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HEMODIÁLISIS PEDIÁTRICA
Ángel Alonso Melgar(1), Julia Fijo López-Viota(2)
(1)
Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.
Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
(2)
Alonso Melgar A, Fijo López-Viota J. Hemodiálisis pediátrica.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:403-20.
RESUMEN
La hemodiálisis es un tratamiento de reemplazo imprescindible en un porcentaje variable de

niños con enfermedad renal terminal. Las nuevas modalidades de tratamiento han mejorado
sustancialmente el estado de salud de estos pacientes pero, pese a que la hemodiálisis domi-
ciliaria y las nuevas unidades infantiles hospitalarias con dotación social y escolar mitigan en
alguna medida las pérdidas de calidad de vida y las limitaciones sociales, hay que tener en
cuenta que la hemodiálisis infantil debe ser siempre un estadio puente hacia el trasplante
renal. La hemodiálisis pediátrica es un tratamiento altamente especializado y debe llevarse a
cabo en unidades con dotaciones específicas y siempre en un hospital pediátrico bajo la su-
pervisión de un nefrólogo pediatra.
1. INTRODUCCIÓN Y DATOS DEMOGRÁFICOS muestran que más de un 13% de los niños eu-
ropeos (8,8% de los españoles) menores de 14
La hemodiálisis (HD) es una alternativa indis- años en tratamiento sustitutivo recibe trata-
pensable para el tratamiento de la enferme- miento con hemodiálisis hospitalaria.
dad renal crónica avanzada en niños. Pese a
que la mejor opción terapéutica es el tras- El trasplante renal es la única modalidad de
plante renal, tan solo un 30% de los pacientes tratamiento sustitutivo que rehabilita total-
incidentes lo reciben como primera modali- mente al niño con enfermedad renal terminal.
dad de tratamiento sustitutivo y si bien la diá- Tradicionalmente, la hemodiálisis hospitala-
lisis peritoneal, especialmente en lactantes, ria en niños y adolescentes se ha asociado por
es la segunda opción terapéutica en España y una parte con problemas físicos, tales como
en Europa, los datos del registro ERA-EDTA alteraciones de crecimiento, nutrición y desa-
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Protocolos • Hemodiálisis pediátrica
rrollo, alteraciones óseas y vasculares y por urea de la sangre al dializado). El transporte

otra de calidad de vida: procedimientos invasi- convectivo o convección, o simplemente ultra-
vos, hospitalizaciones, separación de los pa- filtración, expresa la cantidad de agua y solu-
dres y de su ambiente familiar, limitaciones tos disueltos que pasan a través de una mem-
escolares, sensación de pérdida de la indepen- brana, en este caso la membrana del dializador,
dencia y de la identidad e integridad corporal, provocado por un gradiente de presión (pre-
así como, disminución en participación en ac- sión transmembrana).
tividades recreativas y asunción de responsa-
bilidades. Las nuevas modalidades de trata- En la hemodiálisis, la membrana del dializador
miento con hemodiálisis han acabado permite el transporte bidireccional de agua y
prácticamente con los problemas físicos, moléculas de pequeño y mediano peso mole-
mientras que tan solo la hemodiálisis domici- cular (menores de 50 000 Dalton), pero impide
liaria y las nuevas unidades infantiles hospita- el paso de pequeñas proteínas como la albú-
larias con dotación social y escolar mitigan en mina (70 000 Dalton) o elementos formes. La
alguna medida las de calidad de vida y limita- práctica clínica ha hecho que diferenciemos
ciones sociales. dos modalidades de tratamiento en función
de la preponderancia del fenómeno difusivo
(hemodiálisis convencional) o convectivo (mo-
2. C
ONCEPTOS BÁSICOS DE DIÁLISIS dalidades de hemodiafiltración y hemodiafil-
Y SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES tración on line [HDFOL]).
PEDIÁTRICOS
El aclaramiento de un soluto (KD) se expresa
La diálisis es el proceso físico-químico median- como la cantidad de sangre totalmente depu-
te el cual se produce un intercambio molecu- rada del mismo en una unidad de tiempo (ha-
lar entre dos soluciones separadas por una bitualmente ml/min) y depende del KOA del
membrana semipermeable. El comportamien- dializador, del flujo sanguíneo (QB) y del flujo
to del agua, iones y otras moléculas a través de del baño de diálisis (QD). Este concepto es vir-
un sistema integrado por una membrana se- tual puesto que lo que realmente apreciamos
mipermeable, un compartimiento hemático y es la disminución de la concentración del solu-
un baño de diálisis depende de dos diferentes to. Considerando al individuo con un volumen
propiedades: la dializancia o capacidad de di- de distribución uniforme, la fracción del solu-
fusión y la ultrafiltración. La primera depende to que permanece en la sangre en un tiempo
a su vez de las características de la membrana determinado la podemos averiguar mediante
[producto permeabilidad-área de superficie o la siguiente fórmula:
KOA)] y se mide en ml/min. y la segunda de los
gradientes de presiones hidráulicas y coloidos- Ct / Ci = e-Kt/V
móticas y de la permeabilidad hidráulica de la
membrana empleada o coeficiente de ultrafil- Donde Ct es la concentración del soluto en un
tración (KUF). El transporte difusivo o difusión tiempo t y Ci es la concentración inicial del
expresa el movimiento de solutos siguiendo mismo. Esta fórmula implica una tasa de des-
un gradiente de concentración (por ejemplo, la aparición del soluto de un modo logarítmico y
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la eficacia de la diálisis puede ser hallada se- prescripción de HD se realiza sobre la base de
gún la fórmula: criterios de Kt/V de urea (Figura 1), si bien,
para el cálculo exacto del fenómeno depurati-
Kt/V = Ln [Ct/Ci] vo hay que tener en cuenta el proceso convec-
tivo o eliminación del soluto asociado a la ul-
Donde K es el aclaramiento de urea para el trafiltración, así como, la existencia de una
dializador (litros/h), t el tiempo de duración de distribución no uniforme de solutos por lo que
la sesión de HD (h) y V el volumen de distribu- para el cálculo de la dosis de diálisis son nece-
ción de la urea (equivalente al volumen plas- sarias fórmulas más complejas como veremos
mático, en litros). más adelante.
En la práctica clínica diaria Kt/V y dosis de diá-

