Epifisiodesis tibial proximal con genu recurvatum

Proximal tibial epiphysiodesis with genu recurvatum

M. Villa Gil-Ortega*
A. Puente González**
R. Muela Velasco**

*Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla. España.

**Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Rodilla.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 15 años que presentó una epifisiolisis tipo II de Salter y Harris, no despla-
zada, en zona distal de tibia izquierda, tratado ortopédicamente con buena evolución clínica. Al año es revisado en
consulta externa por un cuadro de dolor y deformidad de rodilla izquierda con una actitud en genu recurvatum >
15°.
Presentaba una epifisiodesis tibial anterior proximal de tibia izquierda, con patela baja e importante limitación
funcional del paciente.
Se practicó una osteotomía supratuberositaria con cuña ósea de adición, con homoinjerto de banco de huesos y
estabilización con 2 tornillos en la tuberosidad tibial anterior. Se le hizo corrección de la alineación y elevación de la
rótula. Con esto se logró una mejoría clínica que proporcionó al paciente una actividad funcional completa al año de
la intervención.

ABSTRACT

We report the case of a 15-year-old patient with Salter and Harris type II epiphysiolysis without displacement of
the distal left tibia. The patient was treated orthopedically with a good clinical outcome. One year later, the patient
was seen in the outpatient clinic for pain and deformity of the left knee with genu recurvatum of more than 15°.
The patient had proximal anterior tibial epiphysiodesis of the left tibia, a low kneecap, and important functional
limitation.
An osteostomy was performed above the tuberosity with insertion of a bone wedge, homograft from a bone bank,
and stabilization with two screws in the anterior tibial tuberosity (ATT). The alignment was corrected and the knee-
cap raised. Clinical improvement was achieved and the patient exhibited complete recovery of functional activity one
year after surgery.

Palabras clave: Genu recurvatum. Epifisiolisis. Epifisiodesis. Osteotomía tibial.

Key words: Genu recurvatum. Epiphysiolysis. Tibial osteotomy.

Correspondencia: Dr. Miguel Villa Gil-Ortega.

C/ Arcos, 15, 1.o. 41011 Sevilla. España.
Correo electrónico: [email protected] y [email protected]

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INTRODUCCIÓN
Las placas de crecimiento o fisis son estructu-
ras dinámicas responsables del crecimiento longi-
tudinal del hueso, y son áreas sensibles a agresio-
nes de distinta etiología. La mayoría de las
lesiones que afectan al cartílago de crecimiento no
provocan a largo plazo secuelas con repercusión
clínica1.
Cuando se producen alteraciones con expresión
clínica, hay que plantear el tratamiento a realizar
en función del crecimiento potencial de la fisis.
La fisis tibial proximal se cierra alrededor de
los 15 años de edad2,3. En la rodilla se pueden pro-
ducir distintas alteraciones en su eje mecánico, y
una de ellas es el genu recurvatum.
El genu recurvatum se define como una altera-
ción angular del eje mecánico de la rodilla en su
plano sagital. Puede ser congénito o adquirido; los
casos de deformidad adquirida son de diferente
etiología2-7, y los principales causantes son trau-
matismos, tracción transesquelética en tibia, in-
tervenciones quirúrgicas cercanas a la fisis tibial
proximal, enfermedad de Osgood-Schlatter, osteo-
mielitis e inmovilización prolongada.
Fig. 1.—Genu recurvatum a expensas del componente óseo
Puede ser también de origen desconocido, y en- tibial.
tonces es habitualmente de afectación bilateral. Fig. 1.—Genu recurvatum at the expense of the tibial com-
La deformidad adquirida en el adulto se debe ponent.
fundamentalmente a deformidad de la fisis tibial
proximal4,8, a cambios en las partes blandas, o a
Acudió a la consulta externa de nuestro centro al año del
ambas. traumatismo con clínica de gonalgia, limitación funcional y de-
Los síntomas asociados más frecuentes son do- formidad de la rodilla izquierda, y presentaba un morfotipo en
lor, debilidad e inestabilidad de rodilla. genu recurvatum.
Se acepta que un ángulo de recurvatum > 15° En la exploración física no presentaba signos de laxitud li-
gamentosa en complejo lateral-medial ni en pivote central; sí
precisa tratamiento quirúrgico4.
había dolor patelar y signo rotuliano del cepillo positivo; no se
Se presenta un caso clínico de genu recurvatum detectaron signos de patología meniscal.
adquirido, sin origen traumático filiado, por epifi- La radiografía simple (fig. 1) mostraba un genu recurvatum
siodesis proximal de tibia en el que los síntomas en la tibia izquierda, y presentaba una deformidad de tipo
más marcados fueron dolor y limitación funcional, óseo de 25°, sin componente de tipo capsuloligamentoso, con fi-
sis prácticamente cerradas con relación a la rodilla contralate-
y que requirió tratamiento quirúrgico. ral. Se apreciaba en la proyección lateral la presencia de una
rótula baja.
Se realizó una resonancia magnética (RM) (fig. 2) en la que
CASO CLÍNICO
se apreciaba el cierre fisario proximal de la tibia izquierda, y
Paciente varón de 15 años, que presentaba como anteceden- no habían alteraciones de alineación rotuliana.
tes personales un traumatismo en tobillo izquierdo, acontecido Se decidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico. A través de
1 año antes, y que presentaba una epifisiolisis tipo II (Salter y un abordaje anterior se practicó una osteotomía supratubero-
Harris) no desplazada, en la zona distal de tibia izquierda, a la sitaria tibial, rebatiendo la tuberosidad tibial anterior (TTA)
que se realizó tratamiento ortopédico en nuestro centro, y en en dirección craneal; se hizo una osteotomía de adición tibial
la exploración inicial ni en el seguimiento posterior no presen- con la implantación de una cuña ósea de base anterior, con ho-
taba dolor en la rodilla izquierda. Fue dado de alta por este moinjerto de banco de huesos, de aproximadamente 3 cm de
cuadro clínico. altura (fig. 3).

