1MEDICINAEP5

7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/1MEDICINAEP4/1MEDICINAEP5.
html
EUNACOM PRÁCTICO
ESTACIÓN MEDICINA
Material de estudio
Coordinado por el Dr. Arturo Faieta
ACTUALIZACIÓN - JULIO 2019
Dr. Arturo Faieta

Médico Cardiólogo – Venezolano
Estudios de Pre-Grado y Postgrado en la Universidad de Los Andes – Mérida, Venezuela.
Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.
Email: [email protected]
Teléfono & WhatsApp: 997 391 452
eunacompracticofaieta
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/1MEDICINAEP4/1MEDICINAEP5.html 1/624
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
[email protected]
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/1MEDICINAEP4/1MEDICINAEP5.html
Suscripción al Portal
“EUNACOM PRACTICO”
PASO 1: Entrar al Portal
http://eunacompracticofaieta.com/moodle/
PASO 2: Registrarse:
Clicar en “REGISTRARSE AHORA”. Llenar todo lo que se le exige.
PASO 3: Depositar:
Depositar 25.000 pesos
Cuenta 1: Scotiabank Azul o BBVA.
Cta Corriente 0233-0100017595 a nombre de Arturo Faieta (RUT: 26.297.208-9)
O
Cuenta 2: Banco Estado.
Cta RUT 26744676 a nombre de Gilda Lasaracina (RUT: 26.744.676-8)
PASO 4: Email automático:

Una vez realizado el pago recibirá un email automático. Haga Click en donde se le exige.
PASO 5: Envíe un mensaje WhatsApp al (997 391 452).

Envíe un mensaje por WhatsApp con su nombre y apellidos.
PASO 6: ACTIVACIÓN DE LA SUSCRIPCIÓN:
Su suscripción será activada en menos de 24 horas.
PASO 6: Acceder al material académico.
Una vez que su suscripción se haya activado haga Click abajo en donde dice “EUNACOM PRÁCTICO” y
aparecerán todas las estaciones. Para entrar en cada estación debe clicar en donde está el nombre de la
Estación (Donde está el símbolo de una carpeta). Si no lo tiene instalado en este momento su computador
o Tablet le exigirá la activación del programa Adobe Player. Haga click en permitir e inmediatamente se
abrirá la Estación.
FINALMENTE: Dificultades.
Cualquier inconveniente con su suscripción no dude en contactar al Dr. Arturo Faieta por:
WhatsApp: 997 391 452
ADVERTENCIAS:
1) ESTA SUSCRIPCIÓN SERÁ VÁLIDA POR 6 MESES, TIEMPO EN QUE AUTOMÁTICAMENTE SE BLOQUEARÁ.
SIN EMBARGO SI EL REVALIDANTE DEMUESTRA QUE AUN LE FALTA POR RENDIR ALGUNA(s)
ESTACIÓN(es) SE LE REACTIVARÁ SIN COSTO ALGUNO HASTA QUE TERMINE DE APROBAR TODAS LAS
ESTACIONES.
2) CUALQUIER REPRODUCCIÓN NO AUTORIZADA DE ESTE MATERIAL SERÁ MOTIVO DE ACCIONES LEGALES.
3) SI EL DEPARTAMENTO DE SISTEMA DE ESTE PORTAL DEMUESTRA QUE LAS CLAVES DE ACCESO SON
FACILITADA A TERCERAS PERSONA SERÁ MOTIVO PARA BLOQUEAR EL ACCESO AL SUSCRIPTOR.
Dr. Arturo Faieta

Coordinador
Cardiólogo
[email protected]
MEDICINA:
PUNTOS CLAVES DE LA ESTACIÓN:

(De obligada lectura):
1) MOTIVO DE CONSULTA: Al indagar por el Motivo de Consulta, se debe dejar hablar al “paciente”. Tiempo:
NO MAYOR DE 30 SEGUNDOS.
2) ENFERMEDAD ACTUAL (PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO): Como en todo interrogatorio dirigido
hacia un paciente, se debe agotar el Síntoma que obligó a la consulta. En este aparte habrá preguntas
genéricas relacionadas con el síntoma y PREGUNTAS DIRECTAS QUE SUGIERAN O INDUZCAN LA RESPUESTA
AL “PACIENTE” acorde a la enfermedad que se sospeche, a diferencia de los que recomendaban nuestros
maestros de la semiología, de no sugerir o inducir respuestas en el interrogatorio, acá la limitación del tiempo
obliga a violar esa norma semiológica. Por Ejemplo:
● El “paciente” consulta por EPIGASTRALGIA. Se debe agotar el síntoma DOLOR, siguiendo la

nemotecnia ALICCIA DDR. En el interrogatorio se recomienda que el revalidante sugiera algunas
respuestas con sus preguntas:
• Si sospechas de una Ulcera Gástrica, en vez de preguntar ¿De qué se acompaña
ese dolor que usted siente?, se debe preguntar tratando de inducir una respuesta,
¿Ese dolor se acompaña de acidez, reflujo, llenura post-pandrial?
• Si el revalidante además quiere descartar una hemorragia digestiva alta, en vez de

preguntar ¿De qué color usted defeca? inducir la respuesta ¿Ha defecado de color
negro como petróleo?
Es más rápida y fácil para el “paciente” dar una RESPUESTA AFIRMATIVA O

NEGATIVA que una respuesta en donde se vea obligado a desarrollar la misma.
● El “paciente” consulta por CEFALEA y el revalidante sospecha que se trata de una MIGRAÑA.
•En vez de preguntar ¿Ha podido usted precisar algunas condiciones que le empeore
el dolor de cabeza?, preguntar ¿La luz y el ruido le empeoran el dolor de cabeza?
• En vez de preguntar ¿Dígame que parte de la cabeza le duele más?, preguntar ¿El
dolor de cabeza le afecta solo la mitad de la cabeza?
El interrogatorio de la Enfermedad actual NO DEBE DURAR MÁS DE 90 SEGUNDOS (1 minuto y medio).
3) INTERROGATORIO REMOTO (ANTECEDENTES): En este aparte se suman algunos puntos en la evaluación final
del ECOE, por lo que el Interrogatorio DEBE ESTAR YA ESTRUCTURADO. Acá la estructura del interrogatorio
es SIMILAR o CASI SIMILAR para todas las enfermedades con pocas variaciones de acuerdo a la misma. En
cada uno de los bloques nosotros sugerimos:
Cardiólogo
[email protected]
a) Una estructura de interrogatorio condensado en una tabla (VER TABLA EN CADA CASO CLÍNICO),
la cual debe ser ensayada de manera que esta parte de la estación NO DURE MÁS DE 1 MINUTO.
b) El interrogatorio remoto debe estructurarse de tal manera que la mayor parte de las preguntas
obtenga una RESPUESTA AFIRMATIVA O NEGATIVA. Algunas preguntas pudieran aportar poco
en la resolución de cada caso. Salvo algunas excepciones, es más una exigencia “del protocolo
del examen” que una ayuda para la resolución del caso clínico.
c) Se impone una estrategia que permita “GANAR TIEMPO”. Una forma efectiva para ganar tiempo
consiste en realizar las preguntas por “RÁFAGAS”. Por ejemplo: En vez de preguntar ¿Sufre de
Hipertensión Arterial? y esperar respuesta de paciente. Luego continuar con ¿Ha sufrido del
Corazón? Y espera respuesta del paciente. Luego seguir con ¿Ha tenido usted Trombosis en
alguna oportunidad? Y esperar la respuesta del paciente, continuar con ¿Es usted Diabético? Y
esperar respuesta del paciente; se recomienda indagar estas patologías interrelacionadas entre
sí en una sola pregunta ¿Sufre usted de Hipertensión Arterial, Diabetes, ha tenido alguno
problema en el corazón, antecedentes de trombosis?, y con esto usted gana el tiempo que se
destinaria en la pausa para cada pregunta. Esto adquiere mucha importancia en el momento de
realizar el interrogatorio del Examen Funcional, en el extremo derecho de la tabla.
d) Es importante además, en las estaciones de Medicina preguntar por todo lo relacionado con los
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, Y LOS HÁBITOS.
e) En el caso particular de la mujeres no olvidar los antecedentes Ginecológicos (en especial lo

relacionado con el ciclo menstrual) y obstétricos.
f) Ensaye el interrogatorio remoto cuando estudie cada patología, de manera que en el momento
de la evaluación, las preguntas “FLUYAN SIN PENSAR”. Realmente NO HAY TIEMPO PARA
PENSAR LAS PREGUNTAS.
4) EL EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS PARACLÍNICOS: Suele encontrarlo sobre el escritorio. EN EL EUNACOM

PRACTICO NO SE EXAMINAN PACIENTES. El examen Físico debe LEERSE RÁPIDO y con MUCHA ATENCIÓN,
MUCHA CONCENTRACIÓN. En el examen físico hay muchos distractores que pueden hacer perder el tiempo,
PERO siempre hay DATOS CLAVES que terminan de aproximar al revalidante al diagnóstico o le permiten
corroborar su sospecha diagnóstica. Por tanto se recomienda que su lectura sea rápida en la búsqueda de ESOS
DATOS CLAVES. La revisión del Examen Físico y de los Estudios Paraclínicos NO DEBE DURAR MÁS DE 1
MINUTO y es el momento de plantearse el DIAGNOSTICO.
Hasta este momento de la estación han transcurrido aproximadamente 4 MINUTOS. Le quedarían cerca de
3 minutos para que el revalidante desarrolle los siguientes aspectos de la estación:
1) Exámenes y Estudios necesarios de solicitar para corroborar diagnóstico, para realizar

pronóstico o para decidir conducta a seguir.
2) Medidas terapéuticas.
3) Consejos generales.
4) Derivar al especialista.
Cardiólogo
[email protected]
5) Responder con objetividad las interrogantes del “paciente” (trate de cumplir con el protocolo
y DEJAR 1 MINUTO AL FINAL PARA LAS PREGUNTAS DEL “PACIENTE”. Ellos están entrenados
para realizar preguntas MUY PRECISAS (ya lo han ensayado) sobre tópicos que usted omitió
y como “pacientes” le angustian, y eran necesarios ser reseñados por el revalidante durante
el desarrollo del Protocolo de la Estación. Este aparte de la(s) pregunta(s) del paciente es la
ÚLTIMA Y BREVE OPORTUNIDAD que tiene el Revalidante para ganar algunos puntos más si
su respuesta es acertada. Es en este momento cuando el “paciente” expresa ANSIEDAD por
su problema, por lo que su respuesta DEBE SER TRANQUILIZANTE. Es por ello que debe
destinar, al final, algo de tiempo… para oír al paciente cuando usted le diga ¿ALGUNA
PREGUNTA?
4.1) EXÁMENES Y ESTUDIOS NECESARIOS: En la mayoría de los casos el “paciente” trae los exámenes
o estudios paraclínicos. EL REVALIDANTE DEBE PREGUNTAR SI LOS TRAJO (El “paciente” generalmente
está a la espera que el médico se los solicite, CASO CONTRARIO NO LO ENTREGAN O ESPERAN HASTA
EL FINAL CUANDO YA NO HAY MÁS TIEMPO). Si el “paciente” no trae exámenes o estudios, el médico
revalidante debe solicitar los exámenes y estudios de primera línea para garantizar el diagnóstico. Se
debe EVITAR SOLICITAR ESTUDIOS INNECESARIOS (puede restar puntaje en la evaluación). A lo largo
del desarrollo de este material se plasma cuáles son los estudios diagnósticos más importantes de
acuerdo a cada patología.
4.2) MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Se deben seguir las medidas terapéuticas establecidas en las normas
locales del Ministerio de Salud.
NOTA: En este material en la sección “REVISIÓN DEL TEMA” en donde se desarrolla los aspectos más
importantes de cada una de las enfermedades de esta estación, está claramente establecido los
exámenes y estudios, y las medidas Terapéuticas que están en las normas chilenas.
4.3) CONSEJOS GENERALES: Una vez que usted informe al paciente o actor sobre el Diagnóstico y las
medidas terapéuticas a seguir, debe ACONSEJARLE sobre algunas medidas generales, incluso no
relacionadas con la enfermedad. Por ejemplo:
• Si ante usted está un “paciente” Fumador y Sedentario, con un HIPOTIROIDISMO, aparte

de indicar el tratamiento apropiado, se exige además ACONSEJARLE dejar el hábito
tabáquico e iniciar un plan de ejercicio físico aeróbico. Si va a iniciar un plan de ejercicio
físico aeróbico y tiene factores de riesgo cardiovascular, y siempre ha sido sedentario,
debe ACONSEJARSE que sea evaluado previamente por Cardiología para descartar
enfermedad coronaria. Y finalmente si la actividad física la va a realizar al aire libre, se le
debe ACONSEJAR el uso de protector solar.
Cardiólogo
[email protected]
4.4) DERIVAR AL ESPECIALISTA: No olvide que el médico revalidante con este examen busca revalidar
su título de MEDICO GENERAL, no de su especialidad. Ante esto debe saber las limitaciones que tiene
un médico general en el manejo de las patología y saber cuándo DERIVAR un paciente. Por ejemplo:
• El médico Revalidante es extranjero. Es Cardiólogo. Y ante sí tiene una paciente con un

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO. Su papel es llegar al diagnóstico e iniciar las medidas
terapéuticas iniciales y debe llamar de inmediato al Cardiólogo. En su papel como médico
general se supone que no está en capacidad de resolver este caso.
• O el caso de un Neumonólogo ante un DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO. Su papel

es diagnosticar la enfermedad, iniciar las medidas iniciales, solicitar los exámenes
pertinentes y llamar al Neumonólogo, quien se encargará de los próximos pasos a seguir.
IMPORTANTE: Aunque la indicación para el tratamiento definitivo sea DERIVAR, se recomienda

INFORMAR AL PACIENTE SOBRE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS QUE VA A SEGUIR EL ESPECIALISTA A
QUIEN USTED VA A DERIVAR. No olvide que detrás del paraban o de las cámaras lo están evaluando,
y usted debe demostrar que domina el tema relacionado con la enfermedad que tiene al frente.
4.5) RESPONDER CON OBJETIVIDAD LAS PREGUNTAS DEL PACIENTE O ACTOR: El actor que usted tiene
al frente está instruido en lo que debe decir y preguntar en caso de que usted omita un aspecto clave
en la Estación. Por ejemplo:
• Ante usted está un “paciente” con una Fibrilación Auricular. Usted le indica
tratamiento anticoagulante pero no le explica por qué se lo indica, pero hace mucho
énfasis en la necesidad de llevar un estricto control de la coagulación sanguínea en la
consulta TACO. Como el Revalidante no informó porqué le indicó un tratamiento que
requiere un estricto control, el actor se lo preguntará: “Dr. ¿Por qué tengo que tomar
un anticoagulante, mi padre sufrió también de arritmias y nunca le indicaron TACO?
El revalidante debe responder con objetividad y de una forma tranquilizante “Es
probable que lo de su padre haya sido una arritmia distinta a la suya. Usted tiene una
Fibrilación Auricular, arritmia que con frecuencia produce coágulos dentro del corazón
con elevado riesgo que se desprenda y provoque la oclusión de una arteria, siendo la
más frecuente la oclusión de una arteria cerebral provocando la llamada “Embolia o
Trombosis Cerebral”, y a la vez tranquilizar al paciente informándole que si se lleva buen
control de la coagulación el riego de embolia disminuye significativamente.
Recuerde que aunque el revalidante debe mostrar empatía con el “paciente”, tal como debería ser en
el ejercicio real de la medicina, acá usted “está respondiendo a la exigencias de un jurado evaluador”, con
uno de sus miembros haciendo presencia en consultorio o Box en donde se desarrolla la estación. Además
quedará una grabación del interrogatorio en caso de que usted exija una revisión del mismo.
Cardiólogo
[email protected]
OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA

AL RENDIR EL EUNACOM PRÁCTICO:
1) CONCÉNTRESE Y LEA BIEN LA PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO QUE COLOCAN EN LA

PUERTA DEL BOX.
Las exigencias no siempre son las mismas para todas las estaciones. Hay Casos Clínicos que no
exigen algunos puntos de este esquema de abordaje de los casos. Por ejemplo hay Casos Clínicos en
donde no exigen el interrogatorio remoto. En otros exigen realizar el Diagnóstico diferencial. ES ACÁ
EN DONDE SE COMETE UNO DE LOS ERRORES MAS FRECUENTES EN EL EUNACOM PRACTICO. Quien
no lea detenidamente la información que está en la puerta, con toda seguridad preguntará e informará
al paciente sobre tópicos no exigidos y dejará de preguntar o de informar sobre tópicos exigidos.
Ejemplos:
● CASO N⁰ 1 (Información en la puerta): Realizar anamnesis detallada, revise el examen físico y

exámenes de laboratorio en sobre adjunto, indique diagnóstico y realice el manejo y tratamiento
correspondiente. En este caso se debe aplicar la Estructura completa de interrogatorio que
proponemos en este material.
● CASO N⁰ 2 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del paciente enfocándose en sus

síntomas, revise el examen físico y exámenes de laboratorio en sobre adjunto, plantee la hipótesis
diagnóstica y solicite exámenes complementarios. Indique el Manejo Adecuado. Véase que acá no
se le exige el interrogatorio remoto. Solo agotar el síntoma que lo obligó a consultar e ir directamente
al sobre que está sobre la mesa que contiene el examen físico y exámenes complementarios, de
manera que no debe hacer el interrogatorio remoto ya que no le aportará puntaje. Indique el manejo
adecuado.
● CASO N⁰ 3 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del síntoma del paciente, anamnesis
remota, revise el examen físico, realice los diagnósticos diferenciales, solicite los exámenes de
laboratorio y manejo inicial: En este caso se debe desarrollar la estructura del interrogatorio que
proponemos en este material, se revisa el examen físico, no trae exámenes complementarios y debe
plantear varios Diagnósticos Diferenciales. Solicita exámenes y estudios requeridos e inicia en manejo
inicial.
● CASO N⁰ 3 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del síntoma del paciente, anamnesis
remota, revise el examen físico, plantee el diagnóstico y responda a las dudas del paciente.: En este
caso el revalidante se debe eximir de informar cual es el tratamiento de la patología. No se lo están
exigiendo.
Cardiólogo
[email protected]
2) NO HABLE NI COMENTE NADA CON SUS COMPAÑEROS REVALIDANTES. Cuando usted está
en el pasillo donde están las estaciones, evite contacto verbal y visual (señas) con sus compañeros
revalidantes. Si a alguien, por ejemplo, se le cae un bolígrafo, usted no se dé por enterado. Cualquier
contacto con alguno de sus compañeros revalidantes es motivo de expulsión inmediata y por ende
queda reprobada la estación.
3) ADMINISTRE BIEN EL TIEMPO: El revalidante debe llevar BIEN ESTRUCTURADO EL ESQUEMA DE

DESARROLLO DE LA ESTACIÓN, EN ESPECIAL EL INTERROGATORIO REMOTO. Esto es válido incluso
para aquellos especialistas que enfrentan casos de su especialidad. NO HAY TIEMPO PARA PENSAR.
El revalidante no puede darse el lujo de repetir preguntas. Una de las fortalezas de este material es
que lo ayuda a llegar al examen con una buena estructura para que su interrogatorio fluya.
4) NO ABANDONE EL BOX O CONSULTORIO ANTES DE QUE SE AGOTE EL TIEMPO DE LA

ESTACIÓN: Aunque termine el caso clínico antes del tiempo estipulado, no abandone el box. Nada
tiene que hacer afuera. A su memoria pudiera venir algún dato de última hora que aplicado en el caso
clínico que tiene al frente pudiera sumar más puntos.
5) En pacientes pediátricos cuyo tratamiento sea cirugía, se debe solicitar SIEMPRE el

consentimiento escrito de los padres.
6) No olvidar reportar enfermedades de DENUNCIA OBLIGATORIA. Suma puntos en la evaluación.

En donde esto se requiera, en este material se señala.
7) Las enfermedades GES son cubiertas por el Estado. En estas enfermedades los actores suelen
preguntar si el tratamiento es costoso y el revalidante debe informarle que “se trata de una
PATOLOGÍA GES, por lo que los gastos los cubre el Estado”. Acá se le informa.
8) En este material verá información resaltada en verde. Se tratan de preguntas que son
obligatorias realizar para sumar puntos. Igualmente se resaltan en el mismo color los puntos clave en
las respuestas del paciente y en el examen físico que le ayudará a la resolución de cada caso.
9) HABLE CLARO SIN TECNICISMOS:

• En la evaluación del desempeño del médico revalidante está un miembro del jurado
evaluador, que suele estar detrás de un paraban. Ese miembro del jurado presente dentro
del Box cuenta con un Check List en donde va tildando los ítems que usted va cumpliendo
y que le permite sumar puntos.
• Pero también se está grabando un audio o video todo lo que usted diga en el tiempo
estipulado (7 minutos). Fuera de ese tiempo no queda nada grabado.
Cardiólogo
[email protected]
• El jurado que está detrás del paraban puede equivocarse y omitir o no tildar detalles
expresados por el revalidante, no otorgándole puntos en ellos.
• Si el revalidante es reprobado, en especial si obtiene una nota muy cercana al punto de

corte de aprobación, puede solicitar una primera revisión de su examen. Está revisión se
hace con usted presente frente a su hoja de evaluación, en donde usted podrá ver cómo
fue su evaluación.
• Si el revalidante se da cuenta que se omitieron preguntas o comentarios expresados en

el examen, puede solicitar una segunda revisión. Esta revisión la hace un tercero (un
miembro del jurado que no estuvo en el Box cuando usted hacía el examen) y se apoya
en el audio o video que quedó de la entrevista. Esta revisión podría no ayudar al
revalidante si este NO HABLO CLARO Y CON ADECUADO TONO DE VOZ, quedando
reprobado de un examen que quizás aprobó.
10) Si su examen es en la Universidad Finís Terrae, dispondrá de menos tiempo en cada estación en
PEDIATRÍA (5 minutos, en vez de los 7 minutos de la U de Chile), por tanto los tiempos en este esquema
ofrecido debe ser menor en cada una de las partes del caso clínico, dejando siempre al final algo de
tiempo para alguna pregunta del paciente. El resto de las estaciones suelen ser de 7 minutos.
11) VUELVA A LEER ESTAS RECOMENDACIONES CUANDO VAYA AVANZANDO EN EL MATERIAL

Y VERA COMO MEJORA SU ENTENDIMIENTO EN LA PSICOLOGÍA DE ESTE EXAMEN. VUELVA
A LEERLO LAS VECES QUE PUEDA.
12) Finalmente, en este material se condensa las patologías más frecuentes que históricamente han
evaluado en el Eunacom Práctico, y se han agregado nuevas patologías que han ido agregando y otras
que por sus características son potenciales casos que pudieran ser evaluadas a un médico general. Sin
embargo pudieran colocar casos no presentes en este material. Sencillamente siga el mismo
protocolo, y si no lograra llegar al diagnóstico, algo es seguro, CON ESTE PROTOCOLO DE
ABORDAJE EL REVALIDANTE SUMARÁ PUNTOS VALIOSOS PARA EL RESULTADO FINAL.
¡Suerte colega!
Cardiólogo
[email protected]
10
INDICE EN ORDEN ALFABÉTICO

ENFERMEDAD PAGINA
CARDIOLOGÍA:
1) ACV Isquémico. 15 1) Angina Inestable.

2) Bloqueo AV Completo.
2) Anemia Ferropénica 18
3) Estenosis Valvular Aórtica.
3) Anemia Ferropénica. 20 4) Estenosis Valvular Mitral.

5) Fibrilación Auricular.
4) Anemia Crónica 22 6) Hipertensión Arterial Sistémica.
5) Anemia Megaloblástica. 24 7) Insuficiencia Cardíaca

8) Riesgo Cardiovascular.
6) Artrosis. 29 9) Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST
(INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO)
7) Bacteriuria Asintomática. 33
10) Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST
8) Bloqueo AV Completo 36 (ANGINA INESTABLE)
11) Tromboembolismo Pulmonar.
9) Brucelosis. 38
10) Carcinoma Pancreático. 40 ENDOCRINOLOGÍA y METABOLISMO:

1) Cetoacidosis Diabética.
11) Cefalea Migrañosa. 43 2) Complicaciones por el uso de Esteroides
12) Cefalea Tensional. 45 3) Cushing

4) Diabetes Mellitus mal controlada.
13) Cetoacidosis Diabética. 48 5) Diabetes Mellitus en Debut.
14) Cólico Biliar 6) Dislipidemia e Hiperglicemia.

52
7) Dislipidemia y Obesidad.
15) Cólico Nefrítico no complicado. 56 8) Hipertiroidismo.
9) Hipertiroidismo (Tiroiditis de Quervain)
16) Cólico Nefrítico complicado con ITU. 58
10) Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto)
17) Complicaciones del tratamiento con Esteroides 61 11) Hipertrigliceridemia Severa.
12) Insulinoresistencia y Síndrome de Ovarios Poliquísticos
18) Crisis Asmática Severa. 63
13) Osteoporosis.
19) Cushing. 68 14) Resistencia a la Insulina.
15) Síndrome Climatérico.
20) Daño Hepático Crónico. 72
21) Demencia (Enfermedad de Alzheimer) GASTROENTEROLOGÍA:

74
1) Cólico Biliar.
22) Diabetes Mellitus mal controlada. 78 2) Daño Hepático Crónico.
23) Diabetes Mellitus en Debut. 3) Diarrea.

80
4) Diarrea asociada a Antibióticos.
24) Diarrea. 84 5) Diarrea del Inmunocomprometido.
6) Dispepsia Funcional
25) Diarrea asociado a Antibióticos. 86
7) Enfermedad Celíaca sin diarrea.
26) Diarrea del Inmunocomprometido. 88 8) Enfermedad Celiaca con diarrea.
9) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica.
27) Dislipidemia e Hiperglicemia. 92
10) Enfermedad Ulcero Péptica (Gastritis crónica atrófica)
28) Dislipidemia y Obesidad. 94 11) Enfermedad Ulcero-Péptica (Ulcera Gástrica).
12) Pancreatitis Aguda.
29) Dispepsia Funcional 97
Cardiólogo
[email protected]
11
13) Pancreatitis Aguda.

30) Disproteinemia (Gammapatías M) 100 14) Reflujo Gastro-Esofágico.
15) Síndrome del Intestino Irritable.
31) Encefalitis Herpética 104
16) Síndrome de mala absorción intestinal.
32) Enfermedad Celiaca sin diarrea. 106
HEMATOLOGÍA:
33) Enfermedad Celíaca con diarrea. 108
1) Anemia Ferropénica
34) Enfermedad Ulcero Péptica (Gastritis Crónica Atrófica). 111 2) Anemia Ferropénica.
3) Anemia Crónica.
35) Enfermedad Ulcero Péptica (úlcera gástrica). 113
4) Anemia Megaloblástica.
36) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica. 116 5) Disproteinemia (Gammapatías M)

6) Leucemia Aguda.
37) EMPA (Examen de Medicina Preventiva del Adulto en
Chile). 119 MEDICINA GENERAL:
1) EMPA (Examen de Medicina Preventiva del Adulto en
38) EPOC. 120
Chile).
39) EPOC. 122 2) Incontinencia Urinaria.
3) Intoxicación Leve por Monóxido de Carbono.
40) Espirometría 125
4) Lumbago.
41) Esclerosis Múltiple. 126 5) TACO (manejo)
42) Estenosis Valvular Aórtica. 128

NEFROLOGÍA:
43) Estenosis Valvular mitral. 130 1) Bacteriuria Asintomática.

2) Cólico Nefrítico no complicado.
44) Fibrilación Auricular 133 3) Cólico Nefrítico complicado con ITU.
4) Infección Urinaria Baja (Cistitis Aguda)
45) Fibromialgia. 136
5) Infección Urinaria Alta (Pielonefritis Aguda).
46) Gota Aguda o Podagra 139 6) Insuficiencia Renal Crónica estadio IV.
7) Insuficiencia Renal Crónica estadio III.
47) Hipertensión Arterial Sistémica. 143
8) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III descompensada
48) Hipertiroidismo. 146 y complicada con Hiperkalemia y Acidosis Metabólica.
9) Proteinuria.
49) Hipertiroidismo (Tiroiditis de Quervain) 148
10) Riñón Poliquístico.
50) Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto) 150 11) Síndrome Nefrítico.
12) Síndrome Nefrótico.
51) Hipertrigliceridemia Severa. 153
52) Incontinencia Urinaria. 155 NEUMONOLOGÍA:

1) Crisis Asmática Severa.
53) Infección Urinaria Baja (Cistitis Aguda). 158 2) EPOC.
3) EPOC.
54) Infección Urinaria Alta (Pielonefritis Aguda) 160
4) Espirometría.
55) Insuficiencia Cardíaca. 164 5) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS II.
6) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS III.
56) Insuficiencia Renal Crónica estadio IV. 168
7) Neumonía Nosocomial.
57) Insuficiencia Renal Crónica estadio III. 170 8) Nódulo Pulmonar Benigno.
9) Nódulo Pulmonar Maligno.
58) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III descompensada y
complicada con Hiperkalemia y Acidosis Metabólica 172 10) Carcinoma Pulmonar.
Cardiólogo
[email protected]
12
11) SAHOS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño).

59) Intoxicación Leve por Monóxido de Carbono. 177 12) Tos Crónica.
13) Tuberculosis.
60) Leucemia Aguda. 179
NEUROLOGÍA:
61) Lisis Tumoral Aguda. 182
1) ACV Isquémico.
62) Lumbago 185 2) Cefalea Migrañosa.
3) Cefalea Tensional.
63) Lupus Eritematoso Sistémico. 188
4) Encefalitis Herpética.
64) Meningitis 192 5) Esclerosis Múltiple.
6) Demencia (Alzheimer)
65) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS II. 196
7) Meningitis.
66) NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) ATS III. 198 8) Neuralgia del Trigémino.
9) Status Convulsivo.
67) Neumonía Nosocomial. 200
10) Vértigo Postural Paroxístico Benigno.
68) Neuralgia del Trigémino. 204
ONCOLOGÍA:
69) Nódulo Tiroideo Benigno. 207
1) Carcinoma Pancreático.
70) Nódulo Eutiroideo. 209 2) Lisis Tumoral Aguda.

3) Nódulo Tiroideo Benigno.
71) Osteoporosis. 212
4) Nódulo Tiroideo Maligno.
72) Pancreatitis Aguda. 215

REUMATOLOGÍA:
73) Pancreatitis Aguda. 217 1) Artrosis.
74) Pericarditis. 221 2) Gota Aguda o Podagra

3) Fibromialgias.
75) Proteinuria. 223 4) Lupus Eritematoso Sistémico.
5) Síndrome de Sjögren.
76) PULMONAR: Nódulo Pulmonar Benigno. 227
6) Vasculitis: Arteritis Temporal o de Células Gigantes.
77) PULMONAR: Nódulo Pulmonar Maligno. 229 7) Vasculitis: Púrpura de Schonlein-Henoch.
78) PULMONAR: Carcinoma Pulmonar. 231
79) Reflujo Gastroesofágico. 235
80) Resistencia a la Insulina. 239
81) Resistencia a la Insulina y Síndrome de Ovario Poliquístico 241
82) Riesgo Cardiovascular. 244
83) Riñón Poliquístico. 248
84) Síndrome Antifosfolipídico. 250
85) SAHOS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño). 253
86) Síndrome Climatérico. 255
87) Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST (Infarto

Agudo del Miocardio con elevación del ST). 258
Cardiólogo
[email protected]
13
88) Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST (Angina

Inestable). 260
89) Síndrome de Mala Absorción Intestinal 265
90) Síndrome del Intestino Irritable. 268
91) Síndrome Nefrítico. 271
92) Síndrome Nefrótico. 273
93) Síndrome de Sjögren. 277
94) Status Convulsivo. 281
95) Tos Crónica. 283
96) TACO 285
97) Tromboembolismo Pulmonar. 288
98) Tuberculosis. 290
99) Vasculitis: Arteritis Temporal o de células Gigantes. 296
100) Vasculitis: Púrpura de Schonlein-Henoch. 298
101) Vértigo Postural Paroxístico Benigno. 302
102) SIDA (Revisión). 305
Cardiólogo
[email protected]
14
ESTRUCTURA DEL INTERROGATORIO REMOTO

ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Preguntar ▪ HÁBITOS TÓXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por
Cardiovascular, HTA, Trombosis, Asma, TIROIDES, x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. síntomas no referido en su
Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, Heredables: motivo de consulta:
▪ HÁBITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, ▪ Disnea, precordalgia,
azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad
Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HTA. palpitaciones, Edema,
de agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) claudicación.
▪ Infarto en padres rojas vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto (a qué edad). ▪ Tos, expectoración.
▪ ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio / Sedentario.
hormonal. Antec, G-O solo de importancia.
▪ DM, Dislipidemia. Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. solar post-prandial, Cambios en el
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con hábito intestinal, Hematoquesia,
▪ Cáncer, Pérdida de peso.
sigue control médico y Tto regular. contaminantes (Polvo, químicos)
▪ Artritis. ▪ Micciones, características. En
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
los hombres → Puja para orinar,
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL
Nicturia. Disfunción Eréctil.
SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
▪ Artritis.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.
Cardiólogo
[email protected]
15
ACV ISQUÉMICO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, PROFESIÓN, y ¿en qué le puedo servir?
Paciente Masculino de 70ª, traído porque amaneció con Dificultad para Hablar, no responde coherentemente y
no moviliza Brazo y Pierna derecha. Es la 1era vez que lo presenta. Fue llevado al Servicio de urgencias de su
hospital donde le realizan TAC. Es traído para Reevaluación.
TRAE TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE: NORMAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cuántas horas tiene que comenzó el cuadro clínico? ¿Se instaló brusca o
progresivamente? ¿Convulsionó, movimientos extraños en los miembros o en la cara? ¿Puede precisar si perdió el estado de
consciencia o cuando despertó ya estaba así? ¿Náuseas, vómitos? ¿Relajó esfínteres? ¿Se ha quejado de dolor de cabeza?
¿Rigidez del cuello? ¿Puede decirme si se venía quejando de palpitaciones? ¿No había presentado con anterioridad
adormecimiento transitorio en miembros? ¿Toma algún medicamento como la ASPIRINA o ANTICOAGULANTE?

▪ Vesícula.
hábito intestinal, Hematoquesia,
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL los hombres → Puja para orinar,
SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios. Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes de HTA, DM2,
Fumador Crónico (40 paquetes de cigarrillos por año), con controles regulares. Sigue tratamiento con Losartan, Amlodipina,
Metformina y Aspirina. Padres fue Hipertenso y la Madre Diabética. No puede precisar qué tiempo tiene con el problema ya
que al amanecer lo encontraron en ese estado (ya van 2 horas). No reconoce a nadie. Niega síntomas y antecedentes
neurológicos. Niega palpitaciones o arritmias previas. EF: Paciente hemodinámicamente estable. TA=170/90mmhg. FC=82x’
RsCsRs sin soplos. Pulsos arteriales disminuidos en MsIs.
Dx: 1) ACV Isquémico Agudo en Hemisferio Cerebral Izquierdo en

evolución.
Patología GES
Cardiólogo
[email protected]
16
EXPLICARLE AL PACIENTE O SU FAMILIAR: Explicarle que se trata de un ACV en evolución. Que la TAC Cerebral
es normal, por lo que probablemente es isquémico (Los hemorrágicos se observan aún en TAC precoces) y aún
no ha habido tiempo de que “el ACV Isquémico aparezca en la TAC”. Voy a solicitar la Interconsulta con
Neurología y voy a realizar de inmediato un Electrocardiograma y una Resonancia Magnética Cerebral con
Difusión en búsqueda de zonas de penumbra (a riesgo isquémico), para que neurología evalúe la posibilidad de
Terapia Trombolítica con rTPA. Le haré las siguientes indicaciones:
EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR
1º HOSPITALIZAR y Solicitar evaluación urgente por Neurología, Glicemia urgente.

1º Antihipertensivo: 1era opción un IECA o
Hemograma, Urea y creatinina y ECG.
ARA2 ya que es diabético. Agregar un Calcio
2º Régimen 0. Fluidoterapia mientras esté en régimen 0 (sol 0.9%)
Antagonista si no hay control
3º Oxígeno hasta saturar más de 94%.
4º Aspirina 100 mg VO OD.
2º Hipoglicemiante oral (Metformina).
5º Atorvastatina 80 mg VO OD. Sol 0,9% a 30 gotas por minuto. 3º ASA 100 mg VO OD.
6º NO BAJAR TENSIÓN ARTERIAL. Captopril 25 mg SC solo si la TA > 180/100mmhg. 4º Atorvastatina 80 mg VO OD.
Inicialmente se deja sin antihipertensivos. Evitar que la TA descienda de 160/90 mmhg 5º Terapia de Rehabilitación.
en las 1era 48h. 6º Dieta por nutricionista.
7º En la evolución intrahospitalaria, el curso clínico nos irá guiando para la
7º DEBE DEJAR DE FUMAR.
reintroducción de tratamiento antiHTA e Hipoglicemiante oral.
8º Estando hospitalizado solicitar Perfil Lipídico. Glicemias seriadas. Despistaje de
fuentes Embolígenas: Dúplex Carotideo, Holter ECG y Ecocardiograma. Rx Tórax PA ya
que es fumador.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?
FUE UN PLACER HABERLE ATENDIDO.
Cardiólogo
[email protected]
17
REVISIÓN DEL TEMA: ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
ACV ISQUÉMICO ACV HEMORRÁGICO HEM. SUB-ARACNOIDEA

FR para ACV Hemorrágico: .- Causa +% TCE.
1º CARDIOEMBÓLICO: (+%). Causas: Fib Aur, Estenosis Mo, Estenosis .- Edad > 65ª.
Ao, Válvulas protésicas, IM apical < 6 sem, Trombo intracavitario, Foramen .- HTA. .- De las NO-TRAUMÁTICAS la +% es ruptura
Oval Permeable, Placas en Aorta Tx Ascendente. 40% es de origen .- Raza (+% en negros). de Aneurisma (80%).
desconocido. .- Uso de ACO. .-OTRAS: Igual al ACV HEM.
Se instala bruscamente, déficit neurológico definitivo muy .- Adicciones: OH, Drogas y Anfetaminas.
precozmente. Se puede transformar en hemorrágico (raro). CLÍNICA:
Tto: Anticoagulación Causas: .- Cefalea Holocranea MUY INTENSA.
.- HTA (+%)
2º NO CARDIOEMBÓLICO: Instalación progresiva .- Angiopatía Amiloide 2da causas +%. (Se ve en .- Rigidez de nuca (Post-6h).
C Tto: Antiagregante Plaq + Estatina. ancianos y suelen recidivar).
.- MAV. .- Náuseas y Vómitos.
lí .- Uso de ACO.
2.a) ATEROTROMBOTICO: Suele originarse en estrecheces carotidea
n ateromatosa (FR: >65 años, HTA, Dislipidemia, Tabaquismo, DM). .- Coagulopatía. .-Deterioro de sensorio.
.- Trombosis Venosa.
i .- Ca: Pulmón, Riñón, Tiroides, melanoma, .- Convulsiones 20%.
2.b) LACUNAR: Lipohialinosis y microateromas en arterias intracraneales.
c Afecta Art. Cerebral Media. Suele afectar Cápsula Interna, Tálamo, Coriocarcinoma.
Protuberancia y puente. Suele durar pocos días.
a Angiopatía Amiloidea Cerebral: Hemorragias
2.c) HIPERVISCOCIDAD: Poliglobulia (Hcto>50%), Trombocitosis (Plaq lobares múltiples en pacientes de más de 65 años,
>1.000.000 gr/dl), Leucocitosis (>150.000 mg/dl), ACO, Mieloma Múltiple, que no sean hipertensos y sin otro mecanismo
Embarazo, Puerperio. presente (por ejemplo el uso de ACO o de drogas
ilícitas).
2.d) OTROS: Disección arterial, Displasia FM, Anemia Falciforme, Síndrome Localización: PERIFÉRICA: ganglios basales y tálamo
Antifosfolipídico. (55%), lobar (30%), cerebeloso y pontino (15%). En
el caso de un hematoma lobar, aun cuando el
paciente sea hipertenso, se deben descartar otras
posibles patogenias, antes de rotularla como
hipertensiva.
.- 1er Estudio: TAC s/contraste. .- TAC s/contraste. 1er: TAC s/contraste.

.- Mejor Estudio: RMN cerebral con Difusión Perfusión: Permite visualizar En los subagudo y crónico el coeficiente de 2do: Si TAC es normal y hay fuerte sospecha
imagen de penumbra (no necrótica) potencialmente rescatable con atenuación baja y se hace difícil diferenciarlo del → Punción Lumbar. Con la PL buscamos
trombolisis. parénquima normal. xantocromía (HB en LCR = hemorragia antigua
D .-Búsqueda de fuentes Embólicas: Ecocardiograma, Dúplex Carotídeo, y no es traumática).
x Holter-ECG. .-Angiografía 4V: si se sospecha Aneurisma o MAV. 3ero: AngioRMN: si se sospecha Aneurisma.
.-Para el ACV Lacunar: RMN
.- Trombolisis con rTPA .- Control estricto y muy vigilado de la PA (PA< .- Tratamiento igual que ACV hemorrágico.
▪ < de 3 horas EV (hasta 4.5 horas según MINSAL) 170/110mmhg) preferible% con NTS.
▪ 3-6 horas: intra arterial. .- Cirugía de carácter urgente. (Clamp o Coil
.- Aspirina. (A partir de las 24 hr… prevención 2ria) .- No trombolizar, No ASA ni Heparina. para cerrar posible aneurisma).
Si Recurre la isquemia agregar Dipiridamol o cambiar a Clopidogrel.
Si es alérgico la ASA → Clopidogrel. .- Eventual cirugía: .- Nimodipina para prevención del vaso
NO DAR JUNTAS ASA + CLOPIDOGREL EN LA PREVENCIÓN 2ria DEL ACV 1º Hidrocefalia. espasmo, que es la complicación más
ISQUÉMICO. Esta indicación es sólo en Cardiopatía Isquémica, no en los 2º HTEC. frecuente, generalmente observada los días
ACV. Se puede asociar el Dipiridamol a la ASA si hay recurrencia, pero no el 3º Cuando se está enclavando. siguientes.
Clopidogrel. El Clopidogrel sería una alternativa.
T .- Heparina: Contraindicado. Por cada ACV Isquémico que salva produce 1 .- Cierre de Aneurisma vía transcateter:
hemorragia intracerebral (x trasformación hemorrágica). 1º Si sangró.
t .- Estatina: Prevención 2ria en los NO-CARDIOEMBÓLICO. 2º No ha sangrado pero > 10mm.
o .- Descenso lento y muy vigilado, CON MIEDO, de la PA (< 220/120
mm/hg con Captopril). ENCLAVAMIENTO:
.- Manejo de FR y búsqueda de fuentes embolígenas. ▪ Uncus temporal o transtentorial: compromiso de
conciencia + compromiso del 3°par (Anisocoria,
TÍA: No trombolizar. SE TROMBOLIZÓ SOLO. ptosis, estrabismo).
▪ Amígdalas cerebelosas, foramen magno:
compromiso de conciencia + hemiparesia,
depresión respiratoria o coma, ya que se comprime
el bulbo (centro respiratorio).
.- TÍA (ACV Isquémico Transitorio): Déficit neurológico temporal (<24 horas) pero que suele no exceder 1-2 horas. Cuando Sg-St
duran > 24 horas ACV Isquémico secuelar .
.- 1/3 TÍA hacen ACV Isq. Secuelar.
APOPLEJÍA HIPOFISIARIA. Cuadro clínico: cefalea muy intensa, vómitos, compromiso quiasma (hemianopsia bilateral), compromiso
de pares craneales. Diplopía. Luego compromiso de conciencia. Tto: corticoides y realizar neuroimagen. Tratar eventual el edema
cerebral.
Cardiólogo
[email protected]
18
ANEMIA FERROPÉNICA:
Paciente Femenina de 25ª de edad, consulta por CANSANCIO, DECAIMIENTO y SOMNOLENCIA. Viene a consulta
referida. Trae un Hemograma
Hemograma: HB=10 g/dl (VR=12-16) HCTO=30% (VN=36-47%) VCM=90 (VN=80-100) HCM=29 (VN=27-31) CHCM=33 (VN=33-37)
Leuc=5090 42% de segmentados, 49% de Linfocitos y 4% de Eosinófilos. Plaquetas=253.000.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO:

• ¿Desde cuándo siente el cansancio? ¿Todo esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una asfixia
o como un decaimiento? ¿El cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta
cuando duerme en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente
palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?, ¿Vómitos con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina
con sangre? ¿Sus menstruaciones son abundantes, cuantos días dura? ¿Ha notado caída del pelo o uñas quebradizas? ¿Come
carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un Anticoagulante Oral?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por Cansancio
desde hace 5 meses. Mucho sueño. Refiere que se le está cayendo el pelo, y las uñas se le han puesto quebradizas.
Ella refiere que sigue una dieta Vegetariana desde hace unos meses. Niega Hematemesis, melenas, hematoquesia y
hematuria, pero refiere que sus menstruaciones son muy abundantes desde hace 6 meses, y antes duraba 4 días
ahora 6 días. Ella consultó al SAPU, le pidieron un Hemograma, pero como había mucha gente decidió venir acá.
Dx: 1) Síndrome Anémico.
2) Anemia Normocítica (Probablemente Ferropénica).

Cardiólogo
[email protected]
19
EXPLICARLE A LA PACIENTE: Explicarle que se trata de una anemia por probable déficit de hierro. El principal
causante es el SANGRADO MENSTRUAL el cual ha venido siendo abundante en usted. Sin embargo su condición de
Vegetariana pudiera estar contribuyendo al déficit de Hierro, por tanto la voy a Derivar al Nutricionista para que le
planifique una dieta. Le voy a solicitar unos exámenes de laboratorio para confirmar mi sospecha diagnóstica. Voy a
iniciar el tratamiento con Hierro bajo la Forma de Sulfato Ferroso 200 mg acompañado de alguna bebida cítrica 2 o
3 veces al día, y si los exámenes muestra déficit de hierro, el tratamiento se debe continuar por al menos 3 a 6
meses, tiempo en que se reponen las reservas de Ferritina. No usar Bloqueadores de la Bomba de Protones ni
antiácidos ya que para su mejor absorción el hierro requiere un medio ácido. Usted necesita además EVALUACIÓN
POR GINECOLOGÍA para que evalúe porqué el sangrado menstrual es abundante, descartar Mioma y explorar algún
tratamiento que pueda disminuir el sangrado. Si corrigiendo todos estos factores hay recaída se debe descartar
TRASTORNOS DE ABSORCIÓN DEL HIERRO (Se absorbe en el duodeno) y realizar exploraciones gastroenterológica
en búsqueda de sangrado oculto.
ESTUDIOS QUE SE DEBEN REALIZAR:

LAB: Cinética del Hierro: Hierro sérico, Ferritina, Transferrina y Capacidad de fijación total del Hierro. En la anemia
Ferropénica la Ferritina es < 15 ng/ml. Además se debe solicitar estudios de acuerdo al interrogatorio (En caso de
hematemesis → EDA. En caso de hematoquesia → EDB, En este caso en particular en donde el Sangrado Menstrual
es Abundante → Evaluación Ginecológica)
CONDUCTA:
1● Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la Ferritina. Sulfato Ferroso 1 Comp c/8Hrs (200mg),
puede sentir sabor metálico en la boca, heces negras u obscurecidas, estreñimiento, acidez, dolor
abdominal, si siente mucha molestia puede volver para buscar solución alternativa al tratamiento.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por lo que se recomienda darlo
en ayunas acompañado de jugos cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles.
Duración del tto: 3-6 meses.

• A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
• Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
• A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.
• A los 3-6 meses se normaliza Ferritina.
2● Se deriva al Ginecólogo.
3● Como es Vegetariana: Derivar al Nutricionista para que planifique una dieta vegetariana que
aporte los nutrientes esenciales.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE QUIERA DECIRME?

Cardiólogo
[email protected]
20
ANEMIA FERROPÉNICA:
Paciente Femenina de 34ª de edad. Trae unos exámenes de laboratorio. Quiere que usted se los lea.
Hemograma: HB=9,8 g/dl (VR=12-16) HCTO=33% (VN=36-47%) VCM=74 (VN=80-100) HCM=28 (VN=27-31) CHCM=31 (VN=33-37)
GR=3MM (VN>4MM) Leuc=10.300 Plaquetas=200.000 (VN=150.000 – 400.000). Frotis: ANISOCITOSIS y ESTOMATOCITOS. Fe
Sérico=42 ug/dL (VN=50-150 ug/dl). Capacidad de Saturación de la Transferrina=600 ug/dl (VN=250-450 ug/dl) Indice de Saturación
de la Transferrina=10% (VN=28-35%)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Se cansa fácil, o más fácil que antes? ¿Si refiere cansancio, se relaciona con la
actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando duerme en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos
en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?, ¿Vómitos con sangre, evacuaciones negras,
evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Sus menstruaciones son abundantes, cuantos días dura? ¿Ha
notado caída del pelo o uñas quebradizas? ¿Come carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un TACO?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos, VEGETARIANA desde hace
10 años. Consume proteína vegetal y legumbres. No sigue tratamiento farmacológico alguno. No fuma. Bebe OH
ocasionalmente. No tiene pareja sexual. No toma ACO. Ciclo menstrual de 30 días con 5 días de sangrado abundante,
especialmente en los últimos meses. Refiere que el cansancio ha sido de instalación lenta, paulatina, se acompaña
de palpitaciones y somnolencia. Sus familiares la han notado pálida. Las uñas se han vuelto quebradizas, el pelo
tiende a caerse. Ha bajado 4 kg de peso en los últimos 4 meses. EF: BsCsGs, hidratada, buen llenado capilar. Piel
adelgazada y seca. Coiloniquia, pelo quebradizo, estomatitis angular, mucosas pálidas. Pulmonar Normal. RsCsRs
Soplo eyectivo sistólico. Abdomen Normal. Tacto Rectal normal.
Dx: 1) Síndrome Anémico.
2) Anemia Ferropénica.
Cardiólogo
[email protected]
21
HABLANDO CON LA PACIENTE: Explicarle que se trata de una anemia por déficit de hierro. El principal causante es
el SANGRADO MENSTRUAL el cual es abundante en usted. Sin embargo su condición de Vegetariana pudiera estar
contribuyendo al déficit de Hierro, por tanto la voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una dieta. Le voy
a indicar Hierro bajo la Forma de Sulfato Ferroso 200 mg acompañado de alguna bebida cítrica 2 o 3 veces al día
por al menos 3 a 6 meses, tiempo en que se reponen las reservas de Ferritina. No usar Bloqueadores de la Bomba
de Protones ni antiácidos ya que para su mejor absorción el hierro requiere un medio ácido. Usted necesita además
EVALUACIÓN POR GINECOLOGÍA para que evalúe porqué el sangrado menstrual es abundante, descartar Mioma y
explorar algún tratamiento que pueda disminuir el sangrado. Si corrigiendo todos estos factores hay recaída se debe
descartar TRASTORNOS DE ABSORCIÓN DEL HIERRO (Se absorbe en el duodeno) y realizar exploraciones
gastroenterológica en búsqueda de sangrado oculto.

A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.
A los 3-6 meses se normaliza Ferritina.
CONDUCTA:
1● Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la Ferritina. Sulfato Ferroso 1 Comp c/8Hrs (200mg),
puede sentir sabor metálico en la boca, heces negras u obscurecidas, estreñimiento, acidez, dolor
abdominal, si siente mucha molestia puede volver para buscar solución alternativa al tratamiento.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por lo que se recomienda darlo
en ayunas acompañado de jugos cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles.

• A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
• Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
• A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.
• A los 3-6 meses se normaliza Ferritina.
2● Se deriva al Ginecólogo.
3● Como es Vegetariana: Derivar al Nutricionista para que planifique una dieta vegetariana que
aporte los nutrientes esenciales.

Cardiólogo
[email protected]
22
ANEMIA CRÓNICA:
Paciente Masculino de 45 años de edad, con antecedentes de Dislipidemia. Está en tratamiento dietético con
Nutricionista quien le detecta ANEMIA (Hb=11,9 gr/dl), motivo por el cual refiere.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Siente cansancio, desgano, sin ánimo de realizar su trabajo? ¿Todo
esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una asfixia o como un decaimiento? ¿El
cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando duerme
en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones?
¿Acidez, reflujo GE, Vómitos con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con
sangre? ¿Come carnes o es vegetariana, Se alimenta bien? ¿Ha notado palidez, Se lo han dicho? ¿Uñas
quebradizas, caída del cabello?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 45ª de edad, casado con 2 hijos y una hija. El sigue control con
Nutricionista por sobrepeso y dislipidemia. Tratamiento con Atorvastatina. Refiere sentirse “normal”. Sigue dieta, y
en ocasiones no se alimenta bien en el trabajo para evitar comer comida no saludable. Dice que su familia si le ha
mencionado que lo han notado pálido y el refiere que ha venido presentando cansancio, desgano para sus
actividades laborales y cotidianas. Dice que desde que toma la Atorvastatina ha “empeorado de la Gastritis”. Refiere
acidez y reflujo GE. Niega hematemesis, melenas, hematoquezia y hematuria. Ha tenido náuseas y vómitos pero sin
sangre. Fuma poco. Su trabajo es estresante. OH fines de semana. Toma mucho AINEs por un dolor de cabeza de
larga data, el cual se lo atribuye al stress laboral.
Dx: 1) Anemia Crónica.

Cardiólogo
[email protected]
23
CONDUCTA:
1º Realizar un HEMOGRAMA COMPLETO para encasillar la Anemia. Es una anemia leve. Se debe
solicitar FUNCIONALISMO RENAL por consumo sin control de AINEs. TRANSAMINASAS por uso de
Estatinas. Además la CINÉTICA DEL HIERRO, examen de orina y examen de heces con búsqueda de
sangre oculta.
2º Se debe DERIVAR al Gastroenterólogo y Neurólogo ya que refiere síntomas gástricos crónicos

compatibles con una enfermedad ulcero-péptica con reflujo GE, Y CEFALEA.
3º Se debe aconsejar evitar el uso de AINEs, ya que estos pueden provocar sangrado de la mucosa
gástrica, algunas veces imperceptibles en las heces en forma macroscópica, pero que a la larga
anemizan. Además el uso indiscriminado, sin control médico de los AINEs puede provocar
afectación Renal que también puede anemizar.
4º Se debe insistir en una alimentación balanceada.
Cardiólogo
[email protected]
24
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Paciente Femenina de 45 años de edad, contadora pública, consulta al CESFAM por

Debilidad generalizada y cansancio fácil desde hace 3 meses.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Siente cansancio, desgano, sin ánimo de realizar su trabajo? ¿Todo
esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Ahogo? ¿Pérdida de peso? ¿Escalofríos, frialdad generalizada? ¿Fiebre?
¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE, Vómitos con sangre, evacuaciones negras,
evacuaciones con sangre, algún sangrado, diarrea? ¿Orina con sangre? ¿Mareos, vértigos, cefalea? ¿Come carnes o
es vegetariana? ¿Ha notado palidez, Se lo han dicho? ¿Uñas quebradizas, caída del cabello? ¿Trastornos en la
sensibilidad, hormigueo en manos y pies, trastornos de la marcha? ¿Ha notado cambios en el color de su lengua?

▪ Vesícula.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. Si ha sido ▪ Artritis.
sometida a cirugía Bariátrica, toma Vitaminas y
cuantos Kg ha perdido posterior a la cirugía
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45ª, sin antecedentes de enfermedad crónica. Hace 1ª fue
sometida a Cirugía Bariátrica por obesidad mórbida. Niega ser vegetariana. No toma vitaminas. Desde hace 3 meses
ha venido presentando debilidad progresiva con decaimiento y cansancio fácil. Le cuesta realizar sus labores. No
fuma. No ingiere alcohol ni drogas. Niega signo-sintomatología gastrointestinal. Niega diarrea, Niega sangrado. Orina
“normal”. Niega ser vegetariana. Dice que familiares la han notado pálida. EF: TA=120/70mmhg FC=92x’ FR=15x’
Sa02=95% Temp=36⁰C. Condiciones generales estables, hidratada, Eupneica con marcada palidez CM, lento llenado
capilar (3 segundos). Lengua rojiza, lisa (depapilada). Cardiopulmonar y abdomen: Normal. Neurológico:
Disminución de sensibilidad en manos y pies, con Hiperreflexia osteotendinosa. Conserva sensibilidad térmica.
LAB: HB=8,5 Hcto=25 VCM=117 HCM=37 Plaquetas 120.000 Indice de reticulocitos=1,8
Dx: 1) Anemia Macrocítica Megaloblástica.

Cardiólogo
[email protected]
25
HABLANDO CON LA PACIENTE: Señora, usted tiene un tipo de anemia llamada ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA, la cual es debida al déficit de Vit-B12 y relacionado con la cirugía que le realizaron en
su estómago. Hay un ácido llamado Ácido Hidroclórico que libera la mucosa gástrica que es esencial para
extraer la Vit-B12 de los alimentos ingeridos, para que luego pueda ser absorbida. Tras la cirugía la mayor
parte de su estómago quedó fuera del proceso digestivo, disminuyendo así la cantidad de ácido
hidroclórico para que se absorba la Vitamina B12 y ocurre el déficit. Usted presenta algunos signos y
síntomas sugestivos como disminución de la sensibilidad en manos y pies, trastornos de los reflejos y
“alisamiento” de la lengua. Hay otro tipo de Anemia Megaloblástica muy parecida y casi indistinguible de
la anemia por déficit de Vitamina B12 que es aquella que ocurre por déficit de Ácido Fólico. Pero en las
anemias por déficit de Ácido Fólico no hay signos y síntomas neurológicos (los cuales usted sí presenta),
pero ambas pueden coexistir.
PLAN A SEGUIR:
1º Voy a complementar sus exámenes: Bilirrubina Total y Fraccionada (en especial para verificar el
nivel de la Bilirrubina Indirecta), LDH y le voy a solicitar los niveles de ACIDO METILMALÓNICO en
sangre y orina, y los niveles séricos de HOMOCISTEÍNA. En la anemia Megaloblástica por déficit de
Vit-B12 los niveles de Ácido Metilmalónico en sangre y en orina están elevados, así como los niveles
séricos de Homocisteína, confirmando así el diagnóstico. En la anemia por déficit de Ácido Fólico
los niveles séricos de ácido Metilmalónico son normales.
2º Voy a iniciar además el tratamiento con Vitamina B12:

 Iniciaré con 1 mg Intramuscular diario por 1 semana,
 Luego: luego 1 mg intramuscular semanal por 4 semanas.
 Si la anemia persiste se debe indicar 1 mg intramuscular mensual de por vida.
Cardiólogo
[email protected]
26
Revisión del Tema: ANEMIAS NO HEMOLÍTICAS:

ANEMIA = ↓ MASA de GR circulantes saludables. Mecanismos de las Anemias:
1) Inadecuada Producción de GR x la Médula Ósea (MO) • Insuficiencia Medular • Defectos intrínsecos en síntesis de GR y •
Hipovitaminosis.
2) Pérdida de sangre (Hemorragias).
3) Destrucción prematura (Hemólisis).
El diagnóstico de anemia se hace con la hemoglobina: ● Hombres: <13 ● Mujeres: <12 ● Embarazadas: <11 ● Niños: < Percentil 10th-edad
Indice Reticulocitario = % Reticulocitos x (Hcto pt /Hcto normal)

Factor de corrección según Hcto
(45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL MECANISMO QUE LA PRODUZCA:

REGENERATIVAS ARREGENERATIVA
IR > 2 (tiene muchos reticulocitos). Son solo 2 anemias: IR < 2 (son todas las demás anemias):
Hemolíticas. Anemia Ferropénica, Anemia por enfermedades crónicas, Cáncer, Déficit de B12 y
Anemia x hemorragia Aguda B9, Hemorragias crónicas (ya que producen Ferropenia)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN el VCM

ANEMIAS MACROCÍTICAS ANEMIAS MACROCÍTICAS ANEMIAS NORMOCÍTICA
(+%-90% de las anemias) MEGALOBLÁSTICAS (90% de las A. Macrocíticas) y NO MEGALOBLÁSTICAS.
GR pequeño (VCM < 80 fL). GR grandes (VCM > 100 fL). GR volumen normal
(VCM 80-100 fL).
CLÁSICA: Anemia Ferropénica. CLÁSICAS: LAS MEGALOBLÁSTICAS Déficit de Cobalamina (Vit B₁₂) y Folato (Vit B₉) Ellas
Causas +% de anemia Microcítica: mnemotecnia TAILS representan el 95% de las anemias macrocíticas… o artefacto debido a aglutinación de GR. • Es la clásica Anemia de
(Talasemia, Anemia de enfermedades crónicas (etapa avanzada), LAS NO MEGALOBLÁSTICAS: Por OH, Reticulocitosis, hepatopatía, hipoT4. enfermedades crónicas (AEC).
Iron: Déficit de hierro* (es la +% → investigar pérdida de sangre),
x Lead (Plomo) Envenenamiento y la Sideroblástica. DEFICIENCIA DE VIT B₁₂ (COBALAMINA): • La AEC suele ser Normocítica y
*El déficit de Hierro puede cursar con VCM normal .El déficit de VitB12 conlleva a anormalidades HEMATOLÓGICAS y NEUROLÓGICAS. con menor frecuencia
en etapa iniciales o cuando hay déficit de Folato, ya que el La Vit B₁₂ está presente en productos animales y en pequeñas cantidades en productos vegetales. Al Microcítica, y siempre
Déficit de Folato tiende a la macrocitosis. llegar al estómago requiere un medio ácido (Ac. Hidroclórico) para ser extraído de los alimentos. Una vez Normocrómica (CHCM Normal).
extraído requiere protección del medio ácido (se une a la Proteína-R. Unida a la proteína R llega al ambiente
Causas menos frecuentes: Deficiencia de Vit C, B6, Cobre, alcalino duodenal en donde las enzimas pancreáticas degradan a la Proteína-R. Acá la Vit B12 se une al
• Esta anemia generalmente es
mielofibrosis 1ria, L. Hodgkin, Ca Célula Renal. Factor Intrínseco (FI) producido en la mucosa gástrica. Así unido al FI llega al Íleo en donde se absorbe. Para
absorberse requiere calcio. El Ca lo aporta el Páncreas. El Óxido Nítrico inactiva a la Vit B₁₂. Por tanto para leve a moderada generalmente
que la Vit-B12 se absorba requiere indemnidad de la mucosa gástrica, páncreas e íleo. moderada (Hb 9-11 gr/dl) a
DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la causa +% en el mundo, en
diferencia de las Anemias
especial en mujeres que menstrúa. Causa +%:
Causas: Megaloblásticas.
• Autoinmune (+%): ANEMIA PERNICIOSA: ocurre x Producción Ac anti-FI (50-70%
▪ Sangrados (+%). DLC pero muy específico) o Ac anti células parietales del estómago (90% DLC pero
▪ Desbalance (Requerimiento > Ingesta → Embarazo. poco específico), que provoca producción defectuosa del FI. En las Enfermedades
▪ Patología GI (↓ absorción). • Gástricas: Gastrectomía parcial o total, Atrofia de la mucosa gástrica → crónicas:
(Aclorhidria).
Dx: Se solicita la Cinética del Hierro: • Páncreas: Pancreatitis crónica, Fibrosis cystica. 1.- Se liberan CITOQUINAS
Fe < 50 (VR=50-150). Ferritina < 15 ng/ml. Capacidad de Sat INFLAMATORIAS que ejercen
• Íleon: Enfermedad de Crohn, Resección Ileal.
Transferrina=>450 ug/dl (VN=250-450 ug/dl) Indice de efecto inhibitorio sobre la MO.
• Óxido Nítrico: Uso indiscriminado x Odontólogos.
Saturación de la Transferrina=<30% (VN=28-35%) • Fármacos: Uso indiscriminado inhibidores Bomba H+ (Prazoles) y antiácidos.
Anisocitosis • Déficit Nutricional: MUY RARO (Vegetarianos Estrictos). 2.- ↑ la HEPCIDINA
(En Enf. inflamatoria la Ferritina tiene a elevarse y tener HEPÁTICA, la cual secuestra
anemia por déficit de Hierro con ferritina normal). Clínica: hierro y ↓ su absorción. En
Glositis de Hunter (característico): Atrofia Lingual (Lengua rojiza, lisa y brillante), consecuencia:
Tto: Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la Diarrea y Signos Neurológicos del Cordón Posterior y haz espino-cerebeloso de la
Ferritina. Oscurece deposiciones.
médula espinal (Vete PePe), trastornos reflejos y de la marcha, y la llamada • Hb moderadamente baja.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por lo
“Demencia por Déficit B12”). • Fe BAJO.
que se recomienda darlo en ayunas acompañado de jugos
• Ferritina normal o alta (a
cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles. LAB:
diferencia de la Anemia
Duración del tto: 3-6 meses. • ↓ SEVERA de la Hb (hasta 3 gr/dl) con ↑ VCM. Puede haber PANCITOPENIA.
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos. • ↑ Homocisteína (al igual que en el déficit de Folato) Ferropénica).
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto. • ↑ Sérico y Urinario de AC METILMALÓNICO (a diferencia del déficit de Folato).
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto. Vit B₁₂ < 200 → Déficit. Tto: Tratar la EC. Esta anemia
no responde al Fe.
A los 3-6 meses se normaliza Ferritina. Vit B₁₂ 200-400 → Dudoso (recurrir a niveles del Ac. Metilmalónico)
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA: Desorden en la síntesis de Hb x DEFICIENCIA DE FOLATO (Vit B9): Anemia indistinguible de la del déficit B12.En
atrapamiento del Fe en las mitocondrias de GR nucleados. Causa contraste con del déficit de B12, el déficit de Folato:
Hereditaria: Defecto sintetasa Ac. Aminolevulínico o anormal
• Se desarrolla rápidamente.
metabolismo B6. Adquirida: Drogas: Isoniazida, Cloranfenicol,
• Es frecuente por déficit nutricional (El Folato se encuentra en Vegetales verdes y
Otros: OH, Plomo. Dx: Fe alto, Ferritina NORMAL, Sat.
algunas frutas).
Transferrina muy alto. Test de mancha azul de Prusia → Anillos • Se absorbe en Duodeno y Yeyuno.
Sideroblásticos. Tto: Omitir el medicamento. Tratar • AC. METILMALÓNICO ES NORMAL. Y al igual que el déficit de Vit B12, La
envenenamiento por plomo. Algunos pueden requerir Piridoxina.
Homocisteína está elevada (la Vit B12 y El folato ayuda a convertir la Homocisteína en
TALASEMIA: Origen Genético. A diferencia de la Anemia Metionina).
Ferropénica en las Talasemias hay ISOCITOSIS (GR del mismo • No produce St Neurológicos.
tamaño) con Indice de Dispersión Eritrocitarios normal) Y perfil • El déficit de B12 y Folato suele coexistir, y en muchos casos con déficit de Hierro.
de hierro NORMAL.
En la Anemia Ferropénica hay ANISOCITOSIS con aumento Tto: Vitamina B12 + Folatos por vía IM (en anemia perniciosa) o por vía oral (en
del Índice de Dispersión Eritrocitaria). vegetarianos). Si el paciente sigue tto con Sulfas se sospecha el déficit de Folatos. Cuando
Alfa talasemia: desde que nace. no es por déficit nutricional El tto debe ser de por vida. La administración solo de Folato
Beta talasemia: después de los 3 m (antes tiene Hb fetal). habiendo déficit de Vit B12 → Precipita cuadro neurológico. Evitar los IBP.
Cardiólogo
[email protected]
27
DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA FERROPÉNICA Y (ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS y LA

SIDEROBLÁSTICA):
Anemia Anemia por enfermedades

Ferropénica crónicas
(Anemia Sideroblástica).
Hierro ↓ No↑
Ferritina ↓↓ No↑
Capacidad de Saturación de la ↑↑ ↓
Transferrina
Indice Saturación de la ↓↓↓ ↑
transferrina
En las anemias SIDEROBLASTICAS y en las ANEMIAS POR ENFERMEDADES CRÓNICAS, hay Hierro,
pero estás SECUESTRADO:
1. En la Sideroblástica secuestrado por las mitocondrias de los GR nucleados.
2. En las anemia por EC secuestrada por la Hepcidina Hepática.
Causas más frecuentes de Anemias:

• Anemia → Ferropénica.
• En Niños → Ferropénica.
• En mujeres jóvenes → Ferropénica (menstruación).
• En el embarazo: → Ferropénica.
• En adultos mayores → Anemia de enfermedades crónicas (NN).
• En pacientes con IRC → Déficit relativo de EPO - También una mala utilización del Fierro.
• En HipoT4, Hepatopatías y en Alcohólicos → Macrocítica (No Megaloblástica).
Estudio etiológico de anemia ferropénica en mujer en edad fértil - No estudiarla solo tratarla -
Se pide perfil de hierro para controlar la respuesta al tratamiento: se busca normalizar la
Ferritina (Refleja los depósitos de hierro).
DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE B12 y FOLATO

Anemia Megaloblástica x Anemia Megaloblástica x
Déficit de B₁₂ Déficit de Folato
Velocidad de Lenta Rápida
Desarrollo
Déficit Nutricional Raro (solo en vegetariano) Frecuente
Lugar de Vit B₁₂ en íleon. Folato en Duodeno y Yeyuno
Absorción
Homocisteína ↑ ↑
Ac. Metilmalónico ↑ N
St Neurológicos Presentes Ausentes
Cardiólogo
[email protected]
28
TRATAMIENTO DE:
• Anemia Ferropénica → Sulfato Ferroso 200 mg c/8hrs hasta normalizar Ferritina (3 a 6 meses),
corresponde a 40mg de Hierro elemental por dosis. Darlo en ayunas, con líquidos cítricos o
vitamina C (acidificadores del medio gástrico).
• Anemia de IRC → Eritropoyetina EPO: objetivo Hcto >30% o Hb >10 - Antes de darle EPO,
Tratar SIEMPRE PRIMERO el déficit de Hierro. Es decir la EPO se debe dar después de 3-6 meses
de tratamiento con Sulfato Ferroso.
• Anemia Ferropénica en IRC → Hierro endovenoso en casos severos - Tratar siempre primero el
Hierro.
Objetivos: 1) Ferritina >100 con Sat. >20% o 2) Ferritina >400.
• Anemia de enfermedades crónicas → Tratar la causa, habitualmente no baja de Hcto 30-35% -

Lo grave no es la anemia, sino la enfermedad crónica que tiene detrás. No responde al Hierro.
• Anemia en el Embarazo → Hierro.
• Anemia en Niños → Hierro. Se debe tener en cuenta que la anemia es fisiológica entre los 2 -
6 meses, pero con Hb > 9. Si es mayor a 6 meses se asume como FERROPÉNICA.
ANEMIA APLÁSICA: TRIADA: ① Pancitopenia, ② Hipocelularidad Medular. ③ Ausencia de una

enfermedad que lo justifique.
CRITERIO DE SEVERIDAD: ▪ Celularidad MO < 25% del esperado + 2 de los siguientes:
▪ Reticulocitos < 1%. ▪ Neutrófilo < 500 ▪ Plaquetas < 20.000
CAUSAS: Idiopática (+% de las Adquiridas). Drogas (Cloranfenicol, Sulfas). Infecciones

Virales (VHA, VEB, CMV, VIH, Parvovirus B19), Toxinas, Radiaciones y Autoinmune.
Tto: < 40 años → Células madres hematopoyéticas.

> 40 años → Corticosteroides + Ciclosporina.
DETERMINAR ETIOLOGÍA DE PANCITOPENIA: Biopsia de medula ósea. La Bx MO puede

mostrar muchas cosas distintas:
• Blastos: Leucemia.
• Cel. Plasmáticas: Mieloma Múltiple.
• Fibras: Mielofibrosis (es un tipo de mieloptisis y también es uno de los Síndromes
Mieloproliferativos).
• Células de carcinoma: Mieloptisis.
• Células algo displásicas: Mielodisplasia.
• Nada, es decir médula vacía: Aplasia, es autoinmune o por fármacos.
Toda PANCITOPENIA amerita BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA.
Cardiólogo
[email protected]
29
ARTROSIS:
Paciente Femenina de 65 años de edad, quien consulta por dolor de rodillas que ha aumentado en los últimos
meses y le ha venido provocando limitaciones funcionales.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICIA DR. Dígame: ¿El dolor se acompaña de rigidez articular matutina, cuánto
dura la rigidez, más o menos de 30 minutos? ¿Aparte del dolor en la rodilla ha notado aumento del volumen de las rodillas, calor
o enrojecimiento? ¿Le suenan las rodillas, como una crepitación? ¿Solo las rodillas o ha sentido los mismos síntomas en otras
articulaciones? ¿Ha sentido hormigueo, pérdida o disminución de la sensibilidad? ¿El ejercicio, subir o bajar escaleras, exacerba
o alivia el dolor? ¿Con el reposo alivia el dolor? ¿Ha tenido dolores musculares o dolor de cabeza? ¿Ha notado lesiones en la
piel?, Fotosensibilidad? ¿Síntomas renales, hematuria? ¿Trastornos de conducta? ¿Convulsiones?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente 65ª, Diabética 2 en tratamiento con Metformina. Menopausia a los 52 años. Obesa, y a
pesar de que sigue dieta con una nutricionista le ha costado bajar de peso. Sedentaria. No fuma. No drogas y OH ocasional.
Consulta por molestias en las rodillas, 1ero en la derecha desde hace 3 años y luego la izquierda desde hace 1 año. El dolor se ha
venido intensificando, empeora cuando camina, sube o baja escaleras y alivia con el reposo. En las mañanas presenta rigidez leve
de las rodillas que dura menos de 30 minutos. La rigidez alivia si empieza a caminar. EF: TA=100/67mmhg FC=80 FR=16 Obesa.
Cabeza, cuello y cardiopulmonar normal. Abdomen con panículo adiposo abundante. Articulación de la rodilla simétrica,
normotérmica, maniobras de choque rotuliano, exploración de los ligamentos laterales (interno y externo), signo del cajón,
prueba de McMurray y de Apley, maniobra de Strasser: Negativas. Destaca crujido articular de la rodilla derecha a la
movilización, y limitación leve a la flexión de ambas rodillas).
● Revisar si trae: LAB. Hemograma, VHS, VDRL. ● Revisar si trae RX: Solicitar RX de rodilla AP (disminución espacio articular,
Osteofitos, esclerosis subcondral),
Dx: 1) Artrosis (Gonartrosis). (Patología GES)
Cardiólogo
[email protected]
30
▪ HABLANDO CON LA PACIENTE: Su problema es que usted tiene ARTROSIS. La artrosis es una enfermedad
degenerativa que suele empezar después de los 50 años de edad debido a desgaste articular, con daño
de cartílagos y tejido periarticular. Las articulaciones empiezan a envejecer. La obesidad es un factor de
riesgo para desarrollar artrosis en cadera, rodillas y columna lumbar, por lo que se debe reevaluar la dieta
que viene siguiendo, por la derivaré a su NUTRICIONISTA nuevamente. Otros factores de riesgo que usted
tiene para la artrosis son la Menopausia, la cual es una condición fisiológica en la vida y de la mujer, y la
diabetes Mellitus por lo que es necesario un estricto control metabólico.
PLAN DE TRABAJO:
1º LAB: Hemograma, PCR, RA Test, ANA, Urea y creatinina, Glicemia, perfil lipídico, Examen de Orina.
2º Rx de ambas rodillas AP y de perfil.
3º Derivar al NUTRICIONISTA, para que revise la dieta.
4º Ejercicio físico, pero no todo tipo de ejercicios. Fortalecimiento de los músculos de las extremidades
inferiores y espalda. Realizar sesiones cortas de caminatas, en vez de una larga. Evitar subir y bajar
escaleras. Si su dormitorio está en un segundo piso en la casa debe habilitar una habitación en planta
baja.
5º TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Paracetamol 500 mg VO QID o 1gr TID. Máximos 4 gr diarios. Si los
síntomas persisten se debe escalar (AINEs, Tramadol).
.- Si Dr. ¿Es grave, puedo quedar inválida?

.- La artrosis es una enfermedad degenerativa articular de evolución crónica, progresiva, que podría
llevar a la discapacidad importante de quien la padece. Pero esta evolución se puede enlentecer con
un buen plan dietético para bajar de peso, un adecuado plan de ejercicios y en su caso particular,
un óptimo control metabólico de su diabetes.
Cardiólogo
[email protected]
31
Revisión Del Tema: ARTROSIS:
● Es la enfermedad reumática más frecuente, y está fuertemente asociado con la edad.

Mecanismo FP de la Artrosis
1º PROCESO MECÁNICO
(Carga) que lesiona el cartílago.
↓
2º PROCESO BIOQUÍMICO:
Falla en los procesos de reparación del cartílago para poder compensar la lesión.
↓
3º PROLIFERACIÓN ÓSEA
(Formación de OSTEOFITOS) tratando de ocupar los espacios del cartílago dañado.
CLÍNICA:
a) Dolor “profundo” con el uso articular y alivia con el reposo. Con el progreso de la
enfermedad el dolor se presenta en reposo. El dolor se origina del tejido que circunda el
cartílago (estos no tienen inervación).
b) Rigidez articular en especial en la mañana (<30min), y como no es una enfermedad

inflamatoria, la rigidez es menor que en la AR.
c) Puede haber Sinovitis. Aunque la Artrosis no es una enfermedad inflamatoria en origen,

los procesos de intento de reparación pueden provocar inflamación local leve
(Hipertrofia la membrana sinovial).
d) Nódulos de Heberden (en articulaciones IF distales) y Nódulos de Bouchard (en la IF

proximales).
e) Con la cronicidad: Crepitación a la movilización articular y deformidad articular.
CLASIFICACIÓN DE LAS ARTROSIS:
PRIMARIA (Idiopática) SECUNDARIA
▪ Afecta: Articulaciones de las manos (IF proximal y distal, Se sospecha Artrosis 2ria en 4 escenarios:
articulación Carpometacarpiana (base del pulgar), 1) Presentación < 40 a.
Columna, Cadera y Rodillas. 2) Que afecte articulaciones no habituales
(Hombros, codos, tobillos, unión
▪ NUNCA AFECTA: Hombros, codos, tobillos, unión Metacarpofalángicas, lado ulnar de la
Metacarpofalángicas ni del lado ulnar de la muñeca. muñeca).
3) Presencia de síntomas constitucionales.
▪ La Artrosis IF distal suele ser la primera expresión y es más 4) ↑ de reactantes de fase aguda (VSG,
frecuente en mujeres, con predisposición familiar. PCR).
▪ La Artrosis erosiva solo afecta IF proximal y distal. La causa +% de las 2rias → Traumatismo.
Otras causas: Genéticas, hormonales,
▪ DISH (Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa) es una Inflamatorias,
variante de la Artrosis 1ria que afecta la columna
conectando 4 o más vértebras preservando el espacio
interdiscal vertebral. La mayoría son obesos y el 60% son
diabéticos. Debe ser distinguida de la Espondilitis
Anquilosante.
Cardiólogo
[email protected]
32
RADIOLOGÍA:
a) Disminución de los espacios articulares.
b) Presencia de Osteofitos (es el signos + sensible)
c) Geodas (espacios quísticos en el hueso subcondral)
d) Esclerosis subcondral.
e) Deformidad Articular.
TRATAMIENTO: TRATAMIENTO POR ETAPAS, ADITIVO:
FISIOTERAPIA + REDUCCIÓN DE PESO (en Artrosis de rodillas) +
1º Paracetamol c/8 hr (no hay inflamación inicial). Dosis máxima = 4 gr / día

↓
2º AINES COX2 o COX1 (si son cox1 se dejan con omeprazol).
Es terapia de rescate (inflamación), nunca permanente.
↓
3º Opioides → Tramadol.
↓
4º Infiltración con corticoides o infiltración con ácido hialurónico.
↓
5º Cirugía (Prótesis o Artrodesis).
Cardiólogo
[email protected]
33
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
Paciente Masculino de 50 años de edad HIPERTENSO quien acude por EXAMEN DE ORINA ALTERADO.
EXAMEN DE ORINA:
Características Elementos Urinarios
Color Amarillo Células Epiteliales 1-2 x campo
Densidad 1015 Leucocitos 15-25 x Campo
pH 5 Hematíes Negativo
Proteínas. Negativo Bacterias. Moderadas
Glucosa Negativo Mucinas. Escasas
Hemoglobina Negativo Cristales No se observaron
Cetonuria Negativo Cilindros No se observaron
Nitritos Negativo
Urobilinógeno Normal
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Porque le realizaron el examen de orina? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde
o le duele para orinar? ¿Orina más seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las
noches para orinar, Cuántas veces?, ¿Nota algún cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente? ¿Fiebre, náuseas-vómitos,
dolor abdominal bajo (watita), dolor en la región lumbar? ¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales insegura? ¿Es la primera
vez que tiene este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos,
quistes? ¿Toma Corticoides o algún otro fármaco?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 50ª HIPERTENSO en control regular en tratamiento con Captopril y dieta Hiposódica.
Niega alergias. No fuma. No consume drogas y bebe OH ocasionalmente. Hace ejercicios 3 veces a la semana. Niega antecedente
de infección urinaria. Se levanta una vez en la noche para orinar. Padre es Hipertenso, Madre Hipertensa y diabética. Es contador
público y decidió realizarse sus exámenes rutinarios y en vista de que el examen de orina estaba alterando es referido. NIEGA
SINTOMATOLOGÍA ALGUNA. EF: NORMAL con TA=125/70mmh FC=68x’ FR=16X’ SaO2=98% T=37⁰C.
Dx: 1) Bacteriuria Asintomática.

Cardiólogo
[email protected]
34
EXPLICARLE A LA PACIENTE: Usted tiene lo que se llama BACTERIURIA ASINTOMÁTICA, es decir la colonización de
su orina por una bacteria pero SIN INFECCIÓN. No requiere Urocultivo. No debe ser tratada. NO SE DEBE INDICAR
ANTIBIÓTICOS, ya que la mayoría de los casos tienen resolución espontánea y solo un pequeño grupo de paciente
hace infección, por lo que usted debe estar atento a la aparición de síntomas como ardor o molestias para orinar,
en tal caso se le realizará Urocultivo y se iniciaría tratamiento con antibiótico. Recuerde mantener su control por su
problema de HTA. No abandone su tratamiento. Mantenga su dieta Hiposódica. Continúe haciendo ejercicio. Y
continúe con sus controles médicos regulares.
Cardiólogo
[email protected]
35
Breves notas: BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
● Paciente con Urocultivo (+) pero ausencia de síntomas.

● Es frecuente en:
▪ Procedimiento urológicos
▪ Aquellos con catéter insertado en la vejiga urinaria
▪ En el embarazo.
● Germen + Frecuente E. coli.
● Tto: Se observan. Se tratan en primera intención solo en las embarazadas:
ATB: ▪ En embarazadas: Cefalosporinas de 1era y 2da G (Contraindicado la

Ciprofloxacino).
▪ Resto de la Población: Puede indicarse el Ciprofloxacino.
▪ Nuevos estudios cuestionan el uso de la Nitrofurantoina.
Cardiólogo
[email protected]
36
BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR COMPLETO

Paciente Masculino de 66 años de edad, consulta por venir presentando Mareos y Dificultad para respirar
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo viene presentando el mareo, es permanente o intermitente? ¿Tiene
algún antecedente de enfermedad cardiaca o Respiratoria? ¿Se ha desmayado o casi desmayado? ¿Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho, “piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿Se le hinchan las piernas? ¿La dificultad para respirar se
relaciona con la actividad física o lo ha presentado también en reposo? ¿Siente dificultad para respirar cuando se acuesta y
mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al
levantarse mejora? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 66 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Losartan e
Hidroclorotiazida, Fumador de unos 10 cigarrillos por día. Refiere que desde hace unos 10 días viene presentando Mareos con
Visión borrosa y en 4 oportunidades ha estado “a punto de desmayarse”. Además viene presentado disnea leve no relacionada
necesariamente con la actividad física y edema leve perimaleolar, por lo que le indicaron el diurético con mejoría parcial. EF:
PA=180/60mmhg FC=42x’ FR=18x’ Sa02=93% T=37⁰C Eupneico, con PVY a 4 cms por encima del ángulo de Lewis. Tórax
normoexpansible, MV en AsHsTs sin adventicios. RsCsRs bradicárdicos sin soplos. Abdomen blando depresible no se palpa
hepatomegalia. Edema perimaleolar leve.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Dx: 1) Bloqueo AV Completo. Patología GES

Cardiólogo
[email protected]
37
INFORMACIÓN AL PACIENTE: Usted tiene un problema de la conducción dentro del corazón. El estímulo eléctrico
generado en la parte superior (Aurículas) no está pasando a los ventrículos, por lo que estos se están estimulando a
partir de un foco que no puede ir más rápido que lo que está en este momento. Esto justifica los síntomas que viene
presentando incluyendo el edema en las piernas. Usted necesita que se le implante un MARCAPASO DEFINITIVO
para mejorar su calidad de vida y eliminar el riesgo de Muerte Súbita. Es un procedimiento quirúrgico. En vista de
que usted tiene actividad eléctrica en las aurículas amerita la implantación de un marcapaso bicameral (de 2 cables).
Lo voy a derivar a CARDIOLOGÍA, en donde le harán algunos estudios previos (Ecocardiograma y probablemente un
HOLTER del ritmo) y le planificarán la implantación del dispositivo. Debe continuar con el tratamiento
antihipertensivo y le voy agregar Amlodipino ya que la presión arterial sistólica está elevada.
. ¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?
Si Dr. ¿La cirugía es a corazón abierto? ¿Es peligrosa?

.- NO. Es una cirugía que se realiza a través de unas de las venas que están debajo de la
clavícula. A través de ella se pasan los cables o electrodos hasta el corazón. Y luego el
marcapaso es colocado debajo de la piel. Se realiza con anestesia local.
Cardiólogo
[email protected]
38
BRUCELOSIS
Paciente Masculino de 52 años de edad quien consulta a la emergencia por Fiebre de 4 días de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Ha cuantificado, hasta cuanto le ha llegado? ¿De qué se ha
acompañado, tos, romadizo o rinorrea, ahogos, dificultad para tragar, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor de
oído, ardor para orina, sangre en la orina, dolor abdominal, dolor en región lumbar, dolor articular? ¿Ha presentado
sudoración nocturna? ¿Ha sentido que le duele todo el cuerpo? ¿Ha estado en contacto con alguna persona con
infección? ¿Ha viajado recientemente, ha estado en el campo, ha sido “picado” por mosquitos, ha estado en sitios
donde hay Paludismo? ¿Ha tomado recién extraída de la vaca? ¿Ha tomado algún tratamiento, le baja la fiebre, por
cuantas horas?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 52 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia,
quien consulta por fiebre de 4 días de evolución sin otro concomitante. La fiebre la presenta en “oleada” y se
acompaña de dolores musculares y articulares. La fiebre baja “muy poco” con Paracetamol y paños de agua fría.
Fumador de 2-3 cigarrillos por día. Niega consumo de drogas. Toma OH ocasionalmente. No toma tratamiento alguno
y refiere que recientemente viajó al Sur a la casa de un familiar que tiene una finca y allí tomó leche recién sacada de
la vaca. Dice que estaba muy rica y sana. EF: TA=110/70mmhg FC=115x’ FR=22x’ Sa02=97% Temperatura=40⁰C.
Palidez Cutáneo-Mucosa, con frialdad generalizada, Adenomegalias cervical bilateral. Resto del Examen Físico
NORMAL.
Dx: 1) Brucelosis.
Cardiólogo
[email protected]
39
EXPLICARLE AL PACIENTE: Me parece que usted está cursando con una enfermedad infecciosa llamada
BRUCELOSIS. La brucelosis es una zoonosis, es decir una enfermedad que se trasmite de animales a los
humanos. Es una enfermedad causada por una bacteria que se trasmite a los seres humanos mediante
el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carne infectada de ganado doméstico o contacto
con fluidos de animales infectados, vivos o muertos. Acá en Chile la Brucelosis es una entidad clínica de
baja ocurrencia.
PLAN DE TRABAJO:
1) Paracetamol 1 gr 3 veces al día.
2) LABORATORIO: Hemograma, PCR-VSH, Hemocultivo, IgM e IgG para Brucelosis.
3) Despistaje al grupo Familiar que estuvo con él en la Finca.
4) DERIVAR AL INTERNISTA quien continuara con el plan de trabajo y decidirá si se indica
antibiótico. Si se confirma la Brucelosis el tratamiento es prolongado (unas 6 semanas) y consiste
en la combinación de 2 tipos de antibióticos (Doxicilina 200 mg OD + Rifampicina 600 a 900 mg
OD. Una opción a la Rifampicina es la Ciprofloxacino.
5) EDUCACIÓN: Debe evitar consumir nuevamente leche o quesos que no hayan sido
pasteurizados.
ENFERMEDAD DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA (ENO)
.- Si Dr. ¿Esto es grave, me puedo complicar?

