RESUMEN DE TORAX-RADIOLOGIA-definitivo
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MEDIDAS UTILES EN RADIOLOGIA DE TORAX
• INDICE CARDIOTORACICO: a+b/c donde debe ser <0,5.
• ELONGACION AORTICA: el intervalo d debe ser aproximadamente igual
al intervalo e.
• ENSANCHAMIENTO AORTICO: debe ser <3cm en menores de 30 años y
<40cm en mayores de 40 años.
PROYECCIONES RADIOGRAFICAS
General: RI (35x43 cm), Kv (110-125).
• Patología mostrada: la situada por detrás del esternón, grandes vasos y corazón.
• Posición: lateral verdadera (plano medio sagital paralelo al RI) con el lado de interés
contra el RI. Brazos elevados por encima de la cabeza, con el mentón hacia arriba.
• Rayo central: perpendicular
al RI, dirigido a la región torácica
media a nivel de T7 (8-10 cm
debajo de la escotadura yugular)
• Distancia foco receptor: 180
cm.
• Muestra: todo el pulmón
desde el vértice a los ángulos
costofrénicos y desde el esternón, por delante, al tórax y
costillas posteriores por detrás.
• Sin rotación: costillas posteriores y ángulo
costofrénico del lado alejado del RI se proyectan
ligeramente por detrás (1-2 cm) a causa de los rayos
divergentes.
PROYECCION ANTEROPOSTERIOR DE TORAX
• Posición: decúbito supino o semisentado. Girar los hombros
anteriormente rotando los brazos medial o internamente.
• Colocar el RI debajo o detrás del paciente, alinear el centro
del RI con el RC. Borde superior del RI debe estar 4-5 cm por
encima de los hombros.
• Rayo central: angulado caudalmente hasta que esté
perpendicular respecto al eje longitudinal del esternón (para
impedir que las clavículas oculten los vértices, deben verse al
menos 3 costillas posteriores). RC dirigido a T7 (8-10 cm debajo de
la escotadura yugular)
• Distancia foco
receptor: 100 cm.
• Muestra: igual a la
PA con excepción de:
o Corazón:
aumentado de tamaño
por efecto de la menor
distancia F-R y mayor distancia entre el corazón y el RI. Vasos
ingurgitados.
o Clavículas más elevadas y costillas con disposición más
horizontal.
o Derrame pleural: puede ocultar la trama vascular.
o Inspiración: por regla general no habrá una inspiración
completa, y por encima del diafragma solo se visualizarán 8-9
costillas posteriores. Se visualizan pulmones más densos.
RADIOPACIDADES
❖ GENERALIDADES: signos radiológicos del patrón alveolar.
➢ Las lesiones alveolares tienden a coalescer, adoptando
márgenes mal definidos y borrosos.
➢ Broncograma aéreo: bronquio aireado dentro de una
consolidación alveolar.
➢ Signo de la silueta: cuando dos radiopacidades con la
misma densidad se encuentran en el mismo plano y sus
bordes no se definen adecuadamente, en relación con
la silueta cardiaca.
NEUMONIA INTERSTICIAL
El proceso empieza como una bronquitis y bronquiolitis necrotizante, seguida de un infiltrado inflamatorio de la pared
bronquial y peribronquial, que puede extenderse en el intersticio pulmonar hasta los septos interlobulillares.
❖ La Rx muestra: dependiendo del grado de engrosamiento intersticial y la presencia o no de un componente
alveolar.
➢ Patrón intersticial peribronquiovascular e incluso septal
➢ Infiltrados nodulares (centrilobulillares), lobulillares, segmentarios o lobares.
➢ Infiltrado perihiliar bilateral y rápidamente progresivo o patrón alveolar difuso.
▪ Hallazgos radiológicos: En la fase aguda aparecen opacidades parcheadas bilaterales en vidrio deslustrado,
a menudo con respeto de algunos lobulillos individuales, produciendo una apariencia geográfica.
Opacidades más densas se ven en los segmentos pulmonares declives. En la fase de organización, hay
distorsión de la arquitectura con opacidades reticulares, bronquiectasias de tracción, y quistes.
TIPOS DE ATELECTASIAS
TIPO DE
OBSTRUCTIVAS CICATRICIAL PASIVA COMPRESIVA ADHESIVA
ATELECTASIA
CA
broncogénico Tuberculosis TU
Fibrosis
Metástasis Histoplasmosis Neumotórax intraparenqui
quística
CAUSAS Linfoma Fibrosis pulmonar Hidrotórax, hemotórax matoso.
Embolia
Cuerpo extraño Neumonitis por Hernia diafragmática Bula
pulmonar
Tapón mucoso radiación.
IMAGENES
ATELECTASIAS LOBULARES
LOBULO SUPERIOR DERECHO
• Lóbulo medio hiperextendido empuja al lóbulo colapsado hacia arriba, atrás y medialmente
• Lóbulo inferior hacia arriba y medialmente
• Lóbulo colapsado esta contra el vértice pulmonar o mediastino, de tal manera que puede confundirse con
un ensanchamiento o engrosamiento pleural apical.
Lordótica
LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO
• Desplazamiento en dirección anterosuperior.
• El lóbulo inferior hiperexpandido desplaza anteriormente y hacia arriba todo el lóbulo atelectásico.
• Rx PA: densidad mal definida a la altura de la zona hiliar, la cual puede borrar parcialmente al igual que el
borde cardiaco izquierdo.
• Hiperclaridad alrededor del arco aórtico, dada por la expansión del lóbulo inferior que asciende.
TIPOS
Libres Encapsulados
Se mueven con los cambios de posición Permanecen igual con cambios de posición
DERRAME SUBPULMONAR: forma más frecuente de derrame, situado entre la base del pulmón y el hemidiafrágma
correspondiente.
