RESUMEN DE TORAX-RADIOLOGIA-definitivo

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TORAX

• 12 pares (7 verdaderas, 3 falsas y 2 flotantes)


• TIPICAS: consta de cabeza, cuello, tubérculo y diáfisis.
Cabeza tiene dos superficies para articularse con los
cuerpos vertebrales. El cuello se fija a la apófisis
transversa de la vértebra superior mediante un
ligamento. El tubérculo tiene una superficie para
articularse con la apófisis transversa correspondiente e
inserción de ligamentos. La diáfisis presenta un ángulo
posterior y uno anterior, presenta un surco subcostal
donde se alojan los vasos y nervios.
• ATIPICAS: 1era, más corta, plana y curva. Con una
prominencia para la inserción del musculo escaleno
anterior; 2da, tubérculo en el borde externo que
representa el punto de inserción de la 2da cabeza
del escaleno anterior; 10ma, tiene una sola
superficie articular en su cabeza; 11va y 12va, una
superficie articular en su cabeza, no tiene
tubérculo.
• CARTILAGOS COSTALES: los de las 7 primeras
costillas (verdaderas) se articulan con el esternón.
De la 8va a la 10ma costilla (falsas) se articulan con
los cartílagos de la costilla inmediatamente
superior
• ESTERNON: manubrio (T3-T4), ángulo esternal (T4-
T5), cuerpo (T5-T9) y apófisis xifoides.
• MUSCULOS: intercostales (externo, interno y
profundo). Otros (pectorales, serrato anterior,
redondo mayor, subescapular, romboide, erector
de la columna y el trapecio).
• VARIANTES ANATOMICAS:
o COSTILLAS: fusionadas, bifurcadas,
hiper/hipoplásicas (más frecuentes en las
costillas superiores).
o COSTILLAS CERVICALES: bandas fibrosas u
oseas entre C7 y T1, 50% bilaterales.
o CARTILAGOS OSIFICADOS: en hombres en forma de bandas marginales, en mujeres con forma de
lengüeta central.
o ESTERNON: pectus excavatum, pectus
carinatum.
TORAX ÓSEO
❖ Receptor de imagen: 35x43 cm, longitudinal o transversal.
❖ 65-70 kV
❖ Distancia foco receptor: 180 cm.
PROYECCION ANTEROPOSTERIOR (COSTILLAS POSTERIORES)
• Muestra: patología de las costillas como fracturas y procesos
neoplásicos.
• Posición: alinear plano medio sagital con rayo central y línea
media de del RI. Girar los hombros anteriormente para eliminar
las escapulas y elevar el mentón.
• Rayo central:
o Encima del diafragma:
perpendicular al RI, centrado a
8-10 cm por debajo de la
escotadura yugular (T7). RI a
4cm por encima de los
hombros.
o Debajo del diafragma:
centrado en punto medio
entre la xifoides y la caja
torácica inferior. Borde inferior
del RI a nivel de la cresta iliaca.
• Distancia foco receptor: 100cm.
• Estructuras mostradas:
o Por encima del diafragma: deben visualizarse las costillas 1-10.
o Por debajo del diafragma: las costillas 8-12.
PROYECCION POSTEROANTERIOR (COSTILLAS ANTERIORES)

• Posición: plano medio sagital con el RC y la línea


media del RI. Girar los hombros.
• Rayo central: perpendicular al RI, centrado en T7
(18-20 cm debajo de la vértebra prominente C7).
• Distancia foco receptor 100 cm
• Muestra: costillas 1-9 o 10 por encima del
diafragma.

PLEURA Y CISURAS (CISURAS ACCESORIAS)


❖ Cisura de la ácigos: más frecuente en varones. Fina línea, convexa hacia afuera, con sombra de la vena ácigos en
su parte más inferior, situándose entre el mediastino superior y el vértice pulmonar.
❖ Cisura accesoria inferior: separa el segmento medial basal del resto del lóbulo inferior. Delgada línea radiopaca
en las proximidades del ángulo cardiofrénico. Nace en la zona más medial del hemidiafrágma correspondiente y
se dirige oblicuamente hacia el hilio.
❖ Cisura accesoria superior: separa el segmento superior de un lóbulo inferior de los segmentos basales, recibiendo
el nombre de lóbulo posterior o dorsal. Más frecuente del lado derecho.
❖ Cisura menor izquierda: separa la língula y en casi todos los casos el resto de la anatomía del lóbulo superior esta
preservada. Forma de cúpula convexa hacia arriba y normalmente es más cefálica que su homóloga en el lado
derecho.
HABITO CORPORAL: determina el tamaño, la forma, la posición
y el movimiento de los órganos internos.

ANATOMIA PULMONAR SEGMENTARIA


TRAQUEA: tubo fibromuscular con 15-20 anillos
cartilaginosos en forma de C, incompletos en su parte
posterior.
Canales de
Lambert

POROS DE KHON: comunicaciones que existen entre los diferentes alveolos.


CANALES DE LAMBERT: comunicaciones que existen entre los bronquiolos respiratorios y los alveolos vecinos.
RADIOLOGIA DE TORAX
CRITERIOS RADIOLOGICOS DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX PORTEROANTERIOR
CRITERIO CARACTERISTICAS EJEMPLO
Sin rotación Puede producir deformación del tamaño
y forma de la sombra cardiaca.
EN LA RX: sin rotación observamos los
extremos esternales derecho e izquierdo
de las clavículas estarán a la misma
distancia de la línea central de la
columna.

Identificación Arriba y a la derecha


Colimación Deben estar incluidas todas las
estructuras de interés. Se debe incluir a
nivel superior C7, inferior debe incluir
ambos ángulos costofrénicos y
lateralmente debe incluir las paredes
torácicas en su totalidad.

Penetración Determinada por la observación de los


cuerpos vertebrales torácicas medias y
superiores.
Inspiración en una buena radiografía de tórax PA
hecha en pacientes adultos deben
«verse» un mínimo de diez costillas
posteriores y hasta la 6ta anterior. Para
averiguarlo, se debe empezar
por arriba con la primera costilla, y luego
contar hacia abajo

anteriores
MEDIDAS UTILES EN RADIOLOGIA DE TORAX
• INDICE CARDIOTORACICO: a+b/c donde debe ser <0,5.
• ELONGACION AORTICA: el intervalo d debe ser aproximadamente igual
al intervalo e.
• ENSANCHAMIENTO AORTICO: debe ser <3cm en menores de 30 años y
<40cm en mayores de 40 años.
PROYECCIONES RADIOGRAFICAS
General: RI (35x43 cm), Kv (110-125).

PROYECCION POSTEROANTERIOR DE TORAX (DE PIE)


• Patología mostrada: en posición erecta revela los derrames pleurales,
neumotórax, atelectasias y signos de infección.
• Posición: posición erecta, pies ligeramente separados, mentón elevado, apoyado
en el RI. Manos en las caderas, con las palmas hacia afuera y los codos
parcialmente flexionados. Hombros rotados hacia adelante.
• Rayo central: alinear el
plano medio sagital respecto al
RC y el RI. RC perpendicular al
receptor de imagen y centrado a
nivel de T7 (18-20cm debajo de
la vértebra prominente) o a nivel de los ángulos inferiores
de las escapulas.
• Distancia foco receptor: 180 cm.
• MUESTRA: ambos pulmones, desde los vértices hasta
los ángulos costofrénicos. La tráquea, región hiliar, corazón,
grandes vasos y tórax oseo.

PROYECCION LATERAL DE TORAX (DE PIE)

• Patología mostrada: la situada por detrás del esternón, grandes vasos y corazón.
• Posición: lateral verdadera (plano medio sagital paralelo al RI) con el lado de interés
contra el RI. Brazos elevados por encima de la cabeza, con el mentón hacia arriba.
• Rayo central: perpendicular
al RI, dirigido a la región torácica
media a nivel de T7 (8-10 cm
debajo de la escotadura yugular)
• Distancia foco receptor: 180
cm.
• Muestra: todo el pulmón
desde el vértice a los ángulos
costofrénicos y desde el esternón, por delante, al tórax y
costillas posteriores por detrás.
• Sin rotación: costillas posteriores y ángulo
costofrénico del lado alejado del RI se proyectan
ligeramente por detrás (1-2 cm) a causa de los rayos
divergentes.
PROYECCION ANTEROPOSTERIOR DE TORAX
• Posición: decúbito supino o semisentado. Girar los hombros
anteriormente rotando los brazos medial o internamente.
• Colocar el RI debajo o detrás del paciente, alinear el centro
del RI con el RC. Borde superior del RI debe estar 4-5 cm por
encima de los hombros.
• Rayo central: angulado caudalmente hasta que esté
perpendicular respecto al eje longitudinal del esternón (para
impedir que las clavículas oculten los vértices, deben verse al
menos 3 costillas posteriores). RC dirigido a T7 (8-10 cm debajo de
la escotadura yugular)
• Distancia foco
receptor: 100 cm.
• Muestra: igual a la
PA con excepción de:
o Corazón:
aumentado de tamaño
por efecto de la menor
distancia F-R y mayor distancia entre el corazón y el RI. Vasos
ingurgitados.
o Clavículas más elevadas y costillas con disposición más
horizontal.
o Derrame pleural: puede ocultar la trama vascular.
o Inspiración: por regla general no habrá una inspiración
completa, y por encima del diafragma solo se visualizarán 8-9
costillas posteriores. Se visualizan pulmones más densos.

PROYECCION DECUBITO LATERAL CON RAYOS HORIZONTALES DE TORAX (ANTEROPOSTERIOR)


• Patología mostrada: derrames pleurales pequeños, los observamos como
niveles hidroaéreos en el espacio pleural. También pequeñas cantidades de aire
en la cavidad pleural que demuestran posibles neumotórax.
• Posición: paciente
recostado sobre el lado
de interés, mentón
extendido y brazos por
encima de la cabeza.
Dorso del paciente
colocado firmemente contra el RI, rodillas flexionadas
ligeramente y plano frontal paralelo al RI.
• Rayo central: dirigido al centro del RI a nivel de T7 (8-
10 cm debajo de la escotadura yugular)
• distancia foco receptor: 180 cm.
PROYECCION ANTEROPOSTERIOR LORDOTICA DE TORAX
• patología mostrada: descartar lesiones en vértices pulmonares, lóbulo medio y
língula.
• Posición: paciente de pie a 30 cm del RI, inclinado hacia atrás y con los hombros y el
cuello apoyados en el RI. Ambas manos sobre las caderas con las palmas hacia afuera.
Centrar el plano medio sagital respecto al RC y al RI.
• Rayo central: perpendicular al RI,
centrado en la región central del esternón
(9cm de la escotadura yugular).
• Distancia foco receptor: 180 cm
• DECUBITO: en caso de que el
paciente no pueda adoptar la posición; el
RC se dirige 15-20º en dirección cefálica.
• Muestra: clavículas casi horizontales
por encima de los vértices pulmonares.
Costillas posteriores casi horizontales y
superpuestas con las anteriores.

