Consentimeinto General y Provisionales

DR DARIO MUÑOZ BALLESTEROS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EJECUCION

DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS
Yo identificado(a) con cedula de ciudadanía N°

de autorizo voluntariamente al Doctor DARIO MUÑOZ BALLESTEROS en condición de mi
odontólogo, para tratar mi condición la cual ha sido descrita como: EDENTULISMO PARCIAL SUPERIOR
Razón por la cual los siguientes procedimientos han sido planeados para mi_: Algunos de los riesgos
riesgos pueden ser: PROTESIS INMEDIATA SUPERIOR
Recomendaciones:
Problemas de adaptacion de la prótesis

Movilidad de prótesis inmediata por desinflamación de zona tratada quirugicamente
Disminucion de la estética en la medida en que se adapta paulatinamente en el consultorio la prótesis
Desalojo y pérdida de dientes de la prótesis
Fractura de los dientes de la prótesis
Autorizo voluntariamente que se realice el plan de tratamiento estipulado de acuerdo con mis
condiciones de salud oral.se me han informado en forma clara las ventajas y desventajas , asi como las
alternativas de tratamiento existentes y las consecuencias en caso de tardanza o negativa de mi parte
para realizar el tratamiento.se me han resuelto en forma satisfactoria todas las dudas de diagnóstico ,
pronostico , riesgo principales y alternativas de tratamiento.
Soy consciente de mi responsabilidad de informar a mi odontólogo sobre el estado actual de mi salud

oral en lo relacionado con:
1. Enfermedades sistémicas diagnosticadas.

2. Restricciones medicas
3. Medicamentos que este o haya estado tomando durante los últimos dos meses.
Me comprometo a notificar tan pronto como sea posible el evento en el que experimente dolor o falta
de confort relacionados con el tratamiento ,a asistir a todas las citas de control y a seguir las
recomendaciones dadas para mi plan de tratamiento.
Firmando abajo reconozco que me han proporcionado tiempo suficiente para leer y he leído, l
información contenida en este documento y que todos los espacios en blanco han sido diligenciados
antes de mi firma y en mi presencia y estoy de acuerdo en asumir los riesgos e inconvenientes de mi
tratamiento.
__________________________________ ___________________________________
Firma del paciente firma y sello del odontólogo
_________________________________ ___________________________________
N° de documento de identificación. R.P #
Fecha
___________________
ACUDIENTE AUTORIZADO DEL PACIENTE
En el caso de pacientes menores de 18 años o con discapacidad cognitiva.
Certifico que tengo la autoridad legal para firmar este consentimiento revocado como representante del
paciente.
____________________________________ _____________________________
Firma del acudiente N° de documento de identificación.
Relación con el paciente

_________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EJECUCION DE PROTESIS FIJA, CORONAS INDIVIDUALES,
CARILLAS, INCRUSTACIONES
Yo __________________________________________ identificado(a) con cedula de ciudadanía N° _______________ de

autorizo voluntariamente al doctor DARIO MUÑOZ BALLESTEROS en condición de mi rehabilitador oral, para tratar mi condición la cual
ha sido descrita como: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Razón por la cual los siguientes procedimientos han sido planeados para
mi____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Una corona: es una restauración individual para una pieza dentaria (o diente) en concreto. Las coronas se colocan sobre el diente natural
del paciente, que habrá sido previamente tallado. Como en toda prótesis fija, los dientes se realizan artesanalmente, personificados para
cada paciente y ciñéndose a las necesidades de su anatomía dentobucal.
Una prótesis parcial fija o puente: es un tipo de prótesis fija que sustituye un edentulismo de al menos un diente, para ello el especialista
talla los dientes vecinos al tramo edentulo y elabora dos coronas en los dientes pilares también llamados retenedores que sostienen al
diente que queremos remplazar (póntico).
He sido informado de la existencia de tratamientos alternativos; así como también se me ha ofrecido la opción de que ningún tratamiento
sea llevado a cabo con las consecuencias que esto generaría. He tenido la oportunidad de preguntar acerca de estas opciones y me han
sido explicadas a satisfacción.
El procedimiento para colocar coronas individuales o Prótesis fijas, carilas o incrustaciones consiste en:
1. Anestesia local.
2. Retirar caries y /o remoción de coronas existentes.
3. Preparar la circunferencia del diente a tratar.
4. Colocar un diente provisional.
5. Tomar impresión definitiva.
6. Realizar prueba de estructuras y cerámicas de color.
7. Cementación de la corona.
En algunos casos se requieren tratamientos adicionales para poder colocar la corona individual. Tales Como:
1. Tratamiento endodóntico.
2. Núcleo colado.
3. Núcleo prefabricado.
4. Reconstructor del diente.
5. Cirugía periodontal preprotésica.
Riesgos:
1. Fractura del muñón (remanente dental)

