Julio Montes Santiago

Premio extraordinario Licenciatura de Medicina, Universidad de Salamanca.

Especialidad MIR de Medicina Interna. Clínica Puerta de Hierro (Madrid).
Facultativo Especialista de Área. Hospitales de Miranda de Ebro (Burgos) y Ourense.
Trabaja actualmente en Complejo Hospitalario Universitario. Vigo.
Ex−Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermería (Vigo) y Tutor Clínico
de la Facultad de Medicina (Universidad de Santiago de Compostela).
Miembro de la Asociación de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA).

Diseño de portada:
Yolanda Carbajales Ferreiro
Grabado: Derrota. Mezzotinta y colografía, 2005.

Edición:
S&H Medical Science Service
C/ Espronceda, 27 Entreplanta. 28003 Madrid
Depósito legal:
ISBN: 978-84-614-4509-7
Impreso en España
Imprime: EGRAF, S.A.
Noviembre, 2010

Esta publicación refleja conclusiones, hallazgos y comentarios propios de los autores y

se mencionan estudios clínicos que podrían contener indicaciones/posologías/formas de
administración de productos no autorizadas actualmente en España. Se recuerda que cualquier
fármaco mencionado deberá ser autorizado de acuerdo con la ficha técnica vigente en España.
Para cualquier consulta diríjase al Departamento Médico de AstraZeneca, Tel: 900 200 444
 ARTE Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Una galería de cifras y figuras

PRESENTACIÓN ................................................................................................ 9
PRÓLOGO ........................................................................................................... 10

1. ARTE Y ENFERMEDAD ................................................................................ 15

Introducción ........................................................................................................... 15
Trascendiendo de lo particular hacia lo universal .................................................. 15
Peligros de una lectura médica del arte .................................................................. 19
Armonizando ciencia y humanismo ....................................................................... 21

2. HÁBITOS VASCULARMENTE SALUDABLES ......................................... 27

Historia natural del riego cardiovascular ............................................................... 27
Características de las personas con bajo riesgo cardiovascular ............................. 28
Siesta ...................................................................................................................... 30
Dieta mediterránea ................................................................................................. 31
Ejercicio físico ....................................................................................................... 33
El papel de la herencia ........................................................................................... 35

3. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ........................................ 41

El estudio INTERHEART ...................................................................................... 41
Los factores de riesgo cardiovascular y mortalidad en España .............................. 42
FACTORES PSICOSOCIALES ........................................................................... 44
Enfermos por el arte ............................................................................................... 45
TABACO ................................................................................................................ 48
El humo ciega tu vida ............................................................................................. 57
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ............................................................................... 60
Los orígenes del estudio Framingham ................................................................... 63
HIPERCOLESTEROLEMIA ................................................................................. 72
De los calvarios de unos presidentes a la salud de otro:
de Ike Eisenhower a Barak Obama, pasando por Bill Clinton ............................... 75
Control de la hipercolesterolemia: cuanto más bajo, mejor ................................... 77

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DIABETES MELLITUS ....................................................................................... 79
Puedes volar si quieres: Verne, Wells, Lucas ......................................................... 80
Glorias cinematográficas y literarias diabéticas: Halle Berry,
Sharon Stone, la condesa de Pardo Bazán y Mario Puzo ....................................... 81

4. MANIFESTACIONES MÓRBIDAS DE LA ATEROTROMBOSIS.

UN PANORAMA Y SUS ROSTROS .................................................................. 91
Carga sanitaria de la aterotrombosis en España ..................................................... 91
MUERTE SÚBITA CARDIACA ........................................................................... 93
La labor de unos pioneros ...................................................................................... 93
Andy Warhol: un trágico e inesperado desenlace ................................................... 98
ICTUS: HISTORIAS DE AMOR Y DESESPERACIÓN ...................................... 99
Friedrich, Visconti, Fellini, Krasner y Douglas ...................................................... 100
INFARTO DE MIOCARDIO: LA MÚSICA TE ROMPERÁ
EL CORAZÓN ....................................................................................................... 109
Wagner, Rimsky-Korsakoff, Borodin, Klein y Callas ............................................ 109
Hitos en el manejo de la cardiopatía isquémica aguda ........................................... 111
OBESIDAD ............................................................................................................ 112
Preocupaciones y descripciones artísticas y literarias geniales .............................. 112
Altibajos históricos en el ideal de belleza .............................................................. 114
Obesidad en la Edad Media: un alucinante viaje real ............................................ 115
Un cambio de sensibilidad: de la rotundidad de formas
a la delgadez extrema ............................................................................................. 117
Obesidad y arte moderno: la carnosidad como inspiración .................................... 119
SÍNDROME METABÓLICO: la epidemia que no cesa ........................................ 121
Controversias y precursores ilustres ....................................................................... 121
El debate moderno .................................................................................................. 124
Arte, literatura y cine: miradas lúcidas ................................................................... 126
OBESIDAD Y APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO .............................................. 128
Literatura y cine siguen iluminado el camino ........................................................ 128
El corolario ineludible: la obesidad está ligada a morbimortalidad ....................... 129
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA: la espoleta retardada ..................... 131
Albert Einstein y Thomas Mann: vidas similares, muertes paralelas ..................... 132
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL: la epidemia oculta ................................. 136

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Cherchez la femme rubia: la nefropatía de Jean Harlow,
Veronica Lake, Greta Garbo y Marlene Dietrich ................................................... 137
MISCELÁNEA VASCULAR ................................................................................ 138
Enfermedades autoinmunes y sistema cardiovascular:
el caso de Frida Kahlo ............................................................................................ 138
Sífilis y enfermedad vascular: Y tenía corazón ...................................................... 141
INSUFICIENCIA CARDIACA: la vía final común .............................................. 142
Una entidad multisistémica y más mortal que el cáncer ........................................ 144
El rostro cambiante de la insuficiencia cardiaca: Adriano, Haydn,
Roosevelt, Lempicka, Dalí, Asimov, Puzo ............................................................. 145

5. EPÍLOGO. UN CORAZÓN POLIÉDRICO ................................................. 157

El corazón del médico: en donde habite el amor ................................................... 161

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8
 PRESENTACIÓN
Querido lector,
Te encuentras aquí ante un libro titulado Arte y Riesgo cardiovascular: Una galería de
cifras y figuras. Hallarás por tanto, un libro que, en primer lugar, trata sobre Arte. Por ello,
de todas las acepciones que el Diccionario de la Real Academia de la Lengua nos da, la que
mejor encaja con lo que este libro constituye, y personalmente prefiero, es aquella que dice
que el arte es una “Manifestación de la actividad humana mediante la cual se expresa una
visión personal y desinteresada que interpreta lo real o imaginado con recursos plásticos,
lingüísticos o sonoros”.
Por eso cuando mi querido amigo Julio Montes me pidió que presentara este libro
la primera idea que me vino a la cabeza fue ¿Es la medicina en general, o el riesgo
cardiovascular en concreto una ciencia o un arte? Después de la lectura de este apasionante
libro seguramente no te quedará duda de que la medicina, y el riesgo cardiovascular, como
muchos la entendemos tiene parte de lo uno y de lo otro.
Y no podría ser de otra manera, cuando los que practicamos la medicina somos ante
todo, seres humanos, y aquellos a los que la medicina va dirigida son, ante todo, seres
humanos. Este concepto de la medicina y el riesgo cardiovascular hecho por humanos y
para humanos, ha sido parte de ella desde los inicios de la medicina, y la ha impregnado,
véase por ejemplo la influencia de la religión en general y del cristianismo en particular,
así como del humanismo en la medicina. El arte y el riesgo cardiovascular forman por
tanto parte de las manifestaciones de la actividad humana, por lo que dichas actividades
se influyen mutuamente, por su condición de estar originadas en seres humanos, que por
tanto piensan y sienten. Esta idea es la que subyace en este libro, siendo su “leitmotiv”.
Y no puede ser de otra manera, haríamos bien en tener siempre bien presente, que más
allá de las cifras y evidencias que nos proporciona la ciencia, existen seres humanos que
aplican y que reciben esta producción científica, y que sienten, sufren o gozan.
No podría acabar sin mencionar que Julio y Yolanda, su mujer, son el ejemplo más claro
de unión del arte y de la medicina. Debes por tanto, querido lector disfrutar y leer con calma
y detenimiento este libro que es fruto de esta unión entre arte y riesgo cardiovascular y
disfrutar de cada una de sus páginas, que aúnan de forma magistral el contenido científico
y la producción artística en Riesgo Cardiovascular.

Miguel Camafort Babkowski

Coordinador del Grupo de Riesgo Cardiovascular de la SEMI
Móra d’Ebre, 15 de junio de 2010

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 PRÓLOGO
Este trabajo que ahora ve la luz tiene su origen próximo en la ponencia “El Riesgo
Vascular en el Arte”, que tuve el honor de pronunciar en la apertura de la VII Reunión
Nacional del Grupo de Riesgo Vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna
(Santiago de Compostela, febrero de 2009).
Vaya mi primer agradecimiento, por tanto, para dichos organizadores, que me
dieron la oportunidad de expresar externamente una afición-amor largamente cultivada.
Sin embargo, ya en la ponderación y sistematización más sosegada de tal tema, fue
evidente que tal título y contenido presentaban varios problemas. En unos aspectos
era demasiado pretencioso, para quedarse excesivamente corto en otros. Por ejemplo,
había sobreabundancia de ejemplos artísticos ilustrativos para reflejar la obesidad o la
dieta (pensemos en las innumerables pinturas de bodegones en la Historia del Arte).
Era, pues, un intento arduo incluso el elegir algunas pocas imágenes representativas.
Debía, por tanto, realizarse una selección rigurosa y altamente personal de las mismas.
Sin embargo, en otros aspectos fundamentales del riesgo cardiovascular, la carencia
de referencias artísticas era casi absoluta. ¿Cómo escoger ilustraciones conocidas para
mostrar las dislipemias o la hipertensión arterial?
Para buscar inspiración estuve repasando varios programas de Congresos y
Reuniones de la SEMI de años previos. Resulta sorprendente comprobar, con una
perspectiva no más lejana de 2006, lo desfasados que han quedado en unos pocos años
muchos de los asuntos allí tratados. Pensemos, por ejemplo, en lo que han sido los 2 ó
3 últimos años en las publicaciones sobre Diabetes.
Así que, con estos antecedentes, decidí variar algo el enfoque de este trabajo. Durante
más de 12 años he venido presentando regularmente comunicaciones a Congresos
Autonómicos, Nacionales e incluso Internacionales, sobre los procesos patobiográficos
de personajes célebres. La idea siempre fue “poner rostros a las enfermedades”. Es
lo que bien representa el grabado de la portada. Aunque las enfermedades afecten a
millares de personas, cada una de ellas es única y la padece de forma peculiar, tan
particular como su huella dactilar.
Este libro aparece salpicado por muchos de aquellos personajes sobre los que alguna
vez investigué. En ciertos apartados del riesgo o enfermedad cardiovascular, en los
cuales la representación artística era escasa, soslayé el escollo dirigiendo la atención
hacia los autores, como sujetos que padecieron tales procesos. Incluso, cuando el
ejemplo me pareció más ilustrativo, amplié ocasionalmente el espectro de personajes a
otros no estrictamente artistas. Fue el caso, por ejemplo, de la hipercolesterolemia y los
presidentes norteamericanos Eisenhower, Clinton y Obama o la hipertensión y Franklin

10
D. Roosevelt. También utilicé liberalmente el Término Arte para abarcar no sólo Pintura
o Escultura sino también otras actividades como Música o Cine (“el 7º Arte”).
El intento del presente trabajo fue, pues, que además de poseer cierta amenidad,
pudiera ser útil, y que la frialdad de las cifras pudiera ser atemperada por la calidez
de las personas. Por ello se dan estadísticas, lo más actualizadas posibles para cada
proceso, y se renuncia, salvo excepciones, a desarrollar con mayor profundidad los
aspectos científicos del tema tratado. Confieso que lo último es una labor que excedería
a mi capacidad, pero que además resultaría perfectamente inútil, dadas las excelentes
monografías elaboradas recientemente por miembros del Grupo de Riesgo Vascular de
la SEMI (p. ej. Conceptos actuales en dislipemia y riesgo vascular; García Puig J y
Martínez Hernández PL, eds. SEMI, 2009). A las estadísticas acompañan las ilustraciones
que ayudan a materializar cada uno de los factores de riesgo y enfermedades tratadas.
O bien se acompañan de una breve descripción patobiográfica de conocidos personajes
que las sufrieron. Resumiendo, la presente obra propone una doble lectura sobre la
realidad de las enfermedades y factores de riesgo cardiovasculares. Una se focaliza
sobre las cifras actualizadas sobre dichos procesos y constituyen la parte de más obvia
caducidad, aunque se espera que su actualización resulte relativamente fácil, acudiendo
a las fuentes bibliográficas aportadas. La otra, de contenidos mucho más permanentes,
se nutre de las ilustraciones y semblanzas biográficas incorporadas.
Una profunda pretensión de este trabajo es que sirva de inspiración para aquellos
que tengan encomendadas charlas, sesiones o proyectos sobre temas de tan apremiante
actualidad. Es decir, instruir y, al mismo tiempo, humanizar con rostros concretos
los, con frecuencia, demasiado fríos aspectos de la realidad científica. En ese sentido
los lectores tienen plena libertad para, si así lo estiman, copiar ideas, personajes e
ilustraciones de este trabajo. Incluso albergo la esperanza de que alguno de ellos indague
por su cuenta e incorpore otras obras o personajes más cercanos a su sensibilidad.
Decía el gran Dalí: “Las ideas están hechas para copiarlas. Yo, de ideas, tengo para
dar y vender, por esto prefiero que me las roben y así me evito tener que realizarlas yo
mismo”. Este trabajo, por su propia naturaleza, es deudor de múltiples fuentes. Aunque
aspira a ser algo más que una especie de puzzle de copias de textos, figuras o historias
de otros. Más bien su ideal es la de haber construido una “neurocopia” en el sentido de
aquella actividad imprescindible defendida por el Premio Nobel de Medicina, Sidney
Brenner. Es decir, la de beber en las investigaciones ajenas y, pasándolas por el tamiz
de la propia actividad intelectual, ofrecer una visión personal que suponga un avance
sobre aquello leído. Los lectores juzgarán si tal aspiración ha sido alcanzada.

11
 Lo último que me queda por decir es que he disfrutado intensamente preparando esta
obra. Ello ha supuesto reencontrarme con viejos amigos artistas, en cuya vida alguna
vez entré, para preguntarles sobre sus dolencias. Sus obras gráficas o sus escritos, o los
de personas que los estudiaron, me proporcionaron algunas respuestas.
Pero también suscitaron interrogantes que a menudo hubiera querido preguntarles
directamente, de haber sido posible. De alguna forma en este proyecto, aunque por
otros medios, he realizado una labor semejante a la que practico en la clínica, es decir,
en ese acto cotidiano de relación con mis pacientes. Invito a cuantos lean estas líneas
a que también se sumerjan en este campo apasionante de la Historia del Arte, y de las
Humanidades en general, para que encuentren una fuente de inspiración en su trabajo
diario en la atención de las personas enfermas.
Agradecimientos. Este libro no hubiera podido realizarse sin el apoyo en primer lugar
de mis seres más queridos. Yolanda, Esther e Inés, han sufrido con infinita paciencia
mis interminables horas pasadas entre legajos, libros y ordenador, para alumbrar este
trabajo.
Agradezco a los doctores Juan García Puig y Antonio Pose Reino, como coordinador
del Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI y organizador en Galicia de la Reunión
del Grupo, su amable confianza para encomendarme la conferencia que se sitúa en el
origen de la presente tarea. Al Dr. Miguel Camafort, actual coordinador del Grupo de
Riesgo Vascular, y al cual me une mucho más que la simple camaradería científica, mi
profundo agradecimiento por su compresión y apoyo para el actual proyecto. A mis
compañeros en el hospital, que cada día me apoyan con su saber científico pero sobre
todo me enseñan con su calidad humana.
Y a todos mis pacientes actuales y pasados y a mis pacientes “históricos” por haber
existido, por haberme permitido conocerlos y haberme dado, así, la oportunidad de mi
desarrollo como persona.

Julio Montes Santiago

Vigo, mayo 2010

12
13
14
 1.ARTE Y ENFERMEDAD
Introducción

Roberto Nóvoa Santos, el gran médico internista gallego que fue catedrático de las
Universidades de Santiago de Compostela y Madrid, y cuyo 75º aniversario de su
muerte se cumplió en 2009, defendió siempre con pasión que una de las fundamentales
características de toda obra humana era el anhelo de perdurar. Sostenía que, de
algún modo, después de la muerte una especie de energía psicofísica emanaba de los
antecesores, se mantenía viva y era capaz de influir en los sucesores (Montes J, 2008).
En el Exlibris conmemorativo de este aniversario, se expresa esa idea de Inmortalidad,
representándola como una mujer que sale triunfante de las arrugas y achaques del
tiempo, para mantenerse siempre joven (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Yolanda Carbajales. Exlibris conmemorativo

para la Sociedad Gallega de Medicina Interna
(SOGAMI).
75º aniversario de la muerte de Nóvoa Santos (2009).
Mezzotinta.

Trascendiendo de lo particular hacia lo universal

Claro que Nóvoa entroncaba con una larguísima tradición de obras artísticas y
literarias que, arrancando de eximios exponentes como Jorge Manrique y sus Coplas a
la muerte de su padre -con la divisa “muera el hombre pero viva el nombre”-, pasará
por los esfuerzos de eternidad de Cervantes y alcanzará un colofón desgarrado en
Unamuno, precisamente coetáneo de Nóvoa, y su dramática agonía por perdurar.

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 Además Nóvoa, como buen hijo de Galicia, se hacía partícipe de una de las
hermosas tradiciones de dicha tierra, la “Irmandade das Estrelas”. Esta sostiene que,
por cada ser humano que muere, una estrella se enciende en la Vía Láctea, en “el
Camino”, para seguir iluminando los senderos de los que aún peregrinan. En este año
2010 de Jacobeo gallego es pertinente recordarlo, pues como hacía Novoa, también
debe recordarse que la mayor parte de las obras artísticas nacen con el doble objetivo
de expresar los sentimientos del autor, pero también son su interpelación, con anhelo
de perdurabilidad, a sus semejantes. Así, toda obra es hija de su tiempo e hija de
hombre u hombres concretos, pero cuando esa obra transciende a su propio creador
para incardinarse en el tejido común de la humanidad y sigue percibiéndose viva por
generaciones posteriores, la definimos como una obra maestra. Y ella, con frecuencia
será madre de nuestros sentimientos, como afirmará Kandinsky (De lo espiritual en el
arte). Entonces, habrá sucedido el prodigio. Se habrá hecho tangible lo inaprensible, lo
eterno se habrá detenido en un instante y se habrá logrado insuflar lo inmaterial en lo
corporal (Montes, 2008).

Edvard Munch en su conocida

obra El Grito consiguió plasmar
de forma universal el horror de
la depresión, la angustia o la
desesperación.
Pues bien, también podemos
decir, y aquí tanto desde un punto
de vista médico como humano,
que el gran dibujante médico
Franz Netter ha conseguido
crear obras maestras al lograr
p. ej. plasmar y universalizar la
angustia por respirar que sienten
los pacientes individuales en un
episodio agudo de insuficiencia
cardiaca (Netter, 2004). En una
Fig 1.2. Edvard Munch. El Grito, 1893. reciente entrevista periodística,
ese “hambre de aire” era la sensación que más preocupaba a los pacientes con tal patología
(Faro de Vigo, 25/03/2005).

16
Fig. 1.3. Franz Netter (1906-1991). Declaraciones de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Ilustración de paciente con crisis de disnea Faro de Vigo, 20/03/2005
por insuficiencia cariaca izquierda.

Y probablemente, nadie haya expresado esa

sensación de angustia, sufrimiento, indefensión,
pero al mismo tiempo confianza en su médico,
que Francisco de Goya en su autorretrato con el
Dr. Arrieta. Es significativo que dicho cuadro
Goya lo pintó, ya remitida la enfermedad,
a manera de exvoto u ofrenda en profundo
agradecimiento al galeno que lo atendió en su
grave enfermedad de 1820.
Es preciso tener en cuenta las consideraciones
anteriores cuando abordamos el tema de las
relaciones entre riesgo cardiovascular y arte.
Ante todo los artistas expresan en sus obras
sus propios principios estéticos y en aras de
ellos, pueden desechar o disimular los rasgos
particulares en aras de la generalización.
Fig. 1.4. Francisco de Goya. O bien puede que el autor, consciente o
Goya atendido por el Dr. Arrieta. (1820).
inconscientemente, tienda a favorecer a sus
retratados o, por el contrario, acentúe sus rasgos hasta casi la caricatura. Los Retratos de
las Familias Reales de Velázquez y Goya son claros ejemplos de estas filias y fobias de las
que hablamos, a veces sólo duramente reprimidas. Por ello, y no será la primera vez que
lo advirtamos, es extraordinariamente difícil advertir rasgos de enfermedades o factores de
riesgo cardiovasculares en las obras examinadas.

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 En el arte moderno probablemente nadie haya sido tan honesto en sus retratos como
el pintor inglés y nieto de Sigmund Freud, Lucien Freud. Aun presentando temas
aparentemente escabrosos -como los retratos desnudos de sus hijas-, Freud siempre
declaró que nunca tuvo problemas en dicho sentido, pues siempre pintaba a aquellas
personas que le eran cercanas, por conocidas o por amigas. Además era franco al declarar
que lo que él exigía a un cuadro era que le “sorprenda, perturbe, seduzca y convenza”
o que “el deber del artista es incomodar al ser humano…” (Smee, 2007). Así, sus
retratos repetidos de la Inspectora de la Seguridad Social constituyen un impresionante
testimonio de la obesidad mórbida (fig. 1.5). No obstante, ni siquiera él se vio libre
de mostrar su simpatía hacia sus modelos y así suavizó los estigmas ocasionados
por el SIDA en sus retratos del modelo australiano Leigh Bowery, fallecido de esta
enfermedad en 1994 (fig. 1.5). Aun así, este cuadro puede considerarse un prototipo de
la obesidad masculina, con su abultada cintura y paradigma de las alteraciones grasas
y de los riesgos cardiovasculares descritos en los pacientes con VIH y derivadas de la
propia infección o de sus tratamientos.

Inspectora de la Seguridad social descansando (1994)

Leigh bajo la luz solar (1994).
Fig. 1.5. Lucian FREUD (n. 1922)

18
Peligros de una lectura médica del arte
Decía Miguel de Unamuno, a propósito del Quijote, que los médicos eren los peores
comentadores de dicho libro, pues siempre se liaban adivinando cuadros patológicos o
buscando interpretaciones patogénicas en los personajes allí representados (Unamuno,
1905). No cabe duda, de que si ello es un peligro en la literatura, en el arte esta contingencia
se halla indudablemente siempre presente. La pretensión de ver rasgos patológicos o
forzar los diagnósticos para que cuadren con las ideas preconcebidas es tentación bastante
difícil de ser soslayada para un médico. En la preparación de este trabajo, los diversos
libros de cabecera recientes consultados sobre el tema de Arte y Medicina, incurren muy
frecuentemente en esa debilidad (Ver Libros Generales en Bibliografía)(fig. 1.6).

Fig. 1.6. Libros sobre Medicina y Arte

Y si se les examina con atención, es evidente con cierta frecuencia un sesgo de

diagnóstico a favor de patologías relacionadas con la propia especialidad de los autores.
Por ejemplo, es clásica la interpretación, por médicos interesados en la cardiología,
del cuadro de Goya con el Dr. Arrieta, como un ejemplo típico de la disnea del edema

19
agudo de pulmón. Pues bien, no se tiene ninguna prueba fehaciente de ello. Goya lo
pintó ya recuperado de la enfermedad como homenaje a su médico; en los testimonios
sobre los ocho años que vivió tras la pintura no se vuelve a mencionar la disnea y,
además, existe algún documento que sugiere que el padecimiento representado pudo
ser un tifus (Montes, 2007).
Un ejemplo más, en el mismo sentido. Puede sorprender la respuesta reiterada
del pintor colombiano Fernando Botero: “No, yo no pinto gordos”. Y la paradoja
de esta respuesta puede ser comprendida al
observar con atención sus obras y reparar que,
efectivamente, todo en ellas, personas pero
también objetos y animales, es voluminoso.
Botero es un pintor figurativo pero no realista
y tal deformación de la realidad constituye su
peculiar ideal estético (Hanstein, 2003).
Sin embargo, el mejor paradigma de cuanto
venimos relatando está relacionado con el
retrato más famoso de la Historia del Arte.
Nos referimos naturalmente a la Monna Lisa
de Leonardo de Vinci (fig. 1.7). Es conocido
que este cuadro ha sido el más reproducido,
analizado, escudriñado y comentado, también
desde el punto de vista patológico. Como ha
señalado un exhaustivo trabajo reciente, se
han emitido más de 25 diagnósticos sobre los
Fig. 1.7. Leonardo da Vinci. La Gioconda. hipotéticos padecimientos de la Gioconda,
algunos de los cuales son interesantes desde el
punto de vista de los factores de riesgo cardiovascular (Martínez García, 2006).
En base a presumibles xantelasmas en párpado izquierdo y en dedo se ha dicho que
pudo padecer hipercolesterolemia familiar. Otros diagnósticos han sido: asma, parálisis
de Bell, esclerodermia, edéntula, etc. Hasta se han aportado pruebas que presuntamente
demostrarían que es un autorretrato del propio Leonardo, disfrazado. Sin embargo,
documentos dados a la luz recientemente parecen atribuir definitivamente la identidad
de la mujer del cuadro a la esposa de Francisco Zanobi del Giocondo (vs. Monna Lisa
en www.wikipedia.org, marzo 2010).
El famoso Dr. Gregorio Marañón llegó atribuirle una “mano hipogenital”. Pues
bien, modernas investigaciones que salieron a la luz tras una cuidadosa restauración

20
reciente del cuadro han mostrado que el rostro de Madonna Lisa está cubierto por un
tenue velo, típico de las embarazadas de aquella época. Ello pone de manifiesto el error
de Marañón. Además se sabe que fue madre de dos hijos (Amón, 2007).
Claro que, incluso a ese famoso rostro se le han llegado a atribuir propiedades
“cuánticas”. Por ejemplo, el físico S. Prvanovic hizo notar en 2005 su analogía con
el famoso “Principio de incertidumbre” de Heisenberg: no se puede determinar
simultáneamente la posición de un electrón y su momento (masa x velocidad), debido
a las interferencias introducidas por los sistemas de medición. En otras palabras, la
realidad es modificada por el observador que la contempla. La sonrisa de Monna
Lisa parece desaparecer cuando la mirada se fija en ella, pero reaparece en cuanto se
contempla globalmente el rostro. Y es realmente fascinante comprobar cómo, aun en
nuestros días, la enigmática sonrisa sigue concitando variopintas interpretaciones.
Valga, como ejemplo en este sentido, la muy reciente noticia de prensa, haciéndose
eco del trabajo publicado en una revista de Psicología por especialistas suizos en
Investigación Neucognitiva. Según ellos, la famosa sonrisa no existiría como tal, sino
sólo sería una especie de truco. En efecto, esta sólo sería un efecto óptico producido por
el reflejo de la luz sobre las capas de pintura dispuestas según la peculiar técnica del
sfumato de Leonardo (Florian Huzler, 2010). Bien, es evidente que a veces una sesuda
elucubración científica puede estar tremendamente desenfocada y actuar como eficaz
aguafiestas. Pero ilustra otra vez de forma diáfana este peligro de querer observar el arte
únicamente con ojos racionales, que impide abandonarse a la emoción trasmitida por la
obra contemplada.