lisis tienen el mismo significado, volumen de 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
plasma aclarado de urea respecto al volumen DE LA HEMODIÁLISIS PEDIÁTRICA
total de plasma del organismo, y un valor de 1
expresaría, en teoría, un aclaramiento de todo El trasplante renal es el tratamiento óptimo
el volumen plasmático (diálisis perfecta). La para los niños con enfermedad renal termi-
Figura 1. Relación entre la concentración persistente de soluto y el tiempo durante una sesión
de hemodiálisis. Ci representa la concentración inicial del soluto; Ct la concentración del soluto en
un tiempo “t”; K el aclaramiento real; t el tiempo en minutos y V el volumen de distribución del soluto
140
120 Ci
Concentración persistente de soluto
100
80
mgs/dl
60 Ct Ct / Ci = e–KtV
40
30
0
0 100 200 300 400
tiempo (minutos)
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nal, siendo la diálisis el tratamiento de man- 4. ACCESOS VASCULARES EN NIÑOS

tenimiento que le permite la espera hasta re-
cibir un órgano si sus condiciones clínicas y El éxito de un programa de hemodiálisis en
analíticas no permiten que continúe solo con niños depende de un acceso vascular adecua-
tratamiento conservador. No hay estudios do. Actualmente, según datos del Registro Es-
comparativos que hayan apoyado de forma pañol Pediátrico de Insuficiencia Renal Termi-
absoluta la elección de uno u otro método de nal (REPIR-1: http://www.aenp.es/) el 92% de
diálisis: diálisis peritoneal o hemodiálisis, los niños en HD prolongada realizan su trata-
contribuyendo a su elección múltiples facto- miento a través de un catéter venoso central
res (edad, localización geográfica, médicos, de doble luz (en neonatos y lactantes peque-
composición familiar, soporte social, cumpli- ños de una luz), tunelizado, con cuff subcutá-
miento del tratamiento, función residual…). neo y colocado preferentemente en la vena
En general, las limitaciones de la HD están yugular interna derecha (por conseguirse ma-
relacionadas con la dificultad para la obten- yor flujo sanguíneo que en la izquierda), con la
ción de un acceso vascular o con la intoleran- punta situada en la unión cava-aurícula o en la
cia a cambios rápidos del volumen plasmáti- aurícula derecha. Son preferibles los de silico-
co, lo que es especialmente importante en na a los de poliuretano y los hay de distintos
lactantes o niños pequeños que deberán ser tamaños y diámetros para su uso según el ta-
tratados preferentemente con diálisis perito- maño del paciente (Tabla 3). La mayoría pue-
neal (Tabla 1). den permanecer colocados durante varios me-
ses. En la elección del catéter como acceso
Por otro lado, la HD se prefiere como técnica vascular en la infancia influyen dos factores: el
de depuración crónica en niños con malfor- pequeño tamaño de los vasos, lo que favorece
maciones que afecten a la pared abdominal o la trombosis de las fístulas arterio-venosas, y
requieran derivaciones intestinales o cirugía la oferta a corto plazo de un trasplante renal;
abdominal reiterada; también en procesos ambos han determinado el abandono de di-
como hernias diafragmáticas congénitas o chas fístulas como acceso permanente en la
enfermedad pulmonar grave. Además, está población pediátrica española. La Tabla 4
indicada siempre que exista incapacidad di- muestra la disponibilidad comercial de catéte-
fusiva o de ultrafiltración del peritoneo (Ta- res de hemodiálisis para niños de diferentes
bla 2). edades, tanto agudos (poliuretano) como cró-
nicos (silicona o poliuretano modificado).
Tabla 1. Contraindicaciones de la hemodiálisis pediátrica

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Pacientes muy pequeños Hipertensión mal controlada
Falta de acceso vascular Cardiomiopatía hipertensiva
Contraindicaciones para anticoagulación Lejanía a centros pediátricos de HD
Inestabilidad cardiovascular
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Tabla 2. Ventajas e inconvenientes del tratamiento con diálisis peritoneal y hemodiálisis en niños
según la situación del paciente
Indicación Diálisis peritoneal Hemodiálisis
Incapacitación padres – +++
No cumplimiento – ++
Malnutrición establecida – ++++
Cirugía abdominal – ++++
Malformaciones de la pared abdominal (extrofia vesical) – ++++
Anuria /Sobrecarga de volumen – ++
Expectativa rápida de trasplante – ++
Hernia diafragmática – +++
Necesidad de alta depuración (Hiperoxaluria I) – ++++
Edad menor a 5 años ++++ –
Comienzo con alta FRR* ++++ –
Rehabilitación familiar ++++ –
Escolaridad ++++ –
Inestabilidad hemodinámica ++++ –
FRR: función renal residual.
5. E QUIPOS DE DIÁLISIS PEDIÁTRICA: contacto con la sangre, no provoca reacciones

DIALIZADORES, LÍNEAS Y MONITORES adversas clínicamente importantes):
5.1. El dializador Membrana
El dializador es el elemento básico del trata- Es el componente esencial del dializador; se-
miento con hemodiálisis. Hay tres característi- gún el tipo, posee diferente capacidad de ul-
cas del mismo que determinan su rendimien- trafiltración (KUF) y depuración (KOA), influyen-
to (eficacia con que purifica la sangre) y do el espesor de la misma y el área de
biocompatibilidad (propiedad por la que, al superficie como determinantes más impor-
tantes de la eliminación difusiva de solutos.
Actualmente se utilizan fundamentalmente
de dos clases: membranas derivadas de la ce-
Tabla 3. Diámetros aconsejados en catéteres
lulosa modificada y membranas sintéticas;
infantiles para hemodiálisis
estas últimas tienen distintas composiciones
Relación de tamaño de catéteres HD por peso del niño
químicas (copolímeros) y pueden ser de alto
Neonato-6 kg 6,5 Fr (una luz o doble luz)
o bajo flujo según su mayor o menor per-
6-15 kg 8 Fr meabilidad hidráulica por cada unidad de
15-30 kg 9 Fr presión aplicada (>20 ml/h/mmHg/m2 o <10
Más de 30 kg ≥10 Fr ml/h/mmHg/m2, respectivamente). Si el uso
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Tabla 4. Catéteres agudos y permanentes de hemodiálisis para población pediátrica

