Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Evaluación de la
Neutropenia en Pediatría
Dra Mirta Cavieres A.
Unidad de Hematología
Hospital Luis Calvo Mackenna

Objetivos de la clase

•  Conocer los valores normales de leucocitos y neutrófilos.

•  Conocer el concepto de Recuento absoluto de neutrófilos : RAN.
•  Concepto de neutropenia y clasificación de severidad.
•  Clasificación y causas más frecuentes de neutropenia en el niño.
•  Estudio inicial y complementario de una neutropenia.
•  Al final de la clase el alumno deberá manejar estos conceptos
ser capaz de plantear una hipótesis diagnóstica, con una línea de
estudio básica en un determinado paciente.

emc.saval.cl

1  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

emc.saval.cl

emc.saval.cl

2  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Fact.
estimuladores MIELOPOYESIS
G-CSF

Medula ósea Sangre perif tejidos

Maduración/
precursores proliferación
almacenamiento
Pool
marginado

85% Neutrófilos se encuentran en médula

ósea
10% Adherido a endotelio.
5% Circulante.

Pool muerte
circulante

85% Neutrófilos se encuentran en médula ósea 10% Adherido a endotelio.

5% Circulante.
emc.saval.cl

Neutrófilos.
Reserva medular:
•  Formada por baciliformes y segmentados
•  En número 15 a 20 veces mayor que circulantes
•  Neutrófilo maduro permanece 6 a 8 días en MO
•  Utilizada en caso de stress

Sangre periférica:
•  Neutrófilos marginados
•  Neutrófilos circulantes (recuento de GB)
•  Permanecen 6 a 8 horas hasta llegar a tejidos

emc.saval.cl

3  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Valores normales de leucocitos y neutrófilos

Ped. in Rev 2008, 29:12-24

emc.saval.cl

Neutropenia
Definición:
Disminución en el recuento absoluto de neutrófilos < 2DE
de los valores considerados normales para la edad.

RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.

Recuento de leucocitos x (% segmentados + % baciliformes)
VN: 1.500 a 8.000 por mm³

emc.saval.cl

4  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenias
Ø  Neutropenia muy severa: RAN menor de 200/mm3
Ø  Neutropenia severa : RAN menor de 500 /mm3
Ø  Neutropenia moderada: RAN entre 500 a 1000/ mm3
Ø  Neutropenia leve: RAN entre 1000 a 1500/mm3

Valor de RAN se relacionan con riesgo de infecciones severa.

La severidad y duración de la neutropenia se relaciona con
la susceptibilidad para desarrollar infecciones, especialmente
bacterianas.

Neutropenia crónica: Tienen un mayor número de monocitos circulantes,

que es también una fuente de fagocitos. Pero es menos eficiente que el
neutrófilo.

emc.saval.cl

Neutropenia: Gravedad
No sólo el recuento absoluto de neutrófilos es
índice de gravedad.
También influyen:
- La duración de la neutropenia.
- La posibilidad de recuperación de los valores de neutrófilos:
ej: neutropenia autoinmune es menor el riesgo de infección.
- La enfermedad causal de la neutropenia: Más grave si es
asociada a quimioterapia o insuficiencia medular.
- Estado del sistema inmune:
Neutropenia asociada a monocitemia, linfopenia o
hipogamaglobulinemia tiene mayor riesgo de infección
que aquellos con neutropenia aislada.

emc.saval.cl

5  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenia

Síntomas y signos:
•  Característica principal de la neutropenia es una mayor
susceptibilidad a las infecciones bacterianas y fúngicas.

•  Neutropenia por sí mismo no disminuye la defensa del huésped contra

las infecciones virales o parasitarias.

