revistachilenadeanestesia.

cl

Rev Chil Anest 2019; 48: 13-19

DOI:10.25237/revchilanestv48n01.04 artículo de revisión

Riesgos anestésicos en los pacientes con

apnea obstructiva del sueño
Obstructive sleep apnea anesthesic risk factors
Diana Florea1, Andrei Florea Mateia

Abstract

Anesthesia and airway management in patients with obstructive sleep apnea Key words:
(OSA) presents difficulties regarding the ventilation mask, intubation and ventila- Anesthesia,
tion after extubation. Approximately 10% to 20% of surgical patients have high sleep apnea
probability of OSA and 81% of them have not been previously diagnosed. Early
identification of these patients and the implementation of strategies to reduce
perioperative respiratory depression, improves the perioperative care and redu-
ces the risk of adverse outcomes in patients with confirmed or suspected OSA
who receive sedation or anesthesia for diagnostic or therapeutic procedures un-
der the care of an anesthesiologist. The available literature is reviewed in terms
of complications and recommendations for the perioperative management of
patients at risk of OSA with or without previous diagnosis.

Resumen

La anestesia y manipulación de vía aérea en pacientes con síndrome de apnea Palabras clave:
obstructiva del sueño (SAHOS) presenta dificultades con respecto a la máscara Anestesia,
de ventilación, intubación y ventilación posterior a extubación. Aproximadamen- apnea del sueño
te 10% a 20% de los pacientes quirúrgicos presentan alta probabilidad para
SAHOS y 81% de ellos no han sido previamente diagnosticados. La identificación
temprana de estos pacientes y la implementación de estrategias para disminuir la
depresión respiratoria perioperatoria, mejora el cuidado perioperatorio y reduce

1
Unidad de Neurología y Neurofisiología, Hospital de Carabineros, Santiago, Chile.
a
Alumno de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Fecha de recepción: 12 de marzo de 2018

Fecha de aceptación: 25 de abril de 2018

No hubo apoyo financiero por parte de ninguna entidad.

ORCID
https://orcid.org/0000-0002-5523-9727

Correspondencia:
Diana Florea
Calle Simón Bolívar 2200, Ñuñoa, Santiago de Chile.
Fono: 995379799
Email: [email protected]

13
 Riesgos anestésicos en los pacientes con apnea obstructiva del sueño - D. Florea et al.

el riesgo de complicaciones en pacientes con sospecha de SAHOS o SAHOS de-

finido, quienes se someterán a sedación o anestesia para procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos. Se revisa la literatura disponible en cuanto a complica-
ciones y recomendaciones para el manejo perioperatorio del paciente en riesgo
de SAHOS con o sin diagnóstico previo.

Introducción prevalencia aumenta con la edad. En niños también

es una patología común, con 2-3% de prevalencia y

E
l síndrome de apnea obstructiva del sueño consecuencias similares a las descritas en los adultos.
(SAHOS) es un trastorno del sueño común, con No existen grandes estudios epidemiológicos so-
prevalencia de 4% y 2% en hombres y respec- bre la prevalencia del SAHOS en población quirúrgica,
tivamente mujeres de mediana edad. Se caracteriza pero se sugiere que es mayor que en la población ge-
por episodios repetidos de obstrucción de la vía res- neral y variable entre las diferentes poblaciones qui-
piratoria superior durante el sueño, generalmente, rúrgicas[2].
asociados a reducción de la saturación sanguínea de Hay estudios que muestran 22% de prevalencia
oxígeno. La anestesia y manipulación de la vía aérea de SAHOS en pacientes previos a cirugía en general
en pacientes con SAHOS puede presentar dificultades (excepto cirugía de vía aérea), siendo más de 70%
con respecto a la máscara de ventilación, la intuba- de ellos no diagnosticados previamente[1]. En ciru-
ción traqueal y la ventilación posterior a extubación. gía bariátrica la prevalencia de SAHOS excede 70%
Si un paciente con diagnóstico formal de SAHOS tie- y aumenta a mayor índice de masa corporal (IMC),
ne un procedimiento quirúrgico electivo, hay tiempo siendo 95% en pacientes con IMC superior a 60 kg/
para diseñar un plan perioperatorio para reducir el m2[3]. La aplicación de cuestionario previo a cirugía
riesgo de complicaciones. Sin embargo, existe un nú- electiva de 222 pacientes en el Hospital Universitario
mero significante de pacientes con SAHOS sin diag- de Monterrey, encuentra que 68% de los pacientes
nosticar. Según métodos de pesquisa preoperatorios presentaban riesgo moderado y alto de SAHOS[4].
10% a 20% de los pacientes quirúrgicos presentan Probablemente el valor tan elevado se debe al mayor
alta probabilidad de SAHOS y 81% de ellos no han promedio de edad y mayor prevalencia de obesidad y
sido previamente diagnosticados[1],[2]. Hay evidencia sobrepeso en la muestra evaluada.
que su identificación temprana y la implementación Varios factores fisiopatológicos, demográficos
de estrategias para disminuir la depresión respiratoria y estilo de vida predisponen a padecer de SAHOS,
perioperatoria, mejorará el pronóstico. Esta es una re- como las anormalidades anatómicas (que causan
visión descriptiva que examina la literatura disponible una reducción mecánica del lumen de la vía aérea),
en cuanto a las complicaciones anestésicas que suelen enfermedades endocrinas, enfermedades del tejido
presentar los pacientes en riesgo de SAHOS, con o conectivo, el sexo masculino, edad mayor a 50 años,
sin diagnóstico previo, así como las recomendaciones circunferencia de cuello superior a 40 cm y el estilo de
actuales para el manejo perioperatorio de estos pa- vida (tabaquismo y alcohol).
cientes. SAHOS se asocia con múltiples comorbilidades
como hipertensión arterial, isquemia miocárdica, in-
suficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad cerebro-
Generalidades vascular, síndrome metabólico, resistencia la insulina,
reflujo gastroesofágico y obesidad.
Datos epidemiológicos
Similitudes y diferencias entre sueño
El SAHOS se caracteriza por episodios recurren- y anestesia
tes de obstrucción de la vía aérea superior durante el
sueño, asociados a hipoxemia y microdespertares. Clí- El sueño es un estado natural de inconciencia, a
nicamente se caracteriza por tríada de síntomas clási- cual se llega debido al control homeostático y a la
cos: somnolencia diurna excesiva, ronquidos y pausas variación circadiana, en cambio la anestesia es un es-
respiratorias presenciadas por testigos. tado inducido por fármacos y es en gran medida inde-
El SAHOS afecta 2-4% de la población adulta y su pendiente de influencias homeostáticas y circadianas.