Armonizando ciencia y humanismo

Por ello, hablando de ciencia y su relación con el arte, no venga más quizá recordar
que Albert Einstein, quien por cierto nunca simpatizó con el principio de Heisenberg,
también reflexionó sobre las relaciones sobre ambos campos de la actividad humana.
En conversaciones con el autor francés Saint-John Perse (Premio Nobel de
Literatura en 1960), y comentando las ideas del escritor sobre la importancia de la
intuición en la poesía, Einstein afirmó: “Lo mismo le ocurre al hombre de ciencia. Es
una iluminación repentina, casi un éxtasis. Es cierto que luego la inteligencia analiza
y los experimentos confirman o invalidan la intuición, pero inicialmente se produce
un gran salto adelante de la imaginación” (Isaacson, 2008). Con ello Einstein estaba
dinamitando la afirmación realizada por su colega científico PC Snow, también en los
años 50, quien afirmaba, acerca de la comunicación entre los humanistas y científicos,
que era difícil y a menudo inexistente.

21
 En el mismo sentido, probablemente deban contemplarse con esperanza aquellas
iniciativas que, en el campo de la docencia de la Medicina, buscan recuperar aquella
tradición humanística propia de dicho quehacer humano. Nos referimos a proyectos
introductores en sus programas de enseñanza de materias específicas, que establecen
puentes entre disciplinas humanas. Paradigma en este sentido sería el curso sobre
“Imagen del cuerpo en la medicina y en las artes” de la Universidad de Missouri-
Kansas City (Sirridge y Welch, 2002).
En nuestro país, y desde un punto de vista más general, son encomiables desde
hace muchos años los esfuerzos de Gracia Guillén para integrar las humanidades en la
formación y tarea de los médicos (Gracia, 2006). En esto sigue los pasos de su maestro
Laín Entralgo o antes, de Rof Carballo. También merecen destacarse los magisterios
de Sánchez Granjel o los de López Piñero y su escuela, comprometidos a aportar una
perspectiva histórica y humanista a esta formación (López Piñero, 2002).
Más recientemente, y afectando a ámbitos más específicos, pueden citarse en nuestro
país ciertas iniciativas que destacan, por ejemplo para la formación en Enfermedades
Infecciosas, la utilización de la Música (Gomis y Sánchez Artola, 1999), el Cine
(Honorato, 2003; Elías Sánchez et al., 2008) o el Arte (González y Prieto, 2004). En
la misma línea, quizá merecen mencionarse otras que se refieren a la relevancia de la
Literatura en el quehacer de los internistas (De Portugal Álvarez y Montes, 2006) o en
la formación de los residentes en Medicina Interna (Barbado, 2007). Y en cuanto a los
usos didácticos del Cine y las diversas patologías que aborda, podemos enumerar en
un rápido repaso no exhaustivo, los estudios que abordan el Cine en la Dermatología
(Guerra Tapia, 2010), Cine y Tabaco (Montes, 2003; Casitas et al, 2009), Cine y EPOC
(Alonso Ortiz, 2010), Cine y Medicina en el final de la vida (Casado Da Rocha y
Astudillo Alarcón, 2006), Cine y Enfermedades Mentales (Wedding et al, 2006) o Cine
como instrumento de Comunicación Sanitaria (Elías Sánchez et al, 2008). En análogo
aspecto destaca la ambiciosa iniciativa impulsada desde la Universidad de Salamanca
(Elías Sánchez et al, García Merino E), promoviendo Cursos de Doctorado sobre los
vínculos entre Cine y Medicina y dando visibilidad y continuidad a tal proyecto en una
página web y revista (Revista on-line Cine y Medicina). Por su gran difusión y calidad,
sobre todo en la Atención Primaria, merece también señalarse el apartado La medicina
en el cine del portal médico Fisterra (www.fisterra.com/hum).
Como colofón a estas ideas, también merece traerse aquí a colación, como notable
propósito dedicado a superar la incomunicación entre humanistas y científicos, el
estimulante libro -convertido en best seller y traducido a 11 idiomas-, Las Matemáticas
y la Mona Lisa, escrito por Bülen Atalay, en su doble condición de Físico teórico y

22
Artista gráfico. En él aspira, tomando como pretexto la obra y vida de Leonardo, a
realizar una síntesis precisamente entre arte y ciencia, a través de un recorrido histórico
de las relaciones entre ambas.
Nuestro Gregorio Marañón expresó este empeño de forma mucho más concisa y
hermosa: “Hay que tener dos fuegos sagrados encendidos en el alma: uno delante de
la Verdad y el otro delante de la Belleza” (citado en González, 2001).

23
Bibliografía
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25
26
 2. HÁBITOS VASCULARMENTE SALUDABLES
Historia natural del riego cardiovascular

Antes de enfrentarnos con aquellos factores de riesgo y patologías cardiovasculares

en el arte, es preciso afirmar que dicho riesgo y desarrollo de patología cardiovascular
constituyen un continuum según el conocido esquema de Dzau y Braunwald,
completado por Zanchetti (Zanchetti, 2005)(fig. 2.1). Según tal concepción, los genes
y los estilos de vida favorecerían la aparición de los distintos factores de riesgo, los
cuales promoverían el lento y progresivo crecimiento de las placas de ateroma. La
traducción clínica de este proceso vendrá determinada por la predominancia de los
territorios vasculares afectados (Sala-Walther et al., 2009).
Pues bien, en este recorrido por el riesgo cardiovascular y el arte tendremos presente
dicho esquema como guía para las diferentes exposiciones de factores de riesgo y
patologías.

Fig. 2.1. El espectro continuo de las enfermedades cardiovasculares.

27
Características de las personas con bajo riesgo cardiovascular
Antes de centrarnos en los procesos patológicos, vamos a dirigir nuestra atención a
las características de aquellos pacientes sanos y que tendrán poco riesgo desde el punto
de vista cardiovascular. Estas se han resumido en las Guías de Prevención Tardiovascular
(CEIP, 2008) en una especie de número telefónico, de fácil memorización y cuyo
significado se explicita en la Tabla 1.1. 0 3 5 140 5 3 30

Tabla 2.1. Características y objetivos a alcanzar para pacientes con poco riesgo cardiovascular.

Por supuesto, son innumerables los ejemplos de cuerpos sanos y perfectos que
han sido representados en el Arte. Aquí hemos elegido como su paradigma el famoso
cuadro El nacimiento de Venus, pintado por el pintor florentino Sandro Boticcelli en
1485. La diosa, perfecta y bellísima, surge del mar en una concha, mientras un suave
viento ondea sus cabellos (fig. 2.2).
También las esbeltas esculturas o pinturas realizadas por Miguel Ángel pueden ser
una buena ilustración de estos cuerpos sanos (fig. 2.3). Aunque hay que advertir, como es
conocido, que para la representación de las mujeres, Miguel Ángel elegía frecuentemente
modelos masculinos. Y también, como dato curioso, que el mismo Miguel Ángel, firmó
su autoría en el Juicio Final de la Capilla Sixtina, en una época en que la firma de los

28
pintores estaba prohibida, representándose en el cuerpo despellejado y deforme de San
Bartolomé (Piña, 2010). Resulta así paradójico y más genial aún, que el creador de
tanta belleza, poseyera un cuerpo deformado por los traumatismos –la rotura de la nariz
por el puñetazo con el pintor rival Torrigiano- o por las enfermedades. Miguel Ángel,
sufrió de cólicos renales y gota. Rafael lo representó en la Escuela de Atenas de las
Logias vaticanas con la rodilla izquierda deformada. Ambas manifestaciones –cólicos
renales y gota-, así como sus marcados accesos de irritabilidad –locura de los pintores-,
pudieron muy bien ser la traducción de un saturnismo adquirido por la exposición al
plomo de los pigmentos que utilizaba.

Fig. 2.2. Sandro Botticelli. El Nacimiento de Venus (1485). Galeria degli Uffizzi. Florencia.

Fig. 2.3. Michelangelo Buonarrotti. Esculturas y pinturas.

29
Siesta
Pues bien, además de alimentarse con ambrosía y jalea real, y degustar abundantemente
los frutos y bebidas del Mediterráneo, como buenos griegos que eran, parte del secreto
de los dioses para mantenerse vigorosos puede que estuviese en la práctica de ese hábito
tan mediterráneo y al parecer tan cardiosaludable como es la siesta. En efecto, un estudio
hecho precisamente en Grecia muestra que la práctica habitual de la siesta (entre 30
minutos y 2 horas) se asocia con una disminución de un 37% en la mortalidad coronaria,
particularmente en aquellos hombres laboralmente activos (Naska, 2007). Esto es mucho
más de lo que muchas medicaciones pueden ofrecer.
Aunque asociemos este hábito como arraigado en la sociedad española, hasta tal
punto de reconocerse como una de las contribuciones españolas al lenguaje científico –en
realidad derivada de la palabra latina sesta (hora), es decir las 12 del mediodía,- la verdad
es que no es una costumbre excesivamente practicada por los españoles. Investigaciones
periodísticas revelan que, en 2009, sólo un 16% de los españoles la practicaban
habitualmente. (El Mundo Salud, 22/01/2009). No es tan conocido el hecho de que
también en otras culturas, como la israelí o la china –donde se designa como Xiu-xi y está
legalmente protegida-, tal actividad se practica largamente. Sea como fuere, en nuestro
país tal hábito ha dado lugar a refranes conocidos -p. ej. Comida sin siesta, campana sin
badajo- y a interesantes estudios antropológicos (Cruz y Hermida, 2007). Desde el punto
de vista de hábito saludable, frente a aquellas largas siestas propugnadas por entusiastas
partidarios como Camilo J. Cela -siestas de “padrenuestro, pijama y orinal”-, se aconseja
que este descanso vespertino no se prolongue más allá de 30-40 minutos.
En cualquier caso, podemos convenir que este tema ha dado mucho juego artístico y
no sólo en la pintura, sino también en la música –recordemos la obra Preludio a la siesta
de un fauno de Claude Debussy, a su vez inspirada en un relato de Mallarmé y estrenada
en París en 1894. Cuadros de Murillo, Leon Faure o Kauffman han representado tal
motivo, pero las indudables cumbres de la representación de este hábito, que además
pueden ser confrontadas en el Musée D´Orsay parisino, son las de François Millet y
Vincent Van Gogh (fig. 2.4).

Fig. 2.4. a) Jean François Millet. La siesta. b) Vincent Van Gogh. La siesta (1890). Musée D´Orsay. París.

30
Dieta mediterránea
Muy recientemente dos metanálisis acaban de revisar las bondades de dicha dieta
sobre los factores de riesgo y desarrollo de enfermedad cardiovascular (Sofi, 2008;
Sotos Prieto, 2010). Los resultados del más reciente se esquematizan en la Tabla 2.2.

Tabla 2.2. Efectos de la dieta mediterráneas sobre fenotipos intermedios y finales de enfermedad cardiovascular.

Además, el reciente estudio PREDIMED en nuestro país (Salas Salvadó, 2008) ha

demostrado que la tolerancia de dicha dieta puede ser excelente, y que al cabo de un año
mejoran de forma significativa las alteraciones presentes en el síndrome metabólico.
En la monografía Mediterráneo y Corazón (Balaguer Vintró, Tomás Abadal, Varas
Lorenzo, 1994) los promotores en España del estudio REGICOR detallan de forma
amena y exhaustiva las investigaciones desarrolladas por Ancel Keys y la colaboración
posterior de Grande Covián, en el Estudio de Siete Países.
Como es sabido esto supuso el reconocimiento de los valores de dicha dieta por
los norteamericanos y el resto del mundo. Como se ha señalado, a la dieta mediterránea
clásica elaborada en Egipto, Grecia y Roma han de añadirse ciertas aportaciones árabes
(p. ej. la caña de azúcar, la pasta, la diseminación de los cultivos de arroz, las naranjas,
el consumo de carnes de cordero y aves de corral, etc. (Jiménez Perepérez, 2002).

31
 Ello queda recogido de forma exhaustiva en el excelente libro La alimentación y
nutrición a través de la historia (2005).
Ésta ha sido el origen de la llamada “pirámide mediterránea”, cuyo núcleo
fundamental la constituyen los alimentos tradicionales de la Grecia actual. En la base y
como alimentos más consumidos, se encuentran los cereales con sus múltiples derivados
y las patatas, más arriba las frutas, frutos secos, legumbres verduras y hortalizas, por
encima está el aceite de oliva. En un orden superior están los quesos y yogurt, por
encima y por orden decreciente de consumo se hallan pescados, aves, huevos, y dulces.
Por último, en el vértice se hallarían las carnes rojas (fig. 2.5).

Fig. 2.5. La pirámide de la dieta mediterránea.

32
 Por supuesto, que sería interminable en la Historia del Arte mencionar todos aquellos
Bodegones o escenas con representación de los elementos característicos de tal dieta,
constituidos por la tríada fundamental trigo, aceite y vino, aunque también por frutas,
legumbres, verduras, frutos secos, pescado, etc.
Como paradigma de los mismos se han escogido las obras de dos artistas geniales. Uno
moderno –Matisse- y otro clásico, Velázquez (fig.2.6).

Fig. 2.6. a) Henry Matisse. Bodegón con naranjas, 1913.

Fig. 2.6. b) Diego Velázquez. Cristo en casa de Marta, 1618.

Ejercicio físico
Es otro pilar fundamental de los hábitos cardiosaludables, con un amplio soporte
científico. En una revisión reciente se detalla qué actividades físicas de la vida cotidiana
con un gasto energético de unas 150 kcal/día (1000 kcal/semana)suponen mayor
beneficio (Boraita Pérez, 2008)(Tabla 2.3). Actividades de esta intensidad son durante
un tiempo de 30 minutos: caminar rápidamente (4,8-6,8 km/h), practicar ciclismo a 13
km/h, nadar con esfuerzo moderado, jugar al golf, cortar césped o realizar la limpieza
doméstica. O como más sencillamente ha dicho Valentín Fuster, ejercicio hasta que el que
lo practique se sienta “agradablemente cansado y sudoroso” (Fuster Carulla, 2010).

33
Tabla 2.3. Tiempo y actividades con gasto energético aproximado de 150 kcal/día (modif. de Boraita A, 2008).

Por el contrario, son múltiples las evidencias que demuestran que el sedentarismo
es perjudicial para la salud. Por citar sólo datos recientes, una investigación realizada
entre más de 8.880 adultos en Australia ha cuantificado que cada hora pasada ante la
televisión se traduce en un 9% de aumento de riesgo en la mortalidad por cáncer y
en 18% en la probabilidad de muerte cardiovascular.
Comparadas con las personas que ven menos de 2
horas diarias de TV, las que las ven más de 4 tienen
un 46% más de riesgo de fallecer por cualquier causa
y un 80% de hacerlo por enfermedad cardiovascular
(Dunstan et al., 2010).
Desde el punto de vista del Arte, las armoniosas
proporciones y el esfuerzo físico representado por
el conocido Discóbolo de Mirón pueden ser un
magnífico ejemplo de este hábito (fig. 2.7).

Fig. 2.7. Mirón. Discóbolo (Siglo V a. de C.).

34
El papel de la herencia
Su papel es importante, como queda claramente demostrado al ser uno de los
criterios diagnósticos para identificar la hipercolesterolemia familiar o se describen
trastornos genéticos responsables del 5% de los casos de HTA. La aterotrombosis
constituye el paradigma de proceso complejo y multifactorial cuyo desarrollo no es
explicable en términos de alteración en uno o pocos genes. Se opone así al término de
herencia mendeliana monogénica en que una alteración en un gen (p. ej. talasemia o
hemofilias), dan cuenta de todas las alteraciones del fenotipo.
En cuanto a la aterotrombosis, se ha demostrado en el infarto de miocardio que una
historia familiar de cardiopatía isquémica precoz, establece un riesgo comparable al de
factores de riesgo más tradicionales como tabaquismo, hiperlipemia o diabetes. En ese
sentido, se han publicado al menos 11 áreas de interés en los estudios de asociación
de genoma ampliado (GWAS: Genome-Wide Association Studies) relacionadas con
el fenotipo de enfermedades aterotrombóticas complejas: infarto de miocardio e ictus.
Se han identificado y corroborado por ej. los genes CDKNA2A y CDKN2B en el
cromosoma 9 (infarto de miocardio) o el gen NINJ2 en el ictus. Su presencia confiere un
riesgo incrementado de padecer tales entidades (Pyeritz, 2006, Lotta, 2010).
Es muy activo el campo de investigación en este sentido, cuya traducción práctica
más probable en el futuro será la práctica de la medicina personalizada y la realización
de ensayos con fármacos (Montserrat Iglesias, 2009). No obstante, y como se aprecia
en el esquema del continuum vascular, esta herencia se encuentra muy matizada por los
estilos y hábitos de vida.
Para ilustrarlo, en la fig. 2.8. se aporta el árbol patobiográfico familiar de Albert
Einstein. En él se aprecia la importante carga de enfermedad vascular de su familia,
y que motivó su propio fallecimiento por rotura de un aneurisma aórtico. Incluso se
intentó la extracción y análisis del ADN a partir de su cerebro para intentar estudiar esta
particular predisposición cardiovascular, aunque al final no fue posible debido al estado
de degradación en que se encontraba por los métodos empleados para la conservación
del cerebro (Abraham, 2002). Debe notarse, que aunque Einstein era vegetariano, fue
un empedernido fumador toda su vida, consentido a veces y alentado por alguno de sus
amigos (p. ej. el médico János Plesch). En cualquier caso, y hasta ahora, sus nietos y
biznietos parecen haber soslayado dicha carga vascular familiar.

35
 Fig. 2.8. Árbol genealógico y patobiográfico de la familia Einstein.

Otro ejemplo de paciente famoso en cuya familia se produjo un acúmulo notable de

muertes súbitas de origen vascular (probablemente por hemorragia cerebral) fue la del
gran músico alemán de origen judío, Felix Mendelssohn (1809-1847) (Kerner, 1998;
Cherington et al, 1999)(fig. 2.9) Éste gozó de robusta salud hasta seis meses antes de su
muerte, en que el fallecimiento repentino por un ictus de su hermana Fanny (42) le sumió
en una depresión. La muerte de Felix (38) se produjo en cuatro días y fue precedida
de intensa cefalea y pérdida de conciencia. La muerte súbita de su hermana Rebecka
fue etiquetada como “ictus” (45). Su padre, aparentemente en buena salud, murió
súbitamente durante el sueño (58) y también su madre presentó muerte inesperada (65).

Fig. 2.9. Árbol genealógico y patobiográfico de la familia de Felix Mendelssohn

36
 Fig. 2. 10. Einstein sobre la Física y la Medicina.

Aunque no se realizaron autopsias, las hipótesis para tal proceso y agregación familiar
se centraron fundamentalmente en: 1) Hemorragia subaracnoidea por aneurismas
cerebrales (agregación familiar en 5-20% y asociación con área del cromosoma 7q11
en posible relación con el gen de elastina). 2) Malformaciones cavernosas cerebrales
(agregación familiar en 30-50%, en relación con genes angiogénos mediados por
proteín-kinasas). 3) Enfermedad poliquística renal (EPR), que ocasiona insuficiencia
renal, hipertensión y aneurismas cerebrales. La variante más frecuente de trasmisión
autosómica dominante (EPRAD1) ocurre por mutación del gen de la policistina 1
(cromosoma 16q13.3)(Alberts, 2010).
Pero, aún en este caso, las cosas son complejas, pues de los 5 hijos de Mendelssohn,
3 vivieron más de 55 años; otro murió de sarampión (5) y aunque Paul presentó muerte
súbita (39), sus hijos vivieron hasta los 81 y 76 años. También el hijo de Fanny,
Sebastian, alcanzó 68 años.
Como queda dicho, en este tema probablemente las realidades serán mucho más
complejas de lo que podamos describir. En este sentido, puede ser pertinente recordar
las palabras con las que el propio Einstein respondía a una pregunta formulada sobre
las relaciones entre la Física y Medicina. Fueron pronunciadas en su 74º aniversario y
con motivo de la cuestación para construir el Albert Einstein College of Medicine de
Nueva York (Seelig, 2005)(fig. 2.10).

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39
40
 3. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
El estudio INTERHEART

El estudio Interheart (Yusuf et al, 2004), realizado en 52 países y abarcando a >50.000

pacientes, examinó todos estos factores de riesgo cardiovascular para el infarto agudo
de miocardio (IAM). Encontró 9 factores relevantes en la génesis del mismo: tabaco,
diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia (manifestado como el cociente
entre Apo B/Apo A), obesidad y factores psicosociales. Como factores protectores se
identificaron el ejercicio y la ingesta de frutas y verduras (fig. 3.1).
En este estudio y en el comentario acompañante (Ezzati, 2004), se da cuenta de que
tales factores de riesgo clásicos explican para todos los países cerca del 90% de todos
los IAM. Sin embargo, la importancia relativa de los mismos (es decir la fracción de
riego atribuible a los mismos) es variable según los grados de desarrollo de los países
considerados, puesto que depende de la prevalencia en cada país del factor de riesgo
considerado. Por ej. en países desarrollados la fracción de riesgo atribuible al tabaco
para mortalidad por cardiopatía isquémica y años de vida perdidos es del 22%, mientras
que en los países en desarrollo con alta mortalidad global es sólo de un 12%. Como
comparación podemos decir que para España es del 27% (Grau y Marrugat, 2008).

Fig. 3.1. Estudio INTERHEART

41
Los factores de riesgo cardiovascular y mortalidad en España
En el año 2008 (último cuyos datos han sido publicados)(INE, 2010) se produjeron
386324 fallecimientos. Al principio del siguiente capítulo se incidirá sobre estos datos,
pero aquí mencionaremos que las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo
la principal causa de muerte (fig. 3.2). Además, en cuanto pérdida de años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) la cardiopatía isquémica (4,9%) y enfermedad
cerebrovascular vascular (4,3%) constituyen la 3ª y 4ª causa. La demencia (6,6%) y
la depresión (6,2%) son la 1ª y 2ª. El abuso de alcohol (4,2%) y los accidentes de
circulación (3,9%) quedan relegados a la 5ª y 6ª causa (SEA 2007; Bertomeu, 2008;
Banegas JR, 2009).

Fig. 3.2. Principales causas de muerte en España (2008).

En el origen de la alta mortalidad por enfermedades cardiovasculares se encuentra

la alta prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en España y su deficiente
control. En la Tabla 3.1. se ofrece una información actualizada de dichos factores y su
control en España (Banegas, 2009). Por ejemplo, estimaciones recientes señalan que en
el año 2004 en España se ha atribuido a la HTA una de cada 2 muertes por enfermedad
cardiovascular en pacientes >50 años (Graciani et al, 2008).

42
 Tabla. 3.1. Prevalencia y grado de control de factores de riesgo
cardiovascular en España (modif. de Banegas, 2009)

En cuanto al control de esta HTA, aunque con el paso de los años se han producido
avances en relación principalmente con el uso de terapias más efectivas y su combinación,
éste aún dista de ser óptimo, sobre todo en pacientes de alto riesgo como los diabéticos
(Sáéz Béjar y Suárez Fernández) (fig. 3.3). Dado que la probabilidad de desarrollar un
evento cardiovascular desfavorable está en relación con el grado de cumplimiento de
objetivos para todos los factores de riesgo, los estudios que han intentado un control de
todos los factores de riesgo comunican cifras preocupantes (6,9% del control de todos
los FRCV en el estudio CIFARC 1, siendo el más difícil la obesidad)(De la Peña et al.,
2005). No obstante, se refiere que una aproximación global pudo duplicar el control de
dichos factores de riesgo (Estudio CIFARC 2)(De la Peña Fernández et al. 2007).

43
 Fig. 3.3. Evolución del grado de control de la HTA en Atención Primaria en España.

En el capítulo anterior nos referimos a la dieta y el ejercicio. Aquí vamos a ocuparnos

de los restantes.

FACTORES PSICOSOCIALES
Aunque ha habido un largo debate sobre la asociación de los factores psicosociales, y
en general lo comprendido en el término general de “estrés”, e incidencia de cardiopatía
isquémica, hoy se considera generalmente probada esta asociación. Es notoria que esta
percepción se ha trasladado al nivel popular.
Pues bien, el estudio Interheart exploró estos factores psicosociales mediante
un cuestionario simple sobre estrés psicosocial en el trabajo y en casa, dificultades
financieras y acontecimientos vitales adversos personales o familiares en el pasado año.
Así mismo se investigaron síntomas sugerentes de depresión o la percepción sobre el
control sobre las circunstancias vitales. En conclusión, el estudio confirmó la relación
entre dichos factores psicosociales y la incidencia de IAM, tanto en hombres como
mujeres y en todos los grados de desarrollo socioeconómico (Rosengren et al, 2004).
Además de la llamada personalidad tipo A de Friedman (individuos competitivos y
agresivos que estarían más predispuestos a dolencias aterotrombóticas) y cuya entidad

44
como factor de riesgo cardiovascular independiente ha generado cierta controversia,
el reconocimiento moderno del llamado síndrome de Tako-Tsubo (por el arte de pesca
tradicional japonés para el pulpo) es otro ejemplo de las interacciones entre factores
psicosociales y corazón (Silva et al., 2009)(fig. 3.4). Se trata de un proceso de discinesia
apical transitoria ventricular, también llamado en ocasiones síndrome del corazón roto o
miocardiopatía de estrés, y que en el EKG y ecocardiograma o ventriculografía simulan
un IAM, y que se relaciona habitualmente con situaciones emocionales estresantes.

Fig. 3.4. El síndrome de Tako-Tsubo (corazón de estrés).

