Embriologia y Anatomia Del Angulo Camerular

II.
Estudio del ángulo camerular
1. Embriología y anatomía del ángulo camerular

Embriology and anatomy of the chamber angle
M. Quintana Casany
Ex Presidente de la Societat Catalana d’Oftalmologia (SCOFT).
Correspondencia:
Manuel Quintana Casany
E-mail: [email protected]
Embriología
A partir del segundo mes de vida intrauterina podemos apre-
ciar un esbozo de lo que será el ángulo camerular. Observamos
que se ha producido completamente la dehiscencia del crista-
lino y que los tejidos de protección (córnea y esclera) están ya
bastante desarrollados. Entre la vesícula óptica (futura retina,
cuya capa externa pigmentada está ya claramente definida)
y la córneo-esclera se aprecia un tejido más laxo, que será la
futura úvea y del que se desprenden capilares destinados a la
alimentación del cristalino (túnica vasculosa lentis). Este tejido
acompañará a la vesícula óptica en su progresión centrípeta
para formar la futura pupila, y constituirá el estroma iridiano
(Figura 1 y Figura 2).
Figura 1. Embrión de 9 semanas. Párpados cerrados. Córneo-esclera consti-
También en esta fase cabe observar que el endotelio corneal tuida, así como el cristalino. La vesícula óptica (retina) se halla a nivel de la
periferia de la córnea. Se aprecia un tejido mesodérmico laxo entre la retina
se continúa con el mencionado tejido e incluso tapiza en cierto
y la cubierta ocular.
modo el ángulo que se formará al avanzar el iris hacia el cen-
tro. En un momento determinado, hacia el cuarto mes, esta
continuidad del endotelio se rompe (teoría del clivaje) para
formas, la persistencia de tejido embrionario no presupone que
poder dar paso al acuoso que empieza a formarse (Figura 3,
sea impermeable al acuoso. En ocasiones lo es parcialmente, lo
Figura 4, Figura 5 y Figura 6).
que se denomina “glaucoma juvenil disgenético”. Finalmente,
A finales del quinto mes, y ya definitivamente en el sexto, las no deben confundirse los llamados “procesos del iris” (Figura
estructuras del ángulo están desarrolladas (Figura 7, Figura 8, 11), que son aislados, pigmentados y que proceden del iris,
Figura 9 y Figura 10). Si este tejido mesodérmico no se atrofia, con el tejido embrionario del glaucoma congénito, que tapiza
podremos encontrarnos ante un glaucoma congénito. De todas todo el ángulo de manera continua.
14 Annals d’Oftalmologia 2015;23(4):14-20

Figura 2. Mismo corte a mayor aumento. Obsérvese la formación de la parte Figura 5. Embrión de 12 semanas. La continuidad se rompe. Obsérvese al
anterior de la túnica vasculosa lentis. anillo de Von Szily, que avanzará hacia el centro arrastrando consigo el
estroma iridiano.
Figura 3. Embrión de 10 semanas. Hay un esbozo de ángulo, tapizado por el

endotelio, que parece continuarse con el futuro iris. La retina empieza a avanzar
hacia el centro. Obsérvese el llamado anillo retiniano de Von Szily. Empieza el Figura 6. Hacia el cuarto mes es muy evidente la hendidura que se forma
plegamiento retiniano que dará origen a los procesos ciliares. entre la córneo-esclera y la úvea. La formación de los procesos ciliares ya
es evidente.
Figura 4. Embrión de 11 semanas. El endotelio, el tejido uveal y la túnica vas-

culosa parecen ser el mismo tejido en este momento evolutivo. El endotelio Figura 7. Quinto mes. Se han formado los procesos ciliares y el iris. Incluso
parece tapizar el tejido angular y continuar hacia el iris. puede verse el musculo ciliar. Hay un tejido laxo que ocupa el ángulo. Este
tejido debe desaparecer, o por lo menos hacerse permeable al humor acuoso.
Anatomía ción (cuerpo ciliar) son de menor trascendencia. La Figura 12