•  Los tipos más frecuentes de las infecciones piógenas en pacientes con

neutropenia significativa son: ulceras de la mucosa oral, inflamación
gingival, la celulitis, furunculosis superficial o profunda, abscesos
cutáneos, otitis, neumonía, septicemia, infección perirrectal, etc.

emc.saval.cl

Neutropenia: Clasificación
Según su duración:
Aguda: Menos de 3 meses de duración.
Crónica: Más de 4 meses de duración.
Según su evolución:
La neutropenia crónica puede ser permanente o cíclica.
Neutropenia aislada o parte de un síndrome:
Es muy importante diferenciar la neutropenia aislada
de la asociada a citopenias o a síndromes.
Neutropenia central: Cuando el compartimento medular esta
disminuido, con escasas formas maduras ( menos 10% de
neutrófilos maduros)
Neutropenia periférica: Cuando la maduración de los neutrófilos
en la médula ósea es normal.

emc.saval.cl

6  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Mecanismos que producen neutropenia.

1) Defectos de proliferación (central)

- Ej: Aplasia medular
2) Defectos de maduración
- Ej: Déficit de Vit B12
3) Defectos de sobrevida (periférico)
- Ej: Neutropenia autoinmune
4) Distribución anormal
- Ej: Hiperesplenismo
5) Aumento de marginación
- Pseudonutropenia

emc.saval.cl

Clasificación de la neutropenia

Congénitas:
Aisladas: Neutropenia Congénita Severa (NCS) ( Sd de Kostmann)
Neutropenia Cíclica.
Ligada a una patología genética complejas:
Sd Shwachman Diamond – Sd Cartílago-pelo. – A. Fanconi.
Mielokatesis – Diskeratosis Congénita
Adquiridas:
Infecciones virales o bacterianas.
Por drogas.
Inmune. Aloinmune – Autoinmune.
Crónica benigna.
Asociado a enfermedades hematológicas, oncológicas, endocrinas,
metabólicas y nutricionales.

emc.saval.cl

7  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenias congénitas

Neutropenia congénita aislada:

•  Neutropenia Congénita Severa: NCS.( Neutropenia de
Kostmann)
•  Neutropenia Cíclica.
Neutropenia como parte de un Síndrome de falla
medular:
•  Anemia de Fanconi
•  Disqueratosis Congénita.

emc.saval.cl

Neutropenias congénitas
Neutropenia congénita como parte de una enfermedad
multisistémica:
•  -Síndrome de Shwachman - Diamond
•  -Síndrome de Barth
•  -Síndrome de Pearson
•  -Enfermedad de depósito de glucógeno tipo I b.
Neutropenias congénitas asociadas a defectos de la Inmunidad adaptativa
•  -Inmunodeficiencia combinada severa
•  -Disgenesia reticular
•  -Hipogamaglobulinemia ligada al cromosoma X
•  -Síndrome de Hiper Ig M -Síndrome de WHIM
•  -Mielocatesis - Síndrome de Chediak- Higashi

emc.saval.cl

8  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenias adquiridas
Infecciones
•  - Viral: Rubeola, Varicela, Parvovirus B-19, CMV, VEB, HIV, Hepatitis A y B, Influenza
•  - Bacteriana: Micobacterias, sepsis severa
•  - Micotica
•  - Protozoos

Inmune
•  - Neutropenia Neonatal Aloinmune
•  - Neutropenia Autoinmune Primaria de la infancia
•  - Neutropenia Autoinmune Secundaria: Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico

Enfermedad hemato-oncológica
•  -Aplasia medular adquirida
•  -Mielodisplasia
•  -Leucemias y linfomas

Déficit nutricional
•  -Déficit de vitamina B12, acido fólico o cobre
•  -Trastornos alimentarios

emc.saval.cl

Neutropenias adquiridas

Inducida por drogas

•  -Supresión mieloide dosis dependiente: drogas citotoxicas, antimetabolitos
•  -Metabolización aberrante de fármacos: fenotiacinas, tiouracilo
•  -Respuesta idiosincrática: sulfonamida, clorpropamida
•  -Respuesta autoinmune mediada por haptenos: fenilbutazona, penicilina
•  -Otros mecanismos (formación de complejo inmune): cefalosporina

Hiperesplenismo
Enfermedad de depósito
•  -Enfermedad de Gaucher
•  -Enfermedad de Niemann-Pick

Neutropenia crónica idiopática

emc.saval.cl

9  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Causas de neutropenia en el periodo

de recién nacido

La mayoría de las neutropenias presentes en el periodo de RN son benignas y

de evolución transitoria.