Enfermos por el arte

Hablando de estrés en el arte no se puede de dejar de citar el llamado Síndrome de
Stendhal. Como se sabe, Henry Beyle, llamado Stendhal 1783-1842 fue un famoso
novelista francés cuyas obras mas conocidas son Rojo y Negro y La Cartuja de Parma.
Pues bien, en 1827 Stendhal visitó Florencia y después de unas jornadas ajetreadas,
se desplomó al final, exhausto de tanta belleza, en la cripta de Santa María Nuova.

45
 Fig. 3.5. Henry Beyle, llamado Stendhal y el síndrome de su nombre.

Esta especie de sobredosis de arte que provocó el desvanecimiento del novelista,

lo aprovecharía la psiquiatra italiana Graziella Magherini en 1989 para designar un
cuadro agudo observado en más de 100 turistas que visitaban por primera vez Florencia
y el Museo de los Uffizzi. Este se caracterizaba por taquicardia, vértigo, alucinaciones,
confusión y desmayo. Otro escritor famoso que al parecer padeció también tal síndrome,
o alternativamente una nueva crisis comicial, al contemplar el famoso cuadro Cristo
Muerto de Hans Holbein fue el escritor ruso Fedor Dostoievsky (Amancio, 2005).
Pero esta observación de las interacciones entre emociones internas y dolencias
cardiacas ya era de observación común en la antigüedad. Un buen ejemplo puede ser
en este sentido el cuadro de Coypel (s. XVII) que representa el desvanecimiento de
la reina Esther, en presencia del Rey Asuero (Libro de Esther, 5,15), cuando este le
comunica la persecución y destierro de los judíos (fig. 3.6).

46
 Fig. 3.6. A. Coypel. El desvanecimiento de Esther (h. 1690). Museo del Prado.

Y puesto que hablamos de arte y nuestra ciencia médica muchas veces es considerada
como tal, quizá pueda mencionarse aquí una anécdota de la perspicacia de un joven que
llegaría a ser una de las más universales figuras médicas. Nos referimos a Avicena,
el autor del famoso Canon, cuya vigencia se mantuvo en las Facultades de Medicina
hasta bien entrado el siglo XVII (fig. 3.7). Pues bien, en pleno siglo X, se dice que pudo
salvar de la postración al hijo melancólico de un príncipe a quien servía.
Avicena hizo desfilar ante el hijo a las concubinas de su padre, de una de las cuales se
había perdidamente enamorado. Al tomarle el pulso observó la aceleración ineludible
producida por aquella pasión. Así se puso remedio a aquella dolencia que amenazaba
con ser fatal para el hijo y se granjeó el agradecimiento del padre. Además, en diversas
ocasiones en que con su ciencia ayudaba a los poderosos, Avicena declinó pedir
riquezas u honores. Más bien solicitó como recompensa de sus servicios el permiso
para acceder a las bibliotecas de aquellos señores, donde se encontraban las fuentes
del conocimiento. Y como guía del quehacer del médico, y también como conducta
personal, puede que sea oportuno recordar una estrofa de los Rubayyat persas del siglo
XI, escritas por Omar Kayyam, pero algunos atribuidos al mismo Avicena:

47
“Que tu prójimo no tenga que sufrir de tu sabiduría; domínate siempre, no te abandones
a la cólera si quieres encaminarte a la paz definitiva; sonríe al destino que te hiere y
no hieras a nadie”.

Fig. 3.7. Avicena y una ilustración del Canon, mostrando la visita de pacientes.

TABACO
El estudio INTERHEART ha mostrado la existencia de una relación dosis-
dependiente entre número de cigarrillos consumidos y la probabilidad de desarrollar
IAM (Teo et al, 2006)(fig. 3.8).

48
 Fig. 3.8. Estudio Interheart: relación dosis respuesta entre tabaco e IAM.

La Historia del Arte proporciona un abundante muestrario sobre este hábito, en

los más diversos ambientes. Por ello hemos seleccionado algunas correspondientes a
diversas épocas.
El cuadro de Luis Le Nain, El fumadero (1643)(fig. 3.9), es fiel notario de aquellos
ambientes en el siglo XVII, Y aunque era una costumbre socialmente aceptada e incluso
signo de distinción y aristocracia –recordemos su administración en forma de rapé en
los salones ilustrados franceses del siglo XVIII-, su uso se extendió de tal forma y se
llegaron a tales excesos que en ciertos países centroeuropeos se llegó a castigar con penas
de excomunión a aquellos abusadores del tabaco (Jiménez Ruiz y Fageström 2007).

Fig. 3.9. Luis Le Nain. El fumadero, 1643.

Museo del Prado.

49
 El tabaco con frecuencia ha tenido el glamour de creatividad y es un icono
cinematográfico p. ej. la imagen del duro detective Philip Marlowe encarnado por
Humphrey Bogart, quien por cierto fallecería de un cáncer de garganta, emitiendo
cegadoras volutas de humo en la perturbadora presencia de una adorable Lauren Bacall
(García Sánchez et al., 2008).
En el arte son innumerables los ejemplos de este paradigma de la consideración social
del tabaco. Por elegir uno, podemos mostrar el retrato hecho en 1970 por un genio -Andy
Warhol- de otro genio -Truman Capote. Aquí el famoso ganador del premio Nobel de
Literatura, autor de Desayuno en Tiffany´s o A sangre fría, que murió destrozado por
el alcohol y las drogas en 1984, es representado sin embargo en el cenit de su fama,
fumando displicentemente un cigarrillo (fig. 3.10).
Y también el Arte, como no podía ser menos, da cuenta del hecho de la incorporación
de la mujer a dicho hábito, en principio como un signo de independencia y afirmación.
Los ejemplos menudean pero aquí se ha elegido el cuadro Quappi de rosa, del pintor
expresionista alemán Max Beckmann y que se halla ubicado en la colección Thyssen-
Bornemisza de Madrid. Representa a la aristócrata alemana Mathilde von Kaulbach,
conocida por Quappi (fig. 3.10).

Fig. 3.10. a) Andy Warhol. Truman Capote, 1970. b) Max Becmann. Quappi de rosa.
Museo Thyssen-Bornemisza, Madrid.

50
 Aunque quizá nada mejor que otro cuadro de la misma colección Thyssen pueda
representar con más dramatismo una alegoría del tabaco. Se trata del Retrato del Dr.
Haustein del pintor alemán Christian Schad (fig.3.11).

Fig. 3.11. Christian Shad. El Dr. Haustein, 1928. Museo Thyssen-Bornemisza, Madrid.

Schad (1894-1982) fue un artista que, tras colaborar inicialmente con el movimiento
Dada en Zurich, se desplazó a Berlín donde se inscribió en el movimiento llamado
Nueva Objetividad (Neue Sachlichkeit). Esta corriente artística cuyos representantes
más destacados son Grosz, Dix y Beckmann, se proclaman vindicadores del
expresionismo realista de los pintores alemanes del Renacimiento (Grünewald, El
Bosco) y lo utilizan para denunciar el decadente entorno moral, político y económico
de la Alemania posterior a la Primera Guerra Mundial. Schad refleja en sus retratos
a individuos aislados y como ausentes del ambiente que les rodea. El retrato del Dr.
Haustein fue realizado en 1928 a su llegada a Berlín. En él representa a un famoso
médico judío especialista en tuberculosis y enfermedades urológicas y venéreas. Por
ello es mostrado con un catéter, símbolo de su especialidad. Además, Haustein era una
persona con amplias inquietudes artísticas y mantenía, junto a su mujer, una tertulia
a la que acudían reputados artistas e intelectuales del Berlín de la época prenazi. El
médico mira fijamente al espectador desde el cuadro. Sin embargo, lo verdaderamente
inquietante es la sombra de la figura presente en el segundo plano que representa a
una mujer fumando. Al parecer se trataba de la amante del médico, de nombre Sonja y
cuya relación con éste será la causante del suicido de la esposa del médico en 1931. La

51
propia vida de Haustein acabará trágicamente también en suicidio por envenenamiento
en 1933, al enterarse de que los nazis, que le habían prohibido ya ejercer su profesión,
planeaban su detención. Y hasta el propio Schad, como otros pintores expresionistas,
será menospreciado por los nazis como autor de “arte degenerado” y se verá forzado a
exiliarse hasta el final de la Segunda Guerra Mundial.
Como he comentado con anterioridad, desde la primera vez que contemplé tal
cuadro, aún me sigue pareciendo una acertada alegoría de lo que supone el problema del
tabaco para el mundo actual (Montes, 1998). Tal epidemia, como la figura en sombras
del segundo plano, planea sobre médicos, pacientes y espectadores y son interpelados
por Haustein, quien con su persistente mirada nos exige una posición decidida frente a
tal problema.

Cifras para la preocupación

En España cada año se producen unas 5.5000 muertes por efectos directos del
consumo del tabaco y unas 1.500-3.500 como consecuencia de su exposición en los
fumadores pasivos. (1228 en el trabajo-hogar y 1642 en lugares de ocio)(Rodríguez
González- Moro y Rodriguez Hermosa, 2010). Sin embargo, y a los actuales niveles
de consumo se prevé que para el año 2025 sean >60000 las muertes ocasionadas por tal
hábito (Ayesta, 2003)(fig. 3.12).

Fig. 3.12. Perspectiva de muertes atribuibles al tabaco en España (modif. de Ayesta).

52
 La entrada en vigor de la Ley de Regulación del Tabaco parece haber cambiado esa
tendencia y según cálculos de la Sociedad Española de Epidemiología dados a conocer en
febrero de 2010 son 1.500 personas las que se han salvado de la muerte, ello sólo contando
defunciones por infarto de miocardio y cáncer de pulmón.
Y ya no pueden invocarse siquiera beneficios económicos para ser tolerantes con
dicho hábito. En el año 2008 las ventas por tabacos ascendieron a 14.710 millones €. La
recaudación por impuestos fue de 9.266 millones €. Sin embargo, los gastos derivados
de la atención a las enfermedades relacionadas con él (y ello considerando sólo EPOC,
asma, cáncer de pulmón, enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria) fueron
de 6.870 millones € (Ruiz Manzano, 2010).
Sin embargo, la batalla no está en absoluto ganada y en estos días se ha dado a conocer
las reticencias de la industria hotelera fundamentalmente a que se amplíen las restricciones
impuestas por dicha ley para proteger a los fumadores. En parte por estos problemas, se
ha observado que la recaudación por tabaco vendió ha seguido una línea ascendente, pues
aunque se consumen menos cajetillas, las ventas globales de tabaco (picar puros, etc). han
aumentado (CNMT, 2010) (fig. 3.13).

Fig. 3.13. Venta anual de cajetillas de tabaco y ventas totales.

53
 Y en el último dato de prevalencia proporcionado por la Encuesta Europea de Salud
(2009), se observa un ligero repunte en la proporción de fumadores que había descendido
de una forma constante desde hace 15 años (INE, 2010)(fig. 3.14).

Fig. 3.14. Evolución del porcentaje de fumadores >16 años en España (ENS 1945-2006, EUS 2009).

A pesar de que ha trascurrido poco lapso de tiempo de aplicación de la ley, ya hay

algunos estudios que sugieren efectos beneficiosos derivados de la misma. Por ejemplo,
se ha observado una disminución del número de infartos hospitalizados tras su entrada
en vigor (Villalbí et al, 2009)(fig. 3.15).

54
 Fig. 3.15. Disminución de hospitalizaciones por IAM tras la entrada en vigor de la Ley del tabaco
(modif. de Villalbí, 2009)

Tabaco: Licencia para morir

No obstante, en este tiempo se observa variados subterfugios de la industria tabaquera
utilizando publicidad y cine para burlar la prohibición de los anuncios de tabaco que la
ley mencionada introducía (De la Cruz Amorós, 2007). Así es relativamente frecuente
ver entrevistas e incluso portadas con personajes conocidos (actores y actrices, modelos,
cantantes…) que aparecen con un cigarrillo en la mano.
Conservo un pequeño archivo de tales documentos gráficos pero es harto significativo
notar que, para las portadas, hubieran podido elegirse imágenes de estos personajes en
que no se mostrara tal hábito.
Es notorio además que personajes del cine tan conocidos como Brad Pitt, Julia
Roberts, Nicole Kidman, Leonardo Di Caprio o Sharon Stone se hayan mostrado en
público como fumadores (Casitas et al., 2009). Incluso ciertas películas galardonadas
con el Oscar como Brokeback Mountain, parecen, al menos en la primera parte, una
apología del “mundo Marlboro” (De la Cruz Amorós, 2007). Dado la atracción que
tales personajes ejercen en el público mayoritariamente joven, es bueno traer aquí a
colación, ya que se mencionó a Sharon Stone, que Joe Esterhas, el guionista de Instinto
Básico, la película que la catapultó a la fama, afirmara con rotundidad: “Una estrella
fumando es un revólver cargado apuntando a un adolescente de 12-14 años y que será
disparado cuando éste llegue a adulto”.

55
 Y Esterhas sabe bien de lo que habla, pues él mismo fue operado en tres ocasiones
de un cáncer de laringe producido por dicho hábito (Montes, 2003).
Y qué decir de James Bond, el famoso Superagente 007. En la fig. 3.16 se muestra
fumando a todos los actores que lo han encarnado (Sean Connery, George Lazenby,
Roger Moore, Timothy Dalton, Pierce Brosnam, Daniel Craig). Se incluye también a
Barry Nelson, el actor americano que lo representó en la precursora versión televisiva.
Claro que tal criatura es hija de su creador, pues Ian Fleming, era un impenitente
fumador de más de 30 cigarrillos diarios. Tal hábito causó a la postre su prematura muerte
a los 56 años, de un IAM. Sólo pudo ver estrenada la primera película de la serie -James
Bond contra el Doctor No-, con Sean Connery como protagonista. Lo peor de todo ello
es que se ha abandonado la cierta continencia del hábito tabáquico que parecía apreciarse
en los últimos films. Así Sebastian Faulks, el escritor de éxito británico encargado de
la por ahora última entrega de la saga Bond titulada La Esencia del Mal (2008) declara
“que en ella Bond sigue fumando y bebiendo como un descosido” (Lozano, 2008).

Fig. 3.16. Los diversos actores que encarnaron a James Bond, fumando.

56
 Por tanto, incluso hoy en día tabaco y medios de comunicación siguen constituyendo
una Atracción fatal como fue titulada una monografía publicada en 2003, elaborada
con motivo del lema de aquel año del Día Internacional sin tabaco: “Cine sin tabaco,
acción”. (fig. 3.17). Aunque el cine como Séptimo arte constituye una fuente inagotable
de materia sobre este tema, y aun hoy lo es, como ha sido brillantemente expuesto en
recientes artículos (García Sánchez et al., 2008, Casitas et al, 2009).

Fig.3.17. Monografía con motivo del

Día Mundial sin tabaco. Año 2003.

Volviendo a la Historia de la Pintura, probablemente uno de los alegatos más

imponentes contra el tabaco lo constituya el cuadro Calavera fumando de Vincent Van
Gogh (fig. 3.18).

Fig. 3.18. Van Gogh. Calavera fumando (1885).

El humo ciega tu vida

Como testimonios de poetas y escritores contemporáneos cuyas vidas fueron truncadas
antes de cumplir los 65 años por este hábito, puede citarse el caso de los escritores
Antonio Machado, Terenci Moix y Manuel Vázquez Montalbán (Montes, 2007).
El hábito tabáquico provocó en Antonio Machado una bronquitis crónica y un
probable enfisema que convirtieron en un calvario sus meses finales en Francia tras el
dolorosísimo expolio del exilio (fig. 3.19). A su muerte se encontró en su raído gabán
este último verso: Estos días azules y este sol de la infancia. Permítaseme este poema
para recordar la figura de aquel hombre entrañablemente bueno. En su tumba jamás
faltan flores y cartas que mantienen viva su llama.

57
Fig. 3.19. Antonio Machado, macilento y enfermo, al final de la guerra civil,
camino del exilio, en la frontera con Francia.

A Machado, dolorido y solo

Estos días azules y este sol de la infancia.

Poeta amable de cielos abiertos,

hombre bueno de alma sencilla,
navegante del mar de Castilla,
trovador de sus pueblos desiertos.
Sus caminos recién descubiertos
en tus rimas se hicieron semillas
y cantando por tierras y villas
verso a verso tornáronse ciertos.
Artesano de versos sinceros
y viajero por polvos de encinas
en la tarde verdean las colinas
y huye sólo el camino a lo lejos.
Buscador de tesoros inciertos,
Don Quijote de causas perdidas,
amador de unas musas prohibidas,
soñador con los ojos despiertos.
Hondo hablaste de sus desaciertos
a las ásperas tierras sentidas
y ellas sólo tallaron heridas,
golpe a golpe en tus desconciertos.

58
 De Leonor y Guiomar los afectos
en tropel atraviesan tu vida
y rebrotan antiguas heridas
piel y sangre quemando recuerdos.
Caminante entre cielos cubiertos
abatido por luchas suicidas,
exiliado de tierras queridas
alma herida por penas y miedo.
De equipajes ligeros cubiertos
días azules, infancias sencillas,
y desnudo, del mar las orillas,
envolvieron tus ojos ya yertos.

También en la retina de todos nosotros está el gran Terence Moix, cinéfilo y también
fumador impenitente, quien murió a los 61 años, víctima de una EPOC. En una entrevista
concedida al diario El País un año antes de su muerte, declaraba, refiriéndose al tabaco, al
que había logrado sustraerse durante un tiempo: “Me siento muy contento de mí mismo, pero
al mismo tiempo estúpido por no haberlo dejado antes”(fig. 3.20).

Fig. 3.20. a) Terenci Moix, fumando. Caracterizado como Faraón. Uno de sus
libros más conocidos. b) Caricatura de M. Vázquez Montalbán.

59
 Su íntimo amigo fue el poeta, escritor y periodista, Manuel Vázquez Montalbán. Es
principalmente recordado por las novelas que protagoniza el detective Pepe Carvalho, pero
también por sus artículos de divulgación gastronómica y variada crónica periodística. Pues
bien, Vázquez Montalbán presentó una muerte súbita por IAM mientras hacía esperaba el
embarque en el aeropuerto de Bangkok. El escritor, fumador empedernido, diabético, con
obesidad abdominal, extraordinario gourmet, y que había sufrido una revascularización
coronaria en 1994, había dirigido unos meses antes las siguientes palabras premonitorias a
los asistentes de un congreso sobre
Cardiopatía isquémica, celebrado en Bilbao: “Con tres by-pass a cuestas les insto a
sorprenderme, a que cualquier día de estos descubran cómo resucitar mi ventrículo muerto
o cómo compartir la condición de cardiópata con la del partidario del bacalao al pilpil”
(Vázquez Montalbán , 2002)(fig. 3.20).
Terenci y Manuel han sido reunidos por Maruja Torres, gran amiga de ambos, en la
novela Esperadme en el cielo, premio Nadal 2008. En declaraciones a la muerte de Manolo
Vázquez Montalbán, declaraba esta escritora: “La parte buena para ambos es que por fin
Terenci va a tener cerca a alguien que le enseñará a comer bien mientras hablan de cine”.
Y en cuanto a posicionarse sobre su abandono, nunca es tarde. Cumplidos los 80 años,
la gran cantante María Dolores Pradera declaraba: “He dejado de fumar porque mis nietos y
sus amigos me imitaban fumando lapiceros…”(Programa de TVE-2, D-Calle, 7/12/2006).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En el año 2005, con motivo de la celebración del 60º aniversario de la Conferencia
de Yalta, al final de la 2ª Guerra Mundial, remití un póster a un congreso científico con
el nombre Hipertensión arterial: el asesino invisible de Yalta (Montes, 2005)(fig. 3.21).
Invisible y decisivo, podría añadirse, en los destinos mundiales. En efecto, mirando la
fotografía de la izquierda, que muestra a los líderes de las grandes potencias en febrero
de 1945 en la ciudad rusa de Yalta, puede intuirse el porqué de tal título.
El de la izquierda, el líder británico Winston Churchill, fumador de puros
empedernido e hipertenso sufrió varios episodios de ángor o infarto en momentos
álgidos de la 2ª Guerra Mundial. La hipertensión le produciría diversos achaques y
acabaría produciendo una demencia vascular, aunque fallecería de avanzada edad (94
años). Tras la 2ª Guerra Mundial su actividad como político en su país fue prácticamente
irrelevante. Aunque ello no impediría que se le concediera el Premio Nobel de Literatura
en 1963 en nombre de su “maestría narrativa histórica y oratoria”, por sus memorias
sobre la 2ª Guerra Mundial.

60
 El de la derecha, el dirigente ruso Josef Stalin, también perecería de las consecuencias
de una HTA poco controlada. Ésta le acabó deparando una hemiplejia, causa a la postre
de su muerte en 1953, más allá de las hipótesis de un supuesto envenenamiento.
Por último, el del centro es el presidente norteamericano Franklin D. Roosevelt.
De sus problemas con la HTA, incluso uno de sus médicos personales afirmó que
cambiaron el curso de la historia (Silverman y Hurst, 2001). Ante el estupor de
Churchill, su enfermedad motivó ciertas concesiones a Stalin en Yalta, que en otras
circunstancias, probablemente no se habrían producido. Éstas marcaron el devenir de
la historia en las décadas posteriores. Y sería Churchill precisamente quien, en 1955,
acuñara y difundiera el término de “telón de acero”. El propio médico personal de
Churchill, Lord Moran, dejó escrito en sus diarios durante la conferencia de Yalta, que
auguraba poco tiempo de vida para Roosevelt. Y al final, su muerte estuvo causada
por una hemorragia cerebral, producto de una HTA maligna incontrolada que llegó a
alcanzar 300 mm Hg de sistólica poco antes de su muerte. En la mesa de su despacho,
entre las misivas que quedaron sin abrir, se encontraba una carta firmada por destacados
científicos pidiéndole que no utilizara bélicamente el temible poder conferido por la
energía atómica. A su muerte, asumió la presidencia su vicepresidente Harry Truman
y de ella se derivarían, entre otras consecuencias, los lanzamientos de las bombas
atómicas sobre Japón.
Y si nos hemos extendido algo sobre este tema, aparentemente alejado del arte es,
como puede comprenderse, porque tales acontecimientos influyeron de forma decisiva
en el desarrollo de las expresiones artísticas, así como de todas las actividades humanas.
Sólo dos ejemplos. Sin la 2ª Guerra mundial, probablemente se comprenderían poco
el desarrollo y la temática de la importantísima Escuela Expresionista de Nueva York
(Pollock, Motherwell, De Koonig, Gorski, etc…) y su omnímoda influencia posterior.
Entre otras cosas porque la guerra determinó la llegada a EEUU del pintor alemán
Hoffman, decisivo en los primeros momentos de la génesis de dicho movimiento. En
el lado soviético, por otra parte, la dictadura estaliniana abortó el floreciente desarrollo
de las artes plásticas y escultóricas que se habían vivido tras la 1ª Guerra Mundial y la
Revolución rusa. Una visita al Parque de las estatuas, situado a las afueras de Budapest,
donde se concentran los monumentos escultóricos de la época de dominación soviética
en los Países del Este, permite darnos cierta cuenta de lo uniforme, opresivo y gris que
fue, en general, el arte durante este periodo.

61
Fig. 3.21. Hipertensión arterial: el asesino invisible de Yalta (póster-comunicación, 2005)

62
La definición de hipertensión arterial como factor de riesgo
cardiovascular: los orígenes del estudio Framingham
La muerte de Roosevelt produjo una honda conmoción en los norteamericanos
y de ella se derivaron dos hechos trascendentales. El primero, político, hizo que se
reformara la constitución estadounidense para limitar los mandatos presidenciales a un
máximo de dos. No se estaba dispuesto a repetir el espectáculo de los agotadores viajes
de un presidente gravemente enfermo, como el que le obligó Stalin hasta Yalta, con las
consecuencias que ello pudiera ocasionar.
La segunda fue una consecuencia sanitaria de enorme trascendencia. Aunque
informes bien documentados de las Compañías de Actuarios de Seguros americanos
en 1939 alertaban ya del exceso de mortalidad en varones en relación con la HTA, la
profesión médica todavía no era consciente de tales consecuencias dañinas (Mancia,
2007). Dos ejemplos.
En Inglaterra, el Dr. János Plesch, era un médico judío de origen húngaro, autor de
prestigiosos Tratados de medicina cardiovascular, que había sido médico personal de
Einstein y había emigrado a ese país, huyendo de los nazis. En el Reino Unido fue uno
de los pioneros en recomendar la medición generalizada de la tensión arterial. Incluso
había diseñado un instrumento para su más fácil medición (manómetro aneroide de
Plesch). Actuó como consultor de destacadas personalidades como el director de
orquesta como el director de orquesta Sir Anthony Beecham o el economista JM
Keynes, a quien salvó la vida de una endocarditis. Pues bien, en sus Tratados de 1938
o en sus Memorias (János, Diario de un doctor, 1947), defiende que la HTA puede ser
un mecanismo fisiológico para asegurar la perfusión sanguínea de los órganos a través
de los vasos afectados de arterioeslerosis.
Por su parte, en EEUU, el Dr. Paul Dudley White en su prestigioso Tratado de
Cardiología –libro de texto obligado en las Facultades de Medicina americanas-, afirmaba
en sus ediciones de 1931y 1937 sobre las principales enfermedades cardiovasculares: no
hay tratamiento para la enfermedad valvular mitral y aórtica, tampoco existen remedios
específicos para la enfermedad coronaria. En cuanto a la HTA, la seguía considerando
como un mecanismo compensatorio y dudaba de la utilidad e incluso la conveniencia
de tratarla. Aun así dicho tratamiento lo consideraba tarea difícil y desesperanzadora
(Silverman y Hurst, 2001, Messerli, 1995, Messerli et al., 2007).

63
 La muerte del presidente obligó a la profesión médica a tomar una conciencia más
activa sobre tal problema. En un esclarecedor artículo aparecido en 1951 se daba cuenta
de la infausta historia natural del HTA arterial no tratada con sus muertes en cortos
periodos de tiempo por ictus, insuficiencia cardiaca o renal (Perera, 1951)(fig. 3.22).

Fig. 3.22. La hipertensión no tratada en los años 50.

Y en la fig. 3.23. se da cuenta del largo camino recorrido en el desarrollo de

medicaciones antihipertensivas consideradas eficaces.

