Irrigacion

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CAPÍTULO 17
IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO Y LA

MÉDULA ESPINAL
na mujer de 61 años se desmayó en el supermercado y estaba en coma cuando
U ingresó en el servicio de urgencias del hospital local. Veinticuatro horas después,
recuperó la consciencia y se pudo observar que tenía una parálisis del lado
izquierdo de su cuerpo, especialmente de la extremidad inferior. Tenía también pérdida
sensitiva en la pierna y el pie izquierdos. Podía deglutir sin problemas y no parecía tener
dificultad en el habla. La hemiplejía y la hemianestesia del lado izquierdo eran muy
sugestivas de un accidente cerebrovascular que afectaba al hemisferio cerebral derecho.
La limitación de la parálisis y la anestesia a la pierna y pie izquierdos indicaban que la
arteria cerebral anterior o una de sus ramas estaban ocluidas por un trombo o por un
émbolo. El diagnóstico se confirmó mediante tomografía por emisión de positrones
(PET), que mostraba una ausencia de torrente sanguíneo en el área de la pierna de la
superficie medial del hemisferio cerebral derecho.
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

Revisar las principales arterias y venas que irrigan el cerebro y la médula espinal.
Explicar las áreas de la corteza cerebral y de la médula espinal irrigadas por una
arteria en particular, y explicar la disfunción que aparecería si se ocluyera esa
arteria.
Revisar el circuito arterial cerebral, conocido como polígono de Willis, así como su
distribución interna.
Los accidentes cerebrovasculares (ictus, apoplejía) siguen siendo la tercera causa de

morbilidad y de muerte en Estados Unidos. En consecuencia, es muy importante conocer
las áreas de la corteza cerebral y de la médula espinal irrigadas por una arteria en
particular, y explicar la disfunción que se produciría si se ocluyera esa arteria. La cápsula
interna, que contiene las principales vías ascendentes y descendentes a la corteza
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cerebral, con frecuencia resulta alterada por una hemorragia arterial o una trombosis
cerebral.
IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO

Arterias del encéfalo
El encéfalo está irrigado por las dos arterias carótidas internas y por las dos arterias
vertebrales. Las cuatro arterias se encuentran en el espacio subaracnoideo, y sus ramas
se anastomosan en la superficie inferior del encéfalo para formar el circulo arterial
cerebral (polígono de Willis).
Arteria carótida interna

La arteria carótida interna comienza en la bifurcación de la arteria carótida común (fig.
17-1), donde habitualmente tiene una dilatación localizada, denominada seno carotídeo.
Asciende por el cuello y entra al cráneo atravesando el conducto carotídeo del hueso
temporal. La arteria se dirige entonces horizontalmente hacia delante a través del seno
cavernoso, y emerge en la cara medial de la apófisis clinoidea anterior tras perforar la
duramadre. Entra entonces en el espacio subaracnoideo perforando la aracnoides y gira
hacia atrás hasta la región del extremo medial del surco cerebral lateral. Aquí se divide en
las arterias cerebrales anterior y media (figs. 17-1 y 17-2).
Ramas de la porción cerebral

1. La arteria oftálmica se forma cuando la arteria carótida interna sale del seno
cavernoso (fig. 17-1). Penetra en la órbita a través del canal óptico por debajo y
externamente al nervio óptico. Irriga el ojo y otras estructuras orbitarias, y sus ramas
terminales irrigan el área frontal del cuero cabelludo, los senos etmoidales y frontales,
y el dorso de la nariz.
2. La arteria comunicante posterior es un vaso pequeño que se origina desde la arteria
carótida interna, cerca de su bifurcación terminal (figs. 17-1 y 17-2). La arteria
comunicante posterior tiene un trayecto hacia atrás sobre el nervio oculomotor para
unirse a la arteria cerebral posterior, formando así parte del circuito arterial cerebral
o polígono de Willis.
3. La arteria coroidea, una rama pequeña, también se origina en la arteria carótida
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interna, cerca de su bifurcación terminal. La arteria coroidea pasa hacia atrás cerca del
tracto óptico, penetra en el asta posterior del ventrículo lateral, y termina en el plexo
coroideo. Da lugar a numerosas ramas pequeñas a las estructuras que las rodean,
incluyendo el pie peduncular, el cuerpo geniculado lateral, el tracto óptico y la cápsula
interna.
4. La arteria cerebral anterior es una rama terminal más pequeña de la arteria carótida
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interna (fig. 17-2). Tiene un trayecto hacia delante y medialmente superior al nervio
óptico, y penetra en la fisura longitudinal del cerebro. Aquí, se une a la arteria cerebral
anterior del lado contrario mediante la arteria comunicante anterior. Se curva hacia
atrás sobre el cuerpo calloso, y, por último, se anastomosa con la arteria cerebral
posterior (fig. 17-3; v. fig. 17-8). Las ramas corticales irrigan toda la superficie
medial de la corteza cerebral hasta el surco parietooccipital (fig. 17-3). También irrigan
una franja de corteza de alrededor de 2,5 cm de ancho de la superficie lateral
adyacente. La arteria cerebral anterior irriga por tanto el «área de la extremidad
inferior» del surco precentral. Un grupo de ramas centrales atraviesan la sustancia
perforada anterior y ayudan a irrigar parte de los núcleos lenticular y caudado y de la
cápsula interna.
5. La arteria cerebral media, la rama más grande de la carótida interna, tiene un
trayecto lateral en el surco cerebral lateral (fig. 17-2). Las ramas corticales irrigan
toda la superficie lateral del hemisferio, excepto la franja estrecha irrigada por la arteria
cerebral anterior, el polo occipital y la superficie inferolateral del hemisferio, que están
irrigadas por la arteria cerebral posterior (fig. 17-3). Esta arteria irriga, por tanto, toda
el área motora, excepto el «área de la extremidad inferior». Las ramas centrales
penetran en la sustancia perforada anterior e irrigan los núcleos caudados y lenticular,
y la cápsula interna (fig. 17-4).
Arteria vertebral
La arteria vertebral, una rama de la primera parte de la arteria subclavia, asciende por el
cuello al atravesar los agujeros de las apófisis transversas de las seis vértebras cervicales
superiores (fig. 17-1). Penetra en el cráneo a través del agujero magno y atraviesa la
duramadre y la aracnoides para entrar en el espacio subaracnoideo. Luego, sigue hacia
arriba, hacia delante y medialmente sobre la médula oblongada (fig. 17-2). En el extremo
inferior del puente (protuberancia), se une al vaso del lado contrario para formar la
arteria basilar.
795
Figura 17-1 Origen y recorrido de la arteria carótida interna y de las arterias vertebrales conforme ascienden por
el cuello y penetran en el cráneo.
Ramas de la porción craneal

1. Las ramas meníngeas son pequeñas e irrigan el hueso y la dura en la fosa craneal
posterior.
2. La arteria espinal posterior puede proceder de la arteria vertebral o de la arteria
cerebelosa posteroinferior. Desciende en la superficie posterior de la médula espinal,
cerca de las raíces posteriores de los nervios raquídeos. Las ramas están reforzadas
por las arterias radiculares, que penetran en el canal vertebral a través de los agujeros
intervertebrales. Para la distribución detallada de esta arteria, véase la página 481.
3. La arteria espinal anterior está formada a partir de una rama procedente de cada
arteria vertebral, cerca de su terminación (fig. 17-2). La arteria única desciende por la
superficie anterior de la médula oblongada (o bulbo raquídeo) y de la médula espinal,
y está incluida en la piamadre a lo largo de la fisura media anterior. La arteria está
reforzada por arterias radiculares que penetran en el canal vertebral a través de los
agujeros intervertebrales. Para una distribución detallada de esta arteria, véase la
796
página 482.
4. La arteria cerebelosa posteroinferior, la rama más grande de la arteria vertebral,
sigue un curso irregular entre la médula oblongada y el cerebelo (fig. 17-2; v. figuras
17-12 y 17-14). Irriga la superficie inferior del vermis, los núcleos centrales del
cerebelo, y la superficie inferior del hemisferio cerebeloso; también irriga la médula
oblongada y el plexo coroideo del cuarto ventrículo.
5. Las arterias medulares son ramas muy pequeñas que están distribuidas en la médula
oblongada.
Arteria basilar
La arteria basilar, formada por la unión de las dos arterias vertebrales (fig. 17-1),
asciende en un surco en la superficie anterior del puente (protuberancia) (fig. 17-2; v.
figs. 17-13 y 17-14). En el extremo superior del puente (protuberancia), se divide en las
dos arterias cerebrales posteriores.
Figura 17-2 Arterias de la superficie inferior del cerebro. Obsérvese la formación del circuito arterial cerebral. Se
ha eliminado parte del lóbulo temporal para mostrar el trayecto de la arteria cerebral media.
797
Ramas
1. Las arterias pontinas están formadas por numerosos vasos pequeños que penetran a
la sustancia del puente (protuberancia) (fig. 17-2; v. figs. 17-13 y 17-14).
2. La arteria laberíntica es una arteria larga y estrecha que acompaña a los nervios
facial y vestibulococlear en el conducto auditivo interno, y que irriga el oído interno. A
menudo, se forma como una rama de la arteria cerebelosa anteroinferior.
3. La arteria cerebelosa anteroinferior tiene un trayecto hacia atrás y lateralmente, e
irriga las partes anterior e inferior del cerebelo (fig. 17-2; v. figs. 17-13 y 17-14).
Algunas ramas se dirigen al puente (protuberancia) y a la parte superior de la médula
oblongada.
4. La arteria cerebelosa superior se origina cerca de la terminación de la arteria basilar
(fig. 17-2; v. figs. 17-11 y 17-14). Tiene un trayecto alrededor del pedúnculo cerebral,
e irriga la superficie superior del cerebelo. También irriga al puente (protuberancia), la
glándula pineal y el velo medular posterior.
5. La arteria cerebral posterior se curva lateralmente y hacia atrás alrededor del
mesencéfalo, y se une con una rama comunicante posterior de la arteria carótida
interna (figs. 17-1 y 17-2; v. figs. 17-11 y 17-14). Las ramas corticales irrigan las
superficies inferolateral y medial del lóbulo temporal y las superficies medial y lateral
del lóbulo occipital (fig. 17-3). Por tanto, la arteria cerebral posterior irriga la corteza
visual. Las ramas centrales perforan el parénquima cerebral e irrigan partes del
tálamo y del núcleo lenticular, así como el mesencéfalo, la glándula pineal y los
cuerpos geniculados mediales. Una rama coroidea penetra en el asta inferior del
ventrículo lateral e irriga el plexo coroideo; también irriga el plexo coroideo del tercer
ventrículo.
Circuito arterial cerebral o polígono de Willis