PROYECCIONES OBLICUAS ANTERIORES Y POSTERIORES DERECHA E INZQUIERDA


• posición: erecta, con rotación de 45º con el hombro de lado de interés contra el RI (ya sea anterior o posterior).
Brazo opuesto elevado.
• Rayo central: dirigido a nivel de T7.
PATOLOGIA TORACICA

RADIOPACIDADES
❖ GENERALIDADES: signos radiológicos del patrón alveolar.
➢ Las lesiones alveolares tienden a coalescer, adoptando
márgenes mal definidos y borrosos.
➢ Broncograma aéreo: bronquio aireado dentro de una
consolidación alveolar.
➢ Signo de la silueta: cuando dos radiopacidades con la
misma densidad se encuentran en el mismo plano y sus
bordes no se definen adecuadamente, en relación con
la silueta cardiaca.

LAS LESIONES ALVEOLARES SE PUEDEN DIVIDIR EN:


❖ LOCALIZADAS
❖ LOCALIZADAS CAVITARIAS MULTIPLES
❖ DIFUSAS

LESIONES ALVEOLARES LOCALIZADAS


❖ Limitadas a lóbulos o segmentos
❖ Los limites se tornan nítidos cuando entran en contacto
con las cisuras.
❖ Condensación con Broncograma en su interior.
LESIONES ALVEOLARES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS
❖ Consolidación del espacio aéreo de forma parcheada,
múltiple.
❖ No se limitan a un solo segmento o lóbulo.
❖ No confluyen en alas de mariposa.
LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS
❖ Afectan la totalidad del espacio aéreo
❖ Son difusas, confluentes, con bordes mal definidos.
❖ Perihiliares.
*NEUMONIAS
Infección del parénquima pulmonar que se presenta clínicamente con fiebre y síntomas respiratorios variables, y que
causa una reacción inflamatoria pulmonar que se manifiesta en forma de infiltrados en la radiografía de tórax.
CLASIFICACION
Según el ámbito Neumonía adquirida en la Neumonía nosocomial: Se define como un
comunidad: Tradicionalmente se han proceso infeccioso pulmonar ausente en el
dividido en neumonía típica y atípica, momento del ingreso hospitalario y que se
dependiendo del germen desarrolla tras más de 48 horas de haber
causal. ingresado en el hospital. Los más
frecuentemente aislados son la
Pseudomona aeruginosa y el
Staphylococcus aureus.
Clasificación Típicas: Las bacterias son la causa más Atípicas: Con mayor frecuencia están
radiológica frecuente de neumonía, siendo el causadas por virus, Chlamydia
Steptococcus pneumoniae el agente pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y
etiológico responsable de la mayoría Legionella pneumophila.
de los casos.
RX TORAX Condensación alveolar única o A menudo infiltrados intersticiales.
múltiple.

Clasificación Lobar Bronconeumonía Intersticial


anatomoclínica
NEUMONIA LOBAR (lobar-alveolar)
Los microorganismos alcanzan los espacios aéreos distales (alveolos), producen edema alveolar que se extiende
rápidamente a través de los poros de Kohn y alcanza el tejido pulmonar circundante. Los microorganismos se
multiplican con rapidez con la subsiguiente invasión de líquido y leucocitos polimorfonucleares, generando así el
edema. Esto genera una consolidación relativamente homogénea en un segmento o lóbulo.
❖ La Rx muestra:
➢ Consolidado alveolar localizado
➢ Presencia de Broncograma aéreo
➢ Que afecta un lóbulo o segmento
▪ Hallazgos radiológicos: La consolidación aparece como un aumento homogéneo de la opacidad
parenquimatosa pulmonar que oculta los márgenes de los vasos y las paredes de las vías respiratorias.
Puede presentar Broncograma aéreo.

BRONCONEUMONIA (neumonía lobulillar)


Los microorganismos llegan a los bronquiolos terminales produciendo una lesión inicial, presentando generalmente
varios focos de infección. Se produce una bronquiolitis necrotizante con destrucción y ulceración de la pared bronquial
que posteriormente se extiende al resto del parénquima peribronquial y peribronquilar a través de los canales de
Lambert. Existiendo así una extensión alveolo-alveolo hasta afectar todo el lobulillo pulmonar secundario.
❖ La Rx muestra:
➢ Patrón en mosaico (lobulillos normales alternados con lobulillos consolidados)
➢ Infiltrados alveolares parcheados y mal definidos.

NEUMONIA INTERSTICIAL
El proceso empieza como una bronquitis y bronquiolitis necrotizante, seguida de un infiltrado inflamatorio de la pared
bronquial y peribronquial, que puede extenderse en el intersticio pulmonar hasta los septos interlobulillares.
❖ La Rx muestra: dependiendo del grado de engrosamiento intersticial y la presencia o no de un componente
alveolar.
➢ Patrón intersticial peribronquiovascular e incluso septal
➢ Infiltrados nodulares (centrilobulillares), lobulillares, segmentarios o lobares.
➢ Infiltrado perihiliar bilateral y rápidamente progresivo o patrón alveolar difuso.
▪ Hallazgos radiológicos: En la fase aguda aparecen opacidades parcheadas bilaterales en vidrio deslustrado,
a menudo con respeto de algunos lobulillos individuales, produciendo una apariencia geográfica.
Opacidades más densas se ven en los segmentos pulmonares declives. En la fase de organización, hay
distorsión de la arquitectura con opacidades reticulares, bronquiectasias de tracción, y quistes.

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CAUSAS DE OPACIFICACION COMPLETA DE UN HEMITORAX


1- Derrame pleural masivo 6- Tumor mediastínico
2- Atelectasias masivas 7- Hernia diafragmática
3- Consolidación neumónica 8- Edema pulmonar unilateral
4- Trauma 9- Postneumonectomía
5- Mesotelioma pleural 10- Agenesia pulmonar
*ATELECTASIA
El colapso o atelectasia es la pérdida del volumen de un pulmón, lóbulo o segmento. Puede estar acompañado de
consolidación.
SIGNOS RADIOLOGICOS
SIGNOS DIRECTOS SIGNOS INDIRECTOS
❖ Desplazamiento de cisuras (lobar, pulmonar) ❖ Elevación unilateral del diafragma ipsilateral
❖ Perdida de la aireación o consolidación ❖ Desviación traqueal ipsilateral (Dx diferencial:
(acompañado de otro) escoliosis)
❖ Signos broncovasculares: ➢ Afectación del lóbulo superior
➢ Acercamiento de las estructuras vasculares en el ➢ Colapso pulmonar
área afectada. ❖ Desplazamiento cardiaco ipsilateral
➢ Separación de las estructuras vasculares ❖ Estrechamiento de espacios intercostales ipsilateral
adyacentes al área afectada. ❖ Enfisema compensador (hipertransparencia)
❖ Desplazamiento hiliar
➢ Colapso del lóbulo superior (sube el hilio)
➢ Colapso del lóbulo inferior (baja el hilio)
❖ Sx de columna desnuda (atelectasia masiva)
Cuando es masiva se produce una opacidad completa del hemitórax con tracción del cardio-
mediastino ipsilateral y signo de la columna desnuda.

TIPOS DE ATELECTASIAS

TIPO DE
OBSTRUCTIVAS CICATRICIAL PASIVA COMPRESIVA ADHESIVA
ATELECTASIA

Secundaria a la Por relajación, secundario a


>frecuente
formación de procesos que ocupan gran Forma local de Asociado a
Dada por
tejido cicatricial volumen en el espacio parénquima alteraciones
obstrucción
DEFINICION secundario a pleural. Consecuencia de colapsado del
central o
procesos las fuerzas compresoras, de cercano a una surfactante
periférica de la
inflamatorios las fuerzas de relajación o masa o bula. pulmonar.
vía respiratoria.
crónicos. de ambas.

CA
broncogénico Tuberculosis TU
Fibrosis
Metástasis Histoplasmosis Neumotórax intraparenqui
quística
CAUSAS Linfoma Fibrosis pulmonar Hidrotórax, hemotórax matoso.
Embolia
Cuerpo extraño Neumonitis por Hernia diafragmática Bula
pulmonar
Tapón mucoso radiación.

IMAGENES
ATELECTASIAS LOBULARES
LOBULO SUPERIOR DERECHO
• Lóbulo medio hiperextendido empuja al lóbulo colapsado hacia arriba, atrás y medialmente
• Lóbulo inferior hacia arriba y medialmente
• Lóbulo colapsado esta contra el vértice pulmonar o mediastino, de tal manera que puede confundirse con
un ensanchamiento o engrosamiento pleural apical.

LOBULO MEDIO DERECHO


• Rx PA: área de mayor densidad que borra el borde cardiaco o reduce su definición.
• Tiende a desplazarse hacia el mediastino.
• Rx lateral: sombra triangular densa, limitada por la cisura mayor y menor que se retraen una hacia la otra.
• Rx lordótica: se evidencia un triángulo con base a nivel del hilio y el vértice hacia la periferia.

Lordótica
LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO
• Desplazamiento en dirección anterosuperior.
• El lóbulo inferior hiperexpandido desplaza anteriormente y hacia arriba todo el lóbulo atelectásico.
• Rx PA: densidad mal definida a la altura de la zona hiliar, la cual puede borrar parcialmente al igual que el
borde cardiaco izquierdo.
• Hiperclaridad alrededor del arco aórtico, dada por la expansión del lóbulo inferior que asciende.

ATELECTASIA DE LOS LOBULOS INFERIORES


• La cisura mayor se mueve posteriormente hacia el ángulo costofrénico.
• Rx PA: sombra triangular con base a nivel del diafragma y el ápice hacia él hilio.
• Rx lateral: podría verse un aumento de densidad sobre la columna, un borramiento diafragmático posterior
o ambos.
• Desplazamiento hiliar y disminución de su tamaño son frecuentes.
*NODULO Y MASA PULMONAR
NODULO PULMONAR SOLITARIO
➢ Lesión única intrapulmonar ➢ Diámetro <3cm
➢ Redondeada u ovalada ➢ Contornos nítidos
➢ Rodeado por pulmón ventilado
Características de benignidad: estabilidad del tamaño en 2 años y calcificaciones.
Características radiológicas
➢ Estabilidad: ausencia de crecimiento en 2 años.
❖ Tiempo de duplicación: tiempo requerido para
duplicar su tamaño.
▪ Lesiones benignas: TD muy rápido (7 días)
o TD muy lento (465 días)
▪ Lesiones malignas: tiempo de duplicación
intermedio.
➢ Calcificación: depende de la morfología
❖ Benignas: extensión global, solitarias, central,
aspecto laminado, concéntrico o en grumos por
todo el nódulo.
❖ Malignas: englobada, distrófica, autónoma.
▪ Englobada: implantación sobre una lesión
preexistente con contenido cálcico,
ocupando una localización excéntrica en el
TU.
- CA de cicatriz: TB, fibrosis,
enfisema bulloso (suele
corresponder con
adenocarcinoma).
▪ Distrófica: se produce en zonas necróticas
del TU.
▪ Autónoma: depósito de calcio elaborado
intrínsecamente por la neoplasia. (psanomatosa).
➢ Tamaño: por sí solo no es útil.
❖ Benignas: suelen ser pequeños
❖ Malignos: masas pulmonares (CA indiferenciados), gigantes (epidermoides)
➢ Cavitación: inflamatorios (infecciosos o no), isquémicos o tumorales. Pared: <4mm.
❖ Malignos: pared >15mm + nivel hidroaéreo.
➢ Lobulación, umbilicación.
➢ Colas o prolongaciones pleurales: imagen lineal que se extiende desde un NPS hacia una hoja pleural cercana,
a la que retraen y pinzan formando la imagen en forma de TIENDA DE CAMPAÑA. Común en carcinomas,
tuberculomas, etc.
➢ Satelitismo: adyacentes a una masa o lesión tumoral, indicativos de benignidad.
➢ Localización. Influenciados por la ventilación y perfusión.
❖ Lóbulo superior: TB, CA broncogénico, sarcoidosis.
❖ Lóbulo inferior: MT, infartos, atelectasias.
❖ Lóbulo medio: conglomerados silicóticos.
➢ Bordes y contornos:
❖ Bien definidos: se puede determinar el límite entre el TU y el parénquima. Pueden ser regulares o
irregulares o espiculados (malignos).
❖ Bordes mal definidos: no se observa una zona de transición.
❖ Contornos: regulares o espiculados, afelpados, radiantes, infiltrantes.
CAUSAS DE NPS
Inflamatorias/ TU maligno TU Origen Anomalías Inhalatorias
infecciosas benignos vascular del
desarrollo
Granuloma 1rios: Lipoma Fistula A-V Quiste Conglomerado
Cavidad con contenido CA broncogénico Leiomioma Hemangioma broncogénico silicotico
(quiste hidatídico, Linfoma Adenopatía Aneurisma Impacto
absceso) Plasmocitoma Fibroma mucoso
Neumonía redonda 2dario (MT) Cuerpo extraño.
Riñón, colon, ovario,
testículo, sarcoma.