Indicación Peso (kg) Nombre y distribución Características Longitud Diámetro
Temporal 7-15 kg GamCath® Doble luz. Poliuretano radioopaco 10 cm 6,5 Fr

Gambro® Subclavia y yugular
Temporal 10-25 kg GamCath® Doble luz. Poliuretano blando. Subclavia- 12,5 cm 8 Fr

Gambro® Yugular y femoral
Temporal 25-45 kg GamCath® Doble luz. Poliuretano 15 cm 11 Fr

Gambro® Yugular. Femoral
Permanente 7-12 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 18 8 Fr
Permanente 25-40 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 36 cm 13,5 Fr
Permanente 30-50 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 40 cm 13,5 Fr
de las de membranas de alto flujo-permeabi- Diseño

lidad se asocia a una modalidad de trata-
miento basado en convección o recambio Los dializadores actuales utilizados en pedia-
como la HDFOL se precisa agua altamente tría son dializadores capilares, en los que la
purificada (ultra pura) y monitores de diálisis sangre fluye a través de fibras huecas de mem-
con control del volumen de ultrafiltración. La branas semipermeables, en tanto que el líqui-
Tabla 5 muestra los mínimos necesarios de do de diálisis fluye alrededor y generalmente
contaminación química (conductividad) y en sentido inverso. El número y longitud de
bacteriana para definir agua pura, empleada estas fibras proporciona la superficie total de
en hemodiálisis convencional, o ultra pura membrana del dializador requiriendo un volu-
empleada en HDFOL. men de sangre determinado para su cebado
Tabla 5. Valores de referencia para el tratamiento de agua y fluidos en hemodiálisis

Contaminación bacteriana y conductividad de agua y líquido de diálisis
Agua purificada Agua altamente purificada o ultrapura
Bacterias <100 UFC/ml <10 UFC/100 ml
Endotoxinas <0,25 UE/ml <0,03 UE/ml
Conductividad máxima <4,3 μS.cm-1 <1,1 μS.cm-1
Líquido de diálisis estándar Líquido de diálisis ultrapuro
Bacterias <1000 UFC/ml <1 UFC/ml
Endotoxinas <0,5 UE/ml <0,03 UE/ml
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que habrá que tener en cuenta según el tama- ve de vapor o irradiación gamma, evitándose
ño del niño al prescribir la hemodiálisis. En la ahora el gas bactericida óxido de etileno, por
Tabla 6 podemos encontrar diferentes dializa- su mayor producción de reacciones anafilácti-
dores utilizados en niños; su volumen de ceba- cas.
do, el área total de superficie y la capacidad de
aclaramiento y ultrafiltración. 5.2. Las líneas del circuito de sangre
Proceso de fabricación y método Deben cumplir las siguientes características:

de esterilización
• Ser biocompatibles.
Es de gran importancia que el dializador sea y
se mantenga estéril, dado su contacto directo • No esterilizadas con óxido de etileno.
con la sangre. Suelen esterilizarse con autocla-
Tabla 6. Dializadores y líneas pediátricas: volúmenes extracorpóreos totales, índices de ultrafiltración

y márgenes de peso
Dializador Volumen de Líneas (A+V)1 Volumen I.UF2 Aclaramiento de BUN Margen de
primado/ Extracorpóreo (ml/h/ a Flujos de: peso
Superficie efectiva total mmHg) 25-50-75-100-125-
150-200-250-300
FXped (Fresenius®) 20/0,2 m2 50 ml (a) 70 1,7 25-50-68-076 5-15 kg,
F40X CorDiax 32/0,6 m 2
50 ml (a) 82-144 21 25-50-72-090-110- 12-24 kg,
(Fresenius®) 111 ml (b) 132-175
110 ml (d)
F50X CorDiax 53/1 m2 111 ml (b) 163-164 33 25-50-68-098-119- 21-32 kg,
(Fresenius®) 110 ml (d) 140-178-215-255
F60SX CorDiax 74/1,4 m2 111 ml (b) 184-217 47 25-50-68-100-125- 30-50 kg,
(Fresenius®) 110 ml (d) 145-185-230-271
143 ml (c)
136 ml (e)
F80SX CorDiax 95/1,8 m2 143 ml (c) 231-238 64 25-50-75-100-125- 50-80 kg,
(Fresenius®) 136 ml (e) 149-192-235-280
1
A+V: arterial + venosa; 2I.UF: índice ultrafiltración.
• En la prescripción del dializador y las líneas pediátricas hay que tener en cuenta el volumen extracorpóreo total que no debe ser superior a un 12%
de la volemia del paciente, así como, el aclaramiento obtenido con diferentes flujos hemáticos
• Esta tabla incorpora estos datos con dializadores de polisulfona Fresenius® de alta permeabilidad CorDiax y kit de líneas:
a) Neonatal A-V NATUR LINE T.M de 50 ml;
b) Pediátrico A-V Paed de 111 ml
c) Adulto FML (FA 204 C/FV 204) de 143 ml para utilizar en monitores 4008S (hemodiálisis convencional y hemodiafiltración on line).
• Además, hay disponibles dos kit para hemodiafiltración on line en monitores Fresenius® 5008:
a) Pediátrico AV-Set ONLINE plus Paed 5008-R de 110 ml
b) Adulto AV-Set ONLINE plus BVM 5008-R de 136 ml
• Los aclaramientos de urea reflejados a diferentes flujos están obtenidos a través de:
1) Las gráficas de aclaramiento proporcionadas por Fresenius®
2) Experiencia personal en pacientes de diferentes edades en los que la velocidad de baño no ha sido constante dependiendo si la modalidad ha sido
hemodiálisis onvencional o hemodiafiltración on line
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• De un tamaño con un volumen de cebado 6. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD

