HISTORIA CLINICA 2 DR Mendoza

HISTORIA CLINICA.
Datos generales.
Nombre: Ana Francisca Martínez

Sexo: Femenino.
Edad: 59 años.
Lugar y fecha de nacimiento: San Miguel, 23 de enero de 1956.
Domicilio: San Miguel
Ocupación: Oficios domésticos.
Religión: Católica
Nacionalidad: salvadoreña
Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios.
No. de expediente:925658
Servicio: Cirugia Mujeres
Fecha de ingreso: 15/05/16 hora: 10:00 am
Fecha de historia: 17/05/16 hora: 9:00 am
Consulta por: “la pelotita”
Paciente con historia de aproximadamente 10 años de evolución de presentar

masa a nivel de mama derecha e izquierda por lo que consulto a este centro
hospitalario y paso a control en consulta externa con oncología, donde es enviada
para su ingreso y preparar para cirugía.
Antecedentes Personales.
Patológicos:
 Carcinoma canalicular infiltrante de mama derecha e izquierda.
 Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 3 años tratada hasta la fecha con INPH
4 uSC previo a desayuno y 4 uSC previo a cena.
 Hipertensión arterial tratada con enalapril 1 tableta vía oral cada dia
 Niega hipertensión arterial.
 Niega alergias.
No patológicos:
 No tabaquista
 No etilista
 No toxicomanías
Quirúrgicos.
 Se le han realizado 3 quimioterapias en Hospital Nacional Rosales, la ultima
en febrero 2015.
Antecedentes Gineco-obstetricos.
 Menarquia a los 13 años, periodos regulares y normales.
 Fecha de ultima regla: No recuerda
 Partos: 3 intrahospitalarios, sin complicaciones.
 Abortos: ninguno.
 Prematuros: ninguno.
Traumatismos: Niega.
Esquema de vacunación: no recuerda si completó el esquema de vacunación.
Historia Ecológico – Social:

Grupo Familiar:
Padre: fallecido.
Madre: Fallecida.
Hermanos aparentemente sanos.
2 hijas aparentemente sanas
1 hijo aparentemente sano.
Ocupación: Oficios domésticos
Medio Ambiente:
Vive en casa propia, paredes construidas de ladrillo, piso de ladrillo, techo de
duralita, cuenta con servicio de luz eléctrica, agua de potable, servicio sanitario
lavable.
EXAMEN FISICO.
SIGNOS VITALES:
TA: 110/70 mmHg.
FC: 80 Lat./min.
FR: 19 resp/min.
Tº: 37 º C
Peso; 70 kg
Apariencia general.
Paciente del sexo femenino, en la sexta década de su vida, edad cronológica
coincide con su edad aparente, orientado en tiempo lugar y persona, eupneica,
hidratada, agudamente enferma, colaboradora al interrogatorio, cabello canoso,
quebradizo y en escasa cantidad, piel morena, vistiendo ropa hospitalaria y limpia.
Examen Físico por Sistemas
Cráneo: Normo cráneo, no deformaciones, no traumatismo, no hematomas, no

cicatrices, el cuero cabelludo se mueve libremente a la exploración, dolor a la
palpitación en la zona occipital.
Cabello: canoso, quebradizo,en escasa cantidad.

Región Orbitaria: Cejas negras, largas, lisas, delgadas, limpias, firmemente
adheridas parpados simétricos, no chalazión, no orzuelo, no hay secreción del
saco lagrimal a la palpación.
Pestaña pobladas, negras; firmemente adheridas.
Globos oculares simétricos pupila con reacción a la luz y acomodación conjuntiva
blanca.
Orejas: Simétricos, no presenta masas implantación normal, no edema, no
presenta dolor a la palpación.
Nariz: Simétrica, buena permeabilidad buena implantación, del tabique nasal, no
hay lesiones no presenta deformación.
Boca: Labios simétricos, rosados, mucosa húmeda, uso de protesis dental
completa.
Cuello: Simétrico, corto no ingurgitación yugular, no presenta masas, no hay
rigidez, dolor a la palpación y vellosidad.
Tórax.
Inspección: simétrico, sin tirajes intercostales, expansión costal normal, no se
observan cicatrices, estrías ni circulación venosa complementaria.
Palpación: no dolorosa a la palpación, no se palpan masas. Punto de máximo