Varias enfermedades comunes pueden inducir neutropenia: hipertensión materna,

retardo del crecimiento intra uterino, asfixia severa, sepsis, desordenes inmunes,
enfermedad hemolítica, transfusión feto-fetal e infecciones virales congénitas.

Considerar la historia pre y perinatal, los hallazgos clínicos y de laboratorio

tendientes a establecer la causa primaria de la neutropenia y así no efectuar
estudios adicionales innecesarios.

Rara vez la neutropenia a esta edad son causadas por alteraciones genéticas que
producen síndrome de falla medular congénitas, pero es muy importante
establecer el diagnóstico de estas lo antes posible para el correcto manejo de
estos pacientes.

emc.saval.cl

Causas de neutropenia en el periodo

de recién nacido

Destaca en este grupo etario las neutropenias inmunes, que pueden ser de
dos tipos: Se plantea en RN en buenas condiciones generales.
1.- Neutropenia neonatal alo inmune
2.- Neutropenia en el RN por transferencia pasiva de anticuerpos maternos

Neutropenia aloinmune del R.N:

La madre produce anticuerpos contra antígenos fetales que ella no posee y
que el RN ha heredado del padre. Es similar la Enfermedad x Rh.
Esta enfermedad desaparece a la edad de 2 a 3 meses.

Neutropenia por trasferencia pasiva de anticuerpos:

Las embarazadas que tienen neutropenia inmune primaria o secundaria
(LES), transfieren en forma pasiva IgG antineutrófilos al feto, lo que produce
neutropenia en el R.N. Esta neutropenia también es transitoria.

emc.saval.cl

10  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenias por Infección

•  VIRAL (causa más frecuente)
•  Leucopenia leve a moderada, predominio de linfocitos, neutropenia
relativa
•  Normalización de 7 a 15 días
•  VEB, VRS, FLU, hepatitis, VHH6, varicela, rubéola
•  Bacteriana
•  Cuadros severos
•  Consumo aumentado vs hipoproliferación medular 2ª
•  Período de RN más crítico

emc.saval.cl

Neutropenia Autoinmune
Ø  Se debe a la presencia de anticuerpos circulantes que se
unen y destruyen los neutrófilos periféricos.
Ø  Puede ser primaria o secundaria.
Ø  La neutropenia autoinmune primaria es la más frecuente
en niños y la neutropenia es la única anormalidad.

Neutropenia autoinmune secundaria:

Ø  Más frecuente en adultos
Ø LES, AR, esclerosis sistémica
Ø VIH, parvovirus B19, Helicobacter pylori
Ø Tumor Wilms, linfoma Hodgkin

emc.saval.cl

11  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenia Autoinmune primaria

Es la neutropenia crónica más frecuente en la infancia: (Neutropenia
crónica de la infancia)
Ø  Edad de inicio 5 a 8 meses
Ø  Duración habitual 18 meses (hasta 5 años)
Ø  Autolimitada ( Remisión espontánea en un 95% de los casos).
Ø  Un 90% de ellos con el mismo riesgo de infección que un niño sano.
Ø  Cursa con infecciones leves a pesar de tener RAN muy bajos.
Ø  Pueden presentar infecciones de oído, pulmonar, piel u otras.
Ø  Pueden recibir las vacunas a virus vivos porque su sistema inmune
está intacto.
Ø  Diagnóstico es clínico; No disponemos de anticuerpos
antineutrófilos.
Ø  Tratamiento:
Ø  Uso de antibióticos durante la infección
Ø  G-CSF para incrementar el RAN (excepcional)
Ø  Uso de Prednisona (discutible)