2. Descementación de la prótesis fija o de la corona.
3. Discrepancias sutiles entre el color de los dientes naturales y la restauración.
4. Enfermedad periodontal asociada a la mala higiene.
5. Cambios en la apariencia facial.
6. Dificultad transitoria en el habla.
7. Cambios en la oclusión (mordida)
8. Dolor post-operatorio.
9. Fractura en estructura metálica
10. Fractura de la cerámica
11. Laceración o ulceras de los tejidos blandos.
12. Sensibilidad transitoria como complicación se puede presentar compromiso pulpar pronóstico reservado que requiera
endodoncia o exodoncia del diente.
13. Se puede presentar caries en las estructuras dentales de soporte.
Recomendaciones:
1. Asistir a las citas programadas de manera puntual.

2. Los provisionales deben permanecer en boca únicamente el tiempo recomendado por el odontólogo y en el momento
correspondiente deben ser reemplazados por restauraciones definitivas
3. Evitar el consumo de alimentos duros que puedan comprometer la integridad de las restauraciones.
4. Seguir las indicaciones del odontólogo para mi caso específico.
5. Mantener hábitos de higiene oral saludables (cepillado, seda, enjuague, etc.)
Limitaciones:
1. Los dientes artificiales no son perfectos y presentan estriaciones, irregularidades, asimetrías, matices y variaciones de color. El
rehabilitador oral y el laboratorio dental usaran sus habilidades para imitar las formas, colores, matices y esculpir las
restauraciones para que en la medida de su experiencia se conviertan en réplicas de los dientes naturales, así como con cualquier
otro esfuerzo artístico, sin embargo, es una percepción altamente subjetiva.
Me comprometo a notificar tan pronto como sea posible el evento en el que experimente dolor o falta de confort relacionados con el
tratamiento, a asistir a todas las citas de control y a seguir las recomendaciones dadas para mi plan de tratamiento.
Firmando abajo reconozco que me han proporcionado tiempo suficiente para leer y he leído, la información contenida en este documento y
que todos los espacios en blanco han sido diligenciados antes de mi firma y en mi presencia y estoy de acuerdo en asumir los riesgos e
inconvenientes de mi tratamiento.
Firma del paciente ___________________________ Firma y sello del odontólogo__________________________
Fecha ___________________
Certifico que tengo la autoridad legal para firmar este consentimiento revocado como representante del paciente.
Firma del paciente ___________________________ Firma y sello del odontólogo__________________________
Relación con el paciente ________________________________________

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Razón por la cual los siguientes procedimientos han sido planeados para mi_: Algunos de los riesgos
riesgos pueden ser: PROTESIS INMEDIATA SUPERIOR
Recomendaciones:
Problemas de adaptacion de la prótesis

Movilidad de prótesis inmediata por desinflamación de zona tratada quirugicamente
Disminucion de la estética en la medida en que se adapta paulatinamente en el consultorio la prótesis
Desalojo y pérdida de dientes de la prótesis
Fractura de los dientes de la prótesis
Autorizo voluntariamente que se realice el plan de tratamiento estipulado de acuerdo con mis
condiciones de salud oral.se me han informado en forma clara las ventajas y desventajas , asi como las
alternativas de tratamiento existentes y las consecuencias en caso de tardanza o negativa de mi parte
para realizar el tratamiento.se me han resuelto en forma satisfactoria todas las dudas de diagnóstico ,
pronostico , riesgo principales y alternativas de tratamiento.
Soy consciente de mi responsabilidad de informar a mi odontólogo sobre el estado actual de mi salud

oral en lo relacionado con:
1. Enfermedades sistémicas diagnosticadas.

2. Restricciones medicas
3. Medicamentos que este o haya estado tomando durante los últimos dos meses.
Me comprometo a notificar tan pronto como sea posible el evento en el que experimente dolor o falta
de confort relacionados con el tratamiento ,a asistir a todas las citas de control y a seguir las
recomendaciones dadas para mi plan de tratamiento.
Firmando abajo reconozco que me han proporcionado tiempo suficiente para leer y he leído, l
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antes de mi firma y en mi presencia y estoy de acuerdo en asumir los riesgos e inconvenientes de mi
tratamiento.
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Fecha
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paciente.
____________________________________ _____________________________
Firma del acudiente N° de documento de identificación.
Relación con el paciente

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1. Enfermedades sistémicas diagnosticadas.

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1. Fractura del muñón (remanente dental)

1. Asistir a las citas programadas de manera puntual.

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