NODULOS PULMONARES MULTIPLES


NUMERO TAMAÑO DENSIDAD DISTRIBUCION DEFINICION CAVITACION
Pocos: hidatidosis, TB Procesos Depositos Lobulos Contornos nítidos Zonas de aclaramiento
micosis, hematomas, pequeños de calcio superior, (malignidad) en el seno de los NPM,
embolia pulmonar. Uniformes medio e MT (silueta del secundarios a
Muchos: MT, TB miliar, inferior. globo o balas de hidatidosis, TEséptico,
sarcoidosis, neumonía cañón) TB.
varicelosa.
*DERRAME PLEURAL
Trasudado Exudado
Insuficiencia cardiaca Procesos inflamatorios
Insuficiencia hepática Procesos neoplásicos
Proteínas >0,5
LDH >0,6
Pus/agua/sangre --> misma densidad

TIPOS
Libres Encapsulados
Se mueven con los cambios de posición Permanecen igual con cambios de posición

FORMAS DE PRESENTACION DEL LIQUIDO LIBRE


• Subpulmonar • Derrame atípico
• Derrame típico • Derrame masivo

DERRAME SUBPULMONAR: forma más frecuente de derrame, situado entre la base del pulmón y el hemidiafrágma
correspondiente.
Signos radiológicos:
❖ Hemidiafrágma simula estar más
elevado de lo normal.
❖ Hemidiafrágma más denso.
❖ Borde superior del hemidiafrágma
pudiera verse irregular
❖ Desplazamiento lateral del borde más
alto del hemidiafrágma
❖ Ángulos costofrénicos poco profundos

DERRAME TIPICO: paciente en bipedestación.


➢ Observamos el líquido en la parte baja de la cavidad pleural,
subpulmonar que a medida que aumenta se funde con el
hemidiafrágma borrando los ángulos costofrénicos.
➢ Línea de Damoiseau: borde superior forma una línea curva de
concavidad superior.
➢ Signo del desplazamiento de la crura: desplaza la crura
diafragmática anteriormente. La ascitis la desplaza
posteriormente.
➢ Signo de la interfase: cuando existe interfase liquida entre el
líquido y el hígado o bazo; si es nítida es ascitis, si no es nítida se
trata de derrame pleural.
➢ Signo del diafragma: es derrame pleural si el líquido se encuentra
por fuera y posterior al diafragma. Por dentro y anterior es ascitis.
DERRAME MASIVO: produce opacificación total del hemitorax afectado.
Signos radiológicos:
❖ Opacidad total de un hemitorax.
❖ Colapso pulmonar
❖ Desplazamiento contralateral de la silueta cardiomediastínica.
❖ Separación de los espacios intercostales
❖ Ausencia de Broncograma aéreo.
❖ Descenso y en ocasiones inversión del hemidiafrágma
ipsilateral.

➢ Izquierdo: signo de la burbuja de aire:


separación de la burbuja gástrica del borde superior
del hemidiafrágma.
➢ Derecho: signo de los vasos: no se evidencian
los vasos de los segmentos posterobasales cruzando
el hemidiafrágma.
DERRAME ATIPICO
Se presenta cuando existe una enfermedad parenquimatosa subyacente.
➢ LII: el líquido se acumula posteriormente. En la Rx PA: la densidad es
mayor en el lado mediastínico que en lado axilar, con una superficie
curva hacia abajo y hacia fuera.
➢ LM: frecuente que el contorno liso de la pared lateral del tórax llena de
líquido este alterado a nivel de la cisura horizontal (escalón de lóbulo
medio).
Causas más frecuentes de derramen limitados a un hemitórax:
- Neoplasias
- Infecciones (TB)
- Enfermedades colagenovasculares
- Embolia pulmonar
- Traumatismos
- Quilotórax
NOTA: si es bilateral es más frecuente por insuficiencia cardiaca, si es unilateral izquierdo más frecuente la embolia
pulmonar.
DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
Colecciones liquidas que están fijas por adherencias y que por consiguiente
no se desplazan libremente en la cavidad pleural.
Causas: exudados, empiema y hemotórax.
➢ NO INFECTADO: liquido de origen inflamatorio que forman
adherencias, lo que hace que la cavidad pleural se tabique y el
líquido quede atrapado, sin posibilidad de desplazamiento.
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
❖ Margen definido
❖ Contorno suele ser elongado verticalmente y rara vez
esférico.
❖ Presenta ángulos obtusos con respecto a la pared torácica.
▪ Mayor utilidad las proyecciones oblicuas.
ENGROSAMIENTO PLEURAL
- Radiológicamente debe estar en una localización periférica
- Presentar un borde incompleto, bordes lisos y bien delimitados
- Forman un ángulo obtuso con el resto de la pleura.
- Puede ser localizado, múltiple o difuso.
➢ Localizado: Apical, las Rx PA muestran opacidades en vértices pulmonares, los denominados casquetes
apicales, clásicamente por TB. Cuando son asimétricos unilaterales o >5mm hay que descartar TU de Pancoast.
Otras causas: fibrosis postradiación, Lipomatosis, colapso periférico del lóbulo superior, neoplasias.
➢ Pleurales múltiples: derrame pleural loculado, metástasis (adenocarcinomas), linfoma pleural, Timoma
maligno, abestosis (placas pleurales).
➢ Difuso: paquipleuritis. Se observa como una radiopacidad pleural suave, ininterrumpida, que se extiende al
menos alrededor de un 25% de la pared torácica, con o sin obliteración de los ángulos costofrénicos.
❖ Se sospechará de malignidad en caso de:
▪ Engrosamiento pleural circunferencial
▪ Engrosamiento pleural nodular
▪ Engrosamiento de la pleura parietal de más de 1 cm
▪ Afectación de la pleura mediastínica
❖ Por lo general las calcificaciones pleurales sugieren benignidad.
INTERSTICIO PULMONAR (seram-1370)
Los bronquiolos son ramas de los bronquios subsegmentarios y se ramifican en
bronquiolos terminales que a su vez lo hacen en bronquiolos respiratorios. Se
considera que la vía aérea conductora de aire más pequeña es el bronquiolo
terminal, de modo que el intercambio gaseoso se produce distal a éste, a nivel
del bronquiolo respiratorio (con alveolos adosados a su pared), y más distal se
efectuará a nivel de los conductos alveolares, de los sacos alveolares y de los
alvéolos. Los alvéolos no actúan como estructuras aisladas, sino que se
comunican unos con otros a través de los porosde Kohn (delgadas
comunicaciones con diámetros de 5 a 15 micras) y los canales de Lambert (que
comunican los bronquíolos distales preterminales con el alvéolo).

El lobulillo pulmonar secundario es la unidad anatómica básica de la estructura


y función pulmonar, tiene una forma poliédrica (diámetro de 1.0 a 2.5 cm en
cada uno de sus lados), delimitados por septos interlobulillares. De este mismo
septo parten infinidad de fibras de tejido conectivo que se extienden hacia el
centro del mismo lobulillo formando el intersticio alveolar y actuando como
soporte de las vías aéreas y de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar
también se dirige periféricamente hacia la pleura y se extiende hacia el hilio
pulmonar, revistiendo los bronquios proximales, arterias y venas pulmonares.

Los acinos son unidades estructurales más pequeñas que conforman el lóbulo
pulmonar, determinada por la presencia de un bronquíolo terminal y todas las
estructuras pulmonares distales a él. Un lobulillo pulmonar secundario estaría
compuesto de 3 a 5 acinos.

El lóbulo pulmonar primario es una estructura pulmonar más pequeña,


dependiente del acino; entre 30 a 50 lóbulos pulmonares primarios conforman
un lóbulo pulmonar secundario.

TRAMA PULMONAR NORMAL (PEDROSA)


❖ Sombra de los vasos normales (arterias y venas):
visibles si contienen suficiente sangre
❖ Capilares, vénulas y arteriolas: no son visibles
debido a su pared que es muy delgada
❖ > tamaño: parahiliar
❖ Se ramifican en ángulo agudo y divergen hacia la
periferia pulmonar. Se afilan hacia la periferia

El intersticio, esqueleto fibroso del pulmón, puede subdividirse en:


• PERI-BRONCOVASCULAR (AXIAL): Rodea a las venas, arterias
y bronquios hasta el nivel de los bronquiolos respiratorios. Al
haber exceso de líquido se produce engrosamiento y se
evidencian engrosamiento de la vaina peribroncovascular
con engrosamiento hiliar.
• PARENQUIMATOSO-alveolar (ACINAR): Situado en la
membrana alveolo capilar. Más denso que el intersticio axial
y que el periférico subpleural.
• SUBPLEURAL (INTERLOBULILLAR): Situado bajo la pleura y en
los septos interlobulares. Al haber exceso de líquido se
produce engrosamiento y se evidencian líneas B y A de
Kerley.
El intersticio pulmonar no es visible radiográficamente en condiciones normales, sólo lo es cuando es patológico. El
bronquiolo y la arteriola son centrilobulilares, las venas discurren por los septos interlobulillares. La arteria pulmonar
se distribuye por la región central del LPS y termina en un plexo capilar pulmonar, distribuido a través del intersticio
alveolar. El flujo sanguíneo capilar pulmonar drena a través de las vénulas, hacia las venas pulmonares que discurren
por el intersticio interlobulillar.
El sistema linfático se divide en central o axial (linfáticos peribroncovasculares) y periférico (linfáticos de los septos
interlobulillares y subpleurales). El sistema linfático pulmonar drena de manera centrípeta hacia los ganglios hiliares y
mediastínicos.

PATOLOGIA
PATRON INTERSTICIAL
Tipos:
❖ Nodular: engrosamiento irregular con zonas de intersticio normal. Milliar-micronodular: lesiones nodulares,
redondeadas, 1-4mm.
❖ Lineal (reticular): engrosamiento simétrico y difuso con formación de líneas A y B de Kerley.
❖ Patrón en panal: fibrosis como resultado final del engrosamiento de dichas estructuras en forma irreversible.
❖ Patrón en empedrado.

