Manual para La Verificación de Las Condiciones de Habilitación de Servicios de Salud - Compressed

REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2019
( )
“Por la cual se adopta el Manual para la Verificación de las Condiciones de Habilitación”
EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
En ejercicio de sus atribuciones, especialmente las conferidas en los artículos 173, numeral 3,
de la Ley 100 de 1993, 56 de la Ley 715 de 2001, 58 de la Ley 1438 de 2011, modificado por
el artículo 118 del Decreto-ley 019 de 2012, y 2 del Decreto – Ley 4107 de 2011, y en
desarrollo de los Capítulos 1, 2, 3 y 7 del Título I de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de
2016, y
CONSIDERANDO
Que el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el 25 de noviembre, la Resolución 3100

de 2019 “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual
de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud”.
Que se hace necesario establecer un manual para las secretarías de salud departamentales o
distritales, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias y los prestadores de servicios de
salud, con el fin de estandarizar el modo de verificación de las condiciones, estándares y criterios
de habilitación de servicios de salud, de conformidad con lo definido en la resolución 3100 de
2019.
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE
Artículo 1. Objeto. Adoptar el Manual para la Verificación de las Condiciones de Habilitación, el

cual hace parte integral de la presente Resolución.
Artículo 2. Implementación. La implementación del presente manual estará a cargo de las

secretarías de salud departamentales o distritales, o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias y los prestadores de servicios de salud.
Artículo 3. Transitoriedad. Se establecen como reglas transitorias las siguientes:
3.1 Las visitas de verificación que adelanten las secretarías de salud departamental o
distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, a los prestadores de servicios
de salud inscritos con servicios habilitados, que hayan realizado la autoevaluación de
servicios prevista en el numeral 26.1 de la resolución 3100 de 2019, deberán realizarlas
aplicando el manual adoptado en la presente resolución.
3.2 El prestador de servicios de salud que en cumplimiento del numeral 26.3 de la resolución
3100 de 2013, manifieste al momento de la apertura de la visita su voluntad de que le sea
aplicada la resolución 3100 de 2019, la secretaría de salud departamental o distrital, o la
RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2019 - HOJA No 2
Continuación de la Resolución “Por la cual se adopta el Manual para la verificación de las condiciones de habilitación”
entidad que tenga a cargo dichas competencias, deberá realizar la visita aplicando el manual
adoptado en la presente resolución.
3.3 Los prestadores con servicios habilitados de fisioterapia o terapia física, fonoaudiología
o terapia del lenguaje, terapia ocupacional, terapia respiratoria o vacunación, que hayan
realizado la autoevaluación de servicios prevista en el numeral 26.1 de la resolución 3100
de 2019, las visitas de verificación que realicen las secretarias de salud departamental o
distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, se efectuará aplicando el
manual adoptado en la presente resolución.
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE
Dada en Bogotá, D.C., a los
JUAN PABLO URIBE RESTREPO

Ministro de Salud y Protección Social
INTRODUCCIÓN
Este manual está diseñado para ser un instrumento de apoyo a las secretarías de salud departamentales
o distritales, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias y los prestadores de servicios de salud,
para realizar el proceso de habilitación de los servicios de salud, en cumplimiento de lo previsto en la
Resolución 3100 de 2019 “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de
Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud”.
Tiene por objetivo, proporcionar un marco estándar de referencia para la verificación de las condiciones
de habilitación que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud, así como unificar en el territorio
nacional, los conceptos básicos de evaluación de las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera,
técnico administrativas, y tecnológicas y científicas definidas para el sistema único de habilitación.
El alcance del Manual incluye los lineamientos específicos para la función y el desarrollo de la verificación
de servicios de salud garantizando la aplicación uniforme y la confiabilidad de este proceso en todo el país.
Es un documento abierto a todos los ciudadanos, quienes podrán encontrar aquí información clara y
sencilla de los requisitos mínimos y esenciales enfocados a la seguridad del paciente en la prestación de
servicios de salud.
Este documento retoma los principios sobre los que se basan los estándares y criterios definidos en la
norma habilitación:
 Fiabilidad: Enfocado a la evaluación objetiva y homogénea

 Esencialidad: Los criterios de habilitación son los indispensables y necesarios para minimizar los
principales riegos propios de la atención en salud
 Sencillez: Los estándares y criterios, así como los procesos para su verificación, son fáciles de
entender, por los prestadores de servicios de salud, las autoridades responsables de su
verificación y cualquier persona interesada en conocerlos.
1. SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN (SUH)
El Sistema Único de Habilitación se configura como la puerta de entrada al Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Su justificación
es la protección contra los riesgos propios de la prestación de los servicios de salud en el momento del
ejercicio de los derechos a la salud y la vida.
El Sistema Único de Habilitación se entiende como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos

mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas
de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-
administrativa indispensables para la entrada y permanencia en el sistema.
Es así como el Sistema Único de Habilitación propende por garantizar unas condiciones medias y
uniformes de calidad en las instituciones que provean servicios de salud. Son estas condiciones de calidad,
que velan porque la prestación del servicio de salud no implique un mayor riesgo que aquel que al mismo
servicio es inherente. Dada la naturaleza del Sistema único de habilitación, no sería posible crear y aplicar
ciertos requisitos a algunas entidades y otros distintos a las demás, teniendo en cuenta que todas las
personas a quienes se les va a prestar ese servicio son titulares de iguales derechos y, por ende,
acreedores de igual protección a estos conforme lo establece el principio constitucional de igualdad.
Los sujetos del Sistema único de habilitación, son todas aquellas personas naturales o jurídicas que
presten el servicio público esencial de atención en salud, tanto públicas como privadas, a las cuales les
será aplicado de manera uniforme el Sistema Único de Habilitación. 1
Por lo tanto, los verificadores al interpretar cada estándar con sus criterios de verificación, deben tener
claro que la protección contra los riesgos propios de la prestación de los servicios de salud es una prioridad
en el momento del ejercicio de los derechos a la salud y la vida.
1 https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CALIDAD%20EN%20SALUD%20EN%20COLOMBIA.pdf
Para efectos del siguiente documento, solo se abordarán las condiciones que deben cumplir los
prestadores para la habilitación de servicios de salud.
2. ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La taxonomía de la norma de habilitación parte de la unidad mínima habilitable que es aplicable únicamente
a los servicios de salud y es sobre la cual están planteados los estándares y criterios de habilitación.
A su vez, los 38 servicios establecidos contienen en su estructura el grupo, la descripción del servicio de
salud, una o varias modalidades y complejidades para su prestación.
Estos servicios de salud se integran en cinco grupos que contienen servicios con características similares
entre sí.
Figura1. Taxonomía de los servicios de salud
Grupo
Servicio de Salud
Modalidad
Complejidad
Así, por ejemplo, el servicio de consulta externa general, responde a dicha taxonomía de la siguiente
manera:
GRUPO CONSULTA EXTERNA

SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL
Estructura del servicio:

Complejidad: Baja
Modalidades de prestación:
Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria
Telemedicina – Categorías:
Interactiva – prestador de referencia
No interactiva – prestador de referencia
Telexperticia sincrónico y asincrónico - prestador remisor y prestador de referencia
Entre dos profesionales
Entre personal no profesional de salud y profesional de la salud
Telemonitoreo sincrónico y asincrónico- prestador de referencia
Se representan a continuación los grupos con el número de servicios que los integran.
Figura 2. Grupo de servicios

Apoyo diagnóstico y
Consulta externa complementación Internación
terapéutica
(incluye 4 servicios (incluye 12
de salud) (incluye 17 servicios servicios de salud)
de salud)
Atención
Quirúrgico
Inmediata
(incluye 1 servicio
(Incluye 4 servicios
de salud)
de salud)
El Registro Especial de Prestadores de servicios de Salud - REPS responde a la taxonomía planteada; sin
embargo, se encuentran codificados un número mayor de servicios y esto en razón a que en el grupo de
consulta externa y el grupo quirúrgico se despliegan una serie de códigos por especialidad del talento
humano de los servicios.
Ejemplo:
Grupo de consulta externa

Servicios de Salud
Enfermería
Estomatología
Gastroenterología
Genética
Medicina Física y del Deporte
2.1. Modalidades de prestación de servicios
Las modalidades de prestación de servicios son formas de prestar un servicio de salud y como tal, por si
solas no son habilitables, recordando que la habilitación corresponde únicamente a los servicios de salud.
Un servicio puede prestarse en más de una modalidad y el prestador es libre y responsable en definir
cuáles requiere ofertar.
La Resolución 3100 de 2019 establece tres modalidades: intramural, extramural y telemedicina y a su vez
tienen las siguientes especificidades.
Figura 3. Modalidades de prestación de servicios
Intramural Extramural Telemedicina
Domiciliaria
Unidad móvil
Jornadas de
salud
Un prestador puede simultáneamente prestar un servicio de salud en dos modalidades o más, por ejemplo:
Un prestador que habilita el servicio de consulta externa de medicina general puede hacerlo en la
modalidad jornada de salud y a su vez, hacer uso de la modalidad de telemedicina durante la prestación
del servicio.
Las secretarias de salud departamental o distrital o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, es
la responsable de verificar el cumplimiento de las condiciones de habilitación de los servicios de salud,
incluyendo las modalidades y complejidades que el prestador registró para cada servicio, por ejemplo:
El resultado de la visita de verificación de un servicio de consulta externa de medicina general en la

modalidad intramural y extramural -jornada de salud, incluirá la verificación de los criterios aplicables en
las dos modalidades. Y su habilitación o no, dependerá del cumplimiento de las condiciones de habilitación
para el servicio con sus dos modalidades. No puede haber un cumplimiento parcial.
2.1.1.Especificidades de la modalidad extramural
La Ley 1709 de 2014 por la cual se establece disposiciones relacionadas con la prestación de los servicios
de salud a las personas privadas de la libertad y la Resolución 5159 de 2015, “Por medio de la cual se
adopta el Modelo de Atención en Salud para la población privada de la libertad bajo la custodia y vigilancia
del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario – INPEC”; define la extramuralidad como la atención
prestada por prestadores de servicios de salud primarios ubicados por fuera de los establecimientos de
reclusión, a través de los cuales los usuarios acceden al servicio cuando no es posible la atención por
parte del prestador de servicios de salud primario intramural. En este sentido, los prestadores de servicios
de salud que presten servicios en modalidad extramural, deberán cumplir con el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad definido en el Decreto 1011 de 2006 hoy compilado en el Decreto 780 de 2016 y las
normas que lo desarrollan, modifiquen o sustituyan, que para el efecto es la norma de habilitación de
servicios de salud vigente, según Resolución 3100 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Los prestadores deberán habilitar el servicio con las modalidades hoy permitidas: unidad móvil,
domiciliaria y jornada de salud.
Para el trámite de la autorización ante la secretaria de salud departamental o distrital o la entidad que
tenga a cargo dichas competencias correspondiente, el documento que evidencia el acuerdo con el o los
prestadores de servicios de salud inscritos con servicios habilitados y ubicados en el área geográfica donde
se realice la prestación de servicios, aplica solo en los casos que el servicio de salud a ofertar en jornada
de salud requiera el apoyo de otro prestador de servicios de salud en alguno de sus estándares, por
ejemplo:
 Un prestador de servicios de salud, tiene habilitado el servicio de cirugía general en la ciudad de

Bogotá en las modalidades intramural y extramural – jornada de salud y desea realizar una jornada
de salud en el municipio de San Jose del Guaviare del departamento del Guaviare. Para este caso
deberá tramitar autorización ante la Secretaría de Salud Departamental del Guaviare, anexando
la información requerida para la jornada. Adicionalmente, en este ejemplo aplica el documento de
acuerdo con la ESE Hospital San José del Guaviare, para apoyarse en el cumplimiento del
estándar de infraestructura del servicio de cirugía general.
 Un prestador de servicios de salud, tiene habilitado el servicio de vacunación en la ciudad de

Popayán en la modalidad extramural – jornada de salud y desea realizar una jornada de salud en
el municipio de Tumaco. Para este caso deberá tramitar autorización ante el Instituto
Departamental de Salud de Nariño, anexando la información requerida para la jornada. En este
ejemplo no aplica el documento de acuerdo, porque el servicio de vacunación será prestado
cumpliendo todos sus estándares sin el apoyo de otro prestador.
El trámite de autorización no incluye la visita de verificación por parte de la secretaria de salud

departamental o distrital o la entidad que tenga a cargo dichas competencias correspondiente; sin
embargo, en el marco de sus competencias si se considera necesario puede realizarlas.
2.1.2.Especificidades de la modalidad de telemedicina

La telemedicina es una modalidad de prestación del servicio y tiene cuatro categorías con características
especiales que reflejan el relacionamiento del personal de salud con el paciente durante la atención en
salud a distancia usando Tecnologías de la Información y la Comunicación, la modalidad puede ser
ofrecida por cualquier prestador en cualquier área de la geografía nacional con el objetivo de facilitar el
acceso y mejorar la oportunidad y resolutividad en la prestación de servicios de salud en cualquiera de sus
fases: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación.
El prestador que desee prestar servicios de salud en esta modalidad lo puede hacer como prestador
remisor, como prestador de referencia o como ambos, según la oferta que requiera realizar.
El prestador de Servicios de Salud que oferte cualquier servicio en la modalidad de telemedicina, en
cualquiera de sus categorías, debe cumplir los estándares establecidos en la Resolución 3100 de 2019 y
adicionalmente, con lo determinado por la Resolución 2654 de 2019 2, pero durante la visita de verificación
esta última no será objeto de verificación.
El prestador que realiza la atención presencial del paciente debe cumplir con los criterios de habilitación
definidos para el prestador remisor, y el que realiza la atención a distancia, los definidos para el prestador
de referencia de acuerdo con lo establecido en el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de
Servicios de Salud.
En un mismo servicio puede integrarse más de una categoría de la telemedicina, de acuerdo con lo que
determine la estructura del servicio en la Resolución 3100 de 2019.
Es importante tener en cuenta que la teleorientación y el teleapoyo son actividades de la telesalud que no
requieren habilitación y tampoco son categorías de la telemedicina, pero pueden realizarse dentro de un
servicio habilitado, como actividades de apoyo.
2
“Por la cual Establecen disposiciones para la telesalud y parámetros para la práctica de la telemedicina en el país”. Disponible en :
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%202654%20del%202019.pdf
La prescripción de medicamentos solo puede realizarse en la modalidad de telemedicina en las categorías

de telemedicina interactiva y telexperticia sincrónica y no puede realizarse en una actividad de
teleorientación ni de teleapoyo.
La prestación de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina, no reemplaza el cumplimiento del

estándar de talento humano definido en cada servicio.
La prestación del servicio en la modalidad de telemedicina por una institución extranjera puede efectuarse,
si el prestador extranjero tiene un prestador inscrito y con servicios habilitados en el territorio nacional y si
este cumple con las Resoluciones 3100 de 2019, y la 2654 de 2019, y siempre y cuando el idioma español
sea el idioma oficial para el intercambio de información.
En el Sistema de Único de Habilitación no se habilitan las plataformas tecnológicas utilizadas para proveer
un servicio en la modalidad de telemedicina, en el entendido que estas aportan al cumplimiento de los
estándares determinados para la modalidad.
Tabla 1. Categorías de la telemedicina

Categoría Ejemplos de Método de Relacionamiento
actividades Comunicación
Telemedicina Consulta general y Exclusivamente Profesional de la salud directamente con usuario

interactiva especializada sincrónico mediante video llamada.
Telemedicina Consulta general y Exclusivamente Profesional de la salud directamente con usuario, sin
no interactiva especializada asincrónico respuesta inmediata, podrá ser a través de texto o
imágenes.
Telexperticia Consulta general y Sincrónico y 1. Dos (2) profesionales de la salud, uno de los cuales
especializada asincrónico atiende presencialmente al usuario y otro apoya a
Soporte a distancia.
decisiones clínicas 2. Personal de salud no profesional (técnico o auxiliar)
en todos los que atiende presencialmente al usuario y un (1)
grupos de servicios profesional de la salud en la distancia.
establecidos en la 3. Profesionales de la salud en junta médica
Resolución 3100
Telemonitoreo Seguimiento a Sincrónico y Profesional de la salud y un usuario a través de una
pacientes crónicos. asincrónico infraestructura TIC que recopila y trasmite a distancia
Rehabilitación datos clínicos. Seguimiento a distancia de datos clínicos
almacenados y transmitidos. Respuesta relacionada con
datos transmitidos.
2.2. Complejidades de los servicios de salud
La norma establece tres complejidades en las que se puede prestar un servicio de salud, como se muestra
en la figura 4.
Cuando un servicio de salud tiene en su estructura más de una complejidad, el prestador de servicios de
salud debe definir cuál de éstas desea ofertar, teniendo en cuenta que solo puede registrar en el REPS
una de ellas y que al declarar la mayor se incluye el cumplimiento de las más bajas.
Figura 4. Complejidades de los servicios de salud
Baja Mediana Alta
Ejemplo:
SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidades: Baja, mediana y alta.
Si el prestador oferta el servicio de urgencias en baja complejidad y desea ofertarlo en mediana

complejidad, el REPS solo le permitirá habilitar la complejidad más alta, en este caso la mediana, previo
cumplimiento de los criterios para la baja y la mediana complejidad que establece la Resolución 3100 de
2019.
Es de anotar que los siguientes servicios no tienen una complejidad asociada, ya que no cuentan con
criterios diferenciales que les permita esta caracterización:
Grupo de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica
Servicio de radiología odontológica

Servicio de gestión pre-transfusional
Servicio de toma de muestras de laboratorio clínico
Servicio de laboratorio clínico
Servicio de toma de muestras de cuello uterino y ginecológicas
Servicio de laboratorio de citologías cervico-uterinas
Servicio de laboratorio de Histotecnología
3. PASOS PARA LA INSCRIPCIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y

HABILITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
En la siguiente figura se ilustra de manera sucinta cada uno de los pasos que debe seguir el prestador de
servicios de salud y la secretaría de salud departamental o distrital o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias, en cuanto a la inscripción y habilitación de servicios de salud.
Figura 5. Pasos para la inscripción de prestadores y la habilitación de servicios de salud
La inscripción de un prestador de servicios de salud y la habilitación de sus servicios, se realiza en la

secretaría de salud departamental y distrital de salud o la entidad que tenga a cargo dichas competencias,
donde se encuentre ubicada la sede del prestador y donde se oferten y presten los servicios de salud. Si
un prestador se encuentra en un municipio determinado debe verificar si este corresponde a una entidad
territorial departamental o distrital, y acercarse a la secretaría de salud correspondiente para realizar el
respectivo proceso de inscripción y habilitación, y finalmente es allí donde queda autorizado para prestar
los servicios de salud habilitados.
En el caso que un registro del REPS no corresponda con los datos del prestador, este debe acercase a la
secretaría de salud departamental o distrital de salud o la entidad que tenga a cargo dichas competencias
correspondiente y realizar la novedad respectiva.
En el proceso de inscripción y de autoevaluación, los prestadores de servicios de salud deben cumplir con
las condiciones de capacidad técnico-administrativa, suficiencia patrimonial y financiera y capacidad
tecnológica y científica, teniendo en cuenta su aplicabilidad en cada caso. Así como desarrollar los
siguientes pasos:
3.1 Realizar la autoevaluación
Como parte de la autoevaluación se encuentra la verificación del cumplimiento de las condiciones de

capacidad técnico-administrativa, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tecnológica y
científica, según aplique, como parte de la condición tecnológica y científica, el prestador debe verificar los
estándares y criterios establecidos para cada servicio que pretende habilitar, así como el cumplimiento de
los criterios definidos en “Todos los servicios” según aplique a los servicios de salud a habilitar.
Los prestadores de servicios de salud en el proceso de autoevaluación, deberán utilizar como única
herramienta el Manual de Inscripción de prestadores y habilitación de servicios de salud, definidos en la
Resolución 3100 de 2019.
3.2 Asistencia técnica
Cuando un prestador de servicios de salud evidencie dificultades en su proceso de autoevaluación, y en

el entendimiento de los criterios que debe cumplir, puede acercarse a la secretaría de salud departamental
o distrital de salud o la entidad que tenga a cargo dichas competencias correspondiente, con el fin de
solicitar la asistencia técnica requerida.
El Ministerio de Salud y Protección Social, dispone en el REPS en el siguiente link

https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/, los lineamientos para realizar asistencia técnica a
prestadores de servicios de salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad – SOGC.
3.3 Diligenciar el formulario de inscripción
Cuando un prestador va a realizar la determinación de su sede, debe tener en cuenta que la sede
corresponde a un domicilio con su dirección correspondiente, registrada en catastro, adicionalmente,
cuando un prestador cuente con varias sedes, él tendrá la potestad de definir cuál registrará como su sede
principal en el REPS.
Es importante registrar datos como piso, consultorio, bloque, entre otros.
Cuando el prestador se realiza la inscripción debe, una vez diligenciado el formulario con toda la
información correspondiente, imprimirlo y radicarlo en la secretaría de salud departamental o distrital de
salud o la entidad que tenga a cargo dichas competencias correspondiente. Es de anotar que una vez
inscrito el prestador y habilitados sus servicios, las novedades en el REPS tendrán trámite en línea o
radicación en medio físico, de acuerdo a lo determinado en la Resolución 3100 de 2019.
3.4 Radicar el formulario de inscripción
El documento de la autoevaluación impreso que radicará el prestador de servicios de salud, corresponde

a la declaración del cumplimiento de todas las condiciones que le apliquen así como el cumplimiento de la
condición tecnológica y científica para cada uno de los servicios que pretende habilitar incluyendo, las
modalidades y complejidades para cada uno de ellos.
Como paso previo a la obtención de la licencia de práctica médica vigente de los equipos generadores de
radiaciones ionizantes el prestador debe cumplir con lo definido en la Resolución 482 de 2018 o a la norma
que la modifique o sustituya.
Es importante que verifique que la información contenida en la licencia corresponda con la información del
prestador de servicios de salud y con lo evidenciado en el servicio, así:
 Nombre del prestador de servicios de salud, a quien se le otorga la licencia, para personas jurídicas
se debe evidenciar la razón social y el representante legal.
 La dirección registrada debe corresponder a la de la sede donde se utilizarán los equipos
generadores de radiaciones ionizantes.
 Nombre del oficial de protección radiológica o del encargado de la protección radiológica, según
la categoría de la licencia.
 Prácticas médicas autorizadas en la licencia y categoría.
 Listado de los equipos registrados en la licencia identificados con marca, modelo y serie.
 Vigencia de la licencia.
Se determinará un incumplimiento al criterio si la información registrada en la licencia no concuerda con lo

evidenciado en la sede del prestador y en el servicio durante la verificación.
Los documentos que soportan la inscripción de los prestadores de servicios de salud, solicitados como
copia impresa, pueden ser presentados en medio magnético, si la secretaría de salud departamental o
distrital de salud o la entidad que tenga a cargo dichas competencias correspondiente, si así lo determina.
3.5 Vigencia de la Inscripción
La vigencia inicial de un prestador de servicios de salud es de cuatro (4) años desde su inscripción en el
REPS, antes de terminar el cuarto año el prestador debe autoevaluarse y posteriormente la autoevaluación
se realizará anualmente.
Ejemplo:
Un prestador en el REPS tiene fecha de inscripción 5 de abril del 2015, su autoevaluación durante la
vigencia inicial, deberá realizarla antes del 5 de abril del 2019; posterior a esta fecha, antes del 5 de abril
de cada año debe realizar la autoevaluación, si no realiza la autoevaluación antes del 5 de abril de cada
año, el REPS lo inactivará y deberá reactivar su inscripción.
3.6 Habilitación de servicios de salud
Para los servicios de salud que no requieren visita previa, una vez expedida la constancia de habilitación
y autorizada en el REPS la generación del distintivo de habilitación se considera habilitado el servicio.
Para los servicios de salud que requieran visita previa, cuando la secretaría de salud departamental o
distrital de salud o la entidad que tenga a cargo dichas competencias correspondiente, registre el resultado
del cumplimiento del servicio, se expedirá la constancia de habilitación y se autorizará en el REPS la
generación del distintivo de habilitación y a partir de ese momento se considerará habilitado el servicio.
3.7 Distintivos de habilitación
Durante las visitas de verificación de las condiciones de habilitación, se identificará que el prestador de
servicios de salud tenga publicados los distintivos actualizados y correspondientes a los servicios
habilitados.
Es responsabilidad de las secretarías de salud departamentales o distritales de salud o la entidad que

tenga a cargo dichas competencias correspondientes, la autorización oportuna de la generación de los
distintivos de habilitación.
4. GENERALIDADES DE LAS VISITAS
El objetivo de la verificación de las condiciones de habilitación es constatar el cumplimiento de la norma

de habilitación por parte de los prestadores de servicios de salud, desde un enfoque de seguridad del
paciente.
El desarrollo de esta labor requiere el desarrollo de los siguientes pasos que se dan en el antes, durante
y después de la visita de verificación.
4.1 Principios del profesional verificador
Los profesionales a cargo de la verificación de las condiciones de habilitación deben regirse por los
siguientes principios:
Integridad profesional
 El verificador de condiciones de habilitación debe realizar su labor con ética, honestidad y

responsabilidad.
 Realizar la labor de verificación únicamente si cumple con los requisitos para hacerlo.
 Ejecutar la verificación de manera imparcial, permanecer ecuánime y sin sesgo en todas sus acciones
 Declarar conflictos de interés, cuando a ello hubiere lugar. Por ejemplo: tener nexo personal, laboral
con un prestador de servicios de salud.
 Capacidad de hacer análisis razonados en todas las situaciones que puedan darse durante la visita.
 Estar actualizado en los conocimientos relacionados con la labor de verificación.
 Comprensión de la importancia de la labor de verificación.
Imparcialidad
 Ejecutar la verificación de manera imparcial, permanecer ecuánime y sin sesgo en todas las acciones
a cargo.
 El informe de la visita de verificación debe reflejar con veracidad y exactitud los hallazgos. La
comunicación con el prestador durante la visita debe ser veraz, exacta, objetiva, oportuna, clara y
completa.
Confidencialidad
El verificador debe guardar confidencialidad en el uso y la protección de la información adquirida en el

curso de su labor, tales como documentos del prestador, los resultados de la visita y demás información
que le haya sido confiada, especialmente aquella de carácter sensible o confidencial.
Enfoque basado en la evidencia
La evidencia de los hallazgos en la visita debe ser verificable y soportada únicamente en la Resolución
3100 de 2019, es decir que por ningún motivo puede darse un hallazgo por un criterio o un requisito no
establecido e incluido en la mencionada norma.
En caso de evidenciarse algún hallazgo de incumplimiento de otras normas, se debe poner en

conocimiento de manera formal a la autoridad competente para que tome las acciones a las que hubiere
lugar.
4.2 Fases de la verificación
Las siguientes fases tienen por objeto establecer un orden secuencial y lógico, así como brindar las
herramientas necesarias para llevar a cabo con éxito la labor de verificación de las condiciones de
habilitación.
Figura 6. Fases de la verificación
Planeación
Mejoramiento Ejecución
Entrega de
Evaluación
resultados
4.2.1 Planeación
Esta fase contempla:
1. Definición del prestador y los servicios a verificar de acuerdo con el plan de visitas y las prioridades
establecidas en el artículo 17 de la Resolución 3100 de 2019.
2. Objetivo, alcance de acuerdo con el tipo de visita a realizar tomando como referencia los tipos de
visita establecidos en los artículos 14, 15 y 16 de la Resolución 3100 de 2019.
3. Definición de la comisión de verificación.
4. Elaboración de los instrumentos de verificación.
La comisión de verificación es la encargada de recopilar y analizar las evidencias, así como de extraer las
conclusiones para habilitar o no los servicios verificados, documentar los resultados y redactar los
informes.
La comisión de verificación debe estar integrada por profesionales que cuenten con la capacitación y
entrenamiento técnico de acuerdo con lo establecido en la Resolución 077 de 2007 o la norma que la
modifique o sustituya. El verificador que cumpla con dicho requisito tiene la capacidad técnica para la
verificación de cualquier servicio y estándar, la mencionada resolución no asocia perfiles profesionales a
servicios o estándares específicos.
No se exige que el verificador vuelva a realizar un curso de verificación en los términos antes establecidos,
no obstante, es indispensable que la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga
a cargo dichas competencias, realice el entrenamiento respectivo a los verificadores con base en el Manual
de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios de Salud, de tal manera
que el equipo de verificación esté actualizado, realice un ejercicio de estudio continuo de la norma y
homologación de conceptos antes de realizar las visitas.
Para que el proceso de verificación sea lo más objetivo y transparente posible, los miembros de la comisión
deben estar libres de conflicto de intereses con el prestador de servicios de salud que van a visitar.
Debe asignarse las responsabilidades de cada verificador y definir un líder de la visita quien coordina el
grupo de verificación y el desarrollo de la visita. Adicionalmente es quien actúa como interlocutor entre el
prestador y la comisión de verificación.
Mínimo un verificador debe ser funcionario de la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad
que tenga a cargo dichas competencias.
El número de integrantes de la comisión debe darse de acuerdo con los siguientes aspectos, teniendo en
cuenta que mínimo debe estar integrada por dos verificadores:
 Tamaño del prestador y sus sedes.