La evacuación del humor acuoso hacia la circulación general muestra una imagen del aparato de filtración. Éste consiste
se efectúa a través del sistema trabecular, situado en el lado en una serie de láminas de colágeno, fenestradas y tapizadas
córneo-escleral del ángulo camerular. Otras vías de elimina- por células de estirpe endotelial, que se extiende entre la línea
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II. Estudio del ángulo camerular
Figura 8. Sexto mes. Se aprecia perfectamente la rarefacción del tejido angular, Figura 11. Globo con 6 meses de edad. Ejemplo de los llamados procesos
así como la pérdida de solución de continuidad del endotelio con la raíz del iris. ciliares, diferentes del tejido embrionario persistente. Proceden de la raíz del
iris y son pigmentados. En la gonioscopia son discontinuos, mientras que el
tejido disgenético del glaucoma es continuo.
Figura 9. Idéntica imagen en otro feto. Procesos ciliares e iris ya formados.

También el músculo ciliar. Nótese la periferia de la retina (pliegue de Lange),
que persiste hasta el final de la gestación.
Figura 12. Ángulo camerular. Nótese la inserción del músculo ciliar en el
espolón y su continuación por la parte superficial del trabeculum. El canal
de Schlemm es de sección irregular.
Figura 10. Octavo mes. El sistema trabéculo-canal de Schlemm y vasos in-

traesclerales es patente. En este caso hay todavía una línea celular que tapiza
el ángulo, pero que debe ser permeable pues no se trata de un glaucoma
congénito. Este caso demuestra la variabilidad entre distintos individuos.
Si este tejido no fuese permeable, estaríamos hablando de una “membrana Figura 13. Inserción del músculo ciliar. Una parte del tendón de inserción se
de Barkan”. continúa con el trabeculum interior (trabeculum uveal).

Figura 14. Se observan las mismas características. Es muy evidente la inserción Figura 15. Nótese el espacio virtual supracoroideo.
de parte del músculo en el mismo trabeculum.
de Schwalbe y el espolón escleral. Se distinguen dos tipos de

trabeculum: el llamado “uveal”, más interno, de mallas más
laxas y fenestraciones más amplias, que se extiende hacia
el músculo ciliar longitudinal (Figura 13 y Figura 14) y que no
interviene en la formación de resistencia a la salida de humor
acuoso, y el llamado esclerocorneal, que llega hasta el mismo
canal de Schlemm y sí tiene un papel regulador sobre el flujo
de acuoso. Entre la parte más externa de este trabeculum y el
canal de Schlemm hay una fina capa de tejido mucoproteínico
denominado tejido yuxtacanalicular (o lámina cribiforme).
Se admite que la mayor parte de la resistencia a la salida de
acuoso se ejerce en esta zona, donde también hay células (tra-
beculocitos) de tipo fibroblástico. Este tejido se halla en íntimo
contacto con el endotelio del canal de Schlemm y parece tener
una función de filtro. El transporte de acuoso hacia el canal se
Figura 16. Nótese la irregularidad del canal de Schlemm. Hay pigmento en el
ejerce mediante vesículas transendoteliales. Es poco probable trabeculum, que aparece aumentado de grosor.
que haya transporte interendotelial, puesto que las células se
hallan fuertemente unidas por una suerte de cemento.
tener en cuenta el papel del musculo ciliar longitudinal, pues
La línea de Shwalbe marca el fin de la membrana de Descemet. se inserta en el espolón escleral pero también en la línea de
En realidad debería llamarse anillo de Schwalbe, pues consiste Schwalbe, puesto que el trabeculum uveal viene a ser como
en fibras colágenas dispuestas circunferencialmente demar- una prolongación, un tendón de inserción, del musculo ciliar.
cando el limbo córneo-escleral. A su vez, el espolón escleral Por lo tanto, la contracción de este músculo moviliza todo
es también circunferencial y está constituido igualmente por el sistema trabecular; este es el mecanismo de acción de la
fibras colágenas. Así pues, el sistema consiste en dos anillos clásica pilocarpina. En su día se demostró que la desinserción
sólidos entre los que se extiende el trabeculum. Es importante del músculo desactivaba su efecto facilitador de la salida de