CLASE Dra. MARGARITA DE LEON


- Edema pulmonar por: ICC, IRC,
Engrosamiento simétrico de todo el
sobrecarga de líquidos.
parénquima pulmonar. Opacidades
- Diseminación linfática: TU de
Patrón lineal sobreañadidas, lineales, más profundas en
estómago, próstata, mama, colon,
las bases (>perfusión).
páncreas, pulmón. Linfoma.
Líneas A y B de Kerley.
- Sarcoidosis, lupus.
Engrosamiento irregular de los
componentes intersticiales y distribución - Granulomatosas: TBC primaria, miliar.
difusa en el parénquima pulmonar. - Diseminación hematógena: CA mama,
- Miliar: <2mm ADC prostático, hepatoma, tiroides,
Patrón nodular
- Micronodular: 2-7mm ovario, testicular, sarcomas oseos.
- Nódulos: 1-3cm - Micosis: histoplasmosis
Opacidades redondas, difusas, parcial o - Virales.
completamente calcificadas.
Se presenta con >frecuencia.
Sarcoidosis, granuloma eosinofílico,
Patrón retículo-nodular Engrosamiento difuso e irregular de
neumoconiosis.
tabiques.
Aumento de la densidad con aspecto Pneumocystis carini, patología intersticial
nebuloso parcheado, intercalado con inespecífica, descamativa, edema
Vidrio
zonas sin lesiones. pulmonar, neumonitis por
esmerilado/deslustrado
No hay perdida de la visualización de los hipersensibilidad, hemorragia pulmonar,
vasos y bronquios. proteinosis alveolar.
Engrosamiento y fibrosis intersticial con
distorsión de la arquitectura.
Sobredistensión del parénquima con
Artritis reumatoide, esclerodermia.
formación de espacios quísticos.
Asbestosis, silicosis, sarcoidosis.
Panal de abejas Fibrosis avanzada irreversible.
Histiocitosis, neumonitis intersticial,
Inicia como patrón intersticial reticular
esclerosis.
por fibrosis, que avanza con
engrosamiento trabecular con
destrucción del parénquima.
PEDROSA
Patrón Miliar o micro nodular Lineal Panal de abejas Reticulonodular
Lesiones de pequeño Presencia de líneas en el Quistes de Patrón nodular
tamaño, distribuidas parénquima pulmonar. pequeño + patrón lineal.
uniformemente en el tamaño <1cm,
parénquima. redondeados.
Patologías - TB miliar: por - Patrón septal: líneas de Kerley Sx: perdida del Sarcoidosis,
diseminación que corresponden al volumen granuloma
hematógena. Lesiones engrosamiento de los septos pulmonar con eosinofílico,
1-4mm, bien interlobulillares, siendo A y B. elevación neumoconiosis.
definidas, con líneas B: son horizontales diafragmática
>afectación de lóbulos situadas en senos bilateral, patrón
inferiores debido a la > costodiafragmáticos, reticular
vascularización. perpendiculares a la superficie extenso o
- Silicosis: simple: pleural. Líneas A: patrón reticulonodular,
nódulos de 1-10mm reticular en el tórax, con engrosamiento
que pueden calcificar, dirección oblicua hacia el hilio pleural.
ganglios linfáticos con (intersticio Causas
clasificaciones peribroncovascular). frecuentes:
periféricas en cascara - Lineal no septal: >grueso que fibrosis
de huevo. las líneas de Kerley, no siguen intersticial,
Complicada: trayectos septales, aspecto neumoconiosis,
conglomerados >1cm, más grosero (intersticio sarcoidosis,
formados por la parenquimatoso) pulmón
confluencia de reumatoide.
nódulos silicoticos, en
zona media o superior
con tendencia hiliar.
- Patrón septal: edema
pulmonar, ICC, neumoconiosis,
fibrosis pulmonar, ca
broncoalveolar.
- No septal: viral, mycoplasma,
pulmón reumatoideo,
neumonías intersticiales,
sarcoidosis, asbestosis,
neumonitis post-radiación.

SERAM
1. Patrón intersticial nodular
a. NODULOS PEQUEÑOS: nódulos menores a 1cm. Según su localización a nivel del pulmón se describen
como intersticiales y acinares.
❖ Nódulos intersticiales: generalmente bien definidos, <5mm, suelen mostrar densidad
de partes blandas y convierten en irregulares los márgenes de los vasos y otras estructuras
con las que entran en contacto.
❖ Nódulos acinares: son mal definidos, con menor densidad de los vasos adyacentes.
(vidrio deslustrado).
Según su distribución respecto al lóbulo pulmonar secundario:
Distribución perilinfática (linfangítica): disposición a lo largo de los vasos linfáticos pulmonares que existen en
el intersticio peribroncovascular, interlobulillar y subpleural. Común en:
❖ Sarcoidosis: Puede afectar a múltiples cadenas ganglionares, típicamente paratraqueales derechas e
hiliares bilaterales y simétricas.
o En TCAR los nodulillos son menores de 1 cm, con mayor frecuencia entre 2 y 5 mm, bien
definidos, con distribución perilinfática (patrón nodulillar linfangítico). Son más frecuentes en
el pulmón periférico, con nodulillos principalmente centrolobulillares y subpleurales,
incluyendo las cisuras. La afectación suele se parcheada y predomina en los campos
pulmonares superiores y medios
❖ Silicosis: La enfermedad tiene dos formas clínicas: silicosis aguda, que se manifiesta como
silicoproteinosis alveolar, y la silicosis clásica, que se manifiesta como enfermedad crónica intersticial
reticulonodular. A su vez se clasifica en simple o complicada, según los hallazgos radiológicos. La forma
clásica simple es la que se manifiesta característicamente con nódulos de distribución perilinfática.
o El hallazgo más característico es la presencia de múltiples nódulos pequeños (2-5 mm), que
pueden estar calcificados. Se distribuyen difusamente en ambos pulmones, pero son más
numerosos en los lóbulos superiores. Tienen una distribución perilinfática, pueden confluir
formando conglomerados, masas, placas pleurales. Además, suelen coexistir adenopatías, que
pueden calcificarse, de manera característica en la periferia (calcificaciones en cáscara de
huevo).
❖ Neumoconiosis del trabajador del carbón: Forma simple similar a la silicosis.
o Se observan: nódulos pequeños de distribución difusa y perilinfática con predominancia
centrolobular, con tendencia a ser más numerosos en los lóbulos superiores. Las
calcificaciones en los nódulos son observadas en un 30% de los casos. Adenopatías en un 30%
de los pacientes.
❖ Linfangitis carcinomatosa: En la lingfangitis carcinomatosa, el tumor invade los linfáticos pulmonares,
crece dentro de éstos y los obstruye, produciendo un patrón intersticial. La afectación unilateral
ocurre en un 50% de los casos. El carcinoma broncogénico se asocia especialmente a este patrón.
o Los hallazgos en TCAR que observamos con mayor frecuencia son: engrosamiento del
intersticio interlobular irregular, nodular y/o liso, engrosamiento de las cisuras,
engrosamiento del intersticio peribroncovascular, adenopatías mediastínicas y/o hiliares (30-
50%), derrame pleural (30-50%), opacidades nodulares
❖ Neumonía intersticial linfocítica:
Distribución centrilobulillar: El nódulo se encuentra en relación a estructuras centrilobulillares, como
bronquiolos o intersticio peribroncovascular. Debido al tamaño similar de los lobulillos secundarios, la separación
entre nódulos centrilobulillares suele ser uniforme (varios milímetros, 5-10 mm- de la superficie pleural, cisuras y
septos interlobulares). Pueden manifestarse a modo de imagen en árbol en brote (densidad ramificada en la periferia
pulmonar).
❖ Bronquilitis infecciosa y bronconeumonía: Se caracterizan por la existencia de condensaciones
parcheadas, nódulos centrolobulillares en imágenes en "árbol en brote”.
o La bronquiolitis infecciosa es más frecuente en niños. Se pueden ver nódulos centrolobulillares
e imágenes de "árbol en brote".
o La bronconeumonía es secundaria a la infección por distintos microorganismos, más
frecuentemente bacterias. También pueden verse nódulos centrolobulillares en las
infecciones virales y en la neumonía por Pneumocystiis jirovecii.
❖ Neumonitis por hipersensibilidad
❖ Diseminación endobronquial de tuberculosis: La diseminación broncogénica de la infección puede
acontecer en pacientes con tuberculosis activa y enfermedad micobacteriana no tuberculosa. Son
frecuentes los nódulos o agrupaciones de nódulos que reflejan condensación peribronquiolar o
formación de granulomas y las imágenes en "árbol en brote".
❖ Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Resulta de una reacciónde hipersensibilidad al crecimiento
endobronquial de hongos (Aspergillus) que característicamente se asocia con eosinofilia.
o Se identifican bronquiectasias centrales, con frecuentes tapones de moco, niveles
hidroaéreos en vías aéreas quísticas dilatadas, engrosamiento de paredes bronquiales y
opacidades "árbol en brote" (moco en bronquiolos). Es frecuente el "patrón en mosaico" y el
atrapamiento aéreo secundario a obstrucción bronquiolar.
❖ Histiocitosis de células de Langerhans
Distribución aleatoria: los nódulos distribuidos al azar en relación con estructuras del lobulillo secundario y el
pulmón. Se caracteriza por la distribución uniforme de los nódulos sin respetar las estructuras anatómicas: nódulos en
el intersticio interlobulillar, crentrolobulillar, pleural y cisural. Más frecuente en:
❖ Metástasis hematógenas: Este patrón suele verse más frecuentemente en metástasis de carcinoma
de tiroides, melanoma, adenocarcinoma de mama, estómago, colon y páncreas.
❖ Tuberculosis miliar: La tuberculosis miliar que traduce una diseminación hematógena del proceso
muestra nódulos de distribución aleatoria dentro del pulmón. Otros hallazgos incluyen opacidades en
vidrio deslustrado (92%), engrosamiento de septos interlobulillares, y reticulación intralobulillar
(44%), derrame pleural y adenopatías.
o Los nódulos miliares se distinguen de los asociados con la diseminación endobronquial por su
menor tamaño, diámetro uniforme, distribución pulmonar (homogénea) y no están asociados
con engrosamiento de la pared bronquial.
❖ Infecciones miliares por hongos
❖ Sarcoidosis

b. Nódulos grandes y masas: Se utiliza el término de nódulo grande para referirse a la densidad
redondeada mayor o igual a 1 cm de diámetro. El término masa se utiliza para describir lesiones
nodulares de más de 3 cm. En patologías de nódulo pequeño es posible observar nódulos mayores o
masas que representan conglomerados como por ejemplo en la sarcoidosis, silicosis.