 La oferta de servicios, cantidad, complejidad y demás características.
Definición del tiempo y duración de las visitas: fechas y lugares.
La duración de la visita debe plantearse de acuerdo con:
 Tamaño del prestador y sus sedes.

 La oferta de servicios, cantidad, complejidad y demás características.
Alistamiento de recursos para la visita
Los recursos incluyen todos los soportes necesarios para realizar la visita:
 Preparación de documentos:
- Instrumentos de verificación, es importante recordar que no debe realizarse la verificación con
normas diferentes a la Resolución 3100 de 2019.
- Actas de apertura y cierre de la visita
- Declaración de habilitación del prestador a ser verificado, para compararlo con los servicios
realmente ofrecidos.
- Capacidad instalada de acuerdo con lo definido por el prestador de servicios de salud en el
REPS, en los servicios donde aplique.
- Documentos de identificación que acrediten a los verificadores de la secretaría de salud
departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias o la entidad que
tenga a cargo dichas competencias, como tales.
- Agenda preliminar de la visita, elaborada con base en los servicios ofertados o prestados y en
la conformación del grupo de verificación.
 Necesidades de desplazamiento de la comisión.
 Comunicación de la visita:
- Salvo las visitas de inspección vigilancia y control, las visitas de verificación de condiciones de
habilitación deben ser comunicadas al prestador como mínimo con un (1) día hábil de
antelación y por medios físicos o electrónicos. Comunicada la visita de verificación, el prestador
de servicios de salud no podrá presentar novedades mientras esta no haya concluido.
- Dicha comunicación deberá contener como mínimo:
o Fecha y hora de inicio de la visita.
o Fecha de cierre de la visita.
o Servicio o servicios a verificar, indicando su código, nombre, modalidad y complejidad.
o Nombres y apellidos de los integrantes de la comisión de verificación.
4.2.2 Ejecución de la visita
Presentación de la comisión
La comisión de verificación debe presentarse formalmente en la sede del prestador, en la hora y fecha
comunicada, identificando ante el responsable de atender la visita (representante legal o designado formal
por éste) a cada uno de los integrantes del grupo de verificación, explicando el motivo y los objetivos de la
visita.
En caso de no recibirse la visita por parte del prestador, se dejará constancia de ello mediante acta, que
servirá de sustento para las acciones jurídicas a que haya lugar.
Reunión de apertura
El verificador designado como líder de la visita explicará los objetivos, procedimientos y metodologías de
la visita, presentará formalmente los miembros de la comisión de verificación y sus responsabilidades en
el desarrollo de esta.
Se compararán los servicios declarados por el prestador con los servicios que efectivamente ofrezca,
constatando su código, complejidad, modalidad y capacidad instalada cuando aplique.
La comisión de verificación debe registrar en el acta las diferencias, tanto de los servicios que presta y no
declaró, como de los declarados y no prestados y realizará las acciones de inspección, vigilancia y control
correspondientes.
En caso de encontrar servicios declarados pero no prestados, se procederá a dejar constancia en el acta
y la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias,
inactivará el servicio.
En el acta debe quedar registrado que se le explicó al prestador que como sustento de la visita
eventualmente se tomarán registros fotográficos y demás observaciones a las que hubiere lugar.
Se presentará la agenda preliminar para definir conjuntamente con el representante legal o designado
formal por éste, el recorrido por la sede del prestador, los horarios en que se desarrollará la visita, de
manera que las diferentes dependencias del prestador puedan prepararse para la visita, y el recorrido se
diseñará de manera que se genere el menor traumatismo posible en las actividades asistenciales.
Desplazamiento por la sede del prestador
Durante el desplazamiento se deben verificar todas las áreas y ambientes del servicio objeto de
verificación, se recomienda que el recorrido se realice haciendo la ruta de atención de los pacientes
empezando por el ingreso del paciente a la sede del prestador, su estancia en el servicio y egreso del
mismo.
Verificación
La verificación de los servicios de salud, deberá iniciar por la revisión documental de lo establecido en el
estándar de procesos prioritarios, ya que allí se determinará la dotación, medicamentos, insumos o
dispositivos utilizados en los procedimientos que realice el prestador.
Para el desarrollo de la visita se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de
asepsia (áreas quirúrgicas y de procedimientos), siguiendo por áreas y ambientes de internación, áreas o
ambientes de urgencias y de consulta externa, servicios de apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica y finalizando con áreas y ambientes generales.
Los verificadores durante las labores de verificación deberán estar siempre acompañados por un
funcionario o representante del prestador.
Actitudes y comportamientos durante el desarrollo de la visita
Deberán observarse y ejecutarse las siguientes pautas de comportamiento por parte de los profesionales
de la comisión de verificación que realizarán la visita:
 Declarar inhabilidad cuando se considere que pueda estar sesgado por situaciones personales en
contra o a favor del prestador visitado; debe comunicar de dicha inhabilidad al líder de la visita.
Las obligaciones del verificador durante la visita cesan en este caso.
 Ser amable y respetuoso con todo el personal del prestador visitado, sin perder su papel de
autoridad sanitaria frente al prestador.
 Comunicar de una forma clara y concisa, transmitiendo concretamente la información, no se debe

dar por sentado que el receptor entendió el mensaje.
 Evitar roces con el prestador o el personal que labore en el mismo y en ningún caso generar o
acceder a enfrentamientos. En caso de controversia con el prestador se realizarán las actividades
necesarias para dirimirlas, para lo cual se debe informar de cualquier situación al líder de la
comisión de verificación para que se estime la conducta a seguir.
 Si el prestador o el personal del prestador llegase a ser agresivo, se podrá suspender la visita y
retirarse de la sede visitada, dejando constancia de ello en el acta y posteriormente con el apoyo
de la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias, adoptará las conductas jurídicas a que haya lugar.
 Adoptar una actitud de apoyo ante el personal del prestador evitando actitudes impositivas.
 En ningún caso se deben hacer comentarios ni adoptar actitudes despectivas, ni peyorativas

respecto al prestador o el personal que labora para éste sean cuales fueren los hallazgos en la
visita.
 Se deben evitar los pronunciamientos sobre el cumplimiento o no de los estándares aún ante la
insistencia del prestador ya que puede comprometerse innecesariamente las conductas formales
de la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas
competencias. Se le debe recordar al prestador que la secretaría de salud departamental o distrital,
o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, remitirá un informe oficial de los hallazgos
de la visita.
 No hacer comentarios con el prestador o su personal sobre los hallazgos de visitas de otros
prestadores.
 En la labor de verificación se tendrá acceso a información protegida por reserva legal, por lo tanto,
se debe mantener esa reserva y no divulgar tal información. La reserva también es aplicable a las
autoridades de salud salvo excepciones previstas en la Ley, y su divulgación puede acarrear
sanciones.
 No se deben hacer recomendaciones o imposiciones sobre marcas en la dotación o en los

medicamentos, dispositivos médicos o insumos, ni sobre asesores que desarrollen actividades
relacionadas con el Sistema Único de Habilitación.
 Respetar las instrucciones del prestador sobre el acceso y conductas a seguir en las diferentes
áreas o ambientes que se están verificando.
 Evitar hablar por teléfono, ausentarse por periodos largos durante la visita, ante cualquier situación
de índole personal o relacionada con la visita se debe informar al coordinador de la comisión de
verificación.
 Respetar la confidencialidad y autoría de los documentos que solicita como soporte de la visita,
en ningún caso se debe sustraer información del prestador.
 No solicitar copias de documentos, es un costo innecesario para el prestador y un aumento inútil

del volumen de documentos del informe.
 No registrar el cumplimiento o no de un estándar sin haber verificado su cumplimiento. El no

cumplimiento de un estándar puede acarrear consecuencias para el prestador y generar riesgos
para los usuarios de los servicios de salud.
 Nunca se deben hacer interpretaciones de la norma si no se tiene certeza o sustento técnico para
requerir algún criterio, ante las dudas estas deben dirimirse con el líder de la comisión de
verificación.
 Cuando el prestador manifieste discrepancia frente a la verificación, en primera instancia se debe

comunicar de dicha situación al líder de la comisión. Si la comisión no tiene certeza o elementos
para dar la respuesta a la situación, continúe con la visita e informe al prestador que realizará la
respectiva consulta con las instancias pertinentes.
 Nunca se deben exigir requisitos adicionales a los establecidos en la Resolución 3100 de 2019.
 Durante la visita se recomienda que la comisión de verificación haga un balance intermedio del
avance de las tareas asignadas, situaciones presentadas con el fin de adelantar las acciones que
sean pertinentes. Para lo anterior se recomienda que se solicite al prestador un espacio en privado.
 En caso de discrepancias entre los integrantes de la comisión de verificación, evite discusiones

delante del prestador, en tal caso se recomienda solicitar un espacio en el que todos los
integrantes de la comisión se reúnan en privado para determinar las acciones a seguir en cabeza
del líder de la visita.
 Como verificador de la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo
dichas competencias, el informe cuenta con el respaldo y la información suficiente para la adopción
de las conductas, así como el respaldo de la visita y la verificación in situ que brinda el acta final.
 Cuidar la presentación personal, teniendo en cuenta que eventualmente se puede estar en

contacto con pacientes.
Reunión de cierre
El verificador designado como líder de la visita explicará al prestador las acciones que seguirán posterior
a la visita, los tiempos de entrega del informe si a ello hubiere lugar. Se levantará el acta de cierre, momento
desde el cuál se entenderá concluida la visita de verificación.
Entrega de resultados
La elaboración del informe de la visita de verificación de condiciones de habilitación, requiere la articulación

de todos los miembros de la comisión, es recomendable que previamente haya una reunión del equipo
para dar a conocer los hallazgos en la verificación, se resuelvan desacuerdos y se evalúe conjuntamente
los hallazgos y la labor realizada a modo de retroalimentación.
Se recomienda definir quien recopila y elabora el informe final con base en los instrumentos y demás
soportes de la visita.
Evaluación y mejoramiento
La secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, debe
realizar reuniones periódicas en las que se evalúen los procesos de verificación de las condiciones de
habilitación.
Dicha evaluación busca homologar la verificación, resolver inquietudes y discrepancias entre los
verificadores y generar acciones de mejora en caso de requerirse.
5. TIPOS DE VISITAS
Las visitas en el marco del Sistema Único de Habilitación son las que se contemplan a continuación:
Figura 6. Visitas de verificación
Visita de Visita de
Visita previa
Certificación Reactivación
5.1 Visita Previa
La verificación de los servicios nuevos de oncología, a partir de la expedición del Decreto 2106 de 2019,
artículo 92, se realizará por parte de las secretarías de salud departamentales o distritales, o la entidad
que tenga a cargo dichas competencias, quienes dispondrán de seis (6) meses desde la presentación de
la solicitud de realización de la visita de verificación previa por parte del prestador de servicios de salud,
para realizar la visita correspondiente.
Las visitas previas tienen como alcance inscribir nuevos prestadores de servicios de salud y la habilitación
de los servicios de salud definidos en la norma que requieren visita previa, su alcance no incluye la
certificación de los servicios.
Los estándares de talento humano, historia clínica y registros, procesos prioritarios y medicamentos,
dispositivos médicos e insumos se verificarán con base en la planeación que tenga el prestador de
servicios de salud y no se exigirá el resultado de los referidos estándares.
Ejemplo:
En visita previa de un servicio de Quimioterapia, la verificación del estándar de medicamentos, dispositivos

médicos e insumos se basará en la planeación que tenga documentada el prestador, es decir:
 Se solicitará la lista de los medicamentos, dispositivos médicos e insumos que utilizará en la
realización de sus procedimientos, no se solicitará contar con los mismos en almacenamiento.
 Información documentada de los procesos que apliquen al servicio, en el caso de documentar
que utilizará medicamentos de control especial, no se solicitará la resolución de autorización
vigente expedida por el Fondo Nacional de Estupefaciente o la entidad que haga sus veces,
teniendo en cuenta que esta solo se expide una vez el prestador de servicios de salud se
encuentre inscrito y con el servicio de salud habilitado.
En el proceso de una visita previa se permite la subsanación del incumplimiento de las condiciones de
habilitación, de la presentación del plan hospitalario para emergencias y del plan de mantenimiento de la
planta física, para lo cual las secretarías de salud departamentales o distritales, o la entidad que tenga a
cargo dichas competencias, deben establecer un procedimiento de auditoría al informe de resultados de
la verificación de la visita previa, para lo cual conformaran una mesa de evaluación integrada por
profesionales diferentes a la comisión que realizó la respectiva verificación, con el fin de identificar los
hallazgos que el prestador puede subsanar a través de soportes documentales, y que no requiere una
nueva visita de verificación.
5.2 Visita de Certificación
Tenga en cuenta que la visita de certificación se realiza posterior a la habilitación del servicio de salud y
hace parte del plan de visitas.
5.3 Visita de Reactivación
El alcance de estas visitas es la activación de la inscripción del prestador de servicios de salud y la

habilitación de los servicios que requieren visita previa: servicios de alta complejidad, urgencias, atención
del parto, transporte asistencial y oncológico. Es de anotar que en estas visitas de reactivación, los
estándares relacionados con talento humano, historia clínica y registros, procesos prioritarios y
medicamentos, dispositivos médicos e insumos, se verificarán con base en la planeación que al respecto
tenga el prestador de servicios de salud y no se exigirá el resultado de los referidos estándares.
6. RECOMENDACIONES PARA EL PRESTADOR SOBRE CÓMO PREPARARSE Y RECIBIR UNA

VISITA DE VERIFICACIÓN
Las visitas de verificación generan una gran expectativa y algunas veces nerviosismo en el prestador o su
equipo de trabajo, a continuación se da una serie de recomendaciones relacionadas con la preparación y
desarrollo de la visita.
Recuerde que la prestación de servicios de salud es respaldada por principios éticos, normatividad que
protege la dignidad y seguridad de los pacientes y usuarios en la atención.
Al declarar la autoevaluación de un servicio recuerde que está aceptando el cumplimiento de las

condiciones de habilitación, por lo tanto es responsabilidad del prestador la veracidad de lo declarado, es
decir que no solamente se cumplen los criterios para el momento de la visita, sino se tiene la obligación
de su mantenimiento en el tiempo.
Si el servicio ya se viene prestando, es recomendable que periódicamente se haga el ejercicio de

autoevaluación con el fin de identificar fallas y realizar mejoras en caso de ser necesario.
Si observa que no cumple con algún o algunos criterios de habilitación debe abstenerse de ofertar y prestar
el servicio.
Por lo tanto, el ejercicio de la autoevaluación debe ser realizado juiciosamente constatando frente a lo
solicitado, que cada criterio se cumpla, lo cual requiere un ejercicio de lectura completo de la norma de
habilitación.
Ante cualquier inquietud acerca de la implementación y comprensión de la norma de habilitación, el

prestador puede solicitar asistencia técnica o realizar peticiones o aclaraciones por escrito la secretaría de
salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias.
Dado que la visita puede ser comunicada hasta con un día de antelación, si los servicios se vienen
prestando debe generar las acciones que permitan que la visita se dé sin ningún inconveniente tanto para
los usuarios de los servicios, como para los integrantes de la comisión.
Tenga definido quién o quienes apoyarán el desarrollo de la visita, defina si va a ser usted directamente o
un equipo de trabajo, para lo cual asigne previamente roles y responsabilidades de acuerdo con la
experticia de sus colaboradores.
Es necesario que usted comprenda los objetivos de las visitas de verificación, que están encaminadas a
determinar el cumplimiento de unas condiciones esenciales para garantizar la seguridad de los pacientes
durante la atención.
Asegúrese que usted y su equipo conocen de los servicios y sus procesos, procedimientos que serán
verificados.
Es importante recordar que todos los soportes documentales ya sea que estén en físico o en medios
electrónicos deben estar actualizados, debidamente organizados y de fácil disposición para la visita.
7. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Los prestadores de servicios de salud son los que se establecen a continuación:

Figura 8. Clases de prestadores de servicios de salud
Instituciones
Profesional Prestadoras
Independiente de Servicios
de Salud de Salud -
IPS
Trasporte Entidades con

Especial de objeto social
pacientes diferente
La clase de prestador de servicios de salud, debe coincidir con el alcance del documento legal de creación,
para el caso de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Entidades con Objeto Social Diferente y
Transporte Especial de Pacientes.
Para el caso de profesional independiente, no podrá contratar profesionales para la atención ofertada en
el servicio habilitado.
Cuando se retire el prestador de servicios de salud y desee ofertar sus servicios bajo otra clase de
prestador deberá iniciar la inscripción como un nuevo prestador de servicios de salud, debido a que no hay
novedad de cambio de prestador de servicios de salud.
8. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD CON APOYO DE ORGANISMOS DE COOPERACIÓN
Es posible que un organismo internacional de cooperación o una organización no gubernamental quiera

apoyar la prestación de servicios de salud ya sea por razones de carácter humanitario o altruista.
Estos organismos no pueden prestar servicios de salud directamente y deben aliarse con una Institución
de Servicios de Salud – IPS inscrita en el REPS en el departamento o distrito donde se prestarán los
servicios de salud.
La IPS debe realizar los trámites de autorización de la prestación de servicios de salud con este tipo de
organismos cumpliendo los requisitos establecidos en la Resolución 3100 de 2019.
La temporalidad de la prestación de servicios de salud con dicho apoyo será definida entre el prestador y
el respectivo organismo, lo cual queda formalizado en el acuerdo escrito o contrato entre estos.
No existe restricción sobre servicios y sus modalidades y complejidades que pueden darse con el apoyo
de estos organismos, teniendo en cuenta que el cumplimiento de los estándares y criterios de los servicios
a prestarse en el marco de dicho convenio o contrato es responsabilidad de la IPS.
En el caso que el organismo u organización quieran prestar los servicios de salud directamente deberán
inscribirse como prestadores de servicios de salud y cumplir con lo establecido en la norma de habilitación
para tal fin.
En el caso que el organismo u organización quieran prestar los servicios de salud en municipios donde no
estén disponibles IPS o no es posible realizar acuerdos o contratos con IPS que tengan servicios de
salud habilitados en dicha jurisdicción, el organismo u organización deberá demostrar está situación, y
en este caso podrá prestar servicios de salud previa autorización de la secretaría de salud departamental
o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias.
El trámite que implica la suscripción de los acuerdos o contratos entre organismos de cooperación e
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud será gratuito.
9. VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Las condiciones de habilitación son los requisitos, estándares y criterios que deben cumplir los prestadores
de servicios de salud para la entrada y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Tabla 2. Aplicabilidad de las condiciones de habilitación de acuerdo con el tipo de prestador de servicios
de salud
Tipo de prestador de Capacidad técnico Suficiencia patrimonial y Tecnológica y científica

servicios de salud administrativa financiera
Profesional Independiente No aplica No aplica Aplica
IPS Aplica Aplica Aplica
Trasporte especial de Aplica solo para persona No aplica Aplica
pacientes jurídica
Entidades con objeto No aplica No aplica Aplica
social diferente
9.1. Condiciones de capacidad técnico administrativa
La solicitud de los documentos, cuando no se mencione que es copia y/o fotocopia corresponde a
documentos originales.
9.2. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera
El pasivo corriente corresponde al Pasivo exigible < 360 días.
Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera de la Institución Prestadora de Servicios de Salud

se evidencian con los estados financieros certificados por el revisor fiscal o el contador.
Para la inscripción en el Registro Especial de Prestador de Servicios de Salud -REPS, se tomarán como
base los estados financieros de la vigencia fiscal del año inmediatamente anterior al registro. Sin embargo,
se pueden tomar como base estados financieros de períodos menores al año, cuando se realicen
operaciones financieras dirigidas al cumplimiento de condiciones de suficiencia patrimonial y financiera.
9.3. Condiciones de capacidad tecnológica y científica
Las condiciones técnico científicas son las definidas en los estándares y criterios correspondientes a cada
uno de los servicios de salud definidos en el manual de inscripción de prestadores y habilitación de
servicios de salud, que hace parte de la Resolución 3100 de 2019 y son de obligatorio cumplimiento para
toda clase de prestador que desee habilitarlos.
El enfoque de riesgo es el determinado en la construcción de la norma y debe ser cumplido y verificado en

su cumplimiento por parte de los diferentes actores en forma obligatoria.
La forma de verificar el cumplimiento de las condiciones técnico científicas parte de la verificación del
cumplimiento de los criterios correspondientes al grupo de “todos los servicios” para luego proceder a
realizar la autoevaluación con el servicio específicamente ofertado. Debido a que el grupo de todos los
servicios debe ser cumplido de acuerdo al alcance de la oferta o servicio a prestar.
Los servicios interdependientes que apoyen al servicio principal deberán estar siempre habilitados
cumpliendo con lo requerido para tales fines.
10. NOVEDADES
Con el propósito de mantener el REPS actualizado, se establece el reporte de novedades, mediante un

formulario o el trámite en línea, que diligencia el prestador de servicios de salud y a través de estos se
realizará la actualización o modificación de información relacionada del prestador, de la sede, de los
servicios o de la capacidad instalada ante la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que
tenga a cargo dichas competencias, en su respectiva jurisdicción.
Al momento de realizar una novedad, el prestador de servicios de salud debe tener en cuenta:
 Las definiciones de las novedades del prestador, de la sede de los servicios y de la capacidad
instalada.
 Definir la novedad a realizar y los requisitos para presentar las novedades
 Diligenciar correctamente el formulario de novedades.
Ejemplo:
Una IPS como única sede va a realizar la novedad “cambio de representante legal”, debe hacer una
novedad de prestador y novedad de sede.
Si son varias sedes, la principal y otras, el “cambio de representante legal” debe verse reflejada para todas
las sedes, lo mismo ocurre si el representante legal es el mismo gerente. Si el gerente de cada sede es
diferente al representante legal solo se cambia el representante.
La IPS se va a trasladar de la calle 127 a la calle 136, debe reportar novedad de cambio de domicilio,
entonces debe hacer “novedad de Prestador” y “novedad de la sede”, de tal forma que esta novedad se
refleje en todas las sedes que tiene la IPS.
El prestador va a cambiar el consultorio funcionaba en el 1112 y va a ubicarse en el 1211 en la misma

edificación, debe realizar una novedad de cambio de nomenclatura.
La novedad de cambio de gerente se debe realizar para cada una de las sedes.
 Adjuntar la totalidad de documentos que se requieren de acuerdo a la novedad a realizar, estos
deben estar vigentes para el caso de Documento de Existencia y Representación Legal.
 Para el caso de la suficiencia patrimonial y financiera puede adjuntar la del año inmediatamente
anterior al registro o de periodos menores al año.
 Cuando el criterio refiere el término “copia” el prestador puede adjuntar copia clara y legible del
documento solicitado. Si el criterio no refiere copia, significa que debe adjuntar el documento
original.
En las tablas de novedades se indican las novedades que permiten el trámite en línea, como son:
 Novedades del Prestador: Cambio de datos de contacto. (teléfono y correo electrónico)

 Novedades de la Sede: Cambio de datos de contacto. (teléfono y correo electrónico). Para esta
novedad se aplica novedad del prestador y novedad de la sede.
 Novedades de Servicios: Reactivación del servicio, para esta novedad el prestador debe indicar la
complejidad del servicio.
o Apertura de modalidad
o Cierre de modalidad
o Cambio de horario de prestación de servicio.
o Traslado de servicio
 Todas las Novedades de capacidad instalada.
Tenga presente que el registro de la novedad en línea queda aplicada de manera inmediata en el REPS.
La secretaria de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias debe,
para las novedades que no aplica trámite en línea:
 Confirmar si la novedad es la que requiere hacer el prestador.

