Pae Recuperacion

PAE- POST Op.
DE TIROIDECTOMIA – UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION E IMPUNIDAD”
UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
Proceso De Atencion De Enfermería – PAE
HOPITAL DOS DE MAYO

SERVICIO DE URPA CENTRAL
INTEGRANTE:
BUSTAMANTE REQUENA GIOVANA
DOCENTE:
LIC. ELIA BALBIN
AÑO: 2019
1
PAE- POST Op. DE TIROIDECTOMIA – UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA
INDICE
 INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: VALORACIÓN
 Situación Problemática
 Datos generales
 Valoración y agrupación por Dominios
 Confrontación con la literatura y análisis e interpretación
De datos
CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Formulación de Diagnósticos de Enfermería
 Priorización de Diagnósticos de Enfermería
CAPITULO III: PLANTEAMIENTO
 Plan Didáctico de Enfermería
CAPITULO IV EJECUCIÓN
 Ejecución
CAPITULO V: EVALUACIÓN DEL PAE
 a.-Evaluación del Plan Didáctico
 b.-Evaluación global del Proceso de Enfermería (cinco etapas)
 BIBLIOGRAFÍA
 ANEXO
2
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de proceso de atención de enfermería PAE, quiero aplicar todos

los conocimientos adquiridos en la unidad de recuperación post anestésica
aplicando las cinco etapas del proceso apoyando en una base científica, lo cual nos
dará más respaldo en los procedimientos que llevemos a cabo con el paciente, está
centrado en la persona como un ser integral; es muy importante ya que se le brinda
al paciente cuidados personalizados a través de un método sistemático.
En el primer capítulo les mostraremos la recolección de datos, la técnica utilizada,

los datos generales, datos específicos, el examen físico y la revisión de la historia
clínica, relacionando luego los datos objetivos y subjetivos, para poder identificar
los problemas según los Dominios.
En el segundo capítulo se verá todo lo relacionado al diagnóstico del paciente,
priorizando los problemas reales y potenciales se determinará el diagnóstico de
enfermería analizando los objetivos generales.
En el tercer capítulo se ha elaborado el análisis e interpretación de datos a través
de la información subjetiva y objetiva que se ha obtenido para elaborar los
diagnósticos de enfermería, determinando los problemas reales o potenciales este
capítulo nos proporciona la base para la selección de intervenciones y el plan de
cuidados que se realizara con el paciente.
En el cuarto capítulo se ha establecido el juicio de prioridades, se ha planteado los
objetivos generales para el PAE y se ha elabora el de cuidados, priorizando aquello
que más aqueje al paciente, cada uno con sus propios objetivos específicos.
En el quinto capítulo se realizará la evaluación del todo el proceso de atención de
enfermería, en donde se ubicará las actividades que se realicé para la elaboración
del PAE.
El presente trabajo será aplicado en una paciente post operada de tiroidectomía
total
3
CAPITULO I:
VALORACION
4
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente adulta mayor de sexo femenino de 73 años de edad, post operado
inmediata de tiroidectomía total llega al servicio de recuperación bajo los efectos
anestésicos, ventilando espontáneamente con tubo orofaríngeo, se le conecta a
monitor de control de FV, se le coloca mascara de reservorio a 15 litros, afebril, con
piel y mucosas hidratadas, con herida operatoria en cuello cubierta con gasa limpias
y secas, con drenaje de Hemovack, con CVP permeable en ante brazo izquierdo,
abdomen blando depresible con presencia de ruidos hidroaéreos, genitales cubiertos
con pañal, miccionando espontáneamente, con vendajes en ambos MI.
Paciente intranquila, se le coloca sujeción mecánica para su seguridad.
CONTROL DE FV INGRESO 5 MINUTOS 10 MINUTOS

P/A 126/55 139/55 138/52
PAM 73 74 71
FC 60x’ 46 48
FR 12x’ 15 15
Tº 36.7º 36.4º 36.6º
Sat.O2 100% 100% 100%
1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos : palomino flores elena
Edad : 73 años.
Sexo : femenino
Estado Civil : casada
Religión : católica
Grado de Estudios : Secundaria completa.
Servicio : HI-3
Fecha de Ingreso : 22/12/019
Hora de Ingreso : 11:00 am.
5
1.1. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude al hospital dos de mayo por estar programado para una
intervención quirúrgica de tiroidectomía.
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Historia Clínica del Paciente, Kardex y Hoja de Valoración.
1.2. ANTECEDENTES GENERALES Y QX:

Patológicos: ninguno
Quirúrgicos: ninguno
Alérgicos: penicilina
Familiares: ninguno
1.3. PERFIL DEL PACIENTE:

1.3.1. Examen Físico: céfalo caudal
 Apariencia general: Paciente adulta mayor de 65 años, con
movimientos corporales voluntarios, buen estado de higiene, por
efectos de la anestesia se muestra inquieta no colaboradora.
 Medidas antropométricas:
Peso: 62Kg
Talla: 1.58 cm.
 Piel y anexos: Presenta piel tibia e hidratada, con presencia de
sensibilidad conservada, uñas cortas, con presencia de CVP
Permeable en MSI, gasa en herida operatoria, con drenaje de
Hemovack en zona operatoria.
 Cabeza: Proporcional a su cuerpo, redondeada y simétrica, cabello
con buena implantación, cuero cabelludo integro.
 Cara: Redonda, proporcional a su cuerpo, simétrica, normotérmico.
 Ojos: De color negro, cejas y pestañas escasas, párpados
simétricos con bordes regulares y buena oclusión palpebral,
 Oído: Pabellón auricular: Integro, simétrico, tamaño normal
proporcional a la cara, Conducto auditivo externo: integro, con
escaza vellosidades.
6
 Nariz: De forma alargada, simétrica, tabique recto, fosas nasales

