v1.

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O MODIFICACIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE CONSULTORAS AMBIENTALES, EN EL MARCO

DEL SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DEL IMPACTO AMBIENTAL - SEIA

Formulario 02

I. DATOS DE SOLICITUD
Tipo de solicitud (*) Sector Subsector

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

(*) Tipo de solicitud: Inscripción (I) o Modificación (M). (Se presentará un formulario por cada tipo de solicitud)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

II. DATOS DE LA CONSULTORA AMBIENTAL

Razón social Número de RUC

Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Sitio web

Partida N° de asiento del objeto N° de asientos (socios,

Oficina Registral
Registral N° social accionistas, etc.) (*)

Domicilio
Urb./Cond./Edf.
Av./ Calle/ Jr./ Mz.

Distrito Provincia Departamento

Referencia del
domicilio
(*) Colocar los asientos donde de encuentren registrados los representantes, apoderados, directores, socios o accionistas vigentes.

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA CONSULTORA AMBIENTAL

Nombres y
Apellidos

Documento de Carné de
D.N.I. Nº Documento
identidad Extranjería

Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

Poderes registrados vigentes en la Zona registral de

Asiento N°
Partida Registral N° SUNARP

IV. RELACIÓN DE ESPECIALISTAS QUE CONFORMAN EL EQUIPO PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE LA CONSULTORA AMBIENTAL
(Llenar este ítem sólo para el caso de la solicitud de inscripción)

IV.a ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES VINCULADAS AL SECTOR O SECTORES SOLICITADOS (*)
Consignar a los especialistas con carreras profesionales vinculadas al subsector o actividades según corresponda:

Tipo de
documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos identidad Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Sectoriales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución
Jefatural N° 076-2016-SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

IV.b ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES TRANSVERSALES (*)

Consignar a los especialistas con carreras profesionales transversales u otras carreras profesionales:

Tipo de
documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos identidad Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)
 (Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Transversales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución
Jefatural N° 076-2016-SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

IV.c ESPECIALISTAS CON EXPERIENCIA PROFESIONAL EN VALORACIÓN ECONÓMICA DEL IMPACTO AMBIENTAL

Tipo de
documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos identidad Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

Las entidades podrán cumplir la exigencia de contar con un profesional en Economía o Ingeniería Económica, presentando a un profesional de otra carrera en su equipo profesional mínimo,
siempre que éste cuente, por lo menos, con una experiencia en valoración económica del impacto ambiental.
Una vez conformado el (los) equipo(s) mínimo(s), adicionalmente, las entidades podrán solicitar la inscripción de otros profesionales de las mismas u otras carreras profesionales, los mismos
que serán considerados en las carreras Transversales.

V. MODIFICACIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE CONSULTORAS AMBIENTALES

(Llenar este ítem sólo para el caso de la solicitud de modificación)
Modificación en el Registro Marcar

Objeto social

Especialistas del equipo profesional multidisciplinario (Completar en V.a)

V.a MODIFICACIÓN DEL EQUIPO PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO

V.a.1 ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES VINCULADAS AL SECTOR O SECTORES SOLICITADOS (*)
Consignar a los especialistas con carreras profesionales vinculadas al subsector o actividades según corresponda:

Tipo de
Solicita (incorporar documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos identidad Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 /...
o retirar) identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Sectoriales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución
Jefatural N° 076-2016-SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

V.a.2 ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES TRANSVERSALES (*)

Consignar a los especialistas con carreras profesionales transversales u otras carreras profesionales:

Tipo de
Solicita (incorporar documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos identidad Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
o retirar) identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Transversales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución
Jefatural N° 076-2016-SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

V.a.3 ESPECIALISTAS CON EXPERIENCIA PROFESIONAL EN VALORACIÓN ECONÓMICA DEL IMPACTO AMBIENTAL
 Tipo de
Solicita (incorporar documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos identidad Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
o retirar) identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

Las entidades podrán cumplir la exigencia de contar con un profesional en Economía o Ingeniería Económica, presentando a un profesional de otra carrera en su equipo profesional mínimo,
siempre que éste cuente, por lo menos, con una experiencia en valoración económica del impacto ambiental.

Las entidades podrán solicitar la inscripción de otros profesionales de las mismas u otras carreras profesionales, los mismos que serán considerados en las carreras Transversales.

VI PAGO REALIZADO POR DERECHO DE TRAMITACIÓN

Caja del Senace

Nº de Recibo de Ingreso

Monto Total Fecha de Pago

VII. NO ENCONTRARSE INCURSOS EN ALGUNA DE LAS RESTRICCIONES ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 19 DEL REGLAMENTO

El representante, apoderados, directores, socios, accionistas y asociados de la entidad, abajo mencionados, no se encuentran incursos en alguna de las restricciones
establecidas en el artículo 19 del Reglamento del Registro de Entidades Autorizadas para la Elaboración de Estudios Ambientales, en el marco del Sistema Nacional de
Evaluación de Impacto Ambiental - SEIA, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo N° 015-2016-MINAM.

Tipo de documento
de identidad Nº Documento de
Nombres y Apellidos Tipo de relación con la empresa (*)
identidad
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

(*) Tipo de relación con la empresa: representante, apoderado, director, socio, accionista o asociado.

Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en el Numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar y el
Artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal

Nombres y apellidos

Tipo y número del documento de

identidad

Fecha Huella digital (opcional)