Caso clínico G. Miotto Montesinos, E. Rojas Álvarez, DM. Torres Piedra, A.

Álvarez Vásquez

Agujero macular traumático en edad pediátrica.

A propósito de un caso
Traumatic Macular Hole in Pediatric Age. A case report
G. Miotto Montesinos1, E. Rojas Álvarez1, DM. Torres Piedra1, A. Álvarez Vásquez2
1
Centro Oftalmológico Exiláser. Cuenca. Ecuador. 2Universidad Católica de Cuenca. Unidad Académica de Salud y Bienestar.
Cuenca. Ecuador.

Correspondencia:
Eduardo Rojas Alvarez
E-mail: [email protected]

Resumen
Antecedentes: El agujero macular (AM) es un defecto de espesor total macular o una alteración en las capas neurosensoriales de la retina que se manifiesta
con una disminución grave de la agudeza visual.
Objetivo: Presentar un caso de agujero macular traumático grado II en edad pediátrica y su respuesta al tratamiento quirúrgico.
Resultados: Un mes después de la vitrectomía pars plana con pelado de hialoides posterior se obtuvo una mejoría de la agudeza visual de 20/200 a 20/40
con corrección, a los 6 meses era 20/80 sin corrección y 20/40 con corrección. Finalmente, a los 9 meses se llegó al 20/20 con corrección.
Conclusiones: Independientemente de los casos publicados existentes en la literatura que apoyan la conducta expectante y el cierre espontáneo de
agujeros maculares, los resultados obtenidos en este caso, así como varios estudios anteriores del tema, parecen indicar la efectividad y seguridad del
tratamiento quirúrgico temprano en casos de agujeros maculares traumáticos en edad pediátrica.

Resum
Antecedents: El forat macular (FM) és un defecte d'espessor total macular o una alteració en les capes neurosensorials de la retina que es manifesta amb
una disminució greu de l'agudesa visual.
Objectiu: Presentar un cas de forat macular traumàtic grau II a l'edat pediàtrica i la seva resposta al tractament quirúrgic.
Resultats: Un mes després de la vitrectomia pars plana amb pelat de hialoides posterior en pacient de 8 anys es va obtenir una millora d'agudesa visual
de 20/200 a 20/40 amb correcció, als 6 mesos 20/80 sense correcció i 20/40 amb correcció. Finalment, als 9 mesos es va arribar a 20/20 amb correcció.
Conclusions: Independentment dels casos publicats existents en la literatura que recolzen la conducta expectant i el tancament espontani de forats ma-
culars, els resultats obtinguts en aquest cas, així com diversos estudis anteriors del tema, semblen indicar l'efectivitat i seguretat del tractament quirúrgic
precoç en casos de forats maculars traumàtics en edat pediàtrica.

Abstract

Background: Macular hole is a defect total macular thickness or an alteration in the neurosensory layers of the retina which is manifested by a severe
decrease in visual acuity.
Objective: To present a case of traumatic macular hole in pediatric age.
Results: A change in visual acuity of 20/200 to 20/40 correction, the month of pars plana vitrectomy with posterior hyaloid removal 8 years old patient with
traumatic macular hole grade II was obtained, 6 months after 20/80 without correction and 20/40 with correction, 9 months after 20/20 with correction.
Conclusions: Regardless of existing reports in the literature, that supports expectant management and spontaneous closure of macular holes, the results
obtained in this case, as well as several previous studies of the subject, seem to indicate the effectiveness and safety of early surgical treatment in Cases
of traumatic macular holes in pediatric age.