Fig 3.23. Publicidad de un producto antihipertensivo de los años 40. Historia del
tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (modif. Silvermann et al. 2001)

64
 Pues bien, sensibilizada profesión médica y población con esta pérdida presidencial,
fue el mismo PD White, que actuará también posteriormente como consultor principal
en la cardiopatía isquémica de otro presidente norteamericano -Ike Eisenhower-, quien
asumió un protagonismo principal en esta primera fase. Aunque ya vimos sus opiniones
bastantes nihilistas sobre terapéutica, en 1946 White, junto con otros cardiólogos
destacados como Samuel Levine y HB Sprague, habían comenzado el seguimiento
de jóvenes con IAM. En un libro escrito con MM Gertler en 1956, daba cuenta de los
resultados del seguimiento de una cohorte de 100 jóvenes con infarto de miocardio y 146
controles sanos. Entre sus hallazgos principales destacaba que los niveles de colesterol
en los coronarios eran como promedio 45 mg/dl mayores que en los controles. Además
tal diferencia debía ser de origen endógeno, pues no se explicaba por las variaciones
en la dieta. No pudo identificarse el tabaquismo como factor de riesgo debido a la
alta prevalencia del mismo entre coronarios y controles. Pues bien, para ampliar y
confirmar dichas observaciones se iniciaron los estudios de cohorte longitudinales.
White, que había sido uno de los fundadores de la American Heart Association en
1924 y presidente en 1941, fue nombrado Director Ejecutivo del National Advisory
Heart Council y consultor principal del National Heart Institute (NHI) fundado en 1949,
cargo que ejerció de 1949 a 1955. Con el decidido apoyo de White, en 1948 el Servicio
de Salud Pública de Estados Unidos puso en marcha el Framingham Heart Study para
estudiar la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Al año siguiente el
Estudio pasó a depender del National Heart Institute (ahora llamado National Heart,
Lung and Blood Institute), del cual aún depende. Ese año Cassius Van Slyke, a la
sazón director del NIH, encomendó a Thomas Doyle Dawber la dirección del Estudio
Framingham. En 1980 publicó un libro dando cuenta de los resultados de los primeros
24 años del Estudio. En 1966 dejará su puesto a Kannell, quien a su vez será sustituido
por Castelli y éste ulteriormente hasta la actualidad por Levy (fig. 3.24).
Se eligió Framingham, Massachussets, a 32 km de Boston, porque en ella se
había realizado ya un exitoso estudio poblacional sobre tuberculosis; por sus buenas
comunicaciones y fundamentalmente, por el apoyo institucional (desde el año 1970
mantiene estrechas relaciones con la universidad de Boston) y por el interés del
estamento médico, de la sociedad civil y el soporte económico de grandes empresas
a tal proyecto. Debido a estos incentivos –que incluían los económicos para que la
población no emigrara- pudo conseguirse en los siguientes 25 años que sólo se perdiera
en los controles bianuales de seguimiento sólo un 2% de la población original.

65
 Fig 3.24. Paul D. White. El estudio Framingham. Publicación de TD
Dawber a los 24 años del mismo (modificado de Fye B).

La primera cohorte la formaron 5.209 habitantes de entre 30-60 años (el 68,8% de
la población de Framinghan que entonces contaba con unos 28.000 habitantes). En
1971 entraron a formar parte del estudio 5.124 hijos, hijas y cónyuges de la cohorte
original (Offspring Study). En 1994 se ampliaron los poblaciones originales del estudio
abriéndose a otras comunidades (cohorte Omni del Framingham Heart Study). Y por
fin, en el año 2002, se incorporaron 4.095 participantes de la cohorte de 3ª generación
(Third Generation Study).

66
 Fig. 3.25. Hitos en el Framingham Heart Study (modif. y ampliado de O´Donnell y Elosua)

Como fruto de estas investigaciones, cabe decirse que ya a los 4 años de iniciarse
el estudio pudo probarse una asociación entre los niveles de hipertensión arterial y la
probabilidad de desarrollar cardiopatía isquémica. El propio White, como hemos dicho
tan pesimista sobre el tratamiento de la HTA en las ediciones anteriores, reconocía
en la edición de 1951 de su Tratado, que estaban en marcha importantes estudios que
ofrecían grandes esperanzas para el futuro (Messerli, 2007).
Hasta 2009 se han publicado un total de 2.090 artículos derivados de las investigaciones
directas del Framingham y el número de estos se ha doblado prácticamente cada década
(de los 15 u 80 de la década 50 y 60 a los 902 en el periodo 2000-2009). En la fig 3. 25.
se reflejan algunos de las más importantes contribuciones de dicho estudio.
Es de sobra conocido que los términos en que hoy pensamos sobre la HTA, el
tabaquismo, la diabetes, la hipertrofia ventricular izquierda, etc. como factores de riesgo
para el desarrollo de enfermedad cardiovascular son derivados del Framinghan Heart
Study. Fue éste quien consagró la definición de factor de riesgo como “aquel elemento
mensurable que participa en la cadena etiológica de la enfermedad y se comporta como
un predictor significativo e independiente del riesgo de presentar la enfermedad”. Y
una cosa trascendental que este y macroestudios posteriores (Pooling Project, MRFIT)
demostraron fue que dichos factores eran aditivos es decir, que su presencia conjunta
multiplicaba la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular en un grado
mucho mayor que cada uno de los factores por separado (fig. 3.26).

67
 Fig. 3.26. Aditividad de los factores de riesgo según el estudio Framingham.

Desde el punto de vista didáctico, para explicarlo a los pacientes, puede ser útil el
símil de los factores de riesgo cardiovascular y la casa de varios pisos o la lotería. Si se
tiene un solo factor y alguien se cae por la ventana del primer piso, las consecuencias
presumibles serán menos graves que si la caída se produce de pisos superiores, contando
la subida de un piso por cada factor adicional presente. O bien, las posibilidades de que
a alguien le “toque” en suerte un evento cardiovascular adverso se multiplican si se
tienen varias bolas en el bombo, contada una por cada factor de riesgo.
Tras los estudios pioneros mencionados, una miríada de estudios epidemiológicos
y de intervención mostraron, en general, que la hipertensión arterial (HTA) sigue una
gráfica “en espejo”, es decir los estudios observacionales indican que cuanto mayor
es la tensión arterial sistólica (TAS), mayor la posibilidad de incidencia de efectos
cardiovasculares y cuanto más baja ésta por los efectos del tratamiento más disminuyen
los incidentes desfavorables (Messerli et al. 2007, Mancia, 2009)(fig. 3.27).
Aunque quizá haya que mencionar que se debe proceder con cautela en pacientes
con enfermedad arteriosclerótica avanzada, diabéticos con afectación de órganos o
ancianos, pues recientes estudios (ONTARGET) han vuelto a demostrar una mayor
mortalidad con la bajada excesiva de la TA (“efecto en J”)(Sleight et al, 2009).

68
 Fig. 3.27. Gráfica en espejo sobre estudios observacionales y de intervención en la HTA.

Además, se ha podido cuantificar este beneficio. Así, recientes metanálisis abarcando

a cerca de un millón de pacientes han demostrado que por cada bajada de 5-10 mm Hg
en la TAS se disminuye la incidencia de cardiopatía isquémica en un 24%, de ictus en un
33% y de insuficiencia cardiaca en un 24% (Law et al, 2009)(fig. 3.28). En demencia se
disminuye un 24%. Además se ha visto que la forma de bajar la TA tiene cierta importancia
porque en cardiopatía isquémica deben preferirse los betabloqueantes (↓14%); en ictus
los calcioantagonistas, IECA o ARA II (↓8% de disminución adicional sobre otros
antihipertensivos); en Insuficiencia cardiaca, IECA o ARA II sobre los Calcioantagonistas
(↓19%); en demencia, los ARA II sobre lisinopril (↓19% adicional). Y tales efectos
beneficiosos se han demostrado igualmente en pacientes >80 años (Estudio HYVET,
Beckett et al., 2008): ↓21% en mortalidad global, ↓23% en mortalidad cardiovascular,
↓30% en incidencia de ictus y ↓64% en incidencia de insuficiencia cardiaca.

69
 Fig. 3.28. Cuantificación de los beneficios de la bajada de la TA.

Ictus, amores truncados y angustia: Petrarca, Sorolla, Sabina.

Volviendo a la historia del Arte y Literatura, es difícil poder encontrar en el Arte
una representación de la HTA, sobre todo porque como hemos referido, ésta sólo se
reconoció como factor de riesgo a partir de la década de los años 50. Una muy posible
destacada víctima de HTA que presentó una muerte súbita de la noche a la mañana fue
el gran poeta italiano Petrarca, figura fundamental del Renacimiento italiano y autor de
los famosos sonetos del Canzoniere a su amada Laura. A Petrarca lo encontró muerto
de repente un día su hija al subir a la biblioteca, donde su padre con frecuencia se
recogía. Unos meses antes se había quejado de vértigos y cefalea. Por ello, el evento
final pudo ser un ictus o muerte súbita por infarto. En cualquier caso, murió con la
pluma en la mano y Laura en el corazón, como se ha escrito, uniendo los dos grandes
amores del poeta (Montes, 2007)(Fig. 3.29).

70
 Laura de Noves
Francesco Petrarca

Petrarca en el exterior de la
Fig. 3.29. Petrarca y Laura de Noves. Galleria degli Uffizi, Florencia

Otro ictus trágico, probablemente también en relación con HTA no tratada, fue el
del gran pintor Joaquín Sorolla. Mientras realizaba en el jardín de su casa el retrato
de la esposa de su amigo, el escritor Ramón Pérez de Ayala, presentó una hemiplejia
izquierda. A la muerte del pintor, el escritor dejó un testimonio de primera mano pues
presenció tal evento. Sorolla hizo ímprobos esfuerzos por recuperarse, pero no lo
consiguió, y tal cuadro, inacabado, fue su última obra. Sobrevivió 3 años a su ictus
(Friera, 2009).
Mucho más cercano a nosotros, el poeta y cantante Joaquín Sabina en el año 2001
presentó un ictus, seguido de una depresión y dejó de fumar durante 8 meses (fig. 3.30).
Sin embargo, y como ilustrativo paradigma de la difícil tarea que es dejar dicho hábito,
al menos esporádicamente ha vuelto a fumar. A semejanza de Terenci Moix, que una
vez declaró que a los 16 años le fueron presentados sus asesinos, los cigarrillos, Sabina
afirmaba en su disco Perdonen la tristeza, de 1984: “Soy mejor fumador que cantante”.

71
 2001: Ictus
Depresión
Deja de fumar 8 meses

“Soy mejor fumador que cantante”

(En: Perdonen la tristeza, 15/01/1984)
Fig. 3.30. Joaquín Sabina: ictus y depresión.

HIPERCOLESTEROLEMIA
Siendo un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedad cardiovascular,
es difícil encontrar en el arte una representación de tal entidad patológica. Hemos
hablado ya de las elucubraciones sobre la posible hipercolesterolemia de Monna Lisa.
En un estudio de cerca de 5.500 retratos en el arte suizo, y excepto signos de obesidad,
más prevalente en hombres (>40% en hombres frente a > 30% en mujeres), apenas se
hallan trazas de xantelasmas u otras patologías oculares (Als et al, 2002). Ello, como se
apunta en dicho trabajo, bien pudiera deberse al afán de los pintores por embellecer a
los modelos de sus retratos. Además es evidente el sesgo, pues tales retratos pertenecían
a grupos socioeconómicamente superiores. O bien, a que es muy difícil en clínica en
ocasiones distinguir entre xantelasma y siringoma.
También hay que decir que la primera descripción en la literatura científica de los
xantelasmas es bastante tardía, ya que apareció en 1851. La paciente se llamaba Eliza
Parachute, presentaba una cirrosis biliar con xantomas y era de origen indio. Fue recogida
en una publicación de los médicos londinenses del Addison & Guy´s Hospital (fig. 3.31)

72
 Diferenciación entre
xantelasma y siringoma

Eliza PARACHUTE, la 1ª mijer

descrita con xantelasmas (1851)

Fig. 3.31. Eliza Parachute, la primera mujer descrita con xantomas

Personalmente, y cayendo en la tentación de esta interpretación médica del arte,

recorrí en el año 2005 la gran exposición del Museo del Prado sobre El retrato español
(Del Greco a Picasso) y estudié con atención su Catálogo, sin poder hallar rastros de tal
patología. Del mismo modo, tampoco pude hallar trazas de manifestaciones dérmicas
de hipercolesterolemia en las caras de la exposición El Espejo y la máscara que tuvo
lugar en 2007 en el Museo Thyssen/Caja Madrid (fig. 3.32).

73
 Museo del Prado, 2005 Museo Thyssen-Bornemisza/Caja de Madrid, 2007

Fig. 3.32. Exposiciones sobre el rostro en el arte.

Se ha querido descubrir una representación de estos xantelasmas del paciente

anciano en el autorretrato de Rembrandt, realizado en 1659 y que se conserva en la
Galería Nacional de Arte de Washington (Espinel, 1997)(fig. 3.33). Rembrandt parece
presentar en el ojo izquierdo un xantelasma y arco senil. Sin embargo, amén de que
dicho proceso ha sido sujeto a interpretaciones varias (rosácea, etc.) no aparece en
los otros abundantes autorretratos de Rembrandt, anteriores y posteriores. Tampoco
se sabe cuál fue el proceso final que llevó a la muerte del artista, aunque últimamente
se ha especulado que pudo deberse a un saturnismo, relacionado con una intoxicación
crónica por los pigmentos que utilizaba.

74
 Detalle, cara y ojo izquierdo.
REMBRANDT (1606-69). Autorretrato (1659) Xantelasma y arco senil
Galería Nacional de Arte, Washington

Fig. 3.33. El posible xantelasma de Rembrandt

De los calvarios de unos presidentes a la salud de otro: de

Ike Eisenhower a Barak Obama, pasando por Bill Clinton
Que el colesterol es un factor de riesgo en el desarrollo de arteriosclerosis, nadie
lo pone en duda actualmente. Sin embargo, cuando un personaje público padece una
enfermedad relacionada con ello, recibe una atención mediática importante.
El ex-presidente de los EEUU Bill Clinton, con una historia familiar de enfermedad
cardiovascular (abuela muerta de ictus a los 62 años), con hipercolesterolemia (LDL
en 2001: 177 mg/dl, en tratamiento con simvastatina), con sobrepeso (IMC: 29,2 kg/
m2 en 2001, peso de 102 kg, aunque había llegado a 107), con HTA y, según se refiere
periodísticamente, con una desmedida afición a los puros y la comida-basura, debió
ser sometido a los 58 años (2004) a un cuádruple by-pass coronario debido a una
cardiopatía isquémica (Diario El Mundo salud, 7/09/2004, Dr. Zebra, 2010)(fig.3.34).
En una entrevista realizada desde el propio hospital, mientas se recuperaba de tal
intervención, incluso confesó que había abandonado en cierto momento su medicación
hipocolesterolemiante (Messerli al, 2007). En febrero de 2010 y tras sufrir otro proceso
anginoso debido a la obstrucción de varios de sus bypass, se le implantaron varios
stents coronarios.

75
 Fig. 3.34. a) Reflejos periodísticos de la cardiopatía isquémica del expresidente Clinton.
b) El actual presidente Barak Obama.

El artista Leroy Nyman representó en el año 1992 una intervención de bypass

coronario en el cuadro titulado Openheart Surgery (fig.3.35). Como anécdota curiosa
de las intervenciones en tal época puede observarse el reportero con la cámara en una
plataforma sobre el campo quirúrgico.

Fig. 3.35. Leroy Nyman. Open-heart surgery (1992).

76
 Probablemente, como consecuencia de estos problemas de Clinton, se explica que
la opinión pública norteamericana haya demostrado inusitado interés por conocer
hasta los más íntimos detalles de salud de sus presidentes. Y, comprensiblemente, sus
razones no les faltan, no sólo por las evidentes de índole política, sino también por las
económicas. Como se ha recordado por ejemplo, el día que se comunicó el infarto de
miocardio del presidente Eisenhower -24 septiembre 1955-, se produjo un desplome
de la bolsa de Nueva York con una bajada del 6% del índice Dow Jones y unas pérdidas
cercanas a 14.000 millones de dólares (Messerli FH, 2005).
De ahí que se haya publicitado con todo lujo de detalles la buena forma física y
analítica del presidente Obama (Wood, 2010)(fig.3.34). Pesa actualmente 82 kg y
su IMC es 23,7 kg/m2. A pesar de su buena forma física, y que el presidente hace
regularmente ejercicio, se ha hecho notar su apetencia por la comida rápida y los
postres y que, ocasionalmente, fuma. Además se advierte que su colesterol total ha
subido desde 173 mg/dL (julio-2008) a los 209 mg/dl actuales. Su LDL actual es de 138
mg/dl y su HDL bajó de 69 a 62 mg/dl. Su glucosa es de 87 y su proteína C reactiva es
0,015 y el EKG y un TAC cardiaco han sido normales. Se le han aconsejado medidas
para mantener su LDL por debajo de 130 mg/d. Algún especialista, aunque no es la
opinión general, ha opinado que debería comenzar a tomar estatinas.

Control de hipercolesterolemia: cuanto más bajo, mejor

Hoy hay ya abrumadora evidencia de que en pacientes de riesgo cuanto más se
pueda bajar el colesterol mejor es el pronóstico. Se ha calculado que por cada bajada
del 1% en sus niveles (40 mg/dl) disminuye en un 2% la probabilidad de padecer
enfermedad cardiovascular. Además, estas bajadas pueden producir regresiones de la
placa de ateroma (fig. 3.36).

77
 Fig. 3.36. Estudios de prevención primaria, secundaria y regresión
de placa en el tratamiento de la hipercolesterolemia.

Ello ha llevado a revisar sucesivamente las estrategias y objetivos que deben

conseguirse en pacientes de alto riesgo (fig. 3.37).

Fig. 3.37. Objetivos de LDL por alcanzar en pacientes de alto riesgo.

78
DIABETES MELLITUS
En el año 2007, 246 millones de personas padecen diabetes (DM), en el año 2025
probablemente la padecerán 380 millones. Si a ello añadimos pre-diabetes, en este año
probablemente 1.000 millones de personas estarán afectadas de dichos trastornos. De
hecho y para decirlo gráficamente, cada 10 segundos 2 personas desarrollan DM; cada
10 segundos 1 persona muere por DM (fig. 3.38).

Fig. 3.38. La epidemia de la diabetes mellitus.

Un personaje al que se ha atribuido el padecimiento de diabetes fue Miguel de

Cervantes, sin mucho fundamento también hay que decirlo (Gil-Extremera, 2002).
No hay representaciones fidedignas del mismo y aquí se le representa por el cuadro
durante mucho tiempo tenido por verdadero atribuido a Juan de Jáuregui y retirado al
tenerse dudas sobre su autoría (fig. 3.39). Lo que sí es claro, es que Cervantes poseía
vastos conocimientos médicos, que diseminó abundantemente en sus escritos, lo cual ha
llevado a algunos a atribuirle la condición de tal médico. Al parecer, padeció hidropesía
y debido a tal padecimiento –que no se sabe si era real o inventado- y basados en el
endeble argumento de la sed insaciable que Cervantes menciona en el Prólogo de la
Segunda Parte del Quijote. Lo verdaderamente cierto es que, al igual que su tumba, no
tenemos muchos datos de cuáles fueron los padecimientos reales de Cervantes, aparte
de sus heridas de Lepanto y un muy probable paludismo (Montes, 2006).

79
 Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616)

Ascendecia gallega
Hijo de médico-cirujano
Grandes conocimientos médicos
Sydenham: “Leed el Quijote” ¿médico?
Hidropesía? Diabetes, ICC, cirrosis, uremia

Fig. 3.39. El ilustre diabético (con muchas dudas) Miguel de Cervantes.

Puedes volar si quieres: Verne, Wells, Lucas

Otro personaje que estuvo muy limitado por los problemas derivados de la diabetes fue
Julio Verne, el gran novelista francés que proporcionó alas a nuestros sueños infantiles.
A pesar de intentar seguir una dieta estricta de huevo y verduras –que alternaba con
temporadas de apetito feroz-, sus últimos años estuvieron repletos de sufrimiento por
estar medio ciego por la retinopatía y con dificultad para caminar por una hemiplejia.
Sin embargo, su tumba en el cementerio de Amiens le representa como saliendo de ella,
en busca de la inmortalidad (fig. 3.40).
Junto con Verne, el otro gran escritor visionario, considerado fundador de la ciencia-
ficción fue el británico Herbert George Wells, con obras clásicas como La máquina
del tiempo (1895) -sobre los viajes a través del tiempo-, La isla del Dr. Moreau -sobre
las manipulaciones genéticas-, El hombre invisible (1897) -sobre los riesgos de la
experimentación científica sin control- o La guerra de los mundos (1898) -sobre la
invasión por extraterrestres. Pues bien, Wells también fue diabético e involucrado de
forma muy activa en las investigaciones sobre su enfermedad. De hecho, fundó junto
al Dr. RD Lawrence la British Diabetes Association para informar e involucrar a los
pacientes diabéticos en su enfermedad y presionar a las autoridades sanitarias para que el
tratamiento con insulina les fuera facilitado gratuitamente (Giménez Escribano, 2006).

80
 Y podemos decir que la inmortalidad buscada por los autores mencionados ha sido
conseguida, además de por la permanencia en el recuerdo de sus lectores, por el vigor
proporcionado también a nuestra imaginación por un profundo admirador moderno
de Verne y Wells, y también diabético como ellos. Nos referimos a George Lucas, el
reputado creador de la saga Star Wars (Giménez Escribano, 2006)(Fig.3.40).

Julio Verne (1828-1905)

George Lucas
Fig. 3.40. Julio Verne y George Lucas: sobrevolando la diabetes.

Glorias cinematográficas y literarias diabéticas: Halle Berry,

Sharon Stone, la condesa de Pardo Bazán y Mario Puzo
Ya que hemos mencionado el cine, Halle Berry, la oscarizada actriz de Hollywood
(2001) es miembro de Asociación Juvenil de Diabetes y ha prestado su imagen en
carteles sensibilizadores sobre dicha enfermedad realizados por la American Diabetes
Association. Y ella, y otra famosa actriz diabética, Sharon Stone, también ganadora de
un Oscar, protagonizaron juntas la película Catwoman (fig.3.41).

81
 Gaede P et al. N Engl J Med 2008, 358:580-91.
Fig. 3.41. El estudio Steno II (modif. Gaede). Dos actrices diabéticas con Oscar: Halle Berry y Sharon Stone.

Por ello probablemente sea pertinente recordar aquí, dado que se ha mencionado la
juventud y belleza de dichas actrices, la importancia primordial de intentar un diagnóstico
correcto y lo más precoz posible. En este sentido, en las últimas recomendaciones de
la American Diabetes Association se ha aceptado para realizar dicho diagnóstico unos
niveles de HbA1c de ≥6,5% (ADA, 2010).
Después es preciso un control adecuado de todos los factores de riesgo
cardiovasculares, siquiera sea por algunos años, como eficaz medio para evitar a largo
plazo las complicaciones microvasculares. Es lo que se ha llamado el efecto herencia o
legado, que ha puesto de manifiesto la prolongación de los estudios UKPDS (Holman
et al, 2008) y STENO II (Gaede et al., 2008). Y probablemente este control global sea
mucho más beneficioso que conseguir controles estrictos de glucemia. Empecinarse
en lo último incluso puede ser contraproducente como ponen de manifiesto diversos
metaanálisis, abarcando a los estudios más recientes (UKPDS 33 y 34, PROACTIVE,
ACCORD, ADVANCE y VADT)(Kelly et al, 2009; Rai et al, 2009, Turnbull et al, 2009).
Esto es especialmente evidente en los pacientes críticos (Estudio NICE SUGAR, 2009).
Así, diversos organismos aconsejan mantener unos niveles de HBA1c de <7% (ADA/
EASD) y otros de ≤6,5% (IDF, AACE, NICE)(Skyler et al, 2009). En general, de todas
estas investigaciones y posicionamientos se desprende que en aquellos pacientes sin
grandes comorbilidades y esperanza de vida larga deba tenderse a niveles más próximos
a HbA1c≤6,5% y en los pacientes críticos, con tendencia a hipoglucemias graves, con

82
complicaciones macro o microvasculares avanzadas o comorbilidad importante, sea
aceptable el objetivo de HbA1c<7%.
Análoga advertencia debe hacerse sobre controles demasiado exigentes de la
TA (TAS<120 mmHg) en diabéticos con alto riesgo cardiovascular, que no aportan
beneficios sobre objetivos de TAS<140 mmHg [Cushman et al, 2010, (Estudio
ACCORD)].
Y para acabar, entre los autores literarios cuyas obras sirvieron de inspiración para
otros artistas y cineastas podemos mencionar a Emilia, Condesa de Pardo Bazán, la
primera mujer recibida en una Academia en España y que, obesa y diabética, murió
casi ciega a los 70 años (Arribas Veloso, 2004). En la figura se registran algunas
de las apasionadas frases de amor que intercambió con otro genio literario: Benito
Pérez Galdós (fig.3.42). Por cierto, que la muerte de este se ha atribuido también a las
complicaciones de una HTA mal controlada con desarrollo de una nefrangioesclerosis
e insuficiencia renal terminal (Herrera Hernández, 2006).

“Pánfilo de mi corazón: rabio también

por echarte encima la vista y los brazos
y el cuerpote todo. Te aplastaré...”

“Mi miquiño...Mi ratoncito amado...te muerdo

un carrillito y te doy muchos besos por ahí en
la frente y en el pelo y en la boca...”

Fig. 3.42. Tórrida correspondencia entre Galdós y la condesa de Pardo Bazán.

Otro literato cuyas obras nos ha producido un intenso gozo al verlas en el cine, es
Mario Puzo, el autor de El Padrino. Murió a los 78 años de insuficiencia cardiaca de
etiología isquémica, favorecida por su diabetes mellitus de largo tiempo de evolución.
Esta ya le había provocado someterse a un bypass coronario, tras el cual le siguió
una merma muy importante de su actividad creativa (fig. 3.43).

83
 Mario Puzo (1920-1999)
Diabets
C. isquemica: bypass coronario
†ICC (78años)

Fig. 3.43. Mario Puzo, diabético y autor de El Padrino.

84
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89
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 4. MANIFESTACIONES MÓRBIDAS
DE LA ATEROTROMBOSIS
UN PANORAMA Y SUS ROSTROS

Carga sanitaria de la aterotrombosis en España

El dibujo quizá más famoso de la historia, El Hombre de Vitrubio, de Leonardo Da
Vinci (fig. 4.3), constituye otro ejemplo excelente de las proporciones consideradas
ideales en un individuo sano. Sin embargo, sobre ese cuerpo humano, las enfermedades
cardiovasculares pueden incidir de forma importante. El proceso de arteriosclerosis
puede afectar a diferentes órganos y sistemas y, epidemiológicamente, constituye una
importante carga para los sistemas sanitarios.
En la figura 4.1 se reflejan las defunciones para el año 2008, último de los publicados
(INE, 2010). Se produjeron un total de 386.324 defunciones, de las cuales las más
numerosas fueron debidas a las enfermedades cardiovasculares (122.522 muertes,
37,1%), seguidas por las producidas por tumores (103.999 muertes, 26,9%). Dentro
de las enfermedades cardiovasculares la etiología más numerosa correspondió a la
cardiopatía isquémica en hombres y a la enfermedad cerebrovascular en mujeres.