El circuito arterial cerebral se encuentra en la fosa interpeduncular en la base del
encéfalo. Está formado por la anastomosis entre las dos arterias carótidas internas y las
dos arterias vertebrales (fig. 17-2). Las arterias comunicante anterior, cerebral anterior,
carótida interna, comunicante posterior, cerebral posterior y basilares contribuyen al
circuito arterial cerebral. Éste permite que la sangre que penetra tanto por la carótida
interna como por las arterias vertebrales se distribuya a cualquier parte de ambos
hemisferios cerebrales. Las ramas corticales y centrales proceden del polígono e irrigan la
superficie cerebral.
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799
Figura 17-4 Corte coronal de los hemisferios cerebrales que muestra la irrigación arterial a las estructuras
cerebrales profundas desde la arteria cerebral media.
El tálamo está irrigado principalmente por ramas de las arterias comunicante posterior,
basilar y cerebral posterior. El mesencéfalo está irrigado por las arterias cerebral
posterior, cerebelosa superior y basilar.
El puente (protuberancia) está irrigado por las arterias basilar y cerebelosa anterior,
inferior y superior.
La médula oblongada está irrigada por las arterias vertebral, espinal anterior y
posterior, cerebelosa posteroinferior y basilar.
El cerebelo está irrigado por las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior
y cerebelosa posteroinferior.
Inervación de las arterias cerebrales

Las arterias cerebrales reciben un rico aporte de fibras nerviosas posganglionares
simpáticas. Estas fibras derivan del ganglio simpático cervical superior. La estimulación
de estos nervios produce vasoconstricción de las arterias cerebrales. No obstante, en
circunstancias normales, el torrente sanguíneo local está controlado principalmente por
las concentraciones de dióxido de carbono, hidrogeniones y oxígeno presentes en el tejido

nervioso; la elevación de la concentración de dióxido de carbono o de hidrogeniones y la
disminución en la tensión de oxígeno producen vasodilatación.
Venas del encéfalo

Las venas del encéfalo no tienen tejido muscular en sus paredes, que son muy delgadas,
800
y tampoco disponen de válvulas. Proceden del cerebro, y se sitúan en el espacio
subaracnoideo. Atraviesan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre y drenan en
los senos venosos craneales (fig. 17-5).
Venas cerebrales externas

Las venas cerebrales superiores pasan por encima de la superficie lateral del hemisferio
cerebral y drenan en el seno sagital superior (fig. 17-5).
La vena cerebral media superficial drena en la superficie lateral del hemisferio
cerebral. Tiene un trayecto hacia abajo en el surco lateral, y se vacían en el seno
cavernoso (fig. 17-5).
La vena cerebral media profunda drena la ínsula, y se une con las venas cerebral
anterior y estriada para formar la vena basal. La vena basal se une finalmente a la
vena cerebral magna, que a su vez drena en el seno recto (fig. 17-5).
Venas cerebrales internas

Existen dos venas cerebrales internas que están formadas por la unión de la vena
talamoestriada con la vena coroidea en el agujero interventricular. Las dos venas
tienen un trayecto posterior por la tela coroidea del tercer ventrículo, y se unen por
debajo del rodete del cuerpo calloso para formar la vena cerebral magna, que drena en el
seno recto.
Venas de áreas encefálicas específicas

El mesencéfalo drena por venas que desembocan en las venas basales o cerebrales
magnas.
801
Figura 17-5 Drenaje venoso del hemisferio cerebral derecho. A: superficie lateral. B: superficie medial.
El puente (protuberancia) drena a través de venas que desembocan en la vena basal,

de las venas cerebelosas o de los senos venosos vecinos.
La médula oblongada drena a través de venas que desembocan en las venas
espinales y en los senos venosos vecinos. El cerebelo drena a través de venas que
desembocan en la vena cerebral magna o en los senos venosos adyacentes.
CAPILARES CEREBRALES
El aporte de sangre capilar al encéfalo es mayor en la sustancia gris que en la sustancia
802
blanca. Esto es previsible, puesto que la actividad metabólica de los cuerpos de las
neuronas en la sustancia gris es mucho mayor que en las terminaciones nerviosas de la
sustancia blanca. La barrera hematoencefálica aísla el tejido cerebral del resto del cuerpo,
y está formada por las uniones estrechas que existen entre las células endoteliales en los
lechos capilares (v. pág. 462).
CIRCULACIÓN CEREBRAL
El torrente sanguíneo al cerebro debe aportar oxígeno, glucosa y otros nutrientes al tejido
nervioso, y eliminar dióxido de carbono, ácido láctico y residuos metabólicos. Se ha
demostrado que el cerebro está irrigado por sangre arterial procedente de las dos arterias
carótidas internas y de las dos arterias vertebrales. El aporte de sangre a la mitad del
cerebro procede de la arteria carótida interna, y la arteria vertebral de este lado y sus
respectivos flujos se juntan en la arteria comunicante posterior en el punto en el que la
presión de las dos es igual y no se mezclan (fig. 17-6). Si, no obstante, la arteria carótida
interna o la arteria vertebral se ocluyen, la sangre fluye hacia atrás o hacia delante a lo
largo de este punto para compensar la reducción del torrente sanguíneo. El circuito
arterial cerebral también permite que el torrente sanguíneo atraviese la línea media, como
se observa cuando se ocluye la arteria carótida interna o vertebral de un lado. También se
ha observado que los dos flujos de sangre desde las arterias vertebrales se mantienen
separados del mismo lado de la luz en la arteria basilar, y que no se mezclan.
Aunque las arterias cerebrales se anastomosan las unas con las otras en el circuito
arterial cerebral y mediante ramas en la superficie de los hemisferios cerebrales, una vez
que penetran en la sustancia cerebral, no se producen más anastomosis.
El factor más importante para que la sangre fluya a través del cerebro es la presión
sanguínea arterial. A ésta se oponen factores como el aumento de la presión intracraneal,
aumento de la viscosidad de la sangre o estenosis del diámetro vascular. El flujo de
sangre cerebral es marcadamente constante a pesar de los cambios de la presión
sanguínea general. Esta autorregulación de la circulación se logra mediante una
disminución compensatoria de la resistencia vascular cerebral cuando disminuye la
presión intracraneal, y por un aumento de la resistencia vascular cuando aumenta la
presión arterial. No es necesario insistir en que esta autorregulación no mantiene un
torrente sanguíneo adecuado cuando la presión arterial se reduce a un nivel muy bajo.
803
Figura 17-6 Circuito arterial cerebral que muestra la distribución de sangre desde las cuatro arterias principales.
El diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales es el principal factor que contribuye a

la resistencia vascular cerebral. A pesar de que se sabe que los vasos sanguíneos
cerebrales están inervados por las fibras nerviosas posganglionares simpáticas, y que
responden a la noradrenalina, aparentemente desempeñan un papel escaso o nulo en el
control de la resistencia vascular cerebral en los seres humanos sanos. La influencia
vasodilatadora más poderosa sobre los vasos sanguíneos cerebrales es el aumento del
dióxido de carbono o de la concentración del ion de hidrógeno; la reducción de la
concentración de oxígeno también produce vasodilatación. Se ha observado, mediante
PET, que el aumento en la actividad neuronal en diferentes partes del cerebro produce
aumento local en el torrente sanguíneo. Por ejemplo, la visión de un objeto aumenta el
consumo de oxígeno y de glucosa en la corteza cerebral de los lóbulos occipitales. Esto
da lugar a un aumento de las concentraciones locales de dióxido de carbono y de iones de
hidrógeno, y produce un aumento local en el torrente sanguíneo.
El torrente sanguíneo cerebral en los pacientes puede medirse mediante una inyección
intracarotídea o con la inhalación de criptón o de xenón radiactivo. Un torrente sanguíneo
cerebral de 50 ml/100 g a 60 ml/100 g de cerebro por min se considera normal.
804
IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
Arterias de la médula espinal
La médula espinal recibe su aporte sanguíneo de tres arterias pequeñas: las dos arterias
espinales posteriores y la espinal anterior. Estas arterias que tienen un trayecto
longitudinal se ven reforzadas por pequeñas arterias dispuestas de forma segmentaria que
proceden de arterias que se hallan fuera de la columna vertebral y que penetran en el
canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales. Estos vasos se anastomosan en
la superficie de la médula y envían ramas a la sustancia blanca y a la sustancia gris.
Existen variaciones considerables con respecto al tamaño y a los niveles segmentarios en
lo que se refiere a las arterias reforzantes.
Arterias espinales posteriores

Las arterias espinales posteriores proceden bien directamente de las arterias vertebrales
dentro del cráneo o bien indirectamente de las arterias cerebelosas posteroinferiores.
Cada arteria desciende sobre la superficie posterior de la médula espinal cerca de las
raíces nerviosas posteriores, y da lugar a ramas que penetran en la sustancia de la médula
(fig. 17-7). Las arterias espinales posteriores irrigan el tercio posterior de la médula
espinal.
805
Figura 17-7 A: irrigación arterial de la médula espinal que muestra la formación de dos arterias espinales
posteriores y de una arteria espinal anterior. B: sección transversal de la médula espinal que muestra las arterias
segmentarias posteriores y las arterias radiculares.
Las arterias espinales posteriores son pequeñas en la región torácica, y los primeros
tres segmentos torácicos de la médula espinal son especialmente vulnerables a la
isquemia si se ocluyen las arterias segmentarias o radiculares en esta región.
Arteria espinal anterior

La arteria espinal anterior está formada por la unión de dos arterias, cada una de las
cuales procede de la arteria vertebral dentro del cráneo. La arteria espinal anterior
desciende sobre la superficie anterior de la médula espinal en la fisura media anterior (fig.
17-7). Las ramas de la arteria espinal anterior penetran en la sustancia de la médula e
irrigan los dos tercios anteriores de la médula espinal.
En los segmentos torácicos superiores e inferiores de la médula espinal, la arteria
espinal anterior puede ser muy pequeña. Si las arterias segmentarias o radiculares se
ocluyen en estas regiones, el cuarto segmento torácico y el primer segmento lumbar de la
médula espinal son especialmente sensibles a la necrosis isquémica.
Arterias espinales segmentarias