Signos radiológicos:
❖ Hemidiafrágma simula estar más
elevado de lo normal.
❖ Hemidiafrágma más denso.
❖ Borde superior del hemidiafrágma
pudiera verse irregular
❖ Desplazamiento lateral del borde más
alto del hemidiafrágma
❖ Ángulos costofrénicos poco profundos
Los acinos son unidades estructurales más pequeñas que conforman el lóbulo
pulmonar, determinada por la presencia de un bronquíolo terminal y todas las
estructuras pulmonares distales a él. Un lobulillo pulmonar secundario estaría
compuesto de 3 a 5 acinos.
PATOLOGIA
PATRON INTERSTICIAL
Tipos:
❖ Nodular: engrosamiento irregular con zonas de intersticio normal. Milliar-micronodular: lesiones nodulares,
redondeadas, 1-4mm.
❖ Lineal (reticular): engrosamiento simétrico y difuso con formación de líneas A y B de Kerley.
❖ Patrón en panal: fibrosis como resultado final del engrosamiento de dichas estructuras en forma irreversible.
❖ Patrón en empedrado.
SERAM
1. Patrón intersticial nodular
a. NODULOS PEQUEÑOS: nódulos menores a 1cm. Según su localización a nivel del pulmón se describen
como intersticiales y acinares.
❖ Nódulos intersticiales: generalmente bien definidos, <5mm, suelen mostrar densidad
de partes blandas y convierten en irregulares los márgenes de los vasos y otras estructuras
con las que entran en contacto.
❖ Nódulos acinares: son mal definidos, con menor densidad de los vasos adyacentes.
(vidrio deslustrado).
Según su distribución respecto al lóbulo pulmonar secundario:
Distribución perilinfática (linfangítica): disposición a lo largo de los vasos linfáticos pulmonares que existen en
el intersticio peribroncovascular, interlobulillar y subpleural. Común en:
❖ Sarcoidosis: Puede afectar a múltiples cadenas ganglionares, típicamente paratraqueales derechas e
hiliares bilaterales y simétricas.
o En TCAR los nodulillos son menores de 1 cm, con mayor frecuencia entre 2 y 5 mm, bien
definidos, con distribución perilinfática (patrón nodulillar linfangítico). Son más frecuentes en
el pulmón periférico, con nodulillos principalmente centrolobulillares y subpleurales,
incluyendo las cisuras. La afectación suele se parcheada y predomina en los campos
pulmonares superiores y medios
❖ Silicosis: La enfermedad tiene dos formas clínicas: silicosis aguda, que se manifiesta como
silicoproteinosis alveolar, y la silicosis clásica, que se manifiesta como enfermedad crónica intersticial
reticulonodular. A su vez se clasifica en simple o complicada, según los hallazgos radiológicos. La forma
clásica simple es la que se manifiesta característicamente con nódulos de distribución perilinfática.
o El hallazgo más característico es la presencia de múltiples nódulos pequeños (2-5 mm), que
pueden estar calcificados. Se distribuyen difusamente en ambos pulmones, pero son más
numerosos en los lóbulos superiores. Tienen una distribución perilinfática, pueden confluir
formando conglomerados, masas, placas pleurales. Además, suelen coexistir adenopatías, que
pueden calcificarse, de manera característica en la periferia (calcificaciones en cáscara de
huevo).
❖ Neumoconiosis del trabajador del carbón: Forma simple similar a la silicosis.
o Se observan: nódulos pequeños de distribución difusa y perilinfática con predominancia
centrolobular, con tendencia a ser más numerosos en los lóbulos superiores. Las
calcificaciones en los nódulos son observadas en un 30% de los casos. Adenopatías en un 30%
de los pacientes.
❖ Linfangitis carcinomatosa: En la lingfangitis carcinomatosa, el tumor invade los linfáticos pulmonares,
crece dentro de éstos y los obstruye, produciendo un patrón intersticial. La afectación unilateral
ocurre en un 50% de los casos. El carcinoma broncogénico se asocia especialmente a este patrón.
o Los hallazgos en TCAR que observamos con mayor frecuencia son: engrosamiento del
intersticio interlobular irregular, nodular y/o liso, engrosamiento de las cisuras,
engrosamiento del intersticio peribroncovascular, adenopatías mediastínicas y/o hiliares (30-
50%), derrame pleural (30-50%), opacidades nodulares
❖ Neumonía intersticial linfocítica:
Distribución centrilobulillar: El nódulo se encuentra en relación a estructuras centrilobulillares, como
bronquiolos o intersticio peribroncovascular. Debido al tamaño similar de los lobulillos secundarios, la separación
entre nódulos centrilobulillares suele ser uniforme (varios milímetros, 5-10 mm- de la superficie pleural, cisuras y
septos interlobulares). Pueden manifestarse a modo de imagen en árbol en brote (densidad ramificada en la periferia
pulmonar).
❖ Bronquilitis infecciosa y bronconeumonía: Se caracterizan por la existencia de condensaciones
parcheadas, nódulos centrolobulillares en imágenes en "árbol en brote”.
o La bronquiolitis infecciosa es más frecuente en niños. Se pueden ver nódulos centrolobulillares
e imágenes de "árbol en brote".
o La bronconeumonía es secundaria a la infección por distintos microorganismos, más
frecuentemente bacterias. También pueden verse nódulos centrolobulillares en las
infecciones virales y en la neumonía por Pneumocystiis jirovecii.
❖ Neumonitis por hipersensibilidad
❖ Diseminación endobronquial de tuberculosis: La diseminación broncogénica de la infección puede
acontecer en pacientes con tuberculosis activa y enfermedad micobacteriana no tuberculosa. Son
frecuentes los nódulos o agrupaciones de nódulos que reflejan condensación peribronquiolar o
formación de granulomas y las imágenes en "árbol en brote".
