Bases teóricas

1.1Dengue
El dengue es una enfermedad
infecciosa causada por el virus del
dengue, del género flavivirus que es
transmitida por mosquitos,
principalmente por el Aedes aegypti.
La infección causa síntomas gripales, y
en ocasiones evoluciona hasta
convertirse en un cuadro potencialmente mortal, llamadodengue
grave o dengue hemorrágico. Es una infección muy extendida que se
presenta en todas las regiones de clima tropical del planeta. En los últimos
años la transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas
urbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública. En
la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de
contraer la enfermedad. La prevención y el control del dengue dependen
exclusivamente de las medidas eficaces de lucha contra el vector transmisor,
el mosquito.
El número de casos de dengue ha aumentado dramáticamente desde la
década de 1960, con entre 50 y 528 millones de personas infectadas
anualmente Las primeras descripciones datan de 1779 y su causa viral y la
transmisión fueron entendidas a principios del siglo XX. El dengue se ha
convertido en un problema mundial desde la Segunda Guerra Mundial y
es endémica en más de 110 países. Aparte de la eliminación de los
mosquitos, se está trabajando en una vacuna contra el dengue, así como la
medicación dirigida directamente al virus.
1.2 Historia
La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en
una enciclopedia médica china publicada en la dinastía
Jin (265-420), formalmente editada durante laDinastía
Tang en el año 610, y publicada nuevamente durante
la Dinastía Song del norte, en el año 992, que describe una
especie de “agua envenenada” asociada a insectos
voladores, que tras su picadura provocaban unas fiebres
muy elevadas. El Dengue, se extendió fuera de África entre
los siglos XV y XIX, debido al desarrollo de la marina
mercante y la creciente migración de personas,
especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo que ocasionó que
las ciudades portuarias crecieran y se urbanizaran,
creando condiciones ideales para el hábitat del mosquito
vector, Aedes aegypti. Durante los viajes marítimos, el
mosquito se mantenía vivo en los depósitos de agua de las bodegas. De esta forma, tanto
el mosquito como el virus se expandieron a nuevas áreas geográficas causando epidemias
separadas por los intervalos dados por los viajes marítimos (10 a 40 años). Existen varias
descripciones de epidemias durante el siglo XVII, pero el reporte más antiguo de una
posible epidemia de dengue data entre los años 1779 y 1780, cuando una epidemia asoló
Asia, África y América del norte. El primer reporte de caso definitivo data de 1779 y es
atribuido a Benjamin Rush, quien acuña el término «fiebre rompehuesos» por los
síntomas de mialgias y artralgias.En 1906, la transmisión por el mosquito Aedes fue
confirmada, y en 1907 el dengue era la segunda enfermedad (después de la fiebre
amarilla) que se conocía, que era producida por un virus.Más investigaciones científicas de
la época, realizadas porJohn Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron el
conocimiento básico sobre la transmisión de la enfermedad infecciosa. La marcada
expansión del Dengue durante y posteriormente a la segunda guerra mundial ha sido
atribuido a la disrupción ecológica. Esto mismo, ha permitido que diferentes serotipos del
virus se hayan extendido a nuevas áreas geográficas, y se haya convertido en una
enfermedad emergente y preocupante en nuestro tiempo, por las nuevas formas mortales
de fiebre hemorrágica. Estas formas severas de la enfermedad fueron por primera vez
reportadas en Filipinas en 1953; en los 70, se había convertido en la mayor causa de
mortalidad infantil en el Pacífico y parte de América. La fiebre hemorrágica y el choque
por dengue fueron por primera vez referidas en América central y Sudamérica en 1981, en
personas que habían contraído el serotipo DENV-2, y que ya habían tenido contacto
previo con el serotipo DENV-1. A principios de los años 2000, el dengue se ha vuelto la
segunda enfermedad más común de las transmitidas por mosquitos, y que afectan a los
seres humanos después de la malaria. Actualmente existen alrededor de 40 millones de
casos de dengue y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrágico cada año.
Hubo un brote grave en Río de Janeiro en febrero de 2002 que afectó a alrededor de un
millón de personas
1.3 Transmisión
El vector principal del dengue es el mosquito Aedes
aegypti. El virus se transmite a los seres humanos
por la picadura de mosquitos hembrainfectadas.
Tras un periodo de incubación del virus que dura
entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede
transmitir el agente patógeno durante toda su
vida.También es un vector el Aedes albopictus, este
es un vector secundario cuyo hábitat es Asia,
aunque debido al comercio de neumáticos se ha
extendido en los últimos años a América y Europa.
Tiene una gran capacidad de adaptación, y gracias a
ello puede sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa, lo cual es un grave
problema de salud pública. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su
capacidad de hibernación y su habilidad para guarecerse en microhábitats son
factores que propician su propagación y la extensión geográfica del dengue.

Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus,
y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparición de los primeros síntomas,
las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección (durante 4 o 5
días; 12 días como máximo) a los mosquitos Aedes.

El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a

media mañana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua,
donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de
las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento
de agua para las necesidades domésticas como en jarrones, tarros, neumáticos
viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se
desplazan a más de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado
de ovoposición puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el
mosquito que pica es el mismo que uno ha «criado». Solo pican las hembras, los
machos se alimentan de savia de las plantas y no son vectores. La persona que
es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que
posiblemente es peor en los niños que en los adultos. La infección genera
inmunidad de larga duración contra el serotipo específico del virus. No protege
contra otros serotipos y posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la
forma de dengue hemorrágico.
1.4 cuadro clínico

El cuadro clínico de la fiebre dengue

y la presentación de las diversas
manifestaciones y complicaciones,
varía de un paciente a otro.
Típicamente, los individuos
infectados por el virus del dengue
son asintomáticos (80 %). Después
de un período de incubación de
entre cinco y ocho días, aparece un
cuadro viral caracterizado por fiebre
de más de 38 °C,dolores de cabeza,
dolor retroocular y dolor intenso en
las articulaciones (artralgia) y músculos (mialgia) ―por eso se le ha llamado
«fiebre rompehuesos»―, inflamación de los ganglios linfáticos y erupciones en la
piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en
las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, desde donde se extiende
para abarcar la mayor parte del cuerpo

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

1.5 Síntomas del dengue

 Hemorragias de orificios naturales: orina con sangre, hemorragia transvaginal
 Hemorragia de nariz
 Gingivitis y/o hemorragia de encías
 Gastritis, con una combinación de dolor abdominal
 Estreñimiento
 Complicaciones renales: nefritis
 Complicaciones hepáticas: hepatitis reactiva, Ictericia
 Inflamación del bazo
 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea
 Percepción distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)
Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se
presente la erupción, ser diagnosticados como resfriado, estas formas leves, casi
subclínicas, aparecen generalmente con la primera infección (solo ha habido
contacto con un serotipo). Así, los turistas de las zonas tropicales pueden
transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido correctamente
diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue
pueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos o productos derivados de
la sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles; por eso, es raro que
existan epidemias de dengue fuera del área geográfica del vector.
Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso
circulatorio inminente incluyen:

 Estado de choque
 Distensión y dolor abdominal
 Frialdad en manos y pies con palidez exagerada
 Sudoración profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo
 Hemorragia por las mucosas, como encías o nariz
 Somnolencia o irritabilidad
 Taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea
 Dificultad para respirar
 Convulsiones
1.6 Complicaciones
El dengue ocasionalmente puede afectar a varios órganos diferentes. Genera un
descenso del nivel de conciencia en un 0.5-6 % de los afectados, lo cual es
atribuido a una encefalitis (infección del cerebro por parte del virus) o
indirectamente como resultado de la afectación de otros órganos, por ejemplo,
del hígado, en una encefalopatía hepática. Otros desórdenes neurológicos han
sido descritos en el contexto de una fiebre por dengue, como un Síndrome de
Guillain-Barré.

1.7Diagnóstico
Desde finales de 2008 la definición de dengue cambió, debido a que la antigua
clasificación de la OMS era muy rígida y los criterios que utilizaban para la
definición de caso de fiebre del dengue hemorrágico requerían la realización de
exámenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien
la prueba de torniquete se usó y sigue usándose en lugares que adolecen de falta
de medios más precisos. Por esta razón hasta en el 40 % de los casos no era
posible aplicar la clasificación propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de
los pacientes con choque por dengue no cumplían los criterios de la guía, por lo
cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de
expertos en Asia y América, la realización de varios estudios, como el DENCO
(Dengue Control), la clasificación cambió a dengue y dengue grave. Esta
clasificación es más dinámica y amplia, permitiendo un abordaje más holístico de
la enfermedad.

La enfermedad a pesar de ser una sola tiene dos formas de presentación: dengue
y dengue grave. Después de un periodo de incubación de 2 a 8 días, en el que
puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma típica se expresa con los
síntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80 % de los casos la
enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando desapercibida. La
historia natural de la enfermedad describe típicamente tres fases clínicas: Una
fase febril, que tiene una duración de 2 a 7 días, una fase crítica, donde aparecen
los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito, sangrado de
mucosas, alteración del estado de conciencia), trombocitopenia, las
manifestaciones de daño de órgano (hepatopatías, miocarditis, encefalopatía,
etc.), el choque por extravasación de plasma o el sangrado severo (normalmente
asociado a hemorragias de vías digestivas). Finalmente, está la fase de
recuperación, en la cual hay una elevación del recuento plaquetario y de linfocitos,
estabilización hemodinámica, entre otros.