permeables.
 Cavidad oral y orofaringe: A la inspección labios simétricos y
delgados hidratados, mucosas de color rosado, íntegras y semi
húmedas; no presenta lesiones ni sangrado, lengua con forma de
cono, húmeda con movimientos voluntarios.
 Cuello: Simétrico, corto, con presencia de herida operatoria
cubierta con gasas limpias y secas, con presencia de drenaje de
Hemovack.
 Tórax: Simétrico, de forma elíptica, movimientos respiratorios
profundos con buena expansión torácica.
 Aparato cardiovascular: Al examen con pulsaciones normales y
rítmicas; normo térmica, con uñas de color rosadas,
 Abdomen: blando depresible con presencia de ruidos hidroaéreos,
ombligo centrado y simétrico.
1.3.2. Exámenes Auxiliares:
EXAMENES VALOR ACTUAL VALORES NORMALES

PH 7,28 7,350-7,450
PCO2 32 mmHg 35-45 mmHg
CLORO 104.66 mmol/l 95 y 105 mmol/l.
HCO3 17,6 mEq/ 22- 26 mEq/
SODIO 15.77 mmol/l 135-145 mmol/l
POTASIO 4.19mmol/l 3,5-5,0 mmol/l
CALCIO 8,4 mg/Dl 8.5 a 10.2 mg/Dl
GLUCOSA 81 mg/dl 80-110 mg/dl
HEMOGLOBINA 11,7 g/dl 12-16 g/dl
CREATININA 0.68 mg/dl 0,8-1,2 mg/dl
UREA 32.1 mg/dl 8-20 mg/dl
HEMATOCRITO 33,7 % 37-47%
PLAQUETAS 217/L 150 - 400 x 109/L
FIBRINÓGENO 3.09
INR (Tiempo de 0,94 0,90 – 1,15
Protombina)
HIV- ELISA negativo
GRUPO Y F RH O positivo
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1.3.3. Operación realizada:

Tiroidectomía total
 Fecha De Ingreso : 22/12/19.
 Fecha De Operación : 23/12/19
 Operación Realizada : Tiroidectomía Total
 Motivo De Ingreso : Operación programada
1.3.4. Tratamiento Farmacológico: post operatorio inmediato

 Dextrosa 5% 1000cc + Gluconato de calcio 2(amp.) +
desketoprofeno 1amp. 30 gts x’ I - II
 Gluconato de calcio cond.. a calambres

 Cefasolina 1gr. EV c/8h
 desketroprofeno 100mg EV c/8h
 Omeprazol 40mg EV c/24 hrs.
 Metamizol 1gr EV c/8h.
2. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

No se puede evaluar este dominio por estar paciente hospitalizado.
DOMINIO 2: NUTRICION
Paciente adulta mayor en NPO por encontrarse en post operatorio inmediato de
tiroidectomía total.
DOMNIO 2: NUTRICIÓN DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 1: ingestión No hay datos
Clase 2: digestión No hay datos
Clase 3: absorción No hay datos
8
Clase 4: metabolizas No hay datos

Clase 5: hidratación - Paciente post Op.
Inmediato de tiroidectomía.
Código: 00025 - Se encontrará en NPO por
Riesgo de desequilibrio de 24 horas.
volumen de líquidos - Reponer perdida de líquidos
perdidos y mantenerlo
hidratado.
DOMINIO 3: ELIMINACION
Paciente se encuentra bajo los efectos de anestésicos, pendiente micción, se le
coloca pañal, paciente manifiesta no poder miccionar, se le realiza estimulación.
DOMNIO 3: ELIMINACIÓN E DATOS SIGNIFICATIVOS

INTERCAMBIO
Clase 1: función urinaria - Presente deterioro
sensitivo post anestesia.
Código: 00016
- Presenta ganas de
Deterioro de la eliminación miccionar, pero no puede
urinaria realizarlo.
Clase 2: función gastro No hay datos
intestinal.
Clase 3: función No hay datos
tegumentaria.
Clase 4: función respiratoria No hay datos
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Paciente adulta mayor se encuentra con tendencia al sueño por encontrarse bajo
los efectos de anestesia, paciente no podrá realizar movimientos bruscos por ser
su herida operatoria de alto riesgo al sangrado.
DOMNIO 4: ACTIVIDAD Y DATOS SIGNIFICATIVOS

REPOSO
Clase 1: sueño/reposo Paciente con tendencia al
sueño
Clase 2: actividad/ejercicio - Paciente presenta deterioro
en los movimientos de
Código: 00237
brazos y cuello.
Deterioro de la sedestación
- Presenta dolor
- Manifiesta “me duele la
herida cuando me muevo”
9
Clase 3: equilibrio de la No hay datos

energía
Clase 4: respuestas Sus funciones vitales se
Cardiovasculares/pulmonares encuentran estables
PA:142/72, PAM: 84, FC:86,
FR:15, SAT. O2: 100%
Clase 5: autocuidado Paciente necesitara apoyo
para realizar sus actividades
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