Fig. 4.1. Mortalidad proporcional por sexos de las principales causas de muerte en España (2008).

91
 Puede ser de interés comprobar la evolución secular de las principales causas de
mortalidad en España en el periodo 1901-2008 (fig. 4.2)(Fuente para las defunciones
anteriores a 1980: López Piñero, 2002; para defunciones posteriores a 1980: INE, 2010).
Así, se comprueba que en las dos primeras décadas del siglo pasado, 1 de cada 2
muertes era producida por procesos infectocontagiosos. En España, como en el resto
de países desarrollados, se ha producido una caída abrupta de tales entidades que ahora
ocasionan menos del 2% de las muertes. En cambio, se ha producido el ascenso de
las causas de muertes cardiocirculatorias, que en las últimas décadas parecen haber
alcanzado una fase de meseta e incluso de leve descenso. Por el contrario, se produce
un ascenso paulatino pero progresivo de las muertes debidas a proceso tumorales.

Fig. 4.2. Evolución secular de la mortalidad por las principales causas de muerte en España.

En la figura 4.3 se reflejan los datos para España de los procesos derivados de la
aterotrombosis en 2007 con sus costes mínimos asociados (Ministerio Sanidad y Política
Social, 2010; CMBD 2007). En ellos se han incluido la enfermedad cerebrovascular,
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal y enfermedad arterial
periférica, así como las hospitalizaciones consignadas en las codificaciones en los
apartados de enfermedad hipertensiva, arteriosclerosis y diabetes mellitus. Ha de
destacarse que en dicho año se produjeron 475.012 altas hospitalarias con 38.041
muertes hospitalarias. Y aun faltarían en este cómputo las hospitalizaciones y costes
derivados de la retinopatía hipertensiva y/o diabética.

92
 Los costes totales de los procesos cardiovasculares asociados a la aterotrombosis,
incluyendo aquí los costes derivados de hospitalización, farmacia y atención domiciliaria y
social ascendieron a 5.695 millones de € anuales, ocasionando el 7% del gasto sanitario y
un coste de 130 € per cápita en España (Montes-Santiago et al, 2008; Allender et al, 2008).

Fig. 4.3. Carga de morbilidad y costes económicos de la arteriosclerosis en España.

MUERTE SÚBITA CARDIACA

La labor de unos pioneros
Probablemente, la primera muerte por infarto agudo de miocardio (IAM) que puede
afirmarse de forma fehaciente, tanto por los documentos encontrados, como por pruebas
científicas, sea la de Horemkenesi. Éste era un sacerdote de Ammon que era capataz-
director de las obras de construcción de las pirámides faraónicas de la XX dinastía en
Tebas (hacia 1050 a.C.). Pues bien, según los jeroglíficos hallados en su tumba, cuando
contaba unos 60 años de edad se desplomó súbitamente en la arena, y su cuerpo fue
parasitado por los escarabajos antes de procederse a su momificación.
Unos 3.000 años después de su muerte, el examen forense de su momia por
científicos de la Universidad de Minneapolis, pudo mostrar en tejidos extraídos de
su cavidad abdominal unos niveles de troponina unas 15 veces superiores a los de
tejidos controles de otros sujetos fallecidos de procesos diferentes al IAM, y sometidos
a procesos similares de momificación (Montes, 2007).

93
 No parece que los procesos arterioscleróticos fueran raros entre los egipcios. A las
investigaciones patológicas de principios del siglo XX (Cuenca-Estrella y Barba, 2004),
se han añadido investigaciones recientes por TAC que han mostrado calcificaciones
vasculares sugerentes de tal proceso en 9 de 16 momias pertenecientes a altos estamentos
sociales y con un amplio rango de tiempo (desde el año 2000 al 400 a.C).
Ello hace que deban considerarse factores diferentes a los de la dieta, probablemente
genéticos, para explicar dichos hallazgos ya que los egipcios no estaban expuestos al tabaco
o a las comidas excesivamente refinadas de tiempos actuales (Allam, 2009). Incluso se ha
sugerido, con base en investigaciones modernas, que muchos de los “envenenamientos”
y muertes misteriosas acaecidas en griegos y romanos y en la Edad Media, en realidad
pudieron corresponder a infartos cardiacos fulminantes (Valenzuela y Morgado, 2006).

Fig. 4. 4. Horemkenesi, el primer humano documentado con muerte súbita.

La muerte súbita cardíaca constituye la forma de presentación de la cardiopatía

isquémica en el 20-25% de los casos y dicha etiología es responsable del 70-80% de dichas
muertes súbitas (unas 40.000 muertes al año en España)(Guindo et al, 2008).
Pues bien, probablemente su primera representación gráfica sea la de la muerte del
conde Gaston de Foix, ocurrida en 1391. En la miniatura (reproducida de un libro del
siglo XVIII)(fig. 4.5.) se representa a dicho conde después de acudir a una montería de
osos por los montes y selvas de Navarra. La escena reproduce el momento en el que el
conde cae fulminado, víctima de una muerte súbita cardiaca o quizá cerebrovascular.

94
 Cuatro sirvientes se aprestan a auxiliarle, ofreciéndole uno de ellos una jarra de vino.
Con bastante probabilidad este episodio pudo estar relacionado con las copiosas comidas,
fundamentalmente a base de carne roja o huevos, propias de aquellas épocas. Con
referencia a la muerte súbita e incidiendo en su prevención, en la figura 4.5. se presentan
los datos del US Physicians Health Study, que muestran cómo la ingesta de sólo una pieza
de pescado fresco por semana es capaz de disminuir a la mitad la incidencia de muerte
súbita en varones de 40 a 84 años (Okuyama et al, 2007).

Fig. 4.5. Muerte súbita del conde Gaston de Foix. Datos de la prevención de muerte súbita del US Physician Study.

No será hasta el siglo XVIII, cuando por encomienda papal, Giovanni Maria Lancisi
aborde de una forma sistemática las causas de dichas muertes repentinas. Al parecer
hubo una epidemia de ellas en Roma, por aquella época. En 1709 publicará su clásico
libro De subitaneus mortibus en las que divide los procesos cardiacos responsables de
dichas muertes en los producidos por heridas y traumatismos, aquellos causantes de
obstrucciones mecánicas (pólipos, tumores y osificaciones) y en alteraciones nerviosas
(síncopes y lipotimias)(Acierno, 2004; Puerto, 2008).
En 1858, el francés Jean Balassa será el pionero en conseguir la supervivencia
en una muerte súbita mediante la aplicación de masaje cardiaco externo durante 6

95
minutos (Guindo, 2008). Sin embargo, a pesar de sucesivos intentos por otros médicos,
no será hasta 1900 cuando Maag consiga que un paciente sobreviva durante unas
horas tras masaje cardiaco o hasta 1902 cuando Starling y Lane, consigan el primer
éxito completo (Acierno, 1994). No obstante, ya en 1774, Aldini, que era sobrino de
Galvani, había conseguido la primera reanimación cardiopulmonar con éxito en un
niño mediante la aplicación de un choque eléctrico en el tórax. Pero ha de esperarse
hasta 1954 para que Zoll desarrolle dispositivos manejables para el shock eléctrico
externo y, fundamentalmente, a 1961 en que Bernard Lown introduce la cardioversión
sincronizada. La implantación de estas técnicas cimentó las modernas técnicas de
resucitación y llevó a la creación y auge de las “Unidades de Cuidados Coronarios”,
fundamentales en el tratamiento de las letales fibrilaciones ventriculares tras un IAM.
Dichas Unidades se generalizaron a partir de las experiencias pioneras de Day y
Diamond en 1962 en Nueva York, si bien debieron superar notables reticencias iniciales
(Acierno, 1994)
Fue Leonardo Da Vinci en 1508 quien realizó una autopsia de un anciano muerto
sin causa aparente en el hospital de Santa Maria Novella. Describe la notable tortuosidad
de sus arterias y atribuye su muerte a la debilidad causada por la falta de sangre en la
arteria que nutre el corazón y miembros inferiores. Esta parece ser, pues, la primera
descripción histórica de muerte por causa coronaria (Montes, 2007)(fig.4.6).

Leonardo Da Vinci (1452-1520)

1508: Autopsia de anciano muerto sin causa aparente
en el Hospital de Sta. María Novella de Florencia.

Describe la notable tortuosidad de su muerte “a

la debilidad causada por la falta de sangre en la
arteria que nutre el corazón y miembros inferiores”.

Parece ser la 1ª descripción histórica de muerte

por la causa coronaria.

Fig. 4.6. Descripción por Leonardo da Vinci de la muerte por causa coronaria.

96
 En cuanto a las primeras descripciones de los depósitos cardiacos de colesterol,
estas probablemente se deben a Alexander Borodin, amigo de Dimitri Mendeleiev, el
descubridor de la tabla periódica de los elementos. Borodin, además de químico era
médico afamado y llegó a ser director de la Academia Médico-Quirúrgica de Moscú.
Hoy, Borodin es fundamentalmente recordado por su faceta musical, perteneciendo
al llamado “Grupo de los Cinco” -compositores famosos por reflejar en sus obras las
ricas tradiciones del folklore y música rusas tradicionales (fig. 4.7). Entre sus obras
más conocidas se cuentan la ópera El Príncipe Igor y la composición En las estepas del
Asia Central. Desde el punto de vista patobiográfico, Borodin presentó varios episodios
de ángor a lo largo de su vida y falleció de muerte súbita producida por una rotura
ventricular por un IAM, mientras acudía a una fiesta tradicional rusa (Montes, 2007).
Pues bien, este reputado científico describe en 1871, con su discípulo Krylov, que en
la degeneración grasa del miocardio se produce el acúmulo de ésteres de colesterol y
no de otras grasas como los triglicéridos, como entonces se creía. Se anticipa así en 40
años a los experimentos de su compatriota ruso Anichkow. Éste, como es sabido, fue
capaz de inducir cambios arterioscleróticos en las arterias de conejos alimentados con
una dieta rica en colesterol.

Alexander Borodin (1833-1887)

Químico y médico afamado, amigo de Mendeleiev.

Director de la academia Médico-Quirúrgico rusa.

Obras musicales: El Príncipe Igor (ópera).

En las Estepas del Asia central.

Tras episodios de ángor, †súbita por IAM/rotura cardiaca

(53 años)
En 1871, con Krylov, descubre que, en la generación grasa
del miocardio, el acúmulo es de coresterol y no de TG.

Anticipa 40 años a su compatriota Anichkov, quien induce

arterioesclerosis en conejos con una dieta rica en colesterol..

Fig. 4.7. El músico y médico Alexander Borodin,

descubridor de los depósitos cardiacos de colesterol.

97
 Sin embargo, es curioso notar que tales hallazgos permanecerán prácticamente
desconocidos para la medicina occidental. Volverá a repetirse el silenciamiento de
las investigaciones anatómicas cardiacas de Leonardo Da Vinci, o las de Ibn-Nafis o
Miguel Servet con la circulación pulmonar. Apenas hay alguna esporádica colaboración
publicada en inglés de Anichkow en 1933 refiriendo estas investigaciones. Todos sus
demás trabajos, por los que recibió amplia consideración en su país, aparecieron en
publicaciones rusas. En 1935, el patólogo Timothy Leary –que al parecer desconocía los
trabajos de Anichkow- aventura la hipótesis de una relación entre colesterol plasmático
y arteriosclerosis. Sin embargo, habrá de esperarse a la década de los 50 para que se
asiente sobre sólidas bases la llamada hipótesis lipídica de la arteriosclerosis. Pilares
fundamentales de ella serán las investigaciones experimentales del patólogo John
Gofman, también sobre conejos alimentados con dietas grasas. A ellas se unirán las
observaciones clínicas de Lawrence Kinsell sobre la influencia de dietas vegetales en
los niveles de colesterol. El reconocimiento de estos trabajos, y el redescubrimiento
de los pioneros de Anichkow, por parte del prestigioso patólogo de Stanford, William
Dock, acabarán por apuntalar dicha hipótesis. Ésta, conocerá su más brillante colofón
en el descubrimiento de los receptores celulares y el control de la síntesis de LDL
por Goldstein y Brown en 1983. Esto les valdrá el reconocimiento con el Premio
Nobel y permitirá a la comunidad científica edificar las bases de las modernas terapias
hipocolesterolemiantes (Valenzuela y Morgado, 2006). Los mismos Brown y Goldstein
homenajearán, por su parte, a Akira Endo, el investigador japonés descubridor de las
estatinas (1976), calificadas como la “penicilina” para el colesterol (Brown y Goldstein,
2004).

Andy Warhol: un trágico e inesperado desenlace

Entre los personaje famosos que murieron inesperadamente por una muerte súbita
de origen cardiovascular se encuentra el famosos artista, máximo representante del
Pop-Art, Andy Warhol. Estuvo muy relacionado con personajes muy conocidos del
arte, moda, cine y espectáculo de la dinámica Nueva York de los años 60 a los 80
(Cueff, 2009; Montes-Santiago, 2009). Hoy constituyen iconos del Arte Moderno sus
conocidas serigrafías de Marilyn Monroe, Mike Jagger, Elvis Presley, Michael Jackson,
etc. (fig. 4.8).
Pues bien, esta figura de culto y sumo sacerdote de la cultura neoyorkina de aquellos
años, fue objeto de apasionados afectos, aunque también de odios encarnizados. En
1968 la activista feminista Valerie Solanas le disparó en el pecho y Andy debió ser
intervenido y reanimado en el quirófano mediante masaje miocárdico directo. A los

98
58 años Warhol, ingresado bajo el seudónimo de ciudadano Bob Roberts, tuvo que
ser intervenido de una colecistitis aguda. Aunque en principio la intervención pareció
trascurrir sin complicaciones, a las 20 horas posintervención presentó un cuadro de
disnea, cianosis y muerte súbita. En la autopsia no se evidenció embolismo pulmonar
–de hecho en el certificado de defunción la causa de muerte figura como desconocida-
y tras innumerables litigios de sus herederos con el hospital en que ocurrió su muerte,
parece que ésta se debió a un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda precipitado por una
intoxicación hídrica de causa oscura. En la etiología de ésta se sospechó un manejo no
excesivamente cuidadoso de los líquidos administrados tras la intervención quirúrgica.
Andy Warhol
Máximo representante del Pop Art

Serrigrafías de Marylin, Mick Jagger, Elvis Presley...

Figura de culto y referencias en los 60.

* Ingresa por cuadro de colecistitis aguda.

* Colecistectomía sin cimplicaciones operatorias.
* 20 horas posintervención: disnea, cianosis y †súbita (58 años)
JC: Insuficiencia cardiaca

Fig. 4.8. Andy Warhol: un icono cultural.

ICTUS: HISTORIAS DE VALOR Y DESESPERACIÓN

El ictus constituye una de las más invalidantes y letales dolencias que pueden afectar
a los seres humanos. En el mundo lo sufren cada año 15 millones, de los que 5 mueren
y otros 5 quedan con discapacidad permanente. A la alta mortalidad intrahospitalaria en
el episodio agudo (8-14%) y anual tras el alta (16-18%) -en 2008, 3.1724 muertes en
España-, deben añadirse las secuelas de discapacidad. Cerca del 44% de supervivientes

99
experimentan una dependencia funcional residual. Por ej., en España hay más de
800.000 personas >65 años con discapacidad por dicho motivo. A ello se suman los
elevados costes socioeconómicos (en España los gastos totales de atención al ictus
supusieron 1.439 millones € en 2006)(Allender et al, 2008).
La desdicha de los pacientes que lo sufren se salda con tasas de depresión tras la
enfermedad cercanas al 50%. A continuación se mencionan las historias de algunos
artistas que padecieron un ictus pero que lucharon con denuedo para superarlo
(Bogousslavsky, 2007; Montes, 2010):

Friedrich, Visconti, Fellini, Krasner y Douglas

Caspar David FRIEDRICH (1774-1840). Es quizá el más importante pintor
romántico alemán, realizando extraordinarios paisajes como el célebre Caminante en
una montaña sobre un mar de niebla. Su infancia fue trágica pues su madre murió en
su infancia y su hermano mayor se ahogó mientras intentaba rescatar a Caspar que
había caído a un lago helado mientras patinaba. En 1811 ingresa en la Academia de
Arte de Berlín y desarrolla una clientela importante como el príncipe de Prusia o al Zar
Nicolás I. Sin embargo, a partir de 1820 su fama declina. Agobiado por las depresiones
e incluso intentos frustrados de suicidio, en 1835 presenta un ictus que le ocasiona
una hemiplejia derecha. Esto le fuerza a guardar cama y posteriormente a necesitar
un bastón para deambular. Desarrolla, además, una depresión postictal, no pudiendo
completar ya cuadros de gran formato. Realiza entonces acuarelas o sepias de pequeño
tamaño en las cuales introduce constantes elementos alegóricos de la muerte: búhos,
ataúdes, esqueletos en cuevas, etc.

100
 El ictus de Friedrich (1835)

60 años

Retrato por Caroline Bardia, 1840 Esqueleto en una cueva de Lechuza en una ventana gótica,
estalactitas, 1826 1836 Lápiz, sepia.
Lápiz, sepia

Fig. 4.9. El ictus y depresión de Caspar W. Fiedrich.

Luchino VISCONTI (1906-1976)(fig. 4.10). Nacido en el seno de una

aristocrática familia, su formación fue en gran parte autodidacta, lo cual no fue óbice para
la adquisición de una vastísima cultura. Pronto reconoció su homosexualidad y llevó en
su juventud una vida aparentemente sólo interesada en los caballos y los coches veloces.
Tras un accidente en el que murió una persona cuando él conducía, Visconti se retiró
un tiempo al desierto del Sáhara, tras lo cual varió su rumbo vital. Viajó a París, donde
se relacionó con Coco Chanel y fue asistente del cineasta Jean Renoir. A su regreso a
Italia y comprometido con el Partido Comunista, rueda La Terra Trema (1948) y luego
obras como Senso o Rocco y sus hermanos, que ocasionan virulentas controversias por
su reflejo descarnado de violaciones o la vida sexual. Seguirían después sus obras más
conocidas como El Gatopardo (1963), que partiendo de la obra de Lampedusa, refleja
también autobiográficamente la desintegración de su propia familia noble; La Muerte
en Venecia (1971), sobre la obra de Thomas Mann, y Ludwig, basada en la vida de Luis
II de Baviera, con abiertas alusiones a la homosexualidad. Mientras edita la última,
sufre un ictus que le provoca una hemiplejia izquierda y le mantiene confinado en cama.
Se le traslada precisamente al mismo hospital de Zurich donde en 1955 muriera Mann,
poniéndole bajo los cuidados del famoso neurólogo Hugo Krayenbühl. A pesar del odio
a los ejercicios rehabilitadores, se somete espartanamente a ellos. Así, con la ayuda de

101
un bastón, se embarca en el rodaje de El inocente, su última película. A pesar de su
férrea voluntad, su estado le ocasiona una caída con fractura de la pierna derecha, con
el definitivo confinamiento a una silla de ruedas. Ello no le impidió abandonar su ácido
humor (“Movamos el cadáver”, repetía) pero debe renunciar a proyectos largamente
acariciados, como la versión de La Montaña Mágica, según la novela de su admirado
Thomas Mann. A los 70 años, una gripe acaba con su vida (Bogousslavsky, 2007)

Federico FELLINI (1920-1993)(fig. 4.10). En sus comienzos en Roma dibujó

para la revista satírica Marco Aurelio y tras la caída de Mussolini se ganó la vida
vendiendo caricaturas a los soldados americanos. Toda su vida dejaría llenos sus Diarios
de estos personales dibujos. Fue precisamente en esta actividad como caricaturista
en la que conoce al gran exponente del neorrealismo Roberto Rossellini, con quien
colabora en obras tan fundamentales como Roma, Ciudad Abierta o Paisà. Pronto
filmará por su cuenta obras maestras como La Strada (1954) o Las Noches de Cabiria
(1957), con su musa y mujer Julieta Massina. Un reconocimiento más internacional le
llegará con La Dolce Vita (1959). En estas películas desplegará un particular universo
lleno de recuerdos, sueños y personajes fantásticos (Ocho y medio, Y la nave va,
Amacord, Ginger y Fred, etc.). En 1993 le fue concedido un Oscar especial a toda su
vida. Pocos meses después de dicha ceremonia, Fellini, amante de la buena mesa e
hipertenso, sufrió un extenso ictus isquémico temporoparietal derecho que provocó
una hemiplejia izquierda y cuadrantanopsia inferior. Apenas presentará recuperación
y sucumbirá 2 meses después a un ictus recurrente. Durante su rehabilitación, Fellini
presentó cierta desorientación, aunque siguió conservando las destrezas artísticas, si
bien con una tendencia preferente a utilizar las zonas derechas del papel. Ello no le
impidió conservar su humor característico, aunque con baches depresivos. También
conservó intacta su capacidad de escritura, pero impregnada de cierta jerga personal
(Bogousslavsky, 2007).

102
 Visconti y Fellini
Neorralismo de izquierdas e ictus isquémico derecho

Ictus con hemiplejia izda (65 años)

†69 años (gripe)

Ictus con hemiplejia izda (73 años)

†73 años (Nuevo Ictus)

Fig. 4. 10. Luchino Visconti y Federico Fellini: cine y hemiplejia (modif. de Dieguez et al, 2007).

Lee KRASNER (1908-1984) (fig. 4.11). Durante muchos años y a pesar de tener
previamente labrada una sólida reputación como artista, Lee Krasner vivió a la sombra
de su marido, el maestro del Expresionismo Abstracto, Jackson Pollock. Tras una
vida penosa, marcada por la convivencia con el genio alcohólico y mujeriego, que
motivó consultas a un psicoanalista, Krasner pudo desarrollar una obra independiente,
realizando series de gran formato como La Tierra Verde. Sin embargo, cuando su talento
comenzaba a reconocerse, en 1962 presentó un ictus por la rotura de un aneurisma
cerebral. Como consecuencia de la inestabilidad motora resultante sufrió una caída,
fracturándose la muñeca. El proceso de rehabilitación duró más de dos años. Por fin,
se reconoció su valía con exposiciones en la Galería Whitechapel de Londres (1965),
el Museo Whitney de Nueva York (1973) y después de su muerte en el Museo de
Arte Moderno de Nueva York (MOMA, 1984). Su legado, y del de su marido Pollock,
pudieron ser ampliamente apreciados mediante la Fundación Pollock-Krasner que ella
fundó.

103
 Lee Krasner (1908-0984)

Retrato por Pantuhoff, principios de los 30 Pollock y Krasner, cerca de 1950

Imperative, collage 1976

Fig. 4.11. Lee Krasner, esposa de Jackson Pollock y artista genial.

Kirk DOUGLAS (n. 1916). (fig. 4.12). Este conocido actor, protagonista de
Espartaco o El loco del pelo rojo, presentó a los 80 años, un ictus que le produjo una
hemiparesia y una persistente disartria. Atenazado por la depresión, introdujo en su
boca el revólver cargado que conservaba desde la película Duelo de titanes (1957). Sin
embargo, consiguió rehacerse y comenzar duros ejercicios de rehabilitación. Ha dejado
una emocionante descripción autobiográfica de este proceso en el libro My Stroke of
Luck (2003). A los 84 años, afirmaba: He sobrevivido […] a un infarto que casi me
lleva al suicidio, tengo un marcapasos y problemas en el habla. ¿Y qué? Siempre me
digo: la edad está en la cabeza. Es el único antídoto que permite seguir funcionando
[...] Sé que pensar un poco en los demás es una manera de distraerse de uno mismo”.
Tras su ictus ha mantenido una vida muy activa, protagonizando incluso a sus 92 años
una obra de teatro basada en sus vivencias (Montes, 2010).
En la rehabilitación de tales personajes, parece muy importante tomar en cuenta
estos aspectos de la personalidad previa a la enfermedad. Esto lo ha mostrado vivamente
la artista polaca K. Habura, la cual no alcanzó recuperación completa, hasta que se
introdujeron en sus programas de rehabilitación ejercicios diseñados expresamente

104
para recuperar sus destrezas gráficas (Montes, 2010). En la figura 4.13. se aprecia su
proceso de recuperación de afasia y habilidades artísticas.

Sé que hacer peliculas es una forma un poco cara de narcisismo.

Espartaco
Stanley Kubrik(1960)

* Creo que ahora comienzo realmente a saber quién soy.

* Siempre me digo: La edad está en la cabeza. Es el único antídoto que

permite seguir funcionando.

*Sé que pensar un poco en los demás es una manera de distraerse de uno Lo que sé (Kirk Douglas, 84 años, en Esquire).
mismo.

Fig. 4.12. Kirk Douglas: Luchando con el ictus.

Fig. 4.13. Proceso rehabilitador del pintora polaca K. Habura.

105
 Sin embargo, otros ictus fueron trágicos y acabaron con grandes artistas (fig. 4.14).
Es el caso por ejemplo de Goya, quien estuvo 13 largos días agonizando tras una
hemiplejia que le confinó en su lecho, en Burdeos. O Gustav Klimt, quien toda su
vida había mostrado su pánico a tal proceso y que sucumbió a él. Una hemiparesia lo
tuvo confinado hasta un estado de extrema caquexia -expuesto descarnadamente por el
apunte que hizo de él en la Morgue de Viena el pintor Egon Schiele- hasta que la gripe
de 1918 acabó con su vida. O Sorolla, a quien, como hemos visto, el ictus sorprendió
pintando y ya no pudo recuperarse. O el evento final para el gran muralista mexicano
Diego Rivera. O el propio Leonardo de Vinci, incapacitado para pintar regularmente
por una hemiparesia en los últimos años de su vida, pero con una mente singularmente
lúcida que le permitió seguir pergeñando hasta su muerte innovadoras ideas e inventos
(Montes, 2010).

Fig. 4.14. Ictus: tragedia de artistas.

Una de las principales actividades médicas consiste en desarrollar las estrategias

necesarias para la prevención de tales procesos. Así se daría cumplimiento a los anhelos
póstumos del anterior presidente de la OMS,- Dr. Lee Jong-Wook quien sucumbió en
las puertas de celebración de Asamblea Mundial de la OMS en 2005 de un ictus masivo
(Montes, 2010) (fig. 4.15).

106
 Dr. Jong-Wook, director General de la OMS.
†61 años (mayo 2005), ictus fatal.
Fig.4.15. Dr. Jong-Wook, ex director General de la OMS.

