Registros Diarios Fisicos Pai

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
SISTEMA DE INFORMACIÓN
REGISTROS DIARIOS DE VACUNACIÓN
OBJETIVO:
Estandarizar en todas las IPS con punto de vacunación habilitado en el país, el registro de la información de las per
Niños/niñas y Adultos) y de los biológicos aplicados con el fin de que ésta sea la fuente para la digitalización en el Sistema de
NORMAS GENERALES:
- Debe ser utilizado en todos los puntos de vacunación habilitados en el país, no se aceptara un formato diferente a
- Se debe tener registro de todas las personas que sean vacunadas. En el caso de los recién nacidos, se deb
nacidos vivos así no hayan sido vacunados.
- El registro se debe realizar una vez se haya realizado el procedimiento.
- Debe ser diligenciado con esfero de tinta negra, con letra clara y legible
- No se aceptan tachones ni enmendaduras
- Se debe llevar un registro para cada grupo poblacional así: Recién Nacidos, Niños y niñas y Adultos
- Teniendo en cuenta la definición:
Vacunas PAI: aquellas vacunas que se encuentran en el esquema único nacional de vacunación del Ministerio
Social. No tienen ningún costo.
Vacunas NO PAI: aquellas vacunas que se encuentran en el mercado con algún costo y son adquiridas por EP
propios.
Dependiendo del tipo de vacuna que se aplique en la IPS, se deberá llevar el formato establecido así: PAI, NO PAI
- Se recomienda llevar en registros separados cada uno de los regímenes de afiliación el sistema general de seg
así: contributivo, subsidiado, pobre no asegurado y especial o de excepción.
R E G I S T R O D I A R I O D E V A C U N A C I Ó N D E R E C I É N N A C I D O S
VALLE DEL CAUCA CALI IPS TRADISALUD PÁGINA DE

DEPARTAMENTO MUNICIPIO INSTITUCIÓN MES AÑO
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
CONSECUTIV
VACUNACIÓN
CAUSAS DE
ESQUEMA
PARA LA
COMPLETO
HEPATITIS
EDAD
DÍA
NO
IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO NOMBRE DEL VACUNADOR
BCG
O
B
(3) T. (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS (11) T. Id (12) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO (16) EDAD (17) ( 18) PESO EN (19) MUNICIPIO DE NACIMIENTO (20) INSTITUCION DE ATENCION (21) EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS
Id DE PARTO
EN DÍAS SEXO GRAMOS AL
(1) (2) NACER 28 29 30 31 32
(13) DD (14) MM (15) AA
1 (6) RÉGIMEN DE (8) GRUPO (9) CONDICIÓN DE (10) CONDICIÓN DE

(7) ASEGURADORA (22) MUNICIPIO (23) ÁREA DE (24) BARRIO / CENTRO POBLADO O VEREDA (25) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (26) TELÉFONO (27) CORREO ELECTRÓNICO (Madre o Cuidador)
AFILIACIÓN ÉTNICO DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD DE RESIDENCIA
DE RESIDENCIA RESIDENCIA
(3) T. (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS (11) T. Id (12) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO (16) EDAD (17) (19) MUNICIPIO DE NACIMIENTO (20) INSTITUCION DE ATENCION (21) EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS
Id DE PARTO
EN DÍAS SEXO
(1) (2) 28 29 30 31
( 18) PESO EN 32
(13) DD (14) MM (15) AA
GRAMOS AL
NACER
2
(6) RÉGIMEN DE (7) ASEGURADORA (8) GRUPO (9) CONDICIÓN DE (10) CONDICIÓN DE (22) MUNICIPIO (23) ÁREA DE (24) BARRIO / CENTRO POBLADO O VEREDA (25) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (26) TELÉFONO (27) CORREO ELECTRÓNICO (Madre o Cuidador)
Id DE PARTO
(1) (2) NACER 28 29 30 31 32
(13) DD (14) MM (15) AA
3
Id DE PARTO
(1) (2) NACER 28 29 30 31 32
(13) DD (14) MM (15) AA
4
Id DE PARTO
(1) (2) NACER 28 29 30 31 32
(13) DD (14) MM (15) AA
5
Id DE PARTO
(1) (2) NACER 28 29 30 31 32
(13) DD (14) MM (15) AA
6 AFILIACIÓN ÉTNICO DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD DE RESIDENCIA
DILIGENCIAMIENTO DE VARIABLES JERINGA LOTE

6. RÉGIMEN DE
3/11. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 8. GRUPO ÉTNICO 9. CONDICIÓN DE 10. CONDICIÓN DE 23. ÁREA DE RESIDENCIA 31. ESQUEMA COMPLETO PARA 23 G * 1
AFILIACIÓN 30. CAUSAS DE NO VACUNACIÓN
CC = Cédula ciudadanía 1 = Contributivo 1 = Indigena DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD 1= Cabecera LA EDAD
PA = Pasaporte 2 = Subsidiado 2 = Gitano 1 = Si 1 = Si 2= Centro poblado 1 = Menor de 2.000 g 1 = Si
Lote
RC = Registro civil 3 = Pobre No Asegurado 3 = Raizal 2 = No 2 = No 3= Rural 2 = Inmunosupresión 2 = No 26G*3/8
TI = Tarjeta de identidad 4 = Especial y de Excepción 4 = Palenquero 3 = Muerte
CE = Cédula de Extranjería 5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano 17. SEXO 28 - 29. DOSIS APLICADAS 4 = Hospitalización
CNV: Certificado de Nacido Vivo 6 =Sin pertenencia étnica F = Femenino 0 = Dosis de Recién Nacido 5 = Remisión 27G*1/4
AS = Adulto sin identificación M = Masculino U = Dosis Única 6 = No Autorización
MS = Menor sin identificación 7 = No hay vacunas
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE RECI
NACIDO
ENCABEZADO
NOMBRE DE LA VARIABLE DESCRIPCIÓN
DEPARTAMENTO Registre el nombre del Departamento
MUNICIPIO Registre el nombre del Municipio
PÁGINA Registre el número de página del mes que está informando
DE Registre el número total de páginas del mes que está informando
MES Registre el mes que está informando
AÑO Registre el año que está informando
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
PARTES DE NOMBRE DE LA VARIABLE
VARIABLE
1 CONSECUTIVO
2 DÍA
3 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
4 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
5 NOMBRES Y APELLIDOS
6 RÉGIMEN DE AFILIACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LA
MADRE
7 ASEGURADORA
8 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
9
DESPLAZAMIENTO
10 CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD
12 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
13, 14 y 15 FECHA NACIMIENTO
IDENTIFICACIÓN DEL
16 EDAD EN DÍAS
RECIEN NACIDO
17 SEXO
17 SEXO
18 PESO EN GRAMOS AL NACER
19 MUNICIPIO DE NACIMIENTO
INSTITUCIÓN DE ATENCIÓN DE
20
PARTO
21 EDAD GESTACIONAL
22 MUNICIPIO DE RESIDENCIA
23 ÁREA DE RESIDENCIA
BARRIO/ CENTRO
24 POBLADO/VEREDA DE
RESIDENCIA
25 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
26 TELÉFONO
27 CORREO ELECTRÓNICO
28 BCG
29 HEPATITIS B
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN 30 CAUSA DE NO VACUNACIÓN
ESQUEMA COMPLETO PARA LA

