Hemorragias en el embarazo,

parto y puerperio
Unidad 2. Hemorragias de la primera
mitad de la gestación.
Lección 2. Embarazo ectópico.

Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas
Unidad 2. Hemorragias de la
primera mitad de la gestación.
Lección 2. Embarazo ectópico
Objetivos
Al finalizar la lección en cursante estará en capacidad de:

 Determinar los criterios de clasificación del embarazo ectópico

 Identificar los signos y síntomas de las etapas clínicas en el embarazo ectópico
 Identificar los criterios para una resolución quirúrgica inmediata de la gestación
ectópica
 Determinar los tipos de tratamiento existentes en el embarazo ectópico

Contenido
En el contexto de las hemorragias de la primera mitad de la gestación, se desarrollará el
tema de embarazo ectópico que representa la complicación hemorrágica que causa mayor
morbimortalidad materna en esta etapa.

El embarazo ectópico lleva su nombre debido a que el óvulo fecundado se va a implantar

fuera del endometrio o de la cavidad endometrial. El término ectópico proviene del término
griego ektopos que significa fuera de lugar.

Según datos de la OMS el embarazo ectópico (EE) representó alrededor del 5% de las
muertes de países desarrollados y se presenta en aproximadamente el 2% de los embarazos
y es una entidad que puede aparte de generar mortalidad materna influye en el desarrollo
inadecuado de embarazos posteriores.

De las complicaciones hemorrágicas de la primera mitad embarazo la más letal es el

embarazo ectópico. Esta entidad ha ido incrementando su frecuencia a partir de los años 80,
esto es debido a una cantidad de factores predisponentes en incremento, donde destacan las
técnicas de reproducción asistida. La mortalidad por EE ha disminuido gracias a los
recursos para detectarlo a tiempo y para tratarlo de forma adecuada.

Las otras causas para que esta entidad haya aumentado en los últimos tiempos se
encuentran: el incremento de la prevalencia de enfermedad de transmisión sexual, sobre
todo de la chlamydia trachomatis que produce daño a nivel del epitelio tubárico, el uso de
anticonceptivos sólo progestágeno, que provoca una disminución en el movimiento de los
cilios presentes a nivel de la trompa afectando el transporte del óvulo fecundado a la
cavidad uterina.

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En general todo lo que genere un enlentecimiento en el trasporte ovular predispone a un
EE. La falla en algunas técnicas de esterilización quirúrgica, puede ser explicar también el
aumento de la incidencia en los últimos tiempos.

¿Dónde pudiéramos conseguir que se pueda implantar el óvulo fecundado fuera del útero?
La gran mayoría se ubica a nivel tubárico, a nivel de las trompas de Falopio, en sus
diferentes segmentos podemos conseguir que la más frecuente es a nivel ampular representa
el 80%, sin embargo lo podemos conseguir a nivel ístmico, a nivel fímbrico, a nivel
intersticial, en el cuerno del útero, ovario, localización abdominal y cervical. La mayor
frecuencia al sumar las diferentes ubicaciones del EE es en la trompa, debido a que es el
sitio donde ocurre la fecundación y toda dificultad en el transporte ovular desde la trompa
hacia la cavidad condiciona al desarrollo de un embarazo ectópico.

Ahora, ¿cuáles son los factores de riesgo para que una paciente pueda padecer un embarazo
ectópico? El primero es un embarazo ectópico previo, los antecedentes de cirugía tubárica
bien sea para recanalizaciones tubáricas, microcirugías tubáricas para la resolución ectópico
previo o esterilización quirúrgica como habíamos comentado anteriormente. Las usuarias
de dispositivos intrauterinos, patologías tubáricas demostradas sobre todo problemas
infecciosos o problemas de adherencia, las técnicas de inseminación asistida que ya las
hemos mencionado en otras ocasiones, la enfermedad, inflamatoria pélvica múltiples
parejas sexuales, está va por supuesto en conjunto, el tabaquismo, abortos previos, cesáreas
y el uso de píldoras.

Es importante para disminuir la mortalidad realizar un diagnóstico precoz. Para hacer el

diagnóstico de un embarazo ectópico siempre hay que sospecharlo porque es uno de los
grandes simuladores y en nuestra especialidad sino lo sospechamos, sino estamos pensando
que esto pudiera presentarse en una paciente con retraso menstrual se nos va a dificultar el
diagnóstico temprano y por supuesto el tratamiento adecuado.

Cuál es la tríada básica de presentación del embarazo ectópico, el síntoma primordial de

éste es el dolor, el dolor en hipogastrio o en ambas fosas ilíacas o en una de las fosas ilíacas
en una paciente que ha tenido retraso menstrual y presentan un sangrado irregular, paciente
con manifestaciones de embarazo que tiene ese retraso menstrual pero que tiene un
sangrado que es típico llamado tipo mancha o a bases en borra de café. Por supuesto que si
la paciente se presenta a la institución con el embarazo tópico ya roto que es la
complicación más temida es más sencillo hacer el diagnóstico puesto que la paciente se va
a encontrar con u desequilibrio hemodinámico importante y en muy malas condiciones por
supuesto que al hacer el diagnóstico en estas condiciones es sumamente más sencillo.