Ya hemos hablado de los padecimientos personales de Fellini, Visconti o Kirk

Douglas. También el conocido actor francés Jean-Paul Belmondo, sufrió un ictus a
los 68 años (2001).
A pesar de ello, el paciente ha protagonizado de nuevo películas tras restablecerse
de dicho proceso, aunque utilizando un bastón para su hemiparesia residual que le
obliga caminar con bastón. Incluso fue padre 2 años tras dicho proceso (fig. 4.16).
En nuestro país y por citar también sólo el caso de personajes del espectáculo, el
actor Alfredo Landa (a los 75 años) o el cantante y poeta Joaquín Sabina (a los 52
años) han sufrido un ictus, afortunadamente con recuperación.

Actores que superaron un ictus

Ictus a los 68 años Sharon Stone (IN. 1959)

Padre a los 70
Reanuda rodaje 5 años posictus
Jean Paul Belmondo (in. 1933)

Fig. 4.16. La recuperación de los ictus de los actores Jean-Paul Belmondo y Sharon Stone.

107
 En EE.UU. 795.000 personas sufren cada año un ictus, de los cuales 610.000 son
nuevos y 185.000 son recurrentes (87% son isquémicos, 10% hemorrágicos y 3% son
hemorragias subaracnoideas). Aproximadamente cada 4 minutos, alguien muere allí de
ictus. Se calcula que actualmente existen en dicho país unos 6.400.000 personas >20
años, que han tenido un ictus (2006) (Lloyd-Jones, 2010).
Debido a la magnitud de dicho problema, la American Stroke Association solicitó
la implicación del mundo de Hollywood en tal problema. Efectivamente, encargó al
popular actor James Wood, protagonista de la serie televisiva Shark, el rodaje de 5
spots publicitarios de concienciación sobre el ictus (Montes, 2010). No fue difícil
convencerlo, pues el propio actor había sufrido en familiares próximos las consecuencias
de tan devastador proceso (fig. 4.17). Efectivamente, su padrastro había estado
agonizando durante meses tras un ictus cardioembólico sufrido en el postoperatorio
de una intervención de reemplazo de válvula mitral. El anuncio más impactante fue el
protagonizado por la actriz Sharon Stone. La conocida protagonista de Instinto Básico
o Casino, fumadora y diabética, había sufrido ella misma en el año 2001 un ictus por
una hemorragia subaracnoidea, afortunadamente con recuperación completa. Como ha
declarado el propio director, uno de los momentos más estremecedores de los rodajes
fue cuando ella, dramatizando lo que había sido su propia vivencia, exclamó: ¡Oh,
Dios, estoy teniendo un ictus!.
Ictus: Hollywood actúa
James Wood
Shark

2003
5 spots de concienciación del Ictus
( American Stroke Association)
J. Woods con Don Rickles

Sharon Stone
Diabética, Fumadora
2001: hemorragia subaracnoidea

Fig. 4.17. Hollywood actúa contra el ictus: el actor James Wood dirige varios spots de concienciación.
La protagonista de uno es Sharon Stone.

108
INFARTO DE MIOCARDIO:
LA MÚSICA TE ROMPERÁ EL CORAZÓN
La cardiopatía isquémica constituye la principal causa de mortalidad y años
potenciales de vida perdidos en las sociedades occidentales, aunque éstas muchas veces
distan de ser conscientes de su magnitud. Por ej. en EE.UU. cada año 785.000 personas
tienen un nuevo evento coronario, 470.000 un evento recurrente y 195.000 un infarto
de miocardio agudo (IAM) silente. Cada 34 s alguien tendrá un IAM. Y cada 60 s,
alguien morirá de él. No cabe duda de que los avances en el tratamiento, en las tasas de
supervivencia y en la reanudación de vidas normales tras el padecimiento de algunas
de estas enfermedades han sido gigantescos en las últimas décadas. Por ej., la tasa de
muertes por cardiopatía isquémica se redujo en EEUU en un 59% en el periodo 1950
-1999 y en el lapso de tiempo 1996-2006 declinó en un 36,4% (Ford et al, 2007, Lloyd-
Jones et al., 2010).
Sin embargo, con frecuencia, la divulgación de dolencias de personajes célebres, como
supuso en su tiempo el descubrimiento del SIDA del actor Rock Hudson o el bailarín
Rudolph Nureyev o la enfermedad de Alzheimer de Rita Hayworth o Ronald Reagan -y
en nuestro país la de Adolfo Suárez-, constituyen una apelación mucho más potente que
miles de campañas informativas o abrumadoras estadísticas. Para destacar este aspecto y,
al mismo tiempo, resaltar los avances conseguidos en el manejo de tales procesos, hace
años presenté en un congreso una comunicación-póster titulada La música te romperá
el corazón. Versaba sobre varios personajes -compositores y artistas- que padecieron
cardiopatía isquémica en la “era premoderna” del IAM y cuyas vidas se truncaron de
forma dramática y prematura por dicho proceso. Aquí se presentan de forma sucinta y
al mismo tiempo se mencionan algunos hitos en el manejo de dicha enfermedad y que
fueron contemporáneos a su muerte (Montes Santiago, 2003)(fig. 4.18).

Wagner, Rimsky-Korsakoff, Borodin, Klein y Callas

Richard WAGNER (1813-1883). El conocido compositor alemán de Parsifal
o El Anillo de los Nibelungos sufrió su primer ataque anginoso siete años antes de su
muerte, mientras se encontraba inmerso en los preparativos del montaje de la última obra
citada. Después de numerosos ataques de ángor o IAM fallece a los 70 años (1883) en
Venecia. Poco podía hacerse entonces para tal dolencia y su médico, el Dr. Kauffman,
le prescribió digital, opiáceos, agua de Hoffman con valeriana o compresas de agua fría
sobre el corazón en los momentos agudos. El traslado de su cadáver desde dicha ciudad
a Alemania, fue un acontecimiento social de primera magnitud en aquella época (Ribera,
2002; Gil-Extremera, 2002).

109
Nicolai RIMSKY-KORSAKOFF (1844-1908) Había nacido en Tihvin
(Rusia) de una familia con aficiones musicales. Era marino mercante de profesión, pero
su amor por la música le llevó a formar parte del Grupo de los Cinco (con Balakirev,
Mussorgsky, Cui, Borodin), músicos que reivindicaron los valores y los temas de la
música tradicional rusa. Fue amigo además de Stravinsky y Tchaikovsky. Entre sus
composiciones más recordadas están las obras Scherazade, Un Capricho español o
Mozart y Salieri, en la cual se inspiró Peter Schaffer para escribir la obra de teatro y
después el guión del célebre film Amadeus (Milos Forman, 1984). Murió súbitamente
de un IAM a los 64 años.

Alexander BORODIN (1844-1908), a quien ya mencionamos como pionero

en el descubrimiento de los depósitos cardiacos de colesterol. Compañero y amigo del
anterior, es autor de obras como las 1ª y 2ª Sinfonías, En las Estepas del Asia central
o El Príncipe Igor (cuyo fragmento de Las Danzas Povlosianas, es imprescindible en
cualquier Antología de Música clásica). Tras repetidos episodios de ángor, Borodin
falleció de muerte súbita, por rotura de la pared ventricular, mientras asistía a una fiesta
tradicional rusa.

Yves KLEIN (1928-1962), es recordado por sus composiciones elaboradas en un

característico color azul –el azul Klein-. También fue compositor, muy celebrado en su
época por sus performances llamadas Antrophométries, en que modelos embadurnadas
en pintura azul se deslizaban sobre los lienzos, a los acordes de la Symphonie
monoton del propio artista. Yves Klein, era un convencido atleta y había pasado largas
temporadas en España, en donde fue miembro destacado de la Federación Española
de Judo. Desgraciadamente también era gran fumador y falleció a los 34 años tras
repetidos episodios de IAM.

María CALLAS (1923-1977), la genial e irrepetible soprano es recordada por

sus memorables actuaciones –en que interpretó p. ej. en 73 ocasiones la ópera Norma
de Bellini o en 63 La Traviata de Verdi-, pero también por sus historias desgarradas de
amor con Aristóteles Onasssis. Murió, depresiva y abandonada, en su apartamento en
París de un IAM a los 53 años (1977).

110
 Fig. 4.18. Música y cardiopatía isquémica fatal.

Hitos en el manejo de la cardiopatía isquémica aguda

Aunque Brunton (1876) y Murrell (1879) habían introducido ya en la terapéutica del
ángor el nitrito de amilo, Wagner fue tratado preferentemente con opiáceos. Merced a
la descripción de los grandes clínicos ingleses de finales del XVIII -Heberden, Jenner,
Hunter, Parry-, la angina de pecho era una entidad nosológica asentada. Sin embargo,
el IAM sólo será reconocido como entidad inequívoca casi un siglo después, tras las
descripciones de Leyden (1883), R. Marie (1896), Obrastzow y Straschensko (1910) y JB
Herrick (1912). Quizá parte del desconocimiento se debiera al desánimo de los clínicos
ya que eminencias como William Welch o William Osler -que intuían ya la importancia
de la trombosis coronaria en su patogenia- la consideraban a principios del siglo XX
como invariablemente fatal. Es la época en que Einthoven perfecciona su galvanómetro
de cuerda (en 1913 publica su famoso triángulo), base para las primeras descripciones
electrocardiográficas del IAM (Herrick, 1918). En 1961 se inicia, como ya hemos dicho, la
“era moderna” del IAM con las primeras unidades coronarias en EEUU e Inglaterra y cuya
rápida generalización salvaría miles de vidas. En 1976, el médico ruso Eugeni Chazov
introdujo la trombolisis intracoronaria y en 1977 Andreas Gruentzig realiza la primera
angioplastia coronaria percutánea. En 1967, el argentino René Favaloro había iniciado la
técnica de revascularización coronaria mediante el empleo de injertos de vena safena.

111
 Y en diciembre del mismo año, Christian Barnard realizaba con éxito el primer
trasplante humano de corazón (Acierno, 1994, Figuras claves en cardiología, 2009).
Para ilustrar estos avances, en la fig. 4.18. se detallan las razones a las que se atribuyen
el declinar de un 40% en las muertes por cardiopatía isquémica en el periodo 1980-
2000 (Ford, 2007). Sucintamente, el 47% de dicho descenso se debe a la mejoría de los
tratamientos agudos y de prevención 2º en IAM y a los tratamientos de la insuficiencia
cardiaca; otro 42% es explicable por el control de los factores de riesgo cardiovascular
(hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo y actividad física). Estos resultados son algo
enturbiados por el aumento de mortalidad atribuible al incremento de la “diabesidad”
(diabetes: 10%, obesidad: 8%).

Fig 4.19. Disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica en EEUU: causas.

OBESIDAD
Preocupaciones y descripciones artísticas y literarias geniales
Estas entidades constituyen una extraordinaria fuente de inquietud para las
sociedades occidentales, dado que es especialmente notoria hasta constituir una auténtica
epidemia, en la población infantil. Así, se ha señalado que las tasas de obesidad entre
niños de 6-12 años se triplicaron entre los años 1984 y 2000 (de 4,9% al 16,1%) y estas

112
cifras siguen empeorando (Palencia, 2006). También entre adolescentes la obesidad
constituye un importante motivo de preocupación. El estudio europeo HELENA en que
se ha estudiado a más de 3.000 adolescentes de 9 países, incluido España, ha encontrado
que la prevalencia de obesidad es del 27% entre los chicos y del 20% entre las chicas.
Esto se ha relacionado sobre todo con el sedentarismo y las aficiones de ocio que lo
promueven: televisión, videojuegos, etc. (Rey López et al, 2010; Martínez Gómez et
al., 2010). Por ello, entre otras autoridades, Valentín Fuster ha destacado la importancia
de una correcta educación en hábitos dietéticos y de vida saludable desde la infancia
y ello le ha llevado a buscar la colaboración de los conocidos personajes de Barrio
Sésamo para escribir el libro Monstruos supersanos: Hábitos saludables para toda la
vida (Plaza Sésamo, 2010).
En una ilustración de tal problema nada mejor que traer la representación clásica del
magnífico retrato La Monstrua desnuda de Juan Carreño Miranda (fig. 4.20). En él se
representa a Eugenia Martinez Vallejo, quien con 5 años pesaba 60-70 kg.

Médicamente, probablemente padecía una hiperfunción córtico-suprarrenal

(Castillo Ojugas, 1998). Sea como fuere, este proceso condujo a la muerte precoz de
dicha paciente a los 25 años.

Juan Carreño Miranda

La monstrua desnuda (1650)
Museo del Prado

Eugenia Martinez Vallejo

5 años , 60-70 kg
¿Hiperfunción córtico-suprarenal?
†25 años

Fig. 4.20. Juan Carreño Miranda. La monstua desnuda. Museo del Prado.

113
Altibajos históricos en el ideal de belleza
Como es sabido, y ha sido revisado recientemente, en la antigüedad la obesidad
constituía una representación de la divinidad y la fertilidad. Prueba de ello son las
conocidas Venus de Willendorf, Grimaldi o Lespugne (Sarria Chueca, 2007). No
obstante, aun hoy queda oscuro si tales representaciones son una aproximación realista
al cuerpo femenino –y por tanto se representa un trastorno llamado esteatopigia o
desarrollo de faldones grasos abdominales- o más bien es la figuración idealizada de tal
feminidad o divinidad.

Fig. 4.21. Venus paleolíticas con esteatopigia (modif. de Sarria Chueca, 2007).

En la Edad Media tal estado estuvo estigmatizado, no sólo en Europa, sino también
en las culturas china y japonesa (Stuckar et al, 1998; Foz, 2005). En el Renacimiento, la
influencia cristiana hace que se condene la obesidad como manifestación de uno de los
siete pecados capitales: el de la gula o glotonería. La genial obra Gargantua y Pantagruel
(1532) de François Rabelais, -quien por cierto fue bachiller en Medicina por Montpellier
y al parecer la escribió para distraer a su enfermos deprimidos-o La mesa de los Pecados
capitales (1480) de El Bosco satirizarán hasta extremos caricaturescos estos procesos.

114
 Fig. 4.22. El Bosco. La mesa de los Pecados Capitales. Museo del Prado.

Obesidad en la Edad Media: un alucinante viaje real

Una representación muy explícita de la obesidad que puede verse en el Prado, es la
obra con el título Dos Reyes de España, representando a Sancho el Craso y Bermudo
III el gotoso atribuidos a Alonso Cano o Juseppe Leonard, y cuyos modelos reales
fueron tomados de dos personajes de las comparsas que participaron en el homenaje
al Príncipe de Gales en su visita a Madrid en 1623 (Castillo Ojugas, 1998)(fig. 4.22)

Sancho “el Craso” Bermudo III “el Gotoso”

Alonso Cano (1601-1667) o Jusepe Leonardo (1601-1656)

Dos Reyes de España. Museo del Prado
Fig. 4.23. Pinturas representando a Sancho el craso y Bermudo el gotoso en el Museo del Prado.

115
 Por cierto, que Sancho I el Craso, rey de León es el protagonista de una alucinante
peripecia histórica real. Ésta quizá merezca ser referida con alguna extensión, pues
refleja una de las primeras noticias sobre un tratamiento con éxito de la obesidad y del
síndrome de apnea del sueño asociado (Arribas Veloso, 2004). Sancho fue coronado
rey de León, al morir su hermano Ordoño, en el año 956. Sin embargo, era tan obeso
que estaba imposibilitado para montar a caballo o empuñar una espada y además caía
frecuentemente en somnolencia. Todo ello fue el pretexto que tomaron sus súbditos
para destronarlo. Entonces Sancho corrió a buscar refugio junto a su abuela, la reina
Toda Aznar de Navarra. Esta entonces era una anciana de 82 años, pero encontró en el
reto de restablecer en el trono a su nieto un desafío impresionante. Y se puso manos a
la obra.
Habiendo sabido que el médico más reputado en tratar tales trastornos era el judío
Hasday ben Shaprut que residía en la corte de Abderramán III en Córdoba–y que
casualmente era sobrino de la reina- le hizo visitar a Sancho en Pamplona. El médico,
aleccionado por Abderramán, aconsejó el traslado de Sancho a Córdoba para realizar el
tratamiento. La reina Toda en seguida organizó la comitiva de Navarra a Córdoba para
tratar al obeso.
El espectáculo de dicha comitiva atravesando media España por entre reinos árabes
y cristianos debió ser inenarrable. La Córdoba de Abderramán III estaba en todo su
esplendor. Por entonces, contaba con cerca de un millón de habitantes. Éste les recibió
en la ciudad palatina de Medinat-al-Zahra, recientemente levantada a unos 12 km de
Córdoba. Es fácil imaginar la impresión que en aquellos montaraces castellanos debió
causar la magnificencia de los palacios imperiales revestidos de mármol, la abundancia
de fuentes que destilaban reflejos irisados, las maderas y artesonados de los techos…Y
efectivamente, Toda y su séquito disfrutaron de esta magnificencia palaciega y de la
abundante y exquisita gastronomía de Al-Andalus.
Sin embargo, no le fue tan placentera la estancia al infeliz Sancho. Para éste
comenzaron inmediatamente los remedios drásticos. Se le habilitó una sala especial
en el palacete del médico y se le sometió a una estricta dieta durante 40 días. Tras
administrarle sedantes, le cosieron la boca y le dieron una dieta líquida a base de agua
de sal, azahar, menta, extracto de verduras y diversas hierbas. El rey ingería tal brebaje
por medio de una pajita 7 veces al día. Esto produjo en Sancho una diarrea copiosa, por
lo cual lo ataron a la cama. Además le administraban abundantes baños para hacerle
sudar y masajes para evitar la flaccidez de la piel. Sancho, naturalmente, no se plegó
voluntariamente a tal sumisión; se negaba a andar y tiraba puñadas y golpes, por lo
cual fue preciso atarlo con gruesas maromas. Era obligado a hacer ejercicios mediante

116
cuerdas que manejaban un ejército de esclavos y para facilitarle la deambulación se
construyeron artilugios, como andadores a la medida. Después de semanas de este
régimen espartano, Sancho adelgazó más de 60 kg, con lo cual, y a pesar de conservar
una apariencia fornida, desaparecieron la somnolencia, los dolores articulares y la
dificultad respiratoria.
Caro fue el remedio, pues Abderramán exigió, en pago de la cura, la entrega de diez
fortalezas cristianas. Además Abderramán prestó parte de su ejército a Sancho para
recuperar el trono. Así con esta ayuda y la de Toda, Sancho se enfrascó durante todo un
año, aparentemente con una agilidad que su recuperada “delgadez” ahora le permitía,
en una guerra fratricida contra su otro hermano Ordoño IV, el jorobado o el Malo.
A éste le ayudaba a mantenerse en el trono el conde Fernán González de Castilla.
Al final, Sancho recuperó su trono en el año 956 y, aunque reinó 10 años con mano de
hierro, no pudo evitar que sus enemigos se deshicieran esta vez de él con un método
expeditivo: envenenándole con una manzana.

Un cambio de sensibilidad: de la rotundidad

de formas a la delgadez extrema
Ya en el Barroco se admite que una cierta obesidad constituía el ideal de belleza
como puede apreciarse en las orondas figuras femeninas de Tiziano o Rubens. Se dice
que para ser modelo del último, la mujer debía pesar no menos de 200 libras (Foz,
2005). En la obra Las Tres Gracias, se dice que Rubens quiso hacer un homenaje a
sus dos esposas (fig. 4.24). La Gracia de la derecha representa a Isabella Brandt, la
primera, que había fallecido muy joven. La de la izquierda es Hélène Fourment, con
quien se casó a los 53 años, y que durante los 10 últimos años de su vida será su modelo
constante. Aunque por cierto, tal obesidad reflejada por Rubens no conllevaría riesgos
metabólicos asociados, porque recientes investigaciones han mostrado que la obesidad
de caderas no predispone a más morbilidad cardiovascular e incluso tiene un cierto
efecto protector, aunque sólo en las mujeres (Heitmann et al, 2004). No obstante, como
también se ha hecho notar, la obesidad de sus modelos podría no ser tan benigna pues se
debería a hipotiroidismo, ya que en algunos retratos es evidente cierto grado de bocio
(Vila Ballester, 2005). También hay que mencionar que el propio Rubens padecería en
su carnes el estigma de la obesidad y sus trastornos metabólicos asociados, ya que se
vio aquejado por graves ataques de gota (Luján, 2002).

117
 Pedro Pablo Rubens
Las tres gracias (1639)
Museo del Prado

Fig. 4.24. Las Tres Gracias. Rubens homenajeó a sus dos esposas.

En cuanto a obesidad, hiperuricemia y gota,probablemente pocos artistas como

el inglés William Howarth hayan satirizado con mayor crudeza en sus pinturas
y grabados los excesos de comida y sedentarismo que conducen a estos cuadros
patológicos (fig. 4.25).

William Hogarth. El contrato matrimonial (1744)

Fig. 4.25. William Howarth. El contrato matrimonial, ácida sátira de las costumbres inglesas.

118
 Este ideal de belleza de formas rotundas se prolongará hasta el siglo XIX, hasta
que fue reemplazado por la belleza romántica de extrema delgadez o “tísica”. En el
siglo XX a partir de las modas impuestas por la Francia de la Belle Époque se instaura
la moda de la delgadez, que alcanza su culminación con las modelos de alta costura
de formas anoréxicas de los años 60, tipo Twiggy, o en los imposibles 0,50 de índice
cintura-cadera de la muñeca Barbie (Contreras, 2009).
Una aproximación, cuanto menos curiosa, a dicho tema mostrando cómo en nuestros
tiempos el ideal de belleza se ha ido deslizando progresivamente hacia cánones mucho
más delgados puede encontrarse en un trabajo que analiza la progresión estética de las
modelos centrales del magazine Playboy desde los años 60 a los 90 (Voracek y Fisher,
2002). Y de tales ideas se derivan, por una parte el alarmante aumento de anorexia y
otros trastornos del comportamiento alimentario en la población sobre todo adolescente,
y de otro, la proliferación de las “dietas milagro”. Las más draconianas de éstas se
asocian paradójicamente a un aumento del riesgo cardiovascular determinado por los
efectos ocasionados sobre tal sistema por las pérdidas rápidas de peso y su frecuente
efecto “rebote” de ganancia ponderal (Amigo, 2008). Como veremos, el tenor Mario
Lanza será la víctima de una de tales dietas.
Pero como ha sido señalado, en esta moda de estigmatización social de los obesos
también una culpa importante ha de recaer sobre el estamento médico, pues una
encuesta a finales de los 60 evidenciaba que los médicos, incluidos los endocrinólogos,
no sentían ningún aprecio o motivación por tratar a este tipo de pacientes (Foz, 2005).

OBESIDAD Y ARTE MODERNO

La carnosidad como inspiración
En el arte de nuestros días esta obesidad ha hallado representaciones ampliamente
conocidas en las obras de formas opulentas del artista colombiano Fernando Botero,
del cual ya hemos mencionado su ideal estético. En España merecen destacarse las
voluminosas formas de las esculturas del artista gallego Ramón Conde (fig. 4.26).

119
 Fernando Botero (n.1932) Ramón Conde (n.1951)

Fig. 4.26. Obras de Fernando Botero y de Ramón Conde.

Sin embargo, uno de los cuadros más impresionantes de representación de tal proceso
mórbido y que además ha saltado a la prensa por haber batido el récord de cotización
para un artista vivo, es el titulado Supervisora de la Seguridad Social durmiendo de
Lucien Freud, pintado en 1995(fig. 4.27). Este cuadro, subastado en Christie´s de
Nueva York en mayo de 2008 alcanzó la cifra record de 33,6 millones de dólares.
Su comprador fue el magnate ruso del petróleo y dueño del club de fútbol Chelsea,
Roman Abramovich. Representa a Sue Tilley, mujer funcionaria de la Seguridad Social
Británica, que en aquel entonces contaba con 51 años y pesaba 125 kg. La subasta
mencionada la convirtió en una celebridad mundial, y la llevó a comentar jocosamente
que “su desnudo fue el primero en la historia en ser portada del Financial Times”.
Lucian Freud
Sue Tilley, 51 años, 125 kg
Christie s (NY, 05/2008):33,6 millones $
(Record artista vivo)
R. Abramovich (Ruso, dueño del FC Chelsea)

Fig. 4.27. Lucien Freud. Supervisora de la seguridad durmiendo, 1995.

120
SÍNDROME METABÓLICO: la epidemia que no cesa
Controversias y precursores ilustres
Muchos de los factores de riesgo vascular se encuentran asociados en el síndrome
metabólico. Este incluye un cúmulo de anormalidades metabólicas que aumentan
el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. Estos factores
incluyen alteración de la glucosa, HTA, triglicéridos elevados, bajos niveles de HDL
y obesidad, particularmente de tipo abdominal. Incluso Shafriz y Zimmer divulgaron
el término de “diabesidad” como híbrido entre diabetes y obesidad para resaltar su
estrecha independencia. Esta agrupación de factores, ha sido reconocida durante siglos,
pero en épocas actuales se reconoce como muy prevalente y en aumento en el mundo,
debido al auge precisamente del sedentarismo, dietas poco saludables y obesidad.
Así, y aunque las proporciones varían, según las definiciones utilizadas, puede
decirse que en España, entre el 10,2%-13,4% de la población laboral presenta síndrome
metabólico [(Registro MESYAS, Alegría et al, 2005; Población de FREMAP, León et al,
2009). La prevalencia es mayor en hombres (15,9% que en mujeres (5,2%)(León et al,
2010). Estas cifras aumentan hasta el 32% en pacientes con DM1 (Chillarón et al, 2010)
o el 58,4 y el 50,4% en pacientes con DM2 o glucemia basal alterada, respectivamente
(Alegría et al, 2005). En poblaciones generales y diversas Comunidades Autónomas
se han publicado prevalencias del 17-25%. En pacientes en Atención primaria y
diagnosticados de HTA, hipercolesterolemia o DM tipo 2 la prevalencia alcanza al
51%. En pacientes con obesidad abdominal, puede llegar al 48,9%. En pacientes con
enfermedad cardiovascular previa (estudio CLYDIA) esta prevalencia alcanza hasta el
31,8% en varones y 51,5% en mujeres (Revisiones en Giménez et al, 2006; Banegas,
2009).
Se ha ensayado una explicación desde la perspectiva evolucionista de esta epidemia.
Se invoca así la existencia de un genotipo ahorrador de grasa, desarrollado bajo las
presiones derivadas de una sociedad cazadora-recolectora, en la cual trascurre el 95%
de la historia de la humanidad. Ese genotipo ahorrador, que constituiría una ventaja
evolutiva para el tiempo de hambrunas, se torna muy perjudicial bajo las condiciones
de las modernas sociedades, caracterizadas por la falta de ejercicio y comidas poco
saludables. Como ha sido dicho gráficamente, las actuales epidemias de obesidad,
diabetes y síndrome metabólico son manifestaciones de un desajuste entre nuestros
genes procedentes de la “Edad de Piedra” y las condiciones socioculturales de la “Era
Espacial” (Campillo, 2004).