adecuado según el peso del niño (neonatal: DE DIÁLISIS PEDIÁTRICA
20-30 ml; lactantes: 70-80 ml; o pediátri-
cas: 100-150 ml). Las Unidades de Diálisis Infantiles deberían estar
situadas en hospitales con especialidades pediá-
En la Tabla 6 se puede ver las líneas del circuito tricas, siendo muy importantes las de Neonato-
hemático correspondiente a cada dializador y logía, Nutrición, Cuidados Intensivos, Cardiolo-
el volumen extracorpóreo total (suma del vo- gía, Psiquiatría, Radiología intervencionista,
lumen de cebado del dializador y las líneas). Cirugía y Urología Pediátricas. Lo ideal es que el
hospital sea trasplantador, pero en caso que no
5.3. El monitor de diálisis lo fuere debería estar estrechamente conectado
con el de referencia, estando los pacientes inclui-
Es un sistema integrado que consta de mez- dos en lista de espera o programados para recibir
clador de concentrado de baño de diálisis con trasplante de vivo salvo contraindicaciones. Asi-
agua tratada (34 litros de agua por cada litro mismo, la Unidad de Diálisis Infantil debe contar
de concentrado) y de control de flujo hemáti- con enfermería especializada y apoyo de psicólo-
co. La sangre y el baño son impulsados hacia el gos, maestros, pedagogos y grupos de volunta-
dializador mediante rodillos o bombas. La rios. Las unidades deben ser de puertas abiertas
bomba de sangre crea una presión negativa en para padres y familiares y estar integradas en un
la línea arterial y transforma esta presión en proyecto escolar docente. La Tabla 7 muestra los
positiva para impulsar la sangre, tras pasar por criterios mínimos y óptimos de calidad de una
el dializador, a través de la línea venosa de re- unidad de diálisis pediátrica.
greso al paciente. El monitor controla la com-
posición, temperatura y flujo de sangre y baño
de diálisis en el dializador, así como, la ultrafil- 7. PRESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN
tración programada. Los monitores utilizados DE HEMODIÁLISIS
en pediatría son esencialmente los mismos
que en los adultos, a los que se ha incorporado Una sesión de diálisis individualizada es esen-
un software pediátrico. Además de los contro- cial para el control adecuado del paciente. La
les de seguridad obligatorios (fugas de aire y prescripción de las sesiones de diálisis se basa
sangre, temperatura, control de ultrafiltración en la optimización de los siguientes criterios:
y conductividad), los monitores modernos in-
corporan módulos capaces de medir en tiem- • Depuración o purificación.
po real cambios en el volumen plasmático del
paciente, recirculación y dializancia lo que per- • Ultrafiltración o ajuste del estado de hidra-
miten obtener cálculos muy aproximados de tación y volumen plasmático del paciente.
la dosis de diálisis durante la sesión y poder
modificar la programación inicial según los • Regulación del medio interno.
cambios obtenidos, así como, ajustar la ultra-
filtración a los cambios de volumen plasmáti- • Aspectos nutritivos, hormonales y de creci-
co del paciente. miento.
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Tabla 7. Criterios de calidad de una unidad de de diálisis pediátrica

Grado de calidad Ideal Aceptable No aceptable
UBICACIÓN
Tipo de centro Centro pediátrico Centro adultos con Centro de adultos sin control
control pediátrico pediátrico
SITUACIÓN DEL PACIENTE CON RESPECTO AL TRASPLANTE
Lista de espera Incluido En trámite de inclusión No incluido
TRATAMIENTO DE AGUAS
Tratamiento del agua Agua ultrapura Tratamiento estándar –
MODALIDAD DE TRATAMIENTO
Tratamiento Hemodiafiltración on line Hemodiálisis convencional Hemodiálisis no individualizada
individualizada
PERIODICIDAD DE SESIONES
Número de sesiones Frecuentes según necesidades Ajustado a necesidades Tres sesiones semanales
independientemente de
necesidades
PSICOSOCIAL
Tipo de unidad Abierta a padres Limitada Cerrada
Maestro Sí, con programa educativo Maestros Ningún tipo de actividad
Actividades Variadas (lúdicas, musicoterapia) Limitadas Ningún tipo de actividad
Psicólogo Especializado General No
ENFERMERIÁ
Enfermería Altamente especializada Pediátrica Nefrológica exclusiva
MÉDICO
Especialista Nefrólogo pediatra Nefrólogo o pediatra –
PROGRAMACIÓN SESIONES
Ultrafiltración Ajustada al volumen plasmático Perfil predefinido Lineal
Depuración Individualizada y controlada por No individualizada No valorada
módulo y analítica
Baño Individualizado – Fijo
Control volumen Clínica; presión arterial, frecuencia Solo clínica Ningún control
plasmático cardiaca y módulo del monitor
Peso seco Ajustado por bioimpedancia Por clínica Solo si hipotensión
ACCESO VASCULAR
Catéter central – Tunelizado yugular Otras localizaciones
Fístula arteriovenosa Solo realizar en periodos – –
prolongados y sin expectativa de
trasplante
ADECUACIÓN
Criterios de adecuación Clínicos (crecimiento Solo clínicos Solo analíticos (por ejemplo kt/v
y nutrición) de urea mayor de 1,7 por sesión)
Y analíticos
CRECIMIENTO
Crecimiento en diálisis Velocidad de crecimiento Crecimiento adecuado Fracaso de crecimiento
adecuada sin necesidad de con tratamiento de
hormona de crecimiento hormona de crecimiento
NUTRICIÓN
Parámetros nutricionales Adecuados Dentro de límites Malnutrición
normales con necesidad
de alimentación enteral
forzada
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Para ello debemos considerar la modalidad y El volumen total extracorpóreo debe situarse
frecuencia de las sesiones y ajustar el trata- entre un 7 y un 12% de la volemia del paciente.
miento a las necesidades del paciente tenien- Por ejemplo, si queremos dializar a un lactante
do en cuenta la ganancia de peso y talla y el de 9 kg. de peso con un volumen plasmático
cambio constante de la composición corporal. aproximado de ± 720 ml, el circuito extracor-
póreo debe tener entre 50 y 86 ml (7 y 12% del
7.1. Elección de la modalidad de hemodiálisis volumen plasmático respectivamente). El dia-
y frecuencia y duración de las sesiones lizador FXPed de Fresenius® posee un volumen
de primado de 20 ml y existe un kit neonatal
Aunque sin evidencia clara, los pocos estudios de líneas con volumen total de 50 ml (Neona-
que actualmente existen en niños señalan al- tal A-V NATUR LINE TM) ajustable para monito-
gunas ventajas de la hemodiálisis convectiva res Fresenius®; por tanto el volumen total será
(HDFOL) frente a la difusiva (hemodiálisis conde 20 + 50 = 70 ml, que se encuentra dentro de
vencional) en términos de crecimiento. Sin los límites tolerables.
embargo, hay dos factores importantes que sí
pueden modificar la tolerancia al tratamiento 7.3. Programación de flujo sanguíneo
y mejorar el crecimiento y la nutrición: la ma- y de baño en hemodiálisis convencional
yor duración de las sesiones que permite un y en HDFOL
control óptimo del peso seco y del balance hí-
drico del individuo y la periodicidad de las mis- Hemodiálisis convencional
mas. Estudios iniciales en niños demuestran
que el incremento del número de sesiones se- En la Tabla 6, se puede observar el aclaramien-
manales a cuatro, cinco o seis no solo mejora to de urea obtenido con diferentes dializado-
el crecimiento y la nutrición del paciente, sino res de polisulfona mediante flujos hemáticos
que permite un balance negativo del fósforo, crecientes durante una hemodiálisis conven-
incluso sin quelantes. cional. La programación del flujo de sangre
depende del aclaramiento de urea deseado y
7.2. Elección del dializador y sistema de la duración de la sesión y en condiciones
extracorpóreo normales oscilará entre 4 ml/kg/min en lac-
tantes y 5 ml/kg/min en adolescentes para
Los dializadores de polisulfona se adaptan bien sesiones de hemodiálisis difusiva de 4 horas
a las necesidades pediátricas dada su mayor de duración. El flujo de baño de diálisis debería
biocompatibilidad, bajo volumen de primado, ser al menos el doble del flujo hemático. El cál-
elevado índice de ultrafiltración y óptimo KOA. culo del volumen de distribución de la urea
En la Tabla 6 se encuentran representados los puede hacerse a través de fórmulas conven-
dializadores pediátricos de polisulfona con sus cionales o de estudios con bioimpedancia pero
respectivos volúmenes de primado y las líneas si no disponemos de ella recomendamos utili-
correspondientes. En dicha tabla, la columna zar un volumen de distribución uniforme de
de la derecha representa el límite superior e 600 ml/kg. El siguiente ejemplo, de una forma
inferior del peso del niño para el que pueden orientativa, nos permitiría programar una se-
ser utilizados. sión de hemodiálisis en cualquier niño.
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Ejemplo: ¿Qué valores de flujo plasmático y de dilucional, predilucional y mixta) la más utili-
baño necesitaría un niño de 12 kilogramos al zada es la primera. El volumen total de
que queremos prescribir una dosis de diálisis infusión es de diez litros por metro cuadrado y
de 1,5 por sesión de cuatro horas de duración? sesión en modo post-dilucional y aproximada-
mente el doble en pre-dilucional. La Tabla 8
En aras de simplificar y prescindiendo del acla- muestra los valores de programación en modo
ramiento convectivo ligado a la ultrafiltración post-dilucional en niños y adolescentes de di-
para obviar fórmulas complejas como la de ferentes edades. Las necesidades para poder
Daugirdas podríamos asumir que: desarrollar esta modalidad son:
• Kt/V ~ Ln (BUN1/BUN2). • Acceso vascular apropiado para conseguir