La definición de caso probable de dengue, tiene los siguientes criterios: Un cuadro de fiebre
de hasta 7 días, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o más de los
siguientes:
 Cefalea (dolor de cabeza).
 Dolor retroocular (detrás de los ojos).
 Mialgias (dolor en los músculos).
 Artralgias (dolor en las articulación).
 Postración
 Exantema
 Puede o no estar acompañado de hemorragias
 Antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o
que resida en un área endémica de dengue.
La definición de dengue grave:

 Extravasación de plasma que conduce a: choque o acumulación de líquidos

(edema) con dificultad respiratoria.
 Hemorragias severas.
 Afectación severa de un órgano (hígado, corazón, cerebro).
 Trombocitopenia por debajo de 30 mil
El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se
agrupan en métodos directos e indirectos.
Dentro de los métodos directos tenemos

 Aislamiento viral: se realiza con una prueba en el suero durante las primeras
72 horas.
 RCP: detección del ácido nucleico
 NS1: detección de una proteína de la cápsula viral
Métodos indirectos

 IgM dengue: detección de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre después

del quinto día de la enfermedad.
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar

 Leucopenia
 Trombocitopenia
 Hipoalbuminemia
 Hemoconcentración con aumento del hematocrito. Este último hallazgo es
secundario a la extravasación de plasma que sufren los pacientes, en donde
también se puede encontrar ascitis y derrame pleural.
1.8 Tratamiento
A pesar de que no existia un medicamento específico para tratar esta enfermedad,
actualmente sí existe un tratamiento basado en las manifestaciones clínicas que
han demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guías de la OMS establecen
tres grupos terapéuticos:

 Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen

alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos
de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales
se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre
es muy importante evitar la aspirina y losfármacos antiinflamatorios no
esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia
asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos
anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar acetaminofén para el
manejo de la fiebre y el dolor de cabeza

 Grupo B: pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de

riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalización por al menos 72 horas para
hacer reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales,
gasto urinario y medición de hematocrito.

 Grupo C: pacientes con diagnóstico de dengue grave, que requieren manejo

en Unidades de Cuidado Intensivo.
La búsqueda de tratamientos específicos para la enfermedad ha llevado a
académicos a realizar estudios para reducir la replicación del virus, que está
relacionada con la gravedad de las manifestaciones clínicas. Existen varios
ensayos clínicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatología de la enfermedad,
que sugiere que los cuadros clínicos graves tienen el antecedente de exposición al
virus, que genera una memoria inmunológica. Esta memoria al tener contacto con
el virus en una segunda exposición desencadena una respuesta exagerada del
sistema inmunológico. Teniendo en cuenta esta explicación de la fisiopatología, se
sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria
como esteroides,cloroquina, ácido micofenólico y la ribavirina inhiben
la replicación del virus. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se
recomienda su uso actualmente.
1.9 Medidas preventivas y
profilaxis

Específica: por el momento, no se

dispone de una vacuna certificada
contra el dengue. Una vacuna
efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección contra los cuatro
serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotípico preexistente es un
factor de riesgo para el dengue grave.

 Inespecífica:
 Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que
contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 % y
deben aplicarse durante el día en las zonas de la piel no cubiertas por la
ropa.
 Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros.
 La ropa debe ser impregnada con un repelente que
contenga permetrina(antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el
efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.
 Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando
un mosquitero en su habitación (preferiblemente impregnado con
insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
 Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los
recipientes capaces de contener agua quieta, generalmente de lluvia, es
donde comúnmente se cría el mosquito: recipientes abiertos, llantas,
coladeras.
 Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien ajustadas
en los depósitos de agua para evitar que los mosquitos pongan allí sus
huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podrá entrar y
salir.
 Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros, obturando bien la junta
a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos.
 En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se
puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o
triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que esté permitido.
 Limpiar periódicamente los canales de desagüe. 41
Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas:

 Realización de encuestas epidemiológicas y de control larvario.

Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de
mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo
común comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita
por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo,
neumáticos viejos y otros objetos). Los neumáticos en desuso con agua, los
tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los hábitats más
comunes de los mosquitos del dengue.

 Promoción de conductas preventivas por parte de la población .

- Educación sobre el dengue y su prevención. Riesgo, susceptibilidad y
severidad del dengue, incluido el hemorrágico. Descripción del vector,
horarios de actividad, radio de acción, etc. Descripción de las medidas
preventivas.
- Eliminación de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier
potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar
pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumáticos
simplemente vacíelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulación de
líquido. Otra solución es poner peces guppy (Poeciliareticulata) en el agua,
que se comerán las larvas.
- Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en ventanas,
telas al dormir).
- Utilización de repelentes de insectos. Especificar cuáles y cómo deben
usarse.

 Eliminación de criaderos de larvas por el mismo sector

público. Debido a la falta de éxito en la adopción de estas
conductas, usualmente el sector público termina realizándolas.

 Comunicación de riesgos a través de medios masivos. Es

imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad
percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por
parte de la población para que esta las adopte.