31
EDAD
31
EDAD
32 NOMBRE DEL VACUNADOR
No. LOTE Y FECHA DE VENCIMIENTO DEL BIOLÓGICO
No. LOTE DE LA JERINGA

EL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE RECIÉN
ACIDO
ABEZADO
DESCRIPCIÓN
epartamento
unicipio
ágina del mes que está informando
de páginas del mes que está informando
informando
informando
DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN
Se refiere al número de registros por página.

No puede ser modificada.
Registre el DÍA en que es aplicada la vacuna
Registre la convención según corresponda,
CC= Cédula Ciudadanía

PA= Pasaporte
RC= Registro Civil
TI= Tarjeta de Identidad
CE= Cédula Extranjería
AS = Adulto Sin Identificación
MS=Menor sin identificación.
Registre el número de identificación DE LA MADRE
Registre los nombres y apellidos DE LA MADRE
Registre la convención según corresponda
1= Contributivo
2= Subsidiado
3= Pobre NO Asegurado
4= Especial y de Excepción
Nota: el recién nacido hereda el régimen de afiliación
de la madre
Registre el nombre de la aseguradora a la cual
pertenece
Nota: para el caso de Pobre NO Asegurado dejar en
blanco.
Es una pregunta de autoreconocimiento, no hace
referencia al color de la piel.
De acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos se
reconoce como?:
1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
5= Negro, Mulato, Afrocolombiano
6= Sin pertenencia étnica
Marque
1= SI la persona vacunada es desplazada
2= Si la persona NO es desplazada
Marque
1= SI la persona es discapacitada
2= Si la persona NO es discapacitada
Registre la convención según corresponda.
Para recién nacidos se aceptan únicamente
RC= Registro Civil
CNV= Certificado de Nacido Vivo
MS: Menor sin identificación
Registre el número de identificación del recién nacido
Registre la fecha de nacimiento en formato día, mes y

año dd/mm/aa
Registre en números arábigos la información

correspondiente

F= Femenino
M= Masculino

correspondiente
Registre el nombre del municipio de nacimiento del
recién nacido
Registre el nombre de la IPS que atendió el parto del
recién nacido.
Si no fue en una institución de salud, registre el nombre
del lugar del parto.
Registre el número de semanas de gestación al
momento del nacimiento
Registre el nombre del municipio de residencia del recién
nacido
Registre el área según corresponda
1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural
Tenga en cuenta las siguientes definiciones:
- Cabecera: Toda área urbana que cuenta con una
alcaldía propia
- Centro poblado: Toda área urbana que no cuenta con
alcaldía propia.
- Rural: Hace referencia a veredas y periféricos no
urbanos.
Registre el barrio en el cual vive habitualmente la madre

del recién nacido
Registre la dirección de residencia del cuidador

Registre el número de teléfono del cuidador o un
contacto en números arábigos
Diligenciar el correo electrónico de la
madre/padre/cuidador
Registre U= Dosis única en la casilla correspondiente si
fue aplicada esta vacuna
Registre 0= Dosis de recién nacido en la casilla

correspondiente si fue aplicada esta vacuna
Si el recién nacido no fue vacunado, registre la causa de

esto, según corresponda
1= Menor de 2.000 gr
2= Inmunosupresión
3= Muerte
4= Hospitalización
5= Remisión
6= No autorización
7= No hay vacunas
Marque
1= SI
2= NO
Registre los nombres y apellidos del vacunador (a) que

aplicó las vacunas al recién nacido.
Al final del registro de cada biológico, registre en cada

casilla el No. de lote y fecha de vencimiento por biológico
aplicado. Si el lote utilizado se terminó, comience una
hoja nueva con el lote siguiente, para cualquiera de las
vacunas a administrar.
Esta variable es opcional en el diligenciamiento de este

registro de acuerdo a los procesos establecidos en su
institución. Sin embargo recuerde que esta es una
variable obligatoria en el Aplicativo Web. Registre en
cada casilla el lote de la jeringa utilizada de acuerdo al
calibre
R E G I S T R O D I A R I O D E V A C U N A C I Ó N D E A D U L T O S P A I
PÁGINA DE
DEPARTAMENTO MUNICIPIO INSTITUCIÓN MES AÑO
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
DE USUARIA
CONSECUTIVO PAI
CONDICIÓN
ANTIAMARÍLI
INFLUENZA
DIFTÉRICO (Td)
TETÁNICO Y
DÍA
IDENTIFICACIÓN DEL VACUNADO NOMBRE DEL VACUNADOR
TRIPLE
TOXOIDE
VIRAL
BCG
CA
(1) (2)
(3) T. Id(4) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO (8) EDAD (9) SEXO (10) PRIMER APELLIDO (11) SEGUNDO APELLIDO (12) NOMBRES (13) (14) ASEGURADORA (24) CONDICION DE
USUARIA
26 27 28 29 30 31 32 33
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA
(15) MUNICIPIO DE (16) ÁREA DE (17) BARRIO / CENTRO POBLADO O (18) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (19) TELÉFONO (2O) GRUPO ÉTNICO (21) CONDICIÓN DE (22) CONDICIÓN DE (23) CORREO ELECTRÓNICO (25) FECHA PROBABLE
DE PARTO
1
RESIDENCIA RESIDENCIA VEREDA DE RESIDENCIA DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
USUARIA
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA

2
DE PARTO
USUARIA
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA

3
DE PARTO
USUARIA
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA

4
DE PARTO
USUARIA
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA

5
DE PARTO
USUARIA
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA
DE PARTO
USUARIA
RÉGIMEN
(5) DD (6) MM (7) AA
DE PARTO
DILIGENCIAMIENTO DE VARIABLES 24. CONDICION DE USUARIA