 Revisar en forma inmediata los documentos antes de realizar la novedad
11. VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES Y CRITERIOS APLICABLES A TODOS LOS SERVICIOS
Previo a la revisión de cada servicio y sus criterios, el prestador deberá revisar los criterios del grupo de
todos los servicios según aplique de acuerdo con el alcance de su oferta y cumplir lo allí determinado.
A continuación, se describen los criterios para cada uno de los estándares aplicables, según oferta a todos
los servicios.
11.1 Estándar de talento humano
No. Criterio Descripción Modo de verificación

1 El talento humano en salud y otros profesionales que se  “Otros profesionales” hace referencia solo a
relacionan con la atención o resultados en salud de los los referidos en la tabla de detalle.
usuarios, cuentan con los títulos según aplique de  Las convalidaciones aceptadas se encuentran
educación superior o certificados de aptitud ocupacional, dentro del siguiente marco normativo así:
expedidos por la entidad educativa competente. En el caso - Decreto 3134 de 1956 Faculta a la
de títulos o certificados obtenidos en el extranjero, copia de Universidad Nacional con registro del
la resolución de convalidación expedida por el Ministerio de Ministerio de Salud y del MEN.
Educación Nacional. - Ley 14 de 1962 : Faculta a Ascofame para
convalidar títulos de especialistas en el
área de la salud
- Ley 30 de 1992. Art 38. Funciones de
convalidación ICFES
- Decreto 2662 de 1999 Art. 2 Funciones de
convalidación ICFES
- Decreto 2230 de 2003: Faculta a MEN a
convalidar títulos.
2 El talento humano en salud cuenta con copia de la Todos los profesionales de la salud deben tener
resolución de autorización del ejercicio expedido por la autorización para ejercer (pregrado y postgrado).
autoridad competente o inscripción en el Registro Único Ninguno puede ejercer sin esta autorización.
Nacional de Talento Humano en Salud - ReTHUS.
La única especialidad médica que requiere
autorización para ejercer es Anestesiología. Ningún
especialista en anestesiología podrá ejercer

mientras no tenga la respectiva autorización.
Para las demás especialidades se debe verificar el

diploma que corresponde al título otorgado por la
Institución de educación superior reconocida por el
Estado.
Tenga en cuenta en la verificación:
Verifique en el RETHUS las sanciones por cuanto

la autorización en este evento queda suspendida.
Si en la revisión de RETHUS, no se encuentra el

profesional por el tiempo en que se puede demorar
el colegio en subir la información que por norma
son 15 días hábiles, se deberá revisar la
autorización del ejercicio mediante los documentos
en físico.
3 El prestador de servicios de salud determina la cantidad La cuantificación se realiza por servicio y la

necesaria de talento humano requerido para cada uno de periodicidad del cálculo lo define el prestador en
los servicios ofertados y prestados, de acuerdo con la procesos prioritarios.
capacidad instalada, la relación entre oferta y demanda, la
oportunidad en la prestación, tiempo de la atención y el No aplica para consulta externa, ni transporte
riesgo en la atención. Este criterio no aplica para el asistencial
profesional independiente de salud.
4 El prestador de servicios de salud que actúe como Se debe demostrar una programación de
escenario de práctica formativa en el área de la salud, capacitación que responda a los procesos
cuenta con: prioritarios definidos por el prestador.
 Convenio vigente con la institución educativa
autorizada por la entidad competente. El prestador independiente debe demostrar un
 Información documentada de los mecanismos de proceso de revisión periódica de los procesos
supervisión permanente del personal en prioritarios o asistencia a Congresos, simposios
entrenamiento. etc..., relacionados con la oferta de servicios.
 Estudio de capacidad instalada en el cual se determine
el número máximo de estudiantes que
simultáneamente puedan acceder por programa de
formación y por jornada, para cada uno de los servicios
que se utilicen como escenarios de práctica formativa
en el área de la salud, estudio que debe ser elaborado
teniendo en cuenta los “lineamientos de referencia
para la asignación de cupos de estudiantes en
escenarios clínicos” publicados por el Ministerio de
Salud y Protección Social.
5 En los servicios de salud diferentes al servicio de consulta La constancia de asistencia en las acciones de
externa especializada de dolor y cuidado paliativo, donde formación continua en el manejo del dolor y
se atienden pacientes con enfermedades terminales, cuidado paliativo, cumple con los alcances que
crónicas, degenerativas e irreversibles, a los cuales se les para el tema de certificado de formación define el
decida como conducta médica como parte del plan integral manual que hace parte de la norma de habilitación.
de cuidado que gestiona el equipo de salud, o por solicitud
del paciente, el manejo del dolor y cuidado paliativo, el
profesional de la medicina tratante cuenta con constancia
de asistencia en las acciones de formación continua en el
manejo del dolor y cuidado paliativo, cuando no sea
especialista en dolor y cuidado paliativo.
6 El talento humano en salud de los servicios de atención del La constancia de asistencia en las acciones de
parto, cuidado intensivo y cuidado intermedio pediátrico y formación continua para la gestión del duelo,
adultos, cuentan con constancia de asistencia en las cumple con los alcances que para el tema de
acciones de formación continua para la gestión del duelo. certificado de formación define el manual que hace
parte de la norma de habilitación.
7 En los servicios de salud donde se realicen imágenes El certificado deberá ser expedido por la Institución
diagnósticas por ultrasonido, cuenta con médico educativa reconocida por el estado donde haya
especialista en radiología e imágenes diagnósticas o realizado la especialización.
aquellos médicos especialistas, quienes en su pensum o
formación académica hayan adquirido los conocimientos
del manejo e interpretación del espectro electromagnético,
del ultrasonido especialmente, así como de las radiaciones
ionizantes para establecer el diagnóstico o el tratamiento de
las enfermedades inherentes a su especialidad, para lo cual
deberá acreditar el respectivo certificado.
8 Los profesionales de la medicina de los servicios de La capacitación se encuentra disponible en la
hospitalización de baja, mediana y alta complejidad, página web del INS, quien expide de manera
hospitalización paciente crónico con y sin ventilador, gratuita esta certificación.
cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos;
urgencias y servicios del grupo quirúrgico en modalidad
intramural, cuentan con certificación vigente de aprobación
de la evaluación de competencias esenciales para el
cuidado de la donante expedida por el Instituto Nacional de

Salud.
9 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con La disponibilidad del coordinador operativo debe
servicios de cuidado intensivo pediátrico y adulto que cumplir con lo que al respecto de disponibilidad en
adicionalmente habiliten el servicio quirúrgico de talento humano prevé el manual de inscripción de
neurocirugía, tienen disponibilidad de coordinador operativo prestadores y habilitación de servicios de salud.
de trasplantes.
10 El talento humano en salud de los servicios de salud de los La constancia de asistencia en las acciones de
grupos de consulta externa, internación y el servicio de formación continua debe contar como mínimo con
urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las lo referido en la Resolución 459 de 2012.
acciones de formación continua en la atención integral en
salud de las personas víctimas de violencia sexual.
11 El talento humano en salud de los servicios de transporte La constancia de asistencia en las acciones de
asistencial, atención prehospitalaria y urgencias, cuentan formación continua deberán contar como mínimo
con constancia de asistencia en las acciones de formación con lo referido en la Resolución 4568 de 2014.
continua en la atención a personas víctimas de ataques con
agentes químicos.
12 Cuando en un servicio de salud se realicen “pruebas en el La constancia de asistencia en las acciones de
punto de atención del paciente – (Point of Care Testing – formación continua para el manejo de pruebas en
POCT)”, el talento humano en salud que las realice, con el punto atención del paciente- (Point of Care
excepción del profesional de bacteriología cuenta con Testing – POCT), cumple con los alcances que
constancia de asistencia en las acciones de formación para el tema de certificado de formación define el
continua en el manejo de estas pruebas. manual que hace parte de la norma de habilitación.
La excepción para el profesional de bacteriología,

hace referencia a cuando este realice las pruebas.
13 Procedimientos bajo sedación La constancia de asistencia en las acciones de
Cuando fuera de salas de cirugía se realicen formación continua requeridos en este punto,
procedimientos bajo sedación Grado I y II, cuenta con: cumple con los alcances que para el tema de
 Profesional de la medicina especialista en certificado de formación define el manual que hace
anestesiología, o Profesional de la medicina o parte de la norma de habilitación.
profesional de la odontología, según aplique, el cual
será el encargado de administrar el medicamento y
realizar el monitoreo continuo del paciente (registro de
signos vitales y la respuesta a la sedación) de manera
exclusiva
 Todos los profesionales, a excepción del profesional

de la medicina especialista en anestesiología, deben
demostrar constancia de asistencia a curso de
formación continua en soporte vital básico y sedación.
 Para sedación con óxido nitroso en odontología, el

profesional de la odontología cuenta con constancia
de asistencia en las acciones de formación continua
para el uso clínico y práctico de este gas.
 Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen La clasificación de grado de sedación debe quedar
procedimientos bajo sedación Grado III, adicional al registrada dentro de la historia clínica del paciente.
profesional de salud que realiza el procedimiento,
cuenta con profesional de la medicina con
especialidad médico - quirúrgica, quien será el
responsable de administrar la sedación.
 Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen

procedimientos bajo sedación Grado IV, adicional al
profesional de salud que realiza el procedimiento,
cuenta con Profesional de la medicina especialista en
anestesiología, quien será el responsable de
administrar la sedación.
 Cuenta con profesional de la medicina especialista en

anestesiología cuando la atención se trate de
pacientes con características particulares: poco
colaboradores; edades extremas; con enfermedades
severas: cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o
del sistema nervioso central; cualquier alteración del
grado de consciencia, con obesidad mórbida, con
apnea del sueño, embarazadas, o quienes abusan del
alcohol o de las drogas; antecedentes de sedación
fallida o que presentaron efectos adversos a algún
medicamento utilizado en la sedación, por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones
relacionadas con la sedación o analgesia.
14 Modalidad de Telemedicina prestador remisor – prestador La constancia de asistencia en las acciones de
de referencia formación continua requeridos en este punto,
cumple con los alcances que para el tema de
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el talento certificado de formación define el manual que hace
humano en salud que presta directamente un servicio de parte de la norma de habilitación.
salud bajo la modalidad de telemedicina, cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de formación Se debe verificar que cuentan con la constancia de
continua en el manejo de la tecnología utilizada por el acuerdo con lo establecido para este criterio.
prestador, los procesos y herramientas inherentes a la En la formación continua se debe evidenciar
prestación de servicios bajo esta modalidad. formación para el desarrollo de habilidades en el
manejo de las tecnologías de la información y las
comunicaciones utilizadas por el prestador para la
prestación de servicios en la modalidad de
telemedicina, en cuanto a la operación de las
plataformas tecnológicas y del sistema de
información clínico, lo mismo que formación sobre
aspectos normativos de la telemedicina en
Colombia y sobre el manejo de los dispositivos que
se utilicen para monitorización remota de signos
vitales, imágenes médicas análogas y digitales y
demás que se necesiten según el servicio
habilitado. Si la constancia es expedida por el
propio prestador solicite y verifique el programa de
educación continua.
11.2 Estándar de infraestructura
No. Descripción Modo de verificación

Criterio
1 Los servicios de salud de urgencias, de atención del parto, Verificar que la edificación donde se presten estos
hospitalarios y de cirugía que realicen procedimientos servicios sea de uso exclusivo para la prestación de
quirúrgicos no ambulatorios, solo se pueden prestar en servicios de salud, observando que en la edificación
edificaciones de uso exclusivo de salud. o infraestructura no se encuentren ofertadas otras
actividades diferentes a salud. (Comercial,
residencial, educación, vivienda, entre otros). Nota:
Se permite cafeterías o restaurantes para confort de
los usuarios.
2 Los servicios de salud de: urgencias, cirugía y del grupo de Verificar que cada uno de estos servicios cuente un
internación, así como en los servicios de salud donde se ambiente de aseo independiente y exclusivo, no se
realice el proceso de esterilización, deben contar con podrá compartir con otros servicios. En las
ambiente de aseo de uso exclusivo. edificaciones donde estos servicios se presten en
varios niveles, se debe contar con un ambiente de
aseo por cada nivel. Los demás servicios de salud no
incluidos en el presente criterio deberán contar con
disponibilidad de ambiente de aseo.
3 Cuando en una edificación de uso exclusivo de salud funcione Verificar que la edificación sea de uso exclusivo de
más de un prestador de servicios de salud con servicios de los salud, en caso afirmativo se podrá compartir entre
grupos de consulta externa y apoyo diagnóstico y diferentes prestadores del mismo grupo de servicios
complementación terapéutica, cada prestador cuenta con los ambientes y área como: aseo, sala de espera y
infraestructura separada y delimitada físicamente. Se pueden unidades sanitarias.
compartir los siguientes ambientes y áreas: aseo, salas de
espera y unidades sanitarias.
4 Las edificaciones donde se presten servicios de salud de Calcular el volumen del tanque de almacenamiento
urgencias y del grupo de internación, cuentan con tanque de de agua para consumo humano, teniendo en cuenta
almacenamiento de agua para el consumo humano que el consumo de 600 litros por cama/día garantizando
garantice como mínimo una reserva de 24 horas de servicio una reserva de agua mínimo por 24 horas.
continuo, calculado con base en el consumo de 600L por
cama/camilla día.
5 Cuando el prestador de servicios de salud cuente con más de Verificar si el prestador de servicios de salud oferta
una infraestructura y estas se puedan vincular funcionalmente sus servicios en más de una infraestructura o
entre sí, lo harán mediante túnel o puente cubierto, o muro(s) edificación exclusiva para la prestación de servicios
colindante(s) que cuente(n) con acceso(s) que de salud, en caso afirmativo estas se puedan vincular
intercomunique(n) las infraestructuras, de uso exclusivo del funcionalmente entre sí, y lo harán mediante túnel o
prestador y adicionalmente cumplen con las siguientes puente cubierto, o muro(s) colindante(s) que
características: cuente(n) con acceso(s) que intercomunique(n) las
 Ancho que permita la movilización de camas, camillas, infraestructuras, y cumpliendo las características
sillas de ruedas, equipos biomédicos y personal para el descritas en el presente criterio.
traslado de los pacientes en condiciones seguras.
 El piso del túnel o puente debe ser uniforme y de material El cumplimiento del estándar de interdependencia, e
antideslizante o con elementos que garanticen esta los servicios de salud como “cuenta con” o
propiedad en todo su recorrido, con pasamanos a ambos “disponibilidad”, se puede cumplir con esta
lados y con protecciones laterales hacia espacios libres. vinculación entre sedes.
 Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la
jurisdicción donde se localizan las sedes, haya aprobado
esta forma de vinculación funcional entre las mismas.
 Esta edificación se podrá habilitar como una o varias
sedes, de acuerdo con lo que determine el prestador de
servicios de salud.
Lo anterior siempre y cuando la norma urbanística de la

jurisdicción donde se localizan las sedes haya aprobado esta
forma de vinculación funcional entre las mismas.
Esta edificación se podrá habilitar como una o varias sedes,

de acuerdo con lo que determine el prestador de servicios de
salud.
6 Cuando en una edificación de uso mixto funcione más de un Verificar que la infraestructura o edificación sea de
prestador de servicios de salud, cada uno cuenta con uso mixto (funcionan diferentes actividades
infraestructura separada y delimitada físicamente. Se pueden comercial, residencial, educación, vivienda, salud,
compartir las salas de espera y las unidades sanitarias. entre otros), en caso afirmativo se podrá compartir
7 En edificaciones de uso mixto pueden funcionar los entre diferentes prestadores de servicios de salud
prestadores de servicios de salud que oferten y presten que oferten y presten servicios de los grupos de
servicios de los grupos de consulta externa, de apoyo consulta externa, de apoyo diagnóstico y
diagnóstico y complementación terapéutica y los servicios del complementación terapéutica y los servicios del
grupo quirúrgico que realicen exclusivamente procedimientos grupo quirúrgico que realicen exclusivamente
de cirugía ambulatoria. procedimientos de cirugía ambulatoria, los ambientes
y área como: sala de espera y unidades sanitarias.
Cada Prestador deberá contar ambiente de aseo.
8 Los prestadores de servicios de salud ubicados en Verificar el número de pisos o niveles de la edificación
edificaciones de hasta tres (3) pisos o niveles contados a partir o infraestructura donde se localiza el prestador,
del nivel más bajo construido, y que funcionen en segundo o teniendo en cuenta que los pisos o niveles, son
tercer nivel o piso, cuentan con ascensor o rampa o sistema contados a partir del nivel más bajo construido
alternativo de elevación. El sistema alternativo de elevación no (sótano). En caso de que el prestador se encuentra
puede ser utilizado cuando se presten servicios hospitalarios, localizado en un segundo o tercer nivel o piso, la
cirugía, urgencias, o de atención del parto. edificación o infraestructura deberá contar con
ascensor o rampa o sistema alternativo de elevación.
Sistemas alternativos No aplican para prestadores
que oferten servicios de hospitalización, cirugía,
urgencias, o de atención del parto.
Los sistemas alternativos de elevación deben cumplir con las Comprobar el funcionamiento de las condiciones de
siguientes condiciones: los sistemas de elevación, según los criterios
9  Su ubicación no interfiera con el acceso y evacuación de establecidos, cuando el prestador de servicios de
los usuarios por las escaleras. salud cuente con estos sistemas, se deberá solicitar
 Estén disponibles tanto para el acceso como para la la correspondiente hoja de vida del equipo y verificar
evacuación de los usuarios. su cronograma y soportes de mantenimiento
 Su manejo sea autónomo. preventivo y correctivo.
 Garanticen seguridad durante su uso La autonomía del sistema alternativo hace referencia,
a que el usuario no necesite asistencia para su uso.
10 Las edificaciones con más de tres (3) pisos o niveles, contados Verificar el número de pisos o niveles de la edificación
a partir del nivel más bajo construido, cuentan con ascensor. o infraestructura donde se localiza el prestador,
teniendo en cuenta que los pisos o niveles, son
contados a partir del nivel más bajo construido
(sótano). Si se evidencia que el prestador se
encuentra localizado en un cuarto piso o nivel o la
edificación o infraestructura cuenta con más pisos o
niveles, debe contar con ascensor, se deberá solicitar
la correspondiente hoja de vida del equipo y verificar
su cronograma y soportes de mantenimiento
preventivo y correctivo.
11 En edificaciones donde se presten servicios de los grupos de Verificar que en las edificaciones o Infraestructura
internación, atención del parto, quirúrgicos o urgencias para la donde se presten servicios de los grupos de
movilización de pacientes en camilla, la cabina de los internación, atención del parto, quirúrgicos o
ascensores debe tener las dimensiones interiores mínimas de urgencias, se cuente con ascensor camillero para la
2.20 de profundidad y de 1.20 de ancho, que garantice el movilización de pacientes con las dimensiones
traslado seguro de los pacientes. Las dimensiones de la establecidas en el criterio. Para la movilización de
cabina podrán ser variables en el o los ascensores que el usuarios a pie o en sillas de ruedas las dimensiones
prestador determine para la movilización de usuarios a pie o de la cabina podrán ser variables, se deberá solicitar
en sillas de ruedas. la correspondiente hoja de vida del equipo y verificar
su cronograma y soportes de mantenimiento
preventivo y correctivo.
12 Si se tienen escaleras o rampas, el piso debe ser uniforme y Observar cuando el prestador este localizado en
de material antideslizante o con elementos que garanticen varios niveles o pisos que la edificación o
esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos a uno o Infraestructura cuenten con escaleras o rampas, y
ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios que los pisos de estos sean uniformes y de material
libres. antideslizante o con elementos que garanticen esta
propiedad en todo su recorrido, con pasamanos a
uno o ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.
13 Las edificaciones donde se presten servicios de salud cuentan Verificar donde se presten servicios de salud que las
con suministro de agua, energía eléctrica, conexión a la red de edificaciones o infraestructura cuenten con servicios
alcantarillado y sistemas de comunicaciones. públicos domiciliarios, para lo cual se observará los
recibos correspondientes de la prestación de
servicios.
14 En edificaciones donde se presten servicios de cirugía, Verificar que cuando se oferten los servicios de
atención del parto, laboratorio clínico, urgencias, gestión pre servicios de cirugía, atención del parto, laboratorio
transfusional, diálisis, hospitalarios, imágenes diagnósticas, clínico, urgencias, gestión pre transfusional, diálisis,
vacunación, servicio farmacéutico y los que requieran cadena hospitalarios, imágenes diagnósticas, vacunación,
de frio, cuentan con planta eléctrica. servicio farmacéutico y los que requieran cadena de
frio, la infraestructura o edificación donde se

encuentra el prestador cuente con planta eléctrica, se
deberá verificar la correspondiente hoja de vida del
equipo y verificar su cronograma y soportes de
mantenimiento preventivo y correctivo.
15 El prestador de servicios de salud que utilice equipos Registrar acto administrativo, fecha de expedición y
generadores de radiaciones ionizantes, cuenta con licencia de vigencia de la licencia de práctica médica expedida
práctica médica vigente expedida por la entidad competente. por la entidad competente, cuando el prestador utilice
equipos generadores de radiaciones ionizantes.
16 El prestador de servicios de salud que utilice fuentes Registrar acto administrativo, fecha de expedición y
radioactivas cuenta con autorización vigente de empleo de vigencia de la autorización vigente de empleo de
material radiactivo, expedida por la entidad reguladora material radiactivo, expedida por la entidad
competente. reguladora competente, cuando el prestador utilice
equipos generadores de radiaciones ionizantes.
17 Cada prestador de servicios de salud debe contar con el Verificar que cada prestador de servicios de salud
respectivo concepto sanitario que dé cumplimiento a lo debe contar con el concepto sanitario que dé
establecido en la normatividad sanitaria vigente en aspectos cumplimiento a lo establecido en la normatividad
tales como agua para consumo humano, gestión de residuos, sanitaria vigente.
control de vectores, orden y aseo, condiciones locativas, entre
otros. Este concepto será emitido por las autoridades Cuando se cuente con contratos de servicios con
sanitarias correspondientes, en el marco de sus terceros cada uno deberá contar con su
competencias, y debe considerar los servicios de apoyo como correspondiente concepto sanitario.
lavandería y servicio de alimentación. Cuando estos servicios
de apoyo son contratados con terceros, dichos proveedores
deben contar con el concepto sanitario correspondiente a la
actividad de bienes y servicios que presta.
18 Las áreas y ambientes de todos los servicios de salud cuentan Observar que la edificación o infraestructura cada
con ventilación e iluminación natural o artificial. ambiente o área donde se presten servicios de salud
cuente con ventilación e iluminación natural o
artificial.
19 Las áreas de circulación de los servicios están libres de Observar que sobre pasillos y áreas de circulación de
obstáculos de manera que permitan la movilización de las edificaciones o infraestructura donde se prestan
pacientes, talento humano, usuarios y equipos biomédicos. servicios de salud, están libres de obstáculos de
manera que permitan la movilización de pacientes,
talento humano, usuarios y equipos biomédicos.
20 Los ambientes y áreas que hagan parte de cualquier servicio Verificar que los ambientes y áreas donde se presten
de salud, deben permitir la instalación y movilización de servicios de salud permiten la instalación y
equipos biomédicos y personal necesarios para la atención del movilización de equipos biomédicos y personal
paciente en condiciones de rutina o de emergencia. necesarios para la atención del paciente en
condiciones de rutina o de emergencia
21 En los servicios del grupo quirúrgico, los ambientes y áreas Verificar que el servicio quirúrgico tenga
clasificados como no restringidos, semi-restringidos y implementado el código de colores en piso, según las
restringidos, deben señalizarse mediante la demarcación características descritas en el presente criterio.
permanente en piso con material lavable y resistente al tráfico
pesado, utilizando los siguientes colores:
 Verde: Ambientes o áreas no restringidas
 Amarillo: Ambientes o áreas semi-restringidas
 Roja: Ambientes o áreas restringidas
22 Cada uno de los pisos o niveles de la edificación cuenta con Verificar que la edificación o infraestructura cuente
señalización y planos indicativos de las rutas de evacuación, con señalización y planos indicativos de las rutas de
salidas de emergencia y puntos de encuentro, visible al evacuación, salidas de emergencia y puntos de
público en general. encuentro, visible al público en general, en todo su
recorrido.
23 Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el Verificar cuando el prestador no tenga habilitado el
servicio de gestión pre transfusional, pero realiza servicio gestión pre transfusional y en algún servicio
procedimientos de transfusión sanguínea en alguno de sus realiza procedimientos de transfusión sanguínea,
servicios habilitados, tiene disponibilidad de un área con deberá contar en la edificación o infraestructura con
iluminación y ventilación natural o artificial, para la ubicación un área cerrada con iluminación y ventilación natural
de la dotación requerida de acuerdo con los componentes o artificial, para la ubicación de la dotación requerida
sanguíneos a transfundir. de acuerdo con los componentes sanguíneos a
transfundir.
24 Cuando un prestador de servicios de salud realice Verificar cuando el prestador realice procedimientos
procedimientos bajo sedación fuera de salas de cirugía, tiene bajo sedación fuera de salas de cirugía, contar en la
disponibilidad de área o ambiente para la recuperación de edificación o infraestructura del prestador con área o
pacientes que puede ser la misma área o ambiente donde se ambiente para la recuperación de pacientes que
realiza el procedimiento, garantizando la privacidad del puede ser la misma área o ambiente donde se realiza
usuario. el procedimiento, garantizando la privacidad del
usuario.
25 El prestador de servicios de salud que realice el proceso de Verificar según el tipo de prestador que el ambiente o
esterilización, cuenta con: área donde se realiza los procesos de esterilización
 Ambiente o área de recibo de material contaminado. cuenta con los criterios establecidos y el proceso se
 Ambiente o área de lavado. realiza en forma unidireccional.
 Ambiente o área de secado.
 Ambiente o área de empaque.
 Ambiente o área de esterilización.
 Ambiente o área para almacenamiento del material
estéril.
 Mesón de trabajo con poceta.
 Lavamanos, cuando el proceso se realice fuera del

