son parámetros sencillos Shulze et al. y Wang et al. 2005 (36) en un es-
y suficientes para diagnosticar obesidad tudio de cohorte prospectivo, demostraron que
y estimar riesgo. la CC es predictor de diabetes tipo 2 indepen-
dientemente de la edad. Los RR de DM2 a través
Taylor et al. 1998 en un estudio de corte trans- de los quintiles de CC fueron de 1.0, 2.0, 2.7,
versal para evaluar la exactitud del IMC y CC 5.0 y 12.0; los de C/C fueron de 1.0, 2.1, 2.7,
para diagnosticar obesidad comparando con 3.6, y 6.9, y los de IMC fueron de 1.0, 1.1, 1.8,
DEXA como referencia, concluyeron que el IMC 2.9 y 7.9 (p <0,0001 para todos). Se evidencia
y la circunferencia de cintura son sensibles para que la CC y el IMC fueron mejores que C/C en la
estimar la adiposidad global y central en mujeres predicción de la DMT2. Las tasas acumuladas de
adultas, no así la relación C/C. La performance DMT2 identificados de acuerdo con la mediana
de la relación C/C (percentilo 75 = 0.81) clasificó de IMC (> o= 24.8 Kg/m2), CC (> = 94 cm), y la
correctamente al 58% versus la circunferencia C/C (> o = 0.94) fueron 82.5%, 83.6% y 74.1%,
de cintura (percentilo 75 = 87 cm) que clasificó respectivamente.
correctamente al 83% de los casos de obesidad
abdominal (p<0.05). La utilidad de la CC puede ser limitada en ancia-
nos con los puntos de corte propuestos (37).
Zhu et al. 2005 en un estudio de corte trans-
versal concluyeron que la CC es mejor indicador La evaluación clínica inicial y estimación del riesgo
de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) se completa con la solicitud de estudios adiciona-
que el IMC en las 3 etnias estudiadas. Hombres: les (laboratorio e imágenes) según pertinencia y
afro americanos 101 cm, ROC 0.64; mexicanos criterio profesional. Para los mismos se tendrá en
101cm, ROC 0.61; y blancos 101 cm, ROC 0.56. cuenta el riesgo del paciente, posibles comorbili-
Mujeres: afro americanas 94 cm, ROC 0.52; dades asociadas, edad, sexo, entre otros.
mexicanas 94 cm, ROC 0.48; y blancas 94 cm,
ROC 0.53 (32). La GPC Nacional sobre Prevención, Diagnóstico
y Tratamiento de la DMT 2 para el primer nivel
Otros estudios apoyan la capacidad de predic- de atención recomienda medir anualmente la
ción de la CC aumentada en relación a la ele- glucemia en ayunas en toda persona obesa. La
vación del riesgo de comorbilidades metabólicas guía de bolsillo para la estimación y el manejo
en la obesidad y la relación con la grasa visceral del riesgo cardiovascular a su vez, recomiendan
individualizar el riesgo cardiovascular global con Esta Guía puede subestimar el riesgo en perso-
la medición del colesterol total, la toma de la nas obesas y se sugiere considerar medir el perfil
presión arterial, diagnóstico de diabetes y la eva- lipídico en ellos.
luación del estatus tabáquico de la persona (24).
ACLARACIÓN SOBRE LA EVIDENCIA QUE SUSTENTA LOS PUNTOS DE CORTE DEL IMC
A la hora de explicar los puntos de corte que separan el IMC normal del sobrepeso y de la obesidad, todas
las guías hacen referencia al Consenso de Expertos reunidos por la OMS publicado en el 2000. La justifi-
cación de por qué se eligió el punto de corte ≥ 30 para definir obesidad (cuando otros autores sugerían
valores por debajo o por encima de 30), hacen referencia a un reporte previo de la OMS. Al comentar la
tabla de Clasificación de los adultos según el IMC dicen: “la tabla muestra una relación simplística entre el
IMC y el riesgo de comorbilidad (…). Los riesgos asociados con un IMC en aumento son continuos y gra-
duales y comienzan por encima de 25. La interpretación de los grados de IMC en relación al riesgo puede
diferir en distintas poblaciones.”
En el reporte previo de la OMS, publicado en 1995, dice textualmente: “el método usado para establecer
los puntos de corte del IMC han sido mayormente arbitrarios. En esencia, están basados en la inspección
visual de la relación entre IMC y mortalidad: el punto de corte de 30 está basado en el punto de inflexión
de la curva”. Sin embargo en el gráfico no se observa un claro punto de inflexión ni en 30 ni en otro valor.
El trabajo del que extraen esta curva es un metaanálisis sobre la relación entre IMC y mortalidad en hom-
bres y mujeres adultos caucásicos (n=600.000), de los cuales excluyeron ancianos, fumadores, y pacientes
con comorbilidades previas (38).
La falta de adecuación entre referencias bibliográficas, evidencia y recomendaciones consiste en que si

bien la evidencia original de la cual extraen los puntos de corte parece ser un MA de estudios de cohortes,
el punto de corte para diferenciar obesidad de sobrepeso en 30 Kg/m2 no surge de dicho MA sino que fue
una convención. De hecho el mismo autor del MA fija el supuesto punto de inflexión a partir de 28. Al
observar la curva, el riesgo es continuo y no hay un punto neto de inflexión. Por dicha razón, el nivel de
evidencia correspondiente es consenso de expertos. Esto no quita que dicha convención sea universalmen-
te aceptada (ninguna GPC propone puntos de corte diferentes, excepto cuando se refieren a otras etnias
no caucásicas occidentales).
Consejos de buena práctica
Evaluación clínica Historia clínica completa. Durante el interro-

Debería realizarse en el primer nivel de atención. gatorio priorizar: los antecedentes familiares de
Sus principales objetivos son: obesidad, la edad de inicio, los períodos de máxi-
• Realizar correcto diagnóstico y estratifica- mo incremento, realizar curva de peso/tiempo
ción del riesgo. (ANEXO 8), e incluir los factores precipitantes,
• Identificar si el tratamiento inicialmente es tratamientos realizados, resultados obtenidos,
posible (condiciones cómorbidas, estado de excluir posibles causas secundarias relacionadas
motivación). con el aumento de peso (TABLA 1) o relaciona-
• Fijar metas reales y a corto plazo promo- das con ingesta de fármacos (TABLA 2).
viendo mejores hábitos de vida (alimentación
y ser físicamente activo-ejercicio). Interrogar también sobre enfermedades asocia-
das o comorbilidades.
43
TABLA 1: CAUSAS SECUNDARIAS DE AUMENTO DE PESO

Problema de salud - condición
Síndromes Genéticos Síndromes de Prader Wili, Down, Laurence-Moon-Bieldt, Alstrom.
Alteraciones Hipotalámicas Traumatismos, Tumores, Neoplasias.

Alteraciones Endócrinas Hipotiroidismo, Sme Cushing, Ovario Poliquístico.
Ingesta de Fármacos VER TABLA 2.
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000072cnt-2013-09-03_
Suspensión Tabáquica Guía-tratamiento-adiccion-tabaco-2011.pdf
Fármacos que se asocian a riesgo de aumento de peso: Consejos generales.

Al seleccionar un fármaco: Si no es posible:
• Tener en cuenta sus características y el im- • Intercambiar con los pacientes medidas
pacto que pueda tener en relación con la para controlar el peso en caso de que los
modificación del peso. medicamentos prescritos estén asociados
• Tener en cuenta las características de la al aumento del mismo. Establecer estrate-
persona a la que se le indica. gias de sostén integral.
• Elegir, si están disponibles, fármacos que no • Reconocer y prevenir las posibles interferen-
estén relacionados con el aumento de peso. cias con la pérdida de peso.
• Tener presente que el aumento de peso
por medicación puede afectar negativamen-
te la adherencia del paciente al tratamiento
y aumentar el riesgo de resultados adversos
a la salud.
TABLA 2: FÁRMACOS QUE SE ASOCIAN A RIESGO DE AUMENTO DE PESO

Familia Droga
Antipsicóticos (Clorpromazina, Clozapina, Olanzapina, Perphen-
azine, Thioridazine, Trifluoperazine, Aripiprazol, Risperidona, Flupen-
tixol, Fluphenazine, Haloperidol, Molindone, Pimozide)
Antidepresivos:
Medicamentos Psiquiátricos • Tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina,
Doxepina, Maprotilina, Trimipramine, Desiprmina)
• IRS (Paroxetina, Mirtazapina, Citalopram)
IMAO (Selegilina, Isocarboxazida, Phenelzine)

Fenotiazinas (Clorpromacina)
Estabilizadores del ánimo/ Litio, Valproato, Carbamacepina, Gabapentin
anticonvulsivantes
Antihistamínicos Cyproheptadina
Alfaadrenérgicos: perazocin, terazocin, clonidina
Antihipertensivos Betaadrenérgicos: propanolol, metoprolol
Otros: alfametildopa
Insulina
Antidiabéticos Sulfonilureas (glibenclamida, glipizida)
Tiazolinedionas (rosiglitazona, pioglitazona)
Anticonceptivos Particularmente inyectables de depósito
Betmetasona, Cortisone, Dexametasona, Hidrocortisona, Predni-

Corticoides sona, Prednisolona, Triamcinolona
Incluir en el exámen físico las siguientes Preguntar sobre:

medidas antropométricas:
• Hábitos alimentarios: La ingesta ac-
peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tual, los patrones de comida, las posibles
circunferencia de cintura (CC) y presión conductas problemáticas al momento de
arterial (PA). comer, etc. (Anexo 8)
Preguntar por ejemplo: tamaño de las por-
ciones, picoteo entre comidas, atracones,
Técnicas / elementos requeridos: horarios de las comidas/omisión de comi-
• Peso: tener presente que idealmente la das, ingestas nocturnas excesivas, grupos
balanza debería tener una base de susten- de alimentos que prefiere, entre otros.
tación amplia y pesar más de 150 kg. La
persona debe pesarse descalza y sin ropa • Estilo de vida y actividad física: sedenta-
o con ropa liviana y brazos colgando a los rio, tipo de ejercicio, frecuencia, intensidad,
lados del cuerpo. duración y motivación para incrementarlo.
• Talla: debe realizarse con tallímetro de pie • Hábitos tóxicos: preguntar sobre ingesta
inextensible, idealmente contra una pared de alcohol, tabaco, uso de medicinas alter-
de piso a techo. La persona debe estar sin nativas, drogas.
calzado con la espalda erguida apoyada, al Investigar estado de preparación para el
igual que los talones contra la superficie so- cambio, preguntando directamente.
bre la cual se medirá. Colocar regla paralela (Ampliar Modelo transteórico de cambio
a la parte más saliente y superior del cráneo de conducta en Anexo 9).
y ubicar sobre la pared la medida.
• IMC: debe ser calculado con la fórmula: Reconocer el estado de preparación para el
Peso (kg) / Talla2 (talla*talla, mt2). O utilizar cambio
nomograma. Ver Anexo 8.
• Ver Anexo 9.
• CC: será medida con cinta métrica inexten-
sible colocada en plano horizontal al piso a
nivel de la media distancia entre el reborde
costal inferior y la cresta ilíaca luego de una
espiración normal. Tener presente que se Las etapas de cambio son cinco
necesitara contar con cintas que midan y cada una con características propias
más de 150 cm. y excluyentes: precontemplación,
contemplación, determinación,
• Índice cintura/cadera: se calcula midien- acción y mantenimiento.
do el perímetro de la cintura (según técnica
explicada anteriormente) dividido el resul- Hay que agregar una etapa en el caso
tado de la medición del el perímetro de la de no cumplir con el mantenimiento
cadera a nivel de la zona más prominente de la conducta deseada: la recaída,
de los glúteos (que coincide con la región que implica un nuevo inicio del ciclo
trocánteres). en el modelo (Miller y Rollnick, 1999;
Los valores no deben superar 0,80 en la Pardío y Plazas, 1998).
mujer y 0,95 en el varón.
• PA: será necesaria la utilización de man-

guitos especiales con un diámetro mayor al
habitual.
45
Proceso
de cambio
IDENTIFICAR LA ETAPA NUEVA CONDUCTA

Balance
Autoeficiencia decisional
LOS ESTADÍOS DE CAMBIO (MODIFICADO DE WWW.PROCHANGE.COM)

Estadios Características Estrategias
Pre-contemplación No tiene ningún problema. Riesgo personalizado, conciencia e información.
Contemplación Tiene un problema. Pros y contras. Resolver ambivalencia.
Preparación Toma de decisión. Determinar el curso de acción para lograr el cambio.
Acción Está cambiando su conducta problema. Objetivos, refuerzo de conductas saludables, autoeficiencia.
Mantenimiento Mantiene más de 6 meses el cambio. Proporcionar estrategias de recaídas, apoyo constante.
Preparación
Acción
Recaída
Contemplación
Mantenimiento
Precontemplación
Reconocer las barreras para el cambio puede requerir evaluación social y psicológica, apoyo a la identi-
ficación-abordaje de cormobilidades que puedan conspirar contra una exitosa pérdida de peso: depresión,
stress post traumático, ansiedad trastorno bipolar, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno por
atracón, adicciones, etc.
Jerarquizar el registro de información en el abordaje de una enfermedad crónica.

EQUIPO DE RECOMENDACIÓN FUERTE/RECOMIENDA: el beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se aplica a la mayoría
TRATAMIENTO
¿QUÉ PROFESIONALES DEBEN FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO?
6 R: Se sugiere que el abordaje de las personas con obesidad sea realizado por un
* equipo interdisciplinario.
MUY BAJA
DÉBIL
COMENTARIO: Estos equipos pueden estar conformados entre otros por distintos profesionales de
la salud: Enfermeros/as, Médicos/as generales y/o especialistas, Nutricionistas, Psicólogos/as,
Profesionales del ejercicio (Kinesiólogo, Profesor de Educación Física) con el fin de facilitar las
herramientas para el cambio y lograr los objetivos.
La obesidad como problema de salud, merece Para ello los equipos pueden estar conformados
una mirada multidisciplinaria y abordaje interdis- por: Enfermeros/as, Médicos/as generales y/o
ciplinario. El desafío es entonces, crear centros especialistas, Nutricionistas, Psicólogos/as, Pro-
de atención con ambientes libres de prejuicios fesionales del ejercicio (Kinesiólogo, Profesor de
que favorezcan el intercambio entre distintas dis- Educación Física), y todos aquellos que de algún
ciplinas, con el fin de trabajar integralmente en modo puedan facilitar el abordaje de la obesi-
la construcción de hábitos más saludables soste- dad. Hay que tener en cuenta la importancia de
nibles en el tiempo. incluir a la comunidad como parte del equipo
(39) (40) (41).

El trabajo en equipo es fundamental para el Para que pueda funcionar como tal, un equipo
abordaje de las personas con obesidad y en- asistencial interdisciplinario requiere la inclusión
riquece también el trabajo de las personas programada dentro de las actividades del tiempo
que participan en él. necesario para intercambiar sobre los problemas
que van apareciendo. Este tiempo, sean reunio-
Pensar el desarrollo de lo interdisciplinario impli- nes de discusión de casos, ateneos compartidos
ca planificar cuidadosamente la forma y las con- con otros niveles de atención, reuniones de ela-
diciones en el que va a llevarse a cabo. La simple boración del modelo de historia clínica única, del
yuxtaposición de disciplinas o su encuentro ca- sistema de referencia o de redistribución de los
sual no es interdisciplina. recursos, etc., debe ser reconocido como parte
del espacio de trabajo. Esto es fundamental al
La construcción conceptual común de un proble- programar y pensar en un modelo de atención
ma como la obesidad, que implica un abordaje participativo en todos los niveles de acción.
interdisciplinario, supone un marco de represen-
taciones común entre disciplinas y una cuidadosa
delimitación de sus distintos niveles de análisis y
su espacio de interacción.
Reconocer la complejidad de este problema de salud, desafía a los integrantes del equipo y al
sistema mismo, acerca de la necesidad de contar con espacios para el desarrollo multidiscipli-
nar, que permita enriquecer su abordaje.
47
OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÚTICOS DE LA PÉRDIDA DE PESO?
7 R: Se recomienda alentar a todas las personas con obesidad a que intenten una
*
reducción de peso, ya que todo descenso de peso trae beneficios para la salud.
Registrarlo en cada consulta en la HC.
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relación lineal con el descenso de peso. Comprenden,
especialmente en mujeres, la reducción de la mortalidad global y de la mortalidad por cáncer
FUERTE
ALTA
y por diabetes.
Un modo práctico aconsejado por los expertos es que se coloque como objetivo a 12 meses la
reducción del 5 al 10% del peso respecto al de inicio de cada paciente. Se puede individualizar
este objetivo según la presencia de comorbilidades y en función al IMC previo del paciente.
Por ejemplo, IMC entre 25-35 Kg/m2 plantear la pérdida del 10% del peso inicial y en caso de
IMC mayor a 35 Kg/m2 plantear la pérdida entre 15 y 20% del peso inicial.
8
R: Se recomienda la reducción de peso de las personas con obesidad porque se
* observan beneficios en las comorbilidades asociadas: presión arterial, diabetes,

osteoartritis, perfil lipídico, patologías respiratorias como el asma y las apneas
FUERTE
del sueño.
ALTA
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relación lineal con el descenso de peso y se eviden-
cian tanto en hombres como en mujeres.

Los trabajos analizados en esta sección tratan La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
acerca del beneficio sobre el grado de reducción
de peso, algunos expresados en kg y otros en Una revisión sistemática de estudios observa-
porcentaje (%) del peso corporal inicial. Esta evi- cionales reportó que, una pérdida de peso (PP)
dencia surge de estudios observacionales y de intencional en hombres o mujeres adultos dia-
análisis post hoc de ensayos clínicos, por medio béticos, se asoció a reducción significativa de la
de modelos estadísticos aplicados a la población mortalidad total RR=0.75 (IC 95% 0.68 – 0.84).
de dichos ensayos clínicos. En mujeres adultas con alguna enfermedad rela-
cionada con la obesidad, se asoció (más allá de La pérdida de peso

la cantidad de PP) con una reducción de morta- mejora otras comorbilidades
lidad total PP < 9 kg: RR=0.80 (IC 95% 0.68 –
0.90); PP > 9 kg: RR= 0.80 (IC 95% 0.71 – 0.92),
Asma: (ECA n=38) en personas asmáticas no
mortalidad por cáncer PP < 9 kg: RR= 0.62 (IC
fumadoras, con un cambio medio de peso de
95% 0.43 – 0.93); PP > 9 kg: RR= 0.72 (IC 95%
-11.3% se observa.
0.52 – 0.97)), y DMT2 (PP < 9 kg: RR= 0.55 (IC
95% 0.38 – 0.82);PP > 9 kg: RR=0.67 (IC 95%
Espirometría: mejoría del VEF1 +7.6% (IC 95%
0.53 – 0.90)); no así de la mortalidad cardiovas-
+1.5% a +13.8%, p = 0.02) y CVF + 7.6% (IC
cular PP < 9 kg: RR=0.92 (IC 95% 0.74 – 1.12);
95% + 3.5% a + 11.8%, p = 0.001).
PP > 9 kg: RR= 0.92,( IC 95% 0.77 – 1.08)) (42).
Estabilidad clínica: número de exacerbaciones
La pérdida de peso mejora el control glu- asmáticas a un año en rama activa 1 (mediana),
cémico, la presión arterial y el perfil lipí- rango 0 – 4, en rama control 1 (mediana), rango
dico 0 – 7, p=0.001 (49).
Control glucémico: la PP promedio de 5 kg se Discapacidad asociada a Osteoartritis: (me-

asocia con una reducción en la glucemia en ayu- tanálisis de 4 ECAS n= 464): con la PP promedio
nas de 0.02 mmol/L en personas obesas con DMT2 de 6.1 kg (IC 95% 4.7-7.6) se observa beneficio
(43). Se demuestra un descenso de 0.04 mmol/l en el dolor, con un tamaño del efecto de 0,20
de glucemia en ayunas por cada 10 kg de PP (44). (IC 95% 0 – 0.39), y se observa beneficio en
discapacidad física con un tamaño del efecto de
Presión arterial: la PP promedio de 5 kg se 0.23 (IC 95% 0.04 – 0.42) (50).
asocia con una reducción de la presión arterial
sistólica (PAS) de 3.8 - 4,4 mmHg y de la presión Apnea del sueño: (ECA n= 28 personas obesas
arterial diastólica (PAD) de 3.0-3.6 mmHg a 12 con apnea del sueño): en pacientes con PP ≥ 5
meses. Aucott et al. 2005, en su MA observaron kg, el índice de apnea se redujo de 35,1 ± 5,2
que por cada 10 kg de PP hay un descenso de a 9,3 ± 2,9 apneas / hr (p < 0.00001), y la du-
4.6 mmHg de PAD y 6.0 mmHg de PAS a dos ración media de apnea, de 24.2 ± 2.3 a 18.8 ±
años (45). Neter et al. 2006, en otro MA, encon- 1.7 seg (51).
traron que cada 10 kg de PP hay un descenso de
9.2 mmHg (IC 95% 5.5 – 12.,8) de PAD y 10,5 Gota – uricemia: (ECA n= 71 personas con
mmHg de PAS (IC 95% 6.6 – 14.3) (46). obesidad severa): para el peso promedio 110,1
± 2.8 kg al inicio del estudio, 97.7 ± 2.4 a 30
Perfil lipídico: la PP se asocia con reducción del meses, y 99.9 ± 2.6 kg a 54 meses, la uricemia
CT, Col LDL y TG, y aumento del Col HDL. Poo- descendió a 410 ± 24 µmol/L, 345 ± 24 µmol/L,
balan encontró que por cada 10 kg de PP hay un y 399 ± 24 µmol/L en esos tiempos (51).
descenso de 0.23 mmol/l del CT (47) (48).
La pérdida de peso intencional en las personas

con obesidad debe ser alentada ya que ha repor- PROPONER EN:
tado beneficios importantes para la salud y la me-
• IMC 25 - 35 Kg/m2 una pérdida de peso
joría de enfermedades asociadas a la misma.
del 5 -10%,
• IMC > 35 Kg/m2 una pérdida de peso
Al fijar los objetivos para la pérdida de peso es
15-20% respecto al inicial en 6 -12 meses.
importante tener en cuenta:
- Establecer metas pequeñas, reales e individua-
lizadas,
- que puedan ser llevadas a cabo por la persona,
- a través de la adquisición de hábitos más salu-
dables como principal objetivo.
49
RIESGOS DEL DESCENSO

RECOMENDACIÓN FUERTE/RECOMIENDA: el beneficio es claramente superior a los riesgos y
costos; se aplica a la mayoría de los pacientes; la mayoría de las personas querrían reci-
RÁPIDO DE PESO /
bir la intervención; puede ser adoptada como política en la mayoría de las situaciones.
RECOMENDACIÓN DÉBIL/SUGIERE: se balancean con menor margen los riesgos y beneficios
(ej. fármacos), o la evidencia no lo muestra con consistencia (ej: intervención); la mejor
VARIACIÓN CÍCLICA DE PESO

acción puede variar según circunstancias o valores del paciente o la sociedad; implica
ayudar a los pacientes a tomar una decisión consistente con sus valores; la mayoría
de los pacientes querrían recibir la intervención pero muchos podrían no aceptarla; al
instituir políticas, plantear la discusión con la participación de todos los interesados.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE UN DESCENSO DE PESO RÁPIDO?
10 R: En las personas con obesidad que realizan tratamientos para bajar de peso, se
sugiere desalentar el descenso rápido porque se observa asociación con poten-
ciales riesgos para la salud.
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: Se entiende por descenso rápido de peso a una pérdida mayor a 1.5 % por semana
por más de 4 semanas.
Algunos riesgos descriptos incluyen el aumento de la incidencia de litiasis biliar y pérdida de
masa ósea a predominio de hueso femoral cortical en mujeres.

Los trabajos de Weinsier et al. 1995, Grossain et poral), hay una asociación con la reducción de
al. 1999 y Pugnale, 2003 han observado que: si la densidad mineral ósea corporal total (2%) y
la pérdida de peso es > 1.5 kg por semana du- del cuello femoral (4%), no así de la columna
rante > 4 semanas, el RR de desarrollo de nueva lumbar (53).
litiasis biliar en la ecografía es ≥ 2. Además, el
98% de la varianza de la formación de nuevos Otro estudio a 12 meses demostró que, con una
cálculos biliares fue atribuible a la velocidad de PP promedio de 27.6 kg (23.3% de peso corpo-
pérdida de peso (r2= 0.98) (52). ral), la densidad mineral ósea corporal total se
redujo 2.1%, la trocantérea 1.7% y la de cuello
Por otro lado, en mujeres se ha visto que con femoral 3.0%; la densidad mineral ósea de L2-
una PP promedio de 18 kg (17.3% del peso cor- L4 aumento 4.0% (54).
¿QUÉ DAÑOS ESTÁN ASOCIADOS A LA VARIACIÓN CÍCLICA DE PESO?
11 R: Se sugiere desalentar estrategias, planes y tratamientos facilitadores de varia-

ciones cíclica de peso. Esto promueve mayor posibilidad de re ganancia asociada
y potencial riesgo para la salud.
MODERADA
COMENTARIO: Los criterios de variación cíclica más usuales en los distintos estudios son, la pérdida
entre 4.5 kg (leve) a 9 Kg (severos), de 3 a 5 ciclados en 3 a 6 años. La re ganancia de peso es
DÉBIL
mayor, a mayor severidad en el ciclado. También se describe esta relación para riesgo litiasis
biliar sintomática en hombres. La asociación para mortalidad global y cardiovascular muestra
resultados incongruentes: aumento de mortalidad total para hombres y mujeres (estudios Effort
y NANHES I) y efecto protector en mujeres (Nurses). Asimismo el riesgo de desarrollo de HTA en
mujeres cicladoras, muestra resultados incongruentes.
Variación cíclica y re ganancia de peso cicladoras leves tuvieron un aumento de riesgo

menor aunque también estadísticamente signi-
ficativo OR= 0.7(IC 95% 0.64-0.96).
De las personas que pierden peso La categoría de cicladora de peso severa, fue un
predictor independiente de mayor ganancia de
intencionalmente, sólo entre un 10 a 20% peso (+3.41 kg, p<0.001) y de menor probabili-
pueden mantenerla 4 años después. dad de mantener la pérdida de peso OR= 0.57 (
IC 95% 0.39 ± 0.85) (57).
El 40 al 70% tienen en ese momento pesos
mayores al que tenían al inicio
de la pérdida. Variación cíclica de peso
y riesgo para la salud
En una cohorte con 200 pacientes seguidos a 4 Mortalidad

años, se observó una recuperación de la mayor
parte de la PP con el tratamiento: < 3% se en- La variación cíclica del peso se asocia a aumento
contraban en o por debajo de su peso después de la mortalidad total y cardiovascular en hom-
del tratamiento y >40% tuvieron un peso ma- bres, sin evidencia concluyente en mujeres.
yor que antes del tratamiento inicial. Hubo di-
ferencias por género: las mujeres mostraron un En la cohorte de los estudios NHANES I y NHA-
menor descenso de peso inicial pero un mejor NES II con 8479 sujetos de ambos sexos con un
mantenimiento de la pérdida de peso que los seguimiento a 21 años encontró que el grupo
hombres. Esto fue similar en otras 11 poblacio- de fluctuación del peso tuvo un aumento signi-
nes con seguimientos ≥ 2 años (55) (56). Otra ficativo en la mortalidad total HR ajustado=1,83
cohorte, como el estudio Nurses Health Study (IC 95% 1.25-2.69) y de la mortalidad cardio-
en 47515 mujeres observó que, entre quienes vascular HR ajustado = 1.86 (IC 95% 1.10-3.15)
perdieron intencionalmente ≥10% de su peso (58).
(3% del total), más de la mitad lo había recupe-
rado en el seguimiento, y <10% habían man- En una cohorte (15 años de seguimiento) EFORT
tenido el peso perdido (recuperación ≤5% del con 1160 hombres sólo el grupo fluctuación del
peso perdido). De las que perdieron intencional- peso tuvo un claro aumento significativo en la
mente de 5 a 9,9% de su peso (6% del total), mortalidad total HR ajustado = 1.86 (IC 95%
aproximadamente la mitad habían recuperado 1.31-2.66). Coincidente con el NHANES I-II para
el peso perdido y <20% lo habían mantenido. la misma población de hombres (59).
Consideramos la siguiente clasificación: Si embargo en el estudio “Nurses Health Study”,
cohorte de 44882 mujeres (enfermeras), con un
- Cicladoras de peso severas: se encuentran seguimiento de 1992 a 2004 (2% se Tasa de
aquellas mujeres que habían perdido intencio- abandono) no encontró exceso de mortalidad
nalmente 9.1 kg de peso ≥ 3 veces entre los 18 total en el grupo de cicladoras de peso severas
y los 30 años de edad. RR ajustado = 0.83 (IC 95% 0.75-0.93) ni en el
grupo de cicladoras de peso leves RR ajustado=
- Cicladoras de peso leves: se encuentran 0.89 (IC 95% 0.77-1.04), en comparación con
aquellas mujeres que habían perdido 4.5 kg de las no cicladoras de peso. Tampoco se observó
peso ≥ 3 veces entre los 18 y los 30 años de un exceso de mortalidad cardiovascular en el
edad (y no cumplían criterio para cicladoras de grupo de cicladoras de peso severas RR ajustado
peso severa). = 0.89 (IC 95% 0.67-1.18) ni en el grupo de
cicladoras de peso leves RR ajustado=1.08 (IC
- No cicladoras: las mujeres con antecedente 95% 0.75-1.56), en comparación con las no ci-
de ser cicladoras severas tuvieron menos pro- cladoras de peso (60).
babilidad de mantener la pérdida de peso OR=
0.57 (IC 95% 0.39 - 0.85) y ganaron, en prome-
dio, 3.5 kg más a 6 años en comparación con las
no cicladoras. Las mujeres con antecedente de
51
y los lípidos sanguíneos, que se obtiene con el

HTA tratamiento no farmacológico intensivo (63).
La variación cíclica del peso se asocia a aumento En una cohorte a 6 años con 4353 hombres de
de la presión arterial en mujeres, sin evidencia 35 a 57 años, IMC= 27.7 Kg/m2 ± 6.4, con alto
concluyente en hombres. riesgo cardíaco a causa de tabaquismo, HTA e
hipercolesterolemia se obtuvieron los siguientes
En mujeres obesas, el antecedente de variación resultados: los hombres con ≥ 3 ciclos de peso
cíclica del peso se asocia con un aumento del presentaron menor descenso de PAD (9 mmHg)
riesgo de hipertensión arterial OR= 4.1 (IC 95% y mayor descenso CT (29.6 mg/dl) que aquellos
2.4 – 6.9) (61). sin ningún ciclo de peso (11 mmHg, p=0.0001,
y 21 mg/dl, p=0.005, respectivamente), pero sin
En un estudio de caso-control con 258 mujeres un claro patrón dosis-respuesta, por lo que los
con IMC ≥28 Kg/m2, un rango de edad de 25 - autores concluyen la ausencia de una asociación
64 años: el antecedente de ser cicladora de peso entre la variación cíclica del peso y el grado de
se asoció con un riesgo aumentado de hipersión modificación de los factores de riesgo con el tra-
OR= 4.1 (IC 95% 2.4 - 6.9). Otras medidas de la tamiento.
variación cíclica del peso, tales como la suma del
peso recuperado en cada ciclo, y la el “weight Otras comorbilidades
cycling índex” (diferencia entre el IMC de cada
sujeto en su mayor y en su menor peso), tam- En hombres de la población general, la variación
bién fueron importantes factores de riesgo para cíclica del peso severa se asoció con un aumento
HTA. del riesgo de litiasis biliar sintomática RR=1.42
(IC 95% 1.11 -1.81). Existió también una rela-
En otro estudio de corte transversal con 192 mu- ción aproximadamente lineal entre la magnitud
jeres con obesidad androide, (IMC ≥ 30 Kg/m2 de la variación cíclica del peso y el riesgo de
e índice cintura/cadera ≥ 0,86) (62), se observó litiasis biliar sintomática (64), y una asociación
que las mujeres cicladoras de peso tuvieron va- entre el número de episodios y la litiasis biliar
lores de PA mayores (PAS 147± 12 mmHg, PAD sintomática RR= 1.42 (IC 95% 1.11 - 1.81) en
90 ± 8 mmHg) en comparación con las no cicla- cicladores severos.
doras de peso (PAS 125 ± 14 mmHg, PAD 79 ±
8 mmHg, p <0.001), a pesar de poseer IMC muy
similares entre grupos (cicladoras de peso 36,84
Kg/m2 ± 7.04, no cicladoras de peso 36.31Kg/
m2 ± 7.40). En el análisis multivariado realizado
en el grupo de pacientes con antecedente de
ser cicladoras de peso, el “weight cycling index”
persistió como un predictor independiente de
mayor PA (p<0.0001 para PAS, p<0.003 PAD).
No sucedió lo mismo en mujeres de la población

general, donde la variación cíclica del peso no
tuvo un efecto significativo independiente en el
desarrollo de HTA. En el estudio de Nurses, las
mujeres con variación cíclica del peso, tuvieron
mayor riesgo ajustado por edad de desarro-
llo de HTA; cicladoras de peso severas: RR=2.9
(IC 95% 2.1 - 4.1); cicladoras de peso leves,
RR=1.89 (IC 95% 1.66 - 2.16). Sin embargo, en
el análisis multivariado, dicha asociación dejó de
ser significativa al ajustar por IMC y ganancia de
peso en el tiempo; cicladoras de peso severas:
OR ajustado = 1.13 (IC 95% 0.79 - 1.61); cicla-
doras de peso leves: OR ajustado= 1.15 (IC 95%
1.00 - 1.33) (57).
En hombres de alto riesgo cardiovascular, el an-

tecedente de variación cíclica del peso no tiene
relación clara con el grado de mejoría de la TA
CRITERIOS
DE REFERENCIA
discusión con la participación de todos los interesados..
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA REFERIR A ATENCIÓN ESPECIALIZADA?
12 R: Se sugiere referenciar a servicios especializados, según flujograma local, a las
*
personas con obesidad que presentan las siguientes situaciones:
• Respuesta no esperada a la propuesta terapéutica.

• Causas de obesidad secundaria: genéticas, medicamentosa por tratamiento
de otras patologías u otras enfermedades endócrino-metabólicas.
• Enfermedades complejas y/o necesidades que no pueden ser manejados en
el primer nivel de atención.
• Necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Trastornos de la conducta alimentaria.
BAJA
DÉBIL
COMENTARIO: Se considera respuesta no esperada cuando la persona con obesidad, luego de 6

meses de tratamiento indicado no logra cumplir las metas propuestas por el equipo intervinien-
te.
Considerar que el tratamiento de la depresión y/o trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

sea iniciado antes de comenzar el tratamiento y fijar los objetivos terapéuticos de la obesidad.
Se entiende por servicios especializados aquellos que estén disponibles localmente y que cuen-
ten con profesionales con experiencia en el tema a referenciar. Utilizar flujograma de referencia
contrarreferencia local o proponer su creación.
Se sugiere plantear un sistema de referencia OTRAS CAUSAS PARA CONSIDERAR

contra referencia del primer nivel de atención a LA DERIVACIÓN:
los subsiguientes, teniendo en cuenta el caso y
la disponibilidad local. Sería apropiado organizar • Modificar los límites del manejo usual, como
una red de profesionales con experiencia en el por ej. dietas especializadas (R14)
tema a referenciar.
• Decidir sobre el tratamiento con medicamen-
Será considerada la necesidad de referencia tos en IMC >30 y/o cirugía para las personas con
cuando no se cumplan las metas consensuadas un IMC >=35 con comorbilidades o > = 40 kg/
con la persona y el equipo interviniente, consi- m2 con o sin ellas (29) (19).
derando un plazo no menor a 6 -12 meses.
Se deben analizar posibles factores de fracaso

inicial como lo son los trastornos de la conducta
alimentaria, los problemas de depresión, o los
psiquiátricos. Estos deben tenerse en cuenta
antes de fijar objetivos terapéuticos (R7), y re-
ferenciar a las personas de ser posible para su
tratamiento por profesionales capacitados.
53
PROPUESTAS
TERAPEÚTICAS
¿CUÁL ES LA INTERVENCIÓN DIETOTERÁPICA MÁS EFECTIVA A LARGO PLAZO?
13
MODERADA
COMENTARIO: Pérdida de peso (PP): A 12 meses la diferencia fue de 5.31 Kg (IC 95%5.86 a 4.77
DÉBIL
kg) en comparación con el cuidado usual. Se observaron variaciones y re ganancias de peso en

períodos intermedios, resultando una PP 3.55 Kg (IC 95% 4.54 a 2.55) a los 36 meses.
Mejora del perfil lipídico: reducción de los niveles de colesterol total en 8.12 mg/dl (IC 95%
13.14 a 3.09 mg/dl); LDL- colesterol en 5.02 mg/dl (IC 95%: de 0,00 a 10.05 mg/dl) y triglicé-
ridos en 7.34 mg/dl (IC del 95%: 11.98 a 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas para elevar el
HDL- colesterol en 2.32 mg/dl (IC 95% 1.16 a 3.48 mg/dl).
Mejora de presión arterial: reducción PAS 3.78 mmHg, (IC 95%: 5.53 a 2.03) y PAD 3.44
mmHg, (IC 95%: 4.86 a 2.01).
Mejora de la resistencia a la insulina: disminución glucosa plasmática en ayunas de 5.04 mg/ dl
(95%: 8.47 a 1.62 mg/dl).
14 R: En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas

indicación en HC.
COMENTARIO 1: Pérdida de peso: Se observaron diferencias estadísticamente significativas en PP

de 6 a 12 semanas de las dietas MBVC en comparación con dietas de BVC (bajo valor calórico)
(16% vs. 9%, p<0.0001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas al año.
FUERTE
ALTA
En mujeres premenopáusicas sanas se observaron diferencias estadísticamente significativas en

PP, en períodos menores de 16 semanas con dietas MBVC en comparación con dietas de BVC
(20.5 kg vs. 9.4 Kg, p<0,001). En el seguimiento a los 18 meses MBVC aumentaron 6.3 kg vs.
2.2 Kg grupo control.
COMENTARIO 2: Las dietas muy restrictivas generan más abandono y mayor re ganancia de peso. El
mayor peso inicial y la adherencia a las charlas del primer año tuvieron una correlación positiva
y significativa (r=0.55 p<0.001) con el descenso de peso.
COMENTARIO 3: Los estudios que proponen dietas MBVC excluyen a personas con: diabetes 2 des-
compensada, diabetes tipo 1, uso de insulina, enfermedad coronaria, trastornos psiquiátricos,
trastornos alimentarios, embarazadas o amamantando, enfermedad renal o hepática, consumo
de alcohol o de drogas, cáncer, malabsorción intestinal.
15
COMENTARIO 1: Al individualizar el plan alimentario, se sugiere proponer metas terapéuticas reales

y sostenibles.
Tener en cuenta: evaluación clínica, antropométrica y nutricional; presencia de comorbilidades
asociadas (físicas y psíquicas); descartar trastornos de la conducta alimentaria. Grado e historia
del peso; gustos y preferencias por la comida; posibilidades, horarios y actividades de la vida
MUY BAJA
diaria. Jerarquizar adherencia a un plan de actividad física sostenido.