2. Patrón reticular
a. Engrosamiento intersticial peribroncovascular: Se refiere al engrosamiento del intersticio axial
(peribroncovascular), que provoca aparente engrosamiento de paredes bronquiales y arterias
pulmonares. Este hallazgo es equivalente al "manguito" peribronquial visible en la radiología simple
de pacientes con patología intersticial. Puede ser liso, nodular o irregular dependiendo de los casos.
El engrosamiento del intersticio peribroncovascular tiene lugar en muchas circunstancias que afectan
de forma difusa al intersticio
❖ Edema pulmonar: El edema pulmonar hidrostático se manifiesta por la presencia de
densidades en vidrio deslustrado, consolidaciones, engrosamiento de septos interlobulares, o
una combinación de éstos
❖ Neumonías intersticiales
❖ Sarcoidosis
❖ Silicosis, neumoconiosis del trabajador del carbón
❖ Neumonitis por hipersensibilidad crónica.
b. Patrón septal o engrosamiento de septos interlobulillares: El engrosamiento de los septos
interlobulillares se ve a menudo en pacientes con patología intersticial pulmonar, sin embargo, el
diagnóstico diferencial se estrecha cuando constituyen el hallazgo dominante. Puede ser LISO,
NODULAR o IRREGULAR
❖ Fibrosis pulmonar idiopática
❖ Hemorragia pulmonar
❖ Amiloidosis
c. Engrosamiento del intersticio intralobulillar: El engrosamiento del intersticio intralobulillar da lugar a
un patrón reticular fino en TCAR en el que las densidades lineales se encentran separadas por tan sólo
escasos milímetros, a modo de encaje o red. Refleja el engrosamiento de los tejidos intersticiales
peribroncovasculares distales y del intersticio intralobulillar. Suele ser irregular. El engrosamiento de
los septos interlobulillares puede o no estar presente en pacientes con engrosamiento intersticial
intralobulillar.
❖ Asbestosis
❖ Linfangitis carcinomatosa
❖ Linfoma
❖ Leucemia
d. Patrón en panal: La fibrosis intersticial condiciona la rotura alveolar y la dilatación de los conductos
alveolares y de los bronquiolos condicionando la formación de quistes que presentan paredes fibrosas
y un patrón en "panal de abeja", caracterizado por la presencia de espacios quísticos de algunos mm
o cm de diámetro, con predominio periférico y subpleural. Además, los quistes se disponen en
distintas capas y tienen paredes claramente definidas. Los quistes de la panalización tienden a
compartir sus paredes
❖ Fibrosis pulmonar idiopática: Los criterios diagnósticos en TCAR para FPI incluyen 4
hallazgos fundamentales:
a. Predominio basal y subpleural.
b. Opacidades reticulares.
c. Panalización con o sin bronquiectasias de tracción (su ausencia hace que el
patrón FPI sea diagnóstico a posiblemente diagnóstico).
d. Ausencia de características de FPI inconsistentes.
❖ Abestosis: La disnea de esfuerzo es habitualmente el primer síntoma; es lentamente
progresiva, de aparición tardía, tras 15-20 años después de la exposición. Otros síntomas son:
tos seca, opresión centrotorácica, acropaquías.
a. La asbestosis se manifiesta con las mismas características clínicas,
radiológicas e histopatológicas que otras formas de fibrosis pulmonar
intersticial difusa. La TCAR muestra el engrosamiento intralobular e
interlobular, líneas curvilíneas subpleurales, nódulos irregulares pequeños de
base pleural, áreas de vidrio deslustrado, panalización (avanzado)
predominantemente en las regiones posteriores periféricas. La presencia de
engrosamiento de la pleura parietal en asociación con datos de fibrosis
pulmonar es el hallazgo diferenciador más importante respecto a la fibrosis
pulmonar idiopática y es altamente sugestivo de asbestosis en pacientes con
historia de exposición al asbesto
❖ Artritis reumatoide
❖ Neumonitis por hipersensibilidad crónica: La fibrosis, que también puede presentarse
de manera superpuesta en la fase subaguda es el hallazgo predominante.
a. Se aprecian opacidades reticulares, asociadas o no con los hallazgos de la NH
subaguda, de distribución parcheada o parahiliar. Sin predominancia
subpleural, a diferencia de la FPI. La panalización es frecuente en la
enfermedad avanzada y afecta a campos medios pulmonares mostrando una
distribución parcheada o peribroncovascular más que subpleural. El
engrosamiento del intersticio peribroncovascular es visible ocasionalmente,
a menudo irregular, asociado con bronquiectasias por tracción.
❖ Sarcoidosis
❖ Toxicidad farmacológica

3. Patrón en vidrio deslustrado


El hallazgo predominante en la TCAR es la presencia de opacidades parcheadas bilaterales en vidrio deslustrado de
predominio subpleural y basal. Suele coexistir con enfisema centrolobulillar.
❖ Neumonía intersticial descamativa: Asociada al tabaquismo también puede aparecer en relación a otros
agentes (polvo orgánico, fármacos).
o El hallazgo predominante en la TCAR es la presencia de opacidades parcheadas bilaterales en
vidrio deslustrado de predominio subpleural y basal. Suele coexistir con enfisema centrolobulillar.
❖ Neumonía intersticial aguda: Es una forma de daño alveolar difuso. Histología idéntica al SDRA. Tiene mal
pronóstico, los supervivientes puede desarrollar una Neumonía Intersticial Crónica.
o Se distinguen dos fases: una fase exudativa precoz (opacidades en vidrio deslustrado y
consolidaciones bilaterales de distribución no específica y tendencia a ser difusas) y una fase de
organización crónica (fibrosis como secuela)
4. Patrón “en empedrado”
La superposición en TCAR de un patrón en vidrio deslustrado con un patrón reticular se conoce como patrón "en
empedrado". En dicho patrón el vidrio deslustrado podría traducir las anomalías del espacio aéreo o intersticiales; y el
patrón reticular el engrosamiento de septos inter-/intralobulillares, áreas irregulares de fibrosis o el predominio de un
proceso ocupante del espacio aéreo en la periferia de los lobulillos o acinos.
❖ Neumonía lipoidea: Se produce si se aspira una gran cantidad de lípidos debido a la aspiración crónica
o inhalación de grasas o aceites de origen animal, vegetal o mineral (petróleo). La inflamación y fibrosis
es proporcional a la cantidad de ácidos grasos libres presentes, mayor en el caso de las grasas animales
(las lipasas pulmonares hidrolizan las grasas animales y se liberan ácidos grasos).
o Los hallazgos en TCAR más frecuentes son las consolidaciones parcheadas del espacio aéreo
unilateral o bilateral y las opacidades en "vidrio deslustrado" asociadas o no a engrosamiento
del intersticio inter- e intralobulillar (patrón en empedrado).
❖ Proteinosis alveolar: Es una enfermedad de causa desconocida caracterizada por el relleno de los
espacios alveolares por un material proteico con reacción PAS positiva rico en lípidos. La clínica incluye
tos, fiebre y moderada disnea de esfuerzo.
o Los hallazgos en TCAR más frecuentes son las áreas bilaterales de "vidrio deslustrado" de
distribución geográfica y el engrosamiento septal interlobulillar liso, y en ocasiones
intralobulillar, en las regiones del pulmón donde se observan opacidades en vidrio deslustrado
(patrón en empedrado). También, consolidaciones del espacio aéreo.

DIFERENCIAS ENTRE PATRONES (PEDROSA)


Patrón consolidativo Opacidades algodonosas, mal definidas y
coalescentes
Sin áreas radiotransparentes difusas
NO CONTIENE GRUPO DE LINEA NI PUNTOS
Patrón vascular Cambio en el diámetro de los vasos pulmonares Hipertensión arterial
NO HAY OPACIDADES LINEALES NI NODULARES pulmonar
Hipertensión venosa
pulmonar
Patrón de la vía respiratoria Pleomorfo, con obstrucción parcial o total de la vía Atelectasia
respiratoria (tráquea, bronquio, bronquiolos) Atrapamiento aéreo
Pueden deberse a engrosamiento de la pared Bronquiolitis
(bronquitis aguda o crónica)

DIFERENCIA ENTRE NODULOS (PEDROSA)


Alveolares Intersticiales
Bordes y contornos mal definidos Pequeños
Contornos bien definidos (nítidos)
Distribución y tamaño uniforme.
RADIOTRANSPARENCIAS
Extrapulmonares-extratorácicas:
- Congénitas
❖ Chilaiditi La interposición del colon entre el hígado y el diafragma es conocido como signo de Chilaiditis y este
pasa a ser un síndrome cuando se encuentra asociado a síntomas. Este síndrome ha sido relacionado con vólvulo
de colon, obesidad, retardo mental, lobectomía pulmonar, hipokalemia por acidosis tubular renal, isquemia
intestinal, elongación y laxitud del colon, ascitis.
❖ Síndrome de la cimitarra: hipoplasia parcial del pulmón derecho y de la arteria pulmonar derecha, dextrocardia y
alteraciones del árbol bronquial. Hipertransparencia debido a la oligohemia existente, con vasos pulmonares
periféricos escasos. Vena anómala puede verse como una sombra alargada, densa, curva, que desciende hacia el
diafragma, a la derecha del borde cardiaco (<<signo de la cimitarra»).

- Patológicas
❖ Mastectomía: resección quirúrgica de las mamas por antecedente patológico de importancia.
❖ Agenesia del musculo pectoral
❖ Enfisema subcutáneo: líneas radiotransparentes paralelas a los planos tisulares o vasculares o en forma de
burbujas
❖ Neumoperitoneo: muestra una colección aérea más o menos grande bajo las cúpulas diafragmáticas (en forma de
semilunas).

Extrapulmonares-intratorácicas:
❖ Neumotórax: Aire en cavidad pleural que puede llevar al colapso pulmonar.
➢ Sx radiológicos: Línea fina producida por el margen externo de la pleura visceral, separada de la pleura parietal
a nivel costal, por una imagen hipertransparente, que se extiende desde el vértice a la base del hemitórax,
Ausencia de trama vascular, Mediastino desplazado contralateral (NEUMOTORAX A TENSION), Signo de la
columna desnuda.
▪ Tipos: totales, parciales, marginales.
➢ Causas:
▪ Espontáneo • Toracotomía
 Primario • Traqueotomía
• Neumotórax Espontáneo Primario • Punción Central
• Neumotórax Familiar  No Iatrogénico
 Secundario ➢ Cerrado
• EPOC • Fractura de costillas
• Asma • Politraumatismo
• Infecciones • Barotrauma
• Neumonías cavitarias ➢ Abierto
• Ruptura de bullas enfisematosas • Heridas por arma de fuego o arma
▪ Traumático blanca
 Iatrogénico

❖ Neumomediastino: Aire alrededor de la Arteria pulmonar.


❖ Neumopericardio: aire alrededor de la silueta cardiaca. Ambos se describen como imagen de morfología lineal,
radiolucida, la cual rodea…silueta cardiaca o mediastino

Intrapulmonares-generalizadas:
❖ EPOC: engloba un grupo de enfermedades que tienen en común un aumento de la resistencia al flujo aéreo
durante la espiración. Engloba: Bronquitis crónica, Enfisema, Asociadas a atrapamiento aéreo.
➢ Sx radiológicos:
▪ Aplanamiento de los diafragmas
▪ Horizontalización de arcos costales
▪ Ensanchamiento de los espacios intercostales
▪ Disminución de la vascularización de los campos pulmonares
▪ Signo de la gota (Corazón tubular sobre el diafragma).
❖ Enfisema: se caracteriza por la formación de espacios aéreos distales al bronquiolo terminal debido a la
destrucción de las paredes alveolares. El enfisema generalmente se clasifica según qué parte del acino se
encuentre predominantemente afectada: proximal (enfisema centrilobulillar o centroacinar), distal (enfisema
paraseptal), o con menos frecuencia todo el acino (enfisema panacinar o panlobulillar).
➢ Sx radiológicos: Se manifiesta como áreas focales de baja atenuación, por lo general sin paredes visibles. En el
caso del enfisema panacinar, la disminución de la atenuación es más difusa.
▪ Sx directos: Hipertransparencia generalizada
▪ Sx indirectos: Incremento de espacios intercostales, Aplanamiento de hemidiafrágma, Alargamiento
silueta cardiomediastÍnica, Aumento del diámetro AP del tórax, Aumento del espacio retrocardiaco.
❖ Bronquitis crónica: Tos y esputos diarios por 3 meses consecutivos, 2 años sucesivos, Hipersecreción de moco,
Ausencia de bronquiectasias, Hipoxemia crónica, Vasoconstricción.
➢ Sx radiológicos: Atrapamiento aéreo en espiración, Arterias pulmonares tortuosas, borramiento de márgenes
de vasos, dificultad para seguir su curso. Opacidades redondas (acinos), Engrosamiento de paredes de los
bronquios, Acentuación de trama lineal de los pulmones, Tórax sucio.
❖ Tromboembolismo pulmonar: pueden ser tipo embolia grasa, embolia gaseosa, embolia tumoral y el más
frecuente embolismo séptico.
➢ Sx radiológicos: atelectasia, oligohemia (casos severos hay redistribución del flujo), dilatación de la arteria
pulmonar, radiopacidad regional.