servicio de salud.
26 El prestador de servicios de salud que contrate el proceso de Verificar cuando el proceso de esterilización este
esterilización, dentro de su infraestructura cuenta con: contratado con un tercero, fuera de la infraestructura
 Ambiente o área para lavado, limpieza y desinfección y del prestador, que el prestador cuente dentro de su
entrega de material limpio al proveedor. infraestructura con un ambiente o área para lavado,
 Ambiente o área para la recepción y almacenamiento de limpieza y desinfección y entrega de material limpio
material estéril. al proveedor y un ambiente o área para la recepción
y almacenamiento de material estéril.
27 El prestador de servicios de salud que realice el proceso de Verificar cuando el prestador cuente con Central de
esterilización en una central de esterilización cuenta con los esterilización que el ambiente donde se realiza los
siguientes ambientes y áreas señalizadas unidireccionales y procesos de esterilización cuenta con los criterios
de circulación restringida: establecidos y el proceso se realiza en forma
 Ambiente de recibo y lavado de material contaminado. unidireccional.
 Ambiente limpio con las siguientes áreas:
Área de secado.
Área de empaque.
Área de esterilización
 Ambiente para almacenamiento del material estéril.
28 al Características de los ambientes y áreas que pueden ser Verificar cuando el prestador oferte alguno de los
40 requeridos en varios servicios de salud: servicios descritos que los ambientes y áreas
 Consultorio donde se realiza examen físico. cumplan con los criterios establecidos, teniendo en
 Consultorio donde se realizan procedimientos. cuenta que los ambientes son independientes y no
 Consultorio odontológico con una unidad odontológica. pueden ser utilizados para fines diferentes a los
 Consultorio odontológico con más de una unidad descritos en el presente marco normativo.
odontológica.
 Consultorio donde se realiza únicamente entrevista.
 Sala de procedimientos o curaciones.
 Sala de procedimientos de litotricia.
 Sala de procedimientos endoscópicos.
 Sala de procedimiento de monitorización
electroencefalográfica.
 Sala de procedimientos terapéuticos con láser de argón
o yag láser.
 Puesto de enfermería.
 Ambiente o área de trabajo limpio.
 Ambiente de trabajo sucio.
 Baño.
 Unidad Sanitaria.
 Batería sanitaria.
41 Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son Verificar que la edificación o infraestructura presenta
evidentes y responden a un proceso dinámico de acuerdo con condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección,
los servicios prestados. lo cual es soportado con los documentos donde se
establecen estos procesos, de acuerdo con los
servicios prestados
42 En las edificaciones destinadas a la prestación de servicios de Verificar que los pisos de la infraestructura o de la
salud, los pisos deben ser resistentes a factores ambientales, edificación donde se presten servicios de salud,
deben ser continuos, antideslizantes, impermeables, lavables, deben ser resistentes a factores ambientales, deben
sólidos, resistentes a procesos de lavado y desinfección. ser continuos, antideslizantes, impermeables,
Cuando se tengan dilataciones y juntas, estas deben ser lavables, sólidos, resistentes a procesos de lavado y
selladas de manera que ofrezcan continuidad de la superficie. desinfección. Cuando se tengan dilataciones y juntas,
estas deben ser selladas de manera que ofrezcan
continuidad de la superficie
43 Los cielos rasos o techos y paredes o muros deben ser Verificar que los cielos rasos o techos y paredes o
impermeables, lavables, sólidos, resistentes a factores muros de la infraestructura o de la edificación donde
ambientales e incombustibles y de superficie lisa y continua. se presten servicios de salud, deben ser
impermeables, lavables, sólidos, resistentes a
factores ambientales e incombustibles y de superficie
lisa y continua.
44 En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR, Verificar la unión entre paredes o muros y el piso
salas de procedimientos, consultorios donde se realicen debe ser en media caña evitando la formación de
procedimientos, servicios de internación en cuidado básico, aristas o de esquinas, cuando se presten servicios de
intermedio e intensivo, urgencias, diálisis, hemodinámica e cirugía, atención del parto, ambiente TPR, salas de
intervencionismo, laboratorios, gestión pre transfusional, procedimientos, consultorios donde se realicen
quimioterapia, consulta odontológica y los ambientes o áreas procedimientos, servicios de internación en cuidado
donde se requieran procesos de limpieza y asepsia más básico, intermedio e intensivo, urgencias, diálisis,
profundos, adicional al criterio anterior, la unión entre paredes hemodinámica e intervencionismo, laboratorios,
o muros y el piso debe ser en media caña evitando la gestión pre transfusional, quimioterapia, consulta
formación de aristas o de esquinas. odontológica y los ambientes o áreas donde se
requieran procesos de limpieza y asepsia más
profundos.
45 En los servicios de cirugía, atención del parto, ambiente TPR Verificar la unión entre cielo raso o techo y la pared o
y el ambiente de esterilización, la unión entre cielo raso o techo muro y la unión entre paredes o muros, debe contar
y la pared o muro y la unión entre paredes o muros, debe con media caña, evitando la formación de aristas o
contar con media caña, evitando la formación de aristas o de de esquinas, cuando se presten servicios de cirugía,
esquinas. atención del parto, ambiente TPR y esterilización.
46 Cuando un prestador de servicios de salud preste sus Verificar que la infraestructura o edificación donde se
servicios exclusivamente en la modalidad extramural, la sede presten servicios en modalidad extramural, se cuente
cuenta con: con ambiente o área para el almacenamiento de
 Ambiente o área para el almacenamiento de medicamentos o dispositivos médicos e insumos,
medicamentos o dispositivos médicos e insumos, cuando cuando se requiera, ambiente o área para el
se requiera. almacenamiento de equipos biomédicos y ambiente
 Ambiente o área para el almacenamiento de equipos o área para el archivo de las historias clínicas y
biomédicos. registros.
 Ambiente o área para el archivo de las historias clínicas
y registros.
47 Disponibilidad de ambiente o área para las labores de aseo, Verificar cuando el prestador oferte el servicio de
limpieza y desinfección para las unidades móviles. transporte asistencial, la de un ambiente o área para
las labores de aseo, limpieza y desinfección para las
unidades móviles.
48 El domicilio del paciente cumple con las siguientes Verificar cuando el prestador oferte atención
condiciones: domiciliaria que la infraestructura del dominio
 Servicios públicos domiciliarios: Acueducto, domicilio del paciente cumple con las siguientes
alcantarillado, energía eléctrica y sistema de condiciones:
comunicación. Servicios públicos domiciliarios: Acueducto,
 Unidad sanitaria o baño. alcantarillado, energía eléctrica, sistema de
comunicación y unidad sanitaria o baño.
49 Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son Verificar que la edificación o infraestructura presenta
evidentes y responden a un proceso dinámico de acuerdo con condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección,
los servicios prestados. (repetido) lo cual es soportado con los documentos donde se
establecen estos procesos, de acuerdo con los
servicios prestados
50 La unidad móvil cuenta con: Verificar al interior de la unidad móvil que se cuente
 De acuerdo con los servicios a prestar, los ambientes y con:
áreas cumplen con los criterios del servicio de salud de  De acuerdo con los servicios a prestar, los
la modalidad intramural. ambientes y áreas cumplen con los criterios del
 Suministro de agua potable de manera permanente. servicio de salud de la modalidad intramural.
 Tanque para el almacenamiento de aguas residuales.  Suministro de agua potable de manera
Las aguas residuales no se vierten en la vía pública o en permanente.
el cauce fluvial.  Tanque para el almacenamiento de aguas
 Identificación visual como unidad móvil terrestre o residuales. Las aguas residuales no se vierten
acuática según aplique. en la vía pública o en el cauce fluvial.
 Acceso al servicio de energía eléctrica o fuente de  Identificación visual como unidad móvil terrestre
energía alternativa. o acuática según aplique.
 Señalización y condiciones que garanticen la seguridad  Acceso al servicio de energía eléctrica o fuente
durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas de energía alternativa.
con discapacidad.  Señalización y condiciones que garanticen la
 Estructuras firmes para el ingreso y salida de pacientes y seguridad durante el abordaje, incluyendo el
usuarios, con protecciones laterales a espacios libres. ingreso de personas con discapacidad.
 Señalización de áreas restringidas al interior de la unidad  Estructuras firmes para el ingreso y salida de
móvil. pacientes y usuarios, con protecciones laterales
 Barreras o mecanismos que impidan el ingreso de a espacios libres.
usuarios a las áreas restringidas.  Señalización de áreas restringidas al interior de
 Para unidades móviles marítimas o fluviales, las uniones la unidad móvil.
con tierra firme son continuas, sin desniveles y permiten  Barreras o mecanismos que impidan el ingreso
el flujo de camillas y sillas de ruedas. de usuarios a las áreas restringidas.
 Para unidades móviles marítimas o fluviales, las
uniones con tierra firme son continuas, sin
desniveles y permiten el flujo de camillas y sillas
de ruedas.
51 Modalidad telemedicina – prestador remisor

Adicional a los criterios del estándar de infraestructura Verifique que el prestador garantiza la conectividad
enunciados que le aplique, el prestador de servicios de salud y el Suministro de energía eléctrica o baterías de
cuenta con: forma permanente y las plataformas tecnológicas
 Conectividad que garantice la prestación de servicios de para la comunicación que requiere de acuerdo con
salud con integridad y continuidad de acuerdo con el los servicios que presta por ejemplo si transmite
método de transferencia de información que utilice imágenes por Internet, se debe garantizar el
(sincrónico o asincrónico). acceso a este servicio.
 Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y Revise el documento firmado por el ingeniero de
privacidad de la información y la disponibilidad sistemas con TP, responsable de las TIC del
permanente para prestar los servicios de salud, prestador, donde certifique:
cumpliendo con los criterios de seguridad, privacidad y
protección de datos personales establecidos en la  la conectividad que garantiza la prestación de
normatividad o lineamientos que regulen la materia. servicios de salud con integridad y continuidad
 Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan de acuerdo con el método de transferencia de
el uso de los instrumentos de comunicación y de los información que utiliza el prestador (sincrónico o
equipos biomédicos necesarios. asincrónico).
 Nivel de iluminación homogénea con luz fluorescente  que la plataforma tecnológica usada para la
blanca fría y no mezclar tipos de iluminación cálida con prestación de servicios en la modalidad de
fría. telemedicina garantiza la seguridad y privacidad
de la información y la disponibilidad permanente
para prestar los servicios, cumpliendo con los
criterios de seguridad, privacidad y protección
de datos personales establecidos en la

normatividad que regule la materia.
52 Modalidad telemedicina – prestador de referencia Verifique en el prestador de servicios de salud que
Adicional a los criterios del estándar de infraestructura cuente con:
enunciados que le aplique, el prestador de servicios de salud  Conectividad que garantice la prestación de
cuenta con: servicios de salud con integridad y continuidad
 Conectividad que garantice la prestación de servicios de de acuerdo con el método de transferencia de
salud con integridad y continuidad de acuerdo con el información que utilice (sincrónico o
método de transferencia de información que utilice asincrónico).
(sincrónico o asincrónico).  Plataformas tecnológicas que garanticen la
 Plataformas tecnológicas que garanticen la seguridad y seguridad y privacidad de la información y la
privacidad de la información y la disponibilidad disponibilidad permanente para prestar los
permanente para prestar los servicios de salud, servicios de salud, cumpliendo con los criterios
cumpliendo con los criterios de seguridad, privacidad y de seguridad, privacidad y protección de datos
protección de datos personales establecidos en la personales establecidos en la normatividad o
normatividad o lineamientos que regulen la materia. lineamientos que regulen la materia.
 Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan  Suministro de energía eléctrica o baterías que
el uso de los instrumentos de comunicación y de los permitan el uso de los instrumentos de
equipos biomédicos necesarios. comunicación y de los equipos biomédicos
 Nivel de iluminación homogénea. necesarios.
 Nivel de iluminación homogénea.
53 Modalidad telemedicina – prestador de referencia exclusivo

Cuando el prestador de servicios de salud preste sus
Cuando el prestador de servicios de salud preste sus servicios servicios en la modalidad de telemedicina como
exclusivamente en la modalidad de telemedicina como prestador de referencia exclusivo verifique solo el
prestador de referencia, cuenta con: ambiente que garantiza la privacidad y la
 Ambiente exclusivo para la realización de la atención a confidencialidad durante la atención, la seguridad de
distancia que garantiza la privacidad y la confidencialidad los equipos frente a la extracción no autorizada y
durante la atención, la seguridad de los equipos frente a condiciones ambientales para su correcto
la extracción no autorizada y condiciones ambientales funcionamiento, libre de interferencias visuales y
para su correcto funcionamiento, libre de interferencias sonoras y lo demás igual al criterio 52
visuales y sonoras.
 Conectividad que garantice la prestación de servicios de
salud con integridad y continuidad de acuerdo con el
método de transferencia de información que utilice
(sincrónico o asincrónico).
 Plataformas tecnológicas que garantizan la seguridad y
privacidad de la información y la disponibilidad
permanente para prestar los servicios, cumpliendo con
los criterios de seguridad, privacidad y protección de
datos personales establecidos en la normatividad que
regule la materia.
 Suministro de energía eléctrica o baterías que permitan
el uso de los instrumentos de comunicación y de los
equipos biomédicos cuando aplique.
 Nivel de iluminación homogénea.
11.3 Estándar de dotación

Criterio
1 El prestador de servicios de salud cuenta con el Recuerde que los equipos biomédicos son dispositivo médicos,
registro de la relación de los equipos biomédicos instrumental y mobiliario entre ellos no se encuentran aquellos
requeridos para la prestación de servicios de dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos
salud, este registro cuenta como mínimo con la destinados para un sólo uso. Ejemplo: jeringas, máscaras
siguiente información: laríngeas, guía de intubación, etc. Adicionalmente, tenga en
 Nombre del equipo biomédicos. cuenta que los equipos biomédicos no incluyen equipos de
 Marca. cómputo, comunicación e industriales, a excepción de las
 Modelo. neveras utilizadas en los servicios de salud.
 Serie. 
 
Registro sanitario para dispositivos médicos El inventario de los equipos biomédicos requeridos para la
o permiso de comercialización para equipos prestación de los servicios declarados o habilitados por el
biomédicos de tecnología controlada, prestador, debe coincidir con los equipos biomédicos que se
cuando lo requiera. encuentran definidos en el estándar de dotación de cada
 Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo servicio o aquellos que el prestador haya documentado en el
requiera. estándar de procesos prioritarios; la relación de los equipos
puede estar en formato físico o digital.

 Los equipos biomédicos ubicados en el servicio de salud,
deben coincidir con la relación o inventario y con la información
registrada en el manual del equipo por el fabricante.

 Los equipos biomédicos deben estar funcionando.

 Para el caso de los equipos biomédicos que no requieren

registro sanitario o permiso de comercialización o fueron
adquiridos antes del año 2007, se debe aportar:
 El acta de la sala especializada o certificado emitido por

el Invima, donde se evidencie que el equipo biomédico no
requiere registro sanitario o permiso de comercialización.
 Documento que acredite la adquisición del equipo

biomédico antes del año 2007.
Tenga en cuenta que los equipos biomédicos de tecnología

controlada requieren permiso de comercialización emitido por
el Invima y se identifican en su registro sanitario como añoEBC-
XXXX; los demás equipos biomédicos se identifican en su
registro sanitario como añoDM-XXX.
A continuación se ilustran dos ejemplos en los cuales se puede

tener dos tipos de registros sanitarios:
Equipo biomédico con permiso de comercialización.

 Tomógrafo Toshiba, accesorios y repuestos, marca Toshiba,
Canon. Registro Sanitario: 2009EBC-0003569 Vigencia
2019/04/03 Riesgo IIb.
 Dispositivo Médico
Fonendoscopio y /o estetoscopio – marca GMD Diagnostic.
Registro Sanitario: INVIMA 2011DM-0008136 Vigencia
2021/11/11 Riesgo: I
Recuerde que la clase de riesgo de los equipos biomédicos

está consignada en el registro sanitario o permiso de
comercialización expedido por el Invima, información que se
puede consultar en la página de ésta entidad, en el siguiente
link.
http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas
/consreg_encabcum.jsp
Tenga en cuenta que los equipos biomédicos tienen diferentes

denominaciones y funcionalidades, las cuales se precisan por
el fabricante.
Cuando los equipos biomédicos, no son propiedad del

prestador y se encuentren en comodato, alquiler, leasing, entre
otras figuras, se cuenta con el soporte documental donde se
establezca la permanencia de los equipos en el servicio.
2 El prestador de servicios de salud garantiza las El programa de mantenimiento preventivo de los equipos
condiciones técnicas de calidad de los equipos biomédicos corresponde al documento de planeación anual
biomédicos, para lo cual cuenta con: que evidencia las actividades de mantenimiento preventivo
 Programa de mantenimiento preventivo de según las recomendaciones establecidas por el fabricante, y
los equipos biomédicos, que incluya el contiene como mínimo la siguiente información:
cumplimiento de las recomendaciones  Servicio donde está ubicado el equipo.
establecidas por el fabricante o de acuerdo  Datos del equipo: marca, modelo, serie.
con el protocolo de mantenimiento que tenga  Fecha y responsable del mantenimiento.
definido el prestador, éste último cuando no
esté definido por el fabricante. El programa de mantenimiento debe contener las
 Hoja(s) de vida del(los) equipo(s) recomendaciones del fabricante, su ejecución se registra en
biomédicos(s), con los registros de los protocolos de mantenimiento, rutinas o listas de chequeo.
mantenimientos preventivos y correctivos,
según corresponda. En caso de no contar con el manual del equipo, el prestador
puede homologar la tecnología del equipo biomédico con
manuales de equipos de tecnología similar.
La hoja de vida del equipo biomédico cuenta como mínimo con

la siguiente información:
 Nombre, marca, modelo, serie, registro sanitario o
permiso de comercialización y clasificación por riesgo.
 Registros de mantenimientos preventivos y
correctivos, según corresponda.
 Registros de calibración según las especificaciones
del fabricante, únicamente cuando el manual del
fabricante lo indique, no obstante el prestador podrá
realizar actividades de medición y verificación de
acuerdo a lo documentado en la hoja de vida de los
equipos.
Recuerde que de conformidad con el Decreto 1595 de 2015, la

Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) y las alcaldías
municipales son las entidades que ejercerán control

metrológico legal, directamente o con el apoyo de organismos
autorizados de verificación metrológica (OAVM) y/u
organismos evaluadores de la conformidad, por lo tanto la
verificación de los certificados no se encuentra en el marco del
Sistema único de Habilitación (SUH) y en consecuencia no
incluye la validación de esta documentación ni alguna
relacionada con control metrológico legal, la verificación se
limitará a observar que la evidencia de las actividades de
calibración sea acordes con las establecidas en los manuales
del fabricante.
3 El prestador de servicios de salud cuenta con un El cronograma de capacitación al talento humano del servicio
programa de capacitación en el uso de que hace uso de los equipos biomédicos, se realiza teniendo
dispositivos médicos cuando éstos lo requieran, el en cuenta la clasificación por riesgo de los equipos, priorizando
cual puede ser desarrollado por el fabricante, equipos clase IIB y III. La evidencia de las capacitaciones se
importador o por el mismo prestador. verifica con listado de asistencia, presentaciones,
evaluaciones, entre otras.
5 La suficiencia de equipos biomédicos está Para definir la suficiencia del equipo biomédico tenga en cuenta
relacionada con la frecuencia de uso de los la frecuencia de uso, tiempo de atención, tiempos de: limpieza,
mismos, incluyendo los tiempos del proceso de desinfección, reprocesamiento o esterilización cuando lo
esterilización, cuando aplique. requiera, garantizando condiciones de uso seguro entre
paciente y paciente.
6 El mantenimiento de los equipos biomédicos es El talento humano profesional en ingeniería biomédica,
ejecutado por talento humano profesional, bioingeniero o ingenierías afines, tecnólogo o técnico en áreas
tecnólogo o técnico en áreas relacionadas. Este relacionadas realiza el mantenimiento de los equipos
mantenimiento puede ser realizado directamente biomédicos.
por el prestador de servicios de salud o mediante El mantenimiento de los equipos biomédicos puede ser
contrato o convenio con un tercero. contratado a través de un proveedor externo, en dicho caso se
debe evidenciar un contrato, convenio y/o acuerdo de
voluntades documentado, en el cual se especifique como
mínimo: objeto, relación de equipos biomédicos, tiempos de
respuesta y vigencia.
7 Los servicios de salud que se presten en la Tenga en cuenta que en la modalidad extramural los
modalidad extramural no pueden elaborar ni prestadores de servicios de salud no pueden elaborar ni
adaptar dispositivos médicos sobre medida. adaptar dispositivos médicos sobre medida.
8 Los servicios de salud que requieran carro de El contenido del carro de paro tiene la dotación acorde al tipo
paro, cuenta con la siguiente dotación: de población a atender (Adulto o Pediátrico o Neonatal).
 Desfibrilador bifásico con sistema de
visualización integrado, capacidad de
cardioversión, marcapasos transcutáneo y
paletas para adultos y pediátricas según
aplique.
 Resucitador pulmonar manual.
 Aspirador o sistema de vacío.
 Monitor de signos vitales con accesorios que
cuenta como mínimo con:
- Trazado electrocardiográfico si no está
incorporado en el desfibrilador
- Presión no invasiva
- Saturación de oxígeno que puede
estar integrado en el monitor o externo
- Batería
 Laringoscopio con hojas rectas y curvas para
adultos y pediátricas, según aplique
 Medicamentos, dispositivos médicos e
insumos, definidos por el prestador.
9 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Los equipos de telecomunicaciones de doble vía y conectividad
Salud con servicios de hospitalización, deben ser exclusivos para la actividad de salud, propiedad del
hospitalización paciente crónico con y sin prestador de servicios de salud.
ventilador, cuidado intensivo neonatal, pediátrico
y adulto, urgencias y del grupo quirúrgico, en la Ejemplo:
modalidad intramural, cuentan con equipos de
telecomunicaciones de doble vía y conectividad Teléfono móvil, radioteléfonos etc…de uso institucional.
para notificar a la Red de Donación y Trasplantes
sobre la existencia de un posible donante.
Modalidad telemedicina Solicite el inventario de equipos utilizados para telemedicina y
verifique que la institución cuenta con contratos vigentes para
El prestador de servicios de salud realiza el su mantenimiento, o que dispone de personal capacitado para
mantenimiento de la tecnología de información y estas actividades. Igualmente se debe verificar en las hojas de
de comunicaciones para avalar la calidad de la vida de los equipos que estas cuentan con la información que
información, y adicionalmente cuenta con: permita establecer cronológicamente los mantenimientos que
se han realizado y las novedades del equipo
Prestador remisor
Documento firmado por un ingeniero biomédico Revise que el documento firmado por el ingeniero biomédico y
con tarjeta profesional vigente, que certifique que: el firmado por el ingeniero de sistemas contiene lo solicitado
 Los dispositivos periféricos necesarios, de por los criterios del estándar.
acuerdo con el tipo de servicios ofertados,
garantizan la obtención de la información Revise las especificaciones técnicas de las pantallas y

requerida por el prestador de referencia. monitores que se utilizan para la prestación de los servicios en
 Los equipos de captura utilizados por el la modalidad de telemedicina en el manual del equipo y
prestador de servicios de salud garantizan verifique que cumple con lo solicitado en el criterio
que la información obtenida es equivalente a
la original, de manera que al ser reproducida De acuerdo con los servicios ofrecidos por el prestador
se garantice su calidad y confiabilidad. determine cuáles equipos periféricos se requieren para poder
realizar la actividad. Ejemplo los equipos periféricos deben
 Los parámetros de digitalización y
tener salida digital o análoga. Si la imagen es digitalizada debe
compresión seleccionados en los equipos
garantizar que la calidad corresponda a la original.
durante la captura de datos o imágenes
garantizan la resolución necesaria para Solicite al prestador una demostración de la forma como se
permitir el diagnóstico. captura la información y evalúe la calidad de la imagen y los
 Si el prestador de servicios de salud realiza datos al ser reproducidos.
consulta dermatológica en la modalidad de
telemedicina cuenta con cámara digital de Cerciórese de que los equipos periféricos de captura utilizados
alta resolución que permita un fácil enfoque estén diseñados para esa labor, que cuenten con el soporte
de las lesiones de piel y revisión de las técnico, y que en ningún momento se van a constituir en un
imágenes capturadas previo a la transmisión riesgo para el paciente
al dermatólogo. Cuando se preste servicio de dermatología Verifique que el
prestador cuenta con cámara y solicite el manual del equipo
Documento firmado por un ingeniero de sistemas para corroborar que cumple con las especificaciones
con tarjeta profesional vigente, que certifique que: solicitadas en el criterio.
 Los dispositivos utilizados para transferencia
de información sincrónica por
videoconferencia garantizan óptima fidelidad
y calidad del video y sonido para el prestador
remisor y para el prestador de referencia.
 El software utilizado se adapta al cambio en
la disponibilidad del ancho de banda sin
perder conexión. En el caso que la
videoconferencia sea grabada se deberán
contemplar todos criterios de seguridad
informática, que permita resguardar
adecuadamente la confidencialidad y
privacidad del paciente.
 Las pantallas o monitores grado médico
utilizados para el despliegue de imágenes
cuentan con una distancia máxima de 0.25
milímetros entre píxeles (dot pitch), para
garantizar la interpretación adecuada de la
información recibida.
Prestador de referencia
Documento firmado por un ingeniero de sistemas
con tarjeta profesional vigente, que certifique que:
 Los dispositivos utilizados para transferencia
de información sincrónica por
videoconferencia garantizan una óptima
fidelidad y calidad del video y sonido tanto
para el prestador remisor como para el
prestador de referencia,
 El software utilizado se adapta al cambio de
la disponibilidad del ancho de banda sin
perder la conexión.
 En el caso que la videoconferencia sea
grabada se deberán contemplar todos los
criterios de seguridad informática, que
permita resguardar adecuadamente la
confidencialidad y privacidad del paciente.
Las pantallas o monitores grado médico utilizados

para el despliegue de imágenes cuentan con una
distancia máxima de 0.19 milímetros entre píxeles
(dot pitch), resolución mínima de 1024 x 768
pixeles, como mínimo un ratio de contraste de
500:1 y mínimo de luminancia (brillo) de 250
cd/m2 que permita garantizar la interpretación
adecuada de la información recibida.
11.4 Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos

Criterio
1 El prestador de servicios de salud lleva registros con la información de Alcance a criterios 1, 2 y 3
todos los medicamentos para uso humano requeridos en la prestación
de los servicios que oferte; dichos registros cuentan con la siguiente Para la verificación de los medicamentos,
información: dispositivos médicos e insumos y reactivos,
 Principio activo. tenga en cuenta lo siguiente:
 Forma farmacéutica.  Servicio a verificar con su modalidad y

 Concentración. complejidad.
 Lote.  Procedimientos que se realizan en el
 Fecha de vencimiento. servicio.
 Presentación comercial.
 Unidad de medida. La información de todos los medicamentos,
 Registro sanitario vigente o permiso cuando se autorice, expedido dispositivos médicos e insumos y reactivos
por el Invima. para uso humano requeridos en la prestación
de los servicios se encuentra actualizada en
medio físico o magnético, la cual puede estar
en uno o varios archivos, evidenciando que la
información solicitada en el criterio coincide
con las existencias de los mismos en los
servicios, almacenamientos, depósitos y
reservas.
Recuerde que los medicamentos

homeopáticos magistrales u oficinales, no
requieren registro sanitario, y tienen una vida
útil máxima hasta de 18 meses.
Tenga en cuenta que la forma farmacéutica

hace referencia a la disposición externa que
se da a las sustancias medicamentosas para
facilitar su administración, como por ejemplo:
jarabes, soluciones, suspensiones,
soluciones Inyectables, tabletas, cremas, etc.
La concentración hace referencia a: mg, g,

UI, mg/mL, %, entre otras.
La presentación comercial hace referencia a:

frasco 60 mL, ampolla 2 cc, Bolsa x 100mL,
vial, caja x 30 tabletas, entre otras.
En los servicios de consulta externa se puede

tener muestras médicas siempre y cuando se
garantice su trazabilidad e información
requerida en el criterio.
2 Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para la prestación Los insumos no requieren registro sanitario,
de los servicios de salud cuentan con información documentada que ejemplo: bajalenguas, materiales de
dé cuenta de la verificación y seguimiento de la siguiente información: curación.
 Descripción.
 Marca del dispositivo. La descripción de los dispositivos médicos
 Serie (cuando aplique). hace referencia al nombre referido en el
 Presentación comercial. registro sanitario.
 Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido
por el Invima.
 Clasificación por riesgo (información consignada en el registro
sanitario o permiso de comercialización).
 Vida útil, cuando aplique.
 Lote
 Fecha de vencimiento
3 Los reactivos de diagnóstico in vitro requeridos para la prestación de

los servicios de salud cuentan con información documentada que dé
cuenta de la verificación y seguimiento de la siguiente información:
 Nombre
 Marca
 Presentación comercial.
 Registro sanitario vigente o permiso de comercialización expedido
por el Invima.
 Clasificación del riesgo sanitario
 Vida útil, cuando aplique
 Fecha de vencimiento y lote.
4 El prestador de servicios de salud de salud, cuenta con información Tenga en cuenta que la descripción de los
documentada de los procesos generales según aplique, para: procesos generales incluya la información de
 Selección los medicamentos, dispositivos médicos e
 Adquisición insumos y reactivos entregados desde el
 Transporte servicio farmacéutico hacia otros servicios,
 Recepción cuando se realice.
 Almacenamiento
 Conservación Cada prestador de servicios de salud define el
 Control de fechas de vencimiento mecanismo para el control de fechas de
 Control de cadena de frío, Manejo de contingencias con la vencimiento.
cadena de frío.
 Distribución El transporte hace referencia al traslado de
 Dispensación medicamentos y dispositivos médicos e
 Devolución insumos y reactivos, que realiza el proveedor
 Disposición final hasta la entrega a su destinatario, no incluye
 Seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos, la distribución de medicamentos entre
fitoterapéuticos, medicamentos biológicos, componentes servicios.
anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida,
elementos de rayos X y de uso odontológico), reactivos de Recuerde que la consulta permanente de las
alertas sanitarias, publicadas por el Invima,
diagnóstico in vitro; así como de los demás insumos asistenciales
forma parte del seguimiento al uso de
que se utilicen incluidos los que se encuentran en los depósitos
medicamentos, dispositivos médicos y
o almacenes del prestador de servicios de salud y en la reactivos de diagnóstico in vitro, para la
modalidad extramural. evidencia de la implementación de este
criterio no se hace necesario la impresión de
todas las alertas, éste se puede evidenciar a
través de actas, registros de consulta, entre
otros.
5 El prestador de servicios de salud que realice algún tipo de actividad Cuando un prestador realice algún tipo de
con medicamentos de control especial para la prestación de servicios actividad con medicamentos de control
de salud cuenta con la resolución de autorización vigente, expedida especial éste debe contar con la resolución de
por el Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus autorización vigente emitida por la UAE FNE,
veces. la cual contiene información como código de
inscripción del REPS del prestador, dirección
donde se ubica el prestador, el director
técnico, entre otros, ésta información debe
coincidir con lo evidenciado en la verificación,
en el caso de encontrar que el director técnico
cambió, se contará con la evidencia radicada
donde se informa el cambio del director
técnico ante la UAE FNE.
6 El prestador de servicios de salud cuenta con información El término “cuando aplique” hace referencia
documentada de la planeación y ejecución de los programas de a la correspondencia del programa o
farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia, que garanticen programas, con las actividades desarrolladas
el seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos médicos por el prestador de servicios de salud.
(incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnóstico in vitro, cuando
aplique. Tenga en cuenta que cuando se trate de una
visita previa no se requiere que el prestador
de servicios de salud presente reportes al
INVIMA, desde la planeación debe contar con
el programa según le corresponda.
En la construcción de los programas de

seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos médicos y reactivos, el prestador
de servicios de salud puede apoyarse en la
información de los ABC y Preguntas
frecuentes publicadas en la página del
Invima.
Recuerde que la verificación de éste criterio

en las visitas de habilitación no abarca la
totalidad de lo solicitado en la normatividad
vigente que regula cada programa.
Todos los actores del Sistema de Salud y

específicamente todo prestador de servicios
de salud, incluyendo a los profesionales
independientes deben contar con programas
de farmacovigilancia y tecnovigilancia,
independientemente de si realiza o no
prescripción, dispensación o uso de
medicamentos y dispositivos médicos, ya que
busca establecer el perfil de seguridad de los
medicamentos y dispositivos médicos, así
como promocionar el uso adecuado de los

mismos. Es decir que el estándar de
medicamentos, dispositivos médicos e
insumos, le aplica a todos los prestadores de
servicios de salud.
Es potestad del prestador de servicios de

salud definir los medicamentos, dispositivos
médicos y reactivos a los cuales les realizará
vigilancia activa.
7 El prestador de servicios de salud que cuente con reservas de Tenga en cuenta que todos los
medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, medicamentos medicamentos, dispositivos médicos e
biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos insumos y reactivos que se encuentran en
los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro, y demás insumos uso en los servicios de salud no
asistenciales, debe garantizar que se almacenen en condiciones corresponden a una reserva, se configura en
apropiadas de temperatura, humedad, ventilación, segregación y una reserva cuando existe almacenamiento
seguridad de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante de más de una unidad.
o el banco del componente anatómico, según aplique, y contar con
instrumento para medir humedad relativa y temperatura y evidenciar
su registro, control y gestión.
8 Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o higienización, Tenga en cuenta en el momento de
los servicios de salud cuentan con los insumos de aseo, limpieza y seleccionar el tipo de jabón a utilizar: el
secado que garanticen su cumplimiento. servicio y los procedimientos que se realizan,
ejemplo: jabón quirúrgico, antiséptico.
El lavado de manos en los servicios de salud

donde no se requiere asepsia total e integral,
se puede realizar con productos de limpieza
que garanticen el barrido de la biocarga en
las manos. (Ej. Jabón con Registro Sanitario
de cosmético).
10 El prestador de servicios de salud, cuenta con paquete para el manejo Tenga en cuenta que no se requiere un
de derrames y rupturas de medicamentos, ubicado en un lugar de fácil paquete para manejo de derrames y rupturas
acceso, visible y con adecuada señalización, disponible para su uso de medicamentos en cada servicio, éste
en los servicios y ambientes donde se requieran. El prestador de puede ser compartido entre varios servicios
servicios de salud define su contenido de acuerdo con los siempre y cuando se encuentre ubicado en un
medicamentos utilizados y lo sugerido por el fabricante en las fichas lugar de fácil acceso, visible y con adecuada
técnicas. señalización.
15 En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y El contenido del kit de emergencias para la
urgencias cuenta con kit de emergencias para la atención a víctimas atención a víctimas de ataques con agentes
de ataques con agentes químicos. químicos está acorde con lo definido en la
Resolución 4568 de 2014 o la norma que la
modifique.
Solicite el listado del contenido del Kit y
verifique que su contenido concuerde.
16 Modalidad telemedicina - Prestador Remisor Solicite y verifique los soportes

documentales de los procesos y
Información documentada de la prestación de servicios en esta procedimientos de la prestación de servicios
modalidad que evidencie: en la modalidad de telemedicina que
 La o las categorías de telemedicina que se ofrece(n) en cada evidencie lo solicitados en el criterio
uno de los servicios habilitados en dicha modalidad y si se
presta el servicio como prestador remisor o como prestador de
referencia.
 Los flujos de la información
 Los responsables de la atención.
 El método de comunicación que se utiliza (sincrónico o
asincrónico) para la atención y los criterios para
la identificación de los casos en los cuales se debe transferir y
recibir la información en tiempo real (sincrónico) o mediante
almacenamiento – envío (asincrónico),
 Las características y formas de relacionamiento entre
prestadores de telemedicina (remisor y de referencia) cuando
aplique, definiendo los tiempos de respuesta.
 Procedimiento para la captura, almacenamiento y transmisión
de la información.
 Parámetros para la digitalización y compresión durante la
captura de datos o imágenes que garanticen la resolución
necesaria para permitir el diagnóstico.
16 Modalidad telemedicina - prestador de referencia Solicite y verifique los soportes
documentales de los procesos y
Adicional a los criterios solicitados para el prestador remisor, cuenta procedimientos de la prestación de servicios
con información documentada de las actividades y procedimientos de en la modalidad de telemedicina que
los servicios que oferte, acordes con su objeto, alcance y enfoque evidencie lo solicitados en el criterio
diferencial, mediante guías de práctica clínica- GPC, procedimientos
de atención, protocolos de atención y otros documentos que el

prestador de servicios de salud determine, dicha información incluye
talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos
médicos e insumos requeridos.
11.5 Estándar de procesos prioritarios

Criterio
1 El prestador de servicios de salud cuenta con una política de La política de seguridad del paciente se
seguridad del paciente acorde con los lineamientos expedidos por el evidencia mediante documento en el que el
Ministerio de Salud y Protección Social. prestador de servicios de salud de acuerdo
con sus prioridades plasma su intencionalidad
frente a la seguridad del paciente, para lo cual
se basa en los lineamientos técnicos que ha
desarrollado este Ministerio "Lineamientos
para la implementación de la Política de
Seguridad del Paciente y que pueden ser
consultados en el siguiente enlace:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/Bi
bliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LINEAMIENTOS
_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURID
AD_DEL_PACIENTE.pdf
Las IPS, prestadores con objeto social

diferente, transporte especial de pacientes
definen quién o quiénes son las personas
encargadas de la definición de la política de
seguridad del paciente, no necesariamente
debe ser la alta dirección.
En el caso del profesional independiente

puede hacer uso del formato “Compromiso del
profesional independiente con la atención en
salud segura de los usuarios”.
Si el prestador cuenta con más de una sede,

este documento puede ser transversal a todas
éstas.
2 El prestador de servicios de salud realiza actividades encaminadas a El prestador de servicios de salud cuenta con
gestionar la seguridad del paciente. plan, programa, manual, procedimiento u otro
documento que describa las actividades que
va a realizar en el marco de la seguridad del
paciente en cada servicio o para toda la
institución en el caso de IPS, prestadores con
objeto social diferente, transporte especial de
pacientes.
En el caso que el prestador tenga más de una

sede puede presentarse un plan, programa, o
procedimiento por cada sede o uno general
en el que se evidencia las particularidades
para cada sede.
Adicionalmente con base en el documento

descrito se verifica que las actividades se
desarrollen hacia la promoción de una
atención en salud segura, la disminución del
riesgo en la atención en salud brindada a los
pacientes, la prevención de la ocurrencia de
eventos adversos en los procesos de atención
3 El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia El prestador de servicios de salud puede
que orienta y promueve la política de seguridad del paciente, el integrar otros comités o temáticas en un
control de infecciones y la optimización del uso de antibióticos, mismo comité o instancia, o tenerlos por
cuando los prescriba o administre. En el caso de profesionales separado. No se exige un número mínimo de
independientes de salud podrá ser el mismo prestador. integrantes, o perfiles de estos.
En el caso que el prestador tenga más de una

sede, podrá definirse que esta estancia está
centralizada en una única sede, no obstante
el prestador debe documentar que las
acciones de dicha estancia tienen cobertura
sobre cada sede.
4 El prestador de servicios de salud adopta las siguientes prácticas El prestador adopta mediante un documento
seguras, según aplique a su servicio de salud y cuenta con las prácticas seguras que son transversales a
información documentada para: todos los servicios y las demás que le sean
 Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos aplicables de acuerdo con los servicios que
asistenciales. (que incluya como mínimo dos identificadores: oferta.
nombre completo y número de identificación)
 Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las Las prácticas seguras que aplican a todos los
personas que atienden y cuidan a los pacientes que incluya servicios y a todos los prestadores de
enfoques diferenciales. servicios de salud independientemente de los
 Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la servicios que oferten y presten son las
atención en salud (que incluya protocolo de higiene de manos o referidas desde el numeral 4.1 hasta 4.5,
higienización con soluciones a base de alcohol). teniendo en cuenta que ésta última se
 Detectar, analizar y gestionar eventos adversos. implementa cuando el prestador realiza
 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de procedimientos que ameritan el
consentimiento informado. consentimiento previo del paciente.
 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, en los
servicios donde aplique. Frente a la práctica segura 4.2, se aclara que
 Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los servicios donde el enfoque diferencial lo define el prestador,
aplique. este puede darse por género, por etnia, por
ciclo de vida u otros que el prestador
 Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido,
considere de acuerdo con el tipo de población
en los servicios donde aplique.
que atiende.
 Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de
sangre, componentes y a la transfusión sanguínea, en los
Estas prácticas no deben confundirse con los
servicios donde aplique.
paquetes instruccionales del MinSalud que
 Prevenir úlceras por presión, en los servicios donde aplique. contienen una serie recomendaciones acerca
 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos, en los de la mejor manera de alcanzar el propósito
servicios donde aplique. hacia el cual está dirigida la buena práctica,
por lo tanto el prestador puede acoger otras
herramientas para su implementación. Los
paquetes instruccionales pueden consultarse
en:
https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Pagi
nas/seguridad-del-paciente.aspx
La ejecución de las prácticas seguras se

evidencia mediante documento que incluya
las actividades que el prestador desarrollará
para su cumplimiento en los servicios.
5 El prestador de servicios de salud promueve la cultura de seguridad En el numeral 5.1 se incluye al personal
del paciente que involucra a todo el personal de manera sistemática asistencial, administrativo y de servicios
con un enfoque educativo no punitivo mediante: generales, independientemente de su tipo de
 Capacitación del personal en el tema de seguridad del vinculación con el prestador.
paciente y en los principales riesgos de la atención.
 Actividades donde se ilustra al paciente y sus allegados en El cumplimiento del estándar se evidencia
mediante un cronograma o plan de
el autocuidado de su seguridad. capacitación, así como los registros de
asistencia a dichas capacitaciones, que
pueden ser realizadas de manera presencial
o virtual mediante distintas estrategias.
Este cronograma o plan de capacitación debe
contener como mínimo los temas
relacionados con los principales riesgos de la
atención que el prestador determine para lo
cual el prestador debe tener documentado
dichos riesgos.
El documento que dé cuenta de la

capacitación puede ser institucional o por
cada servicio.
La cobertura de dicha capacitación es

progresiva, es decir que de manera sucesiva
el prestador puede ir incluyendo al personal.
El lapso de ejecución del plan es potestativo

del prestador de servicios de salud, es decir
que este puede ser anual, semestral,
mensual, etc.
El numeral 5.2 se evidencia mediante

documento que incluya las actividades
dirigidas al paciente, cuidador o responsable
y su forma de implementación. El prestador
puede determinar diversas estrategias y
herramientas para su aplicación.
En el caso que el prestador cuente con más

de una sede, el plan de capacitación puede
ser establecido por cada sede o tener un
documento general en el que se evidencie la
inclusión del personal de cada una éstas.
6 El prestador de servicios de salud cuenta con información El prestador debe documentar todas las
documentada de las actividades y procedimientos que se realizan en actividades y procedimientos que se realizan
el servicio acordes con su objeto, alcance y enfoque diferencial, en el servicio, que estén relacionadas con el
mediante guías de práctica clínica- GPC, procedimientos de atención, proceso de atención.
protocolos de atención y otros documentos que el prestador de
servicios de salud determine, dicha información incluye talento Estos documentos en los cuales se soporta la
humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos médicos atención en el servicio son guías de práctica
e insumos requeridos. clínica que deben cumplir con los criterios
específicos para éstas, protocolos,
procedimientos y todos los demás
documentos que el prestador considere.
Tales documentos pueden estar en medio

físico o electrónico y en este último caso no
se debe exigir su impresión.
Este criterio se relaciona con todos los

criterios que tengan la frase “… de acuerdo
con lo establecido por el prestador en el
estándar de procesos prioritarios”. Es decir
que el prestador debe documentar lo que este
criterio estipule.
Por lo tanto, los documentos que den cuenta

de las actividades y procedimientos en el
servicio relacionadas con el proceso de
atención deben tener como mínimo la
siguiente información:
 Nombre de actividad o acción, o
procedimiento o proceso, o
protocolo o como el prestador
determine su denominación.
 Enfoque diferencial
 Talento humano responsable
 Medicamentos, insumos y
dispositivos médicos requeridos
cuando aplique
 Equipos biomédicos
Por ejemplo:
Nombre: Procedimiento de tomas de
muestras sanguíneas a pacientes pediátricos.
Actividad 1: Alistamiento de insumos
requeridos: tubos, agujas, algodón, alcohol
antiséptico, torniquete, curitas. Responsable:
Auxiliar de enfermería.
Cuando el prestador cuente con más de una

sede, los documentos pueden contener
información transversal a todas las sedes, no
obstante, se deben particularizar todas
aquellas características de la atención en
cada sede.
La forma como el prestador determine su

gestión documental no es objeto de
verificación.
7 La información documentada es conocida mediante acciones de Es responsabilidad del prestador socializar
formación continua por el talento humano encargado y responsable los documentos que dan cuenta de los
de su aplicación, incluyendo el talento humano en entrenamiento, y procedimientos, protocolos y demás
existe evidencia de su socialización. información requerida para la prestación del
servicio. El prestador puede emplear
diferentes estrategias para la socialización de
tal información, que debe tener cobertura
sobre todos los involucrados en la atención,
de acuerdo con sus responsabilidades en
esta.
La evidencia del cumplimiento de este criterio

se soporta en el cronograma o plan de
capacitación y en los documentos como listas
de asistencia, constancias de asistencia,
certificados entre otros
8 Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en primera No debe exigirse impresión de estos
medida los que disponga el Ministerio de Salud y Protección Social. documentos.
En caso de no estar disponibles, o si existe nueva evidencia científica
que actualice alguna o algunas de las recomendaciones de las guías
de práctica clínica o requerimientos de los protocolos, el prestador de No se exige un número mínimo o máximo de
servicios de salud adopta, adapta o desarrolla guías de práctica guías por servicio, cada prestador definirá las
clínica o protocolos basados en evidencia científica, publicados GPC que el servicio requiera de acuerdo con
nacional o internacionalmente. las condiciones de salud que priorice, no
existiendo formula alguna para tal fin.
9 El prestador de servicios de salud de acuerdo con las patologías más
frecuentes en el servicio define la guía o guías de práctica clínica a Adicionalmente, la decisión de cuales guías
adoptar, o adaptar o desarrollar. debe adoptar o adaptar, debe tomarla el
prestador de servicios de salud, no por el
10 El prestador de servicios de salud cuenta con información nivel de atención, si no de acuerdo con el
documentada de la adopción, o adaptación o desarrollo de guías portafolio de servicios habilitado y al análisis
práctica clínica o protocolos basados en evidencia científica. de las causas de atención de cada servicio,
siempre y cuando den respuesta a su
necesidad.
Una GPC puede ser utilizada en más de un

servicio.
Si del resultado de la búsqueda y evaluación

de calidad de GPC, resulta que la guía
candidata a ser adoptada esté en un idioma
diferente al español, en tal sentido, de
acuerdo al procedimiento institucional
definido, este debe considerar las
implicaciones y consecuencias que una
traducción no idónea de las
recomendaciones de una GPC pueda
generar; sin perjuicio de la responsabilidad
que frente a su adopción, le correspondería
asumir al prestador y al médico tratante.
Por otra parte, cuando un tercero pretende

utilizar una obra protegida por el derecho de
autor, necesita de la autorización del titular de
los derechos patrimoniales de manera previa
(anterior al uso) y expresa (no tácita) para tal
efecto y puede ser concedida a título gratuito
u oneroso.
En este contexto, se recomienda que el

prestador no modifique la obra primigenia y
por el contrario registre en el plan de
implementación las recomendaciones que
van a ser objeto de la implementación,
traducidas al idioma español para
comprensión de todas las personas que
estarán implicadas en la atención, asimismo
la obra primigenia siempre estará como
documento de consulta para todos los
funcionarios.
Una vez seleccionada la GPC, el prestador

puede orientarse en el Manual de
Implementación Guías de Práctica Clínica
(GPC) basadas en la evidencia para
Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) Colombia, para definir las
recomendaciones que le aplican en el
servicio, establecer las actividades de
implementación y evaluación de adherencia a
las recomendaciones.
El documento está disponible en:

http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePag
es/manual_implementacion.aspx
En dicho manual encontrará en el anexo 2 un

instrumento que ayuda a documentar el plan
de implementación de la GPC adoptada. Lo
que se espera es que el prestador identifique
las recomendaciones que le aplican
específicamente al servicio que pretende
habilitar, esta actividad responde al alcance
de su necesidad como prestador, en algunos
casos su necesidad puede ser menor al
alcance definido en una GPC publicada.
Adicionalmente en el mismo instrumento
podrá documentar sus estrategias de
socialización e implementación de la GPC
adoptada y también podrá definir los
indicadores con los cuales va a realizar el

seguimiento de adherencia. Mas el
diligenciamiento de este instrumento
específico no es un requerimiento de la
norma, solo es un orientador para facilitar su
gestión.
Si una vez se realice la búsqueda de guías

de práctica clínica basadas en la evidencia
científica y dicho procedimiento no conduzca
a la identificación y adopción de una GPC
disponible en el medio nacional o
internacional o no sea factible el desarrollo de
una GPC por parte del prestador a partir de
la guía metodológica para la elaboración de
guías de práctica clínica, el prestador puede
optar por elaborar un protocolo de atención
para su institución, documento que aportará
a disminuir la variabilidad injustificada en la
práctica clínica, impactando positivamente
en la calidad de la atención en salud.
Dando claridad a las definiciones de GPC y

protocolo de manejo, es importante
mencionar que las instituciones interesadas
en el desarrollo de GPC, manuales o
protocolos definirán, el alcance y contenido
para cada uno de los documentos, que den
respuesta a los requerimientos de atención,
de acuerdo al tema específico de interés
Frente a los protocolos, cabe aclarar que éste