DÉBIL
COMENTARIO 2: No se observan diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes pla-

nes alimentarios medidas a largo plazo.
La adherencia al plan y el consenso con la persona es uno de los factores más importantes.
La dieta de BVC es tan efectiva para bajar de peso a 12 y 24 meses como una dieta con déficit
de 600 Kcal o una dieta baja en grasa con la desventaja que las de BVC no modifica a 12 meses
valores de lípidos, glucemia, PAS, PAD en comparación con una dieta de déficit 600 kcal/d: CT
+ 1.93 mg/dl (IC 95% -11.21 a 15.08 mg/dl, p =0,77), LDL +2.32 mg/dl (IC 95% - 10.82 a +
15.46 mg/dl, p =0.73), HDL +0.38 mg/dl (IC 95% - 3.86 a +4.64 mg/dl, p =0.86), TG -15.05
mg/dl (IC 95% - 63.77 a + 33.65 mg/dl , p =0,55). Glucemia de ayunas -0.54 mg/dl (IC 95%
-8.65 a +7.57, p =0.90). PAS -0,50 mmHg (IC 95% -4.05 a +3.05, p =0.78). PAD -4.10 mmHg
(IC 95% -10.25 a +2.05, p =0.19).
55
13
El metaanálisis efectuado por la GPC de NICE en EN CUANTO AL IMPACTO EN LOS FACTORES

base a la evaluación de tecnología sanitaria de DE RIESGO SE OBSERVÓ MEJORÍA EN:
Avenell 2004 (43), que incluyó ensayos clínicos
controlados aleatorizados que hayan analizado Perfil lipídico: reducción de los niveles de CT
el efecto de intervenciones dietarias en adultos en 8.12 mg/dl (IC 95% 13.14 a 3.09 mg/dl);
para el descenso de peso, modificación de facto- LDL-colesterol en 5.02 mg/dl (IC 95%: 0,0 a
res de riesgo o mejoría de eventos clínicos, con 10.05 mg/dl) y TG en 7.34 mg/dl (IC del 95%:
seguimiento ≥ 12 meses, en pacientes adultos 11.98 a 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas
con IMC ≥ 28 Kg/m2, observó que, a 12 meses para elevar el HDL-colesterol en 2.32 mg/dl (IC
la diferencia en pérdida de peso fue de 5.31 Kg 95% 1.16 a 3.48 mg/dl).
(IC 95% 5.86 a 4.77 kg) en comparación con el
cuidado usual. Presión arterial: reducción PAS 3.78 mmHg,
(IC 95%: 5.53 a 2.03) y PAD 3.44 mmHg (IC
También se vieron variaciones y re ganancias de 95%4.86 a 2.01)
peso en períodos intermedios, resultando un
descenso de 3.55 Kg (IC 95% 4.54 a 2.55) a los Resistencia a la insulina: reducción de la GA
36 meses. de 5.04 mg/ dl (95%: 8.47 a 1.62 mg/dl (43).
14
R: En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas
indicación en HC.
Respecto a la pérdida de peso, distintos estudios 95% -5.32 a +3.06, p =0.60). A los 2 años las
demostraron su efectividad a corto plazo y en dietas MBVC muestran una pérdida de peso: PP
poblaciones seleccionadas, no así a largo plazo =4,70 kg (IC 95% -11.79 a +2.39), en compa-
en comparación con planes moderadamente ración con dieta baja en grasas o con déficit de
restrictivos. Se observaron diferencias estadís- 600 Kcal/día) (43).
ticamente significativas en 6 a 12 semanas de
realización de dietas MBVC en comparación con En mujeres premenopáusicas sanas, se observa-
dietas de BVC (bajo valor calórico) (16% vs. 9%, ron diferencias estadísticamente significativas en
p<0.0001) (65). No se observaron diferencias es- la pérdida de peso en períodos menores de 16
tadísticamente significativas al año para la pérdi- semanas con dietas MBVC, en comparación con
da de peso: PP 0.15 kg (IC 95% -2.73 a +2.43, dietas de BVC (20.5kg vs. 9.4 Kg, p<0,001).
p =0.91) ni a 18 meses con una PP= 1.13 kg (IC
En el período de seguimiento, las personas que diabetes tipo 1, uso de insulina, enfermedad co-
realizan dietas MBVC, ganaron más peso: 6.3 ronaria, trastornos psiquiátricos, trastornos ali-
kilos en los primeros 6 meses del segundo año mentarios, embarazadas o amamantando, en-
vs. 2.2 Kg del grupo control (66). fermedad renal o hepática, consumo de alcohol
o de drogas, cáncer y malabsorción intestinal.
Las dietas muy restrictivas generan más aban- Por lo tanto, no está probada su seguridad en
dono y mayor re ganancia de peso. El mayor estos grupos de personas.
peso inicial y la adherencia a charlas ha tenido
una correlación positiva y significativa (r=0.55 - Las dietas restrictivas no cubren los reque-
p<0.001) con el descenso de peso (67) (68). rimientos de vitaminas y minerales por lo cual
esta situación debe ser contemplada al momen-
- Los estudios que proponen dietas MBVC ex- to de su indicación.
cluyen a personas con DMT2 descompensada,

Las dietas bajas y muy bajas en calorías pueden situación particular que amerite su utilización.
ser útiles en el corto plazo cuando exista alguna
15
No se observan diferencias estadísticamente a + 15.46 mg/dl, p =0.73), HDL +0.38 mg/dl

significativas entre los diferentes planes alimen- (IC 95% - 3.86 a +4.64 mg/dl, p =0,86), TG
tarios cuando se miden a largo plazo (47) (69) -15.05 mg/dl (IC 95% - 63.77 a + 33.65 mg/
(70). La adherencia al plan, y el consenso con la dl , p =0.55), GA -0.54 mg/dl (IC 95% -8.65
persona, son uno de los factores más importan- a +7.57, p =0.90), PAS -0,50 mmHg (IC 95%
tes de éxito terapéutico. -4.05 a +3.05, p =0.78), PAD -4.10 mmHg (IC
95% -10.25 a +2.05, p =0.19) (72) (73) (74).
El metaanálisis realizado por la GPC de NICE
incluyó la evaluación de tecnología sanitaria de A su vez otros ECAS observaron que la dieta
Avenell 2004, ECAS con efecto de intervencio- tipo ayuno modificado para preservar proteína,
nes dietarias en adultos para descenso de peso, (“protein sparing modified Fast”), basada en
modificación de factores de riesgo o mejoría de alimentos con un contenido calórico en el ran-
eventos clínicos, con seguimiento ≥ 12 meses, go de 1400-1900 kcal / día) fue tan eficaz a 12
BMI ≥ 28 Kg/m2. El mismo no encontró diferen- meses para la PP, como una dieta con déficit de
cias significativas entre ellas. 600 Kcal o baja en grasa: 0.56 kg (IC 95% -2,17
kg a +1.04 kg,). La PP para la dieta ayuno mo-
La dieta de BVC es tan efectiva para bajar de dificado para preservar proteína fue de 4.34 kg,
peso a 12 y 24 meses como una dieta con déficit y para una dieta con déficit de 600 Kcal o una
de 600 Kcal o una dieta baja en grasa (71), con dieta baja en grasa (72), fue de 3.10 kg. A su
la desventaja que las de BVC no modifican a 12 vez ésta es más eficaz para disminuir el CT de
meses valores de lípidos, glucemia, PAS, PAD en 0.18 mmol/l (IC 95% 0.35 a 0.02 mmol/l). Sin
comparación con una dieta de déficit 600kcal/d: embargo, la dieta tipo ayuno modificado para
CT + 1.93 mg/dl (IC 95% -11.21 a 15.08 mg/ preservar proteína, parece ser más efectiva en
dl, p =0.77), LDL +2.32 mg/dl (IC 95% - 10.82 la mejora de niveles de colesterol HDL de +0.08
57
mmol/l, (IC 95%: +0.03 a +0.18), y los niveles Brinkworth) que no pudo metanalizar. En estos
de TG de -0,28 mmol/l, (IC 95%: -0.48 a -0.09) estudios no se observaron diferencias estadísti-
que una dieta de déficit de 600 kcal o una dieta camente significativas entre estos tipos de dieta.
baja en grasa, a los 12 meses. No se observó Por otro lado, para personas que presentan
diferencia entre ambos tipos de dieta en relación FRCV, Baron 1986, Harvey-Berino 1998, McMa-
con los valores de PAS y PAD, ni de la GA (72). nus 2001, Pascale 1995 (rama diabéticas, rama
historia familiar de diabetes), observaron que
Due et al. 2004 mostraron que una dieta alta una dieta baja en grasas es tan efectiva a 12 me-
en proteínas (25% de energía de la proteína, de ses para bajar de peso como otras dietas con el
bajo índice glucémico), resultó en un cambio de mismo contenido calórico. Se obtiene un cam-
peso (no significativo) de -1.90 kg en compara- bio promedio de aproximadamente +0.5 kg (IC
ción con una dieta estándar / media en proteí- 95% -1.14 kg a +2,11kg) en comparación con
nas (12% de la energía de proteína, alto índice otras dietas (77) (78) (79). HOT, 1999, observó a
glucémico) a 12 meses. 30 meses, un cambio promedio de + 0,70 kg (IC
95% -1.78 a +3.18 kg), (80). HPT, 1990: dieta
La PP fue de 6.2 kg para la dieta alta en pro- con déficit de 600 Kcal/día o una dieta baja en
teínas y 4.3 kg para una dieta media en pro- grasa es efectiva PP 36 meses: 3.49 kg (IC 95%
teínas (75). Brinkwort, 2004 encontró que para 4.63 a 2.35 kg) en comparación con el cuidado
la misma propuesta dietaria no hubo diferencias usual (81).
a 68 semanas en GA, PAS, ni PAD. Los valores
de colesterol LDL a 68 semanas fueron en el Por otro lado, está también demostrado que
grupo asignado a dieta alta en proteínas: dife- realizar algún plan dietario es mejor que no ha-
rencia media 0.40 mmol/litro (IC 95% -0.84 a cer nada, en comparación con el cuidado usual
+0.04, p=0.08), en comparación con una dieta (49, 81, 82).
estándar en proteínas, aunque la diferencia no
fue estadísticamente significativa (76). La GPC Criterios de exclusión de los estudios de
NICE quiso hacer un metaanálisis para comparar dietas MBVC: enfermedad cardíaca, renal, he-
la dieta alta en proteína con la dieta estándar pática, diabetes tipo 1, bulimia nerviosa, trastor-
en proteína, y sólo encontró dos estudios (Due y nos psiquiátricos, etc.
La obesidad es un problema de salud crónico. Por tanto, las estrategias implementadas

deberían sostenerse en el tiempo para favorecer la generación de nuevos hábitos.
RESUMEN DE ESTUDIOS DE DIETAS DE MVBC Y DE CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN DE MACRONUTRIENTES

Estudio Tiempo Población Intervención Impacto Peso Impacto Adherencia
dietoterápica FRCV
Descenso peso
Atkins Atkins. 7.6 Kg (3m)
ECA Brehm 53 8.5 +/-1Kg (12m)
BJ, Seeley RJ, 6 mujeres Vs. Sin diferencias No reporta
Daniels SR, et meses sanas BVC 4,2 Kg (3m)
al., 2003 (83). Hipocalórica Habitual 3,9 +/-1kg. (12m)
Corto plazo
BVC 6-12 sem. BAJARON
(800-1800 kcal) MBVC: 16%
RS y metaanal. < 1 año Hombres BVC: 9.7%
Gilden Tsai A, y y mujeres Vs. P<0.0001 Sin diferencias
Wadden TA. 1-5 años Largo plazo:
2006 (65). MBVC (< 800 kcal) BVC 4%, MBVC 6.3%
S/DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS
<16 sem. BAJARON

MBVC :20.5kg
1200kcal+psic+ej. BVC: 9.4kg
P<0,001
ECA Wadden 49 mujeres Vs. >27sem. Los más
TA, Foster GD, 1 año premenopáusicas MBVC aumenta de peso adherentes y con
Letizia KA, 1994 sanas VLCD (420 Kcal) (al año 17.33kg mayor peso inicial
x 16 sem. de perdida) bajaron más.
(66).
BVC continúa bajando
2.5 Kg más (14.43kg)
AL AÑO sin diferencia
significativa.
Tendencia en el grupo Asistencia a grupos

Mixto DMT2 MBVC MBVC a mayor descen- correlacionó con
en condiciones (420k OPTIFAST) so de peso 14.2 +/- 10.3 MVBC menos descenso de peso
ECA Wing RR, de realizar MBVC períodos 12 sem. kg vs. BVC 10.5 +/- 11.6 fármacos (r= 0.57 en BVC y
Blair E, Marcus N= 93 kg; P = 0.057 antidiabéticos s/ r = 0.61 en MVBC
1 año (33 Hombres Vs. medida de efecto. ;p<0.0001)
M, Epstein LH,
Harvey J., 1994 60 Mujeres) Máxima pérdida de
Asegurando 100% Programa peso de MBVC (a las 12 AMBOS Todos los pacientes
(67). vitaminas hipocalórico estándar semanas la diferencia disminuyó recibían un suple-
y minerales + conductual con BVC es significativa) significativamente mento de vitami-
pero ambos grupos HbA1C nas y minerales y
recuperan peso más examen médico
adelante. quincenal.
59
El tratamiento dietético ideal debería ser aquel El requerimiento energético diario (RED) está
que logre conseguir una pérdida de peso segura conformado, en primera instancia, por el re-
para: querimiento calórico basal o metabolismo ba-
sal (MB) que representa la cantidad mínima de
• obtener beneficios sobre los factores de riesgo energía necesaria para las funciones vitales a ni-
y enfermedades asociadas al sobrepeso y, vel celular. El segundo componente, es la termo-
• sostener dicha pérdida a largo plazo. génesis inducida por la dieta (TID) que equivale
al gasto energético necesario para la absorción,
Las estrategias utilizadas habitualmente en rela- metabolismo y transporte de los nutrientes, que
ción a la alimentación son dos: por un lado la representa en promedio un 10% del metabo-
disminución del aporte calórico y, por el otro, la lismo basal. El último componente del RED, es
manipulación de la proporción de macronutrien- la energía liberada durante el trabajo muscular.
tes en la fórmula calórica. No se debe descuidar
la educación alimentaria para facilitar el empo- Para su determinación en la práctica diaria se
deramiento por parte de la persona con el pro- utilizan diversas fórmulas que determinan en
blema de salud. primera instancia el gasto metabólico en reposo
GER (que comprende el gasto metabólico basal
más el gasto por la TID) a las que se le adiciona
Para la prescripción del plan alimentario un porcentaje extra según la actividad física rea-
debemos tener en cuenta: lizada. Se detallan algunas de estas ecuaciones
en el ANEXO 10.
• la evaluación clínica, antropométrica
y nutricional; Un plan alimentario para el abordaje de una
• la presencia de comorbilidades persona con obesidad debería aportar un valor
asociadas (físicas y psíquicas); calórico total no menor a 1200 Kcal/día en la
• descartar trastornos de la conducta mujer y 1500 Kcal/día en el hombre.
alimentaria;
• el grado e historia del peso; b) Promover la educación alimentaria.
• los gustos y preferencias por la comida;
posibilidades, horarios y actividades La educación alimentaria es un elemento fun-
de la vida diaria; damental en el tratamiento de la obesidad con
• jerarquizar la adherencia a un plan el objeto de:
de actividad física sostenido.
• estadío motivacional. • Promover cambios de conducta a largo plazo,
(Ver anexo y R1, 2, 3). tendientes a favorecer el mantenimiento de un
peso posible a partir de la incorporación de elec-
ciones más saludables, en relación con hábitos
alimentarios y movimiento. En el ANEXO 10 se
ALIMENTACIÓN detalla cómo realizar una anamnesis alimentaria
para obtener un amplio conocimiento de la ali-
Tener en cuenta tres aspectos fundamentales: mentación habitual de la persona.
• Favorecer la adherencia de la persona al trata-
a) Lograr una reducción calórica. miento mediante el acuerdo de manera conjun-
ta con la persona en función del ritmo de vida,
Para lograr una reducción calórica en la dieta es preferencias, gustos, problemas de salud.
necesario:
• Determinar el requerimiento calórico aproxi-
mado de la persona. c) Mejorar la calidad de la alimentación.
• Acordar con la persona un plan cuyo aporte ca-
lórico resulte del requerimiento menos 600 calo- Para ello se debe tener en cuenta la reducción
rías. Como la grasa contiene el doble de calorías del ingreso calórico, junto a la mejoría de la ca-
que los hidratos de carbono y las proteínas, la lidad alimentaria, como una estrategia más para
restricción de la ingesta de grasas, es una estra- prevenir complicaciones.
tegia para producir un déficit calórico.
Estrategias para mejorar la calidad

de la alimentación y lograr reducción
de energía ingerida
1. Limitar el consumo de alimentos de alta • Alta densidad: aportan muchas calorías
densidad calórica concentradas en una porción pequeña (volu-
Densidad calórica (DC) men) de alimento
Es la cantidad de calorías que aporta una prepara- • Baja densidad: aportan pocas calorías por
ción o alimento dependiendo de su volumen. Re- porción (volumen) de alimento.
sulta de dividir las calorías, en su peso en gramos.
TABLA: CLASIFICACIÓN DE ALIMENTOS SEGÚN DC (DENSIDAD CALÓRICA) (84):

Frutas no maduras, vegetales (con excepción la de papa, batata
Menos
DC muy baja y choclo), leche y yogurt descremados, caldos desgrasados,
de 0.6 Kcal/gr.
infusiones sin azúcar, bebidas sin azúcar.
Granos, cereales cocidos, vegetales feculentos, legumbres

DC baja 0.6 - 1.5 Kcal/gr.
cocidas, carnes magras, quesos muy magros (0-3% de grasas).
DC moderada 1.5 - 4 Kcal/gr. Carnes en general, quesos, aderezos para ensaladas.
Galletitas en general, cereales para desayuno, productos de

DC alta 4 - 9 Kcal/gr. snack y copetín, chocolates, golosinas en general, frutas secas,
manteca, mayonesa y condimentos grasos en general.
2. Reducir el tamaño de las porciones. 5. Aumentar el consumo de líquidos, princi-

• Elegir porciones individuales. Comprar una palmente agua pura.
unidad o preparar en porciones chicas aque-
llos alimentos de alta DC. • Evitar bebidas azucaradas porque produci-
rían menores señales de saciedad que las
• Preparar la cantidad justa de alimentos provenientes de alimentos sólidos, resulta
y llevar a la mesa los platos servidos. más fácil excederse en la ingesta de calorías
Evitar llevar las fuentes. cuando las bebidas contienen azúcar.
3. Hacer consciente el acto de alimentarse 6. Evitar el uso de la sal para cocinar (85).
para tener un mayor registro de la ingesta
(84). 7. Incorporar legumbres y granos integrales
• Observar la presentación del plato. en cantidad moderada.
Hacerlo agradable a la vista. Comer
despacio, masticar bien y dejar los 8. Recomendar cuatro comidas al día.
cubiertos entre bocado y bocado. Disfrutar
del aroma, textura y gusto del alimento. • Se podrán utilizar colaciones o comidas
• Comer sentado. Evitar distractores como entre horas, en función de la necesidad
la lectura, la computadora o la televisión. o ritmo de vida de la persona.
4. Aumentar el consumo de frutas y verduras Ampliar en ANEXO 10.

e incluirlas en todas las comidas.
• Por su volumen y contenido en fibra, son
ideales para lograr un buen nivel de sacie-
dad.
61
Propuestas
terapéuticas
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE DIETA MÁS EJERCICIO?
16
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: La dieta asociada al ejercicio es más eficaz que el ejercicio y la dieta aislados. La
pérdida de peso reportada varía entre 1.1kg a 6.7kg, según los estudios. El incremento de la
intensidad del ejercicio aumentó la pérdida de peso (1.5 kg; IC del 95%: 0.7 a 2.3). Existe una
relación directa dosis - respuesta entre la intensidad del ejercicio y la pérdida de peso.
17
FUERTE
COMENTARIO: Hay una relación directa entre cambios del estilo de vida (dieta-ejercicio) y reducción
ALTA
de la incidencia de DMT2. En personas obesas con intolerancia a la glucosa el tratamiento con

dieta y ejercicio durante 3 años a 6 personas, evita 1 caso nuevo de diabetes (NNT=6). Para
obtener el mismo resultado con metformina sería necesario tratar a 14 personas (NNT=14).
NNT: Número Necesario para Tratar.
16
Muchos trabajos de alta calidad de evidencia, En las mujeres la PP con dieta + ejercicio fue
demuestran los beneficios de incluir ejercicio de 5.1 Kg vs. 4,1 para dieta sola y aumento de
físico regular a la modificación de hábitos ali- 1.3kg en los controles (p<0.001). El CT para
mentarios. Estas estrategias presentan mejores dieta + ejercicio se redujo 0,28 mmol vs. –0,39
resultados a la hora de evaluar el descenso de mmol para dieta sola y -0,03 mmol en grupo
peso y la modificación de factores de riesgo. control (p<0,05). Dieta + ejercicio en compara-
ción con dieta sola tuvieron mejores valores de
El metaanálisis de Avenell et al. 2004, muestra colesterol HDL (controles descenso 0,05 mmol/l
que la asociación de dieta + ejercicio produce vs. dieta descenso de 0.15mmol/L vs. aumento
una pérdida de peso (PP) significativa a 12, 24 en dieta + ejercicio 0.02 mmol/L, p<0,01 compa-
y 36 meses vs. controles: a los 12 meses, PP rado con dieta sola). En los hombres la PP fue de
= 1.,95 kg (IC 95% 0.68-3.22); 24 meses PP= 8,7 Kg en dieta + ejercicio vs. 5.1Kg para dieta
7.63 kg (IC 95% 4.92-10.33) y a los 36 meses sola y aumento de peso 1.7 Kg en los controles
PP= 8.2kg (IC 95% 1.16-15.27) (43). (p<0,001). El riesgo de enfermedad coronaria se
redujo significativamente en los dos grupos de
Wu et al. 2009 (metanálisis de ECA) y Shaw K, intervención al compararlos con el control, esta
et al. 2008 (ECA), proponen resultados simila- reducción fue mayor en el grupo de hombres
res. La PP fue mayor en dieta y ejercicio vs. dieta con dieta + ejercicio (35%) vs. dieta sola (23%)
sola: PP= 1.14 kg (IC 95% 0.21-2.07) o disminu- (p<0,05 respecto a dieta sola) (92).
ción de IMC= 0.50 kg/ m2 (IC 95% 0.21-0.71).
Al año, la PP= 2.29 kg (IC 95% 1.06-3.52) o ODES 1995 (ECA) apoya los resultados en la
disminución del IMC 0.67 kg/ m2 (IC 95% 0,3- mejoría a los 12 meses del perfil lipídico y dis-
1.05) y a los 2 años 1.78 kg (IC 95% 0.13-3.43) minución de GA 0,33 mmol/l y PA: PAS de 5,4
o disminución de IMC 0.04 kg/ m2 (IC 95% per- mmhg (IC 95% 1,43-9,37) y PAD de 4,5 mmhg
dida 1.35 a aumento de 1.27) (86). (IC 95% 1,4-7,6 ) (89).
El metaanalisis de Shaw K et al. 2009, suma que Stefanick M. et al. (ECA), también demostraron
el incremento de la intensidad del ejercicio au- disminución mayor de peso en el grupo dieta +
mentó la pérdida de peso 1.5 kg (IC 95% 0.7- ejercicio al igual que los anteriores. El colesterol
2.3), en el grupo con ejercicios de intensidad HDL y TG no difirieron significativamente entre
alta versus intensidad baja sin cambio en la dieta los grupos de tratamiento en ambos sexos. En
(87). Esto permite incorporar la importancia de el grupo dieta + ejercicio, el colesterol LDL se
tener en cuenta la intensidad del ejercicio en el redujo significativamente entre las mujeres (14.5
momento de prescribirlo. mg/dl) y los hombres (20.0 mg/dl) en compara-
ción con el grupo control (mujeres disminución
En MA y ECAs, el ejercicio físico asociado a un de 2.5 mg/dl, p <0.05; hombres 4.6 mg/dl, p
plan alimentario favorece la PP, (Curioni, et al., <0,001). La reducción en el colesterol LDL en
Pavlou KN, et al., Torjesen PA et al., entre otros); hombres en el grupo dieta + ejercicio vs. ejerci-
y produce mejoría en los FRCV. Sin embargo, cio fue de -3,6 mg/dl, p <0,001). En contraste,
hay discrepancias en los hallazgos sobre el perfil la reducción de colesterol LDL (mg/dl) no fueron
lipídico (88) (89) (90) (91). significativos entre las mujeres (7,3 mg/dl) o los
hombres (10.8 mg/dl) en el grupo de la dieta, en
El ECA de WOOD 1991 realizado en personas comparación con los controles (93).
sedentarias compara dieta + ejercicio vs. dieta
sola. Aquí se encontró una PP mayor, menor La mayoría de los estudios recomiendan ejerci-
porcentaje de grasa corporal, mejoras en TG, cio aeróbico pero no refieren la forma en la que
apolipoproteína A1 y colesterol HDL, en ambos fue indicado.
sexos.
63
17
El estudio de Knowler et al. (ECA) evidenció que lo de vida logrados e incidencia acumulada de
en personas con obesidad y glucemia alterada diabetes de 0,34 (0 metas) a 0,01 (con 5 metas
en ayunas, la dieta hipocalórica e hipograsa + logradas) en D+E vs. 0,33 a 0,08 en el grupo
caminatas (150 minutos por semana) produ- control (95).
jeron una pérdida de peso significativamente
mayor (PP= 5,6 kg) vs. placebo (PP= 0,1 kg) y
disminución de la incidencia de diabetes. El NNT
de la intervención es de=7. La intervención estilo
de vida fue significativamente más eficaz que la
metformina. El NNT para evitar un caso de dia-
betes durante un período de tres años es de 7
personas en el grupo de cambio de estilo de vida
y 14 en el grupo que recibió metformina (94).
Lindstrom J. et al. en su estudio (ECA), muestra

que en pacientes con intolerancia a la glucosa y
sobrepeso/obesidad la Dieta + Ejercicio supervi-
sado produce: reducción de peso al año y a los
2 años (D+E PP 4,2 kg DS 5 al año y 3,5 kg DS
6 a los 2 años vs. Control PP 0,8 kg DS 4 al año
y 0,8 kg DS 4 a los 2 años (p<0,001 entre los
grupos) y disminución del riesgo de diabetes de
un 58% (p <0,001) en el grupo de intervención
en comparación con el grupo control (95).
Al año, se observó reducción de GA en Dieta+

ejercicio (D+E) 4 mg/dl vs. Control 1 mg/dl, p
<0,001; aumento no significativo de colesterol
HDL 2mg/dl D+E vs. 1 mg/dl, p=0,06; reducción
de TG 18 mg/dl D +E vs. 1, p <0,001; reducción
de PAS 5 mmHg D+E vs. 1 p 0,006; reducción de
PAD 5 mmHg D+E vs. 3 mmHg p 0,01. A los 2
años, reducción de GA 2 mg/dl D+E vs. ganan-
cia de 4 mg/dl p <0,001 Aumento de colesterol
HDL 4 mg/dl D+E vs. 3 mg/dl, p 0.2; reducción
de TG 18 mg/dl D+E vs. 0, p=0.003; reducción
de PAS 5 mmHg D+E vs. 0, p 0,0005; reducción
de PAD 5 mmHg D+E vs. 3 mmHg, p 0,01.
La incidencia acumulada de desarrollo de diabe-

tes a los 6 años para D+E fue de 20% (IC 95%
9-30) vs. 43% (IC 95% 26-56) en el grupo el
control.
La reducción en la incidencia de la diabetes se

asoció directamente con el número y la mag-
nitud de los cambios de estilo de vida. Relación
dosis-efecto en la cantidad de cambios de esti-
Propuestas RECOMENDACIÓN FUERTE/RECOMIENDA: el beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se aplica a la mayoría
terapéuticas
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DE LA PRÁCTICA REGULAR DE ACTIVIDAD FÍSICA?
18
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Se entiende por ejercicio aeróbico moderado: tres sesiones de 30 minutos cada una
por semana a una tasa de 65% a 75% de la frecuencia cardíaca máxima.
cular RR 0,48 (IC 95% 0,31-0,74) con respecto al mismo grupo de grasa corporal entrenados/
no entrenados.
19
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: El ejercicio aeróbico moderado genera reducción de peso con gradiente dosis-res-
puesta entre la cantidad de ejercicio y la cantidad de pérdida de peso y de masa grasa (p <0.05).
Pérdida de peso 1.6 kg al año (IC 95% 1,56 a 1,64).

FUERTE
ALTA
gistrar en HC.
21
MUY BAJA
DÉBIL

peso.
65
18
La evidencia de alta calidad demuestra que la hombre (RR=1). El RR de mortalidad para los
actividad física reduce los factores de riesgo de que estaban en buena forma física en los dos
enfermedades cardiovasculares, reduce la inci- exámenes fue de RR= 0,33 (IC 95% 0,23-0,47),
dencia de enfermedad cardiovascular y la mor- en el grupo de los hombres que pasaron de no
talidad global. Existe considerable evidencia de apto a estar en estado físico apto tuvieron un
que la inactividad física es un factor de riesgo RR= 0,56 (IC 95% 0,41-0,75). Esta es una re-
independiente de las enfermedades cardiovas- ducción en el riesgo de mortalidad del 44% en
culares y la diabetes. Además, mientras más ac- relación a los hombres aptos en ambos exáme-
tividad física realice un individuo, menor es su nes. En cuanto a la mortalidad por enfermedad
riesgo. cardiovascular, los hombres que eran no aptos
en los dos exámenes presentaron RR=1; los que
Estudios de cohorte como los de Blair et al., estaban en buena forma física RR=0.22 (IC 95%
1995 y Lee et al. (96) 1999 realizados en hom- 0,12-0,39); los que pasaron de no apto a estar
bres, evidencian que cuando realizan actividad en estado físico RR=0,48 (IC 95% 0,31-0,74) y
física sistemática son menos propensos a mo- los que pasaron de apto a no apto RR=0.43 (IC
rir por cualquier causa o por enfermedad car- 95% 0,26-0,78).
diovascular. Por cada minuto de incremento
de tiempo en una cinta rodante, disminuye el En el estudio de cohorte de Lee hubo 428 muer-
riesgo de mortalidad un 7,9% (p = 0,001). Se tes (144 por ECV, 143 de cáncer y 141 por otras
observaron resultados similares cuando el gru- causas) con un promedio de 8 años de segui-
po fue estratificado por el estado de salud. Las miento (176.742 años-hombre).Tras ajustar por
observaciones de Lee et al., agregan que hom- edad, año de evaluación, tabaquismo, consumo
bres desentrenados y delgados también tenían de alcohol y antecedentes familiares de cardio-
un riesgo más alto de mortalidad por todas las patía isquémica, los hombres no entrenados del-
causas y mortalidad cardiovascular que los hom- gados (aptitud cardiorrespiratoria bajo, determi-
bres que no estaban entrenados y eran obesos. nado por la prueba de esfuerzo máxima), tenían
También, se observaron beneficios en la masa el doble de riesgo de mortalidad por cualquier
grasa y libre de grasa en relación con la mor- causa que los hombre delgados pero entrenados
talidad. Los hombres no entrenados tenían un RR= 2,07 ( IC 95% 1,16 - 3,69; p = 0,01).
riesgo más alto de mortalidad por todas las cau-
sas y mortalidad cardiovascular que los hombres RR ajustado de todas las causas de muerte y
entrenados en todas las categorías de masa gra- mortalidad cardiovascular con respecto al mis-
sa y libre de grasa. Del mismo modo, los hom- mo grupo de grasa corporal entrenados/no en-
bres no entrenados con una circunferencia de trenado encontrados fueron:
cintura baja (<87 cm) tuvieron mayor riesgo de
mortalidad por cualquier causa que los hombres a) Delgados (<16,7% grasa corporal) RR =
entrenados con circunferencia de cintura alta (> 2,07 (IC 95% 1,16-3,69) vs. RR= 3,16 (IC 95%
o = 99 cm) (96). Los hombres delgados no en- 1,12-8,92).
trenados tenían el doble de riesgo de mortalidad b) Normal (16,7 a <25 de grasa corporal) RR
por cualquier causa que los hombres delgados =1,62 (IC 95% 1,15-2,3) vs. 2,94 (IC 95% 1,48-
pero entrenados (RR= 2,07, p = 0,01). 5,83).
c) Obesos (grasa corporal >25) RR= 1,9 (IC
Blair et al, en un estudio de cohorte prospec- 95% 1,4-2,62) vs. RR= 4,11( IC 95% 2,2-7,68).
tiva con hombres, donde evaluaron el cambio RR ajustado de todas las causas de muerte con
de aptitud física en un primer examen vs. un respecto al mismo grupo de CC entrenados/no
segundo examen, mostraron que las tasas de entrenados: a) CC baja (<87 cm) RR= 4,88 B)
mortalidad ajustadas por edad y por todas las CC moderada (87-99cm) RR= 2,05 C) CC alta
causas eran más altas en los hombres que eran (>99cm) RR= 2,4 4 (96).
no aptos en los dos exámenes 122/10 000 años-
Otros estudios de corte transversal como el de A continuación se detallan los RR y RA (riesgo

Paffenbarger et al., 1993 con 10269 hombres atribuible) de muerte acorde al tipo de actividad
entre 45 y 84 años observó mayor que comen- física:
zar actividad física de intensidad moderada se
asoció a menor mortalidad. Comenzar actividad a) Sedentario RR =1,25 (IC 95% 1,03-1,52)
deportiva moderadamente vigorosa (a una in- RA= 13,2 (IC 95% 1,1-23,9).
tensidad de >= 4,5 mets) se asoció con un ries- b) Caminar <9millas/semana RR= 1,16 (IC 95%
go 23 % menor de muerte (IC 95%, 4 - 42 %, 0,94-1,43) RA= 9,7 (IC 95% 4,4-21,9).
p= 0,015) con respecto a los que no iniciaron ac- c) Subir escaleras <20 pisos/semana RR= 1,23
tividad moderadamente vigorosa. De los 10.269 (IC 95% 1,02-1,5) RA= 8,8 (IC 95% 0,2-16,6).
hombres, 476 murieron durante este período d) Actividad deportiva no vigorosa RR= 1,44
durante 90.650 años-hombre de observación. (IC 95% 1,17-1,76) RA= 12 (IC 95% 4,7-18,7).
Las causas de muertes fueron: muerte cardio-
vascular 208 (130 de enfermedad coronaria), de
cáncer 156, 63 de causas naturales, 45 de trau-
ma y 4 de causa desconocida.
19
Diversos estudios realizados en mujeres y hom- de las estrategias de tratamiento integral de la

bres muestran su eficacia para bajar de peso, persona con obesidad.
más allá de estar demostrada su utilidad dentro

Jakicic et al., 2005 realizaron un ECA con 196 Slentz CA et al.,2004 realizaron ECA en 182
mujeres sedentarias con una media de IMC=32 hombres y mujeres donde demuestra que el
kg/m2, donde evaluaron la pérdida de peso (PP) ejercicio produce reducción de peso con respec-
y capacidad cardiovascular al año que produce to a no hacer nada, incluso el caminar 19.2km
el ejercicio independientemente de la duración por semana (o 30 min. todos los días de la sema-
e intensidad de la actividad física realizada. PP (p na). Intervención 3 grupos: (1) alta cantidad / in-
<0,001) en todos los grupos de ejercicio. Grupo tensidad vigorosa: 32,0 kilómetros de trote por
(intensidad vigorosa / duración alta = 8,9 Kg; semana en el 65% - 80% del consumo máxi-
intensidad moderada / alta duración = 8,2 kg; mo de oxígeno, (2) baja cantidad / intensidad
intensidad moderada / duración moderada = vigorosa: 19.2 km de trote a la semana a 65%
6,3 kg; intensidad vigorosa / duración modera- - 80%, (3) baja cantidad / intensidad moderada:
da = 7,0 kg), sin diferencias significativas entre caminar 19.2 km a la semana a 40 % - 55%.
los grupos. La aptitud cardiorrespiratoria tam-
bién aumentó significativamente (p = 0,04) en El grupo 1 vs. 3 PP=-2,9 kg vs. -0,9, p< 0,05 y
todos los grupos: Grupo vigorosa intensidad / la disminución de masa grasa 4,8 kg vs. -2,0 kg,
duración máxima = 22%; intensidad moderada respectivamente p< 0.05). En el grupo 2 vs. con-
/ alta duración = 15%; intensidad moderada / trol PP=-0,6 vs. ganancia de peso 1,0 p <0.05 y
moderado duración = 14%; vigorosa intensidad disminución de masa grasa de-2,5 vs. ganancia
/ duración moderada = 19%, sin diferencias ende masa grasa 0,4 p < 0,05 respectivamente.
tre grupos (97). Hubo una disminución significativa (p <0.05)
en relación dosis-respuesta entre la cantidad de
Pritchard et al., 1997 en su ECA encontraron ejercicio y la cantidad de PP y pérdida de masa
que el ejercicio aeróbico reduce el peso 2,9kg grasa: a mayor cantidad de ejercicio, mayor PP
(IC 95% 1,12-4,68). La pérdida de peso mues- y masa grasa. Los grupos 2 y 3 tuvieron mejoras
tra, en relación a la composición corporal medi- de PP y pérdida de masa grasa respecto a con-
da por DEXA, una disminución de 40 % tejido troles (p 0,05), sin diferencias entre ellos. Todos
magro para D, 80% tejido graso en actividad disminuyeron la cintura abdominal, y circunfe-
física (98). rencia de la cadera (p 0,05) (99).
67
Andersen et al., 1999, en un ECA en mujeres La actividad física en pacientes con sobrepeso u
obesas de 43 años demostraron que la inter- obesidad promueve la aptitud cardiorrespirato-
vención conjunta de dieta + ejercicio a las 16 ria. Diferentes ECAS que evalúan el efecto de la
semanas produce mayor pérdida de peso vs. actividad física por sí sola en la pérdida de peso
dieta + cambio del estilo de vida. Al año ambos en los hombres y las mujeres también incluyeron
grupos recuperan peso. Ambos grupos, a la se- medidas de aptitud cardiorrespiratoria, medida
mana 16, redujeron el valor de PA y CT (100). por oxígeno máximo captación (VO2 máx.). Es-
La intervención consistía en ejercicio aeróbico + tos mostraron que la actividad física aumentó el
dieta baja en grasa de 1200 kcal/d (Grupo 1) o consumo máximo de oxígeno en los hombres y
estilo de vida con actividad estructurada mode- las mujeres en los grupos de ejercicio. Incluso en
rada + dieta baja en grasa de 1200 kcal / d (Gru- los estudios con una pérdida de peso modesta
po 2). Los resultados encontrados fueron: PP el (<2%), la actividad física aumentó el VO2 máx.
programa de tratamiento de 16 semanas fue de Un estudio que comparó diferentes formatos e
8,3 kg para el grupo 1 y 7,9 kg para el grupo 2 intensidad de la actividad física en el VO2 máx.
(dentro de los grupos, p <0.001; entre grupos, informó que la mejora en el VO2 máx., fue re-
p =0.08). El grupo 1 perdió significativamente lacionado con la adhesión a la actividad física.
menos masa libre de grasa (0,5 kg) que el grupo En ese estudio, el programa de menor intensi-
2 (1,4 kg, p = 0,03). Al año, el grupo 1 recuperó dad fue igualmente efectivo en aumentar el VO2
1,6 kg, mientras que el grupo 2 estilo de vida de máx. como programa de mayor intensidad, en
0,08 kg. En la semana 16, los niveles séricos de gran parte como resultado de diferentes niveles
TG y los niveles de CT se redujeron significativa- de adhesión. Los resultados de los ECA demues-
mente (P <0.001) respecto al valor basal, pero tran fuertemente que la actividad física aumenta
no difirió significativamente entre los grupos y aptitud cardiorrespiratoria en las personas con
no fueron diferentes desde el inicio o entre los sobrepeso y obesidad (101).
grupos en la semana 68.

gistrar en HC.
Fogelholm et al. 2000 realizaron un ECA en con menor gasto (grupo 1) (4,2 MJ/sem). Ambos
mujeres obesas pre menopáusicas que habían mantuvieron el descenso respecto a los que no
bajado de peso y concluyeron que luego del hicieron ninguna actividad. La recuperación del
descenso de peso, las caminatas ayudan a evi- peso perdido a los 2 años de seguimiento fue de
tar su recupero. La pérdida media de peso fue -3,5 kg en el grupo 1 vs. control, y -0.2 grupo
de 13,1 kg. La recuperación a los 2 años fue 2 vs. control (p global 0.07). La recuperación de
menor en el grupo 2 que siguió con caminatas la CC fue de -3,8 cm en el grupo 1 vs. control
dirigidas a gastar 8,4.4MJ/sem + asesoramien- y -1.7 grupo 2 vs. control (p global 0.1) (102).
to nutricional, que el que siguió un programa
21
peso.