Intrapulmonares-focales:

Absceso Caverna Neumatocele Bulla Quiste-vesícula


Pared >1mm >1mm <1mm <1mm <1mm
Infiltrado
Si Si Si No Variable
asociado
Tipo Neumónico Fibroso Neumónico Intersticial
Localización Variable Ápex Variable Ápex Variable
❖ Bleb: Es una pequeña colección de aire dentro de la pleura visceral o en el pulmón subpleural, de no más de 1 cm
de diámetro.
➢ Sx radiológicos: Aparece como una zona focal radiotransparente de paredes finas, contigua con la pleura,
generalmente en el ápice pulmonar. La distinción entre un bleb y una bulla es arbitraria (tamaño), por lo que
diferenciar dichos términos tiene poca importancia clínica. Normalmente se prefiere el término de bulla.
❖ Bulla: Es un espacio aéreo de más de 1 cm de diámetro (generalmente varios centímetros), que representa un
lóbulillo terminal distendido o varios de ellos, con una pared fina menor de 1 mm de grosor. Una bulla suele
acompañarse de cambios de enfisema en el pulmón adyacente.
➢ Sx radiológicos: Una bulla aparece como un área radiotransparente, de 1 cm o más de diámetro, limitada por
una pared delgada, con ausencia de trama vascular en su interior. Las bullas múltiples a menudo se asocian
con otros signos de enfisema pulmonar (centrilobulillar y paraseptal).
❖ Quiste: Un quiste es cualquier espacio circunscrito, de morfología redonda, rodeado por una pared epitelial o
fibrosa de grosor variable, generalmente menor de 2 mm.
➢ Sx radiológicos: Un quiste aparece como una lesión redonda radiolucente en el parénquima pulmonar, con
una interfase bien definida con el pulmón normal. Los quistes en el pulmón generalmente contienen aire, pero
en ocasiones contienen material líquido o sólido. El término a menudo se utiliza para describir espacios aéreos
de paredes finas frecuentes en pacientes con linfangioleiomiomatosis, histiocitosis de células de Langerhans,
neumonía intersticial linfocítica (NIL) o sarcoidosis. Los quistes en panal de abejas de paredes gruesas se
observan en pacientes en estadios finales de fibrosis pulmonar.
❖ Neumatocele: es un espacio lleno de aire de paredes finas, localizado en el pulmón. Suele ser secundario a una
neumonía aguda o a un traumatismo, y es generalmente transitorio. Se cree que se produce una obstrucción de
las vías respiratorias mediante un mecanismo valvular y una necrosis parenquimatosa.
➢ Sx radiológicos: Un neumatocele aparece como un espacio aéreo redondo, de paredes finas (<1mm),
localizado en el pulmón, asociado a infiltrado. (bula infectada).
❖ Caverna: Imagen transparente localizada y rodeada por un anillo radiopaco.
➢ Sx radiológicos: Radiotransparencia, localizada avascular, con pared >1mm, generalmente localizadas en
ápices pulmonares.
❖ Absceso: Una cavitación es un espacio lleno de aire, visualizado como un área de lucencia o de baja atenuación
dentro de una consolidación pulmonar.
➢ Sx radiológicos: radiotransparencia avascular, con pared >1mm y que presenta nivel hidroaéreo en su interior.
❖ Micetomas: es una masa de hifas entrelazadas (generalmente de la especie Aspergillus), junto con moco, fibrina
y detritus celulares colonizando una cavidad, normalmente por enfermedad granulomatosa previa (tuberculosis o
sarcoidosis).
➢ Sx radiológicos: Radiotransparencia avascular, con una masa en el interior de la cavidad, pared >1mm y que
presenta un halo radiolúcido. Un micetoma puede moverse a la zona declive cuando el paciente cambia de
posición y puede mostrar el signo del aire creciente.
❖ Bronquiectasias: son una dilatación bronquial irreversible, localizada o difusa, por lo general producto de la
infección crónica, obstrucción proximal o anomalía congénita bronquial.
➢ Sx radiológicos: Los criterios morfológicos en la TC incluyen la dilatación bronquial con respecto a la arteria
pulmonar que lo acompaña (signo de anillo de sello: que representa un bronquio dilatado en la sección
transversal y una opacidad adyacente más pequeña que representa su arteria pulmonar), la falta de
estrechamiento excéntrico de los bronquios y la identificación de los bronquios a menos de 1 cm de la
superficie pleural.
➢ Clasificadas como: cilíndricas, varicosas o quísticas, dependiendo de la apariencia de los bronquios afectados.
A menudo existe engrosamiento de la pared bronquial, impactación mucoide y anomalías en las pequeñas vías
respiratorias.
ANATOMIA DEL MEDIASTINO
DEFINICION: es el espacio situado entre los dos pulmones y las superficies pleurales. Desde:
-ESTERNÓN: en la parte anterior hasta las VERTEBRAS torácicas en la parte posterior.
- Y desde el OPERCULO del tórax en la parte superior hasta el DIAFRAGMA en la inferior.
No hay compartimientos mediastínicos verdaderos, ya que no hay planos de tejido definidos para su división, pero
arbitrariamente se establecieron diferentes compartimientos para:
- Descripción de las alteraciones anatómicas.
- Clasificación de los procesos patológicos según la localización.
- Diagnóstico diferencial de las masas mediastínicas.
COMPARTIMIENTO MEDIASTINICO ANATOMICO
Divide el mediastino en compartimientos superior e inferior, el compartimiento inferior se divide a su vez en anterior,
medio y posterior.

Mediastino superior: comprende el contenido medistínico superior al plano transversal que se extiende desde el
ángulo esternal al disco T4-T5. Desde el manubrio esternal en la parte anterior hasta los cuerpos vertebrales T1-T4 en
la posterior.
- Contenido: timo, cayado aórtico, arteria braquiocefálica derecha, carótida común izquierda, subclavia
izquierda, vena cava superior, venas braquiocefálicas derecha e izquierda, venas intercostales superiores
izquierdas, tráquea superior, esófago superior, nervio frénico, vago, recurrente laríngeo izquierdo, segmento
superior del conducto torácico y ganglios linfáticos.
Mediastino inferior: dividido en tres compartimientos.
Mediastino anterior: desde el esternón en la parte anterior hasta el pericardio anterior en la parte posterior.
- Contiene: el timo inferior, vasos mamarios, ganglios linfáticos, nervios y grasa.
Mediastino medio: delimitado por el pericardio fibroso.
- Contiene: corazón y pericardio, vasos centrales sistémicos y pulmonares, nervios, ganglios linfáticos.
Mediastino posterior: desde el pericardio fibroso en la parte anterior hasta los cuerpos vertebrales del tórax en la
parte posterior.
- Contiene: la aorta descendente, el esófago inferior, el sistema venoso de la ácigos, el conducto torácico,
ganglios para-aórticos, esofágicos y para espinales, troncos simpáticos y nervios.
ESTRUCTURAS RADIOGRAFICAMENTE IMPORTANTES
- Timo - Esófago
- Corazón - Nervios
- Grandes vasos - Ganglios
- Tráquea

1- Timo:
Órgano bilobulado con istmo central, compuesto por múltiples lóbulos
rodeados por una delgada capsula. Localizado inmediatamente anterior a la
cara superior del pericardio y a los orígenes de los grandes vasos, posterior al
esternón. Involución tras la pubertad, infiltración grasa inicia a los 25 años y
es completa después de los 40 años de edad. Radiográficamente: no visible
en adultos normales, prominente en bebes y niños.
Tamaño: niños menores de 5 años: 1,4 cm; px <20 años: 1,8cm; px >20 años:
1,3cm.
2- Corazón
Anatómicamente se describen:
- Cavidades cardiacas: a. derecha, a. izquierda, v. derecho, v. izquierdo.
- Válvulas cardiacas: tricúspide, pulmonar, mitral y aortica.
- Estructura cardiaca: epicardio (pericardio visceral y seroso), miocardio (musculo cardiaco) y endocardio (capa
delgada de células que cubre la superficie interna y participa en la contracción cardiaca).
Forma y orientación: forma piramidal, con vértice orientado en dirección anterior e inferior, lateralizado hacia la
izquierda.
Superficies:
- Posterior (base): forma cuadrilátera, orientada posteriormente. Estructuras: a. izquierda, pequeña porción de
la a. derecha, grandes venas centrales
- Vértice: orientado anterior, inferior y a la izquierda. Estructuras: v. izquierdo inferolateral.
- Anterior: orientada anteriormente. Estructuras: v. derecho, porción de a. derecha y porción del v. izquierdo
- Diafragmática: orientada inferiormente. Estructuras: v. izquierdo, porción del v. derecho.
- Pulmonar izquierda: v. izquierdo, porción de a. izquierda.
- Pulmonar derecha: a. derecha.

3- Grandes vasos
- Arterias sistémicas:
• Aorta ascendente: originada en el
orificio aórtico desde el ventrículo
izquierdo. Discurre en sentido
anterosuperior a la derecha. Ramas:
arterias coronarias.
• Cayado aórtico: asciende anterior a
la arteria pulmonar derecha y a la
carina traqueal, vértice en relación
al lado izquierdo de la tráquea distal
y desciende posterior al hilio
izquierdo.
o Ligamento arterioso: resto
de conducto arterioso que
conecta cara inferior de
cayado aórtico con borde
superior de tronco pulmonar.
o Ramas: braquiocefálica, carótida común izquierda, subclavia izquierda.
• Aorta descendente: desciende a la izquierda de la línea media,
sale del tórax a través del hiato aórtico posterior al diafragma.
Ramas: arterias bronquiales (número variable, para bronquios
principales derecho e izquierdo), arterias intercostales
posteriores, ramas pericárdicas, esofágicas, mediastínicas,
frénica superior y subcostales.
- Venas sistémicas:
• Sistema de la ácigos: drena las paredes toroabdominal
posteriores y el mediastino. Derivación colateral potencial entre
las venas cava superior e inferior en caso de obstrucción venosa.
o Vena ácigos: asciende en el lado derecho de los cuerpos
vertebrales anteriores de T12 aT5, se arquea
anteriormente a nivel de T4 sobre el bronquio principal
derecho para drenar en la cara posterior de la cava
superior. Tributarias: venas intercostales posteriores,
vena hemiácigos y hemiácigos accesoria, venas
mediastínicas, esofágicas, pericárdicas y bronquiales
derechas.
o Vena hemiácigos: asciende del lado izquierdo de los
cuerpos vertebrales T12 a T9, posterior a la aorta
torácica. Cruza a la derecha para unirse a la ácigos.
Tributarias: 4-5 venas intercostales posteriores
izquierdas, venas esofágicas y mediastínicas.
o Vena hemiácigos accesoria: desciende por la cara
izquierda de los cuerpos vertebrales T4 a T8, conecta con
la vena ácigos, hemiácigos e intercostal superior
izquierda.
• Venas cavas:
o Superior: formada por anastomosis de las venas
braquiocefálicas. Drena en la AD. Tributarias: vena ácigos.
o Inferior: atraviesa el diafragma y asciende para drenar en la AD.
- Linfáticos del tórax:
• Conducto torácico: es el canal linfático de mayor tamaño, se origina de la cisterna del quilo, asciende al
tórax a través del hiato aórtico, a lo largo de las caras anteriores de T12 a T6 y cruza a la izquierda a nivel
de T4, T5 o T6. Drena cerca de la unión de la vena yugular interna izquierda o en la subclavia izquierda.
Tributarias: troncos linfáticos yugular y subclavio izquierdo, intercostales superiores, mediastínicos
posteriores.
• Troncos linfáticos:
o Broncomediastínico derecho: drena el pulmón derecho, lóbulo inferior izquierdo y mediastino.
o Broncomediastínico izquierdo: lóbulo inferior izquierdo y mediastino.