.- Afortunadamente no hay indicios de afectación de órganos importantes. Cuando esta
enfermedad no es tratada adecuadamente puede afectar órganos vitales como el corazón
(endocarditis), Cerebro (Meningitis, Encefalitis), incluso puede afectar los huesos
(Osteomielitis) que obligaría tratamiento por meses.
Cardiólogo
[email protected]
40
CANCER PANCREÁTICO
Paciente masculino de 60 años de edad, quien consulta por molestias gastrointestinales, principalmente
FLATULENCIAS de larga data.
(Preguntar si trae Ecotomografía Abdominal)
ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Las flatulencias se relaciona con las comidas, o la siente todo el día? ¿La molestia dolorosa, desde cuándo?
¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna
parte: irradiación en banda, hacia los lados del estómago, hacia la espalda, irradiación supraclavicular? ¿Ha presentado náuseas,
vómitos, cuantas veces ha vomitado, características del vómito: alimentario, biliar? ¿Ha perdido peso, cuantos Kg y en qué tiempo?
¿Acidez, distensión abdominal, dificultad para tragar, se llena fácil al comer? ¿Color de la Orina, como Coca Cola? ¿Ha presentado
diarrea, de qué color defeca, sangre, moco, pus? ¿Ha notado coloración amarillenta en la piel y en los ojos? ¿Cuándo siente el
dolor ha notado que cambie cuando come, alivia, empeora, no se modifica?
INTERROGATORIO REMOTO
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, Preguntar ▪ HÁBITOS TÓXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por
HTA, Trombosis (Trombosis Venosa Profunda como x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH síntomas no referido en su
paraneoplásico), Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema Heredables: (Cantidad) ▪Drogas. motivo de consulta:
metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO,
▪ HÁBITOS ALIMENTARIOS: Come salado, muchos ▪ Disnea, precordalgia,
Hepático, Vesícula (Litiasis), colon. Cáncer. Problemas ▪ HTA.
dulces, GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente palpitaciones, Edema,
RENALES. Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV,
▪ Infarto en padres líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, claudicación.
Hepatitis)
(a qué edad). vegetales y cereales). La desnutrición es FR de
▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. pancreatitis crónica y Ca Pancreático
▪ DM, Dislipidemia.
Antec, G-O solo de importancia. ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura
▪ Vesícula. post-prandial, Cambios en el
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector
▪ Cáncer, solar
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Pérdida de peso.
control médico y Tto regular. ▪ Artritis. ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con
▪ Micciones, características. En
contaminantes (Polvo, químicos)
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún los hombres → Puja para orinar,
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal Nicturia. Disfunción Eréctil.
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 60 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento regular. Es fumador de 20
cigarrillos al día, consume alcohol esporádicamente (1 vez al mes sin llegar a la embriaguez). No consume drogas. Lleva una vida
sedentaria. Refiere que desde hace 4 meses viene presentando FLATULENCIAS. En ocasiones molestia dolorosa de leve intensidad
en abdomen superior. La flatulencia le molesta todo el día. Refiere inapetencia y ha venido perdiendo peso (10 kg en 4m). Refiere
además cansancio y ha tenido varios episodios de diarrea pastosas sin moco, sangre, pus, pujo ni tenesmo. Ha presentado
náuseas. Sus familiares día a día le dicen que lo ven pálido. Niega trombosis venosa. EF: TA=100/60mmhg FC=76x’ FR=16x’
Sa02=95% T=37⁰C. Palidez Cutáneo Mucosa moderada. Cabeza, cuello y cardiopulmonar NORMAL. ABDOMEN: Blando
depresible, a la palpación profunda se evidencia masa redondeada en Hipocondrio izquierdo, dolorosa a la palpación, de
consistencia pétrea y adherida a los planos profundos. No hay signos de irritación peritoneal. Eco Abdominal: Tumor sólido en
páncreas, Hipoecogénico en comparación con el resto del parénquima pancreático circundante. Hay dilatación de vías biliares.
Adenomegalias y signos de metástasis hepática.
Dx: Carcinoma Pancreático. Patología GES

Cardiólogo
[email protected]
41
EXPLICAR AL PACIENTE: Todos parece indicar que por la clínica, especialmente la pérdida continuada de
peso y los hallazgos de la Ecotomografía abdominal que usted pudiera tener un Carcinoma Pancreático.
Voy a solicitar con la mayor celeridad posible unos exámenes que nos permitirá determinar en qué etapa
está el tumor.
PLAN DE TRABAJO:
● LAB: (Inespecífico) • Lipasas (Suele estar disminuido si la causa es Pancreatitis crónica) • Amilasemia,
Transaminasas (↑), Hemograma (Anemia). Ca19-9 (No es específico del Ca Pancreático, se puede elevar
en Ca de vías biliares, Hígado, Esófago, Ca de Colon, entre otros). Glicemia elevada (generalmente el
paciente es Diabético).
● TAC con contraste: Confirma el Dx. Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción
del ductus pancreático y el biliar. También etapifica.
● Explicar que es una patología GES y DERIVAR…
¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?
Si Dr. ¿Es grave lo que tengo?

.- Me temo que sí ya que hay imágenes en el hígado que hacen pensar en que hay
metástasis. Sin embargo lo voy a derivar al especialista, quien posterior a la Tomografía con
contraste le podrá explicar mejor su caso clínico.
Cardiólogo
[email protected]
42
Revisión breve del Tema: CARCINOMA PANCREÁTICO
Factores de Riesgo:
▪ Pancreatitis Cr.
▪ DM.
▪ Tabaquismo.
▪ Dieta rica en grasas.
• Suele Diagnosticarse tardíamente. Los St son muy vagos al comienzo hasta que aparece
ICTERICIA y DOLOR.
Sg Clásicos Ca–Páncreas:
Sg de Courvoisier: Ictericia No-Dolorosa con vesícula palpable. (Específico).
Sg de Trousseau: Trombo- flebitis migratoria recurrente.
• Otros:
DM y Endocarditis Bacteriana Marántica (trombótica) no bacteriana pueden estar
asociado a Ca de Páncreas.
Dx:
US: Localiza la masa en el 80% DLC.
TAC: Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus
pancreático y el biliar.
Ca 19,9. (Ag Carbohidratado). No es específico del Ca de Páncreas. Puede estar presente

en Ca de Colon, Vesícula Biliar, Esófago, Hígado).
Exámenes de LAB son pocos específicos (↑ transaminasa, Amilasas, lipasas, anemia)
Tto:
Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple: duodenopancreatectomía cefálica
• Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de resecabilidad:
▪ Tumor < 2 cm.

▪ Sin compromiso Ganglionar
▪ Sin Mt
Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado.
Rt y Qt con resultados decepcionantes.
Cardiólogo
[email protected]
43
CEFALEA (MIGRAÑA)
Paciente Femenina de 24 años de edad. Consulta por CEFALEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? L: ¿Es
pulsátil o Difusa, Holocranea o Hemicránea? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión
borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Fiebre, Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones, sudoración, parestesias, disminución
de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormida en el día, etc? ¿Ante de que le dé el dolor de cabeza, ha
notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas, etc? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia otra parte,
cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? ¿Ha tomado
Migranol? D: ¿Cuánto dura el dolor? ¿Cuántas veces lo presenta en el mes? R: ¿Ha notado que algo la desencadene, Algún
alimento, olor, estrés, menstruación, Ejercicio, etc? ¿Ha presentado algún traumatismo en la cabeza?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 24 años de edad. Refiere dolor de Cabeza recurrente, muy intensos, casi
incapacitante que no le permite ir a la Universidad. Refiere que este síntoma empezó desde que se desarrolló, pero
últimamente se han vuelto más frecuentes (2 a 3 veces al mes), y siempre cuando se estresa y cuando tiene la menstruación.
Refieren que alivia con el Paracetamol. El dolor de cabeza es precedido con visión de luces, es hemicránea y se acompaña de
náuseas y vómitos, Foto y Fonofobia. Le preocupa que últimamente se ha hecho MAS FRECUENTE. Hay una Historia Familiar
de Migraña. EF: BsCsGs, ansiosa, PA=114/70mmhg FC=70x’. Examen físico normal.
Dx: 1) Cefalea Migrañosa con Auras.

Cardiólogo
[email protected]
44
ORIENTACIÓN: En estos casos es importante la ORIENTACIÓN DEL PACIENTE. “Su dolor de cabeza es por
Migraña, una enfermedad con componente hereditario pero con importante desencadenante Medio-
Ambiental. Usted debe identificar los llamados FACTORES GATILLANTES, es decir aquellas cosas o
situaciones que le desencadena el dolor de cabeza, y debe evitarlos (Alimentos, estrés, etc). Por ahora le
voy a indicar:
1º PARACETAMOL: 1 gr VO /8 hrs x 5 días en horario y complementamos con AINE si no mejora. Apenas

inicie el dolor o el aura (síntomas) que anticipa a la crisis, se debe tomar los analgésicos (Mientras antes
se tomen, se logra mejor efecto analgésico.)
2º En caso de no tener mejoría con esto, el próximo control en 1 semana podríamos iniciar tto profiláctico
como AMITRIPTILINA nocturna.
3º Mantener una dieta equilibrada: ● Evitar alimentos como chocolate, te, alimentos enlatados o en
conservas. ● Evitar alcohol y tabaco. ● Evitar ayuno prolongado. ● Respetar horarios de sueño (dormir
mínimo 7-8 hrs, no dormir en exceso, no acostarse tarde.)
4º DURANTE LA CRISIS: ● Evitar factores ambientales como ruidos, luz, ejercicios tales subir escalera u
otros esfuerzos. ● Aislarse de todos estos factores, en un ambiente tranquilo y dormir.
Cardiólogo
[email protected]
45
CEFALEA (TENSIONAL)
Paciente Masculino de 52 años de edad. Consulta a la emergencia por CEFALEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? ¿Se asocia a
situación de stress? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea o Hemicránea? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se
acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones, sudoración,
parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormido en el día? ¿Ante de que le dé el
dolor de cabeza, ha notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia
hacia otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos?
¿Ha tomado Migranol? D: ¿Cuánto dura el dolor? ¿Cuántas veces lo presenta en el mes? R: ¿Ha notado que algo la
desencadene, Algún alimento, olor, estrés, menstruación, Ejercicio, etc?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Masculino de 52 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2. No sigue controles
regulares y no toma regularmente el tratamiento indicado por su Internista (Enalapril y Metformina). Actualmente
muy estresado ya que es la época de declaración de impuestos y está sobrecargado de trabajo. Fuma cerca de 10
cigarrillos por día, no consume drogas e ingiere alcohol los fines de semana. Es sedentario y tiene sobrepeso. El dolor
de cabeza lo presenta desde hace 6 horas a predominio occipital, de inicio insidioso, de moderada intensidad que
se irradia hacia el cuello, tipo punzante, sin acalmia con AINE. Niega auras. Otras veces ha presentado dolor de
cabeza pero de menor intensidad y lograba alivio con AINE. Niega auras y admite que cuando está muy estresado
como ahora siente el dolor. EF: Normal con TA=180/110mmhg FC=97x’ FR=24x’.
Dx: 1) Cefalea Tensional.
Cardiólogo
[email protected]
46
ORIENTACIÓN: El dolor de cabeza que usted siente es la llamada CEFALEA TENSIONAL. Usted no está
haciendo bien las cosas. Es HIPERTENSO y DIABÉTICO y no sigue control ni tratamiento regular. Además
fuma, lleva una vida sedentaria, no sigue dieta y lleva una vida sedentaria. A todo esto se le une la
situación de estrés que tiene en este momento. Todo esto ha contribuido a no tener controlado su presión
arterial. Es necesario que cambie su estilo de vida: Debe seguir una dieta, en especial baja en sodio y
grasas saturadas e hipocalórica para ayudar a bajar de peso, debe iniciar un plan de ejercicio físico
programado (previamente se debe realizar un test de esfuerzo por su edad). Es necesario que deje de
fumar. Y finalmente debe cumplir con el tratamiento que se le indique. Por ahora lo voy a dejar en
observación con el siguiente plan de trabajo:
1º CAPTOPRIL: 25 mg Sublingual y voy a ordenar que le tomen una vía venosa.

2º LABORATORIO: Hemograma, glicemia, perfil lipídico, urea, creatinina, examen de orina y ácido
úrico.
3º Electrocardiograma.
4º Una vez controlada la Presión Arterial y aliviado el dolor de cabeza lo egresaré y lo voy a
DERIVAR al INTERNISTA para que continúe sus controles periódico por la Diabetes, al
CARDIÓLOGO para que le programe un test de esfuerzo para planificar un plan de ejercicio físico
aeróbico y al NUTRICIONISTA para que le indique las orientaciones dietéticas de rigor.
Si Dr. ¿Es grave lo que tengo?
.- NO. Pero si no cambia su estilo de vida, tal como le aconsejé, pudiera ocurrir algún
tipo de Emergencia Cardiovascular o Cerebrovascular que pudiera dejarle secuelas. Por
tanto es importante MODIFICAR SU ESTILO DE VIDA.
Cardiólogo
[email protected]
47
Revisión del tema: CEFALEAS Y NEURALGIAS:
CEFALEA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
.- Inicio en la infancia y adolescencia (nunca después de 50 .- Detectar, tratar y evitar factores

años). desencadenantes.
Criterios Dx: .- AGUDO: AINEs, Paracetamol,
1) 2 de 4: Hemicránea, Pulsátil, Moderada a fuerte Corticoesteroides (no siempre), Ergotamínicos
intensidad, agrava con el ejercicio y Triptanes (Sumatriptan).
MIGRAÑA 2) Durante el dolor: Nauseas, Vómitos, Fotofobia,
Fonofobia. .- CRÓNICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de
3) Auras (20% DLC) → Escotomas centellantes Calcio), AD Tricíclicos, Ac. Valproico, ISRS,
(CLÁSICO) Propranolol.
Gatillos: OH, Algunos quesos, Glutamato Monosódico,
Chocolate. Profilaxis: cuando se presentan al menos 2
episodios por mes.
.- Cefalea casi diaria relacionada con Stress. .- Más frecuentes .- AGUDO: AINEs, Paracetamol, Relajantes
en mujeres 4:1. musculares.
.- Episódica: < 15 episodios/m .- Crónica:> 15 (No se da Ergotamínicos ni Triptanes)
episodios/mes.
.- CRÓNICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de
Criterios Dx:
Calcio), AD Tricíclicos, Ac. Valproico, ISRS. (No
CEFALEA TENSIONAL 1) Cefalea bilateral, opresiva, leve intensidad, no se agrava
se da Propranolol)
con la actividad física.
2) No se acompaña de nauseas, vómitos, fotofobia ni Profilaxis: cuando se presentan al menos 2
Fonofobia. episodios por semana.
3) No es precedida por auras
.- Inicio 20-40 años. AGUDO:

Criterios Dx: .- Oxígeno 100%.
1) Dolor orbitario unilateral muy intenso. Se puede .- Triptanes (Sumatriptan).
presentar al levantarse y caminar (muy sugestivo).
CEFALEA RACIMOSA
2) SIGNOS ASOCIADOS (Ipsilateral): Lagrimeo, inyección .- CRÓNICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de
O conjuntival, Miosis, Signo de Horton (ptosis palpebral), Calcio), El Litio puede ser útil
HISTAMINÉRGICA rinorrea, salivación.
3) Duración de la crisis: 30-120min.
4) Frecuencia: Varios episodios al día o semana.
5) Intervalo intercrisis: meses – años.
Cefalea por abuso de Ergotamínicos: Retirar Ergotamínicos bajo tratamiento analgésico (AINES o tramadol).
Cardiólogo
[email protected]
48
CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
Paciente Masculino de 22ª, sin aparentes antecedentes mórbidos. Es traído Somnoliento y Bradipsíquico.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: 3 causas de Somnolencia y Bradipsiquia: Neurológicas, Psíquicas y Metabólicas.
¿Desde cuándo esta con esto? ¿Es diabético o epiléptico? ¿Ha tenido fiebre, náuseas, vómitos o diarrea?, ¿Algún traumatismo en
la cabeza, alguna caída? ¿Toma medicamentos para dormir? ¿Depresión, intento de suicidio? ¿Comió algo fuera de casa o de
procedencia dudosa?, ¿Notó alguna pérdida de peso en este tiempo?, ¿Come más que antes y sigue con hambre, tiene más sed
de lo usual?, ¿Orina más y más seguido de lo normal?, ¿Se siente más cansado o sudoroso?, ¿Antecedente de alguna infección
reciente? ¿Ha ingerido alcohol en abundancia?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Masculino de 22 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos,
fumador de 1-2 cigarrillos por día, no consume drogas pero si OH ocasionalmente. Es estudiante de Ingeniería y
desde hace 2 semanas siente cansancio fácil y con poca energía. Refiere desde hace 2 días dolor abdominal. Los
compañeros de estudio lo notan lento al hablar y se duerme fácil en las clases. Ha bajado cerca de 5 kg de peso. En
los últimos días ha sentido mucha sed y hambre, orina muy seguido y abundante. Ha sentido náuseas. No ha
vomitado. EF: TA=95/50 mmhg FC=100x’ Sa02=98% (FiO2 Ambiental). FR=22x’ GLICEMIA CAPILAR=430 mg/dl. Está
Bradipsiquico, soporoso, orientado y atento. Está sudoroso, con los ojos hundidos, mucosas secas. CP: Taquipneico.
RsCsRs taquicárdicos. Abdomen: RHA+, dolor abdominal difuso que aumenta con la palpación.
Dx: 1) Cetoacidosis Diabética.
Cardiólogo
[email protected]
49
EXPLICARLE AL PACIENTE O SU FAMILIAR: Explicarle que se le está detectando una DIABETES

probablemente tipo 1 (insulino-dependiente). Debe quedar hospitalizado y se va a iniciar tratamiento
urgente.
1º HIDRATACIÓN: Sol 0,9% 10-20 mL/kp/hora (1-1,5 lt/h), con control del Sodio quien dictará las
pautas de la Fluidoterapia sucesiva.
2º INSULINA: Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de
Bomba de infusión Continua). Precaución con el uso de insulina si el Potasio está bajo. Corregir
primero y rápidamente el Potasio.
3º POTASIO: 20-30 mEq de KCL por cada litro de volumen infundido. (La hidratación y la insulina
bajan el Potasio).
4º BICARBONATO DE SODIO: Sólo si el PH < 7.0. Si PH > 7.0 no dar Bicarbonato se corre el riesgo
de acidosis paradójica en el SNC.
5º LAB: Hemograma, Glicemia, Gases arteriales, electrolitos séricos, urea, creatinina. Osmolaridad
plasmática. Cetonas en sangre y orina.
6º Llamar al especialista (Internista y Endocrinólogo) para el manejo intrahospitalario.
El PH, HCO3 y Anión GAP nos ayuda a clasificar la gravedad de CRITERIOS DE RESOLUCIÓN de la CAD:
● Glicemia < 200 gr/dl + 2 de los siguientes criterios:
PH HCO3 Anión GAP • PH > 7,3
LEVE 7.25-7.30 15-18 >10 • HCO3 > 15 mEq/lt.
MODERADO 7.0-7.24 10-14 >12 • Anión GAP < 12.
SEVERA < 7.0 <10 >12
Cardiólogo
[email protected]
50
REVISIÓN DEL TEMA:

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO:
CETOACIDOSIS DIABÉTICA COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO

Hiperglicemia + Acidosis Metabólica + Aumento de Hiperglicemia + Hiperosmolaridad + Deshidratación / sin
Cetonas Cetoacidosis
Mortalidad 1-5% Mortalidad 5-20%
Etiología Déficit absoluto de Insulina +% en DM1 Déficit relativo de Insulina +% en DM2

+
(Aumento de las hormonas de contrarregulación (Glucagón, Cortisol, Catecolaminas y H. de crecimiento)
Dese ncadenantes Infección, Cirugías, suspensión de tto- Insulina, Pancreatitis, IM, ACV, Drogas
Anamnesis Puede presentarse historia de Poliuria, Polidipsia, Pérdida de peso, Vómitos, fatigabilidad.
Tiempo de
evolución Agudo (< 24 horas) Días a semanas.
Ex. Físico Taquicardia, HipoTA, Deterioro del Edo de consciencia (desde somnolencia hasta coma). Puede haber hipotermia.
común a ambos En ambos habrá deshidratación siendo GRAVE EN EL COMA HIPEROSMOLAR.
Ex. Físico Aliento a Cetona, Respiración de Kussmaul, Dolor DESHIDRATACIÓN GRAVE. Puede haber signos neurológicos
no común en abdominal difuso (a CAD es una causa de ABDOMEN focales (Hemianopsia y hemiparesia) y Convulsiones
ambos AGUDO MÉDICO) (focales o generalizada) que remiten con el tratamiento.
L ABORATORIO Glicemia >250 gr/dl Glicemia >600 gr/dl

PH < 7,30 PH > 7,30
Bicarbonato de Sodio < 18 Bicarbonato de Sodio > 18
Anión GAP > 10-12 Anión GAP Variable
Cetonas en Sangre y Orina: Positivo Cetonas en Sangre y Orina: Puede existir (No-Significativa)
Osmolaridad Plasmática Variable Osmolaridad Plasmática > 320 mOsm/lt
Anión GAP: [Na – (Cl + HCO3)] VR =7-9 mEq/lt OSMOLARIDAD: (2Na + BUN/2,8 + Glicemia/18) VR=275-290 mOsm/lt.
DÉFICIT DE AGUA: AGUA IDEAL (peso x 0,6) – AGUA REAL [AGUA IDEAL x 300 (Osmolaridad ideal) / Osmolaridad Real (2Na + BUN/2,8 + Glicemia/18]
Cardiólogo
[email protected]
51
TRATAMIENTO:
HIDRATACIÓN • Depende de la hemodinamia y de patologías concomitantes como ICC e IRC. El objetivo es corregir la mitad del déficit de
agua calculado en 12-24 horas.
• Iniciar con Sol 0,9% 10-20 mL/kg/hr (1-1,5 lt/hr). Luego la velocidad de infusión y el tipo de solución dependerá del grado
de Deshidratación y de la Natremia.
• Si el Sodio está normal o alto se opta por sol 0,45%, si está bajo por sol 0,9%, en ambos casos a dosis de 4-14 mL/kg/hr.
META: CAD: Glicemia < 200 gr/dl CHH: Glicemia < 300 gr/dl
• Al lograr la Meta pasar a Sol. Glucosada al 5% + 4gr de NaCl y 2gr de KCl (100-200mL/hr)
INSULINA • Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de Bomba de infusión Continua).
• Si la glicemia baja 50-75 gr/dl en la 1era hora continuar con la infusión tal cual. Si no baja administrar un Bolus de Insulina
(0,14 U/kg) y continuar con la infusión insulínica tal cual.
META: CAD: Glicemia < 200 gr/dl CHH: Glicemia < 300 gr/dl
• Al lograr meta bajar infusión a 0,02-0,05 U/kg/hr paralelo al inicio de la sol glucosada 5% (ver arriba)
POTASIO • ❶ La terapia con insulina, ❷ la corrección de la acidosis y ❸ la expansión de volumen ↓ K+ sérico. Para evitar la
Hipokalemia se debe: mantener niveles séricos de K+ entre 4-5 mEq, el cual se logra con la administración de 20-30 mEq
de KCL por cada litro de volumen infundido. (1 gr de KCL = 13,4 mEq)
HCO3 • BICARBONATO NO SE USA EN EL COMA HIPERGLICÉMICO HIPEROSMOLAR, solo en la CAD, Y SOLO SI EL PH ES < 7,0.
• La acidosis puede provocar: Disfunción sistólica del VI, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones GI.
• Si el PH > 7,0 ¡NO CORREGIR CON BICARBONATO! Se correría el riesgo de Hipokalemia, disminución de la captación
de 02 por los tejidos, edema cerebral y desarrollo de acidosis paradójica en el SNC.
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN: CAD: ● Glicemia < 200 gr/dl + 2 de los siguientes criterios: • PH > 7,3
• HCO3 > 15 mEq/lt. • Anión GAP < 12.
CHH: ● Glicemia < 300 gr/dL + • Normalización de la Osmolaridad Plasmática (275-290 mOsm/l)
y • Recuperación del Edo. Mental.
PD: El PH, HCO3 y Anión GAP nos ayuda a clasificar la gravedad de la CAD:
PH HCO3 Anión GAP
LEVE 7.25-7.3 15-18 >10
MODERADO 7 0- 7 24 10-14 >12

SEVERA < 7.0 <10 >12
Cardiólogo
[email protected]
52
CÓLICO BILIAR:
Paciente Femenina de 24 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICIA DR: A: Aparición posterior a la ingesta de una empanada de
queso frita. L: Localizado en la boca del estómago e HD. I: intensidad moderada a severa (8 escala de 10). C:
Características: El dolor viene y va pero se mantiene durante 4 h. C: Concomitante importante → Náuseas y vómitos
(Para colecistitis). Niega Fiebre. I: Irradiación hacia la espalda y hombro derecho. A: le dieron antiespasmódico en la casa
pero el dolor continúa. D: Duración: es constante, pero alivia parcialmente con antiespasmódico. R: Recidiva: Recuerda
que hace 8 meses presentó cuadro similar pero de breve duración posterior a la ingesta de carne de cochino.

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 24 años de edad sin antecedentes mórbidos. No toma
medicamentos. Niega alergias. Nunca ha sido intervenida quirúrgicamente. Bebe OH ocasionalmente (Social). No
consume drogas. No sigue dieta. Trota todos los días 1 hora. Su madre fue operada de la Vesícula hace 10 años
cuando tenía 45 años de edad. EF: PA=150/90mmhg. FC=95x’ FR=18x’ Temp=39°C. RsCsGs, hidratada, bien
perfundida. Quejumbrosa. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible sensible a la palpación de
epigastrio e HD. RsHsAs presentes. No hay hepatomegalia ni esplenomegalia. Blumberg (-). Tacto Rectal: Esfínter
tónico. No se palpan masas. No hay sangre.
Dx: 1) Cólico Biliar.
Cardiólogo
[email protected]
53
PLAN A SEGUIR:
1º Hemograma, perfil hepático, INR, TP, Glicemia, Amilasemia y Lipasas. (Aunque la sospecha inicial es Cólico
Biliar, siempre en el diagnóstico diferencial está la Pancreatitis).
2º US Abdominal: Determinante para aclarar el Dx.
3º La dejaremos en observación con Régimen 0 hasta aclarar las dudas. Le indicaré Solución Fisiológica y
METAMIZOL para el dolor.
4º METOCLORPRAMIDA si hay náuseas y vómitos.
5º De acuerdo a los resultados veré si es necesario solicitar interconsulta con Gastroenterología y Hospitalización.
Cardiólogo
[email protected]
54
Revisión del Tema (COLELITIASIS):
COLELITIASIS: Dx: Ecotomografía (3 criterios):

1º Dilatación vesicular.
Presencia de Cálculo en la vesícula biliar .
2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared suele medir
• Edad +% entre los 35-49 años.
> de 5-6 mm de grosor o Edema de la pared (signos de la doble pared).
• Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F ":
3º Presencia de barro biliar
FAT (obesas), FEMALE (mujeres), Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico .
FORTY (década 40-49 años), FERTILE (multíparas).
Tto:
• Otros Factores de riesgo → Esteroides sexuales, obesidad, • Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.
dieta, ciertos grupos étnicos (mapuches, orientales). • ATB durante la cirugía.
• Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico.
Clínica: Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio,
• Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular. ATB por 1
generalmente 2-3 horas después de una comida rica en grasas . Puede
mes. Se opera luego en frío.
asociarse a náuseas y vómitos. Se alivia en forma espontánea (< de 6hrs)
o con el uso de antiespasmódicos. Al EF: Sin signos de irritación peritoneal Comentario: El 90% de las Colecistitis Agudas son 2rias a Litiasis. 9% son
y no se palpa masa. Alitiásicas, y se observa en pacientes CRÍTICOS → quemados, Politraumatizados,
SIDA, CMV, etc, y finalmente el 1% son Enfisematosas causada por Anaerobios
Dx: (el Clostridium Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar
• US (Método de Elección) → Grosor de pared vesicular > 4 mm. Permite septicemia.
ver tamaño y No de cálculos y dilatación de la vía biliar.
• Si se sospecha de compromiso de la vía biliar: debe estudiarse • COLECISTITIS CRÓNICA: Colecistitis aguda que persiste en el tiempo, se
con Colangioresonancia. cronifica. Se engrosa sus paredes, se calcifica, se PORCELANIZA y tiene elevado
riesgo de CARCINOMA DE VESÍCULA. La vesícula en porcelana puede perforarse:
Tto: • Perforación a peritoneo → Peritonitis.
• Régimen 0 • Perforación a Estómago o Duodeno (+%) → Pasa el cálculo al duode-no,
• Hidratación
Impacta en duodeno y obstruye el vaciado estomacal (Síndrome de
• AINEs: Pargeverina 1 amp 5mg + Metamizol 1amp EV
• Indicar Ecotomografía abdominal. Bouverete). Es un tipo de ILEO BILIAR.
• Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, perfil hepático, lipasa, TP y • Perforación a intestino delgado → el cálculo progresa y con los líquidos
TPT.
intestinales van ↑ de tamaño. Al llegar a la válvula ileocecal se impacta →
• Derivar a cirugía con estudios para colecistectomía por laparoscopia.
obstrucción Intestinal → (ILEO BILIAR).
COMPLICACIONES: ILEO BILIAR (TRIADA DE RIGLER):

1. Obstrucción Intestinal.
• COLECISTITIS AGUDA: (la +%). Dolor en HD de más de 6 horas de 2. Aerobilia.
evolución, no responde a antiespasmódicos ni AINEs, no cede 3. Cálculo biliar ectópico.
espontáneamente. Suele haber náuseas, vómitos y anorexia. Puede TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.
asociarse a fiebre e ictericia leve. Al EF es posible encontrar Murphy (+) .
A veces se puede palpar una masa en el HD. Puede haber resistencia • COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta con DOLOR
muscular o signos de irritación peritoneal. TIPO CÓLICO en HD e ICTERICIA.
LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con desviación a LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):
la izquierda). Reactante de fase aguda (PCR y VSG) Elevados. PERO… las ↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
pruebas hepáticas deben ser normales. Si las pruebas hepáticas son ↑ Glutamil Transferasa
anormales NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico se inclinaría más por una ↑ Fosfatasas Alcalinas.
Colangitis, un Mirizzi o una Colelitiasis (Es decir una afectación que Patrón Hepatocelular:
comprometa el Colédoco). ↑ Transaminasas.
Cardiólogo
[email protected]
55
Dx: • COLANGITIS: Un cálculo se impacta en el colédoco y provoca:

Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro 1º ESTASIS y
(VN hasta 6 mm) . Se puede observar además el cálculo si este es > 4 2º ↑ LA PRESION EN VÍAS BILIARES
mm. ↓
Se sobreinfecta con bacterias
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo <
Que ascienden desde el Duodeno
de 4 mm e informa su localización. ↓
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está Las Bacterias pueden luego pasar a la sangre
cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía. ↓
SEPSIS
Gram (-) → E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
Gram (+) → Enterococo.
Clínica:
TRIADA DE CHARCOT: ▪ Dolor en HD. ▪ Ictericia y ▪ Fiebre.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada se le puede
sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS):
▪ Shock y ▪ Confusión
LAB:
Patrón Inflamatorio:
TIPS:
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
• Cálculo en el Conducto Cístico (Flecha negra): → Provoca Colecistitis
Aguda pero no provoca ictericia. Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR).
• Cálculo impactado en el colédoco (Flecha azul): → Provoca Colangitis Patrón Colestásico:
y provoca además Ictericia.
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Flecha Roja): (Sitio donde
desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o Conducto ↑ Glutamil Transferasa
de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis y provoca Ictericia. ↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
↑ Transaminasas.
Dx:
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN
hasta 6 mm) . Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm .
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de
4 mm e informa su localización.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está
cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.
Tto:
• Hidratación, Solución fisiológica.
• ATB (Ceftriaxona + Metronidazol).
• Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).
• PANCREATITIS AGUDA BILIAR: Se diagnostica con clínica sugerente

y aumento de la lipasa, con transaminasas 3X mayor de lo normal.
• SÍNDROME DE MIRIZZI: Obstrucción extrínseca de la vía biliar por

un cálculo en EL CÍSTICO. Puede fistulizarse.
• CÁNCER DE VESÍCULA: Primera causa de muerte por cáncer en la

mujer chilena. >90% se relaciona con colelitiasis.
Cardiólogo
[email protected]
56
CÓLICO NEFRÍTICO
(Que no amerita hospitalización)
▪ Paciente Masculino de 42 años de edad, consulta por Dolor Lumbar de 5 horas de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o
apareció en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico?
¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos, Genitales, Miembros inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre,
hematuria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma en la orina, ha orinado
arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando
lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Come mucha carne roja, quesos? ¿Sigue algún tratamiento alguno?
Allopurinol, Furosemida (↑ la excreción de Calcio y por ende el riesgo de Cálculos). En cambio Los tiazídicos disminuyen la
excreción de calcio y se usa para prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio.
*Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales.

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos, Fumador de 15 cigarrillos por
día. Padres hipertensos. Su padre sufrió infarto del miocardio. Consulta por dolor lumbar tipo cólico de 4 horas de evolución, de
inicio súbito, sin aliviar totalmente, de fuerte intensidad (8 en la escala del 1 al 10), irradiado hacia región genital izquierda,
acompañado de náuseas, vómitos. No logra posición antálgica. Antes de consultar tomó paracetamol 500 mg vía oral con alivio
parcial. Hace unos minutos orinó de color rojizo. Niega fiebre. Niega infección urinaria reciente. EF: Paciente con fascie álgida.
Ansioso. Busca desesperadamente sin éxito posición antálgica. TA=125/75mmhg FC=115x’. Cardiopulmonar Normal. Abdomen
blando depresible no se palpa visceromegalia ni masas. Dolor a la palpación profunda de flanco izquierdo. Puño percusión lumbar
izquierda positiva.
Dx: 1) Cólico Nefrítico.

Cardiólogo
[email protected]
57
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es un CÓLICO NEFRÍTICO O RENAL. La causa más

frecuente es la presencia de un cálculo en vía urinaria. En vista d e que se irradia hacia los
Genitales lo más probable es que el cálculo esté en el uréter, en este caso del lado izquierdo. No
amerita Hospitalización. Le indicaré un Analgésico y cuando alivie el dolor se irá a casa. Le
solicitaré unos exámenes de laboratorio y unos estudios que me traerá en 48 horas. Los pasos
siguientes dependerán de los hallazgos que aporten ellos.
MANEJO:
 Se indican AINE (diclofenac 50 mg IV), NO INDICAR ANTIESPASMÓDICOS…

 Hidratación parenteral con Solución 0.9%: 500cc stat.
 Antiemético (Metoclorpramida) SOS.
 Una vez aliviado el dolor se solicita EXAMEN DE ORINA y ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL.
 Control médico con los resultados en 48 horas.
Si Dr. ¿Tengo que hospitalizarme? ¿Es esto grave? ¿Es de operación?

.- No es necesario hospitalizarlo. Generalmente se hospitaliza si hay signos o síntomas que
sugieran infección agregada, o si cursa con vómitos y deshidratación o si el dolor no se logra
aliviar. No es su caso. Todo parece indicar que su problema es la presencia de un cálculo en
vías urinarias, lo cual no reviste gravedad. En relación si esto puede llegar a Cirugía o algún
procedimiento distinto, aun no lo puedo aseverar, debo esperar los estudios solicitados.
Cardiólogo
[email protected]
58
CÓLICO NEFRÍTICO
(Que amerita hospitalización)
▪ Paciente Femenina de 45 años de edad, consulta por Dolor Lumbar de 5 horas de evolución, Fiebre y 2 episodios de emesis
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o
apareció en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente,
cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos, Genitales, Miembros inferiores? ¿La Fiebre se acompaña
de escalofríos? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma en la orina, ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente,
ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Inapetencia, Pérdida de peso? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo
tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Come mucha carne roja, quesos? ¿Sigue algún tratamiento alguno?
Allopurinol, Furosemida (↑ la excreción de Calcio y por ende el riesgo de Cálculos). En cambio Los tiazídicos disminuyen la
excreción de calcio y se usa para prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio.
*Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales.

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45 años de edad, portadora de Artrosis e histerectomizada hace 3 años. Niega
tabaquismo, drogas y alcohol, pero consume diariamente más de un litro de Coca Cola. Niega antecedentes familiares de
importancia. Consulta por dolor lumbar tipo cólico que se inició hace 2 días, que ha venido aumentado en intensidad y se ha
vuelto intolerable (9 en la escala del 1 al 10), irradiado hacia región genital, acompañado de náuseas, vómitos en 2 oportunidades.
Logra ligera acalmia cuando adopta la posición fetal. Ha presentado fiebre y hematuria. Antes de consultar tomó paracetamol
1000 mg vía oral sin lograr acalmia. Hace unos minutos orinó de color rojizo. Niega fiebre. Niega infección urinaria reciente. EF:
Paciente con fascie álgida. Ansioso. Busca desesperadamente sin éxito posición antálgica. TA=130/90mmhg FC=105x’.
Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible no se palpa visceromegalia ni masas. Dolor a la palpación profunda de
flanco izquierdo. Puño percusión lumbar izquierda positiva. TRAE: EX DE ORINA: Orina turbia, leucocituria (15 XC), Hematuria
(6 XC) y presencia de Cristales de Oxalato de Calcio. PIELO-TAC: Cálculo de 10 mm en uréter distal izquierdo.
Dx: 1) Cólico Nefrítico por Litiasis Ureteral Izquierda complicado con

ITU alto.
Cardiólogo
[email protected]
59
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es un CÓLICO NEFRÍTICO O RENAL, en este caso debido a un
cálculo en Uréter. En vista de cursa con Fiebre y examen de orina sugestivo de Infección Urinaria Alta
(Pielonefritis) debo hospitalizarla. La conducta a seguir y el éxito del tratamiento va a depender del tamaño
del cálculo. Cuando un cálculo es menor de 10mm, en especial si es menor de 5 mm hay una alta probabilidad
que con tratamiento médico (Aumentar la diuresis con Hidratación parenteral) puede ser expulsado
espontáneamente. Su cálculo mide 10 mm y no estoy seguro que pueda ser expulsado. Si no sale
espontáneamente se derivará a UROLOGÍA para que le practiquen Litotricia Extracorpórea. Por ahora debo
hospitalizarla con el siguiente manejo:
MANEJO:
 Se indican AINE (diclofenac 50 mg IV), NO INDICAR ANTIESPASMÓDICOS…
 Hidratación parenteral con Solución 0.9%: 500-1.000cc stat.
 Antiemético (Metoclorpramida) SOS.
 Hemograma, Urea, creatinina, Glicemia, Urocultivo.
 Evaluación por Nefrología.
Si Dr. ¿Por qué me van a hospitalizar, es grave lo que tengo?

.- Porque tiene una Infección Urinaria Alta. La presencia de un cálculo en vías urinarias
con Infección Urinaria Alta es una condición delicada que amerita tratamiento
intrahospitalario.
Cardiólogo
[email protected]
60
Revisión del Tema (CÓLICO NEFRÍTICO O RENAL):
CÓLICO RENAL: 1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente.

● Dolor de inicio abrupto localizado inicialmente en FOSA LUMBAR ▪ Hidratación: Excepto en IRA. No sirve hidratar para forzar la
irradiado a flanco ipsilateral y a genitales a causa de la obstrucción diuresis en agudo, reposo relativo durante el episodio
de la vía urinaria. ▪ AINEs (de preferencia diclofenaco ya que no afecta VFG)
Causas ▪ SONDA DE FOLEY: En caso de retención urinaria.
• Litiasis renal… (De lejos la +f.): (cálculos de oxalato, fosfato y Hasta acá Medicina General… DERIVAR:
carbonato de calcio; de ácido úrico y estruvita)
• Hematuria Indicaciones De Hospitalización:
• Tumores. ▪ Embarazo.
• Compresión extrínseca ureteral ▪ Cólico renal subintrante (Intratable).
• Infartos renales. ▪ Monoreno o Trasplantado Renal.
▪ FIEBRE o ITU demostrada (Se debe realizar Pielo-TAC y
Anamnesis: ALICIA DR. Ecosonograma). PNA en litiasis renal: Catéter doble J o Pig
• Preguntar todos los parámetros del dolor: aparición, Tail. Si no se puede poner, de debe realizar una nefrostomía
localización, intensidad, carácter, irradiación, agravantes y percutánea. Además, se deben dar ATB EV (Ceftriaxona). La
periodos de acalmia, concomitantes. Preguntar antecedentes combinación Cálculo + ITU Alto es una condición clínica
de litiasis renal previa. muy delicada.
▪ IRA.
▪ Hematuria Masiva.
EF:
▪ Suele acompañarse de agitación PM, náuseas y vómitos. 2º Deshacerse del cálculo:
▪ Puede haber fiebre si se acompaña de infección. ● Tratar liasis por Ac. Úrico > de 2 cms: Alcalinizar orina (con
▪ Dependiendo de la localización del dolor se puede sospechar citrato de potasio o bicarbonato V.O.)
la localización de la obstrucción.
• Dolor en flanco: uréter alto, pelvis renal. ● Uroliasis cálcica > de 1 cm:
• Dolor irradiado a fosa renal y genitales: uréter medio y 1º Litotripsia extracorpórea (LEC). Si falla…
bajo. ↓
2º Nueva LEC. Si vuelve a fallar…
Diagnóstico: ↓
• Cuadro clínico: 3º Cirugía.
▪ Ya descrito el dolor y sus características, puede haber
hematuria macroscópica y en caso de litiasis bilateral puede Indicaciones de Cirugía:
haber falla renal. ▪ Cuando fallan 2 intentos de LEC.
• Paraclínicos: ▪ Cálculo en Pelvis Renal → hace imposible la LEC.
▪ Uroanálisis puede mostrar presencia de cristales y hematuria ▪ En cálculos Coraliformes → Qx Anatrófica.
microscópica. Urocultivo si hay Fiebre.
▪ Pielo TAC (Gold estándar): Es un TAC sin medio de contraste, ● Uroliasis cálcica < de 10 mm:
dirigido a buscar cálculos. ▪ observar, dar tiempo para que sea eliminado.
▪ Ecografía (bajo rendimiento, se usa más para dx diferenciales) ▪ < de 5mm, tiene altísima probabilidad de ser eliminado.
▪ 5 - 10 mm baja, pero se le da la opción de ser eliminado.
Tto del Cólico por Litiasis: Son 3 los objetivos: Si no funciona: LEC.
1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente.
2º Deshacerse del cálculo. 2º Prevenir la formación de Nuevos Cálculos:
3º Prevenir formación de nuevos cálculos. ▪ Tomar agua 3 litros al día (es lo más importante).
▪ Litiasis Cálcica y hay hipercalciuria → Hidroclorotiazida. Evitar
las carnes y proteínas animales, porque ↑ el oxalato.
▪ Litiasis por Ácido Úrico y hay Hiperuricosuria → Allopurinol.
Cardiólogo
[email protected]
61
COMPLICACIONES POR USO DE TRATAMIENTO ESTEROIDAL:

Paciente femenina de 30 años de edad, quien consulta alarmada por AUMENTO DE PESO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notado el aumento de peso? ¿Come de todo, o sigue alguna
dieta, come muchos dulces, postres, frituras? ¿Sufre de alguna enfermedad, toma algún tratamiento para esa enfermedad?
¿Me dice que es asmática, que tratamiento sigue, Corticoides? ¿Qué dosis y desde cuando se usa el esteroides? ¿Cree usted que
ha abusado del uso de Corticoides, que lo ha usado con una dosis mayor o una frecuencia mayor a la que le indicó su médico?
¿Sigue control médico por su Asma? ¿Ha notado estrías de color violáceo en su cuerpo, aumento del volumen abdominal?
¿Joroba? ¿Ha notado redondeamiento de su cara? ¿Con que frecuencia presenta crisis asmática, cuantas veces por mes?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente femenina de 30 años de edad, ASMÁTICA desde la infancia, con empeoramiento
de su cuadro clínico desde hace 1 año. Informa que la frecuencia de sus crisis asmáticas es de 1 episodio por mes, y desde hace 4 meses
ha sido hospitalizado por breve período de tiempo por estas crisis. Todas estas crisis se han relacionado por estar cerca de sitios en donde
cocinan cerdo. Actualmente en tratamiento crónico con Fluticasona/Salmeterol el cual admite viene usándolo con mayor frecuencia
desde hace 4 meses tras las descompensaciones. Es alérgica al cerdo. No fuma. No consume drogas, y toma alcohol ocasionalmente.
Lleva una vida sedentaria. Es vegetariana, pero los fines de semana tiende a comer frituras, postres, helados y abundante lácteos. Sus
menstruaciones son regulares 2x28 días. Ella consulta por aumento progresivo de peso desde hace aproximadamente 6 meses con caída
del cabello y esto le preocupa por su imagen corporal. Además está angustiada porque una amiga asmática quien sigue el mismo
tratamiento se puso gorda, con la cara redondeada, le salió joroba, vello facial y le ha salido estrías en el abdomen. Ante esto se realizó
unos exámenes de laboratorio y decidió realizarse un chequeo médico. EF: TA=120/80mmhg. FC=64x’ FR=14x’ Sa02=98% Peso=72kg
Talla=1,65mt IMC=25,5% El examen físico es normal con abundante panículo adiposo abdominal. LAB: Glicemia=115 mg/dl
Triglicéridos=350 mg/dl Colesterol Total=250 mg/dl HDL-CV=30 VDRL = No reactivo.
Dx: 1) Complicaciones por uso de Corticoides.

Cardiólogo
[email protected]
62
EXPLICARLE AL PACIENTE: Usted está presentando complicaciones por el uso de Corticoides ya que aumentó la
dosis desde hace 4 meses. No podemos hablar que usted tenga el Síndrome de Cushing exógeno. No tiene los
elementos diagnósticos (Redondeamiento de la cara en forma de Luna llena, Aparición de joroba, estrías
violáceas en abdomen, aparición de vello facial, acné entre otros), pero si continua consumiendo altas dosis de
Corticoides lo más seguro es que desarrolle el Síndrome de Cushing. Yo le recomendaría para evitar la necesidad
de altas dosis de Corticoides, que evite exponerse a los alergenos, en este caso el cerdo, para evitar o limitar
nuevas crisis asmática. Ahora debemos tomar cuenta otros factores: Usted los fines de semana hace
transgresiones dietéticas, y veo en sus exámenes niveles elevados de glucosa, colesterol y triglicéridos. El
aumento de peso (tienes sobrepeso) y estos exámenes alterados puede ser más consecuencia de sus
transgresiones dietéticas y sedentarismo que del mismo tratamiento con corticoides, por lo que se impone que
usted cambie sus estilo de vida, visite un Nutricionista para que le elabores una dieta, además debe iniciarse
en un plan de ejercicio aeróbico.
PLAN A SEGUIR:
1) LABORATORIO: Curva de tolerancia la glucosa (Volver con los resultados).
2) Gemfibrozilo 600 mg VO previo al desayuno y cena por 1 mes.
3) La voy a derivar al NUTRICIONISTA.
Si Dr. ¿Y no será mejor suspender el Corticoides? ¿El problema es cómo me controlo el ASMA? ¿No hay otra
alternativa?
.- USTED NO DEBE SUSPENDER ABRUPTAMENTE EL CORTICOIDE. Además no es necesario. Eso puede
traer otras consecuencias, incluso más peligrosas que seguir con el tratamiento. Estoy convencido que con
los cambios en el estilo de vida y evitar exponerse a los alergenos evitará las crisis asmáticas con mayor
frecuencia y esto le permitirá bajar la dosis de Corticoides.
Cardiólogo
[email protected]
63
CRISIS ASMÁTICA SEVERA

Paciente Masculino de 19ª de edad, es traído a la emergencia SEVERAMENTE DISNEICO E INCONSCIENTE.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo está en esa condición? ¿Es asmático? ¿Ha tenido crisis
asmática similar a esta, ha sido hospitalizado anteriormente, ha sido intubado anteriormente? ¿Sigue control y
tratamiento regular? ¿Qué tratamiento sigue en casa? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos, rinorrea, sinusitis, tos con
expectoración recientemente? ¿Se venía “asfixiando” en días previos? ¿Está tomando algún medicamento
Bloqueador Beta adrenérgico, Antialérgicos con efectos Anticolinérgico (antigripales)? ¿DENTRO DE LA CASA:
Fuman, cocinan con leña, guardan detergentes u otras sustancias con olores fuertes? ¿Reflujo gastroesofágico?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL FAMILIAR: Paciente de 19 años de edad, asmático, quien había abandonado los controles y el
tratamiento. Se negaba a usar el tratamiento a pesar que desde hace varios días venía presentando “Dificultad para
Respirar”. Hoy en la mañana no se quiso levantar de la cama. Su madre cuando regresó del trabajo lo encuentra
confuso, incoherente y desorientado. Además en varias oportunidades se puso agitado. Hace un año estuvo
hospitalizado por una crisis parecida, pero menos grave que esta. Niega alergias. EF: PA=90/50mmhg. FC=58x’
FR=22x’ Sa02=85% (Ambiental). Temperatura=37º. Glasgow=11 ptos. Tórax: Tiraje intercostal, respiración
paradójica, SILENCIO AUSCULTATORIO. RsCsRs sin soplos ni RsBsTs. Abdominal: Normal.
Dx: 1) Crisis Asmática Severa (Con Riesgo Vital).
ASMA ES PATOLOGÍA GES
Cardiólogo
[email protected]
64
MANEJO DE ESTE PACIENTE: 1º) Colocar OXÍGENO alto flujo a través de mascarilla y solicitar de inmediato
exámenes de LAB: Hemograma, urea, creatinina, Oximetría de pulso, Gases arteriales y Electrolitos
Séricos. 2º) Paralelamente iniciar Tto en la emergencia y solicitar cupo en Terapia Intensiva para manejo
posterior.
INDICACIONES:
1. OXÍGENO al 100% por mascarilla de alto flujo o para saturar más de 92%.
2. SALBUTAMOL: Nebulización: 1cc en 3 cc SF c/20 min x 3 veces
3. DEXAMETASONA: 4mg EV en bolo (10cc SF)
4. BROMURO DE IPRATROPIO: Nebulización: 500 mcg c/20 min x 3 veces.
5. SULFATO DE MAGNESIO indicado en caso de PEF <30%. Dosis 2gr EV en 20 min. Contraindicado
en IRC.
6. Colocar vía para aporte de liq con SF
7. Monitoreo cardiaco y respiratorio.
8. Solicitar RX tórax una vez estabilizado a paciente para realizar dx diferencial.
9. Trasladar a UCI
• A DIFERENCIA DEL EPOC: En crisis asmática: NO se usan ATB rutinariamente y SI O2 a mayores

FiO2
Cardiólogo
[email protected]
65
Revisión del Tema: ASMA BRONQUIAL:

ASMA BRONQUIAL CONTRIBUYEN AL ASMA
• Enfermedad inflamatoria, REVERSIBLE, con componente genético e AIR-SMOG

influencia medio-ambiental: (El ejercicio físico, el frío, las infecciones y los
irritantes respiratorios como detergentes la pueden desencadenar). A: Alergias.
I: Infecciones, Irritantes.
• Clínica: Tos, disnea, sibilancia y “PECHO APRETADO”. NO CURSA CON
R: Rinosinusitis.
EXPECTORACIÓN.
S: Smoking.
• Dx: TEST DE UTILIDAD EN ASMÁTICOS: Espirometría: cuadro obstructivo M: Medicamentos*.
que mejora con salbutamol - VEF1/CVF < 80%: O: Ocupación.
G: Reflujo Gastro-esofágico.
• Metacolina o Histamina ↓20% el VEF₁ (Criterio Dx) (No realizar en muy
sintomáticos) *Bloqueantes Beta adrenérgicos, Algunos
antialérgicos con efecto anticolinérgico, que secan las
• Broncodilatadores ↑ 12% o 200 mL del VEF₁ (Criterio de secreciones bronquiales.
Reversibilidad).
▪ Determinar FEP (Flujo Espiratorio Pico), Eosinófilos en Sangre,

▪ Cuando el FEP y el examen físico son normales, la Espirometría pierde
sensibilidad.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD Y TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL.

Clase SÍNTOMAS SÍNTOMAS F. PULMONAR TRATAMIENTO
DIURNOS NOCTURNOS* VEF o FEP
INTERMITENTE Hasta 2X x semana Hasta 2X x mes B2 Agonista Acción corta de rescate (Solo S.O.S.)
PERSISTENTE > 2X x semana > 2X x mes >80% B2 Ag AC de rescate (solo S.O.S. ) +

Leve sin llegar a ser sin llegar a ser > 1X
diaria semanal Corticoides inhalado (dosis baja)
Diaria. > 1X x semana. 60 -79% B2 Ag AC de rescate (Solo S.O.S.) + Corticoides inhalado (dosis
baja) +
Moderada
B2 Ag acción Prolongada + Antagonistas Receptores de
Leucotrienos
Continua. Frecuente <60% B2 Ag AC de rescate (Solo S.O.S.) + Corticoides inhalado (dosis

Actividades ALTA) +
limitadas.
Severa Fx exacerbaciones B2 Ag acción Prolongada + Antagonistas Receptores de
Leucotrienos +
Corticoides Oral
* Los síntomas nocturnos son reflejo de inadecuado control. ASMA = INFLAMACIÓN : Es por esto que el Corticosteroides es la
piedra angular del tratamiento.
Los B2 Agonistas de Acción prolongada (Salmeterol y

Formoterol): Se deben usar solo si ya el paciente recibe
Corticosteroides inhalados.
Cardiólogo
[email protected]
66
CRISIS ASMÁTICA
TRATAMIENTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• OXIGENO (1° fármaco), para saturar 93% (sin • Crisis que no responde
miedo). • Agotamiento muscular.

• SALBUTAMOL: Nebulización. • Insuficiencia respiratoria
• CORTICOIDES VO o EV cuando está muy • Antecedentes de ventilación mecánica previa
agitado. o paro
• A DIFERENCIA DEL EPOC: En crisis asmática • Si estaba usando corticoides orales en la casa
NO se usan ATB y • Caso social.
SI O2 a mayores FiO2
Agonistas B2 acción corta: Salbutamol, Fenoterol.
Agonista B2 acción prolongada: Salmeterol, Formoterol.

Albuterol
Esteroides inhalados: Bunesonide, Fluticasone.
Esteroides Oral: Prednisona, deflaxacort.
SEGUIMIENTO DEL ASMA: CLINICA + FEP.
Cardiólogo
[email protected]
67
ASMA BRONQUIAL vs EPOC
ASMA BRONQUIAL EPOC
Etiopatogenia .- Inflamatoria, REVERSIBLE, que obedece a factores .- Inflamatoria, IRREVERSIBLE, que obedece a factores
hereditarios, medio ambientales (Incluido stress, hereditarios, medio ambientales y de la infancia.
Frío, infecciones y ejercicio)
Clínica .- Tos, Disnea, Sibilancia, Pecho Apretado, SIN .- Tos, Disnea, Sibilancia, CON EXPECTORACIÓN.
EXPECTORACIÓN
Test TEST DE METACOLINA o HISTAMINA: ↓20% el VEF₁ TEST DE METACOLINA o HISTAMINA: SIN EFECTO.
BRONCODILATADORES: ↑ 20% o 200 mL del VEF₁ BRONCODILATADORES: ↔ o ↑ < 15% o 200 mL el VEF₁
❶ B2 Agonista de acción corta S.O.S. (1) ❶ Anticolinérgico de acción corta (1era línea) (1)
↓ Con/sin B2 Agonista de acción corta.
❶ + ❷ → Corticosteroides Inhalados (baja dosis) ↓
(2) ❷ Anticolinérgico de acción prolongada (1era línea) (2)
↓ Con/sin B2 Agonista de acción prolongada.
❶ + ❷ + ❸ → B2 Agonista de acción prolongada. ↓
(3) ❷ + Corticosteroides inhalados. (3)
Tratamiento ↓
↑ Dosis de Corticosteroides inhalados (Bajas dosis
→ Altas dosis) (4) • Teofilina es opcional los pasos (3) si no hay mejoría con B2
↓ agonista + Antimuscarínico.
❶ + Corticosteroides VO. (5) • Moduladores de Leukotrienos (NO SE USA EN EL EPOC)
• No se usa los Anticolinérgicos.

• Teofilina es opcional los pasos (3 y 4)
• Moduladores de Leukotrienos en los pasos (2,3 y
4)
Oxígeno Sin restricción. Tiene restricción: 02 al 24% (sólo 2 l/min) para saturar en un 88-
92% si:
a) PaO₂ <55mmhg o SaO2 <88%: TODOS.
b) PaO₂ 55-60mmhg o SaO2 <88% SOLO SI el EPOC se
asocia a HAP, ICC Derecha (Cor-Pulmonale) o Poliglobulia
Contraindicado si:
a) PaCo2 > 60-65mmhg.
b) PaCo2 > 45 mmhg con Encefalopatía Hipercápnica.
c) Hipercapnia muy severa.
Antibióticos .- No es necesario .- En exacerbaciones con Tos + Expectoración purulenta, aun con

RX tórax sin infiltrados. Opciones:
a. Macrólido (Azitromicina, Claritromicina).
b. Quinolonas: (Moxifloxacino y Levofloxacina).
c. Cefalosporina de 2da y 3era generación
d. Ampicilina + Ac. Clavulánico.
Inmunización No requiere. 1.- ANTIHEMOFILUS: Anual.

2.- ANTINEUMOCOCO: C/5 años.
Cardiólogo
[email protected]
68
CUSHING
Paciente Femenina de 38 años de edad, consulta por Cefalea y Astenia con Debilidad muscular en las piernas y
aparición de vello facial.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene presentando esos síntomas? ¿Ha notado acné o que su cara se
haya puesto redondeada? ¿Aumento de volumen abdominal o presencia de estrías de color violáceo en el abdomen? ¿Ha notado
oscurecimiento de la piel? Refiere debilidad en las piernas, ¿ha observado que los músculos de muslos y brazos se han atrofiado, lo
nota más delgados? ¿Dígame sus menstruaciones ha sufrido algún cambio, sangra menos que antes, o se tarda más tiempo entre un
sangrado y otro? ¿Ha sentido más sed y hambre de lo habitual, orina con mayor cantidad o mayor frecuencia? ¿Ha presentado dolor
de cabeza, le han tomado la Presión Arterial? ¿Está tomando algún medicamento con Corticoides? ¿Ha notado cambios en su
conducta, se ha vuelto más irritable o depresiva?
ANTEC. PERSONALES A. HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

FAMILIARES
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, Preguntar ▪ HÁBITOS TÓXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por síntomas
HTA, Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH no referido en su motivo de
metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Heredables: ▪Drogas. consulta:
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. Ha ▪ Disnea, precordalgia,
▪ Problemas ▪ HÁBITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
tenido Hepatitis. palpitaciones, Edema,
Hepáticos. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad
claudicación.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto de agua que consume, Refrescos gaseosos,
▪ Infarto en
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. Carnes rojas vs Pescado, Frutas, vegetales y ▪ Tos, expectoración.
padres (a qué
cereales.
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio / Sedentario. prandial, Cambios en el hábito
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue ▪ DM,
Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector intestinal, Hematoquesia, Pérdida
control médico y Tto regular. Dislipidemia.
solar de peso.
(Las estatinas deben preguntarse acá).
▪ Vesícula.
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con ▪ Micciones, características. En los
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún
▪ Cáncer, contaminantes (Polvo, químicos) hombres → Puja para orinar,
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
▪ Artritis. ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL ▪ Artritis.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 38 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia, fumadora de cerca de
10 cigarrillos por día, sin hábitos alcohólicos ni uso de drogas ilícitas. Antecedente de 2 embarazos con partos vaginales sin
complicaciones. Consulta porque desde hace aproximadamente 1 mes ha venido sintiendo debilidad generalizada en especial en los
brazos y muslos los cuales ha notado que están más delgado. Refiere que su cara se ha puesto redonda con aparición de acné y vello
facial. Su abdomen ha aumentado de volumen con aparición de estrías moradas lo cual se lo atribuye a que su apetito ha aumentado.
Siente sed intensa en los últimos días. Niega pérdida de peso. EF: Estable, TA=160/90mmhg, fascie de Luna llena con acné e
hirsutismo. Cardiopulmonar normal. Abdomen globuloso con estrías violáceas en piel. Se nota hipotrofia muscular en muslos y
brazos.
Dx: 1) Síndrome Cushing.
Cardiólogo
[email protected]
69
▪ HABLANDO CON LA PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene un SÍNDROME DE CUSHING, es decir una
enfermedad por elevados niveles de CORTISOL, una hormona liberada por la Corteza Suprarrenal. Esta hormona
puede aumentar bien porque la glándula suprarrenal la produce por problemas intrínsecos en ella o porque recibe
estímulo de otros órganos o glándulas, siendo lo más frecuente que sea estimulada por problemas de la Hipófisis o
glándula pituitaria. El dolor de cabeza que usted manifiesta hace pensar que pudiera haber problema en la hipófisis,
sin embargo su presión arterial está elevada, la cual puede producir cefalea. Además usted refiere que ha venido
engordando porque siente mayor apetito, lo cual puede ser un signo junto con la mayor sed que siente de una
Glicemia elevada. Los pacientes con Cushing hacen diabetes por el exceso de cortisol Además si se trata de un Cushing
suele haber alteraciones de los electrolitos y gases arteriales en sangre. Debe además dejar de fumar. Le voy a solicitar
unos exámenes de laboratorio, unos estudios por imágenes y la voy a DERIVAR a ENDOCRINOLOGÍA.
CONDUCTA:
1) LABORATORIO: Hemograma, úrea y creatinina, Glicemia, Perfil lipídico, electrolitos séricos, Cortisol Libre
en Orina.
2) Ecotomografía Abdominal.
3) TAC Cerebral.
4) Debe comer bajo de sal.
5) Debe tomar un antihipertensivo (le voy a indicar Enalapril 10 mg VO OD).
6) DERIVACIÓN A ENDOCRINÓLOGIA
Cardiólogo
[email protected]
70
Revisión del Tema (CUSHING):

La Dexametasona suprime la ACTH y por tanto el Cortisol debería bajar (< 1,8
● SÍNDROME DE CUSHING:
ug/dl), pero en CUSHING (Origen 1rio) el cortisol no baja (NO SE SUPRIME EL
Mecanismos de la HTA en el Cushing:
CORTISOL).
• ↑ de la sensibilidad periférica a los agonistas adrenérgicos.
• ↑ activación del SRAA por ↑ de la producción hepática del Sin embargo: Este test no discrimina siempre, ya que la producción ectópica de
ACTH por Ca pulmón-Páncreas tampoco se suprime, por lo que se debe ir al largo.
Angiotensinógeno.
• Activación del receptor Mineralocorticoides Renal tipo 1 que provoca ↑
reabsorción de sodio y agua (↑ Volumen Intravascular). El test de Supresión Corto es útil solo SI SUPRIME la producción de ACTH y
Cushing con ACTH aumentada: los niveles de CLU son < 120 ug/24 hr (ENFERMEDAD DE CUSHING… PROBLEMA
HIPOFISARIO, siendo el más frecuente el Adenoma.
• Adenoma Hipofisario productor de ACTH (75% de los casos de Cushing) →
Enf. De Cushing.
• Síndrome paraneoplásico con producción ectópica (Extrahipofisiario) de Debe tomarse en cuenta que puede haber falsos positivos (Supresión)
ACTH → (Ca de Pulmón cel. pequeñas, Ca de Páncreas, Ca medular de en: Alcoholismo, Depresión y Obesidad
Tiroides, Feocromocitoma… 10% DLC).
Con ACTH Disminuida: Si no Suprime el Cortisol o lo Suprime parcialmente (es decir lo baja
pero CLU sigue siendo > de 120 ug/24 hrs, INCONSISTENCIA ENTRE EL TEST DE
• Uso de Esteroides (1º causa de S. Cushing)
NUGENT Y EL CLU) se debe recurrir al TEST DE SUPRESIÓN LARGO (Test de Liddle),
• Adenoma SR (15%), (suele ser unilateral), Ca suprarrenal (<1%), Hiperplasia para determinar si la falta de supresión del Cortisol es porque este se origina en
(<1%) la Corteza SR o por acción de ACTH Ectópica (origen paraneoplásico).
Clínica:
Obesidad central, Cara de luna llena, Hirsutismo, Atrofia muscular proximal con 2° TEST DE SUPRESIÓN LARGO (Test de Liddle):
debilidad de miembros (Sg +%), Astenia (St +%), Acné, Oligoamenorrea, ● Si el Test corto suprime parcialmente al Cortisol pero los niveles del CLU es >
Impotencia Sexual, Estrías venosas abdominal, Intolerancia a la glucosa, Linfopenia. 120 ug/Dl (INCONSISTENCIA): se realiza el Test de supresión largo o Test de Liddle.
HIPOKALEMIA CON ALCALOSIS METABÓLICA (x efecto Mineralocorticoides:

• Se administra Dexametasona 0,5 mg IV c/6h por 2 días con determinación de
Retiene sodio y agua y elimina K+ e H+, lo contrario al déficit de Aldosterona.
Cortisol plasmático y la ACTH a las 48 de la 1era Dosis.
HIPERPIGMENTACIÓN: a diferencia del Addison se ve en las 2rias (Hipofisaria o
Enfermedad de Cushing) ya que en estas está elevada la ACTH, y por ende la MSH ▪ Si el Cortisol baja (< 1,8 ug/dL) o baja más del 50% y la ACTH baja (< 2.0 ug/dL)
(Melanocitos Estimulante). → Problema está en la Hipófisis (ENFERMEDAD DE CUSHING), probable Adenoma
Hipofisario. Los Corticotropos de los Adenomas Hipofisarios y no los síndromes
DX: “El cortisol plasmático es errático para el Diagnóstico”
paraneoplásicos, son vulnerables a la supresión de la producción de ACTH cuando
● 1º el + importante, → Cortisol Libre Urinario (CLU) seriado (2 se administra dosis altas de Dexametasona.
determinaciones):
▪ Si el Cortisol NO baja (> 1,8 ug/dL) o bajó menos del 50% del nivel basal y:
(CLU) > 120 ug/24hr, S: 90-97% E: 85-96%.
ACTH baja (< 2.0 ug/dL) → Se suprimió la producción de ACTH y el cortisol
● Cortisol en saliva a última hora de la noche. S: 93% E: 93%
aun así sigue elevado ya que la Corteza Suprarrenal lo sigue produciendo
● Localizo la lesión en el eje con niveles plasmáticos de ACTH. PERO… no hay
(Cushing Primario).
que olvidar la ACTH Ectópica. Para esto contamos con los Test de Supresión
Corto y Largo.
ACTH Alta (> 2.0 ug/dL) → No se suprimió la producción de ACTH a pesar de
la alta dosis de Dexametasona, lo que indica que hay una producción
1º TEST DE SUPRESIÓN CORTO (Test de Nugent):
ectópica, lo más probable un síndrome paraneoplásico (más frecuentemente
Medición plasmática de Cortisol basal (8am) Ca de Pulmón y Páncreas, y menos frecuentemente Feocromocitoma o Ca
↓ Medular de Tiroides)
Dexametasona (1 mg VO) a las (11pm)
↓
Se vuelve a medir Cortisol al día siguiente (8am)
↙ ↘ Tto:
Cortisol < 1,8 ug/dL Cortisol > 1,8 ug/dL Sin importar la etiología ni la localización el tratamiento siempre es
↓ ↓ QUIRÚRGICO.
Hubo SUPRESIÓN No Hubo SUPRESIÓN Si la causa es Hiperplasia SR o Adenoma SR bilateral se impone la
↙ ↙ ↘ Suprarrenalectomia bilateral. En estos casos Tto sustitutivo →
Problema está en el eje H-H Hipercortisolismo 1rio u Origen Ectópico ACTH
FLUDROCORTISONA de por vida
(Enfermedad de Cushing) (Glándula SR) (Paraneoplásico)
↘ ↙
Realizar Test de Supresión Largo
(Test de Liddle)
Cardiólogo
[email protected]
71
ABORDAJE DE LOS TEST DE SUPRESIÓN CORTO Y LARGO (TSC y TSL)
Test de Supresión Corto

(Test de Nugent)
Medición plasmática de Cortisol basal (8am)

↓
Se administra Dexametasona (1 mg VO) a las (11pm)
↓
Se vuelve a medir Cortisol al día siguiente (8am)
↙ ↘
Cortisol < 1,8 ug/dL Cortisol > 1,8 ug/dL
↓ ↓
Hubo SUPRESIÓN No Hubo SUPRESIÓN
↙ ↙ ↘
Problema está en el eje H-H Hipercortisolismo 1rio u Origen Ectópico ACTH
↙
Test de Supresión Largo
(Test de Liddle)
Medición plasmática de Cortisol basal (8am)

↓
Dexametasona (0.5 mg EV c/6h) x 2días
↓
Medir Cortisol y ACTH 48 hrs después de la 1era dosis (8am)
↙
Cortisol < 1,8 ug/dL o más del 50% del basal
ACTH Baja (<2.0 ug/dL) Cortisol > 1,8 ug/dL
↙ ↘
ACTH Baja (<2,0 ug/dL) ACTH Alta (>2.0 ug/dL)
↓ ↓
Problema está en el eje H-H Hipercortisolismo 1rio Origen Ectópico ACTH
EN CONCLUSIÓN:
PATOLOGÍA ADRENAL ENFERMEDAD DE CUSHING PARANEOPLÁSICO

(Cushing 1rio) (Adenoma Hipofisario):
• CLU 24 horas ↑. • CLU 24 horas ↑. • CLU 24 horas ↑.
• TSC y TSL NO SUPRIME el Cortisol. • TSC No baja el ACTH (↑) y NO SUPRIME el cortisol (↑) • TSC no baja la ACTH (↑) y NO SUPRIME el Cortisol (↑).
• TSC y TSL suprime la ACTH (la hace indetectable). • TSL suprime parcialmente ACTH y el CLU ↓ > 50%. • TSL no baja ACTH (↑) y NO SUPRIME el Cortisol (↑).
• Pedir TAC Abdominal (ver SR) • Pedir TAC o RMN silla turca. • Buscar Paraneoplásico (TAC Toraco-Abdominal).
Cardiólogo
[email protected]
72
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABÉTICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico
(Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado
por Fatigabilidad Importante, Disnea de Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo comenzó todo? ¿En las noches duerme con varias almohadas, se ve obligado a
pararse desesperado por dificultad para respirar y mejora cuando se sienta o se para? ¿Palpitaciones, Dolor torácico? ¿Ha tenido
aumento de volumen abdominal? ¿Ha notado coloración amarillenta en la piel? ¿De qué color orina, de qué color son las heces?
¿Ha presentado vómitos con sangre, evacuaciones negras? ¿Sangra fácil, epistaxis, Metrorragia? ¿Ha perdido peso? ¿Fiebre?
ANTEC. PERSONALES A. HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

FAMILIARES
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, Preguntar ▪ HÁBITOS TÓXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por síntomas
HTA, Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún problema x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH no referido en su motivo de
metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Heredables: ▪Drogas. consulta:
Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. Ha ▪ Disnea, precordalgia,
▪ Problemas ▪ HÁBITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
tenido Hepatitis. palpitaciones, Edema,
Hepáticos. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad
claudicación.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto de agua que consume, Refrescos gaseosos,
▪ Infarto en
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. Carnes rojas vs Pescado, Frutas, vegetales y ▪ Tos, expectoración.
padres (a qué
cereales.
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio / Sedentario. prandial, Cambios en el hábito
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue ▪ DM,
Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector intestinal, Hematoquesia, Pérdida
control médico y Tto regular. Dislipidemia.
solar de peso.
(Las estatinas deben preguntarse acá).
▪ Vesícula.
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con ▪ Micciones, características. En los
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún
▪ Cáncer, contaminantes (Polvo, químicos) hombres → Puja para orinar,
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
▪ Artritis. ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL ▪ Artritis.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABÉTICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico
(Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad
Importante, Disnea de Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores, Aparente Coloración amarillenta de piel, Equimosis
espontánea y aumento de volumen abdominal. Refiere evacuación negruzca hace 7 días, pero ya defeca de color normal. EF:
Telangiectasias Maxilares, Enflaquecida, Ictericia de piel y mucosas, algo lenta. Abdomen globuloso, onda ascítica, hígado no palpable.
Edema en MsIs (1+).
Trae los siguientes exámenes de LAB: Glicemia=158 mg/dl, Nitrógeno Ureico=17 mg/dl, Creatinina=0,9 mg/dl, CT=138 mg/dL,
Albúmina=3,1 gr/dL, BT=2 mg/dL, TGO=22mg/dL, TGP=17 mg/dL, FA= 98 mg/dL, TP=48%
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: Cuadro clínico crónico con Disnea a moderados esfuerzos y Edema en MsIs, con ascitis y
Telangiectasia con urea y creatinina normal (Descarta IR), pero con Hipoalbuminemia, Hígado pequeño (descarta ICC Derecha),
Equimosis con TP prolongado (48%), Tinte sospechoso de ser ictérico con Bilirrubina total ligeramente elevada. Todo hace pensar
que estamos ante un DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO.
Dx: 1) Daño Hepático Crónico.

Cardiólogo
[email protected]
73
Ante esto buscar las CAUSAS DE DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO para orientar nuestro Interrogatorio: • Alcoholismo,•
Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC), • Esteatosis hepática no alcohólica (NASH) •
Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias: (Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Déficit de Alfa-
1 Antitripsina, Fibrosis Quística, etc.),• Hepatitis autoinmune, • Cirrosis biliares (Cirrosis biliar 1ria, Co langitis
Esclerosante 1ria, Colangiopatía Autoinmune),• Cirrosis cardiaca (Ej.: ICC Derecha), • Otras (Medicamentos,
infecciones, enfermedades granulomatosas, etc.), • Cirrosis criptogénicas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIO: El punto + importante para la BÚSQUEDA DE LA CAUSA: ● Serología para Hepatitis
(Descartar antecedente de Hepatitis o de Hepatitis crónica Ag-HBs (+) x más de 6m + IgM anti-HBs (-) o Ac IgM anti
VHC (+) + PCR elevada), ● Transaminasas, ● ANA (+), ASMA (anti músculo liso) (+), Anti-LKM-1 (+) (Ac anti-
Microsomales de riñón e hígado) para descartar Hepatitis Autoinmune. ● AMA (Ac antimitocondriales) (Positivo en
la Cirrosis Biliar 1ria y Negativo junto con ANCA (+) EN LA Colangitis Esclerosante 1ria), ● Ferritina y Hierro
aumentados en la Hemocromatosis. ● Ceruloplasmina baja con cobre elevado en la Enfermedad de Wilson. ●
Determinar los títulos de Alfa-1 Antitripsina Baja en el síndrome por déficit de Alfa-1 Antitripsina.
ESTUDIOS: ● US Hepático y de vías biliares (ayuda en diagnóstico de casi todas las patologías que producen Daño
hepático crónico. Es particularmente importante para descartar NASH, enfermedad que no tiene un marcador
bioquímico específico. ● Biopsia de vías Biliares para el Dx de Cirrosis Biliar 1ria (Algunas veces no es necesario) y
Colangio RMN para el Dx de Colangitis Esclerosante 1ria. ● Endoscopia Digestiva Alta para evaluar presencia de
várices esofágica en caso de sangrado.
COMPLICACIONES POSIBLES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO QUE DEBEN INFORMARSE AL PACIENTE: ● Ascitis. ●
Peritonitis bacteriana Espontanea (PBE),
● Encefalopatía hepática, ● HDA x Várices esofágicas, ● Síndrome Hepatorrenal, ● Síndrome Hepato Pulmonar,
● Carcinoma hepatocelular.
DERIVAR…
Cardiólogo
[email protected]
74
DEMENCIA:
Paciente Masculino de 66 años de edad, consulta acompañado por su esposa por OLVIDOS cada vez más frecuentes.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene presentando pérdida de la memoria? ¿Ha
notado que la pérdida de la memoria es hacia lo reciente o hacia lo remoto? ¿Olvida donde deja las llaves? ¿Ha
veces va a realizar una labor, y se le olvida o que iba a hacer? ¿En ocasiones cuando va al abasto se le olvida lo
que iba a comprar? ¿EVOCA EL PASADO CON FRECUENCIA? ¿Ha tenido alguna vez un problema neurológico, un
accidente cerebrovascular? ¿Duerme bien, insomnio?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 66 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento
regular con Enalapril 10 mg VO OD. Consulta acompañado de su esposa, ya que viene presentando desde hace 1 año
pérdida de la memoria hacia lo reciente. Refiere la esposa que en ocasiones olvida donde coloca las llaves, si va al
automercado a veces olvida que iba a comprar. Ha llegado a olvidar el camino para ir a la casa, por lo que siente
temor de salir de su casa solo por temor a perderse y no poder regresar. Ha notado que evoca el pasado con
frecuencia. Una abuela sufrió de Alzheimer, y eso los tiene preocupado. Nunca ha fumado, no consume ni llegó a
consumir drogas. No ingiere OH. EF: TA=135/80mmhg FC=70x’ FR=18x’ Sa0298% Todo normal. LAB: Todos los
exámenes normales. Test Minimental Alterado.
Dx: 1) Demencia (Probable Enfermedad de Alzheimer).
Cardiólogo
[email protected]
75
EXPLICARLE AL PACIENTE O SU FAMILIAR: Señora su esposo presenta elementos que nos permite
diagnosticar DEMENCIA. Es un trastorno neurológico en la que se van perdiendo funciones cerebrales
esenciales, en especial trastornos de la memoria. Las personas con demencia progresivamente van
perdiendo la memoria hacia lo reciente: Olvidan donde colocaron las llaves, si van al automercado
olvidan que iban a comprar, evocan mucho el pasado y en las etapas más avanzadas se pueden
despersonalizar, llegando a no reconocer a personas de su núcleo familiar. La forma más emblemática de
la Demencia es la Enfermedad de Alzheimer, y es probable que eso sea lo que tenga su esposo. Lo voy a
DERIVAR al Neurólogo para que continúe con el manejo. Permítame aconsejarle varias cosas:
1) No permita que salga solo de su casa, siempre debe ir acompañado.

2) Mantenga fuera de su alcance objetos peligrosos (Objetos cortante, punzante) y
medicamentos.
3) Alguien debe responsabilizarse de su tratamiento. No puede quedar a expensas del paciente.
4) No confiarle ninguna actividad de alta responsabilidad (cuidado de niños, cuidado de
enfermos, Dinero o cualquier objeto de valor).
5) Establecer horarios regulares de sueño. Debe evitar las siestas para que pueda dormir mejor
en la noche
6) Evitar el uso de prendas de vestir incómodas o sujeciones.
7) Los miembros del núcleo familiar deben interactuar con el mayor tiempo posible.
8) Controlar factores ambientales como la temperatura, los sonidos y la iluminación.
9) Realizar actividad física durante el día.
Si Dr. ¿Esta enfermedad se puede controlar, se puede curar?

.- La demencia en un trastorno progresivo y no tiene cura. Actualmente en fase
intensa de investigación, pero estamos muy lejos de descifrar, y por tanto curar
esta enfermedad.
Cardiólogo
[email protected]
76
Revisión del Tema (DEMENCIAS):
TRASTORNOS COGNITIVOS
DEMENCIA DELIRIO DEMENCIA REVERSIBLE
(Síndrome Confusional Agudo)
.- Trastornos de funciones cognitiva (Afasia, Apraxia, .- Trastornos cognitivo, .- Concepto: trastornos cognitivo causado por etiologías
Agnosia) o de funciones ejecutivas (Juicio, Cálculo o Pseudopercepciones con agravación cuyo tratamiento determina una mejoría del estado
abstracción). nocturnas con mental Si el deterioro causa trastornos en las actividades
(QUE SIEMPRE INCLUYE de la vida diaria corresponde a una demencia. Es lo que
ALTERACIÓN DE LA MEMORIA) ALTERACIÓN DE LA VIGILANCIA Y se ha denominado "demencias tratables".
+ ALERTA.
.- Causas:
SIN ALTERACIÓN DE LA VIGILANCIA Y ALERTA Tto:
• Tratamiento de la causa. .- DEPRESIÓN: causa más común de deterioro
• Alzheimer: Demencia sin aparentes causas. • Tratamiento Sintomático: cognitivo tratable.
NEUROLÉPTICO (Haloperidol,
• Demencia Vascular: Demencia secundaria a Risperidona) .- Condiciones Neuroquirúrgicas : (tumores,
enfermedad cerebro vascular. DIBENZOTIAZEPINA (Quetiapina). hematoma subdural agudo o crónico, Hidrocefalia
Normotensiva).
• Cuerpos de Lewy (“pariente” del Parkinson): Es una Esta se trata con Neurolépticos, los
demencia con componente Extrapiramidal cuales están contraindicados en la .- Infecciosas/inflamatorias: (NeurosÍfilis, Encefalitis,
(Temblores, movimientos involuntarios), Caídas Demencia Cuerpo de Lewis. HIV, TBC).
espontáneas, Alucinaciones visuales recurrentes,
Hipersensibilidad a neurolépticos. .- Límbica, vasculitis.
Tto: Manejo es multidisciplinario .- Tóxicas/metabólicas: (Tiroides, déficit vitamínicos,

▪ Red de apoyo. hipopituitarismo, hipoglicemia).
▪ Prevención del stress del cuidador.
▪ Fármacos: .- Drogas.
a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa
(Donepezilo, Rivastigmina) solo en etapas iniciales.
b) Memantina HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA o Hidrocefalia Crónica
en el Adulto:
DEMENCIA EN JÓVENES: O demencia Fronto-temporal de • Pacientes de edad avanzada (>60 años), más frecuente
Newman Pick. en varones. Causa desconocida.
• Cognición más afectada que la memoria.
Clínica: TRIADA de Hakim (un neurocirujano
• Alto COMPONENTE DESINHIBITORIO (Desinhibición Colombiano)
sexual por ejemplo). 1) Alteración de la marcha (Ataxia).
2) Incontinencia urinaria y
• Ocurre por la falta de la enzima Esfingomielinasa, 3) Demencia y…
con una herencia autosómica recesiva. Se acompaña de trastornos Extrapiramidales
(Parkinsonismo)…
• Es una lisosomopatía o Lipidosis en la que se
acumula lípidos en Hígado, Bazo y Cerebro. No confundir con la Demencia por los Cuerpos de
Lewis (ambas tienen demencia, ambas tienen trastornos
DX: Enzimático y biopsia de piel. en la marcha, pero esta cursa con incontinencia urinaria
y aquella con alucinaciones visuales).
Tto: No tiene. Dieta e hipolipemiante como paliativos
Tto: Válvula de derivación ventrículo peritoneal
Nota: En Jóvenes también se pueden ver demencias
subagudas debido al HIV. DEPRESIÓN: inicio súbito, trastornos importantes del
sueño, el antecedente de enfermedad Psiquiátrica o la
precipitación del cuadro por un acontecimiento
emocional.
Cardiólogo
[email protected]
77
Cardiólogo
[email protected]
78
DIABETES MELLITUS MAL CONTROLADA:

Paciente Femenina de 59ª de edad. Consulta para mostrar un examen de laboratorio que le indicaron 3 semanas.
LAB: HBA1c = 10,1%

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina, mayor apetito? ¿Ha venido
perdiendo peso últimamente? ¿Mareos? ¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina?
¿Ha acudido a urgencias por subidas o bajadas de azúcar?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 59 años de edad, conocida DIABÉTICA desde hace 8 meses, en
control regular, y tratamiento regular con Metformina 850 mg VO TID. No fuma, no bebe OH y no consume drogas.
Niega alergias. Totalmente asintomática. Se muestra frustrada y preocupada por los resultados de la HBA1c. EF:
Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=28 Resto del EF normal.
Dx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 No controlada.
DIABETES ES PATOLOGÍA GES
Cardiólogo
[email protected]
79
CONDUCTA: Acá lo más importante es EDUCACIÓN y ORIENTACIÓN: “Bien señora, siendo usted diabética
con controles y tratamiento regular, tener una HBA1c > de 7% indica que no hay control metabólico. Esto
impone revisar su estilo de vida. Debe chequear su dieta, realizar ejercicio físico aeróbico y es necesario
realizar unos exámenes de laboratorio con el fin de realizar un despistaje de otros factores de riesgo. Se
debe complementar el tratamiento con Insulina y mantener la Metformina. Los estudios han demostrado
que cuando los niveles de HBA1c persisten elevados hay un mayor riesgo de complicaciones: Retinopatía,
nefropatía y arteriopatía diabética y complicaciones cardiovasculares. Con el uso de insulina puede
presentar hipoglicemias por lo cual es importante saber reconocerlas (tenga siempre un caramelo a mano)
y tratarlas adecuadamente, lipodistrofia que es una alteración en la piel donde se inyecte que se evita
rotando el sitio de inyección siempre, y un aumento de peso por lo cual tener más control sobre la dieta
correcta y ejercicios adecuados nos ayudan en esto.
1º DIETA: Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo
de frutas y vegetales y disminuir el consumo de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas
Trans. Debe realizar sus 3 comidas a su hora y complementar con 2 colaciones, una a media
mañana y otra a media tarde.
2º EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO: Caminar a un ritmo cada vez mayor. Su cuerpo habla y le irá
diciendo el ritmo de sus caminatas. El ritmo debe ser lo suficientemente rápido que usted pueda
caminar sin sentir falta de aire y pueda hablar sin jadear. Se recomienda caminar 5 días a la semana
y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora. Eso se logrará
con su constancia en el tiempo. Al caminar se usan los músculos del muslo, los cuales albergan la
mayor cantidad de receptores de la insulina, sensibilizándolos.
3º FÁRMACO: Se mantiene la Metformina, y como la HBA1c es > de 9% se recurre

directamente a la insulina y no a un segundo Hipoglicemiante oral (Se agrega Insulina NPH a las
11pm). Se comienza con una dosis de 0,1 mg / kp / SC, y se va a ir ajustando de acuerdo a los
controles de glicemia. Si la HBA1c hubiera sido entre 7-9% se hubiera preferido agregar
un 2do Hipoglicemiante Oral antes de iniciar la Insulina.
4º OTROS: LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina,
TSH, T4 Libre, un ECG.
5º HEMOGLUCOTEST: Debe tener en casa un equipo para la determinación de la glicemia capilar.
Cardiólogo
[email protected]
80
DIABETES MELLITUS EN DEBUT:

Paciente Femenina de 23ª de edad. Consulta para mostrar un examen de laboratorio que le indicaron.
LAB: HGT = 208

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina? ¿Se levanta a orinar en las noches,
mayor apetito? ¿Ha venido perdiendo peso últimamente? ¿Mareos? ¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en
las piernas cuando camina? ¿Ha acudido a urgencias por subidas o bajadas de azúcar?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 23 años de edad, sin antecedentes mórbidos, madre y una
hermana son diabéticas tipo 2. Ella está asintomática y decidió realizarse un HGT por sus antecedentes familiares
resultado en 208. Se somete a dieta y ejercicio y en 2 meses logra bajar 3 kg de peso. Se vuelve a realizar el HGT y
resultó en 222. Ante esto decide realizarse un TTGO: Glicemia en ayunas=128 Glicemia post carga de glucosa=208
y HBA1c = 7,8%. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=28 Resto del EF normal.
Dx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 en debut.
Cardiólogo
[email protected]
81
CONDUCTA: “Usted a pesar de su edad, cumple con los criterios para ser catalogada como DIABÉTICA. El
diagnostico de diabetes se basa en los siguientes criterios: 1º 2 glicemias en ayunas en días distinto > de
126 mg/dl, 2º 1 glicemia > de 200 mg/dl en cualquier momento acompañado de síntomas propios de la
diabetes (Polidipsia, Poliuria y Polifagia) o 3º un TTGO anormal (Glicemia a las 2 horas post carga de 75
gr de glucosa >200 mg/dl. El tratamiento se basa en la triada: Dieta, ejercicio aeróbico y Fármaco”.
1º DIETA: Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo
de frutas y vegetales y disminuir el consumo de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas
Trans. Debe realizar sus 3 comidas a su hora y complementar con 2 colaciones, una a media
mañana y otra a media tarde.
y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora. Eso se logrará
con su constancia en el tiempo. Al caminar se usan los músculos del muslo, los cuales albergan la
mayor cantidad de receptores de la insulina, sensibilizándolos.
3º FÁRMACO: Se inicia con Metformina. Se inicia con 1 gr diario y se ajusta de acuerdo a los
controles.
4º OTROS EXÁMENES: Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal,
funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
5º HEMOGLUCOTEST: Debe tener en casa un equipo para la determinación de la glicemia capilar.
Cardiólogo
[email protected]
82
REVISIÓN DEL TEMA: DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): En un tipo de diabetes
1.- Glicemia > 200 gr/dl TIPO 2 muy parecida a la que se observa en los adultos, pero se observa
a) En cualquier momento en paciente con síntomas clásicos de en:
Hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) ▪ Jóvenes delgados < 25 años. ▪
b) 2 horas posteriores a carga de 75 gr de glucosa en la PTOG. Trasmisión Autosómica Dominante (al menos en las últimas 3
2.- Glicemia > 126 gr/dl en ayunas y preferiblemente en 2 días distintos. generaciones).
3.- HBA1 > 6,5% documentado en 2 ocasiones (No validado en Chile). ▪ No requiere precozmente insulina.
Persona sin DM, sin síntoma de hiperglicemia. Se hace una Glicemia en ▪ Ausencia de Anticuerpos.
ayunas: ▪ Péptido C normal.
a) < 100 Normal.
b) 100-125 → CTGO → >200/2h = DM LADA: (Diabetes Autoinmune Latente Del Adulto): Es un tipo de Diabetes
c) > 126- → Se repite → > 126 = DM tipo 1 que suele presentarse:
▪ Personas después de los 25 años.
TIPOS DE DIABETES (4 tipos): ▪ Inicialmente se comporta como DM2 en personas NO-OBESAS, y es
1.- DM1: Destrucción autoinmune de las Células Beta-Pancreáticas. tratada inicialmente con hipoglicemiante orales.
No hay secreción de insulina. ▪ El requerimiento de insulina va siendo gradual.
2.- DM2: Hay disminución progresiva de la secreción de la insulina ▪ Ac anti insulina y anti islotes (+) y Péptido C bajos.
asociado a aumento de la Resistencia periférica a la insulina (SRI = Es ▪ Tto: Igual que un DM1.
un Síndrome Genético exacerbado por la Obesidad y por Hormonas
contrareguladoras). NEUROPATÍA DIABÉTICA: Dx clínico. Lo característico es la afectación
3.- DIABETES GESTACIONAL: observada por 1era vez en la gestación. DISTAL. (Tipos):
4.- DIABETES 2ria a: • Neuropatía simétrica distal, pierde sensibilidad (+%). Tto: Control
● Medicamentos: Corticoides, VIH, Quimioterápico. metabólico. Cuidar los pies.
● Defectos en el páncreas exocrino (Pancreatitis, Ca pancreático, • Neuropatía Amiotrófica. Tto: Insulina
Fibrosis quística del páncreas). • Neuropatía dolorosa. Tto: Insulina + AD tricíclicos
● Genético: Síndrome de Down. • Neuropatía Sensitiva en guante y calcetín.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:

MONONEUROPATÍA DIABÉTICA (Nervio).
a) Síntomas clásicos de Hiperglicemia + Glicemia en ayunas > 200 gr/dl
• Túnel Carpiano.
b) Glicemia > 140 gr/dl post 75 gr de glucosa.
• III par (en nervio craneal).
c) 2 glicemia en ayunas > 105 gr/dl
Perla: Parálisis del IV y VI par es x TRAUMA
La parálisis del III par es por DM2.
Tto: Dietas + Ejercicios +/- Insulina
DIAGNOSTICO DE RESISTENCIA A LA INSULINA (SRI):
Ceguera En Chile (3) -1º Catarata -2º Glaucoma. 3º Retinopatía diabética.
Indice HOMA:
(Glicemia x Insulinemia) > 2,6 = Resistencia a la Insulina. 405 Hemorragia Vítrea 1º Hemorragia de un vaso de neoformación, 2º
Tto SRI: Dieta + Ejercicios + Metformina (Glitazona si no tolera la Retinopatía diabética proliferativa.
Metformina). Tto: Cuidar el otro ojo. Pudiera → Vitrectomia
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: Dx Retinopatía diabética: Fondo de ojo.
● Glicemia 2 horas post 75 gr de glucosa 140-199 gr/dl Tto: Proliferativa y Edema Macular: Fotocoagulación
Tto: Igual al SRI. No Proliferativa: Control metabólico.
METAS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES: Dx Pie diabético: clínico.