❖ Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Resulta de una reacciónde hipersensibilidad al crecimiento
endobronquial de hongos (Aspergillus) que característicamente se asocia con eosinofilia.
o Se identifican bronquiectasias centrales, con frecuentes tapones de moco, niveles
hidroaéreos en vías aéreas quísticas dilatadas, engrosamiento de paredes bronquiales y
opacidades "árbol en brote" (moco en bronquiolos). Es frecuente el "patrón en mosaico" y el
atrapamiento aéreo secundario a obstrucción bronquiolar.
❖ Histiocitosis de células de Langerhans
Distribución aleatoria: los nódulos distribuidos al azar en relación con estructuras del lobulillo secundario y el
pulmón. Se caracteriza por la distribución uniforme de los nódulos sin respetar las estructuras anatómicas: nódulos en
el intersticio interlobulillar, crentrolobulillar, pleural y cisural. Más frecuente en:
❖ Metástasis hematógenas: Este patrón suele verse más frecuentemente en metástasis de carcinoma
de tiroides, melanoma, adenocarcinoma de mama, estómago, colon y páncreas.
❖ Tuberculosis miliar: La tuberculosis miliar que traduce una diseminación hematógena del proceso
muestra nódulos de distribución aleatoria dentro del pulmón. Otros hallazgos incluyen opacidades en
vidrio deslustrado (92%), engrosamiento de septos interlobulillares, y reticulación intralobulillar
(44%), derrame pleural y adenopatías.
o Los nódulos miliares se distinguen de los asociados con la diseminación endobronquial por su
menor tamaño, diámetro uniforme, distribución pulmonar (homogénea) y no están asociados
con engrosamiento de la pared bronquial.
❖ Infecciones miliares por hongos
❖ Sarcoidosis
b. Nódulos grandes y masas: Se utiliza el término de nódulo grande para referirse a la densidad
redondeada mayor o igual a 1 cm de diámetro. El término masa se utiliza para describir lesiones
nodulares de más de 3 cm. En patologías de nódulo pequeño es posible observar nódulos mayores o
masas que representan conglomerados como por ejemplo en la sarcoidosis, silicosis.
2. Patrón reticular
a. Engrosamiento intersticial peribroncovascular: Se refiere al engrosamiento del intersticio axial
(peribroncovascular), que provoca aparente engrosamiento de paredes bronquiales y arterias
pulmonares. Este hallazgo es equivalente al "manguito" peribronquial visible en la radiología simple
de pacientes con patología intersticial. Puede ser liso, nodular o irregular dependiendo de los casos.
El engrosamiento del intersticio peribroncovascular tiene lugar en muchas circunstancias que afectan
de forma difusa al intersticio
❖ Edema pulmonar: El edema pulmonar hidrostático se manifiesta por la presencia de
densidades en vidrio deslustrado, consolidaciones, engrosamiento de septos interlobulares, o
una combinación de éstos
❖ Neumonías intersticiales
❖ Sarcoidosis
❖ Silicosis, neumoconiosis del trabajador del carbón
❖ Neumonitis por hipersensibilidad crónica.
b. Patrón septal o engrosamiento de septos interlobulillares: El engrosamiento de los septos
interlobulillares se ve a menudo en pacientes con patología intersticial pulmonar, sin embargo, el
diagnóstico diferencial se estrecha cuando constituyen el hallazgo dominante. Puede ser LISO,
NODULAR o IRREGULAR
❖ Fibrosis pulmonar idiopática
❖ Hemorragia pulmonar
❖ Amiloidosis
c. Engrosamiento del intersticio intralobulillar: El engrosamiento del intersticio intralobulillar da lugar a
un patrón reticular fino en TCAR en el que las densidades lineales se encentran separadas por tan sólo
escasos milímetros, a modo de encaje o red. Refleja el engrosamiento de los tejidos intersticiales
peribroncovasculares distales y del intersticio intralobulillar. Suele ser irregular. El engrosamiento de
los septos interlobulillares puede o no estar presente en pacientes con engrosamiento intersticial
intralobulillar.
❖ Asbestosis
❖ Linfangitis carcinomatosa
❖ Linfoma
❖ Leucemia
d. Patrón en panal: La fibrosis intersticial condiciona la rotura alveolar y la dilatación de los conductos
alveolares y de los bronquiolos condicionando la formación de quistes que presentan paredes fibrosas
y un patrón en "panal de abeja", caracterizado por la presencia de espacios quísticos de algunos mm
o cm de diámetro, con predominio periférico y subpleural. Además, los quistes se disponen en
distintas capas y tienen paredes claramente definidas. Los quistes de la panalización tienden a
compartir sus paredes
❖ Fibrosis pulmonar idiopática: Los criterios diagnósticos en TCAR para FPI incluyen 4
hallazgos fundamentales:
a. Predominio basal y subpleural.
b. Opacidades reticulares.
c. Panalización con o sin bronquiectasias de tracción (su ausencia hace que el
patrón FPI sea diagnóstico a posiblemente diagnóstico).
d. Ausencia de características de FPI inconsistentes.