Figura 17. Coloración tricrómica para tejido conectivo. Espolón escleral. Inser- Figura 19. Canal de Schlemm con salida hacia los colectores intraesclerales.
ción del músculo ciliar en el espolón y en el trabeculum. Canal de Schlemm
regular. Plexo intraescleral de evacuación de acuoso.
Figura 20. Glaucoma crónico avanzado. Se ha perdido la fenestración trabe-

Figura 18. Inserción del músculo ciliar en el espolón. Hay hematíes en el cular. Todo el tejido aparece como una masa uniforme, con pérdida de células
canal de Schlemm. y engrosamiento del tejido colágeno.
acuoso. Otro detalle a destacar sobre el músculo ciliar es que El canal de Schlemm es una suerte de capilar linfático circun-
sólo se inserta en el espolón; el resto de músculo y de úvea ferencial. Su forma es irregular, con una sección no circular
se hallan en contacto y aposición con la esclera, pero no uni- sino ovalada e inconstante (Figura 16 y Figura 17). Ello puede
dos a ella. Existe, por tanto, un espacio virtual que puede ser explicar las dificultades que siempre se han encontrado en las
aprovechado quirúrgicamente. Esta es la idea de la antigua técnicas de cirugía canalicular o transtrabecular.
ciclodiálisis y de las actuales técnicas (cy-pass) de derivación Finalmente, el acuoso que llega al canal sale de este a través de
del acuso al espacio supracoroideo (Figura 15). capilares colectores que lo llevan a la circulación intraescleral
y epiescleral (Figura 18 y Figura 19. Se admite que la pared

Figura 21. Glaucoma de ángulo estrecho. El receso angular se halla libre toda- Figura 23. Atrofia de las capas internas de la retina.
vía. Nótese una vez más el calibre irregular del canal de Schlemm.
Figura 22. Iris en plateau. El iris no está abombado y la cámara anterior no es Figura 24. Excavación de la papila y abombamiento hacia atrás de la lámina
estrecha. Sin embargo, la raíz del iris está casi en aposición con el trabeculum. cribosa.
externa del canal y los colectores carecen de influencia en la denominado “iris en plateau” se diferencia del ángulo estre-
patogenia del glaucoma, teoría defendida por Krasnov en su cho en que la cámara anterior es de profundidad normal y en
día (la “sinusotomía” propuesta por este autor consistía en la cambio la periferia del iris se halla casi en aposición con el
escisión de la pared externa del canal). trabeculum (Figura 22).
En glaucomas avanzados, el trabeculum se muestra homogé- En el glaucoma avanzado se aprecia atrofia de las capas
neo y acelular. Las trabéculas parecen fusionarse (Figura 20). internas de la retina (Figura 23), así como una excava-
El glaucoma de ángulo estrecho no presenta ninguna parti- ción característica de la papila (Figura 24, Figura 25 y
cularidad desde el punto de vista histológico (Figura 21). El Figura 26).

Bibliografía recomendada
– Grierson I, Lee WR. Light microscopic quantitation of the endothelial

vacuoles in Schlemm’s canal. Am J Ophthalmol. 1977;84:234-46.
– Hogan MJ, Alvarado A. Ultrastrucure of the deep corneolimbal region. Doc
Ophthalmol. 1969;26:9-30.
– Jerndal T, Hanssen HA, Bill A. Goniodysgenesis. Copenhagen: Scriptor;
1978.
– Krasnov MM. Externalization of Schlemm’s canal (sinusotomy) in glaucoma.
Br J Ophthalmol. 1968;52(2):157-61.
– Overby DR, Bertrand J, Schicht M, Poulsen F, Starner WD, Lüjtjen, et al. The
structure of the trabecular meshwork, its connection to the ciliary muscle
and the effect of pilocarpine on outflow facility in mice. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2014;55:3727-36.
– Rosengren B. Sinusotomy according to Krasnov. Trans Ophtalmol Soc U.K.
1966;86:261-9.
– Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives
and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(2):96-104.
Figura 25. Excavación papilar. Tinción para mucopolisacáridos ácidos que

evidencia su presencia en la porción retrolaminar.
Figura 26. Sección transversal del nervio óptico. Misma coloración. Presencia
abundante de ácido hialurónico.

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– Grierson I, Lee WR. Light microscopic quantitation of the endothelial

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