▪ HBA1 < 7% (<8% en adultos mayores). Tto: Sin compromiso óseo → ATB (Ceftriaxona + Cloxacilina +
▪ Glicemia en ayunas 70- 130 gr/dl. Metronidazol)
▪ Glicemia Pre-Pandrial < 130 g/dL. Con compromiso óseo → ATB + Amputación.
▪ Glicemia Post-Pandrial < 180 g/dL con normalización a las 3 horas. Evaluar tratamiento de pie diabético ▪ Radiografía ▪ Cintigrafía. ▪ RMN (es
▪ PA < 140/80mmhg. la de elección) compromiso óseo.
▪ CT < 200 gr/dl y TG < 150 gr/dl.
▪ LDL-C < 90 gr/dl (< 70 → Cardiopatía Isquémica).
▪ HDL-C > 40 gr/dl en hombres y >50 gr/dl en mujeres.
Cardiólogo
[email protected]
83
MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2

PACIENTES ESTABLES PACIENTES INESTABLES Y HOSPITALIZADOS:
Dieta + Ejercicios + METFORMINA

Dieta + Ejercicios + Dieta + Insulina Cristalina
METFORMINA
Si está contraindicada la Metformina:
SiSulfonilureas, Inh DPP4
está contraindicada o Glitazona
la Metformina:
Sulfonilureas, Inh DPP4 o Glitazona
3 meses (HBA1) Al lograr control
<7% 7-9% >9% También deben recibir Insulina:
▪ Si cursa con enfermedad intercurrente (Infecciones,

Dieta + Ejercicios + METFORMINA +
Infarto, cirugía).
SULFONILUREAS
▪ Recibe Hiperglicemiantes (Corticoides, Inmunosupresores).
Si está contraindicada la Sulfonilureas: ▪ No tolera Hipoglicemiantes orales, están contraindicados*
Inh DPP4 o Glitazona o Glinida o estos no han logrado control.
▪ Embarazo – Lactancia.
3 – 6 meses (HBA1) ▪ Cetoacidosis y Coma Hiperglicémico Hiperosmolar.
* Contraindicaciones de HGO (Indicaciones de Insulina)
<7% 7-9% >9% ▪ Creatinina mayor a 1,5.

▪ Insuficiencia cardiaca severa.
▪ Daño hepático crónico.
Dieta + Ejercicios + METFORMINA ▪ HbA1C mayor a 9%.
(suspender HGO distinto a Metformina) ▪ Cualquier Glicemias mayor a 400.
Agregar ▪ Desnutrición calórica / Bajo peso.
INSULINA NPH 11 pm ▪ Cetoacidosis diabética.
3 – 6 meses (HBA1)
<7% >7%
Dieta + Ejercicios + METFORMINA

CONTINUAR +
INSULINA NPH SC BID o TID (0,5-1 U/Kg/día)
TRATAMIENTO
BID: 2/3 am y 1/3 pm TID: Ayunas, pre-almuerzo y 11pm
3 – 6 meses (HBA1)
<7% >7%
Esquema Intensivo con

ANÁLOGOS DE LA INSULINA
guiado por determinación de
Glicemias en ayunas y PP, con o
sin METFORMINA
IMPORTANTE: Antes de escalar a la siguiente etapa en este diagrama de flujo el medicamento que venía recibiendo el paciente
debe haber alcanzado la dosis máxima (Para la Metformina 850 o 1.000 mg VO TID – Para la Glibenclamida 10 mg VO BID).
Cardiólogo
[email protected]
84
DIARREA:
Paciente Femenina de 55 años de edad, consulta por DIARREA desde hace 24 horas.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas veces ha ido al baño? ¿La diarrea se acompaña de
alimentos, sangre, moco, pus, grasa? ¿Es fétida, Ha observado restos de alimentos en la diarrea? ¿Ha tenido fiebre,
escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino, siente como unas
pulsaciones en el ano? ¿Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro
alimento crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha bajado de peso? ¿Ha tenido dolor
abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros con los mismos síntomas, o usted trabaja con
personas que han tenido los mismos síntomas? ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS EN
FECHA RECIENTE? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral seca?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 56 años de edad, casada, sin antecedentes mórbidos. Trabaja
en un asilo de ancianos. Ha presentado más de 5 evacuaciones líquidas desde ayer. La diarrea ha tenido sangre,
moco y pus. Ha sentido dolor abdominal transitorio. Un vómito. Siente que cada vez que va a l baño le queda la
sensación de que no lo ha botado todo. Y que necesita defecar más. Ha sentido fiebre, pero no se ha tomado la
temperatura. Hace 4 días comió en la calle pollo con ensaladas surtidas y papas fritas. En el asilo en donde trabaja 2
abuelitos han tenido el mismo cuadro clínico. Ha sentido sed y ha notado disminución en el volumen urinario.
Dx: 1) Síndrome Diarreico Agudo (<15 días).

Cardiólogo
[email protected]
85
CONDUCTA:
1º Tranquilizar: Es una enfermedad muy común, con muchas causas. No es grave. Lo más
importante para el tratamiento en este caso es la hidratación y seguir el tratamiento al pie de la
letra. Hay que confirmar el diagnóstico (solo en caso de requerirlo Ej. VIH)
2º Exámenes Hemograma, glicemia, examen parasitológico seriado en heces, perfil hepático,
sangre oculta en heces, coprocultivo.
3º Si el paciente es VIH (+): Pedir VDRL, carga viral, recuento de CD4, IgM VHA, Ag VHB superficie,
IgM VHB Core, anticuerpos totales VHC, protrombina) y confirma por ISP (Instituto de Salud
Pública).
4º Tratamiento farmacológico y no farmacológico:
▪ Dieta sin residuos (blanda, blanca, baja en fibras y grasas, en pocas cantidades y más
frecuente).
▪ Sales de rehidratación (SRO 90) a libre demanda ± 2 L.
▪ Ciprofloxacino 500 mg/12h/5 días.
▪ Probióticos: 1 capsula/8h/3 días.
5º Seguimiento.
Cardiólogo
[email protected]
86
DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS:

Paciente Masculino de 70ª de edad. Ha consultado a la emergencia 2 veces por Evacuaciones Líquidas de más de 5 días.
En la última oportunidad le indicaron un EXAMEN DE HECES ESPECIAL, hemograma y electrolitos los cuales trae.
EXAMEN DE HECES: Positiva para toxina A y B del Clostridium difficile.

HEMOGRAMA: HB=15 gr/dl Hcto=44% Plaquetas=200.000 Cuenta=12.000 Ul con 65% de segmentados,
20% de linfocitos y 2% de Eosinófilos.
ELECTROLITOS: Sodio=132 (VR=135-145 mEq/l) Potasio=4,5 (VR=3,5-5,5 mEq/l) y cloro 110 (VR=90-100 mEq/l)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS EN FECHA
RECIENTE? ¿Ha bajado de peso? ¿Cuántas veces va al baño en el día, cual es el volumen de las evacuaciones? ¿La diarrea se
acompaña de restos alimenticios, sangre, moco, pus, grasa? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos?
¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino, siente como unas pulsaciones en el ano, un pujo en
el ano? ¿Dígame su última comida, Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro alimento
crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha tenido dolor abdominal*, distensión abdominal? ¿En su familia
hay otros miembros con los mismos síntomas, o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿Relaciones
sexuales riesgosas, número de parejas sexuales, cambia con frecuencia las parejas sexuales, sexo anal, usa preservativos, drogas,
comparte agujas con otros? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral seca?
* Si refiere dolor abdominal… proceder al ALICIA DDR

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
Cardiólogo
[email protected]
87
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 70ª de edad HIPERTENSO en tratamiento con Losartan, no
fuma, no toma alcohol y no consume drogas. Es Herrero. Consulta por EVACUACIONES LÍQUIDAS de 2 semanas
de evolución en número de 6-10 por día, de aparición progresiva, fétidas, sin moco ni sangre. Refiere además
dolor abdominal periumbilical difuso no irradiado, tipo cólico EVA 3/10 que suele durar cerca de 5 minutos que
se desencadena cuando ingiere alimentos, mejora con antiespasmódicos y se ha acompañado de sensación febril,
decaimiento, nauseas (sin vómitos), inapetencia, cansancio y sed. Refiere que hace 3 semanas estuvo
hospitalizado por Neumonía y recibió Amoxicilina, y 5 días después de comenzado el tratamiento empezó a
presentar diarrea. Ha sido visto en 2 oportunidades y le indicaron Probióticos y Suero Oral sin mejoría. Mi última
comida fue un té con un pan tostado. Ante esto le solicitaron un Examen de Heces Especial el cual le traigo. EF:
Deshidratación leve. Palidez CM. TA=140/80mmhg FC=95x’ SaO2=98%. Resto normal
Dx: 1) Diarrea asociado a Antibióticos.
▪ EXPLICAR AL PACIENTE: La diarrea que usted presenta ha sido causada por el uso de Antibiótico. Posterior a
tratamiento con ATB se altera la flora bacteriana colónica y crece una bacteria: el Clostridium difficile, que libera
una toxina muy citotóxica. En general cualquier antibiótico puede condicionar a la génesis de diarrea por
Clostridium difficile, aunque es más factible con los de amplio espectro. Voy a iniciar tratamiento con
Metronidazol 500 mg c/8 horas por 10 días. Al cumplir los 10 días de tratamiento le ordenaré repetir el Examen
de Heces especial. En el 70% DLC hay resolución completa del cuadro clínico, pero en un 30% DLC puede recurrir,
si esto fuera el caso volveremos a indicar el Metronidazol por otro ciclo de 10 días. Si no se obtiene mejoría lo
DERIVARÉ al Gastroenterólogo para que le realizase una Colonoscopia, ya que las toxinas de esta bacteriana
puede provocar Necrosis epitelial y exudación formando una membrana, llamada Pseudomembrana. Se ha
informado incluso casos de perforación.
Si Dr. ¿Y si después del segundo ciclo de Metronidazol, vuelve la diarrea?

.- Si ese fuera el caso se cambiará el ATB. Indicaremos Vancomicina vía oral, ya que este
medicamento por vía venosa no logra pasar al intestino.
Cardiólogo
[email protected]
88
DIARREA DEL INMUNOCOMPROMETIDO:

Paciente Masculino de 32ª de edad, consulta por DIARREA de 3 meses de evolución, sin otro síntoma.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas veces va al baño en el día, cual es el volumen de las
evacuaciones? ¿La diarrea se acompaña de restos alimenticios, sangre, moco, pus, grasa? ¿Es fétida? ¿Ha tenido
fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino,
siente como unas pulsaciones en el ano, un pujo en el ano? ¿Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle,
comió ensalada crudas o algún otro alimento crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha tenido
dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros con los mismos síntomas, o usted trabaja
con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
EN FECHA RECIENTE? ¿Ha bajado de peso? ¿Relaciones sexuales riesgosas, número de parejas sexuales, cambia con
frecuencia las parejas sexuales, sexo anal, usa preservativos, drogas, comparte agujas con otros? ¿Ha sentido mayor
sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral seca?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 32 años de edad. Pareciera incómodo en la consulta. Niega
antecedentes mórbidos, no usa medicamentos ni ha tenido cirugías. Va al baño unas 5 veces al día, escaso volumen,
sin sensación de que tuviera deseos de hacer más y no puede, tampoco presenta la sensación de evacuación
incompleta. La consistencia de la diarrea es líquida, niega sangre y moco. Niega náuseas y vómitos. La diarrea es
constante y no relacionada con ingesta de alimentos. Niega dolor abdominal. No ha viajado al exterior. Ha bajado
cerca de 10 kg de peso, y ha tenido sensación febril nocturna no cuantificada. Mantiene relaciones heterosexuales
sin protección con múltiples parejas al mes. LAB: El médico se lo debe pedir…. HIV (+)
Dx: 1) Diarrea del Inmunocomprometido.

Cardiólogo
[email protected]
89
CONDUCTA:
1º Tranquilizar: Tratar de comunicarle logrando vínculo de confianza el diagnóstico.

2º Terapia Antirretroviral: Indica necesidad de iniciar terapia antiretroviral.
3º Prevención a otros: Hay que persuadirlo sobre la necesidad de uso de preservativo o de
abstinencia y de contactar para el despistaje de sus parejas sexuales.
4º LAB: Carga Viral, CD4, VDRL y serología para hepatitis B y C.
5º Instituto de Salud Pública de Chile: Se le informa al paciente la necesidad de confirmar el
diagnóstico en el ISP de Chile.
Cardiólogo
[email protected]
90
Revisión Del Tema: DIARREA.
1º DIARREAS INFECCIOSAS: INDICACIONES DE ATB EMPÍRICO EN DIARREA:
Clínica +%: Diarrea con (HipoTA, Fiebre y dolor abdominal). • Fiebre > 48 hr (en adultos).
• Dolor abdominal.
Dx: Examen de Heces: • Sangre en heces (disentería)
Leucocitos → Invasión Bacteriana a la mucosa intestinal. • Diarrea del viajero.
Sangre → Disentería. • Contexto de un Brote (ejemplo Salmonella/ Shigella).
Agente causal → Coprocultivo. ↓↓↓
Giardia → Test de Elisa (Ag). El mejor tto empírico es la CIPROFLOXACINA o la combinación de
Otra FLUOROQUINOLONA + METRONIDAZOL.
Tto: No importa la etiología:
1. Paciente está Febril, Hipotenso y con Dolor abdominal, debe ser 2º DIARREAS ASOCIADAS A ATB:
hospitalizado e hidratado, y se debe iniciar ATB → (Ciprofloxacina)
2. La Disentería por si sola obliga a usar ATB → (Ciprofloxacina) aun sin O ENTEROCOLITIS PSEUDOMEMBRANOSA POR ATB:
contar con paraclínicos, excepto si se sospecha que la disentería es
por E. coli por el riesgo de desencadenar un SUH. ▪ Clostridium difficile (30%, siempre descartarlo).
3. Paralelamente se hará los exámenes que se tengan que hacer. Pero lo
1ro es garantizar la vida del paciente. ▪ Antibióticos: En general cualquier antibiótico puede condicionar a la génesis
de diarrea por Clostridium difficile, aunque es más factible con los de amplio
Causas de Diarrea: espectro: Clindamicina (+%), Quinolonas y Cefalosporinas (Menos la
▪ VIRALES: 1º Rotavirus del grupo A, Luego: Adenovirus, Astrovirus, Vancomicina ya que no atraviesas la pared intestinal).
Calicivirus.
Los IBP pueden condicionar infecciones por Clostridium.
▪ BACTERIANAS: 1º Salmonella. Luego Shigella, Campylobacter, Yersinia y E.
coli. • Patogénesis: Posterior a tto con ATB se altera la flora bacteriana colónica y
crece el Clostridium difficile, que libera una toxina muy citotóxica → Necrosis
▪ PARASITARIAS: 1º Giardia lambia. epitelial y exudación. (Pseudomembrana).
Causas de DISENTERÍA: • Clínica: Fiebre, dolor abdominal y diarreas disentérica, 1-6 semanas después
▪ BACTERIANAS: de tto con ATB.
• 1º Shigella.
• Escherichia coli Enteroinvasora. • Dx:
• Escherichia coli Enterohemorrágica (tiene riesgo de SUH). 1º De la toxina A y B del Clostridium en las heces (ELISA) y más sensible
aun Reacción de Cadena de Polimerasa.
▪ PARASITARIAS: Entamoeba histolítica . 2º • Sigmoidoscopia muestra pseudomembrana y friabilidad.
▪ NO INFECCIOSA: EII • Complicaciones: Perforación y Megacolon.
DIARREA AGUDA < 14 DÍAS: Tto: Diarrea x ATB:

▪ 1º → VIRUS: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus.
▪ 2º → BACTERIAS: E. Coli. Toxina de Clostridium (+) →
1º Metronidazol VO.
DIARREA CRÓNICA > 4 SEMANAS: 2º Si hay recaída (30% DLC) REPETIMOS, volver a indicar Metronidazol VO
▪ 1º → Causas funcionales: SII y diarrea funcional. (puede funcionar EV pero se prefiere VO)
▪ Otras: SMAI, EII, Giardiasis. 3º Si falla, ahora si CAMBIAMOS → Vancomicina VO, (La Vancomicina NO
funciona EV (no atraviesa la pared intestinal).
DISENTERÍA: Toxina de Clostridium (-) → TRATAMIENTO IGUAL al Toxina (+). Las toxinas
En Adultos: TODAS deben tratarse con ATB → (Ciprofloxacina). tienen baja sensibilidad y la negatividad no descarta el Clostridium. La Clínica
es lo + importante.
Amebiasis: Metronidazol. Indicaciones de la Vancomicina:

Giardiasis: Tinidazol (elección).También responde a Metronidazol ▪ X EL FÁRMACO: Falló el Metronidazol.
▪ X LA BACTERIA: Clostridium es resistente al Metronidazol.
DIARREA FEBRIL: ▪ X EL PACIENTE: Paciente es alérgico o no tolera el Metronidazol.
En Adultos: Con fiebre > 48 horas → (Ciprofloxacina). Otros:
▪ Gestantes, y niños < 10 años.
CÓLERA: •Tetraciclina – Doxyciclina + Hidratación EV. ▪ Pacientes críticamente enfermos.
DIARREA POR CAMPILOBACTER: • Macrólido.

Algunas horas después de un cumpleaños un grupo de niños de 5 años
inician cuadro de vómitos, malestar abdominal y luego diarrea acuosa.
Intoxicación alimentaria x Enterotoxina S. aureus (es a las pocas horas
de la ingesta). La Salmonella no typhi es con fiebre a las 24-48 hrs.
Cardiólogo
[email protected]
91
3º DIARREAS NO INFECCIOSAS o FUNCIONALES:

INTOLERANCIA A LA LACTOSA (SÍNDROME CARCINOIDE) SIND. DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) MALA ABSORCIÓN DE AC.
BILIARES
Diarrea “Ácida”, Diarreas Osmótica (Triptófano → Serotonina) Dolor Abdominal recurrente asociado a Cambios en
la Fx y consistencia de las Deposiciones Esteatorrea
INTOLERANCIA A LA LACTOSA : SÍNDROME CARCINOIDE: SII: Las SALES BILIARES se secretan por la
Es un Sind. Doloroso de etiología desconocida que bilis, llegan al intestino y ayudan a la
FP: La LACTOSA es desdoblada en el intestino en El Síndrome Carcinoide es un Tumor ocurre x la probable interacción de Factores digestión de los ácidos grasos en su
GLUCOSA y GALACTOSA, las cuales se absorben del Sistema Neuroendocrino: Psíquicos e Intestinales. recorrido por el intestino delgado.
en el Intestino Delgado (ID). La enzima Localización: Característica: ↑ de la Fx peristáltica. En situaciones normales, la llegada de
responsable de este desdoblamiento es la • Apéndice vermicularis y en el Íleo sales biliares en el colon es inferior al 5%,
LACTASA. (los +%), Clínica: mientras el porcentaje restante (95%)
• Bronquios y Gónadas. 1º Constipación o Diarrea, o Ambos en forma realiza la misma circulación unas 5-6 veces
Lactasa
alternada. Pero TODOS MANIFIESTAN DOLOR al día (Circulación Enterohepática).
↓
Clínica: En este síndrome el ABDOMINAL RECURRENTE.
LACTOSA Glucosa + Galactosa. TRIPTÓFANO de la dieta es convertido
2º Cuando cursan con constipación pueden La malabsorción significa que más del 5%
a: presentar deposiciones caprinas (heces en bolitas). de sales biliares llegan al colon, lo que
← Bacterias en Colon
Serotonina: Diarrea acuosa, Cólicos produce diarrea crónica.
abdominal, náuseas y vómito. 3º No hay síntomas nocturnos.
Ac. Láctico + H+ → Diarrea “ácida” (↓PH) Histamina y Niacina: Flushing, 4º La diarrea es sin sangre ni leucocitos. Puede haber La mala absorción de los ácidos biliares
taquicardia, hipotensión. moco. No hay síntomas constitucionales, no hay puede ser causada por:
El déficit de Lactasa hace que la Lactosa no se Bradiquininas y Corticotropina. pérdida de peso, anorexia o anemia. 1.- Enfermedad o Resección Ileal.
desdoble, y como no se absorbe en el ID, llega al 2.- Colecistectomía.
Colon donde es fermentada por bacterias Cuando el tumor está en el La mayoría de quienes sufren este Síndrome son 3.- Idiopática.
formando Ácido Láctico y liberando H+ INTESTINO inicialmente no da muchos mujeres que sufrieron abusos en la niñez,
provocando una DIARREA PH BAJO y un síntomas, ya que la Serotonina o Resección Limitada: (< de 100 cm de ID):
incremento de la motilidad abdominal. producida sufre un 1er paso por el Personas ansiosas con componente depresivo. Acá los ácidos Biliares mal absorbidos
hígado quien se encarga de entran en exceso al colon, lo irritan y
Estos pacientes NO TOLERAN LOS LÁCTEOS. metabolizarla. Y no es hasta que el Dx: provocan una diarrea secretoria con pocas
tumor tiene un volumen considerable ▪ CRITERIOS DE ROMA IV: grasas (que no se pudo absorber). Pero
Clínica: Distensión abdominal y gases. que produce mucha serotonina que DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (al menos un como la resección fue limitada se mantiene
NUNCA rebasa la capacidad hepática de día a la semana en los últimos tres meses parcialmente la circulación Enterohepática.
Sangre ni leucocitos en heces, ni ↓ de peso. metabolizarla, cuando la sintomatología relacionado con dos o más de los siguientes El hígado logra compensar esta mala
se hace floridas (cuando esto ocurre ya criterios) absorción produciendo más bilis (EXCESO
Dx: ha ocurrido metástasis). 1.- Con la defecación. DE ÁCIDOS BILIARES), que será necesaria
▪ PH de las heces < 6.0 2.- Con cambios en la Fx de las deposiciones. para la absorción de las grasas pero que
Sin embargo si el Tu Carcinoide
3.- Con cambios en la Consistencia de las agravaría la diarrea, porque si bien es
▪ ↑ Osmolalidad de las Heces (aumenta por la está en los BRONQUIOS los síntomas
presencia de Lactosa). aparecen precozmente ya que la deposiciones. cierto que el hígado con esta
Serotonina producida acá es liberada *Estos criterios deben cumplirse al menos durante sobreproducción logra la absorción de los
▪ La glicemia aumenta poco posterior a la
directamente a la sangre (No hace 1er los últimos tres meses y los síntomas deben haberse ácidos grados, también es cierto que
ingesta de Lactosa. ↑ < 20 mg/dL
paso hepático). No necesariamente hay iniciado como mínimo seis meses antes. mayor cantidad de ácidos biliares van a
El Dx se corrobora con mejoría de la Diarrea al Mt. llegar al colon.
eliminar la Lactosa de la Dieta. La mejoría es CASI
Otras Manifestaciones: Tto: Colestiramida: es un fármaco que se
INMEDIATA (24-48 hr) a diferencia de la
▪ Fibrosis Endocárdica del hemicardio une al EXCESO (no a todos) de ácidos
Enfermedad Celiaca en quienes la mejoría lleva
derecho por la constante exposición a la biliares formando con ellos complejos
semanas, posterior a la suspensión del Gluten de
la dieta. Serotonina: insolubles que son eliminados con las
.- Insuficiencia Tricuspídea por heces. También son útiles en la idiopática y
retracción de los velos valvulares. post colecistectomía. Es decir LA
Tto:
.- Estenosis Valvular Pulmonar. COLESTIRAMIDA es útil en las 3 causas de
1º Dieta sin lactosa.
mala absorción de Ácidos Biliares.
2º Si no mejora → se indica suplementos de la
Lactasa. Dx:
▪ ↑del ácido 5-Hidroxi-indol-acético. Resección Extensa (> 100 cm de ID):
La mala absorción de bilis es severa y se
Tto: interrumpe la circulación Enterohepática.
Médico: Octreotide (análogo de la Esto limita la síntesis de bilis y el hígado no
Somatostatina) → Controla la Diarrea. puede compensar. Poca bilis en el ID
Se debe excluir: Intolerancia a la Lactosa, EII, proximal NO ES SUFICIENTE para que se
Qx: Enfermedad Celíaca, Síndrome Carcinoides, absorban las grasas y se produce una
• Si el tumor está localizado (sin Mt) Giardiasis y alteraciones anatómicas intestinales. ESTEATORREA. Las vitaminas liposolubles
lo cual es raro, pero es + probable Tto: (ADEK) disminuyen su absorción. Se
cuando el Tu está en Bronquios (SE ●.- Dieta alta en Fibras.
RESECA) producen además cálculos de calcio en los
●.- Si hay diarrea → Antidiarreico: Loperamida o riñones y alargamiento del tiempo de
• Si hay obstrucción intestinal Difenoxilato.
(crecimiento del Tu carcinoide protrombina.
●.- Antiespasmódicos si no responde a la dieta alta
intestinal). en fibras. Tto: Dieta baja en grasas. NO DAR
●.- Fármacos: EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS COLESTIRAMIDA, empeora el cuadro
(Trimebutina y ADT) → relaja la musculatura lisa porque disminuye la concentración de
intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos- ácidos biliares necesarios para la absorción
depresivos. de los ácidos grasos y empeora la
Esteatorrea.
ALIMENTOS RICOS EN TRIPTÓFANO: El Triptófano es un aa esencial. ▪ Carne (sobre todo pavo y pollo) y pescado azul (salmón, atún…). ▪
Huevos, sobre todo en la yema. ▪ Lácteos. ▪ Plátano, banana, piña, aguacate y ciruela. ▪ Berros, espinacas, remolacha, zanahoria, apio,
alfalfa, brócoli, dátiles. ▪ Frutos secos. ▪ Chocolate negro. ▪ Cereales (en especial integrales, arroz y avena) los cuales aumentan la secreción de
insulina que favorece la transformación de triptófano en serotonina. ▪ Legumbres (garbanzos, lentejas, habas, soja…). ▪ Levadura de cerveza.
Cardiólogo
[email protected]
92
DISLIPIDEMIA e HIPERGLICEMIA:
Paciente Femenina de 50 años de edad. Acude preocupada porque los exámenes de Laboratorio solicitados en el
control CV están alterados.
LO QUE TRAE: PA=128/78mmhg FC=74x’ Temp=37,4°C HGT (Hemoglucotest)=99 IMC=24 HB=12 gr/dl HCTO=37%
Leuc=9.000 x mm3 Plaq=180.000 x mm3 CT=280 mg/dl TG=290 mg/dl HDL-C=60 mg/dl LDL-C=140 mg/dl GLIC= 124
mg/dl Creat=1,3 mg/dl Na=140 mEq/L K=4,8 mEq/L Cloro=10 mEq/L TSH=3,6

¿Ha tenido antes el colesterol y glicemia elevados? ¿Es la 1era vez? ¿Siente mareos? ¿Sed, orina frecuente, siente
más hambre que antes? ¿Disnea? ¿Dolor u opresión torácica con los esfuerzos? ¿Dolor o calambres en las piernas
cuando camina? ¿Adormecimiento o disminución transitoria de la FM en alguna parte del cuerpo?
ACÁ LO MAS IMPORTANTE ES EL INTERROGATORIO REMOTO. AMBAS CONDICIONES PUDIERAN SER

ASINTOMÁTICA
▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 50 años de edad, casada, tiene 3 hijos, trabaja como asistente
social en un hospital. Es Hipertensa en tratamiento con Losartan 50 mg VO BID. Consume ASA 100 mg VO OD.
Colecistectomía hace 5 años. Padres diabéticos, y su madre sufrió preinfarto hace 1 año (a la edad de 71 años). No
fuma. OH ocasionalmente (social). No consume drogas. Niega alergias. No hace ejercicios. No sigue ningún régimen
o dieta especial.
Dx: 1) Dislipidemia Mixta.
2) Hiperglicemia.
Cardiólogo
[email protected]
93
EXPLICARLE A LA PACIENTE: Sus exámenes muestran DISLIPIDEMIA MIXTA y Glicemia el Borde del límite
de lo normal. No tiene Hipotiroidismo (TSH=3,6) Aunque lo ideal es una Glicemia menor de 100 gr/dl, el
criterio para diagnosticar diabetes es la determinación de 2 glicemias en ayunas por encima de 126 gr/dl
en días distintos o una Anormal Curva de Tolerancia a la Glucosa. Sus padres son diabéticos, y usted tiene
un elevado riesgo de ser diabética. Tiene un buen índice de masa corporal (24) y no sigue dieta alguna. Al
analizar su perfil de riesgo, el mismo es MODERADO, usted es HIPERTENSA y lleva una vida SEDENTARIA.
El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse una curva de Tolerancia a la glucosa, ECG.
2º La derivaré al Nutricionista. Debe comenzar modificando sus hábitos y estilo de vida:
● Dieta Hiposódica: eso significa no solo que debe limitar el empleo de sal en las
comidas, sino evitar el consumo de comidas saladas de por sí como el pescado salado,
quesos y embutidos salados, etc.
● Dieta Hipograsa: Reducir al máximo las grasas saturadas y grasas Trans.
● Dieta Hipoglucídica: No solo es útil para bajar los niveles de glicemia, sino que es útil
para bajar los niveles de triglicéridos. Debe limitar o eliminar el empleo de azúcar
refinada, sustituirla por otra forma endulzante más saludable, eliminar los refrescos
gaseosos y el consumo de dulces (más allá de un compromiso social).
● Ejercicio Físico Aeróbico: Debe comenzar a realizar ejercicio físico aeróbico. Como
usted tiene 50 años y otros factores de riesgo Cardiovascular la voy a derivar a
Cardiología para que le realicen una Prueba de Esfuerzo antes de comenzar la rutina de
ejercicios físico.
3º Si la CTG resulta normal, y por tener un Perfil de Riesgo CV Moderado iniciaremos con Estatina
(se privilegia la reducción del LDL-C con una meta < 100 gr/dl) aparte del cambio de estilo de
vida, y debe volver en 6 a 8 semanas con exámenes de LAB control. Si la CTG es anormal
iniciaremos además de la Estatina con Metformina. Posibles RAM (Reacciones Adversas de los
Medicamentos): Estatina: Dolores musculares. Metformina: Dispepsia, diarrea (Suele ser
transitorios).
Cardiólogo
[email protected]
94
DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD:
Paciente Masculino de 50 años de edad. Acude a consulta con exámenes de Laboratorio realizados en su empresa
como control preventivo.
LO QUE TRAE: PA=130/78mmhg FC=80x’ Temp=37°C CT=300 mg/dl TG=150 mg/dl HDL-C=30 mg/dl LDL-C=180 mg/dl
GLIC= 94 mg/dl
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que le encuentran alto el Colesterol? ¿Siente mareos? ¿Disnea?
¿Dolor u opresión torácica con los esfuerzos? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Ha sentido
adormecimiento, hormigueo o pérdida de la sensibilidad de alguna parte de su cuerpo? ¿Ronca en las noches, se queda en los
ronquidos, sueño durante el día? ¿Se le hinchan las piernas?
ACÁ LO MAS IMPORTANTE ES EL INTERROGATORIO REMOTO. AMBAS CONDICIONES PUDIERAN SER

ASINTOMÁTICA
▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 50 años de edad consulta por unos exámenes de laboratorio que se le ordenaron
de rutina en su trabajo, donde se muestra HIPERCOLESTEROLEMIA SEVERA. Es fumador de cerca 30 paquetes de cigarrillos al año,
OH moderado, los fines de semana. Obesidad mórbida (IMC=50) y lleva una vida sedentaria. Refiere edema en MsIs a predominio
vespertino, disnea cuando camina unas 5 cuadras y siente dolor en las piernas tipo calambre cuando camina, aliviando al detenerse.
Ronca mucho en las noches y durante el día está somnoliento. Niega precordalgia. Su padre falleció de IM a los 55 años de edad y su
madre está postrada por un ACV secuelar desde hace 5 años, cuando tenía 60 años
Dx: 1) Dislipidemia (Hipercolesterolemia).

2) Obesidad.
3) Tabaquismo.
4) Enfermedad Arterial Periférica con Claudicación Intermitente.
Cardiólogo
[email protected]
95
EXPLICARLE A LA PACIENTE: Usted no solo tiene el colesterol elevado, lo cual fue la causa de que lo
derivaran desde la empresa en donde trabaja para acá. Usted además es Obeso, Sedentario y Fumador,
Su padre murió precozmente de un infarto y su madre ha quedado precozmente postrada por una
enfermedad cerebrovascular. El hecho de que las piernas le duelan cuando camina sugiere que usted
tiene una enfermedad arterial periférica, la cual es un marcador indirecto de enfermedad arterial
coronaria, o de alto riesgo de tener además enfermedad arterial coronaria. Se impone desde ya que
modifique su estilo y hábitos de vida. El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse otros exámenes de laboratorio: Glicemia, Hemoglobina Glicosilada, Insulina basal
y post-pandrial, funcionalismo renal y ácido úrico. ECG. Le voy a examinar para determina el índice
Tobillo-Brazo y si este es anormal solicitaré un Dúplex arterial en MsIs.
2º DEBE DEJAR DE FUMAR. Yo lo puedo ayudar con fármacos que le pueden ayudar a dejar este
terrible hábito.
3º Lo derivaré al Nutricionista. Usted necesita una dieta Hipocalórica, baja en grasas saturadas. Debe
evitar las grasas Trans. Debe limitar el uso de sodio y azúcar refinada. Debe aumentar el consumo
de frutas, vegetales, fibra y pescado ricos en omega-3
3º Debe realizar Ejercicio Físico Aeróbico: Como usted tiene 50 años y varios factores de riesgo
Cardiovascular. Lo voy a derivar a Cardiología para que le realicen una Prueba de Esfuerzo antes de
comenzar la rutina de ejercicios físico. Debemos conocer su acondicionamiento cardiovascular y
descartar enfermedad arterial coronaria.
4º Le indicaré una ESTATINA para tratar su colesterol elevado y si demuestro enfermedad arterial
periférica le agregaré al tratamiento ASPIRINA.
Cardiólogo
[email protected]
96
SÍNDROME METABÓLICO:
PERFIL LIPÍDICO
VALORES REFERENCIALES:
Cardiólogo
[email protected]
97
DISPEPSIA FUNCIONAL
Paciente Masculino de 44ª de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICIA DDR. Dígame: ¿Desde cuándo siente ese dolor? ¿Ha podido
identificar algún desencadenante: las comidas, el ejercicio, alguna bebida o es espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia
alguna parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Palpitaciones o disnea? ¿Ha notado que algo le alivie el dolor
cuando lo tiene? ¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido
amargo? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha defecado negro como
petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún
otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 44 años de edad, sin antecedentes mórbidos, ni quirúrgicos,
de personalidad tranquila. Fumador de cerca de 4 cigarrillos al día desde hace 5 años, niega drogas, bebe alcohol
ocasionalmente. No toma tratamiento alguno. Niega alergias. Consulta por dolor abdominal, en la “boca del
estómago” de varias semanas de evolución (intermitente, no diariamente), tipo cólico, de moderada intensidad,
no se irradia, alivia espontáneamente después de varias horas. Ha notado que varias situaciones se lo
desencadena: Stress laboral, cuando duerme poco, cuando ingiere comidas grasosas, cuando toma café, entre
otros. Niega concomitantes (Niega diarrea, nauseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, sangrado). Niega reflujo
gastroesofágico. EF: Normal. Hace 1 mes le realizaron una Endoscopia Digestiva Alta, cuyos resultados trae:
EDA: NORMAL (sin hallazgos patológicos. TEST DE UREASA: Negativo.
Dx: 1) Dispepsia Funcional.

Cardiólogo
[email protected]
98
HABLAR CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene una DISPEPSIA FUNCIONAL. ¿Qué es
esto? Se trata de un dolor que se presenta en el epigastrio, tal como usted señala, en la “boca del
estómago” y no se encuentra un causal. No tiene gastritis, no tiene ulcera, no tiene tumoración gástrica.
Es una enfermedad BENIGNA. Es la principal causa de dolor en la “boca del estómago”.
¿QUE LE ACONSEJO? Se impone cambiar el estilo de vida:

1) Debe controlar el estrés.
2) Deje de fumar.
3) Evite el consumo de comidas grasas y café.
4) Si identifica algún otro alimento o bebida desencadenante, elimínela.
5) Haga ejercicio físico aeróbico como una medida anti-stress.
6) Esté atento a los SIGNOS DE ALARMA: Pérdida de peso, dificultad para tragar, sangrado
digestivo, cambios en los hábito intestinales (constipación, diarrea)
.- Si, Doctor: Yo voy a seguir todos sus consejos, y si ¿aun así no mejoro?
.- Si no mejora debe volver a consultar, aunque CUALQUIER TRATAMIENTO QUE YO LE INDIQUE
SERÁ EMPÍRICO. Se ha reportado que el 20% de los pacientes muestras mejoría con el uso de
Antiácidos y medicamentos que bloquean la producción de ácido en el estómago, el cual es un
porcentaje muy bajo. Y se han reportado pocos casos de mejoría con tratamiento para
erradicar el Helicobacter Pyloric, aun con Test de Ureasa (-). Sería una medida de último
recurso. Por ahora esperemos la evolución con el cambio en el estilo de vida.
Cardiólogo
[email protected]
99
Revisión del TEMA (Patologías de Estómago y Duodeno)

ENFERMEDAD ULCERO-PÉPTICA GAS TRITIS SÍNDROME DE ZOLLINGER- Variaditas
(EUP) ELLISON
(SZE) o GASTRINOMA
Causas: Tipos:: SZE o GASTRINOMA: GASTROPARESIA:
1º Helicobacter Pylori. Tipo A (Aclorhídrica): • Es un Cáncer que produce ▪ Retraso en el Vaciamiento gástrico.
2º AINEs (Afecta Cuerpo y Fundus. GASTRINA y esta estimula la
3º Ca Gástrico. Respeta el Antro). secreción de ACIDO. Causa: +% Diabetes. Se trata de Diabéticos de larga
4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). Causas: Atrofia de la mucosa ▪ 50% en el duodeno. data con pobre control glicémico, con Neuro-Nefro y
5º Ulceras de Stress: Quemaduras, traumas. gástrica. Se asocia a la ▪ 25% en Páncreas. Retinopatía.
6º Enfermedad de Crohn Anemia Perniciosa (Déficit ▪ <20% asociado a NEM1. Menos% trastornos electrolíticos que debilitan
del Factor Intrínseco → musculatura de pared intestinal.
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras. Déficit de Vit B12). Puede dar Mt, las cuales solo
Pero Hacen que retarde su cicatrización. producen Gastrina. Clínica: Diabético con llenura Post-pandrial, saciedad
Ulceras múltiples → +% AINEs Tipo B: (+%) hay Diferencias con la EUP: precoz, distensión abdominal.
Hipersecreción ácida; SZE :
Clínica: Inespecífica. Se acepta: (Afecta Antro) ▪ Úlceras múltiples Dx:
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso). Causas: Igual al de la EUP y ▪ Afecta duodeno distal, Medir tiempo de vaciado gástrico con la ingestión
U. Duodenal → Alivia al comer. Se agrega el OH como ▪ No responde al tto de de comida marcada con radioisótopo.
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal causal. erradicación del H.P.
A menos que se perforen. EUP Tto: Aumentar motilidad gástrica:
Clínica: ▪ Suele ser única < de 1 cm ▪ Eritromicina.
Signos de alarma: (Son 4) AD-PerSa Inespecífica. Epigastralgia, ▪ Afecta duodeno Proximal ▪ Metoclorpramida.
▪ Anemia. nauseas, vómitos. En las ▪ Responde al tto de ▪ Comer frecuentemente pequeñas porciones
▪ Disfagia. erosivas: Sangrado que erradicación del H.P. (POQUITO PERO CONSTANTICO).
▪ Pérdida de Peso. puede ser asintomático
▪ Sangre en Heces. (hematemesis y melenas). En el SZE puede haber Diarrea
acuosa o Esteatorrea (ya que la
Dx: Dx: hiperacidez inhibe a la Lipasa) SÍNDROME DUMPING:
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta). Tipo A: Antes era +% cuando el tratamiento de la UG era
Dx: Qx (Vagotomía + Gastrectomía). ¿Qué pasa en estos
Se acepta que: ▪ ↑ Gastrina.
<45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista H2. Si ▪ ↑ Gastrina (> 1.000 pg/mL). pacientes operados?:
Cuando:
persisten los St → EDA ↓ Ácido ↑ Gastrina ▪ Prueba de la Secretina:
>45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo). ↑ Acido ↓ Gastrina 1º Rápida liberación de químico hipertónicos hacia el
Administro secretina, la cual
Excepto SZE, en donde duodeno, provocando drenaje osmótico desde el
Sospecha de ulcera perforada: Rx simple de abdomen de pie → ↑ secreción de ácido gástrico, si
ambos están ↑ espacio intravascular al duodeno. Se depleta el
(neumoperitoneo) la Gastrina no ↓, o si ↑, tengo volumen intravascular.
Y las claves Dx de una el Dx. 2º Pico súbito de glicemia post-pandrial por la
Dx H. Pylori: Anemia Perniciosa):
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. ▪ ↓ Niveles de VitB12, Mt: US, TAC y RMN. Si lo llegada rápida de los alimentos al intestino delgado
SEROLOGÍA (-) → no tiene la enfermedad). ▪ ↑ Ac. Metilmalónico detecta confirma el Dx. Si no lo provocando liberación rápida de insulina. Se produce
SEROLOGÍA (+) → No diferencia entre infección antigua o nueva). ▪ Ac anti FI (+) y detecta no lo descarta, Hipoglicemia.
▪ Ac anti células parietales (+) Otras causas de Gastrina
BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje Clínica: Sudoración, ahogo, palpitaciones,
para Cáncer. Toda UG se biopsia (4% de las UG son Cáncer). elevada: aturdimiento post-pandrial.
TIPO B: igual a EUP, incluido ▪ Anemia Perniciosa.
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite Despistaje para H. Pylori ▪ Gastritis Crónica. Tto: No hay. SOLO Comer (POQUITO PERO
diferenciar entre infección vieja y nueva, y erradicación post-Tto. ▪ IR. CONSTANTICO).
▪ Hipertiroidismo.
Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP. Tto: Tto:
TIPO A: DISPEPSIA FUNCIONAL o NO ULCEROSA:
1era elección (3 fármacos): AmCLA 1.- Suplementos de VitB12 Gastrinoma Localizado:
(Efectividad en + de 90% de los pts) + Folato de por vida si es por Resección Qx. ▪ Paciente con Epigastralgia y se ha excluido todas
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días. anemia perniciosa. las causas.
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días. 2.- Evitar los IBP (↓ Gastrinoma con Mt: ▪ No sabes lo que tiene.
• IBP (Cualquiera) x algunos meses. absorción de VitB12). IBP de por vida. ▪ Es la principal causa de Epigastralgia crónica.
Si falla en la erradicación: TIPO B: Dx: POR DESCARTE. Hay que estudiarlo para
Alternativa 1 (4 fármacos): Igual a la EUP.
• Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP etiquetarlo con ese Dx. Hay que hacerle entre otros
una EDA.
Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos) TIPS: Tto:
• Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina. • IBP. TIPO A: Se asocia con Cualquier tratamiento es empírico y algunas veces
Carcinoide Gástrico y mayor puede haber mejoría (10-20% DLC)
Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o riesgo de ADC gástrico. ▪ Antiácidos.
empeora → Investigar por Síndrome Zollinger-Ellison. ▪ BH2 o IBP.
TIPO B: Se asocia con Ulcera Si no mejora se puede intentar:
Ulcera gástrica: por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se gástrica y Duodenal, ADC
puede suspender, se deja con IBP a permanencia) + Erradicar H. ▪ Terapia anti-H. Pylori.
Gástrico y Linfoma de MALT.
Pylori.
Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA.
• Perforación. • Ulcera refractaria.
• Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico.
*EL TEST DE ALIENTO es un test muy sencillo y consiste en tomar dos muestras de aliento soplando dentro de una pequeña bolsa. La primera muestra se
toma en situación basal y la segunda a los 20 minutos de la anterior, tras haber dado al paciente una pastilla de sustrato: Urea marcada con C13.
El H. Pylori tiene la capacidad de descomponer la urea mediante una enzima llamada ureasa. Cuando entra en contacto con la sustancia que le hemos dado al
paciente descompone la urea y libera el C13 que pasa a la sangre y de ahí a los pulmones, excretándose por el aliento. Si es > 2,5 x mL la prueba es (+). Tiene el
Helicobacter.
Cardiólogo
[email protected]
100
DISPROTEINEMIA (GAMMAPATÍAS M)
Paciente Femenina de 70ª de edad, consulta para evaluación de resultados de Exámenes de Laboratorio.
LABORATORIO: Hb=11 gr/dL Hcto=33% VCM=90 fl HCM=30 gr/dl Leuc=6.000/mm³ Plaq=200.000/mm³ Calcio=11
mg/dl (VR=8,5-10,2) K+=4,7 mEq/l. Componente M en el suero: IgG>3 gr/dl, IgA>2 gr/dl Cadena Livianas en orina Kappa
1/24 horas. PROTEÍNAS DE BENCE JONES (+).
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: En vista de que trae exámenes de laboratorio propio de un Mieloma Múltiple se
debe dirigir el Interrogatorio con la siguiente nemotecnia: Cangrejo-I o CRAB-I. C: HIPERCALCEMIA: ¿náuseas, poco
apetito, vómitos y constipación, fatiga o cansancio excesivo, desorientación, alteración en el estado de conciencia? R: RENAL:
¿Polidipsia, Poliuria? A: Anemia: ¿Debilidad generalizada, uñas quebradizas, caída del cabello, palidez CM, palpitaciones,
somnolencia? B: Bone: ¿Ha sentido dolor óseo, en columna, costillas, dolor que se irradie a las piernas? I: Infecciones: ¿Ha
presentado infecciones respiratorias últimamente?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 70 años de edad, portadora de Artrosis de rodilla, en
tratamiento con Paracetamol, sin otro antecedente mórbido. No fuma, no consume drogas, no ingiere alcohol.
Niega alergias. Su madre de 87 años de edad padece de Mieloma Múltiple. Consulta para que le lean unos
exámenes de laboratorio que le realizaron, ya que le informaron que salieron alterados. Al interrogatorio ella
refiere que desde hace 3 meses ha notado aumento de su sed y orina con mayor frecuencia. Niega síntomas
neurológicos. Niega dolor óseo y fracturas. Sus familiares le han dicho que se ve pálida.
Dx: 1) Disproteinemia (Probable Mieloma Múltiple).

Cardiólogo
[email protected]
101
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted cursa con una Disproteinemia, siendo la más frecuente el Mieloma Múltiple.
Su madre tiene esa enfermedad. Sin embargo el mieloma Múltiples no es la única Disproteinemia, pero es la más
frecuente. En vista de que no presenta sintomatología de importancia más allá de la sed y aumento de la
frecuencia de micciones de orina NO REQUIERE POR AHORA TRATAMIENTO. Por ahora es llamativo el calcio
ligeramente aumentado y una anemia leve, la cual vamos hacerle seguimiento. Voy a complementar los estudios
en especial para evaluar su función renal y la voy a DERIVAR al Hematólogo, especialista que se encarga del
manejo de esta patología.
.- Si, Doctor: ¿Hay algún síntoma que yo debo poner atención para buscar ayuda médica?
.- Si: Usted debe acudir a urgencias en caso de presentar Dolor óseo en especial en la columna o
costillas, dolor de cabeza, en caso de alteración del estado de consciencia, somnolencia,
confusión, desorientación, si presenta dolor abdominal, constipación o estreñimiento. En caso
de debilidad progresiva. También si la sed aumenta. Si se comienza a retener líquido, en caso de
pérdida del apetito, pérdida de peso.
Cardiólogo
[email protected]
102
Revisión del Tema (DESORDENES DE LAS CÉLULAS PLASMÁTICAS)

MIELOMA MÚLTIPLE GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRON
(MM) SIGNIFICANCIA INCIERTA (MGUS) (MdW)
Enfermedad de causa desconocida. Acá hay la sobreproducción de una Es un SÍNDROME DE HIPERVISCOCIDAD

Consiste en una sobreproducción de: particular Ig de las células plasmáticas, (fatiga, mareos, visión borrosa, Papiledema,
pero SIN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS venas retinianas en forma de salchichas)
1.- CÉLULAS PLASMÁTICAS (PLASMOCITOS) e DEL MIELOMA.
2.- Ig AFUNCIONALES. Se caracteriza por:
• Causa desconocida. .- Paraproteína IgM.
Las células plasmáticas se originan de los Linfocitos B .- Células linfoplasmática clonal en MO
y sobrepasa la capacidad de la MO. • 1% de las personas > 50ª y 3% > 70ª tiene .- Anemia.
. esta anormalidad. .- Hepatoesplenomegalia.
Clínica: CRAB-I.
Calcio: Hipercalcemia. • 3% puede evolucionar a MM. Proteína Bence-Jones puede estar presente.
Renal: Insuficiencia Renal. Poliuria, Polidipsia.
• Dx: Pico Monoclonal de Proteína M en la Tto:
Anemia NN. .- Si hay Hiperviscocidad: Plasmaféresis.
electroforesis de proteínas séricas en
Bone (Lesiones líticas en huesos). Dolor → .- Qt: Rituximad, Agentes alquilantes y
cantidad menor a las del MM.
Columna y Costillas 2rio a Fx patológicas. Fludarabine.
Radiculopatías es frecuente. Tto: NINGUNO. NO ES NECESARIO.
Infecciones: (Principal causa de muerte en MM).
Encapsulados → Neumococo y Haemophilus.
Jugando a ser un Mieloma Múltiple
TRIADA: ANEMIA + DOLORES ÓSEOS + IR (Clásico)
Única INSUFICIENCIA RENAL con HIPERCALCEMIA.
Dx
▪ Electroforesis de proteínas es el clásico (plasma y
orina, muestra un pico monoclonal de la Proteína M).
▪ Bx de MO: > 10% de células plasmáticas clonal

confirma el Dx.
▪ Hemograma (Pancitopenia. La anemia es NN)

▪ VHS aumentada
▪ Calcio: Hipercalcemia x destrucción ósea.
▪ Función renal (IR) ↑ úrea y Creatinina x Ig,
Proteínas de Bence-Jones, Calcio e Hiperuricemia.
▪ Rx de Cráneo (lesiones líticas x sobreproducción de
Osteoclastos) o cualquier hueso, pero en huesos planos
es más fácil de ver.
▪ Frotis: Fenómeno Rouleaux: Glóbulos Rojos en pila
de monedas.
Tto:
• ASINTOMÁTICOS: Se observan, no se tratan.
• SINTOMÁTICOS:
▪ ESTEROIDES: (Prednisona) +
Mielosupresor: Hidroxiurea (Busulfan) + Talidomida.
▪ Se curan con Trasplante de MO
▪ Bifosfonatos.
▪ Hipercalcemia → Hidratación + Diuréticos de ASA.
Contraindicado los diuréticos Tiazídicos ya que

pueden producir Hipercalcemia, en cambio los
diuréticos de ASA disminuyen el Calcio.
Cardiólogo
[email protected]
103
Cardiólogo
[email protected]
104
ENCEFALITIS HERPÉTICA
Paciente Masculino de 56 años de edad consulta por Cefalea, fiebre y desorientación.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cuándo comenzó esta sintomatología? ¿Han cuantificado la fiebre? ¿La
desorientación comenzó con el dolor de cabeza y la fiebre o se presentó posteriormente? ¿Intensidad del dolor de cabeza en la
escala del 1 al 10? ¿Ha presentado nauseas, vómito, Vómitos en proyectil, fotofobia, Fonofobia, dolor y rigidez del cuello, Dolor
de oído, erupción cutánea, ha convulsionado? ¿Otras persona en su medio familiar o allegados con la misma sintomatología?
¿Traumatismo en la cabeza? ¿Ha logrado acalmia del dolor y fiebre con algún medicamento? ¿Primera vez que presenta este
cuadro clínico?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 56 años de edad, DIABÉTICO TIPO 2, en tratamiento regular con
Metformina, quien consulta por presentar desde hace 3 días DOLOR EN OÍDO DERECHO con lesiones vesiculares en
hemicara derecha. . Desde hace 6 horas cefalea Holocranea, opresiva, intensidad 7/10 acompañado de fotofobia, y
fiebre no cuantificada y desde hace 2 horas se encuentra desorientado. Ha tomado paracetamol sin alivio. Es
profesor en un liceo y 2 de sus alumnos entregaron esta semana Licencia por fiebre y lesiones vesiculares en piel
parecida a los que él tiene en la cara. Niega náuseas y vómito. Niega tos, disnea, diarrea y molestias urinarias. EF:
TA=120/70mmhg FC=105x’ FR=22x’ Sa02=96%. Vigil, desorientado, lesiones vesiculares en hemicara derecha.
Rigidez de nuca. El paciente se muestra irritable, somnoliento, Kernig y Brudzinski (+).
Dx: 1) Encefalitis Herpética.

Cardiólogo
[email protected]
105
HABLAR CON EL FAMILIAR: Su esposo tiene una ENCEFALITIS HERPÉTICA. Esas vesículas que se observan en la
hemicara derecha es típica del Herpes Simple lo cual pudo haber afectado el cerebro. Hay que realizarle una
PUNCIÓN LUMBAR y solicitaré Citoquímico, cultivo y Reacción de Cadena de Polimerasa. Debo Hospitalizarlo.
Voy a iniciar tratamiento con Aciclovir, un antiviral efectivo contra el Herpes. Hay riesgo de convulsiones. Voy a
solicitar la interconsulta con NEURÓLOGO e INFECTÓLOGO. Voy a ir adelantando la solicitud de unos exámenes
de laboratorio: Hemograma, Glicemia, Urea y creatinina, PCR para virus Herpes Simple 1 y 2.
Cardiólogo
[email protected]
106
ENFERMEDAD CELIACA
(Sin diarrea)
Paciente Femenina de 32 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL desde de aproximadamente 1 año.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR: A: Aparición hace 1 año. L: ¿Donde se
localiza, o es difuso? I: intensidad en la escala del 1 al 10. C: ¿Características del dolor, es continuo o intermitente,
cólico? C: ¿De qué se acompaña: diarrea, pérdida de peso, nauseas, vómitos, erupciones en la piel como vesículas?
I: ¿Se irradia hacia alguna parte de su cuerpo? A: ¿Ha identificado algo o algún medicamento que le calme el
dolor? D: Duración: ¿Cuánto le dura? R: Recidiva: ¿Ha identificado algo que se lo desencadene, algún alimento?

ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HÁBITOS – TRABAJO - HOGA R EX. FUNCIONAL
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 32 años de edad sin antecedentes mórbidos. Ella refiere que
desde hace 1 año viene presentando DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, intermitente. Niega fiebre, niega diarrea,
niega pérdida de peso. Niega sangrado al defecar. Ella pasa varios días sin el dolor, pero cuando come pan le
aparece. No toma medicamentos. Niega alergias. Nunca ha sido intervenida quirúrgicamente. Bebe OH
ocasionalmente (Social). No consume drogas. No sigue dieta. Trota todos los días 1 hora. Su madre fue operada
de Ca de Colon hace 5 años cuando tenía 47 años de edad. EF: PA=150/90mmhg. FC=95x’ FR=18x’ Temp=39°C.
RsCsGs, hidratada, bien perfundida. Quejumbrosa. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible
sensible a la palpación de epigastrio e HD. RsHsAs presentes. No hay hepatomegalia ni esplenomegalia. Blumberg
(-). Tacto Rectal: Esfínter tónico. No se palpan masas. No hay sangre.
Dx: 1) Enfermedad Celiaca.
Cardiólogo
[email protected]
107
HABLAR CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene la ENFERMEDAD CELIACA. Se trata de
intolerancia al Gluten (Cebada, Trigo, Centeno, Avena) (Avena → tiene una proteína similar al gluten), que
cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior, generalmente del duodeno, de
probable origen inmune. Es por esto que cada vez que usted come Pan siente dolor abdominal. Debe
evitarlo, así como evitar comer pastas y todos los derivados del trigo. En la mitad de los pacientes se
presenta diarrea por mala absorción intestinal, lo cual no es su caso.
PLAN A SEGUIR:
1º LAB: ▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG: + importante (medido como
Elisa). ▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero medido como inmunofluorescencia). ▪ Ac
Antigliadina o Antirreticulina
2º US Abdominal: Para descartar patología intra-abdominal de otro origen.
3º En casos seleccionados se requiere la realización de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con biopsia

de la mucosa duodenal para corroborar la sospecha diagnóstica.
4º TRATAMIENTO: Eliminar el Gluten de la dieta, la mejoría es inmediata. Pero si vuelve a comer

alimentos con Gluten los síntomas reaparecerán.
Cardiólogo
[email protected]
108
ENFERMEDAD CELIACA
(Con diarrea)
Paciente Masculino de 27 años de edad, Diabético tipo I. Consulta por DOLOR ABDOMINAL y DIARREA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR: A: Cuando apareció el dolor abdominal. L: ¿Donde
se localiza, o es difuso? I: intensidad en la escala del 1 al 10. C: ¿Características del dolor, es continuo o intermitente, cólico?
C: ¿De qué se acompaña: DIARREA, pérdida de peso, nauseas, vómitos, Fiebre? ¿CÓMO ES LA DIARREA, con qué frecuencia,
duración, presencia de sangre? ¿Ha notado que la diarrea es “grasosa? ¿Ha identificado algún desencadenante de la diarrea,
por ejemplo cuando come derivados del trigo, pasta, pan? ¿Ese desencadenantes es el mismo del dolor abdominal? I: ¿El;
dolor abdominal se irradia hacia alguna parte de su cuerpo? A: ¿Ha identificado algo o algún medicamento que le calme el
dolor? D: Duración: ¿Cuánto le dura el dolor abdominal, dura igual que la diarrea?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 27 años de edad DIABÉTICO TIPO I, en tratamiento regular con
Insulina. Niega hábitos tóxicos. Es ingeniero. Consulta porque desde hace 1 mes viene presentando DIARREA con
gotas de grasa. Niega moco y sangre. Ha notado que esto lo presenta en forma intermitente cuando va a reuniones
con amigos e ingiere alimentos como tortas, empanada y pan. Con la diarrea siente dolor abdominal tipo cólico de
moderada intensidad sin distención abdominal. Refiere que cuando desayuna Sándwich también presenta dolor
abdominal que va aliviando con el paso de las horas. Ha perdió 5 kg de peso desde que comenzó su cuadro clínico.
Niega fiebre, niega nauseas, niega vómito. No ha tomado antibióticos. EF: PA=110/70mmhg. FC=85x’ FR=16x’
Temp=39°C. Examen físico normal.
Dx: 1) Enfermedad Celiaca.

Cardiólogo
[email protected]
109
HABLAR CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene la ENFERMEDAD CELIACA. Se
trata de intolerancia al Gluten (Cebada, Trigo, Centeno, Avena) (Avena → tiene una proteína
similar al gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior,
generalmente del duodeno, de probable origen inmune. Es por esto que cada vez que usted
come derivados del trigo siente dolor abdominal y presenta diarrea. Debe evitar los derivados
del trigo. En la mitad de los pacientes se presenta diarrea por mala absorción intestinal, lo cual
es su caso.
PLAN A SEGUIR:
1º LAB: ▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG: + importante (medido
como Elisa). ▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero medido como inmunofluorescencia). ▪
Ac Antigliadina o Antirreticulina
2º US Abdominal: Para descartar patología intra-abdominal de otro origen.
3º En casos seleccionados se requiere la realización de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con

biopsia de la mucosa duodenal para corroborar la sospecha diagnóstica.
4º TRATAMIENTO: Eliminar el Gluten de la dieta, la mejoría es inmediata. Pero si vuelve a

comer alimentos con Gluten los síntomas reaparecerán.
Cardiólogo
[email protected]
110
Revisión del Tema (ENFERMEDAD CELIACA):
SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN INTESTINAL
ENFERMEDAD CELIACA: Causa +% de SMAI: La 2da causa +% es la Pancreatitis Crónica.
La enfermedad celíaca consiste en una INTOLERANCIA A LAS PROTEÍNAS DEL GLUTEN (CTCA: Cebada, Trigo, Centeno, Avena (Avena
→ tiene una proteína similar al gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior (+% en Duodeno)
de probable origen inmune.
Claves:
• Clínica +% en adultos: Anemia Ferropénica. También Hipocalcemia (Calcio y Hierro se absorben en Duodeno)
• Dermatitis Herpetiforme → Patognomónico.
• Diarrea en 50% DLC
• Cuerpos de Howell-Jolly por Atrofia Esplénica (10-15% DLC).
• Amenorrea.
Dx:
Confirmar Síndrome de Mala Absorción Intestinal (SMAI): Como la clave de un Síndrome de Mala Absorción es la
ESTEATORREA. Su Dx se confirma x Test de Sudán, detecta grasa en las deposiciones.
Origen de la MAI: Enfermedad Celiaca Vs Déficit De Enzimas Pancreáticas (Pancreatitis Crónica).

• Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible ni metabolizable. Se elimina completamente por la orina. SÍ…
▪ D-Xilosa se absorbe normal y se elimina por orina → Déficit de Enzimas Pancreática (Pancreatitis Cr).
▪ D-Xilosa está ↓ en orina → No se absorbió bien → Enfermedad Celíaca.
Sospecha de enfermedad celiaca:

LAB:
▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG: + importante (medido como Elisa).
▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero medido como inmunofluorescencia).
▪ Ac Antigliadina o Antirreticulina
▪ EDA con biopsia duodenal: La mucosa duodenal es la que más se afecta:

① Se acortan las vellosidades.
② Se alargan las criptas.
③ Infiltrado Linfoplasmocitario en la lámina propia de la mucosa.
• Prueba Dietética libre de Gluten → Mejoría.
Recurrencia de síntomas en enfermedad celiaca.

1º Mala adherencia a la dieta → Los Ac vuelven a subir.
2º En enfermedad persistente, con buena dieta o en caso de recurrencia luego de un período largo de remisión (10-15 años) se
debe sospechar Linfoma de Células T (Linfoma MALT) que tiene mayor incidencia en enfermedad celiaca. Sin embargo lo más
probable por lejos es el incumplimiento de la dieta.
Cardiólogo
[email protected]
111
Enfermedad Ulcero Péptica

(GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA)
Paciente Masculino de 40ª de edad, consulta por ACIDEZ Y DOLOR RETROESTERNAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿El dolor que siente lo desencadena la
actividad física, o es espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Cuándo tiene
el dolor siente palpitaciones o disnea? ¿Ha notado que algo le alivie el dolor cuando lo tiene? ¿Siente que devuelve un líquido
ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido amargo? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del estómago?
¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha defecado negro como petróleo, ha notado
palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho
stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 15
años. Amigdalectomizado hace 30 años. Niega alergias. Niega tratamiento médico. Fuma cerca de 10 cigarrillos
diarios desde hace 20 años. Bebe OH ocasionalmente. Niega consumo de drogas. Niega antecedente de familiares
de importancia. Trabaja como diseñador gráfico. Niega stress laboral. Hace 3 meses comienza con molestias GI,
expresado con acidez, reflujo y distención abdominal intermitente, asociado a comidas hipercalórica. Niega melenas
y sangrado. No ha perdido peso. Niega que el dolor se desencadene con los esfuerzos. Hace 1 mes acudió al
consultorio y le solicitaron una EDA, y hoy trae los resultados. EDA: Gastritis Crónica Atrófica. Test de Ureasa (+).
Dx: 1) Gastritis Crónica Atrófica.
Cardiólogo
[email protected]
112
HABLAR CON EL PACIENTE: Su problema es una Gastritis crónica Atrófica la cual debemos tratar, ya que pudiera con
el tiempo generar células malignas. La Gastritis Crónica Atrófica es un factor de riesgo para Ca Gástrico. Además en
este tipo de gastritis se ve comprometido la absorción de ciertas Vitaminas como la Vit B12 por el déficit de un Factor
llamado Factor intrínseco, pudiendo ocasionar Anemia (Anemia Megaloblástica). Y vemos además en el estudio que
le hicieron Test de Ureasa (+), es decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que
hay que erradicar ya que también se ha asociado a Ulcera Gástrica y Malignidad. Es necesario además, que abandone
el hábito tabáquico.
CONDUCTA:
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter

Pyloric).
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones por al menos 2 meses, si hay acidez.
3º Le voy a solicitar unos exámenes de laboratorio adicionales: Hemograma: Si hay anemia

Macrocítica (es un tipo de anemia que se puede ver en la gastritis atrófica) le solicitaré Niveles de
gastrina, Anticuerpo anti Factor Intrínseco y Niveles de Ácido Metilmalónico para descartar una
Anemia Llamada Anemia Perniciosa. Si los resultados demuestran esta anemia, debe recibir Vitamina
B12 de por vida, y mientras tome el Omeprazol se le administrará intramuscularmente, ya que el
Omeprazol interfiere en su absorción. Luego la indicaré Vía Oral.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste
inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto evite las comidas
muy condimentadas, uso de picantes, comidas muy calientes, bebidas muy frías, evite pimienta,
alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 MES. Le repetiremos la EDA en 8 meses.
Cardiólogo
[email protected]
113
Enfermedad Ulcero Péptica

(ÚLCERA PÉPTICA)
Paciente Masculino de 40ª de edad, consulta por ACIDEZ Y DOLOR RETROESTERNAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿El dolor que siente lo
desencadena la actividad física, o es espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte, el cuello, la espalda, miembro
superior? ¿Cuándo tiene el dolor siente palpitaciones o disnea? ¿Ha notado que algo le alivie el dolor cuando lo tiene?
¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido amargo? ¿Cuándo come
siente dolor en la boca del estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal?
¿Ha defecado negro como petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado
tomando Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 15
años. Amigdalectomizado hace 30 años. Niega alergias. Niega tratamiento médico. Fuma cerca de 10 cigarrillos
diarios desde hace 20 años. Bebe OH ocasionalmente. Niega consumo de drogas. Niega antecedente de familiares
de importancia. Trabaja como diseñador gráfico. Niega stress laboral. Hace 3 meses comienza con molestias GI,
expresado con acidez, reflujo y distención abdominal intermitente, asociado a comidas hipercalórica. Niega melenas
y sangrado. No ha perdido peso. Niega que el dolor se desencadene con los esfuerzos. Hace 1 mes acudió al
consultorio y le solicitaron una EDA, y hoy trae los resultados. SI EL PACIENTE NO DICE NADA, PREGUNTARLE SI LE
REALIZARON LA ENDOSCOPIA. EDA: Ulcera Gástrica. Test de Ureasa (+).
Dx: 1) Ulcera Gástrica.

Cardiólogo
[email protected]
114
HABLAR CON EL PACIENTE: Su problema es una ULCERA GÁSTRICA, la cual debemos tratar, ya que
pudiera complicarse con perforación. Y vemos además en el estudio que le hicieron Test de Ureasa (+), es
decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que hay que erradicar ya que
no solo se asocia con Ulcera Gástrica, sino con Malignidad. Es necesario además, que abandone el hábito
tabáquico.
CONDUCTA:
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter

Pyloric).
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones (OMEPRAZOL) por al menos 3 meses.
3º LAB: Hemograma, Urea, creatinina.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste
inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto Evite períodos
prolongados de ayuno. Trate de hacer las 3 comidas habituales y 2 colaciones, una a media mañana y
otra a media tarde. Evite las comidas muy condimentadas, uso de picantes, comidas muy calientes,
bebidas muy frías, evite pimienta, alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 mes. Le repetiremos la EDA en 8 meses.
Cardiólogo
[email protected]
115
Revisión Del Tema: ENFERMEDAD ULCERO-PÉPTICA:
ENFERMEDAD ULCERO-PÉPTICA GASTRITIS

(EUP)
Causas: Tipos::
1º Helicobacter Pylori. 2º AINEs. 3º Ca Gástrico. 4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). 5º Ulceras Tipo A (Aclorhídrica): (Afecta Cuerpo y Fundus. Respeta el Antro).
de Stress: Quemaduras, traumas. 6º Enfermedad de Crohn Causas: Atrofia de la mucosa gástrica. Se asocia a la Anemia Perniciosa
(Déficit del Factor Intrínseco → Déficit de Vit B12).
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras.
Pero Hacen que retarde su cicatrización.
Tipo B: (+%) hay Hipersecreción ácida; (Afecta Antro)
Ulceras múltiples → +% AINEs Causas: Igual al de la EUP y Se agrega el OH como causal.
Clínica: Inespecífica. Se acepta:
Clínica:
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso).
Inespecífica. Epigastralgia, nauseas, vómitos. En las erosivas: Sangrado
U. Duodenal → Alivia al comer.
que puede ser asintomático (hematemesis y melenas).
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal
A menos que se perforen. Dx:
Tipo A:
Signos de alarma: (Son 4) AD-PerSa ▪ ↑ Gastrina.
▪ Anemia. ▪ Disfagia. ▪ Pérdida de Peso. ▪ Sangre en Heces. Cuando:
↓ Ácido ↑ Gastrina
Dx: ↑ Acido ↓ Gastrina
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta). Se acepta que: Excepto SZE, en donde ambos están ↑
<45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista H2. Si persisten los St → EDA Y las claves Dx de una Anemia Perniciosa):
>45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo). ▪ ↓ Niveles de VitB12,
▪ ↑ Ac. Metilmalónico
Sospecha de ulcera perforada: Rx simple de abdomen de pie → (neumoperitoneo) ▪ Ac anti FI (+) y
▪ Ac anti células parietales (+)
Dx H. Pylori:
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. TIPO B: igual a EUP, incluido Despistaje para H. Pylori.
SEROLOGÍA (-) → no tiene la enfermedad).
SEROLOGÍA (+) → no es capaz de diferenciar entre infección antigua o nueva).
BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje para Cáncer.

Toda UG se biopsia (4% de las UG son Cáncer).
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite diferenciar entre infección
vieja y nueva, y erradicación post-Tto.
Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP. Tto:

TIPO A:
1era elección (3 fármacos): AmCLA 1.- Suplementos de VitB12 + Folato de por vida si es por anemia
(Efectividad en + de 90% de los pts) perniciosa.
2.- Evitar los IBP (↓ absorción de VitB12).
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días.
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días. TIPO B:
• IBP (Cualquiera) x algunos meses. Igual a la EUP.
Si falla en la erradicación:
Alternativa 1 (4 fármacos): TIPS:
• Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP TIPO A: Se asocia con Carcinoide Gástrico y mayor riesgo de ADC
gástrico.
Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos) TIPO B: Se asocia con Ulcera gástrica y Duodenal, ADC Gástrico y
• Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina. • IBP. Linfoma de MALT.
Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o empeora → Investigar por

Síndrome Zollinger-Ellison.
Ulcera gástrica: por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se puede suspender, se deja
con IBP a permanencia) + Erradicar H. Pylori.
Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA.
• Perforación. • Ulcera refractaria.
• Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico.
Cardiólogo
[email protected]
116
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRÓNICA.

Paciente Femenina de 32ª de edad, consulta por DIARREA CON SANGRE de 3 semanas de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas veces va al baño en día? ¿Aparte de la sangre ha observado moco,
alimentos, pus, grasa en las evacuaciones? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no
vació completo el intestino, siente como unas pulsaciones en el ano? ¿Ha bajado de peso? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión
abdominal? (Si refiere dolor abdominal hay que agotar el síntoma con ALICIA DDR) ¿En su familia hay otros miembros con los mismos
síntomas, con la misma enfermedad, algún familiar cercano que le hayan tenido que sacar un “pedazo de intestino”? ¿Ha estado o
estuvo en tratamiento con antibióticos en fecha reciente? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la
mucosa oral seca? ¿Ha sufrido de abscesos en región anal? ¿Dolores articulares, Dolor de columna, conjuntivitis, Cálculos renales,
Peloticas o nódulos en los miembros? ¿Le han realizado estudios gastroenterológico, ENDOSCOPIA?

▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA:
Preguntar ▪ HÁBITOS TÓXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, Se debe preguntar por
Cardiovascular, HTA, Trombosis, Asma, TIROIDES, síntomas no referido en su
x cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas.
Epilepsia, algún problema metabólico, DIABETES, motivo de consulta:
Heredables:
Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático, ▪ HÁBITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
▪ Disnea, precordalgia,
Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad
▪ HTA. palpitaciones, Edema,
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) de agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes
claudicación.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto
(a qué edad). ▪ Tos, expectoración.
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. ▪ ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio / Sedentario.
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión.
solar post-prandial, Cambios en el
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si hábito intestinal, Hematoquesia,
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con
sigue control médico y Tto regular. ▪ Cáncer, Pérdida de peso.
contaminantes (Polvo, químicos)
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Artritis. ▪ Micciones, características. En
▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) los hombres → Puja para orinar,
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. ▪ ¿Algún familiar con Nicturia. Disfunción Eréctil.
el mismo problema? SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 32 años de edad sin antecedentes mórbidos. Fumadora de cerca 10
cigarrillos por día. Ella consulta por Diarrea sanguinolenta desde hace 3 semanas. Es intermitente, se asocia a dolor
abdominal tipo cólico, con pujo y tenesmo rectal. Además refiere malestar general con dolor Poliarticular, con pérdida de
peso. Refiere conjuntivitis en varias oportunidades y viene notando aparición de unas lesiones nodulares en la cara anterior
de ambas piernas. Cree que ha tenido fiebre en varias oportunidades en estas últimas 3 semanas pero se lo atribuye a que
le sale Aftas en la mucosa bucal. Ella refiere que hace 1 año presentó un episodio clínico similar y la refirieron a un
Gastroenterólogo quien le realizó Endoscopia digestiva Alta y una Colonoscopia, nunca se lo llevó a su médico ya que mejoró,
pero hoy lo trae a esta consulta. EF: TA=120/80mmhg FC=86x’ FR=20x’ Sa02=99% Palidez CM. Conjuntivas eritematosas.
Cardiopulmonar normal. Abdomen levemente distendido, blando, depresible, dolor en Flanco Izquierdo con presencia de
masa palpable. Hay dolor que se desencadena con la movilización de las articulaciones, y se observan nódulos en la cara
anterior de ambas piernas. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA y COLONOSCOPIA: Lesiones ulcerosas en distintas partes del
tubo digestivo que se alterna con intestino sano, algunas áreas se observan con estenosis.
Dx: 1) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica (Probable Enfermedad

de Crohn).
Cardiólogo
[email protected]
117
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted tiene una Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica QUE PUEDE HEREDARSE.
Los resultados de las endoscopias me orientan hacia la Enfermedad de Crohn, ya que se observan segmento del
tubo digestivo afectado por la inflamación con estenosis, alternados con segmentos sanos. Se trata de una
enfermedad probablemente autoinmune, es decir su organismo está atacando su propio intestino, no tiene cura,
pero puede controlarse con tratamiento médico. La inflamación de su tubo digestivo hace que la absorción de
ciertos nutrientes sea muy errática. Por ejemplo Vitamina B12, Vitamina K y Calcio, exponiéndola a otras
enfermedades. Usted fuma, y el hábito tabáquico empeora la enfermedad de Crohn, debe dejar de fumar de
inmediato, ya que el empeoramiento de esta enfermedad puede provocar obstrucción intestinal, perforación,
abscesos y pudiera entonces requerir de cirugía.
PLAN DE TRABAJO:
1) LABORATORIO: PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: ASCA, ANCA. OTROS EXÁMENES: Hemograma, úrea
y creatinina, TP, TPT, Niveles de Vit- B12, Ca y fósforo.
2) TAC ABDOMINAL: Para despistaje de otras enfermedades.
3) La voy a DERIVAR a Gastroenterología.
.- Si, Doctor: ¿Y la conjuntivitis, los nódulos y los dolores articulares, no me lo va a tratar, o el

gastroenterólogo también se va a encargar de eso?
.- Todo lo que usted presenta es parte de la misma enfermedad. Una vez confirmado el
diagnóstico se iniciará tratamiento con medicamentos inmunosupresores que aliviarán todos
esos síntomas.
Cardiólogo
[email protected]
118
Revisión del Tema (ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL):

Se refiere a 2 desórdenes de causas probablemente AUTOINMUNE: COLITIS ULCEROSA Y LA ENFERMEDAD DE CROHN.
Las enfermedades Infecciosas que producen inflamación intestinal deben ser descartadas previamente.
El Gold Estándar en el Dx de la EII es la BIOPSIA → INFLAMACIÓN CRÓNICA.
COLITIS ULCEROSA (CU) ENFERMEDAD DE CROHN (EC)

Localización: Afecta solo el Colon. En el 95% DLC está comprometido el Recto. Localización: Puede afectar desde el esófago hasta el Ano (+% Íleo Distal). No siempre afecta
Compromete solo la mucosa el Recto. Compromiso Transmural.
Tipo de Afectación: Continua. Tipo de Afectación: Segmentaria (áreas enfermas alternadas con áreas sanas).
Lo Característico: Desarrollan PSEUDO-PÓLIPOS (quedan levantados entre las úlceras). No Lo Característico: ABSCESOS PERIANALES, Fístulas, obstrucción, Estenosis y MASAS
forman Fístulas, No dan Estenosis NI LESIONES PERIANALES. inflamatorias (palpables).
LAB: ▪ ANCA (+) y ASCA (-) … en el 90% DLC LAB: ▪ ASCA (+) Y ANCA (-)… en el 90% DLC.
▪ Por mala absorción → Déficit de Vit B12, Vit K, Calcio.
▪ TP prolongado por déficit de Vit K.
Biopsia: Abscesos crípticos. (De las Criptas colónicas). Biopsia: Granulomas no caseificantes
Empeora con el Tabaco. 

Mejora con el tabaco. (El que tenga CU → QUE FUME )
COMÚN PARA AMBOS
Clínica: Siempre: Fiebre, Diarrea crónica, pérdida de peso. Ocasionalmente: Sangrado y dolor abdominal: El sangrado es +% en la CU (y está precedida de pujo y tenesmo) y el dolor
abdominal en la EC.
Manifestaciones Extraintestinales: Unas reflejan la actividad de la EII (es decir afloran cuando se activa la EII y mejoran con la mejoría de la inflamación) y …
Otras son independientes de la actividad de la EII. Veamos:
▪ ARTICULAR: • Artritis periférica (la más frecuente) (grandes articulaciones, generalmente Monoarticular), refleja la actividad de la EII
• Artritis Axial (similar a EAA): Es independiente de la Actividad de la EII.
▪ CUTÁNEA: • Eritema Nodoso: refleja la actividad de la EII
• Pioderma Gangrenosa: Es independiente de la Actividad de la EII.
▪ OCULAR: • Epiescleritis: Refleja la actividad de la EII
• Uveítis: Es independiente de la Actividad de la EII.
▪ RENAL: Litiasis: de • Ácido Úrico en la CU (x deshidratación y pérdida de Bicarbonato).
• De Calcio en la EC (x mala absorción).
▪ HEPÁTICO: Colangitis esclerosante : +% en la CU. No se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
Tto Farmacológico: MeSuBu

▪ 1era Elección: AINES: 5-Ácido Aminosalicílico (5-ASA)… MESALAMINE.
▪ Alternativa (Si no se cuenta con Mesalamine): SULFAZALASINA (pero es muy tóxico por su alto contenido Sulfas).
▪ Si no responde al 5-ASA o hay EXACERBACIÓN AGUDA de la enfermedad → Corticosteroides: BUNESONIDE Tópico, VO o IV (no se absorbe).
▪ Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores: Azatioprina o Leflunomide.
▪ Anti TNF-alfa: Infliximab biológico. Se usan para tratar Fistulizaciones en EC. El Infliximab tiene 2 problemas: 1) Es costoso y 2) Puede reactivar TBC.
▪ ATB: Ciprofloxacina y Metronidazol si hay compromiso perianal (EC).
Tto quirúrgico: Puede ser curativa en la CU y está indicado en la CU GRAVE: Tto quirúrgico: No es muy efectiva en la EC. La enfermedad tiende a recurrir en los sitios de
anastomosis
● CU GRAVE CON DISPLASIA: Alto riesgo de Cáncer → Colectomía TOTAL (con Indicación de cirugía:
ileostomía definitiva). 1) Fistulización.
2) Estenosis.
● CU GRAVE SIN DISPLASIA: Bajo riesgo de Cáncer → Colectomía SUBTOTAL con
anastomosis Íleo-Rectal. 3) Perforación.
Se reseca solo el segmento afectado.
MEGACOLON TOXICO: En pacientes con EII ACTIVA evitar precipitantes potenciales de Megacolon Tóxico (KOBA):
K-Potasio, Opioides, Bario (enema) y Anticolinérgicos
Cardiólogo
[email protected]
119
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPA)

Masculino de 25 años de edad acude porque quiere hacerse un “chequeo médico”.

No había consultado antes por temor a los costos.