❖ Abestosis: La disnea de esfuerzo es habitualmente el primer síntoma; es lentamente
progresiva, de aparición tardía, tras 15-20 años después de la exposición. Otros síntomas son:
tos seca, opresión centrotorácica, acropaquías.
a. La asbestosis se manifiesta con las mismas características clínicas,
radiológicas e histopatológicas que otras formas de fibrosis pulmonar
intersticial difusa. La TCAR muestra el engrosamiento intralobular e
interlobular, líneas curvilíneas subpleurales, nódulos irregulares pequeños de
base pleural, áreas de vidrio deslustrado, panalización (avanzado)
predominantemente en las regiones posteriores periféricas. La presencia de
engrosamiento de la pleura parietal en asociación con datos de fibrosis
pulmonar es el hallazgo diferenciador más importante respecto a la fibrosis
pulmonar idiopática y es altamente sugestivo de asbestosis en pacientes con
historia de exposición al asbesto
❖ Artritis reumatoide
❖ Neumonitis por hipersensibilidad crónica: La fibrosis, que también puede presentarse
de manera superpuesta en la fase subaguda es el hallazgo predominante.
a. Se aprecian opacidades reticulares, asociadas o no con los hallazgos de la NH
subaguda, de distribución parcheada o parahiliar. Sin predominancia
subpleural, a diferencia de la FPI. La panalización es frecuente en la
enfermedad avanzada y afecta a campos medios pulmonares mostrando una
distribución parcheada o peribroncovascular más que subpleural. El
engrosamiento del intersticio peribroncovascular es visible ocasionalmente,
a menudo irregular, asociado con bronquiectasias por tracción.
❖ Sarcoidosis
❖ Toxicidad farmacológica
- Patológicas
❖ Mastectomía: resección quirúrgica de las mamas por antecedente patológico de importancia.
❖ Agenesia del musculo pectoral
❖ Enfisema subcutáneo: líneas radiotransparentes paralelas a los planos tisulares o vasculares o en forma de
burbujas
❖ Neumoperitoneo: muestra una colección aérea más o menos grande bajo las cúpulas diafragmáticas (en forma de
semilunas).
Extrapulmonares-intratorácicas:
❖ Neumotórax: Aire en cavidad pleural que puede llevar al colapso pulmonar.
➢ Sx radiológicos: Línea fina producida por el margen externo de la pleura visceral, separada de la pleura parietal
a nivel costal, por una imagen hipertransparente, que se extiende desde el vértice a la base del hemitórax,
Ausencia de trama vascular, Mediastino desplazado contralateral (NEUMOTORAX A TENSION), Signo de la
columna desnuda.
▪ Tipos: totales, parciales, marginales.
➢ Causas:
▪ Espontáneo • Toracotomía
Primario • Traqueotomía
• Neumotórax Espontáneo Primario • Punción Central
• Neumotórax Familiar No Iatrogénico
Secundario ➢ Cerrado
• EPOC • Fractura de costillas
• Asma • Politraumatismo
• Infecciones • Barotrauma
• Neumonías cavitarias ➢ Abierto
• Ruptura de bullas enfisematosas • Heridas por arma de fuego o arma
▪ Traumático blanca
Iatrogénico
Intrapulmonares-generalizadas:
❖ EPOC: engloba un grupo de enfermedades que tienen en común un aumento de la resistencia al flujo aéreo
durante la espiración. Engloba: Bronquitis crónica, Enfisema, Asociadas a atrapamiento aéreo.
➢ Sx radiológicos:
▪ Aplanamiento de los diafragmas
▪ Horizontalización de arcos costales
▪ Ensanchamiento de los espacios intercostales
▪ Disminución de la vascularización de los campos pulmonares
▪ Signo de la gota (Corazón tubular sobre el diafragma).
❖ Enfisema: se caracteriza por la formación de espacios aéreos distales al bronquiolo terminal debido a la
destrucción de las paredes alveolares. El enfisema generalmente se clasifica según qué parte del acino se
encuentre predominantemente afectada: proximal (enfisema centrilobulillar o centroacinar), distal (enfisema
paraseptal), o con menos frecuencia todo el acino (enfisema panacinar o panlobulillar).
➢ Sx radiológicos: Se manifiesta como áreas focales de baja atenuación, por lo general sin paredes visibles. En el
caso del enfisema panacinar, la disminución de la atenuación es más difusa.
▪ Sx directos: Hipertransparencia generalizada
▪ Sx indirectos: Incremento de espacios intercostales, Aplanamiento de hemidiafrágma, Alargamiento
silueta cardiomediastÍnica, Aumento del diámetro AP del tórax, Aumento del espacio retrocardiaco.
❖ Bronquitis crónica: Tos y esputos diarios por 3 meses consecutivos, 2 años sucesivos, Hipersecreción de moco,
Ausencia de bronquiectasias, Hipoxemia crónica, Vasoconstricción.
➢ Sx radiológicos: Atrapamiento aéreo en espiración, Arterias pulmonares tortuosas, borramiento de márgenes
de vasos, dificultad para seguir su curso. Opacidades redondas (acinos), Engrosamiento de paredes de los
bronquios, Acentuación de trama lineal de los pulmones, Tórax sucio.
❖ Tromboembolismo pulmonar: pueden ser tipo embolia grasa, embolia gaseosa, embolia tumoral y el más
frecuente embolismo séptico.
➢ Sx radiológicos: atelectasia, oligohemia (casos severos hay redistribución del flujo), dilatación de la arteria
pulmonar, radiopacidad regional.
Intrapulmonares-focales:
Mediastino superior: comprende el contenido medistínico superior al plano transversal que se extiende desde el
ángulo esternal al disco T4-T5. Desde el manubrio esternal en la parte anterior hasta los cuerpos vertebrales T1-T4 en
la posterior.
- Contenido: timo, cayado aórtico, arteria braquiocefálica derecha, carótida común izquierda, subclavia
izquierda, vena cava superior, venas braquiocefálicas derecha e izquierda, venas intercostales superiores
izquierdas, tráquea superior, esófago superior, nervio frénico, vago, recurrente laríngeo izquierdo, segmento
superior del conducto torácico y ganglios linfáticos.