flujos de extracción e infusión suficientes.
• Si Kt/V programado = 1,5.
• Agua de diálisis ultra pura y con ausencia
• 1,5 = K*240 min/12*600. de endotoxinas (Tabla 5).
• K = (1,5*7200 ml)/240 min = 45 ml/min • Peso superior a 15 kg.

(±3,75 ml/kg/min).
• Dializadores de alta permeabilidad.
Una vez definido el aclaramiento de urea de-
seado buscaremos qué flujo de sangre propor- • Personal médico y de enfermería formado.
cionará dicho aclaramiento. que en este caso
es de 45 ml/min. En la mayoría de los dializa- 7.4. Ultrafiltración y perfil de sodio
dores pediátricos será de 50 ml/min. El flujo de
baño de diálisis sería al menos de 2 a 3 veces La programación exacta de la ultrafiltración en
el valor obtenido; es decir 150 ml/min. cada sesión es imprescindible en lactantes y
niños por lo que recomendamos monitores
Hemodiafiltración on line (HDFOL) con control automático ajustado al volumen
plasmático, que permiten conseguir tasas de
La hemodiálisis convencional, especialmente ultrafiltración adecuadas sin provocar hipo-
en un régimen intensificado de sesiones, con- tensión. No es inhabitual que durante las pri-
sigue en la mayoría de las ocasiones una bue- meras sesiones de niños con poliuria tenga-
na situación del paciente hasta el trasplante. mos que infundir sueros salinos isotónicos
No hay estudios suficientes que permitan ex- para prevenir cambios en el volumen plasmá-
trapolar estos hallazgos al tratamiento con tico; además, debemos ajustar la concentra-
HDFOL (basado en el transporte convectivo de ción de sodio del baño a lo largo de la sesión;
moléculas frente al difusivo), pero es de supo- más alto inicialmente y más bajo en la última
ner que la mayor depuración alcanzada pueda hora. El puesto de hemodiálisis (cama o cuna)
suponer en el futuro la modalidad de elección debe incorporar un sistema de control de peso.
de tratamiento con hemodiálisis en la infan- Es necesario además, un control riguroso por
cia. De las tres modalidades existentes (post- parte de la enfermería de la ingesta sólida y
413
ISSN 2171-8172
Tabla 8. Flujos de sangre y baño; volumen y flujo de infusión y rendimiento de la técnica para diferentes
edades y pesos para niños en tratamiento con hemodiafiltración on line post-dilucional
Edad Peso Superficie Volumen total Dializador QB/QD QHDFOL Kurea Ratio Kt/Vurea
corporal hemofiltración ml/min ml/min Kurea/QB
(m2) (litros de intercambio)
3 15 0,63 5740 FX 40 100/500 23 95 0,95 2,53
5 20 0,8 7200 FX 40 120/500 30 114 0,95 2,4
7 25 1 9000 FX 50 150/800 37,5 189 0,94 2,25
8 30 1,1 10 000 FX 50 170/800 42 160 0,94 2,13
9,5 35 1,2 11 000 FX 50 180/800 45 169 0,94 1,93
11 40 1,3 12 000 FX 60 200/800 50 184 0,92 1,84
12 45 1,38 12 500 FX 60 210/800 52 190 0,92 1,69
13 50 1,47 13 300 FX 60 220/800 55 230 0,92 1,84
14 55 1,57 15 600 FX 80 260/800 65 235 0,9 1,70
15 60 1,65 16 500 FX 80 280/800 70 250 0,9 1,66
16 65 1,73 18 000 FX 80 300/800 75 270 0,9 1,66