Thorogood A, et al., 2004 en un metaanálisis de peso y de CC en pacientes con sobrepeso
concluyeron que los programas de ejercicio ae- y obesidad. Además se observaron beneficios
róbico de intensidad moderada de 6-12meses moderados en la PA y niveles de lípidos. Los
de duración, inducen una reducción moderada resultados a 6 y 12 meses fueron: PP 1,6 kg y
1,7 kg; disminución de circunferencia de cintura una duración >8 semanas se reduce el CT 3,4
2,12cm y 1,95cm; y disminución de PAS 2,92 mg/dl; TG 16,1 mg/dl; colesterol LDL 0,5 mg/
mmHg y 1,7. Los resultados a 6 meses fueron dl y aumento de colesterol HDL 1,6 mg/dl. Lue-
disminución de PAD 1,8 mmHg; disminución de go del análisis de sensibilidad, solo la reducción
CT total 1,54 mg/dl, no hubo suficientes datos de TG permaneció estadísticamente significati-
para reportar estos resultados a los 12 meses va. El aumento de colesterol HDL se asoció con
(103). aumentos en el consumo de oxígeno máximo
(VO2 máx. en ml/kg/min, r = 0,75, p = 0,002) y
Kelley GA et al., 2005 en su metaanálisis de la disminución en el peso corporal (r = 0,77, p
ECAs, demostraron que el ejercicio aeróbico re- <0,001). La disminución en el colesterol LDL se
duce los niveles de TG en pacientes con sobre- asoció con la disminución en el peso corporal (r
peso y obesidad al realizar ejercicio aeróbico con = 0,75, p 0,009) (104).
Existe una relación positiva entre llevar una vida La incorporación de un nuevo hábito lleva tiem-
activa y poder mantenerse saludable. La insufi- po, esfuerzo, requiere paciencia y una metodo-
ciente actividad física crea condiciones para la logía apropiada para trabajar con la ansiedad
aparición de enfermedades crónicas como dia- de la persona, que en general quiere resultados
betes, obesidad, fragilidad ósea y enfermedad “ya”. La práctica regular de ejercicio físico ha
cardiovascular. demostrado beneficios importantes en relación
a la salud. Numerosos estudios avalan el hecho
Los programas para abordaje de la persona con de que el ejercicio aeróbico disminuye la mor-
obesidad deberían ser pensados interdiscipli- talidad global, cardiovascular, ayuda a bajar de
nariamente incluyendo, entre otros elementos, peso y sostenerlo en el tiempo. Son necesarias
asociación de plan alimentario con cambios pro- ciertas condiciones físicas como la masa mus-
gresivos saludables y ejercicio físico. cular y agilidad para sostener autonomía y una
vida social más confortable.
Es necesario trabajar sobre la incorporación
paulatina de más movimiento en la vida cotidia- El equipo debe reconocer que la motivación jue-
na (vida más activa), pero a su vez es necesario ga un rol primordial, y que tratándose de perso-
sistematizar un plan de ejercicios físicos progra- nas con obesidad, la regularidad en la práctica
mados. del ejercicio es fundamental.
Algunas definiciones
• Actividad física: es una conducta que im- • Ejercicio físico: movimiento corporal planifi-
plica movimiento corporal, que se realiza en un cado en términos de volumen, intensidad, fre-
entorno y está determinada culturalmente. In- cuencia, carga y progresión, que puede mejorar
cluye las actividades de la vida diaria, los despla- la aptitud física.
zamientos y la recreación.
• Estado físico: grupo de atributos que tienen
• Aptitud física: es la capacidad para llevar a las personas relacionado con la habilidad de de-
cabo una tarea con vigor. Posee un conjunto de sarrollar actividad física (27).
dimensiones como la resistencia cardiorrespira-
toria, la fuerza, la velocidad, la agilidad, la flexi-
bilidad, el equilibrio, el tiempo de reacción y la
composición corporal.
69
Para estar saludable es necesaria la actividad física regular. Para programar el ejercicio físico de-
bemos prescribir: regularidad, tipo, intensidad, y frecuencia según aptitud física de la persona.
¿Qué entendemos por regularidad? La intensidad es el ritmo y nivel de esfuerzo

Sumar al menos 30 minutos por día de actividad con que se realiza la actividad. Guarda estrecha
física moderada (en la vida diaria o con ejercicio) relación con el aumento de la frecuencia cardía-
+ dos dosis semanales de fortalecimiento mus- ca (FC). Se determina calculando la Frecuencia
cular. Cardíaca de Ejercitación (ver más adelante), la
que se puede controlar tomándose el pulso o
¿Qué tipo de ejercicio? bien mediante percepción subjetiva del esfuerzo
Aeróbico, fortalecimiento muscular (carga o re- (TABLA 1). Ampliar en Anexo 11.
sistencia), flexibilidad o estiramiento.
¿Con qué frecuencia?
¿Con qué intensidad? Mínimo 3 a 4 veces por semana y progresiva-
Liviana, moderada, intensa. mente la mayor parte de los días.
TABLA 1: ESCALA DE BORG DE PERCEPCIÓN SUBJETIVA DEL ESFUERZO

Clasificación Escala Equivalente en FC
6 60 - 80
7 Muy, muy leve 70 - 90
8 80 - 100
9 Muy leve 90 - 110
10 100 - 120
11 Leve 110 - 130
12 120 - 140
13 Un poco duro 130 - 150
14 140 - 160
15 Duro 150 - 170
16 160 - 180
17 Muy duro 170 - 190
18 180 - 200
19 Muy, muy duro 190 - 210
20 200 - 220
Manual Director de Actividad Física y Salud de la República Argentina.
Este sistema es interesante de utilizar para consumo de Oxígeno Máximo (VO2 máx.), el que
trolar la intensidad del ejercicio en situaciones se puede estimar como el 50 al 60 % de la fre-
en las que la persona utiliza medicación que cuencia cardíaca máxima. (Ver forma de calcu-
puede alterar la frecuencia cardíaca como los larlo en Anexo 11.
betabloqueantes.
Ideal: Moderada a Sub máxima (que significa:
La FC de ejercitación es equivalente al porcen- 70 - 75% del VO2 máximo).
taje del consumo de O2 (VO2 máx.). El ejercicio
moderado, representa del 50 al 60% del Con-
Fortalecimiento muscular con carga (que pue-

Cálculo de la frecuencia cardíaca de ser su propio cuerpo): sin grandes despla-
de ejercitación. zamientos o con pesos adicionales trabajando
sobre diversas palancas. Estos ejercicios sostie-
nen e incrementan la masa muscular, un tejido
FC Máxima (Frecuencia cardíaca máxima) metabólicamente activo, fundamental en nues-
220 menos la edad (220 – edad). tra vida de relación. Se lo aconseja utilizar junto
a los ejercicios dinámicos. Se puede comenzar a
FC Reposo (frecuencia cardíaca de repo- ejercitar con cargas bajas, altas repeticiones, 12
so) aquella frecuencia cardíaca que tiene a 15 repeticiones o incluso más, e involucrando
la persona después de estar 15 minutos el mayor número de grupos musculares.
sentado.
Se puede ejercitar realizando 2 a 4 circuitos de
FC Reserva (frecuencia cardíaca de ejercicios con pausas completas entre ellos (por
reserva) es la diferencia entre la frecuen- ejemplo pausas de 3 minutos). La pausa es una
cia cardíaca máxima teórica (FCM) y la variable de entrenamiento, recordándose que
frecuencia cardíaca de reposo (FCRP). los intervalos de 60 segundos o más permiten
una mayor recuperación de frecuencia cardía-
ca y presión arterial entre ejercicios, pero pau-
sas más acotadas pueden servir para mejorar la
adaptación cardiovascular. A medida que avan-
za el nivel de aptitud física se pueden incremen-
tar gradualmente las cargas.
¿Cómo planificar el ejercicio?
No olvidar trabajar la flexibilidad. Debe favore-
En la persona con obesidad pensar ejercicios de cerse la elongación de los grandes grupos mus-
larga duración e intensidad que produzcan un culares antes y después del ejercicio.
gran gasto energético es irreal y peligroso.
Cuando la persona vaya adquiriendo mayor efi-
El ejercicio recomendable sería indicar sesiones ciencia en el movimiento, coordinación, control,
cortas y frecuentes. De carácter continuo o in- mayor conciencia propioceptiva podrán incorpo-
termitente. Progresivamente ir aumentando la rarse paulatinamente desplazamientos mayores.
intensidad del ejercicio. El tiempo dependerá de Dentro de una propuesta integral esto también
la posibilidad de cada individuo. Iniciar con 5 a incluirá el descenso de peso.
10 minutos hasta llegar a 30 minutos o más, de
modo continuo o acumulado a lo largo del día Entonces:
en fracciones de 10 o 15 minutos. Nada debería ser pensado como “rápido” ni
“ideal” sino como posible dentro de un proceso
Se prefiere trabajar con ejercicios que mejoren de cambio y aprehensión de conductas más sa-
la calidad de las estructuras musculares y articu- ludables para sostener a lo largo de la vida.
lares. Que favorezcan le equilibrio y el reconoci-
miento del propio cuerpo en el entorno.
Acondicionamiento: muscular y articular. Accio- Acondicionamiento o entrada en calor

nes musculares progresivas, de inicio suave, que
incrementen la temperatura muscular, y ligera- (5-10’)
mente la ventilación y frecuencia cardíaca. +
ejercicio aeróbico / fortalecimiento
Ejercicios aeróbicos: evitando grandes despla- (20-40’)
zamientos (puede lograrse utilizando elemen-
tos como aros, sogas, elásticos, pelotas). Por
+
ejemplo: entrar y salir de un cuadrado una vez elongación o vuelta a la calma
por cada cara, picar la pelota o hacerla rebotar (15’)
contra una pared. También proponer el uso de
bicicleta, elíptico, natación.
71
Trabajar sobre la necesidad de incorporar el movimiento como hábito,

en la vida cotidiana y en el ejercicio físico.
Proponer actividades posibles que aumenten la capacidad de autonomía

y generen placer.
Realizar una evaluación integral de la persona a tratar, para proponer la mejor

actividad en relación a sus posibilidades reales y preferencias. Descartar posibles
contraindicaciones para la realización de AF antes de que inicien el programa.
Recordar que trabajamos con un problema crónico de salud que necesita

pensar propuestas a sostener en el largo plazo. Buscar adherencia al ejercicio.
Investigar la historia previa de actividad de la persona y sus motivaciones.
Proponer y consensuar metas de actividad claras y realistas, aprovechar meca-

nismos de apoyo para perseverar en el cumplimiento a largo plazo (participar en
grupos, contacto con profesionales especializados, apoyo familiar).
Resaltar que los beneficios del ejercicio van mucho más allá de la pérdida de peso
(menor riesgo cardiovascular, mayor interacción social, más auto-confianza, etc.).
La AF moderada implica una frecuencia cardíaca entre 55 y 70% de la máxima

para la edad (220 latidos por minuto menos la edad en años). Para personas
obesas, caminar a ritmo ágil (más rápido que el paso normal) constituye general-
mente AF moderada, pero que no podrá sostener en el tiempo necesario a riesgo
de producir grandes lesiones en articulaciones de carga, es por ello que se deben
pensar otras propuestas que no aumenten dicho riesgo.
Durante la AF moderada, aumenta la frecuencia respiratoria y la temperatura

corporal pero aún es posible conversar.
Si la AF es vigorosa se requiere menor tiempo para gastar la misma cantidad

de calorías. La conversación es más difícil pero aún posible (no se puede terminar
la frase confortablemente). Aquí la FC se ubica entre 70 y 90% del máximo teórico.
Este tipo de AF probablemente NO sea apropiada si el IMC es >35.
Propuestas
terapéuticas
¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES EFECTIVOS DE LA TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE COMPORTAMIENTO?
22 R: Se sugiere para el tratamiento de la persona con obesidad terapia conductual

realizada por un profesional entrenado en la problemática y adaptada a la reali-
dad de cada paciente.
COMENTARIO: La terapia
COMENTARIO: conductual
Se entiende se utiliza
por ejercicio para moderado:
aeróbico brindar herramientas a ladepersona
tres sesiones con cada
30 minutos el fin
de generar
una habilidades
por semana o destrezas
a una tasa de 65%que a 75%le permitan alcanzarcardíaca
de la frecuencia un pesomáxima.
corporal más saludable.
Las intervenciones
cular RR 0,48 (IC 95%comportamentales en los adultos
0,31-0,74) con respecto pueden
al mismo incluir
grupo las siguientes
de grasa corporal estrategias:
entrenados/
• Auto
no monitoreo conductual y del progreso.
entrenados.
• Control de estímulos.
BAJA
DÉBIL
• Disminución del ritmo de ingesta.

• Asegurar soporte social.
• Resolución de problemas.
• Entrenamiento en asertividad.
• Reestructuración cognitiva (modificación del pensamiento).
• Reafirmación de los cambios.
• Prevención de las recaídas.
• Estrategias para evitar la re ganancia de peso.
No se observó diferencia entre los distintos tipos de terapia conductual o de sus componentes.
La terapia de comportamiento, en el abordaje • Segundo: entender el tratamiento de la

de la obesidad, es el conjunto de técnicas uti- obesidad como un proceso. Asistir en la
lizadas para brindar herramientas a la persona identificación de factores facilitadores y obs-
a fin de generar habilidades o destrezas que le taculizadores que permitan llevar este obje-
permitan alcanzar un peso corporal más saluda- tivo a la práctica. Lograr una nueva habilidad
ble. El tratamiento terapéutico realizado por un que deje de lado otra por desuso. Nuevas
profesional entrenado, le permitirá comprender respuestas a viejos estímulos o costumbres.
que un adecuado control de su peso corporal El refuerzo positivo es muy valioso para
no depende exclusivamente de su fuerza de vo- que la conducta se sostenga en el tiempo.
luntad, sino también del desarrollo e incorpora-
ción de habilidades que le permitan mejorar sus • Tercero: comprender que pequeños cam-
hábitos de alimentación y a la modificación de bios sostenibles son mejores que espectacu-
distintas variables psicológicas asociadas. lares que duren poco en la vida de la persona
que padece un problema crónico de salud.
POR ELLO:
MÁS EJEMPLOS: comer prestando atención,
• Primero: fijar objetivos con metas claras, masticando varias veces, dejando los cubiertos a
cortas, fácilmente medibles. Por ejemplo: los lados del plato, teniendo como referencia a
alargar la duración de la comida 10 minu- la persona que más lento come en la casa. Iden-
tos, utilizar escaleras para bajar y no el as- tificar distractores: TV, niños, trabajo. Identificar
censor, identificar comentarios autocríticos facilitadores.
y disminuirlos. Incluir técnicas para ponerlos
en práctica.
73
Las técnicas mencionadas Evitar recaídas: se ayuda a los pacientes a pre-

en gpc analizadas son: venir recaídas, enseñándoles a identificar los
deslices y a aplicar técnicas para evitarlos.
Control de estímulos: identificar en el ambien-
te factores obstaculizadores y generar estrate- Resolución de problemas: entrenar para ana-
gias para abordarlos. “Esfuerzos para cambiar lizar con mayor eficacia los problemas que pue-
las señales ambientales o de un comportamien- den llevar a un comportamiento inadecuado o
to específico” (105). Ejemplos: evitar restauran- autodestructivo. Evaluar en función de “pros”
tes de comidas rápidas, comer despacio, no sal- y ”contras”.
tarse comidas, etc.
Apoyo Social: apoyo, estímulo emocional y
Automonitoreo: registro diario (horario) de in- acompañamiento al paciente (106).
gesta, actividad física, emociones. Implica estar
atento. Reconocer más objetivamente las ca- Afrontamiento del estrés: tratamiento com-
racterísticas alimentarias y de movimiento, las plementario sugerido cuando el estrés juega un
razones, etc. Se utiliza como un ida y vuelta y rol importante en las conductas no saludables
herramienta de aprendizaje. (105,106).
“Registro detallado de las situaciones en que los

comportamientos no saludables ocurren” (106) Importancia de individualizar estas estrate-
gias conductuales a las necesidades de cada
Refuerzo positivo: se establecen incentivos paciente.
que no estén en relación con los alimentos
cuando se van logrando las metas propuestas. Todas las técnicas pueden ser utilizadas de
acuerdo al conocimiento y entrenamiento en las
Reestructuración cognitiva (terapia cogniti- mismas, y las características de la persona con
va): aprender a reconocer y modificar aquellos obesidad, ya que en análisis de metarregresión
pensamientos y creencias en relación con el como el de Le Blanc y col., 2011 no se observó
peso. Revisar actitud de auto-derrota y pensa- beneficio especial de ninguno de los distintos
mientos del “todo o nada”. Para aquellos indivi- tipos de tratamiento conductual por sobre los
duos que presentan baja autoestima esta técni- restantes, ni del tratamiento individual por sobre
ca puede utilizarse para sustituir pensamientos el grupal, ni del involucramiento de miembros
y afirmaciones negativas y autodestructivas por de la familia, en el descenso de peso (107).
otras estimulantes o positivas.
TABLA: INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD. (Extractado de Rollnick, Miller y Butler) (108).
- Recuerde que la aceptación facilita el cambio y aumenta la autoestima.
- Comprenda los sentimientos y perspectivas de las personas con obesidad sin juzgar, criticar o culpabilizar:
la ambivalencia es normal.
- Use preguntas abiertas para facilitar el diálogo y explorar la importancia que tiene para la persona el sobrepeso
Expresar empatía y la conciencia de enfermedad: ¿Le preocupa el sobrepeso? ¿Le molesta, que cosas le molestan? ¿Le preocupa algo en relación
con su forma de alimentarse?
- Use preguntas abiertas para explorar las preocupaciones y beneficios en relación con la posibilidad de descender de peso:
¿Qué se imagina que ocurrirá si desciende de peso? ¿Le causaría alguna preocupación verse con menos peso?
- Respete que cada persona tenga sus propias razones y resistencias para cambiar.
- Escuche reflexivamente: acepte y comprenda la perspectiva de las personas con sobrepeso sin que esto signifique estar de
acuerdo con ella.
- Mantenga una actitud reflexiva aunque la persona muestre resistencia:

- Refleje las palabras y significados que expresa la persona con sobrepeso. Utilice las mismas palabras que ella para
Escuchar entrar más fácilmente en su marco interno.
de manera reflexiva - Resuma los principales puntos de lo charlado.
- Acepte como normales los sentimientos y las inquietudes que exprese: temor a no bajar, a volverse irritable, a ganar
o perder atractivo, su posición dentro de la familia o grupo de pares.
- Apoye la autonomía del paciente y su derecho a elegir o rechazar el cambio.
- Responda de una manera comprensiva intentando acercarlo en la respuesta hacia un nuevo estadio de cambio.
- Ayude a tomar conciencia de las consecuencias del descenso de peso y cambios de hábitos, y su discordancia con lo deseado
en muchos órdenes de la vida. Por ejemplo: la persona valora la calidad de vida y no renuncia a elegir cuándo y qué comer o
tomar, o cómo moverse.
Explicitar - Analice la discrepancia entre la conducta actual -con sus consecuencias- y los objetivos más importantes que desea lograr.
la discrepancia Por ejemplo: hace cosas para estar saludable pero no limita la sal, hace muchas cosas para cuidar a sus hijos pero pone una
gaseosa sobre la mesa familiar diariamente.
- Refuerce y apoye las razones propias de cada persona, para elegir más saludablemente.
- No dé la impresión de tener respuestas para todo, esto lleva al paciente a un rol pasivo, o bien a no sentirse comprendido.
- Pregunte más y explique menos: las preguntas ayudan a explicitar la ambivalencia y a que sea la persona la que se plantee su
posible resolución.
Evitar la discusión - Suministre información acorde a los intereses y necesidades. Evalúe esto a través de preguntas abiertas: ¿Qué beneficios cree
que obtendría eligiendo mejor y moviéndose más? ¿Conoce la enorme reducción de riesgos a corto, mediano y largo plazo?
- Sepa que atacar los argumentos de una persona con un problema de salud crónico genera defensividad.
- Exprese los beneficios acorde a lo que haya evaluado que le interesa a la persona.
- Tenga en cuenta que las percepciones pueden cambiar y así crearse un nuevo momento de cambio.
Darle un giro - Evite el estilo confrontativo (no se trata de convencer).
- Evite dar órdenes o poner “etiquetas”.
a la resistencia - No mantenga una relación entre “experto” y “paciente”.
- No imponga puntos de vista, sólo sugiéralos.
- Manifieste confianza en la posibilidad de éxito, así aumentará la sensación de autoeficacia de la persona.
- Fomente el compromiso para el cambio y la generación de objetivos compartidos con metas pequeñas y alcanzables en el corto
plazo. ¿Qué le parece que puede hacer que no desciendas de peso? ¿Le parece que podrías elegir una o dos de las cuestiones
Fomentar que plantaste, para intentar abordarlas en los próximos 15 días? ¿Cómo le parece que podemos pensar en lograrlo?
la autoeficacia
- Repase la experiencia y los éxitos pasados para utilizarlos como base de aprendizaje para este intento actual.
- Pacte pequeños avances hacia el cambio.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO GRUPAL?
23
R: Se sugiere para el tratamiento de personas con obesidad formatos de interven-
MODERADA
ción tanto grupal como individual. Ambos son efectivos.

DÉBIL
COMENTARIO: La evidencia muestra resultados variables a favor de uno u otro.

Al pensar el tratamiento en personas con obe- En el metaanálisis de Paul-Ebhohimhen y Ave-
sidad en el marco de una propuesta interdisci- nell, 2009, a 12 meses, la PP fue significativa-
plinaria, tanto las terapias individuales como mente mayor en las intervenciones grupales; di-
grupales han demostrado ser efectivas para la ferencia de medias de PP = 1,4 kg (IC 95%, 2,7
perdida de peso. a 0,1 kg, p = 0,03) (109). A su vez es de destacar
La evidencia muestra resultados variables a 12 que el metaanálisis incluyó estudios que com-
meses, no habiendo diferencias entre las pro- paraban terapia grupal vs. individual y distintos
puestas. tipos de dieta que se realizaba del mismo modo
75
en los 2 grupos. La tasa de pérdida en los grupos dependientemente del tratamiento conductual
fue relativamente baja, salvo en el estudio de Jo- individual o grupal peso (107).
nes y col., 1986 con pérdida 64% donde la dieta
propuesta era de menos de 1000 kcal para los En un solo ensayo de mayor duración, se obser-
participantes (109). vó a 24 meses una PP mayor para el tratamien-
to individual en comparación con el grupal (8,1
A su vez, en el análisis de metarregresión realiza- kg); sin embargo a los 60 meses esta diferencia
do AHRQ por Le Blanc y col., 2011 se observaron se redujo (4,4 kg) y dejó de ser estadísticamente
beneficios similares en el descenso de peso in- significativa (29).
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS?
24 R: Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejer-

cicio físico sostenido en el tiempo para lograr una mayor pérdida de peso como
* parte del tratamiento a las personas con obesidad. La realización de estas estra-
tegias de manera conjunta demuestra que la persona logra una mayor pérdida
de peso.
COMENTARIO 1: El abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio físico sostenido

en el tiempo en las personas adultas con obesidad mejora: valores de colesterol total (CT), co-
lesterol LDL y triglicéridos (TG), cifras de PAS y PAD y mejora GA.
- Personas con obesidad y alto riesgo de diabetes: reducción de incidencia de diabetes.
- Personas con obesidad y riesgo de HTA: reducción del desarrollo de HTA.
- Con osteoartritis sintomática de rodilla: mejoría de la discapacidad física.
La definición de “riesgo de HTA” utilizada fue diferente en los distintos ensayos, pero siempre
incluyó valores de tensión arterial elevados sin cumplir criterios de HTA: valores de tensión arte-
rial diastólica 83 – 89 mmHg en una única toma (Stevens), o valores de tensión arterial diastóli-
ca 76 – 99 mmHg en la primer consulta y 78-89 mmHg en la segunda visita (HTA).
FUERTE
ALTA
La definición de “riesgo de diabetes” en los distintos ensayos fue valor de glucemia en ayunas
95 – 115 mg/dl o valor de glucemia 140 – 199 mg/dl dos horas tras una carga de 75 gramos
de glucosa oral.
COMENTARIO 2: Con respecto a la terapia conductual como intervención asilada: no se observaron

mejorías en la persona con obesidad cuando se utilizan estrategias conductuales telefónicas ni
vía electrónica exclusivamente.
En relación con la inclusión de los miembros de la familia como apoyo a la persona dentro de
programas de tratamiento conductual, la evidencia no es concluyente al respecto.
COMENTARIO 3: Con respecto a la terapia conductual como intervención asilada: no se pueden

establecer conclusiones acerca de la efectividad de la terapia conductual vinculada a la morta-
lidad, a eventos cardiovasculares y a la tasa de hospitalizaciones.
COMENTARIO 4: Con respecto a la frecuencia de la terapia conductual, la evidencia no es concluyen-

te con respecto a si existe beneficio de utilizar lo más intensivo o menos intensivo. Se considera
intervención conductual de intensidad moderada aquella con una frecuencia de 1 sesión por
mes y de intensidad alta aquella con una frecuencia mayor a la anterior.

La evidencia apoya la asociación de terapia • La pérdida de peso.
conductual a un plan alimentario y ejercicio • La reducción de riesgo de DMT2 e HTA.
físico sostenido en el tiempo en las personas • El perfil lipídico.
adultas con obesidad ya que mejora:
Pérdida de peso control, a 12-18 meses. No así sobre los niveles

En un metaanálisis de AHRQ mostró que la tera- de colesterol HDL (119) (118).
pia conductual es efectiva para perder 3,0 kg a
12 - 18 meses y 2kg - 4 kg a los 36 - 54 meses Reducción de PA
(110) (107). La reducción de los niveles de PAS 2,5 mmHg,
(IC 95% 1.7 a 3,2), y PAD -1,9 mmHg, (IC 95%
El tratamiento conductual extendido (40 a 79 se- 1.2 a 2,6), en comparación con el control (120).
manas de duración) en comparación con el tra-
tamiento conductual estándar (entre 12 - 20 se- En relación a la terapia conductual como
manas) obtiene una pérdida de peso mayor a 12 intervención orientada a mejorar el cumpli-
y a 18 meses, debido a un mejor mantenimiento miento de planes de dieta y ejercicio utilizan-
de la pérdida de peso inicial. Sin embargo, en do vías alternativas de comunicación
promedio los pacientes asignados a los grupos La evidencia no muestra beneficios cuando el
que incluían tratamiento de mantenimiento. tratamiento conductual se realiza vía telefónica
ganaron menos peso: pesaban 4,6 kg menos a o correo electrónico para el descenso de peso
12 meses (p<0,05) y 3,98 kg menos a 18 me- (121) (122).
ses (p<0,05), en comparación con los pacientes
asignados a grupos que no incluían tratamiento Respecto al impacto en la mortalidad o even-
de mantenimiento (111) (112). tos cardiovasculares
En los ECAS de Knowler y col., 2002 (94) Tuo-
Artículos como Diabetes Prevention Program, milehto y col., 2001 en diabéticos, Svetkey y
Diabetes Care (1999), Knowler y col., (2002), col., 2008, Whelton y col., 1998 en hipertensos
Davis y col., (1992), LIHEF Study (Lifestyle Inter- sobre tratamiento conductual de la obesidad
vention against Hypertension in Eastern Finland) (123), no tuvieron suficiente cantidad de even-
(113), entre otros apoyan lo mismo en relación tos para establecer conclusiones.
con el efecto beneficioso en el sostén del des-
censo de peso a más largo plazo (114) (41) (94) Respecto a la participación de la familia en
(115) (116). programas de tratamiento conductual
La participación (generalmente del cónyuge) du-
El tratamiento conductual asociado a dieta y rante las mismas sesiones, no mostró resultados
ejercicio en personas con FRCV obtuvo una re- concluyentes para bajar de peso a 18 meses: PP
ducción de peso de 2,7 kg (IC 95% 2,1 a 3,3) promedio 1,08 kg (IC 95%: -3,04 a + 0,87) en
a 18 meses y de 2,0 kg a (IC 95% 1,3 a 2,6) a comparación con el individuo solo (124) (125).
36 meses.
Respecto a la frecuencia de la terapia con-
Reducción de riesgo de HTA ductual
Reducción en el riesgo de desarrollo de hiperten- Se considera intervención conductual de intensi-
sión arterial RR = 0,78, (IC 95%, 0,62 – 1,00) a dad moderada aquella con una frecuencia de 1
18 meses y RR= 0,81, (IC 95%, 0,70 – 0,95)). a sesión por mes y de intensidad alta aquella con
36 meses (117). una frecuencia mayor a la anterior (120).
Reducción de riesgo de DMT2 La evidencia no es concluyente con respecto a

Una reducción del riesgo de desarrollo de diabe- si existe beneficio de utilizarla más o menos in-
tes a 2,8 años RR= 0,42, (IC 95% 0,34-0,52) (en tensiva.
comparación con el control) (94).
En alto riesgo de diabetes, la combinación de En Le blanc et al., se evidenció que los pacientes
tratamientos produjo una reducción de peso en con 12 - 26 sesiones reportaron reducción de
comparación con el basal de PP= 4,2 kg (IC 95% 5.3 kg vs. 2.3 kg los que tenían menos números
3,6 - 4,8), a un año y una PP=3,5 kg (IC 95% no de sesiones.
reportado), a dos años. La reducción en el riesgo
de desarrollo de diabetes a cuatro años HR= 0,4; Revisión Cochrane randomizó pacientes con
(IC 95% 0,3-0,7) (118). intervención conductual de alta intensidad, vs.
intervención conductual de baja intensidad, con
Mejoría del perfil lípido seguimiento ≥12 meses, no observándose di-
Reducción de los niveles de colesterol total 5,8 ferencia PP= 0,20 kg (IC 95% -3,78 a + 3,38;
mg/dl, (IC 95% 2,9 a 8,6), colesterol LDL 4,9 mg/ p=0,45) (110).
dl, (IC 95%, 2,6 a 7,3), triglicéridos 11,1 mg/
dl, (IC 95%, 6,5 a 15,6) en comparación con el
77
Propuestas
terapéuticas
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ORLISTAT?
25

MODERADA
COMENTARIO: La mayoría de los estudios describen un periodo inicial para seleccionar a las perso-
DÉBIL
nas más adherentes. En todos los casos comprende tratamiento convencional de base.
Los descensos promedios de Orlistat respecto al placebo a 12 meses fueron: PP 3 kg; CT: 13,9
mg/dl (en DMT2 15,4 mg/dl y en HTA 12,4 mg/dl). PAD: 1,42 mmHg y PAS: 1,98 mmHg (en
HTA: PAD: 2,20 mmHg y PAS: 2,30 mmHg). Glucemia: 4,3 mg/dl (en DMT2: 15,1 mg/dl) y
HbA1c% de 0,23% (en DMT2: 0,36%).
En quienes lograron descenso de peso en el primer año de tratamiento convencional y Orlistat,
se puede continuar con dosis estándar o baja (120 o 60 mg 3 veces/día) durante uno a tres años
para contribuir levemente a frenar la recuperación de peso (3,2 kg frente a 5,6 kg).

MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: Este beneficio puede lograrse en primera instancia con ejercicio físico y plan alimen-
tario. La incidencia acumulada para desarrollar DMT2 en obesos con intolerancia a la glucosa
en cuatro años de tratamiento fue 28,8 % con placebo y 18,8 % con Orlistat.
27 R: Se sugiere advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlis-
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: Los efectos gastrointestinales son frecuentes (heces oleosas, incontinencia fecal). No
se observó impacto en la mortalidad, enfermedad cardiovascular o neoplasias.
28
MODERADA
DÉBIL
COMENTARIO: En los estudios la hipovitaminosis fue más frecuente en el grupo Orlistat que en el
grupo placebo, pero su impacto clínico no fue medido en dichos estudios. Cuando se realizó
monitoreo sérico fue a través de dosajes de retinol, betacaroteno, 25 hidroxivitamina D, alfato-
coferol y tiempo de protrombina como marcador de vitamina K.
Pueden realizarse mediciones de valores séricos si están al alcance.
En las guías seleccionadas CAN, NICE, SIGN y Last Observation Carried Forward (LOCF) para el
VET, se recomienda Orlistat con distintos crite- punto final cuantitativo de cambio de peso. Este
rios. La evidencia que sustenta el uso de Orlistat método extrapola el último peso registrado en
es de calidad moderada, en general por alta tasa el estudio hasta el final del seguimiento, lo que
de pérdida de pacientes al menos en una de las permite analizar todos los pacientes incluidos
ramas de la aleatorización. En distintos casos, aunque no hubieran terminado. Esto tiende a
los criterios de recomendación no se despren- exagerar el efecto a través de una sobre estima-
den en congruencia con estos estudios (Me- ción de la eficacia, con el sub registro de efec-
taanálisis -MA- y Ensayos Clínicos Aleatorizados tos nocivos y así genera la posibilidad de sesgos
–ECA-), sino que son formulaciones de expertos en los resultados. De esta forma, el tratamiento
y por ende se trata recomendaciones basadas en podría parecer más seguro o eficaz de lo que
evidencia de baja calidad. realmente es.
En líneas generales los ECA tuvieron período de Completan y actualizan la evidencia recientes
run-in, es decir que se incluyeron los pacientes Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: AHRQ,
perseverantes en tratamiento con la dieta y el HTA; y dos Revisiones Sistemáticas Derosa y Osei
ejercicio y Orlistat (o placebo) como seleccio- – Assibey.
nador de ingreso al estudio. Los estudios están
realizados entonces con pacientes “cumplido- Los estudios de efectividad del Orlistat, de-
res”. Entonces el run-in podría actuar como se- mostraron reducción de peso con una dosis
leccionador de las personas más autoeficaces o de 120 mg de Orlistat administrados 3 veces
cumplidoras. por día (evidencia moderada). En la prácti-
ca, los especialistas utilizan Orlistat en una
Otra característica común de los ECA que fun- dosis de 120 mg con una frecuencia de 2 ve-
damentan las recomendaciones de Orlistat, es ces al día dada las características de la dieta
la realización de análisis estadístico por inten- argentina.
ción de tratar (IT) pero con el uso del método de
25

INTRODUCIDO LO ANTERIOR ANALIZAREMOS En personas con DMT2 a 12 meses se encon-

LOS EFECTOS ENCONTRADOS: tró PP = 2,68 kg (p<0,00001) (131) (129) (130).
La mediana PP entre estudios fue -3,9 kg para
Para descenso de peso el Orlistat y -1,3 kg para el placebo. A su vez en
Orlistat 120 mg de 3 veces por día en combi- DMT2, intolerancia a la glucosa o factores de
nación con una dieta de reducción de peso vs. riesgo para desarrollar DMT2, la PP en pacientes
placebo y dieta. diabéticos promedio se encontró en un rango
de entre 1,9 kg y 2,9 kg con mejoría del control
En trabajos evaluados en GPC NICE se observó glucémico, descenso promedio de HbA1c de
a 12 meses: (29) (11) (126) PP 3,3kg (rango 1 a 0,3% a 0,5 %, y descenso del colesterol total y
4,4 kg; p<0,0001) con resultados similares en RS colesterol LDL, en comparación con el placebo
MA AHRQ1998-2010 (127). Otro estudio mues- (132) (133) (128) (129).
tra también PP=2,87 kg (p <0,00001). A 24 me-
ses (128) (129) (130): PP = 3,26 kg (p<0,00001). En personas con HTA: cambio de peso -2,70
A 48 meses (131): PP=2,80 kg siendo el cambio kg (p<0,00001) (129) (130).
promedio en el peso en este periodo de -5,8
kg para el Orlistat y -3,0 kg para el placebo p
<0,001.
79
Para modificación de FRCV a 12 meses placebo. En personas con DMT2: cambio pro-
medio -15,1 mg/dl (IC 95%: -18,7 a -11,5 mg/
LA GPC DE SIGN, 2010 (11) OBSERVÓ: dl, p<0,00001, rango -23,4 a -9,9 mg/dl) a 12
meses. La mediana de cambio fue -29,3 mg/dl
Colesterol total: cambio promedio -13,9 mg/dl (rango -36,0 a +0,7 mg/dl) para Orlistat y -12,6
(IC 95%: -15,4 a -12,0 mg/dl, p<0,00001, ran- mg/dl (rango -19,1 a +12,6 mg/dl) para placebo
go -17,8 a -8,9 mg/dl) a 12 meses. En personas (130) (129).
sanas cambio promedio -13,5 mg/dl (IC 95%:
-15,4 a -11,6 mg/dl, p<0,00001, rango -16,6 a AHRQ también muestra efecto sobre la gluce-
-8,9 mg/dl). En personas con DMT2: cambio mia de ayunas de -5,67 mg/dl (IC 95% -8,30 a
promedio -15,4 mg/dl (IC 95%: -19,3 a -11,6 -3.04) a 12 – 18 meses (133) (134).
mg/dl, p<0,00001, rango -17,8 a -12,7 mg/dl)
a 12 meses (130) (129). En personas con HTA: Presión arterial: en estudios de la GPC NICE
cambio promedio -12,4 mg/dl (IC 95% -18,1 a se observa algún efecto en la reducción de la
-6,6 mg/dl, p<0,00001). presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS).
PAD: cambio promedio -1,42 mmHg. PAS: -1,98
TG en obesos con DMT2: cambio promedio mmHg. Siendo en personas sanas: PAD cam-
-19,5 mg/dl a 12 meses (IC 95%: -28,4 a -10,6 bio promedio -1,38 mmHg y -2,04 mmHg para
mg/dl, p<0,00001, rango -24,8 a -11,5 mg/dl). PAS(130)(135). En HTA: PAD: promedio -2,20
Sin embargo la mediana de cambio en los dis- mmHg (IC 95% -3,62 a -0,78 mmHg, p=0,002
tintos estudios fue +1,8 mg/dl (rango -22,2 a y PAS: -2,30 mmHg (IC 95%: -4,87 a +0,27
+15,9 mg/dl) para Orlistat y +24,8 mg/dl (rango mmHg, p=0,08) (135).
+ 2,7 a +27,5 mg/dl) para placebo y los restan-
tes usaron la técnica de LOCF (130) (129). AHRQ también muestra efecto sobre la PA a 12-
18 meses (136).
En el MA de AHRQ en personas con FRCV
se observó que Orlistat no modificó significati- Revisión sistemática OSEI – ASSIBEY, 2011. En-
vamente los valores de: sayos clínicos de calidad baja a moderada de los
que no se efectuó metaanálisis, no se puede es-
TG: cambio promedio -4,85 mg/dl (IC 95% tablecer conclusiones sobre el efecto del Orlistat
-10,38 a +0,67 a 12 - 18 meses). 10 ECA (n= en el descenso de peso o en otros puntos finales
3626 sujetos) (134). secundarios, siendo menester referirse a los me-
taanálisis previamente analizados.
Colesterol LDL y colesterol HDL: con reduc-
ción del LDL: 11,37 mg/dl (IC 95% 7,00 a 15,75) Uso de Orlistat para evitar recuperar peso
y reduce el colesterol HDL: un cambio de -0,92 tras el primer año de tratamiento
mg/dl (IC 95%: -1.72 a -0,12 heterogeneidad
moderada: p < 0,001, I² = 58,0%.) a 12- 18 me- Dos estudios (Davidson y col. y Sjostrom y col.,
ses. 12 estudios: 4213 sujetos (134). 1998) analizaron el efecto sobre el cambio de
peso en los 12 meses siguientes a la retirada (o
Hemoglobina glicosilada A1c%: cambio descenso a 60 mg) de Orlistat después de los
promedio -0,23% (IC 95%: -0,28 a -0,17, primeros 12 meses de tratamiento. Las perso-
p<0,00001, rango -0,47 a -0,11). La mediana nas que continuaron con Orlistat a bajas dosis
de cambio fue -0,20% (rango -0,75 a +0,08) recuperaron, en promedio, aproximadamente la
para Orlistat y +0,08 (rango -0,41 a +0,32) mitad de peso que aquellos tratados con place-
para placebo. En personas con DMT2: cam- bo (+3,2 kg frente a +5,6 kg, p <0,001). Cuatro
bio promedio -0,36% (IC 95%: - 0,45 a -0,28, ECA incluyeron una fase de continuación para
p<0,00001, rango -0,47 a -0,34). La mediana evaluar la efectividad del Orlistat en el mante-
de cambio fue -0,62 % (rango -0,75 a -0,15) nimiento del peso: Davidson y col.,1999 (137),
para Orlistat y -0,27 (rango de -0,41 a 0,32) Hauptman y col., 2000, Rossner y col., 2000
para placebo (130) (129). (138) y Sjostrom y col., 1998 (134). En los cua-
tro estudios, la recuperación de peso durante la
Glucemia: cambio promedio -4,3 mg/dl (IC fase de mantenimiento fue similar para los gru-
95%: -5,6 a -3,2 mg/dl, p<0,00001, rango pos Orlistat y placebo, de modo que se conservó
-23,4 a -1,4 mg/dl) a 12 meses. La mediana de la diferencia de peso observada después de la
cambio en los distintos estudios fue -3,4 mg/ fase de pérdida de peso (no realiza metaanálisis
dl (rango -36,0 a +1,8 mg/dl) para Orlistat y ni indica valores numéricos).
+1,6 mg/dl (rango -19,4 a +12,6 mg/dl) para