Mediastino inferior: dividido en tres compartimientos.
Mediastino anterior: desde el esternón en la parte anterior hasta el pericardio anterior en la parte posterior.
- Contiene: el timo inferior, vasos mamarios, ganglios linfáticos, nervios y grasa.
Mediastino medio: delimitado por el pericardio fibroso.
- Contiene: corazón y pericardio, vasos centrales sistémicos y pulmonares, nervios, ganglios linfáticos.
Mediastino posterior: desde el pericardio fibroso en la parte anterior hasta los cuerpos vertebrales del tórax en la
parte posterior.
- Contiene: la aorta descendente, el esófago inferior, el sistema venoso de la ácigos, el conducto torácico,
ganglios para-aórticos, esofágicos y para espinales, troncos simpáticos y nervios.
ESTRUCTURAS RADIOGRAFICAMENTE IMPORTANTES
- Timo - Esófago
- Corazón - Nervios
- Grandes vasos - Ganglios
- Tráquea
1- Timo:
Órgano bilobulado con istmo central, compuesto por múltiples lóbulos
rodeados por una delgada capsula. Localizado inmediatamente anterior a la
cara superior del pericardio y a los orígenes de los grandes vasos, posterior al
esternón. Involución tras la pubertad, infiltración grasa inicia a los 25 años y
es completa después de los 40 años de edad. Radiográficamente: no visible
en adultos normales, prominente en bebes y niños.
Tamaño: niños menores de 5 años: 1,4 cm; px <20 años: 1,8cm; px >20 años:
1,3cm.
2- Corazón
Anatómicamente se describen:
- Cavidades cardiacas: a. derecha, a. izquierda, v. derecho, v. izquierdo.
- Válvulas cardiacas: tricúspide, pulmonar, mitral y aortica.
- Estructura cardiaca: epicardio (pericardio visceral y seroso), miocardio (musculo cardiaco) y endocardio (capa
delgada de células que cubre la superficie interna y participa en la contracción cardiaca).
Forma y orientación: forma piramidal, con vértice orientado en dirección anterior e inferior, lateralizado hacia la
izquierda.
Superficies:
- Posterior (base): forma cuadrilátera, orientada posteriormente. Estructuras: a. izquierda, pequeña porción de
la a. derecha, grandes venas centrales
- Vértice: orientado anterior, inferior y a la izquierda. Estructuras: v. izquierdo inferolateral.
- Anterior: orientada anteriormente. Estructuras: v. derecho, porción de a. derecha y porción del v. izquierdo
- Diafragmática: orientada inferiormente. Estructuras: v. izquierdo, porción del v. derecho.
- Pulmonar izquierda: v. izquierdo, porción de a. izquierda.
- Pulmonar derecha: a. derecha.
3- Grandes vasos
- Arterias sistémicas:
• Aorta ascendente: originada en el
orificio aórtico desde el ventrículo
izquierdo. Discurre en sentido
anterosuperior a la derecha. Ramas:
arterias coronarias.
• Cayado aórtico: asciende anterior a
la arteria pulmonar derecha y a la
carina traqueal, vértice en relación
al lado izquierdo de la tráquea distal
y desciende posterior al hilio
izquierdo.
o Ligamento arterioso: resto
de conducto arterioso que
conecta cara inferior de
cayado aórtico con borde
superior de tronco pulmonar.
o Ramas: braquiocefálica, carótida común izquierda, subclavia izquierda.
• Aorta descendente: desciende a la izquierda de la línea media,
sale del tórax a través del hiato aórtico posterior al diafragma.
Ramas: arterias bronquiales (número variable, para bronquios
principales derecho e izquierdo), arterias intercostales
posteriores, ramas pericárdicas, esofágicas, mediastínicas,
frénica superior y subcostales.
- Venas sistémicas:
• Sistema de la ácigos: drena las paredes toroabdominal
posteriores y el mediastino. Derivación colateral potencial entre
las venas cava superior e inferior en caso de obstrucción venosa.
o Vena ácigos: asciende en el lado derecho de los cuerpos
vertebrales anteriores de T12 aT5, se arquea
anteriormente a nivel de T4 sobre el bronquio principal
derecho para drenar en la cara posterior de la cava
superior. Tributarias: venas intercostales posteriores,
vena hemiácigos y hemiácigos accesoria, venas
mediastínicas, esofágicas, pericárdicas y bronquiales
derechas.
o Vena hemiácigos: asciende del lado izquierdo de los
cuerpos vertebrales T12 a T9, posterior a la aorta
torácica. Cruza a la derecha para unirse a la ácigos.
Tributarias: 4-5 venas intercostales posteriores
izquierdas, venas esofágicas y mediastínicas.
o Vena hemiácigos accesoria: desciende por la cara
izquierda de los cuerpos vertebrales T4 a T8, conecta con
la vena ácigos, hemiácigos e intercostal superior
izquierda.
• Venas cavas:
o Superior: formada por anastomosis de las venas
braquiocefálicas. Drena en la AD. Tributarias: vena ácigos.
o Inferior: atraviesa el diafragma y asciende para drenar en la AD.
- Linfáticos del tórax:
• Conducto torácico: es el canal linfático de mayor tamaño, se origina de la cisterna del quilo, asciende al
tórax a través del hiato aórtico, a lo largo de las caras anteriores de T12 a T6 y cruza a la izquierda a nivel
de T4, T5 o T6. Drena cerca de la unión de la vena yugular interna izquierda o en la subclavia izquierda.
Tributarias: troncos linfáticos yugular y subclavio izquierdo, intercostales superiores, mediastínicos
posteriores.
• Troncos linfáticos:
o Broncomediastínico derecho: drena el pulmón derecho, lóbulo inferior izquierdo y mediastino.
o Broncomediastínico izquierdo: lóbulo inferior izquierdo y mediastino.