En esta tabla se señala de forma orientativa cómo programar una hemofiltración “on line” en modo post-dilucional en niños y adolescentes de diferentes
edades: volumen total de intercambio por hemofiltración, flujos de intercambio (QHDFOL ml/min) y de sangre (QB ml/min), dializador y rendimiento obtenido
de forma aproximada para una diálisis de 4 horas expresados en forma de Aclaramiento de urea (Kurea) y Kt/V total durante la sesión en un monitor Fresenius
4008S. Hay que tener en cuenta que en los nuevos monitores 5008 el QHDFOL es calculado directamente por el monitor a partir de los valores de QB y presión
transmembrana con objeto de evitar hemoconcentración excesiva; asimismo el QD se ajustaría automáticamente a los valores anteriores con objeto
de evitar gasto innecesario de baño de diálisis. En cualquier caso la ratio QHDFOL/QB se aproxima a 0,25 por cualquier procedimiento.
líquida del niño durante la sesión. La ganancia disminuir el riesgo de sangrado. Sus principa-
de peso ínter diálisis no debería exceder del les desventajas radican en la permanencia del
5% del peso seco establecido. Las modificacio- efecto anticoagulante una vez finalizada la
nes del peso seco se realizan con carácter se- sesión de diálisis y el mayor coste económico.
manal en los niños mayores y diario en los Si se decide este tipo de anticoagulación, reco-
lactantes y siempre que no exista variación del mendamos la administración de enoxaparina
estado clínico. a dosis de 0,5 a 1 mg/kg (50 a 100 U/kg) en la
línea arterial al inicio de la sesión. Aunque no
7.5. Anticoagulación está recomendado sistemáticamente, en al-
gunos pacientes con hemodiálisis diaria en el
Cada vez es menos frecuente la administra- que las dosis acumuladas de HBPM puede in-
ción de heparina sódica horaria o en bomba de ducir riesgo de hemorragia por acumulación
infusión que ha sido sustituida por heparinas se puede determinar actividad antifactor Xa
de bajo peso molecular (HBPM) que tienen la con objeto de dosificar las heparinizaciones
ventaja de poseer una mayor biocompatibili- sucesivas.
dad, no alterar los tiempos de coagulación y
414
ISSN 2171-8172
7.6. Sellado y cuidado del catéter exacto de la dosis de diálisis y tiene una exce-
lente correlación con las obtenidas a través de
La casi sistemática utilización del catéter cen- los cambios en la dializancia de los modernos
tral como acceso vascular en niños deriva en monitores de diálisis.
una atención específica que incluye vigilancia
del aspecto del orificio de salida, control bac-
teriológico del mismo, cura diaria o semanal, 8. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA
según el estado, y finalmente sellado de las HEMODIÁLISIS PEDIÁTRICA: NUTRICIÓN,
luces con citrato, heparina o uroquinasa. CRECIMIENTO, ANEMIA Y ALTERACIONES
DEL METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL
7.7. Adecuación
8.1. Nutrición
Los criterios de adecuación no serán nunca ex-
clusivamente numéricos, sino que también Los requerimientos nutricionales mínimos son
serán valorados parámetros clínicos como la el 100% de los estimados para la edad del niño
nutrición y el crecimiento. Aunque las guías de (Tabla 9), ajustados a su actividad física y ta-
práctica clínica recomiendan que el Kt/V míni- maño corporal (índice de masa corporal [IMC]),
mo por semana sea superior a 4,5 (1,5 por se- valorando su ajuste según la respuesta en ga-
sión en hemodiálisis convencional de tres se- nancia o pérdida de peso, y manteniendo una
siones semanales) hoy sabemos que el distribución adecuada de principios inmedia-
incremento de estos valores hasta alcanzar tos. Además, teniendo en cuenta que hay cier-
niveles de Kt/V de 8-9, o incluso más, como ta pérdida proteica y de aminoácidos en cada
resultado de un incremento del número de se- sesión de hemodiálisis, la ingesta proteica
siones semanales, duración de las mismas o debe incrementarse en 0,1 g/kg/d sumado a la
ambas, se asocia con una espectacular mejo- ingesta proteica recomendada según la edad.
ría de los parámetros de nutrición y crecimien- Con frecuencia, sobre todo en lactantes y ni-
to así como un mejor control de la acidosis y ños de corta edad, el estado de hiporexia por
del fosfato sérico. Con dos limitaciones bási- la insuficiencia renal hace necesario el empleo
cas, social y económica, la intensificación del de sonda nasogástrica o de gastrostomía para
régimen de diálisis debería ser planteado en asegurar la consecución de estos requerimien-
todos los pacientes. Para el cálculo del Kt/V, tos. La diálisis diaria mejora la nutrición. La
utilizaremos la fórmula de Daugirdas de se- Tabla 10 muestra las determinaciones necesa-
gunda generación: rias para estimar la situación nutritiva de ni-
ños en diálisis, así como, su periodicidad y el
Kt/V = Ln [(BUN1/BUN2)-0,008*Tdh] + valor práctico de las mismas.
(4-3,5*[BUN1/BUN2])*(UF/peso seco)
8.2. Crecimiento
Donde Tdh sería la duración en horas de la se-
sión de diálisis y UF la ultrafiltración en litros. La HD frecuente, con un aumento del número
El peso seco post diálisis se expresaría en kilo- de sesiones semanales, mejora, junto con la
gramos. Esta fórmula permite un cálculo más nutrición, la velocidad de crecimiento. El efec-
415
ISSN 2171-8172
Tabla 9. Necesidades dietéticas basales para niños, adolescentes y adultos jóvenes