JERINGA LOTE
3. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 9. SEXO 16. ÁREA DE RESIDENCIA 20. GRUPO ÉTNICO 21. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO 1 = Gestante 26- 32. DOSIS APLICADAS
CC = Cédula ciudadanía F = Femenino 1= Cabecera 1 = Indígena 1 = Si 2 = No Gestante 1 = Primera Dosi R1 = Primer Refuerzo
22G*1 ¼
PA = Pasaporte M = Masculino 2= Centro Poblado 2 = Gitano 2 = No 2 = Segunda DosiR2 = Segundo Refuerzo
13. RÉGIMEN DE
LOTE
CE = Cédula de Extranjería 3= Rural 3 = Raizal 25. FECHA PROBABLE DE PARTO 3 = Tercera DosisR3 = Tercer Refuerzo
AFILIACIÓN Solo si es gestante, 25G*5/8
TI = Tarjeta de identidad 1 = Contributivo 4 = Palenquero 4 = Cuarta Dosis R4 = Cuarto Refuerzo
22. CONDICIÓN DE ingrese la fecha probable
RC = Registro civil 2 = Subsidiado 5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano 5 = Quinta Dosis U = Dosis Única
DISCAPACIDAD de parto en dd/mm/aaaa 26G 3/8
AS = Adulto sin identificación 3 = Pobre No Asegurado 6 =Sin pertenencia étnica 1 = Si A = Dosis Adicional
4 = Especial y de Excepción 2 = No
DEPARTAMENTO
CONSECUTIVO
DÍA
IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE, PADRE ó CUIDADOR
(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS
1 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
(18) ASEGURADORA (19) MUNICIPIO DE RESIDENCIA (20) ÁREA DE RESIDENCIA (21) BARRIO / CENTRO
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
2
2 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
3 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
4 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
6 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA

(3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS
8 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
9 (17) RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN
POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
10 (17) RÉGIMEN DE (18) ASEGURADORA (19) MUNICIPIO DE RESIDENCIA (20) ÁREA DE RESIDENCIA (21) BARRIO / CENTRO
AFILIACIÓN POBLADO O VEREDA DE
RESIDENCIA
DILIGENCIAMIENTO DE VARIABLES
3/ 6. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 11. TIPO EDAD 17. RÉGIMEN DE AFILIACIÓN
CC = Cédula ciudadanía A = Años 1 = Contributivo

PA = Pasaporte M =Meses 2 = Subsidiado
RC = Registro civil 3 = Pobre No Asegurado
TI = Tarjeta de identidad 4 = Especial y de Excepción
CE = Cédula de Extranjería
CNV: Certificado de Nacido Vivo 13. SEXO 20. ÁREA DE RESIDENCIA
AS = Adulto sin identificación F = Femenino 1= Cabecera
MS = Menor sin identificación M = Masculino 2= Centro Poblado
3= Rural
R E
MUNICIPIO INSTITUCIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO / NIÑA VACUNADO
(6) T. Id (7) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO (11) TIPO DE (12) EDAD (13) SEXO (14) PRIMER APELLIDO
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
(22) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (23) TELÉFONO (24) GRUPO ÉTNICO (25) CONDICIÓN DE (26) CONDICIÓN DE
DESPLAZAMIENTO DISCAPACIDAD
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
EDAD
(6) T. Id (7) N° IDENTIFICACIÓN (11) TIPO DE (12) EDAD (13) SEXO (14) PRIMER APELLIDO
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA
24. GRUPO ÉTNICO 25. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO 28 - 61.DOSIS APLICADAS
1 = Indigena 1 = Primera Dosis

2 = Gitano 1 = Si 2 = Segunda Dosis
3 = Raizal 2 = No 3 = Tercera Dosis
4 = Palenquero R1 = Primer Refuerzo
5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano 26. CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD R2 = Segundo Refuerzo
6 =Sin pertenencia étnica U = Dosis Única
1 = Si A = Dosis Adicional
2 = No
R E G I S T R O D I A R I O D E V A C U N A C I Ó N D E N I Ñ O S Y N I Ñ A S
PÁGINA
INSTITUCIÓN
MES
PENTAVALENTE
POLIO (VPO)
(DPT,Hib,HB)
HEPATITIS B
POLIO (VPI)
ÑA VACUNADO
BCG
(15) SEGUNDO APELLIDO (16) NOMBRES 28 29 30 31 32
(27) CORREO ELECTRÓNICO (Madre o Cuidador)
(15) SEGUNDO APELLIDO (16) NOMBRES


62. ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD 63. ESTUDIA ACTUALMENTE
LOTE
* Diligenciar esta variable únicamente cuando aplique VPH
1 = Si 1 = Si
2 = No 2 = No
S
Y
33
DPT
N I Ñ A S
34
ROTAVIRUS
P A I
NEUMOCOCO
35
Y
36
TRIPLE VIRAL
NO PAI
37
HEPATITIS A
ESQUEMA DE VACUNACIÓN PAI
38
FIEBRE AMARILLA
TOXOIDE TETÁNICO Y
39
DIFTÉRICO
(TD) PEDIATRICO
TOXOIDE TETÁNICO Y
40
DIFTÉRICO (Td)
41
INFLUENZA
42
VPH
43
44
HEPATITIS B
45
POLIO (VPI)
46
DPT ACELULAR
47
Hib
48
ROTAVIRUS
49
NEUMOCOCO
50
TRIPLE VIRAL
51
HEPATITIS A
52
FIEBRE AMARILLA
53
VARICELA
MES
PÁGINA
54
MENINGOCOCO C
ESQUEMA DE VACUNACIÓN NO PAI
MENINGOCOCO A, C Y W
55
56
FIEBRE TIFOIDEA
57
NEUMOCOCO 23
58
VPH
59
INFLUENZA
DE
AÑO
TOXOIDE TETÁNICO
60
(TT)
61
ESQUEMA COMPLETO
62
PARA LA EDAD
JERINGA
22G*1 ¼
23G*1
25G*5/8
26G*3/8
ESTUDIA
63
ACTUALMENTE
NOMBRE DEL
64
VACUNADOR
LOTE
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE
NIÑOS Y NIÑAS VACUNAS PAI Y NO PAI
ENCABEZADO
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
NOMBRE DE LA
DE
VARIABLE
VARIABLE
PARTES
1 CONSECUTIVO
2 DÍA
TIPO DE
3
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
DE LA MADRE
NÚMERO DE
4
IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y
5
APELLIDOS
TIPO DE
6
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
7
IDENTIFICACIÓN
FECHA
8, 9 y 10
NACIMIENTO
11 TIPO EDAD
12 EDAD
13 SEXO
14 PRIMER APELLIDO
SEGUNDO
15
APELLIDO
16 NOMBRES
RÉGIMEN DE
17
AFILIACIÓN
18 ASEGURADORA
MUNICIPIO DE
19
RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN
DEL NIÑO / NIÑA
VACUNADO/A
ÁREA DE
20
RESIDENCIA
BARRIO/ CENTRO
21 POBLADO/VEREDA
DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
22
RESIDENCIA
23 TELÉFONO
24 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
25
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
25
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
26
DISCAPACIDAD
CORREO
27
ELECTRÓNICO
BIOLÓGICOS PAI Y
28-61
NO PAI
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
ESQUEMA
62 COMPLETO PARA
LA EDAD
ESTUDIA
63
ACTUALMENTE
NOMBRE DEL
64
VACUNADOR
No. LOTE Y FECHA DE VENCIMIENTO DEL