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 Agujero macular traumático en edad pediátrica. A propósito de un caso

Introducción
El agujero macular (AM) es defecto de espesor total o una altera-
ción en las capas neurosensoriales de la retina que se manifiesta
con una disminución grave de la agudeza visual1.
No se dispone de amplia información epidemiológica sobre la
entidad, debido a su baja incidencia. Sin embargo, se estima que
entre el 1-9% de los traumatismos oculares progresan a agujeros
maculares2. La hipótesis más aceptada sobre el mecanismo por el
cual el evento traumático provoca AM se debe a una contusión
en el segmento posterior, asociado a las fuerzas de impacto que
generan un efecto de rebote generando gran compresión del
contenido vítreo3.
La decisión terapéutica sigue siendo controvertida. Algunos
estudios retrospectivos concluyen en resultados satisfactorios
mediante la vitrectomía. Sin embargo, se han reportado altos
Figura 1. Fotografía del fondo de ojo izquierdo en el momento del examen inicial,
índices de casos de cierre espontáneo especialmente en pacientes
donde se observa el agujero macular.
pediátricos4-6.
Motivados por lo anteriormente señalado se presenta el caso
imagen sugestiva de agujero macular, redondo, con bordes bien
de una paciente de 8 años con diagnóstico de agujero macular
definidos, en el centro de la mácula y hemorragia macular. Vasos
traumático (AMT).
sanguíneos de calibre y coloración normal. Periferia sin alteracio-
nes (Figura 1).
Presentación del caso Tonometría: Goldman 14 mmHg.
Paciente de 8 años de edad que acudió a consulta de oftalmología Se realizó tomografía de coherencia óptica (OCT) (RS-300 de NI-
por presentar pérdida brusca de la agudeza visual del ojo izquier- DEK) del segmento posterior, del área macular, donde se observó
do. Sus padres explicaron que la pérdida de visión fue referida 1 agujero macular estadio II, 450 µm de diámetro, adelgazamiento
hora después de un trauma ocular contuso con una “cuerda”, que del epitelio pigmentario en el área del agujero (Figura 2).
a velocidad, impactó de forma directa el globo ocular izquierdo.
Se procedió a la realización de vitrectomía pars plana (25G) con
La consulta se realizó 2 días posteriores a la contusión.
pelado de hialodes posterior y colocación de gas fluorado (SF6
Examen físico oftalmológico: 20%-10 ml). Se utilizó acetónido de triamcinolona (Kenacort-A
–– OD: Examen físico normal. Agudeza visual sin correc- 10 mg/ml, Bristol-Myers-Squibb), para visualización de hialoi-
ción 20/20. des posterior y desprendimiento del vítreo posterior. Se realizó
–– OI: Agudeza visual: sin corrección 20/200. No mejora remoción de membrana limitante interna, sin complicaciones
con corrección óptica. trans y posoperatorias. Se conservó el cristalino. La paciente se
mantuvo en posición postoperatoria decúbito prono por 5 días.
Ligera hiperemia cilio-conjuntival. Ligera ptosis y edema palpebral.
La vitrectomía fue realizada a los 7 días del trauma.
Córnea transparente, cámara anterior formada, no hipopión, no
hifema, pupila regular con respuesta a reflejo fotomotor directo. Al mes de realizado el procedimiento se obtuvieron los siguientes
Cristalino transparente y vítreo transparente. resultados:

Fondo de ojo: Retina aplicada. Papila de bordes definidos y colo- –– AV; sin corrección: 20/100.
ración normal. Se observó en polo posterior en región macular –– Con corrección: +1.50 -0.75 x 165º, 20/40.

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Figura 5. OCT a los 9 meses de la vitrectomía.

Figura 2. OCT agujero macular.

A los 9 meses del procedimiento:

–– Agudeza visual sin corrección: 20/40.
–– Agudeza visual con corrección: -1.25 x 40° 20/20.
–– Se muestra OCT a los 9 meses de la intervención qui-
rúrgica (Figura 5).