emc.saval.cl

Neutropenia secundaria a drogas

Ø  Es la reducción en los niveles de neutrófilos circulantes debido a una reacción
idiosincrática.
Ø  Sospechar en pacientes en buenas condiciones generales, posterior a la
ingesta de un fármaco inicia un cuadro de neutropenia.
Ø  Neutropenia inducida por drogas es un cuadro serio con alta morbilidad y con
mortalidad reportada de hasta un 5% .
Ø  Sólo el 10% de la neutropenia inducida por drogas ocurre en niños, la mayor
frecuencia y gravedad se da en los mayores de 60 años .
Ø  La aparición de la neutropenia y el tiempo de resolución de la neutropenia son
variables y dependen del fármaco involucrado .
Ø  Fármacos más frecuentemente asociadas a neutropenia en niños:
antimicrobianos principalmente sulfonamidas y penicilinas; antipiréticos como el
ibuprofeno; antiepilépticos como la fenitoína y carbamazepina y otros incluidos
barbitúricos, benzodiacepinas y ranitidina.
Ø  El tratamiento consiste en retirar el fármaco involucrado.

emc.saval.cl

12  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenias adquiridas
Condición Patogenia Frecuencia Alteraciones
asociadas
Infección Supresion médular o Frecuente E.B. Parvovirus
neutropenia inmune. y otros
Supresión endotoxinas Menos frecuente
bacterianas. Infección severa

Inducido por Supresión directa MO. Frecuente Enfermedad de base

Destrucción inmune Menos frecuente
drogas

Autoinmune Primaria . Frecuente Se acompaña de

Secundario (LES) monocitosis

Inmune RN Sensibilización materna RARA Diferente antígenos

aloinmune. Madre / hijo.
Neutropenia Neutropenia materna
autoinmune madre.

Sequestro Hiperesplenismo Frecuente si hay Neutropenia leve

Esplenomegalia Esplenomegalia

Nutricional Déficit de vit B12 / Ac Raro en niños Megaloblastosis medular.

fólico. Neutrófilos
Alteración síntesis DNA hipersegmentados.

Ped in Rev 2008, 29:12-24 emc.saval.cl

Neutropenia Congénita Severa (NCS)

•  Enfermedad descrita por Rolf Kostmann en 1956. (Neutropenia de
Kostmann)
•  Desorden autosómico recesivo.
•  Asociado a neutropenia severa ( RAN<200x mm ³ ).
•  Infecciones bacterianas severas desde período de R.N.
•  Examen de médula ósea :
Detención madurativa de la serie mieloide a nivel de
promielocito -mielocito, con escasos o ausencia de
neutrófilos maduros.
La maduración de eosinófilos y basófilos es normal.
•  Incidencia : 1- 2 casos por 1.000.000 personas.
•  Previo al uso de G-CSF : 50% sobrevida al año.
30% a los 5 años.

Acta Paediatrica, 1956

emc.saval.cl

13  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Neutropenia Congénita Severa

Herencia Autosómica recesiva : ( 20-30%)
•  Mutación en gen HAX1 : Neutropenia de Kostmann o Agranulocitosis
genética infantil.
•  Presentan compromiso neurólogico y convulsiones.
Herencia Autosómica dominante: (50- 60%)
Mutación gen elastasa (ELA2) .

Tratamiento :Uso de Filgastrin ( G-CSF)

Trasplante de médula ósea.

Los pacientes con NCS, tiene un riesgo aumentado de presentar

una Mielodisplasia o una Leucemia Mieloide Aguda ( 15 -20%)

emc.saval.cl

Neutropenia cíclica

Ø  Enfermedad rara.