BIOLÓGICO

MIENTO DEL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE
NIÑAS VACUNAS PAI Y NO PAI
ENCABEZADO
DESCRIPCIÓN
l nombre del Departamento
l nombre del Municipio
l número de página del mes que está informando
l número total de páginas del mes que está informando
l mes que está informando
l año que está informando
CUERPO DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN
Se refiere al número de registros por página. No puede ser

modificada.

PA= Pasaporte
RC= Registro Civil


Para niños y niñas se aceptan únicamente

RC= Registro Civil
PA= Pasaporte
MS=Menor sin identificación
Registre la fecha de nacimiento en formato día, mes y año

dd/mm/aa
Registre el tipo de edad que tiene el niño/niña al momento

de vacunarlo. Marque
A= Años
M= Meses

correspondiente

F= Femenino
M= Masculino.
Registre el primer apellido del niño/niña vacunado/a
Registre el segundo apellido del niño/niña vacunado/a si lo

tiene
Registre los nombres del niño/niña vacunado/a , mínimo

un nombre.

1= Contributivo
2= Subsidiado
4= Especial y de excepción
Registre el nombre de la aseguradora a la cual pertenece

blanco.
Registre el nombre del municipio de residencia del
niño/niña.
Nota: recuerde que debe colocar la residencia habitual

del niño/niña, que puede ser diferente al lugar donde
se vacuna.

1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural.
- Cabecera: Toda área urbana que cuenta con una alcaldía

propia

alcaldía propia.

urbanos.
Registre el barrio en el cual vive habitualmente el

niño/niña
Registre la dirección de residencia del niño/niña
Registre el número de teléfono de la residencia del

niño/niña o del cuidador o un contacto en números
arábigos
Es una pregunta de auto reconocimiento, no hace

Según la respuesta de los padres del menor o de la

persona a vacunar a la pregunta: de acuerdo con su
cultura, pueblo o rasgos físicos se reconoce como?
1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
Marque

Marque

Registre la dosis de las vacunas aplicadas de acuerdo a

las convenciones así
1= Primera dosis
2= Segunda dosis
3= Tercera dosis
R1= Primer refuerzo
R2= Segundo refuerzo
U= Dosis Única
A: Dosis adicional
Marque
1= SI
2= NO
Esta variable unicamente debe diligenciarla cuando

administre la vacuna contra el VPH. Marque
1= SI la niña es escolarizada en el momento de la
aplicación de la vacuna
2= Si la persona NO es escolarizada


casilla el No. De lote y fecha de vencimiento por biológico
aplicado.
Si el lote utilizado se terminó, comience una hoja nueva

con el lote siguiente, para cualquiera de las vacunas a
administrar.

institución. Sin embargo recuerde que esta es una variable
obligatoria en el Aplicativo Web.
Registre en cada casilla el lote de la jeringa utilizada de
acuerdo al calibre
DEPARTAMENTO
CONSECUTIVO
DÍA
(2) (3) T. (4) NÚMERO DE (5) NOMBRES Y APELLIDOS

Id IDENTIFICACIÓN
(1)
1
1 (17) RÉGIMEN (18) ASEGURADORA (19) MUNICIPIO DE (20) ÁREA DE (21) BARRIO /
DE RESIDENCIA RESIDENCIA CENTRO POBLADO
AFILIACIÓN O VEREDA DE
RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
(1)
RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
(1)
RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
(1)
RESIDENCIA
Id IDENTIFICACIÓN
(1)
RESIDENCIA
3/ 6. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 11. TIPO EDAD 17. REGIMEN DE AFILIACIÓN

CNV: Certificado de Nacido Vivo 13. SEXO 20. AREA DE RESIDENCIA
3= Rural
R E G I S T R O D I A R I O D E V A C U N A C I Ó N D E N I Ñ O
MUNICIPIO INS
IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO /
(6) T. Id (7) N° FECHA DE NACIMIENTO (11) TIPO (12) EDAD (13) SEXO (14) PRIMER APELLIDO
IDENTIFICACIÓN DE EDAD
(8) DD (9) MM (10) AA

(22) DIRECCIÓN DE (23) TELÉFONO (24) GRUPO ÉTNICO (25) CONDICIÓN (26) CONDICIÓN DE
RESIDENCIA DE DISCAPACIDAD
DESPLAZAMIENT
O
(8) DD (9) MM (10) AA
DESPLAZAMIENT
O
(8) DD (9) MM (10) AA
DESPLAZAMIENT
O
(8) DD (9) MM (10) AA
DESPLAZAMIENT
O
(8) DD (9) MM (10) AA
DESPLAZAMIENT
O
24. GRUPO ETNICO 25. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO 28 - 43. DOSIS APLICADAS

5 = Negro, Mulato ó Afrocolo 26. ESTUDIA ACTUALMENTE R2 = Segundo Refuerzo
2 = No
D E N I Ñ O S Y N I Ñ A S P A I
INSTITUCIÓN
ACIÓN DEL NIÑO / NIÑA VACUNADO
ER APELLIDO (15) SEGUNDO APELLIDO (16) NOMBRES