Paciente adulta mayor, en buen estado de conciencia, no presenta alteraciones de
pensamiento ya que se encuentra lucida, orientada, en tiempo, espacio y persona,
presenta un Glasgow de 15, por tal motivo no tiene alteración alguna en este
dominio.
DOMNIO 5: PERCEPCION/ DATOS SIGNIFICATIVOS

COGNICION
Clase 1: atención No hay datos
Clase 2: orientación No hay datos
Clase 3: sensación No hay datos
percepción
Clase 4: Cognición No hay datos
Clase 5: comunicación - Paciente post Op.
Inmediato de tiroidectomía,
Código: 00051 se encuentra en reposo,
Deterioro de la comunicación
verbal.
NIVEL DE CONCIENCIA / ESCALA DE GLASGOW

APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
OCULAR
Espontanea Orientado 5 Obedece a ordenes 6
A la voz 3 Confuso Localiza el dolor
Al dolor Palabras inapropiadas Se retira
No responde Sonidos Flexión anormal
incomprensibles
No responde Extensión anormal
No responde
GLASGOW: 14 puntos.
10
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente adulta mayor post operada inmediato de tiroidectomía, presenta alteración
de una parte, de su cuerpo, lo cual podría dejar una cicatriz y marcar su imagen
corporal ya que es en una zona visible.
DOMINIO 6: AUTO DATOS SIGNIFICATIVOS

PERCEPCÓN
Clase 1: auto concepto No hay datos
Clase 2: autoestima No hay datos
Clase 3: imagen corporal - Presenta una alteración de
una parte de la estructura
física de su cuello.
Código: 00118 - Herida se encuentra en el
cuello
Trastorno de la imagen
corporal
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Paciente adulta mayor post operada inmediata de tiroidectomía, casada, de
ocupación su casa, se encuentra con apoyo de la familia que siempre esta al
pendiente de ella, en este dominio no se encuentra alteraciones.
DOMNIO 7: ROL/RELACIÓN DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 1: rol del cuidador No hay datos
Clase 2: relaciones familiares No hay datos
Clase 3: desempeño del rol No hay datos
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
La paciente no presenta alteraciones en este dominio por no haber actividad sexual,
no dejando de tener en cuenta que ella manifiesta mucha preocupación por su
pareja demostrando el cariño que se tienen.
11
DOMNIO 8: SEXUALIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 1: identidad sexual No hay datos
Clase 2: función sexual No hay datos
Clase 3: reproducción No hay datos
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente mujer adulta mayor post operada inmediata de tiroidectomía, se encuentra

un poco ansiosa por no conocer mucho acerca de su diagnóstico.
DOMINIO 9: DATOS SIGNIFICATIVOS

AFRONTAMIENTO/TOLERA
NCIA AL ESTRÉS
Clase 1: respuestas No hay datos
postraumáticas
Clase 2: respuestas de - Paciente se encuentra
afrontamiento angustiada por resultado de
la intervención quirúrgica
Código: 00146 que le practicaron.
Ansiedad
Clase 3: estrés No hay datos
neurocompartamental
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente adulta mayor post operada de tiroidectomía, no presenta alteraciones.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS DATOS SIGNIFICATIVOS

VITALES
Clase 1: valores No hay datos
Clase 2: creencias No hay datos
Clase 3: congruencias No hay datos
12
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Paciente adulta mayor post operada de tiroidectomía, presenta una herida
operatoria a nivel del cuello, con CVP en MSI, durmiendo bajo los efectos de la
anestesia.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / DATOS SIGNIFICATIVOS

PROTECCIÓN
Clase 1: infección - Catéter venoso periférico en
MSI
- Paciente con lesión cutánea
Código: 00004 por operación en cara
Riesgo de infección anterior de cuello.
Clase 2: lesión física / daño No hay datos alterados

corporal
Clase 3: violencia No hay datos alterados
Clase 4: peligros ambientales No hay datos alterados
Clase 5: procesos definidos No hay datos alterados
Clase 6: termorregulación No hay datos alterados
DOMINIO 12: CONFORT

Paciente adulta mayor post operada de tiroidectomía, presenta dolor en herida
operatoria con una valoración de EVA de 8/10.
DOMINO 12: CONFORT DATOS SIGNIFICATIVOS

FISICO
Clase 1: confort físico - Dolor de zona operatoria.
con valoración EVA de 8
Código: 00132
puntos
Dolor agudo
Clase 2: confort ambiental No hay datos
Clase 3: confort social No hay datos
13
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente no presenta alteraciones en este dominio.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO DATOS SIGNIFICATIVOS