En cada agujero intervertebral, las arterias espinal anterior y posterior, que tienen un
trayecto longitudinal, están reforza das por pequeñas arterias segmentarias a ambos lados
(figura 17-7). Las arterias son ramas de arterias fuera de la columna vertebral (cervicales
profundas, intercostales y lumbares). Después de penetrar en el canal vertebral, cada
arteria espinal segmentaria da lugar a las arterias radicular anterior y posterior que
acompañan a las raíces nerviosas anterior y posterior a la médula espinal.
Otras arterias nutricias penetran en el canal vertebral y se anastomosan con las
arterias espinales anteriores y posteriores; no obstante, el número y el tamaño de estas
arterias varía considerablemente de una persona a otra. Una arteria nutricia grande e
importante, la gran arteria medular anterior de Adamkiewicz, procede de la aorta en
los niveles vertebrales torácicos inferiores o lumbares superiores; es unilateral y, en la
mayoría de las personas, penetra en la médula espinal desde el lado izquierdo. La
importancia de esta arteria está en el hecho de que puede ser la fuente principal de sangre
de los dos tercios inferiores de la médula espinal.
Venas de la médula espinal

Las venas de la médula espinal drenan en seis canales longitudinales tortuosos que se
comunican superiormente dentro del cráneo con la venas del cerebro y con los senos
venosos. Drenan principalmente en el plexo venoso vertebral interno.
806
NOTAS CLÍNICAS
El cerebro recibe alrededor del 15% del gasto cardíaco en reposo. El aporte arterial
llega al cerebro a través de las dos arterias carótidas internas y de las dos arterias
vertebrales; la arteria carótida interna es el principal aporte de sangre arterial.
Las arterias distribuidoras–las arterias cerebrales anterior, media y posterior–que
proceden del circuito arterial cerebral pasan por encima de la superficie externa del
cerebro y se anastomosan unas con otras. Dan lugar a ramas que penetran en el
cerebro en ángulo recto. En la sustancia cerebral, se forman más ramas, pero no
tienen lugar más anastomosis. La anastomosis de la superficie del cerebro es la que
proporciona la circulación colateral cuando se ocluye una de las arterias.
A pesar de la reciente disminución de la enfermedad cerebrovascular producida por
el tratamiento de la hipercolesterolemia y del tratamiento enérgico de la hipertensión,
se estima que la enfermedad cerebrovascular sigue siendo responsable de alrededor de
50% de todos los ingresos hospitalarios por causa neurológica en los adultos.
Isquemia cerebral
La pérdida de consciencia se produce en alrededor de 5 a 10 s si se corta
completamente el flujo de sangre al cerebro. El daño cerebral irreversible con la
muerte del tejido nervioso sigue rápidamente al cese completo del flujo cerebral. Se ha
estimado que la función neurológica cesa tras alrededor de 1 min, y que los cambios
irreversibles empiezan una vez transcurridos unos 4 minutos, aunque este tiempo
puede ser mayor si el cuerpo del paciente se ha enfriado1. El paro cardiaco debido a
trombosis coronaria es la causa más frecuente de esta patología.
Interrupción de la circulación cerebral
Las lesiones vasculares del cerebro son muy frecuentes, y el defecto neurológico
resultante depende del tamaño de la arteria ocluida, de la situación de la circulación
colateral y de la zona del cerebro afectada. Los estudios clínicos y la exploración del
material post mórtem han centrado la atención en la elevada frecuencia de lesiones en
la arteria carótida común, la carótida interna, y las arterias vertebrales en el cuello.
Síndromes arteriales cerebrales
Oclusión de la arteria cerebral anterior
Si la oclusión de la arteria cerebral anterior es proximal a la arteria comunicante
anterior, la circulación colateral suele ser adecuada para conservar la circulación. La
oclusión distal a la arteria comunicante puede producir los siguientes signos y síntomas:
1. Hemiparesia y hemianestesia que afectan principalmente a la pierna y al pie
(lobulillo paracentral de la corteza).
2. Incapacidad para identificar objetos correctamente, apatía y cambios de
personalidad (lóbulos frontal y parietal).
807
Oclusión de la arteria cerebral media
La oclusión de la arteria cerebral media puede producir los siguientes signos y
síntomas, pero el cuadro clínico depende del lugar de la oclusión y del grado de
anastomosis colaterales:
1. Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral que afecta principalmente a la cara y al
brazo (surco precentral y poscentral).
2. Afasia, si se afecta el hemisferio izquierdo (rara vez si se afecta el derecho).
3. Hemianopsia homónima contralateral (daño de la radiación óptica).
4. Anosognosia, si se afecta el hemisferio derecho (rara vez si se afecta el hemisferio
izquierdo).
Oclusión de la arteria cerebral posterior
La oclusión de la arteria cerebral posterior puede producir los siguientes signos y
síntomas, pero el cuadro clínico puede variar según el lugar de la oclusión y la
disponibilidad de las anastomosis colaterales:
1. Hemianopsia homónima contralateral con algún grado de conservación macular
(daño de la corteza calcarina, respetando la mácula debido a que el polo occipital
recibe aporte sanguíneo colateral desde la arteria cerebral media).
2. Agnosia visual (isquemia del lóbulo occipital izquierdo).
3. Afectación de la memoria (posible daño de la cara medial del lóbulo temporal).
Oclusión de la arteria carótida interna
La oclusión de la arteria carótida interna puede producirse sin causar síntomas ni
signos, o bien puede originar una isquemia cerebral masiva, dependiendo del grado de
anastomosis colaterales.
1. Los síntomas y signos son los de la oclusión de la arteria cerebral media, incluyendo
hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales.
2. Existe pérdida completa o parcial de la visión del mismo lado, pero la pérdida
permanente es infrecuente (los émbolos procedentes de la arteria carótida interna
llegan a la retina a través de la arteria oftálmica).
Oclusión de la arteria vertebrobasilar
Las arterias vertebral y basilar irrigan todas las partes del sistema nervioso central en la
fosa craneal posterior, y a través de las arterias cerebrales posteriores irrigan la corteza
visual a ambos lados. Los signos y síntomas clínicos son muy variables, y pueden
incluir los siguientes:

1. Pérdida de la sensación del dolor y de la temperatura ipsolateral de la cara, y
pérdida de la sensación de dolor y de temperatura contralateral del cuerpo.
2. Crisis de hemianopsia o ceguera cortical completa.
3. Pérdida ipsolateral del reflejo nauseoso, disfagia y disfonía como consecuencia de
las lesiones del núcleo de los nervios glosofaríngeo y vago.
808
4. Vértigo, nistagmo, náusea y vómito.
5. Síndrome de Horner ipsolateral.
6. Ataxia y otros signos cerebelosos ipsolaterales.
7. Hemiparesia unilateral o bilateral.
8. Coma.
Deterioro del torrente sanguíneo cerebral
El deterioro del torrente sanguíneo cerebral puede estar originado por un gran número
de patologías, y las más importantes se consideran bajo los siguientes epígrafes: a)
enfermedades que alteran la presión arterial, b) enfermedades de las paredes arteriales
y c) enfermedades que originan bloqueo de la luz arterial.
1 Sedebe hacer hincapié en que la lesión cerebral puede revertirse si se restablece el flujo cerebral incluso
después de 5 min.
Enfermedades que alteran la presión arterial

Hipotensión postural
Los pacientes que se levantan tras estar en cama durante varios días, los soldados que
permanecen inmóviles por períodos prolongados al sol, y los fieles que se arrodillan en
la iglesia pueden experimentar la acumulación de sangre venosa en las extremidades o
una afectación del retorno venoso al corazón, con la consecuente caída del gasto
cardíaco y un descenso de la presión arterial. La presión arterial general tiene que bajar
considerablemente antes de que disminuya el torrente sanguíneo cerebral.
Shock físico y psicológico
La caída profunda y prolongada de la tensión arterial puede producirse tras un
traumatismo físico, como un accidente de automóvil o una intervención quirúrgica
prolongada, especialmente en los ancianos, en los que las arterias cerebrales ya están
estenosadas por la enfermedad, lo cual puede hacer que el paciente pierda la
consciencia. La hiperventilación en situaciones de ansiedad puede reducir el flujo
cerebral por disminución de la concentración de dióxido de carbono en la sangre.
Cambio en la viscosidad sanguínea
En la policitemia vera, el flujo cerebral está considerablemente más reducido como
consecuencia del aumento de la viscosidad de la sangre.
Síndrome del seno carotídeo
El seno carotídeo, situado en el extremo proximal de la arteria carótida interna, es muy
sensible a los cambios en la presión sanguínea arterial. La distensión de las paredes
arteriales produce una reducción refleja de la frecuencia cardíaca y caída de la presión
arterial. Esto se produce como consecuencia de un aumento en el número de impulsos
nerviosos que pasan a través del nervio del seno, una rama del nervio glosofaríngeo,
809
que se conecta con los centros cardioinhibidor y vasomotor. La hipersensibilidad del
reflejo o la presión externa pueden hacer que la presión arterial caiga bruscamente y
produzca isquemia cerebral y pérdida de consciencia.
Enfermedades cardíacas
Cualquier patología cardíaca grave, como la trombosis coronaria, la fibrilación
auricular o el bloqueo cardíaco, que dan lugar a una caída marcada en el gasto
cardíaco, darán lugar a una caída grave de la presión arterial general y a una reducción
en el torrente sanguíneo cerebral.
Enfermedades de las paredes arteriales
La causa más frecuente de estenosis de la luz de las arterias que irrigan al cerebro es la
ateromatosis. Esta enfermedad puede afectar a las principales arterias que irrigan el
cerebro en su trayecto a lo largo del cuello, así como en su trayecto por el cráneo.
Además, la afectación de la circulación cerebral puede empeorar por un episodio de
trombosis coronaria, con su hipotensión asociada, por un shock debido a una
intervención quirúrgica, por anemia grave, o incluso por rotación de la cabeza con
presión externa sobre las arterias carótidas.
La degeneración ateromatosa de las arterias cerebrales se produce con mayor
frecuencia en las personas de mediana edad o de edad avanzada, y a menudo se
complica con diabetes e hipertensión. Cuando finalmente se produce el bloqueo de una
arteria, el efecto depende del tamaño y de la localización del vaso. Las células
nerviosas y sus fibras degenerarán en la zona avascular, y la neuroglía que la rodea
prolifera e invade la zona. En los pacientes con una estenosis generalizada de las
arterias cerebrales sin bloqueo de una arteria única, el cerebro puede sufrir una atrofia
difusa. Hay que recordar que una arteria ateromatosa muy estrecha puede bloquearse
con un trombo, lo que cierra completamente la luz.
Enfermedades que producen bloqueo de la luz arterial
El embolismo de una arteria cerebral puede producirse de dos formas: a) un trombo
(lo más frecuente) o b) un émbolo graso. El trombo puede producirse en cualquier
parte del recubrimiento endotelial desde el lado izquierdo del corazón a los grandes
vasos de los que se originan las arterias cerebrales. Un lugar habitual de origen es una
placa ateromatosa de la carótida interna, la carótida común o la arteria vertebral. Otra
zona puede ser el lugar de una endocarditis en la válvula aórtica o mitral, o en el
endocardio en la zona de un infarto de miocardio tras una trombosis coronaria. En las
mujeres, la trombosis cerebral es más frecuente entre las que toman anticonceptivos
orales, especialmente las que toman la combinación de dosis altas de estrógenos y de