impulso palpable en el 5º EIC línea medio clavicular. Se palpan pulsos con ondas
normales.
Percusión: resonante en ambos campos pulmonares.
Auscultación: murmullo vesicular presente y normal, no se auscultan sibilancias

ni roncus, no estertores crepitantes. Cardiovascular ritmo regular, no soplos ni
frotes.
Mamas:
Mama derecha: no se palpan masas ni zonas dolorosas.
Mama izquierda: No se observan cambios de coloración, se palpa masa de
aproximadamente 3 cm de diámetro en cuadrante inferior interno, no móvil, no
dolorosa.
Abdomen
Inspección: Abdomen globoso, movimientos respiratorios normales, se observa
dreno rígido en fosa iliaca derecha, herida operatoria sellada en región umbilical
Auscultación: ruidos peristálticos presentes y normales en todo el abdomen
Palpación: no dolor a la palpación, superficial ni profunda, no visceromegalia.
Percusión: Matidez Hepática Normal, timpanismo en abdomen.
Examen neurológico.
Estado mental. Paciente conciente, orientada en tiempo, lugar y persona.

Capacidad intacta de razonamiento. Memoria inmediata, reciente y remota intacta.
El estado de ánimo del paciente y la expresión de sentimientos son apropiados.
Habla con claridad y pronuncia con corrección, comprende las direcciones de la
lengua. Presenta buena simetría, los movimiento de la lengua no presentan
alteraciones
Palpación: la fuerza de la lengua esta conservada y normal.
Exámenes de laboratorio y gabinete

Hemograma
Globulos rojos; 2.9 x mmc
Hemoglobina: 9.6 g/dL
Hematicrito: 28.0%
Neutrofilos % 74 %
Linfocitos% 18 %
Química Sanguinea
Glucosa 138mg/dl
Creatinina 1.9mg/dl
Impresión Diagnostica: Carcinoma de mama bilateral.

Comentario.
Los tipos de cáncer de mama con más prevalencia son el cáncer de mama
esporádico, el familiar y hereditario, algunas de las causas podrían ser la
exposición a radiación, la prevalencia es en mujeres entre los 20 a 59 años de
edad.
Las manifestaciones en algunos casos como en el de la paciente es el
aparecimiento y persistencia de masas de pequeño tamaño que pueden crecer y
no son dolorosas y la mayoría no son móviles y puede afectar las dos mamas o
solo una.
Para el diagnostico se puedes utilizar la ecografía, la mamografía y la biopsia para

determinar el tipo de cáncer y el estadio en el que se encuentra

HISTORIA CLINICA 2 DR Mendoza

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA 2 DR Mendoza

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA 2 DR Mendoza

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA.

Nombre: Ana Francisca Martínez

Consulta por: “la pelotita”

Paciente con historia de aproximadamente 10 años de evolución de presentar

Esquema de vacunación: no recuerda si completó el esquema de vacunación.

Historia Ecológico – Social:

Ocupación: Oficios domésticos

Cráneo: Normo cráneo, no deformaciones, no traumatismo, no hematomas, no

Cabello: canoso, quebradizo,en escasa cantidad.

Palpación: no dolorosa a la palpación, no se palpan masas. Punto de máximo

Percusión: resonante en ambos campos pulmonares.

Auscultación: murmullo vesicular presente y normal, no se auscultan sibilancias

Auscultación: ruidos peristálticos presentes y normales en todo el abdomen

Palpación: no dolor a la palpación, superficial ni profunda, no visceromegalia.

Percusión: Matidez Hepática Normal, timpanismo en abdomen.

Estado mental. Paciente conciente, orientada en tiempo, lugar y persona.

Exámenes de laboratorio y gabinete

Impresión Diagnostica: Carcinoma de mama bilateral.

Para el diagnostico se puedes utilizar la ecografía, la mamografía y la biopsia para

También podría gustarte