Modelo de Declaracion de Hechos Sucitados

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DECLARACIÓN JURADA

(PARA PERSONA NATURAL)

Lima, 15 de noviembre de 2019

Yo, GARCIA HUAMAN, FLOR TERESA, identificado(a) con DNI N° 18181384, domiciliado en CALLE
HIGOS URCO KM 01 – CHACHAPOYAS – AMAZONAS – PERU, con carácter de DECLARACIÓN
JURADA y en calidad de Autor-Editor de lo(s) título(s) cuya(s) reserva(s) de número(s) de registro de
Depósito Legal solicitara; afirmo, que el(los) Certificado(s) Provisional(es) de Depósito Legal N°
2019-16715, no ha(n) sido utilizado(s), ni se utilizará(n) en ninguna publicación futura, por motivo(s)
de: NO IMPRESIÓN, NI PUBLICACIÓN DE NINGUN EJEMPLAR; por lo que solicito su anulación
respectiva.

DECLARO, que lo expresado precedentemente es verdad, al amparo de lo dispuesto en la Ley Nº


27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la verificación y/o fiscalización
posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar, y en caso de incurrir en falsedad, a las
sanciones administrativas, civiles o penales, correspondientes, conforme a lo dispuesto en el numeral
1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, firmando la presente en señal de conformidad.

……………………………………………... HUELLA DIGITAL


FIRMA
DNI:
DECLARACIÓN JURADA
(PARA PERSONA NATURAL)

Lima, 15 de noviembre de 2019

Yo, YARIHUAMAN SANCHEZ NATALIA GUADALUPE, identificado(a) con DNI N° 77490434,


domiciliado en CALLE HIGOS URCO KM 01 – CHACHAPOYAS – AMAZONAS – PERU, con carácter
de DECLARACIÓN JURADA y en calidad de Autor-Editor de lo(s) título(s) cuya(s) reserva(s) de
número(s) de registro de Depósito Legal solicitara; afirmo, que el(los) Certificado(s) Provisional(es) de
Depósito Legal N° 2019-14922, no ha(n) sido utilizado(s), ni se utilizará(n) en ninguna publicación
futura, por motivo(s) de: NO IMPRESIÓN, NI PUBLICACIÓN DE NINGUN EJEMPLAR; por lo que
solicito su anulación respectiva.

DECLARO, que lo expresado precedentemente es verdad, al amparo de lo dispuesto en la Ley Nº


27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la verificación y/o fiscalización
posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar, y en caso de incurrir en falsedad, a las
sanciones administrativas, civiles o penales, correspondientes, conforme a lo dispuesto en el numeral
1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, firmando la presente en señal de conformidad.

……………………………………………... HUELLA DIGITAL


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DNI:

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