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NOMBRES Y APELLIDOS:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD. NUIP____ T.I____ C.C: NÚMERO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NIVEL DE ESCOLARIDAD. PRIMARIA SECUNDARIA____ TÉCNICO____ TECNÓLOGO _____ SUPERIOR______

OTRO_____ ¿CUÁL? ___________________________________________________________________________

OCUPACIÓN ACTUAL:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

TELÉFONOS. FIJO__________________________ CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). ____________________________@__________________________

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) _____ CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC _________

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE : Graciela Castillo

NÚMERO DE HIJOS: NOMBRES 1-

2- _______________________________________ 3- ________________________________________________

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD IPUC

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ:

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA _____ MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL:

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR ______________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.
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OTRO ¿CUÁL?

OCUPACIÓN ACTUAL:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

TELÉFONOS. FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

NÚMERO DE HIJOS NOMBRES 1-

2- 3-

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.
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CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
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ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

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FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

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CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

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______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

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CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

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ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

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2- 3-

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

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______________________________________________________________________________________________

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CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

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OTRO ¿CUÁL?

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CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

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2- 3-

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

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______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
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OTRO ¿CUÁL?

OCUPACIÓN ACTUAL:

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TELÉFONOS. FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

NÚMERO DE HIJOS NOMBRES 1-

2- 3-

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

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______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
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OTRO ¿CUÁL?

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CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

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OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

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FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

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NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.
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OTRO ¿CUÁL?

OCUPACIÓN ACTUAL:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

TELÉFONOS. FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

NÚMERO DE HIJOS NOMBRES 1-

2- 3-

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

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IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

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IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.
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OCUPACIÓN ACTUAL:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

TELÉFONOS. FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

NÚMERO DE HIJOS NOMBRES 1-

2- 3-

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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2- 3-

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.
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OTRO ¿CUÁL?

OCUPACIÓN ACTUAL:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

TELÉFONOS. FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). @

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) CASADO(A) a) POR NOTARÍA b) POR LA IPUC

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

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NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

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IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

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VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

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IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE:

NÚMERO DE HIJOS NOMBRES 1-

2- 3-

FECHA DE BAUTISMO. DÍA MES AÑO CIUDAD

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA MES AÑO

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL

______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.
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