Ø  Herencia autosomica dominante.
Ø  Mutación del gen de la Elastasa: 100% pacientes.
Ø  Se caracteriza por presentar ciclos de 21 días (aprox), con
períodos de neutropenia severa que duran de 3 – 6 dias,
el resto del tiempo con valores en rangos normales o cercano
a ello.
Ø  En los días con neutropenia, tienen riesgo de presentar infecciones
leves de piel o mucosas.
Diagnóstico : Estudio seriado de neutrófilos ( 2-3 veces /sem)

IMPORTANTE : Sin riesgo aumentado de Mielodisplasia o Leucemia

Mieloide Aguda.
emc.saval.cl

14  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Evaluación inicial del paciente con neutropenia

1.- Repetir el examen para confirmar la neutropenia. Debe evitarse una extensa
evaluación por un error de laboratorio.

2.- La condición clínica del paciente es más importante que el RAN para evaluar
si es posible hacer el estudio en forma ambulatoria.
Sólo si el niño está enfermo requiere estar hospitalizado para el estudio inicial
de la neutropenia.

3.- Es fundamental realizar una anamnesis detallada de los antecedentes clínicos,

y examen físico completo .
Solicitar todos los exámenes previos, para determinar el inicio y la evolución
de la neutropenia. ¿ Congénita o adquirida? ¿Crónica o cíclica?

emc.saval.cl

Evaluación inicial del paciente con neutropenia

4.- Puntos clave en la historia y examen físico:

•  Edad del niño cuando presentó su primera infección.
•  ¿Ha tenido un recuento previo de neutrófilos con valores normales?
•  ¿Con qué frecuencia ha tenido infecciones?
•  Sitios de infección: Onfalitis, úlceras orales, estomatitis, faringitis, otitis,
infecciones de piel.
•  Severidad: Frecuencia con que requiere antibióticos y hospitalización.
•  Calidad de vida: ¿Es importante la inasistencia escolar por enfermedad?
•  ¿Alguien más en la familia presenta neutropenia o infecciones recurrentes?
•  ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento médico?

emc.saval.cl

15  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Evaluación inicial del paciente con neutropenia

¿Qué debe buscar en el examen físico?

•  Peso y Talla.
•  ¿Hay evidencia de retraso del desarrollo?
•  ¿Es dismórfico?
•  ¿Hay anomalías óseas, como las de la Anemia de Fanconi? O en el
Sd de Shwachman-Diamond?
•  ¿Hay alteraciones de las uñas o piel como en la Diskeratosis congénita?
•  ¿ Hay albinismo? Pelo fino?
•  ¿Hay infección mucocutánea al examen actual? Periodontitis?
•  ¿Hay evidencia de daño pulmonar crónico? Bronquiectasias?
•  ¿Hay hepatomegalia que sugiere una enfermedad de depósito?
• ¿Hay adenopatías, visceromegalia, equimosis, petequias, palidez?

emc.saval.cl

Evaluación inicial del paciente con neutropenia

Laboratorio:

Ø  Hemograma con recuento diferencial de leucocitos y recuento de reticulocitos:

¿Severidad de la neutropenia? Clasifique según el RAN.
Ø  Evalúe la morfología de los neutrófilos: ¿Presentan alteraciones tóxicas?
Ø  ¿Hay neutrófilos hipersegmentados? Eosinofilia, monocitosis o basofilia.
Ø  ¿Hay leucopenia y alteraciones de los linfocitos sugerentes de infección viral?

Ø  ¿Hay compromiso de las otras series?

emc.saval.cl

16  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Evaluación del paciente con neutropenia

Exámenes complementarios:

• Estudio de la infección: Serologia E. Barr, CMV, VRS, Parvovirus,

VIH, Según el cuadro clínico.

•  Test de Coombs directo e indirecto: Si se asocia a Anemia Hemoítica.

• Estudio seriado de neutrófilos: Si a neutropenia es recurrente.

Efectuar el recuento de leucocitos con fórmula diferencial 2 – 3
veces por semana, por un mínimo de 6 semanas. Debe mostrar
a lo menos dos ciclos.

•  Mielograma: Diagnóstico definitivo en casos de aplasia medular,

mielodisplasia, leucemia, infiltración tumoral de la médula ósea.