6) CONDICIÓN DE (27) CORREO ELECTRÓNICO (Madre o Cuidador)
ISCAPACIDAD

ISCAPACIDAD

ISCAPACIDAD

ISCAPACIDAD

ISCAPACIDAD
44. ESQUEMA
LOTE
DOSIS APLICADAS COMPLETO PARA
era Dosis LA EDAD
nda Dosis 1 = Si
ra Dosis 2 = No
mer Refuerzo
undo Refuerzo 45. CONDICIÓN DE ESCOLARIDAD
s Única * Diligenciar esta variable únicamente cuando aplique VPH
Adicional 1 = Si
2 = No
PÁGINA DE
MES AÑO
ESQUEMA DE VACUNACIÓN PAI
TRIPLE VIRAL(MMR)
NOMBRE DEL
VACUNADOR
T.D.
28 29 30 31 32 33 34 46
NIÑOS Y NIÑAS VACUNAS PAI
ENCABEZADO
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
NOMBRE DE LA
PARTES DE
VARIABLE
VARIABLE
1 CONSECUTIVO
2 DÍA
TIPO DE
3
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
DE LA MADRE
NÚMERO DE
4
IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y
5
APELLIDOS
TIPO DE
6
IDENTIFICACIÓN
NUMERO DE
7
IDENTIFICACIÓN
FECHA
8, 9 y 10
NACIMIENTO
11 TIPO EDAD
12 EDAD
13 SEXO
14 PRIMER APELLIDO
SEGUNDO
15
APELLIDO
16 NOMBRES
RÉGIMEN DE
17
AFILIACIÓN
18 ASEGURADORA
MUNICIPIO DE
19
RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN
DEL NIÑO / NIÑA
VACUNADO/A
ÁREA DE
20
RESIDENCIA
BARRIO/ CENTRO
21 POBLADO/VEREDA
DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
22
RESIDENCIA
23 TELÉFONO
24 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
25
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
25
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
26
DISCAPACIDAD
CORREO
27
ELECTRÓNICO
28-43 BIOLÓGICOS PAI
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
ESQUEMA
44 COMPLETO PARA
LA EDAD
ESTUDIA
45
ACTUALMENTE
NOMBRE DEL
46
VACUNADOR

BIOLÓGICO
S Y NIÑAS VACUNAS PAI
ENCABEZADO
DESCRIPCIÓN
CUERPO DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN

modificada.

PA= Pasaporte
RC= Registro Civil



RC= Registro Civil
PA= Pasaporte

dd/mm/aa

A= Años
M= Meses

correspondiente

F= Femenino
M= Masculino.

tiene

un nombre.

1= Contributivo
2= Subsidiado

blanco.
niño/niña.

se vacuna.

1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural.

propia

alcaldía propia.

urbanos.

niño/niña

arábigos


1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
Marque

Marque


1= Primera dosis
2= Segunda dosis
3= Tercera dosis
R1= Primer refuerzo
U= Dosis Única
A: Dosis adicional
Marque
1= SI
2= NO

2= Si la niña NO es escolarizada


aplicado.

administrar.

acuerdo al calibre
DEPARTAMENTO
CONSECUTIVO
DÍA
(1) (2) (3) T. (4) NÚMERO DE (5) NOMBRES Y APELLIDOS

Id IDENTIFICACIÓN
1 (17) RÉGIMEN (18) ASEGURADORA (19) MUNICIPIO DE (20) ÁREA DE (21) BARRIO / CENTRO
DE AFILIACIÓN RESIDENCIA RESIDENCIA POBLADO O VEREDA
DE RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
(3) T. (4) NÚMERO DE (5) NOMBRES Y APELLIDOS
Id IDENTIFICACIÓN
DE RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
DE RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
DE RESIDENCIA

Id IDENTIFICACIÓN
5
DE RESIDENCIA
3/ 6. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 11. TIPO EDAD 17. REGIMEN DE AFILIACIÓN

CNV: Certificado de Nacido Vivo 13. SEXO 20. AREA DE RESIDENCIA
3= Rural
R E G I S T R O D I A R I O D E V A C U N A C I Ó N D E N I Ñ O
MUNICIPIO INSTITUCIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO / NIÑA VACUNADO
(6) T. Id (7) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO (11) TIPO (12) (13) (14) PRIMER APELLIDO (15) SEGUNDO A
(8) DD (9) MM (10) AA DE EDAD SEXO
EDAD
(22) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (23) TELÉFONO (24) GRUPO (25) CONDICIÓN (26) CONDICIÓN (27) CORREO EL
ÉTNICO DE DE
DESPLAZAMIENT DISCAPACIDAD
O
DE EDAD SEXO
EDAD
(6) T. Id (7) N° IDENTIFICACIÓN (11) TIPO (12) (13) (14) PRIMER APELLIDO (15) SEGUNDO A
EDAD
ÉTNICO DE DE
O
EDAD
ÉTNICO DE DE
O
EDAD
ÉTNICO DE DE
O
EDAD
ÉTNICO DE DE
O
24. GRUPO ETNICO 25. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO 28 - 45.DOSIS APLICADAS

5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano 26. CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD R2 = Segundo Refuerzo
2 = No
D E N I Ñ O S Y N I Ñ A S NO P A I
PÁGINA
TITUCIÓN
MES
ESQUEMA DE VACUNACIÓN NO PAI
FIEBRE AMARILLA
MENINGOCOCO C
DPT ACELULAR
TRIPLE VIRAL
NEUMOCOCO
HEPATITIS B
HEPATITIS A
ROTAVIRUS
POLIO (VPI)
VARICELA
ADO
Hib
(15) SEGUNDO APELLIDO (16) NOMBRES 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38


46. ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD
LOTE
1 = Si
2 = No
47. ESTUDIA ACTUALMENTE

* Diligenciar esta variable únicamente cuando ap
1 = Si
2 = No
MENINGOCOCO A, C Y
39
MES
W
PÁGINA
VACUNACIÓN NO PAI
40
FIEBRE TIFOIDEA
41
NEUMOCOCO 23
42
VPH
43
INFLUENZA
44
TOXOIDE TETÁNICO (TT)
45
DE