4- Tráquea y bronquios:
Se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides, a la altura de C6 y
se extiende hasta la carina, a nivel del ángulo esternal en T4-T5, mide
15 cm de largo, 2cm de diámetro y está formado por 15-20 anillos
cartilaginosos incompletos cuyos extremos se unen por fibras
musculares.
• Carina: está formada por la unión de los bronquios principales,
localizada a nivel de T5 y del ángulo esternal, con un ángulo
carinal de aproximadamente 65º (20º a la derecha de la línea
media y 40º grados a la izquierda).
• Bronquios:
o Principal derecho: mide 2,5cm de largo y 1,5 de ancho. Es
más ancho, corto y vertical que el izquierdo. Relaciones:
anteriormente con la VCS y APD; posteriormente: vena
ácigos; superiormente: cayado de la vena ácigos.
o Izquierdo: mide 5cm de largo y 1,2 de ancho. Relaciones: anterior con el tronco de la AP; posterior:
con el esófago y Aorta descendente; superiormente: cayado aórtico y AP.
o
5- Esófago:
Inicia a la altura de C5-C6, a nivel del borde inferior del cartílago cricoides, como continuación de la orofaringe.
Desciende dorsal a la tráquea apoyándose en las vértebras cervicales inferiores, se inclina ligeramente a la
izquierda en el cuello y mediastino superior antes de volver a la línea media a nivel de T5, desde ahí se dirige de
nuevo a la izquierda hasta atravesar el diafragma a nivel de T10.
6- Nervios:
- Vagos:
• Vago derecho: discurre lateralmente a lo largo de la tráquea, detrás del hilio y a lo largo del esófago con
ramas al esófago, plexos cardiaco y pulmonar.
• Vago izquierdo: a lo largo del cayado aórtico, detrás del hilio y a lo largo del esófago lateral con ramas al
esófago, plexos cardiaco y pulmonar.
• Recurrente laríngeo izquierdo: rama del nervio vago izquierdo en el cayado aórtico lateral, discurre por
debajo del cayado y continua en sentido superior en una hendidura entre la tráquea y el esófago para
inervar la laringe.
- Nervios frénicos:
• Derecho: lateral al nervio vago, discurre lateralmente a la vena
braquiocefálica derecha, continua anteriormente hacia el hilio a
lo largo del pericardio lateral.
• Izquierdo: es lateral al nervio vago y la vena braquiocefálica
izquierda proximal, discurre a lo largo de cayado aórtico proximal,
continua lateral al hilio y lateral al pericardio.
7- Ganglios: son de tejido blando redondo, ovoideo que puede presentar
un centro de atenuación grasa. El tamaño del eje corto normal es
<1cm y <1,5 en región subcarinal. Están organizados en estaciones de
ganglios linfáticos según la AJCC/UICC:
- Mediastínicos superiores: mediastínica más alta 1, mediastínica
superior 2, prevascular y retro traqueal 3, paratraqueal inferior 4.
- Aórticos: sub aórtica o aortopulmonar 5, para aórtica 6.
- Mediastínicos inferiores: subcarinal 7, para esofágica 8, ligamento
pulmonar 9.
3- Clasificación de Heitzman:
- Opérculo del tórax: desde la unión cérvico-torácica, inmediatamente superior e
inferior al plano trasverso a través de la primera costilla.
- Mediastino anterior: del opérculo del tórax en la parte superior al diafragma en
la parte inferior, anterior al corazón, aorta descendente y vena cava superior.
- Áreas posteriores al mediastino anterior:
• Área supraaórtica: por encima del cayado aórtico.
• Área infraaórtica: por debajo del cayado aórtico.
• Área supraácigos: por encima del cayado de la ácigos.
• Área infraácigos: por debajo del cayado de la ácigos.
Radiología del mediastino
1- RADIOGRAFÍA DEL MEDIASTINO
- Radiografía P-A: nos permite evaluar los contornos
mediastínicos derecho e izquierdo.
• Contornos mediastínicos derecho de cefálico a caudal:
interfase de la vena cava superior, aurícula derecha, vena cava
inferior.
• Contornos mediastínicos izquierdos de cefálico a caudal:
interfase de la arteria subclavia izquierda, cayado aórtico, tronco
de la pulmonar, orejuela izquierda de la aurícula izquierda,
ventrículo izquierdo.
- Radiografía lateral:
• Contornos anteriores de cefálico a caudal:
ventrículo derecho, tronco de la pulmonar, aorta
ascendente.
• Contornos posteriores de cefálico a caudal: cayado
aórtico, aorta descendente proximal, aurícula
izquierda, ventrículo izquierdo, vena cava inferior.
2- TC/RM DEL MEDIASTINO: nos permite la identificación
y caracterización de las estructuras vasculares,
órganos, ganglios linfáticos y tejidos anormales.
Líneas, franjas y espacios mediastínicos
1- Líneas mediastínicas
• Línea de unión anterior: muestra el contacto entre la parte anterior de los pulmones justo por detrás del
esternón; es la imagen de las 4 capas pleurales. Línea delgada, oblicua hacia abajo y a la izquierda.
• Línea de unión posterior: contacto entre la parte posterior de los pulmones por detrás del esófago y
anterior a las vértebras.
2- Franjas mediastínicas
• Franja paratraqueal derecha: por el contacto del pulmón derecho con la pared la pared traqueal derecha,
por encima del cayado de la ácigos. Puede medir hasta 4mm de grosor en sujetos normales.
• Franja paratraqueal izquierda: contacto entre el pulmón izquierdo y la pared traqueal izquierda y los
tejidos interpuestos.