Y DESARROLLO
Clase 1: crecimiento No hay datos alterados
Clase 2: desarrollo No hay datos alterados
14
3.-CUADRO DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE
SIGNIFICATIVOS
LOS DATOS
DOMINIO: 2 Una hidratación adecuada es esencial para ayudar a nuestro cuerpo, El paciente no podre ingerir
Nutrición desde estimular el cerebro hasta disminuir el riesgo de insuficiencia líquidos hasta el día de
cardiovascular, una hidratación inadecuada detendrá la migración mañana por indicación
CLASE: 05 celular, disminuirá la oxigenación de la sangre y retrasará médica por encontrar se
Hidratación enormemente el proceso de tratamiento de las heridas post cirugía. La bajo los efectos de la
hidratación es una parte crucial en el cuidado de las heridas para que anestesia. Lo cual al ingerir
CÓDIGO: 00025 tengas un postoperatorio seguro. podría producirle nausea y
Riesgo de desequilibrio de La anestesia, sea de conducción o general, produce modificaciones en llegar al vómito.
volumen de líquidos el manejo fisiológico del metabolismo del agua. Los pacientes
quirúrgicos en ayunas pueden presentarse levemente deshidratados.
La disminución del volumen circulante produce la activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona. El estrés de la cirugía
estimula la liberación de ADH, Estos mecanismos pueden conducir a
una retención excesiva de agua con retención de sodio y excreción de
DATOS SIGNIFICATIVOS potasio. Los anestésicos generales deprimen temporariamente la
función renal. Producen vasodilatación de la arteriola aferente como
- Paciente se encuentra en de la eferente, perdiéndose el mecanismo de vaso constricción. Los
NPO, desde las 12.00 hs. anestésicos generales producen vasodilatación sistémica directa,
Dell día anterior por estar mientras que la anestesia de conducción (peridural o raquídea) da
programada para sala de vasodilatación por bloqueo de las aferencias autonómicas de la
operaciones. médula espinal.
1
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
SIGNIFICATIVOS
LOS DATOS
DOMINIO: 3 La función urinaria se define como la necesidad que tiene el organismo La dificultad urinaria que
Eliminación e intercambio de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan presenta el paciente se da
del metabolismo. La excreción de deshechos se produce a consecuencia de los
CLASE: 01 principalmente por la orina y las heces y también a través de la efectos colaterales del uso
Función urinaria transpiración, respiración pulmonar y la menstruación. Contamos con de los anestésicos en la
varias funciones importantes: cirugía. Estos efectos
CÓDIGO: 000016  Regulación de la composición iónica del plasma. mejorarán en el transcurso
Deterioro de la eliminación  Regulación de la osmolaridad plasmática. de post operatorio y
urinaria  Regulación del volumen del plasma. también teniendo en
 Regulación de la concentración de iones de hidrógeno en plasma cuenta la cantidad de
(pH). líquidos que se les
 Eliminación de desechos metabólicos y sustancias extrañas del administre.
DATOS SIGNIFICATIVOS plasma.
El deterioro de la función urinaria se da a consecuencia del proceso
- Paciente se encuentra de anestesia que haya tenido el paciente en él intraoperatorio, lo cual
con dificultad para no siempre se presenta, hay ocasiones que se los pacientes pueden
miccionar por llegar a eliminar sin ninguna dificultad.
encontrarse bajo los
efectos de la anestesia.
2
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
SIGNIFICATIVOS
LOS DATOS
DOMINIO: 4 Se define como un estado en el que la persona experimenta una El deterioro de actividad del
Actividad y reposo limitación en su capacidad para el movimiento físico independiente, paciente se da por dos
con facilidad, con ritmo y con un fin determinado en el entorno, es un motivos
CLASE: 02 componente esencial de la vida. El movimiento es necesario para primero: por ser una
Actividad y ejercicio protegerse de traumatismos y cubrir las necesidades básicas. persona post operada
En ocasiones se verá alterado las actividades de las personas or inmediata.
CÓDIGO: 00237 diferentes motivos ya que se verán imposibilitados de poder realizar Segundo: por que su
Deterioro de la ambulación sus actividades, ya sea por tiempo prolongado o por solo unas horas, cirugía es de riesgo a
voluntario o vida que sufre involuntario de cualquiera de las formas es sangrado lo cual le limita a
una alteración que sufre el organismo. realizar actividades que
tenga que hacer fuerza o
DATOS SIGNIFICATIVOS movimientos bruscos.
- Paciente se encuentra
post operado inmediato
de tiroidectomía, se
encuentra en reposo
absoluto por indicación
médica ya que tiene el
riesgo de sangrado, por
ser una cirugía amplia.
3
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
SIGNIFICATIVOS
LOS DATOS
DOMINIO: 5 La comunicación es muy importante, ya que de esa manera todas las El deterioro que padecerá
Percepción/cognición personas manifestamos las necesidades que se presenten en nuestro paciente será solo
cualquier momento. Bien sabemos que hay varias clases de por unas horas, por eso
CLASE: 05 comunicaciones, pero la que más se utiliza es la verbal. nosotros como personal de
Comunicación Cuando esta se ve alterada solo queda utilizar las otras formas de enfermería tenemos que
comunicarse como son la escrita o por mímicas, en situaciones se anticiparnos y explicarle
CÓDIGO: 00051 torna más difícil cuando la persona que lo padece es analfabeta en todas las consecuencias
Deterioro de la esos casos hay que brindarles más apoyo para evitar su frustración. que traerá la operación
comunicación verbal manifestándole que será
pasajero para que no se
asuste.
DATOS SIGNIFICATIVOS
- Paciente se encuentra
post operado inmediato
de tiroidectomía, por
indicación médica se le
recomienda no hablar
mucho ya que se
inflamaría más sus vías
aéreas lo cual le
produciría más dolor.
4
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
SIGNIFICATIVOS
LOS DATOS
DOMINIO 09: La ansiedad es la sensación vaga e intranquilizadora de malestar o La ansiedad aparece como
Afrontamiento /Tolerancia amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la respuesta a las situaciones
al Estrés. cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); estresantes de la vida en el
sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es caso de la señora se debe
CLASE 02: una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la al nuevo ingreso al hospital
Respuestas de persona tomar las medidas para afrontar la amenaza. y posibles complicaciones
Afrontamiento Se considera 2 tipos de ansiedad: posteriores al alta.
CÓDIGO: 00146 Ansiedad sana: la asociada a miedos que nos preservan la vida.
Ansiedad Podemos haberlos aprendido por observación o por propia
experiencia; pero también nacemos con muchos otros que heredamos
DATOS SIGNIFICATIVOS a través de la evolución de la especie, como los, miedos de
ancestrales o miedos de desarrollo (oscuridad, separación, terrores
- Paciente se encuentra nocturnos, etc.
angustiada por resultado
de la intervención Ansiedad patológica: La que no es eficaz, la que nos afecta a la vida
quirúrgica que le haciéndonos infelices, como las fobias (fobias sociales, agorafobia),
practicaron obsesiones, manías. Puede tratarse de una ansiedad ligada a una
situación o un estímulo concreto o puede ser generalizada.
5
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS
SIGNIFICATIVOS
DATOS
El proceso de cicatrización de una herida tiene 4 etapas; la primera
DOMINIO: 11 es la de la inflamación que va desde el primero hasta el cuarto día; operatoria.
Seguridad /protección aquí se suceden múltiples acaecimientos, todos orientados a Paciente presenta alto riesgo
mantener la resistencia contra la invasión bacteriana. de contraer infecciones por la
CLASE: 01 En la mayoría de las heridas suturadas, la segunda etapa ocurre presencia de estos accesos
Infección entre las 24 y las 48 horas, el epitelio crece hacia el interior de la invasivos si no son tratados
herida desarrollando una superficie epitelial que intenta cubrir el con una apropiada técnica
CÓDIGO: 00004 defecto tisular y que permanece impermeable al agua. aséptica
Riesgo a infección Entre el 4° y el 5° día se inicia la tercera etapa con la síntesis de
proteínas con finalidad cicatricial; la más importante de éstas es el
colágeno que tiene su mayor acción alrededor del 7° día.
DATOS SIGNIFICATIVOS Posteriormente a la fase proliferativa, le sigue la etapa de contracción
y maduración.
- Paciente refiere que tiene La infección de la herida quirúrgica se hace evidente entre el 5° y 10°
la herida operada día y se localiza en la piel y el tejido subcutáneo.
enrojecida e inflamada. Un catéter es un tubo pequeño y flexible utilizado para incorporar
líquidos medicamentos en el cuerpo. Se utiliza una aguja para
insertar el catéter en una vena; por lo general, en el dorso de la
mano o en el antebrazo, ocasionalmente en la cabeza. A
continuación, el tubo se pega a la piel para mantenerlo en su lugar.
En atención primaria se suele llevar a cabo de dos maneras:
Directa: Es la administración del medicamento en forma de bolo ya
sea solo o diluido o por goteo intravenoso.
Los cambios de los catéteres son cada 3 días.
Y al ser un procedimiento invasivo y sin la higiene adecuada este
dispositivo se convierte en puerta de ingreso para microorganismos
infecciosos.
6
ANÁLISIS E
DOMINIO / DATOS
SIGNIFICATIVOS
LOS DATOS
DOMINIO: 12 El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, El paciente está pasando
Confort familiar, laboral, social y económico. El dolor aumenta con la edad. una situación desagradable
e infortunito al haber
CLASE: 01 El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable, sufrido esta enfermedad,
Confort Físico asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de donde el dolor la pone más
tal daño. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un intranquila.
CÓDIGO: 00132 paciente diga que algo le duele.
Dolor agudo
Se considera dolor agudo la consecuencia sensorial inmediata, una
señal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo;
DATOS SIGNIFICATIVOS se debe generalmente al daño tisular somático o visceral y se
desarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de
- Dolor en la zona reparación y cicatrización de la lesión causal. Si no hay
operatoria. con complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó.
valoración de EVA de 8 El dolor se puede medir con la escala de EVA la cual va de puntaje de
puntos 1 a 10, 1 a 3 dolor leve, de 4 a 7 dolor moderado y de 8 a 10 dolor
intenso.
7
CAPITULO II:
DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA
8
II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Formulación De Diagnóstico De Enfermería
 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c intervención quirúrgica
 Deterioro de la eliminación urinaria r/c retención urinaria e/p deterioro