Ministerio no posee metodología para el
desarrollo de los mismos.
Frente a las herramientas para la adopción y

evaluación de la calidad de las guías, en el
portal de GPC del Ministerio de Salud y
Protección Social en la ventana Recursos,
algoritmo GPC, decisión de
adopción/adaptación, se encuentran los
algoritmos que orientan en el proceso de
adopción teniendo en cuenta las actividades,
consideraciones y herramientas que se
deben seguir en la adopción o adaptación de
una GPC, y específicamente en la
calificación de la calidad de una GPC,
encontrará en el portal, el instructivo para uso
del instrumento AGREE si así lo decide el
prestador y la calculadora como ayuda para
su calificación, aclarando que el instrumento
AGRE II no es el único instrumento de
calificación de la calidad de una GPC y que
el prestador puede definir cuál usa.
Las GPC publicadas por este Ministerio de

salud, no requieren de validaciones
adicionales ya que gozan de alta rigurosidad,
que les permite ostentar una alta calidad
metodológica.
Los temas que abordan las Guías de práctica

clínica pueden incluir en su alcance más un
aspecto relacionado con una o varias
condiciones clínicas o por el contrario hay
guías específicas que abordan un tema en
particular.
No se exige un tiempo mínimo establecido

para la actualización de las GPC, los
prestadores deben validar la existencia de
nueva evidencia científica que permita la
actualización de cada una de las
recomendaciones que han seleccionado
como priorizadas, sin tener que actualizar la
GPC en su totalidad.
11 Los servicios de salud donde se atiendan pacientes con Este requerimiento específico se realiza por
enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles, a mandato de la Ley 1733 DE 2014,3 que
los cuales se determine el manejo del dolor y cuidado paliativo, establece tal obligatoriedad para los
cuentan con información documentada para su manejo. prestadores.
Entonces en los servicios donde se da la

atención del dolor y cuidado paliativos a
pacientes con enfermedades terminales,
crónicas, degenerativas e irreversibles en
cualquier fase de la enfermedad, se debe
contar con la información documentada
De tal forma que el prestador debe

documentar y soportar la atención de dichos
pacientes en GPC, protocolos u otros
documentos
12 El prestador de servicios de salud cuenta con la siguiente El prestador puede documentar estos criterios
información documentada: mediante cualquier tipo de documento, como
 Detección, prevención y disminución del riesgo de accidentes e un manual, un proceso, un procedimiento que
incidentes de carácter radiológico, en los servicios donde este determine.
aplique.
En un mismo documento el prestador puede
 Aseo, limpieza y desinfección de áreas y superficies. incluir temas afines, por ejemplo lo
 Procedimiento de reanimación cerebro cardio pulmonar, en los relacionado con aseo, limpieza, desinfección
servicios donde se realice. y los aspectos de bioseguridad.
 Acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y
mecánicas en los servicios donde se realicen procedimientos de
venopunción.
 Aspectos de bioseguridad acordes con las condiciones y
características del servicio.
 Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos
corporales
 Manejo de gases medicinales que incluya como mínimo la
atención de emergencias y sistema de alarma, cuando se
utilicen.
13 El prestador de servicios de salud que realice el proceso de Alcance a números 13 y 14.

esterilización cuenta con la siguiente información documentada:
 Buenas prácticas de esterilización de acuerdo con los El proceso de esterilización ya no es
procedimientos y técnicas que se utilicen, que describa como habilitable, no obstante el prestador mantiene
mínimo los siguientes aspectos: la obligación de documentar cada uno de los
- Recibo de productos contaminados y entrega de material criterios establecidos.
estéril.
Debe tenerse en cuenta que la Resolución
- Transporte.
2183 de 2004, contiene una serie de
- Lavado, secado y lubricación. recomendaciones que no son del alcance de
- Empaque. la norma de habilitación.
- Etiquetado.
- Esterilización. Independientemente que el proceso sea
contratado con un tercero, la responsabilidad
- Almacenamiento.
sobre los productos esterilizados sigue siendo
- Verificación de la integridad del material estéril. del prestador.
- Control de calidad que incluya el análisis de los reportes
de dicho control, para la toma de medidas preventivas y Si el prestador contrata el proceso con un
correctivas. tercero, debe documentar como hace el
manejo de los productos contaminados y
hace la entrega a ese tercero, cómo hace el
recibo y el almacenamiento de dicho material.
14 Cuando un prestador de servicios de salud contrate el proceso de
esterilización con un tercero, cuenta con un contrato, convenio o Adicionalmente el prestador debe documentar
acuerdo escrito entre las partes, el cual debe incluir como mínimo las como realiza la auditoría del proceso.
características de calidad de los productos, la supervisión del estado
de las instalaciones y la aplicación de los procedimientos del tercero Se debe verificar que el documentado por el
para realizar el proceso. No obstante, el prestador de servicios de prestador corresponda con las
salud que requiere el proceso de esterilización es el responsable de especificaciones del fabricante.
garantizar la esterilidad y el desempeño del producto final.
15 Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos El prestador no podrá realizar reúso de
que garanticen el cumplimiento del no reúso de dispositivos médicos dispositivos médicos que el fabricante no lo
cuando el fabricante así lo haya establecido. ha autorizado.
El prestador debe contar con información

documentada en la que se indique el
cumplimiento de esta condición
3 Ley 1733 DE 2014 Ley Consuelo Devis Saavedra, mediante la cual se regulan los servicios de cuidados paliativos para el manejo
integral de pacientes con enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles en cualquier fase de la enfermedad de
alto impacto en la calidad de vida
16 Hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social regule la En el caso que el fabricante autorice el reúso
materia, el prestador de servicios de salud podrá reusar dispositivos del dispositivo médico y el prestador desee
médicos, siempre y cuando el fabricante de dichos dispositivos hacer dicho reúso, lo deberá hacer
autorice su reúso. En tal caso, el prestador de servicios de salud cumpliendo con las indicaciones establecidas
cuenta con información documentada que defina: en el criterio
 Los procedimientos, siguiendo las recomendaciones del
fabricante, para el reprocesamiento y control de calidad que
demuestren la eficacia, desempeño y esterilidad del producto.
 Acciones de seguimiento a través de los comités de infecciones,
de seguridad del paciente y del programa de tecnovigilancia, que
garanticen que el dispositivo no ha perdido la eficacia y
desempeño para el cual fue diseñado, ni exponga al riesgo de
infecciones o complicaciones al usuario.
17 Para la referencia de pacientes, el prestador de servicios de salud En este criterio debe tener en cuenta que no
cuenta con la siguiente información documentada: es lo mismo referencia que interconsulta o
 Estabilización del paciente antes del traslado. remisión de pacientes.
 Medidas para el traslado.
 Lista de chequeo de los documentos necesarios para el Remisión
traslado que incluya: Por ejemplo en una consulta externa de
- Diligenciamiento del formato de referencia de medicina general el médico tratante envía al
pacientes. paciente a consulta externa especializada de
- Resultados de apoyos diagnósticos realizados al urología, esto no se considera una referencia.
paciente.
- Resumen de historia clínica.
- Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el
proceso (software, correo, entre otros).
- Talento humano que debe responsabilizarse de cada
una de las etapas del proceso.
- La referencia de pacientes que se detecten como
víctimas de violencia sexual debe hacerse a un
servicio de urgencias.
18 Cuando se realicen procedimientos bajo sedación fuera de salas El prestador debe documentar cada uno de
cirugía, el prestador de servicios de salud cuenta con información los criterios establecidos.
documentada para:
 Realizar la sedación. La lista de chequeo debe evidenciarse como
 Definición de la atención por profesional de la medicina documento en el estándar de procesos
especialista en anestesiología cuando se identifiquen prioritarios y como registro en el estándar de
historia clínica
riesgos para el paciente relacionados con la sedación.
 Manejo de emergencias.
 Seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de
indicadores de complicaciones terapéuticas y
medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición,
seguimiento y planes de mejoramiento.
 Lista de chequeo, consignada en la historia clínica del
paciente, que incluya la verificación de:
 Evaluación de la vía aérea.
 Determinación del tiempo de ayuno.
 Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación
de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y
frecuencia respiratoria.
 Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a
intervalos regulares.
 Observación bajo la supervisión del profesional que realiza
la sedación.
 Todos estos registros se deben realizar antes, durante la
intervención y hasta el momento del egreso del paciente.
 Recomendaciones de egreso suministradas al
acompañante o acudiente.
19 Si el prestador de servicios de salud no tiene habilitado el servicio de Este criterio aplica a prestadores que en sus
gestión pre transfusional, pero realiza procedimientos de transfusión servicios habilitados no requieren por el
sanguínea en alguno de sus servicios de salud habilitados, cuenta estándar de interdependencia contar o tener
con la siguiente información documentada: disponibilidad del servicio de gestión pre
transfusional y sin embargo transfunden
 Transporte, conservación, embalaje y remisión de componentes sanguíneos.
muestras al banco de sangre para la realización de pruebas
pre transfusionales. Si el prestador de servicios de salud realiza
 Manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas procedimientos de transfusión, independiente
a las transfusiones sanguíneas y procesos de de si cuenta o no con el servicio de gestión
hemovigilancia. pre-transfusional habilitado, adopta la práctica
 Guía de práctica clínica para el uso de componentes segura para prevenir complicaciones
sanguíneos. asociadas a disponibilidad y manejo de
sangre, componentes y a la transfusión

sanguínea
Adicionalmente tiene documentado:

 Transporte, conservación, embalaje y
remisión de muestras al banco de sangre
para la realización de pruebas pre
transfusionales.
 Manejo, investigación y análisis de las
reacciones adversas a las transfusiones
sanguíneas y procesos de
hemovigilancia.
 Guía de práctica clínica para el uso de
componentes sanguíneos.
 Información de los componentes
sanguíneos.
 Solicitud de los componentes
sanguíneos.
 Muestras tomadas para la realización de
pruebas pre transfusionales.
 Muestras remitidas al Banco de Sangre
y resultado de las pruebas pre
transfusionales con el nombre del Banco
de Sangre que las realizó, cuando el
prestador no cuente con el servicio de
gestión pre transfusional.
 Información post-transfusional.
 Informe ante la secretaría de salud
departamental o distrital, o la entidad que
tenga a cargo dichas competencias,
sobre la estadística mensual de
componentes sanguíneos transfundidos.
 Temperaturas de los equipos
biomédicos que lo requieran.
 Entrega para incineración de bolsas de
sangre y de las unidades de sangre o
componentes sanguíneos descartados.
 Transfusiones en la historia clínica del
paciente, que incluya como mínimo la
razón para la transfusión, el producto y
volumen que fue transfundido y la hora
de la transfusión.
20 La Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente con Tenga en cuenta que este criterio aplica
servicios de salud de los grupos de consulta externa, internación o el únicamente a Instituciones Prestadoras de
servicio de urgencias, cuenta con: Servicios de Salud que oferten y presten los
 Documento del proceso institucional que orienta la atención servicios mencionados, no a las demás clases
en salud de las víctimas de violencias sexuales. de prestadores.
 Documento que dé cuenta la conformación del equipo
institucional para la atención integral en salud para las Es importante que el prestador tenga en
víctimas de violencias sexuales. cuenta para elaboración de los documentos
citados y su implementación, lo establecido
por la norma específica que regula la materia:
Resolución 459 de 20124 o aquella que la
modifique o sustituya
Lo anterior no implica que el verificador deba

evaluar lo establecido en la mencionada de
resolución
21 El Profesional Independiente de Salud y las Entidades con Objeto Este criterio aplica los prestadores que
Social Diferente que oferten y presten servicios de salud de los grupos oferten servicios del grupo de consulta
de consulta externa y los prestadores de servicios de salud de externa y en el caso de prestador de servicios
Transporte Especial de Pacientes cuentan con documento del proceso de Transporte Especial de Pacientes a los
que orienta la atención en salud de las víctimas de violencias sexuales. servicios de transporte asistencial de baja o
mediana complejidad y el servicio de atención
prehospitalaria
Es importante que el prestador tenga en

cuenta para elaboración del documento
citado y su implementación, lo establecido
modifique o sustituya
4
Por la cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual.

resolución
22 En los servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y Tenga en cuenta que este criterio aplica
urgencias, se cuenta con documento del proceso que orienta la únicamente a los prestadores que oferten y
atención en salud a víctimas de ataques con agentes químicos. presten los servicios mencionados.
Es importante que el prestador tenga en

cuenta para elaboración del documento
citado y su implementación, lo establecido
modifique o sustituya.

resolución
23 Los prestadores de servicios de salud cuentan con información Este criterio aplica únicamente si el prestador
documentada de las condiciones de almacenamiento, conservación, de servicios de salud les es exigido dichos
control de fechas de vencimiento, uso y custodia de los kits.
medicamentos, dispositivos médicos e insumos contenidos en los kits
de derrames de medicamentos, ataque con agentes químicos y de En el caso del kit de derrame de
violencias sexuales, según su contenido. medicamentos, es exigible a los servicios
donde se haga gestión de los mismos.
Los demás kits (violencia sexual, ataque con

agentes químicos) son específicos en los
servicios donde específicamente se solicitan.
24 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios de Alcance para 24 y 25

hospitalización, hospitalización de paciente crónico con y sin
ventilador, cuidado intensivo neonatal, pediátrico y adulto, urgencias Estos criterios aplican únicamente a las IPS
y del grupo quirúrgico, en la modalidad intramural, cuentan con la que oferten y presten los servicios en
siguiente Información documentada: mención.
 Manejo de la enfermedad cerebro vascular.

 Manejo del Trauma Craneoencefálico.
 Detección de donantes de componentes anatómicos
 Mantenimiento del donante de componentes anatómicos
25
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con servicios de
cuidado intensivo pediátrico y adulto que cuenten con servicios
quirúrgicos de neurocirugía de alta complejidad, cuentan con
información documentada del procedimiento para el diagnóstico de
muerte encefálica y muerte en asistolia.
26 Los servicios de salud que realicen pruebas de interés en salud Se debe verificar de acuerdo con las
pública deben inscribirse en el Registro de Laboratorios- RELAB. actividades o procedimientos que el prestador
realice en el servicio donde se evidencia que
realiza dichas pruebas.
El soporte de cumplimiento del criterio es la

verificación de la inscripción del prestador en
el aplicativo RELAB.
El prestador para dar cumplimiento a dicho

criterio debe previamente haber dado
observancia a lo establecido en la Resolución
561 del 20196.
En el siguiente enlace se encuentra el ABC de

dicha Resolución:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/Bi
bliotecaDigital/RIDE/VS/ED/VSP/abece-
relab.pdf

resolución.
27 Cuando el prestador de servicios de salud realice “pruebas en el Las pruebas POCT no están limitadas al
punto de atención del paciente - (Point of Care Testing - POCT)” en servicio de laboratorio o de toma de muestras
un servicio habilitado cuenta con: de laboratorio. Pueden ser realizadas en los
servicios donde el prestador lo requiera.
 Información documentada sobre la toma, procesamiento,
control de calidad y entrega de resultados.
5
Por la cual se adopta el “Protocolo de Atención de Urgencias a Víctimas de Ataques con Agentes Químicos”.
6
Por la cual se establecen los procedimientos de inscripción y verificación de los laboratorios que realicen pruebas para eventos de
interés en salud pública y de la inspección , vigilancia y control sanitario en la Red Nacional de Laboratorios - RELAB
 Controles de calidad realizados por un servicio de No obstante el acompañamiento del

laboratorio clínico que puede ser propio o contratado para laboratorio clínico en los controles de calidad
tal fin, cuando aplique, de acuerdo a las especificaciones y su interpretación, es de carácter obligatorio,
del fabricante. cuando el fabricante de las pruebas indique
 Análisis de los reportes del control de calidad y toma de que deben contar con dichos controles.
medidas preventivas y correctivas.
Los controles de calidad pueden ser
realizados adicionalmente por instituciones
especializadas en esta actividad.
Como prestador tenga en cuenta lo

establecido en la Resolución 2338 de 20137.

resolución
28 Adicional a los criterios enunciados que le aplique, para las siguientes El prestador que oferte servicios en las
al modalidades el prestador de servicios de salud cuenta con la modalidades mencionadas debe dar
30 siguiente información documentada: cumplimiento a cada uno de los criterios
establecidos adicionalmente a los
Modalidad extramural jornadas en salud y unidad móvil anteriormente citados que le sean aplicables.
Orientación a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y Por ejemplo si el prestador en un servicio de
restricciones de acceso, permanencia y salida del vehículo, en consulta de medicina general en la modalidad
condiciones de rutina o en condiciones de emergencia, a cargo del de jornada de salud no realizará sedación
conductor del vehículo y el talento humano en salud. fuera de salas de cirugía, no le aplica cumplir
con el criterio específico para tal fin.
Mecanismos que garanticen comunicación para el seguimiento de los
pacientes que lo requieran. El criterio 30, hace referencia a los casos en
que se cuente con un gestor comunitario o un
Mecanismos de supervisión de las actividades realizadas en el marco auxiliar que realice acciones en el marco de
de los eventos de interés en salud pública, cuando aplique. los eventos de interés en salud pública, para
lo cual éste requiere supervisión de las
actividades que realiza.
31 Modalidad telemedicina - Prestador Remisor Solicite y verifique los soportes documentales
de los procesos y procedimientos de la
Información documentada de la prestación de servicios en esta prestación de servicios en la modalidad de
modalidad que evidencie: telemedicina que evidencie lo solicitado en el
 La o las categorías de telemedicina que se ofrece(n) en cada criterio.
uno de los servicios habilitados en dicha modalidad y si se presta
el servicio como prestador remisor o como prestador de El prestador remisor debe cumplir
referencia. adicionalmente los anteriores criterios que le
 Los flujos de la información sean aplicables.
 Los responsables de la atención.
 El método de comunicación que se utiliza (sincrónico o
asincrónico) para la atención y los criterios para la identificación
de los casos en los cuales se debe transferir y recibir la
información en tiempo real (sincrónico) o mediante
almacenamiento – envío (asincrónico).
 Las características y formas de relacionamiento entre
prestadores de telemedicina (remisor y de referencia) cuando
aplique, definiendo los tiempos de respuesta.
 Procedimiento para la captura, almacenamiento y transmisión de
la información.
 Parámetros para la digitalización y compresión durante la
captura de datos o imágenes que garanticen la resolución
necesaria para permitir el diagnóstico.
32 Modalidad telemedicina - prestador de referencia Solicite y verifique los soportes documentales

de los procesos y procedimientos de la
Adicional a los criterios solicitados para el prestador remisor, cuenta prestación de servicios en la modalidad de
con información documentada de las actividades y procedimientos de telemedicina que evidencie lo solicitados en
los servicios que oferte, acordes con su objeto, alcance y enfoque el criterio.
diferencial, mediante guías de práctica clínica- GPC, procedimientos
de atención, protocolos de atención y otros documentos que el
prestador de servicios de salud determine, dicha información incluye
talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos
médicos e insumos requeridos.
7
Por la cual se establecen directrices para facilitar el acceso al diagnóstico de la infección por VIH y otras Infecciones de Transmisión
Sexual (ITS) y para el entrenamiento en pruebas rápidas de VIH, sífilis y otras ITS.
11.6 Estándar de historia clínica y registros

Criterio
1 Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de Tenga en cuenta para la verificación las
apertura de historia clínica. Todos los pacientes atendidos cuentan con definiciones de Historia Clínica, Historia
historia clínica. Clínica Ocupacional, Consentimiento
informado:, Sistema de Información Clínico,
Firma Electrónica
2 al 14 El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para Durante la revisión de documentos y el
utilizar una historia única y para el registro de entrada y salida de recorrido, utilice como fuente de verificación
historias del archivo físico. Ello implica que el prestador de servicios el criterio del estándar y registre el resultado
de salud cuenta con un mecanismo para unificar la información de de la verificación para cada criterio. En caso
cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud. de incumplimiento anote con precisión el
registro ausente o que no haya sido
Los medios electrónicos para la gestión de la historia clínica garantizan diligenciado sistemáticamente para cada
la confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de evento que aplique y si su ausencia
registrar en esta y en otros registros asistenciales, sin que se puedan condiciona el funcionamiento de un área o
modificar los datos una vez se guarden los registros. servicio del prestador identificándola.
Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos Solicite con base en los servicios declarados
mínimos definidos en la normatividad que regula la materia. los registros que apliquen de acuerdo con los
criterios del servicio para este estándar.
La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma Verifique su existencia y que sean
clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar diligenciados y conservados
espacios en blanco y sin utilizar siglas. sistemáticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos
Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre protegidos legalmente por reserva.
completo y firma del autor de la misma.
Revise los registros de actividades
El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se asistenciales y escoja al azar por lo menos 10
realiza simultánea o inmediatamente después de la atención en salud. pacientes atendidos y corrobore que estos
cuentan con historia clínica.
La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único
garantizando la custodia y confidencialidad de los documentos o Constate que se cuenta con procedimientos
registros protegidos legalmente por reserva. con mecanismos de divulgación y verificación
de adherencia para:
El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de  La apertura y el archivo de las historias
consentimiento informado que incluye mecanismos para verificar su clínicas.
aplicación, para que el paciente o usuario o su responsable aprueben  El diligenciamiento correcto y oportuno
o no documentalmente el procedimiento e intervención en salud a que de la historia y registros clínicos
va a ser sometido, previa información de los beneficios, riesgos, por parte de los profesionales que
alternativas e implicaciones del acto asistencial. atienden al paciente en los distintos
servicios de acuerdo con la normatividad
Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos vigente.
electrónicos, ópticos o similares para generar, recibir, almacenar, o  Unificar los registros clínicos de la
disponer datos de la historia clínica y para conservarlos, debe avalar atención realizada a los pacientes en los
que el mecanismo utilizado cumple con características de autenticidad, distintos servicios.
fiabilidad, integridad y disponibilidad del documento, de acuerdo con lo  Custodiar la historia clínica garantizando
establecido en la normatividad vigente expedida por el Archivo General la reserva y confidencialidad de la
de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio y el información, durante todo el ciclo de
Ministerio de Tecnologías de información y Comunicaciones, para lo atención en los diferentes servicios.
cual el prestador presentará un documento firmado por un ingeniero de  El consentimiento informado
sistemas con tarjeta profesional vigente certificando que el mecanismo  Constate la existencia y funcionamiento
usado por el prestador cumple con la normatividad mencionada. del Comité de historias clínicas y si
cuenta con procedimientos para
Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de verificar el cumplimiento de las normas
servicios de salud realicen el proceso de esterilización dentro del y procedimientos para la gestión de la
servicio y fuera de centrales de esterilización: historia clínica.
 Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de  El uso de medios electrónicos para la
reúso de dispositivos médicos acorde con las recomendaciones gestión de las historias clínicas, en el
del fabricante, incluyendo el número de reúsos por cada marco de la normatividad vigente que le
dispositivo esterilizado. aplica.(cuando el prestador gestione sus
 Registro de cargas. expedientes clínicos en medios
 Resultados del control de calidad. electrónicos)
 Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.
 Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la Cuando se utilicen medios electrónicos
esterilización. solicite al prestador el documento firmado por
un ingeniero de sistemas con tarjeta
Cuando se realicen procedimientos de transfusión de sangre o sus profesional vigente certificando el
componentes, cuenta con los siguientes registros: cumplimiento de los requisitos tecnológicos,
 Información de los componentes sanguíneos. archivísticos y jurídicos, que garanticen la
 Solicitud de los componentes sanguíneos. conservación disposición y recuperación de
 Muestras tomadas para la realización de pruebas pre la información a largo plazo de acuerdo con
transfusionales. la normatividad vigente (Ley 594 de 2000 y la
 Muestras remitidas al Banco de Sangre y resultado de las regulación que de ella se desprende, Ley
pruebas pre transfusionales con el nombre del Banco de Sangre 1581 de 2012, Ley 527 de 1999).
que las realizó, cuando el prestador no cuente con el servicio de Identifique posibles riesgos
gestión pre transfusional.
 Información post-transfusional.
 Informe ante la secretaría de salud departamental o distrital, o la
entidad que tenga a cargo dichas competencias, sobre la
estadística mensual de componentes sanguíneos transfundidos.
 Temperaturas de los equipos biomédicos que lo requieran.
 Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades
de sangre o componentes sanguíneos descartados.
 Transfusiones en la historia clínica del paciente, que incluya
como mínimo la razón para la transfusión, el producto y volumen
que fue transfundido y la hora de la transfusión.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con servicios en la

modalidad intramural para Hospitalización, hospitalización paciente
crónico con y sin ventilador, cuidados intensivos neonatales,
pediátricos y adultos, urgencias y servicios del grupo quirúrgico,
cuentan con:
 Registro de donantes detectados.
 Registro de consulta del documento de voluntad anticipada de
todos los pacientes fallecidos.
 Registros en la historia clínica de la información sobre el proceso
de donación efectuado por los profesionales de salud inscritos
ante el Instituto Nacional de Salud.
Modalidad extramural
La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada

por el prestador de servicios de salud que oferta y presta el servicio de
salud en la modalidad extramural y cuenta con los siguientes registros:
Modalidad extramural domiciliaria
 Valoración de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.