•  Biopsia de médula ósea: En casos de sospecha de patologías primarias o

adquiridas de la médula ósea.

emc.saval.cl

Evaluación del paciente con neutropenia

Exámenes complementarios:

• Anticuerpos antineutrófilos: Si sospecha una neutropenia inmune:

En niño previamente sano, con un primer episodio de neutropenia
a la edad de 6 meses o más, o si hay antecedentes familiares de
neutropenia autoinmune. ( Discutida su utilidad).
• Enfermedades autoinmunes: Factor reumatoideo (Artritis reumatoide
y Síndrome de Felty), anticuerpos antinucleares o anti DNA ( LES)
• Inmunoglobulinas séricas: Para detectar aquellos pacientes con
síndromes de inmunodeficiencias congénitas.
•  Estudio de Mala absorción: Si hay retraso en el desarrollo, baja estatura
e historia de esteatorrea.
• Cariotipo: Estudio de quiebres cromosómicos si se sospecha un A. de
Fanconi.
• Estudio de marginación : Para descartar una pseudoneutropenia.

emc.saval.cl

17  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Enfoque diagnóstico en paciente con neutropenia

Hemograma (RAN previo)

Bajo (Congénita) Normal (Adquirida)

Fenotipo Causa subyacente

Anormal Normal
Ausente Presente
Sd Shwachman Infecciones repetidas
–Diamond
Sd Cartílago Pelo. Ausentes Presentes Inmune Infección viral / bact
Diskeratosis Idiopática Leucemia
Congénita. Neutropenia N.C.S. Adquirida por Secuestro esplénico
A.  Fanconi. Cronica benigna Neutropenia drogas.
Osteopetrosis (Autoinmune) Cíclica.

emc.saval.cl

CONCLUSIONES
Neutropenia: definida como un recuento de neutrófilos bajo 1.500 x mm³
en sangre periférica, se asocia con un riesgo aumentado de infección,
que depende de la severidad y de la causa de la neutropenia.

La neutropenia es un hallazgo frecuente en el hemograma del niño.

La gran mayoría de las veces esta neutropenia es secundaria a una

Linfocitosis transitoria debido a un cuadro viral, sin relevancia
clínica. La neutropenia suele ser leve o moderada.
En este casos, solo si la neutropenia ( moderada o severa) persiste
después de 15 días es necesario hacer un estudio adicional.

La neutropenia de importancia hematológica, afortunadamente poco

frecuente, es una patología grave, con riesgo de infecciones bacterianas
severas , por lo que debe ser diagnosticada y tratada precozmente.

emc.saval.cl

18  
Educación Médica Continua SAVAL Dra. Mirta Cavieres
Curso online de hemato-oncología
SOCHIPE 2017

Bibliografía

1.- The investigation and managemente of chronic neutropenia in children.

R.M James , S.E Kinsey Arch Dis Child 2006- 91 (852 -858)
2.- Neutropenia in Pediatric Practice.
George B. Segel and Jill S.Halterman. Pediatrics in Review 2008; 29:12
3.. Approach to the patient with neutropenia in Childhood.
CelkanTiraje, Begum Sirin Koc. Turk Pediatri Ars 2015:50:136-44.
4.- How to Approach Neutropenia in Childhood .
Malkovich Kelly and Laurence A. Boxer Pediatrics in Review 2013;34;4,173 .
5.- Neutropenia in the newborn.
Maheshwari A. Curr Opin Hematol. 2014 Jan;21(1):43-49.
6.- Genetic and molecular diagnosis of severe congenital neutropenia
Alister C. Ward, David C Dale. Curr Opin Hematol, 2009, January;16(1): 9-13
7.- Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management.
Donadieu Jean, Odile Fenneteau, Blandine Beaupain, Nizar Mahlaoui.
Orphanet Journal of Rare Diseases. 2011,6,26.

emc.saval.cl

19