121
 Es poco conocido que un precursor temprano del reconocimiento del síndrome
metabólico, al menos en alguno de sus componentes, fue el famoso Dr. Nicolaes Tulp,
que Rembrandt inmortalizara en el cuadro Lección de anatomía del Dr. Tulp. (fig 4.28).
Este médico en sus Observaciones, escritas en Amsterdam en 1640, dejó descrito el
síndrome hipertrigliceridémico con estas palabras: “pura leche en la sangre” y además
notó que en la obesidad existía una cierta tendencia hemorrágica asociada. Recomendó
correctamente una dieta pobre en grasas para tratar dichos trastornos y fue uno de los
pioneros en reconocer la conexión arterioesclerosis-muerte súbita (Crepaldi, 2005).

Fig. 4.28. Rembrandt van Rijn. Lección de anatomía del Dr.Tulp.

Precursor de la descripción del síndrome metabólico.

Las bases anatómicas para dicha asociación las puso el anatomista italiano Juan
Bautista Morgagni, quien en 1765 publicó el libro De Sedibus et Causis Morborum
per Anatomen Indagatis. Dicha obra, que contiene cerca de 700 descripciones clínicas
y autópsicas reconoce la asociación entre obesidad visceral, altos niveles de ácido úrico,
episodios frecuentes de obstrucción respiratoria y arterioesclerosis. Así mismo, vinculó la
última con la muerte súbita. Un contemporáneo de Morgagni, del que se presume que pudo
padecer diabetes y síndrome metabólico, favorecedores de sus repetidos ictus fue Johann
Sebastian Bach (fig. 4.29). Su presunta diabetes también pudo favorecer la infección de la
intervención de cataratas que se le practicó al final de su vida y cuya complicación precipitó
su muerte (Gomis y Sánchez-Artola, 1999, Semenkovich, 2004). Otro gigante de la música
que también sufrió ictus de repetición fue Georg Friedrich Händel.

122
 Estos pueden ponerse en relación con la coexistencia en él de varios factores de riesgo
cardiovascular (obesidad, tabaquismo y posibles hiperlipidemia e hipertensión)(Bäzner y
Hennerici, 2005)(fig. 4.29).

Georg Friedrich Häendel (1685-1759)

por Thomas Hudson (1756)
Johann Sebastian Bach(1685-1750)
por Elías G. haussmann (1748)
Fig. 4.29. JS Bach y GF Händel, sufrieron ictus de repetición.

En 1921 el médico sueco Eskyl Kylin describió la asociación en su pacientes de HTA,

diabetes mellitus y gota, aunque sin establecer una relación etiopatogénica (Becerra
Fernández et al., 2005). En 1927, Gregorio Marañón, en su libro Los estados prediabéticos
ya hacía notar que la hipertensión era un estado prediabético y que obesidad, diabetes e
hipertensión compartían un sustrato, posiblemente genético, común (Serrano Ríos, 2005).
Incidentalmente, hay que destacar que a Marañón tales temas le resultaban particularmente
interesantes, ya que, ahora desde una perspectiva más antropológica, le dedicó también el
libro Gordos y Flacos (1926). En 1936, Himsworth había hecho notar en los obesos cierta
resistencia insulínica al notar una respuesta pobre a la insulina exógena en diabéticos obesos
(Becerra Fernández et al., 2005).
Por su parte, en 1947, el médico francés Vague había identificado la obesidad
“androide” o de la parte superior del cuerpo y su asociación frecuente a diabetes y
enfermedad cardiovascular. Luego, en 1960 fueron Haller, Crepaldi y Avogaro
quienes resaltaron la frecuente coexistencia de obesidad, hiperlipemia, alteraciones de
la glucosa o diabetes e HTA con el alto riesgo de padecer enfermedad coronaria y
arterioesclerosis, pero sin poder establecer un nexo fisiopatológico común. Por ello
proliferaron los nombres descriptivos para esta constelación de factores agregados
como síndrome plurimetabólico, el cuarteto de la muerte, síndrome dismetabólico, etc.

123
Sin embargo, al no poder dilucidar un mecanismo patogénico común motivó que a tal
constelación de factores se le denominara síndrome X, que conoció algo más de fortuna
(Crepaldi 2005, 2006; Grundy, 2006).

El debate moderno
Fue Gerald M. Reaven en 1988 quien sugirió que la insensibilidad a la insulina
constituía la causa subyacente a dicha agregación de factores. Tal concepto, corroborado
y ampliado por Ferranini, que pasó a acuñar el término de “síndrome de resistencia a
la insulina”, hizo que en el año 1998 la OMS lo adoptara como el principal sustento de
su definición.
No obstante, las controversias sobre esta explicación fisiopatológica han sido
múltiples y aún no se han cerrado. Aunque, en general, entre la comunidad médica fue
ganando aceptación el término de síndrome metabólico para la agrupación de factores
mencionados, se reconocía que la anterior definición presentaba problemas y había
cierta confusión para identificarlo como tal.
Reconociendo estas dificultades, en el año 2001 el III panel del Programa Nacional
de Colesterol (ATP III), admitió que los procedimientos para reconocer la resistencia a
la insulina eran farragosos y que probablemente se había sobrevalorado su papel.
Sin embargo, resaltaba el primordial papel desempeñado por la obesidad visceral.
En consecuencia, en su definición de 2001 (revisada en 2004), estableció una serie
de 5 criterios, de los cuales debían cumplirse 3 para hacer un diagnóstico de dicho
síndrome. Por su parte en 2005, la International Federation of Diabetes (IFD), volvía
a reconocer la sobrevaloración de la resistencia a la insulina y en su lugar ya admitía
como fundamental el papel de la grasa visceral, haciendo de esta estimación –medida
por el perímetro de cintura corporal-, el pilar fundamental de la definición.
En la, por ahora, enésima vuelta de tuerca sobre tal concepto, y para intentar
armonizar las diferentes definiciones, se abandona el criterio de obesidad abdominal
como imprescindible para su existencia y se ha propuesto una definición actualizada
(que debe cumplir al menos 3 de 5 criterios). Dicha redefinición ha sido suscrita por
importantes Sociedades Científicas como la American Heart Association o la
International Diabetes Federation (Viberti et al, 2009). Sin embargo, esto no
parece cerrar definitivamente la controversia sobre si debe reconocerse como entidad
independiente vinculada con mayor riesgo cardiovascular o si éste no es diferente de la
agregación de cada uno de los factores que lo componen (fig. 4.30).

124
 Fig. 4.30. Riesgo creciente según la agregación de componentes del síndrome metabólico
(modif. de Schillaci, 2004).

Y así los últimos datos del estudio INTERHEART muestran que la razón de riesgo
de desarrollar IAM es la misma para la HTA (2,60) o diabetes mellitus (2,72) por
separado que si se asocian en el síndrome metabólico tanto por la definición OMS
(2,69) como la IDF (2,20)(Mente et al, 2010).

Tabla 5.1. Criterios utilizados para el síndrome metabólico.

125
Arte, literatura y cine: miradas lúcidas
Pero sea lo que fuere donde dicho síndrome metabólico puede reconocerse muy
claramente, como muchos artistas han reflejado y recientemente se ha recordado, es en
la descripción que de Sancho Panza hace Cervantes en el Quijote. “Sancho Zancas, y
debía ser que tenía, a lo que mostraba la pintura, la barriga grande, el talle corto y las
zancas largas, y por esto se le debió de poner nombre de Panza y de Zancas. (Martín-
Lázaro y Becerra Fernández, 2005)(fig. 4.31).

Gustavo Doré. Don Quijote y Sancho (1862)

Fig. 4.31. Sancho Panza, un arquetipo literario precoz del síndrome metabólico.

Pero quizá el autor clásico en que la obesidad adquiere un rango de esplendor es

William Shakespeare, ya que en sus obras se hallan más de 400 referencias a dicho
proceso. Sin duda el personaje que encarna mejor el prototipo shakesperiano de
obesidad es el mujeriego, juerguista y pantagruélico sir John Falstaff, que aparece en
las obras Enrique IV y Las alegres comadres de Windsor. Así, en la primera aparición
de dicho personaje en la primera obra citada, el príncipe Enrique lo increpa con estas
palabras:“Te has embrutecido de tal manera, bebiendo vino añejo, desabrochándote
después de cenar y durmiendo sobre los bancos desde mediodía…” (Shakespeare, 2006).
Y a lo largo de las obras citadas no se le escatiman epítetos del calibre de “montaña de
sebo”, “quebrador de caballos”, “relleno hinchado de tripas”, etc. (Stunkard, 1998).

126
 En el arte una representación muy conocida es la del pintor holandés Grützner,
quien en un cuadro de 1896, refleja a este anciano de buen vivir y completamente obeso
(Fig. 4.31). Giuseppe Verdi también le dedicó una de sus óperas. Pero sin duda, para
nuestro mundo contemporáneo su representación por excelencia es la película rodada
en nuestro país por Orson Welles Campanadas a Medianoche (fig. 4.32). En ella es el
propio director quien da vida a Falstaff. Y aquí representación y vida se confunden, pues
el propio Welles padeció de obesidad mórbida, lo cual junto con el abuso del tabaco,
le condujo a repetidos episodios de ángor y a su muerte a los 70 años por un IAM y un
embolismo pulmonar. Sus cenizas reposan en este país que tan apasionadamente amó y
fueron depositadas en lo hondo de un pozo en Ronda, Málaga.

Fig. 4.32. Representaciones de Falstaff y su intérprete más famoso: Orson Welles.

Personaje relacionado con el cine y paradigmático también sobre las complicaciones

asociadas a la obesidad fue el tenor americano de origen italiano, Mario Lanza.
Resultaron legendarias por ejemplo sus interpretaciones de Madama Butterfly, la ópera
de Puccini, en los Teatros de Ópera americanos e italianos. José Carreras alguna vez
declaró que su dedicación a la ópera proviene en parte de la gran admiración profesada
hacia este gran cantante. Pero su fama popular se debe a haber encarnado al cantante
Enrico Caruso en el film El gran Caruso. Pues bien, en los finales de su carrera, Lanza
que era un comedor compulsivo, se sometió a dietas draconianas para controlar su
obesidad. Su muerte se produjo de forma súbita por un embolismo pulmonar y se

127
discute si tales dietas, que implicaban largos periodos de reposo y curas de sueño,
pudieron ser un factor desencadenante del evento fatal (Moix, 2001; Montes, 2008)
(fig. 4.33)

OBESIDAD Y APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO

Literatura y cine siguen iluminado el camino
Ya que hemos estado hablando de cine, posiblemente la figura fenotípica más
conocida que padeció el síndrome metabólico sea la del director de cine y maestro
del suspense, Alfred Hitchcock (fig 4.33). Este fumador de puros empedernido, con
cardiopatía hipertensiva –cardiomegalia evidente en sus radiografías-, amante de los
excesos gastronómicos, con sobrepeso manifiesto -llegó a pesar en ciertas épocas 164
kg-, debió además padecer un síndrome de apnea del sueño, pues está documentado
que presentaba frecuentes accesos de somnolencia durante los rodajes de varias de sus
más conocidas películas. No obstante, alcanzó una relativamente avanzada longevidad
pues murió a los 81 años, eso sí, tras numerosas complicaciones cardiovasculares, con
afectación cardiaca y renal (Spoto, 1983).

Fig. 4.33. a) El tenor Mario Lanza. b) Perfil inconfundible y caricatura de Alfred Hitchcock.

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), estrechamente ligado a la

obesidad, se ha reconocido además de como muy frecuente (afecta al 4-6% de hombres
y 2-4% de mujeres adultos), como un factor de riesgo cardiovascular de primer orden
(Durán-Cantolla y Consenso Nacional sobre SAHS, 2005).

128
 Como es conocido, una de sus primeros apelativos fue el de síndrome de Pickwick.
Tal denominación se origina en la descripción que hace Charles Dickens en Los papeles
póstumos del Club Pickwick (1860), del gordo muchacho Joe que se queda dormido
y ronca en las más diversas situaciones: al estar de pie, al conducir los caballos,
etc. Aunque, como se ha mencionado, probablemente un precursor históricamente
anterior fuera la figura de Falstaff. En la figura 4.34. se ofrece una breve historia de su
reconocimiento científico.

Fig. 4.34. Síndrome de Hipoventilación-obesidad: hitos históricos.

El corolario ineludible: la obesidad está

ligada a morbi-mortalidad
Obviamente como queda dicho, la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular y
los vegetarianos y delgados viven más. Ya se había advertido que los obesos presentan
como media un acortamiento de 10 años en su expectativa de vida (Palencia, 2006).
Pues bien, esto ha venido o a ser corroborado por los datos del estudio INTERHEART
(Yusuf, 2005) y por un reciente metanálisis en que se vuelve a hallar un exceso de
mortalidad en pacientes con IMC>25. Incluso se han podido cuantificar los efectos
deletéreos de este exceso de peso: por cada aumento de 5 kg/m2 se produce un
incremento del 30% en la mortalidad total y del 40% en la cardiovascular (Prospective
Studies Collaboration, 2009).

129
 Pero mucho más ilustrativo que dichas estadísticas puede ser la comparación de las
vidas de las probablemente más grandes figuras intelectuales inglesas de su tiempo.
Ambos se apreciaban mutuamente y fueron amigos pero militaban en las antípodas
ideológicas. Hablamos de Gilbert Keith Chesterton y George Bernard Shaw (García
Capelo, 2006)(fig. 4.35). Chesterton, brillante polemista y católico convencido, es
conocido a nivel popular por las obras detectivescas cuyo protagonista es el bondadoso
sacerdote católico Padre Brown. Esta obra fue la inspiración para otras personalidades
del género del suspense como Agatha Christie o Hitchcock, quienes elogiaron y
apreciaron esta inspiración. Su obra de ficción más importante, El hombre que fue
jueves, apareció en 1908. Chesterton pesaba 134 kg y medía 1,93 m. Buen aficionado
a la cerveza, a las salchichas y a otros suculentos manjares, aparentemente nunca le
acomplejó su gordura e incluso frecuentemente él mismo se mofaba de tal condición.
Enfrente tenía al también genial, excéntrico y liberal George Bernard Shaw. Éste era
vegetariano estricto y extraordinariamente delgado. Shaw es recordado popularmente
por su obra llevada a la pantalla My fair Lady. Por el guión de dicha película se le
concedió un Oscar, siendo hasta ahora el único caso de escritor al que se le haya
concedido tal premio y el Nobel de Literatura. Fueron legendarias las invectivas, no
solo intelectuales, sino también personales que ambos se dirigieron. Así, Chesterton
le recriminaba al escuálido Shaw: ”Mirándote se podría deducir que hay hambre en
Inglaterra”, a lo que Shaw replicaba: “Mirándote a ti se podría deducir que tú eres el
culpable”. O, atacaba Shaw: Si yo estuviera tan gordo como tú, me ahorcaría”.
Y respondía el obeso Chesterton:”Si yo considerara ahorcarme, te usaría a ti como
cuerda”. (Fig. 4.35). Ni que decir tiene que el vegetariano y asténico disfrutó de una
vida más longeva pues murió a los 94 años y ello debido a un accidente al caer de una
escalera. Chesterton murió a los 62 años.

130
 Fig. 4.35. GK Chesterton y GB Shaw: en las antípodas fenotípicas e intelectuales.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA:

LA ESPOLETA RETARDADA
En EEUU cerca de 8 millones de americanos la padecen. Se ha calculado que entre
el 12-20% de pacientes>65 años la padecen, pero sólo el 10% de ellos manifiestan los
típicos síntomas de claudicación intermitente (Lloyd-Jones et al, 2010). En España se
produjeron en 2007 >55.000 altas hospitalarias relacionadas con tal proceso y cada
año se producen >5.000 amputaciones (Montes, 2005). En estudios en población
general en España se ha encontrado una prevalencia del 4%, pero cuando se hace una
búsqueda activa de la misma (p. ej. mediante el índice tobillo-brazo) se ha detectado un
infradiagnóstico de hasta el 80% (Forés Raurell et al, 2010). Además, se ha demostrado
que muy frecuentemente su existencia, aunque infradiagnosticada, es una manifestación
común de enfermedad arterial en múltiples territorios cardiovasculares [Mostaza et al.
(Estudio Merito II), 2009; Aguiar-Souto et al., 2009].
Los factores de riesgo más fuertemente implicados en el desarrollo de enfermedad
arterial periférica son la HTA, la diabetes mellitus y el tabaquismo. En el caso del
último, el único reversible totalmente, debe notarse que, a diferencia de la disminución
de mortalidad casi inmediata de mortalidad por IAM tras su cese, esta puede retrasarse
varias décadas en el caso de los aneurismas aórticos abdominales (Haustein, 2003)
(fig. 4.36).

131
 Fig. 4.36. Brecha existente entre las disminución de la prevalencia de tabaquismo
y la mortalidad por aneurismas abdominales (modif. Haustein, 2003).

Albert Einstein y Thomas Mann:

vidas similares, muertes paralelas
Dos personajes, cuyos destinos vitales estuvieron ligados muy estrechamente en
diversas fases de su vida y también en su muerte, pues ambos murieron por la rotura
de aneurismas aórticos abdominales, fueron los alemanes Albert Einstein y Thomas
Mann, premios Nobeles de Física y Literatura, respectivamente. (fig. 4.36).
Casi rigurosamente coetáneos –se llevaban sólo 4 años- buena parte de sus
existencias transcurren con notables analogías, sus caminos coinciden frecuentemente
y el proceso final que ocasiona su muerte presenta grandes similitudes. Ambos eran
alemanes, parte de su temprana educación acontece en Munich y ambos estuvieron
ligados docentemente a la famosa Escuela Politécnica de Zurich. Ambos comenzaron
a desarrollar las actividades que les harían célebres en una Compañía de Seguros
(Mann) o en una Oficina de Patentes (Einstein). Los dos fueron galardonados con el
Premio Nobel, Einstein de Física en 1921 y Mann de Literatura en 1929. Ambos se
profesaban un mutuo respeto y, por ejemplo, Einstein comentaría en ocasiones con
sus amigos las poco favorecedoras opiniones vertidas por Mann sobre los médicos
en su obra La Montaña Mágica. Ambos desarrollaron una incesante labor pacifista y
sus firmas aparecieron juntas en diversos manifiestos en pro de la armonía entre los
pueblos. En junio de 1935 ambos recibieron en el mismo acto el Doctorado Honoris por
la Universidad americana de Harvard (Mann en Letras y Einstein en Ciencias).

132
 Ambos debieron emigrar de Alemania a causa de la persecución nazi -Einstein
en 1933 y Mann en 1938-, siendo desposeídos de esa nacionalidad en 1936. Ambos
se instalaron en Estados Unidos, consiguieron dicha nacionalidad y fueron vecinos
durante un tiempo en la localidad de Princeton. Los dos utilizaron todos los medios
a su alcance para difundir sus tesis pacifistas, y no desdeñaron el importante papel
propagandístico de la radio y del cine. Por ejemplo, en 1939 intervinieron juntos en
un documental titulado World Leaders on Peace and Democracy, defendiendo la
necesidad del entendimiento entre países y la colaboración entre intelectuales para
el progreso mundial. Las intervenciones radiofónicas y cinematográficas de Einstein
o las alocuciones radiofónicas durante la 2ª Guerra Mundial dirigidas por Mann a
los alemanes, constituyeron sólidas referencias durante aquella época para todos los
luchadores por la paz y libertad. Tras la guerra ambos debieron sufrir las investigaciones
del FBI o del famoso Comité de Actividades Antiamericanas del Senador McCarthy,
por sus supuestas afinidades procomunistas. Aunque Einstein permaneció en Princeton,
Thomas Mann, hastiado por estas persecuciones, decidió regresar a Europa. Los dos
fueron impenitentes fumadores y a la postre perecieron de las consecuencias derivadas
de la rotura de aneurismas arteriales, en íntima relación con tal hábito.

Albert Einstein Thomas Mann

1938
Fig. 4.37. Los premios Nobel Einstein y Mann, exiliados en EEUU en 1938.

133
 Así Einstein, había sido intervenido de un aneurisma abdominal en diciembre de
1948, por el famoso Rudolph Nissen, quien había recubierto el aneurisma con celofán
y practicado una omentopexia, pues en ese momento no existían las prótesis vasculares.
Y había advertido a Einstein que podía estallar en cualquier momento.
Pues bien, esto sucedió en abril de 1955. Einstein tuvo que ser hospitalizado por un
cuadro de intenso dolor abdominal y deshidratación. Inicialmente fue diagnosticado
de colecistitis, aunque pronto se sospechó también que el aneurisma podría haberse
agrietado. El prestigioso Jefe de Cirugía del Hospital de la Universidad de Cornell
en Nueva York, Dr. Franz Glenn y sus amigos, el internista Rudolph Ehrmann y el
radiólogo Gustav Bucky, aconsejaron su reparación, aunque no ofrecieron seguridades
sobre su éxito. Einstein, que ya había dejado escrita su famosa frase: “Es de mal gusto
prolongar la vida artificialmente; ya hice mi parte y es hora de marcharse. Lo haré
con elegancia...”, rehusó la intervención. Finalmente, la hemorragia causó su muerte.
En la autopsia, efectuada por el Dr. Thomas Harvey, la vesícula estaba intacta
aunque comprimida por un gran hematoma. Cerca de 30 años después de su muerte, el
Dr. JJ Chandler, que trabajaba en el mismo hospital de Princeton en que murió el físico
y tuvo acceso a su historial, bautizó con el nombre de signo de Einstein a este cuadro
de seudocolecistitis ocasionado por la rotura de un aneurisma aórtico (Montes, 2007).

En cuanto a Thomas Mann, en junio de 1955, poco tiempo después de su 80 cumpleaños

y mientras veraneaba en Nordwijk (Holanda), notó hinchazón de la pierna izquierda y
dificultad para caminar. Se le diagnosticó de trombosis venosa profunda, lo cual fue
confirmado por el afamado famoso internista de Leyden, Dr. Mulders, quien prescribió
tratamiento anticoagulante y reposo. Cinco días después del inicio de síntomas, Mann
fue trasladado al Hospital Regional de Zurich bajo la supervisión del famoso Wilhem
Löffler. Éste prescribió penicilina, heparina intravenosa y compresas frías locales con lo
cual Mann mejoró inicialmente y pudo iniciar cortos paseos. Sin embargo, en el 24º día
de su ingreso hospitalario y tras un corto paseo, sufrió súbita hipotensión y síncope. Se
le administró oxígeno, cristaloides, trasfusiones sanguíneas, corticoides y morfina, pero
su estado no se recuperó, entrando en coma y falleciendo finalmente al día siguiente. En
la autopsia realizada se demostraron extensos cambios ateromatosos en ambas iliacas
y una extensa arterioesclerosis coronaria. No hubo trazas de embolismo pulmonar o
recidiva del cáncer de pulmón del que Mann había sido intervenido 11 años antes. La
aorta abdominal estaba discretamente aneurismática (5,5 cm) y en el tronco común de
la arteria iliaca izquierda había una pequeña perforación sobre una placa ulcerada, sin
aneurisma asociado, que había producido un extenso hematoma retroperitoneal. Éste

134
había comprimido la vena iliaca que estaba totalmente trombosada. La rotura de la
placa ateromatosa se habría producido, pues, antes del ingreso de Mann en el hospital,
provocando el hematoma la trombosis venosa, manifestada a su vez por la hinchazón
de la pierna. El tratamiento anticoagulante debió favorecer un mayor sangrado en la
placa ulcerada hasta precipitar el shock hemorrágico final. A semejanza del comentado
signo de Einstein, se ha propuesto el nombre de signo de Thomas Mann, para designar
a la trombosis venosa iliaca y fémoropoplitea causada por compresión de un hematoma
retroperitoneal debido a una placa arterioesclerótica ulcerada (Montes, 2007). De esta
forma se busca honrar en la muerte, con dichos epónimos, a aquellos que en su vida
fueron esforzados defensores de los valores de la democracia, paz y libertad.
En relación con la arteriopatía periférica por arterioesclerosis o bien la gangrena por
otro motivo y su necesidad de amputación, una excelente representación en el arte la
constituye el cuadro de Fernando del Rincón, conservado en el Prado, Milagro de los
Santos Médicos Cosme y Damián en que se estos realizan el trasplante de una pierna de
un paciente negro fallecido a otro que había perdido dicho miembro.
Fernando del Rincón.
Milagros de los santos médicos
Cosme y Damán (Siglo XV)
Museo del Prado

Fig. 4.38. Fernando del Rincón (S. XV). Milagro de los Santos Cosme y Damián. Museo del Prado.

135
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL:
LA EPIDEMIA OCULTA
Otra representación cardiovascular muy conocida en el arte, es La mujer hidrópica,
cuadro del discípulo de Rembrandt, Gerard Dou (1663)(fg. 4.36). En ella la mujer,
probablemente por una nefropatía o una cirrosis, está pálida y edematosa. El galeno
examina la orina. Ésta es ambarina y escasa y está contenida en un recipiente de vidrio
transparente, que remeda la forma de la vejiga, llamado matula o jordan. Durante
muchos siglos la uroscopia fue una de las más características actividades médicas de
diagnóstico. Sus bases habían sido establecidas por Theophilus de Bizancio (s. VII
d.C.) y con el tiempo se había sofisticado tanto su examen -por otra parte desde el punto
de vista práctico bastante inútil- que llegaron a distinguirse hasta 21 tipos de color de
orina. (Arp Bloc, 2003, Eknoyan, 2007).
Sin embargo, una actualización de esta venerable y secular práctica médica ha sido
puesta al día con la búsqueda en ella de marcadores biológicos que permitan definir
diagnósticos o perfilar factores de riesgo en los modernos pacientes. Entre ellos, el
más estudiado sin duda es la presencia de albuminuria, que además de fácilmente
determinable, es un importante marcador de daño de órgano diana e importante marcador
de riesgo para enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica e ictus) y para un
deterioro ulterior de la función renal. Esto ha sido puesto de manifiesto en recientes
metanálisis e incorporado a las Guías Europeas de tratamiento de HTA (Perkovic et al.,
2008; Ninomiya et al, 2009, Mancia et al., 2009).

Geérard Dou (1613-1675)

La mujer hidrópica (1661)

Fig. 4.39. Gerard Dou. La mujer hidrópica. Detalle. Museo del Prado.