Discusión
El agujero macular postraumático es clasificado de acuerdo al
Figura 3. OCT al mes de realizada la vitrectomía. tamaño de la abertura, se consideran pequeños (<250 μm), me-
dios (250 a 400 μm), y grandes (diámetro >400 μm). Casi la mitad
de los agujeros maculares de espesor completo son grandes en
el momento del diagnóstico7. En un estudio retrospectivo de 40
casos, se refirió una tendencia hacia una mejoría de la agudeza
visual en relación a un tamaño del agujero menor a 400 micras.
De igual manera se ha informado que el tamaño del agujero ma-
cular pre-quirúrgico según el resultado de la OCT es un predictor
significativo de éxito en la recuperación visual7,8. De acuerdo al
caso presentado, se destaca mediante la OCT el diagnóstico de un
agujero macular de tamaño medio (327 μm), el cual será un factor
Figura 4. OCT a los 6 meses de la vitrectomía. pronóstico positivo para la recuperación de la agudeza visual.
La técnica de primera elección para el diagnóstico es la OCT de do-
–– El OCT mostró cierre incompleto del agujero macular minio espectral, la cual permite valorar cierre del agujero postqui-
con 213 micras (Figura 3). rúrgico, incluyendo el seguimiento de alteraciones anatómicas9.
A los 6 meses del procedimiento: En 1991, Wendel y Kelly, reportaron el cierre del agujero macular
–– Agudeza visual sin corrección: 20/80. mediante vitrectomía pars plana con una tasa de éxito del 58%10.
–– Agudeza visual con corrección: +1.00 – 0.50 x 163°, Varios estudios han demostrado la tasa de éxito de cierre anatómi-
20/40. co quirúrgico, de agujero macular, en los que resaltan los realiza-
–– Se muestra OCT a los 6 meses de la intervención qui- dos por: Chow D. et al.11 (93,75 %), Johnson et al.12 (96%), Amari F.
rúrgica (Figura 4). et al.13 (95,7%), Rubin et al.14 (92,86%), y García Arumi et al.15 (92%).

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 Agujero macular traumático en edad pediátrica. A propósito de un caso