El Orlistat utilizado a 120 mg tres veces por día lada de diabetes a 4 años de 18,8% en grupo
por 48 meses (contra placebo) con indicación de Orlistat y 28,8% en grupo placebo HR= 0,551,
dieta con déficit de 800 Kcal, ≤30% de calo- IC 95% no reportado, p=0,0024), mientras que
rías de la grasa y <300 mg de colesterol por día la incidencia de nueva diabetes en el grupo con
redujo la progresión a DMT2 en comparación tolerancia normal a la glucosa pre-aleatorización
con placebo: 37,3% en el riesgo de desarrollar fue muy baja y no diferente entre los grupos Or-
diabetes a 4 años HR=0,627 (IC 95% 0,455 – listat y placebo (2,6% y 2,7%, respectivamente;
0,863, p=0,0032). Las tasas de incidencia acu- p=NS) (132).
mulativa de diabetes tras 4 años fueron 6,2%
vs. 9,0% en 3277 pacientes (55% sexo feme- Un ensayo clínico con una alta tasa de deserción
nino), no diabéticos, con IMC ≥30 (139). En un encontró que el tratamiento con Orlistat 360
análisis exploratorio, se observó que este efecto mg/día durante cuatro años aumentó la pérdida
se explicó por la diferencia en los sujetos con de peso y redujo significativamente la inciden-
intolerancia a la glucosa (medida pre-aleatori- cia de diabetes tipo 2, en comparación con el
zación) quienes tuvieron una incidencia acumu- placebo.
27
R: Se sugiere advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlis-
Los efectos gastrointestinales (29) son frecuen- con alta heterogeneidad); de incontinencia fecal
tes (heces oleosas, incontinencia fecal). En RS y en 6% (IC 95% 5 a 8%, p<0,00001) (MA: 4
MA de 19 ensayos clínicos comparando dosis de estudios, sin heterogeneidad); y de discontinua-
Orlistat 60 vs. 120 mg 3 veces por día se en- ción del fármaco por efectos adversos gastroin-
contró que los efectos adversos gastrointesti- testinales en 2% (IC 95% 1 a 3%, p<0,00001)
nales fueron muy frecuentes en ambos grupos, (MA 12 estudios, con nula o mínima heteroge-
pero más en la rama activa: rango de incidencia neidad) (106).
a 1 – 2 años en grupo placebo 56,4% - 82%,
en grupo Orlistat 360 mg / día 79% - 95%. RR No se observó impacto en la mortalidad, ECV o
=1,42; (IC 95% 1,33 a 1,52) Orlistat vs. placebo neoplasias Orlistat no modificó significativamen-
a 12 – 18 meses. te la incidencia de eventos adversos serios en
comparación con el placebo (RR de incidencia
El abandono de la medicación por efecto adver- de abandono de la medición por evento adverso
so gastrointestinal fue más frecuente en todos = 1,21 (IC 95%, 0,88 a 1,68)) a 12 – 18 meses.
los estudios para el grupo Orlistat; rango de Los ECAS sobre Orlistat como tratamiento de
tasas de abandono por efectos adversos gas- la obesidad que analizaron la mortalidad como
trointestinales a 1 - 2 años con placebo 0,6% punto final, no tuvieron suficiente cantidad de
– 1,5%, con Orlistat 360 mg/día 3,5% - 11,7%. eventos como para establecer conclusiones:
RR Orlistat vs., placebo 3,1 y 5,8. a) Broom y col., 2002, n= 531, sexo femenino
78,4%. b) Hauptman y col., 2000, n= 635, sexo
En otros estudios se observan resultados simila- femenino 78,3%. c) Torgerson y col., 2004, n=
res con aumento de la incidencia absoluta de: 3305, sexo femenino 55,2%, d) Lindgärde y
efectos adversos gastrointestinales en 24% (IC col., 2001, n= 376, sexo femenino 63,6%.
95% 20 a 29%, p<0,00001) (MA: 14 estudios,
81
28
En los estudios la hipovitaminosis (29) fue más Puede realizarse mediciones de valores séricos si
frecuente en el grupo Orlistat que en el grupo están al alcance.
placebo, pero su impacto clínico no fue medido
en dichos estudios. Cuando se realizó monito- Para suplementar ver tablas ANEXO 12:
reo sérico fue a través de dosajes de retinol, be- Cirugía Bariátrica.
tacaroteno, 25 hidroxivitamina D, alfatocoferol
y tiempo de protrombina como marcador de
vitamina K.
Propuestas
terapéuticas
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL SEGUIMIENTO?
29 R: Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido res-
* puesta esperada al tratamiento convencional la cirugía bariátrica como opción

terapéutica. Ésta demostró efectividad para sostener el descenso del exceso de
peso a corto y largo plazo, mejoría de la HTA, mejoría o remisión de la DMT2 y
reducción de la mortalidad global y cardiovascular.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Bajo el término cirugía bariátrica, haremos referencia a las siguientes técnicas:
Banda Gástrica Ajustable, Manga Gástrica o Gastroplastía Vertical, By Pass Gástrico en Y de
Roux por ser las más utilizadas mundialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivación
bilio pancreática por su potencial asociación a riesgo nutricional.
La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características evaluadas en el paciente y
su riesgo quirúrgico, de la experiencia quirúrgica del equipo interviniente y de las preferencias
del paciente. Las técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica son preferidas por sobre las abiertas.
30 R: En personas con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 y con alguna de las siguiente co-
morbilidades: DMT2, HTA, apnea del sueño o artrosis con gran limitación fun-
cional, se sugiere considerar tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica) por sus
MODERADA
beneficios tanto en la pérdida de peso como en la mejoría o resolución de estas

comorbilidades.
DÉBIL
COMENTARIO: Esto no incluye la indicación de tratamiento quirúrgico como estrategia meta-

bólica específica del control de la glucemia, del descenso lipídico o para la reducción de factores
de riesgo vascular.
31
R: Se sugiere incorporar a las personas con indicación de cirugía bariátrica a un
programa a cargo de un equipo interdisciplinario para evaluación pre quirúrgica,
realización de la cirugía y seguimiento post operatorio con el fin de facilitar la
comprensión de los alcances de la cirugía, generar herramientas para incorporar,
sostener y afianzar los beneficios que pueda aportarle en el corto y largo plazo.
BAJA
DÉBIL
COMENTARIO: Dicho programa debería incluir propuestas en relación a controles de salud

periódicos y cuidados desde el área clínica, nutricional y de salud mental, entre otros y según
las características de la persona, incorporación de hábitos alimentarios más saludables; un plan
de actividad física regular y ser físicamente activo; y la identificación de trastornos alimentarios,
abuso de sustancias toxicas, y otras comorbilidades psiquiátricas.
83

En esta guía, se considerara bajo el término ci- La elección de la técnica quirúrgica dependerá
rugía bariátrica a las siguientes técnicas: Banda de las características evaluadas en el paciente y
Gástrica Ajustable (BGA), Manga Gástrica (MG) su riesgo quirúrgico, de la experiencia quirúrgi-
o Gastroplastía Vertical (GV), By Pass Gástrico en ca del equipo interviniente, y de las preferencias
Y de Roux (BPG) por ser las más utilizadas mun- del paciente. Las técnicas quirúrgicas por vía la-
dialmente y en nuestro medio. No se incluye la paroscópica son preferidas por sobre las abier-
Derivación Bilio Pancreática (DBP) por su poten- tas, debido a la menor morbi-mortalidad.
cial asociación a riesgo nutricional.
Indicaciones - seguridad y efectividad: medidas de efecto.

Seguridad
Mortalidad global a 30 días: 0,12%
RESULTADOS DE MORBI-MORTALIDAD POR TIPO DE CIRUGÍA
Resultado GV BGA BPG laparoscópico BPG abierto

n=944 n=12.193 n=14.491 N=988
Mortalidad a 30 días 0,11% 0,05% 0,14% 0,71%
OR (IC 95%) 1 0,67 (0,08 - 6,65) 1,62 (0,22 - 12,13) 6,84 (0,83 - 56,29)
Mortalidad al año 0,21% 0,08% 0,34% 1,11%
OR (IC95%) 1 0,53 (0,1 - 2,42) 1,77 (0,43 - 7,33) 4,29 (0,94 - 19,57)
Re internaciones dentro 30 días 5,4% 1,71% 6,47% 9,41%
OR (IC95%) 1 0,34 (0,2 - 0,47) 1,25 (0,93 - 1,68) 1,68 (1,18 - 2,41)
Re operación o re intervención dentro 30 días 2,97% 0,92% 5,02% 5,06%
OR (IC95%) 1 0,35 (0,23 - 0,53) 1,80 (1,23 - 2,66) 1,63 (1,01 - 2,61)
Efecto sobre la morbilidad y mortalidad

Christou: La cirugía bariátrica reduce la mor- entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos de-
bilidad de las siguientes enfermedades (según muestra beneficios para el grupo de interven-
ICD9): enfermedad de la sangre y órganos hema- ción (p=0,004). A los 15 años, la mortalidad fue
topoyéticos RR=0,54; (p 0,23); cáncer RR =0,24; de 11,8% para el grupo quirúrgico vs. 16,3%
(p =0,001); ECV RR= 0,18; (p= 0,001); digesti- para el no quirúrgico (27% de diferencia en las
vas RR= 1,48, (p=0,001); endócrinas RR=0,35, prevalencias, sin datos de p o IC). Al comparar
(p=0,001); genitourinarias RR=0,77, (p=0,027); la mortalidad al año post cirugía entre los opera-
enfermedades infecciosas RR=0,23; (p=0,001); dos vs. los no operados el hazard ratio ajustados
músculo - esqueléticas RR=0,41, (p=0.001); sis- (edad, sexo, y score de comorbilidades) fue de
tema nervioso RR=0,61, (p=0,010); psiquiátricas 0,67 (IC95% 0,54 a 0,85) (141).
y mentales RR=0,53; (p=0,001); respiratorias
RR=0,24; (p=0,001); piel RR=0,69; (p=0,027), Padwal: No encontró diferencias significativas
mortalidad RR=0,11; (p=0,001) (140). en cuanto a la reducción de la mortalidad a 5
años entre técnicas quirúrgicas, siendo las técni-
Flum: La mortalidad intrahospitalaria en pacien- cas menos invasivas (BGA) las que tuvieron me-
tes operados: 1,02%, mortalidad a 30 días en el nos hospitalizaciones y menos re intervenciones
grupo de cirugía bariátrica: 1,9%. La mortalidad tempranas. En cuanto a secuelas serias, la GV y
a 30 días se asoció a la inexperiencia del ciru- la BGA tuvieron significativamente menor riesgo
jano OR =4,7 (IC95% 1,2 a 18,2) y al score de de estenosis que el BPG (RD: -15% [-22; 8.3]; un
comorbilidad de Charlson OR=1,9 (IC95% 1,3 a ensayo. El BGA tuvo significativamente menor
2,7). Sobrevida a 10 años post cirugía fue del riesgo de hernia tardía que la BPG y la GV -4.5%
9,12%. La comparación de curva de sobrevida [-8.4; -0.5]; dos ensayos, I2 = 0%, y -16% [-27;
-5.4]; un ensayo. La BGA tuvo menos riesgo de Reducción de las comorbilidades relaciona-
infección temprana de la herida con respecto al das al peso segun tipo de cirugía:
BPG (-6.3% [-11;-1.4]; un ensayo). Ningún en-
sayo reportó la incidencia comparada de IAM Datos a 1 año
peri operatoria (146).
Resolución
Efectividad para reduccion de peso o mejoría DMT2 % HTA% DL % SAOS % ERGE
y mejoria de comorbilidades
GV 55 68 35 62 50
REDUCCIÓN DE PESO BGA 44 44* 33 38* 64
BPG 83* 77 66* 66 70*
Maggard (142,143) La pérdida de peso a los 3
años de seguimiento: by pass gástrico PP= 41 *p<0,05 comparando con rama GV
kg (IC 95% 37 a 46 kg), Gastroplastía con Ban-
das Verticales PP=32 kg (IC 95% 28 a 37kg), SOS (139) La tasa de mejoría de las comorbili-
Banda Gástrica Ajustable laparoscópica PP= 35 dades fue más frecuente en el grupo de cirugía
kg (IC 95% 30 a 40 kg) y derivación bilio pan- vs. el tratamiento convencional a los 10 años.
creática PP= 53kg (IC 95% 47 a 59 kg). Apo- Los OR por comorbilidades son: HTA OR=1,68,
yan otros estudios estos datos (144). (p=0,02), DMT 2 OR=3,45; (p=0,001), hiper-
trigliceridemia OR=2,57; (p <0,001), bajo HDL
SOS (Swedish Obese Subjects) OR=2,35; (p=0,001), e hiperuricemia OR=2,37;
Pérdida de peso a los 24 meses: 29 kg (IC 95% (p <0,001).
27 a 30) y a los 8 años: 21 kg (IC 95% 18 a 23)
Otros
Camberos-Solís, 2010, indicó que hubo ma-
yor pérdida de peso en técnicas más invasivas RS (145) Vest 2012 en 19 543 sujetos, me-
BPG vs. BGA, siendo inverso en relación a las dia de edad 42, mujeres 76%, media de IMC
complicaciones que requirieron re intervención 47,1 Kg/m2. La evidencia de resolución/mejora
(147). postoperatoria de las comorbilidades demuestra
lo siguiente: HTA 63% (p<0,001), DMT2 73%
El BPG (148) demostró mejores resultados en (p<0,001) Dislipemia 65% (p=0,012). Reducción
resolución de la diabetes, seguido por GVB a 10 años de EC coronaria de 5,9% a 3,3% y de
(149) y, por último, BGA. Riesgo Global en mujeres con ECV sin DMT2 ni
fumadora de 8,6% a 3,9% y en hombres con
DMT2 sin ECV no fumador de 18,4% a 4,7% y
sin esos factores de 11,2% a 6,7%.
Padwal, 2011 (146), obtuvo resultados positi-

vos en el descenso de peso comparado con cui-
dado usual al año. En la comparación conjunta
el mini BPG, la DBP, la GV y el BPG, reducen el
IMC a un año de manera significativa con res-
pecto al cuidado estándar. La diferencia en el
IMC con respecto a cuidado estándar son: mini-
BPG (-11.3 Kg. m-2 [-18.6; -4.1]), DBP (-11.2
Kg. m-2 [-15.7; -6.9]), GV (-10.1 Kg. m-2 [-17.8;
-2.6]), BPG (-9.0 Kg. m-2 [-15.1;-3.1]).
La mayoría de las recomendaciones sobre las in-

dicaciones de la cirugía se basan en el consenso
de expertos del NIH de 1991 (evidencia de baja
calidad). Aquí se recomienda cirugía ante IMC
>= de 40 Kg/m2 y en IMC >=35 Kg/m2 con co-
morbilidades severas vinculadas a la obesidad.
85
• La cirugía de la obesidad es segura (154) • Recién luego: asignar en cada caso, de

(153), presentando una baja morbimorta- forma consensuada, la técnica más apropia-
lidad, y efectiva para la pérdida de peso y da según la bibliografía médica, sus riesgos
mejoría de comorbilidades. Sin embargo, y beneficios, y la experiencia del equipo
altera la fisiología y necesariamente implica quirúrgico.
un cambio en los hábitos alimentarios de
las personas, no es curativa, no es “la solu- • Anticipar la necesidad de seguimiento y
ción”, ni es para todos. La cirugía bariátrica acompañamiento postquirúrgico inmediato
es la herramienta terapéutica que ha de- y a largo plazo.
mostrado ser más eficaz que el tratamiento
convencional en personas con obesidad • Las personas que presentan obesidad mór-
mórbida que puedan apropiarse de los bida han transitado por múltiples opciones
cambios necesarios a sostener a largo plazo, de tratamiento antes de arribar a la cirugía.
toda la vida. Muchos de ellos con expectativas irreales de
resolución del problema. La obesidad es un
• Por ello: deben respetarse los tiempos de problema crónico de salud complejo, por lo
evaluación prequirúrgicos, para lograr el tanto ningún tratamiento es curativo. Toda
entendimiento de los alcances de este tra- propuesta terapéutica debería entenderse
tamiento de la mano de un equipo interdis- como una herramienta para transitar mejor
ciplinario. el proceso de cambio.
• ¿Por qué? Porque la persona deberá reco- • Estas propuestas terapéuticas tienen que
nocerse en el estadio de cambio, recono- ser abordadas en el contexto de un equipo
cerse con un problema de salud, reaprender multidisciplinario. El sector de salud debería
a elegir disfrutar con poco y a renunciar en aportar distintas miradas para acompañar
un mundo signado por la disponibilidad, los cambios.
deberá incorporar hábito de ejercicio físico,
cuando la escasez de movimiento se esta
transformando en la regla. Se alterarán roles
familiares, laborales, sociales, que habrá
que poder trabajar. Incluir nuevas conductas
para aprehender y sostener.
TODO PROGRAMA DE CIRUGÍA BARIÁTRICA DEBERÍA INCLUIR:
a) Propuestas en relación con controles de salud periódicos y cuidados desde el área clínica,
nutricional y de salud mental,
b) Propuestas de incorporación de hábitos alimentarios más saludables; un plan de activi-

dad física regular y ser físicamente activo; atendiendo a las características de la persona;
c) Evaluación que incluya identificación de trastornos alimentarios, abuso de sustancias

tóxicas, y otras comorbilidades psiquiátricas que pudiesen contraindicar o aplazar la cirugía.
consecuencia de fracasos o éxitos en el ámbito

Cambios en hábitos alimentarios familiar, laboral, personal. Todos estos aspectos
deberían ser también trabajados antes para pre-
El tratamiento quirúrgico de la obesidad implica
venir expectativas irreales e ir acompañando los
cambios en los hábitos alimentarios. El proce-
procesos de acomodación a la nueva situación.
dimiento quirúrgico requiere la restricción de
la ingesta y a esto muchas veces se suma ma-
La cirugía es un paso en el proceso de trata-
labsorción. Es necesario trabajar interdisciplina-
miento. La elección de la técnica, dependerá de
riamente y con la persona: problemas de salud
varios factores.
o tratamientos previos que puedan sumar ma-
labsorción, tipos de dietas realizadas, posibles
El postquirúrgico merece otro gran desafío en
carencias, características de la alimentación,
el proceso del tratamiento, comprender las ca-
relación con la comida, posibilidad de elegir y
racterísticas particulares de las etapas de reali-
renunciar más allá de la disponibilidad. Estas ta-
mentación, internalizar que la suplementación
reas que deben ser abordadas por distintas dis-
será necesaria con diferentes objetivos por eta-
ciplinas: área clínica, nutricional y salud mental.
pa y que los controles de salud también son in-
dispensables para no cambiar un problema de
salud por otro.
Cambios en la actividad física
Se producen cambios profundos y rápidos en la
Se deben considerar las comorbilidades que
imagen corporal, que deben ser reconocidos y
puedan limitar el movimiento, y reconocer que
registrados por el equipo tratante para acompa-
la actividad física es tan importante como el
ñar a la persona.
resto de los elementos del tratamiento. Para
ello, debe incorporarse a un plan de ejercicios
En Anexo 12 se adjunta tabla con propuestas
programados desde el inicio del programa y
de seguimiento y suplementación de acuerdo a
continuarlo con diferentes objetivos durante el
la técnica quirúrgica seleccionada.
postquirúrgico. El descenso de peso pronun-
ciado produce sarcopenia (pérdida/disminución
de masa muscular) y pérdida de mineralización
ósea, es importante que la persona esté prepa-
rada para afrontar este proceso en mejores con-
diciones. Aquí se hace indispensable un área de
actividad física con profesores capacitados de
poder trabajar con una persona con obesidad
mórbida. (Referencia Recomendaciones de acti-
vidad física).
Cambios en la imagen corporal

y en muchas oportunidades en roles
familiares y sociales
Hay que anticiparse a la posibilidad de insatis-
facción con la nueva imagen corporal ya que
muchas veces la imagen idealizada es irreal e
inalcanzable, más allá de haberse logrado el
peso ideal. Es necesario abordar esta posibilidad
antes de la cirugía para minimizar la posibilidad
de depresión, trastornos de la conducta alimen-
taria, entre otros.
La obesidad puede constituirse en un mecanis-

mo de defensa frente al medio ambiente y a la
propia sexualidad. Ser tomada como causa o
87
Criterios de selección de cirugía bariátrica Contraindicaciones

en pacientes con obesidad mórbida 1 para la cirugía bariátrica
• IMC: ≥40 kg/m2 o ≥35 kg/m2 con comorbilida- Relativas

des mayores asociadas, susceptibles de mejorar
tras la pérdida ponderal. - Patología psiquiátrica inestable,
recidivante y sin tratamiento.
• El establecimiento durante largo tiempo
(aprox. 5 años) de la obesidad mórbida. - Enfermedad no controlada
hepática, renal, pulmonar.
• Fracasos continuados a tratamientos conserva-
dores debidamente supervisados. - Osteoporosis.
• Ausencia de trastornos endócrinos que sean - TCA.

causa de la obesidad mórbida.
• Estabilidad psicológica: ausencia de abuso Absolutas

de alcohol o drogas, ausencia de alteraciones
psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), - Embarazo.
retraso mental, trastornos del comportamiento
alimentario (bulimia nerviosa). - Lactancia.
• Capacidad para comprender los mecanismos - Falla orgánica múltiple.

por los que se pierde peso con la cirugía
y entender que no siempre se alcanzan buenos - Toxicomanía (alcohol, drogas
resultados. psicoactivas) en fase activa o no
controlada.
• Comprender que el objetivo de la cirugía
no es alcanzar el peso ideal. - Insuficiencia de órganos o
sistemas.
• Compromiso de adhesión a las normas de
seguimiento tras la cirugía. - Riesgo anestésico o quirúrgico
incompatible.
• Consentimiento informado después de haber
recibido toda la información necesaria (oral y - Cáncer no tratado.
escrita).
- Angina de pecho inestable.
• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la
gestación al menos durante el primer año pos - Hipertensión portal con várices
cirugía. esofágicas o techo gástrico.
- SAOS con hipertensión pulmonar.
Comorbilidades mayores - Patología psiquiátrica inestable,

recidivante o sin tratamiento.
DMT2
HTA
ECV
SAOS
Osteopatía severa en articulaciones de carga
1
Adaptación de GPC analizadas.
Propuestas
terapéuticas RECOMENDACIÓN DÉBIL/SUGIERE: se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (ej. fármacos), o la evidencia
¿CUÁLES SON LOS TRATAMIENTOS NO AVALADOS POR SU FALTA DE EFICACIA O DE SEGURIDAD?
32
FUERTE

ALTA

FUERTE
COMENTARIO: El tratamiento convencional: plan alimentario, ejercicio físico y terapia conductual es

ALTA
más efectivo que la metformina para reducir la incidencia de diabetes a 2,8 años. El tratamien-
to convencional reduce el riesgo absoluto de nuevos casos de diabetes un 14,5% (NNT 6,9) y
el relativo un 58%.mientras que con metformina la reducción de riesgo absoluto de diabetes
es de 7,2% (NNT 13,9) y relativo de 31%. La reducción de peso a 12 meses - 18 meses con
metformina no es estadísticamente significativa. Esta droga es la primera línea de tratamiento
farmacológico en personas con DMT2, particularmente si tienen sobrepeso (IMC > 25) u obesi-
dad (IMC >30). (GPC Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la DMT2).
34 R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad

COMENTARIO: Los estudios muestran que el Topiramato a dosis entre 96 a 256 mg/día, presenta
alta incidencia acumulada a 13 meses de efectos adversos neurológicos especialmente pareste-
sias (57% vs. 9% placebo). También alteración del gusto (12%), visión anormal (6%), enlente-
cimiento psicomotor (5%), boca seca (5%),nerviosismo (5%) y problemas en el lenguaje (6%)
cuando en el placebo fue 1% al 2% para todos estos efectos adversos.
La Food and Drugs Administration (FDA) aprobó en Julio de 2012, la combinación Fentermina
7.5 mg /Topiramato 46 mg ER para descenso del peso en personas obesas con IMC > a 30 Kg/
FUERTE
ALTA
m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular como hiper-
tensión, diabetes tipo 2 o dislipemia. Si bien el perfil de efectos adversos disminuye al tratarse
de dosis más reducidas, siguen reportándose efectos adversos y requiere de vigilancia.
Por otro lado, el 18 de octubre de 2012, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (The
Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) de la Agencia Europea de Medica-
mentos (European Medicines Agency, EMA), se expresó de forma negativa para el uso de dicha
asociación en el tratamiento de la obesidad.
89

en esta patología.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: En ausencia de un déficit hormonal específico, los efectos adversos derivados del
mal uso, superan la relación riesgo/beneficio. Se han reportado casos de brotes psiquiátricos
vinculados al uso de hormona de crecimiento humana. El exceso de hormona tiroidea se asocia
a taquicardia y osteoporosis entre otros.
36
COMENTARIO: Las drogas vegetales pueden presentarse en suplementos dietarios o medicamentos

fitoterápicos. Si bien son consumidos por la población dado su origen natural y en búsqueda
de algunos efectos propios como ser catárticos o laxantes no son eficaces para el descenso de
peso.
Sin efectividad para el descenso de peso: drogas ayurvédicas, glucomanan, combinación

de yerba mate-guaraná-daiana, goma guar, phyllium, chitosan, extracto de tamarindo, malabar
FUERTE
ALTA
(garcinia cambogia); yohimbina.
No existe evidencia acerca de la efectividad para el descenso de peso de la asociación de

polifenoles marinos, Garcinia Cambogia y L carnitina ni tampoco de forma individual de cada
uno de ellos. Con relación a la Garcinia Cambogia, un metaanálisis no muestra efecto clínica-
mente significativo.
Con efectos colaterales importantes:

Ma Huang - Ephedra: Presenta el doble de efectos psiquiátricos (16.8%) y de hiperactividad
autonómica (23.5%), hipertensión (2.3%) y palpitaciones (9.1%) respecto al placebo.
Los autores de un metaanálisis y la GPC Canadiense recomiendan cautela hasta obtener mayor
evidencia ya que se observó que el Picolinato de cromo es mutagénico en ratas y daña el ADN
a través de stress oxidativo.
37
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de acupuntura/auriculo-
FUERTE
ALTA
terapia por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con

obesidad.
38
obesidad.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Se requiere mayor números de estudios para establecer conclusiones.

39 R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad,

FUERTE
saludable.
ALTA
COMENTARIO: Los que comercializan estos productos, los publicitan explícitamente para suplir ca-
rencias nutricionales y no para bajar de peso.

FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Si bien inicialmente se habían postulado que la suplementación con calcio o produc-
tos lácteos podrían estar asociados con la pérdida de peso en humanos, estudios epidemiológi-
cos y en animales mostraron su ineficacia.

FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Dentro de los efectos adversos importantes se le atribuye lesiones de las válvulas
cardíacas e hipertensión pulmonar.

grupo de drogas.
FUERTE
COMENTARIO: Las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y otras), son psicotrópicos lista II (Ley
ALTA
Nacional 19303/71) por lo que requieren receta oficial archivada (-rosado- artículo 13). Su pres-
cripción debe realizarse sólo para 20 días (artículo 16). Entre los efectos adversos descriptos
históricamente se señalan reacciones psicóticas, depresión, convulsiones, dependencia, euforia,
temblores musculares, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, agresividad, paranoia; efectos car-
diovasculares como taquicardia y aumento de la presión arterial y otros.

FUERTE
ALTA
COMENTARIO: El Dietilpropión (o anfepramona) es un anorexígeno, estimulante simpaticomimético

relacionado con las anfetaminas. Se encuentra en lista II de psicotrópicos. Está contraindicado
en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión moderada o severa, glaucoma, hi-
pertiroidismo, historia de abuso de drogas, estimulación del SNC, mareos, cefaleas, insomnio,
rash y otros.

FUERTE

ALTA
COMENTARIO: Presenta efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales.

91
45 R: No se recomienda para el descenso de peso el Mazindol por insuficiente

FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Si bien dentro del marco regulatorio el ANMAT permite su uso como adyuvante en
el corto plazo (no más de 4 semanas, comprimidos de 1 mg) no hay evidencia de eficacia a 12
meses. Se encuentra en lista IV de psicotrópicos con venta bajo receta archivada por duplicado.
Para el apartado de tratamiento no avalados una mayor exigencia y mejor explicitación.

para el descenso de peso en personas obesas,
se incluyeron aquellos tratamientos no eficaces En aquellos tratamientos que presentan perfiles
para el descenso de peso (al año), de eficacia no de seguridad estrechos, se debe realizar una es-
claramente demostrada (al año); y/o con efectos tricta evaluación de la calidad de la evidencia en
adversos y riesgos que no se balancean adecua- relación al riesgo/beneficio que éstas presentan.
damente con su eficacia. De no existir evidencia de seguridad, la impor-
tancia de proteger a los usuarios es la que se im-
Se priorizó la seguridad sobre la efectividad. La pone.
evidencia fue evaluada en el marco regulatorio
local e internaciónal: ANMAT, FDA, EMEA (pro- Acorde a este marco contextual, las recomenda-
hibiciones, alertas, regulaciones y desaliento del ciones emitidas son consideradas de alta calidad.
mal uso). El criterio fue proteger a la población frente a
opciones sin el perfil de seguridad requerido, o
El apartado comprende tanto fármacos bajo ineficaces, o de eficacia no demostrada.
prescripción o sin ella; como propuestas u op-
ciones no farmacológicas a los que recurre la po- Para los tratamientos no avalados, en los que
blación en post del descenso de peso. La calidad no hay evidencia de eficacia a 12 meses y con-
de la evidencia es, en algunos casos, muy pobre. siderando el uso habitual; se evaluó la evidencia
disponible.
La evolución histórica de las regulaciones hace
que los datos de referencia sean muy heterogé- Se detallan a continuación los tratamientos eva-
neos, ya que las agencias regulatorias van hacia luados en esta guía (R 32 a R 45).
32
Se revisó la literatura en ECA, MA y RS. No se a 12 meses para el tratamiento de la obesidad.

encontró evidencia de alta calidad sobre eficacia

El tratamiento convencional: plan alimentario, reducción de riesgo absoluto de diabetes es de

ejercicio físico y terapia conductual es más efec- 7,2% (NNT 13,9) y relativo de 31%. La reduc-
tivos que la metformina para reducir la inciden- ción de peso a 12 - 18 meses con metformina
cia de diabetes a 2,8 años. El tratamiento con- no es estadísticamente significativa (157). Esta
vencional reduce el riesgo absoluto de nuevos droga es la primera línea de tratamiento far-
casos de diabetes un 14,5% (NNT 6,9) y el re- macológico en personas con DMT2, particular-
lativo un 58% mientras que con metformina la mente si tienen sobrepeso (IMC > 25 Kg/m2) u
obesidad (IMC >30 Kg/m2) (158) (94) (GPC Na- como punto final, no tuvieron suficiente canti-
cional de Diagnóstico y Tratamiento de la DMT2, dad de eventos como para establecer conclusio-
Recomendación tipo A) (24). nes. No modificó significativamente niveles de
colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL ni
Los ensayos clínicos controlados aleatoriza- TG a 12 - 18 meses. Ni PA: cambio promedio
dos sobre metformina como tratamiento de la PAS +0,04 mmHg (IC 95% -0,81 a +0,89) y PAD
obesidad que analizaron la mortalidad (94,157) +0,33 mmHg (IC 95% -0,88 a +0,21), a 12 - 36
(159) y los eventos cardiovasculares (114,157) meses (157,158).
34 R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad

Los estudios muestran que el Topiramato a dosis se de dosis más reducidas, siguen reportándose
entre 96 a 256 mg/día, presenta alta inciden- efectos adversos y requiere de vigilancia.
cia acumulada a 13 meses de efectos adversos
neurológicos especialmente parestesias (57% Por otro lado, el 18 de octubre de 2012, el Co-
vs. 9% placebo). También alteración del gusto mité de Medicamentos de Uso Humano (The
(12%), visión anormal (6%), enlentecimiento Committee for Medicinal Products for Human
psicomotor (5%), boca seca (5%), nerviosismo Use, CHMP) de la Agencia Europea de Medica-
(5%), y problemas en el lenguaje (6%) cuando mentos (European Medicines Agency, EMA), se
en el placebo fue 1% al 2% para todos estos expresó de forma negativa para el uso de Qsy-
efectos adversos (160). mia en el tratamiento de la obesidad.
La FDA aprobó en julio de 2012, Qsymia (Fenter- La revisión sistemática y metaanálisis de Kramer
mina 7.5 mg /Topiramato 46 mg ER) para des- y col., (2011) incluyó 10 ensayos clínicos que
censo del peso en personas obesas IMC > a 30 analizaron el efecto del Topiramato en el peso,
Kg/m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con al me- de los cuales solo uno tuvo medición a > 12me-
nos un factor de riesgo cardiovascular como hi- ses de seguimiento: Wilding y col., 2004 que es
pertensión, diabetes tipo 2 o dislipemia. Si bien el que se detalla (161).
el perfil de efectos adversos disminuye al tratar-

en esta patología.
En ausencia de un déficit hormonal específico, al uso de hormona de crecimiento humana. El

los efectos adversos derivados del mal uso, su- exceso de hormona tiroidea se asocia a taquicar-
peran la relación riesgo / beneficio. Se han re- dia y osteoporosis entre otros.
portado casos de brotes psiquiátricos vinculados
36
Las drogas vegetales pueden presentarse en Sin efectividad para el descenso de peso:
suplementos dietarios o medicamentos fitoterá- drogas ayurbédicas, glucomanan, combinación
picos. Si bien son consumidos por la población de yerba mate - guaraná - daiana, goma guar,
dado su origen natural y en búsqueda de algu- phyllium, chitosan, extracto de tamarindo, ma-
nos efectos propios como ser catárticos o laxan- labar (Garcinia Gambogia); yohimbina.
tes no son eficaces para el descenso de peso.
93
No existe evidencia acerca de la efectividad para 624, 8 estudios), b) hiperactividad autonómica

el descenso de peso de la asociación de polife- (temblor, insomnio o dificultad para dormir, su-
noles marinos, Garcinia Cambogia y L carnitina doración o aumento de la perspiración): 23,5%
ni tampoco de forma individual de cada uno de versus 10,7%, OR=3,4 (IC 95 % 2,2 – 5,3) (n=
ellos. En relación a la Garcinia Cambogia, un 952, 13 estudios), c) palpitaciones: 9,1% versus
metaanálisis no muestra efecto clínicamente 4,7%, OR=2,3 (IC 95 % 1,3 – 4,3) (n= 949, 11
significativo (162). estudios), d) síntomas digestivos altos (náusea,
vómito, dolor abdominal, pirosis): 15,5% versus
Con efectos colaterales importantes: Ma 10,6%, OR=2,2 (IC 95 % 1,4 – 3,4) (n= 1000,
Huang – Ephedra: Presenta el doble de efectos 10 estudios), e) hipertensión: 2,3% versus
psiquiátricos (16.8%) y de hiperactividad auto- 1,2%, OR=2,2 (IC 95 % 0,5 – 13,3) (n= 562, 5
nómica (23.5%), hipertensión (2.3%) y palpita- estudios), f) cefalea: 8,6% versus 6,5%, OR=1,6
ciones (9.1%) respecto al placebo. (IC 95 % 0,6 – 4,7) (n= 308, 5 estudios), g) ta-
quicardia: 6,7% versus 0%, OR no calculable
Los efectos colaterales de la Ephedra en compa- (n= 135, 1 estudio).
ración con el placebo son, según el metaanálisis
de Shekelle y col., 2003 (163) (algunos no es- Los autores de un metaanálisis y la GPC Cana-
tadísticamente significativos, pero con tenden- diense recomiendan cautela hasta obtener ma-
cia franca): a) síntomas psiquiátricos (euforia, yor evidencia ya que se observó que el picolinato
comportamiento neurótico, agitación, ánimo de cromo es mutagénico en ratas y daña el ADN
depresivo, ansiedad, irritabilidad, mareo: 16,8% a través de stress oxidativo (164).
versus 5,9%, OR=3,6, (IC 95 % 1,9 – 7,3) (n=
37
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de acupuntura/auriculo-
terapia por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con
obesidad.
La mayoría de los MA y RS de acupuntura/au- apropiado para ser incluido en esta GPC (Pittler
riculoterapia tienen numerosos defectos meto- y Ernst, 1997, Lacey y col., 2003., S-H Cho, et
dológicos y ningún estudio tuvo seguimiento al.) (165,166) (167).
38
obesidad.
Se requiere mayor números de estudios para es- peso a 12 meses en el grupo placebo fue +0,2
tablecer conclusiones. Por ahora, en los estudios ± 3,0 kg, en el grupo CLA FFA -1,1 ± 3,7 kg y
analizados no se observa diferencia entre trata- en el grupo CLA triacilglicerol -1,8 ± 3,4 kg, (p
miento con CLA vs. placebo durante 12 meses, <0,05 para diferencia de cambio de peso entre
no produjo un descenso consistente de peso ni grupos placebo y CLA-triacilglicerol, p >0,05 en
de masa grasa, y no modificó los valores de pre- las demás comparaciones entre grupos). El cam-
sión arterial, lípidos plasmáticos, glucemia ni in- bio promedio de glucemia en ayunas a 12 me-
sulinemia (168). ses en el grupo placebo fue -0,10 ± 0,44 mmol/
litro, en el grupo CLA FFA +0,08 ± 0,60 mmol/
En dos ensayos clínicos aleatorizados de alta ca-
litro y en el grupo CLA triacilglicerol -0,05 ± 0,44
lidad (en sujetos con sobrepeso, y en sujetos con
mmol/litro (p >0,05 para todas las diferencia de
obesidad que habían obtenido descenso de peso
cambio de glucemia entre grupos). El cambio
con dieta hipocalórica), el uso de conjugados del
promedio de colesterol total a 12 meses en el
ácido linoleico durante 12 meses no produjo un
grupo placebo fue -0,03 ± 0,82 mmol/litro, en el
descenso consistente de peso ni de masa grasa, y
grupo CLA FFA +0,15 ± 0,64 mmol/litro y en el
no modificó los valores de presión arterial, lípidos
grupo CLA triacilglicerol -0,04 ± 0,68 mmol/litro
plasmáticos, glucemia ni insulinemia), en compa-
(p >0,05 para todas las diferencia de cambio de
ración con el placebo.
colesterol total entre grupos) (169).
En ECA de Gaullier y col., 2004 el cambio de
En otro ECA, Larsen y col., 2006 encontraron re- bargo, hubo desigualdad en el peso entre los
sultados similares. El cambio promedio de peso a grupos asignados por la aleatorización: 100,6 ±
12 meses en el grupo placebo fue +4,0 ± 5,6 kg 13,2 kg en el grupo placebo y 94,5 ± 11,7 kg en
y en el grupo CLA +4,0 ± 5,0 kg (p >0,05 para el grupo CLA. La tasa de abandono fue 27,5%
diferencia de cambio de peso entre grupos). El en CLA y 26% en placebo. El análisis estadístico
cambio promedio de glucemia en ayunas a 12 fue por intención de tratar, imputando los datos
meses en el grupo placebo fue -0,4 ± 0,61 mmol/ de los pacientes perdidos en el seguimiento por
litro y en el grupo CLA +0,16 ± 0,73 mmol/litro medio del método LOCF (170).
(p >0,05 para diferencia de cambio de peso entre
grupos). El proceso de aleatorización está bien
descripto en el artículo, y fue apropiado. Sin em-
39
R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad,
saludable.
No evidencia de eficacia: los que comercializan para suplir carencias nutricionales y no para ba-
estos productos, los publicitan explícitamente jar de peso.