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
El EMPA es un examen médico que se puede realizar cada año y es gratuito por ser GES como una medida para la
detección precoz de las enfermedades más prevalentes en el país como son:
● HTA (Toma de la Presión Arterial). ● Alcoholismo: CRITERIOS: 1º • Deseo intenso a consumir alcohol; 2º • Disminución de
● DM (Glicemia en ayunas, CTG si fuere necesario). la capacidad para controlar el consumo de alcohol. 3º • Síntomas somáticos de un síndrome
● Dislipidemia (Perfil lipídico) de abstinencia. 4º• Tolerancia al OH. 5º • Abandono progresivo de otras fuentes de placer
o diversiones, a causa del consumo de alcohol. 6º • Persistencia en el consumo de alcohol
● Obesidad (IMC > 30), Peso, talla, Indice cintura/cadera
a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.
● Sífilis (VDRL).
● TBC (PPG y BK de esputo).
● Tabaquismo: CRITERIOS: 1º • Hábito con una mayor cantidad o durante un periodo
● Despistaje del Ca de CU (Papanicolaou).
más largo del que la persona se había propuesto. 2º • Deseo persistente de usar nicotina o
● Despistaje del Ca de mamas (Mamografía).
uno o más intentos fracasados por abandonar el consumo o controlarlo. 3º • Una cantidad
significativa de tiempo destinada a actividades relacionadas con conseguir tabaco o
consumirlo. 4º• Presencia de abstinencia al suspenderlo. 5º • Disminución o abandono de
actividades sociales, recreativas, deportivas o laborales, debido al consumo de tabaco. 6º •
Persistencia del consumo pese a conocer los riesgos del tabaco. 7º •Aumento significativo
(mayor al 50%) de la cantidad de nicotina consumida para conseguir el efecto deseado, o
disminución del efecto al mantener la misma cantidad. 8º• El consumo de tabaco reduce o
evita los síntomas de privación
● Explica que debe volver al control al tener los resultados para evaluar necesidad de tratamiento.
● Explica que la frecuencia del control depende de los resultados de los exámenes
Cardiólogo
[email protected]
120
EPOC:
Paciente Masculino de 55 años de edad. Consulta por DISNEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Usted es conocido
por alguna enfermedad Broncopulmonar? ¿FUMA, TIENE UN TRABAJO CON EXPOSICIÓN A PARTÍCULAS COMO
POLVO U OTRAS? ¿Fiebre, tos, Flema (de qué color, cantidad), “Piticos en el pecho”, Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando
se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para
“buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es
la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 55 años de edad fumador de 20 cigarrillos al día desde
hace más de 30 años. Niega otro antecedente. Padre es Hipertenso. Madre diabética. Su esposa también
fuma. Consulta por Disnea progresiva, Fatigabilidad y tos con expectoración blanquecina, especialmente
en horas de la mañana desde hace alrededor de 1 año. El refiere esta sintomatología día a día y en estos
momentos está resfriado. EF: Paciente con disnea leve, con sibilantes finos espiratorios bilaterales. Dedos
en palillos de tambor.
Dx: 1) Síndrome Obstructivo Bronquial.

1. a.- EPOC descompensado.
EPOC es patología GES

Cardiólogo
[email protected]
121
CONDUCTA:
1º Para confirmar el Dx necesito solicitarle Rx de tórax AP (TAC si sospecho Ca) descartar TBC,
hemograma, gases arteriales, Ecocardiograma.
2º Espirometría: obstructivo VEF1/CVF menor a 70% y no mejora post broncodilatador, VEF1 da

severidad: leve >80, moderado 80-50, severo 50-30, muy severo <30.
3º Le indicaré un inhalador BROMURO DE IPRATROPIO (21ugr/Disparo hasta 2 Puff c/8 hrs al día o
SOS, ¿alguna vez ha utilizado uno? Le enseño como utilizarlo: con AEROCÁMARA, agita el inhalador y
ponerlo en la boquilla, exhale completamente antes de inhalarse, dar Puff, inhale lentamente, hasta
insuflar sus pulmones, aguante respiración por 10 seg, espere un minuto y repetir.
4º Es imperativo que DEJE DE FUMAR ya que agrava el cuadro.
5º Vacuna de la Influenza anual.
6º Si pregunta por la vacuna antipneumocócicas se le dice que está indicada cada 5ª en > 65ª
Cardiólogo
[email protected]
122
EPOC:
Paciente Masculino de 72ª de edad. Consulta por DISNEA PROGRESIVA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Usted es conocido
por alguna enfermedad Broncopulmonar? ¿FUMAS, TIENE UN TRABAJO CON EXPOSICIÓN A PARTÍCULAS COMO
POLVO U OTRAS? ¿Fiebre, tos, Flema (de qué color, cantidad), “Piticos en el pecho”, Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando
se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para
“buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es
la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 72ª de edad, fumador de 20 cigarrillos por día desde hace 40
años. Durante su niñez estuvo expuesto a humo de leña. Refiere disnea progresiva desde hace aproximadamente 1
año. La disnea es cada vez con menor esfuerzo, que lo obliga a caminar muy lento. Dice que desde hace varios meses
tiene tos con expectoración, lo cual se lo atribuye al cigarrillo. En el último año ha tenido que hospitalizarse por
enfermedades respiratorias, en una ocasión en invierno. Refiere que ha bajado de peso. Niega edema en MsIs. Niega
dolor torácico. EF: PA=120/83mmhg FC=85x’ FR=22x’ Sa02=90% Temp=37º Cardiaco: normal. Pulmonar:
Tórax en tonel, con uso de musculatura intercostal en forma leve. Sin disnea. MV globalmente disminuido,
crepitantes bilaterales, difusos, espiración prolongada. Abdomen excavado. Normal.
ESPIROMETRÍA: CVF=58% VEF1=38% VEF1/CVF=0,65
Dx: 1) Síndrome Obstructivo Bronquial.

1. a.- EPOC.
Cardiólogo
[email protected]
123
CONDUCTA:
1º Para confirmar el dx necesito solicitarle Rx de tórax AP. Descartar TBC, hemograma, gases arteriales,
ecocardiograma.
2º Espirometría: obstructivo VEF1/CVF menor a 70% y no mejora post broncodilatador, VEF1 da

severidad: leve >80, moderado 80-50, severo 50-30, muy severo <30.
3º Le indicaré un inhalador BROMURO DE IPRATROPIO (21ugr/Disparo hasta 2 Puff c/8 hrs al día o
SOS, ¿alguna vez ha utilizado uno? Le enseño como utilizarlo: con AEROCÁMARA, agita el inhalador y
ponerlo en la boquilla, exhale completamente antes de inhalarse, dar Puff, inhale lentamente, hasta
insuflar sus pulmones, aguante respiración por 10 seg, espere un minuto y repetir.
4º Es imperativo que DEJE DE FUMAR ya que agrava el cuadro.
5º Vacuna de la Influenza anual.
6º Si pregunta por la vacuna antipneumocócicas se le dice que está indicada cada 5ª en > 65ª
Cardiólogo
[email protected]
124
REVISIÓN DEL TEMA: EPOC
• Enfermedad crónica, inflamatoria, NO REVERSIBLE, asociado a • Clínica: Tos, disnea, sibilancia y “EXPECTORACIÓN”. La
factores medio-ambientales, genéticos y enfermedades expectoración es más abundante en la Bronquitis
respiratorias en la infancia. Crónica. Es escasa en el Enfisema. La bronquitis crónica
• Incluye (Bronquitis, Enfisema Pulmonar y Bronquiectasias), siendo se caracteriza porque se presentan al menos 2 episodios
las 2 primeras las más prevalentes. de tos y expectoración por al menos 3 meses, 2 veces en
Etiología: el lapso de 2 años. En los estadios finales de la
1º La principal causa es el TABAQUISMO. El riesgo es mayor con el enfermedad se presentaran síntomas propios de
tabaco que con el cigarrillo y pipa. Provoca enfisema Hipertensión arterial Pulmonar y Cor-Pulmonale, siendo
CENTROLOBULAR en lóbulos superiores las infecciones muy frecuentes y desencadenadora de
2º DEFICIENCIA HEREDITARIA DE LA ALFA-1 ANTITRIPSINA. descompensación bronquial.
Produce enfisema PAN LOBULAR en lóbulos inferiores. Se trata de
una enfermedad autosómica recesiva. La Alfa-1 Antitripsina es una • Dx: Clínico, con RX Tórax mostrando engrosamiento de
Glicoproteína secretoria que inhibe enzimas proteolíticas, las paredes bronquiales y signos de atrapamiento de aire
protegiendo de esta manera a los pulmones de los efectos del en el enfisema pulmonar.
enfisema. Ella es producida en el hígado, pero no logra salir de esta
manera: ESPIROMETRÍA: Relación VEF₁ / CVF < 80%, que no
• Si no sale del hígado se acumula → CIRROSIS HEPÁTICA. revierte o revierte < 12% con Broncodilatadores.
• Sí no llega a los pulmones → ENFISEMA PULMONAR.
3º Ocupacional.
DISNEA x EPOC:
• Fumador.
• > 45 años.
SEVERIDAD (Clasificación de GOLD):

BAJO RIESGO ALTO RIESGO
SEVERIDAD GOLD 1 (Leve) GOLD 2 (Moderada) GOLD 3 (Severa) GOLD 4 (muy severa
VEF₁ >80% 50-80% 30-50% <30%
TRATAMIENTO:
❶ Anticolinérgico de acción corta (Ipratropio) (1era línea) (1)
Con/sin B2 Agonista de acción corta.
↓
❷ Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) (1era línea) (2)
Con/sin B2 Agonista de acción prolongada.
↓
❷ + Corticosteroides inhalados. (3)
• Teofilina es opcional los pasos (3) si no hay mejoría con B2 agonista + Antimuscarínico.
• Moduladores de Leukotrienos (NO SE USA EN EL EPOC)
OXIGENO DOMICILIARIO x 15 horas: Con mucha precaución 02 al 24% (2 lt/min) aunque tenga hipoxemia
(Riesgo de ENCEFALOPATÍA HIPERBÁRICA)
a) PaO₂ <55mmhg o SaO2 <88%: TODOS.
b) PaO₂ 55-60mmhg SOLO SI el EPOC se asocia a HAP, ICC Derecha (Cor-Pulmonale) o Poliglobulia
VACUNA: Influenza a todos. Neumococo en > 65 años, jóvenes con comorbilidades o VEF₁<40%.
ESTEROIDES: Es más efectivo en la bronquitis que en el enfisema pulmonar.
Cardiólogo
[email protected]
125
Puede haber un caso de un paciente que traiga una Espirometría

para que el médico le informe el hallazgo.
ESPIROMETRÍA:
Relación VEF₁ / CVF
<80% >80%
VEF₁ CVF
Normal Reducido (<80%) Reducido (<80%) Normal
CVF VEF₁
Normal Reducido (<80%) Normal
Obstructivo Leve Obstructivo Patrón Mixto Restrictivo Normal .
VEF₁ /CVF: 55% VEF₁ : 50% CVF: 92% Mejora con

broncodilatadores
.- Patrón obstructivo que mejora con
broncodilatadores – Asma.
VEF₁/CVF: 45% VEF₁: 30% CVF: 51% NO mejora

con broncodilatador.
.- Patrón obstructivo que no mejora con
broncodilatadores – EPOC. En este caso el EPOC es
MUY SEVERO (VEF₁ = 30% o menos) - CVF disminuido
por retención de aire

con broncodilatador .- Patrón restrictivo o
Neumotórax, neumonía, fibrosis, ATL

con broncodilatador.
.- Patrón obstructivo que no mejora con
broncodilatadores – EPOC. En este caso el EPOC es
severo (VEF₁ entre 30% y 50%).

Cardiólogo
[email protected]
126
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Paciente Femenina de 26 años de edad. Consulta por DEBILIDAD y PARESTESIAS EN MIEMBROS INFERIORES.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Ha notado alteraciones
visuales, ve doble, pérdida de visión parcial o total de uno de los 2 ojos? ¿Pérdida del equilibrio, movimientos torpes
incontrolables, temblores? ¿Calambres, espasmos musculares, contracciones musculares involuntarias? ¿Problemas con la
memoria? ¿Ha notado disminución de la líbido? ¿Cómo son sus micciones, como son sus evacuaciones, ha notado algún cambio,
ha presentado incontinencia? ¿Ha notado torpeza en la emisión de las palabras, dificultad para hablar?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 26 años de edad, comienza cuadro clínico hace 2 meses dado por DEBILIDAD
Y PARESTESIAS en miembros inferiores. Desde hace 1 mes DIPLOPÍA y disminución de la agudeza visual en ojo derecho. Este
cuadro clínico lo ha presentado en otras oportunidades con remisión espontáneo. Niega otros.
Dx: 1) Esclerosis Múltiple.
▪ HABLANDO CON EL PACIENTE: Es probable que usted tenga una enfermedad llamada ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Se trata de una
enfermedad autoinmune, es decir su sistema inmunológico ataca a su sistema nervioso y provoca una Desmielinización focal, es
decir perdida de la capa que recubre a sus nervios pudiendo provocar los síntomas que usted manifiesta. Ataca el sistema nervioso
central pero no el periférico. Es una enfermedad crónica, no tiene cura pero se puede controlar. Es necesario confirmar el
diagnóstico, confirmar nuestra sospecha, para tal efecto le voy a solicitar una RMN Cerebral y una Punción Lumbar. La DERIVARE
al NEURÓLOGO. Quien decidirá los pasos a seguir.

Cardiólogo
[email protected]
127
Revisión Breve del tema: ESCLEROSIS MÚLTIPLE
.- La Esclerosis Múltiple es una Enfermedad desmielinizante, FOCAL de las vainas de mielina

del SNC (respeta SN periférico) con actividad inflamatoria.
.- Etiología autoinmune, quizás desencadenada por pasada infección viral.
CLÍNICA:
.- Brotes (focal o multifocal) y Remisiones.
.- Neuritis óptica: perdida de la visión parcial o total de 1 ojo (rara vez de los 2 ojos).
.- Diplopía: por lesión de los pares craneales 3,4 y 6. Dolor al mover los ojos en aducción.
.- Hipoestesia facial o Tic doloroso: Lesión 5to par.
.- Ataxia: del lenguaje, cabeza, tronco, miembros.
.- Trastornos de la sensibilidad.
.- Disfunción vesical → Incontinencia
Dx:
1) Clínica.
2) RMN (Gold estándar) focos de Desmielinización en materia blanca.
3) LCR: Linfocitos, proteínas y banda oligoclonales de IgG. (puede aparecer en otras
enfermedades inflamatorias del SNC: Lúes, SIDA, Panencefalitis.
TRATAMIENTO:
CRISIS: Corticoides;
1º METILPREDNISOLONA EV 1gr a 1,5 gr IV diario x 5d y luego 2º PREDNISONA VO.
INTERCRISIS:
▪ Interferón (de elección),
▪ Infliximab (Ac contra el TNF)
Cardiólogo
[email protected]
128
ESTENOSIS VALVULAR AORTICA

Paciente masculino de 72ª quien consulta por venir presentando

Dificultad para respirar y Dolor torácico con los moderados esfuerzos.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Tiene algún antecedente de
enfermedad cardiaca o Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones, edema, dolor en el pecho, “piticos en el pecho”, aumento
de volumen abdominal? ¿Se le hinchan las piernas? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue
progresivo? ¿Cómo es el dolor torácico, opresivo, tipo puntada, ardor? ¿La dificultad para respirar y el dolor torácico alivia con el
reposo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene
que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se ha desmayado o casi desmayado?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 72 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 en tratamiento con Losartan,
Amlodipino, Carvedilol y Metformina. Refiere que desde hace aproximadamente 8 meses viene presentando dificultad para
respirar acompañado de dolor torácico de carácter opresivo que se irradia hacia el cuello, que se presenta con los moderados
esfuerzos y logra acalmia con el reposo. Ha consultado en varias oportunidades a un centro médico en donde le han encontrado
Presión Arterial Alta, por lo que le ajustan el tratamiento. En varias ocasiones ha presentado mareos que mejora cuando come
un caramelo y se lo atribuye a probable “bajas de azúcar”. Fue fumador hasta hace 10 años (unos 10 cigarrillos por día). No
consume alcohol ni drogas. Niega antecedente de enfermedad reumática. EF: PA=170/70mmhg FC=80x’ FR=16x’ Sa02=96%
T=37⁰C Eupneico, con PVY a 2 cms por encima del ángulo de Lewis. Tórax normoexpansible, MV en AsHsTs sin adventicios. RsCsRs
se ausculta SOPLO HOLOSISTÓLICO RUDO ROMBOIDAL 3/6 MULTIFOCAL IRRADIADO A PIE DE PULSO CAROTIDEO. Abdomen
blando depresible no se palpa hepatomegalia. No hay edemas.
Dx: 1) Estenosis Valvular Aórtica.
Cardiólogo
[email protected]
129
CONDUCTA: Todo parece indicar que usted tiene un problema en la Válvula Aórtica, y por el tipo de soplo sistólico
irradiado hacia el cuello sea una ESTENOSIS VALVULAR. La causa probable a su edad es la Aterosclerosis, un proceso
que produce calcificación valvular, lo cual suele verse en personas hipertensas, en diabéticos y fumadores (aunque
lo haya dejado hace 10 años). Voy a realizarle un Electrocardiograma y una Radiografía de Tórax PA para orientar el
diagnóstico, y solicitaré por cardiología la realización de un ECOCARDIOGRAMA. Con el Ecocardiograma se confirma
el diagnóstico y nos aproximaremos al origen de la lesión. Le aumentaré la dosis del Carvedilol y le indicaré bajas
dosis de Hidroclorotiazida para bajar la presión arterial. Con el aumento de la dosis del Carvedilol busco disminuir
el riesgo de dolor torácico. Si mi sospecha es confirmada, la solución definitiva será cambiar la válvula. Hoy en día,
si no está muy calcificada se podría realizar a través de un cateterismo cardiaco, pero cuando está muy calcificada la
solución es cirugía, a “a corazón abierto”, pero antes se le debe realizar un cateterismo para observar el estado de
sus arterias coronarias por si es necesario dilatar alguna obstrucción en ellas o realizarle un Bypass durante la cirugía,
si fuera el caso.
Si Dr. ¿Por qué no esperamos el ajuste del tratamiento, y si mejoro evitar la cirugía, me da temor?
.- Cuando la Estenosis Aórtica comienza a dar síntomas se impone reemplazar la válvula
por cualquiera de las 2 vías que le comenté. Cuando comienzan los síntomas se reduce
significativamente la expectativa de vida y muchos suelen fallecer antes de los 3 a 5 años de
evolución.
Cardiólogo
[email protected]
130
ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

Paciente femenina de 35ª de edad. Acudió a consulta por Disnea y Palpitaciones.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Tiene algún
antecedente de enfermedad cardiaca o Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones, edema, dolor en el pecho,
“piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿Se le hinchan las piernas? ¿En qué tiempo se instaló su
dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Alivia con el reposo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora
al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al
levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que
lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?

ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HÁBIT OS– TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 35 años de edad, no es Hipertensa ni diabética. No fuma. No bebe OH. No toma
medicamentos. Niega antecedente de Fiebre Reumática como tal, pero refiere que cuando pequeña presentó “Artritis con
Fiebre”. Niega antecedente de trombosis venosa en las piernas. Refiere Disnea inicialmente a moderados esfuerzos pero ahora
a esfuerzos mínimos, e incluso en las noches ha tenido que levantarse asfixiada, mejorando al sentarse. Refiere palpitaciones y
edema en Miembros Inferiores con frecuencia. EF: PA=120/78mmhg FC=95x’ FR=18x’ Sa02=95% T=37⁰C Eupneica, con PVY
a 4 cms por encima del ángulo de Lewis. Tórax normoexpansible, MV en AsHsTs sin adventicios. RsCsRs se ausculta CHASQUIDO
DIASTÓLICO APICAL SEGUIDO DE SOPLO RUDO DIASTÓLICO. Abdomen blando depresible no se palpa hepatomegalia. No hay
edemas.
Dx: 1) Estenosis Valvular Mitral.
Cardiólogo
[email protected]
131
CONDUCTA: Todo parece indicar que usted tiene un problema en la Válvula Mitral, y por el tipo de soplo
diastólico apical sea una ESTENOSIS VALVULAR. La causa probable sea de origen Reumático, ya que esa
artritis con fiebre que presentó en la infancia pudo haber sido un episodio de Fiebre Reumática. Voy a
realizarle un Electrocardiograma y una Radiografía de Tórax PA para orientar el diagnóstico, y solicitaré
por cardiología la realización de un ECOCARDIOGRAMA. Con el Ecocardiograma se confirma el diagnóstico
y nos aproximaremos a la etiología reumática si está calcificada. Le indicaré bajas dosis de Furosemida
para aliviar la congestión venosa y Bloqueante Beta-Adrenérgico para bajar la Frecuencia Cardiaca. Con
estas medidas usted mejorará mientras se le realizan los estudios respectivos.
Si Dr. ¿Esta enfermedad es de cirugía?

.- Suele terminar en cirugía, pero su diagnóstico no significa que usted irá a cirugía
inmediatamente. Hay su tiempo quirúrgico, es decir esperar el momento más adecuado para el
mismo, y todo va a depender de los síntomas que usted continúe presentando y del área de la
válvula.
Cardiólogo
[email protected]
132
Revisión del Tema: ENFERMEDAD DE LAS VÁLVULAS CARDIACAS

ESTENOSIS MITRAL INSUFICIENCIA MITRAL ESTENOSIS AORTICA INSUFICIENCIA Ao
Etiología .- Etiología Reumática en 95% .- Etiología Reumática en 60% < 70 años: Causa +%:
DLC. DLC. . Aorta Bicúspide calcificada . Reumática
. Reumática o Inflamatoria . Aorta bicúspide con
.- Degenerativa 5% .- Resto: PVM, Endocarditis, IM . Degenerativa dilatación severa del
con ruptura de músculo papilar, anillo valvular.
Flail Mitral por rotura de cuerda >70 años
tendinosa . Degenerativa. Otras causas: Artritis,
. Aorta Bicúspide calcificada. Espondilitis Anquilosante,
. Reumática o Inflamatoria. Aneurisma y Aortitis
sifilítica.
La Endocarditis Infecciosa
y la Disección Ao son
causas de IAo Aguda
Clinica Principalmente ICC global con o Principalmente ICC global con o . ICC (sobrevida 1 a) ICC Global.
sin fibrilación auricular sin fibrilación auricular . Síncope o Angina (sobrevida
3 años)
Signos claves . Arrastre Diastólico apical con . Soplo holosistólico apical en . Soplo rudo, romboidal .- Pulso amplio (Corrigan o
reforzamiento presistólico, con barra. (Crescendo – Decrescendo) Celler o en martillo de
aumento del tono del 1R y 2Po irradiado a cuello. agua).
(RAF-TA-TA). .- 3R izquierdo
.- Pulso arterial Parvus e .- Signo de Musset y de
tardus (débil y de ascenso Quincke.
lento).
.- Signos de Hill
.- Desdoblamiento paradójico
del 2R
Tratamiento Si el AVM > 1,5 cm2 y hay . Vasodilatadores para reducir la . No tiene tratamiento médico . Diurético, Nifedipina,
médico síntomas. Fracción regurgitante (IECA, efectivo. IECA, Hidralazina
Hidralazina).
. Reducir FC (Beta-Bloqueantes). . Controlar Tensión Arterial
. Diuréticos.
.- Diuréticos. . Diurético si hay disnea
.- Si hay FA: Digital +
.- Si hay FA: Digital + Anticoagulación oral
Anticoagulación oral
Tratamiento no AVM < 1,5 cm2 sí: . SINTOMÁTICO: EAo Severa (Vmax > 4 m/s o Si la Insuficiencia Aórtica
Farmacológico .- SINTOMÁTICO .- Con dilatación del VI pero Gmed > 40mmhg) es severa debe realizarse
TODOS con DSFVI < 55mm, con o sin Reemplazo Valvular
(transvascular
disfunción sistólica del VI pero .- SINTOMÁTICO: Aórtico:
o quirúrgico)
.- ASINTOMÁTICOS: con FEVI>30% .- TODOS.
.- SINTOMÁTICO:
1) Alto riesgo de evento . ASINTOMÁTICO: .-ASINTOMÁTICO: .- TODOS.
embólico (trombo .- CON DILATACIÓN del VI .-FEVI < 50%.
intraauricular o con DSFVI > 40mm con .- Si va a ser sometido a .- SI NO HAY SÍNTOMAS
intraorejuelar izquierdo, disfunción sistólica pero con cirugía cardiaca. .- VI está dilatado
Fibrilación auricular de FEVI entre 30-60% .- Vmax > 5 m/s o 1) FEVI < 50% o.
reciente inicio) Gmed>60mmhg 2) DSFVI>50mm.
2) Será sometido a cirugía o .- T/E anormal
cardíaca por otra causa. .- Progresión anual > 0,3 .- Si va a ser sometido a
3) En mujeres que desean .- SIN DILATACIÓN con m/s (no avalado por las guías otro tipo de cirugía
embarazarse. DSFVI < 40mm con FEVI>60%, internacionales) cardiaca.
solo si la probabilidad de éxito
de reparación valvular es >95%.
O Si la Insuficiencia Aórtica
EAo Moderada (Vmax 3-3,9 no es severa debe
.- Fibrilación auricular de m/s o Gmed 20-39 mmhg) realizarse Reemplazo
reciente inicio PSTAP > Valvular Aórtico:
50mmhg, solo si la probabilidad
de éxito de reparación valvular .- SINTOMÁTICO: .- Si va a ser sometido a
es >95%. .- Todos. otro tipo de cirugía
cardiaca.
.-ASINTOMÁTICO:
.- Solo si va a ser sometido
a otro tipo de cirugía cardiaca.
Cardiólogo
[email protected]
133
FIBRILACIÓN AURICULAR
Paciente femenina de 75ª de edad. Acudió a consulta por Palpitaciones. Le hicieron un ECG, y ante los hallazgos
es referida. ESTA ASINTOMÁTICA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que le hacen un ECG? ¿Cuantas horas tiene que comenzaron los
síntomas? ¿Ha sentido palpitaciones, disnea, dolor torácico, edema en MsIs, aumento de volumen abdominal? ¿Ha presentado
ACV, disminución transitoria de la fuerza muscular o de la sensibilidad de alguna parte del cuerpo? ¿Ha tomado algún
tratamiento? ¿Ha sufrido de la Tiroides? ¿Asmática, Epótica, fumadora o exfumadora?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 75 años de edad, no es Hipertensa ni diabética (aunque reconoce que en los últimos 5ª
no se ha realizado un chequeo médico). No fuma. No bebe OH. No toma medicamentos. Niega ACV, IM. Niega embolismo
pulmonar. Niega Cardiopatía. Refiere palpitaciones en los últimos días, pero niega disnea y precordalgia. Es autosuficiente. Va 3
veces a la semana a clases de gimnasia. EF: Hemodinámicamente estable. PA=120/78mmhg FC=75x’ FR=18x’ Sa02=95%
T=37⁰C Hidratada, llenado capilar en 2 seg. PVY No Ingurgitado. RsCsAs 1R variable. No soplos. MV AsHsTs sin agregados.
Abdomen blando depresible no doloroso, no hepatomegalia. No edemas. He aquí su Electrocardiograma:
Dx: 1) Fibrilación Auricular.

Cardiólogo
[email protected]
134
CONDUCTA: Explicarle que tiene una arritmia que no amerita hospitalización. Qué le vamos a solicitar
unos EXÁMENES DE LABORATORIO para un despistaje inicial (Hemograma, urea, creatinina, Perfil lipídico,
glicemia, ácido úrico, TP, TPT, INR, Pruebas de tiroides, Electrolitos séricos) y RX TÓRAX PA. Que es una
arritmia con alto riesgo de provocar “TROMBOSIS” y de provocar INSUFICIENCIA CARDIACA. La trombosis
la provoca por el desarrollo de “coágulos” dentro del corazón que luego de desprenden sin aviso previo
por lo que se le indicará un ANTICOAGULANTE ORAL, y para evitar que se acelere y pueda provocar
insuficiencia cardiaca se debe controlar la Frecuencia Cardiaca con un BLOQUEADOR BETA-
ADRENÉRGICO, el cual se comenzará con dosis baja. Informarle que no conocemos desde cuando tiene la
arritmia y no sabemos si es permanente o si hay alguna posibilidad de revertirla, por lo que se Derivará al
Cardiólogo para que haga los estudios respectivos (Ecocardiograma y Holter ECG) y así evaluar si hay
posibilidad de revertirla a ritmo normal.
Cardiólogo
[email protected]
135
CRITERIOS PARA ANTICOAGULACION

EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR Y
RIESGO DE SANGRADO CON EL USO DE TACO
(CHA2DS2-VASc) y (HA1-2S-BLED1-2):
Parámetros Clínicos Puntuación Parámetros Clínicos Puntuación
(Max = 9 ptos) (Max = 9 ptos)
C C ongestive ICC/ Disf .Sistólica 1 H HTA No controlada (>160mmhg) 1
H HTA 1 A1-2 Alteración Función Renal (Diálisis, 1

trasplante o Creatinina > 2,6) y/o
y/o 1
Hepática (Cirrosis, Bilirrubina>2x o
Transaminasas >3x del VN)
A2 Age ≥ 75 años 2 S Stroke (ACV) 1
D Diabetes Mellitus 1 B Bleeding (Sangrado) 1
S2 Stroke (ACV / TÍA) 2 L Lábil INR 1
V Vascular Disease ‡ 1 E Elderly > 65 años 1
A Age 65-75 años 1 D1-2 Drug (Antiplaquetario, AINEs) 1

y/o y/o
Alcohol (> 8 tragos/semanal) 1
S Sexo Femenino 1
‡ Vascular Disease (IM previo, Enfermedad Vascular Periférica, Placa Aórca)
(CHA2DS2-VASc) Evalúa riesgo de Tromboembolismo en pacientes con Fibrilación Auricular.
1) 0 Puntos = Tratamiento con ASA.

2) 1 Punto = Tratamiento con ASA o con ACO.
3) ≥ 2 Puntos = Obliga al tratamiento con ACO.
(HAS-BLED) Evalúa riesgo de Sangramiento con el empleo de ACO.
Cardiólogo
[email protected]
136
FIBROMIALGIA
Femenina de 36 años de edad consulta por DOLOR GENERALIZADO y ANSIEDAD de 2 años de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DDR. Dígame: ¿Dónde se localiza, trate de señalar los
distintos sitios en donde siente el dolor? ¿Afecta las articulaciones? ¿Es migratorio? ¿Intensidad en la escala del 1 al
10? ¿Característica del dolor, continuo o intermitente? ¿De qué se acompaña: Rigidez matutina, cefalea, parestesias,
TRASTORNOS DEL SUEÑO, Stress, irritabilidad, ansiedad y depresión? ¿Dolor abdominal? ¿Ha notado como las
piernas inquietas? ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor: el frio, stress, el ejercicio físico? ¿Ha tomado
algún tratamiento que le alivie el dolor?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 36 años de edad, sin antecedentes mórbidos, fumadora de 12 cigarrillos
por día, consulta por dolor generalizado de dos años de evolución, que mejora muy discretamente con analgésicos
(paracetamol e ibuprofeno), asociado a sensación de cansancio e insomnio. Refiere trastornos de ansiedad y se torna
irritable con facilidad, por lo que toma Alprazolam. Refiere rigidez matinal de aproximadamente 30 minutos de
duración, episodios de cefalea frecuentes y antecedente de colon irritable. Niega antecedentes de enfermedad
reumatológica. Madre falleció de Cáncer de Colon. EF: Clínicamente estable. Dolor difuso a la palpación de apófisis
espinosas de la columna vertebral a todos sus niveles así como contractura muscular paravertebral cervicodorsal.
Presenta además 14 puntos fibromiálgicos dolorosos a la palpación. No se observa signos de inflamación articular.
LAB: Hemograma, bioquímica sanguínea y perfil reumatológico NORMAL). RX COLUMNA CERVICAL Y DORSAL: AP y
lateral: Rectificación de la lordosis cervical.
Dx: 1) Fibromialgia.
Cardiólogo
[email protected]
137
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora su cuadro clínico es compatible con FIBROMIALGIA. La fibromialgia
es una enfermedad NO-INFLAMATORIA de causa desconocida y suele evolucionar hacia la cronicidad
caracterizada por dolor musculoesquelético generalizado. No existe ningún tratamiento que por sí mismo
muestre una alta efectividad en el manejo de la fibromialgia. Hoy en día se emplean con resultados
variables algunos fármacos: ● Duloxetina (Cymbalta) (Inhibidor de la recaptación de serotonina y NE). ●
Pregabalina. ● ADT (Amitriptilina), y Relajantes musculares en la noche pueden ser útiles. Debe
aprender a convivir con esta enfermedad. Debe dejar de fumar.
ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?
Si Dr. ¿Sigo tomando los AINEs?

.- NO. Esta enfermedad no cursa con inflamación, por lo que los AINEs no tienen utilidad. Los
AINEs le alivian parcialmente el dolor por su efecto analgésico, pero su utilidad es limitada
por no haber inflamación.
Cardiólogo
[email protected]
138
Revisión del tema Reumatismo No-Articular (FIBROMIALGIA)

FIBROMIALGIAS POLIMIALGIA REUMÁTICA POLI-DERMATOMIOSITIS
Reumatismo Sin Inflamación Mialgias proximales en cinturas. Paraneoplásico. Sin sinovitis.
Stress, irritabilidad, insomnio Inflamación-VSG muy elevado. Rash palpebral. Pápulas de Grotton
.- Dolor musculo-Esquelético crónico de etiología .- Dolor y rigidez matutina a 1eras horas de la mañana en .- Enfermedad de tejido conectivo que afecta piel y músculos
desconocida. musculatura proximal de: (inflamación) que puede ser de origen viral o autoinmune.
Criterios: ACR-1990: ● Hombros
.- Más del 50% de los casos obedecen a SÍNDROME
● Cadera.
• Dolor > 3 meses, que se agrava con el Stress, frío y PARANEOPLÁSICO (en especial cuando se presenta > 40 años)
Ambos x Sinovitis
actividad física.
• Debe comprometer: A diferencia de la Fibromialgia, en la Polimialgia Reumática si .- FP: Infiltración linfocitaria del músculo.
hay inflamación.
▪ Ambos hemicuerpo.
Polimiositis vs Dermatomiositis
▪ Encima y debajo de la cintura. Otros St: Síntomas constitucionales: Fiebre, Sudoración,
▪ Alguna parte Esqueleto Axial. Anorexia y Pérdida de peso. Puede haber edema en ▪Polimiositis:
▪ Ausencia de enfermedad que explique el dolor. extremidades y sinovitis oligoarticular. Miopatía inflamatoria sola
(Debilidad muscular proximal).
▪ Deben estar presente 11 de 18 puntos dolorosos de DX:
Smith. ▪Dermatomiositis:
• Clínico con marcadores de reactantes agudo elevados. Miopatía inflamatoria
Otros St: Rigidez matutina, cefalea, parestesias,
TRASTORNOS DEL SUEÑO, Stress, irritabilidad, ansiedad • VSG muy ↑. +
y depresión. Rash eritematoso en párpado
• PCR elevada.
• FR (+). .- CLÍNICA:
Síndromes asociados: Colon Irritable, Uretra • ANA (-). • Afecta simétricamente músculos esqueléticos PROXIMALES.
Irritable, Sd. De “piernas inquietas”, Fenómeno de • Scanning articular con radionucleidos → Sinovitis en
Raynaud. Respeta músculos distales y oculares
hombros y cadera
DX: A diferencia de la PMR, en la Dermatomiositis NO HAY
Polimialgia Reumática (PMR) y Arteritis de Células Gigantes SINOVITIS se Respeta articulaciones.
● Es clínico y por descarte. Se debe descartar (ACG):
enfermedad objetiva que pueda producir esos • No afecta sensibilidad ni reflejos.
síntomas. • 15% de los pacientes con PMR tienen ACG, en especial se
observa en pacientes con St. Constitucionales muy marcados • Palpebral: Rash púrpura (Heliotropo)
● Exámenes de LAB no tienen utilidad a menos que se
solicite para descartar alguna enfermedad que se y con VSG muy elevada. • Manos: Pápula de Gottron: en piel de articulaciones
sospeche. • 40% de los pacientes con ACG tiene PR. Metacarpo falángica e interfalangica proximal.
DX Diferencial con Polimialgia reumática y Polimiositis. • La PMR puede aparecer antes, simultáneamente o Dx:
En estas 2 enfermedades hay inflamación, en la después de la ACG. ▪Ac anti-Jo 1 (25% DLC).
Fibromialgia NO. (Y producen el SD. ANTISINTETASA:
Tto: TRIADA:
Tto: ● Esteroides (Prednisona). Respuesta en 4 días. • Dermatomiositis
● Duloxetina (Cymbalta) (Inhibidor de la recaptación ● Si no responde pronto al tto y tiene signos sugestivo de
• Fibrosis Pulmonar
de serotonina y NE) ACG → Biopsia de arteria temporal.
• Fenómeno de Raynaud.
● Pregabalina.
Evaluación del Tto: Con la Clínica y monitoreo de VSG.
● ADT (Amitriptilina), y Relajantes musculares en la ▪AutoAc Anti-Mi-2 (2-20% DLC)
noche pueden ser útiles (no aprobados x FDA). ▪EMG: Es característico (Polifásico), pero no Dx.
TIPS:
• La PMR puede autolimitarse, pero recidiva. ▪ CK elevada 95% DLC (buen marcador, pero no es Dx).
COMO NO HAY INFLAMACIÓN
• Algunos pacientes evolucionan hacia una verdadera Artritis
LOS AINES SUELEN SER POCOS ÚTILES. Tto:
Reumatoidea.
• Esteroides: Prednisona.
PUNTOS DOLOROSOS FIBROMIÁLGICOS O DE SMITH:
Cardiólogo
[email protected]
139
GOTA AGUDA o PODAGRA

Masculino de 45 años de edad consulta por DOLOR E INFLAMACIÓN EN PRIMER ORTEJO DERECHO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DDR. Dígame: ¿Cuándo apareció el dolor, es la primera
vez? Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Se acompaña de otros síntomas? ¿Ha tomado algún medicamento o
ha aplicado alguna medida para calmar el dolor? ¿Usted relaciona el dolor con algo en especial? ¿Le gusta comer carne
roja, asado, mariscos? ¿Ha sufrido alguna vez del ácido úrico? ¿Ha tenido cálculos renales?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 45 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 en tratamiento regular
con Enalapril, Amlodipino y Metformina. Fumador de cerca 20 cigarrillos por día, hábitos alcohólicos casi a diario, no consume
drogas y lleva una vida sedentaria. Come carne roja todos los días. Consulta por dolor e inflamación en el primer ortejo (dedo
del pie) derecho posterior a haber estado en una fiesta en donde consumió abundante asado y cerveza. El dolor es grado 6/10.
Limitación en la movilización del dedo. Niega haber sufrido traumatismo en el dedo. Refiere haber presentado el mismo cuadro
clínico hace 10 meses, no acudió al médico ya que mejoró con unas pastillas de Diclofenac. EF: TA=120/80mmhg FC=80x’
Peso=100kg Talla=1,70mt IMC=34,6. Cabeza, cuello y cardiopulmonar normal. Abdomen con abundante panículo adiposo.
EXTREMIDADES: 1er ortejo de pie derecho aumentado de volumen, doloroso con limitación funcional, con calor y rubor.
Dx: 1) Gota Aguda o Podagra.
Cardiólogo
[email protected]
140
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted está cursando con GOTA AGUDA o MONOARTRITIS GOTOSA. Se trata de una
enfermedad en la que cristales de Ácido úrico se depositan en las articulaciones, siendo la más frecuentemente
afectada la del primer dedo del pie. Es hora que empieza a CAMBIAR SU ESTILO DE VIDA. Usted debe limitar
severamente el consumo de carnes rojas y evitar el consumo de cerveza para evitar un nuevo episodio. Debe
evitar las transgresiones dietéticas cuando vaya a alguna fiesta. Además Fuma cigarrillos, lleva una vida
sedentaria y está obeso, todo esto eleva significativamente su Riesgo Cardiovascular a su estado de
HIPERTENSIÓN y DIABETES. Por tanto debe dejar de Fumar. Una vez superada esta crisis aguda lo voy a DERIVAR
AL NUTRICIONISTA para que le elabore una dieta para, entre otras cosas, bajar de peso, y lo voy a DERIVAR AL
CARDIÓLOGO para que le realice un Test de Esfuerzo con el fin de descartar problemas coronarios y así planificar
un plan de ejercicios físico aeróbico.
PLAN DE TRABAJO:
1) LAB: Hemograma, Glicemia, Ácido úrico, úrea y Creatinina, Perfil lipídico.
2) Posterior a esta crisis aguda lo DERIVARE al Reumatólogo para que le realice un punción articular para
el análisis del líquido sinovial.
3) Por ahora debe tomar AINEs. NAPROXENO 500 mg VO c/12 horas.
Si Dr. ¿No me va a indicar nada para bajar el ácido úrico?

.- NO. Primero, no tenemos a mano los niveles de ácido úrico. 1/3 de los pacientes con Gota Aguda
tiene normales los niveles séricos de ácido úrico. Y si aun teniendo los resultados, con el ácido
úrico está elevado, en la fase de ARTRITIS AGUDA no se recomienda iniciar tratamiento para bajar
el ácido úrico ya que se corre el riesgo de empeorar la artritis y se corre el riesgo además de que
se vean afectadas otras articulaciones. Ahora si lo viniera recibiendo no se debería suspender.
Cardiólogo
[email protected]
141
Revisión del Tema: ARTROPATÍA x CRISTALES:
GOTA CONDROCALCINOSIS (Pseudogota) OTROS
• Enfermedad metabólica frecuente en hombres > 50 años, de prevalencia familiar, • Enfermedad metabólica con depósito de • ARTROPATÍA POR DEPOSITO
que se relaciona con excesos en la dieta y consumo de licores fermentados (como cristales de PIROFOSFATO CÁLCICO DE HIDROXIAPATITA:
la cerveza), caracterizada por: articular, produciendo una Artritis
Inflamatoria Aguda parecida a la Gota ▪ Puede producir una Artritis
● AGUDO: (PSEUDOGOTA). aguda o crónica parecida a la
• ARTRITIS GOTOSA (generalmente Monoartritis) por Presencia de cristales Pseudogota afectando
de Ácido Úrico (URATO MONOSÓDICO) en Articulación afectada. Habrá signos de Puede ser causada por: preferentemente hombros y
flogosis y fiebre. El OH puede ser un gatillo. rodillas. (Hombro de Milwaukee)
▪ Hiperparatiroidismo.
● CRÓNICO: Compromiso de la función renal con precipitación de cristales en los ▪ Hipotiroidismo. ▪ Los cristales de Hidroxiapatita
túbulos colectores y uréteres. 30% de los gotosos presentan Urolitiasis. ▪ Hipomagnesemia. no se ven en microscopio óptico,
▪ En crónico los cristales de Ácido Úrico se depositan en tejidos vecinos → ▪ Hipofosfatemia. solo en el electrónico.
bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutáneo (TOFOS = Piedra ▪ Hemocromatosis-Hemosiderosis.
Porosa). Los TOFOS se ven en fase crónica (Olécranon, Hélix y antehelix Tto AGUDO:
auricular) • Articulaciones más afectadas: 1) AINEs: Fármacos de
elección x 7-10 días.
Articulaciones más afectadas: ▪ Rodillas. +% 2) Esteroide intraarticular.
1º MTF del 1er dedo del pie (PODAGRA). Si avanza y la enfermedad de hace ▪ Tobillos.
crónica puede afectar otras articulaciones (GOTA POLIARTICULAR CRÓNICA). ▪ Discos intervertebrales. • ARTROPATÍA POR DEPOSITO
▪ Codos. DE OXALATO DE CALCIO:
DX: Demostración de cristales de Ac.Urico en el aspirado articular: ▪ Muñecas.
1) Cristales de Ácido Úrico en forma de aguja, BIRREFRINGENCIA (-) bajo ▪ Ocurre en pacientes con
microscopía de luz polarizada DX: Demostración de cristales de Oxalosis 1ria y en paciente en
2) Líquido inflamatorio con Neutrófilos PMN entre 5 y 75 x 10⁹/L. Pirofosfato Cálcico, los cuales son hemodiálisis crónica.
BIRREFRINGENCIA (+) DÉBIL bajo
Tto AGUDO: microscopía óptica de luz polarizada. ▪ Cristales son grandes,
1) AINEs: Fármacos de elección x 7-10 días. RX: Condrocalcinosis (Cartílagos bipiramidales y birrefringentes.
calcificados) en la mayoría de los
2) Si AINEs está contraindicados por alergias, ICC, IR. → Esteroide oral o pacientes.
intraarticular.
Tto AGUDO:
3) Otra opción La Colchicina, pero es tóxica, sobre todo en personas
adultas (quienes más frecuentemente padecen esta enfermedad). 1) AINEs: Fármacos de elección x 7-
10 días.
4) EVITAR HIPOURICEMIANTES: Allopurinol, Probenecid o Febuxostat en 2) Esteroide intraarticular.
la fase aguda. Pueden exacerbar la crisis y puede provocar artritis en
otra articulación. Pero si lo venía recibiendo NO SE DEBE SUSPENDER . Tto INTERCRISIS:
Tto INTERCRISIS: 1) Colchicina a bajas dosis 0,6 mg

1) COLCHICINA a bajas dosis 0,6 mg BID junto con: Allopurinol, Probenecid BID
o Febuxostat.
▪ Evitar uso de Colchicina con medicamentos que usan la vía
metabólica de la Citocromo P450 (Nazoles, Estatinas, Ciclosporina, PERLA: La Condrocalcinosis o Pseudogota
TACO, Amiodarona, Verapamilo, etc). Si necesita una Estatina → en la artritis por cristales +% en Chile.
Pravastatina o Fluvastatina.
2) CONTRAINDICADO EL PROBENECID en: Gota + Litiasis x Ac Úrico.

(Aumenta la eliminación del Ácido úrico y por ende el riesgo de Litiasis).
Cardiólogo
[email protected]
142
PERLAS:
 Los AINEs son las drogas de elección en las ARTROPATÍAS POR DEPOSITO DE CRISTALES. La segunda alternativa es la
infiltración con corticoides.
 La función Renal no necesariamente se afectará por HIPERURICEMIA ni la corrección de la HIPERURICEMIA tendrá

efectos aparentes sobre la función Renal.
 Hiperuricemia Asintomática SE OBSERVA Y SE EDUCA AL PACIENTE, NO SE TRATA.
 10% de los pacientes con GOTA AGUDA y 30% de los pacientes con TOFOS tiene FR (+) aunque débil.
 5-10% de los pacientes pueden tener Gota y Pseudogota simultáneamente.
 50% de los pts tienen CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO en el líquido sinovial aspirado en Gota asintomática.
 33% de los pacientes con GOTA tienen NIVELES NORMALES DE ACIDO ÚRICO en el momento del ataque agudo.
 La GOTA es inusual en la pre-menopausia y MUY FRECUENTE en la postmenopausia.
 Mujer post-menopaúsica con artrosis, en tratamiento con Tiazidas puede desarrollar Gota en los nódulos de
Heberden y de Bouchard.
 Una artritis séptica puede disparar un ataque de Gota o Pseudogota en una persona predisponente.
 La Condrocalcinosis no se puede prevenir. La Gota sí.
Cardiólogo
[email protected]
143
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Paciente Masculino de 55ª de edad, consulta por ELEVACIÓN TENSIONAL.

Ha acudido en varias veces al Consultorio por el mismo motivo.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo viene presentando elevación
tensional? ¿Qué siente cuando le sube la Presión Arterial? ¿Los padres son Hipertensos, hermanos
Hipertensos? ¿Le gusta comer salado? ¿Dolor torácico, disnea, edema en MsIs, Adormecimiento u
hormigueos en el cuerpo? ¿Ha tenido problemas renales? ¿Qué trabaja, stress laboral?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 10.
Cirugía de reparación de Comunicación Interventricular en la infancia. Niega alergias. Fumador desde la edad de 20
años, cerca de 15 cigarrillos al día, pero los fines de semana fuma más cuando ingiere OH. Lleva una vida sedentaria
y ha venido aumentando de peso. Come salado, no sigue dieta alguna. Madre y un hermano son Hipertensos. Padre
fue Hipertenso, falleció de un IM a la edad de 58 años. Refiere cefalea y mareos cuando se le sube le Presión Arterial.
Se la bajan con Captopril. EF: TA=170/100mmhg FC=80x’ FR=12x’ Sa02=97%. Peso=90kg Talla=1,70. IMC=31
Dx: 1) HTA Sistémica Esencial.
Patología GES
Cardiólogo
[email protected]
144
HABLAR CON EL PACIENTE: La HTA es una enfermedad hereditaria, lo cual no podemos modificar. Sin
embargo hay factores que condicionan también la elevación de la presión arterial los cuales se pueden
modificar cambiando sus hábitos: 1º Debe comer bajo de sal, debe eliminar las comidas saladas de por
sí, eliminar las comidas chatarras. 2º Debe bajar de peso, esto se logra con una dieta Hipocalórica y con
la realización de ejercicio físico aeróbico. 3º Debe dejar de fumar, componente del humo que inhala
cuando fuma producen reducción transitoria de las arterias y elevan la presión arterial. El no seguir esas
recomendaciones lo expone complicaciones cardiovasculares precoces. Su padre falleció precozmente de
un IM. La HTA no se cura. Es una enfermedad crónica, controlable.
CONDUCTA:
Voy a seguir con usted el siguiente PLAN DE TRABAJO:
1º ANTIHIPERTENSIVO: Le voy a indica un Inhibidor de la ECA.

2º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le elabore una dieta.
3º Debe volver en 3 semanas con:
• LAB: Hemograma, Urea, creatinina, Examen de orina, perfil lipídico, glicemia, Ac.Urico.
• ECG.
• Por su edad y tener varios factores de riesgo, antes de comenzar con una rutina de
ejercicio le voy a solicitar un Test de Esfuerzo.
Cardiólogo
[email protected]
145
Revisión Del Tema: HTA ESENCIAL
Reciente en el año 2017, la ACC/AHA propuso una nueva clasificación de la HTA, TRATAMIENTO:
en donde se deja tácitamente establecido que toda persona con:
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
TA SISTÓLICA > a 130mmhg Todo paciente Hipertenso, vaya o no a recibir tratamiento farmacológico
y/o debe ser aconsejado para que materialice un cambio en el estilo de vida que
incluya:
TA DIASTÓLICA > 80 mmhg
▪ Dieta Saludable:
• Dieta DASH. Logra ↓ TA 8-14 mmhg.
Debe ser considerada HIPERTENSA.
Las guías anteriores establecía límites superiores a estos: 140 y/o 90mmhg. ▪ Restringir el consumo de sodio: Logra ↓ TA 2-8 mmhg. Además el consumo
elevado de sodio limita la eficacia de algunos antihipertensivos (diuréticos,
IECAs y ARA2)
• No + de 3 gr de Sodio / día o
▪ Limitar el consumo de OH: Logra ↓ TA 3-4mmhg
• Hombres: No + de 2 tragos / día (30 mL)
• Mujeres: No + de 1 trago / día.
▪ Realizar ejercicio físico aeróbico. Logra ↓ TA 4-9 mmhg
• Caminar 30 minutos al menos 5 días a la semana.
▪ Reducir de peso o mantener peso ideal. Logra ↓ TA 15-20 mmhg por cada 10
kg de peso que logre reducir.
• IMC normal (18-25 mmhg)
▪ No fumar. Aparte de que el hábito tabáquico constituye un factor de riesgo

independiente de Enfermedad vascular en cualquier órgano, su consumo eleva
transitoriamente la TA.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
SEGÚN LA EDAD:
.- JÓVENES (< 55 años):
• (IECA o ARA2 y/o Bloqueantes Beta-Adrenérgicos)
.- MAYORES (>55 años)

• (Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos y/o Diuréticos Tiazídicos)
RAZA:
.- NEGRA:
• (Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos y/o Diuréticos Tiazídicos).
ENFERMEDAD CONCOMITANTE:
.- NEFROPATÍA / DIABETES:
• El tratamiento debe incluir siempre un IECA o ARA2.
.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:

• Se debe plantear tratamiento con Bloqueantes B-Adrenérgico, IECA
o ARA2.
.- CARDIOPATÍA DILATADA:
• El tratamiento debe incluir siempre: Bloqueante B-Adrenérgico, IECA
o ARA2, Si no hay control agregar Espironolactona con o sin diurético
tiazídico o de ASA. Si se requiere de tratamiento adicional agregar
Amlodipina.
Cardiólogo
[email protected]
146
HIPERTIROIDISMO:
Paciente Femenina de 30 años de edad. Consulta por ANSIEDAD, PERDIDA DE PESO Y TAQUICARDIA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea?
¿Intolerancia al calor o Intolerancia al frío? ¿Refiere que ha perdido peso, como está su apetito, conservado o disminuido?
¿Siente taquicardia, tiene algún desencadenante o la tiene casi permanente? ¿Se siente nerviosa, ansiosa, le tiemblan las
manos, sudoración de las manos? ¿Le han tomado la presión arterial? ¿Ha notado cambio en el hábito intestinal, va más seguido
al baño para defecar? ¿Ha notado cambios en sus ojos, ha notado que le sobresalen más, en su cuello ha notado aumento de
volumen, se le hinchan las piernas? ¿Cómo están sus menstruaciones, igual, sangra más o sangra menos? ¿Ha tomado
últimamente Amiodarona o Litio? ¿Ha sido sometida a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de
tiroides, cáncer de tiroides?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 30ª de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadro de ansiedad,
le cuesta mantenerse quieta y en ocasiones siente depresión. No tolera el calor. Ha bajado 7 kg de peso en 3 meses a pesar de
mantener su apetito. Le cuesta conciliar el sueño, se siente “acelerada” y temblorosa, las manos le sudan con facilidad.
Dx: 1) Hipertiroidismo (Enfermedad de Grave Basedow).
Cardiólogo
[email protected]
147
CONDUCTA:
1º Solicitaré: TSH y T4L.
2º Si se confirma mi sospecha de que usted tiene un Hipertiroidismo le solicitaré:

a) Los Anticuerpos antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab), US Tiroideo y Gammagrafía tiroidea para
descartar una enfermedad que se llama Enfermedad de Grave Basedow, la cual es la
principal causa de Hipertiroidismo. Esta enfermedad se produce porque su organismo
produce unos Anticuerpos que actúan sobre su tiroides y esta deja de obedecer las
órdenes emanadas desde el cerebro, específicamente desde la hipófisis.
3º Si se confirma mi sospecha iniciaré tratamiento con METIMAZOL para bajar los niveles de
Hormona Tiroidea y PROPRANOLOL que es útil para los síntomas de taquicardia, nerviosismo y
sudoración que son síntomas por descarga adrenérgica propio de su enfermedad. El Propranolol
también ayuda a la conversión hormonal colaborando en la disminución de los niveles de hormona
tiroidea.
4º La voy a Derivar al Endocrinólogo para que evalúe la necesidad de iniciar tratamiento con IODO
RADIOACTIVO 131.
5º En mi experiencia los pacientes siempre me preguntan si es necesario una cirugía. Y le digo a

usted lo mismo, la cirugía es opcional. Hay que esperar respuesta al tratamiento.
Cardiólogo
[email protected]
148
TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN:
Paciente Masculino de 38 años de edad consulta FIEBRE, DIFICULTAD PARA TRAGAR Y DOLOR EN EL CUELLO.
Trae exámenes de laboratorio
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido fiebre, dolores en todo el cuerpo? ¿Ha
notado aumento del volumen del cuello? ¿Siente el cuello sensible, cuando lo mueve, cuando se lo toca? ¿Ha tenido
palpitaciones, dolor de cabeza, Nerviosismo, Intolerancia al frío o al calor, pérdida de peso, temblores, sudoración de las manos,
diarrea o constipación? ¿Cómo está el apetito? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea? ¿Ha estado en tratamiento
con Amiodarona o Litio? ¿Ha sido sometido a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides,
cáncer de tiroides? ¿Recuerda si ha presentado infección respiratoria en días pasado, una gripe por ejemplo?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 38 años con antecedentes de Cefalea migrañosa y Prolapso de la válvula
mitral quien consulta por fiebre de 10 días de evolución dado por fiebre cuantificada entre 38 y 39⁰C y dolor en cara anterior del
cuello que se irradia hacia el los oídos y mandíbula. Le indicaron tratamiento con Azitromicina sin mejoría, por lo que decide
consultar. Cuando consultó la primera vez le solicitaron los cueles trae. Refiere que el dolor en el cuello ha aumentado de
intensidad, con mucha sensibilidad hasta el punto que no se puede afeitar, viene presentando palpitaciones cada vez más
intensas e intolerancia al calor. Refiere que días previos presentó cuadro respiratorio “gripal” EF: TA=160/90mmhg FC=120x’
Tiroides aumentada de volumen, calor local, muy sensible al tacto. MV AsHsTs sin adventicios. RsCsRs taquicárdicos.
LAB: Hemograma con fórmula y recuento sin alteraciones patológicas. VSG aumentada: 120 mm/1ª h.
Hormonas tiroideas: compatible con hipertiroidismo: T4L (tiroxina libre): 26,16 µg/dl y TSH 0,01 µUI/ml.
Dx: 1) Hipertiroidismo (Tiroiditis Sub-Aguda de Quervain).

Cardiólogo
[email protected]
149
▪ EXPLICARLE AL PACIENTE: Usted presenta una inflamación de su Glándula Tiroides llamada TIROIDITIS
DE QUERVAIN, cuya etiología es viral, y suele presentarse posterior a cuadro respiratorio viral. El
tratamiento de esta enfermedad es ANTIINFLAMATORIOS (le indicaré Diclofenac sódico). En vista que
estas con Hipertiroidismo le indicaré PROPRANOLOL para aliviar los síntomas de palpitaciones, temblores
y además servirá para bajar la Presión Arterial. Voy a solicitar US Tiroideo.
.- Si, Dr. ¿Me voy a curar, esto me dejará secuelas, porque no me indica tratamiento para
bajar las hormonas que están altas?
.- Usted va a mejorar con el Antiinflamatorio y Propranolol. Si con el antiinflamatorio

no mejora tenemos la opción de indicar Corticoides. No le indico medicamentos para
bajar las hormonas ya que esta enfermedad provoca destrucción del tejido tiroideo y
evoluciona espontáneamente hacia HIPOTIROIDISMO, por tanto debemos ser muy
conservador con el tratamiento. Por tanto no está indicado ni fármacos que bajen los
niveles hormonales ni Iodo. Esta enfermedad se autolimita.
Cardiólogo
[email protected]
150
TIROIDITIS AUTOINMUNE DE HASHIMOTO:
Paciente Femenina de 42 años de edad consulta ASTENIA Y ANIMO BAJO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Se ha sentido como lento, con dificultad para
hablar rápido y fluido? ¿Intolerancia al frío? ¿Has estado en tratamiento por depresión? ¿Ha tenido fiebre? ¿Ha notado
aumento del volumen del cuello? ¿Palpitaciones, Intolerancia al frío o al calor, Constipación, edema en miembros
inferiores, pérdida o aumento de peso, caída del pelo, somnolencia, adinamia? ¿Cómo está el apetito aumentado,
disminuido? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea? ¿Ha estado en tratamiento con Amiodarona o Litio? ¿Ha
sido sometido a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos, consulta por clínica de 4 meses
de evolución caracterizada por debilidad generalizada, astenia, con ánimo muy bajo y somnolencia. Refiere Que siente que
habla muy lento y siente intolerancia al frío que lo obliga a usar abrigo a pesar de que estamos en verano. Ha notado
resequedad de su piel y caída del cabello. Ha presentado en varias ocasiones calambres en pies y manos. Actualmente está
en preparativo ya que lo van a operar del síndrome del túnel de carpo. Ha notado sus reglas más distanciadas, cosa que jamás
le ha pasado. EF: TA=120/75mmhg FC=45x’ FR=14x’ Paciente Vigil, Bradipsiquico, piel seca, Cardiopulmonar: Pulmonar
normal. RsCsRs bradicárdicos sin soplos. Abdomen: Normal. No hay edema.
Dx: 1) Hipotiroidismo (Tiroiditis Autoinmune de Hashimoto).
Cardiólogo
[email protected]
151
▪ EXPLICARLE AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con HIPOTIROIDISMO. La principal causa de

Hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, una enfermedad de origen autoinmune, es decir el mismo
organismo se encarga de atacar a la glándula tiroidea a través del sistema inmunológico. Antes de iniciar
tratamiento alguno le voy a solicitar unos exámenes de laboratorio:
1) TSH, T4L, Anticuerpos Antiperoxidasa y Ac antitiroglobulina.
2) Si se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo le indicaré Levotiroxina.
.- Si, Dr. ¿Me voy a curar, el tratamiento es por un tiempo?

.- No se cura pero se controla ya que con el tratamiento se repone lo que le falta
(hormona tiroidea).
Cardiólogo
[email protected]
152
Revisión del Tema: PATOLOGÍA TIROIDEA:
HIPOTIROIDISMO 1rio HIPERTIROIDISMO 1rio

Clínica: Intolerancia al frío, Bradipsiquia, Bradicardia, HTA diastólica, Clínica: Intolerancia al calor, Hiperactividad, Taquicardia, HTA sistólica, ↑ del número de evacuaciones,
Hipotermia, Constipación, Mixedema, ↓ del apetito con ↑ de peso, Oligo- ↑ del apetito con ↓ de peso, Oligomenorrea. Puede haber fibrilación auricular.
amenorrea, Síndrome del túnel carpiano.
LAB:
LAB:
1º Pido TSH (debe estar elevada). Si tengo alta sospecha: 1º Pido TSH (debe estar baja). Si tengo alta sospecha:
↓ ↓
2º Pido T4L (la cual debe estar baja). No se pide la T4 Total ya que esta 2º Pido T3 y T4L (Las cuales deben estar altas). No se pide la T4 Total ya que esta puede ser
puede ser modificada por la Tiroglobulina (Globulina Transportadora de la modificada por la Tiroglobulina (TGB).
Hormona Tiroidea) (TGB).
Hipertiroidismo 1rio = ↓ TSH y ↑ T4L y T3
Hipotiroidismo 1rio = ↑ TSH y ↓T4L
3º Ecografía + Cintigrafía con Iodo Radiactivo si se confirma y la clínica no es propia de la E. Graves
Tto: LEVOTIROXINA: 1,6 ug/Kg. Iniciar con menor dosis en adultos y Basedow.
cardiópatas. Evaluar c/6 semanas con TSH y se hacen los ajustes. Tto: Metimazol o Propiltiuracilo (PTU). Evaluar c/6 semanas con TSH y se hacen los ajustes.
META: TSH entre 0,4-4,0 ug META: TSH entre 0,4-4,0 ug
TSH < 0,4 → Bajar dosis de Levotiroxina TSH < 0,4 → Subir la dosis del Metimazol
TSH > 4,0 → Subir dosis de Levotiroxina TSH > 4,0 → Bajar dosis del Metimazol
META EN EL EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 ug META EN EL EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 ug
Causas: Causas:
1.- Tiroiditis Crónica Autoinmune de Hashimoto, ↑TSH ↓T4L 1.- Enfermedad de Graves-Basedow (causa +% de Hipertiroidismo) Autoinmune (Ac -TR-Ab) que
Es la causa +% de Hipotiroidismo en regiones en donde no hay déficit de Iodo. estimulan los receptores tiroideos de TSH sin control hipofisario). TRIADA: Hipertiroidismo,
Se caracteriza x Bocio difuso, irregular y pseudonodular que se asocia a Ac Exoftalmo y Edema pretibial.
Antiperoxidasa (APO) elevado. Dx: 1º Presencia de Ac antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab) S: 95% E: 99%.
Dx: 1º ↑ APO. 2º Pueden estar ↑ otros Ac antitiroideos (ATG o APO), S: 85% pero poco específico.
2º ↑ TSH con ↓ T4L
3º Ac Antitiroglobulina (ATG) normal. Tto: 1º 1era elección Iodo Radiactivo 131 (Siempre ha sido + efectivo), pero antes Iniciar con
Propiltiouracilo (PTU) + Propranolol por un tiempo antes de aplicarlo
Tto: Levotiroxina:
2º Cirugía es opcional.
3º Embarazo + GB: Solo PTU. No dar B-Bloq.
2.- Hipotiroidismo sub-clínico: ↑TSH con ↔T4L
Dx: Niveles de TSH elevada con T4L normal. NOTA: Exoftalmo sin Graves-Basedow → Pseudotumor orbitario.
↓
En niños → Celulitis periorbitaria.
En estos casos pedir PERFIL LIPÍDICO, si está alterado es probable
que sea HipoT4 subclínico y se debe tratar. 2.- Bocio Hipertiroideo Uninodular (Adenoma Tóxico) o Multinodular (Enfermedad de Plummer):
Producción hormonal menor que el GB por lo que el Hipertiroidismo es menos intenso. NO CURSA
Tto: del Hipotiroidismo subclínico es con Levotiroxina solo si se CON EXOFTALMO. Son nódulos calientes (captan todo el Iodo administrado como trazador).
cumplen las siguientes condiciones: (Las “5D”) DeDiDe
Dx: 1º TSH.
Demencia,
2º Ecografía + Cintigrafía con Iodo Radiactivo.
Depresión,
Tto: Uninodular: 1era elección Iodo Radiactivo. 2da elección: Cirugía.
Dislipidemia,
Multinodular: Iodo Radiactivo o Cirugía (igual)
Después de embarazarse o
Demasiada alta la TSH (>10 ug) Menos frecuentes:
3.- Tiroiditis Subaguda Granulomatosa de Quervain (Tiroides muy sensible): Idiopática. Probable
NOTA 1: Sí TSH=Normal y T4 Total elevada, debo pedir la TGB, la cual origen viral asociado a APO. Símil a cuadro gripal-febril. Bocio doloroso, difuso, hipersensible al
probablemente estará elevada y es la causa de la T4 total alta. tacto. Dolor en región cervical. Hipertiroidismo transitorio (autolimitado). Puede destruir tejido
La TGB no afecta la T4L. tiroideo y evolucionar a Tiroiditis de Hashimoto con HipoT4.
Si TSH=Normal y T3 elevada: Aporte exógeno de T3. La T4 estará Dx: 1º ↓ TSH con ↑ T4L y T3.
normal ya que la T3 no retroalimenta la TSH 2º Fiebre + VSG elevada.
Tto: AINEs. Esteroides es opcional. Si está Hipertiroideo agregar Propranolol MAS NADA. NUNCA
INDICAR DROGAS ANTITIROIDEAS (PTU o Metimazol), ni Iodo ya q evolucionan hacia el HipoT4.
HIPOTIROIDISMO 1rio: → TIROTROPINA (TSH). ALTA. Ella SE AUTOLIMITA
BOCIO DIFUSO → TIROTROPINA (TSH). Suele estar elevada.
4.- Hipertiroidismo Subclínico:
Dx: Niveles de TSH ↓ o suprimida con T4L y T3 ↔.
Tto: Suele no ameritar tratamiento a menos que TSH < 0,1.
Cardiólogo
[email protected]
153
HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
Paciente Masculino de 35ª de edad. Viene a consulta por Exámenes de laboratorio anormales.
LAB: CT=195 mg/dL TG=650 mg/dL
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Ha presentado alguna vez mareos, Dolor torácico opresivo,
Palpitaciones, dificultad para respirar, adormecimiento en extremidades, cefalea, zumbidos en los oídos?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 35 años de edad, chofer HIPERTENSO y DIABÉTICOS TIPO 2, en
tratamiento regular con Losartan y Metformina, fumador de cerca 5 cigarrillos diarios, No consume drogas y bebe
OH los fines de semana. Padre es Hipertenso y Diabético. A pesar de sus antecedentes mórbidos no sigue dieta
alguna y come “DE TODO” incluyendo frituras y mucho dulces. Lleva una vida sedentaria y es Obeso. Actualmente
asintomático. Niega precordalgia, niega mareos, palpitaciones y signos de focalización neurológica. EF:
TA=120/70mmhg FC=65x’ IMC=32. Examen físico normal.
Dx: 1) Dislipidemia (Hipertrigliceridemia Severa).
Cardiólogo
[email protected]
154
HABLAR CON EL PACIENTE: Veo en sus exámenes que los TRIGLICÉRIDOS están muy altos. Cuando los triglicéridos
alcanzan estos niveles aumentan el riesgo cardiovascular ya más alto de los de una persona de su misma edad,
por ser Hipertenso y Diabético. También aumenta el riesgo de pancreatitis. Además usted está Obeso, lleva una
vida sedentaria y es Fumador. Para evitar males mayores se impone desde ya que MODIFIQUE SU ESTILO Y
HÁBITOS DE VIDA. El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse otros exámenes de laboratorio: Glicemia, Hemoglobina Glicosilada, Insulina basal y
post-pandrial, funcionalismo renal y ácido úrico. Electrolitos séricos.
2º DEBE DEJAR DE FUMAR. Si no le es posible se podría ayudar con fármacos que le pueden ayudar
a dejar este terrible hábito. Pero primero debe intentarlo.
3º Lo derivaré al Nutricionista. Usted necesita una dieta Hipocalórica, baja en grasas saturadas para
diabéticos bajo en carbohidratos simples. Debe evitar las grasas Trans. Debe limitar el uso de sodio y
azúcar refinada. Debe limitar además el consumo de dulces. Debe aumentar el consumo de frutas,
vegetales, fibra y pescado ricos en omega-3.
4º Debe realizar Ejercicio Físico Aeróbico: Al menos 5 días a la semana.
5º Le indicaré Fibratos GEMFIBROZILO 600 mg VO BID. En 6 semanas me traerá los resultados de un

nuevo perfil lipídico. Debe continuar con el tratamiento con Losartan, Amlodipino y Metformina.
6º SÍNTOMAS DE ALARMA que lo obligaría a volver a consultar: Dolor torácico, dificultad para
respirar, adormecimiento de alguna parte de su cuerpo, palpitaciones, mareos, entre otros.
Si Dr. ¿No me va a indicar Aspirina?

.- NO. La aspirina no ha demostrado ser útil en la Prevención Primaria, es decir no
es útil si el paciente no ha presentado alguna enfermedad cardio o
cerebrovascular, COMO ES SU CASO.
Cardiólogo
[email protected]
155
INCONTINENCIA URINARIA
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, y ¿en qué le puedo servir?
Paciente Femenina de 50 años de edad, consulta por INCONTINENCIA URINARIA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Desde cuándo ha venido presentando la incontinencia? ¿Ha
notado que el escape de orina es con el esfuerzo? ¿Ha sentido la necesidad urgente de ir a orinar, y en ocasiones
se ha orinado antes de llegar al baño? ¿Se levanta en la noche varias veces a orinar? ¿Cuándo se le “escapa” la
orina es mucho o es un chorrito? ¿Ha tenido varios partos, partos por vía vaginal, tiene prolapso? ¿Usted está
sexualmente activa, cuantas veces tiene relaciones en la semana? ¿Se ha orinado cuando tiene relaciones sexuales?
¿Le arde para orinar, le duele para orinar, orinas de mal olor, escalofríos, dolor en región lumbar?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 50 años de edad, Hipertensa en control desde hace 7 años en
tratamiento con Losartan. Apendicectomía cuando tenía 30 años de edad y esterilización Quirúrgica (Pomeroy)
cuando tenía 37 años de edad. Tuvo 3 hijos, todos a través de partos vaginales. No fuma, no ingiere OH ni consume
drogas. Sufre de constipación con hábitos evacuatorio cada 3 días. Refiere pérdida de orina a diario cuando hace
sus ejercicios de yoga no mientras sube las escaleras. Esta sintomatología la viene presentando desde hace 1 año,
pero se ha hecho más frecuente hasta el punto que teme reír, toser o estornudar porque se le sale la orina y se ha
visto obligada a usar toalla sanitaria permanentemente. Niega urgencia miccional. Niega Polaquiuria. Trabaja como
pastelera. EF: Normal con TA=120/80mmhg FC=70x’ No se informa examen ginecológico
Dx: 1) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
Cardiólogo
[email protected]
156
INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN: Señora, usted viene presentado INCONTINENCIA URINARIA DE

ESFUERZO. Esto se debe a debilidad del piso pélvico lo cual probablemente esté relacionado con sus
partos.
PLAN A SEGUIR:
1º Le voy a ordenar un EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO. Lo primero en
estos casos es descartar una ITU. La ITU puede provocar Incontinencia Urinaria porque provoca
Hiperactividad de la Vejiga Urinaria.
2º Si no hay ITU le solicitaré un Perfil Uretral y una Cistomanometría. Con el Perfil Uretral voy a
corroborar si hay Debilidad del piso pélvico y con la Cistomanometría voy a determinar si hay
Contracciones No-Inhibidas del músculo detrusor de la vejiga urinaria. Aunque todo parece
indicar que su incontinencia es por esfuerzo, hay casos de incontinencia mixta (Esfuerzo y
urgencia).
3º La voy a derivar al KINESIÓLOGO para que le oriente sobre unos ejercicios que son valiosos en
estos casos de Incontinencia urinaria como son los Ejercicios de Kegel.
4º La voy a Derivar al GINECÓLOGO. Necesitamos una evaluación ginecológica, en especial para

descartar la presencia de Prolapso Genital cuya cirugía podría ser necesaria si con los ejercicios
de Kegel no mejora.
7º Mantenga su tratamiento con Losartan.
- Si. Tengo una amiga que le indicaron pastillas para esto. Porqué usted mejor no me indica unas
pastillas.
- El caso de su amiga probablemente sea una Incontinencia Urinaria de Urgencia. Es debido

no a debilidad del piso pélvico, sino a trastornos funcionales en la vejiga urinaria. Igual a
ella le habrán indicado los ejercicios de Kegel y es probable que estos ejercicios no la
mejoraron, por lo que con toda seguridad le indicaron Oxibutinina, un medicamento
Anticolinérgico que relaja la musculatura de la vejiga urinaria. NO ES SU CASO.
- FUE UN PLACER HABERLE ATENDIDO.
Cardiólogo
[email protected]
157
REVISIÓN DEL TEMA: INCONTINENCIA URINARIA:
IOE (+%) IOU

La INCONTINENCIA URINARIA: Es una pérdida involuntaria de Orina. (de esfuerzo) (De urgencia, Vejiga Inestable)
3 tipos:
1º IOE (Incontinencia de Orina de Esfuerzo): Pérdida involuntaria de orina
coincidente con un aumento de la presión abdominal
(Valsalva → toser, reír, correr, etc.). Se produce porque durante el esfuerzo
PRESION VESICAL > PRESION URETRAL. La uretra desciende de su correcta
posición anatómica, por el fallo de mecanismos de sujeción (DEBILIDAD DEL PISO
PÉLVICO). Hay hipermovilidad de la uretra por falla de ligamentos pubouretral y
uretropélvico, que hace que la uretra descienda.
2º IOU (Incontinencia de Orina de Urgencia): Contracciones involuntarias del

Músculo Detrusor que en condiciones normales, sólo se contrae
voluntariamente.
Orina Poco, ante esfuerzos Orina Mucho. No se aguantan.
3º IOU Mixta: Una combinación de las 2 previas.
Clínica: Clínica:
4º IOR (Incontinencia de Orina por Rebalse): habrá volumen urinario intravesical ▪ Antec: Multiparidad. ▪ Antec: Enuresis.
▪ No hay Polaquiuria ▪ Polaquiuria(+)
post-miccional (LOS PROSTÁTICOS).
▪ No hay urgencia Miccional. ▪ Urgencia Miccional (+).
IOE ▪ Incontinencia → Chorritos. ▪ Incontinencia → Volúmenes.
▪ Alteraciones anatómicas, debilidad del ▪ No hay alteraciones anatómicas. Es
piso Pélvico. funcional.
▪ Cistomanometría Vesical: No hay ▪ Cistomanometría Vesical: hay contracciones
contracciones no inhibidas. no inhibidas.
Dx: Dx:
1º Examen del sedimento de Orina / 1º Examen del sedimento de Orina /
Urocultivo Urocultivo
2º Perfil Uretral: muestra debilidad del 2º Cistomanometría: muestra inestabilidad
piso Pélvico del Detrusor (Contracciones no inhibidas)
IOU TRATAMIENTO:
↓
1º Descartar ITU
↓
2º Terapia Conductual y Ejercicios de Kegel
↓
3º SI FALLA
↙ ↘
IOE IOU
Tto: Qx: Cirugía de Burch. TVT o TOT Tto: Médico: Anticolinérgico
(Oxibutinina 200 ug c/8hr).
Como Evaluar:
1º) En vista de que las ITU pueden provocar Hiperactividad Vesical.
Lo primero Descartar ITU → Orina completa + Urocultivo.
↓
Al descartarla
↓
2º) Diferenciar las Incontinencias Urinarias → CLÍNICA y si dudamos pedimos
Urodinamia completa:
• Perfil uretral: → IOE (Muestra la hipotonía del piso pélvico).
• Cistomanometría: → IOU (Muestra las contracciones no inhibidas de la
Vejiga Inestable).
• Residuo postmiccional: IOR → Por US.
Incontinencia urinaria en mujeres jóvenes: IOU.

Escape CONTINUO de orina: Fístula Vesico-Vaginal congénita o Post-Quirúrgica
(post-histerectomía vaginal)
Cardiólogo
[email protected]
158
INFECCIÓN URINARIA BAJA (Cistitis Aguda):

Paciente Femenina de 20 años de edad consulta por clínica de molestias para orinar de 24 horas de evolución.
No trae exámenes ni estudios
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal?
¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más seguido de lo normal, tiene ganas
de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar, Cuántas veces?, ¿Nota algún
cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente? ¿Fiebre, náuseas-vómitos, dolor abdominal bajo (watita),
dolor en la región lumbar? ¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro? ¿Cambia con
frecuencia de pareja sexual, nueva pareja sexual? ¿Es primera vez que tiene este problema, o ha sido recurrente?
¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos, quistes? ¿Tiene prolapso genital?
¿Toma Corticoides? ¿Cómo se limpia cuando defeca de adelante hacia atrás o al contrario?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 20 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 24 horas ha
venido sintiendo molestia en hipogastrio con disuria, Polaquiuria y urgencia miccional. Nota la orina más oscura de
lo normal. No hay tenido fiebre, náuseas ni vómitos. Ella refiere inicio reciente en sus actividades sexuales
Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Bajo (Cistitis).
Cardiólogo
[email protected]
159
EXPLICARLE A LA PACIENTE: Infección urinaria baja o cistitis, la cual es frecuente en las mujeres por su
disposición genital y su corta uretra. Explicarle que la gran mayoría de estas infecciones es causada por
una bacteria llamada E. Coli, y la misma proviene del tracto gastrointestinal, por lo que es necesario tomar
en cuenta al momento de limpiarse luego de defecar que se limpie en sentido desde adelante hacia
atrás y no al contrario para evitar contaminar la región urogenital externa. Le voy a solicitar un Examen
de Orina y Urocultivo con Antibiograma. Voy a comenzar con ATB y al tener los resultados del cultivo y
ATB veré si es necesario cambiar el tratamiento. NO ES NECESARIO DERIVAR.
Tto:
1er Línea:
.- Nitrofurantoina: 100 mg VO c/12h x 5d o
.- TMP-SMX 160/800 mg: VO c/12h x 3d
2da Línea:
.- Quinolona (Ciprofloxacina o Levofloxacina) 500 mg VO c/12h x 3d. Contraindicado en el
embarazo (afecta Cartílagos de crecimiento) o
.- B-Lactámico (Amoxicilina + Ac. Clavulánico, Cefadroxilo) por 3-5 días.
Cardiólogo
[email protected]
160
INFECCIÓN URINARIA ALTA (Pielonefritis Aguda):

Paciente Femenina de 30 años de edad consulta por clínica de Fiebre, Vómitos Abundantes y Dolor Lumbar.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal?
¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más seguido de lo normal, tiene ganas
de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar?, ¿Nota algún cambio en la orina
como estar más oscura, olor diferente? ¿Me dijo que ha tenido Fiebre, es con escalofríos? ¿Vómitos, Cuantas veces
ha vomitado, todo lo que ingiere lo vomita, Qué vomita, alimentos, bilis, caca? ¿Siente sed, el volumen urinario ha
bajado? ¿El dolor lumbar es continuo, es cólico, hacia donde se irradia, hacia los genitales, hacia la espalda? ¿Lleva
vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro, Cambia con frecuencia de pareja sexual? ¿Es primera
vez que tiene este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias
como cálculos, quistes? ¿Tiene prolapso genital? ¿Toma Corticoides?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 24 horas ha
venido sintiendo Fiebre con escalofríos, con Vómitos en varias oportunidades, no tolera la vía oral. Siente sed
intensa y refiere que el volumen de orina ha disminuido. Además refiere dolor abdominal que se irradia hacia flancos
y genitales. Tiene una pareja sexual estable. Días previos a esta sintomatología presentó ardor y dolor para orinar
(Disuria) y deseos frecuentes de orinar con urgencia miccional (Polaquiuria). Es la primera vez que presenta este
problema.
Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Alto (Pielonefritis Aguda).

Cardiólogo
[email protected]
161
EXPLICARLE A LA PACIENTE: Sospecho que usted tiene una infección urinaria alta (Pielonefritis). Hay infecciones
urinarias bajas y altas. Las bajas afectan la vejiga urinaria y las altas afectan los riñones, por tanto estas son de mayor
cuidado. Es bastante probable por lo que usted me dice, que haya empezado con una infección baja y luego haya
ascendido. Debo dejarla hospitalizada ya que NO TOLERA LA VÍA ORAL y además presenta signos de deshidratación.
Voy a solicitar un Examen de orina para evaluar el sedimento urinario y le pediré un Urocultivo con Antibiograma.
Comenzaré con antibiótico de acuerdo al germen más frecuente que produce esta infección y al llegar los resultados
del cultivo con el antibiograma veré si se continúa con el mismo tratamiento o se cambia. Si no hay mejoría en 72
horas solicitaré Uro-TAC o US Abdominal para descartar alteraciones anatómicas.
Tto:
Tratamiento Intrahospitalario:
● Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h o
● Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas.
Cuando se haya controlado la emesis (Intolerancia Oral) y el paciente esté hidratado SE

EGRESA CON EL SIGUIENTE TTO:
● Ciprofloxacina: 500 mg VO c/12 completar 10 días o
● Levofloxacina: 750 mg VO c/24h completar 10 días.
RESPUESTA A TRATAMIENTO: Éxito o fracaso al tratamiento se observa en 48 horas. Si no hay

mejoría, se debe repetir Examen de Orina y Urocultivo (Si ya se tenía antes del tto). Realizar
Uro-TAC o US Renal.
Cardiólogo
[email protected]
162
Revisión del Tema (INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO):

DISURIA: =Diuresis Dolorosa. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO:
Causas: Criterios de ITU:
HOMBRES MUJERES ▪ Clinica + Examen de Orina (sugerente) +
Jóvenes Mayores UROCULTIVO (Definitivo) → (Unidad Formadora de Colonias… UFC).
En todos los grupos la causa +% → Infección de Tracto Urinario. EXAMEN SEDIMENTO ORINA UROCULTIVO
ETIOLOGÍA: 80% → E. coli, 10-15% GRAM(-) → (Klebsiella, Proteus) y (Sugerente) (Definitivo)
3-5% Gram (+) → (S. Aureus, Enterococo). Otros: Cándida.
• PIOCITOS y/o LEUCOCITOS: > 10 ul Muestra con Recolector de Orina
▪ Cistitis (50-60% DLC) en especial en
o > 5-6 x campo de 40X. >100.000 UFC
mujeres sexualmente activas, con Flujo
▪ Uretritis ▪ Prostatitis vaginal.
• BACTERIAS: Bacterias en cantidad Muestra por Sondaje
▪ Pielonefritis
moderada o abundante. > 10.000 UFC
▪ ETS
• NITRITOS EN ORINA: Bacterias Uro- Muestra por Punción Suprapúbica
• En mujeres, en especial en las sexualmente activas y con Flujo Vaginal,
patógenas convierten los Nitratos en Solo > 1 UFC
la DISURIA es sinónimo de CISTITIS. Si no hay flujo vaginal la Nitritos. Por tanto la presencia de
probabilidad es significativamente menor. Nitritos sugiere ITU.
• En la cistitis además de Disuria, puede provocar Polaquiuria, Urgencia ● ITU No complicado: El que ocurre en personas sanas y no embarazadas.
Miccional, Hematuria, dolor abdominal bajo y en ocasiones fiebre (la ● ITU Complicado (↑ riesgo de falla de tto y resultados adversos) : Son las
fiebre está siempre presente en la Pielonefritis pero no siempre en la que ocurren en personas con Alteraciones anatómicas y funcionales en el
Cistitis). árbol urinario o en personas con enfermedades metabólicas:
• La Pielonefritis cursa con Fiebre alta + escalofríos, dolor en flanco, puño Alteraciones Anatómicas: Uropatías obstructivas a cualquier nivel
percusión lumbar (+), náuseas y vómitos. Se han descrito FACTORES DE (Litiasis, quistes, tumores), Riñón único, Riñón Poliquístico, presencia de
RIESGO para Pielonefritis: catéteres o Stent en vías urinarias, Nefrotostomía.
• Mujer sexualmente activa (18-49 años) con > 3 relaciones Alteraciones Funcionales: ERC, Reflujo Vesico-Ureteral, Vejiga
sexuales por semana, en especial con nuevo compañero sexual y Neurogénica.
uso reciente de espermaticida. Otros: DM, tratamiento inmunosupresor.
• Alteraciones estructurales:
▪ Riñón poliquístico. Etiología: E. Coli 80%, Gram (-) 10-15% (Klebsiella, Proteus),
▪ Nefrolitiasis. Gram (+) 3-5% (S. Aureus, Enterococo). Otros: Cándida.
▪ Vejiga Neurogénica.
▪ Prolapso Genital. Vías de Infección:
▪ Reflujo Vesico-Ureteral. 1) Retrógrada (por reflujo Vesico-Ureteral).
• ITU Reciente. 2) Hematógena: Bacteremia y Fungemia.
• Diabetes Mellitus. 3) Linfática: Desde el tracto GI.
• Inmunosupresión. 4) Directa: Cirugía o traumatismo.
Las ITU pueden ser

PERLA: Infección Urinaria durante el embarazo
● ALTAS (afecta Riñón y Pelvis renal → PIELONEFRITIS) y
↑ El riesgo de Preeclampsia.
● BAJAS (por debajo de la Pelvis Renal → CISTITIS).
Dx:
• El Dx de la Cistitis es clínico. El Examen de orina puede ser normal.
Incluso el Urocultivo también. Los estudios han demostrado que los ATB
son útiles en mujeres con clínica de cistitis y examen de orina normal.
• IMÁGENES: Útiles en la búsqueda de alteraciones estructurales:

Absceso perirrenal, Hidronefrosis, Litiasis. TAC es el mejor método.
Cardiólogo
[email protected]
163
ITU BAJA ITU ALTA
Clínica Disuria, Polaquiuria… con o sin Urgencia miccional, Fiebre alta con escalofríos, dolor en flanco, puño
dolor suprapúbico, hematuria percusión lumbar (+), náuseas y vómitos.
Dx. Clínica, Hemograma y Ex. De Orina. El cultivo es Clinica, Hemograma, Ex. De Orina, Cultivos y Antibiograma
requerido en los casos complicados. y reactantes de fase aguda.
Tto 1er Línea: .- Ciprofloxacina: 500 mg VO c/12 x 10-14d

Ambulatorio .- Nitrofurantoina: 100 mg VO BID x 5d. o
(casos no .- TMP-SMX 160/800 mg: VO BID x 3d .- Levofloxacina: 750 mg VO c/24h x 10-14d.
complicados) 2da Línea:
.- Quinolona (Ciprofloxacina o Levofloxacina) x 3d. EN EMBARAZADAS: Esquema de 14 días con:
Contraindicado en el embarazo (afecta Cartílagos de .- Ampicilina o Amoxicilina.
crecimiento) .- Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
.- B-Lactámico (Amoxicilina + Ac. Clavulánico, .- Ceftriaxona
Cefadroxilo) por 3-5 días.
Tto Igual que en los casos ambulatorios pero con esquemas Considerar S. Aureus y Bacilos Gram (-) en la terapia:
Intrahospita- más prolongados (7 días). En orden de preferencia:
lario (casos .- Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h.
complicados) Quinolonas contraindicado en el embarazo. .- Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas
(contraindicado en el embarazo).
.- Ampicilina: 1 gr EV cada 6 horas + Gentamicina: 3-5
mg/kg EV c/8h
CASOS GRAVES Y EMBARAZO:

B-Lactámico (Ceftriaxona) o Aminoglucósido
(Gentamicina).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (PIELONEFRITIS):

• Hipotensión Arterial, Taquicardia.
• Nauseas, Vómitos (Intolerancia Oral).
• CEG.
• Dolor persistente.
• Incapacidad o intolerancia para ATB VO.
• Ancianas, inmunodeprimidos, Embarazadas.
RESPUESTA A TRATAMIENTO: Éxito o fracaso al tratamiento se observa en 48 horas. Si no hay mejoría, se

debe repetir Examen de Orina y Urocultivo. Realizar Uro-TAC o US Renal.
Cardiólogo
[email protected]
164
INSUFICIENCIA CARDIACA:
Paciente masculino de 70 años de edad, consulta por DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Tiene algún
antecedente de enfermedad cardiaca o Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones, edema, dolor en el pecho,
“piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue
brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o
sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza
una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente,
que tratamiento le indicaron?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Refiere ser HIPERTENSO y DIABÉTICO Tipo 2, sufrió INFARTO DEL MIOCARDIO hace
3 años, con control y tratamiento irregular. Refiere que la Disnea comenzó hace unos 4 meses. Inicialmente al
caminar unas 4 cuadras. Ahora se cansa caminando menos. En las noches se ahoga cuando duerme y se tiene que
levantar de la cama y mejora. Refiere Palpitaciones y edema en MsIs. EF: Paciente disneico con FR de 25x’, con tiraje
intercostal, PVY ingurgitado. Crepitantes en bases pulmonares. Ápex desplazado. RsCsRs taquicárdicos 120x’, 3er
ruido izquierdo en ritmo de galope. TA=170/100mmhg. Edema + Fóvea en ambas piernas.
Dx: 1) Insuficiencia Cardíaca Congestiva Global.