 Nombre de los pacientes atendidos
 Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se requieran
 Cuidados por parte del personal de salud
 Cuidados encargados a la familia cuando aplique
Modalidad extramural jornada de salud y unidad móvil
 Registro de rutas, horarios y frecuencias de la prestación de los

servicios ofertados.
 Nombre de los pacientes atendidos.
 Nombre de los pacientes trasladados.
 Fecha y hora de ingreso al servicio.
 Cuidados por parte del personal de salud.
 Cuidados encargados a la familia cuando aplique.
 Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando aplique.
 Registros de las actividades realizadas.
15 Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta

profesional vigente, que certifique: Indague sobre la política o mecanismos
 Los mecanismos que garanticen la custodia, seguridad establecidos por el prestador para garantizar
confidencialidad y conservación integral, durante la transmisión el cumplimiento del estándar y cada uno de
y almacenamiento de la información contenida en la historia sus criterios.
clínica y demás registros asistenciales y la reproducibilidad de Indague sobre los mecanismos que aplica el
la información de acuerdo con la legislación vigente. prestador para unificar la información de
 Los mecanismos de compresión utilizados por el prestador cada paciente y garantizar su disponibilidad
para que la información recuperada corresponda al dato, para el equipo de salud
imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
 El método utilizado para el uso de la firma electrónica o digital. Revise el documento firmado por el ingeniero
 La encriptación de la información para su transmisión y de sistemas con TP, responsable de las TIC
mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con lo definido del prestador, donde se certifique el
por el prestador de servicios de salud. cumplimiento de los criterios del estándar
 Los sistemas de seguridad y control de acceso a la aplicación, que debe certificar.
según tipo de usuario. cuando se utilizan sistemas de Solicite una demostración de los
información compartidos o de acceso remoto. mecanismos adoptados por el prestador que
garantizan la custodia, seguridad
confidencialidad y conservación integral,
durante la transmisión y almacenamiento de
la información contenida en la historia clínica
y demás registros asistenciales y la
reproducibilidad de la información de acuerdo
con la legislación vigente.
Solicite una demostración de que los
mecanismos de compresión utilizados por el
prestador permiten que la información
recuperada corresponde al dato, imagen o

señal original (compresión sin pérdidas).
Solicite al equipo de salud información
sobre los mecanismos adoptados por el
prestador para garantizar el acceso a la
información almacenada.
Solicite información sobre los controles
adoptados por la institución para identificar el
responsable de la información registrada, y
solicite una demostración del método
adoptado para firma electrónica o forma
digital
Solicite una demostración de los sistemas de
seguridad y control de acceso a la aplicación,
según tipo de usuario cuando se utilizan
sistemas de información compartidos o de
acceso remoto.
Solicite una demostración de la encriptación
de la información para su transmisión y de los
mecanismos de acceso a la misma.
16 Plan de contingencia en caso de fallas del sistema activo o pérdida de

datos. Revise el documento del Plan de
contingencia en caso de fallas del sistema
activo o pérdida de datos, pida un registro de
las contingencias del último año y solicite al
prestador una demostración de la forma
como se manejan.
17 Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasión de la

prestación de servicios en la modalidad de telemedicina son Analice el modelo de historia clínica utilizado
documentados y almacenados, y son parte integral de la historia por el prestador y verifique que a todo
clínica. nuevo usuario se le abre historia clínica,
que a todos los pacientes que se atienden
con la modalidad de telemedicina se les
realiza el registro respectivo de la atención en
la historia clínica, y que los pacientes con
atenciones previas en la modalidad cuentan
con su historia clínica con todos sus
componentes.
18 Registro de las atenciones realizadas en la modalidad de telemedicina.

Solicite el registro de atenciones en la
modalidad de telemedicina de último
trimestre.
11. 7 Estándar de interdependencia

Criterio
1 Cuando el servicio interdependiente sea contratado, debe mediar un En el estándar de interdependencia se
contrato o un acuerdo escrito entre las dos partes, en el que se definen los servicios que se requieren para
establezca que el servicio interdependiente apoya el servicio principal, apoyar el funcionamiento del servicio
estableciendo como mínimo: principal.
 Calidad en la entrega de los productos.
 Procedimientos documentados de atención en cada servicio Un servicio por el estándar de
interdependiente. interdependencia en “cuenta con” o en
 Tiempos de entrega de los productos. “disponibilidad” puede ser propio o
 Supervisión al contratista que garantice la seguridad del contratado, en el caso de sedes de un mismo
resultado del producto contratado. prestador se puede garantizar esta
interdependencia a través de un acuerdo
escrito entre las dos partes.
12. VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES Y CRITERIOS POR SERVICIO DE SALUD
En este numeral se incluye el modo de verificación de aquellos criterios que se consideran requieren mayor
detalle en su interpretación.
12.1 GRUPO CONSULTA EXTERNA
Tenga en cuenta que el grupo de consulta externa incluye los siguientes servicios:
 Consulta externa general

 Consulta externa especializada
 Vacunación
 Seguridad y Salud en el trabajo
12.1.1 Servicio consulta externa general

Criterio
20 Para el consultorio donde no se realiza examen físico ni Antes de iniciar la verificación del estándar
procedimientos, no se exige la dotación anterior. El prestador de de dotación, el verificador debe leer lo que el
servicios de salud cuenta con la dotación necesaria de acuerdo con prestador de servicios de salud tiene
lo documentado en el estándar de procesos prioritarios. documentado en el estándar de procesos
prioritarios, para saber los equipos
biomédicos que requiere para la prestación
del servicio de salud.
21 El consultorio donde se realicen procedimientos cuenta con la Verificar en el estándar de procesos
dotación mínima definida para el consultorio donde se realice prioritarios los procedimientos que se van a
examen físico y adicionalmente cuenta con la dotación necesaria realizar en el desarrollo de la consulta,
para realizar los procedimientos documentados en el estándar de información que debe incluir el equipo
procesos prioritarios. biomédico o la dotación requerida para el
mencionado procedimiento.
12.1.2 Servicio consulta externa especializada
Tenga en cuenta que la habilitación de estas consultas especializadas en el REPS, solo permite en
mediana complejidad.
Criterio
Para medicina alternativa y terapias alternativas y complementarias, Cuando el prestador de servicios de salud
1 cuenta con profesional de la salud con título de especialista en el habilite un servicio de Terapia alternativa,
ámbito de su disciplina, para lo cual deberá acreditar la respectiva debe contar con el título de especialista en el
certificación académica de esa norma de competencia, expedida por ámbito de su competencia. No se permiten
una institución de educación superior legalmente reconocida por el diplomados.
Estado y de acuerdo con lo documentado por el prestador de servicios
de salud en el estándar de procesos prioritarios.
12.1.3 Servicio de vacunación
Descripción Modo de verificación

No.
Criterio
4 Consultorio o ambiente que, de acuerdo con la oferta, cumple con los Cuando el prestador de servicios de salud
siguientes requisitos: Profesional Independiente habilite un servicio
de Vacunación, el área para administrar los
Para los servicios en modalidad intramural de prestadores de servicios biológicos corresponde al área de examen o
de salud que separen el servicio de vacunación en dos ambientes al área de procedimientos si cuenta con esta.
cuenta con:
Consultorio para administración de medicamentos biológicos que

cuenta con:
 Área para entrevista.

 Área para el alistamiento y administración de medicamentos
biológicos.
 Lavamanos.
6 Complejidad baja
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y El prestador puede consultar el Manual
adicionalmente, cuenta con: Técnico Administrativo PAI emitido por el
 Refrigerador precalificado por la Organización Mundial de la Salud Ministerio de la Protección Social. Decreto
para almacenamiento de vacunas. 3518 de 2006. Octubre 09 de 2006.
 Para los refrigeradores con alimentación eléctrica cuenta con
regulador o estabilizador electrónico de voltaje independiente, o
conexión a una fuente regulada con indicador de polo a tierra.
 Papelería, cajas de transporte y termos portavacunas
precalificados por la Organización Mundial de la Salud para
manejo de vacunas; y los demás insumos necesarios para la
prestación del servicio.
9 Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios y La información específica de biológicos –
adicionalmente cuenta con la siguiente información documentada: vacunas la puede consultar en la página web
del Ministerio de Salud y Protección Social
 Vacunación segura.
 Reporte y manejo de Eventos Supuestamente Adversos y en la página del INS disponible en el

Atribuidos a la Vacunación o Inmunización -ESAVI (medición, siguiente link: http://www.ins.gov.co/
análisis, reporte, gestión y monitoreo).
12.1.4 Servicio de seguridad y salud en el trabajo

Criterio
Descripción: Este servicio lo habilitan las IPS y las
Es el servicio de salud donde se interroga y examina a un paciente, con el fin de Entidades con Objeto Social diferente y
monitorear la exposición a factores de riesgo laborales y determinar la existencia aplica solamente para el talento humano con
de consecuencias en la salud de las personas por dicha exposición. Se realizan perfil de médico especialista.
valoraciones complementarias como apoyo al diagnóstico y forman parte de las
evaluaciones médicas ocupacionales. Las valoraciones complementarias forman
parte de la evaluación médica ocupacional y
las deben realizar los profesionales
competentes.
No es necesario habilitar los servicios por

separado.
12.1.5 Servicio de terapias

Criterio
7 De acuerdo con el tipo de terapia ofertada, el servicio cuenta con: Tenga presente que al momento de verificar
 Área para camillas, sillas de ruedas y demás aditamentos o la infraestructura de un servicio de Terapia,
ayudas ortopédicas, cuando se requiera. este estándar depende de las actividades y
 Vestidor de pacientes, con área para casilleros y unidad sanitaria equipos que se requieran en la prestación del
de uso mixto, cuando el tipo de terapia lo requiera de acuerdo con lo servicio, lo cual se puede consultar en el
documentado en procesos prioritarios. estándar de procesos prioritarios.
 Ambiente para realizar entrevista, cuando se requiera de acuerdo
con lo documentado en procesos prioritarios. En éstos servicios de Terapia se pueden
 Área para atención individual, con barrera física fija o móvil, llevar a cabo actividades individuales o
cuando el tipo de terapia requiera privacidad para el paciente. grupales, para lo cual contaran con las áreas
 Área de depósito para almacenamiento de insumos, equipos requeridas.
biomédicos y materiales, cuando el tipo de terapia lo requiera de
acuerdo con lo documentado en procesos prioritarios.
 Área con equipamiento para actividades de terapia ocupacional,
cuando se requiera de acuerdo con lo documentado en procesos
prioritarios.
 Área húmeda o de hidroterapia (cuando se oferte), que debe
garantizar pisos antideslizantes y tomas eléctricas con protección para
ambientes húmedos cuando se requiera de acuerdo con lo
documentado en procesos prioritarios.
12.2 GRUPO DE APOYO DIAGNÓSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA
12.2.1 Servicio farmacéutico

Criterio
3 Modalidades intramural y extramural domiciliaria  Tenga en cuenta que los ambientes o áreas
Complejidad baja de medicamentos de control especial y de
cadena de frío se verificarán cuando el
Cuenta con: prestador de servicios de salud maneje este
 Ambiente o área administrativa. tipo de medicamentos y corresponda con lo
 Ambiente o área de recepción de medicamentos y dispositivos documentado en sus procesos prioritarios.
médicos.
 
Ambiente o área de dispensación de medicamentos y entrega de Tenga en cuenta que en la modalidad
dispositivos médicos. extramural domiciliaria, los ambientes o
 Ambiente o área de almacenamiento, que garantice las áreas descritos en el criterio, aplican para el
condiciones temperatura y humedad recomendadas por el servicio farmacéutico responsable del
fabricante. sistema de distribución de medicamentos al
 Ambiente o área independiente de medicamentos de control domicilio, no hacen referencia para ser
especial, que garantice las condiciones temperatura y humedad cumplidos en el domicilio del paciente.
recomendadas por el fabricante.
 Ambiente o área para almacenamiento de productos rechazados,
devueltos y retirados.
 Ambiente o área para almacenamiento de productos destruidos o
desnaturalizados por vencimiento o deterioro.
 Ambiente o área de cuarentena de medicamentos.
 Ambiente o área de cadena de frío, cuando las condiciones de

almacenamiento de los medicamentos lo requieran.
5 Complejidad baja  Se aclara que los criterios del numeral 5 no
Modalidades son aplicables para la modalidad extramural
– domiciliaria.
12.2.2 Servicio de radiología odontológica

Criterio
7 Modalidad extramural: unidad móvil En la modalidad extramural- unidad móvil se
evidencia que la fuente de energía eléctrica o
Adicional a lo establecido en la modalidad intramural, cuenta con fuente de energía alternativa, cuenta con
acceso al servicio de energía eléctrica o fuente de energía alternativa, fijación, cuando se encuentra sujeta a la
la cual contará con fijación. estructura de la unidad móvil.
9 Modalidad intramural  La Resolución de licencia de práctica médica

categoría I o II, incluye los equipos que se
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios encuentran instalados en la sede del
y adicionalmente, cuenta con: prestador de servicios de salud, la cual
 Equipo generador de radiación ionizante según los exámenes contiene la siguiente información como
diagnósticos realizados. mínimo: marca, modelo y serie
 Elementos de protección radiológica adulto o pediátrico, según
oferta, protocolos y especificaciones técnicas del equipo:  Verifique que los elementos de protección
 Delantal plomado radiológica deben estar acorde con el tipo
 Protector de tiroides paciente a atender, adulto o pediátrico.
Modalidad extramural unidad móvil  Tenga en cuenta que las indicaciones del
fabricante descritas en el manual del equipo
Adicional a lo establecido en la modalidad intramural, cuenta con: o en el registro sanitario refieran que el
equipo biomédico está diseñado para ser
 Equipo generador de radiación ionizante según la oferta, cuyas instalado y operado y mantenido en una
indicaciones del fabricante refieran que está diseñado para ser unidad móvil.
instalado y operado y mantenido en una unidad móvil.
 La unidad móvil está dotada con señal luminosa o sonora indicando
la presencia de radiación.
15 Modalidades intramural y telemedicina: Prestador Remisor  La calidad de la imagen se comprueba con

un simulador de imagen, ejemplo: phantom,
Verificación de la calidad de la imagen, del equipo generador de fantoma, la cual es realizada por una persona
radiación ionizante, que incluye la toma de medidas preventivas y natural o jurídica autorizada por el Ministerio
correctivas cuando apliquen. de Salud y Protección Social, quien presta
servicios de protección radiológica y control
de calidad a equipos generadores de
radiaciones ionizantes, verifique que éste
procedimiento está documentado como parte
del control de calidad, dicho control tiene una
vigencia de 2 años.
 Recuerde que la toma de medidas

preventivas y correctivas se basan en la
información histórica de los controles de
calidad, teniendo en cuenta que los
resultados no hayan cambiado más de lo
tolerable, la tolerancia debe estar establecida
en el protocolo de control de calidad.
18 Modalidad intramural y telemedicina: Prestador Remisor  Las dosis de radiaciones el prestador debe
definirlas y documentarlas, donde indique
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios que tipo de unidades maneja, como las mide
y adicionalmente, cuenta con los siguientes registros: o calcula.
 Dosis de radiación expresadas en unidades según sea la El registro de verificación de la calidad de la
tecnología del equipo. imagen hace referencia a los valores
obtenidos de los parámetros que permite
Adicional a lo anterior cuenta con: obtener el simulador de imagen, ejemplo:
 Registro de verificación de la calidad de imagen. resolución, contraste, colimación, en el caso
 Registro del control de calidad general. de unidad móvil estos registros se llevan por
 Registro de la evaluación de los niveles de exposición cada movimiento o desplazamiento de la
ocupacional tanto del personal involucrado en la práctica, como unidad.
del público.
 Tenga en cuenta que el equipo generador de
radiación ionizante ubicado en la unidad
móvil puede desajustarse y por tanto la
calidad de la imagen se verá afectada, por lo
anterior compruebe que se encuentra
documentado como parte del control de
calidad la verificación de la calidad de imagen
en cada movimiento o desplazamiento de la

unidad.
 El control de calidad general es realizado por

una persona natural o jurídica autorizada por
el Ministerio de Salud y Protección Social,
quien presta servicios de protección
radiológica y control de calidad a equipos
generadores de radiaciones ionizantes, éste
registro incluye el control de calidad de la
imagen y la evaluación de parámetros
geométricos y dosimétricos, verifique que se
tiene documentado el procedimiento, así
como los registros de dicho control.
12.2.3 Servicio de imágenes diagnósticas
 Métodos diagnósticos con imágenes obtenidas mediante equipos generadores de

radiaciones ionizantes

Criterio
6 Modalidad intramural  Tenga en cuenta el tipo de procesamiento de
Complejidades baja, mediana y alta: la imagen: análogo o digital.
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios  El ambiente oscuro solo aplica
y adicionalmente cuenta con: para los casos en que se cuente con
revelado análogo o tradicional, es decir que
 Ambiente oscuro con luz de seguridad de acuerdo con la la imagen se revela usando líquidos, ya sea,
tecnología del equipo o, área o ambiente de procesamiento de manualmente o con una reveladora
imágenes, cuando se requiera. Puede ser compartido con los automática. Recuerde que las películas se
ambientes de la baja, mediana y alta complejidad. afectan por la luz natural, motivo por el cual
debe ser un área o ambiente oscuro.
Disponibilidad de:
 Sala de espera  Para imágenes digitales, se cuenta
 Unidades sanitarias discriminadas por sexo. con un área o ambiente donde se ubican las
 Ambiente de lectura y transcripción de resultados. máquinas para procesar las imágenes.
Tenga en cuenta que esta área o ambiente
no debe ser el ambiente de lectura del
radiólogo, ni el área de disparo del equipo.
 En el ambiente de lectura y transcripción de

resultados la iluminación afecta la capacidad
del lector de ver el contraste e identificar
estructuras, verifique que tenga iluminación
baja o controlable.
3 Modalidad intramural  Verifique en el manual de la pantalla o

Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios monitor grado médico para imágenes
y adicionalmente, radiológicas, que el fabricante diseño éstos
dispositivos médicos para desplegar
Complejidad baja imágenes médicas y que las especificaciones
técnicas cumplen con lo requerido.
Cuenta con:
 Tenga en cuenta que las indicaciones del
 Equipo generador de radiación ionizante según los exámenes fabricante descritas en el manual del equipo
diagnósticos realizados. o en el registro sanitario refieran que el
 Pantalla o monitor grado médico para imágenes radiológicas. equipo biomédico está diseñado para ser
instalado y operado y mantenido en una
Complejidades baja y mediana unidad móvil.
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios,
la modalidad intramural baja complejidad y adicionalmente cuenta con:
 El o los equipo(s) generador(es) de radiaciones ionizantes, cuyas
indicaciones del fabricante refieran que está diseñado para ser
instalado y operado en una unidad móvil.
 La unidad móvil está dotada con señal luminosa o sonora
indicando la presencia de radiación.
Modalidad telemedicina
 Cuenta con pantalla o monitor grado médico para imágenes

radiológicas.
9 Modalidad intramural  La calidad de la imagen se comprueba con

Complejidad baja un simulador de imagen, ejemplo: phantom,
fantoma, la cual es realizada por una persona
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios natural o jurídica autorizada por el Ministerio
y adicionalmente, cuenta con la siguiente información documentada: de Salud y Protección Social, quien presta
servicios de protección radiológica y control
 Verificación de la calidad de la imagen, incluida la toma de de calidad a equipos generadores de
medidas preventivas y correctivas, cuando se requiera. radiaciones ionizantes, verifique que éste
 Control de calidad del equipo generador de radiación ionizante, procedimiento está documentado como parte
del control de calidad, dicho control tiene una
que incluye la toma de medidas correctivas cuando aplique.
vigencia de 2 años.
Modalidad extramural unidad móvil  Recuerde que la toma de medidas
preventivas y correctivas se basan en la
Complejidades baja y mediana información histórica de los controles de
Adicional a lo definido en la modalidad intramural en baja y mediana calidad, teniendo en cuenta que los
complejidad, cuenta con la siguiente información documentada: resultados no hayan cambiado más de lo
 Verificación de la calidad de la imagen, para cada tolerable, la tolerancia debe estar establecida
desplazamiento realizado por la Unidad móvil en la que está en el protocolo de control de calidad.
instalado el equipo generador de radiación ionizante, que incluye
la toma de medidas preventivas y correctivas cuando aplique.
18 al Modalidad intramural  Las dosis de radiaciones el prestador debe
20 Complejidades baja, mediana y alta definirlas y documentarlas, donde indique
que tipo de unidades maneja, como las mide
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios o calcula.
y adicionalmente, cuenta con los siguientes registros:
 Dosis de radiación expresadas en unidades según la El registro de verificación del control de
tecnología del equipo. calidad vigente, de los equipos generadores
 Control de calidad vigente, de los equipos generadores de de radiación ionizante, incluye la calidad de
radiación ionizante. la imagen que hace referencia a los valores
obtenidos de los parámetros que permite
obtener el simulador de imagen, ejemplo:
Modalidad extramural unidad móvil
resolución, contraste, colimación, en el caso
Complejidades baja y mediana
de unidad móvil estos registros se llevan por
cada movimiento o desplazamiento de la
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios
unidad.
y adicional a lo definido en la Modalidad intramural cuenta con los
siguientes registros:
 Tenga en cuenta que el equipo generador de
 Verificación de la calidad de imagen para cada
radiación ionizante ubicado en la unidad
desplazamiento de la Unidad Móvil donde está ubicado el móvil puede desajustarse y por tanto la
equipo generador de radiación ionizante, que incluye la calidad de la imagen se verá afectada, por lo
toma de medidas correctivas, cuando aplique. anterior compruebe que se encuentra
documentado como parte del control de
Modalidad telemedicina calidad la verificación de la calidad de imagen
Complejidades baja, mediana y alta en cada movimiento o desplazamiento de la
Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos los servicios unidad.
y lo definido en la modalidad intramural.
 El control de calidad es realizado por una
persona natural o jurídica autorizada por el
Ministerio de Salud y Protección Social, quien
presta servicios de protección radiológica y
control de calidad a equipos generadores de
radiaciones ionizantes, éste registro incluye
el control de calidad de la imagen y la
evaluación de parámetros geométricos y
dosimétricos, verifique que se tiene
documentado el procedimiento, así como los
registros de dicho control.
 Métodos diagnósticos con imágenes obtenidas mediante equipos generadores de

radiaciones no ionizantes

Criterio
Tenga en cuenta que el ultrasonido hace parte de los equipos biomédicos que no utilizan radiaciones ionizantes, su
uso está relacionado con procedimientos que se pueden realizar en diferentes servicios como son: consulta externa
especializada, servicios del grupo de internación, servicio de urgencias, entre otros, de tal forma que el prestador de
servicios de salud que haga uso de esta tecnología en los mencionados servicios de salud no requiere habilitar
imágenes diagnósticas, únicamente documentará el procedimientos en el estándar de procesos prioritarios.
12.2.4 Servicio de gestión pre-transfusional

Criterio
Descripción del servicio Este servicio es el apoyo para el funcionamiento de otros
Los prestadores de servicios de salud habilitarán este servicio servicios, motivo por el cual un prestador no puede
para brindar apoyo a otros servicios de salud. No podrá habilitarlo como su único servicio.
habilitarse como servicio único.
Un servicio de gestión pre-transfusional puede estar
ubicado en un banco de sangre siempre y cuando cumpla
con los estándares y criterios establecidos en la norma de
habilitación para éste servicio. El banco de sangre no es
considerado un servicio de salud y su vigilancia
corresponde al invima.
1 Cumple con los criterios que le sean aplicables de Al ser un servicio de apoyo para otros servicios, verifique
todos los servicios y adicionalmente, cuando el que servicios y su complejidad requieren del servicio de
servicio de gestión pre- transfusional sea gestión pre-transfusional en el estándar de
interdependiente de: interdependencia. Si el servicio que lo requiere está
habilitado en alta complejidad, el talento humano del
Servicios de salud de alta complejidad: servicio de gestión pre-transfusional debe estar en cuenta
1.1 Cuenta con profesional de bacteriología. con y no podrá compartirse con otros servicios.
Servicios de salud de baja y mediana complejidad: Ejemplos:

1.2 Disponibilidad de profesional de bacteriología Un prestador tiene habilitado el servicio de cirugía en alta
complejidad y el estándar de interdependencia define contar
con servicio de gestión pre-transfusional, por lo tanto el
servicio de gestión pre-transfusional debe contar en su
estándar de talento humano con profesional de
bacteriología.
Un prestador que tiene habilitado el servicio de cirugía en

mediana complejidad y el estándar de interdependencia
define contar con servicio de gestión pre-transfusional, por
lo tanto el servicio de gestión pre-transfusional debe contar
en su estándar de talento humano con profesional de
bacteriología.
12.2.5 Servicio de laboratorio clínico