136
Cherchez la femme rubia: la nefropatía de Jean Harlow,
Veronica Lake, Greta Garbo y Marlene Dietrich
Una enfermedad renal terminal se cita como la causa determinante de las muertes
de cuatro de las actrices rubias más glamurosas de la historia del cine, si bien las dos
últimas presentaron una prolongada reclusión voluntaria en sus últimos años (fig.
4.40). Y retomando algunos de sus títulos más emblemáticos, bien podríamos decir
que dichos padecimientos fueron los infiernos para dichos ángeles rubios. Estas fueron
1) Jean Harlow, protagonista del film Platine blonde, por cuyo sobrenombre, la rubia
platino, sería conocida. (†35 años, insuficiencia renal aguda por glomerulonefritis
posestreptocócica, secuelas de escarlatina infantil). Tristemente, aunque en aquella
época las opciones terapéuticas eran muy limitadas, la actriz buscó muy tardíamente
ayuda médica, debido en parte a las influencia de su madre, que no confiaba en la
medicina convencional 2) Veronica Lake, protagonista de Me casé con una bruja y La
dalia azul y otras películas míticas del cine negro norteamericano. Su mechón de cabello
rubio cayendo sobre la cara causó furor entre las mujeres norteamericanas de la 2ª
Guerra Mundial. Hasta tal punto, que las autoridades se vieron obligadas a recomendar
a las mujeres el recogimiento del cabello, para evitar los accidentes frecuentes en las
fábricas. Aun modernamente su figura ha seguido sirviendo de inspiración y Kim
Basinger ganó el Oscar en 1998 por su papeel en la película LA confidential, basado
en el personaje de Veronica Lake. El final de su vida fue bastante desgraciado y una
insuficiencia renal aparece en su certificado de defunción como la causa de muerte de
su fallecimiento. Tal trastorno fue la complicación avanzada de una hepatitis, quizá
derivada de su alcoholismo (†50 años). 3) Greta Garbo, la legendaria actriz sueca
protagonista de Mata Hari, La Reina Cristina de Suecia o Ninotchka, en las fases finales
de su vida, cuando vivía prácticamente recluida en su apartamento de Nueva York,
presentó un infarto de miocardio, se le practicó una mastectomía por cáncer de mama
y era sometida a hemodiálisis tres veces por semana, (†84 años) 4) Marlene Dietrich,
la actriz alemana, recordada protagonista de El ángel azul y maravillosa intérprete de
la canción Lili Marleen -seguida radiofónicamente con igual pasión por los soldados
de bandos antagónicos en la 2ª Guerra mundial-, vivió también recluida en la fase final
de su vida en su apartamento de París, sin recibir apenas a nadie y con problemas de
deambulación tras un accidente en una representación teatral. Una insuficiencia renal
fue también su proceso postrero (†90 años).

137
 Enfermedad renal como causa de muerte

Jean Harlow (†35 años) Veronica Lake (†50 años) Marlene Dietrich (†90 años) Greta Garbo (†84 años)

Fig. 4.40. La uremia terminal de 4 de las actrices rubias más famosas de Hollywood.

Un ataque de uremia también causó la muerte del pintor inglés Dante Gabriel
Rosetti, fundador del Grupo de los Pintores Prerrafaelistas (en posible relación
con el abuso del hidrato de cloral, junto a otras complicaciones)(Sarabia, 2002). Y
también produjo la muerte del español José Gutiérrez Solana (1886-1945), autor
de impresionantes pinturas de paisajes y costumbres de las tierras de España (Fraile
Huertas, 2002).

Miscelánea vascular

Enfermedad autoinmune y sistema cardiovascular:

el caso de Frida Kahlo
Frida Kahlo nace en 1907 en Coyoacán, un pueblo de la periferia de Ciudad de
Méjico. A los 5 años contrae poliomielitis que le deja como secuela un acortamiento
del pie derecho. En 1922 acude a la Escuela Nacional Preparatoria para ingresar en la
carrera de Medicina. Aquí ve por primera vez a Diego Rivera mientras pinta el mural
La Creación. En 1925 sufre un grave accidente al chocar un tranvía con el autobús en
que viajaba. Una barra de acero le atraviesa la pelvis y le daña seriamente la columna.
Todo ello dejará secuelas que motivarán a lo largo de su vida cerca de 35 intervenciones
(fig. 4.38). Debe permanecer un año escayolada, lo cual propiciará su dedicación a la
pintura. En 1928 se hace miembro del Partido Comunista, reencontrándose con Diego
Rivera, que la retrata en su fresco Balada de la Revolución del Ministerio de Cultura.
En 1929 se casan, instalándose en Ciudad de Méjico y después en Cuernavaca.
En 1930 se le practica un aborto terapéutico debido a una desfavorable presentación
pélvica.

138
 Acompaña a Diego Rivera a San Francisco (EEUU) y allí las molestias en el pie la
empujan a relacionarse con el Dr. Leo Eloesser, que se convertirá en su amigo y consejero
(fig. 4.39). Durante esta estancia en EEUU aumentan los dolores y la deformación de
la pierna derecha, por lo cual regresan a Méjico. En 1932 vuelven a EEUU (Detroit),
donde Diego ejercita diversos encargos. Allí, a los 3 meses de embarazo Frida presenta
su segundo aborto, por lo que es ingresada en el hospital Henry Ford (motivo de un
famoso cuadro). En 1933 viajan a Nueva York donde Rivera pinta un mural en el Centro
Rockefeller. Vuelven a Méjico y se establecen en la casa de Santo Ángel. En 1934
presenta su tercer aborto. Después es intervenida en el pie derecho y en intervenciones
posteriores le serán amputados varios dedos. En 1934 la relación sentimental de Diego

Rivera con su hermana Cristina acabará desembocando en su divorcio (1939).

Fig. 4.41. Frida Kahlo. En la escuela del dolor.

Frida abandona la casa de Santo Ángel y se enrolará en sucesivas relaciones

sentimentales, incluyendo relaciones lésbicas, con personajes como el escultor
americano Isamu Noguchi, el fotógrafo Nickolas Murray –autor de muy famosas
fotografías suyas- o el revolucionario ruso León Trotsky. En 1938 André Breton viaja
a Méjico siendo huésped de Frida y Diego y a su vuelta le organiza una exposición en
París. Frida viaja allí en 1939 y se relaciona con los surrealistas, pero regresa pronto a
Méjico. En 1940 vuelve a casarse con Diego Rivera. En 1942 comienza a escribir su
diario y obtiene por mediación de Diego un puesto docente en la Escuela de Arte La

139
Esmeralda. Su mal estado de salud le obliga a enseñar en su casa a la que convierte en
hogar-escuela-museo. Sus discípulos serán llamados Los Fridos. En 1946 se le otorga
el premio nacional de pintura por su obra Moisés. Ese año vuelve a ser intervenida de
la columna vertebral en Nueva York. En 1950 es reintervenida 7 veces de la misma,
permaneciendo 9 meses en el hospital. De éste sale utilizando una silla de ruedas para
sus desplazamientos.
A partir de entonces desarrolla una incesante labor política. En 1953 se organiza la
primera y única exposición de su obra en vida de la pintora, con rotundo éxito. Frida
acude a la misma acostada en su propia cama. Ese año debe amputársele la pierna derecha
a la altura de la rodilla, lo cual le ocasiona una profundísima depresión. Durante todo
este tiempo la pintora abusa de los analgésicos y del alcohol y piensa insistentemente
en el suicidio. De hecho, las últimas palabras escritas en su diario serán: “Espero alegre
la salida... y espero no volver más... Frida...”. En 1954, a pesar de estar enferma,
participa en una manifestación contra la intervención norteamericana en Guatemala.
Tras ello desarrolla una neumonía y muere el 13 de Julio de 1954. En el certificado
oficial consta el diagnóstico de embolia pulmonar aunque se suscitan fundadas dudas
sobre su posible suicido. Su cuerpo es incinerado y las cenizas depositadas en la Casa
Azul de Coyoacán, que Diego Rivera dona, convertida en museo, al pueblo mejicano.
Son varias las interpretaciones que se han aventurado sobre su enfermedad (espina
bífida, depresión con abuso de drogas, fibromialgia postraumática, etc.)(Martínez
Lavin, 2000). Sin embargo, en 2001 su compatriota, la reumatólogo mejicana Mary-
Carmen Amigo, uniendo los datos de abortos de repetición, serología luética +, úlcera
arterial de la pierna con amputación y embolismo pulmonar como causa de muerte,
sugirió un diagnóstico de síndrome antifosfolípido como posible causa unificadora de
sus procesos patológicos (Laguna, 2001). Sea el que fuere su diagnóstico, lo que sí es
cierto que la amputación de la pierna 3 años antes de su muerte constituyó un fuerte
golpe moral para Frida. Siempre se ha sospechado que la causa última de su muerte fue
el suicidio y el diagnóstico de embolismo pulmonar no pudo confirmarse pues no se
permitió la autopsia.
En relación con las enfermedades autoinmunes, de las cuales podemos citar el
lupus eritematoso sistémico (LES) como la más paradigmática, la introducción de los
corticoides, si bien con frecuencia salvadores, aumentó la probabilidad de producción
de lesiones arterioscleróticas. Esto ya lo pusieron de manifiesto series autópsicas de
la década de los 70, cuando comparaban las manifestaciones cardiovasculares en
pacientes con LES antes y después de la introducción de tales fármacos (Bulkley y
Roberts, 1975). En series más recientes se evidencia que la probabilidad de eventos

140
cardiovasculares en pacientes con LES está asociada a la presencia de factores de
riesgo clásicos (HTA, diabetes mellitus, hipercolesterolemia). Sin embargo, también
el propio LES parece ser un factor de riesgo independiente, posiblemente en relación
con la inflamación sistémica presente en este proceso (Urowitz et al, 2008; Garland et
al., 2009).

Fig. 4.42. Frida Kahlo. Hipótesis sobre sus dolencias.

Sífilis y enfermedad vascular: Y tenía corazón

Aunque representando procesos hoy no tan prevalentes, en un trabajo como el
presente que versa sobre Arte y enfermedades cardiovasculares, no podía faltar una
alusión al conocido cuadro, hoy en el Museo del Prado, titulado primitivamente La
autopsia del corazón, del pintor granadino Enrique Simonet (fig. 4.43). Éste es hoy
casi únicamente recordado, a nivel popular, por dos eventos. Uno por ser miembro
del tribunal que dejó desierta la plaza de catedrático de pintura en la Real Academia
de Bellas Artes de San Fernando, convocada a la muerte de Sorolla. Ello provocó un
tumulto entre los estudiantes, del cual se siguió que fueran expulsados seis alumnos de
dicho centro. Uno de ellos era Salvador Dalí. El otro, es precisamente el cuadro citado,
La autopsia del corazón, pero que pronto fue conocido popularmente con el mucho más
expresivo título Y tenía corazón, dada la anécdota que le dio origen. El autor lo pintó
en 1890 durante su estancia como becario en Roma. Entre sus obligaciones académicas

141
debía presentar obligatoriamente una composición con un desnudo. Simonet, que al
parecer sentía fascinación por los estudios médicos, presentó el cuerpo de la modelo; en
escorzo en la mesa de autopsias. Encarna a una prostituta fallecida como consecuencia
de la sífilis. En el cadáver, cubierto parcialmente con una sábana, apenas se aprecia la
incisión en Y introducida en las autopsias por Rokitansky. Y el viejo patólogo examina
con fascinación el corazón recién extraído de la joven (Arís, 2003).
Y si se permite un recuerdo personal, cuando contemplé dicho cuadro mucho tiempo
después, me pareció asistir a una escena déjà vu. En efecto, la primera vez que entré
como estudiante de Medicina en una sala de autopsias, contemplé tendida en la mesa a
una joven de 18 años. Según me informó el nefrólogo encargado de su caso, acababa de
fallecer por una nefritis lúpica. Pues bien, su largo pelo y su cabeza colgaban de aquella
mesa de una manera casi idéntica al cuadro de Simonet.

Fig 4.43. Enrique SIMONET...Y tenía corazón (1890). Museo del Prado.

Insuficiencia cardiaca: la vía final común

La insuficiencia cardiaca (IC) constituye una epidemia de proporciones colosales,
distribución universal y que supone altísimas cargas económicas para los sistemas
sanitarios. En efecto, en la Tabla 5.2 se detalla la magnitud mundial de esta creciente
epidemia. Se calcula que p. ej. en Europa hay de más de 15 millones de personas (otras
estimaciones la sitúan en >20 millones). En EEUU existen 5,8 millones de afectados,
con más de un millón de hospitalizaciones anuales y se calcula que su asistencia
ocasiona un gasto de 39,2 millardos de $ (2010).

142
 Tabla 5.2. Proporciones mundiales de la epidemia mundial
de insuficiencia cardiaca (en el pie referencias consultadas).

España no va a la zaga en esta epidemia. Una estimación para 2005, utilizando los
datos del estudio PRICE (Anguita et al, 2008), indica que puede haber más de 1,25
millones de personas >45 años con este proceso (6,8% de prevalencia en adultos d esta
edad). Según los últimos datos publicados de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria
(EMH-2008)(INE, 2010), en 2008 se produjeron 99.325 altas hospitalarias. Sin embargo,
si se incluyen trasplantes cardiacos e inserción de dispositivos resincronizadores -en
su mayor parte en pacientes con IC-, las altas ya fueron 105.054 en 2007. Esto supone
un 52,4% de incremento en 10 años, calculándose para al año 2015 más de 120.000
altas (Montes et al, 2008). El coste hospitalario calculado en 2007 fue de unos 500
millones € (1,8% del gasto hospitalario), pero su coste real, incluyendo seguimiento
extrahospitalario y de cuidadores, se estima en 4,5 veces superior, alcanzando pues
cerca de 2.500 millones € anuales (3,8% del gasto sanitario global)(Montes-Santiago
et al., 2007). Las defunciones en 2008 sobrepasaron las 20.000, de las cuales
aproximadamente la mitad se producen en el hospital (Montes, 2009)(Tabla 5.3).

143
 Tabla 5.3. La Insuficiencia cardiaca en España (en el pie referencias consultadas).

Una entidad multisistémica y más mortal que el cáncer

Dos de cada 3 pacientes ingresados con IC son >75 años. La mortalidad hospitalaria
en pacientes >35 años en el año 2008 se sitúa en el 10,2% (INE, 2010). Según los
Registros disponibles de seguimiento extrahospitalario la mortalidad anual en aquellos
que sobreviven al alta hospitalaria es del 16% (por tanto, en torno al 26% de mortalidad
global anual)[Otero-Raviña et al, 2009, (Estudio GALICAP)]. Estas cifras son muy
superiores a las de los cánceres más habituales, por lo que puede seguir afirmándose,
con razón, que “la insuficiencia cardiaca es más maligna que el cáncer” (Stewart et al,
2001).
A lo largo de la historia se observa un desplazamiento de las características de
los pacientes y etiología de la IC. Así, estos son cada vez más ancianos (en España
la mediana de pacientes ingresados con IC es de 78 años) y la etiología isquémica
posinfarto tiende a ser sustituida en el anciano por la enfermedad hipertensiva o
desarrollada años después posinfarto. En paciente ancianos, el 60 % de los pacientes
presentan insuficiencia cardiaca con FE preservada (>45-50%)(Montes J, 2009).

144
El rostro cambiante de la insuficiencia cardiaca: Adriano, Haydn,
Roosevelt, Lempicka, Asimov, Dalí, Puzo
Algunos personajes que constituyen paradigmas de este cambio de la evolución
epidemiológica (más ancianos, mujeres), etiológica (mayor relieve de la cardiopatía
hipertensiva) y de mayor presencia de comorbilidad, en la insuficiencia cardiaca fueron:
1) Emperador Adriano (†62 años, 65 b. C). En su historia se detallan como en una
ascensión a una montaña presentó el primer episodio de sofocación y posible ángor.
Se detallan también crisis de paroxística de pulso rápido (¿fibrilación auricular?). Fue
tratado con derivados de digital por sus médicos. Al final de su vida presentaba episodios
de disnea paroxística nocturna y edemas generalizados, debiendo ser conducido en
literas al Senado (Gargantilla, 2010).
2) Josef Haydn (†77 años, 1809). Sus últimos años presentará anasarca generalizada y
disnea de mínimos esfuerzos. Todo ello se entremezclará con déficits de memoria que
le ocasionarán gran sufrimiento al no poder transcribir al pentagrama las melodías que
surgían en su mente (Montes, 2007).
3) Franklin D. Roosevelt (†63 años, 1945). Ya hemos hablado de su HTA incontrolada
y la muerte por hemorragia cerebral. Esta HTA además le ocasionó una insuficiencia
cardiaca, muy evidente en la disnea de las alocuciones radiofónicas durante la 2ª Guerra
Mundial (Messerli, 1995).
4) Tamara de Lempicka (†82 años, 1980). Esta brillante pintora, sobre todo conocida
en las vanguardias artísticas del París de los años 20, fue impenitente fumadora hasta el
final de su vida. Diagnosticada de un enfisema pulmonar, que al final precisó oxígeno
domiciliario, fue hospitalizada en varias ocasiones por crisis de taquicardias (fibrilación
auricular?) y episodios de insuficiencia cardiaca (Claridge, 2000).
5) Salvador Dalí (†84 años, 1989). El proceso final que condujo al fallecimiento
de Salvador Dalí fue un fracaso multifactorial, pues se debió a la coincidencia en el
tiempo o sucesiva de una neumonía, insuficiencia cardiaca, un embolismo pulmonar y
la hemorragia digestiva causada por la anticoagulación administrada.
6) Isaac Asimov (†72 años, 1992). Este prolífico escritor, autor de más de 500 libros
y 9.000 artículos y cartas entre obras de ciencia ficción (La fundación, Saga de los
robots) y de divulgación histórica, científica literaria y hasta bíblica, presentó un IAM
en 1977. En 1983 fue sometido a un triple bypass coronario. A su muerte, su viuda
reveló que, aunque mantenido en secreto por consejo de sus médicos, había adquirido
el SIDA en el curso de una trasfusión durante la intervención de revascularización.
Su fallecimiento 9 años después fue debido a una endocarditis e insuficiencia cardiaca
y renal derivadas de las complicaciones en relación con dicho SIDA (Asimov, 2010).

145
7) Mario Puzo (†78 años, 1999) Como ya se ha señalado el autor de la saga El Padrino,
sufrió un bypass debido a una cardiopatía isquémica favorecida por su diabetes y
falleció de insuficiencia cardiaca de etiología isquémica (Giménez, 2007).

Fig. 4.44. Algunos personajes célebres con insuficiencia cardiaca.

146
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 5. EPÍLOGO
UN CORAZÓN POLIÉDRICO

Muy gráficamente se ha afirmado, refiriéndose a la adquisición de conocimientos

sobre dicho órgano, que la Humanidad ha tardado 4.000 años en recorrer los varios
cm de piel que separan el exterior de la pared torácica de la víscera cardiaca. En su
estimulante revisión histórica sobre las diversas acepciones culturales e históricas del
corazón, Javier Puerto ha distinguido cuatro variantes (Puerto, 2008):
1. La visión científica. Es el corazón anatómico, el corazón natural observado desde
el punto de vista de la ciencia. Esta visión será iniciada fundamentalmente por Vesalio
(Humanis corporis fabrica, 1543), Realdo Colombo (De Re Anatomica, 1559) y Valverde
de Amusco (Anatomía del Cuerpo Humano, 1560). Las dos últimos serán, además
difusores de los trabajos de Miguel Servet (1546), cuya noticia casi había desaparecido
con su muerte. Estas visiones anatómicas pronto encontrarán correlato fisiológico en la
Teoría de la Circulación de Harvey (1628). Sin embargo, aquí exponemos un ejemplo
magnífico de tal visión en los impresionantes dibujos de Leonardo da Vinci –ocultos para
la ciencia hasta bien entrado el siglo XIX- y su exclamación: ¿Cómo se podría describir
este corazón con palabras sin llenar un libro entero?... (circa 1513)(Nicoll, 2005).
Desde el punto de vista médico, ya en tiempos actuales, se ha producido un
significativo cambio de perspectiva que ahora busca, más que sanar las dolencias
infligidas por la enfermedad a tal víscera y a los vasos, la prevención de las mismas.

Fig. 5.1. Visión científica. Láminas anatómicas. Leonardo da Vinci (1513) y Juan Valverde de Amusco (1560).

157
 Fig. 5.2. Dante Gabriel Rosetti. Beata Beatrix (1864-1870).

2. La visión de los poetas. Es ese corazón destrozado por los malos amores o los amores
no correspondidos. Es el corazón “espinado” (Maná) o “partío” (Alejandro Sanz) o con
un “eclipse total” (Bonnie Tyler) de las canciones. Aunque tanto para música moderna
o clásica, debería seguir siendo válida la frase de Maurice Ravel: ¡La gran música
tiene que provenir siempre del corazón! (Kerner, 1998). Pero también entra en esta
visión, la parte positiva, es decir ese corazón resucitado o vivificado por los buenos
amores o los amores apasionados. Es, en definitiva, el corazón enamorado o quizá
desengañado. Es un amor, incluso, capaz de superar las barreras de la muerte. Así lo
mostraron bellísimamente los poemas de Dante (al recuerdo de Beatriz) o Petrarca (a
la memoria de Laura). Una interpretación moderna de ese amor lo constituye el retrato
idealizado que, siguiendo la estela de Dante en su amor por Beatriz, hizo el pintor
prerrafaelita Dante Gabriel Rosetti, en recuerdo de su mujer fallecida unos años antes,
Elizabeth Siddal (fig. 5.2).

158
3. La visión religiosa. Es la visión, fundamentalmente en la imaginería católica, que
se hace a imagen y semejanza del corazón de Cristo, atravesado por una lanza en el
Calvario. A imitación de los fluidos derramados en tal suceso –sangre y agua-, desde
la época medieval, pero sobre todo, gracias a las visiones de Santa Margarita María de
Alacoque (siglo XVII), se propaga la representación de ese Sagrado Corazón como el
depósito de la Misericordia Divina derramada sobre la humanidad. Por extensión de
este Sacro Corazón se insta también a la devoción entre los fieles del Corazón de María,
con el apelativo de Inmaculado (fig. 5.3).

Fig. 5.3. Sagrado Corazón de Jesús e Inmaculado Corazón de María.

4. La visión psicoanalítica. Es la visión tenebrosa, el corazón en el que se elaboran

las emociones y que a menudo permanece entre tinieblas. A partir de Freud, muchas
de las dolencias psíquicas dejan de tener asiento en la mente para incardinarse en el
mundo afectivo, en el mundo de los sentimientos. El corazón será esa representación
del inconsciente donde se mezclarán mitos y ciencia, magia y razón (fig. 5.4)

159
 Fig. 5.4. Egon Schiele. La muchacha y la muerte, 1916.

Bien están los intentos de sistematización a los cuales los humanos, y especialmente
los médicos, somos tan proclives. Pero esta enumeración parece que no agota todos lo
matices que puede albergar un corazón. Así, en el excelente prólogo Los párrafos del
corazón (introducción al libro de relatos Desde el corazón), José González y Ángel
Martínez realizan un breve recorrido por sus acepciones literarias, para extraernos
emocionadas perlas reveladoras de las infinitas facetas de este corazón poliédrico
(González J, Martínez A, 2005).
Así se nos habla de “El corazón delator” que late desbocadamente y descubre
finalmente al asesino (Edgar Allan Poe); de las razones que tiene el corazón y que la
cabeza no entiende (Pascal), de que lo esencial es invisible a los ojos y sólo se ve bien
con el corazón (Saint-Exupery), que es productor y está en el centro de la oscuridad
(En el corazón de las tinieblas de Conrad o las obras de Hathworne), que debe estar
libre de pasiones para ser apreciado (Hamlet de Shakespeare), de que es una sola cosa
con el amado (Cantos de Abelardo y Eloísa, jarchas de Yehuda Ha-Levy, o poemas
de Antonio Machado o Pedro Salinas) o que el corazón amado se esconde y produce
desesperación (Cántico Espiritual de San Juan de la Cruz) o bien que está abocado a
la soledad (El corazón es un cazador solitario de Carson McCullers) o que perderá la
primigenia ingenuidad (Corazón tan blanco de Javier Marías), etc…
Aun por seguir con el Libro de relatos citados (Desde el corazón), la idiosincrasia de
cada autor nos revelará escondidos matices: “el corazón derramaba esas emociones
filtradas en las palabras (Mateo Díaz), “yo soy mi corazón y tú también” (Alvaro
Pombo), “el corazón débil necesitaba de la protección de la ropa” (Soledad Puértolas),
etc. Los ejemplos se multiplican pero podemos acabar cediendo la palabra a Ramón
Gómez de la Sena para una rotunda, existencial y desnuda afirmación: “Es un cuarto
de kilo de carne en que se centra el golpe de tierra que somos”.

160
El corazón del médico: en donde habite el amor
Así pues, ese corazón es una víscera de tamaño limitado pero de detalles infinitos.
Tantos como personas. Y sin embargo, tales matices todavía están incompletos. Porque
hace falta referirse al corazón de alguien que, en su relación con otros corazones, debe
recordar –y recordar precisamente halla su etimología en corazón- y asumir todas esas
facetas. Debe así estar en permanente disposición para alcanzar la adecuada formación
científica; ser el dueño de una afable sensibilidad atenta a los sentimientos de sus
semejantes; desarrollar el exquisito tacto necesario para respetar las convicciones
morales o religiosas de sus pacientes y, por último, adquirir la capacidad de persuasión
oportuna que aquiete los temores de quienes le son confiados.
Nos estamos refiriendo, claro está, al corazón del médico. De él, parafraseando al
Premio Nobel de Literatura William Faulkner, podría proclamarse que “es su deber y
su privilegio el ayudar a que el hombre resista elevándole el corazón” (cit. en González
y Martínez, 2005). Y para precisar lo que deben ser las aspiraciones de un tal corazón,
probablemente no encontremos mejor forma para terminar que trascribir la bellísima
oración de Paracelso (siglo XVI) (cit. en Ramírez Nuño, 2004)(fig. 5.5):
“El grado supremo de la Medicina es el Amor. El amor es lo que guía el arte y fuera
de él nadie puede ser llamado médico. Hablar y decir buenas palabras es oficio de
la boca. Ayudar y ser útil es oficio del corazón. El médico procede de Dios. Crece en
el corazón y se perfecciona con la luz natural de la experiencia. En ningún sitio es el
amor más grande que en el corazón de un médico”.

Fig. 5.5. El corazón del médico, según Paracelso.

161
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 ESDCCV0089

Con el patrocinio exclusivo de