2) Cardiopatía Isquémica Crónica.
Cardiólogo
[email protected]
165
Estudios que se deben realizar: 1º LABORATORIO: Hemograma, Perfil Lipídico, Urea y Creatinina, electrolitos séricos,
Glicemia. BNP o NT-Pro-BNP elevado → IC (Indica ↑ PDFVI). 2º Electrocardiograma. 3º Rx Tórax PA. 4º
Ecocardiograma.
CONDUCTA:
EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR
1.- HOSPITALIZAR. A su egreso: Explicarle que la causa de su descompensación fue la irregularidad
2.- Solicitar evaluación urgente por Cardiología. de su Tto, que es necesario que controle el consumo de sal y líquidos, que debe
3.- Dieta Hiposódica, con Restricción Hídrica. caminar al menos 5 veces/sem y seguir sus controles médicos regulares. Que el
4.- Oxígeno hasta saturar más de 94% incumplimiento del Tto puede provocar un Edema pulmonar que puede poner
5.- DIURÉTICO DE ASA: Furosemida 40 IV OD o BID. en riesgo su vida.
6.- NITROGLICERINA: en infusión contínua a través Tto:
de BIC. La Dosis se ajusta de acuerdo a PA. 1.- Digoxina 0,25 mg diario (Si está en fibrilación auricular o hay disfunción
7.- Si está taquicárdico o en Fibrilación Auricular sistólica).
con RVR → Digitalización Rápida. 2.- Un Inhibidor de la ECA (Enalapril). Alternativa un ARA2.
8.- Si está Hipotenso → No dar ni Diurético ni 3.- Un Bloqueante B-Adrenérgico (Carvedilol o Bisoprolol). El Atenolol NO
Nitroglicerina. Administrar Dopamina para subir la SIRVE.
PA + Dobutamina para contrarrestar el aumento 4.- Un diurético de ASA: Furosemida VO
de la presión en cuña que provoca la Dopamina. 5.- Espironolactona.
Como tiene un antecedente de Infarto debe tomar además:

6.- Aspirina
7.- Una Estatina (Atorvastatina)
8.- EDUCACIÓN: Dieta Hiposódica, restringir los líquidos, control de peso diario
(si aumenta está reteniendo líquido) y actividad física aeróbica.
Cardiólogo
[email protected]
166
REVISIÓN DEL TEMA: DISNEA e INSUFICIENCIA CARDIACA:
DISNEA: REFERIR:
• Posterior a la estabilización al:
• DISNEA: Es un síntoma. Lo expresa el paciente. ▪ Neumonólogo: EPOC, Neumopatía restrictiva.
• TAQUIPNEA: Es un signo. Lo observa el médico. ▪ Cardiólogo: ICC, Pacientes con Valvulopatías.
▪ Toxicólogo: Intoxicación con Monóxido de Carbono
DISNEA x EPOC:
• Fumador. HOSPITALIZAR:
• > 45 años. • Disnea con:
• Altura de la laringe respecto escotadura supraesternal > 4 cm. ▪ Alteración de los gases arteriales.
La ausencia de estos criterios descarta el Dx de EPOC. ▪ Sospecha de embolismo pulmonar.
▪ Debido a Inhalación de CO.
DISNEA POR ICC (↑ DE LA PDFVI):
• Taquicardia.
• Hipotensión Arterial.
• Ingurgitación Yugular. PREGUNTAS ESENCIALES EN DISNEA:
• Reflujo H-Y (Hay que mantener la compresión en el HD
Por al menos 30 segundos). ● TIEMPO DE INSTALACIÓN:
• 3R izquierdo. • Disnea de instalación Aguda → Infecciones, IC aguda (EAP), EP,
• Presencia de crepitantes. Neumotórax, Cuerpo extraño, Infarto del miocardio en el diabético
• Edema en MsIs. (sin dolor torácico, la disnea es variante de Angina).
• RX TÓRAX PA: Redistribución del flujo sanguíneo
• Disnea de instalación progresiva → IC, EPOC, Neumopatía
Hacia los vértices.
Restrictiva, Neoplasia.
• < 2 CRITERIOS descarta la posibilidad de PDFVI aumentada.
● DESENCADENANTES:
• 2 o + CRITERIOS indican que la probabilidad de que la Disnea
• Disnea: que se desencadena o suele empeorar con el decúbito y
Sea originada por IC es > 90%.
mejora al sentarse, o Disnea paroxística Nocturna → IC.
GASES ARTERIALES Y OXIMETRÍA DE PULSO • Disnea que se desencadena con el ejercicio y alivia con el reposo →
EN LA EVALUACIÓN DE LA DISNEA: Asma o Insuficiencia Cardiaca.
• GASES ARTERIALES: Es impráctico en el departamento de emergencias.

• Disnea que sigue ritmo circadiano o Estacional → Asma Bronquial
Además no aproxima la causa de la disnea.
(Empeora en la madrugada y en Verano).
• OXIMETRÍA DE PULSO: Es práctico. Se usa más en el departamento de
emergencias. ● CONCOMITANTES:
(HIPOXEMIA).
• Disnea asociado a palpitaciones → Arritmias, Anemia.
Oximetría de pulso (SaO₂ < 94% » Pa0₂ < 70 mmhg:
• Disnea asociado a Dolor Torácico → Síndrome Coronario,
Excepción a esta regla es la Intoxicación con CO. En la intoxicación con CO la Pleuroneumonía, EP.
SaO₂ suele estar normal o casi normal (generalmente > 85%) con
• Disnea asociado a Edema en MsIs → IC.
Metahemoglobinemia, y no mejora con O₂.
• Disnea con sibilancia unilateral: Cuerpo extraño por debajo de
PERLA 1: La ausencia de signos de EPOC e IC + RX Tórax Normal plantea Tráquea.
los siguientes Dx:
▪ Embolismo Pulmonar. ● POSICIÓN QUE ADOPTA:
▪ Neumonía en pacientes inmunocomprometidos (Pneumocystis • Duerme sentado, rechaza acostarse → IC.
jirovecii) (25% de las neumonías por P. jirovecii la RX es normal).
• Disnea + Posición trípodes: Indica inminente obstrucción de las vías
▪ Obstrucción vía aérea superior.
aéreas. 1º Epiglotitis. 2º Cuerpo extraño. 3º Crisis severa de asma
▪ Cuerpo extraño.
Bronquial.
▪ Anemia.
▪ Acidosis Metabólica.
● OTRAS:
PERLA 2: Si además el ECG es normal descarta el diagnóstico de EP. • Disnea con Signo de Kussmaul → Acidosis Metabólica.
PERLA 3: Paciente con Disnea +: • Disnea en persona ansiosa → Causas psicogénicas

• Dímero-D elevado → Sugiere EP.
• BNP o NT-Pro-BNP elevado → IC (↑ PDFVI).
Cardiólogo
[email protected]
167
CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN…
INSUFICIENCIA CARDIACA: CLASE FUNCIONAL (NYHA):
La insuficiencia cardiaca es un Síndrome Clínico caracterizado por la CF I: Sin síntomas.

incapacidad del corazón de mantener el GC para cumplir las demandas CF II: Sintomatología (básicamente disnea) con los esfuerzos
metabólicas corporales, aun con las presiones de llenado diastólico habituales.
normales o casi normal. CF III: Sintomatología (básicamente disnea) con esfuerzos
Signo-Síntomas Clásicos: menores a los habituales.
• Disnea CF IV: Sintomatología en reposo.
• Edema. FEVI:
No siempre están presentes ambos, pero si debe estar presente al .- Reducida (<40%)
menos uno. .- Preservada (>50%)
41-49% = Indeterminado
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA CARDIACA: TEMPORALIDAD:
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES .- Aguda: Causa identificable que ocurrió agudamente y provocó los
síntomas de ICC (Ej: Rotura de un músculo papilar, Flail Mitral).
1.- SPN u Ortopnea. 1.- Disnea de Esfuerzo.
.- Crónica: Paciente con Cardiopatía (con Fracción de eyección
2.- Estertores Húmedos Bilaterales. 2.- Tos nocturna. Deprimida o Preservada) que hace síntomas de ICC.
3.- Edema Agudo Pulmonar. 3.- Derrame Pleural.
SINTOMATOLOGÍA:
.- Izquierda
4.- Ingurgitación Hepato-Yugular. 4.- Hepatomegalia Congestiva.
.- Derecha
5.- PVC > 16 cm de H2O. 5.- Edema bimaleolar.
Estudios que se deben realizar:
1º LABORATORIO: Hemograma, Perfil Lipídico, Urea y
6.- Ritmo-galope (Taquicardia + 3R) 6.- FC > 120x’
Creatinina, Glicemia. Electrolitos séricos, BNP o NT-Pro-BNP
7.- RX TÓRAX: Cardiomegalia. 7.- Pérdida > de 4,5 kg en 5 días en elevado.
respuesta al tratamiento para IC. 2º Electrocardiograma.
3º Rx Tórax PA.
En el Dx de la IC.
4º Ecocardiograma.
• La SPN y la Ortopnea tienen un mayor peso que la Disnea de Esfuerzo y
• El ↑ de la PVC tiene mayor peso que el edema.
CONDUCTA:
En la Emergencia:
Dx: 1.- Dieta Hiposódica, con Restricción Hídrica.
2 Criterios Mayores
2.- Oxígeno hasta saturar más de 94%
o
1 Criterio Mayor + 2 Criterios Menores. 3.- DIURÉTICO DE ASA: Furosemida 40 IV OD o BID.
Dudas en el DX (clínico, ECG, RX)? 4.- NITROGLICERINA en infusión contínua a través de BIC. Dosis
se ajusta de acuerdo a Presión Arterial.
↓
5.- Si está taquicárdico o en Fibrilación Auricular con RVR →
BNP / Pro BNP Digitalización Rápida.
BNP < 100 pg/mL BNP=100-400 pg/mL BNP > 400 pg/mL 6.- Si está Hipotenso → No dar ni Diurético ni NTG. Administrar
Pro-BNP < 400 pg/ml Pro-BNP=400-2000 pg/mL Pro-BNP > 2000 pg/mL Dopamina para subir la PA + Dobutamina para contrarrestar el
↑ de la presión en cuña que provoca la Dopamina.
Dx. Improbable Dx. Incierto Dx. Probable.
(Excluye el Dx) (Sensibilidad = 97%)
A su egreso:
1.- Digoxina 0,25 mg diario (Si está en fibrilación auricular o hay
disfunción sistólica).
•Buscar otras opciones • Ecocardiograma • Ecocardiograma 2.- Inhibidor de la ECA (Enalapril, como alternativa → ARA2).
Para confirmar o no Para confirmar 3.- Bloq B-Adrenérgico (Carvedilol o Bisoprolol). Atenolol NO
• Otros exámenes SIRVE.
Según sospecha 4.- Un diurético de ASA: Furosemida VO (Temporalmente)
5.- Espironolactona.
El BNP / Pro-BNP se liberan bajo 2 condiciones:
Con antecedente de Infarto debe tomar además:
• ↑ Presión Intracardiaca.
6.- Aspirina
• Dilatación Cardiaca.
7.- Una Estatina (Atorvastatina)
De acuerdo a esto la medición del BNP y Pro-BNP es un
complemento al Dx clínico de la IC, y el grado de incremento va a reflejar 8.- EDUCACIÓN: Dieta Hiposódica, restringir los líquidos, control
el grado de Disfunción miocárdica. de peso diario (si aumenta está reteniendo líquido) y actividad
física aeróbica.
Cardiólogo
[email protected]
168
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Etapa IV:

Paciente Masculino de 68 años de edad, Diabético insulino-dependiente desde hace 10 años con mal control
metabólico. Acude al Centro de Salud por Cansancio de larga data. En la anamnesis refiere que seguía control por
un problema renal, pero que se perdió de referido control.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con estos síntomas? ¿Qué otros síntomas ha sentido aparte del
cansancio? ¿Se cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en
forma desesperada? ¿Ha notado “Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana? ¿Picazón en todo el cuerpo?
¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Cómo está su volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado
cambios en su orina: con espuma, más oscura, más concentrada, de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, nauseas, vómitos, pérdida del
apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia? ¿Ha sentido dolor abdominal, dolor en región lumbar? ¿Le han dicho que su
piel está más pálida o se ha puesto como de color marrón? ¿Ha presentado temblores, hormigueos?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad HIPERTENSO y DIABÉTICO usuario de insulina
desde hace 10 años con mal control metabólico. El cansancio no tiene aparente gatillante. Es Jubilado, no trabaja,
no fuma, no ingiere OH, Duerme y se alimenta bien. En el interrogatorio refiere menor volumen urinario, que la orina
le sale con espuma, que amanece con la cara hinchada y siente sueño durante el día. Se siente desganado, sin ánimo
de hacer sus actividades cotidianas. En su último control médico hace 2 años le dijeron que tenía una IRC etapa III.
LAB: HB=10 Hcto…31 Glicemia=118 Urea=72 Creat=2,2 Depuración de Creatinina=24 ml/min
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio IV. (Patología GES)

Cardiólogo
[email protected]
169
CONDUCTA:
SOLICITAR PREVENIR LA PROGRESIÓN TRATAR LAS COMPLICACIONES
.- Controlar: ANEMIA:
.- HTA (TA<130/80mmhg. Si Proteinuria >1 gr/d Eritropoyetina: Sí Hb < 10 gr/dl o Hcto < 30%
1º Solicitamos Hemograma (Evaluar la meta debe ser menor de 125/75mmhg). Meta: Hcto > 30% (al lograrlo suspender EPO).
si hay anemia), Urea y Creatinina, .- DM (HbA1 < 7%), Hb > 10 gr/dl. Nunca exceder 13 gr/dl.
Excreción urinaria de sodio y .- Dislipidemia.
Creatinina, Relación .- Hiperuricemia Hierro: Meta: Ferritina > 400 o > de 100 pero
Albúmina/Creatinina, Perfil lipídico, con saturación de la transferrina del 20%.
Glicemia y electrolitos séricos. .- Enlentecer la progresión (IECA o ARA2). La EPO se inicia una vez corregida la Ferropenia
Contraindicado si:
2º US Renal. 1. Hiperkalemia. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
2. VFG<30 mL/min). Quelantes del Fósforo:
Si está en Diálisis no se contraindica. ▪ Ca x P = 40-55 → Carbonato de Calcio.
▪ Ca x P > 55 → Quelantes Sintéticos.
.- Restringir sal y proteínas animal (0.8-1 gr/kg/d).
Derivar al Nutricionista. TRATAR: si fuera el caso: Hiperkalemia, Acidosis
metabólica, Síndrome Urémico.
.- Evitar sustancias nefrotóxicas (ATB
Aminoglucósidos, Medio de contraste, AINEs, etc.). DIÁLISIS: Si la VFG<10 mL/min (<15 en diabéticos)
FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Proteinuria, Hiperlipidemia, Hiperfosfatemia,

Acidosis metabólica, HTA y mal control metabólico (glicemia).
SI EL PACIENTE ESTÁ EN ESTADIO IV,

SE LE APLICA LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B Y SE DERIVA A NEFROLOGÍA.
Cardiólogo
[email protected]
170
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Etapa III:

Paciente Masculino de 65 años de edad, Diabético tipo 2 insulino-Requiriente de larga data.

Viene a control y trae resultados de exámenes de LAB.
LAB: Glicemia=89 HbA1=6,8 BUN=12 Creatinina=1,8 Depuración de creatinina=38 (último control hace 2
años=35). Sodio=135 Potasio=4,0 Cloro=98 Examen de Orina: Normal a excepción de Microalbuminuria (+++)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Es la primera vez que presenta este problema, o ya lo había presentado
antes? ¿Se cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando
aire en forma desesperado? ¿Ha notado “Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana?
¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Ha tenido problemas renales anteriormente? ¿Cómo
está su volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con
espuma, más oscura, más concentrada, de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, pérdida del apetito, Pérdida de peso,
desgano, somnolencia, estreñimiento? ¿Ha sentido dolor abdominal, dolor en región lumbar? ¿Ha presentado
temblores, hormigueos?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 65 años de edad HIPERTENSO y DIABÉTICO usuario de insulina
de larga data. Asintomático. Niega cambios en la orina. Niega edemas. En línea general refiere sentirse “muy bien”.
TA=115/70 mmhg. Sigue tratamiento con ASA 100 mg VO OD, Nitrendipino 20 mg VO OD Metformina 850 mg/d e
Insulina NPH=12 Ud SC OD en la noche.
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III. (Patología GES)
Cardiólogo
[email protected]
171
ORIENTACIÓN DEL PACIENTE: Explicarle al paciente: “Su enfermedad está estable. Que la depuración de creatinina
se ha mantenido igual a la determinación realizada hace 2 años. Igualmente sigue con MICROALBUMINURIA, es
decir está perdiendo proteína por la orina lo que me obliga cambiar el tratamiento antihipertensivo, quitarle el
Nitrendipino por un IECA o ARA2, buscando enlentecer o retardar la progresión de la enfermedad Renal. Además no
es conveniente que tome ASA. No le veo el beneficio, al contrario puede ser perjudicial para sus riñones. Es bueno
recordarle que debe continuar con su dieta Hiposódica, Hipoglucídica de protección Renal. Su enfermedad Renal
está estable y se ha mantenido estable. Es necesario para que continúe esta estabilidad que mantenga un estricto
control de la Presión Arterial y de la Glicemia. Sin embargo debe mantener sus controles ya que puede progresar. Si
esto ocurre lo referiré a Nefrología”
Cardiólogo
[email protected]
172
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Etapa III

Complicado con ACIDOSIS e HIPERKALEMIA:
Paciente Masculino de 68 años de edad quien consulta a la emergencia por clínica que comenzó a primeras horas
de la mañana dado por NAUSEAS y VÓMITOS RECURRENTES.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Es la primera vez que presenta este problema, o ya lo había presentado antes? ¿Cómo es el vómito,
alimentario, sanguinolento, borra de café, verdoso? ¿El vómito sale como un proyectil o sale “normal”? ¿Se cansa con los mínimos esfuerzos, se
le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en forma desesperado, palpitaciones? ¿Ha notado “Hinchazón” de la cara,
sobretodo cando se levanta en la mañana ? ¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Ha tenido problemas renales
anteriormente? ¿Cómo está su volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con
espuma, más oscura, más concentrada, de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, pérdida del apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia,
estreñimiento? ¿Ha sentido dolor abdominal, dolor en región lumbar? ¿Ha presentado temblores, hormigueos?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 no insulino-requiriente, portador de INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA ESTADIO III conocido desde hace 1 año, con antecedente de 2 hospitalización por CRISIS HIPERTENSIVA. Sigue tratamiento regular con
Metformina 850 mg VO BID y Enalapril 20 mg VO BID. Lleva una vida sedentaria, no fuma, Alcohol ocasional, niega drogas, sigue su dieta y sufre de
estreñimiento. Recientemente se ha salido de la dieta y ha ingerido mucho Alcohol y Carnes rojas. Padre fue Hipertenso y falleció de IM a los 72 años. Madre
falleció de Ca de mamas a los 62 años. Consulta por clínica de 2 días de evolución dado por nauseas, y en la mañana de hoy emesis alimentaria en 5
oportunidades. Ha sentido fatiga, temblores y hormigueo los miembros . EF: TA=160/70 mmhg. FC=54x’ FR=30x’ Sa02=94% Temp=37⁰C. Paciente
sudoroso, con marcada palidez CM y ojos hundidos. Mucosas levemente deshidratadas. Cardiaco normal. Respiratorio con finos crepitantes en bases.
Abdomen normal. Extremidades con edema grado 2. NEUROLÓGICO: Bradipsiquico, Somnoliento, pero orientado en los 3 planos. No trajo Exámenes de
Laboratorio.
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III complicado con
Hiperkalemia y Acidosis Metabólica. (Patología GES)
Cardiólogo
[email protected]
173
HABLANDO CON EL PACIENTE: Señor creo que usted está presentando descompensación de su cuadro
de Insuficiencia Renal lo cual pudo haber sido desencadenado por haber abandonado la dieta y por el
elevado consumo de alcohol en estos días. Los síntomas que usted presenta sugieren que
probablemente se le haya subido los niveles sanguíneos de Potasio, y además se haya alterado el PH
sanguíneo y esté en Acidosis metabólica. Debo hospitalizarlo y dejarlo bajo monitoreo cardio-respiratorio
continuo.
1) LAB: Solicitar: Hemograma, Electrolitos séricos, Gases Arteriales, Urea y Creatinina, Glicemia,
BUN, Examen de orina, Calcio y Fósforo.
2) Electrocardiograma.
3) Si llega a presentar nauseas, le indicaré un antiemético mientras esperamos los exámenes.
4) LLAMARE AL INTERNISTA.
.- Si, Dr. ¿Es grave lo que tengo? ¿Me tienen que dializar?
.- En este momento no podemos determinar la gravedad de su problema. La hemodiálisis
se reserva si los trastornos se muestran refractarios al tratamiento. Cuando tengamos los
resultados de laboratorio determinaremos la misma. Voy a llamar al Internista para que
se encargue de su caso. No se preocupe, si el problema es el Potasio elevado y la Acidosis
Metabólica perfectamente podremos tratarlo. Pero su tratamiento debe ser
INTRAHOSPITALARIO.
Cardiólogo
[email protected]
174
REVISIÓN DEL TEMA: Insuficiencia Renal CRÓNICA:
Es un síndrome multifactorial caracterizado por un deterioro gradual, progresivo e IRREVERSIBLE de la función de la NEFRONA, la cual se
va a manifestar con CAÍDA DE LA VELOCIDAD DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (VFG).
VFG = Velocidad de Filtración Glomerular = Clearence de Creatinina.
REALMENTE: La Tasa de FG es < a la Depuración de creatinina , ya que parte de la creatinina que se excreta por orina no pasa por el glomérulo, sino
que es filtrada a través de los túbulos Renales, por lo que la Depuración sobreestima un poco la tasa de FR.
CAUSA MAS FRECUENTE: DM, luego le sigue HTA. En niños es el Riñón Poliquístico.
DIAGNOSTICO: (VFG < 60 ml/min) x (más de 3 meses) + Daño anatómico (US) o Histológico (Biopsia) de los riñones.
Fórmula de Cockcroft-Gault: CrCl = (140 – edad) x Peso en kg x 0,85 (solo en mujeres) (VN > 90 ml/min)
72 x Creatinina Sérica
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:
ESTADIO VFG o CrCl HALLAZGOS CONCEPTO CLAVE

(mL/min)
I >90 Hay daño Renal*, pero la VFG está conservada.
Paciente ASINTOMÁTICO
II 60-89 Hay Daño Renal* con disminución leve de la VFG.
III 30-59 VFG moderadamente disminuida. Empiezan los primeros hallazgos:

desnutrición, HVI, anemia, hipocalcemia (trastornos de absorción). Hallazgos inespecíficos
IV 15-29 VFG severamente disminuida. Se encontrará Acidosis, Hiperfosfemia -

Hipocalcemia, Hiperkalemia, Anemia, Hipertrigliceridemia, Se debe aplicar la Hallazgos propios de IRC
vacuna contra la Hepatitis B y derivar a Nefrología.
V <15 Estado terminal. Diálisis o Trasplante renal. SÍNDROME URÉMICO
*Daño Renal= Presencia de marcadores de daño renal (Albuminuria, Proteinuria) o Estudio de imágenes anormal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (depende del Estadio): Anemia, HTA, alteración del metabolismo óseo-mineral,
malnutrición, Disfunción inmunológica, enfermedad CV, complicaciones hemorrágicas, Neuropatías, edemas, trastornos electrolíticos, Hiperkalemia,
Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Pericarditis.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:

PREVENIR LA PROGRESIÓN TRATAR LAS COMPLICACIONES
.- Controlar: ANEMIA:
.- HTA (TA<130/80mmhg. Si Proteinuria >1 gr/d la Eritropoyetina: Sí Hb < 10 gr/dl o Hcto < 30%
meta debe ser menor de 125/75mmhg ). Meta: Hcto > 30% (al lograrlo suspender EPO).
.- DM (HbA1 < 7%), Hb > 10 gr/dl. Nunca exceder 13 gr/dl.
.- Dislipidemia.
.- Hiperuricemia Hierro: Meta: Ferritina > 400 o > de 100 pero con
saturación de la transferrina del 20%.
.- Enlentecer la progresión (IECA o ARA2). Contraindicado La EPO se inicia una vez corregida la Ferropenia
si:
1. Hiperkalemia. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
2. VFG<30 mL/min). Quelantes del Fósforo:
Si está en Diálisis no se contraindica. ▪ Ca x P = 40-55 → Carbonato de Calcio.
▪ Ca x P > 55 → Quelantes Sintéticos.
.- Restringir sal y proteínas animal (0.8-1 gr/kg/d).
TRATAR: si fuera el caso: Hiperkalemia, Acidosis metabólica,
.- Evitar sustancias nefrotóxicas (ATB Aminoglucósidos, Síndrome Urémico.
Medio de contraste, AINEs, etc.).
DIÁLISIS: Si la VFG<10 mL/min (<15 en diabéticos)
FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Proteinuria, Hiperlipidemia, Hiperfosfatemia, Acidosis

metabólica, HTA y mal control metabólico (glicemia).
Cardiólogo
[email protected]
175
HIPOKALEMIA:
K+ < 3.5 mEq / lt (VN = 3.5-5.5 mEq / lt)
Leve = 3,0 – 3,5 Suelen estar asintomático
Moderada = 2,5- 2,9 Suelen manifestar debilidad muscular
Severa < 2 ,5 CARDIACO: ARRITMIAS y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN.

Prolongación de la P, PR, QRS y QT. Aplanamiento e inversión de las ondas T.
(Habrá hiperpolarización de Puede cursar con arritmias, depresión del ST. Onda U.
la membrana) MUSCULO-ESQUELÉTICO: Debilidad muscular generalizada, parálisis, Rabdomiolisis, Tetania.
RENAL: .- Diabetes insípida nefrogénica (Polidipsia y Poliuria)
.- Alcalosis metabólica (↓excreción de HCO3- y ↑ excreción tubular de H⁺).
GASTROINTESTINAL: Íleo.
CAUSAS DE HIPOKALEMIA:
DISMINUCIÓN DE INGRESOS PERDIDA EXCESIVA TRASTORNOS EN EL OTRO
INTERCAMBIO CELULAR
.- Ingesta menor de 40-50 mEq de GI: Diarrea POR DROGAS: Hipomagnesemia.
K+/día por varios días .- Inhibidores de fosfodiesterasa.
RENAL: .- Insulina.
.- Aumento de la Eliminación: .- B2 agonistas.
.- Diuréticos tiazídicos y de ASA, .- Sobredosis de Verapamilo.
.- Diuresis osmótica (DM o Manitol),
.- Acidosis Tubular Renal I y II, NO DROGAS:
.- Enfermedad de Bartter y Gitelman. .- Alcalosis:
.- Penicilina Cristalina .) Respiratoria
.) Metabólica.
.- Efecto Mineralocorticoides:
.- Hiperaldosteronismo 1rio y 2rio,
.- Síndrome de Cushing.
.- Hiperplasia adrenal congénita.
.- Uso de Glucocorticoides
TRATAMIENTO:
.- Hipokalemia leve o moderada: Reposición oral de K+
.- Hipokalemia severa: Reposición IV de K+, a través de vía central (20-40 mEq / hr y chequear K+ sérico cuando ya se hayan
pasado 60 mEq).
HIPERKALEMIA:
K+ > 5,5 mEq / lt (VN = 3,5-5,5 mEq / lt)
Leve: K+ = 5,5 - 6,0 Moderada: K+ = 6,1 - 7,0 Severa: K+ = > 7,0
SÍNTOMAS: CV, GI y muscular.
CAUSAS: en el 80%... debido a disminución de la eliminación (IRA o IRC). FÁRMACOS → IECAs, ARA-II, B-Bloqueantes, AINEs (ASA),
Diuréticos ahorradores de K+ (Espironolactona, Amiloride, Triamterene). Los pacientes cardiópatas usan muchos de estos
medicamentos, pero no siempre hacen hiperK porque lo excretan usando los diuréticos de ASA: con furosemida lo compensan.
TRATAMIENTO:
Estabilizador de Membrana Pasar K+ del EEC al EIC Acelerar eliminación Tratar causa de base
Gluconato de Ca++ .- Insulina: Si la glicemia es menor .- Kayexalate.

.- Por Vía central (ya que produce flebitis). de 200 administrar, además,
.- No administrar junto a HC03-, puede solución glucosada. .- Diuréticos (Tiazídico o de
producir sales de calcio. ASA).
.- Puede potenciar toxicidad digital. .- B2 agonista (Albuterol o
Salbutamol en nebulización) .- Hemodiálisis.
.- Bicarbonato de Sodio
(controversial). Solo si hay
acidosis metabólica.
Cardiólogo
[email protected]
176
ACIDOSIS METABÓLICA:
ETIOLOGÍA:
1.- ↑ producción o ↓ de la excreción renal de H⁺.

2.- Regeneración insuficiente o ↑ de la excreción de HCO₃-.
CLÍNICA:
Cardiovascular, Neurológico, Respiratorio y Óseo
1.- PH bajo (< 7,35).

2.- HCO₃- bajo (<18 mEq/lt)
` 3.- Hiperventilación compensadora.
Cuando el ↓ HCO₃- → se produce una HIPERVENTILACIÓN COMPENSADORA → ↓ PCO₂.

Se ha estimado que por cada ↓ de 1 mEq HCO3- ↓ el PCO2 en 1,2 mmhg.
ACIDOSIS METABÓLICA:
1.- PH bajo (< 7,35)
2.- HCO3- bajo (< 18 mEq/lt)
En un paciente con ACIDOSIS METABÓLICA, la aproximación diagnóstica se logra con la determinación del anión GAP
ANION GAP
(Na⁺) – (Cl⁻ + HCO₃⁻)
VN=8-12
ANION GAP DISMINUIDO ANION GAP NORMAL ANION GAP AUMENTADO
Hipoalbuminemia, Con POTASIO NORMAL o ALTO: .- CETOACIDOSIS: .- Diabética

Mieloma Múltiple y .- Enfermedad de Addison. .- Alcohólica.
Litio .- Hipoaldosteronismo. .- De ayunas
.- Acidosis Urémica Precoz. .- Trastornos congénitos-metabolismo.
.- Acidosis Dilucional.
.- Aumento de la ingesta. .- ACIDOSIS LÁCTICA:
Tipo A: Por hipoxia tisular.
Con POTASIO BAJO: Tipo B: Reducción metabolismo hepático del Ac. Láctico.
.- TRASTORNOS GASTROINTESTINAL: Oxigenación tisular preservada
.- Diarrea.
.- Fístula biliar o pancreática. .- INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TARDÍA
.- ACIDOSIS TUBULAR 1 y 2
.- URETEROSIGMOIDOSTOMIA .- INTOXICACIÓN (Salicilato, Metanol, Paraldehído, Etilenglicol)
.- INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA.
¿Cuándo administrar Bicarbonato de Sodio?

PH<7,0 y/o HCO₃⁻ < 5,0
REQUERIMIENTO DE HCO₃⁻ = (24 – HCO₃⁻ real) x 0,3 x peso.
1.- Solo si el PH < 7,0.
2.- La acidosis puede provocar: Disfunción sistólica del VI, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones GI.
3.- Si el PH es > 7,0, ¡NO CORREGIR CON BICARBONATO! Se correría el riesgo de Hipokalemia, disminución de la captación de 0₂ por los tejidos,
edema cerebral y desarrollo de acidosis paradójica en el SNC.
4.- Debe evitarse en caso HIPOCALCEMIA y debe controlarse la TOLERANCIA HEMODINÁMICA en la infusión debido a que el HCO₃⁻ se acompaña de
cantidades equivalentes de NA⁺.
Cardiólogo
[email protected]
177
INTOXICACIÓN LEVE CON MONÓXIDO DE CARBONO

U OTROS GASES:
Paciente Masculino de 45 años de edad quien consulta por CEFALEA mientras dormía con un brasero que usa
para generar calor a su habitación
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Su habitación tiene ventilación, usa calefacción, que tipo de calefacción, tiempo
de exposición? Agotar el ALICIA DR. A ¿Aparición brusca o progresiva? ¿Es la primera vez que presenta el dolor de cabeza
durmiendo? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea o Hemicránea? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña,
náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones, sudoración, parestesias,
disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormido en el día? ¿Ante de que le dé el dolor de
cabeza, ha notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia otra
parte, cuello hombros, cara? A: ¿Intentó aliviar el dolor con algún medicamento?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 45 años de edad, sin antecedentes mórbidos, albañil, no fuma, consume alcohol
los fines de semana, no consume drogas. Vive en una vivienda precaria sin calefacción. En la habitación en donde duerme no hay
ventana y duerme con la puerta cerrada. En vista de que hacía frio decidió prender un fogón a leña. Varias horas después comenzó
a sentir cefalea moderada intensidad 7 en la escala de 10. Tomó paracetamol 1.000 mg con alivio parcial, siguió durmiendo y la
cefalea se volvió a ser intensa, motivo por el cual decide trasladarse al servicio de urgencias. Mientras iba hacia la emergencia sintió
que el dolor de cabeza iba aliviando lentamente Niega mareos, niega vómitos. Niega auras. Niega alteración del estado de
consciencia. EF: TA=110/70 mmhg. FC=78x’ FR=24x’ Sa02=96% Temp=37⁰C. Todo normal con Glasgow de 15 puntos sin signos
neurológicos.
Dx: 1) Intoxicación por Monóxido de Carbono.

Cardiólogo
[email protected]
178
HABLANDO CON EL PACIENTE: Señor usted presenta intoxicación leve por monóxido de Carbono ya
que su habitación no cuenta con ventilación y dejó encendido el fogón a leña. Lo voy a dejar en
observación hasta que pasen los síntomas y voy a solicitar unos exámenes de laboratorio. Le aconsejo
(señalar al menos 5 de estos consejos):
1) Evitar el uso de brasero como medio de calefacción dentro de la vivienda.
2) No tener calefón en el baño
3) Nunca dormir con estufas encendidas dentro de la habitación.
4) Si se va a utilizar aparatos de combustión asegurarse de tener una buena ventilación.
5) Si tiene aparatos domésticos que utilicen combustible, debe tener revisión técnica periódica.
6) Mantener buena ventilación en la cocina mediante ventanas o rejillas de ventilación.
PLAN A SEGUIR:
1) Oxígeno 100% por mascarilla sin circulación por 6 horas.
2) LAB: Glicemia, concentración plasmática de Carboxi-Hemoglobina, Gases arteriales, Lactato DHL
3) Electrocardiograma.
Cardiólogo
[email protected]
179
LEUCEMIA AGUDA.
Paciente Masculino de 44 años de edad quien consulta por FIEBRE de 15 días de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿De qué se acompaña la fiebre? Despistaje de posible enfermedad crónica →
¿Debilidad generalizada, escalofríos, sudoración nocturna, inapetencia, dolor óseo, pérdida de peso, Aumento de volumen de
ganglios? Despistaje para infecciones: → ¿Rinorrea, dolor de oído, dolor de garganta? ¿Tos, dificultad para respirar, tope
inspiratorio? ¿Dolor abdominal, aumento de volumen abdominal, diarrea? ¿Duele o arde para orinar, orina más oscuro, espuma en
la orina? Despistaje para endocarditis infecciosa: → ¿Ha sufrido de alguna cardiopatía de nacimiento, o de fiebre reumática, le han
detectado soplo, se hincha? Despistaje para enfermedad hematológica: → ¿Ha presentado sangrado sin justificación alguna,
sangrado fácil: sangrado por la nariz, sangre en la orina, sangre en las heces, ha vomitado con sangre, manchas rojizas en la piel?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 44 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Enalapril 20 mg VO OD, Fumador
de 15 cigarrillos por día, alcohol los fines de semana, no consume drogas. Inicia enfermedad actual hace 15 días cuando empezó a
presentar Fiebre acompañado de debilidad generalizada y dolor óseo, sin mejoría. 7 días después consulta por epistaxis con tensión
arterial elevada (160/100mmhg), le bajaron la TA con Captopril y es egresado y le solicitaron un hemograma ambulatorio. La fiebre ha
continuado en forma intermitente (38-39⁰C) que alivia temporalmente con paracetamol. El dolor óseo se ha intensificado. Niega pérdida
de peso, niega escalofríos y niega sudoración nocturna. Niega otra sintomatología. EF: TA=110/70mmhg FC=102x’ FR=18x’ Paciente
ansioso, con signos de deshidratación leve y palidez CM, con petequias en brazos y tronco. No se palpan adenomegalias. Respiratorio
normal. RsCsRs taquicárdicos, sin soplos. Abdomen blando depresible se palpa ESPLENOMEGALIA. No edema.
LABORATORIO: HB=9,1 gr/dl Hcto=28% GB=9.200 con presencia de 28% de BLASTOS Plaquetas 48.000
.
Dx: 1) Leucemia Aguda
(Patología GES)
Cardiólogo
[email protected]
180
HABLANDO CON EL PACIENTE: Señor me temo que usted pudiera tener una LEUCEMIA, en este momento
en fase aguda por el porcentaje de células Blastos > 20%, células que están aumentadas en las fases
iniciales de la leucemia. Necesita ser HOSPITALIZADO y evaluado a la brevedad posible por un
HEMATÓLOGO, quien posiblemente le indicará la realización de una Biopsia de Médula Ósea para
corroborar el diagnóstico y tipificar la Leucemia (Linfoblástica o Mieloblástica). En vista de que tiene signos
leve de deshidratación voy a indicarle Hidratación por vía venosa y le indicaré Antibiótico de amplio
espectro (una Quinolona) para prevenir infecciones. El hematólogo continuara con el manejo de su caso.
.- Si, Dr. ¿Es grave lo que tengo? ¿Me van a indicar Quimioterapia?
.- Debemos esperar los resultados de la biopsia de la médula ósea y del resto de
exámenes y estudios que le solicitará hematología para poder determinar el
pronóstico. Y todo parece indicar que recibirá Quimioterapia. Es el tratamiento de
este tipo de enfermedad.
.- ¿Es costoso el tratamiento, no cuento con recursos?

.- No se preocupe, es una patología GES por lo que el Estado se encargará de sufragar
los gastos del tratamiento.
Cardiólogo
[email protected]
181
Revisión del Tema: LEUCEMIAS:

LEUCE MIAS AGUDAS LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA
LEUCEMIA AGUDA: Presencia de >20% de Blastos en MO. (LMC) (LLC)
▪ Si células exhiben diferenciación Mieloide → LMA (Leucemia Constituye el 20% de las Leucemias. Es un Neoplasma Se trata de un desorden clonal de Linfocitos
caracterizado por un desorden clonal de los Mielocitos con maduros que se observa en personas mayores (65-
Mieloide o Mieloblástica Aguda). El término blástica es mejor
presencia del Cromosoma Philadelphia. El cromosoma 70ª), con una sobrevida de cerca de 10ª sin
▪ Si células exhiben diferenciación Linfoide → LLA (Leucemia Linfoide o
Philadelphia es el resultado de la translocación entre el tratamiento.
Linfoblástica Aguda). El término blástica es mejor
cromosoma 9 y 22 dando lugar a un gene productor de una
Causa: Desconocida. enzima con actividad Tirosin Quinasa (el oncogén BCR-ABL) Clínica: Es inespecífica. Muchas veces se
diagnostica en una evaluación rutinaria por otra
>% en: Exposición a radiaciones, benceno, Retrovirus, algunos
(MO = Hipercelular) enfermedad (Fatiga, Letargia, Adenomegalia). Hay
Quimioterápicos (Melphalan y Etoposide). Desórdenes genéticos (Down y
infiltración de todo el sistema reticuloendotelial
Klinefelter).
Down: LEUCEMIA M7 (MEGACARIOBLASTICA) HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: (Hepatomegalia, Esplenomegalia, Infiltración de
1º Fase crónica que suele durar entre 2-3 años. Si no es MO).
LLA: Más común en niños. tratada…
2º Fase acelerada x pérdida de la respuesta a la Terapia y La LLC puede estar asociada otras enfermedades
LMA: Más común en adultos (>65ª).
reaparición de la Mieloproliferación y evolución Autoinmunes
Pero ambas son clínica% indistinguibles.
Clonal citogénica. Esta fase dura poco ya que evoluciona ↓
Clínica: Síntomas propios de la Pancitopenia. rápidamente a… Trombocitopenia Autoinmune y la
3º Fase Blástica o Leucemia Mieloide Aguda Terminal (Blastos Anemia Hemolítica Autoinmune.
▪ Fatiga x la anemia, en MO > 20%) → Debe ser tratada como una Leucemia
▪ Sangrado por la Trombocitopenia, Mieloide Aguda. Dx:
▪ Infecciones x función anormal de GB. SE SOSPECHA:
Además: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Adenomegalia y dolores óseos. Clínicas: Disnea, debilidad, anorexia, fiebre, sudoración • Hemograma: Leucocitosis con B-Linfocitos >
En pacientes que se presentan con Leucemia aguda y Leucocitosis nocturna, pérdida de peso, llenura abdominal, gota, de 5.000 x mm3 (Puede llegar al rango de 80-98%
EXTREMA (>80.000xmm³) puede presentar HIC por LEUCOESTASIS. hematomas fáciles y priapismo. Esplenomegalia (alguna veces del total de GB).
gigante) en el 85% DLC. Rara vez puede ocurrir Leucoestasis
Estos pacientes también manifiestan signos de Hiperviscocidad como • Hipogammaglobulinemia.
disnea, cefalea, visión borrosa, mareos, parestesias y confusión. (GB con rango entre 200.000 y 500.000) resultando en Disnea,
Visión borrosa, Priapismo y ACV. SE CONFIRMA:
CID es +% en la promielocítica.
Frotis de sangre Periférica → Presencia de las
Compromiso del SNC (IDEM a meningitis) es +% en la L. Monocítica. Dx:
Células “SMUDGE” (Se trata de Linfocito rotos en
SE SOSPECHA:
el momento de la preparación de la muestra).
Dx: • Hemograma: Leucocitosis (50.000 a 100.000 x mm³)
SE SOSPECHA: con gran desviación izquierda (Neutrofilia). • Puede haber Tto:
• Hemograma: Fase aguda de la Leucemia puede haber PANCITOPENIA: Trombocitosis en algunos casos, pero NO HAY ANEMIA. • Igual que el Linfoma Indolente.
(Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia. 10% de las Leucemias en fase
aguda son ALEUCEMICA (GB bajos). • Presencia del Oncogén BCR-ABL.
• Asintomático → No tratar. OBSERVAR. (La
LAS CRÓNICAS SIEMPRE TIENEN LEUCOCITOSIS. evolución de esta enfermedad es lenta y son
SE CONFIRMA: personas mayores).
SE CONFIRMA: • Bx de MO (Buscar Cromosoma Philadelphia). El
• Bx de MO: 1) >30% de Blastos, lo cual es la diferencia con otras cromosoma Philadelphia también se observa en las Leucemias • Tratar solo pacientes con:
Linfocíticas Aguda en niños.
enfermedades que provocan Pancitopenia (Anemia aplástica, Infecciones ▪ Citopenias.
de MO, Ca Metastásico hacia MO, Déficit de VitB12, Mielofibrosis). ▪ Adenopatías progresivas.
2) En la Linfocítica Aguda se observa Cromosoma ▪ Esplenomegalia.
Philadelphia (+) ▪ Tiempo de duplicación de los
Tto: • 1era elección: Inhibidor de la Tirosin Quinasa (BCR- Linfocitos < 6 meses.
ABL) [Mesilato de Imatinib (Gleevec o Imatinib)]. Respuesta
hematológica favorable en el 90% DLC, con pérdida del
OTROS: • Tratamiento:
Cromosoma Philadelphia en el 60-70% DLC.
• Citometría de flujo: Permite diferenciar las LMA de LLA ▪ Qt con análogos purínico (Fludarabine) +
• Quimioterapia (Qt) en CRISIS BLÁSTICA (recordar que Rituximad.
(Linfoblastos y Mieloblastos atípicos son indiferenciables, salvo con la con el tiempo empieza a parecerse más a una LMA).
citometría de flujo, que ve las proteínas que expresan). • Trasplante de MO es el único curativo, PERO NO ES EL
↙ ↘ ▪ Prednisona → Si se asocia a Anemia
DE ELECCIÓN ya que:
• LMA → Presencia de Auer rods, MPO y estereasa. Hemolítica autoinmune o Trombocitopenia
1º) La LMC Responde bien al Imatinid y
autoinmune.
• LLA → Presencia del Ag CALLA y del TdT (Deoxynucleotidil 2º) El trasplantes de MO se complica por QT, rechazo,
Transferasa Terminal). aplasia, neutropenia. ▪ ϒ-Globulina (Profiláctico) → Las
infecciones recurrentes son frecuentes por
Tto:
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA.
▪ Qt de inducción → (Cytarabine + Antraciclina).
▪ Qt de mantenimiento Sólo para la LLA → Antraciclina.
▪ Metotrexate Intratecal → Profilaxis de recidiva en el SNC.
Leucemia Promielocítica (M3): Se agrega a la Qt de arriba Ac.

Transretinoico tanto en la fase de inducción como en la de
mantenimiento. Tratar posible TVP.
Leucoestasis: En adición a la Qt → Hidratación, Allopurinol, Hidroxiurea

y LEUCOFERESIS.
MUERTE EN PACIENTES CON LEUCEMIA - Infección - Otras <%: Trombosis y hemorragias.

REACCIÓN LEUCEMOIDE - Tratar la causa. - Frecuente como causa → Bordetella-Coqueluche.
Cardiólogo
[email protected]
182
LISIS TUMORAL AGUDA.

Paciente Masculino de 48 años de edad portador de LINFOMA NO HODGKIN en ciclos de Quimioterapia, quien es
traído a la emergencia por COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL posterior a CONVULSIÓN.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Qué tiempo tiene que convulsionó? ¿Está recibiendo Quimioterapia, cuando fue el
último ciclo? ¿Ha tenido fiebre? ¿Se ha quejado de dificultad para respirar? ¿Nauseas, vómitos, diarrea? ¿Cómo está orinando, se
ha quejado de ardor o dolor para orinar, ha notado que orina con mayor frecuencia? ¿Ha presentado dolor articular, aumento de
volumen articular, limitación funcional de alguna articulación, en especial del 1er dedo del pie? ¿Ha presentado Calambres,
hormigueos, palpitaciones, contractura muscular? ¿Se está hinchando?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 48 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Enalapril, Fumador hasta
hace 10 años, portador de LINFOMA NO HODGKIN en ciclos de quimioterapia, último ciclo hace 2 días. Posterior a este último ciclo
de quimioterapia empezó a sentir debilidad generalizada, decaimiento, palpitaciones, sed y posteriormente convulsionó. Ya no
convulsiona pero es traído por Compromiso de sus Estado General. Niega fiebre, niega disnea, ha presentado náuseas y ha vomitado
en 3 oportunidades. Ha notado disminución del volumen de orina y de la frecuencia miccional. Refiere además dolor y limitación
funcional de rodillas y muñecas, hormigueo, calambres en manos y pies. Inapetente después del último ciclo. EF: TA=100/50mmhg
FC=70x’ FR=22x’ Sa02=98%. Peso=65kg Talla=1,68 mt IMC=22,6. Paciente orientado, somnoliento, con signos de deshidratación.
Palidez CM. Cuello sin adenomegalia. Cardiopulmonar y abdomen: Normal. Edema bimaleolar. ROT Exaltados. Rigidez leve en
extremidades superiores.
Dx: 1) Síndrome de Lisis Tumoral Aguda.
Cardiólogo
[email protected]
183
HABLANDO CON EL PACIENTE: Todo parece indicar que cursa con una emergencia oncológica llamada
LISIS TUMORAL AGUDA. Es la emergencia oncológica más frecuente en pacientes con linfomas que
reciben quimioterapia. ¿Qué pasó? La quimioterapia provoca la muerte de células tumorales, y estas al
morir liberan 3 sustancias: • POTASIO intracelular al torrente sanguíneo. • PURINAS de ACIDO NUCLEICO.
Estas Purinas se metabolizan y generan Ac. Úrico, y FOSFORO en cantidad abundante, que quela al Calcio.
Esto se traduce en aumento del potasio, del ácido úrico, del fósforo y disminución del calcio. Todos sus
síntomas se justifican por estos cambios. De todos los órganos los riñones son lo que se ven más afectados.
Sin embargo el riego inminente lo va a determinar la aparición de arritmias cardiacas por los trastornos
en el Potasio y Calcio sérico. Debo HOSPITALIZARLO.
CONDUCTA INTRAHOSPITALARIA:
1) Hospitalización bajo monitoreo de presión arterial, ritmo cardiaco y saturación de oxígeno con
monitor, Cardiovector-desfibrilador.
2) Hidratación Parenteral.
3) LABORATORIO: Electrolitos séricos, Hemograma, ácido úrico, úrea y creatinina.
4) ELECTROCARDIOGRAMA en donde pudiéramos observar cambios productos de las alteraciones
electrolíticas y poder despistar posibles signos de arritmia letal.
5) Voy a solicitar la interconsulta por Medicina Interna y Hematología.
.- Si, Dr. ¿Es grave lo que tengo? ¿La quimioterapia me está haciendo daño?
.- Se trata de una emergencia oncológica tratable, debida a la muerte de células
tumorales consecuencia de la quimioterapia. Es una complicación esperada cuando se
tratan linfomas con quimioterapia.
.- Eso quiere decir que ya ¿no me pueden seguir dando los ciclos de quimioterapia? ¿Qué va
a pasar entonces conmigo?
.- Una vez estabilizado continuaremos con sus ciclos, pero ahora tomaremos algunas
previsiones para evitar que esta complicación vuelva a ocurrir, como la de hidratarlo
con solución fisiológica y administrar Allopurinol y Bicarbonato previo al ciclo.
Cardiólogo
[email protected]
184
Breve Revisión del Tema: SÍNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA.
El Síndrome de Lisis Tumoral (SLT) es la EMERGENCIA ONCOLÓGICA MAS FRECUENTE en pacientes con Neoplasia
Hematológica. Es +% en el Linfoma de Hodgkin y en las Leucemias Agudas.
Las células tumorales mueren espontáneamente o mueren por acción de la Qt y liberan:
• POTASIO intracelular al torrente sanguíneo.

• PURINAS de ACIDO NUCLEICO. Estas Purinas se metabolizan por acción de la Xantinaoxidasa y
generan Ac. Úrico.
• FOSFORO abundante, que quela al Calcio.
HIPERURICEMIA.
HIPERKALEMIA
HIPERFOSFATEMIA.
HIPOCALCEMIA.
Clínica: La va a determinar las 4 alteraciones:
HIPERKALEMIA: Por la liberación concurrente del potasio intracelular, el cual puede favorecer
arritmias cardíacas, incluyendo asistolia.
HIPERURICEMIA: El Ac. Úrico precipita en los riñones puede causar insuficiencia renal aguda. La
insuficiencia renal aguda tiende a causar niveles bajos de calcitriol, que a su vez contribuye a la
aparición de hipocalcemia. Los niveles elevados de nitrógeno úrico en la sangre junto con la
insuficiencia renal aguda pueden también ocasionar pericarditis, disfunción plaquetaria e
inmunodepresión.
HIPERFOSFATEMIA: Puede inducir niveles séricos elevados con depósitos de fosfato de calcio en
los túbulos renales, lo que contribuye en mayor grado a la insuficiencia renal aguda. El Fosfato
además quela al Calcio y produce:
HIPOCALCEMIA profunda, que origina disritmias cardíacas, calambres musculares y tetania.
Tto: Prevención: Antes de administrar Qt a un paciente con Tu grande o de alto grado, con alto riesgo de SLT se
debe administrar:
- Suero fisiológico
- Allopurinol.
- Bicarbonato.
Nota: El SLT también se ve en pacientes con Tu Sólidos, aunque es menos frecuente que las neoplasias
hematológicas.
Cardiólogo
[email protected]
185
LUMBAGO:
Paciente Manuel, Masculino de 45 años de edad, agricultor, consulta por DOLOR LUMBAR.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. En el interrogatorio se debe tratar de diferenciar si se trata
de un Lumbago Mecánico o un Lumbago No-Mecánico (No Mecánico = Generalmente inflamatorio, infeccioso o neoplásico):
QUE PREGUNTAR QUE SOSPECHAR.

● ¿Desde cuándo tiene el dolor? ¿El dolor se presentó bruscamente o ▪ Reciente (< de 4 sem) de presentación brusca → Mecánico.
insidiosamente? ▪ Remoto (> 3 m) de Presentación insidiosa e intermitente → No Mecánico
● ¿Ha realizado un esfuerzo físico no acostumbrado, indebido? ¿Ha recibido ▪ SI → Lumbago mecánico.
algún golpe, ha sufrido alguna caída? ▪ NO → Lumbago No Mecánico
● ¿Cuándo realiza una actividad física, cuando moviliza la espalda, el dolor ▪ ↑ o se desencadena con la actividad física y alivia con el reposo → mecánico.
aumenta o alivia? ¿Cómo se comporta el dolor con el reposo? ▪ ↑ o se desencadena con el reposo y alivia con la actividad física → No Mecánico
● ¿Rigidez matutina? ▪ Sí, pero dura poco, menos de 30 minutos → Lumbago mecánico.
▪ Sí y suele durar mucho (> de 1 h) → Lumbago No Mecánico
● ¿Hay déficit Neurológico : hormigueo (parestesias) o de pérdida de la ▪ SI → Lumbago mecánico (Radicular).

sensibilidad? ▪ No → Lumbago No Mecánico
● ¿El dolor se ha acompañado de síntomas sistémico (Fiebre, artralgias, pérdida ▪ NO → Lumbago mecánico.
de peso, dolor abdominal, rectorragia, pulsatilidad abdominal, síntomas ▪ SI → Lumbago No Mecánico
urinarios, cambios en los hábitos intestinales, acidez, etc)
AFINANDO EL DIAGNOSTICO:
● Paciente de entre 20-55 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos, el
dolor tiene características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo y
buen estado general de la persona afectada. Generalmente el paciente realizó → Origen muscular. LUMBALGIA COMÚN
un Esfuerzo intenso no acostumbrado.
● 1) Dolor Lumbar irradiado hacia el Miembro inferior, pero el dolor en el MI es

mayor que el dolor lumbar. La irradiación del dolor llega hasta los dedos del
pie, se acompaña de parestesias y trastornos sensitivos en la misma → Origen Radicular. COMPRESIÓN RADICULAR.
distribución del dolor con Lassegue (+).
● < de 20ª y > 50ª, → Incrementa el riesgo de ENFERMEDAD SISTÉMICA Y DE FRACTURAS.
● Historia de Cáncer. → Pensar en Mt.
● Pérdida de peso. → CÁNCER, INFECCIÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS.
● Fiebre → INFECCIÓN: de vías urinarias, de órganos pélvicos y estructuras

Retroperitoneales shigelosis, salmonelosis, etc.
● Dolor lumbar irradiado hacia genitales → LITIASIS EN VÍAS URINARIAS (Renal o ureteral)
● Traumatismo reciente. → Pensar en FISURA, FRACTURA.
● Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, o de la fuerza → Sospecha de síndrome de cauda equina o LESIÓN MEDULAR, Secundaria a
de las extremidades inferiores, Alteraciones de la sensibilidad. lesión traumatológica u oncológica
Cardiólogo
[email protected]
186

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Manuel tiene 45 años de edad, es agricultor. Es Hipertenso en tratamiento con Enalapril 10 mg VO
BID, y está bien controlado. No consume otro tipo de medicamento. Niega alergias. No fuma. Bebe OH ocasionalmente. No
consume drogas. Desconoce antecedentes familiares. El refiere dolor en región lumbar de 4 días de evolución, de inicio brusco,
intenso (8/10), que se irradia hacia ambos muslos. Niega traumatismo, pero refiere que estuvo cargando sacos de tierra durante
toda la mañana en que comenzó el dolor. El dolor alivia parcialmente con paracetamol, con el reposo y con masajes con pomadas
de AINEs. Niega hormigueos. Niega pérdida de la sensibilidad. No ha tenido fiebre, no ha bajado de peso y niega problemas para
orinar, defecar y cambios en los hábitos miccionales e intestinales. EF: TA=120/80 mmhg. FC=78x’ FR=18x’ Temp=37º. BsCsGs,
Fascie de dolor. Cardiaco: RsCsRs Soplo eyectivo 2/6, Abdomen blando depresible, no doloroso. REGIÓN LUMBAR: Dolor
espontáneo y a la palpación. Paresia (-), Lasegue (-), Tepe (-). Limitación moderada de la flexión de la columna.
Dx: 1) Lumbago Mecánico Agudo.

1. a.- Lumbago Común
PLAN A SEGUIR:
1º Reposo relativo no reposo absoluto, evitar esfuerzos.
2º Calor local x 30 minutos TID.
3º PARACETAMOL 1g c/8 h x 5 días.
4º Educación: Una vez controlado el cuadro agudo → Ejercicio, fortalecer musculatura, bajar de peso.
5º Como se trata de un cuadro clínico auto limitado y relacionado con el esfuerzo físico sin ningún síntoma
llamativo o de alarma no requiere ningún examen ni derivación a especialista por el momento.
Cardiólogo
[email protected]
187
Cardiólogo
[email protected]
188
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO:

Paciente Femenina de 30 años de edad consulta por clínica de 8 meses de evolución dado por:
FATIGA, FIEBRE BAJA y ARTRALGIAS.
Ha consultado en varias ocasiones y trae unos exámenes de laboratorio.
Hemograma: HB=12,5 g/dl (VR=12-16) HCTO=38,2% (VN=36-47%) VCM=90 (VN=80-100) HCM=29 (VN=27-31)
CHCM=33 (VN=33-37) Leuc=5090 42% de segmentados, 49% de Linfocitos y 4% de Eosinófilos. Plaq=253.000.
Otros: ANA (+) Ac Anti DNA (+) Ac anti Sm (+) Factor Reumatoideo (+). Perfil Tiroideo Normal.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? Dígame ¿Ha notado una especie de
erupción cutánea rojiza en la cara, en las mejillas, alrededor de la nariz? ¿Esas manchas le molestan cuando se
expone a la luz solar? ¿Ha observado lesiones redondeadas descamativas en la piel? ¿Caída del pelo, uñas
quebradizas? ¿Ha notado ulceraciones en la boca? ¿Convulsiones, le han dicho que ha tenido un comportamiento
extraño? ¿Refiere dolor articular, se le han inflamado las articulaciones o es solo dolor? ¿Ha perdido peso? ¿Fiebre?
¿Dolor torácico que aumenta cuando se acuesta y alivia al sentarse, Palpitaciones, Tope inspiratorio? ¿Le han dicho
que está más pálida? ¿Cambios en la orina, ha orinado rojizo? ¿Ha expectorado con sangre? ¿Ha notado cambios de
coloración de sus dedos cuando los expone a Agua Fría?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 8 meses presenta Fatiga,
fiebre baja, en ocasiones aisladas, pérdida de peso (Aproximadamente 5 kg de peso en 8 meses) a pesar de tener el apetito
conservado. Ha presentado Fotofobia, dolor articular de las manos y nota manchas roja en la cara cerca de la nariz, sobre todo
cuando se expone al sol. Ha notado caída de pelo de las cejas. Ha observado cambio de coloración de sus dedos cuando los mete
en agua caliente. Entre sus antecedentes familiares madre es portadora de Artritis Reumatoide e Hipotiroidismo.
Dx: 1) Lupus Eritematoso Sistémico. Patología GES

Cardiólogo
[email protected]
189
CONDUCTA: Explicarle que el Lupus es una enfermedad crónica, autoinmune, que requiere tto continuo
que si no lo cumple puede tornarse potencialmente grave. Por lo cual con sus exámenes y la sospecha
clínica la voy a DERIVAR AL ESPECIALISTA en este caso para que culminen los estudios de rigor. Deben
hacerle una profunda evaluación renal y algunas otras pruebas especializadas. Le recomiendo por ahora
PARACETAMOL 1 gr VO c/8h para los dolores articulares y le recomiendo que evite exponerse a la luz
solar.
Información a tener en cuenta: EL REUMATÓLOGO INDICARA:
1) CORTICOIDES (Prednisona) + UN AHORRADOR DE ESTOS (Azatioprina, Leflunomide).

2) Si él LES es Severo, cursa con Anemia Hemolítica o GN Lúpica Severa→ Pulsos de
Metilprednisolona IV + INMUNOSUPRESORES: (Ciclofosfamida o Mofetil), en especial si hay
rápido deterioro de la función renal.
3) Voy a solicitar Examen de orina, y funcionalismo renal, en caso de Proteinuria le indicaré un IECA
o ARA2, para enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
4) Evitar la luz solar (de 10am a 4pm).
Cardiólogo
[email protected]
190
Revisión del Tema: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
● Enfermedad sistémica inflamatoria de causa desconocida, con una gran variedad de presentación y varios períodos
de exacerbación y remisión
● Presencia de ANA+.
● Los pacientes con LES ene un mayor riesgo CV y de Neoplasias (especialmente Linfomas), y un mayor riesgo de
infecciones y osteoporosis (por el tto)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Se deben cumplir 4 de los siguientes 11 criterios:

Dermatológico: ● Rash Malar (en alas de mariposa) Serosas: ● (Pleuritis o Pericarditis)
● Fotosensibilidad. Hematológicas: ● Anemia Hemolítica autoinmune,

Leucopenia (< 3.000), Linfopenia (<1.000),
Trombocitopenia (<100.000).
● Lupus Discoide (Lesiones Psoriasis símil). Renal: ● Glomerulonefritis: Proteinuria, Hematuria,

IR
● Úlceras oro-faríngeas no dolorosas. Inmunológico: ● ANA+
Articular: ● Artritis no erosiva. No deformante. Otras Inmunológicas: ● ▪Ac anti DNA nativo, ▪Ac anti Smith,
Neuropsiquiátrico: ● Psicosis, convulsiones, ▪Hipocomplementemia (↓ C3 y C4). ▪Ac antifosfolípidos para Ig M-
ACV, Meningitis aséptica. G, VDRL falso+, ▪Anticoagulante lúpico (+).
FIEBRE: Él LES como tal puede provocar Fiebre. Pero la Fiebre puede ser por infección si coincide con Leucocitosis.
DERMATOLÓGICAS: Eritema malar que se exacerba con la luz solar. El Lupus Discoide afecta cara, cuero cabelludo
y extremidades)
ARTICULAR: Artritis no erosiva, no deformante. Puede ocurrir necrosis avascular ósea (cabeza de fémur, platillo
tibial, hueso navicular). Afecta cualquier articulación (+% la de las manos), pero NO AFECTA COLUMNA VERTEBRAL.
CARDIACO: Pancarditis, aterosclerosis coronaria acelerada, vasculitis coronaria (hay una asociación entre él LES y
enfermedad arterial coronaria precoz). Enfermedades CV → Principal causa de muerte en él LES.
PULMONAR: Pleuritis, derrame pleural, HAP, Pneumonitis, disfunción diafragmática. Hemorragia alveolar
(Recordar que él LES es una de las 5 causas de síndrome Pulmón-Riñón. (Las otras: Goodpasture, PAM, Churg
Strauss y Wegener)
NEUROPSIQUIÁTRICO: Alteraciones cognitivas, convulsiones, neuropatías craneales, psicosis. Como la Psicosis

puede ser consecuencia de la terapia con Corticoides. Si se ↑ dosis del Corticoide, mejora, se concluye que la Psicosis
es debida a manifestaciones psiquiátricas del LES y no al esteroide.
Cardiólogo
[email protected]
191
RENAL: Alteraciones renales en él LES: 1.- Mesangial (no requiere terapia agresiva). 2.- GN focal. 3.- GN
membranosa. 4.- GN proliferativa Difusa (requiere altas dosis de Esteroide y Ciclofosfamida). 5.- Nefritis intersticial.
6.- Trombosis de vena renal con Síndrome Nefrótico. En caso de proteinuria, sea cual sea la enfermedad renal →
IECA.
LES y EMBARAZO: Mujer con LES que se embaraza tiene alto riesgo de aborto espontáneo, y el aborto puede
hacer que aflore él LES. Si él LES aflora durante el embarazo, debe ser tratado con Esteroides. Por la transferencia
pasiva de anticuerpos a través de la barrera placentaria el niño nacerá con Leucopenia y Trombocitopenia
transitoria, puede presentar lesiones cutáneas transitorias y BAV Completo.
LAB: ● Anemia Hemolítica (Coombs+). ● Leucopenia (lo cual no predispone a infecciones). ● Púrpura
Trombocitopénica Idiopática (la cual puede ser la 1era manifestación del LES). ● Hipocomplementemia, ↓ C3 y
C4 y CH50 (Hipocomplementemia con Ac Anti-DNA+ es indicador de enfermedad renal). ● VDRL falso + (Reacción
cruzada con el Ac Antifosfolipídico). ● Marcador sensible: ANA+ > 1/40 (Hasta 1/40 es normal). Todo paciente con
LES debe tener ANA+, pero no todo ANA+ es LES, poco específico. ● Marcador Específico: Anti DNA de 2 hebras -
Anti Sm (anti Smith).
Marcador actividad lúpica - 1º COMPLEMENTO → BAJO, entre + bajo está + activo.

2º Títulos Anti-DNA de doble hebra: cuando están altos son de peor pronóstico
Tto:
1) CORTICOIDES (Prednisona) + un ahorrador de estos (Azatioprina, Leflunomide).
2) Si él LES es Severo, cursa con Anemia Hemolítica o GN Lúpica Severa→ Pulsos de Metilprednisolona IV +
INMUNOSUPRESORES: (Ciclofosfamida o Mofetil), en especial si hay rápido deterioro de la función renal.
3) en caso de Proteinuria le indicaré un IECA o ARA2, para enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
4) Evitar la luz solar (de 10am a 4pm)
FACTORES DE MAL PRONÓSTICOS EN LES: - 1º Agresividad: IR o compromiso pulmonar – 2º Niños y hombres – 3º

Anti DNA 2h+
LUPUS INDUCIDO POR DROGAS:

Villanos: Fuertes → Hidralazina (5-10% de quienes la toman) y Procainamida (15-25%). A los 2 años de
tratamiento con Procainamida todos tiene ANA (+). Ambas drogas comparten una amina primaria que es acetilada
en el hígado por la N-Acetiltransferasa. Es por eso que el LID se ve más en acetiladores lentos.
Clínica: ● St. +% ARTRALGIA y POLIARTRITIS (80% DLC). ● Malestar general en 40% DLC. ● Manifestaciones
pleuro-pulmonar 30%. ● Pericardis (20%).
● SNC y Renal (casi no se afecta)
LAB: Marcadores + importantes: Ac anti histona - Ac anti DNA de 1 hebra. A diferencia del LES: ▪ Los pacientes
con LID tiene Ac anti-DNA+ con menor frecuencia, C3 y C4 es normal.
Tto: OMITIR LA DROGA. AINES y en ocasiones Esteroide (bajas dosis).
Cardiólogo
[email protected]
192
MENINGITIS:
Paciente masculino de 18 años de edad, consulta por FIEBRE, CEG Y CEFALEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿La cefalea es intensa, pulsátil,
Holocranea o hemicránea? ¿Fotofobia, Fonofobia? ¿Ha tenido náuseas, vómitos, los vómitos son explosivos? ¿Le duele
el cuello, ha tenido rigidez de la nuca? ¿Ha convulsionado? ¿Ha notado algunas manchas en la piel? ¿Diarrea, cambios
en la orina? ¿Tos, flema, disnea? ¿Ha comido algo fuera de lo normal? ¿Ha estado enfermo recientemente de alguna
enfermedad como Sarampión, Varicela, Papera, Tuberculosis, Sinusitis, Otitis? ¿Ha recibido golpes en la cabeza?
¿Hacinamiento en su hogar? ¿Ha estado cerca de alguna persona con Meningitis, o con fiebre y manchas en la piel?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 18 años de edad, estudiante del 1er año de Ingeniería, es traído
por un amigo por Fiebre que no baja fácilmente con Paracetamol. Refiere cefalea que se intensifica con la luz y
sonidos fuertes, le duele el cuello cuando lo mueve. Ha tenido náuseas y vómitos en 2 oportunidades, pero no han
sido explosivos. Niega alguna enfermedad infecciosa reciente. Niega diarrea, niega cambios en la orina, niega tos,
flema y manchas en la piel. Fuma y bebe OH fines de semana. Niega VIH. EF: Paciente en RsCsGs, con CEG, bien
hidratado y perfundido. TA=105/60mmhg, FC=110x’ FR=30x’ Sa02=96% Temp=39oC. Hay rigidez de Nuca con
Signos de Kernig y Brudzinski (+). NEUROLÓGICO: Paciente irritable, letárgico, Responde al interrogatorio. Pupilas
reactivas. No hay signos de Hipertensión Endocraneana.
Revisar si traen LAB. (Hemograma, VHS, PCR, hemocultivo, glicemia, TAC descartar HTEC y PL).
Dx: 1) Meningitis Aguda.

Cardiólogo
[email protected]
193
CONDUCTA:
1º Explicarle al Paciente Y Familiares: Sospecho que tiene una Meningitis. Le voy a realizar primero una TAC
Cerebral para descartar que no tiene HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA, ya que necesito realizar una Punción
Lumbar, para extraerle Líquido de la columna para poder realizarle unos análisis. Es necesario determinar el
agente causal, y si es bacteriano, a que antibiótico es sensible. No se preocupe, es un procedimiento rutinario
en estos casos. Se le colocará anestesia local en la zona por donde vamos a introducir una aguja. Extraeremos
el líquido de la columna e inmediatamente sacamos la aguja. Sólo que después no deberá levantarse de la
cama o usar almohadas por 24 horas para evitar dolores fuertes de cabeza. DEBE QUEDAR HOSPITALIZADO.
● INDICACIONES:
1º Reposo absoluto, Régimen cero, Aislamiento.
2º Hidratación: SF 1000cc EV.
3º Ceftriaxona 2g EV c/24h + Vancomicina 1g EV c/12hrs.
4º Dexametasona 4mg EV c/8hrs.
5º En casos de convulsiones le indicaré Anticonvulsivante.
6º Indicar a los familiares que avisen de inmediato si convulsiona u observan deterioro de Estado de
Consciencia.
7º Paracetamol si presenta fiebre.
Cardiólogo
[email protected]
194
Revisión del Tema: INFECCIONES DEL SNC:
MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS MENINGITIS ENCEFALITIS ABSCESO CEREBRAL

TBC VIRAL VIRAL BACTERIANO
RN NIÑOS ADULTOS 3era edad y Criptococo
Embarazo
▪1º Streptococo ▪1º Neumococo ▪1º Neumococo ▪1º Neumococo ▪1º Enterovirus ▪1ºEnterovirus ▪ 1º Anaerobio: No dar
grupo B (Agalactiae) ▪Meningococo ▪.Meningococo ▪Meningococo ▪ Herpética ▪ Herpética Clindamicina, no atraviesa
▪H. Influenza. (grave) (grave). BHE. Dar Metronidazol.
▪ E. Coli ▪E. Coli Post-Qx y TEC ▪Listeria
Abierto (Bacilo Gram+) ▪Virus de la Rabia ▪ 2º Neumococo.
▪ 1º S. aureus
▪ Pseudomonas
LCR:
TIPO DE CÉLULAS PMN .- MN .- MN ▪ PCR para VHS El mejor estudio
tipo 1 y 2. diagnóstico es
No de CÉLULAS ↑↑ (> 1.000) ↑(> 100) ↑ > 10
GLUCOSA (gr/dL) ↓ (< 40) Gluc LCR / Glicemia < 35% ↓ (< 40) Normal > 40 (RMN-TAC con contraste).
▪ PL sale viral o
PROTEÍNAS (mg/dl) ↑↑ > 100 (VN=50-60%) ↑↑ > 100 ↑poco > 40 hemorrágica. La clínica del absceso
cerebral es la misma triada
Criptococo = +: ▪ TAC o RMN: de la de los Tumores
- PL con tinta
LAS BACTERIAS: 1. Comen mucha azúcar (por lo que la bajan).
china: levaduras
Lesiones lóbulo Cerebrales (de una L.O.E.):
2. Producen muchas células (por tanta energía x consumir azúcar). temporal.
capsuladas.
3. No comen Proteínas (entonces siempre estarán altas). Convulsiones +,
Focalización Neurológica y
LOS VIRUS: 1. NO comen azúcar (por lo que hay azúcar, es Normal).
signos de HEC)
2. Producen pocas células (No tienen energía x NO consumir azúcar).
3. Comen Proteínas, pero poca (entonces hay, pero poca).
+ Fiebre.
Ampicilina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona ▪Tto anti-TBC No Herpética: tto Sintomático Drenaje QX
+ Cefotaxima + + + + ambulatorio. +
+ Esteroides Vancomicina Esteroides Ampicilina ▪Esteroides Cefotaxima
+ (discutible). + Herpética: Aciclovir IV +
o
Esteroides Esteroides Metronidazol.
Ampicilina En ancianos
Vancomicina
+ Gentamicina agregar La PNC puede servir a
es opcional
+ Esteroides Ampicilina (Hay dosis alta.
que cubrir Listeria).
Clindamicina no sirve
Post-Qx y TCE: (NO atraviesa BHE)
Vancomicina ↓
+ En su Lugar:
Ceftazidima. METRONIDAZOL
PORQUE LOS ESTEROIDES EN LA MENINGITIS: Al desinflamar las meninges mejora la permeabilidad de la BHE para ser atravesada por los ATB
ABSCESO PARAMENINGEO. LCR igual al Viral pero a predominio de PMN (PMN / >10 / Normal / >40).
Los ABSCESOS PARA MENÍNGEOS se localizan en las adyacencias de las meninges. Incluyen:
• Los abscesos cerebrales.
• El empiema subdural.
• Los abscesos Cerebrales y Espinales epidurales.
ETIOLOGÍA
Estas infecciones se presentan en el contexto de una infección contigua de los senos paranasales, oído medio o
después de operaciones neurológicas.
MENINGITIS: El mejor estudio diagnóstico es el Estudio del LCR (PL). Antes de esto se debe hacer TAC para descartar
HEC (Hipertensión Endocraneana). Recordar que si no se puede hacer el TAC o si muestra HEC, se trata como si fuera
bacteriana.
Cardiólogo
[email protected]
195
PERLA¹
Los Lactantes con Meningitis podrían no tener los signos de Kernig y/o Brudzinski, pero si ABOMBAMIENTO DE
FONTANELAS.
SIGNO DE KERNIG: Flexión de la cadera 90º, al extenderla ocurre dolor → Irritación Meníngea (Es
inconsistente).
SIGNO DE BRUDZINSKI: Flexión involuntaria de la rodilla y cadera luego de la flexión pasiva del cuello (mejor
que el Kernig)
PERLA²
Meningitis + compromiso de Lóbulo temporal (i.e., Convulsión focal, TAC, RMN y EEG) → Meningitis Viral x
Herpes Simple.
PERLA
Meningitis + Cambios en el Status Mental = ENCEFALITIS.
● INFECCIONES MENINGOCÓCICAS A REPETICIÓN: MENINGITIS

• Diplococo G + o Cocos G + → • Diplococo G - → Meningococo
1. Inmunodeficiencias por DÉFICIT DE COMPLEMENTO (x
Neumococo • Coco G- → Haemophilus influenza
meningococo en general, es lo típico).
2. Déficit de Ac y asplenia (que se comporta como déficit de Ac). • Bacilo G- → E. coli.

• Bacilo G+ → Listeria • Gram – en TEC abierto →
3. Por déficit IgG o subclases de IgG.
• Cocos G + Qx o TEC abierto → Pseudomona.
4. Causas Infecciosas: Capsulados: neumococo, menigococo, H. Staphilococo
influenza.
• Proteínas → aumentadas en todas.

• Glucosa → bajas en bacterias y TBC.
Cardiólogo
[email protected]
196
NAC:
Paciente Masculino de 70 años de edad, Diabético Insulino-Requiriente en tratamiento con Metformina e

Insulina, consulta por clínica de 5 días de evolución caracterizado por Tos y Dificultad para Respirar con los
esfuerzos que ha ido aumentando de intensidad.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de
enfermedad Broncopulmonar? ¿La tos se acompaña de expectoración, flema, de qué color? ¿Fiebre, dolor en el
pecho puntada de costado, tope respiratorio, Piticos en el pecho? ¿Escalofríos? ¿Los síntomas empeoran en la
noche? ¿Ha tenido algún cuadro gripal reciente? ¿Fuma? ¿Ha escupido sangre? ¿Pérdida de peso? ¿Se le hinchan las
piernas? ¿Algún familiar que viva con usted con los mismos síntomas?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 70ª de edad con clínica de 3 días de evolución dado por tos con
expectoración verdosa (los días anteriores había sido blanquecina). Ha sentido fiebre, pero no se ha tomado la
temperatura. Dolor puntada de costado cuando tose. Su hija y un nieto que viven con el paciente están refriados y
la hija toma ATB. EF: Paciente taquipneico, FR=25x’ PA=100/25mmhg. Taquicárdico, FC=102x’ Temperatura=38,7oC
con crepitantes en base derecha. RsCsRs taquicárdicos. Abdomen blando depresible sin dolor ni megalias. Buenos
pulsos Arteriales periféricos.
Se solicita: RX Tórax PA, Hemograma Reactante de fase aguda (VSG y PCR), Urea y creatinina.
Dx: 1) Neumonía Adquirida en la Comunidad ATS II.

Cardiólogo
[email protected]
197
CONDUCTA: TRATAMIENTO AMBULATORIO
1º AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULÁNICO: Cada 12 horas por al menos 7 días.
2º A los 7 días debe volver a control. Se le debe realiza hemograma y Rx Tórax PA control.
3º Se le debe explicar que no requiere hospitalización, que aproximadamente en 2 horas debe
desaparecer la fiebre pero que debe completar el tratamiento. Debe tomar abundante líquido,
guardar reposo y tener Paracetamol en casa para bajar la fiebre o calmar el dolor puntada de
costado.
Cardiólogo
[email protected]
198
NAC:
Paciente Femenina de 65 años de edad, consulta por fiebre hasta 39⁰C, tos y dificultad para respirar.
La paciente es traída por sus familiares desorientada, Taquipneica (FR=24x’) e Hipotensa (TA=80/58 mmhg).
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de
enfermedad Broncopulmonar? ¿La tos se acompaña de expectoración, flema, de qué color? ¿Fiebre, dolor en el
pecho puntada de costado, tope respiratorio, Piticos en el pecho? ¿Escalofríos? ¿Los síntomas empeoran en la
noche? ¿Ha tenido algún cuadro gripal reciente? ¿Fuma? ¿Ha escupido sangre? ¿Pérdida de peso? ¿Se le hinchan las
piernas? ¿Algún familiar que viva con usted con los mismos síntomas?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL FAMILIAR: Paciente desorientada. Familiares refieren que ella tiene el antecedente de Bronquitis a repetición.
Es diabética e Hipertensa. Hay un antecedente poco claro de tuberculosis en la infancia. No fuma. No bebe OH. No consume
drogas. Hace 15 días comenzó con tos seca que fue progresando en intensidad haciendo productiva en los últimos días. Refiere
fiebre y mareos. Hace 3 días la tos se hizo más intensa y empezó a presentar disnea. En la madrugada de hoy despierta por la tos,
sudando profusamente y preguntando por su hija. Su esposo le mide la temperatura en 39oC y decide traerla.
Se solicita: RX Tórax PA, Hemograma Reactante de fase aguda (VSG y PCR), Urea y creatinina.
Dx: 1) Neumonía Adquirida en la Comunidad ATS III.
Cardiólogo
[email protected]
199
CONDUCTA: HOSPITALIZACIÓN.
1º CEFTRIAXONA: 2 gr IV cada 24 horas.
2º Hidratación con solución 0,9%.
3º Oxigeno hasta lograr una Sa02 mayor de 94%.
4º Solicitar citología, Gram, cultivo y antibiograma de esputo. BK de esputo.
5º De acuerdo a los resultados se debe evaluar si se asocia un segundo ATB (un Macrólido o una
Fluoroquinolona).
6º Llamaré al Neumonólogo para que continúe con su manejo.
Cardiólogo
[email protected]
200
NEUMONÍA NOSOCOMIAL:
Paciente Femenina de 65 años de edad, Hospitalizada por Traumatismo Cráneo-Encefálico (HEMATOMA

SUBDURAL). Permaneció en UTI 10 días.
5 días después de su egreso de UTI empieza a presentar FIEBRE, TOS Y DISNEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo es la tos, persistente, inicio progresivo o brusco? ¿Expectora, de
qué color? ¿La fiebre se acompaña de escalofríos? ¿Ha presentado dificultad para respirar? ¿En l; noche se tiene que
sentar buscando aire? ¿Se le hinchan las piernas? ¿Mientras estuvo en UTI permaneció intubado? ¿Algún paciente
al lado suyo con enfermedad respiratoria?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 65 años de edad, fumador de cerca de 5 cigarrillos
diarios desde hace 20 años. Es obrero de la construcción y mientras trabajaba sufrió caída desde su
propia altura con TCE, ameritando cirugía urgente para drenarle un hematoma subdural con posterior
manejo en UTI bajo ventilación mecánica. Evolucionó satisfactoriamente y es egresado UTI. Cinco días
después empieza a presentar tos, fiebre y disnea. EF: TA=134/75mmhg FC=112x’ FR=32x’ Sa02=89%
Paciente Vigil, orientado, con palidez CM. Sin adenopatías. Taquipneico. RsCsRs taquicárdicos sin
soplos. Abdomen normal. Neurológico conservado. Se realiza un hemograma en donde se observa
Leucocitosis (17.000). Resto de los examen normales. La radiografía de tórax muestra imagen de
condensación pulmonar en 1/3 medio y basal del campo pulmonar derecho.
Dx: 1) Neumonía Nosocomial Derecha.