4- Tráquea y bronquios:
Se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides, a la altura de C6 y
se extiende hasta la carina, a nivel del ángulo esternal en T4-T5, mide
15 cm de largo, 2cm de diámetro y está formado por 15-20 anillos
cartilaginosos incompletos cuyos extremos se unen por fibras
musculares.
• Carina: está formada por la unión de los bronquios principales,
localizada a nivel de T5 y del ángulo esternal, con un ángulo
carinal de aproximadamente 65º (20º a la derecha de la línea
media y 40º grados a la izquierda).
• Bronquios:
o Principal derecho: mide 2,5cm de largo y 1,5 de ancho. Es
más ancho, corto y vertical que el izquierdo. Relaciones:
anteriormente con la VCS y APD; posteriormente: vena
ácigos; superiormente: cayado de la vena ácigos.
o Izquierdo: mide 5cm de largo y 1,2 de ancho. Relaciones: anterior con el tronco de la AP; posterior:
con el esófago y Aorta descendente; superiormente: cayado aórtico y AP.
o
5- Esófago:
Inicia a la altura de C5-C6, a nivel del borde inferior del cartílago cricoides, como continuación de la orofaringe.
Desciende dorsal a la tráquea apoyándose en las vértebras cervicales inferiores, se inclina ligeramente a la
izquierda en el cuello y mediastino superior antes de volver a la línea media a nivel de T5, desde ahí se dirige de
nuevo a la izquierda hasta atravesar el diafragma a nivel de T10.
6- Nervios:
- Vagos:
• Vago derecho: discurre lateralmente a lo largo de la tráquea, detrás del hilio y a lo largo del esófago con
ramas al esófago, plexos cardiaco y pulmonar.
• Vago izquierdo: a lo largo del cayado aórtico, detrás del hilio y a lo largo del esófago lateral con ramas al
esófago, plexos cardiaco y pulmonar.
• Recurrente laríngeo izquierdo: rama del nervio vago izquierdo en el cayado aórtico lateral, discurre por
debajo del cayado y continua en sentido superior en una hendidura entre la tráquea y el esófago para
inervar la laringe.
- Nervios frénicos:
• Derecho: lateral al nervio vago, discurre lateralmente a la vena
braquiocefálica derecha, continua anteriormente hacia el hilio a
lo largo del pericardio lateral.
• Izquierdo: es lateral al nervio vago y la vena braquiocefálica
izquierda proximal, discurre a lo largo de cayado aórtico proximal,
continua lateral al hilio y lateral al pericardio.
7- Ganglios: son de tejido blando redondo, ovoideo que puede presentar
un centro de atenuación grasa. El tamaño del eje corto normal es
<1cm y <1,5 en región subcarinal. Están organizados en estaciones de
ganglios linfáticos según la AJCC/UICC:
- Mediastínicos superiores: mediastínica más alta 1, mediastínica
superior 2, prevascular y retro traqueal 3, paratraqueal inferior 4.
- Aórticos: sub aórtica o aortopulmonar 5, para aórtica 6.
- Mediastínicos inferiores: subcarinal 7, para esofágica 8, ligamento
pulmonar 9.

COMPARTIMIENTOS MEDIASTINICOS RADIOLOGICOS


1- Clasificación de Felson:
Basado en la radiografía lateral izquierda de tórax,
incluye la región paravertebral y se divide en:
- Mediastino anterior: estructuras anteriores a la
línea continua dibujada a lo largo de la tráquea
anterior y el corazón posterior.
- Mediastino medio: estructuras anteriores a la línea
imaginaria que conecta los puntos localizados 1cm
por detrás de los márgenes anteriores de las
vértebras torácicas y posterior al mediastino
anterior.
- Mediastino posterior: estructuras posteriores al mediastino medio.
2- Clasificación de Fraser, Müller, Colman, Paré:
Basado en la radiografía lateral izquierda del
tórax, con localización de las lesiones como
predominantemente dentro de un
compartimiento, es decir, admite anomalías
multicompartimentales.
- Mediastino anterior: igual al mediastino anterior
del Felson. estructuras anteriores a la línea
continua dibujada a lo largo de la tráquea anterior
y el corazón posterior
- Mediastino medio-posterior: posterior al
mediastino anterior y anterior a las vértebras
torácicas.
- Regiones paravertebrales: no se consideran parte del mediastino.

3- Clasificación de Heitzman:
- Opérculo del tórax: desde la unión cérvico-torácica, inmediatamente superior e
inferior al plano trasverso a través de la primera costilla.
- Mediastino anterior: del opérculo del tórax en la parte superior al diafragma en
la parte inferior, anterior al corazón, aorta descendente y vena cava superior.
- Áreas posteriores al mediastino anterior:
• Área supraaórtica: por encima del cayado aórtico.
• Área infraaórtica: por debajo del cayado aórtico.
• Área supraácigos: por encima del cayado de la ácigos.
• Área infraácigos: por debajo del cayado de la ácigos.
Radiología del mediastino
1- RADIOGRAFÍA DEL MEDIASTINO
- Radiografía P-A: nos permite evaluar los contornos
mediastínicos derecho e izquierdo.
• Contornos mediastínicos derecho de cefálico a caudal:
interfase de la vena cava superior, aurícula derecha, vena cava
inferior.
• Contornos mediastínicos izquierdos de cefálico a caudal:
interfase de la arteria subclavia izquierda, cayado aórtico, tronco
de la pulmonar, orejuela izquierda de la aurícula izquierda,
ventrículo izquierdo.

- Radiografía lateral:
• Contornos anteriores de cefálico a caudal:
ventrículo derecho, tronco de la pulmonar, aorta
ascendente.
• Contornos posteriores de cefálico a caudal: cayado
aórtico, aorta descendente proximal, aurícula
izquierda, ventrículo izquierdo, vena cava inferior.
2- TC/RM DEL MEDIASTINO: nos permite la identificación
y caracterización de las estructuras vasculares,
órganos, ganglios linfáticos y tejidos anormales.
Líneas, franjas y espacios mediastínicos
1- Líneas mediastínicas
• Línea de unión anterior: muestra el contacto entre la parte anterior de los pulmones justo por detrás del
esternón; es la imagen de las 4 capas pleurales. Línea delgada, oblicua hacia abajo y a la izquierda.
• Línea de unión posterior: contacto entre la parte posterior de los pulmones por detrás del esófago y
anterior a las vértebras.
2- Franjas mediastínicas
• Franja paratraqueal derecha: por el contacto del pulmón derecho con la pared la pared traqueal derecha,
por encima del cayado de la ácigos. Puede medir hasta 4mm de grosor en sujetos normales.
• Franja paratraqueal izquierda: contacto entre el pulmón izquierdo y la pared traqueal izquierda y los
tejidos interpuestos.
• Franjas paravertebrales: contacto entre los lóbulos inferiores y el esqueleto y los tejidos blandos
paravertebrales.
• Línea traqueal posterior: contacto entre pulmón y pared posterior de la traqueal.
3- Espacios y senos mediastínicos
• Espacio pretraqueal: de forma triangular, anterolateral a la tráquea, delimitado medialmente por el
cayado aórtico, lateralmente por la pleura mediastínica, anteriormente por la vena cava superior y
posteriormente por la tráquea. Contiene grasa y ganglios linfáticos pretraqueales.
• Espacio prevascular: de forma triangular, anterolateral a la aorta y vena cava superior. Delimitado por
ambas pleuras mediastínicas bilateralmente, esternón anteriormente y la tráquea posteriormente.
Contiene el timo, ganglios linfáticos y grasa.
• Ventana aortopulmonar: corresponde al mediastino izquierdo lateral a la tráquea, delimitado por la
tráquea medialmente, pleura mediastínica lateralmente, cayado aórtico superiormente y arteria
pulmonar izquierda inferiormente. Contiene: ganglios linfáticos, grasa, nervio recurrente laríngeo,
ligamento arterioso.
• Espacio subcarinal: inmediatamente por debajo de la carina, delimitado por los bronquios principales
lateralmente, carina superiormente y aurícula izquierda inferiormente. Contiene: grasa y ganglios.
• Seno acigoesofágico: porción del mediastino derecho por debajo de la carina. Contiene la vena ácigos y el
esófago. Contacta con el pulmón derecho medialmente, cóncavo lateralmente; puede ser convexo en
venas ácigos prominentes en sujetos normales.
• Espacio retrocrural: medial a los pilares diafragmáticos bilaterales, adyacente a la aorta descendente y la
región paravertebral.
• Espacio paravertebral: no siempre considerado anatómicamente parte del mediastino.

SEMIOLOGIA GENERAL
1- Signos generales de las masas mediastínicas en la radiografía simple de tórax:
a. Signo Extrapleural: bordes nítidos y bien definidos en su interfase con el
pulmón, por estar delimitados por la
pleura, son convexos hacia el pulmón y
forman con éste, ángulos obtusos en
sus extremos superior e inferior.
b. Signo de la silueta: cuando dos
estructuras con la misma densidad se
encuentran en el mismo plano y sus
bordes no pueden ser definidos
adecuadamente.
c. Signo cervicotorácico: el borde más
alto del mediastino anterior llega a las
clavículas, mientras que el mediastino
posterior asciende aún más. Si existe una lesión que
sobrepasa el borde de las clavículas debe ser posterior.
PATOLOGIA MEDIASTINICA
Después del recuento anatómico estudiado anteriormente, empezaremos con la patología mediastínica.
Son muchísimas las patologías que podemos encontrar a nivel mediastínico, pero detallaremos en forma breve las de
mayor importancia y frecuencia.
1- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO SUPERIOR
• Masas
o Bocio intratorácico o Lesiones vasculares
o Tumores paratiroideos o Patología esofágica
o Linfangiomas
• Síndrome de la vena cava superior
2- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO ANTERIOR
• Patología del timo
o Hiperplasia tímica o Linfoma tímico
o Quistes tímicos o Timolipoma
o Timoma o Carcinoma tímico
o Carcinoide tímico
• Tumores de células germinales
o Teratomas maduros o Tumores germinales malignos no
o Seminoma seminomatosos
• Adenopatías
• Hernia de Morgani
• Tumores mesenquimatosos
• Quiste pericárdico
• Lesiones vasculares
o Aneurisma de la aorta ascendente
o Disección aortica
3- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO MEDIO
• Adenopatías
• Quistes broncogénicos
• Patología esofágica
o Acalasia o Mucocele esofágico
o Leiomioma o Hernia de hiato
o Varices esofágicas o Divertículos esofágicos
o Carcinoma esofágico
• Patología vascular
• Patología traqueal
4- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO POSTERIOR
• Tumores neurogénicos
o Meningoceles torácicos laterales
• Patología vertebral
o Neoplasias vertebrales o Osteofitos
o Abscesos paravertebrales o Hematopoyesis extramedular
• Patologías congénitas
• Patología vascular
o Aneurisma de la aorta descendente
o Patología del sistema ácigos
• Hernia de Bochdalek
• Otras
5- PATOLOGIA DIFUSA DEL MEDIASTINO
• Ensanchamiento mediastínico
o Lipomatosis mediastínica
o Hemorragia mediastínica
o Mediastinitis aguda y crónica
• Neumomediastino
1- PATOLOGIA TIROIDEA
La mayoría de masas derivadas del tiroides corresponden al bocio cérvico-mediastínico, que se extiende desde la
región cervical hasta el mediastino antero-superior.