• Franjas paravertebrales: contacto entre los lóbulos inferiores y el esqueleto y los tejidos blandos
paravertebrales.
• Línea traqueal posterior: contacto entre pulmón y pared posterior de la traqueal.
3- Espacios y senos mediastínicos
• Espacio pretraqueal: de forma triangular, anterolateral a la tráquea, delimitado medialmente por el
cayado aórtico, lateralmente por la pleura mediastínica, anteriormente por la vena cava superior y
posteriormente por la tráquea. Contiene grasa y ganglios linfáticos pretraqueales.
• Espacio prevascular: de forma triangular, anterolateral a la aorta y vena cava superior. Delimitado por
ambas pleuras mediastínicas bilateralmente, esternón anteriormente y la tráquea posteriormente.
Contiene el timo, ganglios linfáticos y grasa.
• Ventana aortopulmonar: corresponde al mediastino izquierdo lateral a la tráquea, delimitado por la
tráquea medialmente, pleura mediastínica lateralmente, cayado aórtico superiormente y arteria
pulmonar izquierda inferiormente. Contiene: ganglios linfáticos, grasa, nervio recurrente laríngeo,
ligamento arterioso.
• Espacio subcarinal: inmediatamente por debajo de la carina, delimitado por los bronquios principales
lateralmente, carina superiormente y aurícula izquierda inferiormente. Contiene: grasa y ganglios.
• Seno acigoesofágico: porción del mediastino derecho por debajo de la carina. Contiene la vena ácigos y el
esófago. Contacta con el pulmón derecho medialmente, cóncavo lateralmente; puede ser convexo en
venas ácigos prominentes en sujetos normales.
• Espacio retrocrural: medial a los pilares diafragmáticos bilaterales, adyacente a la aorta descendente y la
región paravertebral.
• Espacio paravertebral: no siempre considerado anatómicamente parte del mediastino.
SEMIOLOGIA GENERAL
1- Signos generales de las masas mediastínicas en la radiografía simple de tórax:
a. Signo Extrapleural: bordes nítidos y bien definidos en su interfase con el
pulmón, por estar delimitados por la
pleura, son convexos hacia el pulmón y
forman con éste, ángulos obtusos en
sus extremos superior e inferior.
b. Signo de la silueta: cuando dos
estructuras con la misma densidad se
encuentran en el mismo plano y sus
bordes no pueden ser definidos
adecuadamente.
c. Signo cervicotorácico: el borde más
alto del mediastino anterior llega a las
clavículas, mientras que el mediastino
posterior asciende aún más. Si existe una lesión que
sobrepasa el borde de las clavículas debe ser posterior.
PATOLOGIA MEDIASTINICA
Después del recuento anatómico estudiado anteriormente, empezaremos con la patología mediastínica.
Son muchísimas las patologías que podemos encontrar a nivel mediastínico, pero detallaremos en forma breve las de
mayor importancia y frecuencia.
1- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO SUPERIOR
• Masas
o Bocio intratorácico o Lesiones vasculares
o Tumores paratiroideos o Patología esofágica
o Linfangiomas
• Síndrome de la vena cava superior
2- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO ANTERIOR
• Patología del timo
o Hiperplasia tímica o Linfoma tímico
o Quistes tímicos o Timolipoma
o Timoma o Carcinoma tímico
o Carcinoide tímico
• Tumores de células germinales
o Teratomas maduros o Tumores germinales malignos no
o Seminoma seminomatosos
• Adenopatías
• Hernia de Morgani
• Tumores mesenquimatosos
• Quiste pericárdico
• Lesiones vasculares
o Aneurisma de la aorta ascendente
o Disección aortica
3- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO MEDIO
• Adenopatías
• Quistes broncogénicos
• Patología esofágica
o Acalasia o Mucocele esofágico
o Leiomioma o Hernia de hiato
o Varices esofágicas o Divertículos esofágicos
o Carcinoma esofágico
• Patología vascular
• Patología traqueal
4- PATOLOGIA DEL MEDIASTINO POSTERIOR
• Tumores neurogénicos
o Meningoceles torácicos laterales
• Patología vertebral
o Neoplasias vertebrales o Osteofitos
o Abscesos paravertebrales o Hematopoyesis extramedular
• Patologías congénitas
• Patología vascular
o Aneurisma de la aorta descendente
o Patología del sistema ácigos
• Hernia de Bochdalek
• Otras
5- PATOLOGIA DIFUSA DEL MEDIASTINO
• Ensanchamiento mediastínico
o Lipomatosis mediastínica
o Hemorragia mediastínica
o Mediastinitis aguda y crónica
• Neumomediastino
1- PATOLOGIA TIROIDEA
La mayoría de masas derivadas del tiroides corresponden al bocio cérvico-mediastínico, que se extiende desde la
región cervical hasta el mediastino antero-superior.
• BOCIO TIROIDEO
Es una de las lesiones más frecuentes identificadas en la práctica diaria. Raramente contiene focos de malignización.
Hallazgos radiológicos: La clave diagnóstica es la continuidad entre el componente cervical y mediastínico del tiroides.
Formaciones quísticas. Calcificaciones groseras, puntiformes o en anillo. Después de la administración de contraste, el
bocio normalmente presenta intenso realce, similar a la glándula tiroidea normal.
2- LINFANGIOMA
Se define como una proliferación de tejido linfático bien diferenciado, de
presentación más frecuente en adultos jóvenes. La mayoría tienen componente
cervical o axilar con extensión mediastínica. Sólo el 1% será de exclusiva
localización mediastínica (anterior o superior).
Se presenta como masa quística, redondeada, lobulada, bien definida, que
envuelve o desplaza estructuras y realzan tras el contraste. Sus paredes son de
grosor variable y pueden ser uni o multiloculares. A veces la atenuación es alta,
por combinación de líquido, tejido sólido y grasa.