46
AÑO
EDAD
47
ESTUDIA ACTUALMENTE
48
NOMBRE DEL VACUNADOR

JERINGA LOTE
22G*1 ¼
23G*1
25G*5/8
26G*3/8
NIÑOS Y NIÑAS VACUNAS NO PAI
ENCABEZADO
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
NOMBRE DE LA
PARTES DE
VARIABLE
VARIABLE
1 CONSECUTIVO
2 DÍA
TIPO DE
3
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
DE LA MADRE
NÚMERO DE
4
IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y
5
APELLIDOS
TIPO DE
6
IDENTIFICACIÓN
NUMERO DE
7
IDENTIFICACIÓN
FECHA
8, 9 y 10
NACIMIENTO
11 TIPO EDAD
12 EDAD
13 SEXO
14 PRIMER APELLIDO
SEGUNDO
15
APELLIDO
16 NOMBRES
RÉGIMEN DE
17
AFILIACIÓN
18 ASEGURADORA
MUNICIPIO DE
19
RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN
DEL NIÑO / NIÑA
VACUNADO/A
ÁREA DE
20
RESIDENCIA
BARRIO/ CENTRO
21 POBLADO/VEREDA
DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
22
RESIDENCIA
23 TELÉFONO
24 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
25
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
25
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
26
DISCAPACIDAD
CORREO
27
ELECTRÓNICO
BIOLÓGICOS NO
28-45
PAI
ESQUEMA DE
VACUNACIÓN
ESQUEMA
46 COMPLETO PARA
LA EDAD
ESTUDIA
47
ACTUALMENTE
NOMBRE DEL
48
VACUNADOR

BIOLÓGICO
Y NIÑAS VACUNAS NO PAI
ENCABEZADO
DESCRIPCIÓN
CUERPO DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN

modificada.

PA= Pasaporte
RC= Registro Civil



RC= Registro Civil
PA= Pasaporte

dd/mm/aa

A= Años
M= Meses

correspondiente

F= Femenino
M= Masculino.

tiene

un nombre.

1= Contributivo
2= Subsidiado

blanco.
niño/niña.

se vacuna.

1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural.

propia

alcaldía propia.

urbanos.

niño/niña

arábigos


1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
Marque

Marque


1= Primera dosis
2= Segunda dosis
3= Tercera dosis
R1= Primer refuerzo
U= Dosis Única
A: Dosis adicional
Marque
1= SI
2= NO

2= Si la persona NO es escolarizada


aplicado.

administrar.

acuerdo al calibre
DEPARTAMENTO
CONSECUTIVO
DÍA
(1) (2) (3) T. Id (4) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO

(5) DD
1
(15) MUNICIPIO DE RESIDENCIA (16) ÁREA DE RESIDENCIA (17) BARRIO / CENTRO POB
(3) T. Id (4) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO

(5) DD
2
3
(3) T. Id (4) N° IDENTIFICACIÓN
(5) DD
3

(5) DD
4

(5) DD
5

(5) DD
6

(5) DD
7
3. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 9. SEXO

CC = Cédula ciudadanía F = Femenino
PA = Pasaporte M = Masculino
TI = Tarjeta de identidad 13. RÉGIMEN DE AFILIACIÓN
RC = Registro civil 1 = Contributivo
AS = Adulto sin identificación 2 = Subsidiado
3 = Pobre No Asegurado
4 = Especial y de Excepción
R E G I S T R O D I A R I O
MUNICIPIO
IDEN
HA DE NACIMIENTO (8) EDAD (9) SEXO (10) PRIMER APELLIDO

(6) MM (7) AA
BARRIO / CENTRO POBLADO O VEREDA DE RESIDENCIA (18) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

(6) MM (7) AA

(8) EDAD (9) SEXO (10) PRIMER APELLIDO
(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA
16. ÁREA DE RESIDENCIA 20. GRUPO ÉTNICO

1= Cabecera 1 = Indígena
2= Centro Poblado 2 = Gitano
3= Rural 3 = Raizal
4 = Palenquero
5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano
6 =Sin pertenencia étnica
O D I A R I O D E V A C U N A C I Ó
CIPIO
IDENTIFICACIÓN DEL VACUNADO
PRIMER APELLIDO (11) SEGUNDO APELLIDO
ESIDENCIA (19) TELÉFONO (2O) GRUPO ÉTNICO

GRUPO ÉTNICO 21. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO

1 = Si
2 = No
Palenquero
22. CONDICIÓN DE
Negro, Mulato ó Afrocolombiano
DISCAPACIDAD
Sin pertenencia étnica
1 = Si
2 = No
C U N A C I Ó N D E A D U L T O S P
INSTITUCIÓN
DO
(12) NOMBRES
O) GRUPO ÉTNICO (21) CONDICIÓN DE (22) CONDICIÓN DE

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES
(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

24. CONDICIÓN DE USUARIA
1 = Gestante
2 = No Gestante
25. FECHA PROBABLE DE PARTO

Solo si es gestante, ingrese
la fecha probable de parto en
dd/mm/aaaa
L T O S P A I
(13) RÉGIMEN (14) ASEGURADORA
(23) CORREO ELECTRÓNICO

26- 47. DOSIS APLICADAS

1 = Primera Dosis
2 = Segunda Dosis
3 = Tercera Dosis
4 = Cuarta Dosis
5 = Quinta Dosis
R1 = Primer Refuerzo
R2 = Segundo Refuerzo
R3 = Tercer Refuerzo
R4 = Cuarto Refuerzo
U = Dosis Única
A = Dosis Adicional
PÁGINA DE
MES AÑO
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
PAI N
TOXOIDE TETÁNICO Y
FIEBRE AMARILLA
NEUMOCOCO 23
MENINGOCOCO
DIFTÉRICO (Td)
TRIPLE VIRAL
HEPATITIS B
INFLUENZA
HEPTITIS A
AYC
BCG
VPH
(24) CONDICION DE 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
(24) CONDICION DE
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
(24) CONDICION DE
USUARIA
(24) CONDICION DE
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
(24) CONDICION DE
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
(24) CONDICION DE
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
(24) CONDICION DE
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
(24) CONDICION DE
USUARIA
(25) FECHA PROBABLE

DE PARTO
LOTE
LOTE
38
VARICELA
A DE VACUNACIÓN
39
DPT ACELULAR
40
INFLUENZA
NO PAI
41
TRIPLE VIRAL
42
TOXOIDE TETÁNICO Y
43
DIFTÉRICO (Td)
44
FIEBRE AMARILLA
45
FIEBRE TIFOIDEA
MENINGOCOCO
46
A, C Y W 135
47
48
JERINGA
22G*1 ¼
25G*5/8
26G*3/8
48
LOTE
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE ADULTOS
VACUNAS PAI Y NO PAI
ENCABEZADO
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
NOMBRE DE LA
PARTES DE
VARIABLE
VARIABLE
1 CONSECUTIVO
2 DIA
TIPO DE
3
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
4
IDENTIFICACIÓN
5,6 Y 7 FECHA NACIMIENTO