sensitivo motor
 Deterioro de la ambulación r/c post operada inmediata de tiroidectomía
 Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para hablar e/p régimen

terapéutico.
 Ansiedad r/c proceso operatorio e/p nerviosismo post cirugía.
 Riesgo a infección r/c deterioro de la integridad cutánea evidenciado por

herida post. Op.
 Dolor agudo r/c proceso quirúrgico e/p facies de dolor utilizando eescala de
EVA 7/10.
9
Priorización De Diagnósticos De Enfermería
1. Dolor agudo r/c proceso quirúrgico e/p facies de dolor utilizando eescala de
EVA 7/10.
2. Riesgo a infección r/c deterioro de la integridad cutánea evidenciado por

herida post. Op.
3. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c intervención quirúrgica.
4. Deterioro de la eliminación urinaria r/c retención urinaria e/p deterioro

sensitivo motor.
5. Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para hablar e/p régimen

terapéutico.
6. Ansiedad r/c proceso operatorio e/p nerviosismo post cirugía.
7. Deterioro de la ambulación r/c post operada inmediata de tiroidectomí
10
CAPITULO III:
PLANEAMIENT
11
FUNDAMENTO DE LAS
DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE EVALUACION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA (NIC) NOC
ENFERMERÍA
Dolor agudo r/c Nivel de malestar  Aplicar las medidas de bio  Con la aplicación de las medidas
proceso quirúrgico seguridad de bio seguridad garantizaremos
e/p facies de dolor la no contaminación
utilizando escala de
EVA 7/10.  Realizar el control de  El control de funciones vitales me
funciones vitales. va a permitir identificar signos de
alarmas de un mal
funcionamiento orgánico ya que
son parámetros a identificar.
 Evaluar las características  Es importante y necesario

y grado de dolor presente evaluar constantemente al
en el paciente utilizando paciente, de esta manera se
Escala de EVA puede establecer un tratamiento
eficaz, y oportuno, además
podemos saber cuál es la
intensidad del dolor
 Administración de  La administración de un
analgésicos según analgésico ayudara aliviar el
prescripción médica. dolor actuando sobre células
nerviosas específicas de la
médula espinal y del cerebro.
 Permanecer al lado del  La relajación alivia el dolor e

paciente y enseñarle impide que se empeore porque
12
técnicas de Relajación- reduce la tensión de los