progesterona.
El embolismo graso suele producirse tras fracturas graves de uno de los huesos
largos. Los émbolos grasos de la médula amarilla macerada penetran en las venas
nutricias, pasan a través de la circulación pulmonar, y terminan bloqueando múltiples
pequeñas arterias cerebrales terminales.
810
Aneurismas cerebrales
Aneurismas congénitos
Los aneurismas congénitos se producen con mayor frecuencia en el lugar en el que dos
arterias se unen en el circuito arterial cerebral llis. En este punto, existe una deficiencia
en la túnica media, y esto se complica con el desarrollo de ateromatosis, lo que debilita
la pared arterial y produce una dilatación local. Los aneurismas pueden presionar las
estructuras vecinas, como el nervio óptico o los pares craneales tercero, cuarto y
sexto, y producir síntomas o signos, o pueden romperse bruscamente en el espacio
subaracnoideo. En este último caso, se puede producir una cefalea brusca, seguida de
confusión. La muerte puede ocurrir rápidamente, o el paciente puede sobrevivir a la
primera hemorragia sólo para morir semanas o días después. La colocación de un clip
o la ligadura del cuello del aneurisma ofrecen la mejor posibilidad de recuperación.
Otros tipos de aneurismas son infrecuentes e incluyen los debidos al debilitamiento
de la pared arterial tras el alojamiento de un émbolo séptico; los debidos al daño de la
carótida interna al entrar en el seno cavernoso tras una fractura de cráneo, y los que se
asocian con enfermedades de la pared arterial, como la ateromatosis.
Hemorragia intracraneal
La hemorragia intracraneal puede ser consecuencia de un traumatismo o de lesiones
cerebrales vasculares. Se consideran cuatro variantes: a) epidural, b) subdural, c)
subaracnoidea y d) cerebral. Las hemorragias subdural y epidural se describen en la
página 23.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea suele ser consecuencia de la extravasación o rotura de
un aneurisma congénito en el circuito arterial cerebral o, con menor frecuencia, de un
angioma o de una contusión o laceración del cerebro y de las meninges. Los síntomas,
que son de inicio brusco, incluyen cefalea, rigidez de nuca y pérdida de la consciencia.
El diagnóstico se establece mediante la tomografía computarizada (TC). Se pueden
identificar las zonas de sangre densas en el espacio subaracnoideo. La extracción de
líquido cefalorraquídeo muy hemorrágico mediante punción lumbar también es
diagnóstica, pero este método ha sido sustituido por la TC.
Hemorragia cerebral
La hemorragia cerebral se debe generalmente a la rotura de una arteria ateromatosa, y
es más frecuente en los pacientes con hipertensión. Suele producirse en pacientes de
mediana edad, y a menudo implica la rotura de la arteria lenticuloestriada de pared
fina, rama de la arteria cerebral media. Las fibras corticonucleares y corticoespinales
importantes en la cápsula interna resultan dañadas, produciendo hemiplejía del lado
contralateral del cuerpo. El paciente pierde inmediatamente la consciencia, y la
parálisis es evidente cuando ésta se recupera. En algunos casos, la hemorragia se abre
al ventrículo lateral, dando lugar a una pérdida de consciencia más profunda y a
lesiones corticoespinales en ambos lados del cuerpo. La hemorragia también puede
811
producirse en el puente (protuberancia) y en el cerebelo.
Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía por
emisión de positrones (PET)
La TC, la RM y la PET son técnicas indispensables para establecer el diagnóstico de
las distintas formas de enfermedad cerebrovascular. El diagnóstico generalmente puede
establecerse con rapidez, precisión y seguridad. Un coágulo sanguíneo intracraneal se
puede reconocer por su densidad. Estas técnicas han reemplazado ampliamente a la
angiografía (v. pág. 24).
Angiografía cerebral
La angiografía cerebral se utiliza para la detección de anomalías de los vasos
sanguíneos, la detección y la localización de lesiones ocupantes de espacio, como
tumores, hematomas o abscesos, o la determinación del patrón vascular de tumores
para ayudar al diagnóstico de su patología. Con el paciente bajo anestesia general y en
decúbito supino, la cabeza se centra en el aparato de rayos que tomará radiografías
repetidas cada 2 s. Se obtienen proyecciones anteroposteriores y laterales. Se inyecta
rápidamente un medio radiopaco en la luz de la arteria carótida común o de la arteria
vertebral, o se introduce indirectamente en una de estas arterias a través de un catéter
colocado en la arteria radial o femoral. Conforme el material radioopaco se introduce
rápidamente, se toma una serie de radiografías. De esta forma, se pueden mostrar las
arterias cerebrales, el llenado capilar y las venas. En las figuras 17-8 a 17-15 se
muestran ejemplos de angiografías carotídeas y de arterias vertebrales de aspecto
normal.
La angiografía cerebral es una técnica intravenosa que, por desgracia, tiene una
morbilidad de 0,5 a 2,5%. La TC y la RM se deben utilizar, por tanto, siempre que sea
posible. La PET se emplea ahora ampliamente.
812
Figura 17-8 Arteriografía lateral de la carótida interna de un hombre de 20 años.
Isquemia de la médula espinal

El aporte sanguíneo a la médula espinal es sorprendentemente escaso considerando la
importancia de este tejido nervioso. Las arterias espinales anterior y posterior son
pequeñas y tienen un diámetro variable, y las arterias segmentarias de refuerzo varían
en número y en tamaño.
El tercio posterior de la médula espinal recibe su aporte arterial de las arterias
espinales posteriores. Los dos tercios anteriores de la médula espinal están irrigados
por la pequeña y fina arteria espinal anterior. Esta última arteria irriga, por tanto, la
columna blanca anterior, las astas grises anteriores y la parte anterior de las columnas
blancas laterales y la raíz de las columnas posteriores.
La oclusión de la arteria espinal anterior puede producir los siguientes signos y
813
síntomas (fig. 17-16).
1. Pérdida de la función motora (paraplejía) por debajo del nivel de la lesión, que se
produce debido al daño bilateral de los fascículos corticoespinales.
2. Termoanestesia y analgesia bilateral que se produce por debajo del nivel de la lesión
debido al daño bilateral de los fascículos espinotalámicos.
Figura 17-9 Principales características que se observan en la radiografía de la figura 17-8.

3. Debilidad de los músculos de las extremidades, que se puede producir por el daño
de las columnas grises anteriores en las regiones cervical o lumbar de la médula.
4. Pérdida del control de la vejiga y del intestino, que se produce por el daño de los
tractos descendentes autónomos.
5. El sentido de la posición, la vibración y el tacto leve son normales debido a la
814
conservación de las columnas blancas posteriores que están irrigadas por las arterias
espinales posteriores.
La isquemia de la médula espinal puede seguir fácilmente al daño menor de la
irrigación arterial como consecuencia de procedimientos de bloqueo nervioso, cirugía
aórtica o cualquier intervención con una hipotensión grave. Los segmentos torácicos
cuarto y quinto de la médula son especialmente sensibles a la isquemia.
Isquemia de la médula espinal y disección de la aorta torácica
La región torácica de la médula espinal recibe sus arterias segmentarias de las arterias
intercostales posteriores, que proceden directamente de la aorta torácica. En la
disección de la aorta torácica, el coágulo de sangre que se expande en la pared aórtica
puede bloquear los orígenes de las arterias intercostales posteriores, produciendo
isquemia de la médula espinal.
Isquemia de la médula espinal como complicación de extravasación de un
aneurisma de la aorta abdominal
La región lumbar de la médula espinal recibe sus arterias segmentarias de las arterias
lumbares, que son ramas de la aorta abdominal. El efecto de la presión directa sobre
las arterias lumbares por un aneurisma con extravasación puede interferir en el aporte
de sangre a la médula espinal.
815
Figura 17-10 Arteriografía anteroposterior de la carótida interna de un hombre de 20 años.
816
817
Figura 17-12 Arteriografía vertebral lateral de un hombre de 20 años.
818
819
Figura 17-14 Arteriografía anteroposterior vertebral (angulada) de una mujer de 35 años.
820
821
Figura 17-16 Oclusión de la arteria espinal anterior. El color rosa indica la región de la médula espinal
afectada.
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS

1. Un distinguido neurocirujano, mientras daba una conferencia sobre accidentes cerebrovasculares, hace la
siguiente afirmación: «Se acepta de forma generalizada que no hay anastomosis de importancia clínica entre
el final de las arterias terminales en la sustancia cerebral, pero existen muchas anastomosis entre las arterias
grandes, tanto dentro como fuera del cráneo, y éstas pueden desempeñar un papel fundamental en la
determinación de la extensión del daño cerebral en la enfermedad cerebrovascular». Comente esta
afirmación, y enumere las localizaciones en las que tienen lugar importantes anastomosis arteriales.
2. Durante una angiografía carotídea, el medio de contraste llenaba las arterias cerebral anterior y media, pero
no era capaz de llenar la cerebral posterior. Al seguir cuidadosamente el medio de contraste se observó que
entraba en la arteria comunicante posterior, pero que no seguía más allá. Explique este fenómeno en una
persona sana.
3. Un hombre de 45 años ingresó en el hospital tras sufrir una pérdida de consciencia en su domicilio 3 días
antes. Se hallaba en un estado de semiinconsciencia en el suelo cuando lo encontró un amigo. En la
exploración física, tenía una hemianopsia homónima del lado derecho, aunque la exploración exhaustiva de
los campos visuales mostró que las regiones maculares eran normales. También había hemianestesia y
hemianalgesia derecha, aunque el paciente se quejaba de ardor importante en la pierna derecha. Durante las
primeras 24 h en el hospital, el paciente mostró una hemiparesia derecha leve de tipo flácido, que
desapareció en 2 días. ¿Cuál es el diagnóstico? Sea específico al describir las ramas de la arteria que está
implicada.
4. Durante la realización de la autopsia de un paciente que había fallecido recientemente de un accidente
cerebrovascular, el patólogo hizo el comentario de que en la aterosclerosis de las arterias cerebrales, las
placas de ateroma tendían a producirse donde se dividen las arterias principales o donde las arterias se
curvan de forma brusca. Se piensa que en estas localizaciones, los cambios de la presión del flujo pueden
ser un factor para producir el proceso de la enfermedad. Usando sus conocimientos de anatomía, enumere
822
todos los sitios que pueda en los que las principales arterias cerebrales se dividen o sufren un cambio brusco
en su trayecto.
5. Tras haber examinado exhaustivamente a un paciente masculino con un accidente cerebrovascular, el
médico se reunió con la familia para exponer la naturaleza de la enfermedad, el curso del tratamiento y el
pronóstico. La hija del paciente le preguntó al médico cuál era el significado del término ictus así como sus
causas más frecuentes. También le preguntó por qué los hallazgos clínicos variaban tanto de un paciente a
otro. Utilizando sus conocimientos de anatomía y la fisiología del torrente sanguíneo cerebral, explique por
qué los pacientes con accidentes cerebrovasculares presentan esta variedad de síndromes.
6. El signo clásico de la enfermedad cerebrovascular es la hemiplejía, aunque se sabe que la mayoría de los
pacientes también presenta déficit sensitivo de distintos tipos. Usando sus conocimientos sobre la
distribución anatómica de las arterias cerebrales, explique los principales tipos de pérdida sensitiva que se
pueden encontrar en dichos pacientes.
7. Durante el análisis de los síntomas y signos de una mujer de 70 años que ha sido ingresada en el hospital
para el tratamiento de una accidente cerebrovascular, una estudiante de medicina de cuarto año hizo el
comentario de que estaba sorprendida de ver que muchos de los síntomas y signos eran bilaterales en esta
paciente. Dijo que los tres pacientes previos que había examinado tenían sólo síntomas y signos unilaterales.
Emplee sus conocimientos de neuroanatomía para explicar por qué algunos pacientes muestran signos y
síntomas bilaterales, mientras que en otros el síndrome es claramente unilateral.
8. Los neurólogos hablan con frecuencia del hemisferio dominante, y si el accidente cerebrovascular afecta a
dicho hemisferio, debería uno esperar que el paciente posiblemente presente una afasia global o
sensitivomotora completa. Explique este fenómeno.
9. Explique la razón de que los pacientes con una trombosis de la arteria cerebral media a menudo se presentan
con hemianopsia homónima así como con hemiplejía y hemianestesia.
10. Durante el curso de neurobiología, el profesor de neuroanatomía hizo hincapié en la importancia de conocer
la estructura y el aporte sanguíneo de la cápsula interna. Explicó la distribución de los tractos ascendente y
descendente dentro de la cápsula, y mostró cómo se concentraban en una pequeña área entre el tálamo y el
núcleo caudado medialmente y el núcleo lenticular lateralmente. Por supuesto, una interrupción de la
irrigación a esta zona vital produciría unos amplios defectos neurológicos. ¿Cuál es la irrigación de la cápsula
interna?
11. Un hombre de 36 años visitó a su médico aduciendo que se había desmayado tres veces en los últimos 6
meses en el trabajo. Durante un interrogatorio exhaustivo, el paciente señaló que en cada ocasión, se había
desmayado mientras estaba sentado en su escritorio y mientras entrevistaba al personal de su oficina; añadió
que la persona a la que estaba entrevistando se sentaba en la silla que se hallaba inmediatamente a la derecha
de su escritorio. Dijo que antes de cada pérdida de consciencia se sintió mareado; luego, perdió la
consciencia y la recuperó en unos momentos. La tarde anterior, había tenido un mareo similar cuando giró
rápidamente la cabeza a la derecha para hablar con un amigo en la calle. El médico se fijó en que el paciente
llevaba un cuello rígido que estaba demasiado ajustado. Cuando el médico comentó esto, el paciente dijo que
siempre llevaba este tipo de cuello para trabajar. No se encontraron signos físicos anómalos. Empleando sus
conocimientos de anatomía y fisiología, ¿qué diagnóstico puede establecer?
12. Un hombre de 45 años, director de una compañía, se levantó para pronunciar su discurso anual después de
la cena cuando sufrió de forma repentina un dolor «insoportable y como si le aplastaran» sobre el esternón.
Sintiéndose mareado y débil, se cayó en la silla. Unos pocos momentos después, perdió el conocimiento. Un
comensal de la cena, que había recibido alguna formación sobre reanimación cardiopulmonar mientras era
miembro de las fuerzas armadas, se acercó y observó que el paciente había dejado de respirar. Comenzó
rápidamente con la reanimación boca a boca y con el masaje cardíaco, y no paró hasta que llegó el personal
de la ambulancia para llevar al paciente al hospital. El médico de la unidad de cuidados intensivos del hospital
le dijo posteriormente al paciente que le había salvado la vida la rapidez y competencia del comensal de la
cena. Usando sus conocimientos de neurofisiología, cuente cómo puede sobrevivir el tejido cerebral cuando
se ha producido un paro cardíaco completo y se ha dejado de respirar.
13. Un hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión visitó a su médico porque el día anterior había
sufrido una pérdida temporal de visión en el ojo derecho. Explicó que la pérdida de visión era parcial, y que
823
duró alrededor de media hora. En el interrogatorio exhaustivo, el paciente admitió que había sufrido episodios
similares de ceguera en el mismo ojo durante los 6 meses previos, pero que habían durado sólo unos pocos
minutos. El paciente también mencionó que algunos días no podía recordar los nombres de la gente ni de las
cosas. También había sufrido recientemente cefaleas hemicraneales derechas. Cuando se le preguntó por sus
actividades, dijo que no podía caminar tan bien como lo hacía previamente, y que su pierna izquierda a veces
estaba más débil y acorchada. Mientras se llevaba a cabo una exploración física cuidadosa, el médico oyó
con su fonendoscopio un soplo sistólico claro sobre el lado derecho del cuello. Dado que el paciente tiene
una enfermedad vascular del cerebro, ¿qué arteria es probable que esté implicada en el proceso de la
enfermedad? ¿Qué investigaciones clínicas especiales realizaría para confirmar el diagnóstico?
14. Un hombre joven, de 39 años, ingresó en el hospital con antecedente de una cefalea generalizada intensa y
brusca mientras trabajaba en el jardín. Se siguió, 10 min después, de una pérdida de conocimiento del
paciente, que cayó al suelo. Tras ser trasladado al interior y colocado en un sofá, el paciente recuperó el
conocimiento, pero se hallaba confuso. Se quejaba de una cefalea muy intensa y de rigidez de nuca. La
exploración física mostraba algo de rigidez en el cuello, pero nada más. Una exploración neurológica
exhaustiva 3 días después mostró cierta pérdida de tono en los músculos de la pierna izquierda. Empleando
sus conocimientos de anatomía, establezca el diagnóstico. ¿Cuál es la razón de la rigidez de nuca?
15. Un joven de 26 años, tras salir de un bar en el que había tomado unas copas, caminaba por una carretera a la
una de la madrugada cuando fue golpeado por un coche que pasaba. Afortunadamente, el coche iba despacio
y golpeó la cabeza del paciente en dirección oblicua. Una hora más tarde, un policía encontró al paciente
inconsciente al lado de la carretera. La exploración física en el hospital local mostró que el paciente había
recuperado el conocimiento durante unos pocos minutos, pero que rápidamente volvió a quedar
inconsciente. La pupila derecha estaba dilatada, y el tono muscular de la pierna izquierda también era menor
de lo normal. El signo de Babinski era positivo en el lado izquierdo. La exploración del cuero cabelludo
mostró un hematoma importante sobre la sien derecha, y la radiografía lateral del cráneo mostró una fractura
del ángulo anterior e inferior del hueso parietal. Una TC mostró una zona densa que se extendía desde la zona
anterior a la posterior a lo largo de la tabla interna del hueso parietal derecho. ¿Cuál es el diagnóstico?
Supongamos que no estuviera disponible un equipo de TC, y que se decidiera realizar una punción lumbar; la
prueba podría mostrar un aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo, y el líquido estaría ligeramente
teñido de sangre. Explique estos hallazgos adicionales.
16. Una mujer de 50 años que se quejaba de cefalea, somnolencia y confusión visitó a su médico. En un
interrogatorio exhaustivo, la paciente recordaba haberse golpeado la cabeza contra la puerta de un armario
cuando se había agachado, 3 semanas antes. La TC mostraba la presencia de una gran lesión ocupante de
espacio sobre el lóbulo frontal derecho del cerebro. ¿Cuál es el probable diagnóstico?
17. Un hombre de 55 años con antecedentes de hipertensión perdió el conocimiento en la calle mientras iba
caminando a trabajar. Experimentó una cefalea brusca e intensa. Tras 5 min, su cara comenzó a torcerse
hacia el lado derecho, y su habla se volvió dificultosa. En el ingreso en el hospital, se observó que su pierna y
brazo derechos estaban más débiles que los del lado izquierdo, y los músculos estaban hipotónicos. Los ojos
estaban desviados a la izquierda. Más adelante, el brazo y la pierna derechos mostraron una parálisis
completa y eran insensibles al pinchazo de una aguja. Se encontró signo de Babinski positivo en el lado
derecho. Dos horas más tarde, el paciente entró en coma profundo, con pupilas dilatadas fijas bilaterales.
Después, la respiración se volvió profunda e irregular, y el paciente murió 6 h más tarde. Empleando sus
conocimientos de neuroanatomía, establezca el diagnóstico.
18. ¿Cuál es la irrigación de la médula espinal? ¿Qué zonas de la médula espinal están irrigadas por la arteria
espinal anterior? ¿Cuáles son las regiones de la médula espinal más susceptibles a la isquemia?
RESPUESTAS Y EXPLICACIONES ACERCA DE LA SOLUCIÓN DE