¿Qué otras cosas podemos conseguir? Ya en el examen físico de la paciente pudiéramos

conseguir masa anexial palpable, no siempre esto es así los que estamos en la práctica en
esta especialidad sabemos que no es tan sencillo, que hay dolor a la movilización uterina
esto es poco frecuente, presencia de signos de irritación peritoneal, eso es cuando el
embarazo se ha roto, hay ocupación del fondo de saco vaginal, se toca empastado, ocupado
por sangre y hay descompensación hemodinámica.

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Ahora, estos son los datos clínicos que nos puede hacer sospechar que una paciente que se
encuentra con un retraso menstrual, generalmente menor a las 12 semanas, tenga un
embarazo ectópico. Ante la sospecha a utilizar, aparte de la clínica que se mencionó,
algunos recursos de laboratorio y de imagenología.

Dentro de estos exámenes el principal es la determinación cuantitativa de la fracción beta

de gonadotrofina coriónica, Una gonadotropina coriónica negativa ya de descarta la
posibilidad de un embarazo ectópico. Ante una gonadotropina positiva, debemos analizar
los valores de la misma, si estos están entre 1500 y 2500 mlU/mL, debemos necesariamente
observar un embarazo dentro del útero (intrauterina). Sino lo observamos así, la sospecha
de embarazo ectópico es muy alta. Si los valores de la paciente se encuentra menores a
1500 mlU/mL entonces y no observamos a un saco dentro de la cavidad queda la sospecha
de: que se trata de un embarazo uterino que aún no es visible por ecografía o por el
contrario que se trate de un embarazo ectópico ¿Qué hacemos? entonces en este caso,
hacemos determinación seriada de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica, la
repetimos a las 48 horas, si el incremento no supera el 66% debemos sospechar entonces
que se trata de un embarazo ectópico.

¿Cuál es la otra herramienta importante que tenemos los obstetras-ginecólogo para el

diagnóstico de esta entidad? La ecografía transvaginal. Vamos a observar que hay dentro de
la cavidad una especie de saco gestacional que no cumple con los criterios ecográficos para
hacer el diagnóstico de embarazo intrauterino, esto lo conocemos con el nombre de un
pseudo saco y podemos ver una tumoración para uterina, o también podemos ver el saco
gestacional en los anexos o fuera del útero. Cuando ocurre la rotura o en los casos de
embarazo abdominal, visualizamos líquido libre en el fondo de saco, o colección liquida en
el espacio de Morrison, este último hallazgo lo hacemos por ecografía transabdominal.

El ultrasonido Doppler, que la mayoría de los equipos vienen ahora equipados con este
recurso, nos permite hacer diagnóstico temprano de embarazo ectópico no roto e incluso
nos sirve para el seguimiento y para seleccionar el tratamiento del cual vamos a hablar más
adelante.

Ante un EE debemos hacer el diagnóstico diferencial, con las complicaciones hemorrágicas

de la primera mitad el embarazo, que son aparte del ectópico, el aborto en sus diferentes
etapas y la enfermedad trofoblástica gestacional.

Para el diagnóstico diferencial podemos observar algunas características básicamente

clínicas, de laboratorio con respecto al β-hCG y de la ecografía transvaginal. En el aborto
hay algunas características, si se trata de una amenaza el sangrado escaso, el dolor es leve,
la exploración generalmente en el orificio cervical interno está cerrado, la β-hCG va a estar
normal correspondiendo por supuesto si no ha habido expulsión del producto, en el caso de
la amenaza vamos a ver latido cardíaco embrionario o fetal dentro del saco gestacional,
presente dentro de la cavidad uterina.

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En el embarazo ectópico el sangrado o la hemorragia va a ser oscura de tipo manchas, si no
se ha roto vamos a conseguir síntomas comunes del embarazo vamos a ver una vez que se
rompe, los signos de descompensación, de anemia, el dolor tipo puñalada o la irritación
peritoneal.

En la enfermedad trofoblástica gestacional hay un aumento de la altura uterina la cual es

mayor o superior a la correspondiente para la edad gestacional, la hemorragia va a ser
variable y podemos conseguir vesícula; la β-hCG en la enfermedad trofoblástica
gestacional se encuentra sumamente elevada con respecto a lo esperado para la edad del
embarazo.

También debemos hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades no obstétricas por
ejemplo en los casos de apendicitis aguda o algunas complicaciones tipo litiasis ureteral,
etc. que pueden causarnos también dolor de tipo agudo o nos pudieran confundir por la
ubicación del dolor.

¿Cómo se trata el embarazo ectópico?. En el embarazo ectópico existen tres vertientes con
respecto al tratamiento, tratamiento expectante, que se refiere a la espera bajo observación
de la evolución de un embarazo ectópico que generalmente tiene que ser muy pequeño con
valores muy bajos de gonadotropina coriónica y por supuesto en una paciente asintomática.
Este tratamiento expectante se reserva básicamente con la intención de preservarla
indemnidad tubárica, sin embargo es sumamente riesgoso.