Distracción. músculos. Distracción significa
poner atención en otra cosa que
 no sea el dolor como, por

ejemplo: Leer un libro, escuchar
música, etc.
 Brindar comodidad y  La comodidad de la persona en

confort. su unidad va a favorecer la
tolerancia del dolor y a la vez la
disminución del mismo.
13
DIAGNÓSTICO FUNDAMENTO DE LAS

CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE EVALUACION
DE INTERVENCIONES DE
RESULTADO ENFERMERÍA (NIC) NOC
ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Deterioro de la Manejo de la Observar si hay signos y La retención urinaria es un bloqueo en INDICADORES DE

eliminación urinaria eliminación urinaria síntomas de retención urinaria. la base de la vejiga que reduce o ESCALA.
r/c multicausalidad impide el flujo de orina hacia la
evidenciado disuria, uretra, el conducto que transporta la
anuria y edema. orina fuera del cuerpo. Levemente
comprometido.
Identificar factores que Al identificar los factores nos va
contribuyen a la incontinencia. ayudar prevenir a menudo incluyen la
realización de ejercicios de vejiga.
Enseñar al paciente a Al enseñar al paciente ayudara a

responder inmediatamente a la disminuir el dolor.
urgencia de orinar, si procede.
Enseñar a beber las cantidades El beber agua en cantidades adecuadas

adecuadas de agua según sus ayudara a evitar una infección urinaria
necesidades y educara su vejiga.
14
15
16
Criterios De Intervenciones De Fundamento De Las Evaluación
Diagnóstico
Resultado Enfermería (Nic) Intervenciones De Enfermería (Noc)
17
Dolor leve r/c Paciente disminuirá -Valorar la localización, tipo e -La escala del dolor nos permite La persona
agentes lesivos físico su dolor intensidad del dolor: valorar la intensidad del dolor se expresa
e/p expresiones progresivamente. verbalmente
utilizando la escala del Dolor. pide al paciente que indique su
verbales disminución del
dolor en una escala "numerada" de dolor
"0" (ausencia de dolor) a "10" (peor
dolor imaginable).
Mantener en reposo al Un reposo adecuado y las técnicas

paciente en un ambiente alternativas, permite al organismo
tranquilo sentir una sensación de alivio del
-Aplicar técnicas alternativas de dolor ya que el cuerpo se relaja
alivio de dolor: imágenes, totalmente y olvida por momentos
respiración profunda, relajación, el dolor
etc.
-Administración analgésicos y
Los analgésicos alivian el dolor
valorar la eficacia de estos,
interfiriendo en los receptores del
prescritos por el medico
dolo evitando así la conducción del
dolor al cerebro.
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES F. CIENTÍFICO EVALUACIÓN
18
Dx. Ansiedad r/c La persona Entablar una relación Ayuda al paciente a soportar sus La persona
entorno hospitalario descansará empática con la persona, problemas durante periodos de gran manifiesta refiere
m/p no poder predominando la confianza. estrés, explore su angustia y sentirse cómoda y
durante la
dormir. aprenda a conectar sus conductas menos tensa
estancia con el origen de su ansiedad. durante su
hospitalaria. estancia
Valorando el nivel de Permite conocer los pensamientos, hospitalaria.
ansiedad de la persona, a sentimientos, sensaciones y
través de preguntas durante la experiencias de las personas
entrevista. durante su vida, identifica también
en el grado de estimación que se
tiene la propia persona.
Cuanto más sea capaz la persona de

expresar su estrés, más capacidad
Hacer que la persona exprese tendrá para procurar reducir su
sus emociones. respuesta de estrés.
La posición que adapte la persona

ayudará a que se relaje y le brinde
comodidad.
19
Mantener a la persona cómoda

y en confort para una buena
relajación. Las técnicas de relajación
disminuyen la ansiedad y facilita la
relajación, distrae a la persona,
Promover medidas que contrarrestan las preocupaciones
faciliten la relajación: que experimenta y se convierte en
ambiente tranquilo, sin ruido, un método no Farmacológico para
y que este ventilada. la relajación.
20
Deterioro de la Persona mejorará Evaluar características de La Evaluación de la herida La persona
integridad la integridad de la herida consiste en tener en cuenta el mantiene una
cutánea r/c piel Posoperatoria. tamaño (ancho), si ésta presenta adecuada
factores progresivamente. secreciones o se está seca y continuidad de la
mecánicos limpia. piel en el lugar
(cirugía) e/p de la incisión
incisión Evaluando las características La evaluación de los apósitos
quirúrgica. del apósito o drenaje. Realizar permite conocer el estado de la
anotaciones sobre la herida (limpia, infectada),
cantidad, color del material permite realizar un adecuado
que está drenando en balance hídrico estricto de la
apósitos, sondas y drenes. persona.
Preguntando a la persona si
siente dolor y en que El dolor es un síntoma subjetivo,
intensidad. una sensación de sufrimiento
causada por lesión de los tejidos,
en el que existe traumatismo o
estimulación de algunas
terminaciones nerviosas como
resultado de la intervención
quirúrgica.
Administrando antibióticos Es una sustancia química