LOS PROBLEMAS CLÍNICOS
1. Una vez que las ramas terminales de las arterias cerebrales penetran en la sustancia cerebral, no se producen
más anastomosis. La obstrucción patológica de dichas arterias terminales se ve seguida rápidamente por
824
necrosis y muerte y neuronal. La neuroglía circundante suele proliferar entonces e invade la zona,
produciendo una cicatriz de neuroglía o la formación de una cavidad quística. Existen las siguientes
anastomosis importantes en las arterias cerebrales: a) el circuito arterial cerebral b) anastomosis entre las
ramas de las arterias cerebrales sobre la superficie de los hemisferios cerebrales y los hemisferios
cerebelosos y c) anastomosis entre las ramas de las arterias carótidas interna y externa: i) en el origen de la
arteria carótida común, ii) en la anastomosis entre las ramas de la arteria oftálmica dentro de la órbita y las
arterias facial y maxilar y iii) entre las ramas meníngeas de la arteria carótida interna y la arteria meníngea
media.
2. El trabajo de McDonald y Potter en 1951 mostró que la arteria comunicante posterior es el lugar en el que se
juntan las corrientes de sangre de la arteria carótida interna y de las arterias vertebrales del mismo lado, y
dado que sus presiones en este punto son iguales, no se mezclan. Sin embargo, en la práctica clínica, el
buen llenado de la arteria cerebral posterior con material radiopaco, como se observa en la angiografía de
carótida, se produce en alrededor del 25% de los pacientes. Se puede ver un llenado ligero en personas
sanas. Los resultados variables pueden explicarse sobre la base de que el tamaño de las arterias que forman
el polígono arterial está sujeto a una considerable variación y, en consecuencia, el torrente sanguíneo puede
variar en distintas personas.
3. La oclusión de las ramas corticales de la arteria cerebral posterior izquierda dará lugar a una hemianopsia
homónima del lado derecho por isquemia de la zona visual primaria en el surco calcarino. El respeto de la
región macular puede explicarse por el solapamiento del aporte arterial de esta zona del lóbulo occipital por
las arterias cerebrales posterior y media izquierdas. La hemianestesia del lado derecho y la presencia de un
dolor importante de tipo urente en la pierna derecha se conocen clínicamente como síndrome talámico, y se
deben a la oclusión de una de las ramas centrales de la arteria cerebral posterior izquierda que irriga los
núcleos sensitivos del tálamo izquierdo. La presencia de una leve hemiparesia pasajera del lado derecho se
podría explicar por la oclusión temporal de una rama de la arteria cerebral posterior izquierda en el lado del
pedúnculo cerebral izquierdo.
4. Las placas ateromatosas tienden a producirse en las siguientes localizaciones: a) en el seno carotídeo de la
arteria carótida interna o justo más allá de la bifurcación de la arteria carótida común, b) en la bifurcación
principal de la arteria cerebral media, c) donde las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar,
d) donde la arteria cerebral anterior se curva superior y posteriormente sobre la rodilla del cuerpo calloso y
e) donde la arteria cerebral posterior pasa alrededor del lado lateral del pedúnculo cerebral.
5. Un ictus puede definirse como un desarrollo brusco de un déficit neurológico, generalmente asociado con el
desarrollo de algún grado de hemiparesia y algunas veces acompañado de pérdida de la consciencia; suele
deberse a obstrucción arterial. Los síntomas y los signos dependen de la causa de la interrupción del torrente
sanguíneo cerebral y del tamaño de la arteria afectada. Por ejemplo, el embolismo cerebral o la hemorragia
cerebral son acontecimientos bruscos, mientras que el desarrollo de aterosclerosis en un paciente con
hipertensión es un proceso lento que rápidamente empeora cuando se produce una trombosis en el lugar de
la placa ateromatosa. La hemiplejía es el signo más frecuente, pero pueden producirse defectos sensitivos
adicionales, dependiendo de la arteria obstruida. Son ejemplos la hemianestesia, la hemianopsia, la disfasia y
la disartria.
6. La oclusión de la arteria cerebral media o de sus ramas puede producir, además de la parálisis de los
músculos del lado contrario del cuerpo, hemianestesia contralateral debido a la isquemia del surco posterior
y a la hemianopsia homónima debida a isquemia de la radiación óptica.
La oclusión de la arteria cerebral anterior o de sus ramas puede producir una pérdida sensitiva
contralateral en la pierna, el pie y los dedos de los pies, debido a la isquemia de la zona de la pierna de la
corteza cerebral. La oclusión de la arteria cerebral posterior o de sus ramas puede producir una
hemianopsia homónima contralateral debida a la isquemia de la zona visual primaria en la región del surco
calcarino. Si las ramas del tálamo también se bloquean, aparecerá una hemianestesia contralateral y,
posiblemente, el desarrollo de un dolor grave en las mismas áreas.
Estos déficits sensitivos son los que se observan con mayor frecuencia. El grado de afectación sensitiva
depende del tamaño y del número de ramas de la arteria ocluida.
7. La arteria carótida interna y las arterias basilares resultan igualmente afectadas por la enfermedad. La arteria
825
carótida interna irriga predominantemente un hemisferio cerebral a través de la arteria cerebral anterior y de
las ramas de la cerebral media; por tanto, la oclusión de la arteria carótida interna produce una hemiplejía,
hemianestesia y hemianopsia contralaterales, y afasia y agnosia, dependiendo de que el hemisferio dominante
esté afectado. Por otra parte, la arteria basilar contribuye a la irrigación de sangre de ambos lados del
cerebro a través de las dos arterias cerebrales posteriores y de muchas ramas de ambos lados del cuerpo.
8. El hemisferio dominante posee la función del lenguaje. En personas diestras (y en algunas personas zurdas),
el lenguaje es una función del hemisferio izquierdo. Un accidente cerebrovascular que afecte a la arteria
cerebral media del lado izquierdo será, por tanto, más grave que en el lado derecho, dado que afectará a la
zona cortical del habla y producirá una afasia motora y sensitiva completa. En las personas que tienen un
hemisferio derecho dominante, ocurre al revés.
9. La arteria cerebral media, además de dar lugar a ramas corticales, da lugar a ramas centrales que irrigan
parte de la rama posterior de la cápsula interna y de la radiación óptica. La oclusión de estas ramas origina
una hemianopsia homónima contralateral.
10. Dado que muchos tractos importantes ascendentes y descendentes tienen un trayecto por la cápsula interna,
una oclusión de su aporte sanguíneo produce un déficit neurológico extenso. La cápsula interna está irrigada
por las ramas estriadas central y lateral de la arteria cerebral media y por las ramas centrales de la arteria
cerebral anterior.
11. Este paciente presenta síntomas de síndrome del seno carotídeo. Para una descripción completa de este
síndrome, véase la página 484.
12. Se ha estimado que los cambios irreversibles comienzan a producirse en el tejido del sistema nervioso
alrededor de 4 min después de la detención completa del flujo cerebral. (Este tiempo puede ser mayor si se
ha enfriado el cuerpo del paciente.)
13. La afectación de la visión del ojo derecho con síntomas motores en la pierna izquierda es muy sugestiva de
una oclusión parcial de la arteria carótida interna derecha. Cuando a esto se une la pérdida de memoria y un
soplo sistólico sobre la arteria carótida interna derecha, el diagnóstico es casi seguro. Las cefaleas derechas
son síntomas habituales en esta patología. Un angiograma de la arteria carótida derecha confirmará la
presencia de una estenosis crítica de la arteria carótida interna en su origen. Las mediciones
oftalmodinamométricas pueden mostrar una disminución de la presión de la arteria retiniana del lado derecho
debido a una disminución de la presión en la arteria oftálmica derecha.
14. Este paciente tenía un aneurisma congénito de la arteria comunicante anterior. El inicio brusco de una cefalea
grave, que a menudo es tan intensa que el paciente siente como si se hubiese sido golpeado en la cabeza, es
característico de la rotura de un aneurisma congénito en el espacio subaracnoideo. La rigidez de nuca se
debe a la irritación meníngea producida por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Este paciente
no tenía evidencia de una presión previa sobre el nervio óptico que diera lugar a un defecto de visión
unilateral, lo que a veces se produce cuando el aneurisma se halla situado en la parte anterior del circuito
arterial cerebral. La pérdida de tono de los músculos de la pierna izquierda es difícil de explicar, aunque se
puede deber al daño que produce la hemorragia brusca en el espacio subaracnoideo en el hemisferio cerebral
derecho.
15. Este paciente tenía una hemorragia extradural del lado derecho, debida a la fractura de la parte anterior del
hueso parietal, que ha roto la división anterior de la arteria meníngea media derecha. La historia de que este
paciente fue encontrado inconsciente y de que después recuperó la consciencia durante un tiempo para luego
volver a quedar inconsciente es un hallazgo característico. El traumatismo inicial generalmente es
responsable de una pérdida inicial de consciencia. La recaída en el estado de inconsciencia se debe a un gran
coágulo de sangre a baja presión que comprimía la capa meníngea de la duramadre. Esto es responsable de la
pupila dilatada en el lado derecho debido a la presión indirecta en el nervio oculomotor derecho. La presión
sobre el surco precentral derecho produce hemiplejía y debilidad de la pierna izquierda; también produce un
signo de Babinski positivo en el lado izquierdo. La presencia de un gran coágulo de sangre en la cavidad
intracraneal es fácilmente reconocible en la TC. La presencia de un coágulo también era la responsable de la
elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo. La ligera tinción de sangre del líquido obtenido mediante
una punción lumbar se debía a una pequeña extravasación de sangre desde el espacio extradural en el espacio
subaracnoideo en el lugar de la fractura.
826
16. Esta paciente tenía un hematoma subdural crónico tras un traumatismo en la cabeza producido 3 semanas
antes. Se produjo porque se rasgó una de las venas cerebrales superiores en el punto de entrada en el seno
sagital superior. La sangre se acumulaba a baja presión entre la duramadre y la aracnoides. Las cefaleas, la
somnolencia y la confusión se debían a un aumento de la presión intracraneal. El coágulo de sangre se puede
observar fácilmente en la TC. El coágulo de sangre se extirpó satisfactoriamente a través de un orificio en el
cráneo, y la paciente no presentó más síntomas.
17. La historia de hipertensión, el inicio brusco de cefalea muy intensa, la dificultad para el habla, la debilidad de
la parte inferior de la hemicara derecha, la hemiplejía del lado derecho, el signo de Babinski positivo derecho,
la hemianestesia del lado derecho y la desviación de los ojos al lado izquierdo, son todos diagnósticos de un
accidente cerebrovascular que afecta al hemisferio cerebral izquierdo. En la necropsia se observó que las
ramas centrales perforantes de la arteria cerebral media izquierda se hallaban extensamente afectadas por
aterosclerosis. Una de estas arterias se había roto, dando lugar a un gran hematoma en el núcleo lenticular y
en la cápsula interna izquierda. La combinación de hipertensión y de degeneración aterosclerótica de la arteria
fue la causante de la hemorragia letal. Las pupilas fijas dilatadas, la irregularidad de la respiración, y
finalmente la muerte, se debieron al aumento de la presión intracraneal dentro del hemisferio, produciendo
una compresión hacia abajo que afectaba al tallo cerebral.
18. La irrigación de la médula espinal se describe de forma exhaustiva en la página 481. La arteria espinal
anterior irriga los dos tercios anteriores de la médula espinal. Los segmentos torácicos superior e inferior
tienen un aporte relativamente escaso de sangre porque la arteria espinal anterior en esta región puede ser
muy pequeña; por tanto, son más susceptibles a la isquemia.
PREGUNTAS DE REVISIÓN
Instrucciones: cada uno de los apartados numerados en esta sección se acompaña de respuestas.
Seleccione la letra de la respuesta CORRECTA.
1. Las siguientes afirmaciones se refieren al aporte de sangre al cerebro:
(a) El cerebro recibe su aporte sanguíneo directamente de las dos arterias carótidas externas.
(b) El circuito arterial cerebral está formado por la arteria cerebral anterior, la arteria carótida interna, la
arteria cerebral posterior, la arteria basilar, y las arterias comunicantes anterior y posterior.
(c) Las arterias cerebrales no se anastomosan en la superficie del cerebro.
(d) Existen numerosas anastomosis entre las ramas de las arterias cerebrales una vez que han penetrado en la
sustancia cerebral.
(e) La principal irrigación de la cápsula interna procede de las ramas centrales de la arteria cerebral anterior.
2. Las zonas de la corteza cerebral enumeradas a continuación reciben su aporte de sangre como se indica:
(a) El surco precentral (área de la cara) está irrigado por la arteria cerebral media.
(b) El surco poscentral (área de la cara) está irrigado por la arteria cerebral anterior.
(c) La cuña está irrigada por la arteria cerebral anterior.
(d) El surco temporal inferior está irrigado por la arteria cerebral media.
(e) El área de Wernicke está irrigada por la arteria cerebral posterior.
3. Las arterias enumeradas a continuación proceden de las arterias principales como se indica:
(a) La arteria oftálmica es una rama de la arteria cerebral media.
(b) Las arterias pontinas son ramas de la arteria carótida interna.
(c) La arteria comunicante posterior es una rama de la arteria cerebral media.
(d) La arteria espinal posterior procede de la arteria vertebral.
(e) La arteria cerebelosa posteroinferior es una rama de la arteria basilar.
4. Las venas enumeradas a continuación drenan en los senos venosos indicados:
(a) Las venas cerebrales superiores drenan en el seno sagital inferior.
(b) Las grandes venas cerebrales drenan en el seno sagital superior.
(c) Las venas cerebelosas superiores drenan sólo en el seno recto.
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(d) Las venas espinales drenan en el plexo venoso vertebral externo.
(e) El seno sagital inferior drena en el seno recto.
5. Las siguientes afirmaciones se refieren al torrente sanguíneo cerebral:
(a) Las fibras posganglionares simpáticas ejercen un gran control sobre el diámetro de los vasos sanguíneos
cerebrales.
(b) Varía mucho con los cambios en la presión arterial general.
(c) La tensión de oxígeno en la sangre cerebral no tiene efecto sobre el diámetro de los vasos sanguíneos
cerebrales.
(d) Uno de los vasodilatadores más potentes de los vasos sanguíneos cerebrales es el dióxido de carbono.
(e) El torrente sanguíneo para una zona particular del tejido nervioso tras la oclusión de una arteria cerebral
no depende de la circulación colateral.
6. Las siguientes afirmaciones se refieren a la isquemia cerebral:
(a) La degeneración ateromatosa de una arteria cerebral no produce degeneración de las células nerviosas en
la zona avascular, debido a la presencia de líquido cefalorraquídeo.
(b) La función neuronal cesa una vez que el torrente sanguíneo se ha interrumpido alrededor de 10 s.
(c) El daño cerebral irreversible comienza tras el cese del torrente sanguíneo durante alrededor de 4 min.
(d) El shock que se produce como consecuencia de un traumatismo físico no produce isquemia cerebral.
(e) Enfriar el cuerpo del paciente tras un accidente cerebrovascular acelera la degeneración cerebral.
Instrucciones: empareje las preguntas. Las siguientes preguntas se aplican a la figura 17-17.
Empareje los números listados a la izquierda con las letras apropiadas enumeradas a la derecha. Cada
letra puede seleccionarse una vez, más de una vez o nunca.
7. Número 1
8. Número 2
9. Número 3
10. Número 4
11. Número 5
12. Número 6
(a) Arteria cerebral media
(b) Arteria comunicante anterior
(c) Arteria cerebral posterior
(d) Arteria basilar
(e) Ninguna de las anteriores
Instrucciones: en la siguiente pregunta, seleccione la respuesta CORRECTA.