Cardiólogo
[email protected]
201
▪ HABLANDO CON EL PACIENTE: Usted tiene una Neumonía, con la particularidad que se trata de una infección
adquirida dentro del hospital, por lo que suele ser producida por gérmenes bacterianos que suelen ser más
agresivos. Voy a ordenar la toma de muestra para Hemocultivo y cultivo de esputo, y antibiograma, y le voy a
indicar una combinación de antibióticos de amplio espectro (Vancomicina + una cefalosporina de 3G
antipseudomonas) de forma empírica que nos permita cubrir los gérmenes más frecuentes que producen la
neumonía intrahospitalaria. Cuando tengamos los resultados de los cultivos y antibiograma veremos si es
necesario hacer cambios en el esquema de antibiótico. Voy a solicitar valoración por el ESPECIALISTA
BRONCOPULMONAR.
CONDUCTA:
1º OXIGENO: 4-5 lt x’ hasta lograr una Sa02 mayor de 94%.
2º VANCOMICINA: 500 mg IV cada 12 horas. gr IV cada 24 horas.
3º CEFTAZIDIMA: 2 gr IV c/12 horas.
4º Hidratación con solución 0,9%.
3º LAB: Hemocultivo, cultivo de esputo, BK de esputo.
5º Interconsulta con especialista Broncopulmonar.
Cardiólogo
[email protected]
202
Revisión del Tema: NEUMONÍA
EPIDEMIOLOGÍA: Las enfermedades respiratorias constituyen la 3era causa de muerte en Chile. La 1era son las enfermedades
Cardiovasculares seguidas por las neoplasias.
DEFINICIONES DE NEUMONÍA:
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONÍA NOSOCOMIAL Y POR BRONCOASPIRACIÓN
(NAC)
● Adquirida antes de acudir al Hospital o manifestada en las 1era 48 horas de NEUMONÍA NOSOCOMIAL
estar hospitalizado. • Se manifiesta 48 hr posterior a hospitalización:
▪ Precoz: < 4 días: Gérmenes comunitarios.
Microorganismos más frecuentes: ▪ Tardía: > 4 días: Gérmenes nosocomiales (peor pronóstico).
En orden de prevalencia: Estreptococo Pneumoniae, Virus respiratorios,
Corinebacterium pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram (-). Microorganismos más frecuentes: (PEKA-S)
S. aureus, H. influenza. Bacilos Gram (-):→ Pseudomona aeruginosa.
E. coli.
Ancianos: H. influenza. Klebsiella pneumoniae.
Diabéticos: Neumonía Neumocócica Bacterémica.
EPOC: H. influenza, M. catarralis, Neumonía Neumocócica Bacterémica. Acinetobacter baumannii.
Bronquiectasias: P. aeruginosa. Bacilos Gram (+): S. aureus
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD: NEUMONÍA x BRONCOASPIRACIÓN: Aspiración de secreciones provenientes de

Factores de Riesgo: la nasofaringe u orofaringe que logran llegar a las vías respiratorias bajas.
1.- Edad > 65ª.
2.- Enfermedades preexistentes: Cardiopatía coronaria, ICC, ACV Condiciones predisponentes:
secuelar, EPOC, DM, IRC, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, Desnutrición, .- TRASTORNOS DE CONSCIENCIA: Alcoholismo, convulsiones, ACV, Anestesia.
Inmunodeficiencia, Neoplasia. .- RUPTURA DE BARRERAS: Intubación endotraqueal, Sonda nasogástrica,
3.- Comorbilidades descompensadas : ICC, DM, EPOC, IRC. Endoscopia superior, Broncoscopia, alteración del reflejo de la tos.
4.- Estado mental alterado: Confusión, somnolencia, coma. .- DISFAGIA: Por desórdenes esofágicos.
5.- HipoTA: < 90/60mmhg. .- ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Esclerosis múltiple, Parkinson, Miastenia
6.- FC > 120x’ Gravis.
7.- FR > 20x’
8.- Hipoxemia: SaO2 < 90% FiO2 ambiente Microorganismos más frecuentes: ANAEROBIOS y Estreptococos.
9.- RX: Neumonía multilobular o bilateral, Presencia de cavitación,
Derrame pleural. TTO NEUMONÍA ASPIRATIVA:
10.- Bajo nivel social y pobre adherencia al tto. • Hospitalizado: Ceftriaxona + Clindamicina o Metronidazol (anaerobios).
• Ambulatorio: → Moxifloxacino + Amoxicilina-Ac.Clavulónico.
• RIESGO BAJO: 0 FR, tratamiento ambulatorio y Mortalidad <1-2% En alérgicos a la PN → Moxifloxacino + Clindamicina.
• RIESGO INTERMEDIO: 1 FR, tratamiento ambulatorio u
Hospitalización. Mortalidad 5-15%
• RIESGO ALTO: > 2 FR, Hospitalizar. Mortalidad 20-50%. NEUMONITIS QUÍMICA: Aspiración de sustancias tóxicas para la vía respiratoria
baja. Por Ej. Acido Gástrico.
SCORE DE GRAVEDAD: CURB-65 de la Sociedad Británica de Tórax y validado
en Chile :
C: Consciencia comprometida
Urea: BUN >20 mg/dl
Respiración: FR > 30x
Blood: PAS<90mm o PAD<60mmhg
65: > 65 años de edad
No de criterios y pronóstico:
0= Mort 1%
1-2= Mort 8%. Con 2 criterios se considera grave. Hospitalizar
3-4= Mort=34%.
Cardiólogo
[email protected]
203
TRATAMIENTO:
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD o la ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD:
CLASIFICACIÓN ATS (American Thoracic Society)
Microorganismos más frecuentes: En orden de prevalencia: Estreptococo Pneumoniae, Virus respiratorios, Corinebacterium pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram (-). S.
aureus, H. influenza. Ancianos: H. influenza. Diabéticos: Neumonía Neumocócica Bacterémica. EPOC: H. influenza, M. catarralis, NNB. Bronquiectasias: P. aeruginosa.
ATS I ATS II ATS III ATS IV Se Sospecha de PSEUDOMONAS, sí:
1º Hay daño pulmonar,
<65ª, sin FR. >65ª c/s Comorbilidades Cualquier edad con criterios de Cualquier edad con criterios de 2º Fibrosis quística,
Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio gravedad intermedio hospitalizado en gravedad alto, en UCI. 3º Tto crónico con corticoides,
sala de cuidados generales. REQUIEREN 4º hospitalización reciente, uso
REQUIEREN OXIGENO PERO NO VENTILACIÓN MECÁNICA. reciente de ATB de amplio
VENTILACIÓN MECÁNICA espectro x+ 7 días.
1º AMOXICILINA: 1 gr VO 1º AMOXI-CLAVULÁNICO: 1º CEFTRIAXONA: (Rocephin) 1º CEFTRIAXONA: (Rocephin) CEFALOSPORINA con acción

c/8 hr; …..o (Augmentin, Fulgram) 2 g/día 2 g/día antipseudomonas:
500 o 875/125mg VO c/12 o o
hr; ….o CEFOTAXIMA (Claforan) CEFOTAXIMA (Claforan) Ceftazidima (Fortum) (3G)
1-2 gr c/8hr 2 gr c/8h 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr
2º Claritromicina: 2º Claritromicina: X 10-14 días X 10-14 días o
500 mg VO c/12 hr ….o 500 mg VO c/12 hr ….o Cefepime (Fourmax) (4G)
(OPCIONAL) En caso de sospecha de 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr
infección x microrganismo atípico
3º Levofloxacina: 3º Levofloxacina:
(Mycoplasma, Clamidia o Legionella) o (Obligatorio) Asociar: una
750 mg VO c/24 hr 750 mg VO c/24 hr
si hay fracaso del tto con agentes B- QUINOLONA con acción respiratoria
Lactámicos. Levofloxacina …o Moxifloxacino
x 7-10 días; x 7-10 días; (O)
Se pudiera asociar un En ATS IV es obligatorio asociar: CARBAPENÉMICOS con acción
antipseudomonas:
1era opción un MACRÓLIDO o 2da 1era opción un MACRÓLIDO o 2da
opción una FLUOROQUINOLONA opción una FLUOROQUINOLONA Imipenem (Zienam)
1 gr c/6-8hr
2º Claritromicina: 2º Claritromicina: o
500 mg VO c/12 hr 500 mg VO c/12 hr Meropenem (Meronem)
o o 500mg o 1gr c/8hr
Levofloxacina: Levofloxacina:
750 – 1.000 mg VIV c/24 hr 750 – 1.000 mg VIV c/24 hr
o o
Moxifloxacino: Moxifloxacino:
400 mg VIV c/24 hr. 400 mg VIV c/24 hr.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL:
Microorganismos +%: Bacilos Gram (-): PEKA-S: Pseudomonas aeruginosa, Echirichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii.
Bacilos Gram (+): S. aureus
NEUMONÍA NOSOCOMIAL PRECOZ NEUMONÍA NOSOCOMIAL TARDÍA

(1eros 4 días) (Después del 4to días)
Sospechar gérmenes de la comunidad Sospechar gérmenes Resistentes en especial PSEUDOMONA.
VANCOMICINA o LINEZOLID + uno de los siguientes 4 grupo.

Se trata como un ATS IV
CEFALOSPORINA antipseudomonas: BETALACTÁMICOS QUINOLONA CARBAPENÉMICOS
CEFALOSPORINA de 3G (Ceftriaxona ) Con inhibidor de B-Lactamasa antipseudomonas Antipseudomonas
(Rocephin) 2 g/día Ceftazidima (Fortum) (3G)
1 gr c/8hr o 2gr c/12hr Piperacilina 4g/Tazobactan 0,5g Ciprofloxacina Imipenem (Zienam)
+
o (Tazocin o Zitax) o 1 gr c/6-8hr
QUINOLONA Cefepime (Fourmax) (4G) 4/0,5 gr EV c/8h Levofloxacina o
Levofloxacina: 750 – 1.000 mg VIV c/24 hr 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr Meropenem (Meronem)
Moxifloxacino: 400 mg VIV c/24 hr. 500mg o 1gr c/8hr
NEUMONÍA ASPIRATIVA:
Microorganismos más frecuentes: Anaerobios y Estreptococos.
Ceftriaxona 2 gr IV diario +
Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o Metronidazol.
TTO a su Egreso: Moxifloxacino + Amoxicilina-Ac. Clavulánico O
Moxifloxacino + Clindamicina
Cardiólogo
[email protected]
204
NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO

Paciente Femenina de 70 años de edad quien consulta por DOLOR EN MEJILLA IZQUIERDA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando el
dolor? ¿Se asocia a situación de stress? L: ¿Dónde se localiza el dolor, dígame el trayecto? I: ¿Intensidad de la
escala 1 al 10? C: ¿Me puede decir las características del dolor, tiene algún ciclo, alivia y luego reaparece, en que
tiempo reaparece? C: ¿De qué se acompaña: hormigueo, trastornos de la sensibilidad, nauseas, vómito,
sensibilidad del cuero cabelludo, desviación de los rasgos faciales? I: ¿Hacia dónde se irradia el dolor? A: ¿Con qué
alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? D: ¿Cuánto dura el dolor? ¿Lo había
presentado antes, cuanto le duró? D: ¿Ha notado que algo la desencadene, al bostezar, cepillarse, peinarse, comer,
apoyar la cara sobre el colchón o almohada?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenino de 70 años de edad, sin antecedentes mórbidos, quien consulta por
clínica de 15 días de evolución caracterizada por dolor el mejilla izquierda, como un corrientazo, que se inicia cuando
apoya la cara de la almohada, bosteza, habla, mastica o se cepilla, sin alivio con el uso de Paracetamol. El dolor es
de moderada intensidad 7/10, se irradia hacia la dentadura del maxilar inferior y hacia la cabeza, no se acompaña
de trastornos de la sensibilidad ni hormigueo, dura unos 10 segundos, llegando a tener hasta 20 episodios de dolor
en el día. EF: Dolor a la palpación del maxila inferior izquierdo. Resto normal. TA=100/70mmhg FC=100x’.
Dx: 1) Neuralgia del Trigémino.

Cardiólogo
[email protected]
205
HABLANDO CON LA PACIENTE: El dolor que viene presentando se trata de la NEURALGIA DEL TRIGÉMINO, una
inflamación de uno de los nervios de la cara generalmente ocasionado generalmente por compresión de este nervio
por acodamiento de los vasos arteriales que le acompañan. Este acodamiento se observa en personas de edad
avanzada por lo que esta enfermedad no se observa antes de la 6ta década de la vida, a menos que sea secundario
a otros problemas dentro del cerebro, que no parece ser su caso. Le voy a indicar CARBAMAZEPINA: En dosis
increscendo. Comenzaré con 200 mg/d, con incremento quincenal de la dosis hasta alcanzar 600-800 mg/d repartido
en 3 dosis. Entre los efectos adversos de este medicamento está mareos, Constipación y boca seca. Lo voy a DERIVAR
AL NEURÓLOGO. Si logrando la dosis máxima de la Carbamazepina no alivia el dolor y aún no ha logrado agendar la
cita con el neurólogo, usted debe volver a consulta y profundizaremos en los estudios con el fin de hacer despistaje
de causas secundarias. Cualquiera sea el caso si no se logra alivio con el tratamiento médico se debe recurrir a cirugía
de descompresión
Cardiólogo
[email protected]
206
Revisión del tema: NEURALGIAS
CUADRO CLINICO TRATAMIENTO

.- Dolor facial UNILATERAL, paroxístico, intenso, siguiendo trayecto de
una o de varias de las ramas del Nervio Trigémino: ojo, nariz, boca, CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar
oído. con 200 mg/d, con incremento quincenal de la dosis
NO AFECTA LA SENSIBILIDAD. hasta alcanzar 600-800 mg/d.
.- Duración 20-30s, alivia y puede recidivar pocos minutos después. o
NEURALGIA DEL
.- Edad de inicio: 6ta-7ma década de la vida. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Amitriptilina)
TRIGÉMINO
.- ES UN DOLOR CON FACTORES DESENCADENANTES que pueden ser Si falla se debe agregar:
incluso triviales: tocarse ciertas ÁREAS GATILLOS de la piel o mucosa de
la cara (al afeitarse, cepillarse, masticar, etc.). GABAPENTINA o PREGABALINA.
NT Primario: Neuralgia esencial. Estudio por imágenes son normales. En la NT Secundaria: igual tratamiento + abordar causa
NT Secundario: a LOE en fosa posterior, media o base del cráneo, de base que la provoca.
Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis Múltiple), Inflamación. Se
sospecha en pacientes < 50 años de edad. Los Estudios con imágenes
son anormales.
Cuando es secundario el dolor es BILATERAL y PERMANENTE, y
predomina la rama oftálmica.
.- 100 veces <% que la Neuralgia del trigémino CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar
NEURALGIA DEL
.- Dolor intenso e intermitente en base de la lengua, garganta, CAE, y con 200 mg/d, con incremento quincenal de la dosis
GLOSOFARÍNGEO
suele acompañarse de Bradicardia, Hipotensión Arterial, Síncope y hasta alcanzar 600-800 mg/d.
Convulsiones. o
.- También puede haber gatillo. Se puede desencadenar por algún ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Amitriptilina)
estímulo (ingesta de alimentos dulces, calientes o fríos).
Es la NEURALGIA DE LOS NERVIOS OCCIPITALES: dolor severo continuo o intermitente que ocupa desde la parte posterior del
cuello hasta la frente. Está provocada por la irritación o inflamación de los nervios occipitales, que consisten en dos nervios
NEURALGIA DE
ARNOLD (menor y mayor). El dolor puede empezar desde la base del cráneo, pasar por nuca y extenderse hasta detrás de los ojos. Así
como en la parte posterior, los laterales de la cabeza y la zona frontal. Sin embargo, estos nervios no llegan a la cara ni a los oídos.
Estos nervios dan sensibilidad al cuero cabelludo por lo que puede acompañarse de hipersensibilidad en el cuero cabelludo.
TTO: Igual a la Neuralgia del Glosofaríngeo
Cefalea por abuso de Ergotamínicos: Retirar Ergotamínicos bajo tratamiento analgésico (AINES o tramadol).
Cardiólogo
[email protected]
207
NÓDULO TIROIDEO BENIGNO

Paciente femenina de 40ª de edad DIABÉTICA TIPO 2. Decidió hacerse un “Chequeo General”. Cuando es
examinada por el médico general este notó una probable tumoración en lóbulo derecho de la Tiroides.
El médico quien la atendió Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo, los cuales trae.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Tiene alguna otra molestia como cansancio o fatiga? ¿No tolera el frío o
el calor, o le es indiferente? ¿Cómo está su ánimo, se deprime, tarda en reaccionar cuando le preguntan algo? ¿Ha notado que
sus uñas se han vuelto quebradizas y caída del cabello? ¿Cómo está su apetito, igual, ha aumentado o disminuido, ha observado
aumento de peso a pesar de que ha disminuido el apetito? ¿Siente dolores musculares, dolor en los antebrazos? ¿Cambios en
el hábito intestinal, estreñimiento? ¿Hinchazón alrededor de los ojos? ¿Ha sentido aumento de volumen del cuello? ¿Ha notado
su voz más ronca? ¿Hay cambio en sus menstruaciones? ¿Toma Amiodarona, Litio? ¿Ha sido sometida a radiaciones? ¿En la
familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente refiere Intolerancia al frío, aumento de peso a pesar de que ha notado disminución de su
apetito. Refiere que sus uñas se han vuelto quebradizas y en las mañanas nota cabellos en la cama. Se cansa fácil. Ella se jactaba
que sus reglas eran muy regulares y ahora ha cambiado, regla menos y le tarda en llegar. Hace 2 semanas se hizo un test de
embarazo, porque como no le llegaba la regla creía que podía estar embarazada. Ha estado estítica por “primera vez en su vida”.
Niega antecedentes familiares de cáncer y enfermedad tiroidea. No fuma.
LAB: TSH=7.0 mUI/L T3= 1,8 ng/mL T4L=0.3 ng/dL (Si no lo trae solicitarlo)
US TIROIDEO: Nódulo solitario Hiperecogénico de 8 mm de diámetro, de bordes regulares, con halo Hipoecogénico fino y
presencia de microcalcificaciones en su interior, sin flujo intranodular. (Si no lo trae solicitarlo)
Dx: 1) Nódulo Hipotiroideo Benigno.
Cardiólogo
[email protected]
208
CONDUCTA:
Explicarle al Paciente: Las características del nódulo es Benigno. Voy a comenzar el tratamiento con
LEVOTIROXINA a razón de 1,5 ugr / kp / OD. Este medicamento debe tomarse con el estómago vacío, por
tanto se lo indicaré en ayunas. Debe evitar tomarlo con Inhibidores de la Bomba de Protones (Prazoles),
Calcio o Hierro, ya que pueden interferir en su absorción. El próximo control será en 6 semanas. Debe
traer control de TSH y T4L. Se le ajustará las dosis acorde a como estén esos valores. Por ahora no amerita
realización de Biopsia de tiroides ya que esta se hace cuando el nódulo es > de 10 mm, o que sea de
menor tamaño (5 a 10 mm) pero con factores de riesgo para Cáncer de Tiroides (Por ejemplo:
Antecedentes familiares, antecedente de sometimiento a radiaciones, Que el nódulo muestre crecimiento
rápido, o que tenga aumento del tamaño de los ganglios del cuello).
Cardiólogo
[email protected]
209
NÓDULO TIROIDEO
Paciente femenina de 40ª de edad, en un “Chequeo General”, cuando es examinada por el médico general este notó una
tumoración en lóbulo derecho de la Tiroides. Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo. El Perfil Tiroideo fue Normal pero el US
mostró un Nódulo Hipoecogénico de 20x20x10mm vascularizado, de bordes irregulares con microcalcificaciones en su
interior. La paciente está asintomática pero MUY ANGUSTIADA. Una tía materna con lo mismo resultó ser Cáncer de
tiroides al igual que una vecina. Ella teme tener lo mismo.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Tiene alguna otra molestia como cansancio o fatiga? ¿No tolera el frío o
el calor, o le es indiferente? ¿Cómo está su ánimo, se deprime, tarda en reaccionar cuando le preguntan algo? ¿Ha notado que
sus uñas se han vuelto quebradizas y caída del cabello? ¿Cómo está su apetito, igual, ha aumentado o disminuido, ha observado
aumento de peso a pesar de que ha disminuido el apetito? ¿Siente dolores musculares, dolor en los antebrazos? ¿Cambios en
el hábito intestinal, estreñimiento? ¿Hinchazón alrededor de los ojos? ¿Ha sentido aumento de volumen del cuello? ¿Ha notado
su voz más ronca? ¿Hay cambio en sus menstruaciones? ¿Toma Amiodarona, Litio? ¿Ha sido sometida a radiaciones? ¿En la
familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
▪ Artritis.
Dx: 1) Nódulo Eutiroideo.

Cardiólogo
[email protected]
210
CONVERSACIÓN CON LA PACIENTE: Señora no se angustie, hasta ahora tenemos los resultados de un
estudio de imágenes que muestra un nódulo con bordes irregulares, y aparentemente localizado. Veo en
sus exámenes que el TSH está normal (por tanto no hay hipo ni hipertiroidismo). El nódulo es > 10mm lo
que obliga a la realización de una Biopsia. La Biopsia la vamos a realizar con una aguja muy fina y
prácticamente no sentirás dolor. Se debe tomar varias muestras. Que hallazgo podemos esperar: Que sea
Benigno, sospecho o Maligno. Si es Benigno, TODO PARECE INDICAR QUE LO ES, haremos seguimiento
con US y TSH c/ 6-12 meses. Si resultara Maligno, es posible que esté localizado o no. Para eso debemos
Etapificar con TAC y Cintigrama con Iodo Radioactivo. Si es maligno, de acuerdo a la histología más
frecuente se derivara al cirujano oncólogo quien procederá probablemente a una Tiroidectomía total,
sacará algunos ganglios y aplicara Iodo o Quimioterapia de acuerdo a la Histología que reporte la Biopsia.
Luego seguirás en tratamiento con Hormonas Tiroideas y le haremos seguimiento con exámenes de
acuerdo a la histología del tumor. No se angustie. Usted no ha presentado síntomas. Es probable que sea
benigno.
Cardiólogo
[email protected]
211
Revisión Del Tema: (NÓDULO TIROIDEO):
MANEJO DEL PACIENTE CON NÓDULO TIROIDEO Nódulo Tiroideo

(Determinación de TSH) > 10 mm De 5 a 10 mm < de 5 mm Nódulo Quístico
↙ ↘ Con FR para
TSH N o ↑ TSH ↓ Cá de Tiroides
↙ ↘ ↓ ↓ ↓
US TIROIDEO + US TIROIDEO + PAFF Observar No se estudia
PAAF? Cintigrafía con Iodo Radiactivo Guiado x ECO (Seguimiento)
↙ ↘ ↙ ↘
Sin Criterios Con criterios* Nódulo Frío Nódulo Caliente
↓ ↓ ↓ ↙ ↓
FACTORES DE RIESGO DE Ca de Tiroides: RT cervical, Ca. tiroides familiar,
Seguimiento PAFF Seguimiento Observar Tto HiperT4 crecimiento rápido (especialmente bajo Levotiroxina), adenopatía
o PAFF
regionales, metástasis a distancia, etc
↓
↓ ↓ ↓ ↓
No Dx Cáncer Sospechosa Benigna
↓ ↓ ↓ ↓
REPETIR TIROIDECTOMÍA TOTAL Observar
(Caracterizar Histología) c/ 6-12 meses
*Criterios de PAAF: Nódulo > de 10 mm, o de 5-10mm con factores de

riesgo para Ca de Tiroides.
Cardiólogo
[email protected]
212
OSTEOPOROSIS
Paciente Femenina de 51ª de edad. Consulta por DOLOR ÓSEO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. Dígame: A: ¿Cuándo y Cómo empezó el dolor, súbita o
paulatinamente? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar específicamente en donde duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando,
disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor: ¿Permanente, va y viene? C: ¿De qué se acompaña, debilidad, pérdida
de fuerza muscular, calambres, hormigueo, Ha tenido fractura inexplicable? A: ¿Calma, con qué calma, con cambio de posición,
analgésicos? D: ¿Cuánto le dura el dolor, o es permanente? R: ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor, algo que provoque
recidiva? ¿TOMA ALGÚN TRATAMIENTO, TOMA O INHALA CORTICOIDES? ¿Toma Calcio? ¿Consume Leche o sus derivados?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 51 años de edad ASMÁTICA y FUMADORA de 20 cigarrillos diarios. Toma Prednisona
cuando hace la crisis asmática. Es OBESA, Menopaúsica desde hace 1 años, con un período previo de 12 años con menstruaciones
irregulares. No sigue Terapia de Reemplazo Hormonal. Toma mucho café, ya que con esto le provoca fumar. Lleva una vida sedentaria
y está encargada de cuidar a su madre discapacitada por artrosis avanzada. Detesta la leche y sus derivados, por lo que no los consume.
Ella consulta porque desde hace más de 1 año ha venido sintiendo dolor óseo en espalda, cadera y miembros inferiores. Inicialmente
leve, pero desde hace 2 meses son más intensos (8 en la escala de 10) con disminución intermitente de la fuerza muscular en miembros
inferiores. Hace 45 días mientras subía una escalera se resbaló y se apoyó de la baranda de la escalera y se fracturó la muñeca a pesar
de que no se cayó. EF: Paciente en condiciones estables. TA=120/80mmhg FC=78x’ FR=16x’ Obesa con abundante panículo adiposo
abdominal. Cardiopulmonar normal. Dolor a la palpación en la muñeca derecha, sitio donde presentó la fractura. Dolor a la palpación
y movilización Poliarticular. Dolor a la digitopresión de la columna vertebral lambo-sacra. Aumento de la cifosis Dolor en la cadera.
Dx: 1) Osteoporosis.
Cardiólogo
[email protected]
213
INFORMANDO A LA PACIENTE: Señora todo parece indicar que todos sus síntomas son debido a la OSTEOPOROSIS.
La clínica que usted refiere con los factores de riesgo aun presentes me permite concluir en ese diagnóstico. Es
usuaria de esteroides, está en la menopausia sin terapia de reemplazo hormonal, Fuma y toma café en exceso,
lleva una vida sedentaria, no consume suficiente calcio ya que no consume leche y sus derivados, todos estos son
factores de riesgo para que los huesos se descalcifiquen, pierdan su densidad, fenómeno que conocemos como
OSTEOPOROSIS. El problema es el RIESGO DE FRACTURAS que pueden conllevar a compromiso vital como las
fracturas de cadera, fémur y columna vertebral por lo que debe evitar accidentes como el montarse en escaleras,
caminar sobre piso mojado, montarse sobre una silla, caminar por una escalera sin apoyarse del pasamos, etc. Voy
a solicitar unos exámenes de laboratorio y unos estudios para confirmar la sospecha diagnóstica. Usted debe
cambiar su estilo de vida. Lo primero es dejar de fumar desde ya. El hábito tabáquico no solo es un factor de riesgo
para osteoporosis sino para desarrollar cáncer y enfermedades cardiovasculares. Tiene que dejar o reducir el café.
Debe iniciar un plan de ejercicio físico aeróbico, paulatino (caminar). No se automedique Corticoides. La voy a
DERIVAR al especialista BRONCOPULMONAR para que le indique un tratamiento ante sus crisis de asma. También
la voy a DERIVAR al GINECÓLOGO. Tiene un año sin menstruación y usted amerita una exploración ginecológica y
probablemente, según los resultados de los exámenes, terapia de reemplazo hormonal. Además la DERIVARE AL
NUTRICIONISTA para que la oriente en una dieta que permita aumentar el consumo de Calcio y bajar de peso.
CONDUCTA:
1º PARACETAMOL: 500-1.000 mg VO cada 8 horas hasta tener los resultados, momento en que se
decidirá si es necesario indicar un BIFOSFONATO
2º LABORATORIO: Hemograma, VHS. QUÍMICA SANGUÍNEA: Glicemia, úrea, creatinina, perfil lipídico,
ácido úrico. PERFIL HORMONAL: TSH, T4L, LH, FSH, PTH. Electrolitos séricos (énfasis en el calcio y
fósforo). PERFIL HEPÁTICO: Transaminasas, LDH, Bilirrubina T y F. . MARCADORES DE ACTIVIDAD
OSTEOBLÁSTICA: Fosfatasa Alcalina y Osteocalcina).
3º RX simple de columna lumbar y cadera.
4º Densitometría ósea de columna y cadera.
Cardiólogo
[email protected]
214
Breve Revisión del Tema OSTEOPOROSIS

En mujeres En hombres 2ria
Post menopáusicas (HIPOGONADISMO 1) Andropausia (HIPOGONADISMO Hipocortisolismo, Hipogonadismo, HiperT4,

HIPERGONADOTRÓPICO): HIPOGONADOTRÓPICO): HiperPTH, Fármacos (heparina y Cumarínicos,
↓Estrógenos ↑FSH/LH altas ↓ Testosterona, ↓ FSH/ LH Hidantoínas, Esteroides, Metotrexate), Ci Hepática,
(Problema en OVARIOS) (Problema en HIPOTÁLAMO o Sind. Mala absorción, IRC, EPOC, TBC, Cáncer,
HIPÓFISIS). Mieloma múltiple, etc.
2) Causas 2rias (+% Cushing, Esteroides oral)
DX: LAB completo que incluya: MARCADORES DE ACTIVIDAD OSTEOBLÁSTICA (Fosfatasa Alcalina y Osteocalcina) y MARCADORES DE
REABSORCIÓN ÓSEA (hidroxiprolina urinaria, deoxipiridinolina urinaria, N-telopéptido).
DENSITOMETRÍA ÓSEA: T-Score (>35ª): Normal +1 a -1. Osteopenia -1 a -2,5 Osteoporosis < -2,5
Z-Score: Para evaluar los casos de Osteoporosis secundaria.
Tto:
• BIFOSFONATOS (ALENDRONATO 10 mg/día o 70 mg/semana, en ayuno con abundante agua, riesgo de perforación esofágica)
IBANDRONATO 1vez/mes ---- ZOLONDRONATO 1vez/año.
• Ejercicios + Calcio + Vitamina D: se usan también en osteopenia. En Osteopenia no se indica Bifosfonatos.
VALORES DE REFERENCIAS y PERLAS:

PTH= 10-65 pg/dl
Calcio Sérico=8,5-10,5 mg/dl (Es el Calcio que circula ligado a la Albúmina)
Calcio Iónico=4,1-4,8 mg/dl (Calcio que circula no ligado a la Albúmina).
Calciuria=80-250m mg/dl (el 98% del calcio filtrado por el glomérulo renal es reabsorbido en los túbulos renales
por acción de la PTH).
FOSFORO=2,5-4,5 mg/dl (En niños VR=4-6 mg/dl)
Calcio corregido = Calcio + (4- Albúmina) x 0,8 (Se corrige si Albuminemia está anormal. La mitad del Calcio
circulante, circula unido a la Albúmina. Por cada aumento o disminución de la Albúmina en 1 mg/dl varía el
Calcio 0,8)
Cardiólogo
[email protected]
215
PANCREATITIS AGUDA
Paciente Masculino de 45ª de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL INTENSO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. Dígame: A: ¿Cómo empezó el dolor, súbita o
paulatinamente, Que hacía cuando empezó el dolor? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar específicamente en donde duele? I:
Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor: Es cólico, es
permanente, es difuso, en barra. C: ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, Diarrea, cambios en el color de la orina, heces,
ardor para orinar, distensión abdominal? I: ¿Hacia dónde se irradia? A: ¿Calma, con qué calma, con cambio de posición,
analgesia, con las comidas? D: ¿Cuánto le dura el dolor? R: ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor, algo que
provoque recidiva?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente refiere que se despertó hoy en la mañana con el dolor. El dolor es intenso, escala 8/10, se
localiza en todo el abdomen pero lo siente con mayor intensidad en la parte alta y se irradia hacia la espalda en barra. Se ha
acompañado de náuseas y vómito. Niega fiebre, cambios en la orina y heces. Refiere que anteriormente había sentido algo
parecido pero menos intenso después de algunas comidas grasosas. EF: Paciente en RsCsGs, pálido, sudoroso, obesidad
abdominal, dolor a la palpación abdominal difusa, mayor en Epigastrio e Hipocondrio izquierdo. No hay signos de irritación
peritoneal. TA=110/70mmhg. FC=95x’ FR=19x’
LAB: HB=15 Leucocitos=15.000 PCR=20 Glicemia=250 Amilasemia=500 BT=2,5 BD=2,0 Gamma Glutamil
Transferasa=8 TGO=49 TGP=25 Fosfatasa Alcalina=230 Creatinina=1,0 BUN=20 Sodio=142 Potasio=4,1 Cloro=98
ECG: Normal.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.

Cardiólogo
[email protected]
216
CONDUCTA:
1º Hablar con los familiar sobre la gravedad del cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones.
Explicarle que el Tratamiento de esta enfermedad debe realizarse en una UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS. Explicarle que no hay tratamiento específico.
2º Solicitar Lipasas (más específica que la amilasa). US Abdominal y TAC.
3º Régimen 0: Colocar SNG si hay distensión Abdominal o el paciente presenta Náuseas y Vómitos
recurrentes.
4º Hidratación Parenteral: Solución 0,9%. Es la medida más importante en el tratamiento.
5º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico → Paracetamol. Contraindicado la MORFINA →

Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa),

hemograma, urea y creatinina, electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para
iniciar el tratamiento.
7º Si hay Hipertrigliceridemia: ▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
8º SOLICITAR: US Abdominal y TAC Abdominal (Una vez estabilizado el paciente)
9º ATB: Contra Gram (-): IMIPENEM O MEROPENEM, solo si la Pancreatitis es Necrohemorrágica. O si

hemocultivo es (+).
10º CIRUGÍA: En casos de que TAC muestre complicaciones ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada, o si se
desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático
Cardiólogo
[email protected]
217
PANCREATITIS AGUDA
Paciente Masculino de 40ª de edad, sin antecedentes mórbidos.

Consulta por DOLOR ABDOMINAL posterior a Transgresión dietética y alcohólica.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. Dígame: A: ¿Cómo empezó el dolor, súbita o
paulatinamente, Que hacía cuando empezó el dolor? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar específicamente en donde
duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor:
Es cólico, es permanente, es difuso, en barra. C: ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, Diarrea, cambios en el
color de la orina, heces, ardor para orinar, distensión abdominal? I: ¿Hacia dónde se irradia? A: ¿Calma, con qué
calma, con cambio de posición, analgesia, con las comidas? D: ¿Cuánto le dura el dolor? R: ¿Ha identificado algún
desencadenante del dolor, algo que provoque recidiva?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente fumador. Dolor abdominal de inicio brusco, en epigastrio y en ambos
hipocondrios, irradiado al dorso y acompañado de vómitos alimentarios. EF: Paciente en RsCsGs, pálido, sudoroso,
quejumbroso. PA=110/0mmhg. FC=100x’ Temperatura=38 (axilar). Deshidratado, Escleras ictéricas. Lengua
Saburral. Cardiopulmonar: Normal. ABDOMEN: Distendido, depresible, es sensible a la palpación en epigastrio e
hipocondrios, con leve resistencia muscular difusa pero más notoria en hemiabdomen superior. No se palpa vesícula
Biliar. No se logra palpar hígado ni bazo.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.

Cardiólogo
[email protected]
218
¿Cuál ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?

Pancreatitis Aguda o Colecisto-Pancreatitis.
¿Qué ELEMENTOS DE LOS DESCRITOS EN LA HISTORIAS LE SUGIEREN EL DIAGNÓSTICO PLANTEADO?

1º Transgresión Dietética y Alcohólica.
2º Dolor abdominal agudo en hemiabdomen superior.
3º Abdomen distendido con sensibilidad en epigastrio e hipocondrios con leve resistencia muscular
difusa pero más notoria en hemiabdomen superior.
4º Taquicardia y Fiebre.
¿EN EL PERIODO DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE EXÁMENES LE SOLICITARÍA Y

CON QUE FIN?
PARA EL DIAGNOSTICO: Amilasas y Lipasas.
PARA EVALUAR LA GRAVEDAD: Hemograma, BUN, Creatinina, Glicemia, Calcemia, Electrolitos
plasmáticos.
PARA EVALUAR ETIOLOGÍA: US Abdominal.
¿QUE SIGNO BUSCARÍA PARA APOYAR EL DIAGNOSTICO, Y NO DESCRITO EN LAS HISTORIA CLÍNICA?
Signo de Mayo-Robson: dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo
Cardiólogo
[email protected]
219
Revisión Del Tema: PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA: (La Autodigestión Pancreática). Dx:

1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero sobre
Inflamación del páncreas. Todo comienza con la activación de la 180 UI/L (3X) hace el diagnóstico de pancreatitis.
TRIPSINA, luego la Fosfolipasa A2 y las Elastasas. Las enzimas (Amilasas,
2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías
Lipasas y Proteasas) no pueden salir del páncreas. Hay un obstrucción
congénitas, parotiditis, Obstrucción intestinal, etc).
impidiendo a su salida hacia el intestino, entonces se activan dentro del
páncreas e inicia un proceso de AUTODIGESTIÓN PANCREÁTICAS. Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado
Puede ser: HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico. Ambas Lipasas y Amilasas se hacen diagnóstica de Pancreatitis cuando
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRÁGICA → Tto Qx. ↑ 3X por encima de lo normal.
• Pancreatitis Supurativa: ABSCESO PANCREÁTICO. → Tto Qx.
3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste.
Causas:
1º Biliar (Pancreatitis con ↑ 3x las transaminasas = Litiasis Biliar).
2º Alcohólica (El OH produce espasmos del Esfínter de Oddi) Tto: No hay tratamiento específico.
3º Metabólicas: 1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no acorta
▪ HiperTG (Tg>1.000). la Historia Natural de la Pancreatitis Aguda.
▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++).
2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida más
4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter de
importante en el manejo de la Pancreatitis aguda.
Oddi, IR)
5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad autoinmune 3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico →
(LES y Sjögren). Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del
esfínter de Oddi.
Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y vómito. OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
El dolor se irradia hacia la espalda. 4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica →
• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock séptico Meropenem o Imipenem (Aumenta la sobrevida)
(Fiebre, HipoTA, Distress Respiratorio, leucocitosis y rigidez abdominal).
5º Si hay Hipertrigliceridemia:
▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
Signos de Pancreatitis Necrotizante:
▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos.
Sg de CULLEN: Descoloración o Equimosis PERIUMBILICAL →
La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.
Hemoperitoneo.
Sg de GREY TURNER: Descoloración o Equimosis en FLANCOS →
Catabolismo de la Hb.
Manejo extra en pancreatitis aguda:
El único manejo extra en la Pancreatitis es
Determinar la necesidad de ATB o Cirugía.
1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por
punción). Si hay colección pedir punción y el cultivo.
2º Indicación quirúrgica: En casos de ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada,

o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático (dolor, fístula, ruptura).
Deben intervenirse quirúrgicamente los Pseudoquistes 666:
Sintomáticos → 6tomático.
Grandes → > 6 cm
Que perduran en el tiempo → > 6 semanas.
El drenaje de un pseudoquiste puede ser por ❶ Punción (hacia
afuera), ❷ endoscopia (hacia el estómago) o ❸ Qx (hacia el
Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e Hiperamilasemia
Tracto GI).
persistente)
• Flegmón pancreático.
• Pseudoquiste (2-4 semanas después – Sin Fiebre).
• Absceso pancreático (2-4 sem después + Fiebre).
• Serositis: Ascitis - Derrame Pleural (Trasudado alto en amilasa).
• Tx de vena esplénica (Pensar cuando hay várices gástrica, pero no
esofágicas).
Cardiólogo
[email protected]
220
Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR: CRITERIOS DE BALTHAZAR SEGÚN TAC

Criterios de Ranson:
Puntaje Mortalidad
0- 2 2%
3- 4 15%
5- 6 40%
>7 100%
Cardiólogo
[email protected]
221
PERICARDITIS AGUDA
Paciente Masculino de 54 ª de edad, consulta por DOLOR TORÁCICO de moderada intensidad.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DDR Dígame: ¿Cuándo le apareció el dolor? ¿Dónde se
localiza? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Dígame las características del dolor: Es opresivo, tipo puntada o un ardor? ¿De qué
se acompaña: Nauseas, Vómitos, sudoración, frialdad? ¿Hacia dónde se irradia? ¿Con qué logra calmarlo o al menos aliviarlo? ¿Ha
identificado algo que hace que el dolor reaparezca?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 54 años de edad, HIPERTENSO, fumador de cerca de 20 cigarrillos por día,
consulta por clínica de 2 días de evolución caracterizado por Dolor Torácico tipo puntada de moderada intensidad (8 en la escala
de 10), que se irradia hacia la espalda, se intensifica al acostarse y al inspirar profundamente y alivia parcialmente cuando se
sienta inclinándose hacia adelante y cuando toma Ibuprofeno. Niega nauseas, vómitos o sudoración. Refiere que hace 10 días
presentó un cuadro “gripal”. EF: Paciente en condiciones estables, ansioso, preocupado, TA=120/75mmhg. FC=100x’ MV AsHsTs
sin agregados. RsCsRs “soplo rudo” en mesocardio 2/6. Pulsos arteriales periféricos disminuidos de amplitud.
ECG: (Supradesnivel ST con concavidad Superior en casi todas las derivaciones con segmento PR con ASA descendente)
Dx: 1) Pericarditis Aguda.

Cardiólogo
[email protected]
222
HABLAR CON EL PACIENTE: Aunque usted tiene factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria
con riesgo de Infarto, el dolor torácico que usted presenta es compatible con una PERICARDITIS AGUDA,
es decir la membrana que cubre y protege al corazón se ha inflamado. La causa suele ser viral, aunque
puede originarse por múltiples causas. Usted presentó un cuadro clínico “Gripal” hace 10 días que podría
condicionar la inflamación del pericardio. Le voy a solicitar en estos momentos un Ecocardiograma para
determinar si hay derrame pericárdico y le voy a solicitar los marcadores cardiacos (Creatinin Kinasa y
Troponina T) y si estos están normales le indicaré tratamiento ambulatorio con AINE. En 7 días debe
volver para repetir el Electrocardiograma. Le aconsejo que deje de Fumar y continúe con su control por
Hipertensión Arterial. Una vez mejore de este cuadro clínico le planificaremos un plan de ejercicio físico
aeróbico previa realización de test de esfuerzo.
Cardiólogo
[email protected]
223
PROTEINURIA
Paciente Femenina de 20 años de edad, quien consulta por venir observa su orina oscura como color Coca-Cola.
Por su cuenta decidió realizarse un Examen de Orina Viene a consultar los hallazgos.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notando que orina oscuro? ¿Se está hinchando, se le hincha la
cara, los párpados, las piernas? ¿Ha aumentado de peso? ¿Siente ardor o dolor para orinar? ¿Urgencias miccional? ¿El volumen
urinario ha disminuido? ¿Se levanta en la noche a orinar varias veces, ha aumentado la frecuencia de orina? ¿Ha orinado con
espuma? ¿Ha sentido dificultad para respirar en reposo, o cuando camina o sube alguna escalera? ¿Ha tenido la necesidad de
sentarse en la noche por ahogos mientras duerme? ¿Amigdalitis reciente? ¿Ha sufrido alguna enfermedad autoinmune como
Lupus, Artritis, Diabetes, nefritis, infección urinaria reciente? ¿Dolor de cabeza? ¿Problemas hepáticos? ¿Toma Amlodipino,
Nifedipino, AINEs? ¿Ha notado coloración amarillenta en piel y mucosas?
▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 20 años de edad sin antecedentes mórbidos, quien consulta por clínica de 2
días de evolución dado por emisión de ORINAS OSCURAS color Coca-Cola. Ha notado reducción del volumen de orina. Ella ha
notado y su madre también “Hinchazón” de la cara y piernas. Fumadora de cerca de 5 cigarrillos por día, no bebe OH ni consume
drogas. EF: TA=160/105mmhg FC=55x’ FR=18x’ SaO2=96% Peso=65kg Talla=1.65 mt IMC=24 Paciente estable. Buen
llenado capilar. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando depresible no dolor ni megalias. Puño percusión lumbar bilateral
negativa. Edema en párpados y en piernas.
Dx: 1) Proteinuria en estudio.

Cardiólogo
[email protected]
224
▪ INFORMAR A LA PACIENTE: Usted está cursando con pérdida importante de proteínas por la orina
probablemente por una Glomerulopatía por la presencia de cilindros en orina y glóbulos rojos dismórficos.
Sin embargo el glomérulo renal se puede ver afectado por múltiples enfermedades, por lo que usted
amerita la realización de una serie de exámenes de LABORATORIO Y UNA ECOTOMOGRAFÍA RENAL para
aproximar o precisar el diagnóstico. No amerita hospitalización. Una vez tenga los resultados de los
exámenes me los trae. Como está con tensión alta y tiene edema le voy a indicar Furosemida 20 mg VO
OD hasta que vuelva. Debe comer bajo de sodio.
PLAN DE TRABAJO:
1º LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, Proteinuria en 24 horas, Glicemia, Proteínas
Totales y Fraccionadas, Ácido úrico, Perfil Lipídico, ASTO, y algunos exámenes inmunológicos como:
ASTO, ANA, ANCA y Ac Antimembrana Basal.
3º DIURÉTICO DE ASA: Furosemida 20 mg VO OD
3º Ecotomografía Renal
Cardiólogo
[email protected]
225
Revisión del Tema GLOMERULOPATÍAS

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD GLOMERULAR:
1. Hematuria o Proteinuria asintomática.
a) Hematuria → Hematíes Dismórficos o Cilindros Eritrocitarios. La hematuria aun siendo macroscópica
es asintomática y se expresa de color marrón por formación de Metahemoglobina en un medio ácido,
y no de color rojo brillante.
b) Proteinuria: → Microalbuminuria: Excreción entre 30-300 mg de proteína/24 hrs.
Proteinuria NO NEFRÓTICA: excreción entre 300 mg y 3,5 gr de proteína / 24 hrs.
Proteinuria RANGO NEFRÓTICO: Excreción de proteínas > 3,5 g/24 hrs.
PERLA: Las enfermedades que afectan los túbulos renales como la Nefritis intersticial y la Necrosis Tubular Aguda dan
proteinuria, pero nunca en rango nefrótico, y usualmente < 1,5 gr/24 hrs.
ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE SE MANIFIESTAN CON SÍNDROME NEFRÍTICO:

.- No toda Glomerulonefritis produce SÍNDROME NEFRÍTICO. Pero todo síndrome Nefrítico cursa con Glomerulonefritis, es decir INFLAMACIÓN.
GNDA POST ESTREPTOCÓCICA NEFROPATÍA x IgA GN GN RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)

A-Beta Hemolítico (GN +% en el mundo) MEMBRANOPROLIFERATIVA (GN CRESCÉNTICA)
▪ Es la causa +% de Síndrome Nefrítico en ▪ Es una GN Proliferativa Mesangial. La IgA se ▪ Puede provocar S. Nefrítico y Es la causa +% de Síndrome Nefrítico en Adultos.
niños. deposita en el mesangio glomerular. 2 tipos: Nefrótico.
▪ Cualquier enfermedad Glomerular puede provocar
La GN se presenta: 1▪ ENFERMEDAD DE BERGER: Nefropatía por IgA.
una GNRP. El criterios es la velocidad con que se
▪ 1 a 3 sem post-Faringitis. Cursa con hematuria aislada, muchas veces ▪ Hay 2 tipos:
deteriora la Función Renal (Días a semanas o meses).
▪ 2 a 4 sem post Infección Cutánea asociada a Infección Respiratoria alta. Puede Tipo I:
(Impétigo). cursar con HTA. No siempre produce S. Nefrítico. Asociado a enfermedades ▪ Sin embargo hay una FORMA IDIOPÁTICA asociada
▪ El S. Nefrítico típicamente es de inicio 20-40% de los pts → IRC en un lapso de 10-25a infecciosas: a FORMACIONES CRESCÉNTICA (FORMA DE MEDIA
abrupto. Dx: ▪ Crioglobulinemia en pacientes LUNA) en el riñón y la presencia de ANCA (-).
Dx: •Biopsia Renal con Depósitos de IgA, brillan en con Hepatitis viral B y C. Se Dx con biopsia Renal y
1º HIPOCOMPLEMENTEMIA Transitoria Inmunofluorescencia (IF) para IgA. ▪ EBSA. Se trata con Prednisona + Ciclofosfamida.
2º ASTO elevado Tto: ▪ Infecciones x shunt para tto de
3º No se biopsia. ▪ Observar. Tratar HTA. hidrocefalia. Tipos de GNRP:
▪ Si hay Proteinuria o hematuria → IECA / ARA2. ▪ Malaria. TIPO I: 2ria a Deposición de IgG en la membrana
Tto: Sintomático.
▪ Si la Proteinuria es masiva → Prednisona. basal glomerular:
▪ Edema: diuréticos furosemida.
Asociado a enfermedades ▪ Síndrome de Goodpasture (Mediado x Ac (IgG)
▪ HTA: alfametildopa, IECA.
2▪ PURPURA NO TROMBOCITOPENIA O inflamatorias: anti-membrana Basal Glomerular).
▪ IRA severa: hemodiálisis de urgencia
ENF. HENOCH-SCHONLEIN: Nefropatía por IgA ▪ LES.
SOS y manejar complicaciones. TIPO II: 2ria a Deposición de complejos inmunes
dentro del contexto de ser una enfermedad ▪ Enfermedad de las células
sistémica y SIEMPRE produce S. Nefrítico enfermas (A. Falciforme) granular:
ÚNICA GN QUE NO SE DAN CORTICOIDES ▪ LES.
Clínica: TÉTRADA: ▪ Deficiencia de Alfa-Antitripsina.
• Púrpura +% en MsIs. ▪ Hipocomplementemia (C3 y C4) TIPO III: 2ria a Vasculitis Pauci-inmunes (ANCA +) Es
▪ En IRA se trata: acidosis, EAP, HTP,
• Artritis. la causa más común de GNRP en adultos:
hiperK.
• Glomerulonefritis (50%) da el Pronóstico. Tto: ▪ Granulomatosis con Poliangiitis (Wegener).
HEMODIÁLISIS: ▪ Sind. Urémico. ▪ EAP. ▪ •Dolor abdominal c/s hemorragia intestinal. 1.- Tratar causa de base. ▪ Churg Strauss.
Acidosis Metabólica. ▪ HiperK⁺ - HipoNa⁺ - Diarrea, disentería. 2.- Si cursa con S. Nefrótico o GN ▪ PAM (Poliangiitis Microscópica)
HipoCa⁺. Dx: Rápidamente progresiva →
• Biopsia de piel (Depósitos de IgA con Prednisona + Ciclofosfamida GNRP x Vasculitis (Tipo III): Creatininemia > 2 muy
Enfermedades con Complemento bajo: Complemento normal) elevada - Biopsia Renal se ve como una GN
LuCrES²ia GN • ANCA (-) Tipo II: crescéntica - Se piden todos los anticuerpos pero se
▪ Lupus Eritematoso Sistémico. ▪ Proteinuria. .- Hipocomplementemia a C3 con espera que estén elevados los ANCA En la IF: se ve
▪ Crioglobulinemia. Tto: niveles normales de C4. sin que brille = sin anticuerpos= “Pauci-inmune” en
▪ Ebsa. ▪ Función Renal Normal → Observar. Puede Tto: las vasculitis de vaso pequeño.
▪ Sepsis y Shunt. autolimitarse. 1.- Plasmaféresis.
PAUCI-INMUNE significa SIN DEPÓSITOS DE Ig. (La Ig
▪ GN mesangiocapilar o ▪ Casos Graves: hematuria, Proteinuria, 2.- Si GNRP → Prednisona +
es la que hace brillar en la IF).
membranoproliferativa. Son las que se hematoquecia y/o artritis dolorosas → Prednisona. Ciclofosfamida.
Tto:
pueden confundir con una GNAPE. 1.- Tratar causa de base.
Seguimiento Uroanálisis. El Px está dado por el daño
renal - 1/3 mejora; 1/3 sigue con proteinuria y 2.- Prednisona + Ciclofosfamida
↑
hematuria y 1/3 IR. ↑
↑ ↑
SIN ESTEROIDES SOLO ESTEROIDES ESTEROIDES + CICLOFOSFAMIDA
Cardiólogo
[email protected]
226
El SUH (Sind Urémico-Hemolítico) produce una hematuria dismórfica SIN GLOMERULOPATÍA, 4-5 días posterior a una
diarrea. Agente: 1º E. Coli. 2º Shigella. Anemia Hemolítica (Esquistocitos), plaquetopenia y Uremia. Evoluciona
a IRA, amerita Hemodiálisis y eventualmente Plasmaféresis. Si es por E. Coli no dar ATB, puede empeorar el cuadro.
SD. GOOD-PASTURE – Ac. Antimembrana basal en plasma o en biopsia, anticuerpos IgG que invaden la Membrana
Basal (patrón lineal) que brilla en IF. ANA (-) ANCA (-).
LOS 3 SD. RIÑON-PULMON:

Good-Pasture……………………………………………………………………..… ANA (-) ANCA (-).
LES……………………………………………………………………………………….. ANA (+) ANCA (-).
Vasculitis pequeños vasos: (Wegener, PAM o Ch. Strauss)…. ANCA (+) ANA (-)
ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE SE MANIFIESTAN CON SÍNDROME NEFRÓTICO:
NEFROPATÍA CON CAMBIOS MÍNIMOS (NCM) GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL NEFROPATÍA MEMBRANOSA

(NEFROSIS LIPOIDEA) SEGMENTARIA
▪ Es la causa +% (70-90%) de Síndrome Nefrótico en ▪ Es la causa +% de Síndrome ▪ Es la causa +% de Síndrome Nefrótico
niños. Nefrótico en Adultos negros. en Adultos Blancos.
▪ Es definida como ausencia de anormalidades ▪ Está asociado al uso de Heroína, así ▪ Está asociado a:
estructurales en el glomérulo en la MO, con como a HIV entre otros. DM
PÉRDIDA o FUSIÓN DE LOS PEDICELOS en la ▪ Sospecharla en GN en adolescente. Cáncer: Linfoma o Ca de mamas.
Microscopía electrónica. ▪ Puede progresar a IR terminal en 5- Infecciones: EBSA, HVB y C.
▪ Todo niño con Síndrome Nefrótico y examen de 10años. Otros: LES, Penicilamina, Sales de oro
orina normal es una NCM hasta que se demuestre Tto: y AINEs.
lo contrario. 1º Prednisona: con pobre respuesta Tto:
▪ La Patogénesis se cree que sea debida a 40%-50% de efectividad. 1º Prednisona: con pobre respuesta 40%-
anormalidades de los Linfocitos T. 2º Ciclofosfamida si falla la 50% de efectividad.
▪ Algunas causas de la NCM → Viral, drogas, Tu y Prednisona 2º Ciclofosfamida si falla la Prednisona
Alergias. 3º Tratar enfermedad de base. 3º Tratar enfermedad de base.
Tto: 4º IECA / ARA2 4º IECA / ARA2
1º Prednisona altas dosis 60 mg/m2 por 6 semanas
y luego 40 mg/m2 por 4 semanas. (Efectividad >
80%).
2º Ciclofosfamida si falla la Prednisona
Cardiólogo
[email protected]
227
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (Benigno)

● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?
▪ Paciente Masculino de 32 años de edad. Futbolista. Sano y asintomático. En una evaluación médica solicitado por
el equipo para proceder a contratarlo le encuentra una “Pelota” en un pulmón, motivo por el cual consulta.
ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo
riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores
y exfumadores. Cantidad de cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares directos con
Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar
si ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario).
COMPLEMENTAR CON SÍNTOMAS: Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre, Disnea, Anorexia Pérdida de peso,
Sudoración Nocturna, Ronquera. Dolor torácico con tope inspiratorio.

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente estable. Totalmente asintomático. Nunca ha fumado. No se expone a humo. Niega antecedentes
familiares para Cáncer Pulmonar. Niega haber tenido alguna tumoración extratorácica. EF: Normal. RX TÓRAX PA: Tumoración
redondeada de bordes lisos, de 4mm de diámetro, homogénea con calcificación central, en lóbulo pulmonar inferior izquierdo.
RIESGO DEL NÓDULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO
DE MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en
vértices pulmonares, poco denso, de bordes irregulares, espiculados, con
calcificación periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE
MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm, Ubicado fuera de los vértices pulmonares,
Calcificados, radiodensos, de bordes regulares, con calcificaciones centrales.
Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE:
¿Se ha realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o Tomografía Pulmonar
previa?
La caracterización del nódulo en la RX Tórax es de BAJO RIESGO.
Dx: 1) Nódulo Pulmonar Solitario (Benigno).

Cardiólogo
[email protected]
228
EXPLICAR AL PACIENTE: Efectivamente hay un nódulo en su pulmón izquierdo. Las características

clínicas y radiológicas indican que es un nódulo benigno o de bajo riesgo, por lo que no requiere
Biopsia. Si usted tiene alguna radiografía de tórax que le hayan realizado previamente sería de
utilidad. Aunque todo parece indicar que es un nódulo Benigno usted se debe realizar una TAC de
tórax de baja radiación, la cual como despistaje debe repetirse cada 3 meses en el 1er año y cada 6
meses en el 2do año. Si el tumor no se modifica o no crece, no se debe continuar con el despistaje.
Eso sí debe cumplir con este despistaje programado.
Cardiólogo
[email protected]
229
NÓDULO PULMONAR MALIGNO (Cáncer Pulmonar)

Paciente Masculino de 66 años de edad, comerciante, Hipertenso, Fumador con antecedente de Angina de pecho. El paciente se
encuentra en evaluaciones preoperatorias por Colecistectomía. Es referido a Cardiólogo para Evaluación Cardiovascular
Preoperatoria, quien le llamó la atención en la RX de tórax la presencia de una tumoración en el vértice pulmonar derecho. Lo
refiere para evaluación.
ABORDAJE SIMILAR AL DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO BENIGNO.
ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo riesgo de
malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores y exfumadores. Cantidad de
cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares directos con Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente
con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar). ● Preguntar si ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar
(ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario). COMPLEMENTAR CON: ¿Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre,
Disnea, Anorexia Pérdida de peso, Sudoración nocturna, Ronquera, Dolor torácico con tope inspiratorio, el dolor torácico se asocia con la tos? Trabaja
o ha trabajado en Minas.

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Manifestó pérdida de aproximadamente 12 kg de peso en los últimos 2 meses, pero se lo atribuía al problema de
la Vesícula Biliar. En el interrogatorio afirmó venir presentando TOS con HEMOPTISIS, se lo atribuía al tabaquismo y a que toma ASA por el
antecedente de Angina de pecho, aunque reconoce que la tos se ha hecho más frecuente y la Hemoptisis más abundante, y desde hace 15 días
nota disnea. . RX TÓRAX PA: Nódulo de 18mm, poco denso, de bordes espiculados y calcificaciones periféricas.
RIESGO DEL NÓDULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO DE
MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en vértices
pulmonares, poco denso, de bordes irregulares, espiculados, con calcificación
periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm,
Ubicado fuera de los vértices pulmonares, Calcificados, radiodensos, de bordes
regulares, con calcificaciones centrales.
Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE: ¿Se ha
realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o Tomografía Pulmonar previa?
La caracterización del nódulo es de ALTO RIESGO
Cardiólogo
[email protected]
230
RADIOGRAFÍA PREVIA: No muestra el nódulo pulmonar:
Dx: 1) Nódulo Pulmonar Maligno (Cáncer Pulmonar).
● Si en esta estación el paciente muestra resultados de TAC e HISTOLOGÍA, en donde ya el Carcinoma está
Etapificado, explicar conducta de acuerdo al siguiente cuadro:
Tratamiento: Depende de la histología y Etapas.
CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
ESTADIO 1A, 1B, 2A, 2B 3A Resto

Manejo Resección Qx Rt + Qt Paliativo ▪ Rt + Qt
+ ▪ No tiene indicación Qx.
Qt → 2A, 2B ▪ La mayoría diseminado al
diagnóstico
Seguimiento: DERIVAR a especialista. Se le explica los posibles pasos a seguir, pero igual debe ser
DERIVADO.
● Si en esta estación el paciente no trae resultados de TAC NI BIOPSIA, porque no se lo han realizado, explicar el
manejo a seguir:
Manejo: Solicitar TAC Pulmonar para ETAPIFICAR y luego DERIVAR. Explicarle al paciente, en forma
tranquilizadora que requiere una Biopsia para aclarar la causa del tumor.
Si Dr.
.- ¿Cree usted que esto sea un CÁNCER?
.- Responder de forma tranquilizadora: Hay síntomas preocupantes, La hemoptisis y la pérdida de
peso, y la ubicación y características del nódulo, me hacen pensar que pudiera no ser benigno. No es
definitivo, pero es necesario descartar un Carcinoma. Lo voy a referir a un colega muy experimentado
en nódulo pulmonar, ESPECIALISTA BRONCOPULMONAR, y le pediré que acelere los estudios
pertinentes. Estará en manos seguras.
Cardiólogo
[email protected]
231
CÁNCER PULMONAR
Paciente Masculino de 45 años de edad portador de SIDA C2 desde hace 10 años quien acude por tos húmeda.
ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo
riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores y
exfumadores. Cantidad de cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares directos con Ca
Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar si
ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario).
COMPLEMENTAR CON: ¿Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre, Disnea, Anorexia Pérdida de peso, Sudoración
nocturna, Ronquera, Dolor torácico con tope inspiratorio, el dolor torácico se asocia con la tos? Ha presentado anteriormente
infecciones respiratorias. Por qué no sigue en forma regular el tratamiento antirretroviral. ¿Ha tenido diarrea? Trabaja o ha trabajado
en Minas.

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 45 años de edad portador de SIDA desde hace 10 año en terapia
Retroviral irregular, diagnosticado tras una neumonía atípica que lo obligó permanecer hospitalizado por 20 días. Sigue
tratamiento con Elvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir. Hace 10 años recibió terapia profiláctica para TBC con
Isoniazida. Exfumador (Llegó a fumar unos 10-12 cigarrillos por día desde la edad de 15 años hasta hace 10 años). Sigue
tratamiento irregular, ya que “son muchas pastillas”. Padre falleció de cáncer pulmonar. Niega antecedente de haber
laborado en minas. En su último control el infectólogo le informó que la enfermedad había progresado por no cumplir la
terapia en forma regular. Consulta por venir presentando Tos con Expectoración verdosa con trazos de sangre acompañado
de disnea leve asociado a los episodios de tos. Ha venido sintiendo debilidad progresiva y pérdida de peso. Refiere que en
ocasiones presenta sudoración nocturna y dolor torácico cuando tose al despertar en la mañana. Refiere caída del párpado
derecho. EF: Regulares condiciones generales, con palidez CM. Atrofia muscular moderada, ganglios Supraclavicular
derecho. Cardiaco sin alteraciones. Pulmonar: Crepitantes difusos a predominio derecho en 1/3 superior con matidez en la
zona y aumento de las vibraciones vocales. Tiraje supraclavicular. Abdomen excavado. Neurológico: Decaído, miosis y ptosis
palpebral derecha.
Cardiólogo
[email protected]
232
RX TÓRAX PA (SIEMPRE PREGUNTAR SI TIENE UNA RADIOGRAFÍA PREVIA)
Dx: 1) Carcinoma Pulmonar.
EXPLICAR AL PACIENTE: Señor todo parece indicar que usted podría tener un Carcinoma Pulmonar. El cuadro clínico
pulmonar es bastante sugestivo con pérdida de peso y con compromiso de los GANGLIOS SIMPÁTICOS que provoca
caída de los párpados y dilatación de la pupila. El cáncer es más frecuente en fumadores y exfumadores y en
persona con sistema inmunológico deprimido como el provocado por el SIDA, en especial si no hay cumplimiento
regular del tratamiento. Además su padre padeció de cáncer pulmonar el cual confiere un riesgo adicional. Es
necesario el cumplimiento del tratamiento antirretroviral. El siguiente será nuestro plan de trabajo:
1) Hemograma, urea, creatinina, electrolitos séricos.
2) BK de esputo (hay que descartar Tuberculosis pulmonar).
3) TAC de tórax con contraste.
4) Lo derivaré a Cirugía ya que es probable que requiera la realización de Biopsia de la lesión.
Si Dr.
.- ¿Cree usted que esto sea un CÁNCER?
.- Responder de forma tranquilizadora: Es lo más probable. Sin embargo hay que Etapificar la lesión con la
tomografía y la Biopsia para decidir la conducta a seguir.
Cardiólogo
[email protected]
233
Revisión del Tema (NÓDULO PULMONAR SOLITARIO):
Nódulo menor de < 30 mm recubierto solo de parénquima pulmonar. > De 30 mm se considera MASA.
Causas:
• Granuloma infeccioso (Lesión Benigna +%) → Granuloma Tuberculoso o Micótico
• Hamartoma.
• Ca Pulmonar (ADC, De células escamosas o lesión metastásica).
ABORDAJE:
1) RIESGO GENERAL de malignidad del paciente.

2) RIESGO ESPECIFICO de malignidad del nódulo.
EL PACIENTE EL NÓDULO
Riesgo de Malignidad > RIESGO DE MALIGNIDAD < RIESGO DE MALIGNIDAD
Edad: < 35 años → Bajo Riesgo
> 50 años → Alto Riesgo Nódulo > 8 mm (especial 10-15mm) Nódulo < 8mm
Fumadores y Exfumadores Localización en vértices pulmonares Localización fuera de vértices.
Antecedente laboral con asbesto
Tu Extratorácico • POCOS DENSOS. • DENSOS (CALCIFICADOS).
Historia familiar de Cáncer. • Bordes irregulares, espiculados • Bordes regulares
• Calcificaciones (cuando las hay) son • Calcificaciones: céntricas, bordes
excéntricas e irregulares regulares, en Porn Corn (suele ser un
Hamartoma)
Portador de enfisema. Crecimiento rápido Suelen ser estáticos. No crecen.
Conducta: Conducta:
1º Nódulo Central → Biopsia x 1º TAC de baja radiación trimestral x 2 años:
Broncoscopia.
2º Nódulo Periférico → Biopsia por otro Si no crece → no continuar con las TAC.
método (la Broncoscopia no es útil):
Biopsia guiada por TAC, Videotoracoscopia Si crece → proceder como se procede con
o por Toracotomía abierta. el Nódulo de alto riesgo de malignidad.
3º Si es posible debe resecarse.
CÁNCER PULMONAR:
• El principal factor etiológico es el Tabaquismo
• Histología más frecuente: Adenocarcinoma pulmonar.
• Clínica principal: Tos, baja de peso
● MANIFESTACIONES PULMONARES:
• TOS PERSISTENTE (50-75%): O un cambio en el patrón de la tos en un paciente con tos crónica.
• HEMOPTISIS (25-50%):
• DISNEA (25%): Por compromiso de la vía aérea principal, por derrame pleural o por linfangitis carcinomatosa.
• DOLOR TORÁCICO (20%): Generalmente ipsilateral al tumor.
• RONQUERA: La presencia de ronquera indica TUMOR NO-RESECABLE.
● MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES:
• Síndrome De Vena Cava Superior: Edema en esclavina (edema en cara, cuello y segmentos superiores del tórax anterior
y posterior.
• Síndrome De Claude-Bernard-Horner (Tumor De Pancoast): Ocurre cuando el tumor se encuentra en el ápice del lóbulo
superior que puede comprometer:
a.- GANGLIOS SIMPÁTICO: provocando Miosis, ptosis palpebral y enoftalmo con anhidrosis de hemicara.
b.- PLEXO BRAQUIAL: provocando dolor en hombro izquierdo irradiado a MS.
• Invasión Mediastínica: provocando Disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente, Pericarditis con derrame
pudiendo llegar al Taponamiento Cardíaco, Disfagia por compresión esofágica y Estridor por invasión traqueal.
Cardiólogo
[email protected]
234
● EN CASO DE METÁSTASIS:
• Cerebral: RMN.
• Hepática: pruebas de funcionalismo hepático alterado. PET
• Ósea: Fosfatasas alcalinas elevadas. PET
• Suprarrenales. PET
CLASIFICACIÓN:
DE CÉLULAS PEQUEÑAS (10-15%) DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS
• Tumor central muy relacionado con
ADENOCARCINOMA Ca CEL ESCAMOSAS o ESPINOCELULAR Ca CÉLULAS GRANDES
Tabaquismo. (40%) (25%) (10%)
• Muy agresivo, crecen muy rápido, de • Es el más frecuente en NO- • Es el que más se relaciona con el tabaco. Suele ser periférico y aparecer
mal Px y se detectan en estadios Fumadores. Se ha asociado a en fumadores. Pueden cavitarse.
• Suele ser un Tumor Central (cerca del árbol
avanzados. Es el que + provoca cicatrices y fibrosis pulmonar. Dan Mt en fase tardía.
traqueo-bronquial).
manifestaciones Extrapulmonares y • Suele ser periférico, por lo que • Puede cavitarse y simular un absceso
Paraneoplásicas. es el que + da Derrame pleural. pulmonar.
• +%: • El Ca de Cel. Alveolar y
▪ HIPERCALCEMIA (por secreción • Al igual que el de Células Pequeñas, puede
Bronquiolo-Alveolar son subtipos
de péptido PTH-Like). dar HIPERCALCEMIA (por secreción de péptido
de ADC.
PTH-Like)
▪ HIPONATREMIA x SSIHAD. • Se describe Broncorrea
▪ Sind. VCS e Eaton Lamber
ABORDAJE DIAGNOSTICO ANTE SOSPECHA DE CÁNCER PULMONAR:
1º Rx Tórax PA y Lateral → Sospecha Dx.

↓
2º TAC de tórax con contraste → Ubicas y Caracterizas el Tu Pulmonar.
↓
3º TAC, RMN, Cintigrama óseo y PET → Despistaje de Mt.
↓
4º Biopsia (Histología) → Dx Definitivo
Bx x Fibrobroncoscopia, Mediastinoscopía o toracotomía.
Tratamiento: Derivar a especialista, Y va a depender depender de la histología y Etapas.
En línea general: • TRATAMIENTO: En etapas iniciales = Quirúrgico. En etapas Avanzadas = Radio y Quimioterapia.
CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS CA DE CÉLULAS

PEQUEÑAS
ESTADIO 1A, 1B, 2A, 2B 3A Resto

Manejo Resección Qx Rt + Qt Paliativo ▪ Rt + Qt
+ ▪ No tiene indicación Qx.
Qt → 2A, 2B ▪ La mayoría diseminado al
diagnóstico
PERLAS:
• La hematología completa de un paciente con Carcinoma Pulmonar suele mostrar ANEMIA de enfermedad crónica (NORMOCÍTICA-
NORMOCRÓMICA). Suele haber LEUCOCITOSIS (lo cual confiere MAL PRONOSTICO). Otros… Trombocitosis y Eosinofilia.
• El tamaño del tumor es un FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE .
Cardiólogo
[email protected]
235
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Paciente Masculino de 38ª de edad. Consulta por Reflujo con sensación de acidez después de cada comida.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿Solo presenta esta
sintomatología después de comer, no lo presenta en la noche que lo obliga a despertar, lo obliga usar varias
almohadas? ¿Ha notado que ese líquido que devuelve le llena la boca? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del
estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha defecado negro
como petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha tenido fiebre? ¿Ha estado
tomando Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 38 años de edad, sin antecedentes mórbidos, Ingeniero con
trabajo estresante, Fumador de 10 cigarrillos al día, Consume alcohol en forma copiosa los fines de semana a partir
del viernes. Consulta por Reflujo Gastroesofágico desde hace varios meses, que ha ido empeorando en las últimas
semanas. Desde hace 15 días acidez que le dura todo el día y repite las comidas también todo el día. Niega
hematemesis, niega melenas, niega distención abdominal. A sugerencias de un amigo se hizo una endoscopia, la cual
trae. EF: Normal TA=110/75mmhg.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: NORMAL.
Dx: 1) Reflujo Gastroesofágico.
Cardiólogo
[email protected]
236
INFORMAR AL PACIENTE: Usted presenta REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Tiene que cambiar su estilo de vida:
1) Usted fuma. EL CIGARRILLO contiene sustancias que provocan relajación de una especie de válvula que impide que
el contenido estomacal suba hacia el esófago, por tanto debe dejar de fumar.
2) EL ALCOHOL es un irritante de la mucosa gástrica y puede favorecer el reflujo. Debe limitar además el consumo de
alcohol.
3) EL ESTRÉS también se relaciona con una mayor producción de ácido gástrico y reflujo Gastro-esofágico. Para el
manejo del estrés le recomiendo iniciar práctica de ejercicio físico aeróbico, preferiblemente en equipo con otras
personas. Puede optar por técnicas de relajación como el Yoga.
4) AL COMER: Evite BOCADO GRANDES DE COMIDA. Pequeños bocados y mastique bien antes de tragar.
5) Dormir con la cabecera en alto: Use 2 o 3 almohadas para dormir, esto impide el reflujo. Esta medida debe adoptarla
hasta que mejore con el tratamiento. EVITE COMER ANTES DE ACOSTARSE.
6) Lo voy a DERIVAR a un NUTRICIONISTA para que le indique una dieta apropiada. Mientras tanto evite algunos
alimentos conocido por estimular el reflujo gastroesofágico: La menta, Chocolate, Cítricos, Productos derivados del
Tomate y Maiz, Las grasas.
7) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Le voy a indicar un Inhibidor de la Bomba de Protones (Esomeprazol 20 mg VO

en ayunas 30 minutos antes del desayuno).
.- Si, Dr. ¿Esta enfermedad es peligrosa? ¿Qué podría pasar si falla el tratamiento?
.- Es una enfermedad benigna, pero si no es tratada con el paso del tiempo puede provocar
cambios en la mucosa del esófago que puede evolucionar a Cáncer Esofágico. Es por esto que
es necesario el tratamiento y lo más importante el cambio en el estilo de vida. Con estas
medidas se logra controlar la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes.
Cardiólogo
[email protected]
237
Revisión de Tema: REFLUJO GASTROESOFÁGICO

2 mecanismos: ① Relajación Inapropiada y TRANSITORIA del Esfínter Esofágico Inferior (CLÁSICA).
② Presión intragástrica > presión en Esfínter Esofágico Inferior.
Es una enfermedad causada por relajaciones transitorias del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), se dilata
transitoriamente, (RTEEI).
Dx:
El diagnóstico es CLÍNICO (regurgitación y pirosis). No requiere confirmación, si dudo hago estudios:
1) PHmetría esofágica: (ES EL GOLD STANDARD). Se mide el PH esofágico durante 24

horas. POSITIVO: Si el PH es menor de 4 durante más del 4% del día.
2) Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Esofagitis por reflujo (habitualmente se pide para
estudiar otros síntomas, como dispepsia, pero se confirma que tenía un reflujo). Una
EDA Normal, NO descarta el RGE (Ya que la dilatación del EEI suele ser Transitorio).
Su presencia lo confirma.
3) RGE con presentación atípica: PHmetría esofágica (Gold standard). También cuando
no responden a tto es el examen + importante.
4) RGE + Disfagia: EDA. Estudiar los signos de alarma - En este caso la EDA no es para el
Dx, sino para descartar complicaciones, como estenosis o constricción péptica, Cáncer
o Esófago de Barret.
Complicaciones de la ERGE: Esofagitis, Sangrado esofágico, Broncoaspiración, Estenosis Péptica, Esófago de

Barret, ADC esofágico.
Tto:
No Farmacológico: levantar el respaldo de la cama, Comer moderadamente, evitar comer en la noche,
evitar Tabaco (Relaja el EEI), OH y BDZ en la noche. Alimentos que favorecen el RGE: Grasas, Chocolate,
menta, cítricos, productos derivados del tomate.
Farmacológico: ▪ Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Son más efectivo. CUALQUIER IBP, se une
covalentemente a la Bomba y la inactiva. Se debe tomar en ayunas, 30 minutos antes de comer, actúa
cuando se expone a la bomba. En general es muy seguro, pero tiene algunos riesgos:
▪ Riesgo de osteoporosis, Anemia Megaloblástica.
▪ Riesgo al suspenderlo: Esofagitis severa, hemorragia.
▪ Anti H2: Ranitidina, Famotidina: no son muy eficaces y NO SE DEBEN MEZCLAR CON IBP
¿PORQUE? → El IBP actúa cuando se expone la Bomba de protones y los Anti-H2 evitan esa
exposición). “Lo Anti-H2 esconden la Bomba de Protones”
ERGE que no responde a dosis altas de IBP, buscar otra causa.

Lo + probable es que no sea ERGE.
Cardiólogo
[email protected]
238
ESÓFAGO DE BARRET: Significa Metaplasia intestinal (Metaplasia → transformación de un tejido en un tejido

distintos, perteneciente a otro órgano). Cerca del 1% al año desarrollará ADC Esofágico. El esófago de Barret es
Irreversible.
Tratamiento Curativo: CIRUGÍA → Indicado en el caso que haya además displasia (atipia) → Esofagectomía distal
con unión primaria –
Seguimiento con EDA + IBP en dosis altas, hasta que pHmetría salga normal, ajustando la dosis de acuerdo al PH,
cuando no hay atipia.
Cardiólogo
[email protected]
239
RESISTENCIA A LA INSULINA:
Paciente Femenina de 35ª de edad. Consulta derivada de la Nutricionista por lo hallazgos de LABORATORIO.
LAB: HOMA-IR = 4,5 (VR<2,5) TTGO: Glicemia en Ayunas=115 mg/dl Glicemia Post-Pandrial=130
mg/dl

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina, mayor apetito? ¿Ha
venido aumentando de peso últimamente? ¿Mareos? ¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las
piernas cuando camina?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 35 años de edad, obesa, sin antecedentes mórbidos, con una
cesárea hace 10 años. Madre es diabética Insulino-Requiriente. Usuaria de Anticonceptivos orales. No fuma, no bebe
OH y no consume drogas. Niega alergias. Totalmente asintomática. Ella acudió al Nutricionista con la finalidad de
que le indicaran una dieta para bajar de peso. La nutricionista le solicita HOMA y una curva de tolerancia oral a la
glucosa y la refiere acá por hallazgos anormales. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=37 Cintura=124cm.
Resto del EF normal.
Dx: 1) Insulinoresistencia.
Cardiólogo
[email protected]
240
CONDUCTA: Acá lo más importante es EDUCACIÓN y ORIENTACIÓN: “Bien señora, lo primero es su

Obesidad. Usted tiene un IMC de 37 lo cual corresponde a una Obesidad de 2do grado con importante
Obesidad abdominal. Cuando el tejido grado se acumula en el abdomen hace que los receptores en donde
actúa la insulina, para que ella pueda regular los niveles de glucosa, sean más resistentes a la acción de
ella, por tanto para mantener aceptable los niveles de azúcar, se requiere de mayor cantidad de insulina.
Como la cantidad de insulina para toda la vida viene determinada genéticamente, mientras usted gasta
más insulina corre mayor riesgo de desarrollar DM en un tiempo más corto. Su madre es diabética y el
riesgo de que usted sea diabética es mayor que el de las personas cuya madre no es diabética. La obesidad
aumenta ese riesgo”. Esto nos obliga a:
1º DIETA: Ya inició la dieta y seguimiento con su Nutricionista. Debe continuar. La dieta ayuda a
bajar de peso junto con el ejercicio. Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su
uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo de grasas saturadas, y
eliminar el consumo de grasas Trans, y debe realizar 3 comidas a su hora y 2 colaciones.
y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora, o 150 minutos
semanales distribuidos en 5 días. Eso se logrará con su constancia en el tiempo. Al caminar se usan
los músculos del muslo, los cuales albergan la mayor cantidad de receptores de la insulina,
sensibilizándolos.
3º FÁRMACO: METFORMINA: Este medicamento hace los receptores en donde actúa la insulina,
más sensible, provocando que con menor gasto de insulina se pueda regular adecuadamente los
niveles de glucosa en sangre. Retardaría así la aparición de la diabetes. Además la Metformina ha
demostrado que baja los niveles de triglicéridos y sube los niveles de HDL-C, alteraciones
frecuentes en los pacientes con Insulinoresistencia.
4º OTROS EXÁMENES: Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal,
funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
Cardiólogo
[email protected]
241
RESISTENCIA A LA INSULINA Y SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Paciente femenina de 34ª de edad. Viene a consulta referida por exámenes de laboratorio alterado.
LAB: Hb=13 Hcto=39 Colesterol=226 mg/dl Triglicéridos=320 mg/dl HDL-C=38 mg/dl LDL-C=166 mg/dl Glicemia=118
mg/dl úrea=34 mg/dl Creatinina=0,7 Ácido úrico=6,2 mg/dl Indice HOMA=6,2
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Ha presentado algún síntoma, mareos, dolor de cabeza, sed, aumento del volumen
y de la frecuencia urinaria? ¿Sus reglas son regulares o irregulares, cuanto le dura, cuando tiene la regla cuantas toallas usa en el
día? ¿Ha notado cambios en la voz? ¿Ha intentado sin éxito embarazarse? ¿Le han crecido vellos en el tórax, periareolar, vientre
(infraumbilical), cara? ¿Acné? ¿Ha venido aumentando de peso? ¿Hipotiroidismo: Intolerancia al frío, Astenia, Adinamia,
Constipación, Aumento de peso a pesar de haber bajado el apetito?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 34 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Refiere que sus reglas son
irregulares y cuando le llega son muy abundantes y le provoca dolor abdominal bajo y la inhabilita para sus actividades de
la vida diaria. La fecha de su última regla fue hace 2 semanas, y la anterior a esta fue 7 semanas atrás. Las reglas le duran
entre 7-10 días y a veces tiene que usar entre 8 a 10 tollas sanitarias diarias. Tiene un solo hijo, y luego no pudo embarazarse
más. Actualmente sin pareja. No toma ACO. Refiere acné importante en la espalda y no ha recibido tratamiento para eso.
EF: TA=125/80mmhg. FC=70x’ FR=12x’ Peso=71kp Talla=1,60 IMC=27. En el examen físico destaca la presencia de Vello
facial en zona mentoniana. Presencia de acné distribuido en la espalda. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen con presencia
de vello en zona infraumbilical.
Dx: 1) Síndrome de Ovario Poliquístico.

2) Síndrome de Insulinoresistencia.
Cardiólogo
[email protected]
242
INFORMACIÓN PARA LA PACIENTE: Su cuadro clínico se enmarca dentro del SÍNDROME DE OVARIOS
POLIQUÍSTICO, un síndrome que cursa con RESISTENCIA A LA INSULINA y ciertos grados de
Androgenismo, como voz ronca, crecimiento de vellos en zonas androgénicas y otros. Las personas con
este síndrome suelen tener alteraciones en su ciclo menstrual, puede ser amenorrea o Metrorragia. No
ovulan por lo que suelen no poder procrear o seguir procreando.
ESTUDIOS: Debemos complementar los exámenes de laboratorio. 1º Laboratorio: Índice de Andrógenos

Libres, Testosterona, SHBG (Globulina Fijadora de Hormonas Sexuales), TSH y T4L, Prolactina, FSH y LH.
2º US Vaginal: En búsqueda de los quistes en ovarios.
TRATAMIENTO:
1º De los trastornos Menstruales y el Hirsutismo: ACO con progestágenos con acción antiandrogénicos
(ciproterona, drosperidona, clormadinona o dienogest)
2º Tratar la INSULINORESISTENCIA: Dieta + Ejercicio y Metformina.
3º Si desea tener hijos y no lo logra: inductores de la ovulación (CLOMIFENO O GONADOTROFINAS

MENOPAUSIA HUMANA*). Estudio han demostrado que la Metformina con o sin Clomifeno puede
inducir la Ovulación.
*La Gonadotrofina Menopaúsica Humana es obtenida de la orina de mujeres menopáusicas,

quienes tienen de por sí un estado Hipergonadotrófico (Niveles elevados de FSH y LH).
Cardiólogo
[email protected]
243
REVISIÓN DEL TEMA: SOP (Síndrome de Stein Leventhal):

Definición: Síndrome que cursa con Anovulación Crónica, Resistencia a la Insulina y Quistes Ováricos. La insulina
es un importante Factor de Crecimiento.
ANOVULACIÓN INSULINORESISTENCIA
ANOVULACIÓN ↑ Insulina + LH aumentada
↓
Ausencia de Cuerpo Lúteo Crece la Teca Luteínica
↓ ↓
No se sintetiza ↑ Testosterona Impide el desarrollo
PROGESTERONA ↓ Folicular
↓ ↓ 50% Producción ↓
ESTRÓGENOS Hepática de Globulina Atresia Folicular
Sin oposición Fijadora de Hormonas ↓
↓ Sexuales Quistes
Hiperplasia Endometrial
↓
↓
↑ Testosterona Libre
Metrorragia+Infertilidad ↓
Hirsutismo
Dx: (3 criterios), debe haber 2 de 3:
1º) Hiperandrogenismo
• CLÍNICO (Hirsutismo, acné, Obesidad Abdominal, Estrías, Acantosis Nigricans, etc…) o de
• LABORATORIO (IAL: Índice de Andrógenos Libres >1,2).
2º) ECO-TV: OVARIOS con + de 12 quistes o volumen >12cc.
3º) Menstrual: Oligomenorrea o Amenorrea.
Tto:
1º) Metrorragia / Hirsutismo: ACO con progestágenos con acción antiandrogénicos (ciproterona,
drosperidona, clormadinona y dienogest)
2º) Infertilidad: inductores de la ovulación (Clomifeno o Gonadotrofinas Menopausia Humana*).

