1. CERTIFICADO INTERNACIONAL DE SEGURO DE AUTOMOVIL 2.

EMITIDO CON LA AUTORIZACION DE LA OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMOVILES

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMOVILES
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE

VALIDO - VALID 4. Código País / Código Aseguradora / Núm. de Carta Verde y Póliza
3. DESDE - FROM HASTA - TO 4. Country Code / Insure's Code / Serial and Policy Number
Día-Day Mes-Month Año-Year Día-Day Mes-Month Año-Year
29 11 2014 27 12 2014 E / C112 / 55030496
(Ambas fechas inclusive - Both dates inclusive)

5. Número de matrícula (en su defecto, n.º de chasis o motor): 6. Categoría y marca del vehículo* MERCEDES
5. Registration No. (or if none, chassis or Engine n.º):
5883CJL 6. Category and make of vehicle* VITO 110CDI
Este certificado no es válido en los países cuyos casilleros hayan sido tachados
This card is not valid in Countries for which the relevant boxes have been cancelled

A B D DK E F FIN GB GR I IRL IS L N NL P S CH
AL AND BG BIH BY CY CZ EST H HR IL IR LT LV M MA MD MK PL RO SCG SK SLO TN TR UA

GHEORGHE COROAMA
7. Nombre y dirección del Asegurado (o usuario del vehículo)
7. Name and address of the Policyholder (or user of the vehicle)
CALLE LOS PALOMARES 24
28110 ALGETE ESPAÑA
8. Este certificado ha sido emitido por (nombre y dirección del Asegurador) 9. Firma del Asegurador
8. This Card has been issued by: (name and address of insurer) 9. Signature of Insurer

AXA Seguros Generales

Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros
CERTIFICADO INTERNACIONAL DE SEGURO DE AUTOMOVIL/INTERNACIONAL MOTOR INSURANCE CARD/ CARTE ITERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBLE
(1) En cada país que se visite, la oficina del mismo asume, respecto a la utilización del vehículo descrito en el presente Certificado, la responsabilidad del Asegurador, de conformidad con las leyes relativas al
Seguro Obligatorio en dicho país.
(2) Yo, como Asegurado mencionado en el Certificado, autorizo por la presente a la "Oficina Española de Aseguradores de Automóviles", y a las oficinas de cualquera de los países que se indican, en quien
pueda delegar dichos poderes, a aceptar la asistencia a los procedimientos judiciales y a tramitar y liquidar eventualmente, en mi nombre, toda reclamación por daños respecto a la Responsabilidad Civil que
deba cubrirse conforme a las Leyes del Seguro Obligatorio del país o países especificados en el referido Certificado, que puedan derivarse de la utilización del vehículo en dicho país o países.
(3) La cobertura de seguro facilitada por las Cartas Verdes emitidas para Chipre está limitada a las partes geográficas de Chipre que están bajo el control del gobierno de la República de Chipre.
(4) La cobertura de seguro facilitada por las Cartas Verdes emitidas por Yugoslavia está limitada a las partes geográficas de Yugoslavia que están bajo el control del gobierno de la República Federal de
Yugoslavia
(5) Firma del Asegurado. (6) Sólo para visitantes de Chipre y Gran Bretaña e Irlanda del Norte.
Firma de cualquier otra persona que pueda utilizar el vehículo.

(Este Certificado de Seguro solamente tiene validez cuando vaya firmado por el Asegurado)
* CATEGORIA DEL VEHICULO (Clave) / * CATEGORY OF VEHICLE (CODE)
A. COCHE/CAR C. CAMION O TRACTOR/LORRY OR TRUCK E. AUTOBUS/BUS
B. MOTOCICLETA/MOTORCYCLE D. BICICLETA PROVISTA DE MOTOR AUXILIAR/MOTORCYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F. REMOLQUE/TRAILER
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NOTA PARA EL ASEGURADO

En relación con a) daño al vehículo asegurado sea cual fuere la causa; b) daños personales no cubiertos por la Ley de Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en vigor en el país del accidente, c) renovación de
la Carta Verde cuya validez haya expirado, no deberá contactar con el Bureau del país visitado sino que habría de notificarlo (salvo instrucciones en otro sentido por el Asegurador ) directamente el Asegurador.
NOMBRE Y DIRECCÓN DE LOS BUREAUX