(Prevención de infecc producida por un ser vivo o
derivada sintética de ella que a
bajas concentraciones mata o
21
impide el crecimiento de ciertas

clases de microorganismos
sensibles, generalmente
bacterias.
22

Riesgo de infección Adulta madura Realizando la técnica de lavado El lavado de manos es un método La paciente logro
en herida operatoria de manos antes y después de cada eficaz para reducir las enfermedades adecuar técnicas
permanecerá libre
r/c procedimientos procedimiento. e infecciones. asépticas evitando
de contraer
invasivos. riesgos de
infecciones.
infección
Llevar a cabo precauciones Las precauciones apropiadas
asépticas apropiadas. reducen el riesgo de transmisión de
microorganismos.
Controlando los constantes Los signos de infección son,

signos vitales y coloración de la enrojecimiento, molestias a la
piel. palpación o con el movimiento, y
presencia de exudados.
El cambio continuo de apósitos

Realizar cambio de apósitos en la ayuda a disminuir el riesgo de
herida operatoria. invasión de microorganismos.
23
Informar tanto al paciente como a Resultará de gran utilidad a la hora

los familiares del objetivo del de evitar riesgos y facilitará también
drenaje y la importancia de el autocuidado.
mantener la zona limpia.
Proteger el drenaje frente a la El drenaje constituye una

infección. Para ello se deben comunicación entre una cavidad
extremar las precauciones de interna “limpia” y el medio externo
asepsia cada vez que éste se y es relativamente fácil transmitir la
manipule. infección de forma retrógada; esto
es, desde el exterior al interior.
En los drenajes cerrados los

Anotar las características del recipientes colectores están
líquido drenado, así como su graduados y puede leerse fácilmente
cuantía. el volumen
existente
24
25
CAPITULO IV:
EJECUCION
26
27
COLOCA ASPA (X) SEGÚN

DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCION DE CORRESPONDA
ENFERMERIA RESULTADO ENFERMERIA(NIC) NO EN
EJECUTO
EJECUTO PROCESO
Deterioro de la Persona mejorará la  Evaluar características de X

integridad cutánea r/c integridad de la piel herida Posoperatoria.
factores mecánicos progresivamente.
(cirugía) e/p incisión  Evaluando las características X
quirúrgica. del apósito o drenaje.
 Realizar anotaciones sobre la X

cantidad, color del material
que está drenando en
apósitos, sondas y drenes.
 Preguntando a la persona si X
siente dolor y en que
intensidad.
28
Dolor agudo R/C Nivel de malestar  Realizar el control de X

Agente lesivo biológico funciones vitales.
e/p expresión de dolor,
ansiedad.  Evaluar las características del X
dolor y el grado del dolor
presente en la persona
utilizando una Escala de 0-10.
 Administración de
analgésicos según X
prescripción médica.
 Permanecer al lado de la
persona y enseñarle X
técnicas de Relajación-
Distracción.
 Brindar comodidad y confort.

X
 Fomentando el apoyo
familiar.
29
Desequilibrio Nutricional Estado Nutricional  Hablar con el paciente y con el X

por defecto r/c ingesta equipo para establecer un
superior a las peso adecuado como objetivo,
necesidades metabólicas si el paciente no está dentro
E/V por la piel pálida y del margen de peso
peso superior a lo recomendado para la edad y
requerido para su edad y estructura corporal.
talla.
 Determinar la ingesta y los X
hábitos alimentarios del
Paciente.
 Restringir la disponibilidad
de comidas, establecer
Comidas programadas. X
30
Ansiedad R/C Nivel de ansiedad  Disminución de la ansiedad. X

