Documento 8795643

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 1

REPUBLICA DE CHILE ACUERDO CHILENO - ARGENTINO REPUBLICA ARGENTINA

I8795643 15/07/2019 SALIDA Y ADMISION


NUMERO FECHA TEMPORAL DE VEHÍCULOS NUMERO FECHA

DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO MARIN


APELLIDO MATERNO ALAMOS
NOMBRES JUAN CARLOS
DIRECCION CONDOMINIO EL AVELLANO CASA 110, LOS ANGELES, LOS ANGELES

NACIONALIDAD CHILE

CEDULA IDENTIDAD PASAPORTE D.N.I NUMERO: 12.559.989-3 PASAJEROS:5

VEHÍCULO
AUTO MOTOCICLETA STATION WAGON OTRO
VEHICULO ARRASTRE
JEEP MOTOR HOME CAMIONETA
CHASIS/VIN MARCA PATENTE SI NO
1J4BA5H5XBL639534 JEEP DLPJ945
DECLARACION JURADA
DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.

ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHÍCULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA ASUMO LA
RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO IMCUMPLIMIENTO PUEDE ORIGINAR.

Firma Propietario Firma y Sello de Autoridad Certificante Firma Autorizado

REPUBLICA DE CHILE REPUBLICA ARGENTINA


ADUANA DE SALIDA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE SALIDA
Aduana Código Aduana Código Aduana Código Aduana Código
OSORNO 67 OSORNO 67
Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código
CARDENAL SAMORE 68 CARDENAL SAMORE 68
FECHA VCTO FECHA FECHA VCTO FECHA
15/01/2020
Pasajeros 5

Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario
Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello

OBSERVACIONES

I8795643

También podría gustarte