8 EDAD
9 SEXO
10 PRIMER APELLIDO
11 SEGUNDO APELLIDO
12 NOMBRES
RÉGIMEN DE
13
AFILIACIÓN
14 ASEGURADORA
MUNICIPIO DE
15
RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN DEL
ADULTO VACUNADO
BARRIO/ CENTRO
RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
18
RESIDENCIA
19 TELÉFONO
20 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
21
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
21
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
22
DISCAPACIDAD
CORREO
23
ELECTRÓNICO
CONDICIÓN DE
24
USUARIA
FECHA PROBABLE DE
25
PARTO
ESQUEMA DE BIOLOGICOS PAI Y NO

26-47
VACUNACIÓN PAI
NOMBRE DEL
48
VACUNADOR

O DEL REGISTRO DIARIO DE VACUNACIÓN DE ADULTOS
CUNAS PAI Y NO PAI
ENCABEZADO
DESCRIPCIÓN
mbre del Departamento
mbre del Municipio
mero de página del mes que está informando
mero total de páginas del mes que está informando
s que está informando
o que está informando
UERPO DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN


PA= Pasaporte
RC= Registro Civil
AS =Adulto Sin Identificación
Registre el número de identificación

dd/mm/aa
Registre en números arábigos la información correspondiente

F= Femenino
M= Masculino
Registre el primer apellido del adulto vacunado/a
Registre el segundo apellido del adulto vacunado/a si lo tiene
Registre los nombres del adulto vacunado/a, mínimo un

nombre.
1= Contributivo
2= Subsidiado
Nota: Para el caso de Pobre NO Asegurado dejar en
blanco.
Registre el nombre del municipio de residencia del adulto
Nota: recuerde que debe colocar la residencia habitual del
adulto, que puede ser diferente al lugar donde se vacuna.
1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural.
propia
alcaldía propia.
- Rural: Hace referencia a veredas y periféricos no urbanos.
Registre el barrio en el cual vive habitualmente el adulto
Registre la dirección de residencia del adulto

Registre el número de teléfono de la residencia del adulto o
un contacto en números arábigos
Es una pregunta de autoreconocimiento, no hace referencia al
color de la piel.
reconoce como?
1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
Marque
Marque
Diligenciar correo electrónico del adulto
Si el adulto vacunado es mujer, registre la condición de la

usuario
1= Gestante
2= No gestante
Si el adulto es mujer y es gestante, registre la fecha probable
de parto en formato dd/mm/aaaa.
Registre la dosis de las vacunas aplicadas de acuerdo a las
convenciones así
1= Primera dosis
2= Segunda dosis
3= Tercera dosis
R1= Primer refuerzo
U= Dosis Única
A: Dosis adicional
Registre los nombres y apellidos del vacunador (a) que aplicó
las vacunas registradas al adulto
Al final del registro de cada biológico, registre en cada casilla

el No. de lote y fecha de vencimiento por biológico aplicado.
Si el lote utilizado se terminó, comience una hoja nueva con el

lote siguiente, para cualquiera de las vacunas a administrar.


acuerdo al calibre
VACUNAS PAI
ENCABEZADO
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
NOMBRE DE LA
PARTES DE
VARIABLE
VARIABLE
1 CONSECUTIVO
2 DIA
TIPO DE
3
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
4
IDENTIFICACIÓN

8 EDAD
9 SEXO
10 PRIMER APELLIDO
11 SEGUNDO APELLIDO
12 NOMBRES
RÉGIMEN DE
13
AFILIACIÓN
14 ASEGURADORA
MUNICIPIO DE
15
RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN DEL
ADULTO VACUNADO
BARRIO/ CENTRO
RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
18
RESIDENCIA
19 TELÉFONO
20 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
21
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
21
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
22
DISCAPACIDAD
CORREO
23
ELECTRÓNICO
CONDICIÓN DE
24
USUARIA
FECHA PROBABLE DE
25
PARTO
ESQUEMA DE
26-32 BIOLOGICOS PAI
VACUNACIÓN
NOMBRE DEL
33
VACUNADOR

VACUNAS PAI
ENCABEZADO
DESCRIPCIÓN
mbre del Municipio
UERPO DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN


PA= Pasaporte
RC= Registro Civil

dd/mm/aa

F= Femenino
M= Masculino

nombre.
1= Contributivo
2= Subsidiado
blanco.
1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural.
propia
alcaldía propia.

color de la piel.
reconoce como?
1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
Marque
Marque

usuario
1= Gestante
2= No gestante
convenciones así
1= Primera dosis
2= Segunda dosis
3= Tercera dosis
R1= Primer refuerzo
U= Dosis Única
A: Dosis adicional




acuerdo al calibre
CONSECUTIVO
DÍA
(1) (2) (3) T. Id (4) N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENT

(5) DD
1 (15) MUNICIPIO DE RESIDENCIA (16) AREA DE RESIDENCIA (17) BARRIO / CENTRO

(5) DD
2
(15) MUNICIPIO DE RESIDENCIA (16) AREA DE RESIDENCIA (17) BARRIO / CENTRO

(5) DD
3
(1) (2)
3

(5) DD
4

(5) DD
5

(5) DD
6

(5) DD
7
3. TIPO DE IDENTIFICACIÓN 9. SEXO
CC = Cédula ciudadanía F = Femenino
PA = Pasaporte M = Masculino
TI = Tarjeta de identidad
RC = Registro civil 13. REGIMEN DE AFILIACIÓN
AS = Adulto sin identificación 1 = Contributivo
2 = Subsidiado
3 = Pobre No Asegurado
4 = Especial y de Excepción
R E G I S T
DEPARTAMENTO
IDE
FECHA DE NACIMIENTO (8) DE EDAD (9) SEXO (10) PRIMER APELLIDO

(6) MM (7) AA
(17) BARRIO / CENTRO POBLADO O VEREDA DE RESIDENCIA (18) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA

(6) MM (7) AA
16. AREA DE RESIDENCIA

1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural
CIÓN
20. GRUPO ÉTNICO
1 = Indígena
2 = Gitano
3 = Raizal
4 = Palenquero
5 = Negro, Mulato ó Afrocolombiano
6 =Sin pertenencia étnica
R E G I S T R O D I A R I O D E
MUNICIP
IDENTIFICACIÓN DEL VACUNADO
E RESIDENCIA (19) TELEFONO (20) GRUPO ETNICO

21. CONDICIÓN DE DESPLAZAMIENTO
1 = Si
2 = No
22. CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD
1 = Si
2 = No
biano
O D E V A C U N A C I Ó N D E A
MUNICIPIO
(12) NOMBRES
0) GRUPO ETNICO (21) CONDICION DE (22) CONDICION DE