Al igual que el cierre anatómico, se han reportado gracias a las Bibliografía

nuevas técnicas y al manejo inmediato de agujero, una mejoría de
1. Chen H, Chen W, Zheng K, Peng K, Xia H, Zhu L. Prediction of spon-
las funciones visuales, especialmente de agudeza visual, Yamashita taneous closure of traumatic macular hole with spectral domain
et al.16, demostró una mejoría en el 50% de los pacientes (18 en optical coherence tomography. SciRep. 2015;5:12343. Disponible
total) con resultados de 20/40 de AV. en: http://www.nature.com/articles/srep12343#introduction
2. Borrego Sanz L, Morales Fernandez L, Jimenez Santos M, Donate Lo-
En la serie de Štěpánková J. (2015)17, se describió basado en estu- pez J. Maculopatías traumáticas. Rev Esp Patol Macular. 2012;3(2):14-5.
dio de cuatro casos un mayor éxito de recuperación de la agudeza 3. Ruiz Miranda M, Ramos López M, Llanes Domínguez S, Vera Vidal V,
visual en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico Cotorruelo Martínez N. Algunas consideraciones actuales sobre la
en comparación de los que desarrollaron un cierre espontáneo. diagnóstico del agujero macular idiopático. MEDISAN [Internet]. 2011
Nov; 15(11):1621-1629. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.
Asimismo se ha descrito que la técnica de pelado de membrana php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192011001100013&lng=es.
limitante interna, favorece una mejor agudeza visual18. El uso pre- 4. Azevedo S, Ferreira N, Meireles A. Management of Pediatric Traumatic
ferencial de los gases SF6 o C3F8 no tienen relevancia en cuanto a Macular Holes - Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2013;4(2):20-
los resultados finales por lo cual están indicados ambos19. 27. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3725024/
El tiempo de la intervención quirúrgica ha sido demostrado como 5. Urías-Planella M, García-Solis M, Peñaflor-Siller J, García-Franco R.
un factor importante, no solo por el hecho del cierre espontáneo Cierre espontáneo de agujero macular traumático, seguimiento por
sino también por las futuras complicaciones, de acuerdo al tiem- OCT: presentación de un caso. Revista Mexicana de Oftalmología [In-
ternet]. 2014;88(1):48-51. Disponible en: https://www.researchgate.
po se pueden dividir en intervención temprana (durante 9 días
net/publication/270857401_Cierre_espontaneo_de_agujero_ma-
transcurridos de la lesión)12 de los cuales recientemente Azevedo cular_traumatico_seguimiento_por_OCT_presentacion_de_un_
(2013)4 concluyó, en una serie de casos de cuatro pacientes con caso.
AMT, que la vitrectomía temprana podría facilitar y acelerar el 6. Gao M, Liu K, Lin Q, Liu H. Management Modalities for Traumatic
proceso de cierre, evitando cambios estructurales irreversibles Macular Hole: A Systematic Review and Single-Arm Meta-Analysis.
Curr Eye Res. 2016 Jul 15:1-10. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.
y el consiguiente daño permanente, además de la presencia de
nih.gov/pubmed/27420902
una mejoría de la agudeza visual al mes de seguimiento oscilando
7. García-Layana A, García-Arumí J, Ruiz-Moreno J, Arias-Barquet L,
en 20/50 y 20/30. Cabrera-López F, Figueroa M. A Review of Current Management of
Vitreomacular Traction and Macular Hole. Journal of Ophthalmology.
La intervención diferida temprana (ocurre dentro de 1-6 semanas 2015;2015:1-14. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
después de la lesión), y finalmente la intervención diferida tardía articles/PMC4363823/
de un período de 3-4 meses de observación conservadora. La VPP 8. Kusuhara S, Negi A. Predicting Visual Outcome following Surgery
temprana tiene mejores resultados anatómicos y funcionales que for Idiopathic Macular Holes. Ophthalmologica. 2014;231(3):125-32.
si es diferida a los 2-3 meses17. En definitiva, la decisión quirúrgica Disponible en: https://www.karger.com/Article/FullText/355492
temprana en el caso que se ha descrito (a los 7 días del trauma) 9. Sartori J, Stefanini F, Moraes N. Spontaneous closure of pediatric
traumatic macular hole: case report and spectral-domain OCT
concuerda con la mayoría de los estudios en los cuales se obtie- follow-up. Arq. Bras. Oftalmol. 2012;75(4):286-8.Disponible en:
ne una mejoría de la agudeza visual mayor a lo que se hubiese http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
esperado si la actitud terapéutica hubiese sido expectante al 27492012000400015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-
27492012000400015.
cierre espontáneo.
10. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes.
Results of a pilot study. Arch Ophthalmol. 1991;109(5):654-9.
Conclusiones 11. Chow D, Williams GA, Trese MT, Margherio RR, Ruby A, Ferrone PJ.
Successful closure of traumatic macular holes. Retina. 1999;19:405-9.
A pesar que los resultados publicados en la literatura apoyan 12. Johnson RN, McDonald HR, Lewis H, Grand MG, Murray TG, Mieler
la conducta expectante por el cierre espontáneo de agujeros WF, et al. Traumatic macular hole: Observations, Pathogenesis, and
Results of Vitrectomy Surgery. Ophthalmology. 2001;108:853-7.
maculares, los resultados obtenidos en este caso, así como va-
13. Amari F, Ogino N, Matsumura M,Negi A, Yoshimura N. Vitreous Sur-
rios estudios anteriores del tema, parecen indicar la efectividad gery for traumatic macular holes. Retina. 1999;19:410-3
y seguridad del tratamiento quirúrgico temprano en casos de 14. Rubin JS, Glaser BM, Thompson JT, Sjaarda RN, Pappas SS, Murphy
agujeros maculares traumáticos en edad pediátrica. RP. Vitrectomy, fluid-gas exchange and transforming growth factor

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