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Fig. 3.—Osteotomía de adición tibial con cuña de base an-

terior. Se ha desinsertado y rebatido la TTA. TTA: tubero-
sidad tibial anterior.
Fig. 3.—Tibial addition osteotomy with an anterior-based
wedge. The ATT has been separated and trimmed. ATT:
anterior tibial tuberosity.

Fig. 2.—Cierre fisario anterior de tibia proximal.

Fig. 2.—Anterior physial closure of the proximal tibia.

Con ello se obtuvo una restitución de la altura de la meseta

tibial, y no precisó estabilización adicional debido a la solidez
de la osteotomía; se realizó ascenso de 2 cm de la TTA, sin la-
xitud del tendón rotuliano, y se osteosintetizó con 2 tornillos
de cortical AO (4,5 mm de diámetro) (fig. 4).
Se detectó una hiperpresión externa rotuliana, que se trató
mediante retinaculotomía externa (Ficat).
Se colocó drenaje aspirativo, que se extrajo a las 48 h; pre-
sentó hematoma de herida quirúrgica, con buena evolución con
curas periódicas. Alta hospitalaria a los 15 días del ingreso.
Se comenzó la carga parcial a las 8 semanas de la interven-
ción, y se observó buena integración del injerto en los controles
radiológicos periódicos (fig. 5).
A los 18 meses de la intervención quirúrgica el paciente re-
alizaba actividad diaria completamente normal, y practicaba
actividad deportiva recreativa sin dolor ni limitación funcional
alguna.

DISCUSIÓN
El genu recurvatum en edad adulta es un cua-
dro poco frecuente, producido sobre todo por alte-
Fig. 4.—Reposición y osteosíntesis de la TTA. TTA: tubero-
raciones en la epífisis tibial proximal. sidad tibial anterior.
El caso tratado en nuestro centro se diagnosticó Fig. 4.—ATT replacement and osteosynthesis. ATT: ante-
como genu recurvatum del adulto, al objetivar con rior tibial tuberosity.

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Las osteotomías tibiales pueden ser proximales

o distales a la TTA. Moroni et al4 realizaron un
seguimiento de pacientes adultos con genu recur-
vatum a los que realizaron osteotomías tibiales, y
obtuvieron mejores resultados con las osteotomías
proximales a TTA en las que realizaron levanta-
miento con posterior reinserción de la TTA.
Alonso-Güemes et al2 estudiaron retrospectiva-
mente 4 casos de genu recurvatum en adolescente
tratados mediante corrección angular progresiva
con fijador externo monolateral; obtuvieron co-
rrecciones angulares completas manteniendo mo-
vilidad completa de rodilla, sin presentar compli-
caciones mayores.
Entre las osteotomías tibiales hay distintos tipos:
de apertura tibial, de apertura gradual con callota-
sis y de cierre posterior. Se optó por la osteotomía
tibial de apertura anterior, con cuña ósea de ho-
moinjerto de banco como tratamiento definitivo de-
bido al escaso potencial de crecimiento fisario; me-
diante la cuña ósea de adición se buscaba recuperar
Fig. 5.—Se conserva la cortical posterior. La TTA se ha des-
plazado proximalmente. TTA: tuberosidad tibial anterior. la altura de la fisis anterior; además se buscó la ele-
Fig. 5.—The posterior cortex is intact. The ATT has been vación de la rótula sin producir impotencia funcio-
displaced proximally. ATT: anterior tibial tuberosity. nal de aparato extensor y, por presentar hiperpre-
sión externa rotuliana, se realizó técnica de Ficat.
En nuestro caso se obtuvo un resultado excelen-
las pruebas complementarias el cierre fisario de te mediante la técnica más aceptada para el trata-
la tibia proximal. Hay distintas alternativas de miento quirúrgico de esta patología.
tratamiento quirúrgico en el genu recurvatum del Toda agresión a la fisis debe valorarse deteni-
adulto: principalmente osteotomías y procedi- damente, siendo el factor que condiciona el trata-
mientos en las partes blandas. Los procedimien- miento el crecimiento residual de la misma.
tos en las partes blandas se han usado, sobre Este tipo de patología precisa tratamientos uni-
todo, para la corrección del genu recurvatum en formes para obtener series amplias de casos clíni-
pacientes con poliomielitis. cos y una correcta valoración de resultados.