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES
(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

(12) NOMBRES

24. CONDICION DE USUARIA
1 = Gestante
2 = No Gestante
25. FECHA PROBABLE DE PARTO
Solo si es gestante, ingrese la fecha probable de
parto en dd/mm/aaaa
N D E A D U L T O S N O P A I
DE USUARIA
CONDICIÓN
(13) REGIMEN (14) ASEGURADORA (24) CONDICION DE
USUARIA
(23) CORREO ELECTRÓNICO (25) FECHA PROBABLE

DE PARTO

USUARIA

DE PARTO

USUARIA
DE PARTO

USUARIA

DE PARTO

USUARIA

DE PARTO

USUARIA

DE PARTO

USUARIA

DE PARTO
26 - 40. DOSIS APLICADAS
1 = Primera Dosis
LOTE
2 = Segunda Dosis
3 = Tercera Dosis
LOTE
4 = Cuarta Dosis
5 = Quinta Dosis
R1 = Primer Refuerzo
R2 = Segundo Refuerzo
R3 = Tercer Refuerzo
R4 = Cuarto Refuerzo
U = Dosis Única
A = Dosis Adicional
P A I
26
VPH
27
NEUMOCOCO 23
28
HEPTITIS A
29
INSTITUCIÓN
HEPATITIS B
MENINGOCOCO
30
AYC
31
VARICELA
32
DPT ACELULAR
33
INFLUENZA
NO PAI
34
TRIPLE VIRAL
35

MES
PAGINA
MES
PAGINA
TOXOIDE TETÁNICO Y
36
DIFTÉRICO (Td)
37
ANTIAMARÍLICA
38
FIEBRE TIFOIDEA
MENINGOCOCO
39
A, C Y W 135
40
DE
AÑO
41
JERINGA LOTE
22G*1 ¼
25G*5/8
25G*5/8
26G*3/8
VACUNAS NO PAI
ENCABEZADO
CUERPO DEL FORMATO
NÚMERO
NOMBRE DE LA
PARTES DE
VARIABLE
VARIABLE
1 CONSECUTIVO
2 DIA
TIPO DE
3
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
4
IDENTIFICACIÓN

8 EDAD
9 SEXO
10 PRIMER APELLIDO
11 SEGUNDO APELLIDO
12 NOMBRES
RÉGIMEN DE
13
AFILIACIÓN
14 ASEGURADORA
MUNICIPIO DE
15
RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN DEL
ADULTO VACUNADO
BARRIO/ CENTRO
RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE
18
RESIDENCIA
19 TELÉFONO
20 GRUPO ÉTNICO
CONDICIÓN DE
21
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
21
DESPLAZAMIENTO
CONDICIÓN DE
22
DISCAPACIDAD
CORREO
23
ELECTRÓNICO
CONDICIÓN DE
24
USUARIA
FECHA PROBABLE DE
25
PARTO
ESQUEMA DE
26-40 BIOLOGICOS NO PAI
VACUNACIÓN
NOMBRE DEL
41
VACUNADOR

VACUNAS NO PAI
ENCABEZADO
DESCRIPCIÓN
mbre del Municipio
UERPO DEL FORMATO
DESCRIPCIÓN


PA= Pasaporte
RC= Registro Civil

dd/mm/aa

F= Femenino
M= Masculino

nombre.
1= Contributivo
2= Subsidiado
blanco.
1= Cabecera
2= Centro Poblado
3= Rural.
propia
alcaldía propia.

color de la piel.
reconoce como?
1= Indígena
2= Gitano
3= Raizal
4= Palenquero
Marque
Marque

usuario
1= Gestante
2= No gestante
convenciones así
1= Primera dosis
2= Segunda dosis
3= Tercera dosis
R1= Primer refuerzo
U= Dosis Única
A: Dosis adicional




acuerdo al calibre

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PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

- El registro se debe realizar una vez se haya realizado el procedimiento.

- No se aceptan tachones ni enmendaduras

- Teniendo en cuenta la definición:

VALLE DEL CAUCA CALI IPS TRADISALUD PÁGINA DE

(13) DD (14) MM (15) AA

1 (6) RÉGIMEN DE (8) GRUPO (9) CONDICIÓN DE (10) CONDICIÓN DE

(13) DD (14) MM (15) AA

(13) DD (14) MM (15) AA

(13) DD (14) MM (15) AA

(13) DD (14) MM (15) AA

DILIGENCIAMIENTO DE VARIABLES JERINGA LOTE

NOMBRE DE LA VARIABLE DESCRIPCIÓN

DEPARTAMENTO Registre el nombre del Departamento

MUNICIPIO Registre el nombre del Municipio

PÁGINA Registre el número de página del mes que está informando

DE Registre el número total de páginas del mes que está informando

MES Registre el mes que está informando

AÑO Registre el año que está informando

CUERPO DEL FORMATO

13, 14 y 15 FECHA NACIMIENTO

18 PESO EN GRAMOS AL NACER

ESQUEMA COMPLETO PARA LA

32 NOMBRE DEL VACUNADOR

No. LOTE Y FECHA DE VENCIMIENTO DEL BIOLÓGICO

No. LOTE DE LA JERINGA

ágina del mes que está informando

de páginas del mes que está informando

Se refiere al número de registros por página.

Registre el DÍA en que es aplicada la vacuna

Registre la convención según corresponda,

CC= Cédula Ciudadanía

Registre el número de identificación del recién nacido

Registre la fecha de nacimiento en formato día, mes y

Registre en números arábigos la información

Registre la convención según corresponda

Registre en números arábigos la información

Registre el barrio en el cual vive habitualmente la madre

Registre la dirección de residencia del cuidador

Registre 0= Dosis de recién nacido en la casilla

Si el recién nacido no fue vacunado, registre la causa de

Registre los nombres y apellidos del vacunador (a) que

Al final del registro de cada biológico, registre en cada

Esta variable es opcional en el diligenciamiento de este

(5) DD (6) MM (7) AA

(5) DD (6) MM (7) AA

(5) DD (6) MM (7) AA

(5) DD (6) MM (7) AA

(5) DD (6) MM (7) AA

(5) DD (6) MM (7) AA

(5) DD (6) MM (7) AA

DILIGENCIAMIENTO DE VARIABLES 24. CONDICION DE USUARIA

IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE, PADRE ó CUIDADOR

(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS

(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS

(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS

(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS

(1) (2) (3) T. Id (4) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (5) NOMBRES Y APELLIDOS