13. Las siguientes afirmaciones se refieren a la irrigación de la médula espinal.
(a) Las arterias espinales posteriores irrigan el tercio posterior de la médula espinal.
(b) Las venas no se comunican con las venas del cerebro ni con los senos venosos.
(c) La arteria radicular magna (arteria de Adamkiewicz) procede de la región torácica superior del arco
aórtico.
828
Figura 17-17 Arterias de la superficie inferior del encéfalo.
(d) La arteria espinal anterior es doble, pero generalmente procede de una arteria vertebral.
(e) Las arterias espinales no están reforzadas por ramas de arterias locales.
Instrucciones: cada historia clínica continúa con preguntas. Seleccione la MEJOR respuesta.
Un hombre de 58 años, mientras cenaba, se quejó bruscamente de cefalea. Momentos después, cayó hacia
delante y quedó inconsciente.
14. Al ingresar en el hospital, el médico que lo examinó encontró los siguientes signos, excepto:
(a) Estaba en coma profundo, y su respiración era profunda y lenta.
(b) La cabeza del paciente estaba girada a la izquierda.
(c) El lado derecho de su cara estaba aplanado, y le caía saliva por la comisura derecha de la boca.
(d) El tono muscular de las extremidades era menor en el lado derecho que en el izquierdo.
(e) Estaban ausentes los reflejos abdominales derechos, y había una respuesta positiva de Babinski en el lado
izquierdo.
15. Tres días después, el paciente recuperó la consciencia, y los signos que aparecieron fueron los siguientes,
829
excepto:
(a) El brazo derecho, y en menor medida, la pierna derecha estaban paralizados.
(b) Los movimientos del brazo y pierna izquierdos y del lado izquierdo de la cara eran normales.
(c) Las partes superior e inferior del lado derecho de su cara estaban paralizadas.
(d) El paciente tenía dificultad para deglutir.
(e) El paciente era incapaz de hablar.
16. Durante las siguientes 2 semanas, se desarrollaron los siguientes signos, excepto:
(a) Los músculos de las extremidades del lado derecho se volvieron hipertónicos.
(b) Los reflejos tendinosos del lado derecho se volvieron muy reactivos.
(c) El paciente tenía algo de pérdida sensitiva en el lado derecho.
(d) El paciente sufría de incontinencia urinaria.
(e) Los músculos del lado izquierdo mostraban hipotonía.
17. El neurólogo encargado del paciente interpretó los hallazgos como sigue. Todas sus interpretaciones fueron
correctas, excepto:
(a) El inicio brusco de una cefalea intensa seguido de la pérdida de consciencia es un hallazgo habitual en los
pacientes con obstrucción de una arteria cerebral.
(b) La profundidad del coma no tiene relación con la extensión de la obstrucción arterial.
(c) La parálisis de la cara en el lado derecho indicaba la presencia de una lesión en el lado izquierdo del
cerebro.
(d) La cabeza y los ojos del paciente estaban desviados hacia la izquierda (es decir, hacia el lado de la lesión).
(e) La pérdida de los reflejos abdominales del lado derecho indicaban la presencia de una lesión en el lado
izquierdo del cerebro.
18. Los siguientes signos físicos y los datos anatómicos conocidos sugerían la afectación de la arteria cerebral
media, excepto:
(a) La parálisis del lado derecho de la cara y del brazo derecho era más grave que la de la pierna derecha.
(b) La presencia de afasia.
(c) Las ramas centrales de la arteria cerebral media no irrigan el núcleo lenticular, el núcleo caudado ni la
cápsula interna.
(d) La arteria cerebral media izquierda irriga toda la superficie lateral del hemisferio cerebral, excepto una
franja estrecha irrigada por la arteria cerebral anterior.
(e) La arteria cerebral posterior izquierda irriga el polo occipital y la superficie inferolateral del hemisferio
cerebral.
Un hombre de 60 años ingresó en el servicio de urgencias quejándose del inicio brusco de un dolor
insoportable y lacerante localizado en la parte de atrás del tórax y en la espalda. Tras una exploración física y
pruebas radiológicas, se estableció el diagnóstico de disección de la aorta descendente. En pocas horas, el
paciente comenzó a experimentar un dolor «en cinturón» que afectaba al cuarto dermatoma torácico en ambos
lados. Más adelante, se observó que tenía una termoanestesia bilateral y una analgesia por debajo del nivel del
cuarto dermatoma torácico. El sentido de la posición, la vibración y el tacto superficial se mantuvieron
normales. Se desarrolló rápidamente una parálisis espástica completa en ambas piernas.
19. El inicio brusco del dolor «en cinturón» en este paciente se debía con mayor probabilidad a:
(a) Presión en los cuartos nervios raquídeos torácicos.
(b) Bloqueo de los orígenes de las arterias intercostales posteriores que dan lugar a las arterias espinales
segmentarias por la disección aórtica.