Los suplementos cálcicos o lácteos no fueron Los pacientes tratados con suplementos lác-
eficaces para PP vs. controles: a) suplementos teos (n=339) tuvieron al final del seguimiento
cálcicos, cambio de peso promedio ajustado un cambio de peso promedio de +0,85 kg (IC
-0,41 kg (IC 95%: -1,07 kg a + 0,25 kg, p=0,19) 95% -4,39 a +6,08 kg, p=0,75) en comparación
a 12 semanas - 36 meses, b) suplementos lác- con el control, con alta heterogeneidad: (Chi²
teos, cambio de peso promedio ajustado + 0,23 = 13,51, df = 4, p = 0,009; I² = 70,4%). En el
kg (IC 95%: -2,88 kg a +3,34 kg, p=0,85) a 12 análisis ajustado a peso basal (ANCOVA), tam-
semanas - 36 meses. poco se encontró diferencia significativa entre
el grupo tratado y el control (diferencia media
Si bien inicialmente se habían postulado que la entre grupos +0,23 kg, (IC 95% -2,88 a + 3,34,
suplementación con calcio o productos lácteos p=0,85)).
podrían estar asociados con la pérdida de peso
en humanos, estudios epidemiológicos y en ani- No se pudieron obtener varios de los artículos
males mostraron su ineficacia. a texto completo, por lo cual no hay detalle de
tasas de pérdida, detalles de la aleatorización y
En un MA, Throwman et al., 2006 que inclu- características del análisis estadístico. Sin em-
ye ensayos clínicos aleatorizados con limitación bargo, los autores del metaanálisis sugieren
muy importante de la calidad (defectos serios fuertemente la posibilidad de fallas en la alea-
de la aleatorización), demostraron que al final torización dado que el grupo tratado con suple-
del seguimiento los pacientes tratados con su- mentos cálcicos tuvo en varios de los estudios
plementos cálcicos (n=779) tuvieron un cambio un peso basal notoriamente menor que el grupo
de peso promedio de – 1,79 kg (IC 95% -3,04 control: diferencia media en comparación con el
a -0,55 kg, p=0,005) en comparación con el control en metaanálisis ad hoc -1,73 kg (IC 95%
control, sin evidencia de heterogeneidad: (Chi² -2,97 a -0,55), p=0,005, sin evidencia de hete-
= 7,47, df = 8, p = 0,49; I² = 0%). rogeneidad: (Chi² = 7,47, df = 8, p = 0,49; I² =
0%) (171).
95
*Las anfetaminas se hicieron populares a fines Entre 1967/1968 una serie de muertes atribui-
de 1930 como tratamiento corto para la obesi- das a medicamentos para adelgazar llevo a una
dad (menos de 12 semanas). investigación del Senado de EEUU que derivó en
graduales restricciones en su comercialización.
Su efecto se vincula principalmente a la inhibi- Finalmente estos eventos culminaron en la pro-
ción del apetito Por otra parte incrementan el hibición de su uso por la FDA.
estado de alerta. Desafortunadamente elevan el
gasto cardíaco y con ello la presión arterial, con- En nuestro país, desde 1971 existe una ley que
virtiéndose su uso riesgoso en pacientes con an- desalienta su uso. No se prohíbe por su poten-
tecedente de enfermedad cardíaca o hiperten- cial requerimiento en otras patologías como la
sión arterial. Por otra parte con su abuso y uso narcolepsia. Son psicotrópicos lista II (Ley Nacio-
prolongado, se desarrolla tolerancia, lo que de- nal 19303/71) por lo que requieren receta oficial
termina la necesidad de usar mayores dosis para archivada (-rosado- artículo 13). Su prescripción
lograr el mismo efecto. El abuso de anfetaminas debe realizarse sólo para 20 días (artículo 16).
puede generar también episodios psicóticos.
Por estas causas y otros efectos adversos serios

como ser la posibilidad de generar hipertensión
pulmonar, las anfetaminas fueron retiradas del
mercado europeo en 1979 mientras en América
se mantuvo su comercialización.

Se revisó la literatura en ECA, MA y RS. No exis- aparición de lesiones valvulares cardíacas e hi-
te evidencia de eficacia a 12 meses por trabajos pertensión pulmonar.
aleatorizados. Existe un riesgo significativo de

grupo de drogas.
Las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina tóricamente se señalan reacciones psicóticas,

y otras), son psicotrópicos lista II (Ley Nacional depresión, convulsiones, dependencia, euforia,
19303/71) por lo que requieren receta oficial temblores musculares, insomnio, nerviosismo,
archivada (-rosado- artículo 13). Su prescrip- irritabilidad, agresividad, paranoia; efectos car-
ción debe realizarse sólo para 20 días (artículo diovasculares como taquicardia y aumento de la
16). Entre los efectos adversos descriptos his- presión arterial y otros.

El Dietilpropión (o anfepramona) es un anorexí- moderada o severa, glaucoma, hipertiroidismo,

geno, estimulante simpaticomimético relaciona- historia de abuso de drogas, estimulación del
do con las anfetaminas. Se encuentra en lista II SNC, mareos, cefaleas, insomnio, rash y otros
de psicotrópicos. Está contraindicado en pacien- (172,173).
tes con enfermedad cardiovascular, hipertensión
Para el Dietilpropión no hay evidencia de efecti- puede existir a pesar de una búsqueda exhaus-
vidad a un seguimiento a 52 semanas ni tampo- tiva, y de la falta de evidencia estadística de la
co suficiente evidencia de seguridad en los MA existencia de sesgo. No se observó evidencia
de alta calidad de Zhaoping Li et al. y Haddock, de heterogeneidad para todos los metaanálisis
2002. Zhaoping incluyó 9 ensayos clínicos alea- (143).
torizados de Dietilpropión contra placebo. Un
metaanálisis agrupado de detilpropión informó Haddock el Dietilpropión en los 4 estudios inclui-
una diferencia media agrupada de pérdida de dos presentó un efecto de mediana magnitud (<
peso a 6 meses de 3 kg para detilpropión (IC 0,80). No se presenta información discriminada
95% -1,6 a 11,5 kg) (Haddock, 2002). Los auto- de tiempo de seguimiento, pero en el conjunto
res concluyen que Dietilpropión asociado siem- de los estudios con más información la mediana
pre a modificaciones del estilo de vida se asoció de seguimiento fue de 6 semanas, no cumplién-
a una modesta pérdida de peso de significación dose el criterio de demostrar efectividad a 52
estadística limítrofe. El sesgo de publicación semanas (174).

La Fentermina es un medicamento disponible res. El tratamiento duró entre 2 y 24 semanas.

para uso a corto plazo (≤ 12 semanas) en Es- Más del 80% eran mujeres y más del 80% reci-
tados Unidos y Australia. Eventos adversos: bieron además modificaciones del estilo de vida.
existen informes de accidente cerebrovascular Las dosis variaron entre 15 mg/d y 30 mg/d. En
isquémico, isquemia insomnio, irritabilidad, do- el análisis global los pacientes tratados perdie-
lor de cabeza, boca seca, estreñimiento, euforia, ron en promedio 3,6 kg (IC 95% 0,6 a 6 kg)
nerviosismo, aumento del ritmo cardíaco y la de exceso de peso comparado contra placebo.
presión arterial, colitis, psicosis. Caso de nefritis Los autores concluyen que la Fentermina incre-
intersticial (175). mentó de forma modesta la pérdida de peso a
6 meses.
Para la Fentermina hay evidencia modesta de
efectividad a corto plazo (6 meses): pérdida de En esta revisión, no se reportaron datos de
peso de 3,6 kg (IC 95% 0,6 a 6,0 kg), sin evi- efectos adversos, ni informe sistemático de los
dencia de efectividad a 52 semanas y hay falta mismos en los ensayos clínicos. Es probable que
evidencia de seguridad en los MA de alta calidad existan efectos vinculados a estimulación simpá-
Zhaoping Li et al. y Haddock (173). tica como palpitaciones, taquicardia, aumento
de presión arterial, efectos en SNC y gastroin-
Zhaoping Li et al. se basan en el MA de Haddock, testinales. Se han reportado casos de ACV de
donde la combinación de Fentermina y detilpro- forma aislada que no permiten establecer cau-
pión informó una diferencia media agrupada salidad. Aunque no se informaron eventos ad-
de pérdida de peso a 6 meses de 3,6 kgs para versos graves en los ECA, el límite superior del
Fentermina (IC 95% 0,6 – 6 kg) y de 3 kg para IC 95% de una cola es cercano al 1,5%, lo que
detilpropión (IC 95% 1,6 a 11,5 kg) (Haddock, significa que la tasa de eventos adversos graves
2002). Este metaanálisis incluyó 6 ECAs entre podría ser de hasta 15/1.000 (Insuficiente poder
1975 y 1999 y no se hallaron estudios posterio- de muestra).
45 R: No se recomienda para el descenso de peso el Mazindol por insuficiente evi-

Si bien el marco regulatorio del ANMAT permite No se observó evidencia de seguridad ni efec-
su uso como adyuvante en el corto plazo (no tividad para el Mazindol. Haddock realizó un
más de 4 semanas, comprimidos de 1 mg/día) metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados
no hay evidencia de eficacia a 12 meses. Se ende medicamentos para la obesidad. No se pre-
cuentra en lista IV de psicotrópicos con venta senta información discriminada del tiempo de
bajo receta archivada por duplicado. seguimiento. Los estudios que muestran más
información, la mediana de seguimiento fue de
6 semanas.
97
FÁRMACOS RETIRADOS DEL MERCADO
Sibutramina
Por reportes recibidos de eventos cardiovasculares, fundamentalmente aumento de la presión arte-
rial y de la frecuencia cardíaca, la sibutramina fue objeto de revisión por parte de distintas agencias
regulatorias de medicamentos a nivel mundial.
En base a los resultados parciales de un estudio de seguridad (SCOUT), en primer término la agen-
cia europea de medicamentos (EMA) decidió suspender, en el mes de enero de 2010, la comer-
cialización de sibutramina en ese continente. Con posterioridad, el 8 de octubre de 2010, la FDA
anunció el retiro del mercado de la droga, debido al riesgo aumentado de infarto de miocardio
y accidente cerebrovascular. En concordancia con las publicaciones de las agencias regulatorias
interNaciónales, la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología
Médica) ha concluido que los beneficios que aporta la sibutramina para la reducción en el peso
corporal no justifican los riesgos cardiovasculares potenciales que se han reportado como conse-
cuencia de su uso.
Por todo lo expuesto, la ANMAT recomienda a los profesionales de la salud que planteen otras
opciones terapéuticas para los pacientes en tratamiento con sibutramina.
Rimonabant
11 de Agosto de 2008: FARMACOVIGILANCIA: RIMONABANT: NUEVO INFORME DE SEGURIDAD
El Rimonabant fue autorizado en Argentina en Octubre de 2006, indicado como “adyuvante de

la dieta y el ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2), o pacientes con
sobrepeso (> 27 kg/m2) con factor(es) de riesgo asociados, como la diabetes tipo 2 o dislipemia”.
Desde su aprobación, el prospecto incluía como potenciales reacciones adversas asociadas al uso
del producto las alteraciones psiquiátricas y en particular los trastornos depresivos. Tomando en
cuenta los reportes post comercialización, en octubre de 2007 esta Agencia, a través de la Dis-
posición 4372/07, reforzó las advertencias a este respecto y se estableció la contraindicación en
pacientes con depresión mayor o en tratamiento con medicamentos antidepresivos.
En Argentina, se han reportado en este último año, 35 casos de sospechas de eventos adver-
sos psiquiátricos. De éstos, 31,4 % presentaban antecedentes de trastornos psiquiátricos y/o uso
de medicación antidepresiva, 40% no presentaban antecedentes de depresión y en el 28.5% se
desconoce la historia previa. Al mismo tiempo hasta diciembre de 2007 se confirmaron 3.102 de
reacciones adversas en todo el mundo. Por lo antedicho ANMAT informa que:
• El uso de Rimonabant está contraindicado en pacientes que tengan depresión mayor y/o que
estén recibiendo tratamiento antidepresivo.
• No debe utilizarse Rimonabant en pacientes con ideación suicida, o con antecedentes de ideación
suicida y trastorno depresivo.
• No se recomienda el uso en pacientes con enfermedad psiquiátrica no controlada.
• Debe vigilarse activamente la aparición de sintomatología psiquiátrica, particularmente de sin-

tomatología depresiva. Se debe informar a los pacientes y a sus familiares, acerca de la necesidad
de vigilar la aparición de tales síntomas y consultar al médico de inmediato en caso de que apa-
recieran. EN CASO DE QUE SE DIAGNOSTIQUE DEPRESIÓN U OTRO TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
DURANTE EL TRATAMIENTO CON RIMONABANT, ÉSTE DEBE SUSPENDERSE.
En Octubre 2008 ALERTA: SUSPENSIÓN Y RETIRO DEL MERCADO DE RIMONABANT

La ANMAT informa que se procederá a la suspensión y retiro de mercado del producto RIMONA-
BANT.
Este medicamento estuvo autorizado en Argentina al igual que en la Unión Europea para el trata-
miento de pacientes obesos (IMC >=30 kg/m2) o pacientes con sobrepeso (IMC >27 kg/m2), con
factores de riesgo asociados, como diabetes tipo 2 o dislipemia, en combinación con una dieta y
la realización de ejercicio físico.
En los últimos dos años, en razón de efectos adversos detectados, se intensificó el seguimiento de
farmacovigilancia sobre este medicamento, agregándose nuevas contraindicaciones, advertencias
y precauciones, como así también comunicados de alerta dirigidos a los médicos prescriptores. Por
Disposición Nº 4372/08, se establecieron oportunamente las medidas regulatorias para control
de los efectos adversos detectados durante 2007 con que la toma del medicamento podía estar
asociada a la aparición de serios desordenes psiquiátricos y requerían entonces de una vigilancia
intensiva. Como resultado de esas acciones de vigilancia, se detectaron 47 notificaciones de efec-
tos adversos, de los cuales, nueve, fueron serios y estaban asociados a alteraciones psiquiátricas
severas como suicidio, ansiedad y ataques de pánico, descriptos y advertidos en los prospectos
autorizados.
Con fecha 23 de octubre, la Agencia de Medicamento Europea (EMEA), a través de el CHMP

(Comité de Medicamentos para Uso Humano) comunicó que, a partir de los resultados del análisis
de datos sobre la seguridad de los medicamentos conteniendo RIMONABANT, que confirmaban
una negativa relación beneficio-riesgo para la población indicada, ha decidido la suspensión de
la comercialización de este medicamento, decisión compartida por la ANMAT, que procederá en
igual sentido.
Los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con RIMONABANT deberán consultar con su
médico. No es necesario interrumpir abruptamente los tratamientos.
Para los ensayos clínicos actualmente en curso que involucran a la droga RIMONABANT (ensayos
dirigidos al tratamiento de otras patologías diferentes a la obesidad), la ANMAT ha decidido en
concordancia con la EMEA, no suspenderlos por el momento, pero realizar una reevaluación y
seguimiento estricto de los mismos.
99
Anexos
ANEXOS 3. Si posee propiedad actual de una droga, tec-

nología o proceso (ejemplo: posesión de paten-
te) que sea parte del tema a tratar o esté vincu-
ANEXOS 1 a 6: ELABORACIÓN DE LA GUÍA lado a éste.
ANEXO 1: Valoración de los potenciales 4. Si en los últimos cinco años ha actuado como
conflictos de intereses. Panel de consenso. experto / consultor / director u otra posición, re-
Declaración de independencia editorial. munerado o no, en entidades comerciales que
Equipo Técnico Elaborador. tenga intereses en el tema a tratar, o una nego-
ciación en curso referida a perspectivas de em-
Un conflicto de interés existe cuando el juicio pleo, u otra asociación.
profesional referente a un interés primario (tal
como el bienestar de pacientes o la validez de 5. Si tiene otros intereses financieros competen-
los resultados de la investigación) puede ser in- tes.
fluenciado por un interés secundario (tal como
aumento financiero o rivalidad personal). 6. Otra clase de conflictos de intereses:
Existe un conflicto de interés cuando el profesio- • Una relación cercana con alguna persona
nal experto (o alguien con quien la/el experto/a que pueda tener ciertos intereses en la pu-
mantiene una relación personal cercana) o la ins- blicación de su estudio o revisión.
titución en la cual trabaja, posee algún interés • Una relación de compañerismo o rivalidad
financiero o de otra naturaleza que podría in- académica con alguna persona que pueda
fluenciar su opinión. tener ciertos intereses en la publicación del
estudio o revisión.
Cuando se decide participar en la elaboración • Ser miembro de un grupo político o de inte-
de una guía de práctica clínica, se asume la res- rés especial que pueda tener ciertos intere-
ponsabilidad de revelar todas las relaciones per- ses en la publicación del estudio o revisión.
sonales y económicas que puedan influir en las • Una convicción personal o religiosa profun-
recomendaciones de la misma. da que pudo haber afectado la publicación
del estudio o revisión.
Cada uno de los integrantes del panel señaló ex-
plícitamente si existen o no conflictos potenciales Valoración
con un cuestionario específico a tal fin, con vali-
dez de declaración jurada. Treinta y cinco miembros del panel, contestaron
que NO a TODOS los ítems. En dos casos, refi-
En el cuestionario se valoraron los últimos cinco rieron un antecedente de participación breve en
años: algún proyecto de investigación y declararon que
1. Si ha aceptado de alguna organización o en- el vínculo no influenciaba en su participación.
tidad comercial que pueda verse afectada finan-
cieramente por los resultados de las recomen- Declararon financiamiento en la participación de
daciones de la GPC: reembolso por concurrir a congresos: cinco participantes. Por otra parte,
algún simposio o evento científico relacionado los traslados desde el interior del país fueron cu-
con el tema de la guía; honorario para dictar una biertos por el Ministerio de Salud de la Nación.
conferencia o charla relacionado con el tema de
la guía; honorario para la educación dentro de la Las declaraciones individuales se encuentran dis-
organización relacionado con el tema de la guía; ponibles en la Dirección de ENT.
fondos / beca / subsidio para realizar alguna in-
vestigación relacionada con el tema de la guía; Declaración de independencia
honorarios por consultas o asesoramiento rela- editorial: equipo técnico elaborador
cionado con el tema de la guía.
Esta guía fue impulsada y realizada por el Mi-
2. Si ha sido contratado por alguna organización nisterio de Salud de la Nación. El equipo técni-
que pueda verse afectada financieramente a par- co elaborador está compuesto por consultores
tir de las recomendaciones de la GPC, si posee propios y consultores externos. Se declara que el
acciones o bonos de alguna organización o en- equipo técnico gozó de independencia editorial
tidad comercial que pueda verse afectada finan- en la redacción de las recomendaciones.
cieramente a partir de las recomendaciones de
la GPC.
101
ANEXO 2: Consenso y Jerarquización tabla de evidencia, como de la redacción de las

de las Preguntas Clínicas con formato PICO. recomendaciones. La estructura de las PC, com-
prende: Paciente/población, Intervención, Com-
1. Elaboración de las Preguntas Clínicas paración, Outcome-Resultado (PICO) (Tabla A.1.)
(1). El tipo de pregunta se refiere al alcance: pro-
Las Preguntas Clínicas (PC) son la matriz me- moción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
todológica tanto de la búsqueda sistemática y seguimiento.
TABLA A.1: MATRIZ DE PREGUNTAS CLÍNICAS PICO

Definición/ Paciente Comparación Outcome Valoración/
Alcance/ Tipo Población/ Intervención con otra Resultado Puntaje
de pregunta Problema intervención
Población o problema Intervención o factor de Comparación con otra Resultado

Definición al que nos referimos. exposición que es de interés. exposición si corresponde. de interés.
Descripción de un ¿Cuál es el principal aspecto, ¿Qué

grupo de pacientes acción o intervención en la ¿Cuáles son las otras esperamos
Consejo similares al de interés que usted está interesado? opciones o alternativas que suceda en
en realizar mi (ejemplo: causa, diagnóstico que existen? el paciente?
recomendación. o tratamiento).

Se elaboraron las PC en forma sistemática. Fue-
ron generadas en consonancia con las aéreas clí- Preguntas
nicas relevantes de los alcances y objetivos, usua-
rios y destinatarios. Se consensuaron diecisiete
preguntas clínicas.
1. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento de los pacientes?
2. ¿Cómo debe realizarse la evaluación inicial de un paciente
2. Priorización de las Preguntas Clínicas adulto con obesidad?
3. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos de pérdida de peso?
Fueron jerarquizadas mediante la aplica-
4. ¿Cuál es la efectividad de la práctica regular de actividad física?
ción de una matriz de criterios ponderados
para la identificación de las PC relevantes en 5. ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúrgico?
base su prioridad. Dentro de esta matriz, se 6. ¿Cuál es la efectividad del tratamiento convencional
consideró la sumatoria total de la pondera- (dieta + ejercicio)?
ción de todos los participantes de acuerdo a 7. ¿Cuál es la intervención dietoterápica más efectiva a largo
los siguientes criterios puntuados de 1 a 5: plazo?
- Frecuencia o magnitud de la circunstancia clíni- 8. ¿Qué profesionales deben formar parte de un equipo
ca contemplada. de tratamiento?
- Impacto en la morbimortalidad y/o en la calidad 9. ¿Cuáles es la seguridad y efectividad del tratamiento
de vida. quirúrgico?
- Impacto en el sistema de salud o en los costos. 10. ¿Cuál es la efectividad del tratamiento grupal?
- Factibilidad.
11. ¿Cuál es la efectividad de las intervenciones psicológicas?
En una redacción más amena, las PC selecciona- 12. ¿Cuál es la seguridad y efectividad del tratamiento farmacológico?
das y su correspondiente ponderación fueron: 13. ¿Cuáles son los componentes efectivos de terapia de
El comparador fue el cuidado habitual (o la no modificación del comportamiento?
intervención). 14. ¿Cuáles son los criterios para referir a atención especializada?
15. ¿Qué daños están asociados a la variación cíclica del peso?
El resultado principal de medida de eficacia fue
la mortalidad, la presencia de comorbilidades y 16. ¿Cuál es la efectividad de las intervenciones psicológicas?
la pérdida de peso a 12 meses, excepto en las 17. ¿Cuáles son los tratamientos no avalados por su falta de seguridad
dietas de MBVC que fueron consideradas como o eficacia?
tratamientos a corto plazo por lo que se midió la
eficacia a 12-16 semanas.
Para la evaluación de seguridad de los trata- ANEXO 3. Búsqueda sistemática y análisis de

mientos no avalados, se consideró la no reco- la evidencia: AGREE + SIGN
mendación cuando hubo reportes de efectos
adversos graves o evidencia de no efectividad. 1. Estrategias de búsqueda de GPC y crite-
3. Clasificación de las Preguntas Clínicas rios de inclusión
La búsqueda de las GPC se realizó desde enero
Según la concordancia con las recomendaciones de 2006 a julio de 2011, considerándose las ac-
de las guías seleccionadas, se distinguen tres Ti- tualizaciones posteriores a la fecha de búsqueda
pos de preguntas clínicas (1): que pudieran realizar las GPC incluidas. Los resul-
tados fueron revisados de manera independiente
Tipo 1: pueden ser respondidas mediante la por dos metodólogos, con el objeto de identi-
ADOPCIÓN directa de las recomendaciones: ficar los trabajos potencialmente relevantes. En
Responde en forma clara a la PC; es concor- el caso de Guías que actualizaban documentos
dante con las recomendaciones contenidas en previos, se revisaron los documentos originales.
otras guías; está sustentada en evidencia de alto
grado; existe una baja o nula probabilidad de
Criterios de inclusión
que una nueva evidencia la modifique sustan-
• Guías de Práctica Clínica.
cialmente; está claramente formulada y no es
• Fecha de publicación de enero de 2006
ambigua; es aplicable al contexto local.
en adelante.
Tipo 2: pueden ser respondidas mediante la
• Idioma inglés o español.
ADAPTACIÓN de recomendaciones (elabora-
• Que sean consideradas como “Muy Re-
ción parcial). No la responde una recomenda-
comendadas” según el criterio de Cali-
ción pero si una RS; ligeras incongruencias entre
dad AGREE II.
guías, redacción poco clara, etc.
Criterios de exclusión
Tipo 3: pueden ser respondidas mediante ela-
• Otro tipo de documento.
boración de NOVO.
• Fecha de publicación anterior a enero de
2006.
Todas las PC analizadas en esta Guía fueron se-
• Población de niños, adolescentes, emba-
leccionadas como tipo 2, excepto la búsqueda
razadas, obesidad secundario y trastor-
sobre efectividad de la hormona tiroidea que
nos de la conducta alimentaria.
fue elaborada de novo mediante la búsqueda
de RS y MA.
Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda:
Trabajos incluidos
Sitio de Trabajos
Palabras clave según criterios de
búsqueda encontrados inclusión y exclusión
(“Overweight”[Mesh] NOT “Adolescent”[Mesh]

NOT “Infant”[Mesh] NOT “Child”[Mesh] NOT
“Pregnancy”[Mesh]) AND (“Guideline”[PT] OR
“Consensus Development Conference”[PT] OR
Medline “Practice Guideline”[PT] OR “Health Planning
74 5
Guidelines”[Mesh] OR Health-Planning-Guidelines[Text
Word]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] AND
(“2006/01/01”[PDAT]: “2011/06/11”[PDAT]))
(obesidad OR sobrepeso) AND (guía OR guía de práctica

LILACS clínica) AND NOT (niño OR adolescente OR preescolar)
8 0
Pubgle Obesity OR Obesidad 437 10
Tripdabase Obesity 44 8
Consulta 2 2
con expertos
103
TABLA A. 3. GUÍAS RESULTANTES DE LA BÚSQUEDA SISTEMÁTICA
# Título Elaborador Año
SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight and obesity

001 Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) 2007
and the establishment of therapeutic intervention criteria.
002 SSAT patient care guidelines. Surgery for obesity. Society for Surgery of the Alimentary Tract 2007
Critical assessment of the current guidelines for the management First European Symposium on Morbid Obesity convocado
003 2007
and treatment of morbidly obese patients. por el Departamento de Salud de las Islas Baleares.
Bariatric Scientific Collaborative Group: conjunción de 5 sociedades
004 Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. 2008
científicas europeas focalizadas en obesidad.
Obesity Management Task Force of the European Association
005 Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. 2008
for the Study of Obesity
2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and
006 Obesity Canada 2007
prevention of obesity in adults and children
SAGES guideline for clinical application of laparoscopic bariatric Guidelines Committee of the Society of American Gastrointestinal
007 2009
surgery. and Endoscopic Surgeons (SAGES)
008 Management of obesity: summary of SIGN guideline. Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2010
Report: Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery.
Recommendations for the use of Bariatric and Gastrointestinal
009 Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery (ACMOMS). 2010
Metabolic Surgery for Treatment of Obesity and Type II Diabetes
Mellitus in the Asian Population.
010 World Gastroenterology Organisation Global Guideline: obesity. World Gastroenterology Organisation 2009
Health Care Guideline: Prevention and Management of Obesity

011 Institute for Clinical Systems Improvement 2009
(Mature Adolescents and Adults)
VA/DoD clinical practice guideline for screening and management

012 Department of Veterans Affairs, Department of Defense. USA. 2006
of overweight and obesity.
Obesity: the prevention, identification, assessment and management
013 National Institute of Health and Clinical Excellence, UK. 2006
of overweight and obesity in adults and children
014 Overweight and obese adults - Diagnosis and management Medical Services Commission of British Columbia 2011
Guidelines on the management of adult obesity and overweight

015 National Obesity Forum, UK. 2010
in primary care.
The Guide to Clinical Preventive Services 2009:
016 US Preventive Services Task Force. 2009
Recommendations of the US Preventive Services Task Force.
Diagnóstico, prevención y tratamiento del sobrepeso y obesidad CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud,
017 2008
en el adulto. Gobierno Federal, México.
CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud,
018 Tratamiento quirúrgico del paciente adulto con obesidad mórbida. 2008
Gobierno Federal, México.
019 Recommandation de bonne pratique. Obesity surgery in adults. Haute Autorité de Santé, France. 2009
Professional Development & Quality Assurance, Clinical Audit and
020 Guideline on Management of Overweight and Obesity in Primary Care 2006
Guideline Working Group. Department of Health, Hong Kong.
Obra Social de los empleados de comercio y actividades civiles
021 Guía de práctica clínica: Obesidad. 2011. 2011
(OSECAC)
Tratamiento nutricional de la obesidad y el Sobrepeso.
022 Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) 2011
Posición Sociedad Argentina de Nutrición.
Fuerza de Tarea de Enfermedades Crónicas No Transmisibles,
023 Protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de la obesidad. 2008
Secretaría de Salud. Estados Unidos Mexicanos.
Guía de atención integral para el manejo del riesgo Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud
024 2008
cardio-metabólico - obesidad. UNISALUD.
025 Guía Práctica para el Manejo de la Obesidad en el Adulto. Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) 2010
2. Revisión Crítica de las GPC: Valoración de cadas en estos 23 criterios por tres observadores
la calidad por método AGREE II y análisis de independientes (Fig. A. 1). Los resultados de la
pertinencia. evaluación fueron volcados en una planilla de
Excel®. Los desacuerdos entre los evaluadores
La calidad de las GPC fue evaluada utilizando fueron resueltos con la incorporación de un ter-
el instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines cer evaluador independiente. Aquellas GPC cuyo
Research and Evaluation). Este instrumento ha puntaje estandarizado superó al 60% en cuatro
sido validado como un marco sistemático para el o más dominios –entre ellos “rigor en la elabo-
análisis de los componentes claves de la calidad ración” – y fue mayor al 30% en los restantes,
de las guías (10). Distingue seis áreas que suman fueron consideradas “muy recomendadas” y
23 criterios: a) alcance y objetivo; b) participa- utilizadas como insumos de esta guía. Se incluyó
ción de los implicados; c) rigor en la elaboración; además la GPC ACCE/TOS que fue clasificada
d) claridad y presentación; e) aplicabilidad y f) como “recomendada” por puntuar por debajo
independencia editorial. Las GPC fueron califi- de 30% sólo en el dominio “Aplicabilidad”.
PUNTAJE AGREE II DE LAS GPC MUY RECOMENDADAS
% NICE CANADIENSE SIGN VETERANOS ACCE/ TOS BARIÁTRICA

DE MÉXICO
Alcance y objetivos 91.7 83.3 83.3 83.3 91.7 86.1
Participación 86.1 47.2 83.3 75 50 61.1
de los implicados
Rigor en la elaboración 87.5 67.7 74 65.6 57.3 62.5
Claridad 94.4 75 91.7 83.3 66.7 69.4
en la presentación
Aplicabilidad 75 37.5 64.6 68.8 16.7 27.1
Independencia editorial 58.3 70.8 29.2 58.3 75 83.3
Se analizó su pertinencia conforme a los objeti- independientes utilizando un instrumento que

vos y alcances planteados para la guía en desa- contiene cada uno de los componentes y emplea
rrollo. La pertinencia depende de la concordancia una escala de concordancia del 0 al 2 (0 = au-
para la población, el ámbito y el tipo de inter- sente; 1 = baja; 2 = elevada) (1). Las situaciones
vención entre las GPC y la guía en elaboración. de diferencia de criterio entre los dos revisores,
Este análisis fue realizado por dos metodólogos fueron resueltas por consenso.
105
Guías seleccionadas luego de evaluación A partir de allí se trabajó con las GPC de más
a través del Instrumento AGREE II alta calidad y pertinentes. Éstas, junto con revi-
y del análisis de pertinencia. siones sistemáticas y metaanálisis, fueron utili-
zadas para responder las preguntas clínicas en
la tabla de evidencia utilizando un instrumento
adaptado por la Guía de la Academia Nacional
de Medicina (1) (177). Las mismas se encuentran
1) SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Net word. disponibles en la Dirección de ENT.
Part of NHS Quality Improvement Scotland. Management
of Obesity. A National Clinical Guideline. Irlanda. February
2010.
3. Búsqueda sistemática y Revisión Crítica
de MA y RS (de manera independiente con
la herramienta SIGN).
La respuesta a las preguntas clínicas fue com-
pletada con la búsqueda de RS y MA relevantes.
2) VA/DoD Clinical Practice Guideline for screening and La búsqueda de las RS y MA se realizó en No-
Management of overweight and obesity. Department of viembre de 2012. Con el fin de complementar
veteran’s affairs. Department of Defense. Estados Unidos. la evidencia de las GPC utilizadas como insumo,
Version 1.0 - 2006. los resultados fueron revisados de manera inde-
pendiente por dos metodólogos, con el objeto
de identificar los trabajos potencialmente rele-
vantes.
3) CANADIENSE: CMAJ JAMC .2006 - Canadian clinical Criterios de inclusión

practice guidelines on the management and prevention of • Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis.
obesity in adults and children. Canada. CMAJ 2007; 176(8
suppl): Online -1–117.
• Fecha de publicación de enero de 2008
en adelante.
• Idioma inglés o español.
• Que sean de buena calidad acorde a la
herramienta SIGN.
4) NICE: National Institute for Health and Clinical Excel- Criterios de exclusión
lence. National Collaborating Centre for Primary Care. • Otro tipo de documento.
Obesity guidance on the prevention, identification, as- • Fecha de publicación anterior a enero de
sessment and management of overweight and obesity in 2008.
adults and children. Reino Unido. Issue date: December
2006. • Población de niños, adolescentes, emba-
razadas, obesidad secundario y trastor-
nos de la conducta alimentaria.
5) AACE/TOS/ASMBS Guidelines. American associa-

tion of clinical endocrinologists, the obesity society, and
American society for metabolic & bariatric surgery Medi-
cal Guidelines for clinical practice for the perioperative
nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bar-
iatric surgery patient. Estados Unidos. AACE 2009.
6) MÉXICO: Tratamiento quirúrgico del paciente adulto

con obesidad Mórbida. México: Secretaria de Salud; 2008.
Trabajos incluidos
Sitio de Trabajos según criterios
Tema Palabras Clave de inclusión
búsqueda encontrados
y exclusión
Obesity AND multidisciplinary AND Meta-analysis

Google Scholar 19800
Obesity AND multidisciplinary AND Systematic Reviews
Integrantes
del Equipo Obesity AND multidisciplinary AND Meta-analysis
Medline 14500
Obesity AND multidisciplinary AND Systematic Reviews
Obesity AND referral AND Meta-analysis 17000

Google Scholar
Referencia a Obesity AND referral AND Systematic Reviews 14500
atención
especializada Obesity AND referral AND Meta-analysis 15
Medline Obesity AND multidisciplinary AND Systematic Reviews 2
Obesity AND exercise AND Meta-analysis 57.500 4

Google Scholar Obesity AND exercise AND Systematic Reviews 51.400 5
Actividad
física Obesity AND exercise AND Meta-analysis 139 3
Medline Obesity AND exercise AND Systematic Reviews 44 3
Obesity AND bioimpedance AND meta-analysis 1330 0

Google Scholar Obesity AND bioimpedance AND Systematic Reviews 1680
0
Obesity AND bioimpedance AND meta-analysis 1
Bioimped- 0
Medline Obesity AND bioimpedance AND Systematic Reviews 0
ancia 0
Obesity AND bioimpedance AND meta-analysis 8 0
Trip Database Obesity AND bioimpedance AND Systematic Reviews 7 0
Obesity AND initial screening AND Meta-analysis 28500 0

Google Scholar Obesity AND initial screening AND Systematic Reviews 30900 0
Evaluación Obesity AND initial screening AND Meta-analysis 5 0

Medline
inicial Obesity AND initial screening AND Systematic Reviews 2 0
Obesity AND initial screening AND Meta-analysis 418 0

Trip Database
Obesity AND initial screening AND Systematic Reviews 263 0
Google Scholar Obesity AND drug therapy AND meta-analysis 18200 20

Obesity AND drug therapy AND systematic reviews 17900 9
Tratamiento Medline Obesity AND drug therapy AND meta-analysis 183 8
farmacológi-
Obesity AND drug therapy AND Systematic Reviews 17 2
co
Trip Database Obesity AND drug therapy AND meta-analysis 1381 4
Obesity AND drug therapy AND Systematic Reviews 705 9
(“Obesity/therapy”[Mesh] AND “diet therapy”[Subheading] AND ((systematic[sb] 17 3

OR Meta-Analysis[ptyp]) AND “2003/04/15”[PDAT] : “2013/04/11”[PDAT] AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) AND “adult”[MeSH Terms])) NOT “pregnancy”
Tratamiento Medline [All Fields] AND ((systematic[sb] OR Meta-Analysis[ptyp]) AND (English[lang]
dietoterápico OR Spanish[lang]) AND “adult”[MeSH Terms]) AND (“2008/04/13”[PDAT] :
“2013/04/11”[PDAT]) (((systematic review) AND (overweight or obes*)) AND 569 0
(bariatric surgery or bariatric*)) AND (weight loss or weight reduc*)))
(((metaanaysis) AND (overweight or obes*)) AND (bariatric surgery or bariatric*))
Medline 47 8
AND (weight loss or weight reduc*)))
Tratamiento
quirúrgico
(((metaanaysis) AND (overweight or obes*)) AND (bariatric surgery or bariatric*))
Trip Database 1 1 (repetida)
AND (weight loss or weight reduc*)))
(“Overweight”[Mesh] NOT “Adolescent”[Mesh] NOT “Infant”[Mesh] NOT