Estudio han demostrado que la Metformina con o sin Clomifeno puede inducir la Ovulación.
*La Gonadotrofina Menopaúsica Humana es obtenida de la orina de mujeres menopáusicas, quienes tienen de
por sí un estado Hipergonadotrófico (Niveles elevados de FSH y LH).
3º) Tratar la INSULINORESISTENCIA: Dieta + Ejercicio y Metformina.
Cardiólogo
[email protected]
244
RIESGO CARDIOVASCULAR
Paciente Masculino de 63ª de edad, acude para mostrar unos exámenes de Laboratorio y pesquisa de Presión
Arterial. ASINTOMÁTICO ACTUAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Aunque un paciente con múltiples factores de Riesgo CV pudiera estar “Estar
Asintomático” se le deben hacer preguntas directas con el fin de realizar Despistaje de Isquemia. ▪ ¿Ha sentido dolor
torácico espontáneo o con los esfuerzos? ¿El dolor es opresivo, se irradia? ▪ Disnea de reposo, con los esfuerzos. Disnea
Paroxística Nocturna. ▪ ¿Dolor en Miembros Inferiores o Calambres cuando camina? ¿Si siente dolor o calambres, alivia
con el reposo? ▪ ¿Ha sentido parestesias, adormecimiento inexplicable o disminución de la sensibilidad de alguna parte
del cuerpo?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente 63 años, casado con 2 hijos, trabaja como chofer de taxi. Niega enfermedad crónica ni
consume medicamentos. Niega cirugía, Niega alergias. Su padre falleció de INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO a la edad de
53 años, su madre falleció de cáncer de mama a los 68ª. Es FUMADOR de cerca 20 cigarrillos al día desde la edad de 16ª (37
años). Trabaja todo el día en su taxi, de lunes a sábado. No hace ejercicio. No hace dieta. Está obeso y no le da importancia.
Hace 3 semanas consultó al SAPU por una herida cortante accidental. Lo suturaron y le encontraron PA elevada
(174/110mmhg). Es referido.
LAB: Colesterol = 280 mg/dl Triglicéridos = 290 mg/dl LDL-C = 140 mg/dl HDL-C = 30 mg/dl Glicemia = 99
mg/dl Creatinina = 1,3 mg/dl Depuración de Creatinina = 58 ml/min Hb = 14 gr/dl Hcto = 43% Leucocitos
= 9.000 Plaquetas = 180.000 TSH = 3, Electrolitos = Normales.
Dx: 1) Alto Riesgo Cardiovascular.
Cardiólogo
[email protected]
245
ANÁLISIS DEL CASO:

RIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO ¿TIENE ALGÚN FACTOR QUE INCREMENTE UNA CATEGORÍA?
● HTA (174/110 mmhg) (HTA refractaria = Riesgo Alto, por tanto es
moderada) SI:
● LDL-C = 140 mg/dl (> de 190 mg/dl = Riesgo Alto, por tanto es moderada) ● Padre falleció prematuramente de IM (Tenía < de 55ª) por tanto El
● Depuración de Creatinina baja = 58 mL/min (< 45 mL/min = Riesgo Alto, por Riesgo sube una Categoría. Si en el análisis del riesgo (a la izquierda)
tanto es moderado) resultó Moderado, entonces se sube a la categoría de RIESGO ALTO.
● Tabaquismo.
CONTRIBUYEN:
• Obesidad, Sedentarismo, HDL-C baja.
COMO MANEJAMOS ESTE PACIENTE:

1º CONTROL TENSIONAL: Paciente con múltiples factores de riesgo CV con disminución de la
Depuración de la creatinina (NEFROPATÍA ESTADIO 3). Se impone indica un IECA o un ARA2
Medicamentos que retardan la progresión de la enfermedad Renal. META → TA < 130/80 mmhg.
Si luego de un tiempo prudencial con el tratamiento (4 semanas) no se logra la Meta se debe agregar
un Antagonista de Calcio (Amlodipina).
2º BAJAR EL LDL-C: Como se estimó el riesgo en Alto. META → LDL-C < 70 gr/dl. Ha veces no es
posible. En tal caso se debe lograr bajar el LDL-C al menos en un 50% con respecto al valor basal. El
medicamento → ESTATINA de acción Potente (ATORVASTATINA o ROSUVASTATINA).
3º Debe abandonar de inmediato el HÁBITO TABÁQUICO. Debe limitar el OH. Si no toma OH, no
incentivarlo.
4º Se debe derivar al Nutricionista para que planifique una DIETA Hipocalórica, Hiposódica (3 a 5 gr
de NaCl diario) e hipograsa (Alta en grasas insaturadas, baja en grasas saturadas y sin grasas Trans).
5º Como lleva una vida sedentaria, y tiene múltiples Factores de Riesgo Cardiovascular se debe
Derivar al Cardiólogo para la realización de una Prueba de Esfuerzo para despistaje de coronariopatía
con el fin de iniciar un programa de EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO.
Cardiólogo
[email protected]
246
Cardiólogo
[email protected]
247
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR:
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGOS QUE SE PUEDAN MODIFICAR para disminuir Lo primero es controlar los factores de riesgo independientes:
el riesgo de un Evento Coronario Agudo. Entre las medidas tenemos
manejar: • Dejar de Fumar.
▪ HTA
▪ Tabaquismo. • Control de TA.
▪ Dislipidemia.
▪ Sedentarismo. • Manejo de la dislipidemia, e independientemente de esta el uso
▪ Diabetes / Síndrome Metabólico. de ESTATINAS.
▪ Alcoholismo.
▪ ASA ▪ La Estatina ↓ el riesgo de un nuevo CV más allá del esperado por su
efectos sobre la progresión de la aterosclerosis, posiblemente debido a
HTA: Por cada sus propiedades “ancillary” que conlleva a la estabilización de la placa de
↓ De 1mmhg de la PAD → ↓ 2-3% riesgo de IM ateroma rica en lípidos y por ende de alto riesgo de accidentarse.
▪ Las Estatinas:
TABAQUISMO:
• Duplica el Riesgo de Cardiopatía Isquémica. • ↓ 30% la mortalidad global.
• ↑ la mortalidad en un 50%. • ↓ 42% la mortalidad por cardiopatía isquémica si el CT es > 220
• El riesgo de Cardiopatía Isquémica en los exfumadores se iguala a mg/dl.
la de los No-Fumadores a los 3 años de haber abandonado el hábito. • ↓ 24% la mortalidad por cardiopatía isquémica si el CT es < 220
mg/dl.
DISLIPIDEMIA:
↓ De 1% del CT → ↓ 2-3% riesgo de CI. OTRAS INDICACIONES DE LAS ESTATINAS:
• Paciente con ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA o con los
ACTIVIDAD FÍSICA: siguientes FR (DM2, Enfermedad Arterial Periférica o con múltiples FR
• La actividad física aeróbica ↓ el riesgo de IM en un 35-55%. que confieran un riesgo absoluto > 10% de evento coronario a los 10
años) que tengan un LDL-C > 100 mg/dl, y cuya meta debe ser un LDL-A
DIABETES: < 70 mg/dl.
• La tasa de mortalidad por CI es 2-3 mayor en hombres y 3- veces
mayor en mujeres diabéticos que en hombres y mujeres sin • Paciente SIN ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA pero con 2 o más
diabetes. FR para enfermedad arterial coronaria con LDL-C > 130 mg/dl.
SÍNDROME METABÓLICO: • Todo paciente con LDL-C > 160 mg/dl aun sin factores de riesgo
• ↑ 2-3 veces el riesgo de mortalidad CV. coronario.
OTRAS MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA:

ALCOHOL: • Manejo del Síndrome Metabólico.
• El abuso en la ingesta de OH ↑ riesgo de CI, pero el consumo • Manejo de la Hipertrigliceridemia y bajo HDL-C.
moderado lo disminuye. • Dieta baja en grasas saturadas.
• Bajar de peso.
ASA: • Práctica de Ejercicio Físico aeróbico.
• Debe ser indicado preventivamente, en pacientes con bajo riesgo
de sangrado, en:
▪ No diabéticos con Riesgo Absoluto > 15% en 10 años.
▪ Diabéticos con Riesgo Absoluto > 10% en 10 años.
Cardiólogo
[email protected]
248
RIÑÓN POLIQUÍSTICO
Paciente Masculino de 38ª de edad consulta por DOLOR LUMBAR y HEMATURIA desde hace 2 semanas.
Le indicaron exámenes de Laboratorio, los cuales trae.
HEMOGRAMA: HB=14,3 HCTO=42% Plaquetas=310.000 Úrea=32 Creat=1,1 Glicemia=76 Ác. Úrico=4,3

EXAMEN DE ORINA: Color rojiza oscura, Proteína (1+), Sangre +++, Eritrocitos > 30 x C, Leucocitos 0-2 x C, No se observa cristales
ni bacterias. Nitritos (-)
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICCIA DDR. ¿Desde cuándo viene presentado el dolor? ¿Intensidad del dolor en la
escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, es cólico, va y viene, o es constante, es constante, ha ido aumentando de intensidad
con el tiempo? ¿Se acompaña de orina sanguinolenta, además de estos algún otro concomitante, espuma en la orina, fiebre,
escalofríos, urgencia miccional, Ha tenido infección urinaria, Distención abdominal, Edema en las piernas, en la cara, párpados,
crisis hipertensivas? ¿Se localiza en la región lumbar o se irradia hacia alguna parte del cuerpo? ¿Ha intentado calmar el dolor
con algún medicamento o alguna medida, ha sido efectivo? ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 38 años de edad HIPERTENSO conocido desde hace 10 meses en tratamiento con
Enalapril 10 mg VO OD, No fuma, no consume drogas y toma alcohol esporádicamente. Llevaba una vida sedentaria hasta hace 3
semanas cuando inició un plan de caminatas. Refiere que su padre es portador de una enfermedad renal el cual no sabe de qué se
trata, pero tienen que dializarlo. Consulta porque desde hace 6 meses viene presentado dolor abdominal “hacia los lados” que se
irradia hacia región lumbar bilateral, inicialmente leve (escala 3/10) que incluso aliviaba espontáneamente o tomando Ibuprofeno,
que ha aumentado de intensidad y acompañado de “sangre en la orina” en los últimos 15 días. El paciente cree que estos síntomas
pudiera ser debido a las caminatas que inició, ya que coincide la aparición de los síntomas poco después de haber iniciar este ejercicio.
Refiere infección urinaria recurrente que provoca que el dolor aumente de intensidad (5 en la escala 10). En los últimos 15 días el
Cardiólogo
[email protected]
249
Ibuprofeno no ha sido tan efectivo para aliviar completamente el dolor. Niega edema. En varias oportunidades se le ha subido la
Presión Arterial a pesar de cumplir con el tratamiento con Enalapril y con la dieta baja de sodio. EF: Estable TA=150/100mmhg
FC=82x’ Peso=77kg Talla=1,75cm Cardiopulmonar normal: Normal. Abdomen: Blando depresible, se palpa masa irregular en
flanco derecho levemente dolorosa, puno percusión lumbar derecha (+).
PREGUNTAR EN ESTE MOMENTO SI LE REALIZARON ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL. Si Doctor, aquí tengo el informe: Riñones
aumentados de tamaño, con múltiples lesiones quísticas hacia los polos superiores a predominio del riñón derecho. Se evidencian
también lesiones quísticas a nivel del lóbulo hepático derecho.
Dx: 1) Riñones Poliquísticos.
▪ EXPLICANDO AL PACIENTE: Su problema es la presencia de QUISTES EN LOS RIÑONES. Es una enfermedad con componente
hereditario en el 50% de los casos cuando se presenta a edad adulta. De hecho su padre tiene una enfermedad renal que pudiera
ser Riñones Poliquísticos. Suele provocar Infecciones Urinarias y Hematuria. En muchos pacientes, como en su caso, puede haber
quistes en el hígado, los cuales suelen ser más grandes en las mujeres por el efecto hormonal. Las caminatas que usted inició no
tienen nada que ver con los síntomas que usted viene presentando, al contrario lo felicito, debe continuar con ese plan de
ejercicio, es saludable y ayudará a un mejor control de la Presión Arterial. Es necesario un estricto control de la Presión arterial
para enlentecer la progresión de la enfermedad. Trate de evitar automedicarse con AINEs, puede contribuir en la afección renal
.En caso de dolor use Paracetamol. Lo voy a DERIVAR AL NEFRÓLOGO Y AL URÓLOGO para su seguimiento y al NUTRICIONISTA
para que le indique una dieta pertinente. Limite el consumo de sodio, grasas y proteínas hasta ser visto por el Nutricionista
.- Si Dr. ¿Esta enfermedad es grave, puede progresar como la de mi padre y terminar en diálisis?
.- Esta enfermedad es progresiva y en su progreso puede provocar Hipertensión Arterial, Infección

Urinaria recurrente, Divertículo en el cólon, en el 25% de los pacientes puede asociarse enfermedad
valvular en el corazón, y hay ligero incremento de riesgo de aneurismas cerebrales, pero lo que más
tememos por su frecuencia, es la progresión hacia la Insuficiencia Renal que pueda requerir diálisis y
trasplante renal. Casi la mitad de los pacientes con Riñones Poliquísticos desarrollan Insuficiencia Renal
antes de los 60 años de edad. Para enlentecer su progresión es necesario un control estricto de la Presión
Arterial y apegarse a una dieta estricta.
Cardiólogo
[email protected]
250
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Femenina de 36 años de edad. Consulta por DOLOR y AUMENTO DE VOLUMEN en miembro inferior derecho.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuándo le apareció el dolor? ¿Dónde se localiza?
¿Recientemente ha realizado algún viaje largo en vía terrestre o aérea? ¿Ha estado encamada, o con inmovilización
del miembro afectado? ¿Toma anticonceptivos orales? ¿Ha sufrido de problemas hematológicos que aumentan el
riesgo de trombosis? ¿Ha presentado trombosis en otra oportunidad? ¿Ha sufrido de alguna enfermedad
autoinmune como Problemas de tiroides, artritis, lupus, etc? Dígame ¿Ha tenido embarazos, ha abortado, cuantos
abortos? ¿Ha presentado disnea súbita? ¿Tiene pareja estable?

Dislipidemia, Ácido Úrico. GÁSTRICO, Hepático,
azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad ▪ Disnea, precordalgia,
Vesícula, colon. Cáncer. Problemas RENALES. ▪ HTA.
de agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes palpitaciones, Edema,
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis)
▪ Infarto en padres rojas vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales. claudicación.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto (a qué edad).
▪ ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio / Sedentario. ▪ Tos, expectoración.
▪ DM, Dislipidemia. Cuando hace ejercicio al aire libre usa protector
▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. solar
▪ Vesícula. post-prandial, Cambios en el
▪ Cáncer,
sigue control médico y Tto regular. contaminantes (Polvo, químicos) Pérdida de peso.
▪ Artritis.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal ▪ Micciones, características. En
RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 36 años de edad, portadora de Hipotiroidismo en tratamiento
regular con Levotiroxina. Ella niega antecedente de viajes prolongado reciente, enfermedad alguna o inmovilización.
No toma Anticonceptivos orales. Niega disnea. Ella viene refiere dolor y aumento de volumen de pierna izquierda
desde hace 10 días, que le limita la deambulación. Refiere que presentó 5 embarazos. Los 2 primeros llegaron a
término, los 3 embarazos siguientes terminaron en aborto antes de las 10 semanas de gestación. EF:
TA=110/70mmhg FC=75x’. Cardiopulmonar: Normal. Aumento de volumen de pierna derecha, dolorosa a la
palpación. No deja Fóvea. LAB: Hemograma normal. VSG=34 mm/h PCR (+) VDRL (+). Doppler Venoso en Miembro
Inferior Derecho: Trombosis Venosa Profunda Semioclusiva de Vena Poplítea derecha.
Dx: 1) Síndrome Antifosfolipídico.
Cardiólogo
[email protected]
251
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora me llama la atención que usted tenga una Trombosis Venosa Profunda
sin que pueda identificar un factor de riesgo. Generalmente estas trombosis se observan posterior a un
viaje prolongado, o cuando el miembro es sometido a inmovilización, por ejemplo con un yeso o cuando
estuvieron encamados por una enfermedad o cirugía. No es su caso. Me llama la atención que en su
historial clínico usted haya presentado 3 abortos, por lo que mi principal sospecha es que usted curse con
el llamado Síndrome Antifosfolipídico, una enfermedad autoinmune que cursa con Trombosis venosa o
arterial inexplicable y es causa de abortos recurrentes, en especial abortos precoces (antes de la semana
10 de gestación). Además VDRL (+), un falso positivo que suele verse en este Síndrome.
PLAN DE TRABAJO:
1) LAB: ▪ Ac. Antifosfolipídico IgG-IgM y anticoagulante lúpico. ▪ Ac. Anticardiolipina IgG-
IgM. ▪ Ac. Anti ẞ₂-glicoproteína I.
2) Le indicaré TACO (Acenocumarol).
3) La derivaré al Hematólogo.
.- Si, Dr.: Por cuanto tiempo tengo que tomar el TACO, me han dicho que es un medicamento muy
peligroso.
.- Si se corrobora el Diagnóstico el tratamiento se le indicará permanentemente, ya que
correría el riesgo de trombosis si se suspende. Tu organismo está creando Anticuerpo que
induce trombosis, por tanto el tratamiento debe ser permanente.
Cardiólogo
[email protected]
252
Revisión del Tema: SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
El síndrome Antifosfolipídico ocurre cuando el sistema inmunitario crea por error

anticuerpos que hacen que la sangre sea más propensa a coagularse.
3 Criterios Clínicos y 3 Criterios LAB: (se deben cumplir al menos 1 de cada uno.
Clínicos:
▪ Trombosis (Tx) venosa o arterial (en especial si no hay causa aparente).
▪ Aborto post-10 sem de gestación.
▪ Aborto recurrente pre-10 sem de gestación.
Lab:
▪ Ac. Antifosfolipídico IgG-IgM (+) y anticoagulante lúpico (+).
▪ Ac. Anticardiolipina IgG-IgM (+).
▪ Ac. Anti ẞ₂-glicoproteína I.
▪ VDRL (+) Falso
La IgG está más fuertemente asociado con Tx recurrente que la IgM.
El marcador: TPT prolongado, que no se corrige al transfundir plasma normal.
Tto:
▪ Si Ac. Antifosfolipídico y Anticoagulante lúpico está elevados:
▪ Sin Tx → ASA.
▪ Con Tx → Warfarina Sódica.
Las mujeres deben evitar uso de ACO con Estrógenos.
Síndrome antifosfolípidos en el embarazo
▪ Heparina bajo PM durante todo el embarazo.
▪ Si no tengo recursos: Entre las 8 y 36 semanas se podrían usar cumarínicos pero antes y después
de ese periodo exclusivamente Heparina:
▪ Cumarínicos antes de la 8va semana son teratógenos y después de la semana 36 pueden producir
hemorragias puerperales.
Cardiólogo
[email protected]
253
SÍNDROME DE APNEA - HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

(SAHOS)
Paciente Masculino de 45ª de edad, Obeso Mórbido, camionero, consulta por CEFALEA MATUTINA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? L: ¿Es pulsátil
o Difusa, Holocranea o Hemicránea? I: ¿Intensidad del 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia,
Fonofobia, Sensibilidad en cuero cabelludo, palpitaciones, sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte
del cuerpo, Se queda dormido en el día, se ha quedado dormido mientras maneja, etc? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente
que se irradia hacia otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con
fármacos? D: ¿Cuánto dura el dolor? R: ¿Ha notado que algo la desencadene?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 45 años, camionero, sedentario, refiere que el dolor de cabeza es poco intenso (4 de la
escala 1 a 10), como un cansancio que siente en las sienes (se toca las sienes con ambas manos), como una pesadez sobre los ojos.
Niega otro concomitante (fiebre, nauseas, vómito, déficit neurológico). Refiere que cuando no trabaja (fines de semana y vacaciones)
no lo siente. Alivia poco con el Paracetamol. También ha notado que el dolor alivia cuando duerme la siesta en las tardes. Refiere
además que todos los días se siente cansado y con poca energía para empezar el día. Ha veces ha cabeceado cuando está manejando.
Toma café. No consume drogas. Refiere que ronca mucho en las noches, hasta el punto que despierta a su esposa, quien refiere que
a veces tiene que despertarlo en las noches porque dice que “deja de respirar”. EF: PA=155/89mmhg. FC=70x’ FR=15x’ Sa02=95%
(Ambiental) IMC: 41. BsCsGs, leve micrognatia, cuello corto y voluminoso. CP: Normal. Abdominal: Obesidad abdominal.
Neurológico: Normal. Buenos pulsos arteriales.
Dx: 1) Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del sueño.
Cardiólogo
[email protected]
254
ORIENTACIÓN: En estos casos es importante la ORIENTACIÓN DEL PACIENTE. “Usted está obeso y presentando el
llamado Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Esto le está generando problemas de salud.
En primer lugar el DOLOR DE CABEZA que viene sintiendo es ocasionado por disminución del aporte de Oxígeno al
cerebro en el momento de la apnea del sueño, por eso es que cuando despierta siente dolor de cabeza. Además la
SOMNOLENCIA que usted está presentando durante el día es consecuencia de la Apnea. No puedo afirmar que la
HIPERTENSIÓN ARTERIAL sea consecuencia de la Apnea, es posible que usted sea Hipertenso, incluso la obesidad
sube la Presión Arterial, pero si informarle que en las personas con Apnea del Sueño se hace más difícil su control,
de hecho el SAHOS es causa de Hipertensión Arterial Refractaria, es decir Hipertensión difícil de controlar con Dieta
y Medicamentos. Además debo informarle que las personas que sufren de SAHOS tienen mayor riesgo de sufrir un
evento Cardio o Cerebrovascular. Por su obesidad mórbida usted tiene además mayor riesgo de Resistencia a la
Insulina, Diabetes y Dislipidemia.
¿QUE DEBEMOS HACER CON USTED?:

1º Voy a solicitar un estudio que se llama POLISOMNOGRAFÍA para confirmar el Dx. Además le voy a pedir
unos exámenes de laboratorio para profundizar su perfil de riesgo CV: Hemograma, Perfil lipídico, urea,
creatinina, Curva de tolerancia a la glucosa, HOMA, Ácido Úrico, Ex. de orina.
2º Debe, desde ya, comenzar con una dieta baja en calorías y baja en sodio, para tal efecto lo voy a
DERIVAR AL NUTRICIONISTA.
3º Lo voy a DERIVAR A CARDIOLOGÍA x 2 razones: 1ero: porque está manejando cifras tensionales
elevadas y en 2do lugar porque usted necesita un plan de ejercicio físico aeróbico, y como usted lleva una
vida sedentaria, es necesario realizar previamente una Prueba de Esfuerzo para evaluar su grado de
acondicionamiento cardiovascular y descartar enfermedad arterial coronaria.
4º Vuelva cuando le hagan la Polisomnografía. Si confirma el diagnóstico lo voy a DERIVAR al

especialista para que le indique el tratamiento con CPAP, un aparato que se usa para tratar este problema
Cardiólogo
[email protected]
255
SÍNDROME CLIMATÉRICO
Paciente de 50 años de edad, consulta porque desde hace 4 meses no tiene menstruación.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Aparte de su alteración en la menstruación, presenta calor y sudoración
inexplicable, palpitaciones, vértigo, fluctuación del ánimo como más frágil o depresiva, cambios frecuentes de humor, se ha vuelto
Irritable? ¿Dificultad para dormir en las noches? ¿Disminución en la memoria próxima? ¿Dolor articular o de cabeza? ¿Sequedad
vaginal, dolor al tener relaciones sexuales? ¿Más cansancio o falta de ganas para realizar sus actividades diarias? ¿Molestias para
orinar, escapes incidentales de orina, Urgencia Miccional? ¿Picazón en genitales, algún tipo de flujo en ropa interior? ¿Disminución
del deseo sexual? ¿Dolor articular?
INTERROGATORIO REMOTO
Acá la estructura del Interrogatorio Remoto se debe aproximar a la de una Paciente GINECOLÓGICA.
▪GINECOLÓGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, Menopausia. Preguntar ▪HÁBITOS TÓXICOS: ▪TABAQUISMO: Síntomas NO REFERIDOS
MENSTRUACIÓN: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del x Cantidad, cuantos años. ▪ OH ▪Drogas. en su motivo de
sangrado menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Heredables: consulta:
▪HÁBITOS SEXUALES: ¿Sigue vida sexual
Menstruación. USO: de MAC (ACO, DIU, Condón, etc). Control
activa? Número de compañeros sexuales, ▪ Flujo vaginal (Color,
regular para el PAP. ¿Tiene pareja estable? ▪ HTA.
cambia con Fx de compañeros sexuales. ardor, prurito) Ardor
▪OBSTÉTRICOS: Si los ha tenido: N⁰ de embarazos, Abortos, Partos, ▪ Infarto en padres (a Relaciones sexuales riesgosas sin protección. para orinar. Urgencia
Cesárea. Complicaciones obstétricas. Partos prematuros, qué edad). Coito anal. Coito anal-vaginal en el mismo acto. para orinar.
macrosómicos. Dispaurenia.
▪ DM. ▪ SECRECIÓN MAMARIA.
▪PERSONALES: Cardiovascular, TROMBOSIS, Asma, TIROIDES, ▪ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio. Cuando hace ▪ CEFALEA, MIGRAÑA.
▪ Vesícula.
Epilepsia, DIABETES, Hepático, Vesícula. Cáncer. ENF. INFECTO- ejercicio al aire libre usa protector solar ▪ FIEBRE.
CONTAGIOSAS o ETS: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, ▪ Cáncer. Cáncer de ▪ PERDIDA DE PESO.
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a
Herpes). ITU Recurrentes. mamas, Ca de cuello ▪ Disnea, palpitaciones.
riesgo de enfermedades infecto-contagiosas
Uterino y Ovarios
▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. (Enfermeras, médicos, Auxiliar de ▪ Tos, expectoración.
▪ Artritis. Hematología)
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Acidez, Reflujo GE,
que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ HOGAR: Con quién vive, Como es la relación Llenura post-prandial,
conyugal. Su casa es sólida, con todos los Cambios en el hábito
servicios. intestinal.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx y Anestésicas.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, sin antecedentes Mórbidos de relevancia. Tiene 2 hijas, ambas
nacieron por cesárea. Consulta porque desde hace 4 meses no le ha venido la menstruación, y desde 3 meses antes al día de la última
menstruación venía presentando sangrado irregulares. Refiere a veces se siente acalorada por cortos períodos (más o menos 5
minutos) y le empieza a sudar las manos y la frente. Siente sequedad vaginal y Dispareunia. Usó T de cobre entre los 25 a 29 años de
edad cuando decidieron tener su 1era hija. Actualmente no usa método anticonceptivo. Niega ITU. Niega ETS. No siente molestias
para orinar. Es sexualmente activa, su marido en su única pareja. Refiere pérdida del apetito sexual en las últimas semanas. Su abuela
paterna falleció de Ca de mamas. Ultima Mamografía y PAP hace 3 años. Su ciclo menstrual; era regular (6 x 28 días) EF: Estable.
TA=125/80mmhg. FC=80x’. Disminución de tamaño y cambio en la contextura mamaria, atrofia y sequedad. Resto normal.
Dx: 1) Síndrome Climatérico.
Cardiólogo
[email protected]
256
INFORMACIÓN A LA PACIENTE: Señora lo que a usted le está pasando obedece a UNA CONDICIÓN FISIOLÓGICA, ES
DECIR NORMAL. No se trata de ninguna enfermedad. Le explico, usted tiene 50ª de edad, edad en que suele iniciarse
la Menopausia en la mayoría de las mujeres. La Menopausia es un diagnóstico retrospectivo (cese de las
menstruaciones por más de 12 meses), por lo que aún no la podemos decir que está en la menopausia. Lo que usted
siente se llama Síndrome Climatérico, es decir cambios que van ocurriendo hasta la llegada a la menopausia y suele
extenderse aún más. ¿Por qué se presentan estos síntomas? Por la disminución de los niveles de estrógenos. Sus
ovarios ya no pueden producir los niveles de Estrógenos que producían antes. El organismo trata de compensar esto
estimulando el ovario con hormonas que provienen de la Hipófisis (LH y FSH). Se ha establecido como criterios
diagnósticos unos niveles de Estrógenos < 20 pg/dl y unos niveles de FSH > 40 pg/dl . El siguiente va a ser mi plan
de trabajo:
ESTUDIOS: LABORATORIO: ● Hemograma, Urea, Creatinina, Perfil lipídico, Glicemia, HOMA, Niveles de Estrógenos,
Progesterona, FSH, LH y Prolactina. ● US TRANSVAGINAL para evaluar su endometrio y ovarios. OTROS: PAP,
Mamografía y Densitometría. PAP, Mamografía y DMO luego se harán anualmente
TRATAMIENTO:
● Medidas no Farmacológicas: Ejercicio físico aeróbico periódico. Dieta hipocalórica, bajando la ingesta de
sodio, Carbohidratado y grasas. Aumente el consumo de lácteos y se recomienda 3 comidas a la hora con 2
colaciones.
● Medidas Farmacológicas: NO SE DEBE COMENZAR TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL HASTA NO

CONTAR CON LOS EXÁMENES Y ESTUDIOS YA QUE SE DEBE DESCARTAR ENTRE OTRAS
CONTRAINDICACIONES: Ca de mamas y de Endometrio. Si los resultados son favorables le indicaré TRH para
aliviar los síntomas. El estrógeno es el encargado de aliviar los síntomas. La progesterona no cumple función
en el alivio de referidos síntomas, pero como usted tiene su útero debo indicárselo para evitar
Sobreestimulación del endometrio condicionado por el estrógeno que pueda provocar hiperplasia endometrial
y cáncer. Para aliviar las molestias genitales durante el coito dejare un lubricante y estrógenos locales. Para los
bochornos y cambios de humor se puede tratar con antidepresivo como Sertralina 50mg día.
Cardiólogo
[email protected]
257
Revisión del Tema: Síndrome Climatérico y Menopausia

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Definición. La Menopausia es un diagnóstico retrospectivo: 12 meses de amenorrea.
❸ CONTRAINDICACIONES de la TRH:
• Está asociado con ↓ Estrógenos y ↑ de gonadotropinas (FSH y LH) (Hipogonadismo
• NEOPLASIAS: Melanoma presente, cáncer de mama, cáncer de
Hipergonadotrófico): FSH > 40mU/ml y Estradiol < 20 pg/ml.
endometrio (el cáncer de endometrio es menos probable con uso
• Los síntomas son debidos a la falta de estrógeno.
de progestágenos, pero puede propagarse al usar TRH).
• La edad media de 51 años está genéticamente determinado y no se ve afectado por
• Hepatopatías.
los embarazos o el uso de ACO.
• Metrorragia de origen desconocida.
• Las fumadoras experimentan la menopausia hasta 2 años antes.
• TEP.
• Menopausia Prematura Entre 30 y 40 años. Suele ser idiopática, pero puede ser • Mesenquimopatías como lupus (relativa).
Iatrogénica → post Radioterapia o Quimioterapia, o por Ooforectomía bilateral.
• La Insuficiencia Ovárica Prematura En < 30ª y puede estar asociada con Enf. • MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS:
Autoinmunes, enfermedad o mosaicismo del cromosoma Y.
• Raloxifeno:
Diagnóstico. ↑ Gonadotropinas (FSH y LH). • ↓ Riesgo CV, de Osteoporosis y Ca de mamas.
Clínica (Es debido a la FALTA DE ESTRÓGENOS): • ↑ Los Bochornos.
• Amenorrea. El hallazgo cardinal. Las menstruaciones típicamente se vuelven • Se recomienda su uso en mujeres mayores.
anovulatorias y ↓ durante un período de 3-5 años conocido como perimenopausia.
• Sofocos. 75% de las mujeres experimentan sudoración profusa impredecible y • Tibolona:
sensación de calor. Esto es probablemente mediado a través del hipotálamo, centro • ↓ Riesgo de Ca de mama y no provoca Bochornos.
termorregulador. Las mujeres obesas son menos propensas a sufrir sofocos debido a • Confiere menor protección CV que el Raloxifeno.
la conversión periférica de Andrógenos a Estrona en sus tejidos adiposos periféricos. • INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA:
• Genitales: ↓ Lubricación + ↑ PH vaginal → ↑ riesgo de infecciones vaginales. Ha demostrado utilidad en el tto de los sofocos que no responden a
• Urinario. ↑ Riesgo de Urgencia Miccional, ↑ la frecuencia miccional y Nicturia. la TRH.
• Psíquico. Alteración del estado de ánimo, labilidad emocional, trastornos del
sueño y depresión
• Cardiovascular. Causa más común de mortalidad en mujeres post-menopaúsicas.
• Osteoporosis. ↓ De la densidad ósea que conduce a fracturas patológicas.
Examen Físico: ↓ de tamaño y cambio en la contextura mamaria. Se puede encontrar

atrofia vaginal, uretral y cervical que son signos de hipoestrogenismo.
LAB:
• Niveles de FSH y de laboratorio general para caracterizar riesgo CV.
• Anualmente: Mamografía, evaluación ginecológica, PAP, ultrasonografía
transvaginal con énfasis en endometrio para seleccionar a aquellas con mayor
riesgo de afección endometrial maligna, y Densitometría ósea.
Tto:
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (Por 5 años):
• Sin Histerectomía: Estrógeno + Progesterona.
▪ Estrógeno → Es el tratamiento de los síntomas de la Menopausia.
▪ Progesterona → No afecta los síntomas de la Menopausia. Se agrega a los
Estrógenos, para no dejar a los Estrógenos sin oposición, ya que provocaría
estimulación permanente del endometrio, el cual a la larga puede
desencadenar Cáncer.
• En Histerectomizadas: Estrógenos solos
• TRH en síntomas genitales: Estrógeno local
❶ BENEFICIOS de la TRH:
• Mejora los síntomas de Bochornos y la sequedad vaginal, y
• Osteoporosis. (Aunque puede ser útil para evitar la Osteoporosis, no se usa
para su tratamiento. Para el tto de la Osteoporosis → Ejercicio físico, el calcio, la
vitamina D y los Bifosfonatos.
❷ RIESGOS de la TRH:
• CANCER: De mama, Endometrio (si se indica Estrógenos sin Progestágenos),
Melanoma.
• NO MALIGNOS: Adenoma hepático. CLIMATERIO
• VASCULAR: TEP, podría aumentar AVE o infartos.
Cardiólogo
[email protected]
258
Síndrome Coronario Agudo CON Elevación Del ST:

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
Paciente Masculino de 45ª de edad, consulta por DISCONFORT TORÁCICO OPRESIVO DE FUERTE INTENSIDAD
acompañado de sudoración.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿Dónde se localiza, hacia
donde se irradia? ¿Intensidad, del 1 al 10? ¿De qué se acompaña, disnea, palpitaciones, sudoración, náuseas,
vómitos? ¿En los últimos días venía sintiendo alguna molestia en el pecho? ¿Tomó algo para el dolor, le calmó?
¿Fuma, consume cocaína o pasta de cocaína? ¿Qué trabaja, stress laboral?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. FUMADOR, 10 cigarrillos al
día desde hace 30 años. Su padre falleció de IM agudo a los 50ª de edad. Trabaja como conductor de autobús. El
dolor comenzó a las 6am (hace 2 horas) cuando subía unas escaleras. El dolor es de carácter opresivo, de fuerte
intensidad 10/10, persistente, irradiado a la cara anterior del cuello y MS izquierdo, se acompaña de disnea,
sudoración fría y profusa y ha presentado 2 emesis. No alivió con el reposo. EF: Paciente en RsCsGs, muy ansioso,
preocupado, pálido, frío, sudoroso. MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs hipofonéticos sin soplos. Pulsos arteriales
periféricos disminuidos de amplitud. TA=150/90mmhg. FC=120x’ FR=24x’.
ECG: Supradesnivel ST en D2, D3 y AVF (EXPLICAR EL ECG AL PACIENTE).
Cardiólogo
[email protected]
259
Dx: 1) Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST
1. a.- Infarto Agudo del Miocardio Inferior con elevación del ST.
CONDUCTA:
1º HOSPITALIZACIÓN. Hablar con los familiares sobre el cuadro clínico y los riesgos inminentes de
complicaciones. Explicarle que hay una arteria coronaria obstruida por un trombo, pero en vista de
que consultó a tiempo, solo 3 horas con los síntomas, se le informa que está dentro de la VENTANA
TROMBOLÍTICA por lo que se le administrará rTPA, un medicamento que pudiera “destapar” la arteria
obstruida, pero que hay riesgos de sangrado.
2º Paralelamente administrar: ASA 300 mg masticados stat, Clopidogrel 300 mg VO stat y

Atorvastatina 80 mg VO stat.
3º Oxígeno húmedo, solo si hay hipoxemia (Sa02 < 94%). Si no hay hipoxemia no se le da oxígeno.
4º Monitoreo CV continuo, con un equipo Cardiovector-Desfibrilador.
5º Nitroglicerina en infusión intravenosa a través de Bomba de infusión contínua.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin

Kinasa), hemograma, urea y creatinina, electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de
laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Régimen cero. Se deja con solución 0,9%.
9º Se repetirá el electrocardiograma a los 90 minutos para evaluar si reperfundió (Descenso del SD-ST
mayor del 70%).
10º LLAMAR AL CARDIÓLOGO para que continúe con el manejo del paciente.

Cardiólogo
[email protected]
260
Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST:

ANGINA INESTABLE
Paciente Masculino de 55ª de edad, consulta por DISCONFORT TORÁCICO OPRESIVO DE FUERTE INTENSIDAD
acompañado de Nauseas.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿Dónde se localiza, hacia
donde se irradia? ¿Intensidad, del 1 al 10? ¿De qué se acompaña, disnea, palpitaciones, sudoración, náuseas,
vómitos? ¿En los últimos días venía sintiendo alguna molestia en el pecho? ¿Tomó algo para el dolor, le calmó?
¿Fuma, consume cocaína o pasta de cocaína? ¿Qué trabaja, stress laboral?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 55 años de edad, Ingeniero Civil, HIPERTENSO y DISLIPIDÉMICO desde hace 15 años en
tratamiento irregular con Losartan, Amlodipino y Atorvastatina. Lleva una vida sedentaria, no hace ejercicios, no sigue dieta y es
FUMADOR (20 cigarrillos/día) desde hace 35 años. Padre Hipertenso. Mientras fumaba un cigarrillo empezó a sentir DOLOR
TORÁCICO OPRESIVO de fuerte intensidad persistente, Irradiado a hombro izquierdo, de fuerte intensidad (8/10) acompañado
de náuseas y frialdad, de 35 minutos de duración. Niega sudoración EF: Paciente en condiciones estables TA=130/95mmhg
FC=110x’ FR=20x’ SaO2=95%. Ansioso, preocupado. MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs taquicárdicos sin soplos. Abdomen:
Normal. Pulsos arteriales normales.
ECG: Taquicardia Sinusal con descenso del segmento ST y ondas T negativas en derivaciones D1, AVL y desde V1 a V5 (EXPLICAR
EL ECG AL PACIENTE).
Cardiólogo
[email protected]
261
Dx: 1) Síndrome Coronario Agudo SIN Elevación del ST
1. a.- Angina Inestable.
CONDUCTA:
1º HOSPITALIZACIÓN. Hablar con los familiares sobre el cuadro clínico y los riesgos inminentes de
complicaciones. Explicarle que hay una arteria coronaria CON UNA OBSTRUCCIÓN SIGNIFICATIVA DEBIDO A UN
TROMBO.
2º Paralelamente administrar: ASA 300 mg masticados stat, Clopidogrel 300 mg VO stat y Atorvastatina 80 mg
VO stat.
3º Oxígeno húmedo, solo si hay hipoxemia (Sa02 < 94%). Si no hay hipoxemia no se le da oxígeno.
4º Monitoreo CV continuo, con un equipo Cardiovector-Desfibrilador.
5º NITROGLICERINA en infusión intravenosa a través de Bomba de infusión contínua.
6º ANTICOAGULANTE (HEPARINA): Enoxaparina 1 Ud x Kp SC cada 12 horas.
7º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa),

hemograma, urea y creatinina, electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el
tratamiento.
7º Régimen cero. Se deja con solución 0,9%.
9º LLAMAR URGENTE AL CARDIÓLOGO para que continúe con el manejo del paciente.
Cardiólogo
[email protected]
262
.- Si, Dr.
.- ¿Debo quedar hospitalizado?
.- SI. Esta es una enfermedad que amerita Tratamiento Intrahospitalario para evitar que
pueda desencadenar un Infarto.
.- ¿Tienen que operarme?

.- NO creo que requiera cirugía. Sin embargo el Cardiólogo una vez que vea su caso podría
decidir ordenar la realización de un cateterismo cardiaco con el fin de “destapar” la arteria
que está casi ocluida y colocarle una malla (Stent) para evitar que se reocluya.
.- Ese cateterismo me han dicho que es riesgoso ¿Me puedo morir? Un tío murió en un
cateterismo.
.- Todo procedimiento médico conlleva riesgos. No obstante se toman todas las
precauciones para evitarlos. Hoy en día este procedimiento se realiza con elevado perfil de
seguridad. No tema. No se va a morir. Es probable que su tío tenía alguna enfermedad
avanzada, el; cual no es su caso.
Cardiólogo
[email protected]
263
Revisión del Tema (SÍNDROME CORONARIO AGUDO):
SÍNDROME CORONARIO AGUDO: EL ECG: ID-ST (> 0,5 mm) o Inversión simétrica de las ondas T (> 2
mm), en al menos 2 o más derivaciones. En el 50% de los pacientes
• SÍNDROME CORONARIO AGUDO: Se origina por la obstrucción total con SCASET el ECG puede ser normal o con cambios mínimos o
o subtotal de una arteria coronaria, debido a la disrupción de una placa inespecíficos.
de ateroma que genera un trombo que cubre parcial o totalmente la
luz de la arteria. Las características de la placa suele ser: Placas de BIOMARCADORES: Los de mayor sensibilidad y especificidad son
ateroma no significativas con alto contenido lipídico, ubicada en sitios CK-MB y Troponina I. Ambas se elevan precozmente. La Troponina
de mayor fuerza de roce (Fuerza de cizallamiento). dura más tiempo en sangre.
Rara vez el SCA ocurre por un aumento de la demanda con una
obstrucción arterial coronaria fija o por espasmos sostenidos sobre
TRATAMIENTO:
referida obstrucción.
OXIGENO Y ANSIOLÍTICO: El mejor ansiolítico= LA MORFINA.
▪ SCASEST: Generalmente resulta de la consecuencia de una
obstrucción coronaria subtotal. BLOQUEANTE BETA-ADRENÉRGICO: Deben recibirlos todos los
• Enzimas normales → Angina Inestable. pacientes si no hay contraindicaciones. Fármaco de elección para
• Enzimas Elevadas → IM NO-Q ↓ la demanda de O₂ ya que disminuye el doble producto (TA x FC).
▪SCACEST: Obstrucción coronaria total, que conduce a una lesión ASA: Deben recibirlos todos los pacientes si no hay
miocárdica transmural. contraindicaciones. ↓ El riesgo de progresión a IMCEST.
CLOPIDOGREL: Deben recibirlos junto, con la ASA, todos los
CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA pacientes excepto aquellos que se piense pueda ir CABG (Cirugía
DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO: de By Pass). Prasugrel y Ticagrelor son alternativas al Clopidogrel.
ANTICOAGULACION (TERAPIA ANTITROMBINA): Deben recibirlos

todos los pacientes, por 72 horas, si no hay contraindicaciones. Al
igual que la ASA, ↓ el riesgo de progresión a IMCEST.
NITROGLICERINA: Si persiste la Angina de pecho a pesar del tto.
INHIBIDOR DE LA GIIb-IIIa PLAQUETARIO:

TIROFIBAN O EPTIFIBATIDE EN:
• Pacientes de alto riesgo según el Score TIMI, en especial si es
diabético.
• Pacientes que va a PCI.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

• Diltiazem (preferiblemente) o Verapamilo (menos
recomendado) deben ser usado en pacientes que no toleren los
SIND. CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST Bloqueantes B-Adrenérgicos.
SCASEST: • Contraindicados en pacientes con DISFUNCIÓN SISTÓLICA.
• Si el paciente tiene disfunción sistólica y está Hipertenso usar
ANGINA INESTABLE e IM-SIN ELEVACIÓN DEL ST. Amlodipina, fármaco con efecto antianginoso comparable con el
Diltiazem.
Ambas condiciones clínicas se presentan de la misma manera y la
estrategia de tratamiento es la misma para ambos. ¿Las diferencias?: TERAPIA TROMBOLÍTICA:
.- En el IM hay elevación de los marcadores de necrosis miocárdica Contraindicado en el SCASEST. Aumenta el riesgo de
(Preferiblemente CK-MB y Troponina I) y en la AI no se elevan. Se debe complicaciones (por hemorragias) y aumenta la mortalidad.
esperar 12 a 18 horas del inicio del dolor para determinar si hubo o no
elevación de los marcadores. Porque la TERAPIA FIBRINOLÍTICA no es efectiva en el SCASEST?
.- El IM tiene un ligero peor pronóstico que la AI. El SCASEST confiere menos riesgos de complicaciones y
menor mortalidad que el SCACEST. Por tanto aunque el trombo es e
mismo (pero sin oclusión total) el riesgo de hemorragia y sus
complicaciones es mayor que el beneficio de la terapia.
Cardiólogo
[email protected]
264
SIND. CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN ST TRATAMIENTO:

SCASEST:
1º Reposo y administración de Morfina (ejerce efecto analgésico y
Cuando la oclusión coronaria es total ocurre el IMCEST. Si la arteria no es ansiolítico).
abierta la necrosis ocurre en 3 horas. 30% de los pacientes con IM fallecen
antes de llegar al Hospital. 2º CARGA: ASPIRINA 300 mg masticados, Clopidogrel 300 mg VO y
Actualmente con los avances en el tratamiento la mortalidad por IM tratado Atorvastatina 80 mg VO.
está alrededor del 5-10%. 3º Betabloqueante IV (en bolus lento) SÓLO SI el paciente está
Hipertenso).
CRITERIOS:
4º Nitroglicerina: Infusión IV SOLO SI el paciente está Hipertenso y
1º DOLOR: Opresión retroesternal de fuerte intensidad irradiado a región con dolor en el pecho.
mandibular, hombros, espalda, codos y aun a las muñecas. Duración > 20
minutos, no alivia con nitratos. Suele acompañarse de ansiedad, diaforesis, 5º Oxígeno SOLO SI está hipoxémico (Sa02 < 94%). Si no está
nauseas, vómitos. hipoxémico aumenta los efectos adversos.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN:
2º ECG: 2 criterios: La reperfusión Coronaria es la medida más efectiva en el
a.- SD-ST > 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas de los miembros o > tratamiento del IM agudo cuando el paciente se presenta en las 1eras
2mm en al menos 2 derivaciones contiguas en precordiales. 3 horas de iniciado el IM, NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA FIBRINÓLISIS
b.- Paciente con la clínica arriba descrita + BCRIHH. y la PCI. Después de la 3era hora post-IM la PCI es superior. La
coronaria se puede reperfundir empleando 3 métodos:
Localización del IM: • Farmacológico:
• Pared Septal: V1 y V2: Arteria probablemente responsable: Descendente 1º opción: t-PA
Anterior. 2º opción: Estreptoquinasa (en centros que no cuenten con t-
• Pared Anterior: V3 y V4: Arteria probablemente responsable: Descendente PA).
Anterior. • No-Farmacológico:
• PCI: ACTP + STENT (Preferiblemente medicado, para evitar
• Pared Lateral: V5, V6, D1 y AVL: Arteria probablemente responsable:
el riesgo de reestenosis).
Circunfleja.
• Cirugía: CABG.
• Pared inferior: D2, D3 y AVF: Arteria probablemente responsable: Coronaria ANTICOAGULACION: Heparina de bajo peso molecular posterior a la
Derecha. fibrinólisis.
• Ventrículo Derecho: Elevación ST en pared inferior + elevación ST en

derivaciones derechas (V3R y V4R). Arteria probablemente responsable: Criterios de Reperfusión Coronaria con la Fibrinólisis:
Origen de la Coronaria Derecha.
CLÍNICO:
• Infarto de segmentos inferobasales (posterior): ID-ST en V1 a V3 (imagen • Alivio de la Angina sin dar analgésicos opioides ni nitratos.
especular) con T (+) + elevación ST en derivaciones posteriores (V7 a V9).
ECG:
Arteria probablemente responsable: Coronaria Derecha o la Circunfleja, la que
• Descenso del segmento ST mayor del 50% a los 90 minutos
sea dominante. posterior a la Fibrinólisis (Es el criterio de mayor especificidad).
• Lesión de tronco coronario izquierdo o enfermedad de tres vasos: ENZIMÁTICO:
Infradesnivel ST en al menos 8 derivaciones con elevación del ST en AVR y/o • Pico enzimático precoz.
V1.
3º BIOMARCADORES: No se requiere para el Dx (pero si para corroborarlo),

A su egreso:
por tanto se prescinde ellos para iniciar el tratamiento. Los biomarcadores de
1º ASA: En todos. Permanente.
mayor S y E son la CK-MB y Troponina I.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCÁRDICA: 2º BLOQUEADORES B-ADRENÉRGICOS: En todos, Permanente.
Inicio Pico Normaliza 3º INHIBIDORES DE LA ECA: En todos Permanente. Se deben iniciar
MIOGLOBINA 2-3 hr 6-12 hr 24-48 hr después de las 24 horas de haber ocurrido el IM.
V: Se eleva muy precozmente.
D: Poco especifica. ARA 2: Solo como alternativa en pacientes que no toleran los IECAs.
NUNCA JUNTOS.
CK-MB: 4-6 hr 12-24 hr 2-3 días
V: Útil en el DX de Reinfarto en fase 4º ESTATINA: Atorvastatina, permanente.
aguda o subaguda
D: Poca especificidad y Desciende 5º CLOPIDOGREL: En todos por 14 días. Si se coloca un Stent darlo por
muy rápido. 1 año.
TROPONINA (El mejor marcador) 4-6 hr 12-24 hr 7-10 días
V: Asciende rápido y se sostiene 6º MODIFICAR ESTILO DE VIDA( Dejar de fumar, Dieta, ejercicio
varios días. aeróbico)
D: Ninguna
Cardiólogo
[email protected]
265

Paciente Masculino de 22 años de edad, consulta por diarrea de 6 semanas de evolución.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Cuántas veces suele ir al baño, ha aumentado la frecuencia en los últimos
días? ¿De qué color es la diarrea, ha notado que es como brillante? ¿La diarrea se acompaña de alimentos, sangre, moco, pus,
grasa, gotas de grasas flotan en la poceta? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como
que no vació completo el intestino, siente como unas pulsaciones en el ano? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha
bajado de peso? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros con los mismos síntomas,
o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿Ha identificado algún desencadenante de la diarrea, por
ejemplo cuando come derivados del trigo, pasta, pan, lácteos? ¿Ha estado o estuvo en tratamiento con antibióticos en fecha
reciente? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral seca? ¿Ha observado
MEJORÍA con alguna medida, por ejemplo cuando no consume derivados del trigo o lácteos mejora?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 22 años de edad apendicectomizado a la edad d 15 años, sin otros
antecedentes mórbidos. No fuma, bebe OH los fines de semana y no consume drogas. Sedentario. No sigue dieta alguna. Padre
es Hipertenso y diabético, madre y un hermano “sufren” de intolerancia a la Lactosa. Consulta por diarrea desde hace 6 semanas,
intermitente, abundante cantidad y a veces brillante. Ha notado grasa en la poceta después de evacuar. Ha perdido peso. Ha
notado que hay ciertos alimentos que le provoca la diarrea como las harinas y los lácteos y cuando no los come mejora. EF:
PA=120/70mmhg. FC=62x’ FR=16x’ Temp=39°C. Examen físico: Signos leve de deshidratación. Cardiopulmonar normal.
Abdomen blando, levemente distendido, no doloroso, RsHsAs presentes normal. No se palpa masas ni visceromegalia. Resto
normal.
Dx: 1) Síndrome de Mala Absorción Intestinal.

Cardiólogo
[email protected]
266
HABLAR CON EL PACIENTE: Usted tiene un síndrome de mala absorción intestinal. Tengo que indicarle
unos estudios para aproximar el diagnóstico de la causa. Por ahora debe dejar de consumir alcohol y
evitar comer harinas (Gluten), derivados del trigo y productos lácteos hasta que tengamos los
resultados. Evite los dulces en almíbar y alimentos azucarados ya que aumenta la Osmolalidad y pueden
producir diarreas por efecto osmótico. Evite las grasas y aumente el consumo de proteínas contenidas
en las carnes rojas y blancas ya que son de mayor digeribilidad.
PLAN A SEGUIR:
1º LAB: Hemograma, Urea y Creatinina, Electrolitos séricos, Niveles de calcio, Colesterol y Triglicéridos,
glicemia.
TEST DE SUDAN confirmaría el diagnóstico de Mala Absorción intestinal ya que detecta Grasa en las
heces. Si es el Test de Sudán es Positivo debemos solicitar el test de la D-Xilosa. La D-Xilosa • Test de
D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible ni metabolizable. Se elimina completamente por la
orina. SÍ…
▪ D-Xilosa se absorbe normal y se elimina por orina → Déficit de Enzimas Pancreática (Pancreatitis
Cr).
▪ D-Xilosa está ↓ en orina → No se absorbió bien → Enf. Celíaca y se confirmaría con un examen
que es la determinación del ▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o IgG:
.- Si, Dr. ¿Esto se cura? ¿Qué complicaciones puedo tener si esto continúa?
.- Se controla con la dieta. En algunos casos puede requerirse fármacos. Las
complicaciones cuando no se controla esto es que algunos nutrientes no se absorben y
se corre el riesgo de Anemia, Osteoporosis (por hipocalcemia), Desnutrición, cálculos
biliares, cálculos renales y sangrado espontáneo.
Cardiólogo
[email protected]
267

ENFERMEDAD CELIACA PANCREATITIS CRÓNICA. MALA ABSORCIÓN DE AC. BILIARES INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Esteatorrea Diarrea Ácida, Osmótica
Es la Causa +% de SMAI: La 2da causa +% es la Causas: Las SALES BILIARES se secretan por la bilis, llegan La intolerancia a la Glucosa no es un
Pancreatitis Crónica. 1º OH Pesado (> 10ª). Hay una al intestino y ayudan a la digestión de los ácidos verdadero Síndrome de Mala
La enfermedad celíaca consiste en una INTOLERANCIA A Historia de Pancreatitis aguda grasos en su recorrido por el intestino delgado. Absorción. Pero es una causa de
LAS PROTEÍNAS DEL GLUTEN (CTCA: Cebada, Trigo, recurrente. En situaciones normales, la llegada de sales Diarrea funcional o crónica.
Centeno, Avena (Avena → tiene una proteína similar al 2º Hereditaria (mutación en el gen biliares en el colon es inferior al 5%, mientras el
gluten), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del tripsinógeno). porcentaje restante (95%) realiza la misma FP: La LACTOSA es desdoblada en el
del intestino delgado superior (+% en Duodeno) de 3º Desnutrición Proteica es la 1era circulación unas 5-6 veces al día (Circulación intestino en GLUCOSA y GALACTOSA, las
probable origen inmune. causa de P. Crónica en el 3er Enterohepática). cuales se absorben en el Intestino
Claves: Mundo. Delgado (ID). La enzima responsable de
La malabsorción significa que más del 5% de
• Clínica +% en adultos: Anemia Ferropénica. También este desdoblamiento es la LACTASA.
Ni litiasis biliar, ni HiperTG sales biliares llegan al colon, lo que produce
Hipocalcemia (Calcio y Hierro se absorben en Duodeno)
Causan Pancreatitis crónica. diarrea crónica. Lactasa
• Dermatitis Herpetiforme → Patognomónico.
↓
• Diarrea en 50% DLC Clínica: TÉTRADA: La mala absorción de los ácidos biliares puede
LACTOSA Glucosa + Galactosa.
• Cuerpos de Howell-Jolly por Atrofia Esplénica (10-15% ▪ Dolor Abdominal (Por probable ser causada por:
DLC). obstrucción ductal). 1.- Enfermedad o Resección Ileal.
← Bacterias en Colon
• Amenorrea. ▪ Calcificaciones Pancreáticas. 2.- Colecistectomía.
▪ Esteatorrea. 3.- Idiopática.
Dx: Ac. Láctico + H+ → Diarrea “ácida”
▪ Diabetes.
Confirmar Síndrome de Mala Absorción Intestinal Resección Limitada: (< de 100 cm de ID): (↓PH)
(SMAI): Como la clave de un Síndrome de Mala Absorción Acá los ácidos Biliares mal absorbidos entran en
La P. Crónica es la 2da causa de
es la ESTEATORREA. Su Dx se confirma x Test de Sudán, exceso al colon, lo irritan y provocan una diarrea El déficit de Lactasa hace que la
SMAI después de la Enf. Celíaca.
detecta grasa en las deposiciones. secretoria con pocas grasas (que no se pudo Lactosa no se desdoble, y como no se
Cuando la Esteatorrea está
absorber). Pero como la resección fue limitada se absorbe en el ID, llega al Colon donde es
Origen de la MAI: Enfermedad Celiaca Vs Déficit De presente en la P. Crónica, indica
mantiene parcialmente la circulación fermentada por bacterias formando
Enzimas Pancreáticas (Pancreatitis Crónica). Destrucción de más del 90% del
Enterohepática. El hígado logra compensar esta Ácido Láctico y liberando H+
• Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible páncreas y déficit de Lipasa en más
mala absorción produciendo más bilis (EXCESO provocando una DIARREA PH BAJO y un
ni metabolizable. Se elimina completamente por la orina. del 90%.
DE ÁCIDOS BILIARES), que será necesaria para la incremento de la motilidad abdominal.
SÍ…
Dx: absorción de las grasas pero que agravaría la
▪ D-Xilosa se absorbe normal y se elimina por orina →
1º TAC abdomen Es el ideal → diarrea, porque si bien es cierto que el hígado con Estos pacientes NO TOLERAN LOS
Déficit de Enzimas Pancreática (Pancreatitis Cr).
Calcificaciones pancreáticas. esta sobreproducción logra la absorción de los LÁCTEOS.
▪ D-Xilosa está ↓ en orina → No se absorbió bien →
ácidos grados, también es cierto que mayor
Enfermedad Celíaca.
2º ECO o Rx abdomen con cantidad de ácidos biliares van a llegar al colon. Clínica: Distensión abdominal y gases.
Sospecha de enfermedad celiaca: calcificaciones pancreáticas ya son
Tto: Colestiramida: es un fármaco que se une al NUNCA
LAB: diagnósticas (aunque no son el
EXCESO (no a todos) de ácidos biliares formando Sangre ni leucocitos en heces, ni ↓ de
▪ Ac. Antitransglutaminasa Tisular (anti-TGT) IgA o examen de elección).
con ellos complejos insolubles que son peso.
importante (medido como Elisa).
eliminados con las heces. También son útiles en
▪ Ac Antiendomisio (es el mismo, pero medido como 3º Si hay SMAI → Deposiciones
la idiopática y post colecistectomía. Es decir LA Dx:
nofluorescencia). grasas (> 10 gr de grasa).
COLESTIRAMIDA es útil en las 3 causas de mala ▪ PH de las heces < 6.0
▪ Ac Antigliadina o Antirreticulina
absorción de Ácidos Biliares. ▪ ↑ Osmolalidad de las Heces
4º Amilasas-Lipasas NORMALES.
Las Lipasas descienden cuando Resección Extensa (> 100 cm de ID): (aumenta por la presencia de Lactosa).
▪ EDA con biopsia duodenal: La mucosa duodenal es
e más se afecta: entra en SMAI. Se ha consumido el La mala absorción de bilis es severa y se ▪ La glicemia aumenta poco posterior
① Se acortan las vellosidades. 90%. interrumpe la circulación Enterohepática. Esto a la ingesta de Lactosa. ↑ < 20 mg/dL
② Se alargan las criptas. limita la síntesis de bilis y el hígado no puede
③ Infiltrado Linfoplasmocitario en la lámina propia Tto: compensar. Poca bilis en el ID proximal NO ES El Dx se corrobora con mejoría de la
mucosa. 1º Dejar alcohol. SUFICIENTE para que se absorban las grasas y se Diarrea al eliminar la Lactosa de la
2º Tratar el dolor → Analgesia. produce una ESTEATORREA. Las vitaminas Dieta. La mejoría es CASI INMEDIATA
• Prueba Dietética libre de Gluten → Mejoría. 3º Manejar las complicaciones: liposolubles (ADEK) disminuyen su absorción. Se (24-48 hr) a diferencia de la
▪ DM → Insulina. producen además cálculos de calcio en los Enfermedad Celiaca en quienes la
Recurrencia de síntomas en enfermedad celiaca. ▪ SMAI → Enzimas orales (Las riñones y alargamiento del tiempo de mejoría lleva semanas, posterior a la
1º Mala adherencia a la dieta → Los Ac vuelven a subir. mujeres responden mejor). protrombina. suspensión del Gluten de la dieta.
2º En enfermedad persistente, con buena dieta o en caso
de recurrencia luego de un período largo de remisión (10- Complicaciones de la P. Crónica: Tto: Dieta baja en grasas. NO DAR
Tto:
15 años) se debe sospechar Linfoma de Células T ▪ Constricción del conducto biliar y COLESTIRAMIDA, empeora el cuadro porque
1º Dieta sin lactosa.
(Linfoma MALT) que tiene mayor incidencia en pancreático. disminuye la concentración de ácidos biliares
2º Si no mejora → se indica
enfermedad celiaca. Sin embargo lo más probable por ▪ Malignidad. necesarios para la absorción de los ácidos grasos
suplementos de la Lactasa.
lejos es el incumplimiento de la dieta. ▪ Trombosis y empeora la Esteatorrea.
Mala absorción intestinal: 1º -Enfermedad celiaca. 2º Déficit páncreas exocrino (Ejemplo: pancreatitis crónica y fibrosis quística). 3º Resección
intestinal. (Si se reseca el íleo distal se afecta la absorción de vitamina B12 y Ac. Biliares.). Todos los SMAI se Caracterizan por: Pérdida de Peso debido
a la excreción aumentada de las grasas (son de alto contenido calórico). Además en los SMAI hay déficit de vitamina Liposolubles (A.D.E.K.) lo cual
conduce a Hipocalcemia y prolongación del TP.
Otras Causas de SMAI: 1.- Linfangiectasia Intestinal (Diarrea o Esteatorrea con Linfedema unilateral en MI, Quilotórax, Quiloperitoneo, Linfocitopenia
por pérdida entérica (es característico), Hipoproteinemia, Bx del intestino delgado muestra canales linfáticos dilatados. Tto: Dieta hipograsa. Si la
lesión es localizada pudiera intentarse la cirugía 2.- Amiloidosis.
Cardiólogo
[email protected]
268
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:

Paciente Femenina de 27ª de edad. Consulta por DOLOR ABDOMINAL intermitente desde hace 7 meses.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. Dígame: A ¿Aparición hace 7 meses, es permanente o
intermitente? L ¿Localización, difusa, o duele más en un área determinada? I ¿Dígame la intensidad en la escala del 1 al 10)?
C ¿Características del dolor, tipo Cólico, constante, Duele cuando defeca? ¿Ha tenido estos síntomas en la noche o solo de
día? C ¿Qué otros síntomas, diarrea, constipación, heces en peloticas tipo caprino? I ¿Hacia dónde se irradia? A ¿Con qué
calma? D ¿Cuánto le dura las crisis cuando la tiene? A ¿Ha identificado algún factor que lo desencadene, por ejemplo, dolor
abdominal cuando defeca, cuando se estresa, cuando cambia de frecuencia de las defecaciones, cuando cambia la consistencia
de las heces?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Ella refiere dolor
abdominal desde hace 7 meses. El dolor es intermitente. Ha acudido varias veces a la emergencia y le indican
antiespasmódico y la mandan para su casa. Nunca le han realizado examen de heces. Refiere que cuando estaba en
su infancia sufrió maltrato físico de su padrastro, por lo que ella es nerviosa. Refiere que los síntomas los presenta
generalmente cuando defeca y cuando se pone nerviosa. Cambia con facilidad de hábitos intestinales, pasando de
diarrea a constipación. Cuando está constipada las heces salen como pelotitas. Cuando tiene diarrea la misma es sin
moco, sin sangre, sin pus, sin grasas. No recuerda haber presentado esta sintomatología en la noche.
Dx: 1) Síndrome del Intestino Irritable.
Cardiólogo
[email protected]
269
CONDUCTA: “Su cuadro clínico se debe a inflamación básicamente del cólon. Suele verse en mujeres que
han sufrido traumas en la infancia y en personas que padecen importante estrés. Los síntomas suelen
aparecer solo en el día y lo más característico es que el dolor seas recurrente y asociado con la defecación,
cambios en la frecuencia de las deposiciones y en la consistencia de las heces”.
Tto:
●. - Dieta alta en Fibras.
●. - SI HAY DIARREA → Antidiarreico: LOPERAMIDA o Difenoxilato.
●. - SI HAY CONSTIPACIÓN y no responde a la dieta alta en fibras → TEGASEROD Agonista de los

receptores Serotoninérgico del tracto GI (Es muy costoso).
●. - MANEJO DEL DOLOR: → Fármacos: EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS (TRIMEBUTINA Y/O
ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO) → relaja la musculatura lisa intestinal. ADT son además útiles en pts
ansiosos-depresivos.
Cardiólogo
[email protected]
270
Revisión Del Tema: SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.
Es un Sind. Doloroso de etiología desconocida que ocurre x la probable interacción de Factores Psíquicos e Intestinales.
Característica: ↑ de la Fx peristáltica.
Clínica:
1º Constipación o Diarrea, o Ambos en forma alternada. Pero TODOS MANIFIESTAN DOLOR ABDOMINAL
RECURRENTE.
2º Cuando cursan con constipación pueden presentar deposiciones caprinas (heces en bolitas).
3º No hay síntomas nocturnos.
4º La diarrea es sin sangre ni leucocitos ni pus ni grasa. Puede haber moco. No hay síntomas constitucionales, no hay
pérdida de peso, anorexia o anemia.
La mayoría de quienes sufren este Síndrome son mujeres que sufrieron abusos en la niñez,
O
Personas ansiosas con componente depresivo.
Dx:
▪ CRITERIOS DE ROMA IV:
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (al menos un día a la semana en los últimos tres meses relacionado con dos o más
de los siguientes criterios)
1.- Con la defecación.
2.- Con cambios en la Fx de las deposiciones.
3.- Con cambios en la Consistencia de las deposiciones.
*Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como
mínimo seis meses antes.
Se debe excluir: Intolerancia a la Lactosa, EII, Enfermedad Celíaca, Síndrome Carcinoides, Giardiasis y alteraciones
anatómicas intestinales.
Tto:
●. - Dieta alta en Fibras.
●. - SI HAY DIARREA → Antidiarreico: LOPERAMIDA o Difenoxilato.
●. - SI HAY CONSTIPACIÓN y no responde a la dieta alta en fibras → TEGASEROD Agonista de los receptores
Serotoninérgico del tracto GI (Es muy costoso).
●. - MANEJO DEL DOLOR: → Fármacos: EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS ( TRIMEBUTINA Y/O ANTIDEPRESIVO
TRICÍCLICO) → relaja la musculatura lisa intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos-depresivos.
Cardiólogo
[email protected]
271
SÍNDROME NEFRÍTICO
Paciente Masculino de 28ª de edad.

Consulta porque presenta Orina “COLOR DEL TE o COCA-COLA” desde hace 20 días.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Ha tenido fiebre? ¿Siente ardor o dolor para orinar? ¿Urgencias miccional? ¿El
volumen urinario ha disminuido? ¿Se levanta en la noche a orinar varias veces? Dígame ¿Se hincha, se le hinchan las piernas?
¿Amanece con la cara hinchada, los párpados hinchados? ¿Ha sufrido de infección reciente, amigdalitis reciente? ¿Qué tiempo
tiene que tuvo la amigdalitis? ¿Se la trataron con antibiótico? ¿Ha sufrido de alguna enfermedad autoinmune como Lupus, Artritis,
etc? ¿Cefalea Pulsátil? ¿Ha tomado recientemente aspirina o algún TACO?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 28 años de edad, SIN ANTECEDENTES MÓRBIDOS. Niega disuria, niega fiebre. La orina
es color Coca-Cola desde que inicia la micción. No toma tratamiento. Ha notado disminución del volumen urinario. Ha notado
que se está hinchando, inicialmente empezó hinchándose la cara, luego los pies, y eso nunca le había pasado antes. Refiere que
hace 3 semanas presentó una amigdalitis aguda y no le indicaron Antibióticos. EF: PA=160/108mmhg SaO2=94% FC=55x’
FR=18x’ Temperatura=37⁰C. Hidratado. Llenado capilar en 2 segundos. Fascie abotagada, edema palpebral. PVY Ingurgitado.
RsCsRs sin soplos. MV AsHsTs s/a Abdomen blando depresible no megalias. Puño percusión lumbar (-). Edema bi-maleolar.
He aquí su Examen de Orina:
MACROSCÓPICO: Color: Pardo, Aspecto: Claro, QUÍMICA: Glucosa (-), Cetonas (-), Sangre +++, Proteínas +++, Nitritos (-),
Leucocitos (-) SEDIMENTO: Eritrocitos > 20 x Campo. Leucocitos x Campo. No se observan cristales. Presencia de Cilindros
hemáticos, células epiteliales escasas. No se observan bacterias. Presencia de GR dismórficos. Relación Proteinuria /
Albuminuria = 1,8.
Dx: 1) Síndrome Nefrítico.
Cardiólogo
[email protected]
272
1º COMPLEMENTAR PRUEBAS DE LABORATORIO: .- Hipocomplementemia (↓ C3 y C4) y ASTO en

pacientes con GN Post-Estreptocócica).
2º Dieta Hiposódica.
3º Antihipertensivos (IECA o ARA2).
4º Diuréticos de ASA si hay edema.
5º Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, Ciclosporina) en caso de

sospecha de GN rápidamente progresiva.
6º Hemodiálisis si evoluciona hacia la IR.
7º Hay que explicarle que aun habiendo usado ATB cuando presentó las amigdalitis, también hubiera
habido riesgo de la Glomerulonefritis.
8º Explicarle que aunque es una enfermedad que puede tener resolución completa, pudiera
complicarse y evolucionar hacia la Insuficiencia Renal.
Cardiólogo
[email protected]
273
SÍNDROME NEFRÓTICO
Paciente Masculino de 65ª de edad. Consulta por EDEMA GENERALIZADO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo ha notado que se viene hinchando? ¿Ha aumentado de peso? ¿Siente
ardor o dolor para orinar? ¿Urgencias miccional? ¿El volumen urinario ha disminuido? ¿Se levanta en la noche a orinar varias veces,
ha aumentado la frecuencia de orina? ¿Ha orina oscuro, con sangre, con espuma? ¿Ha sentido dificultad para respirar en reposo, o
cuando camina o sube alguna escalera? ¿Ha tenido la necesidad de sentarse en la noche por ahogos mientras duerme? ¿Amanece
con la cara hinchada, los párpados hinchados? ¿Ha sufrido de infección reciente, amigdalitis reciente? ¿Ha sufrido alguna
enfermedad autoinmune como Lupus, Artritis, etc? ¿Dolor de cabeza? ¿Problemas hepáticos? ¿Toma Amlodipino, Nifedipino, AINEs?
¿Ha notado coloración amarillenta en piel y mucosas?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 68 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO, en tratamiento con Enalapril y
Metformina, quien consulta por clínica de 3 semanas de evolución dado por “Hinchazón progresiva” que ahora le afecta todo el
cuerpo, decaimiento e inapetencia. La hinchazón ha aumentado en los últimos días con aumento del volumen abdominal y nota que
en las mañanas amanece con la cara y párpados hinchados. Niega presencia de sangre en la orina, pero si espuma. Desde hace 3
días ha notado que orina en menor cantidad. Niega disnea. Niega disnea paroxística nocturna. Niega ictericia. No ha usado AINE
últimamente. Niega enfermedades autoinmunes. EF: Ta=160/90mmhg FC=82x’ FR=16x’ SaO2=98% Peso=80kg Talla=1.60 mt
IMC=31,2 Regulares condiciones generales. En anasarca. Crepitantes en bases. RsCsRs con presencia de Frote pericárdico.
LAB:
HEMOGRAMA: HB=11 Hcto=40 VCM=91 HCM=30,6 CHCM=33,5 Leucocitos=5.750 con 52% de neutrófilo Plaquetas=267.000
x mm³. Frotis: Todo normal
QUÍMICA: Hiperglicemia (160 mg/dl) Creatinina=1,1 mg/dl Hipoalbuminemia (2 g/dl) Colesterol Total=350 mg/dl
Triglicéridos=190 mg/dl
EXAMEN DE ORINA: MACROSCÓPICO: Color: Amarillo, QUÍMICA: Glucosa (-), Cetonas (-), Bilirrubina (-) Proteínas ++++, Proteína
en 24 horas=5 gr Relación Albúmina/creatinina=3. Densidad Urinaria aumentada. PH=6 Nitritos (-), Leucocitos (-) Hematíes
escasos, Cilindros hemáticos escasos SEDIMENTO: Eritrocitos 3-5 x Campo. Leucocitos 3-5 x Campo. Piocitos 0 x Campo. Bacterias
escasas. Presencia de Cristales de Fosfato amorfos. Células epiteliales escasas. Cilindros grasos abundantes, gotas de grasas
abundantes
Dx: 1) Síndrome Nefrótico en Anasarca.

Cardiólogo
[email protected]
274
1º HOSPITALIZACIÓN con dieta Hipoproteica.
2º Monitoreo de signos vitales.
3º DIURÉTICO DE ASA: Furosemida 20 mg EV cada 12 horas (Diga ambos… Diurético de ASA y
Furosemida)
4º INSULINA en esquema intensificado.
5º IECA: Enalapril 10 mg VO BID (se aumenta dosis ya que está Hipertenso)
6º ESTATINA: Atorvastatina 40 mg VO OD.
7º ASPIRINA: 100 mg VO OD. (La proteinuria es intensa y conlleva a elevado riesgo de trombosis).
8º Control de peso diario.
9º Evaluación y seguimiento por NEFROLOGÍA.
Cardiólogo
[email protected]
275
Revisión Del Tema SÍNDROME NEFRÍTICO Y NEFRÓTICO:

S. NEFRÍTICO S. NEFRÓTICO
Etiopatogenia Inflamación Glomerular con Infiltración de leucocitos y alteración Alteración de la PERMEABILIDAD GLOMERULAR que permite:
de la PERMEABILIDAD CAPILAR que permite:
1) HEMATURIA, con hematíes dismórficos y cilindros 1) PROTEINURIA intensa (> de 3,5 gr / día) con HIPOALBUMINEMIA
hemáticos. (< 3 gr/dl)+
TRIADA: 2) Hiperlipidemia con LIPIDURIA.
1. Hematuria dismórfica.
2. HTA.
3. Edema.
Etología EN NIÑOS: EN NIÑOS:

.- GN Post-Estreptocócica, .- GN con cambios mínimos o NEFROSIS LIPOIDEA (+%). Microscopia
.- Síndrome Urémico Hemolítico (Anemia Hemolítica - Diarrea). óptica normal. Microscopía electrónica: Pérdida o fusión de Pedicelo.
.- Nefropatía por IgA (Berger y Purpura de Henoch-Schonlein).
a) Enf. Berger: Nefropatía por IgA. Cursa con hematuria EN ADOLESCENTES: GN Focal o Segmentaria
aislada sin S. Nefrítico.
b) Enf. Henoch-Schonlein: Nefropatía por IgA dentro del EN ADULTOS:
contexto de ser una enfermedad sistémica y si produce .- Glomerulopatía Membranosa o Extramembranosa fuertemente
S. Nefrítico asociada a Diabetes (+ frecuente).
.- LES (Puede producir Glomerulonefritis rápidamente progresiva).
EN ADULTOS: .- Amiloidosis.
.- GN rápidamente progresiva [causa +% Vasculitis (Wegener), .- Mielomas.
pero también se observa en LES]. Evoluciona rápidamente a la IR. .- Nefropatía por rechazo crónico.
Le dice crescéntica por hallazgo histológico de Media Luna. .- VIRUS: Hepatitis B y C, HIV.
.- GN membranoproliferativa tipo I y II.
.- Síndrome de Goodpasture. .- FÁRMACOS: ASA, Mercurio, Penicilamina, sales de oro, Captopril (GN
.- INFECCIONES: Membranosa).
VIRALES: MN, CMV, Sarampión, Papera, HIV, Hepatitis B y C
BACTERIANA: EBSA, Sífilis, Neumonía por Klebsiella, Fiebre Las Glomerulopatías por fármacos no producen inflamación, es decir
tifoidea. NO SON GLOMERULONEFRITIS.
Cuadro Clínico El cuadro clínico suele presentarse entre 1 a 6 semanas después . - EDEMAgeneralizado en especial en zonas de declive y peripalpebral.
del cuadro infeccioso, con período de latencia de 7-10 post .- HIPOALBUMINEMIA (< 3gr/dl),
infección faríngea y hasta 3 semanas post-impétigo. .- Elevado riesgo de TROMBOSIS (a mayor proteinuria mayor riesgo de
trombosis en especial trombosis de vena renal y TVP),
.- EDEMA leve (solo en 5% DLC puede alcanzar niveles de .- Puede producir IRA e IRC,
nefrótico). .- Dislipidemia mixta + LIPIDURIA (con cilindros grasos, cruces de malta y
.- HTA. cuerpos ovalados),
.- HEMATURIA, con cilindros hemáticos y hematíes dismórficos en .- INFECCIONES: Riesgo aumentado de infecciones (Peritonitis por
orina. estreptococo B-Hemolítico, Celulitis).
.- En algunos casos IRA. .- ALTERACIONES TIROIDEAS: T3 y T4 bajas con T4L y TSH normales
(eutiroideo).
SÍNTOMAS TARDÍOS: Convulsiones, Náusea y vómitos, .- Puede haber HTA, no siempre.
Disminución de la agudeza mental, somnolencia, confusión,
Tendencia a formar hematomas o sangrado, Dolor en el flanco
abdominal, Tos, Disnea y Ortopnea.
Algunas pruebas .- Hipocomplementemia (Disminución de C3 y C4) y ASTO en pacientes con GN Post-Estreptocócica).
diagnósticas .- ANA, C3 y C4: LES.
.- Electroforesis de proteínas: Mieloma, Amiloidosis.
.- VDRL (Sífilis) GN Membranosa.
.- Hepatitis B y C: GN Membranosa y membranoproliferativa.
.- Crioglobulina: (Púrpura no trombocitopénica)
Tratamiento .- Antihipertensivos. . - Diuréticos: ASA y/o Tiazídicos.
.- Diuréticos si hay edema. .- IECA o ARA2.
.- Dieta Hiposódica. .- Dieta Hipoproteica (0,8-1 gr/kp/día)
.- Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, .- Albúmina.
Ciclosporina) en caso de sospecha de GN rápidamente progresiva. .- Estatinas.
.- Hemodiálisis. .- ASA en caso de proteinuria intensa.
.- Heparina - ACO en caso de Trombosis de vena renal o TVP.
¿ Biopsia . - Solo si hay dudas diagnósticas o se sospeche GN rápidamente progresiva.
Renal?
Cardiólogo
[email protected]
276
Albuminuria Normal < 30 mg/día Microalbuminuria=30-300mg/día Macroalbuminuria > 300 mg/día

Proteinuria Normal < 300 mg/día Proteinuria No-Nefrótica=300- 3.000 mg/día Proteinuria Nefrótica > 3.000 mg/día
MICROSCOPIA ÓPTICA e INMUNOFLUORESCENCIA en la GN:
Microscopio óptico Inmunofluorescencia

Presencia de Glóbulos Blancos en el glomérulo: GN DIFUSA Patrón linear: Enfermedad x anticuerpo anti Membrana Basal: So lo renal o
Se ven medias lunas: GN CRESCÉNTICA o GNRP Goodpasture (riñón-pulmón)
Engrosamiento del mesangio: GN MESANGIOCAPILAR: Brilla para IgG: LES, GNPE. Para IgA: Berger y Púrpura de Henoch-Schonlein
No Brilla (Pauci-Inmune): GNRP x Vasculitis (Wegener, Poliangeitis microscópica ...
PAM) y Churg-Strauss)
NEFROPATÍA DM2 INICIAL - se pide microalbuminuria, albuminuria de 24 hr, si esta positiva, tiene nefropatía
diabética inicial. – Microalbuminuria= de 30-300 Macroalbuminuria= >300 (Si la Proteinuria está en rango
nefrótico → GN Membranosa).
TTO:
a) Manejo de la HTA con IECA en particular en la fase inicial, importante.
b) Manejar DM (Hba1c 7%) sirve, pero tratar la HTA tiene mayor impacto.
c) Es más importante en la nefropatía por DM2 centrarse en el Manejo de la HTA y luego control metabólico.
d) Un diabético con creatinina >1,5 tiene contraindicado los hipoglicemiantes orales, dar insulina.
Cardiólogo
[email protected]
277
SÍNDROME DE SJÖGREN:
Paciente Femenina de 50 años de edad consulta por “DOLOR CUANDO TIENE RELACIONES SEXUALES”.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene presentando eso? ¿Aún ve la regla, es regular o está en la
menopausia? ¿Ha sentido calorones, bochornos, cambios en el humor? ¿Tiene pareja estable? ¿Ha notado sequedad vaginal, su
vagina no lubrica cuando tiene relaciones sexuales? ¿Rechaza las relaciones sexuales? ¿Ha notado síntomas oculares como
sequedad, falta de lágrimas, ardor ocular, sensación de arenilla en los ojos? ¿Ha notado boca seca, disminución de la
producción de saliva que le dificulta tragar y hablar? ¿Dolores articulares, dolores musculares? ¿Intolerancia al calor o al frío?
¿Ha notado coloración violácea en los dedos de las manos cuando los somete a agua fría?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 50 años de edad, portadora de Hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina desde
hace 15 años con adecuado control. Refiere que aún ve sus reglas y las mismas son regulares. En control ginecológico hace 2 meses
por venir sintiendo ligeras molestias al tener relaciones sexuales, todo resultó normal incluyendo los niveles hormonales sexuales. Le
realizaron PAP con resultado normal. Desde hace 4 semanas viene presentando SEQUEDAD VAGINAL con dolor intenso al tener
relaciones sexuales que la ha obligado a suspender antes de su culminación, y trata de rechazar volver a tener relaciones. Además
ha notado sequedad, ardor y prurito ocular como sensación de tener arenilla en los ojos. Ha notado ausencia de lágrimas. Refiere
dificultad para tragar y hablar por “falta de saliva”. Ha presentado dolor moderado de grandes articulaciones logrando acalmia con
AINEs. EF: Paciente estable. Conjuntiva enrojecida. TA=120/70mmhg. FC=80x’ Mucosa bucal y lingual seca. Cardiopulmonar normal.
No se observa signos de artritis. LAB: hemograma normal, con VHS=48 mm/h, ANA (+) > 60, Ro (+) > 60 U, Factor Reumatoideo (+)
160 UI/ Anti-Ro/SSA (+).
Dx: 1) Síndrome de Sjögren.
Cardiólogo
[email protected]
278
HABLANDO CON LA PACIENTE: El síntoma que usted presenta se llama DISPAREUNIA. Inicialmente
pensé que podría tratarse del Climaterio, una etapa previa a la Menopausia. Sin embargo la sequedad
ocular y bucal y los síntomas que esto le está generando, junto con la artralgias que denotan inflamación
articular o Artritis me permiten sospechar en una enfermedad autoinmune llamada Síndrome de Sjögren.
Los exámenes de laboratorio corroboran el diagnóstico. Este síndrome suele estar asociado a alguna de
las enfermedades del tejido conectivo, y por el tipo de Artritis que usted viene presentando junto con
Factor Reumatoides (+) todo parece indicar que tiene de base una Artritis Reumatoidea. Es una
enfermedad crónica, que suele estar asociada a otras enfermedades autoinmunes. No se cura, pero hay
tratamiento para aliviar los síntomas.
PLAN DE TRABAJO:
1) Le indicaré Lubricación Vaginal para tratar de evitar molestias durante las relaciones sexuales.
2) AINE para los dolores articulares.
3) Lagrimas artificiales e ingesta frecuente de líquido. Debe limitar el consumo de dulces ya que la
ausencia de saliva aumenta el riesgo de caries
4) Hay un medicamento que se llama Pilocarpina que mejoría la sequedad bucal y ocular, pero por
sus efectos indeseables ya no la usamos.
5) La derivaré al REUMATÓLOGO, quien decidirá los próximos pasos a seguir. Es probable que
solicite Biopsia de Glándulas salival menor. La presencia de Infiltración linfocítica corroborará
el Diagnóstico.
Cardiólogo
[email protected]
279
ARTRITIS REUMATOIDES:
● Enfermedad Inflamatoria Sistémica, caracterizada por Poliartritis Crónica, de etiología desconocida y mediada por mecanismos
autoinmunes. Puede ser: [SEROPOSITIVO → FR (+) SERONEGATIVO → FR (-)]. El FR es Ac contra la fracción Fc de IgG. La artritis es
Poliarticular (> 5 articulaciones), simétrica, y afecta predominantemente pequeñas articulaciones en especial de las manos.
● Enfermedad es policíclica en 70% de los pacientes: Exacerbaciones repetidas alternadas con remisión parcial o completa.
● Si debuta con 1.-Aumento de reactantes de fase aguda, 2.- FR (+) y 3.- Ac anti Péptido Cíclico Citrulinado (Anti-PCC) (+), es más
agresiva con discapacidad precoz.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Se deben cumplir 4 de los siguientes 7 criterios y por al menos > 6 semanas*:
● Artritis simultáneas en 3 o más articulaciones ● Factor Reumatoides (+) o Ac Anti-PCC (+)
● Artritis en al menos 1 área de la muñeca, MCF o IF (MANOS) ● Presencia de Nódulos Reumatoides.

● Artritis simétrica: afecta las mismas articulaciones de ambos lados del cuerpo. ● RX: ● Osteoporosis Periarticular.
● Estrechamiento del espacio arcular.
● Rigidez matinal de al menos 1 hora de las articulaciones afectadas
● Erosiones Marginales (lesiones en Sacabocado)
*6 semanas: ya que hay artropatías virales como el Parvovirus B19 que mimetizan la AR pero duran menos de 6 semanas.
Articulaciones más comúnmente afectadas: • Metacarpofalángicas (MCF). • IF proximal • Muñeca • Metatarsofalángicas (MTF)
Articulaciones menos comúnmente afectadas: • Rodillas. • Tobillos. •Codos. • Hombros. • Cricoaritenoidea y C1-2.
COMPLICACIONES DE LA ARTRITIS REUMATOIDES:

MUSCULO ESQUELÉTICAS EXTRAARTICULAR
(Exclusivo de Seropositivos con títulos de FR muy altos)
● Columna Cervical: 50% de los pts con AR tienen ● Nódulos Reumatoides (+%): Sobre superficies de extensión y de presión . Son propensos a ulceración e
compromiso de la articulación Atlantoaxial : • Sub- infección.
luxación subaxial.
● Vasculitis Reumatoides: Ocurre en el contexto de enfermedad severa, deformante y con altos títulos de
• Parestesias y signos de mielopatía hasta la cuadriplejía. • FR, y comprende:
Insuf. V-B. ▪ Nódulos Reumatoide. ▪ Endarteropatía obliterante. ▪ Vasculitis de pequeño vasos.
● Quistes Poplíteos de Baker: Su ruptura puede ● Neurológicas: Mononeuropatía. Mielopatía x subluxación cervical.
resemblar una Tromboflebitis.
● Pulmonar: Derrame pleural (Exudado con baja concentración de glucosa... 10-50 mg/dL). Enfermedad
● Tenosinovitis. intersticial pulmonar, rara, pero asociada con fumadores.
● Síndrome del túnel Carpiano (Distribución del N. ● Cardíaco: Pericarditis, que puede evolucionar a Pericarditis Constrictiva (se expresa con edema y
Mediano) ascitis).
● Hepático: Elevación de Fosfatasas Alcalinas.
● Oftalmológicas: Queratoconjuntivitis seca (Sjögren secundario). Escleritis que puede progresar a

escleromalacia y ceguera.
NO AFECTA S.N.C. ni RIÑONES.
LABORATORIO: ● Hematología de las enfermedades crónicas (Anemia NN, Leucocitosis, Trombocitosis). Hipoalbuminemia.
● FR (+) es bastante sensible pero poco específico.
● Ac. Anti-PCC: Tan sensible como el FR pero mucho más específico (Solo está presente en la AR). Puede estar
presente aun con FR (-).
Tto: ● Los AINEs solos no son efectivos y LOS ESTEROIDES SOLO SIRVEN PARA ALIVIAR LOS SÍNTOMAS.
● Se debe recurrir a → Agentes Reumáticos Modificadores de la Enfermedad (DMARDs) x al menos 3-6 meses.
● SEROPOSITIVOS: Metotrexate. Otras opciones: Azatioprina o Leflunomide. Biológicos: Infliximab, Rituximad.

● SERONEGATIVOS: Metotrexate. Otras opciones en SERO (-): Sulfasalazina, Hydroxycloroquina o Minocyclina.
● Cirugía Ortopédica en casos seleccionados.