Cambios en el
estado de salud e/p  Monitorización de los signos X
expresión de vitales.
preocupación,
inquietud.  Intervención en caso de X
crisis.
 Escucha activa. X
 Aumentar el afrontamiento. X
 Distracción. X
 Potenciación de la X
seguridad.
31
32
CAPITULO V:
EVALUACIÓN
33
EVALUACION DEL PLAN DIDÁCTICO
II. EJECUCIÓN
Tras la valoración del paciente, hemos podido identificar los problemas de salud, con los cuales pudimos trabajar para realizar las intervenciones
necesarias, las cuales se llevaron a cabo, con ayuda de recursos materiales, personales, institucionales, luego de ello se priorizo los diagnósticos,
y las acciones, para lograr el bienestar y recuperación de la paciente.
III. EVALUACIÓN
o VALORACIÓN:
La recogida científica de datos se inició a través de la observación, la entrevista y el examen físico, donde en cada momento la usuaria se
mostró colaboradora.
34
o DIAGNOSTICO:
Organizado los datos significativos fueron analizados por la bibliografía en un primer momento, resulto dificultoso pero progresivamente se
logró enunciar los datos.
o PLANIFICACIÓN:
En esta etapa se diseñan los objetivos y las acciones previas de enfermería, con la finalidad de obtener resultados positivos para la usuaria.
o INTERVENCIÓN:
Etapa donde se pone en marcha el plan de cuidados, finalizando los DX de enfermería con sus respectivas acciones, para brindar un cuidado
oportuno, de esa manera contribuir a la recuperación de la usuaria logrando los objetivos trazados, para ello es necesario el uso de los recursos
humanos (docente, usuaria, estudiante), materiales (estetoscopio, tensiómetro, termómetro, linterna, algodón, alcohol), institucionales
(universidades, laboratorios de práctica de enfermería, hospital).
o EJECUCIÓN:
Con las acciones realizadas se logró al 80% de los objetivos propuestos.
Bibliografía
35
 “DIAGNOSTICOS ENFERMEROS” NANDA Internacional, editorial T. Heater Herdman, PhD, RN Edición 2009-2011
 NANDA, NOC Y NIC Interrelaciones, editorial EDIDE, SL Edición 2007
 http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/IncontinenciaUrinaria.pdf
 http://www.yinyangperu.com/adulto_mayor_cuidado_salud_vision.htm
 http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/SaludOral.pdf
 http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/vivir_sano/doc/higiene/doc/cepillado.htm
 El Tratado de Enfermería Mosby Beare; Meyers
 Audry Berman; Shirlee J. Snyder; Barbara Kozier; Glenora Erb. Fundamentos de Enfermería Conceptos, Proceso y Practicas Volumen 1
 Tratado de Enfermería practica. Du Gas.
 Tratado de Enfermería. Brunner
 Tortora- Derrickson, Principio de Anatomía y Fisiología. 11ava Edición.Editorial Médica Panamericana
36
ANEXOS
METAMIZOL
Solución inyectable y tabletas
Analgésico, antipirético, antiespasmódico y antiinflamatorio.
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
SOLUCIÓN INYECTABLE
Metamizol sódico..................................................... 2.5 mg y 1 g
TABLETA
Metamizol sódico............................................................. 500 mg
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: METAMIZOL SÓDICO
Dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos del músculo liso como cólicos
en la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre refractaria a otras medidas.
CONTRAINDICACIONES:
37
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula y a las pirazolonas como isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o fenilbutazona. Asimismo,
contraindicado en infantes menores de3 meses, o con un peso menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar trastornos en la función renal. También está
contraindicado en el embarazo y la lactancia.
PRECAUCIONES GENERALES:
No se debe administrar en pacientes con historia de predisposición a reacciones de hipersensibilidad, alteraciones renales. Tener precaución en pacientes con
historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplásica.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los principales efectos adversos del METAMIZOL SÓDICO se deben a reacciones de hipersensibilidad: las más
importantes son discrasias sanguíneas (agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia) y choque..
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
No se debe mezclar en la misma jeringa con otros medicamentos. Se pueden presentar interacciones con ciclosporinas, en cuyo caso disminuye la
concentración sanguínea de la ciclosporina. METAMIZOL SÓDICO y el alcohol pueden tener una influencia recíproca.
38

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PAE- POST Op.

DE TIROIDECTOMIA – UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION E IMPUNIDAD”

UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

HOPITAL DOS DE MAYO

El presente trabajo de proceso de atención de enfermería PAE, quiero aplicar todos

En el primer capítulo les mostraremos la recolección de datos, la técnica utilizada,

CONTROL DE FV INGRESO 5 MINUTOS 10 MINUTOS

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

1.1. MOTIVO DE CONSULTA:

1.2. ANTECEDENTES GENERALES Y QX:

1.3. PERFIL DEL PACIENTE:

 Nariz: De forma alargada, simétrica, tabique recto, fosas nasales

1.3.2. Exámenes Auxiliares:

EXAMENES VALOR ACTUAL VALORES NORMALES

1.3.3. Operación realizada:

 Fecha De Ingreso : 22/12/19.

 Fecha De Operación : 23/12/19

 Operación Realizada : Tiroidectomía Total

 Motivo De Ingreso : Operación programada

1.3.4. Tratamiento Farmacológico: post operatorio inmediato

 Gluconato de calcio cond.. a calambres

2. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

DOMNIO 2: NUTRICIÓN DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 4: metabolizas No hay datos

DOMNIO 3: ELIMINACIÓN E DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

DOMNIO 4: ACTIVIDAD Y DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 3: equilibrio de la No hay datos

DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

DOMNIO 5: PERCEPCION/ DATOS SIGNIFICATIVOS

NIVEL DE CONCIENCIA / ESCALA DE GLASGOW

DOMINIO 6: AUTO DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

DOMNIO 7: ROL/RELACIÓN DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMNIO 8: SEXUALIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente mujer adulta mayor post operada inmediata de tiroidectomía, se encuentra

DOMINIO 9: DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 10: PRINCIPIOS DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

DOMINIO 11: SEGURIDAD / DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 2: lesión física / daño No hay datos alterados

DOMINIO 12: CONFORT

DOMINO 12: CONFORT DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DOMINIO 13: CRECIMIENTO DATOS SIGNIFICATIVOS

3.-CUADRO DE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

Formulación De Diagnóstico De Enfermería

 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c intervención quirúrgica

 Deterioro de la eliminación urinaria r/c retención urinaria e/p deterioro

 Deterioro de la ambulación r/c post operada inmediata de tiroidectomía

 Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para hablar e/p régimen

 Ansiedad r/c proceso operatorio e/p nerviosismo post cirugía.

 Riesgo a infección r/c deterioro de la integridad cutánea evidenciado por

Priorización De Diagnósticos De Enfermería

2. Riesgo a infección r/c deterioro de la integridad cutánea evidenciado por