“Child”[Mesh] NOT “Pregnancy”[Mesh]) AND (“Meta-Analysis”[PT] OR
“Review”[PT] OR “Systematic Reviews”[PT]) AND (“Thyroid Hormones”[Mesh]
Medline 18 1
OR “Triiodothyronine”[Mesh] OR “Thyroxine”[Mesh] OR “Thyroid
(USP)”[Mesh]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] AND (“2003/01/01”[PDAT] :
Hormona “2013/03/13”[PDAT]))
Tiroidea
(MH: “obesidad” OR MH:”sobrepeso”) (MH: “hormonas tiroideas” OR MH:
LILACS “hormona tiroidea T4” OR MH: “hormona tiroidea T3” OR MH: “extracto de 21 0
tiroides desecada”)
Trip Database (title:obesity thyroid) 41 1 (repetida)
107
TABLA A. 3. REVISIONES SISTEMÁTICAS INCLUIDAS COMO INSUMO DE LA GUÍA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1. LeBlanc, E; O’Connor, E; Patnode, C; Kapka, T. Synthesis E. Screening for and Management of Obesity and Overweight in Adults. (89).
2. Turk MW, Yang K, Hravnak M, Sereika SM, Ewing LJ, Burke LE. Randomized clinical trials of weight loss maintenance: a review. J.
Cardiovasc. Nurs. [Internet]. [cited 2013 Nov 28];24(1):58–80. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?ar
tid=2676575&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
3. Shaw K, O’Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane database Syst. Rev. [Inter-
net]. 2005 Jan [cited 2013 Oct 21];(2):CD003818. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846683
4. Camberos-Solis, A. Jiménez-Cruz MB-G y JMC. Efectividad y seguridad a largo plazo del bypass gástrico en “Y” de Roux y de la banda
gástrica: revisión sistemática. Nutr Hosp. 2010;25:964–70.
5. Pontiroli AE, Morabito A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. a systematic review and meta-
analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann. Surg. [Internet]. 2011 Mar [cited 2013 Nov 9];253(3):484–7.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21245741
6. Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart
[Internet]. 2012 Dec [cited 2013 Oct 22];98(24):1763–77. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23077152
7. Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, Birch D, Karmali S, Manns B, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis
of randomized trials. Obes. Rev. [Internet]. 2011 Aug [cited 2013 Sep 27];12(8):602–21. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/21438991
8. Kelley GA, Kelley KS, Roberts S, Haskell W. Combined effects of aerobic exercise and diet on lipids and lipoproteins in overweight and
obese adults: a meta-analysis. J. Obes. [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 Nov 28];2012:985902. Disponible en: http://www.pubmedcen-
tral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3317197&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
9. Wu T, Gao X, Chen M, Dam RM Van. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight
loss: a meta-analysis. 2009;313–23.
10. Soderlund a., Fischer a., Johansson T. Physical activity, diet and behaviour modification in the treatment of overweight and obese
adults: a systematic review. Perspect. Public Health [Internet]. 2009 May 7 [cited 2013 Sep 27];129(3):132–42. Disponible en: http://
rsh.sagepub.com/cgi/doi/10.1177/1757913908094805
11. Derosa G, Maffioli P. Anti-obesity drugs: a review about their effects and their safety. Expert Opin. Drug Saf. [Internet]. 2012
May;11(3):459–71. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22439841
12. Osei-Assibey G, Adi Y, Kyrou I, Kumar S, Matyka K. Pharmacotherapy for overweight/obesity in ethnic minorities and White Caucasians:
a systematic review and meta-analysis. Diabetes. Obes. Metab. [Internet]. 2011 May [cited 2013 Nov 28];13(5):385–93. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21205118
13. Kaptein EM, Beale E, Chan LS. Thyroid hormone therapy for obesity and nonthyroidal illnesses: a systematic review. J. Clin. Endocrinol.
Metab. [Internet]. 2009 Oct [cited 2013 Nov 28];94(10):3663–75. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19737920
14. Ka S, Hc G, Rourke OP, C DM. Exercise for overweight or obesity ( Review ). Library (Lond). [Internet]. Bepress; 2009;18(1):CD003817.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17054187
15. Onakpoya I, Hung SK, Perry R, Wider B, Ernst E. The Use of Garcinia Extract (Hydroxycitric Acid) as a Weight loss Supplement: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Clinical Trials. J. Obes. [Internet]. 2011 Jan [cited 2013 Nov 11];2011:509038.
Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3010674&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
16. Cho S-H, Lee J-S, Thabane L. Acupuncture for obesity: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Obes. (Lond). [Internet]. 2009 Feb
[cited 2013 Sep 27];33(2):183–96. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139756
17. Sui Y, Zhao HL, Wong VCW, Brown N, Li XL, Kwan a KL, et al. A systematic review on use of Chinese medicine and acupuncture for
treatment of obesity. Obes. Rev. [Internet]. 2012 May [cited 2013 Sep 27];13(5):409–30. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/22292480
18. Onakpoya IJ, Posadzki PP, Watson LK, Davies LA EE. The efficacy of long-term conjugated linoleic acid (CLA) supplementation on body
composition in overweight and obese individuals: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Nutr. 2012
Mar;51(2):127-34. Epub 2011 Oct 12. Eur J Nutr. 2012;51(2):127–34.
ANEXO 4. Elaboración de las Recomendacio- los resultados clave para una decisión; 3) la cali-
nes, valoración de la calidad de la evidencia dad global de la evidencia para estos resultados
y fuerza de la recomendación: Sistema GRADE clave; 4) el balance entre beneficios y riesgos y,
(http://www.gradeworkinggroup.org/) 5) la fuerza de las recomendaciones.
1. Valoración de la Calidad La calidad de la evidencia fue analizada inicial-

de la evidencia mente por el equipo elaborador. En las preguntas
de intervención y diagnóstico se utilizó la clasifi-
La calidad de la evidencia indica hasta qué punto cación propuesta por GRADE y para el resto de
podemos confiar en que el estimador del efecto las preguntas, se adaptó la clasificación del Cen-
es correcto. La fuerza de una recomendación sig- ter For Evidence Based Medicine (CEBM). OCE-
nifica hasta qué punto podemos confiar en que BM Levels of Evidence Working Group*. “The
poner en práctica una recomendación conllevará Oxford Levels of Evidence 2”. Oxford Centre for
más beneficios que riesgos. El GRADE propone Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.
realizar juicios secuenciales acerca de: 1) la ca- net/index.aspx?o=5653
lidad de la evidencia de los diferentes estudios
para cada uno de los resultados importantes; 2) Se resume a continuación la valoración utilizada
para el Criterio 1.
1. ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN

Calidad de Diseño
la evidencia de estudio Disminuir si* Aumentar si*
Limitación en la calidad importante (-1), Fuerte asociación sin confundidores:

Alta ECA muy importante (-2) RR>2 o <05 (+1),
Muy Fuerte: RR>5 o <0.2 (+2)
Inconsistencias (-1)
Moderada Gradiente dosis-respuesta (+1)
Alguna (-1) o gran (-2) incertidumbre
acerca de que la evidencia sea directa Los confundidores podrían haber
Estudio reducido el efecto observado (+1)
Baja
observacional
Muy baja Cualquier otra

evidencia
2. ESTUDIOS DIAGNÓSTICO
Calidad de Diseño
No aleatorizado (-1)
ECCA
Estudios de cohorte Clasificados previamente por condición
Alta comparado con GS clínica (-1)
Estudios transversales Alguna (-1) o gran (-2) incertidumbre
comparado con GS acerca de que la evidencia sea directa
Inconsistencia en Sensibilidad,
Moderada Especificidad o LR (-1)
Estudio
Datos imprecisos (-1)
Baja observacional
Sesgo de notificación (-1)
Muy baja Otros tipos

de estudio
109
3. ESTUDIOS DE PREVALENCIA
Calidad de Diseño

NIVEL 1 Muy importante (-2) RP>2 o <05 (+1),
Muy Fuerte: RP>5 o <0.2 (+2)
Alta Encuestas locales Sesgo de notificación (-1)
aleatorizadas
Censos
NIVEL 2
Moderada RS de Encuestas
no locales
NIVEL 3
Baja
Encuestas locales
no aleatorizadas
NIVEL 4
Muy baja
Series de casos
4. ESTUDIOS PRONÓSTICOS
Calidad de Diseño

NIVEL 1 muy importante (-2) RR>2 o <05 (+1), Muy Fuerte: RR>5
o <0.2 (+2)
Alta RS de Estudios Heterogeneidad entre los estudios de la
de Cohorte RS (-1) Gradiente dosis-respuesta (+1)
Prospectivos
Alguna (-1) o gran (-2) incertidumbre Los confundidores podrían haber
acerca de que la evidencia sea directa reducido el efecto observado (+1)
NIVEL 2
Sesgo de notificación (-1)
Moderada
Estudio de Cohorte
Prospectivo
NIVEL 3
Baja
Estudio de Cohorte
NIVEL 4
Muy baja
Otros tipos
de estudios
El diseño del estudio se refiere al tipo de estu- La calidad metodológica hace referencia a los
dio: se considera que la calidad de la evidencia es métodos utilizados y a su realización para cada
alta para el Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y resultado. La valoración de la evidencia puede
baja para los estudios observacionales. bajar en (-1) (-2), en función de las limitaciones
metodológicas de los ECA; y aumentar o dismi-
nuir en el caso de los estudios observacionales.
La consistencia se refiere a la similitud en las la consistencia de los resultados entre diversos

estimaciones del efecto entre los estudios para estudios y la precisión de la estimación total entre
las variables de resultado. Si hay inconsistencias estudios. Para cada resultado clínico la calidad de
importantes sin una causa que lo explique, la ca- la evidencia se califica como:
lidad puede igualmente disminuir (-1).
• Calidad alta (A): es muy poco probable que
El tipo de evidencia directa o indirecta indica nuevos estudios modifiquen nuestra confianza
hasta qué punto los sujetos, las intervenciones, en el resultado estimado.
las comparaciones y los resultados de los estudios • Calidad moderada (B): es probable que nue-
son similares a la pregunta de nuestro interés. En vos estudios tengan un impacto importante en la
el caso de existir algún grado de incertidumbre confianza que tenemos en el resultado estimado
acerca de si la evidencia es directa, se disminuye y que éstos puedan modificar el resultado.
una o dos categorías. Otros aspectos que podrían
disminuir la calidad de la evidencia son disponer • Calidad baja (C): es muy probable que nue-
de datos imprecisos y sospechar un sesgo de in- vos estudios tengan un impacto importante en la
formación (reporting bias). confianza que tenemos en el resultado estimado
y que éstos puedan modificar el resultado.
Todos estos componentes descritos clasifican la
calidad de la evidencia para cada variable de • Calidad muy baja (D): cualquier resultado es-
resultado. La calidad de la evidencia es un juicio timado es incierto.
acerca de la fuerza con la que confiamos en que
las estimaciones del efecto son correctas. El juicio Para valorar la calidad de las RS y MA se utilizó
se basa en el tipo de estudio, el riesgo de sesgo, la clasificación propuesta por SIGN (41).
TABLA A. 6 : REPRESENTACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

SEGÚN EL GRADE
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Alta calidad oA
Moderada calidad O oB
Baja calidad OO o C
Muy baja calidad OOO o D
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN
Recomendación fuerte para el uso de una intervención o tipo 1
Recomendación débil para el uso de una intervención o tipo 2
Recomendación débil contra el uso de una intervención o tipo 2
Recomendación fuerte contra el uso de una intervención o tipo 1
2. Valoración de la Fuerza Las recomendaciones FUERTES, son aquellas que

de la recomendación cumplan con todas las siguientes condiciones:
La fuerza de las recomendaciones, resultará de • C1: Basarse en evidencia de alta calidad

consideraciones acerca de la evaluación de 4 (AGER).
criterios: las variables de resultado claves, la ca- • C2: Estimar un balance positivo entre los
lidad de la evidencia, el balance entre beneficios beneficios para los pacientes que traerá
y riesgos, la contextualización de la evidencia a aplicar la recomendación y los riesgos con
las circunstancias específicas (valores y preferen- los que puede asociarse.
cias), la incertidumbre sobre el riesgo basal, así • C3: Estimar que la recomendación será
como la consideración de los costos (utilización aceptable para los pacientes a los cuales se
de recursos). aplicará.
Las categorías de recomendaciones sugeridas por • C4: Estimar que la aplicación de la reco-
GRADE son: Hazlo (do it), probablemente hazlo mendación se asociará a un incremento
(probably do it), no recomendación, probable- nulo, leve o moderado del uso de recursos,
mente no lo hagas (probably don’t do it), no lo que el sistema de salud podrá asumir y
hagas (don’t do it). sustentar.
111
TABLA A. 7. DEFINICIÓN Y ALCANCE DE LAS RECOMENDACIONES FUERTES Y DÉBILES

Grado de la Beneficio Implicancias Implicancias Implicancias
recomendación/ contra riesgo para la práctica para los pacientes para la salud pública
descripción y costos clínica
Recomendación fuerte El balance beneficio/ La recomendación se La mayoría de las La recomendación

RECOMIENDA riesgo y de uso de re- aplica a la mayoría de personas querrían puede ser adoptada
cursos es claramente los pacientes. recibir la intervención como política en
favorable. y sólo una minoría la mayoría de las
no lo querría. situaciones.
Recomendación débil El balance beneficio/ La mejor acción La mayoría de los Es necesario un
SUGIERE riesgo y de uso de puede variar según pacientes querrían debate sustancial
recursos tienen un circunstancias o va- recibir la intervención con la participación
margen estrecho. lores del paciente o la pero muchos no lo de todos los
sociedad. Ayudar a los querrían. interesados.
pacientes a tomar una
decisión consistente
con sus valores.
3. Valoración de los criterios acuerdo positivo o negativo de al menos un 75%

del GRADE por el Panel del grupo en relación con la fuerza de cada reco-
mendación. En caso de no lograrse consenso para
Se constituyó un panel de consenso por profe- la fuerza de una recomendación, se procedía a la
sionales del equipo de salud de distintas profe- lectura anónima de las objeciones de cada parti-
siones, especialidades y regiones del país. El C1 y cipante y se solicitaba una nueva opinión en una
el C4 se valoraron a distancia. segunda vuelta, y así sucesivamente hasta llegar
a consenso. Se logró el consenso en primera vuel-
Los criterios C2, C3 se valoraron mediante la téc- ta en la totalidad de los criterios valorados.
nica de grupo nominal para el consenso formal.
Los participantes del panel fueron aleatorizados
por estratos en tres grupos de cuatro a cinco per- 4. Valoración de la apropiabilidad
sonas cada uno. de las recomendaciones DÉBILES:
técnica DELPHI-RAND
En todos los casos, los participantes debían res-
ponder “Si” o “No” a las siguientes preguntas, Una vez valorada la fuerza de las recomenda-
justificando solamente su respuesta negativa. ciones, el panel pudo separar recomendaciones
fuertes y débiles. El objetivo de la fase siguiente
Criterio 1 (C1) fue generar un método formal para reflexionar y
¿La recomendación se basa en evidencia de alta decidir acerca de cuan apropiado resulta incluir
calidad? las recomendaciones débiles o que generan des-
acuerdo, en la guía. Para ello, se utilizó el método
Criterio 2 (C2) Delphi modificado (RAND).
¿Estima que la aplicación de esta recomendación
conllevará un balance positivo entre los benefi- En relación con las recomendaciones débiles, el
cios y los riesgos para los pacientes? panel reconoció que diferentes opciones serán
apropiadas para diferentes pacientes de acuerdo
Criterio 3 (C3) a sus valores y preferencias, estado y condiciones
¿Estima que la recomendación será aceptable clínicas específicas, y posibilidades del sistema de
para los pacientes a quienes se aplicará? salud; o que no ha podido ponerse de acuerdo
al respecto. Por eso, para evaluar si es apropiado
Criterio 4 (C4) incluirlas en la guía, se propuso una reflexión más
¿Estima que la aplicación de la recomendación se profunda dentro del panel.
asociará a un incremento nulo, leve o moderado Para ello, cada miembro del panel reflexionó so-
del uso de recursos, que el sistema de salud pobre las ventajas y desventajas que tendría incluir
drá asumir y sustentar?” esa recomendación. De este balance, surgió la
ponderación final.
Se aplicó la técnica de grupo nominal para ge-
nerar consenso en relación a los criterios arriba La unidad de análisis fue cada recomendación in-
mencionados para todas las recomendaciones. dividual y fue puntuada del 1 a 9, en relación a lo
Se consideró que se llegaba a consenso con el apropiado de incluir la recomendación en la guía:
1. Absolutamente NO apropiado, 2. NO apropia- Resultado: en primera vuelta no se obtuvo

do, 3 Probablemente NO apropiado, 4. No estoy consenso con las r 25 (me=7 ric: 5.25 – 8) y 26
seguro pero creo que NO, 5. Me da igual, 6. No (me=6 ric: 3.5 – 7.75)
estoy seguro pero creo que SI, 7. Probablemente
SI apropiado, 8. SI apropiado y 9. Absolutamente En segunda vuelta, todas las recomendacio-
SI apropiado. nes débiles fueron valoradas como apropia-
das para ser incluidas en la guía.
Si mediana = 7 (y RIC) se encuentran entre 6 y 9
= se consideró que se llegó a consenso positivo y
es apropiado incluir esa recomendación en la guía
como débil.
ANEXO 5: Análisis de Barreras y Facilitadores
Si mediana = 2 (y RIC) se encuentran entre 1 y 3= (GLIA).
se consideró que se llegó a consenso negativo y
NO es apropiado incluir esa recomendación en la Con el fin de evaluar los posibles facilitadores y
guía por lo que se excluirá. barreras para la implementación de la GPC, el
equipo elaborador aplicó la herramienta GLIA.
Si mediana (y RIC) entre 4 y 6 = se consideró que el
panel se mantuvo neutral por lo que debe ser va- DEL ANÁLISIS SE OBTUVIERON LOS SIGUIENTES
lorada en un plenario luego de la primera vuelta. RESULTADOS:
BARRERA SOLUCIÓN
Dificultad en la referencia a la atención Establecer flujogramas de referencia y contra-referencia a través de la es-

especializada. tandarización de los procesos de atención acorde a posibilidades locales.
Capacitación al equipo de salud en técnica estandarizada de medición

Técnica de medición de CC y TA variable. de CC y TA.
Falta de instrumental para el diagnóstico Adquisición de balanza, tallímetro, cinta métrica inextensible, tensiómet-
y tratamiento de la obesidad. ros con diferentes diámetros de mango, nomograma y/o calculadora.
Optimización de los recursos disponibles a través de la planificación

Demoras en la oportunidad de atención. de redes de asistencia y redistribución de funciones.
Generar espacios de trabajo e intercambio: reunión de equipo, ateneos,

Dificultades en la comunicación discusión de casos. Sistema de referencia y contrarreferencia para los
intra e inter-equipos. distintos niveles de atención. Acceso de todos los miembros del equipo
a la Historia clínica.
No estandarización del registro de datos Registro en Historia Clínica de: peso, talla y score de riesgo cardiovascular
asociados a la patología. para la evaluación y seguimiento de los pacientes.
Capacitar a los profesionales para que informen a los pacientes sobre los
Dificultades en la accesibilidad a la riesgos y beneficios de las diferentes opciones terapéuticas. Distribución
información sobre las opciones terapéuticas de herramientas comunicacionales y que faciliten el automanejo (dípticos,
por parte del paciente. trípticos).
113
ANEXO 6: Recomendaciones clave - Indica- • Se agregó un comentario sobre la metodo-

dores logía de sumatoria en la ponderación de las
preguntas PICO.
Las recomendaciones claves, fueron selecciona- • Se aclaró que el filtro de calidad para las RS y
das por consenso formal en el equipo elaborador MA utilizado fue la herramienta SIGN.
(se señalan con un asterisco (*) junto a la nume- • Se aclaró que la búsqueda de RS y MA com-
ración: R2, R3, R5, R6, R7, R8, R12, R15, R16, plementa la evidencia de las GPC utilizadas
R24, R25, R29. como insumo.
RECOMENDACIONES CLAVE Se realizará una actualización de la Guía

R2 R3 R5 R6 R7 R8 R12 R15 R16 R24 R25 R29 a los 5 años de la presente versión o bien
cuando cambios en la evidencia lo justifique.
De ellas, se tomarán las que servirán de segui-
miento de la implementación (13). Los indicado-
res están en elaboración. ANEXO 8: Diagnóstico anamnesis alimentaria
Datos a tener en cuenta en la anamnesis
ANEXO 7: Revisión externa
Tener presente que los hábitos alimentarios se
Con el objetivo de analizar la aplicabilidad de las construyen en familia y que la historia de peso
recomendaciones así como su claridad y consis- personal y familiar adquiere relevancia clínica.
tencia metodológica, se realizó el proceso de re-
visión externa. Para el mismo, se envío la GPC Abrir historia clínica que incluya antecedentes
preliminar a profesionales de experiencia clínica, personales y familiares, examen físico: peso, ta-
metodológica, de investigación y editorial rele- lla, IMC, CC y toma de PA.
vantes: Dr. Francisco Azzato (Médico especia-
lista en Clínica Médica), Dr. Francisco Donofrio Si no se cuenta con calculadora puede utilizarse
(Médico especialista en Nutrición), Lic. Javier el nomograma para cálculo de IMC.
Agustín Rodríguez (Lic. en Nutrición), Lic. Vanina
Morichetti (Lic. en Nutrición), Dr. Ariel Bardach
(Centro Cochrane Argentino). En todos los casos,
resaltaron la calidad de la tarea y manifestaron
satisfacción por el documento logrado.
El equipo elaborador analizó todas las devolucio-

nes y se realizaron las siguientes adecuaciones
dentro de las Recomendaciones:
• R13: Se agregó dentro del texto de la reco-
mendación “respecto del requerimiento nu-
tricional” para mayor claridad al momento
de aplicar la intervención.
• R18: Se agregó dentro del texto de la reco-
mendación la palabra “moderado” para la
congruencia con el resto de las recomenda-
ciones y consejos de buena práctica.
• R28: Se agregó las siglas “(A-D-E-K)” den-
tro del texto de la recomendación.
En cuanto a los consejos de buena práctica, se

realizaron las siguientes adecuaciones:
• Se agregó un comentario sobre el consumo
de bebidas alcohólicas.
• Se cambió el término “mala alimentación”
por “inadecuada alimentación”.
• Se realizó un comentario sobre el uso de la
banda gástrica.
En cuanto al apartado de metodología, se reali-

zaron las siguientes adecuaciones:
Historia de peso en el tiempo: preguntar • Las etapas de cambio

cómo los cambios fueron dándose a lo largo de • El proceso de cambio
la vida, edad de inicio, periodo de máximo peso, • El balance decisional
relación con tratamientos realizados, eventos o • La autoeficacia
crisis vitales (matrimonio, embarazo, separación,
muerte, pérdida laboral, etc.) con los que pudie- Las etapas de cambio son cinco y cada una
ra encontrar alguna relación. de ellas con características propias y excluyen-
tes, dichas etapas son: pre contemplación,
Con estos elementos se puede realizar una curva contemplación, determinación, acción y
o gráfico para identificarlos mejor. mantenimiento. Además hay que agregar una
etapa en el caso de no cumplir con el manteni-
Investigar y registrar miento de la conducta deseada, dicha etapa es
la de recaída, la que implica un nuevo inicio
• Estilo de vida: (tener en cuenta las carac- del ciclo en el modelo (Miller y Rollnick, 1999;
terísticas, horarios, frecuencia de realización Pardío y Plazas, 1998).
de las comidas).
• Incluir: actividad laboral, actividad física (es- Una vez identificada la etapa de cambio, se de-
pontánea y ejercicio físico programado). berán elegir métodos y estrategias para cada
etapa, procesos de cambio, el balance deci-
Preguntar las características sional –mostrándole al sujeto las ventajas y des-
de la alimentación ventajas que tiene la conducta- y la autoefica-
cia –inculcar en el individuo la creencia de que
• Grupos de alimentos que prefiere o consu- es capaz de realizarla-. Con la conjunción de los
me habitualmente (ver tabla de registro en elementos anteriores, se pretende desde este
Anexo 10). modelo, lograr que el sujeto alcance la etapa de
• Forma de comer: en cuanto a volumen, ruti- mantenimiento y permanezca en la misma.
na diaria, velocidad. Identificar posibles tras-
tornos de la conducta alimentaria (trastorno 1. Pre contemplación
por atracones, bulimia, etc.).
• Hidratación y bebidas que consume habi- Las personas en este estadio no manifiestan de-
tualmente. seo de generar un cambio en su conducta en el
• Hábitos tóxicos. corto plazo (en los próximos seis meses).
Para objetivar las características de la alimenta- Por tanto, las tareas fundamentales en esta eta-
ción pueden utilizarse recursos como el registro pa son: propiciar la duda e incrementar la per-
alimentario: cepción que tiene el sujeto de los riesgos y pro-
blemas de su conducta actual.
Modelo de registro alimentario diario y/o
semanal (Anexo 10 Alimentación) Se debe ser paciente y comprensivo con los su-
jetos que se encuentran en esta fase, sin tratar
de forzar los cambios y considerándolos en todo
ANEXO 9: Modelo transteórico de cambio de momento personas con características propias
conducta que hay que explorar y conocer. El propósito es
hacer consciente el problema y que de esta for-
Para que alguien tenga motivación para cambiar ma pueda plantearse el cambio.
debe creer que:
1. No cambiar es un riesgo para la salud. 2. Contemplación
2. Cambiar reduce riesgo.
3. Es capaz de cambiar. En esta etapa las personas son conscientes de
que existe un problema y piensan seriamente
En el año 1982 Prochaska & DiClemente (180) superarlo, pero aún no se han comprometido a
propusieron un modelo que intenta describir los pasar a la acción. Están dispuestos a cambiar en
cambios estadios que una persona atraviesa en los próximos seis meses.
el proceso de cambio de una conducta, conside- La palabra clave en este estadio es la ambiva-
rando a la motivación como un factor impor- lencia. Los sujetos se muestran receptivos a la
tante. Aquí el sujeto toma un rol activo. información sobre su problema y muestran in-
terés sobre las diferentes formas en que pueden
Además de la motivación otros elementos influ- cambiarla. Pese a asimilar esta información y ra-
yen en el cambio de una conducta: cionalizarla, no pasan de ahí.
115
3. Preparación ANEXO 10: Alimentación: R: 13, 14, 15

A este estadio también se le llama determinación Alimentación
o toma de decisiones. Descrito en pocas pala-
bras, es el momento en que la persona se dis- Se deben tener en cuenta tres aspectos funda-
pone o prepara para actuar. Las personas están mentales tal como se detalló en los consejos de
dispuestas a comenzar en los próximos 30 días. buena práctica de R13, R14 y R15.
Es un momento de transición en el que comienza

a conseguir algunas conductas de cambio. Esto, Herramientas para determinar
sin embargo, no significa que el sujeto haya to- el Requerimiento Energético Diario (RED)
mado una decisión firme sobre un cambio de
comportamiento, simplemente ha empezado 1) FAO/OMS/UNU. Necesidades de Energía Serie Inf. Técn. 724.
a dar pequeños pasos que puedan ayudarle al OMS, Ginebra 1985.
cambio.
Edad (Años) Hombres Mujeres
La tarea fundamental en esta fase es determinar
el mejor curso de acción para buscar el cambio, 0-3 60,9 x peso (kg) – 54 61 x peso (kg) - 51
en función de la preparación que demuestre el 3 - 10 22,7 x peso (kg) + 495 22,5 x peso (kg) + 499
sujeto. 10 - 18 17,5 x peso (kg) + 651 12,2 x peso (kg) + 746
4. Acción 18 - 30 15,3 x peso (kg) +679 14,7 x peso (kg) + 496

30 - 60 11,6 x peso (kg) + 879 8,7 x peso (kg) + 829
Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios Mayor a 60 13,5 x peso (kg) + 487 10,5 x peso (kg) + 596
más visibles para modificar su comportamiento,
sus experiencias o su entorno con el fin de su-
perar sus problemas. Estos cambios suponen un 2) Fórmula de Harris Benedict (para todas las edades)
claro reconocimiento por parte de las personas
de su alrededor y requieren una gran cantidad Hombres: 66 + (13,7 x Peso (Kg)) + (5 x talla (cm)) – (6,8 x Edad)
de esfuerzos. Mujeres: 655 + (9,7 x Peso (Kg)) + (1,8 x talla (cm)) – (4,7 x Edad)
3) Método recomendado por la American Dietetic Associaton A.D.A

A menudo se confunde acción con cambio, lo
que hace que no se tengan en cuentan los es- Hombres: (1 Kcal x peso (Kg) x 24 hs)
tadíos anteriores, ni los esfuerzos por mantener Mujeres: (0.95 Kcal x peso (kg) x 24 hs)
esta acción. 4) Fórmula de Mifflin y colaboradores (para adultos de 19 a 78 años)
5. Mantenimiento Hombres: (10 x Peso (Kg)) + (6,25 x talla (cm)) – (5 x Edad) + 5

Mujeres: (10 x Peso (Kg)) + (6,25 x talla (cm)) – (5 x Edad) – 161
Para situarlas en este estadio, las personas han
Corrección según el tipo de actividad
de ser capaces de mantenerse alejadas del com-
portamiento y de comprometerse consistente- El GMB diario debe multiplicarse por 1,3 si el paciente realiza
mente en su nuevo estilo de vida durante más actividades leves o moderadas, o por 1,5 si la actividad es intensa.
de seis meses.
Esta fase no tiene una duración determinada,

aunque se sugiere que después de ella habría
otro estadio de finalización, caracterizado por la
ausencia total de tentaciones. Anamnesis alimentaria
6. Recaída (con salvedades) Los hábitos alimentarios de cada individuo se
adquieren desde la infancia y se van modifican-
En función de la definición de recaída que se do con el transcurso de los años. Al planificar
adopte puede entenderse la misma como una un plan de alimentación hay que reconocer que
situación más dentro de un proceso, o como una todo cambio brusco puede afectar al individuo y
fase diferenciada que pone fin al mismo. disminuir la adherencia al tratamiento.
Incluir datos aportados desde la Historia Clínica.

Mencionado en Anexo 8.
Herramientas para objetivar y cuantificar

características de la alimentación y estilo
de vida.
Pueden utilizarse diferentes métodos según pre-
ferencias y disponibilidad:

Registro semanal Recordatorio de 24 o 48 horas
Similar al anterior pero muestra una pauta más Recordar para definir y cuantificar todas las co-
exacta de las elecciones de la persona y su or- midas y bebidas ingeridas durante un período
denamiento en el tiempo. Incluir igual que en el anterior a la entrevista. Estos días deben ser re-
anterior, comida y bebida. presentativos del consumo habitual. Es rápido,
evaluable en el momento, no requiere nivel de
También se puede proponer incluir actividad de escolaridad. Pero puede subestimarse la ingesta,
la vida diaria, actividad física y los comentarios es difícil evaluar tamaño de porciones. Pueden
que pueda valorar pertinentes para trabajar usarse fotos o recipientes con medidas caseras.
posteriormente.
Puede ofrecérsele a la persona una tabla para ser
completado de un modo más ordenado o reali-
Cuestionario de frecuencia de consumo zarlo el profesional.
Investiga acerca de la frecuencia con que son

consumidos los alimentos (diarios, semanales,
quincenales, esporádicos).
TABLA: FRECUENCIA DE CONSUMO

1 vez
más de 1 1 vez 3 veces 1 o 2 veces
alimento por mes o nunca
vez al día al día por semana por semana
menos
leche entera
leche desc.
yogurt entero
yogurt desc.
queso entero
queso desc.
huevo
carne vacuna
pollo
pescado
hortalizas
frutas
pan
galletas
arroz
pastas
legumbres
Azúcar
Dulces
Se debe completar con una cruz el casillero correspondiente a la frecuencia de consumo de los alimentos.
117
Ejemplos en la selección de alimentos
Leche: total o parcialmente descre- Yogurt: Descremado, preferentemente Quesos: queso blanco descremado
madas, líquidas o en polvo, para cortar sin azúcar agregado. Existen con o de pasta blanda con bajo contenido
Leche, infusiones, en preparaciones como bu- agregado cereales y/o frutas. en grasas. Limitar el consumo de queso
yogurt dines, salsas. Si se le agrega un proceso duros o semiduros y el queso rallado
y queso de batido o licuado, incorporando aire a
la mezcla se obtiene mayor volumen y
saciedad.
Carnes: elegir cortes magros. Siempre Pescado: de mar (bacalao, caballa, Huevo: en preparaciones como soufflé,
quitar la grasa visible antes de la coc- merluza, mero, sardina, atún) y de budines, tortillas o duro sin frituras.
ción. río (trucha, dorado, surubí). Fresco o Se aconseja incluir más proporción de
Vacuna: lomo, bola de lomo, cuadril, enlatado (colocarlo en un colador bajo claras que de yemas. Yema hasta una
nalga, cuadrada, peceto, etc. Evitar el chorro de agua para disminuir su por día. La clara resulta un alimento óp-
Carnes carnes veteadas (las vetas implican la contenido en sodio). timo para incluir en el plan alimentario
y huevo presencia de grasa intramuscular) Para Mariscos: almejas, mejillones, cama- por su aporte de proteínas de alto valor
carnes picadas preferir cortes magros y rones, calamares, langostinos, etc. biológico, nulo aporte de lípidos, alta
hacerlos picar. Cerdo: elegir cortes más magros, por posibilidad de utilización en prepara-
Pollo: preferentemente pechuga sin ej. carré. Usarlas en preparaciones al ciones, bajo costo y alta aceptación por
piel. horno, plancha, parrilla, guisos, ham- parte de la mayoría de las personas.
burguesas caseras, albóndigas.
Hortalizas: gran recurso porque texturas y aportan vitaminas, minerales moderado enteras o en ensaladas de
aumentan el volumen y disminuyen la y fibra. Preferirlas crudas y cocinadas al frutas, con yogurt, gelatinas. 2 unidades
Hortalizas densidad calórica de las preparaciones, vapor (al dente). Se sugiere incorporar medianas o 3 unidades chicas al día. Se-
y frutas especialmente cuando son consumidas medio plato en almuerzo y cena. cas y desecadas en cantidad moderada
crudas y con toda su fibra. Existe una Frutas: Incorporarlas preferentemente (30 gr).
gran variedad en términos de sabor, con cáscara, no maduras, de tamaño
Vegetales feculentos como la papa, proteínas. También aportan vitaminas y berenjena, puerro, brócoli, zanahoria,
batata y choclo tienen un mayor con- minerales. pimiento. Salvado de avena o de trigo:
tendido de hidratos de carbono por esta Cereales: trigo, avena, cebada, cen- como recurso para aumentar el con-
Vegetales razón se sugiere incluirlos en cantidad teno, etc. sumo de fibra y lograr el consiguiente
feculentos, moderada en reemplazo de los cereales Fideos: preferentemente de laminado aumento de la saciedad. Se pueden
legumbres, o legumbres. Arroz preferentemente grueso (tirabuzón, mostacholes, moños) agregar a yogures, sopas, ensaladas.
cereales y integral, trigo burgol. e integrales, cocinados al dente para Cereales para el desayuno: copos
derivados Legumbres: arvejas, garbanzos, aumentar el valor de saciedad. Servirlos de maíz sin azúcar, avena, granola
porotos, lentejas, soja. Poseen valor con salsa tipo filetto sin agregado de (moderada) porque suele tener alta DC.
saciógeno por su aporte de fibra y grasas o combinar con verduras como
Aceite: de oliva, soja, maíz, girasol, E. Se pueden agregar en masas, yo- blanco o yogurt natural condimentado
girasol alto oleico, canola. Se aconseja gures, wok de verduras, ensaladas. con cebolla de verdeo, palta licuada con
utilizarlo sólo en crudo para condimen- Aumentan el valor saciógeno y brindan jugo de limón. Margarinas: seleccio-
Aceites, tar. Evitar frituras y salteados. Cuidar beneficios a nivel cardiovascular) o nar aquellas de bajo contenido graso
semillas la cantidad porque es el alimento con frutos secos midiendo la cantidad por (menor al 35% y sin grasas trans).
y derivados mayor DC (9 kcal/gr). No más de 30 gr/ su alta DC. Rocío vegetal para cocinar: hay marcas
día. Puede reemplazarse o combinarse Mayonesa: usar las de bajo contenido comerciales o se puede realizar de
de grasas con semillas (de lino, amapola, girasol, graso (lípidos alrededor del 20%). forma casera llenando un rociador con
sésamo, chía que portan fibra, ácidos Limitar su consumo, se puede reem- algún aceite de uso habitual.
grasos insaturados, omega 3 y vitamina plazar por otros aderezos como queso
Condimentos Condimentos: orégano, laurel, resaltar el sabor de las preparaciones y paración.

pimienta, tomillo, estragón, azaf- como reemplazo de la sal. Edulcorantes: líquido, en polvo, o
y rán, romero, albahaca, canela, nuez Sal: evitar usar al cocinar y solo pastillas. Utilizarlo en reemplazo del
edulcorantes moscada, clavo de olor. Son útiles para agregar lo mínimo al final de la pre- azúcar.
Bebidas: agua potable, consumirla a saborizado, mate cebado o cocido, café, y sus calorías se queman de manera
lo largo de todo el día. En menor pro- malta. Pueden consumirse amargos o prioritaria a otros elementos de la dieta,
Bebidas y porción: gaseosas y aguas saborizadas endulzadas con edulcorante. con lo cual se corre el riesgo de acumu-
caldos sin azúcar, jugos para preparar en polvo Caldos: preferentemente caseros. lar grasas (84). Es toxico hepático por lo
sin azúcar. Bebidas con alcohol: limitar su cual advertir a personas con esteato-
Infusiones: té tradicional de hierbas o consumo. El alcohol no brinda saciedad hepatitis.
Ejemplos de reemplazo de alimentos y preparaciones para reducir energía en la ingesta.
GASEOSA COMÚN GASEOSA LIGHT

1 vaso (200 cc) 1 vaso (200 cc)
84 calorías 0 calorías
LECHE ENTERA LECHE PARCIALMENTE DESCREMADA LECHE DESCREMADA
1 vaso (200 cc) 1 vaso (200 cc) 66 calorías
YOGURT ENTERO YOGURT DESCREMADO
1 vaso (200 cc) 1 vaso (200 cc)
AZÚCAR EDULCORANTE
3 cucharaditas (15 gr) Para infusiones y postres. Sin endulzantes tendrán su sabor natural,
60 calorías también sin agregado de calorías.
0 calorías
1 MAGDALENA 1 BISCUIT
(30 gr) (15 gr)
MAYONESA COMÚN MAYONESA LIGHT
1 cucharada (12 gr) 1 cucharada (12 gr)
ACEITE ACEITE
1 cucharada de sopera (15 cc) 1 cucharada tipo postre (10 cc)
PAPAS FRITAS PAPA AL HORNO
(100 gr) (100 gr)
1 MILANESA DE CARNE FRITA 1 MILANESA DE CARNE AL HORNO 1 MILANESA DE BERENJENA AL HORNO
mediana mediana 40 calorías
1 ALFAJOR TRIPLE 1 ALFAJOR SIMPLE 1 ALFAJOR DE ARROZ
(70 gr) (40 gr) (28 gr)
300 calorías 140 calorías 100 calorías
Mejorar la calidad de la alimentación.
EVITAR o REDUCIR PREFERIR...

Leche y yogur entero Leche y yogur descremados
Manteca y margarina Queso untable descremado
Frituras y salteados Alimentos cocidos al horno, al vapor, a la parrilla, a la plancha.