• BOCIO TIROIDEO
Es una de las lesiones más frecuentes identificadas en la práctica diaria. Raramente contiene focos de malignización.
Hallazgos radiológicos: La clave diagnóstica es la continuidad entre el componente cervical y mediastínico del tiroides.
Formaciones quísticas. Calcificaciones groseras, puntiformes o en anillo. Después de la administración de contraste, el
bocio normalmente presenta intenso realce, similar a la glándula tiroidea normal.

2- LINFANGIOMA
Se define como una proliferación de tejido linfático bien diferenciado, de
presentación más frecuente en adultos jóvenes. La mayoría tienen componente
cervical o axilar con extensión mediastínica. Sólo el 1% será de exclusiva
localización mediastínica (anterior o superior).
Se presenta como masa quística, redondeada, lobulada, bien definida, que
envuelve o desplaza estructuras y realzan tras el contraste. Sus paredes son de
grosor variable y pueden ser uni o multiloculares. A veces la atenuación es alta,
por combinación de líquido, tejido sólido y grasa.
Complicaciones: infección, compresión de la vía aérea y ruptura, la cual
provocaría derrame pleural unilateral, (de tipo quiloso), o bien quilotórax o
quilopericardio.
3- PATOLOGIA ESOFAGICA:
- DIVERTICULO DE ZENKER: Saculación posterior de la
pared esofágica, a través de la dehiscencia de las fibras
del constrictor superior de la faringe. Puede aparecer
en mediastino superior como una masa redondeada u
ovalada, que en la proyección lateral aparece en el área
retrotraqueal y con frecuencia contiene un nivel
hidroaéreo.
- ACALASIA: se
evidencia un esófago
dilatado que aparece en la rx
pa de tórax como una opacidad a la derecha del mediastino que se extiende
verticalmente desde la parte superior del tórax al diafragma. Puede tener un
aspecto moteado debido a la retención de aire y alimentos, observándose incluso
niveles hidroaéreos. En la Rx lateral se observa desplazamiento anterior de la
tráquea. Ausencia de aire en el fundus gástrico apoya el diagnostico, que se
confirma con un esofagograma.

4- SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR


Cuadro clínico resultante de la obstrucción de la vena cava superior, manifestada por la triada de: cianosis en cara y
extremidades superiores, edema en esclavina y circulación colateral superficial. La causa más frecuente es el
carcinoma broncogénico con extensión mediastínica; la etiología benigna más frecuente es iatrogénica por el uso de
catéteres endovenosos: de nutrición parenteral, entre otros.
RX tórax: normal en 15% de los casos; el hallazgo más frecuente es el ensanchamiento mediastínico, también se
pueden observar masas pulmonares, atelectasias, elevación diafragmática por parálisis.
5- TIMO
Tamaño del timo:
• individuos < 20 años: < de 1,8cm de grosor máximo (diámetro menor)
• individuos > 20 años: < de 1,3cm
Cuando se exceden estas medidas podemos hacer el diagnóstico de hiperplasia tímica

Hay dos tipos de hiperplasia tímica:

- Hiperplasia folicular linfoide


Identificada en aproximadamente 2/3 de los pacientes con miastenia gravis. Se puede asociar también a otras
enfermedades autoinmunes o enfermedades endocrinológicas como el lupus eritematoso sistémico, tirotoxicosis o
enfermedad de Addison.
- Hiperplasia verdadera
Mucho menos frecuente, a veces asociada a tirotoxicosis, enfermedad de Graves y acromegalia.
Hallazgos radiológicos: En la hiperplasia tímica, la glándula normalmente conserva su morfología normal, pero puede
ser de tamaño normal o estar aumentada de tamaño. Ocasionalmente en el caso de la hiperplasia folicular linfoide
puede identificarse una masa focal.

• TIMOMA
Es el tumor primario más frecuente del timo y del mediastino anterior. No tiene
predilección por el sexo y afecta de forma similar a hombres y mujeres,
normalmente entre los 50 y 60 años. Los timomas se clasifican en invasivos o no
invasivos dependiendo si la cápsula tumoral está invadida. Solamente el 30% de
los timomas son invasivos y tienen tendencia a diseminar por contigüidad a la
pleura o al pericardio.
La TC es la técnica de imagen de elección para estudiar los timomas.
Habitualmente se identifica como una masa de partes blandas homogénea, de
bordes bien definidos y localizada en el mediastino anterosuperior, que se
extiende normalmente hacia un lado del mediastino anterior. Estas lesiones
tienen un realce homogéneo, y a veces pueden presentar calcificaciones.
6- TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Grupo de tumores que histológicamente deriva de cualquiera de las tres capas
embrionarias primitivas de células germinales. Representa el 10-15% de los tumores
de mediastino anterior en los adultos. Afecta a individuos entre la 2ª y 4ª décadas.
Patológicamente se clasifican en seminomatosos y no seminomatosos. Los tumores
malignos de células germinales representan aproximadamente el 2-6% de los casos
• TERATOMA
Tumor mediastínico de células germinales más frecuente (60-70%). La mayoría de
pacientes están asintomáticos. Diferentes tipos de teratoma: maduro (sólido),
quístico (quiste dermoide), inmaduro, maligno (teratocarcinoma) de tipo mixto. La
mayoría son teratomas maduros que histológicamente están bien diferenciados y son
benignos.
Hallazgos radiológicos:
Habitualmente se manifiesta como una masa encapsulada con áreas sólidas y quísticas. Ésta puede contener dientes,
pelo, piel (derivados ectodérmicos); cartílago y hueso (derivados mesodérmicos) y/o tejido bronquial, intestinal o
pancreático (derivados endodérmicos) Radiografía simple: masa mediastínica redondeada o lobulada de bordes bien
definidos
TC: Tumores multiquísticos con pared y una combinación de densidades radiológicas: líquido, tejidos blandos, calcio
y/o densidad grasa
7- “TERRIBLE” LINFOMA
La existencia de adenopatías en el mediastino puede deberse a múltiples
patologías: metástasis, linfomas, infección, sarcoidosis, entre otras.
El linfoma constituye una de las neoplasias mediastínicas más frecuentes y
puede afectar cualquier compartimento mediastínico, aunque normalmente
afecta el mediastino anterior como parte de enfermedad diseminada. El linfoma
de Hodgkin es el linfoma de mediastino más frecuente y representa
aproximadamente el 50 o 70% de los casos
Los linfomas tipo HODGKIN y NO HODGKIN acostumbran a ser lesiones bien
delimitadas de contornos lobulados. El de tipo no Hodgkin es más frecuente en
niños y con afectación extra torácica en 90% de los casos.
Hallazgos radiológicos.
Tanto el linfoma de Hodgkin como el linfoma no Hodgkin pueden producir enfermedad adenopatía voluminosa en el
mediastino.
En la TC se identifican múltiples lesiones nodulares de densidad de partes blandas (ganglios linfáticos) que muchas
veces forman una masa voluminosa por coalescencia nodular.

8- HERNIA DE MORGANI
Debido a un defecto congénito entre el esternón y las
inserciones costales del diafragma a través del cual
pueden herniarse el colon, el hígado o la grasa
omental. Se detectan casi siempre como lesiones de
ángulo cardiofrénico derecho. En la Rx lateral se
pueden identificar las asas intestinales con gas en la
región retroesternal. Y el diagnostico se comprueba
con un colon por enema.

9- QUISTE PERICÁRDICO
Pueden ser congénitos o adquiridos,
asentando en la gran parte de los casos en los
ángulos cardiofrénicos, aunque se han
descrito retrocardiacos. La tomografía
demuestra un aspecto típico con paredes
regulares y contenido de atenuación similar al
agua. Tanto en la Rx como en la TC puede
presentar una forma afilada en uno de sus
extremos. Son lesiones homogéneas.
10- ANEURISMAS
- Aorta ascendente: se ve como una
masa mediastínica anterior derecha.
Suelen ser consecuencia de necrosis
quística de la media (síndrome de
Marfan, entre otros), aortitis,
disección aortica o patología valvular
aortica.
- Aorta descendente: masas
mediastínicas posteriores, causa más
frecuente es arterioesclerosis y suelen
ser aneurismas fusiformes que pueden
extenderse a la aorta abdominal.

11- QUISTE BRONCOGÉNICO


Es el resultado de una ramificación anormal ventral del árbol
traqueobronquial durante el desarrollo embriológico, dando lugar a masas
delimitadas por epitelio columnar pseudoestratificado, músculo liso y tejido
glandular, que se rellenan de líquido sero-mucoso. Su localización más
frecuente es el mediastino medio, y concretamente, subcarínica o parahiliar.
La clínica de presentación puede incluir dolor torácico, hemoptisis y
broncorrea.

12- TUMORES NEUROGENICOS


En adultos predominan los neurofibromas y schwanomas
y en los niños son más frecuentes los originados en las
células ganglionares simpáticas: ganglioneuromas,
ganglioneuroblastomas y neuroblastomas.
En la Rx se observan como masas redondeadas o con
forma de huso (en caso de los ganglionares), de bordes
nítidos, a veces con calcificaciones en su seno.
Importante, su localización paravertebral y la presencia
de cambios óseos reactivos en las vértebras y arcos
costales adyacentes: desplazamiento y aumento de los
espacios intercostales, muescas costales, indentaciones
vertebrales y escoliosis.

13- ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO


Ensanchamiento difuso que se evidencia en la Rx de tórax sin que exista un
contorno anormal definido que sugiera la presencia de masa. Las causas más
frecuentes son:
• Lipomatosis mediastínica: aumento de la cantidad de grasa
normalmente presente en el mediastino. Asociada a obesidad,
síndrome de Cushing, entre otras.
• Hemorragia mediastínica: puede ser espontanea en pacientes con
coagulopatías, disección o aneurisma de aorta, hemodiálisis
crónica, por traumatismo, entre otras.
• Mediastinitis aguda: la perforación esofágica es la principal causa.
En la RX se puede observar: ensanchamiento mediastínico, derrame pleural, Neumomediastino, niveles
hidroaéreos.

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