Complicaciones: infección, compresión de la vía aérea y ruptura, la cual
provocaría derrame pleural unilateral, (de tipo quiloso), o bien quilotórax o
quilopericardio.
3- PATOLOGIA ESOFAGICA:
- DIVERTICULO DE ZENKER: Saculación posterior de la
pared esofágica, a través de la dehiscencia de las fibras
del constrictor superior de la faringe. Puede aparecer
en mediastino superior como una masa redondeada u
ovalada, que en la proyección lateral aparece en el área
retrotraqueal y con frecuencia contiene un nivel
hidroaéreo.
- ACALASIA: se
evidencia un esófago
dilatado que aparece en la rx
pa de tórax como una opacidad a la derecha del mediastino que se extiende
verticalmente desde la parte superior del tórax al diafragma. Puede tener un
aspecto moteado debido a la retención de aire y alimentos, observándose incluso
niveles hidroaéreos. En la Rx lateral se observa desplazamiento anterior de la
tráquea. Ausencia de aire en el fundus gástrico apoya el diagnostico, que se
confirma con un esofagograma.
• TIMOMA
Es el tumor primario más frecuente del timo y del mediastino anterior. No tiene
predilección por el sexo y afecta de forma similar a hombres y mujeres,
normalmente entre los 50 y 60 años. Los timomas se clasifican en invasivos o no
invasivos dependiendo si la cápsula tumoral está invadida. Solamente el 30% de
los timomas son invasivos y tienen tendencia a diseminar por contigüidad a la
pleura o al pericardio.
La TC es la técnica de imagen de elección para estudiar los timomas.
Habitualmente se identifica como una masa de partes blandas homogénea, de
bordes bien definidos y localizada en el mediastino anterosuperior, que se
extiende normalmente hacia un lado del mediastino anterior. Estas lesiones
tienen un realce homogéneo, y a veces pueden presentar calcificaciones.
6- TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Grupo de tumores que histológicamente deriva de cualquiera de las tres capas
embrionarias primitivas de células germinales. Representa el 10-15% de los tumores
de mediastino anterior en los adultos. Afecta a individuos entre la 2ª y 4ª décadas.
Patológicamente se clasifican en seminomatosos y no seminomatosos. Los tumores
malignos de células germinales representan aproximadamente el 2-6% de los casos
• TERATOMA
Tumor mediastínico de células germinales más frecuente (60-70%). La mayoría de
pacientes están asintomáticos. Diferentes tipos de teratoma: maduro (sólido),
quístico (quiste dermoide), inmaduro, maligno (teratocarcinoma) de tipo mixto. La
mayoría son teratomas maduros que histológicamente están bien diferenciados y son
benignos.
Hallazgos radiológicos:
Habitualmente se manifiesta como una masa encapsulada con áreas sólidas y quísticas. Ésta puede contener dientes,
pelo, piel (derivados ectodérmicos); cartílago y hueso (derivados mesodérmicos) y/o tejido bronquial, intestinal o
pancreático (derivados endodérmicos) Radiografía simple: masa mediastínica redondeada o lobulada de bordes bien
definidos
TC: Tumores multiquísticos con pared y una combinación de densidades radiológicas: líquido, tejidos blandos, calcio
y/o densidad grasa
7- “TERRIBLE” LINFOMA
La existencia de adenopatías en el mediastino puede deberse a múltiples
patologías: metástasis, linfomas, infección, sarcoidosis, entre otras.
El linfoma constituye una de las neoplasias mediastínicas más frecuentes y
puede afectar cualquier compartimento mediastínico, aunque normalmente
afecta el mediastino anterior como parte de enfermedad diseminada. El linfoma
de Hodgkin es el linfoma de mediastino más frecuente y representa
aproximadamente el 50 o 70% de los casos
Los linfomas tipo HODGKIN y NO HODGKIN acostumbran a ser lesiones bien
delimitadas de contornos lobulados. El de tipo no Hodgkin es más frecuente en
niños y con afectación extra torácica en 90% de los casos.
Hallazgos radiológicos.
Tanto el linfoma de Hodgkin como el linfoma no Hodgkin pueden producir enfermedad adenopatía voluminosa en el
mediastino.
En la TC se identifican múltiples lesiones nodulares de densidad de partes blandas (ganglios linfáticos) que muchas
veces forman una masa voluminosa por coalescencia nodular.
8- HERNIA DE MORGANI
Debido a un defecto congénito entre el esternón y las
inserciones costales del diafragma a través del cual
pueden herniarse el colon, el hígado o la grasa
omental. Se detectan casi siempre como lesiones de
ángulo cardiofrénico derecho. En la Rx lateral se
pueden identificar las asas intestinales con gas en la
región retroesternal. Y el diagnostico se comprueba
con un colon por enema.
9- QUISTE PERICÁRDICO
Pueden ser congénitos o adquiridos,
asentando en la gran parte de los casos en los
ángulos cardiofrénicos, aunque se han
descrito retrocardiacos. La tomografía
demuestra un aspecto típico con paredes
regulares y contenido de atenuación similar al
agua. Tanto en la Rx como en la TC puede
presentar una forma afilada en uno de sus
extremos. Son lesiones homogéneas.
10- ANEURISMAS
- Aorta ascendente: se ve como una
masa mediastínica anterior derecha.
Suelen ser consecuencia de necrosis
quística de la media (síndrome de
Marfan, entre otros), aortitis,
disección aortica o patología valvular
aortica.
- Aorta descendente: masas
mediastínicas posteriores, causa más
frecuente es arterioesclerosis y suelen
ser aneurismas fusiformes que pueden
extenderse a la aorta abdominal.