Quesos duros (gruyere, roquefort, Queso fresco
fontina, Mar del Plata, reggianito) de bajo tenor graso
Aderezos comunes (mayonesa, Aderezos light

salsa golf, mostaza y ketchup) (con moderación por su alto contenido en sodio)
Fiambres Carne fría desgrasada, lomito, jamón cocido desgrasado
Gaseosas con azúcar, bebidas ricas Agua potable, aguas saborizadas reducidas en azúcares, agua con gas,
en azúcar, alcohol jugos de frutas naturales
Cereales refinados Cereales integrales

(arroz blanco, pan blanco) (arroz y pan integral o de salvado) y hortalizas
Tortas, tartas dulces, azúcar y miel Frutas frescas (principalmente las de estación) y frutas secas
(con moderación para evitar aumento de peso; ej: nueces, almendras,
avellanas, pasas de uvas )
119
Ejemplos de alimentos y preparaciones Opciones de carnes

que se puede incluir en un programa de
alimentación saludable. UNA PORCIÓN MEDIANA DE:
• Milanesa de carne vacuna o pollo o pescado
al horno.
Favorecer ritmo de comidas: • Bife a la plancha.
Desayuno, Almuerzo, Merienda y Cena. • Suprema de pollo.
• Pescado fresco o al natural.
• Carne al horno (2 rodajas finas).
Opciones de desayuno y merienda • Pan de carne (2 rodajas finas).
• Albóndigas de carne o atún (3 unidades).
• 1 taza de leche descremada + una rodaja • Mariscos (medio plato).
tipo molde de pan integral + una feta de
queso de máquina. Opciones de cereales/legumbres
• Infusión (té, mate, café) + media taza MEDIO PLATO DE:
de leche descremada + una taza tipo té • 1 porción de tarta de espinaca (una tapa de
de ensalada de frutas + un pote de yogurt masa).
descremado. • 2 empanadas de verduras.
• Infusión + media taza de leche • Fideos tirabuzón o mostacholes al dente.
descremada + un yogurt descremado • Lentejas con choclo o arroz.
+ 1 barra de cereal light. • Ensalada de garbanzos o porotos negros
y arroz integral.
• Licuado de banana (1 taza de leche
descremada + una banana chica). Opciones de ensaladas
• Licuado de fruta al agua + una rodaja de
MEDIO PLATO DE:
pan integral tipo molde con queso blanco
descremado.
• Tomate, zanahoria y remolacha rallada.
• Zapallitos verdes y tomate.
• Infusión + un yogurt con copos sin azúcar • Repollo colorado y blanco.
+ una fruta chica. • Tomate, zanahoria y pepino
• Zanahoria rallada, rúcula y palmitos
• Berenjenas a la provenzal
Opciones de Almuerzos y Cenas
Opciones de preparaciones con verduras
• Almuerzo una porción mediana de carne
vacuna sin grasa visible o pollo sin piel o MEDIO PLATO DE:
pescado o 1 huevo más 2 claras o queso • Calabaza rellena espinaca y queso blanco.
descremado (tamaño caja chica de fósfo- • Soufflé de espinacas o zapallo.
ro) más dos claras de huevo + ½ plato de • Budín de zapallitos.
ensalada o preparaciones con verduras. • Tortilla de brócolis o acelga o zapallitos.
• Wok de verduras.
• Cena 1/2 plato de arroz preferentemente
integral o fideos o legumbres-lentejas, Opciones de postre o colación
porotos o garbanzos + ensalada o prepara-
ciones con verduras. • Una fruta fresca mediana (manzana, durazno,
damasco, naranja, mandarina, pomelo, pera).
• Dos ciruelas chicas.
• Dos kiwis.
• Una banana chica o una taza de uvas.
• Una rodaja de ananá fresco o en almíbar light.
• Dos mitades de duraznos o peras
en almíbar light.
• Una taza tipo té de cubos de melón o sandía.
• Áspic (gelatina + frutas).
• 1 postre lácteo descremado.
ANEXO 11. Actividad Física Por lo tanto podemos indicarle a nuestro pacien-
te que realice una actividad de tipo moderado
Ejercicio de tipo aeróbico trabajando entre 125 y 134 latidos por minuto.
En personas sedentarias de mediana edad que Equivalente metabólico (MET)

no tomen medicación se sugiere el ejercicio re-
gular moderado. Actividades de tipo aeróbico, El equivalente metabólico es la cantidad de ener-
que se pueden asociar a ejercicios contra-resis- gía que el cuerpo utiliza en reposo. Equivale a
tencia de baja carga. Por ejemplo, caminar por consumir 3,5 ml de oxígeno por kilogramo del
30 minutos o andar en bicicleta 40 minutos. peso corporal por minuto (ml.kg-1.min-1).
Intensidad: es el ritmo y nivel de esfuerzo con
que se realiza la actividad. La intensidad mode- Ejemplos de actividades y sus valores MET
rada es una actividad que representa del 45 al
59 % del Consumo de Oxígeno Máximo (VO2 < 3 MET 3-6 MET > 6 MET
máx.), también podemos estimarlo como el 50 al Caminar
69 % de la frecuencia cardíaca máxima. Incluye Sentado 1 3 Cortar leña 6.5
4 km/h
caminar enérgicamente, bajar escaleras, bailar,
Bajar Trotar
andar en bicicleta, nadar. Escribir 1.5 4.5 7.5
escaleras 8 km/h
Frecuencia Cardíaca de Ejercitación (FCE) Vestirse 2 Bailar 4.5 Basquet 9

Manejar el Caminar Nadar crol
2 4.5 15
Es la frecuencia cardíaca a la que se indica rea- auto 4.8 km/h 0.7 m/s
lizar una actividad física o ejercicio, controlando Caminar
2.5
Ciclismo
5
Correr
20
de este modo su intensidad. Parte de la posibili- 3.2 km/h 15.6km/h 19.3 km/h
dad de calcular la frecuencia cardíaca de reserva
(FCR), esto es la diferencia entre la frecuencia Manual Director de Actividad Física y Salud de la República Argentina.
cardíaca máxima teórica y la frecuencia cardíaca
de reposo. La frecuencia cardíaca máxima (FCM) Por ejemplo levantarnos y lavarnos las manos y
teórica puede estimarse como la constante 220 la cara es una actividad que representa 2 MET.
menos la edad (220 - edad) y la frecuencia de Caminar a 5 km/h son 5.5 MET y así, cuanto ma-
reposo (FCRP) la definimos como aquella fre- yor sea el esfuerzo, mayor serán los MET utiliza-
cuencia cardíaca que tiene la persona después dos. Cualquier actividad que consuma 3-6 MET
de estar 15 minutos sentado. Entonces: se considera de intensidad moderada, y si es >
6 MET se considera de intensidad vigorosa. Es
FCR = FCM – FCRP conveniente tener en cuenta que los valores de
intensidad absoluta, medidos en METs también
A partir de ese dato podemos indicar un traba- varían según los grupos de edad.
jo con un porcentaje deseado de la frecuencia
cardíaca de reserva, entonces si deseamos que Intensidades absolutas en METs
la persona ejercite al 60 % de la frecuencia car-
Grado de Adolescentes Adultos Ancianos Muy
díaca de reserva calculamos del siguiente modo: actividad y adultos (35 a 64 (65 a 79 ancianos
(35 años) años) años) (≥ 80
FCE60 = FCRP + 0.60 (FCM – FCRP) años)
Lo interesante de esta fórmula es que la FCE es Leve 2.4 - 4.7 2.0 - 3.9 1.6 - 3.1 1.1 - 1.9
equivalente al mismo porcentaje del VO2 máx. Moderado 4.8 - 7.1 4.0 - 5.9 3.2 - 4.7 2.0 - 2.9
Por lo tanto un trabajo físico realizado tomando
en cuenta el 60 % de la FCE, equivale a una in- Intenso ≥ 7.2 ≥ 6.0 ≥ 4.8 ≥3
tensidad del 60 % del VO2 máx. Por ejemplo, si
una persona tiene 50 años, posee una FCRP de Manual Director de Actividad Física y Salud de la República Argentina.
80, y deseamos que trabaje entre el 50 y 60 de
su frecuencia de reserva tendremos que:
FCM = 220 – 50 = 170 y FCR = 170 – 80 = 90

FCE60 = 80 + 0.6 (90) = 80 + 54 = 134
FCE50 = 80 + 0.5 (90) = 80 + 45 = 125
121
Percepción subjetiva del esfuerzo Clasificación de la intensidad del ejercicio

Intensidad relativa (%)
El esfuerzo percibido está basado en las sensa- Escala de Clasificación
ciones físicas y psíquicas que experimenta du- VO2 máx o esfuerzo
Frecuencia de
rante el ejercicio. El fisiólogo sueco Gunnar Borg FC máxima percibido
cardíaca de intensidad
(Borg)
plasmó esta idea en una escala que puede uti- reserva (FCR)
lizarse intra esfuerzo. Los sujetos pueden auto
< 35 < 30 <9 Muy leve
clasificarse a una intensidad con la que creen que
están haciendo ejercicio. Hay una clasificación 35-59 30-49 10-11 Leve
numérica asociada que puede corresponderse 60-79 50-74 12-13 Moderada
también a un rango cercano en el que se en-
cuentre su frecuencia cardíaca. 80-89 75-84 14-16 Intensa
≥ 90 ≥ 85 > 16 Muy intensa
Escala de Borg de percepción subjetiva
del esfuerzo Manual Director de Actividad Física y Salud de la República Argentina.
Clas. Escala Equivalente en FC

6 60 - 80 Ejercicios de sobrecarga muscular
7 Muy, muy leve 70 - 90 Estos ejercicios sostienen e incrementan la masa
8 80 - 100 muscular, un tejido metabólicamente activo,
9 Muy leve 90 - 110 fundamental en nuestra vida de relación. Se lo
aconseja utilizar junto a los ejercicios dinámicos.
10 100 - 120 Se puede comenzar a ejercitar con cargas bajas,
11 Leve 110 - 130 altas repeticiones, 12 a 15 repeticiones o inclu-
12 120 - 140 so más, e involucrar el mayor número de grupos
musculares.
13 Un poco duro 130 - 150
14 140 - 160 Se puede ejercitar realizando 2 a 4 circuitos de
15 Duro 150 - 170
ejercicios con pausas completas entre ellos (por
ejemplo pausas de 3 minutos). La pausa es una
16 160 - 180 variable de entrenamiento, recordándose que
17 Muy duro 170 - 190 los intervalos de 60 segundos o más permiten
una mayor recuperación de frecuencia cardíaca y
18 180 - 200
presión arterial entre ejercicios, pero pausas más
19 Muy, muy duro 190 - 210 acotadas pueden servir para mejorar la adapta-
20 200 - 220 ción cardiovascular. A medida que avanza el nivel
de aptitud física se pueden incrementar gradual-
Manual Director de Actividad Física y Salud de la República Argentina. mente las cargas.
Este sistema es interesante de utilizar para con-

trolar la intensidad del ejercicio en situaciones en
las que la persona utiliza medicación que puede
alterar la frecuencia cardíaca como los betablo-
queantes.
Combinando métodos
Es posible combinar los diferentes métodos para
clasificar la intensidad del ejercicio, es decir, to-
mar en cuenta la frecuencia cardíaca máxima, el
VO2 máx. o la FC de reserva y la escala de Borg
de percepción subjetiva del esfuerzo.
Ejercicios de elongación y estiramiento. Prof. Maximiliano Incarbone

Plan Argentina Saludable de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT.
Zona
Cervical
Inclinar el cuello hacia un lado Llevar el mentón hacia

y luego hacia el otro. el pecho.
Espalda
Llevar los brazos hacia arriba Inclinar el tronco al frente

entrelazando los dedos de las manos. dejando caer los brazos.
123
Brazos
Estirar un brazo al frente con los dedos

de las manos hacia abajo y la palma al
frente. Tomar los dedos con la otra mano
y empujarlos hacia abajo y atrás.
Tomar desde el codo un brazo

y llevarlo por el frente hacia el cuerpo.
Tomar con una mano el codo

del brazo contrario que se encuentre
por detrás de la cabeza y traccionarlo
suavemente hacia abajo.
ANEXO 12: Cirugía bariátrica

TABLA 1: SEGUIMIENTO POST OPERATORIO POSTERIOR AL ALTA HOSPITALARIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA*.
Variables DBP
Consejo Sugerencia BGA GVB BPG
a considerar /DS
Intervalo (meses):
1. La frecuencia del seguimiento depende del tipo de procedimiento quirúrgico
Inicial. 1 1 1 1
y de las comorbilidades del paciente.
Frecuencia de
las visitas clínicas Hasta estabilización. 1-2 3-6 3-6 3
2. El seguimiento frecuente en BGA es necesario para obtener
el máximo descenso de peso.
Desde estabilización. 12 12 12 6
Inicial. 15 d 15 d 15 d 15 d
Luego hasta 1 1 1 1
estabilización.
Frecuencia de
visitas nutricionales Desde estabilización al 2do año. 2-3 2-3 2-3 2-3
Luego según
necesidad individual. 3-6 3-6 3-6 3-6
Frecuencia de Individual o grupal

si si si si
visitas psicológicas 6 a 12 meses.
Frecuencia de Al mes y cada 3 a 6 meses.
si si si si
visitas act física Ejercicios físicos.
La re ganancia de peso o inadecuado descenso debe alertar sobre:
1. Falta de adherencia a modificación de estilo de vida.
2. Uso de medicamentos asociados a aumento de peso o dificultad para el descenso. En todas las visitas clínicas y
3. Desarrollo de conductas de alimentación inapropiadas. nutricionales evaluación de peso.
Monitoreo de peso
4. Complicaciones psicológicas. Evaluación de complicaciones
y evaluación de si si si si
5. Falla quirúrgica relacionada con la técnica (evaluación por estudios por imagen) en todas las áreas según
complicaciones
Intervención: abordaje multidisciplinario, cambio dietético, actividad física, segui- incumbencia.
miento frecuente individualizado, si hay indicación tratamiento farmacológico y/o
revisión quirúrgica.
Suplementos multivitamínicos y minerales para adultos: 1 2 2 2
Calcio elemental: 1200 a 1500 mg (en la dieta, como citrato en dosis divididas). si si si si
Suplemento
nutricional diario Vitamina D 3 000 UI (hasta rango > 30 ng/ml).
(en forma Liquida el 1er mes luego si si si si
masticable los Vitamina B12 parenteral u oral si la absorción está demostrada, necesaria para según tolerancia.
primeros mantenerla en rango normal. si si si si
3 meses)
Hierro en forma ferrosa en multivitamínico o suplementar hasta asegurar 45 a 60
mg/d. si si si si
1. Se recomienda suplementación con 400 ug/día incluidos en una preparación

multivitamínica de rutina. si si si si
Ácido Fólico 2. Debe suplementarse en todas las mujeres en edad fértil para disminuir el riesgo Ídem población general.
de déficit de cierre tubo neural fetal. si si si si
Tiamina Debe ser incluido como parte de los suplementos multivitamínicos. si si si si

Zinc y Selenio Deben ser incluidos como parte de los suplementos multivitamínicos. si si si si
Cobre Debe ser incluido (2 mg/día) como parte de los suplementos multivitamínicos. si si si si
Seguimiento meta-
bólico y nutricional
De manera rutinaria en todos los procedimientos quirúrgicos. si si si si
según frecuencia
de aparición
125
Hemograma en todas las visitas

clínicas (Dosaje basalde hierro
Hierro Debe monitorearse en todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. si si si si
y luego según evolución
y factores de riesgo).
Medición anual y de manera

12 12 12 12
opcional cada 3 a 6 meses si es
meses meses meses meses
suplementada
Se recomienda evaluación basal y post operatoria y anualmente en los
B12
procedimientos que excluyen el sector inferior del estómago (GV Y BPG)
Seguimiento con hemograma en
si si si si
todas las visitas
Evaluación basal y post operatoria y cada 6-12 meses fundamentalmente si si

Vit D si si
en cirugías malabsortivas. (basal) (basal)
Evaluación ante hallazgos específicos (Rápido descenso de peso, vómitos
Tiamina intratables, nutrición parenteral, uso excesivo de alcohol, neuropatía si si si si
o encefalopatía, falla cardíaca).
Se recomienda rastreo de rutina para evaluar deficiencia de vitamina A Medición inicial y cada 6 a 12 Opcio-
Vitamina A X X si
en pacientes sometidos a BPD o BPD/DS. meses posteriormente nal
Rastreo de rutina después de procedimientos bariátricos malabsortivos.
X X si si
Evaluación ante hallazgos específicos (caída de cabello, Sme pica, disgeusia
Zinc
y en hombres con disfunción eréctil o hipogonadismo).
X X si si
Evaluación ante hallazgos específicos (anemia, neutropenia, mielopatía u retraso X X si si

Cobre
en la curación de heridas).
Evaluación en pacientes con procedimientos bariátricos malabsortivos
X X si si
Selenio ante hallazgos específicos: anemia inexplicable o astenia, diarrea persistente,
cardiomiopatía o enfermedad metabólica ósea.
Los medicamentos antinflamatorios no esteroideos deben ser absolutamente No indicar AINE e identificar una
Antinflamatorios si si si si
eliminados después de una cirugía bariátrica debido a la asociación con medicación alternativa para el
no esteroideos
ulceraciones/perforaciones de la anastomosis. dolor antes de la cirugía.
La medicación para el descenso de lípidos no debe ser suspendida a menos que
este claramente indicada.
No suspender tratamientos
Ajuste de La medicación antihipertensiva no debe ser suspendida a menos que este
y seguir recomendaciones Si Si Si Si
medicación claramente indicado.
habituales para el seguimiento,
post operatoria La medicación antidiabética debe ser ajustada según el caso individual.
según normas internacionales
Suspender en el post operatorio insulino secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas),
continuar con metformina y/o insulina según el caso.
Acorde Acorde
reco- reco- Cada Cada
En pacientes con BPG, DBP o DBP/DS se recomienda DO para monitorear
DO men- men- 2 2
osteoporosis de manera basal y cada dos años.
dación dación años años
usual usual
La colecistectomía preventiva puede ser considerada en BPG para prevenir

complicaciones. si si si si
Litiasis biliar La administración de 300 mg/día en dosis divididas de ácido ursodesoxicolico
disminuye significativamente la formación de litiasis biliar después de BPG si si si si
que no se ha realizado colecistectomía.
Recomendar actividad aeróbica moderada con un mínimo de 150 a 300 minutos si si si si
Ejercicio
por semana incluyendo siempre rutina de fuerza muscular 2 a 3 veces por semana.
Con la participación de distintas
Todos los pacientes deben ser estimulados a participar de grupos de apoyo si si si si
Grupos de apoyo disciplinas implicadas en
desde la salida del hospital.
tratamiento y seguimiento.
Embarazo No recomendado durante 18 meses post cirugía.
*Adaptada de AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2013 (153).

TABLA 2: PROPUESTA TERAPÉUTICA DE DEFICIENCIAS
Propuesta de Tratamiento
Forma Dosis Observaciones
de deficiencias
Proteínas Polvos / suplementos 60-80 gr / d
Oral: Sulfato, fumarato o gluconato Ferroso 150-200 mg / d Adicionar Vitamina C si hay resistencia.
Hierro
EV: Gluconato férrico Si no hay tolerancia oral.
1000 microg / d
Vitamina B12 Oral: si hay absorción Parenteral
IM: 1000-3000 microg / 1-3-6 meses
500mg / d / 3-5 d luego 250 mg / d Luego considerar tratamiento oral 100
Vitamina B1 EV
3-5 d hasta resolución de síntomas. mg / d según criterio clínico.
Anemia persistente, neutropenia,
Cobre Oral 2-4 mg / d / 6 días
mielo neuropatía.
Zinc Oral 15 mg
Vitamina D 2 o 3 Oral 50.000-150.000U día Hasta lograr nivel serológico >30 ng / dl
Alendronato 70, Risendronato 35 / Calcio en forma de citrato y Vitamina D
Osteoporosis Oral / EV
sem, Ibandronato 150 / mes. (ídem población general).

* Adaptada de AACE/TOS/ASMBS Guidelines
Características de la alimentación ción del volumen hepático. Dependiendo de las

en programa de cirugía bariátrica características de la persona y los objetivos pre
quirúrgicos.
Pre quirúrgico: plan de alimentación saludable,
con disminución paulatina del aporte calórico, Postquirúrgico inmediato: dieta líquida clara
atendiendo a las comorbilidades particulares de por 15 días, debidamente suplementada. Vol.
cada caso. Se recomienda usar una distribución 100 a 200 cc. Caldos colados, infusiones claras,
de 50 % de hidratos de carbono, 20 % de pro- jugos de frutas colados, leche (puede requerirse
teínas y 30 % de grasas. El objetivo será generar deslactosada según el caso). Fraccionada en 6-7
una rutina alimentaria de 4 comidas y si es nece- veces por día. No olvidar hidratación con agua
sario 1 o 2 colaciones. Registrar con conciencia entre ellas.
el momento de la alimentación, usando todos
los sentidos. Masticar muy bien los alimentos, ir Luego hasta el mes incorporar consistencia tipo
separando los líquidos de los sólidos. Evitar la in- sopa crema (líquidos completos) todo procesado
gesta de alcohol, bebidas azucaradas y gasifica- y cocido. Vol. 100 a 200 cc. Fraccionada en 5-6
das. Hidratarse muy bien en momentos alejados veces por día. No olvidar hidratación con agua
de las comidas. entre ellas.
Incorporar variedad y calidad de alimentos. Elegir Después del mes continuar con alimentación
los momentos para comer alimentos con mayor procesada y cocida: verduras y frutas cocidas, e
palatabilidad, menor valor nutricional y mayor incorporar carnes blancas, huevo entero y carne
aporte energético (snack, helado, torta de cho- roja.
colate). Reconocer las señales de saciedad y res-
petarlas. Ir paulatinamente achicando el tamaño A los dos meses se incorpora la fruta y verdura
de los envases en los que se toma o se come. cruda. Pelada y sin semillas. Ir paulatinamente
hacia la incorporación de una alimentación sa-
ludable, elegida, variada, de poco volumen, que
En el pre quirúrgico deberá descenderse ahora deberá formar parte de la “nueva norma-
de peso de la mano de elección de hábitos lidad” en su hábito alimentario.
alimentarios más saludables y de actividad física.
Respecto a la actividad física en cirugías por vía
laparoscópica a los 15 días puede y debe co-
Pre quirúrgico inmediato: En las 2 semanas menzar a caminar, al mes volver al gimnasio para
previas a la cirugía, utilizar una dieta de muy minimizar pérdida de masa muscular y trabajar
bajas calorías (MBVC) para acelerar la disminu- sobre la movilidad y autonomía rápidamente.
127
• Es recomendable no acostarse o reclinarse

Suplementar adecuadamente en cada etapa. en un sofá o cama inmediatamente después
Reforzar hidratación con agua. de comer.
• Consumir una dieta balanceada. Debido a
que la cantidad de comida consumida será
Consejos generales post quirúrgicas pequeña, es importante que el valor nutri-
cional sea alto.
• Las comidas deberían tener una duración • Los medicamentos se tomarán triturados,
mínima de 30 minutos. Se requiere una bue- aunque sean muy pequeños, o bien en for-
na masticación. ma líquida, hasta el momento en que el
• Se recomienda dedicar tiempo a las comi- equipo indique que pueden ingerirse ente-
das, sentarse para comer en un ambiente ros.
tranquilo y sin tensiones, y evitar distraccio- • El paciente deberá incorporar una suple-
nes con otras actividades (mirar TV, leer, usar mentación vitamínico mineral según indica-
computadora). ción médica personalizada.
• Comer y beber muy despacio, pequeñas • Concurrir a los controles indicados por el
cantidades cada vez. En caso de sentir dolor, equipo médico-nutricional de cirugía bariá-
notar que la comida se atasca o vomitar, se trica.
recomienda dejar de comer y permanecer en • Comenzar con un plan de actividad física
posición vertical durante 1 o 2 horas. Si los adaptada, consensuado con el equipo (179).
síntomas persisten, realizar una dieta líquida
o semi líquida. Si la intolerancia continúa,
comunicarse con el equipo. ANEXO 13: Guía para decidir nivel inicial de in-
• Comenzar a comer el alimento proteico en tervención
primer lugar (carnes, huevo, queso). Recor-
dar el objetivo de llegar a consumir 60 - 120
g/día de proteína. El adecuado consumo de CC
proteínas es esencial para promover la cica- IMC <88cm mujer >88cm mujer
<102cm hombre >102cm hombre
cormobilidad
trización, mantener el sistema inmunitario y
preservar la masa magra.
• Procurar que las comidas sean jugosas o hú- SP 25 - 29.9
medas. Las comidas de consistencia dura o
seca son difíciles de tolerar.
• Evitar la ingesta de alimentos que contengan
OI 30 - 34.9
cáscaras, semillas, carozos y hollejos de fru-
tas, partes duras de vegetales, hilos, cereales OII 35 - 39.9
integrales, frutos secos, que puedan obstruir
la salida del estómago, hasta transcurridos 6
meses después de la cirugía. OIII >40
• En el caso de procedimientos mixtos y ma-
labsortivos, evitar alimentos que puedan
producir dumping: helados, galletitas dul- Control de Salud. HC. FR. Investigar condi-
ces, golosinas, tortas, bebidas azucaradas. ción o enfermedad asociada a la obesidad.
• El picoteo puede impactar negativamente Educar sobre estilos de vida saludables:
en el descenso de peso. 1. Orientación y educación alimentaria.
• Evitar tomar líquidos muy fríos o muy calien- 2. Sugerir programa de actividad física re-
tes en las primeras etapas. gular 3-4 veces por semana.
• Dejar de beber líquidos media hora antes de 3. Evitar tabaco, alcohol, sal. Fomentar sue-
la comida y reiniciar nuevamente una hora ño reparador y controlar factores de estrés.
después. Tomar los líquidos junto con las Frecuencia de controles: bianual.
comidas, sobre todo en las primeras etapas,
puede ocasionar náuseas o vómitos. Incorporar a lo anterior controles periódi-
• Evitar el alcohol y las bebidas gasificadas. cos. Plan alimentario hipocalórico + activi-
• Si no tolera inicialmente un alimento, no sig- dad física. Evaluar apoyo psicológico.
nifica que no podrá tolerarlo más adelante.
Idem anterior + evaluar incorporar fárma-
Es conveniente que, transcurridos unos días,
cos.
haga un nuevo intento, ya que es posible
que no lo haya masticado suficientemente o Idem anterior + evaluar incorporar equipo
que la ingesta haya sido muy rápida. de cirugía bariátrica.
que apuntan a mejorar la calidad de atención de

ANEXO 14: Estrategias de implementación de la población bajo cuidado. Comprenden el co-
la guía en el marco del modelo de atención de nocimiento de las recomendaciones tanto por
personas con enfermedades crónicas. parte del equipo de salud como de los pacientes,
y cambios en las actitudes y comportamientos
Modelo de atención de personas para la aplicación de las mismas en la práctica
con enfermedades crónicas: (MAPEC) clínica.
Los datos de la encuesta Nacional de factores de El proceso de implementación es de naturaleza

riesgo (ENFR) 2009 muestran un incremento del dinámica, debe adecuarse a las particularidades
sedentarismo, la obesidad, la hipertensión arte- locales y ajustarse en función de los resultados
rial, la diabetes y el colesterol elevado. Al mismo de la evaluación continua. Se parte del análisis
tiempo muestran una disminución del consumo del contexto, las características de los usuarios
de tabaco y la exposición pasiva al humo ajeno. de la GPC y la identificación de las potenciales
barreras y facilitadores para su utilización.
El sistema de salud no ha acompañado estos
cambios epidemiológicos, estando orientado, El Área de Servicios de Salud de la Dirección de
principalmente a la atención de procesos agudos Promoción de la Salud y Control de Enfermeda-
y a los cuidados de la población materno-infantil. des No Transmisibles, ha diseñado y ejecutado
Para la atención de problemas agudos, el siste- desde 2009, una estrategia de componentes
ma responde en forma reactiva a la demanda. múltiples para la implementación de GPC desa-
Cuando una persona consulta, el sistema brinda rrolladas y vinculadas al área. (www.msal.gov.ar/
una respuesta relativamente aceptable, lo cap- ent)
ta e interviene, y una vez resuelto el problema,
el paciente queda nuevamente fuera del mismo Dicha estrategia está compuesta por materiales
hasta un nuevo episodio agudo. (versiones abreviadas, recordatorios y otros), in-
tervenciones económicas y talleres de implemen-
La atención de personas con enfermedades cró- tación.
nicas requiere pasar de un modelo reactivo, cen-
trado en la enfermedad, a un modelo proactivo y Versiones abreviadas de las GPC
planificado, centrado en la persona y su contex-
to. Un modelo que garantice una buena calidad Se realizan versiones abreviadas que incluyen
de atención, facilite el seguimiento longitudinal, gráficos, algoritmos y herramientas prácticas
favorezca la participación activa del paciente y para mejorar la aplicabilidad de las recomenda-
promueva la adherencia al tratamiento. ciones. Así se intenta superar las barreras para
la implementación relacionadas con el diseño
El modelo de atención de personas con enfer- (textos extensos, incómodos o de difícil lectura).
medades crónicas, descripto por Wagner, e im-
pulsado por la Organización Panamericana de la Recordatorios
Salud, propone un abordaje integral e integrado
y consta de seis componentes: organización de Los recordatorios, son mensajes diseñados para
la atención a la salud, sistema de provisión de los que el equipo de salud recuerde información que
servicios, sistema de información clínica, apoyo le permita aplicar las recomendaciones (afiches,
a la toma de decisiones, apoyo al auto-manejo y trípticos, historia clínica y otros sistemas de re-
recursos comunitarios. gistro). Estas intervenciones se encuentran den-
tro de las más efectivas para implementar una
Su implementación permite generar interaccio- GPC. Con este fin se elaboró un conjunto de
nes productivas entre un equipo de salud proac- herramientas para facilitar recordatorios de las
tivo, adecuadamente capacitado, y pacientes recomendaciones claves: historia clínica orienta-
activos, informados e involucrados con los cuida a problemas para la atención ambulatoria del
dados que requiere la atención de su enferme- adulto y planilla de monitoreo para la persona
dad y, en consecuencia, mejorar los resultados con factores de riesgo cardiovascular.
en salud.
Intervenciones mediadas por pacientes
Plan de Implementación
de la Guía Nacional 2013 Son intervenciones cuya finalidad es cambiar el
comportamiento de los profesionales, a través
La implementación de una GPC se basa en el di- de la información/demanda suministrada direc-
seño y aplicación de un conjunto de estrategias tamente a las personas con obesidad. Ellas son
129
quienes demandan una acción que el profesio- prácticas interactivas con entrenamiento para la
nal podría omitir en su cuidado. toma de decisiones, análisis de barreras y faci-
litadores locales, análisis de la reorientación de
Para favorecer estas intervenciones se elabora- los servicios para la atención de personas con
rán materiales educativos para personas con enfermedades crónicas y la diseminación de las
obesidad. recomendaciones de las GPC.
Taller de implementación de GPC El taller está acompañado por un manual para

el capacitador y un disco compacto que reúne:
Se realizan talleres en todo el ámbito Nacional, las presentaciones utilizadas en la jornada, las
para acercar los contenidos de las GPC y demás GPC y herramientas de aplicabilidad, así como
herramientas a los equipos de salud del primer material de lectura complementaria en formato
nivel de atención. Están basados en sesiones digital. Disponibles en www.msal.gov.ar/ent
MODELO DE CUIDADO DE PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

Bibliografía
+Disponible+en:+&ie=utf-8&oe=utf-8&rls
=org.mozilla:es-ES:official&client=firefox-
a&gws_rd=cr&ei=icxvUuHcHvSt4AOe-ID4BA
1. Ministerio de Salud de la Nación, Aca- 16. Tsai AG, Wadden T a. Treatment of obe-
demia Nacional de Medicina. Guía para la Adap- sity in primary care practice in the United States:
tación de Guías de Práctica Clínica: RM 850/08 a systematic review. J. Gen. Intern. Med. [Inter-
[Internet]. Disponible en: http://wmasl.gov.ar/ net]. 2009 Sep [cited 2013 Sep 24];24 (9):1073–
pngcam/resoluciones/msres850.2008.pdf; 2008. 9. Disponible en: http://www.pubmedcentral.
2. www.who.int/mediacentre/factsheets nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2726879&tool=
[Internet]. 2008. Disponible en: www.who.int/ pmcentrez&rendertype=abstract
mediacentre/factsheets 17. Jamc C, Lau DCW, Douketis JD, Morri-
3. Ministerio de Salud. República Argen- son KM, Hramiak IM, Sharma AM. CMAJ Obesity
tina. 1° Encuesta Nacional de factores de ries- Guidelines. 2007;176 (8).
go 2005 para enfermedades no transmisibles. 18. McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux
2005. L, Sutton S, Bunton AJ, et al. Screening and in-
4. Ministerio de Salud. República Argen- terventions for obesity in adults: summary of the
tina. 2° Encuesta Nacional de factores de ries- evidence for the U.S. Preventive Services Task
go 2009 para enfermedades no transmisibles. Force. Ann. Intern. Med. [Internet]. 2003 Dec
2009. 2 [cited 2013 Sep 26];139 (11):933–49. Dis-
5. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
de Nutrición y Salud, 2005 [Internet]. 2005. Dis- med/14644897
ponible en: http://www.bvs.org.ar/indicador.htm 19. Sign. Clinical Practice Guidelines for
6. NEEL J V. Diabetes mellitus: a “thrifty” the Management of Overweight and Obesity in
genotype rendered detrimental by “progress”? Adults. 2003; (September).
Am. J. Hum. Genet. [Internet]. 1962 Dec [cited 20. Orzano a J, Scott JG. Diagnosis and
2013 Oct 29];14:353–62. Disponible en: http:// treatment of obesity in adults: an applied eviden-
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? ce-based review. J. Am. Board Fam. Pract. [Inter-
artid=1932342&tool=pmcentrez&rendertype=a net]. 17(5):359–69. Disponible en: http://www.
bstract ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15355950
7. Lev-Ran. Thrifty genotype: how applica- 21. Curtin F, Morabia A, Pichard C, Slosman
ble is it to obesity and type 2 diabetes ; 1999. DO. Body mass index compared to dual-energy
Diabetes Rev. 1999;7:1–22. x-ray absorptiometry: evidence for a spectrum
8. WHO. Global health risks: mortality and bias. J. Clin. Epidemiol. [Internet]. 1997 Jul [ci-
burden of disease attributable to select major ted 2013 Oct 29];50 (7):837–43. Disponible en:
risks. Geneva 2009. 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9253396
9. Ministerio de Salud de la Nación. Bole- 22. Frankenfield DC, Rowe W a, Cooney
tín vigilancia ECNTyFR n 5. Buenos Aires; 2013; RN, Smith JS, Becker D. Limits of body mass in-
10. Para I, Evaluaci LA, Gu DE, Pr ASDE, Cl dex to detect obesity and predict body composi-
C. INSTRUMENTO AGREE II Consorcio AGREE tion. Nutrition [Internet]. 2001 Jan;17 (1):26–30.
Mayo de 2009. 2009; Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
11. Scottich Intercollegiate Guidelines Net- pubmed/11165884
word. Part of NHS Quality Improvement Scot- 23. Smalley KJ, Knerr AN, Kendrick Z V, Co-
land. Management of Obesity. A National Clini- lliver JA, Owen OE. Reassessment of body mass
cal Guideline. February 2010. indices. Am. J. Clin. Nutr. [Internet]. 1990 Sep
12. Luca M De, Chapman E. Guía para la [cited 2013 Oct 29];52(3):405–8. Disponible en:
adaptación de guías de práctica clínica. :1–127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2393001
13. Graham ID, Harrison MB, Brouwers 24. Guía de Práctica clínica sobre preven-
M, Davies BL DS. Facilitating the use of eviden- cion, diagnóstico y tratamiento de la DMT2. Bue-
ce in practice: evaluating and adapting clinical nos Aires; 2008.
practice guidelines for local use by health care 25. Guía de Práctica clínica de Prevención
organizations. J Obs. Gynecol Neonatal Nurs. de enfermedades cardiovasculares. Buenos Ai-
2002;31:599–611. res; 2008.
14. Guía de Práctica clínica Nacional de la 26. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field
Adicción al tabaco. Buenos Aires; 2011. AE, Colditz G, Dietz WH. The Disease Burden As-
15. Bethesda (MD): National Institu- sociated With. 1999;282(16):1523–9.
tes of Health; 2000. Publ no 00-4084. Dis- 27. Clinical Practice Guidelines on Manage-
ponible en: https://www.google.com.ar/ ment of Obesity 2004. Malaysian, 2004.Shah I.
search?q=Bethesda+(MD):+National+Institu- página 27.
es+of+Health;+2000.+Publ+no+00-4084. 28. WHO. WHO. Obesity: Preventing and
131
managing the global epidemic. Report on a young and middle-aged adults--results from the
WHO Consultation on Obesity. 1998. Rotterdam Study. J. Am. Geriatr. Soc. [Internet].
29. National Institute for Health and Clinical 2000 Dec [cited 2013 Oct 29];48(12):1638–45.
Excellence. National Collaborating Centre for Pri- Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
mary Care. Obesity guidance on the prevention, pubmed/11129755
identification, assessment and management of 38. Troiano RP, Frongillo EA, Sobal J, Levits-
overweight and obesity in adults and children. ky DA. The relationship between body weight
Issue date: December 2000. and mortality: a quantitative analysis of com-
30. Taylor RW, Keil D, Gold EJ, Williams bined information from existing studies. Int. J.
SM, Goulding A. Body mass index, waist girth, Obes. Relat. Metab. Disord. [Internet]. 1996 Jan
and waist-to-hip ratio as indexes of total and [cited 2013 Oct 29];20(1):63–75. Disponible en:
regional adiposity in women: evaluation using http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8788324
receiver operating characteristic curves. Am. J. 39. The Obesity Epidemic: A Mandate for
Clin. Nutr. [Internet]. 1998 Jan [cited 2013 Oct a Multidisciplinary Approach. Proceedings of a
29];67(1):44–9. Disponible en: http://www.ncbi. roundtable. Boston, Massachusetts, USA. Octo-
nlm.nih.gov/pubmed/9440374 ber 27, 1997. J. Am. Diet. Assoc. [Internet]. 1998
31. Molarius a, Seidell JC, Sans S, Tuomile- Oct [cited 2013 Oct 29];98(10 Suppl 2):S1–61.
hto J, Kuulasmaa K. Waist and hip circumferen- Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
ces, and waist-hip ratio in 19 populations of the pubmed/9841247
WHO MONICA Project. Int. J. Obes. Relat. Me- 40. Heshka S, Greenway F, Anderson JW,
tab. Disord. [Internet]. 1999 Feb;23(2):116–25. Atkinson RL, Hill JO, Phinney SD, et al. Self-help
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ weight loss versus a structured commercial pro-
pubmed/10078844 gram after 26 weeks: a randomized controlled
32. Zhu S, Heymsfield SB, Toyoshima H, study. Am. J. Med. [Internet]. 2000 Sep [cited
Wang Z, Pietrobelli A, Heshka S. Race-ethnicity- 2013 Oct 29];109(4):282–7. Disponible en: http://
specific waist circumference cutoffs for identi- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10996578
fying cardiovascular disease risk factors. Am. J. 41. Douketis JD, Feightner JW, Attia J,
Clin. Nutr. [Internet]. 2005 Feb;81(2):409–15. Feldman WF. Periodic health examination, 1999
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ update: 1. Detection, prevention and treatment
pubmed/15699228 of obesity. Canadian Task Force on Preventive
33. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Body Health Care. CMAJ [Internet]. 1999 Mar 23 [ci-
mass index, waist circumference, and health ted 2013 Oct 29];160(4):513–25. Disponible en:
risk: evidence in support of current National http://www.pubmedcentral.nih.gov/articleren-
Institutes of Health guidelines. Arch. Intern. der.fcgi?artid=1230077&tool=pmcentrez&rende
Med. [Internet]. 2002 Oct 14 [cited 2013 Oct rtype=abstract
29];162(18):2074–9. Disponible en: http://www. 42. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E,
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12374515 Bowman B, Serdula M, et al. Long-term effec-
34. Han TS, van Leer EM, Seidell JC, Lean tiveness of lifestyle and behavioral weight loss
ME. Waist circumference as a screening tool for interventions in adults with type 2 diabetes: a
cardiovascular risk factors: evaluation of receiver meta-analysis. Am. J. Med. [Internet]. 2004 Nov
operating characteristics (ROC). Obes. Res. [In- 15 [cited 2013 Sep 27];117(10):762–74. Dis-
ternet]. 1996 Nov [cited 2013 Oct 29];4(6):533– ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
47. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ med/15541326
pubmed/8946438 43. Avenell a, Broom J, Brown TJ, Poobalan
35. Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH, a, Aucott L, Stearns SC, et al. Systematic review of
Walters EE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Ab- the long-term effects and economic consequen-
dominal adiposity and coronary heart disease ces of treatments for obesity and implications for
in women. JAMA [Internet]. 1998 Dec 2 [cited health improvement. Heal. Technol. Assess. Win-
2013 Oct 29];280(21):1843–8. Disponible en: chester Engl. [Internet]. 2004;8(21):iii–iv, 1–182.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9846779 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
36. Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett pubmed/15147610
WC, Hu FB. Comparison of abdominal adiposity 44. Williamson DA, Rejeski J, Lang W, Van
and overall obesity in predicting risk of type 2 dia- Dorsten B, Fabricatore AN, Toledo K. Impact of a
betes among men. Am. J. Clin. Nutr. [Internet]. weight management program on health-related
2005 Mar;81(3):555–63. Disponible en: http:// quality of life in overweight adults with type 2
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15755822 diabetes. Arch. Intern. Med. [Internet]. 2009 Jan
37. Molarius A, Seidell JC, Visscher TL, 26 [cited 2013 Oct 29];169(2):163–71. Disponi-
Hofman A. Misclassification of high-risk older ble en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/arti-
subjects using waist action levels established for clerender.fcgi?artid=2705948&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract ne G, Rovner DR. Bone mineral density (BMD) in