Edad (años) Kcal/kg Kcal totales Proteínas (g/kg) Calcio (mg) Fósforo (mg) Sodio (mg) Potasio (mg)
0-0,5 108 650 2,2 400 300 180 175
0,5-1 98 850 1,6 600 500 180 175
1-3 102 1300 1,2 800 800 250 145
4-6 90 1800 1,2 800 800 220 120
7-10 70 2000 1,1 800 800 200 100
11-14 55 2500 1 1200 1200 170 90
(Niños)
11-14 47 2200 1 1200 1200 130 65
(Niñas)
15-18 45 3000 0,9 1200 1200 180 95
(Chicos)
15-18 38 2200 0,8 1200 1200 120 60
(Chicas)
19-24 40 2900 0,8 1200 1200 180 95
(Hombres)
19-24 36 2200 0,8 1200 1200 120 60
(Mujeres)
La presente tabla expresa las necesidades calórico-proteicas mínimas para cubrir el gasto energético basal. El aporte energético y proteico debe ser
superior a las necesidades basales según la actividad metabólica desarrollada por el individuo (actividad física, crecimiento, enfermedad). La
insuficiencia renal y la hemodiálisis implican un mayor gasto metabólico por lo que estas necesidades deben ser tenidas en cuenta en la prescripción
dietética. En la práctica, las necesidades calóricas pueden ser de hasta 1,5 veces las basales y las proteicas el doble. En un niño o adolescente en
hemodiálisis, el aporte proteico debe suponer un 15% del aporte calórico global.
to es sumatorio al de la hormona de creci- oral o IV y, una vez conseguidos niveles correc-

miento (rHGH), indicada cuando la talla del tos de hierro, asociamos al tratamiento eritro-
niño se sitúe por debajo de -2 desviaciones poyetina alfa, beta o darbepoetina, adminis-
estándar (DE) de talla para la edad y sexo, o la trada generalmente por vía intravenosa al
velocidad de crecimiento sea inferior también finalizar la sesión de hemodiálisis. La correc-
a -2 DE. Antes de su administración, deben co- ción de la anemia mejora el riesgo cardiovascu-
rregirse otros factores desencadenantes: mal- lar, así como, la actividad física, la función car-
nutrición, acidosis, hiperfosfatemia e hiperpa- díaca, el apetito, la asistencia escolar y la
ratiroidismo. calidad de vida.
8.3. Anemia 8.4. Alteraciones del metabolismo óseo

y mineral
En general, podríamos fijar los niveles diana
de hemoglobina entre 11 y 12 g/dl, con objeti- Mantener unos niveles de calcio y de fósforo
vos de ferritina sérica en torno a 100-500 ng/ normales es una de las metas de la HD crónica.
ml e índice de saturación de la transferrina su- Se puede individualizar la concentración de
perior al 20%. Para ello se administra hierro calcio en el baño de diálisis según las necesi-
416
ISSN 2171-8172
Tabla 10. Controles analíticos y nutricionales en niños en hemodiálisis

Parámetro Periodicidad Valor clínico
Determinaciones somatométricas Mensual Muy alto
Peso (Z), Talla (Z), Perímetro cefálico (Z)
Índices nutricionales (Waterloo, McLaren y Quetelet)
Pliegues cutáneos (Bicipital, Tricipital, Subescapular, Muslo)
Determinaciones en sangre y dializado Mensual Alto
Albúmina, Proteínas, Creatinina, Prealbúmina, Transferrina, Ferritina,
Lípidos, Equivalente proteico de la dieta
Encuesta dietética / monitorización ingesta Trimestral Muy alto
Comprobar utilización de sondas de alimentación o gastrostomía.
Estado de las sondas
Otros marcadores Trimestral Relativo
Hemoglobina glicosilada, IGF-1, B12, Fólico, Beta 2 microglobulina,
Leptina
Bioimpedancia Mensual Alto
Ángulo de fase, agua corporal, agua extracelular y masas magra, grasa En la evolución nutricional
y celular En el ajuste del peso seco
Calorimetría indirecta Semestral Alto (sí existen cambios)
Balance nitrogenado Semestral o anual Relativo: Buscar relación con
cinética de la urea
dades. El incremento del número y/o la dura- continua, ya que el aumento de esta última
ción de las sesiones de HD tienen efectos posi- suele preceder al accidente hipotensor. Aun-
tivos sobre el aclaramiento de fosfato, que su etiología es generalmente multifacto-
permitiendo en ocasiones la no necesidad de rial, debe intentarse un diagnóstico y trata-
tratamiento con quelantes. La Tabla 11 mues- miento causal; no obstante, en el episodio
tra los niveles recomendados en niños en diá- agudo el tratamiento se realiza colocando al
lisis de los agentes que intervienen en la mine- paciente en posición de Trendelemburg y ad-
ralización ósea. ministrando bolos de suero salino 1 molar de
0,5 a 2 mEq/kg en la cámara venosa. Durante
la hipotensión la ultrafiltración debe inte-
9. C
OMPLICACIONES DURANTE LA SESIÓN rrumpirse. Puede emplearse manitol preventi-
DE HEMODIÁLISIS vo o ultrafiltración aislada si la ganancia pon-
deral excede del 5% del peso seco.
9.1. Hipotensión
9.2. Hipotermia
Es la complicación más frecuente. Las mani-
festaciones clínicas pueden ser difíciles de va- La mayor superficie corporal con relación al
lorar en lactantes por lo que se recomienda la peso, los flujos sanguíneos relativamente ba-
monitorización de la presión arterial y la fre- jos y la ultrafiltración aislada son factores de
cuencia cardiaca (pulsioxímetro) de forma riesgo de hipotermia. Se debe elevar la tempe-
417
ISSN 2171-8172
Tabla 11. Periodicidad y objetivos de variables del metabolismo mineral para niños en hemodiálisis
Variable Periodicidad Objetivo
Calcio Mensual Rango normal para la edad
Fosfato Mensual Rango normal para la edad
Ca x P Mensual Menor de 62;
(mg/dl) recomendado: 41-58
Fosfatasa alcalina Mensual Rango normal para la edad
Bicarbonato sérico Mensual Rango normal para la edad;
mínimo >22 mEq/l
PTH intacta Mensual 2-3 veces el límite superior
de la normalidad
25-hidroxi-vitamina D Mensual Superior a 20 ng/l
Edad ósea Anual No signos de hiperparatiroidismo ni áreas de osteopenia
ratura del baño o realizar ultrafiltración aisla- obstrucción parcial o total de una o dos luces
da tan solo en periodos cortos de tiempo. del acceso, la extrusión parcial o total, la trom-
bosis venosa y las arritmias. Cada complica-
9.3. Síndrome de desequilibrio ción tiene un tratamiento específico que va
desde la antibioterapia local o sistémica, la
El cambio osmolar rápido que acompaña a las administración de uroquinasa intraluminal, la
primeras sesiones puede producir este síndro- heparinización sistémica y/o la retirada y sus-
me neurológico caracterizado por nauseas, titución del acceso vascular.
vómitos, cefalea, hipertensión y convulsiones.
Para minimizar el riesgo, durante las primeras
10. TRASPLANTE EN PACIENTES
sesiones de diálisis y en pacientes con valores
EN HEMODIÁLISIS
de nitrógeno ureico superiores a 100 mg/dl, se
recomiendan aclaramientos de 1,5 a 2 ml/kg La decisión de dializar a un paciente en el pe-
(Kt/V de BUN por sesión de 0,6 a 0,8) y la ad- riodo inmediato anterior a un trasplante de-
ministración preventiva de manitol a 0,5 g/kg. pende del tiempo transcurrido desde la diáli-
sis previa, el estado de hidratación y los niveles
9.4. Complicaciones del catéter de electrolitos, fundamentalmente potasio.
En pacientes bien dializados, una sesión
La utilización casi sistemática de catéteres preoperatoria para retirar líquido es general-
como acceso vascular en niños ha favorecido mente innecesaria, siendo incluso beneficioso
la observación de complicaciones infecciosas y el que estén ligeramente por encima de su
no infecciosas. La vigilancia, cuidado y sellado peso seco para facilitar la diuresis postopera-
de los mismos por personal especializado dis- toria. Si, no obstante, se considera necesaria,
minuye la tasa de complicaciones. Las más una HD corta, de una a dos horas, puede ser
frecuentes son: la infección del orificio de sali- suficiente para corregir los valores de potasio
da, la bacteriemia dependiente del catéter, la y optimizar el estado hemodinámico.
418
ISSN 2171-8172
Mención especial al Dr. Santiago Mendizábal Los criterios y opiniones que aparecen en este
Oteiza, que ha realizado la revisión externa capítulo son una ayuda a la toma de decisiones
de este capítulo. en la atención sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clínico
del personal sanitario.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ción en Hemodiálisis. Estudio español sobre an-

