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    Sucre - Formulario Reclamo GM

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    Este documento proporciona instrucciones para presentar un reclamo de gastos médicos bajo un seguro de salud. Se debe utilizar un formulario de reclamo por diagnóstico y asegurado, adjuntando facturas y recibos médicos originales. El formulario consta de tres secciones: la sección A solicita información del asegurado principal y paciente, la sección B solicita detalles de la póliza y la sección C debe ser completada por el médico tratante con información médica y detalles del tratamiento.

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    Este documento proporciona instrucciones para presentar un reclamo de gastos médicos bajo un seguro de salud. Se debe utilizar un formulario de reclamo por diagnóstico y asegurado, adjuntando facturas y recibos médicos originales. El formulario consta de tres secciones: la sección A solicita información del asegurado principal y paciente, la sección B solicita detalles de la póliza y la sección C debe ser completada por el médico tratante con información médica y detalles del tratamiento.

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    Sucre

    Título original

    Sucre_-Formulario_Reclamo_GM

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    Este documento proporciona instrucciones para presentar un reclamo de gastos médicos bajo un seguro de salud. Se debe utilizar un formulario de reclamo por diagnóstico y asegurado, adjuntando facturas y recibos médicos originales. El formulario consta de tres secciones: la sección A solicita información del asegurado principal y paciente, la sección B solicita detalles de la póliza y la sección C debe ser completada por el médico tratante con información médica y detalles del tratamiento.

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    Este documento proporciona instrucciones para presentar un reclamo de gastos médicos bajo un seguro de salud. Se debe utilizar un formulario de reclamo por diagnóstico y asegurado, adjuntando facturas y recibos médicos originales. El formulario consta de tres secciones: la sección A solicita información del asegurado principal y paciente, la sección B solicita detalles de la póliza y la sección C debe ser completada por el médico tratante con información médica y detalles del tratamiento.

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    SEGURO DE SALUD

    FORMULARIO DE RECLAMACION
    RECLAMO N° _____________
    COMO PRESENTAR UN RECLAMO POR GASTOS MEDICOS

    1. Utilice un formulario de reclamación por cada diagnóstico diferente y por cada Asegurado.
    2. Debe adjuntar con el reclamo el ORIGINAL de todas las facturas y recibos médicos, clínicas, laboratorios y medicinas (con su receta) que
    corresponde al caso.
    3. Favor llenar a mano con letra de imprenta.

    SECCION A: Para ser completada por el Asegurado Principal.

    1. Nombre completo del Asegurado Principal:

    2. Nombre del Asegurado por el cual se hace el reclamo:

    En caso de ser un hijo dependiente mayor de edad, favor adjuntar copia del certificado de estudios.

    3. Edad: ____ años ____ meses Sexo: M F

    Relación con el titular Asegurado: El mismo Cónyuge Hijo

    4. El reclamo se hace a causa de: Enfermedad Accidente Embarazo

    5. En caso de enfermedad, favor describa ésta:____________________________________________________________________________

    ¿Cuándo se presentaron los primeros síntomas? ___________________________________________________________________________

    6. En caso de accidente, favor detallar:

    ¿Fue un accidente de tránsito? Sí No Otro __________________________________________________________

    Lugar y fecha de ocurrencia: __________________________________ , _______________________________________________________

    Circunstancias bajo las cuales ocurrió: ___________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    7. ¿Hubo una emergencia médica? Sí No Detalle _____________________________________________________________________

    8. ¿Ha recibido el paciente anteriormente algún tratamiento por esta incapacidad o cualquier otra incapacidad relacionada a ésta?

    Sí No En caso afirmativo, favor indicar detalle, incluyendo fechas, médicos y clínicas:_____________________________________

    ______________________________________________________________________________________________________

    9. El pago de la liquidación debe ser hecho a: Paciente Hospital Médico

    Nombre, dirección y teléfono: ___________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    10. ¿Tiene el paciente otro seguro? No Sí En caso afirmativo, detalle: _____________________________________________________

    ______________________________________________________________________________________________________

    Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y por este medio autorizo a todos los
    doctores o cualesquiera otras personas que me examinaron y a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones para que suministren
    información completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en relación con este reclamo a SEGUROS SUCRE S.A.

    ________________________________ ________________________________
    Lugar y fecha Firma del Asegurado

    SECCION B: Para ser completada por la persona autorizada en el grupo asegurado (seguro en grupo) o por el Asegurado titular (seguro
    individual).

    1. Póliza número: ______________________ Certificado número: ______________________

    2. Nombre del Contratante (en caso de póliza en grupo): _____________________________________________________________________

    3. Fecha en que entró en vigencia la cobertura de la persona por la cual se hace el reclamo: ________________________________________

    4. ¿Considera Ud. que este reclamo es razonable, necesario y correcto? Total del reclamo:
    Sí No
    OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________

    _______________________________ ___________________________ ________________________


    Lugar y fecha Firma autorizando el reclamo Cargo

    SECCION C: Para ser completada por el médico tratante. Favor completar todas las preguntas.

    1. Nombre del paciente:_______________________________________________________________________________________________

    Edad: _____ años _____ meses Sexo: M F

    2. Diagnóstico del padecimiento actual: _____________________________________________________________________________

    En caso de paciente femenino: ¿se debe éste a embarazo? Sí No

    3. Según su conocimiento:
    ¿Cuándo comenzó la causa básica de esta condición? ___________________________________________________________________

    ¿Ha recibido el paciente previamente algún tratamiento por esta condición o alguna condición relacionada a esta?
    (En caso afirmativo, favor detallar):
    ___________________________________________________________________________________________________

    4. Favor indicar qué exámenes de laboratorio, o rayos X se necesitaron:


    ____________________________________________________________________________________________________

    5. Lugar y fechas de atención al paciente:


    ___________________________________________________________________________________________________

    6. Detalle de honorarios: Número de veces Costo unitario Costo total

    Consulta ____ ______________ ________________

    Tratamiento ____ ______________ ________________

    Cirugía ____ _______________ ________________

    7. Favor indicar CUADRO CLINICO y HALLAZGOS FISICOS que apoyen el diagnóstico arriba indicado:
    ____________________________________________________________________________________________

    8. Favor detallar tratamiento u operación:_______________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________

    9. ¿Se presentó alguna complicación? Sí No En caso afirmativo, describa ésta:

    __________________________________________________________________________________________________________________

    Confirmo que soy el médico del paciente y he recomendado los servicios por los cuales se hace este reclamo:

    _________________________ _________________________ ________________________


    Firma y sello Nombre o razón social Fecha

    Cédula de identidad o RUC no.: ___________________________

    OBSERVACIONES O SEGUIMIENTOS DEL CASO: _______________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________________________________

    El Contratante y/o Asegurado podrá solicitar a la Superintendencia de Bancos y Seguros la verificación de este texto.

    NOTA: El presente formulario ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros con Resolución N°
    SBS-INS-2004-256 del 12 de Octubre del 2004.

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