El tratamiento médico que se utiliza, es un anti metabolito, el Metrotexate, este tratamiento

se reserva para aquellas pacientes que están hemodinámicamente estables, que están por
supuesto de acuerdo con recibir un tratamiento médico, que las características del saco
gestacional tienen que ser muy particulares, tiene que ser un saco menor de 4 cm. o menor
de 3,5 cm si hay latido cardíaco. Debe haber ausencia de actividad cardíaca fetal y por
supuesto no debe estar roto, la gondotropina corónica debe tener valores menores de 5000
mlU/mL.

El tratamiento con Metrotexate se utiliza 50mg/m2 de superficie corporal y se administra de

forma intramuscular, el seguimiento se hace con la gonadotropina coriónica, se determina
un primer nivel al cuarto día que es el que vamos a utilizar como nivel basal y se hace un
nuevo control al séptimo día, debe haber una disminución del 15% de la gonadotropina
coriónica. Si este descenso no es superior al 15% o se encuentra en meseta o aumenta se
indica una segunda dosis de Metrotexate, sin embargo si a las dos semanas se mantiene este
comportamiento de la hormona, se lleva inmediatamente a cirugía

El tratamiento quirúrgico, que es el tratamiento definitivo y es el que practicamos con

mayor frecuencia, puede ser de diferentes tipos y aquí aparece destacado la laparoscopia vs.
Laparotomía. Aquí nos estamos refiriendo a embarazos ectópicos tubáricos que son los más
frecuentes porque para otras modalidades de embarazo ectópico como el cervical, cornual o
abdominal existen otras variantes de tratamiento. Por supuesto que en el embarazo
ectópico tubárico se va a utilizar la laparoscopia o la laparotomía dependiendo de algunos

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factores. Si lo vemos en blanco y negro es importante siempre entrar con una laparoscopia
antes, pero por supuesto que esto va a depender de las condiciones de la paciente. Si tengo
una paciente que está hemodinámicamente inestable, que está comprometida, que el
sangrado se estima es abundante es preferible la resolución vía laparotomía. La técnica que
vayamos a utilizar entonces va a depender de la localización del embarazo ectópico y de las
características del mismo.

Si entramos por laparoscopia o por laparotomía en un embarazo ectópico que no está roto
se pudiera practicar la salpingostomía que es la recesión del contenido, se hace una incisión
en el borde anti mesosalping de la trompa y se retira el contenido, se hace con irrigación
lavado y se deja abierto, se deja abierta la trompa para que cierre por segunda intención. O
se puede hacer la salpingostomía que es similar pero se sutura la incisión de
aproximadamente uno o centímetro y medio. Existe si el embarazo se encuentra en la
fimbria se pudiera practicar lo que se llama la evacuación o el aborto tubárico que es
exprimir la trompa y tratar de extraer el embarazo, luego hacer un lavado y garantizar la
hemostasis.

En los casos de embarazos ectópicos ya rotos donde la trompa está ya comprometida el

tratamiento es la salpingectomía, es decir hay que eliminar la trompa, se recomienda
hacerlo desde la base en sus inserción a nivel del cuerno uterino para evitar la posibilidad
de un embarazo ectópico futuro, en el cabo proximal de la trompa si se deja una sección
importante. Por supuesto que, ya en las otras variantes los tratamientos son un poco más
específicos, por ejemplo en los casos de embarazo cervical se puede practicar el cerclaje, se
puede practicar ligadura de las cérvico vaginales con vaciamiento por histeroscopia o en
algunos casos cuando el sangrado es muy profuso o es muy importante el tamaño se debe
hacer la histerectomía, así como se planteaba anteriormente.

Hoy en día existen entonces variantes para el tratamiento, pero si debemos sacar una
conclusión de esta conferencia, es que esta es una enfermedad con alta morbi-mortalidad
materna y el éxito se fundamenta en su tratamiento, en el diagnóstico precoz y para hacer
un diagnóstico precoz de embarazo ectópico hay que primero tener el conocimiento al
respecto y aparte de eso hacer una diagnóstico muy temprano para iniciar el tratamiento de
forma adecuada según sea el caso.

Referencias

 Guariglia D, Zighelboim I, Quiñones R. Embarazo Ectópico. En: Zighelboim I,

Guariglia D. Obstetricia Clinica. 2da ed. Caracas. Editorial Disinlimed; 2005. p 409
– 417.
 Cunningham, G. Obstetricia de William. 23o Edición 2010. Ed. Mc. Graw Hill.

Material de apoyo (PDF, videos, enlaces a otras páginas)

 Videoconferencia
 http://www.paho.org/ven/images/stories/VEN/protocolos/obstetrico/PROTOCOLO

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 _OBSTETRICO.pdf
 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77079/1/9789243548432_spa.pdf?ua=1

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