Cardiólogo
[email protected]
280
CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ARTRITIS REUMATOIDES:

AR Sero (-) AR Sero (-) AR Juvenil Sistémica o Enf. de STILL Síndrome de FELTY Síndrome de SJÖGREN
Anciano
▪ Es la misma ▪ Artritis ▪ TRIADA: ▪ Artritis + Fiebre + ▪ Rash ▪ TRIADA: ▪ TRIADA:
AR pero sin Poliarticular con Cutáneo ▪ Artritis, ▪Xerostomía → (boca seca)
afectación edema fóbico en • Artritis: Hombros, muñeca, cadera y ▪ Leucopenia ▪Xeroftalmia (Queratoconjuntivitis seca) →
extraarticular manos y pies en > rodillas. ▪ Esplenomegalia. (ojos secos).
60ª con FR (-), por Respeta las Articulaciones pequeñas. ▪ Una de las Enfermedades del tejido conectivo
▪ Ocurre <1% de pacientes con
lo que no hay (+% AR).
• Fiebre: Diaria o BID. Causa frecuente de AR Sero (+) con + de 12ª con la
afectación
FOD enfermedad. ▪ Otros: ▪St. Constitucionales. ▪ Fenómeno de
extraarticular.
Raynaud.
• Rash es característico → exantema ▪ Otros: SNC: ACV, Cerebritis, Cuadro similar a Esclerosis
La presencia de Ac macular asalmonado en tronco y Muy propensos a infecciones múltiple.
Anti-PCC ayuda a extremidades. de piel y pulmonar. ▪ Neuropatía periférica.
distinguirla de la
El Rash es EVANESCENTE.
Polimialgia A menudo Fallecen de
Aparece con la fiebre y desaparece con ▪ Sd de Sjögren puede existir sólo o
Reumática. septicemia.
ella. acompañando a AR, LES, PAN, Escleroderma y
Responden muy
bien a bajas dosis Polimiositis.
▪ Otros: Pérdida de peso. En el 60% → Dolor ▪ LA REGLA:
de Corticoides. FR MUY ELEVADO. ▪ Dx:
de Garganta y Linfadenopatía. En la ½ de los
pts. → Hepatoesplenomegalia. • FR (+), ANA (+) y
60% DLC → ↑ Ac Anti-PCC
• Ac del Ag nuclear Extraíble (Anti-Ro/SSA y
▪ LAB: Tto: Anti-La/SSB) (+). • Biopsia de Glándulas salivales
FERRITINA SÉRICA está marcada% Elevada. • Corticoides. menor (infiltración linfocítica)
• Metotrexate.
FR (-) ANA (-) Un anciano con boca seca y ojos secos con Anti-
• Esplenectomía.
Ro/SSA (-).
▪ Tto: ● Altas dosis ASA o Indometacina. No es Sjögren.
● Corcoides opcional para St.
● Metotrexate en la ½ de los Pts. Tto: AINE + Sintomático (Pilocarpina mejoran la
● Interleukina-1→ casos resistentes. secreción lagrimal y salival, pero tiene muchos
efectos colaterales por lo que se prefiere
lagrimas artificiales y agua).
Still (Exantema evanescente-fiebre con FR (-) y ANA (-). ↑ Ferritina) /

Felty (Infectados con FR muy ↑) /
Sjögren (Secos FR+, ANA+, SSA+, SSB+)
Cardiólogo
[email protected]
281
STATUS CONVULSIVO
Paciente Masculino de 43ª de edad. Ingresa a la emergencia CONVULSIONANDO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que convulsiona, o ha convulsionado otras veces? ¿Es
epiléptico? ¿Si es epiléptico, que tratamiento toma y en que dosis? ¿Abandonó el Tratamiento? ¿Sigue controles
regulares? ¿Consume alcohol con frecuencia? ¿Fuma, Consume cocaína? ¿Ha tenido fiebre, dolor de cabeza, rigidez
en el cuello?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE O DEL PARAMÉDICO O DEL FAMILIAR: Paciente es alcohólico y epiléptico, en
situación de calle. No sigue control regular. No cumple con el tratamiento que alguna vez le indicaron.
Frecuentemente es llevado en ese estado. Mientras lo traían convulsionó varias veces en la ambulancia,
sin recuperar el estado de consciencia. EF: PA=145/98mmhg FC=110x’ FR=28x’ Sa02=88% Temp=37º
Convulsionando.
Dx: 1) Status Convulsivo (Con Riesgo Vital).
Cardiólogo
[email protected]
282
MANEJO DE ESTE PACIENTE: 1º) Colocar 0XÍGENO alto flujo a través de mascarilla, Realizar de inmediato
HEMOGLUCOTEST y ordenar LAB: Hemograma, urea, creatinina y Electrolitos Séricos. 2º) Paralelamente iniciar Tto
en la emergencia y solicitar cupo en Terapia Intensiva para manejo posterior.
TIAMINA: 100 mg IV + Glucosa 50%.
+
LORAZEPAM
BOLUS: iniciar con 1-2 mg IV hasta un máximo de 0,1 mg/kg/stat
REPETIR EN 5 MINUTOS si no Yugula la convulsión
Agregar
↙ O ↘
FENITOINA o ACIDO VALPROICO
BOLUS: 15-20 mg/kg. … continuar con BOLUS: 15-20 mg/kg… continuar con
INFUSIÓN 110-150mg/hora x 12-24 horas y INFUSIÓN: 10mg/kg/min en 6 horas y continuar
continuar con: con:
DOSIS: 5-7 mg/kg/día IV dividido c/8h. DOSIS:15-20 mg/kg/día IV dividido c/ 8h
SI NO CEDE:
Administrar Fenobarbital IV
↓
SI NO CEDE:
Inducir coma farmacológico con Tiopental, Midazolam o Propofol e INTUBAR.
Status Convulsivos: Convulsión > 30’ o ausencia de resolución completa de la consciencia entre crisis. Puede ser
Generalizada o Parcial. 50% de los status epilépticos ocurren en pacientes epilépticos.
Cardiólogo
[email protected]
283
TOS CRÓNICA
Paciente masculino de 65 años de edad, consulta por TOS desde hace 1 año.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿La tos es seca, expectora, de qué color? ¿Ha identificado que
le desencadena la tos y con que se alivia? ¿Es más frecuente en el día o en la noche? ¿Presenta reflujo
gastroesofágico? ¿De qué se acompaña, dificultad para respirar, irritación o picazón de garganta? ¿Es más frecuente
en reposo o cuando realiza una actividad? ¿Ha perdido peso? ¿Ha Sentido dolor en pecho, opresión en el pecho?
¿FUMA, que cantidad de cigarrillos fuma, desde que edad fuma, ha intentado dejar el cigarrillo, siente ansiedad
por fumar, fuma en sitios prohibidos, se levanta en la noche para fumar?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 65ª HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2 en Tto con Losartan, Amlodipino y
Metformina, FUMADOR de hasta 20ncigarrillos x día desde hace 30 años, Alcohol los fines de semana a partir del viernes y cuando
toma alcohol fuma más, no consume drogas, su esposa también fuma aunque un poco menos que él. Lleva una vida sedentaria. Toma
mucho café. Admite que en varias oportunidades ha intentado sin éxito dejar el hábito al cigarrillo, pero apena se toma una
cerveza lo reinicia. Admite además que se levanta en las noches ansioso por fumar. Últimamente ha aumentado de peso y se lo
atribuye a que ahora los fines de semanas se reúnen con amigos para preparar asado y toman mucha cerveza. No hace ejercicios. No
sigue dieta a pesar de que su médico le ha insistido. Consulta porque desde hace aproximadamente 1 año viene presentando durante
todo el día TOS con expectoración blanquecina, aunque en la mañana la expectoración suele ser un poco marrón. Cuando ríe tose.
Se cansa más fácil que antes. Niega expectoración sanguinolenta. Niega reflujo Gastroesofágico. Niega edema. Niega que tenga que
levantarse en las noches por disnea. Está preocupado porque ha pensado que puede ser algo “maligno”. EF: PA=160/110mmhg
SaO2=98% FC=75x’ FR=20x’ Temperatura=37⁰C. Aparte de sarro dental amarillento y aliento a tabaco el examen físico es normal.
Dx: 1) Tos Crónica del Fumador.
Cardiólogo
[email protected]
284
▪ INFORMANDO AL PACIENTE: Su problema es TOS CRÓNICA debido a su hábito al cigarrillo. El cigarrillo contiene
sustancias irritantes de árbol respiratorio, que lo inflama y provoca la tos. Con el hábito usted está incrementando
peligrosamente su riesgo cardiovascular, ya alto por varios factores: La Hipertensión arterial, la diabetes y el
sedentarismo. Además el hábito tabáquico es la principal causa de muerte y discapacidad precoz. No solo es un
factor de riesgo cardiovascular, sino que quienes fuman tienen elevado riesgo de enfermedades pulmonares
crónica y de varios tipos de cáncer. Además veo que su presión arterial está elevada, le voy a ajustar la dosis de los
medicamentos, pero al dejar de fumar esas cifras deben bajar. Lleva un vida sedentaria, por lo que se impone iniciar
un plan de ejercicio físico aeróbico, pero ante su elevado riesgo cardiovascular, previamente lo DERIVARÉ AL
CARDIÓLOGO para que le realice una test de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria antes de iniciar
cualquier plan de ejercicio. Voy a solicitar un Electrocardiograma, una radiografía de tórax y unos exámenes de
laboratorio (hemograma, urea, creatinina, glicemia en ayunas, perfil lipídico y ácido úrico) para despistaje de otros
factores de riesgo. Se impone entonces DEJAR DE FUMAR, no solo usted, también su esposa, ya que si ella continúa
fumando se hará más difícil que la abstinencia dure en el tiempo. Que beneficios tiene dejar de fumar: • La tos y el
cansancio mejoran en el corto plazo. • Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y el riesgo
de cáncer. • Se logrará controlar mejor la Hipertensión Arterial. • Mejorará el sentido del gusto. • Gastará menos
dinero. Pero veo que su adicción es alta, por lo que voy a DERIVARLO AL PSIQUIATRA junto a su esposa. Ambos
necesitan ayuda. Hoy en día hay métodos coadyuvantes para dejar de fumar como la terapia de reemplazo con
nicotina, antidepresivo como el BUPROPION y medicamentos que compiten con la nicotina (VARENICLINA), con
resultados variables, ya que el éxito va a depender del DESEO y DE LA FUERZA DE VOLUNTAD que tenga el paciente
para dejar el hábito. Si no hay convencimiento de dejar el hábito estas terapias coadyuvantes suelen no tener éxito.
También lo DERIVARE AL NUTRICIONISTA para que le indique una dieta apropiada.
.- Si Dr. Y no es peligroso dejar de fumar de repente. Me han dicho que es peligroso.

.- Eso es falso. Los estudios han demostrado que es difícil dejar el hábito en forma paulatina. La mayor
eficacia se ha visto en dejarlo de una sola vez junto a terapias coadyuvantes. Peligroso en continuar
fumando.
Cardiólogo
[email protected]
285
TACO Manejo
Paciente femenina de 45 años de edad, quien tras cirugía de tobillo le diagnostica TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA. La refiere para el manejo de la Terapia Anticoagulante.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Anteriormente ha recibido terapia anticoagulante? ¿Ha

sufrido de algún problema hematológico que le produzca sangrado? ¿Está tomando algún tipo de
tratamiento permanente, aspirina, Antiinflamatorio, tratamiento para micosis, tratamiento para el
colesterol, Amiodarona, etc?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45 años de edad, sin antecedentes mórbidos, en la
menopausia. Tras cirugía de tobillo derecho presenta aumento de volumen de pierna y muslo derecho.
No fuma, ni consume drogas. Alcohol los fines de semana No usa terapia de reemplazo hormonal.
Dúplex venoso en Miembro inferior derecho: Trombosis venosa profunda oclusiva en Vena poplítea
derecha.
Dx: 1) Trombosis Venosa Profunda miembro inferior derecho.
Cardiólogo
[email protected]
286
MANEJO DEL ANTICOAGULANTE:
1) Iniciamos con Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis anticoagulante (Enoxaparina 1 uf/kp/
cada 12 hr.
2) 24 horas después de iniciada la Heparina se debe iniciar el TACO (Acenocumarol o Warfarina
Sódica) el cual será el tratamiento definitivo hasta cumplir con los protocolos estandarizados. No
iniciamos la terapia definitiva con el anticoagulante oral ya que aumenta el riesgo de
Trombosis.
3) A partir del 3er día se realiza TP e INR diariamente y cuando el INR alcance el rango entre 2-3 se
suspende la Heparina.
4) Se le debe explicar al paciente los controles seriados del TP e INR.
5) Debe evitar el consumo excesivo de alcohol.
6) Ante la indicación de cualquier medicamento de forma prolongada debe consultar a la consulta
TACO para orientarla en cuando si es necesario modificar o no la dosis del TACO.
7) Debe evitar comer vegetales verdes ya que contiene Vit K y obligara a requerir mayores dosis
del TACO.
Cardiólogo
[email protected]
287
Revisión del Tema (Manejo del TACO):
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Iniciar HBPM + WS simultáneamente por al menos 5 días o hasta que se alcance un INR entre 2,0-3,0 por al
menos 48 horas antes de descontinuar la HBPM.
Día 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Inicio HBPM + WS INR=2-3? (Sí) Suspender HBPM
TROMBOSIS VENAS DE PANTORRILLAS: Si está asintomático y no progresa → OBSERVAR.
Sí está sintomático y progresa → Anticoagular.
Por encima de la Rodilla toda TVP se ANTICOAGULA.
DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACION ORAL:
TVP y/o TEP: Causa conocida y REVERSIBLE, Ej: Inmovilización prolongada, Uso de ACO o TRH, Post Qx, etc) → ACO x 3 meses.
Causa conocida pero con TROMBOFILIA, (Ej: SAF, Déficit de Proteína C y S, Antitrombina, Factor V de Leiden o
mutación de la Protrombina) → ACO de por vida
TVP: Causa desconocida (Idiopática) → ACO x 6 meses. TVP Recurrente → 12 meses.
TEP IDIOPÁTICO o HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE: → ACO de por vida
TROMBOSIS Y TIEMPO DE ANTICOAGULACION:
CAUSAS CONOCIDAS CAUSAS DESCONOCIDAS
TEP / TVP TEP/ TVP TEP TVP

Causa Conocida Causa Conocida Causa desconocida Causa Desconocida
(Temporal o Reversible) (TROMBOFILIA) (Idiopática) o (Idiopáticas)
Hemodinamia inestable
Tiempo de Anticoagu lación 3 meses De por vida 6 meses.
Si recurre → 12 meses
Cardiólogo
[email protected]
288
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Usted está de guardia en el Hospital y le solicitan una evaluación de una Puérpera Inmediata de 30ª de edad, en
su 2do día post-Cesareada que resultó sin complicaciones. Solicitan su interconsulta por Disnea de aparición
súbita acompañado de Dolor torácico y expectoración hemoptoica.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo comenzó, súbita o paulatinamente? ¿Ha notado coloración
morada en sus manos? ¿Cómo es el dolor, como puntada de costado – Pleurítico, se irradia, alivia con cambio de
posición? ¿Notó aumento de volumen y dolor en las piernas al final del embarazo? ¿Cumplió con levantarse y
deambular precozmente después del parto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad hematológica? ¿Alguna
enfermedad inmunológica como Lupus, Artritis, etc? ¿Algún familiar cercano ha tenido problemas de trombosis?

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 30 años de edad, disneica y preocupada por la salud de su bebé RN. Niega
antecedentes mórbidos. Fumadora hasta salir embarazada de 2 cigarrillos por día. No consume OH ni drogas. Hace
una hora se levantó de la cama y presentó disnea súbita acompañado de dolor torácico, posteriormente tos con
expectoración hemoptoica. Nunca le había pasado. No recuerda antecedentes familiares para trombosis. Niega
molestias en las piernas. EF: PA=110/70mmhg SaO2=97% FC=107x’ FR=24x’ Temperatura=37⁰C. Vigil, orientada,
Taquipneica, MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs sin soplos ni RsBsTs. Extremidades inferiores sin alteraciones.
Dx: 1) Embolismo Pulmonar Agudo.
Cardiólogo
[email protected]
289
1º INICIAR OXIGENO y ANTICOAGULACION PARENTERAL: Heparina de Bajo Peso

Molecular. La sola sospecha clínica impone esta medida terapéutica.
2º SOLICITAR: Electrocardiograma, RX Tórax PA y AngioTAC Pulmonar.
3º LAB: Hemograma, Dímero-D, BNP, Urea y Creatinina, TP, TPT, INR.
4º Traslado a UCI: Monitoreo hemodinámico.
5º Protección Gástrica.
6º Medidas antitrombóticas en las piernas (medias Antitrombóticas).
7º Manejo por intensivista.
Cardiólogo
[email protected]
290
TUBERCULOSIS
Paciente Femenina de 27ª de edad. Su esposo está enfermo de Tuberculosis. Los síntomas los tienen desde hace
4 semanas, pero fue hace 15 días cuando se lo diagnosticaron. Ella teme estar contaminada. Se realizó BK de
esputo y PPD.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Ha tenido fiebre, febrículas? ¿Ha tenido tos, expectoración
con moco, pus, sangre? ¿Disnea? ¿Dolor torácico? ¿Cómo está su apetito? ¿Ha bajado de peso? ¿Escalofríos?
¿Sudoración nocturna? ¿Cansancio, debilidad generalizada? Nauseas, vómito.

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Su esposo es
enfermero en un hospital y actualmente convaleciente de tuberculosis. Sigue tratamiento. Niega sintomatología. No
ha tenido fiebre. No siente malestar general. No ha perdido peso. No fuma, no toma OH ni consume drogas. Niega
tos, niega hemoptisis. EF: Clínicamente estable, TA=120/70mmhg. FC=85x’ FR=1x’ Cardiopulmonar: Normal.
LAB: BK de esputo (-). PPD (+) 12mm Hemograma: Hb=12,9 gr/dl Hcto=48% GB=6.500 x C PCR (-) VHS=normal.
RX TÓRAX PA: Normal.
Dx: 1) Tuberculosis Latente (Contacto Positivo de Tuberculosis).
Cardiólogo
[email protected]
291
CONDUCTA:
1) Usted debe ser considerada Contacto (+) en vista de que su BK de esputo es (-) no amerita
tratamiento completo. Como el PPD (+) debe recibir terapia preventiva con ISONIACIDA 300 mg
VO OD + Vitamina B6 por 9 meses. Si no responde se le debe indicar Rifampicina. Con el uso de
la Isoniacida debemos estar pendiente porque este medicamento puede inflamar el hígado y es
necesario que tome la Vitamina B6 para evitar problemas con los nervios periféricos que suelen
afectarse con la Isoniacida.
2) Usted debe informarnos si hay otro contacto en la familia.
3) SIGNOS DE ALARMA: Antes los siguientes signos de alarma debe consultar de inmediato: Fiebre,
tos con expectoración sanguinolenta (hemoptisis), dificultad para respirar, pérdida de peso.
QUIMIOPROFILAXIS (ACTUALMENTE SE LE DICE TRATAMIENTO DE TBC LATENTE): El

objetivo es reducir el riesgo de enfermar.
ESQUEMA:Solo ISONIACIDA (Mayor eficacia) x 9 meses + Vit B6. Si es alérgico a la

Isoniacida → RIFAMPICINA x 4 meses.
Cardiólogo
[email protected]
292
Revisión Del Tema: TUBERCULOSIS:

Enfermedad I-C, producida por el Bacilo de Koch, perteneciente al género Mycobacterium que se caracteriza por:
1) Lento crecimiento (que hace que los cultivos demoren entre 30-60 días)
2) Latencia a PH bajo y ambiente con baja tensión de oxígeno (Medio ACIDO-HIPÓXICO).
MECANISMO DE TRANSMISIÓN: a través de gotitas aerosolizadas de 1-5 micras. Una vez que las secreciones se
expelen se evapora el contenido acuoso permaneciendo un pequeño residuo sólido (el núcleo goticular), en estos
núcleos se encuentran los bacilos, que pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo período de
tiempo.
FACTORES DE RIESGO: VIH, Neoplasias sólidas, Enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, Fibrosis, Silicosis), Uso de
inmunosupresores, Hemodiálisis, Receptores de trasplantes, DM2, Bajo peso corporal, Algunas cirugías intestinales
(Gastrectomía, Shunt Yeyuno-ileal).
CLÍNICA: Evolución insidiosa e inespecífica, Fiebre a predominio vespertino, malestar general, disminución de peso,
sudoración nocturna, además de clínica específica según el órgano afectado:
• TBC Pulmonar: +%. Tos seca o productiva, expectoración, hemoptisis, en casos avanzados disnea y dolor
torácico.
• TBC Pleural: Fiebre, dolor torácico pleurítico, tos seca, deterioro del Edo general, pérdida de peso y disnea
progresiva.
• TBC Ganglionar: Adenopatía indolora, bien delimitada Cervical y Supraclavicular (ESCRÓFULA... Lesión +%
después de la pulmonar). Con la progresión signos inflamatorio y fistulización con drenaje de material
caseoso. Debe sospecharse VIH u otra Inmunodeficiencia.
• TBC Osteoarticular: Afecta más frecuentemente la columna. Luego cadera y rodillas.
• TBC Genitourinaria: Disuria, Polaquiuria, Hematuria asociado a piuria con urocultivo (-). En mujeres dolor
pélvico y alteraciones menstruales. En hombres Orquitis y Prostatitis.
• TBC Miliar: es +% en pacientes con VIH. Diseminación hematógena, pérdida de peso, anorexia, fiebre,
sudoración nocturna.
• TBC del S.N.C: TRIADA: Hipercaptación de contraste en meninges basales, Hidrocefalia e infarto vasculares.
La presencia de Tuberculoma se asocia a convulsiones y signos de focalización.
• OTROS LUGARES menos frecuentes: Pericardio, Laringe (suele asociarse a TBC pulmonar), Cutánea, GI.
DIAGNOSTICO:
• INFECCIÓN LATENTE: Son personas infectadas por el M. Tuberculoso y no presentan síntomas ni signos ni
RX sugestivo de enfermedad activa. Tienen un riesgo de un 5% de desarrollar la enfermedad activa. Los
pacientes con infecciones latentes tienen menos riesgos de reinfección ante nuevas exposiciones que los
pacientes con TBC activa.
• ENFERMEDAD ACTIVA: Signos, síntomas y hallazgos radiológicos presentes. El GOLD STANDARD para el
diagnóstico es el CULTIVO. También se puede realizar la microscopia del esputo (BK de Esputo).
Cardiólogo
[email protected]
293
ESTUDIOS:
1) BACILOSCOPIA (BK de esputo): Consiste en la observación directa del Mycobacterium. Sólo es detectable si
existen 5.000 a 10.000 bacilos/mL en la muestra (Tinción Ziehl Neelsen o la Fluorescencia de auramina y
rodamina). Sensibilidad del 50% para esputo, y menor aun para otras secreciones. Es el examen ideal en el
seguimiento para evaluar efectividad del tratamiento.
2) CULTIVO: GOLD STANDARD para el diagnóstico. Es capaz de detectar desde 10-100 bacilo/mL, además de
la identificación de la especie y el estudio de sensibilidad a ATB. INCONVENIENTE: Resultados en 30-60 días.
3) PRUEBA INTRADÉRMICA DE TUBERCULINA (PPD): Evalúa el estado de sensibilización que ocurre al existir
contacto de una persona con el Mycobacterium (respuesta inmune tipo celular retardada). La prueba
consiste en la inyección intradérmica (OJO… no subcutánea) del Derivado Purificado del antígeno proteico
tuberculino (PPD) y se mide el diámetro transversal de la induración a las 72 hr. NO PERMITE DISTINGUIR
ENTRE INFECCIÓN Y ENFERMEDAD.
0-4 mm No reactor .- No infectados o falsos negativos
5-9 mm Reactores DÉBILES .- Infectados por M. Tuberculoso (Infección

Latente).
.- Reacción cruzada o Vacunados con la BCG
10-14 Reactores FRANCOS .- Infectados por M. Tuberculoso (infección

mm latente) o Enfermos de TBC (Infección activa)
.- Reacción cruzada o Vacunados con la BCG
>15mm Reactores INTENSOS .- Infectados por M. Tuberculoso o Enfermos de

TBC, No hay otra alternativa con > 15mm
4) INTERFERÓN GAMMA EN SANGRE: Mide la liberación del interferón Gamma por los linfocitos al exponerlos
al Ag propio del Bacilo de Koch. A diferencia del PPD NO DA (+) EN VACUNADOS.
5) REACCIÓN DE POLIMERASA EN CADENA: Permite el Dx rápido (< de 72 hr) en muestras con mínimo inóculo y
detecta precozmente la presencia de mutaciones genéticas que conlleva a la resistencia a fármacos. ALTO
COSTO.
6) HISTOLOGÍA: Biopsia de lesiones ganglionares, articulares, peritoneal, etc. HALLAZGO: “granuloma

caseificante”.
7) PUNCIÓN LUMBAR: Si se sospecha Meningitis TBC.
8) RX TÓRAX:
Cardiólogo
[email protected]
294
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
PACIENTES CON TUBERCULOSIS POR PRIMERA VEZ: (2 x 4 meses)
FASE 1: 2 meses FASE 2: 4 meses

Dosis diaria (Lunes a Sábado) (PERI al revés) Dosis 3 veces por semana (L-W-V)
Isoniacida 300 mg + Vit B6 Isoniacida 800 mg + Vit B6
Rifampicina 600 mg Rifampicina 600 mg
Etambutol 1.200 mg
Pirazinamida 1.500 mg
SEGUIMIENTO: Baciloscopia mensual. Cultivo al 4to mes y en casos de BK convierta a (+) luego de haberse negativizado.
TBC PLEURAL: Se trata con el mismo esquema pero sin Etambutol (PRI)
PACIENTES CON REINFECCIÓN TUBERCULOSA (RECIDIVA) (Se agrega Estreptomicina solo el 1er mes) (1 x 1 x 4 meses)
FASE 1 : 1 meses FASE 2 : 1 FASE 3: 4 meses

Dosis diaria (L-S) meses Dosis 3 veces por semana(L-W-V)
(Es-PERI al revés) Dosis diaria (L-S)
(PERI al revés)
Isoniacida 300mg Isoniacida Isoniacida 800 mg
Rifampicina 600mg 300mg Rifampicina 600 mg
Etambutol 1.200mg Rifampicina
Pirazinamida 1.500mg 600mg Esta fase debe durar 10 meses en caso de Meningitis TBC (total
Etambutol Tto=12 meses), 7 meses en caso de embarazo u Osteomielitis TBC
Estreptomicina
1.200mg (total=9meses)
Pirazinamida
1.500mg
Siempre que reciba Isoniazida debe recibir Vit B6.

Esteroides solo en casos de Meningitis o Pericarditis TBC.
Las embarazadas no deben recibir ni Pirazinamida ni Estreptomicina
FÁRMACOS EFECTOS ADVERSOS

ISONIACIDA .- Hepatitis y Reacciones alérgicas.
.- Debe asociarse Vit B6 (PIRIDOXINA) para prevenir NEUROPATÍA
PERIFÉRICA asociada a Isoniacida
RIFAMPICINA .- Hepatitis, Colestasis y Reacciones inmunológicas.
ETAMBUTOL .- Hepatitis. Neuritis óptica.
PIRAZINAMIDA .- Hepatitis y Reacciones alérgicas.
.- Hiperuricemia. Es raro la Gota y Dolores articulares.
ESTREPTOMICINA .- Ototoxicidad (Toxicidad del VII par craneal) y Nefrotoxicidad. Es la
única no hepatóxico.
.- Parestesias bucales. .- Reacciones alérgica.
Cardiólogo
[email protected]
295
DEFINICIONES Y CONDUCTA RESPECTO AL TRATAMIENTO:

CURADO: Tratamiento completo + Baciloscopia (-) al término del mismo.
FRACASO: {4 meses de Tto. Baciloscopia sigue (+)} o {2 Baciloscopia (+) luego de 2 meses de haberse negativizado}.
CONFIRMACIÓN: Cultivo (+). (--++ o --+Cultivo+) El Fracaso NO ES UNA NUEVA INFECCIÓN, se trata de RESISTENCIA AL
TRATAMIENTO.
ABANDONO: Incumplimiento del tto por más de 4 semanas:
1. Reaparece antes de los 12meses: a) BK+ (Reiniciar Tto completo) b) BK- continuar tratamiento en donde lo dejó.
2. Reaparece después de 12 meses: a) BK+ (Reiniciar Tto completo) b) BK- (ALTA)
RECAÍDA: 2 Baciloscopia (+) en 2 exámenes separados luego de haber cumplido tratamiento exitoso. SE OLVIDÓ TRATAR
CONTACTOS.
 Los factores de riesgo para RECAÍDA son:
a) Cavitación
b) Enfermedad extensa.
c) Inmunosupresión.
d) Cultivo de esputo aun positivo luego de 8 semanas de tratamiento (FASE 1)
NOTA: Si algunos de estos factores de riesgo está presente LA TERAPIA DEBE EXTENDERSE POR 9 MESES.
CONTACTOS: Personas que han estado expuestas al contagio con un enfermo de TBC Pulmonar con BACILOSCOPIA O CULTIVO (+)
ESTUDIO Y MANEJO DE LOS CONTACTOS:

G. Etario RX PPD BACTERIOLOGÍA CONDUCTA
Esputo Contenido Gástrico Acorde a los resultados
< 15 años SI SI Si (En S.R.) Solo con RX(+) y .- Todo niño contacto < de 15 años aun con Bacteriología (-)
Sin Expectoración y RX (-) debe recibir Quimioprofilaxis x 6m (sin importar si el
PPD es + o -)
.- Sin cicatriz BCG = Vacunar posterior a Quimioprofilaxis
.- Tratamiento Sí Bacteriología (+) y/o RX (+).
>15ª SI SI Si (En S.R.) No lo requiere .- Todo paciente > 15 años aun con Bacteriología (-) debe
recibir Quimioprofilaxis SOLO SI el PPD es (+). Si es (-) no lo
SR: Sintomático Respiratorio amerita.
.- Tratamiento SÍ Y SOLO SÍ la Bacteriología es (+) sin
importar RX.
QUIMIOPROFILAXIS (ACTUALMENTE SE LE DICE TRATAMIENTO DE TBC LATENTE): El objetivo es reducir el riesgo de enfermar.
ESQUEMA:
Solo ISONIACIDA (Mayor eficacia) x 9 meses + Vit B6.
Si es alérgico a la Isoniacida → RIFAMPICINA x 4 meses.
La quimioprofilaxis va a depender de:

1) Bacteriología y localización de la TBC (pulmonar + Baciloscopia (+) indica mayor riesgo de contagio del contacto)
2) Edad (< de 5 años son más vulnerables)
Las evidencias muestran que los pacientes que más se benefician de la QUIMIOPROFILAXIS son:
1) Conversión reciente del PPD (de negativo a positivo).
2) VIH (+)
3) Portadores de lesiones residuales de TBC que no han sido tratados.
Cardiólogo
[email protected]
296
VASCULITIS: ARTERITIS TEMPORAL O DE CÉLULAS GIGANTES

Femenina de 62ª. Consulta por clínica de 3 semanas dado por DOLOR HEMICRÁNEA Y EN HEMICARA IZQUIERDA,
Y desde hace 6 días fiebre.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿El dolor es continuo o intermitente, es pulsátil? ¿El dolor se acompaña de
Fotofobia y Fonofobia? ¿Dolor al movilizar el cuello? ¿Mareos, náuseas, vómitos? ¿Dolor Muscular? ¿Ha notado déficit neurológico,
desviación de los rasgos faciales o adormecimiento en la cara, dolor o dificultad para tragar, disminución de la fuerza muscular o
adormecimiento en miembros? ¿Ha presentado síntomas visuales, ceguera transitoria, visión doble, Caída de párpado? ¿Al comer
o masticar siente dolor o fatigabilidad en la cara, y alivia cuando deja de masticar? ¿Dolor o fatigabilidad de la lengua cuando
habla? ¿Sensibilidad del cuero cabelludo cuando se peina? ¿Dolor o aumento de volumen articular, disnea, dolor torácico? ¿Ha
presentado dolor o rigidez de articulaciones del hombro y cadera?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 62ª de edad HIPERTENSA. Hace 3 semanas empieza con Cervicalgia más marcado en el
lado izquierdo, no irradiado y sin síntomas neurológicos. Se automedicó AINE con mejoría parcial. Desde hace 10 días refiere cefalea
pulsátil a predominio izquierdo, y dolor facial fundamentalmente relacionado con la masticación, evidenciando Trismus leve. Además
dolor en el cuero cabelludo cuando se peina, y Polimialgias. Desde hace 6 días fiebre y astenia. Niega artralgias. Al EF: Fascie álgida.
TA=140/90mmhg. Arteria temporal derecha engrosada con pulso palpable y disminución de pulso de la arteria temporal izquierda.
Dolor a la palpación de región temporal izquierda y de ambas articulaciones Temporo-Mandibular. Auscultación cardíaca sin soplos
y pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen sin masas ni soplos. Locomotor sin evidencias de signos inflamatorios.
LAB: Hb: 10mg/dl, Hcto: 29,6%, Cta: 13.900 con 74% Seg y 18% de Linf. VSG=112mm. PCR: 64mg/l. Hemostasia normal, salvo
fibrinógeno: 526mg/dl. ANCA (-)
Dx: 1) Arteritis Temporal o de Células Gigantes.
Cardiólogo
[email protected]
297
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora su cuadro clínico es compatible con una enfermedad inflamatoria
llamada VASCULITIS, en este caso una inflamación de la Arteria Temporal: ARTERITIS TEMPORAL o de
CÉLULAS GIGANTES, enfermedad que suele verse en personas mayores de 50ª de edad. Es una
enfermedad de causa desconocida, aunque se considera que tiene relación con una respuesta
inmunitaria alterada que produce inflamación y daño en las paredes de los vasos sanguíneos. Puede
tener relación con otra enfermedad inflamatoria llamada Polimialgia Reumática. Ese dolor que usted
siente en la cara cuando mastica se llama Claudicación Mandibular, síntoma muy característico de esta
enfermedad. Además cursa con dolores musculares en un 40% de los casos, como es su caso. Suele
también dar síntomas visuales como visión doble o visión borrosa transitoria, síntomas que usted no ha
presentado, por lo que no ha afectado su nervio óptico. Debemos elaborar un plan para su diagnóstico y
despistaje de riesgo, para el cual DERIVARE al Reumatólogo:
1) Ultrasonido de Arteria Temporal Bilateral en donde veremos signos inflamatorios.
2) El diagnóstico se corrobora con la realización de una Biopsia de la Arteria Temporal.
Si se corrobora el Diagnóstico el tratamiento de esta enfermedad es con Esteroides: PREDNISONA a

dosis alta. Como el tratamiento suele ser prolongado es necesario que usted reciba protección Gástrica
con algún Prazol, Calcio y Bifosfonatos para evitar la descalcificación ósea y ahorradores de Esteroides
como la Azatioprina. La DERIVARE al Reumatólogo.
Si Dr. ¿Tomar Esteroides, me han dicho que es muy peligroso?

.- Si. Es un medicamento de cuidado. Pero en su caso es necesario. Para evitar dosis muy altas
le indicaremos Azatioprina que es un ahorrador de Esteroides y para evitar los efectos
indeseables le vamos a indicar protección gástrica con un Prazol. Además se le indicará Calcio y
Bifosfonatos para evitar la descalcificación ósea.
Cardiólogo
[email protected]
298
VASCULITIS: PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

Masculino de 28 años de edad. Consulta por Dolor abdominal, diarrea disentérica y erupción en la piel de
miembros inferiores.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente el dolor abdominal, identifica usted algún
desencadenante? ¿El dolor está localizado o es difuso? ¿Es continuo o tipo cólico? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Defeca
sangre, de qué color oscura o rojo intensa? ¿Ha presentado fiebre, debilidad, pérdida de peso, anorexia, distensión abdominal,
dolor articular? ¿Cómo ha estado orinando, oscuro, como con sangre, color Coca-Cola? ¿Ha logrado calmar el dolor con alguna
medida? ¿Esa erupción en la piel, de qué color es, morado, rojiza, Empezó en las piernas, ha notado que esas manchas hayan
migrado hacia arriba, hacia muslo, glúteos, ha notado ampollas? ¿Ha presentado mialgias? ¿Ha tenido alguna herida en la piel,
sangra más de lo habitual?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Masculino de 28 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Inició cuadro clínico hace 15 días dado
por manchas oscuras de color morado en piernas que fue migrando hacia arriba llegando a los glúteos y miembros superiores,
respetando el Tronco, con presencia de “escasas ampollas” y placas eritematosas. Ha presentado “varios” ganchos febriles.
Desde hace 48 horas dolor abdominal con diarrea “sanguinolenta”. Refiere dolor Poliarticular y edema en MsIs. Ha orinado oscuro
como “Coca Cola. EF: Lesiones purpureas en Miembros inferiores y glúteos con algunas flictenas. Abdomen blando depresible,
doloroso a la palpación difusa.
LAB: hemograma, perfiles bioquímico, hepático, lipídico, anti cuerpo anti Estreptolisina O, orina completa, pruebas tiroideas,
creatinina, complemento C3, C4 y anticuerpos antinucleares, además de reacción de polimerasa en cadena para virus herpes 1 y
2, todos con resultado normal. ANCA (-). Examen de orina muestra Hematuria y Proteinuria (72 mg/24 horas).
Dx: 1) Púrpura de Schönlein-Henoch.

Cardiólogo
[email protected]
299
HABLAR CON EL PACIENTE: Señora su cuadro clínico es compatible con una enfermedad inflamatoria
llamada VASCULITIS. Sospecho que se trata de la llamada PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH. Es
causada por mecanismo inmunológico, y aunque es más frecuente en niños puede observarse en
adultos. Se caracteriza por una púrpura palpable, artritis o artralgias, dolor cólico abdominal o
hemorragia gastrointestinal y nefritis. La etiología es desconocida. Con frecuencia se asocia con
infección respiratoria previa y el uso de algunos fármacos. Debemos hospitalizarlo. Pediré la evaluación
por el médico Reumatólogo y le solicitaré:
1) Ecotomografía Abdominal para descartar posible patología quirúrgica.
2) Biopsia de Piel: En búsqueda de Depósitos de IgA (Técnica de Inmunofluorescencia),
corrobora el diagnóstico.
Si se corrobora el Diagnóstico, el tratamiento de esta enfermedad es con Esteroides: PREDNISONA a

dosis Baja. Aunque esta enfermedad suele autolimitarse, prefiero darle tratamiento con Prednisona ya
que hay compromiso Renal y Articular. Le haremos seguimiento con exámenes seriados de orina para determinar
el pronóstico.
Si Dr. ¿Esta enfermedad se cura por completo?

.- Suele curar por completo cuando no hay compromiso Renal. Cuando hay compromiso
Renal 1/3 se cura completamente. 1/3 de los casos continúan con pérdida de proteínas
por la orina si llegar a la Insuficiencia Renal y 1/3 evolucionan a la insuficiencia Renal.
Cardiólogo
[email protected]
300
Revisión del Tema: VASCULITIS

VASCULITIS DE VASOS GRANDES VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
ARTERITIS DE CEL. GIGANTES (ACG) ARTERITIS DE TAKAYASU POLIARTERITIS NODOSA ENF. DE KAWASAKI
Arteritis Temporal. VSG muy elevado Enfermedad del Arco Aórtico Vasculitis Necrotizante 2ria, Vasculitis de
O Enfermedad sin pulsos. De vasos medianos. Hepatitis B Arterias Coronarias.
• Enf. Granulomatosa (>50-60 años). ▪ Enf. Granulomatosa (15 a 40 a),

▪ Enfermedad mediada por complejos inmunes. ▪ Enfermedad mediada por AC
80% son mujeres.
anti células Endoteliales.
• CLÁSICA: Afecta RAMAS
▪ Siempre es 2ria, (A diferencia de la PAM y Wegener,
EXTRACRANEALES de arterias que se ▪ CLÁSICA: Enf. ESTENOSANTE
también vasculitis necrotizantes, pero son 1rias y afectan ▪ Afecta Arterias Coronarias.
originan en el Arco Aórtico (No Afecta Aorta y sus ramas
pequeños vasos).
compromete arterias intracraneales). principales. Puede afectar válvula
▪ Frecuentemente asociado a Hepatitis B. Clínica: (Aguda En la niñez)
En 10% DLC compromete Aorta aórtica y Ostium Coronario.
▪ Otras enfermedades (AR, LES, Hepatitis C, Leucemias, • Fiebre > 5 días + 4 de 5 de los
periférica y arterias de miembros ▪ Puede afectar Aorta abdominal, en
Sjögren y otras malignidades hematológicas) siguientes criterios:
(Claudicación, Raynaud, Disección). parches o su totalidad.
• ↑ de volumen y
• ⅓ de los Pacientes
Clínica: Puede afectar cualquier órgano. +%: descamación manos o pie.
subsecuentemente desarrollan Clínica:
Piel: Púrpura palpable, úlceras necróticas y Livedo • Exantema no vesicular ni
Aneurisma Aórtico. ▪ Mujer joven. St. constitucionales
Reticularis. pustular.
▪ SIN PULSOS, con extremidades
Neurológico: Mononeuritis múltiples. • Adenopatías.
Clínica: frías que claudican.
Renal: Nefropatía vascular SIN DAÑO GLOMERULAR (ya • Labios y boca rojos y
▪ St constitucionales: Fiebre (causa ▪ Soplo en ramas principales de
que no afecta pequeños vasos). Provoca HTA, infarto partidos. Lengua en
frecuente de FOD en adultos), pérdida Aorta (Carótida y Subclavia).
renal e IR. Frambuesa
de peso, fatiga. ▪ HTA Renovascular, HAP y Ángor
Intestinal: Isquemia mesentérica. • Conjuntivitis.
▪ Polimialgias (40% DLC). por Insuf arterial coronaria.
▪ Cefalea área temporal.
Dx: • St extras: artritis, BCGitis,
▪ Hipersensibilidad de cuero cabelludo Dx:
▪ Serología para VHB (+). piuria aséptica, anemia,
▪ Claudicación de lengua y mandíbula. ▪ VSG ↑. Anemia NN y
▪ Angiografía Mesentérica. Aneurismas Trombocitosis.
▪ St Oculares (NEURITIS ÓPTICA, Trombocitosis.
▪ Biopsia Nervio Sural.
Ceguera, Diplopía, Ptosis, Amaurosis ▪ Angiografía (Aortografía)
▪ VSG ↑. Anemia NN y Trombocitosis. Dx:
fugax). convencional o AngioRMN.
▪ Ex de Orina anormal. ▪ Ecocardiograma.
▪ ANCA-P (+)
▪ ANCA-P (+) ▪ ANCA (-)
Dx:
↙
▪ VSG muy ↑ (>100). (Es un Tto: Prednisona. En casos
Tto: Esteroides (Prednisona) + Quimioterápico o Tto: IgG EV + ASA en altas
marcador). AnemiaNN, Trombocitosis resistentes → Quimioterápico
antimetabólicos (Ciclofosfamida, Metotrexate. dosis
▪ Biopsia Arteria Temporal. (Ciclofosfamida o Metotrexate).
Azatioprina, mofetil, micofenolato)
▪ ANCA (-)
Qx: EndarterectomÍa para la
Tto: Esteroides (Prednisona). Dosis proliferación arterial de las distintas
altas. arterias afectadas
Cardiólogo
[email protected]
301
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS

SÍNDROME PULMON- RIÑON ANCA (-)
ANCA (+), ANA(-), y Pauci-inmune
GRANULOMATOSIS DE WEGENER VASCULITIS DE POLIANGEITIS PURPURA SCHÖNLEIN-HENOCH CRIOGLOBULINEMIA
ORL, Pulmón, Riñón CHURG STRAUSS MICROSCÓPICA Purpura-MsIs No trombocitopénica Hepatitis C
Asma → EOSINOFILIA → Vasculitis (PAM) Artritis, GN IgA y Hematoquecia Hipocomplementemia
GNARP Necrotizante
•Inflamación granulomatosa con • Vasculitis NO • Púrpura No Trombocitopénica

• Granulomatosis con Poliangiitis • Depósitos de
abundantes EOSINÓFILOS y Granulo-matosa en • Depósitos de complejos inmunes
necrotizante de vasos pequeños de crioglobulinas (Ig que
vasculitis necrotizante. ancianos. • A que contienen IgA en los vasos
precipitan reversible% a
• TRIADA: diferencia del PAN afectados.
bajas temperaturas).
afecta arteriolas, Clínica: TÉTRADA:
▪ Vías aéreas superior (ORL). Clínica: • Hipocomplementemia
TRIADA x ETAPAS: capilares y vénulas. • Púrpura +% en MsIs.
Obstrucción nasal con rinorrea y (en especial C4).
• Artritis.
ulceraciones
Clínica: • Glomerulonefritis (50%) da el Clínica: TRIADA:
▪ Vías aéreas inferior ▪ 1º Asma actual o Antecedente.
Con rinitis, sinusitis, poliposis nasal Pronóstico. • Púrpura palpable
Tos, disnea, hemoptisis, dolor Renal: GN
↓ •Dolor abdominal c/s hemorragia • Artritis.
pleurítico, alveolitis. necrotizante rápida%
▪2º Eosinofilia plasmática y tisular intestinal. Diarrea, disentería. • Debilidad
▪ Glomérulo. Glomerulonefritis que progresiva, con
puede cursar hematuria. que provoca Neumonía y proteinuria, que suele Dx: • 30% pueden presentar
Gastroenteritis Eosinofílica. evolucionar a IR. • Biopsia de piel (Depósitos de IgA Nefropatía en el curso de
También compromete piel: ↓ Hematuria. con Complemento normal) la enfermedad.
petequias, pápulas, ulceras, etc. ▪ 3º Vasculitis en 2 órganos
• ANCA (-)
extrapulmonar (Corazón, Riñones, Pulmonar: Hemoptisis Dx:
Dx: ▪ Proteinuria.
Piel, Intestinal, Nervios). x capilaritis + • Serología para
▪ Biopsia del Nervio Sural.
hemorragia. Tto: hepatitis (suele asociarse
▪ VSG ↑. Anemia NN y Trombocitosis. Afecta más el corazón y
▪Puede autolimitarse. a VHC).
▪ Hipoalbuminemia. Menos los riñones que la PAN.
Dx: ▪ Casos Graves: hematuria, • Criocrito >1%.
▪ ANCA-c (+) (contra la proteinasa-3).
Dx: ▪ Biopsia Nervio Sural. hematoquecia y/o artritis muy • ↑ FR
▪ TAC Tórax y de SPN.
▪ Eosinofilia. ▪ ANCA-p (+) (90%) dolorosas → Prednisona dosis bajas.
▪ Ex Orina. Tto:
▪ ANCA-p (+) (40-70%) ▪ Ex. Orina ▪ Los AINEs (no ASA) puede ser
▪ Biopsia Pulm y Renal ▪ Tratar la HBC de base
Tto: ▪TAC de Tórax y SPN. útiles.
para evaluar con Interferón y
•Nasosinusal → Prednisona.
Tto: Prednisona + Ciclofosfamida compromiso. Seguimiento Examen de orina Ribavirina.
•Resto (Síndrome Pulmón-Riñón) →
completo. El pronóstico está dado ▪ Si la Crioglobulinemia es
Prednisona+Ciclofosfamida
Tto: Prednisona + por el daño renal - 1/3 mejora; 1/3 severa → Prednisona y
▪En prueba → Rituximad.
ciclofosfamida. sigue con proteinuria y hematuria y ocasional%
1/3 IR Plasmaféresis.
Granulomatosis de Wegener: Actualmente se le llama GRANULOMATOSIS CON POLIANGIITIS.
SÍNDROME RIÑÓN PULMÓN (son: Vasculitis de vaso pequeño: Churg Strauss, Wegener, PAM [ANCA (+) y ANA (-)]; LES [ANCA (-) y ANA (+)],
Enfermedad de Goodpasture [ANCA (-) y ANA (-)], es una insuficiencia renal con GN + alveolitis que puede ser hemorrágica o no.
GOODPASTURE: • Vasculitis de pequeños vasos. Provoca Enfermedad membrana basal Glomerular. ▪ Cursa con GN rápida%
progresiva + hemoptisis. Dx: ▪ Biopsia Renal:
Ac antimembrana basal. ▪ ANCA- (+) (50-70%). TAC tórax.
Cardiólogo
[email protected]
302
VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)

Paciente masculino de 65 años de edad. Consulta por MAREO con Inestabilidad Postural.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo viene presentando el mareo? ¿El mareo es continuo o
intermitente? ¿Si es intermitente, cuánto dura el episodio de mareos? ¿Siente que su alrededor le da vuelta o siente que usted
da vuelta a su alrededor? ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, “piticos en el oído”, lengua torpe y pesada, visión doble? ¿La
inestabilidad postural es solo cuando siente el mareo o lo ha presentado sin él? ¿Ha identificado algún desencadenante del
mareo, cuando cambia de posición, cuando mueve la cabeza? ¿Ha identificado alguna medida que alivie el mareo cuando lo
tiene? ¿Ha tenido algún problema auditivo, infección de oído, traumatismo? ¿Toma o ha tomado alguno de estos medicamentos:
Antibióticos, Amiodarona, Anticonvulsivante, Antidepresivo?

▪ Vesícula.
▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 65 años de edad, sin antecedentes mórbidos, fumador de 10 cigarrillos por
día, quien consulta por 4 episodios de vértigo de aparición aguda, que duran varios segundos, son desencadenados por
movimientos bruscos de la cabeza y cambios de posición del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo,
son seguido de nauseas, vómitos alimenticios y sudoración profunda. Refiere desequilibrio durante la marcha. Éstos se han
presentados en las últimas 48 horas. Niega consumo de tóxicos durante las últimas 24 horas, de medicamentos (especialmente
los que causan Ototoxicidad y vértigo: Aminoglucósidos, furosemida, ácido acetilsalicílico, Amiodarona, antidepresivos,
ansiolíticos, anticonvulsivantes, antipsicóticos), refiere no haber sufrido ningún episodio de infección, traumatismo u otros
síntomas y signos neurológicos.
Dx: 1) Vértigo Posicional Paroxístico Benigno.
Cardiólogo
[email protected]
303
HABLAR CON EL PACIENTE: El mareo que usted refiere es compatible con TTO:
el llamado VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO. Es la causa más 1º Ejercicios vestibulares para tratar de mover el Otolito (Maniobra
frecuente de vértigo, en especial por encima de los 50 años de edad. Es de Semont)
un trastorno del oído interno. Provoca vértigo, mareos y otros síntomas 2º Cinnarizina o Difenidol.
con determinados movimientos de la cabeza debido al movimiento de 3º Cirugía si falla el tto médico (Sección del nervio ampollar). En
unas partículas que se desprenden de una zona específica del laberinto. desuso.
Estás partículas son como pequeños cálculos en el oído, formado de
cristales de carbonato de calcio llamados OTOLITOS. Con el movimiento
de la cabeza, los otolitos desplazados migran enviando señales
excitatorias al cerebro (vértigo). Es decir el vértigo se presenta cuando
estos Otolitos o Cálculo se desprenden, por tanto la base del tratamiento
es tratar de reposicionar estos Otolitos (Maniobra de Semont). Los
vértigos suelen durar menos de 1 minuto (generalmente menos de 30
segundos). Le voy a realizar unas maniobras para confirmar el diagnóstico
(Maniobra de Dix Hallpike y Barany). Debe dejar de fumar.
Cardiólogo
[email protected]
304
Revisión del Tema: VÉRTIGOS

VÉRTIGO CENTRAL : comienzo insidioso, duración >1mes, predomina el desequilibrio, asociado cefalea con signos de FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA y en
algunos con SIGNOS CEREBELOSOS. Suele ser consecuencia de un ACV de Fosa Posterior
Insuf. Sind. IM Migraña Traumatismo Defectos Enf Tumores Epilepsias
Vertebro-Basilar Wallenberg Cerebeloso Basilar L. Temporal unión Desmielinizante
+% cervi-occip
.-Causa: AIT V-B .- IM PICA .- IM PICA o . Esclerosis Principal% Del Del lóbulo
AICA. .Ataxia. .Vértigos post- Múltiple ángulo temporal
.-Vértigos. .Afectación pares .Vértigos trauma que pontocerebeloso
.-St. Visuales: ↓AV. cran. V,IX,X, .Nauseas .St motores y afecta
.Hemianopsia. .Hemianestesia .Vómitos sensitivos laberinto
.Diplopía. .St.Cerebelosos
.Ataxia
.-Ataxia
VÉRTIGO PERIFÉRICO: Inicio súbito. Con antecedentes previos, episódicos, duración días a semanas, Suele asociarse a SÍNTOMAS AUDITIVOS (Tinnitus e Hipoacusia) y a
síntomas neurovegetativos (nauseas, vómitos). No se asocia con síntomas cerebelosos.
SIN SÍNTOMAS AUDITIVOS CON SÍNTOMAS AUDITIVOS
Vértigo Posicional Neuronitis Vestibular Laberintitis Hidrops Endolinfático
Paroxístico Benigno (Parálisis rama vestibular del 8vo par (Neuronitis Vestíbulo-Coclear) (Enfermedad de Meniere)
(Vértigo al moverse) Posterior a Gripe, (Posterior a Gripe, (Vértigo por edema linfático, clínicamente
SIN síntomas auditivos) CON síntomas auditivos) igual a la Laberintitis + St Neurovegetativos)
.- + Frecuente de vértigo. .- De etiología viral, precedido algunas veces .- Inflamación del laberinto posterior a .- Vértigo + SÍNTOMAS AUDITIVOS (Tinnitus
.- Causa: Otolito en el canal de cuadro catarral. infección respiratoria alta. + Hipoacusia unilateral)
semicircular.
.- Parálisis del Nervio Vestibular (una de las
.- Clínicamente se parece a la Neuritis .- Dura > 48 horas.
.- Vértigo se presenta con: ramas de nervio Vestíbulo Coclear… 8vo par
Vestibular pero CON SÍNTOMAS
• Cambios posicionales. o N. Acústico). Como no se afecta la rama
AUDITIVOS (Tinnitus e Hipoacusia .- Puede haber síntomas neurovegetativos
• Al mirar hacia arriba… Coclear no se producen síntomas auditivos. unilateral) por afectación Coclear, Pero (Nauseas-Vómitos) y nistagmus.
Muy rara vez afecta ambas ramas (parálisis sin síntomas neurovegetativos
Duración < 30 seg Vestíbulo-Coclear)
Rara vez + de 1 minuto. .- Puede haber caída al piso.
.- Vértigo comienzo brusco, dura días (pero
.- Es Intermitente con Periodos de no más de 7 días).
remisión variable que puede durar
hasta de 10 años.
.- Puede haber síntomas neurovegetativos
(Nauseas-Vómitos) y nistagmus.
Dx: Maniobra de Dix Hallpike y Barany. Tto:
Tto: .- No se acompaña de síntomas auditivos. Tto: 1º Dieta Hiposódica.
1º Ejercicios vestibulares para tratar de Tto: 1º Se tratan con Esteroides. 2º Cinnarizina.
mover el Otolito 2º Diazepam (si es severo). 3º Esteroides Timpánico
1º Se tratan con Esteroides.
2º Cinnarizina o Difenidol. 4º Diuréticos? Sin evidencias
2º Diazepam (si es severo).
3º Cirugía si falla el tto médico (Sección 5º Cirugía si falla el tratamiento médico
del nervio ampollar). (Descompresión Qx)
VPB NV LA EM
St AUDITIVOS - - + + PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN VÉRTIGO:
St NEUROVEGETATIVOS - + - + Vértigo Central: RMN o TAC Cerebral.
Precedido de GRIPE - + + -
Vértigo Periférico: EXAMEN DEL 8°PAR.
CENTRAL PERIFÉRICO ▪ Prueba calórica: se utiliza agua caliente y agua fría. En

▪ ACV del tallo cerebral ▪ VPPB (+%). un examen normal tanto el agua caliente, como la fría
y del Cerebelo (+%) ▪ Neuronitis Vestibular. deberían producir vértigo con nistagmo por algunos
▪ Malformación A-V. ▪ Laberintitis. segundos. Si no hace Nistagmus la prueba es anormal.
CAUSA +% ▪ Tú. Cerebral. ▪ Síndrome de Meniere
▪ El nistagmo corrige con una fase rápida hacia el lado
▪ Esclerosis Múltiple sano. Además se denomina al nistagmo según la fase
▪ Sobredosis de Drogas. rápida: por tanto el nistagmo "escapa de la lesión".
▪ Migraña V-B.
INICIO Gradual Usualmente Súbito ▪ Audiometría
TINNITUS y Pérdida de la Ausente Presente ▪ Pruebas de provocación (Romberg, marcha en

Audición. tándem)
St NEUROLÓGICOS (Diplopía, Presente Ausente ▪ Si hay lesión del VIII PAR realizar RMN para descartar
Ceguera cortical, Disartria, un neurinoma.
Focalización Neurológica)
NISTAGMUS Vertical y NO-Fatigable. Horizontal y Fatigable
El nistagmus puede ser
multidireccional
ROMBERG Romberg (-) → El Romberg (+) → El cuerpo
cuerpo se inclina hacia se inclina hacia el lado
varias direcciones, enfermo.
Cardiólogo
[email protected]
305
SIDA (Revisión):
Se reconocen 2 tipos de virus: El VIH 1: El más frecuente. VIH 2: Frecuente en el África Oriental. Ambos son clínicamente
indistinguibles, sin embargo el VIH-2 con respecto al VIH-1: ▪ Se trasmite con menor facilidad. ▪ Progresa más lento hacia el SIDA.
La infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por una intensa replicación viral,
principalmente en Linfocitos T (llamados células CD4) y macrófagos. Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar los nuevos
viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus
circulante (CARGA VIRAL) y el sistema inmunológico, medido habitualmente como recuento de (Linfocitos CD4).
CARGA VIRAL LINFOCITOS CD4

De esta manera la persona infectada se mantiene asintomática, Etapa A; sin embargo después de un período variable de
tiempo se rompe este equilibrio y progresivamente:
La CV ↑
Los CD4 ↓
El deterioro inmunológico (cuando CD4 baja de 350 cel/mmᶾ) permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y
oportunistas, y tumores con lo que se llega a las Etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.
TRANSMISIÓN:
SEXUAL (+%) PERINATAL INYECCIÓN PARENTERAL INFRECUENTES
▪ Relaciones traumáticas ▪ In útero. ▪ Inyección de Drogas Ilícitas • Transfusiones de Sangre.
(receptor anal) ▪ Durante el Parto. ▪ Accidentales. Ocupacional, (Antes era frecuente)
▪ Ulceraciones genitales (Sífilis, ▪ A través de leche en profesionales de la salud. • Trasplantes.
herpes, etc). Materna. • Semen
▪ Falta de circuncisión.
PERLAS: El condón ↓ sustancialmente el riesgo de transmisión. Los espermaticidas lo ↑. Evitar condones con Espermaticidas
DX LABORATORIO:
• ELISA: Detecta los Ac específicos contra el VIH (S: 99% con elevada Especificidad).
• WESTERN BLOT: Corrobora el Dx. Si varios WB son indeterminados la probabilidad diagnóstica de VIH es muy baja.
Una vez corroborado el Dx se debe determina CV y CD4 para determinar el grado de avance de la enfermedad .
Posteriormente el seguimiento se hace solo con el CD4. La carga Viral no se vuelve a determinar, a menos que el CD4 baje
de 500 cel/mmᶾ, y previo al inicio de la Terapia Antirretroviral. Además se debe realizar los siguientes exámenes de LAB:
. Hemograma y VHS
. Glicemia
. Creatininemia
. Orina completa
. Pruebas hepáticas
. Estudio de lípidos (Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos)
. VDRL o RPR
. HBsAg y anti Core para Virus Hepatitis B (VHB)
. Serología para Virus Hepatitis C (VHC) y PCR
. IgG Toxoplasma gondii
. Serología para Tripanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas)
. PPD
. Papanicolaou (PAP) a todas las mujeres
. Radiografía de Tórax
Se debe estudiar HLA-B*5701, si se considera el uso de Abacavir.
EQUIVALENTES A INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH

(Su presencia obliga a descartar o confirmar su Dx).
• Conducta de alto riesgo (Homosexuales, promiscuidad, Parejas • Psoriasis de reciente aparición.
inestables). • Enfermedades cutáneas de etiología inexplicada.
• Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual. • Aftas de etiología inexplicable.
• Infección por Herpes Zoster en < 50 años. • Pérdida de peso progresiva inexplicable.
• Ca Cervical por Virus del Papiloma Humano. • Linfadenopatía Difusa.
• Hepatitis B o C. • Anemia, Leucopenia o Trombocitopenia inexplicable.
• TBC Activa.
Cardiólogo
[email protected]
306
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
En la HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, hay un período de cerca de 10 años (pero es variable) entre la infección y el
desarrollo de los síntomas. Esto es debido a que, SIN TRATAMIENTO, las células CD4 disminuyen a una tasa entre 50 a 100 cel/mmᶾ
x año. Generalmente los niveles de las células CD4, al comienzo están entre 700 y 1.500 cel/mmᶾ. Al bajar de 350 y en especial al
llegar a 200 cel/mmᶾ, el paciente se inmunodeprime y empiezan a aparecer las enfermedades oportunistas y ciertas neoplasias,
que caracterizan al Síndrome.
1era FASE: 2da FASE: 3era FASE:

(FASE DE INFECCIÓN PRIMARIA): FASE DE MESETA (LATENCIA CLÍNICA) SINDROMATICA... LLEGO EL SIDA
Días a semanas después de la exposición al VIH (Hasta 10 años, es variable) (2 a 3 años → y fallecen)
Mientras:
• CARGA VIRAL: Enorme carga viral circulante (Ag p24). • CARGA VIRAL: Cae rápida%, luego hace una + Severa es la infección inicial
meseta, siempre por encima del umbral de + Rápido progresará a la enfermedad.
• CD4: ↓ Considerable de CD4 (Inicio > 1.000 cel/mmᶾ).
detección.
• RESPUESTA INMUNE: Inicialmente lenta, luego vigorosa • CARGA VIRAL: Aumenta rápidamente
[↑ Ac Anti-HIV (gp120)]. • CD4: Inicialmente hay un efecto rebote luego de la y constantemente.
caída inicial de la fase aguda, sin alcanzar los niveles • CD4: Sigue descendiendo, baja de
Clínicamente pre-infección. Luego ↓ lenta y progresivamente. De 200 cel/mmᶾ momento en que se
• Síntomas vagos (día-semanas) de una su velocidad de descenso dependerá el momento de presentarán enfermedades
Enfermedad breve parecida a la MNI. aparición del SIDA y por ende de las enfermedades oportunistas, las cuales variará de
(Fiebre, mialgias, artralgias, Rash, fatiga, adenomegalia, oportunistas. acuerdo al nivel que vaya alcanzando.
cefalea, nauseas, vómitos, sudores nocturnos) < 200 cel / mmᶾ
• RESPUESTA INMUNE: Continua en ascenso, pero
más atenuado, con ↑ Ac Anti-HIV (gp120). ▪ Toxoplasmosis.
Rara vez el CD4 ↓ más Mientras:
▪ Neumonía por Pneumocystis
de lo esperado, y puede + Severa es la infección inicial
Clínicamente jiroveci.
presentarse una + Rápido progresará a la
infección por oportunista enfermedad.
• Paciente asintomático. ▪ TBC
• Puede haber adenomegalia. < 50 cel / mmᶾ
LAB (de la 1era Etapa): ▪ Citomegalovirus.
• Pancitopenia. ▪ MAC (Mycobacterium Avium
• ELISA (-) → Período Ventana. complex).
• Western Blot (-) o Indeterminado. ▪ Criptococcosis.
Ag p24 (+)
Cultivo de VIH (+). • RESPUESTA INMUNE: Cae. Se
Reacción en Cadena de Polimerasa (+) observa descenso pronunciado de los
Ac Anti-HIV (gp120).
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) define el SIDA COMO:
• Infección con VIH con:

▪ Niveles de CD4 < 200 cel/mmᶾ
o
▪ Con la presencia de alguna ENFERMEDAD EQUIVALENTE A SIDA.
Cardiólogo
[email protected]
307
ENFERMEDADES EQUIVALENTES A SIDA.

• Candidiasis en vías respiratorias o digestivas. • Linfoma de Burkitt.
• Ca Cervical Invasivo. • Linfoma cerebral primario.
• Micosis profunda (Coccidioidomicosis o histoplasmosis) diseminada o • Mycobacterium Avium Complex.
Extrapulmonar.
• Mycobacterium de cualquier tipo diseminado o extrapulmonar.
• Criptococcosis extrapulmonar.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
• Citomegalovirus (Extra hepatoesplénica y linfática).
• Neumonía recurrente, progresiva, multifocal.
• Corioretinitis por CMV.
• Toxoplasmosis Cerebral.
• Encefalopatía asociado a VIH.
• Leucoencefalopatía.
• Ulceras, bronquitis, neumonitis o esofagitis Herpética.
• Septicemia por Salmonella.
• Sarcoma de Kaposi.
• Caquexia con VIH (+).
Cardiólogo
[email protected]
308
INMUNIZACIONES
EN PACIENTES INFECTADOS CON VIH:
• Todo paciente infectado con VIH deben ser inmunizados.
• Si el CD4 es < 200 cel/mmᶾ evitar inmunización con virus vivos atenuados . Por tanto no se puede
vacunar contra la Fiebre Amarilla, ya que esta es con Virus Vivos Atenuados.
• Vacuna contra VHB y VHC, si no ha sido vacunado ni ha padecido la enfermedad.
• Vacuna contra VHA en pacientes a riesgo:
▪ Hombres con relaciones homosexuales.
▪ Viajeros a Países en vías de desarrollado.
▪ Paciente con Hepatitis B, C u otra Enf. Hepática.
• VPH en < 26 años no vacunados previamente.

• Antipneumocócicas: cada 5 años portadores de VIH con CD4 > 200.
• Vacuna inactiva contra la Influenza, anual.
● CD4 < 200 cel/mmᶾ está asociado con efectos adversos con vacunas con virus vivos atenuados.
● CD4 < 50 cel/mmᶾ está asociado con peor respuesta a inmunización.
CD4: • Es el parámetro más certero para identificar cual enfermedad o cual infección está el paciente a riesgo.
• Evalúa la extensión del daño inmunológico.
• Es el parámetro más importante para decidir cuándo iniciar la terapia y hasta cuando continuar con la Profilaxis.
• Es el más potente predictor de Progresión de la enfermedad y de la sobrevida.
• Sin tratamiento el contaje de células CD4 ↓ a una tasa de 50 a 100 cel/mmᶾ x año.
HITOS DEL CD4 RIESGO DE CIERTAS ENFERMEDADES Y PROFILAXIS:

CD4 = 700-1500 CD4 = 200-500 CD4 = 100-200 <100 <50
Riesgo de: ▪ Sin riesgo. ▪ Aftas ▪ Pneumocystis jirovecii (PCP). ▪ Toxoplasmosis. ▪ CMV
▪ Nivel Normal ▪ S. de Kaposi. ▪ Histoplasmosis. ▪ Criptococo. ▪ MAC
▪ TBC. ▪ Coccidioidomicosis ▪ Crytoporidiosis. ▪ Leucoenfalopatía Multifocal progresiva.
▪ Herpes Zoster ▪ Herpes Simple Diseminado. ▪ Linfoma del SNC.
NO NO Solo para PCP: Para Toxoplasmosis, IgG (+) Solo para MAC:
Profilaxis ▪ CD4 < 200 o Aftas ▪ CD4 < 100. ▪ CD4 < 50
Orofaríngea ▪ TMP-SMX OD. ▪ Azitromicina 1.200 mg VO / sem o
▪ TMP-SMX OD. ▪ Claritromicina 500 mg VO 2 v./sem
▪ Dapsone. ▪ Pirimetamina ▪ Leucovorin ▪ Pentamidina
Alternativa Rifabutin: 300 mg VO OD
▪ Atovaquone.
Fin Profilaxis CD4 > 200 cel/mmᶾ por al menos 3 meses CD4 > 100 cel/mmᶾ por al menos 3 m
NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH:

Son 3:
1) Sarcoma de Kaposi.
2) Linfoma No-Hodgkin.
3) Ca. Cervical invasor.
PERLAS:
• Mujeres con VIH debe realizarse Papanicolaou c/6 meses.
• Hombres y mujeres con VIH y coito anal debe realizarse Papanicolaou anal, por el elevado riesgo que se ha observado
de cáncer anal asociado al Virus Papiloma Humano en ellos.
SARCOMA DE KAPOSI: LINFOMA NO-HODGKIN:

• Tumor vascular que afecta más a los hombres homosexuales. • Es 200 veces +% en pacientes VIH (+) que en la población general.
• Agente Etiológico: Herpesvirus 8. • +% desde que aumento la expectativa de vida del paciente VIH (+).
• Afecta Piel, Pulmones y Tracto GI. • Se puede presentar con síntomas constitucionales (Fiebre, sudoración
• Puede ser tratado con Terapia local o Quimioterapia. nocturna y pérdida de peso), Linfoadenopatías y compromiso en sitios
• La terapia Retroviral ↓ el riesgo de padecerlo. extranodales como Tracto GI, Hígado, SNC y Médula ósea.
• Tto: No muy bien definido. Quimioterapia.
Cardiólogo
[email protected]
309
INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON SIDA.

TBC PCP TOXOPLASMOSIS CRIPTOCOCCOSIS CMV MAC
CD4 200 a 500 CD4 < 200 CD4 < 100 CD4 < 100 CD4 < 50 CD4 < 50
• Infección oportunista +%. Puede Neumonía x Pneumocistis carinii Clínica: De LOE Cerebral: Clínica: Clínica: Clínica:
ocurrir a cualquier contaje de CD4. o jirovecii. Cefalea, convulsiones, déficit De Meningitis: ▪ Encefalitis. Inespecíficos:
neurológico, Confusión. La ▪ Fiebre. ▪ Corioretinitis (+%). ▪ Fiebre.
• Se puede prevenir:
Clínica: Disnea de ejercicio, tos ToxoP es la causa +% de ▪ Cefalea. ▪ Esofagitis. ▪ Sudores nocturnos.
Todo paciente HIV(+) aun sin Sg ni
seca, fiebre, dolor torácico. lesiones cerebrales en ▪ Malestar General. ▪ Colitis. ▪ Diarrea.
St, deben recibir Tto* para TBC
pacientes con SIDA. ▪ Anemia.
latente sí:
Dx: Lavado y toma de muestra Dx: Punción Lumbar. Dx: ▪ Pérdida de Peso.
▪ PPG > 5mm
Bronco-Alveolar Dx: TAC o RMN cerebral. Mientras + bajo sea el ▪ FO
▪ Antecedente de PPG (+)
transbroncoscópico. Múltiples anillos con contaje de células del LCR, ▪ Endoscopia digestiva Dx:
▪ Contacto (+).
resaltamiento de contraste. peor Px. alta y Colonoscopia. ▪ Hemocultivo.
La RX de tórax puede ser normal
• Cuando TBC ocurre tarde en la HN Edema cerebral. Se inicia Tto y ▪ Cultivo de MO,
por la inmunodepresión.
del SIDA cursa en forma atípica, con si en las imágenes control hay Tto: hígado, otros tejidos.
una alta mortalidad mientras más regresión se confirma el Dx. Si •Amfotericina B +
Tto:
bajo es el CD4: no hay regresión → Biopsia. Flucitosine IV x 14 días. Tto:
•TMP-SMX: Terapia de 1era línea.
▪ Extrapulmonar o Diseminada. Luego VO (puede ser el •Claritromicina +
Puede causar Rash.
▪ Afecta bases pulmonares. Fluconazol) hasta que el Etambutol.
▪ Esteroides si:
▪ Adenomegalias Intratorácica. paciente esté asintomático Con o sin Rifabutin.
Pa0₂ < 70% Tto:
▪ Baja incidencia de cavitación. y el CD4 sea > 200.
Grad A-a de 0₂ > 35mmhg •Valganciclovir VO.
PROFILAXIS:
• Cuando ocurre temprano
Si hay lesiones en SNC
(CD4>350) cursa en forma Típica: PROFILAXIS: ▪ CD4 < 50
ALTERNATIVAS al Tto: se prefiere Ganciclovir
Lesiones en vértices con Cavitación. ▪ NO. La Criptococcosis es
▪TMP-SMX + Dapsone. IV.
infrecuente, lo ▪ Azitromicina 1.200
▪ Primaquina + Clinda.
• El tto sigue el mismo esquema de la medicamentos son mg VO / sem o
▪ Pentamidina (riesgo de PROFILAXIS:
TBC sin SIDA (tto x 6 meses). hepatotoxicos y hay riesgo ▪ Claritromicina 500
pancreatitis, hiper o hipoglicemia. ▪ NO
• Pacientes quienes cumplieron con Tto: de resistencia al fármaco. mg VO 2 v./sem
éxito el tto no requieren profilaxis. •Primetamina +

Sulfadiazina (o Clinda.). ALTERNATIVAS a
• Tto Antiretroviral + Anti-TBC puede PROFILAXIS:
Se debe agregar Leucovorin Profilaxis:
dar la reacción paradójica conocida ▪ CD4 < 200 o Aftas Orofaríngea
para evitar supresión de la ▪ Rifabutin 300
como Síndrome Inflamatorio de ▪ TMP-SMX OD.
Médula ósea.
Reconstitución Inmune: Es la
recuperación de la hipersensibilidad ALTERNATIVAS a Profilaxis:
▪ Dapsone. ▪ Pirimetamina PROFILAXIS:
retrasada del paciente: Fiebre,
▪ Leucovorin ▪ Pentamidina ▪ CD4 < 100.
Linfadenopatía, Empeoramiento
▪ TMP-SMX OD.
radiológico de la TBC (infiltrado ▪ Atovaquone.
miliar, derrame pleural), se puede

ALTERNATIVAS a Profilaxis:
expandir al SNC. A pesar de esto NO
▪ Dapsone. ▪ Pirimetamina
SE DEBE SUSPENDER EL TTO. Tto
▪ Leucovorin ▪ Pentamidina
corto con Esteroides puede suprimir
▪ Atovaquone.
la respuesta inmune elevada,
mientras se continúa con el tto.
*Isoniazida: 300 mg VO OD +
Piridoxina 50 mg VO OD x 9 meses +
Rifampicina: 600 mg VO OD x 4
meses
Cardiólogo
[email protected]
310
TRATAMIENTO:
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:
● TRANSCRIPTASA REVERSA: En condiciones normales el ADN genera ARN a partir de la enzima Transcriptasa. (Llamémosla
“TRANSCRIPTASA DIRECTA”). El VIH como todos los Retrovirus tienen una TRANSCRIPTASA, pero que actúa al contrario: Genera
dentro de su Genoma, ADN (ADN Proviral) a partir del ARN, proceso que se ejecuta por acción de esa enzima Transcriptasa, la
cual por actuar en sentido contrario se denomina “TRANSCRIPTASA REVERSA”. El ADN Proviral se integra al Genoma del huésped
(el humano) y se replica junto a él. Sin la Transcriptasa Reversa, el Genoma Viral no sería capaz de incorporarse dentro de la célula
del Huésped y no podría replicarse. Por tanto LA TRANSCRIPTASA REVERSA PERMITE LA REPLICACIÓN Y POR ENDE LA
PERPETUACIÓN DEL VIH.
Transcriptasa
ADN ARN
Transcriptasa Reversa Viral
ADN PROVIRAL→ Se integra al Genoma del huésped y se replica junto a él

↓
(Perpetuación de la infección)
● PROTEASA VIRAL: Es un hemodímero simétrico formado por 2 cadenas idénticas de 99 aminoácidos. LA PROTEASA ES ESENCIAL
EN LA MADURACIÓN VIRAL. Cuando el ADN se transcribe se forman unas Poliproteínas no funcionales (Gap y Gap-Pol). Para que
el virus madure es necesario que la enzima PROTEASA divida esta Poliproteína y la haga más pequeña y por ende más funcional. Es
así como los INHIBIDORES DE LA PROTEASA provocan la formación de partículas virales estructural y funcionalmente
desorganizadas, y por ende SIN CAPACIDAD INFECTANTE. Por tanto la enzima PROTEASA es necesaria para la Maduración viral y
por ende para mantener su capacidad infectante.
Cardiólogo
[email protected]
311
MEDICAMENTOS RETROVIRALES:
Son 6 grupos de fármacos:
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa análogos de Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Inhibidores de la OTROS

los nucleósidos o nucleótidos (NRTIs). no-análogos de los nucleósidos o PROTEASA.
nucleótidos (NNRTIs)
• MECANISMO DE ACCIÓN: • MECANISMO DE ACCIÓN: • MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibidores de la FUSIÓN.

Por su similitud estructural con el ACIDO NUCLEÍDO actúa Actúa Inhibiendo de manera NO Inhiben la Proteasa del VIH-1,
Inhibiendo de manera COMPETITIVA la Transcriptasa Reversa COMPETITIVA la Transcriptasa Reversa Viral. Impidiendo así la escisión de la • MECANISMO DE ACCIÓN:
Viral, SE INCORPORA DENTRO DEL ADN DEL VIRUS e impide NO SE INCORPORA DENTRO DEL ADN VIRUS. Poliproteína Gap y Gap-Pol, generando Se une a la Glicoproteína que
que el ADN Proviral se integre al Genoma del Huésped, No es efectivo contra el VIH-2. partículas virales estructurales y envuelve al VIH impidiendo que se
fusione con la membrana celular del
impidiendo así su replicación y perpetuación. Es efectivo funcionalmente desorganizadas,
Huésped.
contra el VIH-1 y VIH- 2 • Puede usarse solo desde un comienzo, o abortando así la maduración viral, Se usa solo si ha fallado la terapia
como una opción ante posible resistencia viral bloqueando su capacidad infectante. con los NRTIs, NNRTIs y los IP.
FÁRMACOS NRTI y EFECTOS ADVERSOS a los NRTI. El único, el Enfuvirtide, es muy
• El efecto colateral más temido de este grupo de fármacos • Al igual que los NNRTIs este grupo de tóxico.
es ACIDOSIS LÁCTICA sin Hipoxemia, con hepatomegalia y drogas son metabolizadas por el
esteatosis hepática que puede iniciarse con síntomas GI • Como este grupo de drogas son receptor de la Citocromo P-450,
Inhibidores de la INTEGRASA.
inespecíficos, pero que puede evolucionar a falla metabolizadas por el receptor de la Citocromo interactuando con las drogas que
El Raltegravir: Es el único de este
multiorgánica y la muerte. Se debe a Depleción del ADN P-450, interactuará con las drogas que también también se metabolizan en este
grupo. Es un potente Retroviral Y
Mitocondrial inducida por el NRTI. se metabolizan en este receptor, y sus niveles receptor, y sus niveles se verán
Ampliamente tolerado.
se verán afectado en consecuencia. afectado en consecuencia.
• LAB de esta Complicación:
La enzima integrasa del VIH es
▪ ↑ Ac. Láctico con ↓ del PH y ↑ del Anion GAP. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA
necesaria para la Replicación Viral. Al
▪ ↑ Transaminasas y Bilirrubina. FÁRMACOS NRTI y sus EFECTOS ADVERSOS: PROTEASA y sus EFECTOS ADVERSOS:
Inhibir esta enzima, el ADN viral no se
• Provocan Trastornos metabólicos
como Hiperglicemia, Diabetes e puede incorporar al genoma del
Esta complicación es +% con Stavudine, Didanosine y •El efecto colateral más frecuente es el Rash
Hiperlipidemia, con elevación de las Huésped. No podrá replicarse.
Zalcitabine). Cuando se presenta se debe suspender el Cutáneo.
tratamiento antirretroviral el cual se reinicia una vez enzimas hepáticas.
• Provoca Lipoatrofia (pérdida anormal Antagonista de los receptores de
superado el cuadro clínico. Se debe reiniciar uno de menor • Efavirenz: Síntomas neurológicos:
de grasa) en la cara y extremidades, quemoquinas.
riesgo (Lamivudine, Emtricitabine, Abacavir y Tenofovir) Somnolencia, y confusión.
con redistribución hacia el cuello y
ÚNICO RETROVIRAL, contraindicado durante
víscera abdominal.
el embarazo. Aún en estudio.
• Zidovudine (ZDV o AZT): Leucopenia, anemia, GI.
Nelfinavir: Sg-St GI.
• Didanosine (DDI): Pancreatitis, Neuropatía Periférica. • Nevirapine: Rash, hepatotoxicidad.
Indinavir: Hiperbilirrubinemia (10%) Y
• Delavirdine: Rash.
• Stavudine (D4T): Neuropatía Periférica. Nefrolitiasis (4%).
• Rilpivirine
• Lamivudine (3TC). Nada adicional al Placebo. Ritonavir: Severos síntomas GI.
• Emtricitabine: Estructuralmente se relaciona con el Saquinavir: Sg y St GI.

Lamivudine, por tanto tiene pocos efectos colaterales como RESISTENCIA a los NRTI: Suele ser rápida lo
el Lamivudine. cual limita su uso. Entre ellas hay resistencia Amprenavir:
cruzada, pero resistencia cruzada con los NRTI
• Tenofovir Es un análogo Nucleótido parecido a otros Lopinavir + Ritonavir: Diarrea.
no con los Inhibidores de la Proteasa.
análogos Nucleósidos.
Atazanavir: Diarrea.
• Abacavir: Puede producir reacción de Hipersensibilidad Hiperbilirrubinemia asintomática.
mediado por HLA-B 5701, lo que obliga a no volver a usarla.
Reacción de Hipersensibilidad: Los efectos colaterales obligan a
▪ Fiebre con Rash Cutáneo. indicar 2 IPs pero a bajas dosis, donde
▪ Nauseas y vómito. uno sea el Ritonavir. Esta estrategia
▪ Dolor Muscular y Articular. eleva el perfil Farmacocinético de
▪ Disnea. estos medicamentos.
Antes de usar Abacavir se debe solicitar el HLA-B 5701
RESISTENCIA a los IP: El VIH hace
• Zalcitabine (DDC): Pancreatitis, Neuropatía Periférica y resistencia a los IP por un mecanismo
Acidosis Láctica. Ya no se usa por su baja potencia aun no bien entendido.
farmacológica.
RESISTENCIA a los NRTI: Se asocia a Mutación del Gene Pol

que codifica a la enzima Transcriptasa Reversa.
La realización del test de resistencia a antirretrovirales en la evaluación inicial de pacientes vírgenes a tratamiento
Depende de la prevalencia de resistencia primaria en la población, recomendándose su uso rutinario cuando es superior al 5-10%.
Cardiólogo
[email protected]
312
A QUIENES TRATAR?:
1) Todo paciente Sintomático sin importar los niveles de CD4.
2) Todo paciente Asintomático con:

▪ CD4 menor de 350 cel/mmᶾ.
▪ CD4 entre 350-500 también es recomendado pero con evidencias pocos fuertes.
▪ No parece haber beneficios tratar pacientes asintomáticos con CD4 > 500 cel/mmᶾ
3) Sin importar si está o no sintomático, sin importar los niveles de CD4 deben ser tratados:
▪ Gestantes.
▪ Pacientes con Nefropatía.
▪ Pacientes con Hepatitis B o C (acá tratamiento retroviral y tto específico para la hepatitis).
▪ Pacientes con Cáncer que amerite tto Oncológico inmunosupresor.
▪ Pacientes > 50 años en especial si tiene riesgo CV elevado.
▪ Portadores de TBC latente.
▪ Serodiscordante: Paciente portador de VIH pero su pareja NO (Mayo Clinic).
En relación a los Serodiscordantes en Chile las Guías GES recomienda el inicio de TAR en
pacientes VIH con pareja(s) Serodiscordante(s) con CD4 entre 350 y 550/mmᶾ para prevenir la transmisión
heterosexual (Grado de Recomendación: A) y la transmisión Sexual en HSH. (Grado de Recomendación: A)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO GENERAL (LO QUE RECOMIENDA LAS GUÍAS):

● Terapia de combinación HAART (highly active antiretroviral therapy), con fármacos que tengan actividad sinérgistica por
actuar en diferentes sitios del proceso de Replicación del virus. Las guías recomiendan combinar:
2 NRTIs
(Tenofovir + Emtricitabine) o (Zidovudine + Lamivudine)
+
Una 3era Droga
↙ ↘
1 NNRTI (Preferiblemente Efavirenz) o 2 IP a dosis bajas (uno debe ser Ritonavir) con:
▪ Lopinavir
▪ Atazanavir
▪ Fosamprenavir
INHIBIDOR DE LA PROTEASA “POTENCIADO”: Consiste en combinar 2 IPs en dosis bajas (uno siempre debe ser el Ritonavir).
El Ritonavir solo tiene una eficacia muy modesta y a dosis altas, en la que sería más efectiva, interactúa con muchas drogas.
Por tanto al darla a bajas dosis con otros IPs disminuye su metabolismo y alcanza un mayor nivel en sangre del IP
“Potenciado” y por un período más largo de tiempo
EMBARAZO. PREVENCIÓN Y DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL.
● GESTANTE PORTADORA DE VIH o SIDA : TRIPLE TERAPIA.
• HAART (2 inhibidores de la Transcriptasa Reversa (NRTIs) + un Inhibidor de la Proteasa.

▪ Zidovudine + Lamivudine + Ritonavir.
O
▪ [Zidovudine + Lamivudine (COMBIVIR)] + [Lopinavir + Ritonavir (KALETRA)]
• Debe recibir además MgSO4 durante el parto.
● PARTO: Se prefiere CESÁREA, sin romper membranas previamente, en especial en mujeres con alta carga viral (>1.000).
● EN EL NEONATO: Todo neonato nacido de madre HIV (+) será HIV (+) x transmisión transplacentaria pasiva de las Ig G de la
madre al niño. La enfermedad también se transmite por la leche materna. En los niños la progresión de HIV a SIDA es más
rápida que en adultos.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO: TERAPIA ADECUADA : Cualquier régimen que:

↑ Los niveles de CD4
↓ La carga viral a niveles indetectable o casi indetectable (El 1er mes la caída debe ser > 50%).
FRACASO VIROLÓGICO: Paciente con más de 1 mes en tratamiento con 2 cargas virológicas consecutivas >1.000.
Cardiólogo
[email protected]

1MEDICINAEP5

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1MEDICINAEP5

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

1MEDICINAEP5

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/1MEDICINAEP4/1MEDICINAEP5.

ACTUALIZACIÓN - JULIO 2019

Dr. Arturo Faieta

Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.

Teléfono & WhatsApp: 997 391 452

PASO 4: Email automático:

PASO 5: Envíe un mensaje WhatsApp al (997 391 452).

Dr. Arturo Faieta

PUNTOS CLAVES DE LA ESTACIÓN:

● El “paciente” consulta por EPIGASTRALGIA. Se debe agotar el síntoma DOLOR, siguiendo la

• Si el revalidante además quiere descartar una hemorragia digestiva alta, en vez de

Es más rápida y fácil para el “paciente” dar una RESPUESTA AFIRMATIVA O

El interrogatorio de la Enfermedad actual NO DEBE DURAR MÁS DE 90 SEGUNDOS (1 minuto y medio).

e) En el caso particular de la mujeres no olvidar los antecedentes Ginecológicos (en especial lo

4) EL EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS PARACLÍNICOS: Suele encontrarlo sobre el escritorio. EN EL EUNACOM

1) Exámenes y Estudios necesarios de solicitar para corroborar diagnóstico, para realizar

• Si ante usted está un “paciente” Fumador y Sedentario, con un HIPOTIROIDISMO, aparte

• El médico Revalidante es extranjero. Es Cardiólogo. Y ante sí tiene una paciente con un

• O el caso de un Neumonólogo ante un DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO. Su papel

IMPORTANTE: Aunque la indicación para el tratamiento definitivo sea DERIVAR, se recomienda

OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA

1) CONCÉNTRESE Y LEA BIEN LA PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO QUE COLOCAN EN LA

● CASO N⁰ 1 (Información en la puerta): Realizar anamnesis detallada, revise el examen físico y

● CASO N⁰ 2 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del paciente enfocándose en sus

3) ADMINISTRE BIEN EL TIEMPO: El revalidante debe llevar BIEN ESTRUCTURADO EL ESQUEMA DE

4) NO ABANDONE EL BOX O CONSULTORIO ANTES DE QUE SE AGOTE EL TIEMPO DE LA

5) En pacientes pediátricos cuyo tratamiento sea cirugía, se debe solicitar SIEMPRE el

6) No olvidar reportar enfermedades de DENUNCIA OBLIGATORIA. Suma puntos en la evaluación.

9) HABLE CLARO SIN TECNICISMOS:

• Si el revalidante es reprobado, en especial si obtiene una nota muy cercana al punto de

• Si el revalidante se da cuenta que se omitieron preguntas o comentarios expresados en

11) VUELVA A LEER ESTAS RECOMENDACIONES CUANDO VAYA AVANZANDO EN EL MATERIAL

ABORDAJE EL REVALIDANTE SUMARÁ PUNTOS VALIOSOS PARA EL RESULTADO FINAL.

INDICE EN ORDEN ALFABÉTICO

1) ACV Isquémico. 15 1) Angina Inestable.

3) Anemia Ferropénica. 20 4) Estenosis Valvular Mitral.

5) Anemia Megaloblástica. 24 7) Insuficiencia Cardíaca

10) Carcinoma Pancreático. 40 ENDOCRINOLOGÍA y METABOLISMO:

12) Cefalea Tensional. 45 3) Cushing

14) Cólico Biliar 6) Dislipidemia e Hiperglicemia.

21) Demencia (Enfermedad de Alzheimer) GASTROENTEROLOGÍA:

23) Diabetes Mellitus en Debut. 3) Diarrea.

13) Pancreatitis Aguda.

36) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica. 116 5) Disproteinemia (Gammapatías M)

42) Estenosis Valvular Aórtica. 128

43) Estenosis Valvular mitral. 130 1) Bacteriuria Asintomática.

52) Incontinencia Urinaria. 155 NEUMONOLOGÍA:

11) SAHOS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño).

70) Nódulo Eutiroideo. 209 2) Lisis Tumoral Aguda.

72) Pancreatitis Aguda. 215

74) Pericarditis. 221 2) Gota Aguda o Podagra

78) PULMONAR: Carcinoma Pulmonar. 231

79) Reflujo Gastroesofágico. 235

80) Resistencia a la Insulina. 239

81) Resistencia a la Insulina y Síndrome de Ovario Poliquístico 241

82) Riesgo Cardiovascular. 244

83) Riñón Poliquístico. 248

84) Síndrome Antifosfolipídico. 250

85) SAHOS (Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño). 253