AL ALBANIA BSHS Bryoja Shgiptare e Sicurimit.- Tirana Business Center-Blvd. Zog 1 TIRANA.- H HUNGRIA HUNGARIAN MOTOR INSURANCE BUREAU.- Molnár utca. 19 sz. H-1056
Tfno.: [355] (42) 54033 - Fax: [355] (42) 540033 BUDAPEST 5.- Tfno.: [36] (1) 2661928 - Fax: [36] (1) 2661929.
D ALEMANIA DEUTSCHES BÜRO GRÜNE KARTE e, V..- Glockengiesserwall, 1. 20095 HAMBURG IR IRAN (REP.ISLÁMICA) GREEN CARD BUREAU OF IRAN.- 72, Africa Av. 19157. TEHRAN POB. 19395-
.- Tfno.: [49] (40) 334400 - Fax: [49] (40) 334407040. 5588.- Tfno.: [98] (21) 2050001-5 - Fax: [98] (21) 2054099.
AND ANDORRA OFICINA ANDORRANA D'ENTITATS D'ASSEGURANÇA D'AUTOMOBIL.- María Pla. IRL IRLANDA ALPJÓDLEGAR BIFREIDATRYGGINGAR Á ISLANDI - Sudurlandsbraut, 6. 108
33, 3r 3ª. ANDORRA LA VELLA.- Tfno.: [376] 860017 - Fax: [376] 860217. REYKJAVIK.- Tfno.: (354) 5681612 - Fax: 5689664.
A AUSTRIA VERBAND DER VERS. OSTERREICHS.- Schwarzenbergplatz 7, A-1030 WIEN.- Tfno.: IL ISRAEL ISRAEL INSURANCE ASSOCIATION.- 11 Moshe Levy str. P.O.B. 17160 Risbon -
[43] (1) 711560 - Fax: [43] (1) 71156-270. LeZion 75070.- Tfno.: [972] (3) 9520909 - Fax: [972] (3) 9620909.
B BÉLGICA BUREAU BELGE DES ASSUREURS AUTOMOBILES.- Rue de la Charité, 33 - bte 2 - I ITALIA UFFICIO CENTRALE ITALIANO.- Corso Sempione, 39. 20145 MILANO.- Tfno.: [39]
BE 1210 BRUXELLES.- Tfno.: [32] (2) 2871811 - Fax: [32] (2) 2871800. (02) 349681 - Fax: [39] (02) 34968230.
BY BIELORRUSIA BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU - 1 Kalvariyskaya St 220004 Minsk LV LETONIA LR. SATIKSMES BIROJS.- 9, Lomonosova Street.- RIGA LV 1019 .- Tfno.: [371]
- Tfn. [375] (17) 226 47 64 - Fax [375] (17) 220 93 55 7241822 Fax.: [371] 7241862.
BIH BOSNIA HERZEGOVINA. BIRO OSIGURANJA BOSNE I HERCEGOVINE - Kolodvorska. 11 A/2, 71 LT LITUANIA MTPL INSURANCE BUREAU OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA. Argirdo, 38.
000 SARAJEVO.- Tfno.: [387] (71) 213674 - Fax: [387] (71) 279450. LT-2006 VILNIUS (LT).-Tfno./Fax: [370] (52)1 62860/[370] (52) 162859.
BG BULGARIA NATIONAL BUREAU OF BULGARIAN MOTOR INSURERS.- 7 Sveta Sofia ST., 6th Fl., L LUXEMBURGO BUREAU LUXEMBOURGEOIS.- 75, Rue de Mamer - 8081 BERTRANGE.- Tfno.: [352]
SOFIA 1000 - Tfno.: [359](2) 9811103 - Fax: [359] (2) 9811073. 457304 -Fax: [352] 26310424.
HR CROACIA HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE.- Marticeva 73, HR 10000 ZAGREB.- Tfno.: [385] M MALTA MALTA GREEN CARD BUREAU.- 43 A/2 St. Paul's Building. West Street. VLT 12
(1) 4616755 - Fax [385] (1) 4616757. VALLETA.- Tfno.: [356] 21 238253 - Fax: [356] 21 248388.
CZ CHECA (REP.) CESKA KANCELAR POJISTITELU.- Stefanikova, 32. 150 00 PRAHA 5- Tfno.: [420] (2) MA MARRUECOS) BUREAU CENTRAL MAROCAIN.-154, Boulevard. d'Anfá. MA 20050 CASABLANCA.-
21413660 - Fax: [420] (2) 21413110/120. Tfno.: [212] (22) 391857-58 - Fax: [212] (22) 393934.
CY CHIPRE MOTOR INSURERS' FUND.- 23, Zenon Sozos St., P.O.Box 22030, 1516 NICOSIA.- MD MOLDAVIA ARCA.- 47 Puskin str. P.O.B. 470, 2005 CHISINAU. Tfno.- Fax: [373] (2) 221970 - Fax:
Tfno.: [357] (22) 763913 - Fax: [357] (22) 761007. [373] (2) 22 19 71.