45. Aucott L, Poobalan A, Smith WCS, Ave- obesity effect of weight loss. J. Med. [Internet].
nell A, Jung R, Broom J. Effects of weight loss 1999 Jan [cited 2013 Oct 29];30(5-6):367–76.
in overweight/obese individuals and long-term Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
hypertension outcomes: a systematic review. Hy- pubmed/10851569
pertension [Internet]. 2005 Jun [cited 2013 Sep 54. Pugnale N, Giusti V, Suter M, Zysset
27];45(6):1035–41. Disponible en: http://www. E, Héraïef E, Gaillard RC, et al. Bone metabo-
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15897373 lism and risk of secondary hyperparathyroidism
46. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, 12 months after gastric banding in obese pre-
Geleijnse JM. Influence of weight reduction on menopausal women. Int. J. Obes. Relat. Metab.
blood pressure: a meta-analysis of randomized Disord. [Internet]. 2003 Jan;27(1):110–6. Dis-
controlled trials. Hypertension [Internet]. 2003 ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
Nov [cited 2013 Sep 21];42(5):878–84. Dispo- med/12532162
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- 55. Kramer FM, Jeffery RW, Forster JL,
med/12975389 Snell MK. Long-term follow-up of behavioral
47. Poobalan a, Aucott L, Smith WCS, Ave- treatment for obesity: patterns of weight regain
nell a, Jung R, Broom J, et al. Effects of weight among men and women. Int. J. Obes. [Internet].
loss in overweight/obese individuals and long- 1989 Jan [cited 2013 Oct 29];13(2):123–36. Dis-
term lipid outcomes--a systematic review. Obes. ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
Rev. [Internet]. 2004 Feb;5(1):43–50. Dispo- med/2663745
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- 56. Field a E, Wing RR, Manson JE, Spie-
med/14969506 gelman DL, Willett WC. Relationship of a lar-
48. Avenell a, Brown TJ, McGee M a, Cam- ge weight loss to long-term weight change
pbell MK, Grant a M, Broom J, et al. What are among young and middle-aged US women. Int.
the long-term benefits of weight reducing diets J. Obes. Relat. Metab. Disord. [Internet]. 2001
in adults? A systematic review of randomized Aug;25(8):1113–21. Disponible en: http://www.
controlled trials. J. Hum. Nutr. Diet. [Internet]. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11477495
2004 Aug;17(4):317–35. Disponible en: http:// 57. Field a E, Byers T, Hunter DJ, Laird NM,
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15250842 Manson JE, Williamson DF, et al. Weight cycling,
49. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarns- weight gain, and risk of hypertension in wo-
tröm J, Grönlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. men. Am. J. Epidemiol. [Internet]. 1999 Sep
Immediate and long term effects of weight re- 15;150(6):573–9. Disponible en: http://www.
duction in obese people with asthma: randomi- ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10489996
sed controlled study. BMJ [Internet]. 2000 Mar 58. Diaz V a., Mainous AG, Everett CJ. the
25 [cited 2013 Oct 29];320(7238):827–32. Dis- Association Between Weight Fluctuation and
ponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Mortality: Results From a Population-Based Co-
articlerender.fcgi?artid=27319&tool=pmcentrez hort Study. J. Community Health [Internet]. 2005
&rendertype=abstract Jun [cited 2013 Sep 27];30(3):153–65. Disponi-
50. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, ble en: http://link.springer.com/10.1007/s10900-
Bliddal H. Effect of weight reduction in obe- 004-1955-1
se patients diagnosed with knee osteoarthritis: 59. Rzehak P, Meisinger C, Woelke G, Bras-
a systematic review and meta-analysis. Ann. che S, Strube G, Heinrich J. Weight change,
Rheum. Dis. [Internet]. 2007 Apr [cited 2013 Sep weight cycling and mortality in the ERFORT Male
27];66(4):433–9. Disponible en: http://www. Cohort Study. Eur. J. Epidemiol. [Internet]. 2007
pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid= Jan [cited 2013 Sep 18];22(10):665–73. Dis-
1856062&tool=pmcentrez&rendertype=abstract ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
51. Pi-Sunyer FX. A review of long-term med/17676383
studies evaluating the efficacy of weight loss in 60. Field AE, Malspeis S, Willett WC. Weight
ameliorating disorders associated with obesity. cycling and mortality among middle-aged or ol-
Clin. Ther. [Internet]. 1996;18(6):1006–35; dis- der women. Arch. Intern. Med. [Internet]. 2009
cussion 1005. Disponible en: http://www.ncbi. May 11;169(9):881–6. Disponible en: http://
nlm.nih.gov/pubmed/9001821 www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?
52. Weinsier RL, Wilson LJ, Lee J. Medi- artid=2764352&tool=pmcentrez&rendertype=a
cally safe rate of weight loss for the treatment bstract
of obesity: a guideline based on risk of galls- 61. Guagnano MT, Ballone E, Pace-Palitti
tone formation. Am. J. Med. [Internet]. 1995 V, Vecchia RD, D’Orazio N, Manigrasso MR, et
Feb;98(2):115–7. Disponible en: http://www. al. Risk factors for hypertension in obese wo-
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7847427 men. The role of weight cycling. Eur. J. Clin.
53. Gossain V V, Rao DS, Carella MJ, Divi- Nutr. [Internet]. 2000 Apr;54(4):356–60. Dis-
133
ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- 71. Shah M, Baxter JE, McGovern PG, Garg
med/10745288 A. Nutrient and food intake in obese women on
62. Guagnano MT, Pace-Palitti V, Carrabs C, a low-fat or low-calorie diet. Am. J. Health Pro-
Merlitti D, Sensi S. Weight fluctuations could in- mot. [Internet]. [cited 2013 Oct 29];10(3):179–
crease blood pressure in android obese women. 82. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Clin. Sci. (Lond). [Internet]. 1999 Jun;96(6):677– pubmed/10163296
80. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 72. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL,
pubmed/10334976 Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the At-
63. Petersmarck K a, Teitelbaum HS, Bond kins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets
JT, Bianchi L, Hoerr SM, Sowers MF. The effect of for weight loss and heart disease risk reduction:
weight cycling on blood lipids and blood pressure a randomized trial. JAMA [Internet]. 2005 Jan
in the Multiple Risk Factor Intervention Trial Spe- 5;293(1):43–53. Disponible en: http://www.ncbi.
cial Intervention Group. Int. J. Obes. Relat. Me- nlm.nih.gov/pubmed/15632335
tab. Disord. [Internet]. 1999 Dec;23(12):1246– 73. Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM,
55. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Frey-Hewitt B, Garay SC, Williams PT, et al.
pubmed/10643680 Changes in plasma lipids and lipoproteins in
64. Tsai C-J, Leitzmann MF, Willett WC, overweight men during weight loss through
Giovannucci EL. Weight cycling and risk of dieting as compared with exercise. N. Engl. J.
gallstone disease in men. Arch. Intern. Med. Med. [Internet]. 1988 Nov 3 [cited 2013 Oct
[Internet]. 2006 Nov 27;166(21):2369–74. Dis- 29];319(18):1173–9. Disponible en: http://www.
ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3173455
med/17130391 74. Anderssen S, Holme I, Urdal P, Hjermann
65. Tsai AG, Wadden T a. The evolution I. Diet and exercise intervention have favoura-
of very-low-calorie diets: an update and meta- ble effects on blood pressure in mild hyperten-
analysis. Obesity (Silver Spring). [Internet]. 2006 sives: the Oslo Diet and Exercise Study (ODES).
Aug;14(8):1283–93. Disponible en: http://www. Blood Press. [Internet]. 1995 Nov [cited 2013 Oct
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16988070 29];4(6):343–9. Disponible en: http://www.ncbi.
66. Wadden T a, Foster GD, Letizia K a. nlm.nih.gov/pubmed/8746601
One-year behavioral treatment of obesity: com- 75. Due a, Toubro S, Skov a R, Astrup a.
parison of moderate and severe caloric restric- Effect of normal-fat diets, either medium or high
tion and the effects of weight maintenance the- in protein, on body weight in overweight sub-
rapy. J. Consult. Clin. Psychol. [Internet]. 1994 jects: a randomised 1-year trial. Int. J. Obes. Relat.
Feb;62(1):165–71. Disponible en: http://www. Metab. Disord. [Internet]. 2004 Oct [cited 2013
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8034818 Sep 27];28(10):1283–90. Disponible en: http://
67. Wing RR, Blair E, Marcus M, Epstein LH, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15303109
Harvey J. Year-long weight loss treatment for 76. Brinkworth GD, Noakes M, Keogh JB,
obese patients with type II diabetes: does inclu- Luscombe ND, Wittert G a, Clifton PM. Long-
ding an intermittent very-low-calorie diet impro- term effects of a high-protein, low-carbohydrate
ve outcome? Am. J. Med. [Internet]. 1994 Oct diet on weight control and cardiovascular risk
[cited 2013 Oct 29];97(4):354–62. Disponible en: markers in obese hyperinsulinemic subjects. Int.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7942937 J. Obes. Relat. Metab. Disord. [Internet]. 2004
68. Bravata DM, Sanders L, Huang J, May [cited 2013 Sep 27];28(5):661–70. Dis-
Krumholz HM, Olkin I, Gardner CD, et al. Effi- ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
cacy and safety of low-carbohydrate diets: a med/15007396
systematic review. JAMA [Internet]. 2003 Apr 77. Harvey-Berino J. The efficacy of dietary
9;289(14):1837–50. Disponible en: http://www. fat vs. total energy restriction for weight loss.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12684364 Obes. Res. [Internet]. 1998 May [cited 2013 Oct
69. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chica- 29];6(3):202–7. Disponible en: http://www.ncbi.
no KL, Daily D a, McGrory J, et al. A low-car- nlm.nih.gov/pubmed/9618124
bohydrate as compared with a low-fat diet in 78. McManus K, Antinoro L, Sacks F. A ran-
severe obesity. N. Engl. J. Med. [Internet]. 2003 domized controlled trial of a moderate-fat, low-
May 22;348(21):2074–81. Disponible en: http:// energy diet compared with a low fat, low-energy
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12761364 diet for weight loss in overweight adults. Int.
70. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuc- J. Obes. Relat. Metab. Disord. [Internet]. 2001
kin BG, Brill C, Mohammed BS, et al. A ran- Oct [cited 2013 Oct 29];25(10):1503–11. Dis-
domized trial of a low-carbohydrate diet for ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
obesity. N. Engl. J. Med. [Internet]. 2003 May med/11673773
22;348(21):2082–90. Disponible en: http:// 79. Pascale RW, Wing RR, Butler BA, Mu-
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20923540 llen M, Bononi P. Effects of a behavioral weight
loss program stressing calorie restriction versus carbohydrate metabolism after physical training
calorie plus fat restriction in obese individuals and dietary intervention in individuals with the
with NIDDM or a family history of diabetes. Dia- “atherothrombogenic syndrome”. Oslo Diet
betes Care [Internet]. 1995 Sep [cited 2013 Oct and Exercise Study (ODES). A randomized trial.
29];18(9):1241–8. Disponible en: http://www. 1996;203–9.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8612437 90. Pavlou KN, Krey S, Steffee WP. Exercise
80. Jones DW, Miller ME, Wofford MR, An- as an adjunct to weight loss and maintenance
derson DC, Cameron ME, Willoughby DL, et al. in moderately obese subjects. Am. J. Clin. Nutr.
The effect of weight loss intervention on antihy- [Internet]. 1989 May [cited 2013 Oct 29];49(5
pertensive medication requirements in the hyper- Suppl):1115–23. Disponible en: http://www.
tension Optimal Treatment (HOT) study. Am. J. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2655416
Hypertens. [Internet]. 1999 Dec [cited 2013 Oct 91. Diet TO. Lifestyle Changes May Reverse.
29];12(12 Pt 1-2):1175–80. Disponible en: http:// 1997;20(1):26–31.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10619579 92. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT,
81. Sugars C, Buckingham D, Bjornson- W. Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of
The Hypertension Prevention Trial: three-year a prudent weight-reducing diet, with or without
effects of dietary changes on blood pressure. exercise, in overweight men and women. N. Engl.
Hypertension Prevention Trial Research Group. J. Med. [Internet]. 1991 Aug 15 [cited 2013 Oct
Arch. Intern. Med. [Internet]. 1990 Jan [cited 29];325(7):461–6. Disponible en: http://www.
2013 Oct 29];150(1):153–62. Disponible en: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1852180
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2404477 93. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M,
82. De Waard F, Ramlau R, Mulders Y, de Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects of diet
Vries T, van Waveren S. A feasibility study on and exercise in men and postmenopausal women
weight reduction in obese postmenopausal with low levels of HDL cholesterol and high le-
breast cancer patients. Eur. J. Cancer Prev. [Inter- vels of LDL cholesterol. N. Engl. J. Med. [Inter-
net]. 1993 May [cited 2013 Oct 29];2(3):233–8. net]. 1998 Jul 2 [cited 2013 Oct 29];339(1):12–
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 20. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/8490542 pubmed/9647874
83. Brehm BJ. A Randomized Trial Com- 94. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler
paring a Very Low Carbohydrate Diet and a SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker E a, et al.
Calorie-Restricted Low Fat Diet on Body Weight Reduction in the incidence of type 2 diabetes
and Cardiovascular Risk Factors in Healthy Wo- with lifestyle intervention or metformin. N. Engl.
men. J. Clin. Endocrinol. Metab. [Internet]. 2003 J. Med. [Internet]. 2002 Feb 7;346(6):393–403.
Apr 1 [cited 2013 Sep 27];88(4):1617–23. Dis- Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.
ponible en: http://jcem.endojournals.org/cgi/ gov/articlerender.fcgi?artid=1370926&tool=pmc
doi/10.1210/jc.2002-021480 entrez&rendertype=abstract
84. Braguinsky J y col. Obesidad: saberes 95. Lindstrom J. Prevention of Diabetes Me-
y conflictos. Un tratado de obesidad. 1ra. ed. llitus in Subjects with Impaired Glucose Tolerance
Buenos Aires: ASOCIACION CIVIL DE INVESTIGA- in the Finnish Diabetes Prevention Study: Results
CION Y DESARROLLO EN SALUD; 2007. From a Randomized Clinical Trial. J. Am. Soc.
85. Ministerio de Salud de la Nación. Plan Nephrol. [Internet]. 2003 Jul 1 [cited 2013 Sep
Menos Sal + Vida http://www.msal.gov.ar/ent/ 26];14(90002):108S–113. Disponible en: http://
index.php/informacion-para.../menos-sal--vida. jasn.asnjournals.org/content/14/suppl_2/S108.
86. Wu T, Gao X, Chen M, Dam RM Van. full
Long-term effectiveness of diet-plus-exercise in- 96. Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiores-
terventions vs. diet-only interventions for weight piratory fitness, body composition, and all-cause
loss : a meta-analysis. 2009;313–23. and cardiovascular disease mortality in men. Am.
87. Ka S, Hc G, Rourke OP, C DM. Exercise J. Clin. Nutr. [Internet]. 1999 Mar [cited 2013 Oct
for overweight or obesity (Review). Library (Lond). 29];69(3):373–80. Disponible en: http://www.
[Internet]. Bepress; 2009;18(1):CD003817. Dis- ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10075319
ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- 97. Jakicic JM, Marcus BH, Gallagher KI, Na-
med/17054187 politano M, Lang W. Effect of exercise duration
88. Curioni CC, Lourenço PM. Long-term and intensity on weight loss in overweight, seden-
weight loss after diet and exercise: a systema- tary women: a randomized trial. JAMA [Internet].
tic review. Int. J. Obes. (Lond). [Internet]. 2005 2003 Sep 10 [cited 2013 Oct 29];290(10):1323–
Oct [cited 2013 Sep 16];29(10):1168–74. Dis- 30. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- pubmed/12966123
med/15925949 98. Pritchard JE, Nowson CA, Wark JD. A
89. Nn IHJERMA, Torjesen PA. Improved worksite program for overweight middle-aged
135
men achieves lesser weight loss with exercise ment of Obesity and Overweight in Adults. (89).
than with dietary change. J. Am. Diet. Assoc. [In- 108. Britt E, Hudson SM, Blampied NM.
ternet]. 1997 Jan [cited 2013 Oct 29];97(1):37– Motivational interviewing in health settings: a
42. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ review. Patient Educ. Couns. [Internet]. 2004
pubmed/8990415 May [cited 2013 Oct 23];53(2):147–55. Dis-
99. Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, et al. Effects med/15140454
of the amount of exercise on body weight, body 109. Paul-Ebhohimhen V, Avenell A. A sys-
composition, and measures of central obesity: tematic review of the effectiveness of group
STRRIDE--a randomized controlled study. Arch. versus individual treatments for adult obesity.
Intern. Med. [Internet]. 2004 Jan 12 [cited 2013 Obes. Facts [Internet]. 2009 Jan [cited 2013 Sep
Oct 29];164(1):31–9. Disponible en: http://www. 25];2(1):17–24. Disponible en: http://www.ncbi.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14718319 nlm.nih.gov/pubmed/20054200
100. Andersen RE, Wadden T a, Bartlett 110. Shaw K, O’Rourke P, Del Mar C, Kenardy
SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects J. Psychological interventions for overweight or
of lifestyle activity vs. structured aerobic exerci- obesity. Cochrane database Syst. Rev. [Internet].
se in obese women: a randomized trial. Jama 2005 Jan [cited 2013 Oct 21];(2):CD003818.
J. Am. Med. Assoc. [Internet]. Am Med Assoc; Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
1999;281(4):335–40. Disponible en: http:// pubmed/15846683
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9929086 111. Baum JG, Clark HB, Sandler J. Preven-
101. Clinical Guidelines on the Identifica- ting relapse in obesity through posttreatment
tion, Evaluation, and Treatment of Overweight maintenance systems: comparing the relative
and Obesity in Adults [Internet]. National Heart, efficacy of two levels of therapist support. J. Be-
Lung, and Blood Institute; 1998 [cited 2013 Oct hav. Med. [Internet]. 1991 Jun;14(3):287–302.
29]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
gov/books/NBK2003/ pubmed/1875405
102. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K, Ne- 112. Perri MG, Nezu a M, McKelvey WF,
nonen A, Pasanen M. Effects of walking training Shermer RL, Renjilian D a, Viegener BJ. Relap-
on weight maintenance after a very-low-energy se prevention training and problem-solving
diet in premenopausal obese women: a randomi- therapy in the long-term management of obe-
zed controlled trial. Arch. Intern. Med. [Internet]. sity. J. Consult. Clin. Psychol. [Internet]. 2001
2000 Jul 24 [cited 2013 Oct 29];160(14):2177– Aug;69(4):722–6. Disponible en: http://www.
84. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11550740
pubmed/10904461 113. Kastarinen MJ, Puska PM, Korhonen
103. Thorogood A, Mottillo S, Shimony A, Fi- MH, Mustonen JN, Salomaa V V, Sundvall JE.
lion KB, Joseph L, Genest J, et al. Isolated aerobic Non-pharmacological treatment of hyperten-
exercise and weight loss: a systematic review and sion in primary health care : a 2-year open ran-
meta-analysis of randomized controlled trials. domized controlled trial of lifestyle intervention
Am. J. Med. [Internet]. 2011 Aug [cited 2013 Oct against hypertension in eastern Finland for the
29];124(8):747–55. Disponible en: http://www. LIHEF Study Group. 2002;2505–12.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787904 114. Ratner R, Goldberg R, Haffner S, Mar-
104. Kelley GA, Kelley KS, Vu Tran Z. Aero- covina S, Orchard T, Fowler S, et al. Impact of
bic exercise, lipids and lipoproteins in overweight intensive lifestyle and metformin therapy on car-
and obese adults: a meta-analysis of randomized diovascular disease risk factors in the diabetes
controlled trials. Int. J. Obes. (Lond). [Internet]. prevention program. Diabetes Care [Internet].
2005 Aug [cited 2013 Oct 29];29(8):881–93. 2005 Apr;28(4):888–94. Disponible en: http://
Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih. www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?
gov/articlerender.fcgi?artid=2443827&tool=pmc artid=1307521&tool=pmcentrez&rendertype=a
entrez&rendertype=abstract bstract
105. Canadian clinical practice guidelines on 115. Hypertension 1992 Davis.pdf.
the management and prevention of obesity in 116. Teixeira PJ, Silva MN, Coutinho SR, Pal-
adults and children. CMAJ 2007; 176 (8 suppl): meira AL, Mata J, Vieira PN, et al. Mediators
Online -1–117. of weight loss and weight loss maintenance in
106. Clinical Practice Guideline for screening middle-aged women. Obesity (Silver Spring).
and Management of overweight and obesity. [Internet]. Nature Publishing Group; 2010 Apr
Department of veterans affairs. Department of [cited 2013 Sep 27];18(4):725–35. Disponi-
Defense. Version 1.0 - 2006. ble en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
107. LeBlanc, E; O’Connor, E; Patnode, C; med/19696752
Kapka, T. Synthesis E. Screening for and Manage- 117. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, Lee
IM, Appel LJ, West DS, et al. Long-term weight J. Obes. Relat. Metab. Disord. [Internet]. 2003
loss and changes in blood pressure: results of the Sep [cited 2013 Sep 19];27(9):987–1005. Dis-
Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann. ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
Intern. Med. [Internet]. 2001 Jan 2 [cited 2013 med/12917703
Oct 29];134(1):1–11. Disponible en: http://www. 126. Derosa G, Maffioli P. Anti-obesity
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11187414 drugs: a review about their effects and their
118. Paulweber B, Valensi P, Lindström J, Lalic safety. Expert Opin. Drug Saf. [Internet]. 2012
NM, Greaves CJ, McKee M, et al. A European evi- May;11(3):459–71. Disponible en: http://www.
dence-based guideline for the prevention of type ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22439841
2 diabetes. Horm. Metab. Res. [Internet]. 2010 127. Hession M, Rolland C, Kulkarni U, Wise
Apr;42 Suppl 1:S3–36. Disponible en: http:// a, Broom J. Systematic review of randomized
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20391306 controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/
119. McTiernan A, Sorensen B, Irwin ML, low-calorie diets in the management of obesi-
Morgan A, Yasui Y, Rudolph RE, et al. Exerci- ty and its comorbidities. Obes. Rev. [Internet].
se effect on weight and body fat in men and 2009 Jan [cited 2013 Sep 18];10(1):36–50. Dis-
women. Obes. Silver Spring Md [Internet]. ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
2007;15(6):1496–512. Disponible en: http:// med/18700873
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494229 128. City SL, Diego S, Collins R. Role of Orlis-
120. Screening for and Management of Obe- tat in the Treatment of Obese Patients With Type
sity and Overweight in Adults [2011] - PubMed 2 Diabetes. 1998;21(8).
- NCBI [Internet]. Disponible en: http://www. 129. Kelley DE, Bray GA P-SF. Clinical effica-
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Screening[Title] cy of Orlistat therapy in overweight and obese
AND Management[Title] AND Obesity[Title] AND patients with insulin-treated type 2 diabetes:
Overweight[Title] AND Adults[Title] a 1-year randomized controlled trial. Diabetes
121. Harvey-Berino J, Pintauro S, Buzzell Care. 2002;25:1033–44.
P, Gold EC. Effect of internet support on the 130. Hollander PA, Elbein SC HI. Role of Orlis-
long-term maintenance of weight loss. Obes. tat in the treatment of obese patients with type 2
Res. [Internet]. 2004 Feb;12(2):320–9. Dispo- diabetes. A 1-year randomized double-blind stu-
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- dy. Diabetes Care. 1998;21:1288–94.
med/14981225 131. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN
122. Jeffery RW, Sherwood NE, Brelje K, et al. XENical in the prevention of Diabetes in
Pronk NP, Boyle R, Boucher JL, et al. Mail and Obese Subjects (XENDOS) study: a randomized
phone interventions for weight loss in a mana- study of Orlistat as an adjunct to lifestyle changes
ged-care setting: Weigh-To-Be one-year outco- for the prevention of type 2 diabetes in obese
mes. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. [Internet]. patients. Diabetes Care. 2004;27:155–61.
2003 Dec [cited 2013 Sep 27];27(12):1584–92. 132. XENical in the Prevention of Diabetes in
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Obese Subjects ( XENDOS ) Study. 2004;27(1).
pubmed/14517547 133. Hanefeld M, Sachse G. The effects of
123. Whelton PK, Appel LJ, Espeland M a, Orlistat on body weight and glycaemic control
Applegate WB, Ettinger WH, Kostis JB, et al. So- in overweight patients with type 2 diabetes: a
dium reduction and weight loss in the treatment randomized, placebo-controlled trial. Diabetes.
of hypertension in older persons: a randomized Obes. Metab. [Internet]. 2002 Nov;4(6):415–23.
controlled trial of nonpharmacologic interven- Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
tions in the elderly (TONE). TONE Collaborative pubmed/12406041
Research Group. JAMA [Internet]. 1998 Mar 134. Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, Bol-
18;279(11):839–46. Disponible en: http://www. drin M, Golay A, Koppeschaar HP, et al. Randomi-
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9515998 sed placebo-controlled trial of Orlistat for weight
124. Cousins JH, Rubovits DS, Dunn JK, Re- loss and prevention of weight regain in obese pa-
eves RS, Ramirez a G, Foreyt JP. Family versus tients. Lancet [Internet]. 1998 Jul;352(9123):167–
individually oriented intervention for weight loss 72. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/
in Mexican American women. Public Health Rep. retrieve/pii/S0140673697115094
[Internet]. 1982;107(5):549–55. Disponible en: 135. Bakris G, Calhoun D, Egan B, Hellmann
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articleren- C. Orlistat improves blood pressure control in
der.fcgi?artid=1403697&tool=pmcentrez&rende obese subjects with treated but inadequately
rtype=abstract controlled hypertension Michael Dolker d and Iris
125. Mclean N, Griffin S, Toney K, Hardeman Kingma d on behalf of the Orlistat and resistant
W. Family involvement in weight control, weight hypertension investigators. 2002;2257–67.
maintenance and weight-loss interventions: 136. Shekelle PG, Morton SC, Maglione MA,
a systematic review of randomised trials. Int. Suttorp M, Tu W, Li Z, Maggar M, Mojica WA
137
SL, V. S. Pharmacological and Surgical Treatment D, Karmali S, Manns B, et al. Bariatric surgery:
of Obesity. Evidence Report/Technology As- a systematic review and network meta-analysis
sessment No. 103. (Prepared by the Southern of randomized trials. Obes. Rev. [Internet]. 2011
California–RAND Evidence-Based Practice Cen- Aug [cited 2013 Sep 27];12(8):602–21. Dis-
ter, Santa Monica, CA, under contract Number ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
290-02-0003.). med/21438991
137. Davidson MH, Hauptman J, Digirolamo 147. Camberos-Solis, A. Jiménez-Cruz MB-G
M, Foreyt JP, Halsted CH, Heber D, et al. Weight y JMC. Efectividad y seguridad a largo pla-
Control and Risk Factor Reduction in Obese Sub- zo del bypass gástrico en “Y” de Roux y de la
jects Treated for 2 Years. 1999;281(3). banda gástrica: revisión sistemática. Nutr Hosp.
138. Rissanen a, Lean M, Rössner S, Segal 2010;25:964–70.
KR, Sjöström L. Predictive value of early weight 148. Leslie DB, Dorman RB, Serrot FJ, Swan
loss in obesity management with Orlistat: an TW, Kellogg TA, Torres-Villalobos G, et al. Effica-
evidence-based assessment of prescribing guide- cy of the Roux-en-Y gastric bypass compared to
lines. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. [Inter- medically managed controls in meeting the Ame-
net]. 2003 Jan [cited 2013 Sep 27];27(1):103–9. rican Diabetes Association composite end point
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ goals for management of type 2 diabetes melli-
pubmed/12532161 tus. Obes. Surg. [Internet]. 2012 Mar [cited 2013
139. Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen Oct 29];22(3):367–74. Disponible en: http://
M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21918925
Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk fac- 149. Gill RS, Birch DW, Shi X et al. Sleeve gas-
tors 10 years after bariatric surgery. N. Engl. J. trectomy and type 2 diabetes mellitus: a systema-
Med. [Internet]. 2004 Dec 23 [cited 2013 Oct tic review. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:707–13.
29];351(26):2683–93. Disponible en: http:// 150. Neovius M, Narbro K, Keating C, Pelto-
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15616203 nen M, Sjöholm K, Agren G, et al. Health care
140. Des V, Modes T, Sant IEN. Surgical use during 20 years following bariatric surgery.
treatment of morbid obesity. JAMA [Internet]. 2012 Sep 19;308(11):1132–41.
141. Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
bypass operation on survival: a population-ba- pubmed/22990272
sed analysis. J. Am. Coll. Surg. [Internet]. 2004 151. Carlsson LMS, Peltonen M, Ahlin S, An-
Oct [cited 2013 Nov 9];199(4):543–51. Dispo- veden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al. Bariatric
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- surgery and prevention of type 2 diabetes in Swe-
med/15454136 dish obese subjects. N. Engl. J. Med. [Internet].
142. Shekelle PG, Morton SC, Maglione M, 2012 Aug 23 [cited 2013 Sep 22];367(8):695–
Suttorp M, Tu W, Li Z, et al. Pharmacological and 704. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
surgical treatment of obesity. Evid. Rep. Technol. gov/pubmed/22913680
Assess. (Summ). [Internet]. 2004 Jul;(103):1–6. 152. Pontiroli AE, Morabito A. Long-term
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ prevention of mortality in morbid obesity through
pubmed/15526396 bariatric surgery. a systematic review and meta-
143. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp analysis of trials performed with gastric banding
M, Maglione M, Sugerman HJ, Sugarman HJ, and gastric bypass. Ann. Surg. [Internet]. 2011
et al. Meta-analysis: surgical treatment of obe- Mar [cited 2013 Nov 9];253(3):484–7. Dispo-
sity. Ann. Intern. Med. [Internet]. 2005 Apr nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
5 [cited 2013 Oct 25];142(7):547–59. Dispo- med/21245741
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- 153. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Gar-
med/15809466 vey WT, Hurley DL, McMahon MM, et al. Clinical
144. Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Ro- practice guidelines for the perioperative nutritio-
yle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity. nal, metabolic, and nonsurgical support of the
Cochrane database Syst. Rev. [Internet]. 2005 bariatric surgery patient-2013 update: cosponso-
Jan [cited 2013 Oct 21];(4):CD003641. Dispo- red by american association of clinical endocrino-
nible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- logists, the obesity society, and american society
med/16235331 fo. Endocr. Pract. [Internet]. 2013 [cited 2013
145. Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Sep 25];19(2):337–72. Disponible en: http://
Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23529351
cardiovascular outcomes: a systematic review. 154. Brethauer SA, Hammel JP SP. Systema-
Heart [Internet]. 2012 Dec [cited 2013 Oct tic review of sleeve gastrectomy as staging and
22];98(24):1763–77. Disponible en: http://www. primary bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23077152 2009;5:469–75.
146. Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, Birch 155. Gastrointestinal surgery for severe obe-
sity: National Institutes of Health Consensus 27];27(4):419–27. Disponible en: http://www.

Development Conference Statement. Am J Clin ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12664074
Nutr. 1992;55(2suppl):615S–619S. 167. Cho S-H, Lee J-S, Thabane L. Acu-
156. O’Brien PE, Dixon JB LC et al. Treatment puncture for obesity: a systematic review and
of mild to moderate obesity with laparoscopic meta-analysis. Int. J. Obes. (Lond). [Internet].
adjustable gastric banding or an intensive me- 2009 Feb [cited 2013 Sep 27];33(2):183–96.
dical program: a randomized trial. Ann Intern Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Med. 2006;144:625–33. pubmed/19139756
157. Fontbonne A, Charles MA J-VI. The 168. Onakpoya IJ, Posadzki PP, Watson LK,
effect of metformin on the metabolic abnorma- Davies LA EE. The efficacy of long-term conju-
lities associated with upper-body fat distribution. gated linoleic acid (CLA) supplementation on
Diabetes Care. 1996;19:920-6. 1996;19:920–6. body composition in overweight and obese in-
158. Gambineri A, Patton L, Vaccina A et dividuals: a systematic review and meta-analysis
al. Treatment with flutamide, metformin, and of randomized clinical trials. Eur J Nutr. 2012
their combination added to a hypocaloric diet Mar;51(2):127-34. Epub 2011 Oct 12. Eur J Nutr.
in overweight-obese women with polycystic 2012;51(2):127–34.
ovary syndrome: a randomized, 12-month, pla- 169. Gaullier J-M, Halse J, Høye K, Kristian-
cebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. sen K, Fagertun H VH. Conjugated linoleic acid
2006;91:3970–80. supplementation for 1 year reduces body fat
159. Crandall J, Schade D et al. Diabetes Pre- mass in healthy overweight humans. Am J Clin
vention Program Research Group. The influence Nutr. 2004;79(6):1118–25.
of age on the effects of lifestyle modification and 170. Larsen TM, Toubro S, Gudmundsen O
metformin in prevention of diabetes. J Gerontol AA. Conjugated linoleic acid supplementation
A Biol Sci Med Sci. 2006;61:1075–81. for 1 year does not prevent weight or body fat
160. Wilding J, Van Gaal L, Rissanen A, regain. Am J Clin Nutr. 2006;83(3):606–12.
Vercruysse F FM. A randomized double-blind 171. Trowman R, Dumville JC, Hahn S TD.
placebo-controlled study of the long-term effi- A systematic review of the effects of calcium
cacy and safety of topiramate in the treatment supplementation on body weight. Br J Nutr.
of obese subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 2006;95:1033–8.
2004;28:1399–410. 172. Cercato C, Roizenblatt VA, Leança CC,
161. Kramer CK, Leitão CB, Pinto LC, Cana- Segal A, Lopes Filho AP, Mancini MC H. A ran-
ni LH, Azevedo MJ, Gross JL. Efficacy and safety domized double-blind placebo-controlled study
of topiramate on weight loss: a meta-analysis of of the long-term efficacy and safety of diethyl-
randomized controlled trials. Obes. Rev. [Inter- propion in the treatment of obese subjects. Int J
net]. 2011 May [cited 2013 Sep 20];12(5):e338– Obes. 2009;
47. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 173. Haddock CK, Poston WSC, Dill PL, Fo-
pubmed/21438989 reyt JP, Ericsson M. Pharmacotherapy for obesity:
162. Igho Onakpoya, Shao Kang Hung, Ra- a quantitative analysis of four decades of publis-
chel Perry, BarbaraWider and EE. The Use of hed randomized clinical trials. Int. J. Obes. Relat.
Garcinia Extract (Hydroxycitric Acid) as a Weight Metab. Disord. [Internet]. 2002 Feb;26(2):262–
loss Supplement: A Systematic Review andMeta- 73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Analysis of Randomised Clinical Trials. Penins. pubmed/11850760
Med. Sch. Univ. Exet. [Internet]. 2010; Disponi- 174. CK Haddock*, WSC Poston1, PL Dill1 JF
ble en: [email protected] and ME. Pharmacotherapy for obesity: a quanti-
163. Shekelle PG, Hardy ML MS. Efficacy tative analysis of four decades of published ran-
and safety of ephedra and ephedrine for weight domized clinical trials. Int. J. Obes. 2002;26:262–
loss and athletic performance: a meta-analysis. 73.
JAMA. 2003;289:1537–45. 175. Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin
164. Pittler MH, Stevinson C EE. Chromium AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used
picolinate for reducing body weight: meta-analy- for weight loss and treatment of obesity. Drug
sis of randomized trials. Int J Obes Relat Metab Saf. [Internet]. 2006 Jan;29(4):277–302. Dis-
Disord. 2003;27:522–9. ponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
165. E. E. Acupuncture / acupressure for med/16569079
weight reduction? A systematic review. Wien 176. Delaet D, Schauer D. Search date Sept-
Klin Wochenschr. 1997;109(2):60–2. ember 2010 Endocrine and metabolic disorders.
166. Lacey JM, Tershakovec a M, Foster GD. 2011;(September 2010):1–25.
Acupuncture for the treatment of obesity: a re- 177. Etxeberria-Agirre A, Rotaeche del Cam-
view of the evidence. Int. J. Obes. Relat. Metab. po R, Lekue Alkorta I et al. Descripción de la
Disord. [Internet]. 2003 Apr [cited 2013 Sep metodología de elaboración-adaptación-actuali-
139
zación empleada en la guía de práctica clínica so-

bre asma de la CAPV. Proyecto de Investigación
Comisionada. Vitoria-Gasteiz: Departamento de
Sanidad, Gobierno Vasco. 2005.
178. Mazzei ME, Puchulu MR RM. Tabla de
composición química de los alimentos. Buenos
Aires, Argentina;
179. Varios. Consenso argentino de nutri-
ción en cirugía bariátrica. Mendoza, Argentina;
2010.
180. Prochaska, J. O. and C. C. DiClemente
(1982). “Transtheoretical therapy: Toward a
more integrative model of change.” Psychothe-
rapy: Theory, Research and Practice 19(3): 276-
288

0000000971cnt 2017 06 - Guia Practica Clinica - Obesidad PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

0000000971cnt 2017 06 - Guia Practica Clinica - Obesidad PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

0000000971cnt 2017 06 - Guia Practica Clinica - Obesidad PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guía de Práctica

Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos

Subsecretario de Programas de Promoción, Prevención y Atención Primaria

Directora de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles

Avales recibidos Equipo técnico elaborador

Dr. Gabriel González. Médico Especialista en

Dra. Luciana L. Valenti. Médica Especialista en

Nutrición Clínica de la UBA. Sede Escuela de Nu-

Dr. Ariel Izcovich. Médico Especialista en Clíni-

Correo de contacto: [email protected]

14 Acerca de esta guía de práctica clínica:

Definiciones / Glosario Entrevista Motivacional: método de asesora-

Frecuencia Cardíaca de Ejercitación (FCE): es so a nivel femoroglúteo (caderas). Predomina en

Abreviaturas y enlaces MVBC: Dieta de muy bajo valor calórico (VLCD

Manual Director de Actividad Física y Salud de la

Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento

Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Preven-

Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Preven-

Guía rápida de Diabetes.

Guía de bolsillo de prevención de enfermedades

Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y De-

Nacional sobre Diagnóstico medades respiratorias crónicas, la enfermedad

Esta Guía se fundamenta en la necesidad de re-

Por su parte, las mujeres adultas son sedenta-

Estigmatización social pensamiento mágico; sin registro, seguimiento y

En el año 2011 la Asamblea General de las Nacio

Por lo tanto esta Guía se propone generar con-

Propósito y Objetivos de la Guía Población de usuarios

Propósito Profesionales médicos generales y especialistas

Personas de ambos sexos de 18 años de edad o La búsqueda sistemática de GPC se realizó en

tificación sistemática de la evidencia científica, Se programa la realización de una prueba piloto

Una vez seleccionadas las Guías de alta calidad,

COMENTARIO: Preguntar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, períodos de máximo

* do la altura en metros al cuadrado) en todos los adultos como principal medida

Clasificación IMC Kg/m2

Obesidad GII 35-39.9

Obesidad GIII >40

La bioimpedancia puede tener utilidad en consultas especializadas dentro de la evaluación ini-

* adultas, ya que su aumento se asocia a desarrollo de diabetes tipo 2, hiperten-

Clasificación IMC Kg/m2 Hombres CC 94 -102 cm Hombres CC >102 cm

4 R: Se sugiere utilizar la medición de la Circunferencia de Cintura (CC) en todos los

no mejora significativamente la estimación de adiposidad.

R: El aumento del IMC y de la CC por sí solos no son suficientes para identificar

ciado con estudios complementarios y toma de presión arterial.

¿QUÉ PROFESIONALES DEBEN FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO?

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÚTICOS DE LA PÉRDIDA DE PESO?

* observan beneficios en las comorbilidades asociadas: presión arterial, diabetes,

¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE UN DESCENSO DE PESO RÁPIDO?

¿QUÉ DAÑOS ESTÁN ASOCIADOS A LA VARIACIÓN CÍCLICA DE PESO?

11 R: Se sugiere desalentar estrategias, planes y tratamientos facilitadores de varia-

entre 4.5 kg (leve) a 9 Kg (severos), de 3 a 5 ciclados en 3 a 6 años. La re ganancia de peso

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA REFERIR A ATENCIÓN ESPECIALIZADA?

12 R: Se sugiere referenciar a servicios especializados, según flujograma local, a las

* personas con obesidad que presentan las siguientes situaciones:

• Respuesta no esperada a la propuesta terapéutica.

de otras patologías u otras enfermedades endócrino-metabólicas.

• Enfermedades complejas y/o necesidades que no pueden ser manejados en

Considerar que el tratamiento de la depresión y/o trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

¿CUÁL ES LA INTERVENCIÓN DIETOTERÁPICA MÁS EFECTIVA A LARGO PLAZO?