(c) Molestias producidas por el crecimiento del aneurisma.
(d) Artrosis de la columna vertebral.
20. El desarrollo de la termoanestesia y de la analgesia bilateral por debajo del nivel del cuarto segmento torácico
de la médula y el posterior desarrollo de la paraplejía podría estar causado por:
(a) Ausencia de circulación en las arterias espinales posteriores.
(b) Hemorragia cerebral.
830
(c) Ausencia de circulación en la arteria espinal anterior.
(d) Colapso del cuarto cuerpo vertebral torácico.
RESPUESTAS Y EXPLICACIONES A LAS PREGUNTAS DE

REVISIÓN
1. B es correcta. El circuito arterial cerebral está formado por la arteria cerebral anterior, carótida interna,
cerebral posterior, basilar y comunicantes anterior y posterior (v. fig. 17-6). A. El cerebro recibe su sangre
directamente e indirectamente desde las dos carótidas internas y las dos arterias vertebrales que se trasladan
dentro del espacio subaracnoideo (v. pág. 475). C. Las arterias cerebrales se anastomosan en la superficie
del cerebro (v. pág. 483). D. No existen anastomosis entre las ramas de las arterias cerebrales una vez que
han entrado en la sustancia cerebral (v. pág. 483). E. El principal aporte sanguíneo de la cápsula interna
procede de las ramas centrales de la arteria cerebral media (v. pág. 478).
2. A es correcta. El surco precentral (zona de la cara) está irrigada por la arteria cerebral media (v. figs. 8-5 y
17-3). B. La superficie de la cara del surco poscentral está irrigada por la arteria cerebral media (v. pág.
475). C. La cuña está irrigada por la arteria cerebral posterior (v. fig. 17-3). D. El surco temporal inferior
está irrigado por la arteria cerebral posterior (v. fig. 17-3). E. La zona de Wernicke está irrigada por la arteria
cerebral media (v. pág. 475).
3. D es correcta. La arteria espinal posterior procede de la arteria vertebral (v. fig. 17-7). A. La arteria
oftálmica es una rama de la porción cerebral de la arteria carótida interna (v. pág. 475). B. Las arterias
pontinas son ramas de la arteria basilar (v. fig. 17-2). C. La arteria comunicante posterior es una rama de la
arteria carótida interna (v. fig. 17-2). E. La arteria cerebelosa posteroinferior es una rama de la arteria
vertebral (v. fig. 17-2).
4. E es correcta. El seno sagital inferior drena en el seno recto (v. fig. 17-5). A. Las venas cerebrales
superiores drenan en el seno sagital superior (v. fig. 17-5). B. La vena cerebral magna drena en el seno recto
(v. fig. 17-5). C. Las venas cerebelosas superiores drenan en el seno recto, el seno transverso y el seno
occipital (v. fig. 17-5). D. Las venas espinales drenan en el plexo venoso vertebral interno (v. pág. 482).
5. D es correcta. Uno de los vasodilatadores más potentes de los vasos sanguíneos cerebrales es el dióxido de
carbono (v. pág. 481). A. Las fibras posganglionares simpáticas ejercen un control mínimo sobre el
diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales (v. pág. 481). B. El torrente sanguíneo cerebral varía sólo
ligeramente con los cambios en la presión sanguínea general (v. pág. 481). C. La presión baja de oxígeno en
la sangre cerebral produce la vasodilatación de los vasos sanguíneos cerebrales (v. pág. 481). E. El torrente
sanguíneo de una zona particular del tejido del sistema nervioso tras la oclusión de una arteria cerebral
depende de la adecuada circulación colateral (v. pág. 483).
6. C es correcta. El daño cerebral irreversible se inicia una vez que ha cesado el torrente sanguíneo alrededor
de 4 min (v. pág. 483). A. La degeneración ateromatosa de una arteria cerebral puede producir degeneración
de las células nerviosas en la zona avascular y la proliferación de las células de la microglía en la zona
circundante (v. pág. 484). B. La función neuronal cesa una vez que el torrente sanguíneo se ha detenido
alrededor de 1 min (v. pág. 483). D. El shock que se produce como consecuencia de un traumatismo físico
grave puede causar isquemia cerebral (v. página 484). E. El enfriamiento del cuerpo del paciente tras un
accidente cerebrovascular hace más lenta la degeneración cerebral (v. pág. 483).
Para las respuestas de las preguntas 7 a 12, estudie la figura 17-17, que muestra las arterias de la
superficie inferior del cerebro.
7. B es correcta; 1 es la arteria comunicante anterior.
8. C es correcta; 2 es la arteria cerebral posterior.
9. E es correcta; 3 es la arteria vertebral izquierda.
10. D es correcta; 4 es la arteria basilar.
11. E es correcta; 5 es la arteria comunicante posterior (derecha).
12. A es correcta; 6 es la arteria cerebral media (derecha).
831
13. A es correcta. Las arterias espinales posteriores irrigan el tercio posterior de la médula espinal (v. pág. 481).
B. Las venas de la médula espinal se comunican con las venas del cerebro y con los senos venosos (v. pág.
482). C. La arteria radicular magna (arteria de Adamkiewicz) procede de la aorta en los niveles torácico
inferior o lumbar superior (v. pág. 482). D. La arteria espinal anterior es única, pero generalmente procede
de ambas arterias vertebrales (v. pág. 482). E. Las arterias espinales están reforzadas por las arterias
radiculares, que son ramas de las arterias locales (v. pág. 482).
14. E es la excepción. El signo de Babinski positivo se vería en el lado derecho.
15. C es la excepción. Los músculos de la parte superior de la cara del lado derecho no están afectados por una
lesión que afecte a las motoneuronas superiores del lado izquierdo del cerebro. Esto se debe al hecho de que
la parte facial del núcleo del séptimo par craneal que controla los músculos de la parte superior de la cara
recibe fibras corticonucleares desde ambos hemisferios cerebrales (v. pág. 346).
16. E es la excepción. La lesión cerebral se hallaba en el lado izquierdo del cerebro, y los músculos de la pierna
izquierda estaban completamente respetados por el accidente vascular.
17. B es la excepción. La profundidad del coma depende de la extensión de la oclusión arterial.
18. C. Las ramas centrales de la arteria cerebral media derecha irrigan los núcleos lenticular y caudado derechos
y la cápsula interna derecha.
19. B es correcta. En la región torácica, las arterias intercostales posteriores proceden directamente de la aorta
torácica, y pueden resultar bloqueadas por un coágulo de sangre conforme progresa la disección aórtica. Las
arterias espinales segmentarias, que son ramas de las arterias intercostales posteriores, dan lugar a arterias
radiculares que irrigan los nervios raquídeos y sus raíces. Si estas arterias se hallan comprometidas, se
experimenta un dolor intenso en la distribución de los nervios raquídeos implicados, y de ahí, el dolor «en
cinturón».
20. C es correcta. La irrigación de la médula espinal es escasa, y si las arterias segmentarias que refuerzan a las
arterias espinales posteriores y anteriores están afectadas, le seguirá una isquemia de la médula espinal. En
este paciente, la circulación en la arteria espinal anterior cesó, y el aporte sanguíneo a los dos tercios
anteriores de la médula espinal se cortó. Esto explicaría el desarrollo brusco de una termoanestesia y una
analgesia bilateral (fascículos espinotalámicos en ambas columnas blancas laterales) y paraplejía (fascículos
corticoespinales en ambas columnas blancas laterales). La conservación de la sensación de posición,
vibración y tacto superficial, que tienen un trayecto por el fascículo grácil y el cuneiforme, puede explicarse
por el hecho de que las columnas blancas posteriores están irrigadas por arterias espinales posteriores, en las
que la circulación era adecuada.
LECTURAS RECOMENDADAS
Angerson, W. J., Sheldon, C. D., Barbenel, J. C., Fisher, A. C., and Gaylor, J. D. S. (eds.). Blood Flow in the
Brain. New York: Oxford University Press, 1989.
Boron, W. F., and Boulpaep, E. L. Medical Physiology. Philadelphia: Saunders, 2003.
Brazis, P. W., Masden, J. C., and Biller, J. Localization in Clinical Neurology (2nd ed.). Boston: Little, Brown,
1990.
Brust, J. C. M. Cerebral infarction. In L. P. Rowland (ed.), Merritt's Textbook of Neurology (10th ed., p. 232).
Philadelphia: Lea & Febiger, 2000.

Del Zoppo, G. J. Stroke and neurovascular protection. N. Engl. Med. 354:553, 2006.
Edvinsson, L., Mackenzie, E. T., and McCulloch, J. Cerebral Blood Flow and Metabolism. New York: Raven
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Goetz, C. G. Textbook of Clinical Neurology (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 2003.
Guyton, A. C., and Hall, J. E. Textbook of Medical Physiology (11th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.
Lees, K. R., Zivin, J. A., Ashwood, T., Davalos, A., Davis, S. M., Diener, HC., et al. NXY-059 for acute
832

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IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO Y LA

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

Los accidentes cerebrovasculares (ictus, apoplejía) siguen siendo la tercera causa de

IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO

Arteria carótida interna

Ramas de la porción cerebral

Ramas de la porción craneal

Circuito arterial cerebral o polígono de Willis

Inervación de las arterias cerebrales

las concentraciones de dióxido de carbono, hidrogeniones y oxígeno presentes en el tejido

Venas del encéfalo

Venas cerebrales externas

Venas cerebrales internas

Venas de áreas encefálicas específicas

El puente (protuberancia) drena a través de venas que desembocan en la vena basal,

El diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales es el principal factor que contribuye a

Arterias espinales posteriores

Arteria espinal anterior

Arterias espinales segmentarias

Venas de la médula espinal

incluir los siguientes:

Enfermedades que alteran la presión arterial

orales, especialmente las que toman la combinación de dosis altas de estrógenos y de

Isquemia de la médula espinal

Figura 17-9 Principales características que se observan en la radiografía de la figura 17-8.

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS

RESPUESTAS Y EXPLICACIONES ACERCA DE LA SOLUCIÓN DE

Instrucciones: en la siguiente pregunta, seleccione la respuesta CORRECTA.

segmentarias por la disección aórtica.

RESPUESTAS Y EXPLICACIONES A LAS PREGUNTAS DE

Philadelphia: Lea & Febiger, 2000.

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