BIBLIOGRAFÍA

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Epifisiodesi tibiale prossimale con genu recurvatum

RIASSUNTO

Si presenta il caso di un paziente di 15 anni affetto da Epifisiolisi di tipo II di Salter e Harris, non spostata, a li-
vello distale della tibia sinistra, trattato ortopedicamente con una buona evoluzione clinica. Dopo un anno viene visi-
tato in un ambulatorio esterno a causa di una sintomatologia dolorosa e di deformità del ginocchio sinistro con un
comportamento in genu recurvatum superiore a 15°.
Presentava un’Epifisiodesi tibiale anteriore prossimale della tibia sinistra, con rotula bassa e un’importante li-
mitazione funzionale del paziente.
È stata praticata un’osteotomia sovratuberositaria con cuneo osseo di addizione, con omotrapianto dalla banca
delle ossa e stabilizzazione con due viti nella Tuberosità tibiale anteriore (TTA). Gli è stata fatta la correzione dell’a-
llineamento e dell’elevazione della rotula. Con questo si è ottenuto un miglioramento clinico che ha fornito al pazien-
te un’attività funzionale completa dopo un anno dall’intervento.

Épiphysiodèse tibiale proximale avec genu recurvatum

RÉSUMÉ

Nous présentons le cas d’un patient de 15 ans qui souffrit une épiphysiolyse de type II de Salter et Harris, non
déplacée, au niveau distal du tibia gauche. Il fut traité par orthopédie avec une bonne évolution clinique. Une année
plus tard, il va à la consultation externe pour un tableau de douleur et une déformation du genou gauche avec une
attitude en genu recurvatum d’un degré supérieur à 15°.
Il présentait une épiphysiolyse tibiale antérieure proximale du tibia gauche, avec patella basse et une limita-
tion fonctionnelle prononcée.
Il lui fut pratiqué une ostéotomie supratubérositaire par addition osseuse, par homogreffe provenant de la ban-
que des os, et une stabilisation avec deux vis dans la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Nous procédâmes à la co-
rrection de l’alignement et à l’élévation de la rotule. Une amélioration clinique fut ainsi obtenue, ce qui permit au
patient de retrouver une activité fonctionnelle complète un an après l’intervention.

Epiphysiodese an der proximalen Tibia bei Genu recurvatum

ZUSAMMENFASSUNG

Es wird der Fall einer 15jährigen Patientin vorgestellt mit einer nicht verlagerten distalen Epiphysiolyse des
rechten Schienbeins, Typ II nach Salter und Harris, die orthopädisch behandelt wurde und eine gute klinische Ent-
wicklung zeigte. Nach einem Jahr wurde sie aufgrund von Schmerzen und Verformung des linken Knies durch
Genu recurvatum (Hohlknie) mit mehr als 15° in der Praxis untersucht.
Sie wies eine vordere, proximale Tibia-Epiphyseodese am linken Schienbein auf, mit tief liegender Kniescheibe
und starker funktionaler Einschränkung des Patienten.
Es wurde eine obere Tuberositas-Osteotomie durchgeführt mit zusätzlichem Knochenkeil, Transplantation ei-
nes Knochenblocks und Stabilisierung durch zwei Schrauben im vorderen Ansatz der Kniesehne. Die Ausrichtung
wurde korrigiert und die Kniescheibe angehoben. Damit wurde eine klinische Besserung erreicht, die der Patientin
ein Jahr nach dem Eingriff eine vollständige Funktionsfähigkeit ermöglichte.

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