Criterio
Descripción del Servicio:
En este servicio se podrá realizar toma de muestras de origen Cuando un servicio de laboratorio clínico oferta toma de
humano. En tal caso, no será necesario habilitar el servicio de toma muestras, no requiere la habilitación del servicio de toma
de muestras de laboratorio clínico. de muestras, no obstante deberá cumplir con lo definido
en el estándar de infraestructura del servicio de toma de
muestras de laboratorio clínico.
1 Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos 1.2 El talento humano profesional se entiende como no
los servicios y adicionalmente, cuenta con: profesionales de la salud, como por ejemplo: Biólogos,
químicos, etc.
1.2 Talento humano profesional que cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de formación 1.4 El perfil del gestor comunitario en salud será definido
continua en las actividades relacionadas con el laboratorio por el Ministerio de Salud y Protección Social en la norma
clínico, cuando se requiera. que regule la materia.
1.4 Gestor comunitario en salud que cuenta con

constancia de asistencia en las acciones de formación
continua para la detección temprana, el diagnóstico de
enfermedades de interés en salud pública, entre otras,
cuando se requiera.
4 Cuando se realicen controles de calidad a las “pruebas en Los controles de calidad de las “pruebas en el punto de
el punto de atención del paciente - (point of care testing - atención del paciente - (point of care testing - POCT)” se
POCT)” a otros servicios de salud que hacen uso de estas realizarán de acuerdo con las recomendaciones del
pruebas, el profesional de bacteriología cuenta con fabricante.
constancia de asistencia en las acciones de formación
continua en el manejo de las mismas.
8 Estándar de infraestructura Entiéndase que los procedimientos técnicos pueden

Numeral 8.2 realizarse en ambientes o áreas.
18 Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos La validación secundaria corresponde a la evaluación
los servicios y adicionalmente cuenta con: sobre las características de desempeño del método
(sensibilidad, especificidad, robustez) obtenidos en el
Registro de validación secundaria. laboratorio donde se realizan las pruebas, que verifica si
dichas pruebas funcionan de acuerdo a los parámetros
establecidos en la validación del método. Es la
comprobación del correcto funcionamiento del método en

el propio laboratorio.
12.2.6 Servicio de Toma de Muestras de Cuello Uterino y Ginecológicas

Criterio
3 Estándar de infraestructura Entiéndase cuenta con los numeral 3.1, 3.2, 3.3 y 3.4
12.2.7 Servicio de Laboratorio de Histotecnología

Criterio
Descripción del Servicio: Se aclara que las actividades realizadas en este servicio
Servicio donde se realizan los procedimientos técnicos para la no incluyen el análisis macroscópico ni la lectura de las
preparación y montaje de tejidos y material citológico de origen muestras ya que estas actividades se realizan en el
humano. servicio de Patología.
12.2.8 Servicio de Toma de Muestras de Laboratorio Clínico

Criterio
1 Cumple con los criterios que le sean aplicables de todos Las auxiliares de laboratorio clínico graduadas antes del
los servicios y adicionalmente cuenta con: Decreto 3616 de 2005 son un talento humano que tiene
la competencia para trabajar en este servicio.
Profesional de bacteriología o auxiliar de laboratorio
clínico o auxiliar de enfermería. La supervisión cuando la toma de muestras es realizada
por el auxiliar, corresponde a la verificación por parte del
Profesional de bacteriología acorde con lo definido en los
procesos prioritarios por el prestador.
2 Disponibilidad de: La supervisión en este servicio abarca entre otros:
 Responsable de la supervisión.
Profesional de bacteriología quien realiza la supervisión  Horarios de supervisión.
cuando la toma de muestras es realizada por el auxiliar.
Actividades de supervisión documentadas en donde se
evidencie la verificación del cumplimiento por parte de la
auxiliar de los protocolos, procedimientos y demás
información documentada en el servicio
12.2.9 Servicio de Quimioterapia

Criterio
Complejidad alta
1 Modalidades intramural, telemedicina - prestador remisor Tenga presenta al verificar el talento humano del servicio
de quimioterapia que el Químico (a) Farmacéutico (a) con
1. Cumple con los criterios que le sean aplicables de constancia de asistencia en las acciones de formación
todos los servicios y adicionalmente cuenta con: continua en el cuidado integral del paciente adulto o
1.1. Profesional de la enfermería especialista en pediátrico con quimioterapia, es un profesional diferente
oncología o profesional de la enfermería con al talento humano que se solicita en el servicio
constancia de asistencia en las acciones de farmacéutico, debido a que para cada servicio
formación continua en el cuidado integral del (quimioterapia- servicio farmacéutico) el criterio es
paciente adulto o pediátrico con quimioterapia, cuenta con lo que significa que “Es la existencia
según oferta. obligatoria y permanente del talento humano, dotación,
1.2. Auxiliares de enfermería con constancia de medicamentos, dispositivos médicos e insumos dentro de
asistencia en las acciones de formación continua un servicio de salud.” Esta condición no permite compartir
en el cuidado integral del paciente adulto o este profesional.
pediátrico con quimioterapia, según oferta.
1.3. Químico (a) Farmacéutico (a) con constancia de
asistencia en las acciones de formación continua
en el cuidado integral del paciente adulto o
pediátrico con quimioterapia, según oferta.
7y8 Área para la administración de medicamentos Se entiende que para los numerales 7 y 8 el área de
cuenta con: administración de medicamentos cuenta con:
 Salida de oxígeno medicinal por silla o camilla.  Salida de oxígeno medicinal por silla o camilla.
 Ambiente o área para administración prolongada de  Ambiente o área para administración prolongada
quimioterapia. de quimioterapia.
 Puesto de enfermería.  Puesto de enfermería.
 Área o ambiente de trabajo limpio  Área o ambiente de trabajo limpio
 Ambiente de trabajo sucio.  Ambiente de trabajo sucio.
 Sala de procedimientos.  Sala de procedimientos.
 Área de recuperación, que puede ser la misma silla
de tratamiento.
 Área de recuperación, que puede ser la misma silla de  Unidad sanitaria.

tratamiento.
 Unidad sanitaria. Es decir estas condiciones aplican para el área de
administración de medicamentos.
12.2.10 Servicio de Radioterapia

Criterio
1 Oficial de protección radiológica para toda la institución. El Oficial de protección radiológica es cualquier persona
o profesional que cuente con el certificado de formación
en materia de protección radiológica, expedido por una
institución de educación superior o por una institución de
Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano. No se
requiere un cargo adicional dentro de la institución.
(Resolución 482 de 2018 MSPS)
12.2.11 Servicio de Medicina Nuclear

Descripción del servicio Cuando se realicen terapias con radiofármacos con
actividad igual a 30 mCi, el prestador de servicios de
salud determinará si le aplican los criterios de menor o
mayor a 30 mCi, de acuerdo con lo documentado en sus
procesos prioritarios.
1 Oficial de protección radiológica para toda la El Oficial de protección radiológica es cualquier persona
institución. o profesional que cuente con el certificado de formación
en materia de protección radiológica, expedido por una
institución de educación superior o por una institución de
Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano. No se
requiere un cargo adicional dentro de la institución.
(Resolución 482 de 2018 MSPS)
23 Cumple con los criterios que le sean aplicables a Si el prestador de servicios de salud tiene documentado
todos los servicios y adicionalmente, cuenta. procedimientos de perfusión miocárdica en el servicio de
23.2 Servicio de diagnóstico vascular, cuando en el medicina nuclear, no requiere contar con la
servicio de se realicen estudios de perfusión interdependencia del servicio de diagnóstico vascular.
miocárdica.
12.2.12 Servicio de Diálisis

Descripción del servicio Cuando se oferte por un mismo prestador de servicios
de salud hemodiálisis y diálisis peritoneal puede
compartir el talento humano y los criterios 8.1, 8.2, 8.3,
8.4, 8.5, 8.6 y 8.7 del estándar de infraestructura.
12.3 GRUPO DE INTERNACIÓN
12.3.1 Servicio de hospitalización paciente crónico

Criterio
11 y 12 Entiéndase que el numeral 11.1 es igual al numeral 12.1.
33 Disponibilidad de: No se requiere el cumplimiento del numeral 33.4.
33.4 Ambiente para la preparación de fórmulas
artificiales y extracción de leche materna
47 Para el servicio de hospitalización del paciente crónico La nevera será un requerimiento que verifique el
sin ventilador en modalidad extramural domiciliaria prestador en la casa del paciente, más no un equipo que
telemedicina – prestador remisor - categoría deba dotar el prestador al paciente.
telexperticia y categoría telemonitoreo, adicionalmente
cuenta con la siguiente información documentada:
 Criterios de inclusión de pacientes para la
modalidad domiciliaria, que incluya:
- Valoración de las condiciones de accesibilidad al
domicilio.
- Verificación de la existencia de nevera en el
domicilio del paciente, cuando los medicamentos
requieran cadena de frío.
- Condición clínica del paciente para el ingreso al
programa.
- Egreso del paciente.
- Manejo de medicamentos en el domicilio.
- Entrenamiento y capacitación al paciente, familia
y cuidador, que incluya:
o Manejo de asepsia y antisepsia en el

domicilio.
o Manejo de residuos.
o Uso y almacenamiento de medicamentos y
dispositivos médicos.
12.3.2 Servicio de cuidado básico neonatal, cuidado intermedio e intensivo neonatal, pediátrico y
adulto

Criterio
1 Estándar de talento humano Cuando se compartan áreas de UIC y UCE, no puede ser
compartido el TH cuando la norma defina permanencia y
los cálculos deberán ser por separado.
12.3.3 Servicio de cuidado intermedio pediátrico

Criterio
3 Todo el talento humano en salud cuenta con constancia El proceso de capacitación se desarrolla a partir del
de asistencia en las acciones de formación continua en análisis del prestador de las necesidades de formación
atención del paciente de cuidado intermedio pediátrico con continua del talento humano; a partir de ello se establece
excepción del profesional especialista en cuidado la planificación de dichas acciones, la definición de los
intensivo pediátrico. contenidos, duración, formadores, evaluación,
seguimiento, vigencia y demás mecanismos.
El prestador de servicios de salud que ofrece el servicio

determina la necesidad de formación continua en
atención del paciente de cuidado intermedio pediátrico
5 Ambiente de cubículos por cunas (4 m2), o camas (8 m2), En la verificación, se debe exigir como obligatorio las
señalizado y de circulación restringida solo para personal medidas de Cubículos por cunas (4 m2), o camas (8 m2),
autorizado, con: como las medidas mínimas.
Salida de oxígeno medicinal por incubadora o cuna.
Salida de aire medicinal por incubadora o cuna.
vacío por incubadora o cuna.
5 Lavamanos, que puede ser compartido entre varios En la verificación, el término varios, deja indeterminado el
cubículos. número máximo de cubículos.
El prestador de servicios de salud que ofrece el servicio

determina el número.
12.3.4 Servicio de cuidado básico neonatal

Criterio
2 Profesional de la enfermería con constancia de acciones Los pacientes deben ser evaluados por los profesionales
de formación continua en atención del paciente neonatal. de Enfermería en cada turno y se revisara dicha actividad
mediante las notas y planes de cuidado
5 Disponibilidad de ambiente para extracción de leche La disponibilidad del ambiente se entiende dentro de la
materna y preparación de fórmulas artificiales estructura de la IPS y no necesariamente dentro del
servicio
12.3.5 Servicio de cuidado intermedio e intensivo neonatal

Criterio
2 Disponibilidad de: El profesional en fisioterapia que ejecute labores de
 Profesional de terapia respiratoria terapia respiratoria, debe tener entrenamiento y estudios
 Profesional de fisioterapia. en terapia respiratoria específicamente.
Cuando la fisioterapeuta realice el rol de terapeuta

respiratoria no podrá ejercer doble rol.
12.4 GRUPO QUIRÚRGICO
12.4.1 Servicio de cirugía


Criterio
4 Si ofrece trasplante de órganos cumple con los criterios Se hace referencia a un Coordinador operativo de
definidos para el servicio de cirugía en mediana trasplantes, este debe entenderse como el profesional de
complejidad y adicionalmente, cuenta con: la medicina que realiza actividades propias de la gestión
Coordinador operativo de trasplantes. operativa de la donación en las Instituciones prestadoras
de servicios de salud habilitadas con programas de
trasplantes y en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de salud generadoras, que incluye la
promoción, identificación, detección de donantes
potenciales, obtención del consentimiento informado
familiar y manejo de los donantes de órganos y tejidos,
(Resolución 2640 de 2005).
6 Disponibilidad con permanencia de acuerdo con lo Entiéndase como profesional de la medicina responsable
definido en el estándar de procesos prioritarios del del acto quirúrgico, incluye tanto al profesional de la
profesional de la medicina responsable del acto quirúrgico. medicina especialista en cirugía y al profesional de la
medicina especialista en anestesiología.
20 Sala de recuperación que cuenta con: El monitor de signos vitales a que hace referencia el
 Camilla con barandas, ruedas y freno. numeral 20.4 del estándar de dotación es por camilla.
 Carro de paro.
 Bomba de infusión.
 Monitor de signos vitales con accesorios adultos o
pediátricos que cuenta como mínimo con:
 Trazado electrocardiográfico.
 Presión no invasiva.
 Saturación de oxígeno.
 Temperatura.
12.5 GRUPO ATENCIÓN INMEDIATA
12.5.1 Servicio de urgencias

Criterio
Descripción del Servicio: El servicio de urgencias está concebido para atender
Servicio responsable de dar atención a las alteraciones de la todas las patologías que requieran una atención de
integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con urgencia, no existen servicios de urgencias específicos
diversos grados de severidad, que comprometen la vida o por patología, por lo tanto los prestadores de servicios de
funcionalidad de la persona y que requiere de la prestación inmediata salud deben dar cumplimiento a todos los estándares y
de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir criterios del servicio de acuerdo con la complejidad que
consecuencias críticas presentes o futuras. El servicio debe ser oferten.
prestado las 24 horas del día.
12.5.2 Servicio de transporte asistencial

Criterio
38 Cumple con los criterios que le sean aplicables a todos los No se requiere el cumplimiento del convenio o contrato
servicios y adicionalmente cuenta con convenio o contrato escrito vigente con un banco de sangre, certificado por la
escrito vigente con un banco de sangre, certificado por la autoridad competente para el suministro de componentes
autoridad competente para el suministro de componentes sanguíneos y la realización de pruebas transfusionales.
sanguíneos y la realización de pruebas transfusionales.
12.5.3 Servicio para la atención del parto

Criterio
El servicio de atención del parto viene del servicio de hospitalización obstétrica, mencionado en la Resolución 2003 de 2014.
Cuando la resolución 3100 de 2019, haga referencia al servicio de hospitalización obstétrica, entiéndase servicio para la atención
del parto.
ANEXOS
Anexo 1. PRINCIPALES CAMBIOS CONTENIDOS EN LA RESOLUCIÓN 3100 de 2019 Vs

RESOLUCIÓN 2003 DE 2014
Cambios taxonómicos
Resolución 2003 de 2014 Resolución 3100 de 2019
Grupos Grupos
1. Protección específica y detección temprana. 1. Consulta externa.
2. Consulta externa. 2. Apoyo diagnóstico y complementación
3. Urgencias. terapéutica.
4. Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica. 3. Internación.
5. Internación. 4. Quirúrgicos.
6. Quirúrgicos. 5. Atención Inmediata.
7. Transporte asistencial.
8. Otros servicios.
9. Esterilización.
Servicios de Salud Servicios de Salud
Grupo protección específica y detección temprana Se elimina. Programas e intervenciones no son objeto de
Protección específica y detección temprana habilitación.
Grupo consulta externa Grupo consulta externa

1. Consulta externa general 5. Servicio de consulta externa general (incluye todas
2. Consulta externa especialidades médicas las generales, médica, odontológica, enfermería,
3. Consulta odontológica general y especializada etc.)
4. Medicinas alternativas 6. Servicio de consulta externa especializada (incluye
todas las especialidades, incluye medicina
alternativa y terapias alternativas)
7. Servicio de vacunación (se incluyen especificidades
para el servicio)
8. Servicio de seguridad y salud en el trabajo (nuevo
servicio)
Grupo apoyo diagnóstico y complementación terapéutica Grupo apoyo diagnóstico y complementación terapéutica
1. Servicio farmacéutico baja complejidad. 1. Servicio de terapias (Servicio nuevo).

2. Servicio farmacéutico mediana y alta complejidad. 2. Servicio farmacéutico.
3. Toma e interpretación de radiografías odontológicas. 3. Servicio de radiología odontológica.
4. Radiología e imágenes diagnósticas baja complejidad. 4. Servicio de imágenes diagnósticas.
5. Radiología e imágenes diagnósticas mediana y alta 4.1 Métodos diagnósticos con imágenes obtenidas
complejidad. mediante equipos generadores de radiaciones
6. Ultrasonido. ionizantes.
7. Medicina Nuclear. 4.2 Métodos diagnósticos con imágenes obtenidas
8. Radioterapia. mediante equipos generadores de radiaciones
9. Quimioterapia. no ionizantes.
10. Diagnóstico Cardiovascular. 5. Servicio de medicina nuclear.
11. Electrodiagnóstico. 6. Servicio de radioterapia.
12. Transfusión Sanguínea. 7. Servicio de quimioterapia.
13. Toma de muestras de laboratorio clínico. 8. Servicio de diagnóstico vascular.
14. Laboratorio clínico baja, mediana y alta complejidad. 9. Servicio de gestión pre-transfusional.
15. Tamización de cáncer de cuello uterino. 10. Servicio de toma de muestras de laboratorio clínico.
16. Laboratorio de citologías cervico-uterinas. 11. Servicio de laboratorio clínico.
17. Laboratorio de Histotecnología 12. Servicio de toma de muestras de cuello uterino y
18. Laboratorio de Patología. ginecológicas.
19. Endoscopia Digestiva. 13. Servicio de laboratorio de citologías cervico-uterinas.
20. Diálisis peritoneal. 14. Servicio de laboratorio de Histotecnología.
21. Hemodiálisis 15. Servicio de patología.
22. Terapias alternativas 16. Servicio de diálisis.
23. Neumología -laboratorio función pulmonar 17. Servicio de hemodinámica e intervencionismo.
24. Hemodinamia
Grupo de internación Grupo de internación
1. Hospitalización baja complejidad. 1. Servicio de hospitalización.

2. Hospitalización mediana y alta complejidad. 2. Servicio de hospitalización paciente crónico.
3. Hospitalización obstétrica baja, mediana y alta 3. Servicio de cuidado básico neonatal.
complejidad. 4. Servicio de cuidado intermedio neonatal.
4. Atención institucional de paciente crónico. 5. Servicio de cuidado intensivo neonatal.
5. Cuidado básico neonatal. 6. Servicio de cuidado intermedio pediátrico.
6. Cuidado intermedio neonatal. 7. Servicio de cuidado intensivo pediátrico.
7. Cuidado intensivo neonatal. 8. Servicio de cuidado intermedio adulto.
8. Cuidado intermedio pediátrico. 9. Servicio de cuidado intensivo adultos.
9. Cuidado intensivo pediátrico. 10. Servicio de hospitalización en salud mental o
10. Cuidado intermedio adulto. consumo de sustancias psicoactivas.
11. Cuidado intensivo adultos. 11. Servicio de hospitalización parcial.

12. Unidad de quemados adultos y/o pediátricos. 12. Servicio para el cuidado básico del consumo de
13. Internación hospitalaria e internación parcial para la sustancias psicoactivas.
atención al consumidor de sustancias psicoactivas.
14. Hospitalización en unidad de salud mental.
15. Internación parcial en hospital.
16. Atención institucional no hospitalaria al consumidor de
sustancias psicoactivas.
Grupo quirúrgico Grupo quirúrgico
1. Cirugía baja, mediana y alta complejidad. 1. Servicio de cirugía (Incluye los criterios de cirugía
2. Cirugía ambulatoria. ambulatoria y de trasplantes de órganos y tejidos).
3. Trasplante de órganos.
4. Trasplante de tejidos.
5. Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Grupo Urgencias Grupo atención inmediata
1. Urgencias baja complejidad. 1. Servicio de urgencias.

2. Urgencias mediana y alta complejidad. 2. Servicio de transporte asistencial.
3. Atención prehospitalaria.
Grupo trasporte asistencial 4. Servicio para atención del parto.
1. Trasporte asistencias básico y medicalizado.
Grupo otros servicios
1. Atención prehospitalaria.
Grupo otros servicios 1. El servicio atención domiciliaria paciente agudo, se

reubica como criterios adicionales en el servicio de
1. Atención domiciliaria paciente agudo. hospitalización en modalidad domiciliaria.
2. Atención domiciliaria paciente crónico sin ventilador. 2. Los servicios de atención domiciliaria de paciente
3. Atención domiciliaria paciente crónico con ventilador. crónico con y sin ventilador, se reubican como
4. Consulta domiciliaria. criterios adicionales en el servicio de hospitalización
5. Atención consumidor de sustancias psicoactivas. del paciente crónico en modalidad domiciliaria.
6. Atención ambulatoria al consumidor de sustancias 3. La consulta domiciliaria se reubica como criterios en
psicoactivas. el servicio de consulta externa general o
especializada en modalidad domiciliaria.
4. Para los servicios de atención al consumidor de
sustancias psicoactivas se reubican en los servicios
correspondientes.
Proceso
Se reubican los criterios en las generalidades de todos
1. Esterilización. los servicios.
Complejidades Complejidades
1. Baja 1. Baja
2. Media 2. Mediana
3. Alta 3. Alta
Modalidades Modalidades
1. Intramural 1. Intramural
1.1 Ambulatorio. 2. Extramural
1.2 Hospitalaria. 2.1 Jornada de salud
1.3. Brigadas o jornadas 2.2 Unidad móvil
2. Extramural 2.3 Domiciliaria
2.1 brigadas o jornadas 3. Telemedicina
2.2 Unidad móvil 3.1 Prestador remisor
2.3 Atención domiciliaria 3.2 Prestador de referencia
2.4 Otras extramural Categorías:
 Telemedicina Interactiva
3. Telemedicina  Telemedicina no interactiva
3.1 Prestador remisor  Telexperticia
3.2 Centro de referencia  Telemonitoreo

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2019

“Por la cual se adopta el Manual para la Verificación de las Condiciones de Habilitación”

EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Que el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el 25 de noviembre, la Resolución 3100

Artículo 1. Objeto. Adoptar el Manual para la Verificación de las Condiciones de Habilitación, el

Artículo 2. Implementación. La implementación del presente manual estará a cargo de las

Artículo 3. Transitoriedad. Se establecen como reglas transitorias las siguientes:

Dada en Bogotá, D.C., a los

JUAN PABLO URIBE RESTREPO

 Fiabilidad: Enfocado a la evaluación objetiva y homogénea

1. SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN (SUH)

El Sistema Único de Habilitación se entiende como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos

2. ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Figura1. Taxonomía de los servicios de salud

GRUPO CONSULTA EXTERNA

Estructura del servicio:

Figura 2. Grupo de servicios

Grupo de consulta externa

2.1. Modalidades de prestación de servicios

Figura 3. Modalidades de prestación de servicios

Intramural Extramural Telemedicina

El resultado de la visita de verificación de un servicio de consulta externa de medicina general en la

2.1.1.Especificidades de la modalidad extramural

 Un prestador de servicios de salud, tiene habilitado el servicio de cirugía general en la ciudad de

 Un prestador de servicios de salud, tiene habilitado el servicio de vacunación en la ciudad de

El trámite de autorización no incluye la visita de verificación por parte de la secretaria de salud

2.1.2.Especificidades de la modalidad de telemedicina

La prescripción de medicamentos solo puede realizarse en la modalidad de telemedicina en las categorías

La prestación de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina, no reemplaza el cumplimiento del

Tabla 1. Categorías de la telemedicina

Telemedicina Consulta general y Exclusivamente Profesional de la salud directamente con usuario

2.2. Complejidades de los servicios de salud

Figura 4. Complejidades de los servicios de salud

Baja Mediana Alta

Si el prestador oferta el servicio de urgencias en baja complejidad y desea ofertarlo en mediana

Grupo de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica

Servicio de radiología odontológica

3. PASOS PARA LA INSCRIPCIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y

Figura 5. Pasos para la inscripción de prestadores y la habilitación de servicios de salud

La inscripción de un prestador de servicios de salud y la habilitación de sus servicios, se realiza en la

3.1 Realizar la autoevaluación

Como parte de la autoevaluación se encuentra la verificación del cumplimiento de las condiciones de

3.2 Asistencia técnica

Cuando un prestador de servicios de salud evidencie dificultades en su proceso de autoevaluación, y en

El Ministerio de Salud y Protección Social, dispone en el REPS en el siguiente link

3.3 Diligenciar el formulario de inscripción

Es importante registrar datos como piso, consultorio, bloque, entre otros.

3.4 Radicar el formulario de inscripción

El documento de la autoevaluación impreso que radicará el prestador de servicios de salud, corresponde

Se determinará un incumplimiento al criterio si la información registrada en la licencia no concuerda con lo

3.5 Vigencia de la Inscripción

3.6 Habilitación de servicios de salud

3.7 Distintivos de habilitación

Es responsabilidad de las secretarías de salud departamentales o distritales de salud o la entidad que

4. GENERALIDADES DE LAS VISITAS

El objetivo de la verificación de las condiciones de habilitación es constatar el cumplimiento de la norma

4.1 Principios del profesional verificador