DIN DINAMARCA DANSK FORENING FOR INTERNATIONAL MOTORKORETOJSFORS.- Amaliegade N NORUEGA TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN.- Hansteens Gate, 2. Postboks 2551 Solli-
10, K-1256 KOBENHAVN K.- Tfno.: [45] (33) 435500 - Fax: [45] (33) 435501. 0202 OSLO.- Tfno.: [47] (22) 048600 - Fax: [47] (22) 562116.
SK ESLOVACA (REP) SLOVENSKÁ KANCELÁRIA POIST'OVATEL'OV - Trnavska cesta, 82 - 826 58 PL POLONIA POLISH MOTOR INSURANCE BUREAU.- ul. Swietokrzyska 14.00-050 WARSAW.-
BRATISLAVA. 29 - Tfno.: [421] (2) 44455452-4 - Fax: [421] (2) 44455452-4. Tfno.: [48] (22) 5515101 - Fax: 5515199
SLO ESLOVENIA SLOVENSKO ZAVAROVALNO ZDRUZENJE.- Zélezna cesta, 14 P.O. BOX 2512, 1001 P PORTUGAL GABINETE PORTUGUES DE CARTA VERDE.- Rua Rodrigo da Fonseca, 41-1250 -
LJUBIJANA.- Tfno.: [386] (1) 4377098 - Fax: [386] (1) 4735 692. 190 LISBOA.- Tfno.: [351] (21) 3848130-1 - Fax: [351] (21) 3848197-98
E ESPAÑA OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMÓVILES.- Sagasta, 18 28004 RO RUMANIA BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R.).- Sos
MADRID.- Tfno.: [34] (1) 4460300 - Fax: [34] (1) 5940964 Stefan cel Mare n. 30 Bl.26 Sc. A, et. 6 Ap.16 Sect. 2 - 71158 BUCURESTI.- Tfno.: [40]
EST ESTONIA EESTI LIIKLUSKINDLUSRUSE FOND.- Tööstuse 52, 10416 TALLINN.- Tfno.: [372] (21) 2119208 - Fax: [40] (21) 2100649
6264602 - Fax: [372] 6264604. S SUECIA TRAFIKFORSAKRINGSFORENINGEN.- Tullgardsgatan 12 - S-115 87 STOCKHOLM.-
FIN FINLANDIA LIIKENNEVAKUUSTUSKESKUS.- Bulevardi 28, FIN 00120 HELSINKI .- Tfno.: [358] (9) Tfno.: [46] (8) 7837000 - Fax: [46] (8) 6607691.
680401 - FAX: [358] (9) 68040474. CH SUIZA SWISS NATIONAL BUREAU OF INSURANCE.- Talackerstrasse, 1. CH 8152
F FRANCIA BUREAU CENTRAL FRANÇAIS.- 11, Rue de La Rochefoucauld, F-75009 PARIS B.P. OPFIKON- GLATTBRUGG.- Tfno.: [41] (1) 6288930 For claims only-Freephone 0800
F-75431 PARIS CEDEX 09.- Tfno.: [33] (1) 53322450 - Fax: [33] (1) 533222454. 831 831.- Fax: [41] (1) 6286069
MK F.Y.R.O.M. NATIONAL INSURANCE BUREAU.- "Mitropolit Teodosij Galaganov" str.,no.28/IV TN TUNEZ BUREAU AUTOMOBILE TUNISIEN.- Square Avenue de Paris. TUNIS.- Tfno.: [216](1)
SKOPJE Tfno.: [389] (2) 136172 Fax: [389] (2) 13 22 14. 256866 - Fax: [216] (1) 340835.
GB GRAN BRETAÑA E IRNALDA DEL NORTE (REINO UNIDO DE) MOTOR INSURERS BUREAU.- TR TURQUIA TURKISH MOTOR INS. BUREAU.- Büyüdkere Cad. Oya Sk. Devran Apt. 2/1 80300
Linford Wood House, 6-12 Capital Drive, Linford Wood, MILTON KEYNES MK14 6XT.- Gayrettepe. ISTANBUL.- Tfno.: [90] (212) 2175969 - Fax: [90] (212) 2175972.
Tfno.: [44] (1908) 830001 - Fax: [44] (1908) 832187. UA UCRANIA MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE.- P.O.B. Nº 272 - KYIV-
GR GRECIA MOTOR INSRERS BUREAU GREECE.- 10 Xenofontos Street, ATHENS 105 57 Tfno.: 2 -02002 - UKRAINE Tfno.: [380] (44) 2392027-30 - Fax: [380] (44) 2392031.
[30] (10) 3223324 - Fax: [30] (10) 3238370 SCG (SERBIA&MONTENEGRO) UDRUZENJE OSIGURAVAJUCIH, 29 Novembra br. 68b. P.O.B. Box 12-18.
NL HOLANDA NEDERLANDS BUREAU.- Verrijn Stuartlaan 14. NL-2288 - Postbus 3003 NL-2280 MG 11108 BEOGRAD 12.-Tfno./Fax: [381] (11) 750359/[381] (11) 752125.
RIJSWIJK.- Tfno.: [31] (70) 3408280 - Fax: [31] (70) 3408201.