ticoagulación en hemodiálisis. Nefrologia
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420
ISSN 2171-8172

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HEMODIÁLISIS PEDIÁTRICA

Ángel Alonso Melgar(1), Julia Fijo López-Viota(2)

Alonso Melgar A, Fijo López-Viota J. Hemodiálisis pediátrica.

La hemodiálisis es un tratamiento de reemplazo imprescindible en un porcentaje variable de

rrollo, alteraciones óseas y vasculares y por urea de la sangre al dializado). El transporte

En la práctica clínica diaria Kt/V y dosis de diá-

nal, siendo la diálisis el tratamiento de man- 4. ACCESOS VASCULARES EN NIÑOS

Tabla 1. Contraindicaciones de la hemodiálisis pediátrica

5. E QUIPOS DE DIÁLISIS PEDIÁTRICA: contacto con la sangre, no provoca reacciones

5.1. El dializador Membrana

Tabla 4. Catéteres agudos y permanentes de hemodiálisis para población pediátrica

Temporal 7-15 kg GamCath® Doble luz. Poliuretano radioopaco 10 cm 6,5 Fr

Temporal 10-25 kg GamCath® Doble luz. Poliuretano blando. Subclavia- 12,5 cm 8 Fr

Temporal 25-45 kg GamCath® Doble luz. Poliuretano 15 cm 11 Fr

Permanente 7-12 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 18 8 Fr

Permanente 12-30 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 24 8 Fr

Permanente 12-30 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 28 11 Fr

Permanente 25-40 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 36 cm 13,5 Fr

Permanente 30-50 kg medCOMP® Silicona. Yugular interna. Otras localizaciones 40 cm 13,5 Fr

de las de membranas de alto flujo-permeabi- Diseño

Tabla 5. Valores de referencia para el tratamiento de agua y fluidos en hemodiálisis

Agua purificada Agua altamente purificada o ultrapura

Bacterias <100 UFC/ml <10 UFC/100 ml

Endotoxinas <0,25 UE/ml <0,03 UE/ml

Conductividad máxima <4,3 μS.cm-1 <1,1 μS.cm-1

Líquido de diálisis estándar Líquido de diálisis ultrapuro

Bacterias <1000 UFC/ml <1 UFC/ml

Endotoxinas <0,5 UE/ml <0,03 UE/ml

Proceso de fabricación y método Deben cumplir las siguientes características:

Tabla 6. Dializadores y líneas pediátricas: volúmenes extracorpóreos totales, índices de ultrafiltración

• De un tamaño con un volumen de cebado 6. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD

Tabla 7. Criterios de calidad de una unidad de de diálisis pediátrica

• Kt/V ~ Ln (BUN1/BUN2). • Acceso vascular apropiado para conseguir

• K = (1,5*7200 ml)/240 min = 45 ml/min • Peso superior a 15 kg.

5 20 0,8 7200 FX 40 120/500 30 114 0,95 2,4

7 25 1 9000 FX 50 150/800 37,5 189 0,94 2,25

8 30 1,1 10 000 FX 50 170/800 42 160 0,94 2,13

9,5 35 1,2 11 000 FX 50 180/800 45 169 0,94 1,93

11 40 1,3 12 000 FX 60 200/800 50 184 0,92 1,84

12 45 1,38 12 500 FX 60 210/800 52 190 0,92 1,69

13 50 1,47 13 300 FX 60 220/800 55 230 0,92 1,84

14 55 1,57 15 600 FX 80 260/800 65 235 0,9 1,70

15 60 1,65 16 500 FX 80 280/800 70 250 0,9 1,66

16 65 1,73 18 000 FX 80 300/800 75 270 0,9 1,66

Tabla 9. Necesidades dietéticas basales para niños, adolescentes y adultos jóvenes

to es sumatorio al de la hormona de creci- oral o IV y, una vez conseguidos niveles correc-

8.3. Anemia 8.4. Alteraciones del metabolismo óseo

Tabla 10. Controles analíticos y nutricionales en niños en hemodiálisis

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ción en Hemodiálisis. Estudio español sobre an-

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• Kt/V ~ Ln (BUN1/BUN2). • Acceso vascular apropiado para conseguir

• K = (1,5*7200 ml)/240 min = 45 ml/min • Peso superior a 15 kg.

8.3. Anemia 8.4. Alteraciones del metabolismo óseo