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    Consentimiento Informado para Toma de Fotografías

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para tomar fotografías de un paciente para fines médicos. Autoriza a la clínica ORALTEK a tomar fotografías de las áreas del cuerpo en tratamiento con el consentimiento del médico tratante, y para usar las fotografías en el expediente médico, investigación y educación siempre protegiendo la dignidad del paciente.

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    Consentimiento Informado para Toma de Fotografías

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para tomar fotografías de un paciente para fines médicos. Autoriza a la clínica ORALTEK a tomar fotografías de las áreas del cuerpo en tratamiento con el consentimiento del médico tratante, y para usar las fotografías en el expediente médico, investigación y educación siempre protegiendo la dignidad del paciente.

    Título original

    Consentimiento informado para toma de fotografías

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Consentimiento Informado para Toma de Fotografías

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    Consentimiento informado para toma de fotografías

    Área o áreas a fotografiar ____________________________________________________

    Fecha: _________________

    Autorizo a ORALTEK la toma de fotografías de las partes de mi cuerpo que se encuentren en


    tratamiento, bajo las siguientes condiciones:

    1. Las fotografías se podrán tomar únicamente con el consentimiento de mi médico tratante y


    únicamente en los momentos en que sea aprobado por él/ella.

    2. Las fotografías tomadas podrán ser usadas para mi expediente médico, para investigación y
    para educación cuidando siempre la dignidad e integridad de mi persona mediante métodos
    adecuados para su acceso. Estas fotografías y la información en relación a mi caso pueden ser
    publicados por separado o en conexión con alguna otra información en revistas médicas, libros,
    folletos, videos y/o cualquier otro medio con fines de educación médica, aprendizaje e
    investigación, entendiendo específicamente que por ningún motivo se dará a conocer mi
    identidad.

    3. Las fotografías pueden ser modificadas o retocadas en la medida en que mi médico lo considere
    necesario.

    _______________________ ___________________

    Nombre del Paciente Firma


    Nombre del documento Página 1 de 1
    10/1/2
    CONSENTIMIENTO INFORMADO Vigencia 016
    DR. DIEGO ALBERTO JURADO C.
    Versión 02
    PPR - F
    PROCESOS PRIORITARIOS
    Código - 07

    NOMBRE DEL PACIENTE IDENTIFICACION


    PROCEDIMIENTO

    EL PACIENTE TIENE: BRACKETS RIESGOS


    CORONA DESPRENDIMIENTO
    ARCOS FIJOS CAIDA
    BANDAS
    SEPARADORAS RUPTURA
    PROTESIS OTRO
    OTRO

    OBSERVACIONES:

    Me han informado las condiciones y principales riesgos del exámen a realizar. Autorizo a Oraltek
    a realizar los estudios diagnósticos solicitados por mi odontólogo.

    FIRMA
    PACIENTE/ACUDIENTE

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