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Riesgos anestésicos en los pacientes con apnea obstructiva del sueño - D. Florea et al.

El sueño se interrumpe fácilmente por factores de las vías respiratorias es mayor.

ambientales o fisiológicos, pero estos factores no El sueño y la anestesia tienen efectos similares en
afectan a la anestesia. la función de la vía aérea superior y la ventilación: en
Cuando el sueño cumplió su función restaurativa ambos se reducen las influencias corticales de vigilia,
el individuo despierta, en cambio el despertar desde disminuye el tono muscular y se reduce el control ven-
la anestesia requiere la eliminación del fármaco que la tilatorio, lo que predispone a la obstrucción de la vía
produjo. aérea superior. Sin embargo, los efectos de la anes-
El sueño es un estado no homogéneo constituido tesia son mayores en estos aspectos debido a que la
por etapas distintas, despertares periódicos, cambios disminución de la actividad muscular tónica y fásica es
posturales, mientras que, a pesar de que su profundi- profunda y debido, además, a la abolición del desper-
dad puede variar, la anestesia es relativamente homo- tar (“arousal”) cortical. La abolición del arousal elimi-
génea. na la protección contra la obstrucción prolongada en
Ambos procesos, sueño y anestesia, involucran la vía aérea, protección que existe cuando el individuo
mecanismos neurofisiológicos comunes ya que las está durmiendo.
mismas vías neurales que participan en el sueño se ac-
tivan por los fármacos anestésicos y un mayor conoci- Riesgos asociados a anestesia en pacientes
miento de ellas ha proporcionado nuevos conocimien- con SAHOS
tos sobre los mecanismos de sedación y anestesia.
Durante la vigilia, el locus coeruleus (LC) está ac- Fisiopatología
tivo y ejerce una influencia inhibitoria sobre el núcleo Los pacientes con SAHOS tienen episodios recu-
preóptico ventrolateral del hipotálamo (POVL). Con el rrentes de obstrucción de la vía aérea superior duran-
inicio del sueño, la actividad del LC disminuye, con te el sueño. El mecanismo que conduce al colapso es
lo que desinhibe el POVL, el que ahora ejerce una la generación de una presión crítica subatmosférica
influencia inhibitoria sobre centros clave del tronco en inspiración, que sobrepasa la capacidad de los
cerebral y tálamo. Se inhibe así la actividad activa- músculos dilatadores de la faringe de mantener la es-
dora ascendente cortical. También POVL proyecta tabilidad de la vía aérea. Debido a distintos estímulos
hacia atrás, inhibiendo la actividad del LC. El resul- se induce una reacción de despertar que aumenta el
tado es una disminución en la activación ascendente tono muscular, abre la vía aérea y reanuda la ventila-
de la corteza junto con el refuerzo de la inhibición ción.
del LC y lo que conlleva a aparición y mantención Los anestésicos generales disminuyen la activi-
del sueño. Estas vías inhibitorias POVL son pobladas dad de los músculos dilatadores de la faringe en una
por neuronas GABA-érgicas y su acción se replica por forma dosis dependiente, aumentando el colapso
sedantes (como las benzodiacepinas) y varios anesté- faríngeo y causando empeoramiento de la apnea y
sicos (como el propofol), que estimulan los mismos aumento del riesgo de hipoxemia, arritmias cardía-
receptores diana. Se plantea que las vías neurales del cas y complicaciones postoperatorias. Los anestésicos
sueño y vigilia son utilizadas por agentes anestésicos también alteran la respuesta de despertar, la que es
en la producción del estado anestésico. Sin embargo, considerada un mecanismo protector, que ayudaría a
en ratas cuyo POVL fue lesionado, a pesar de quedar superar la obstrucción de la vía aérea.
privadas de sueño, todavía parecen ser susceptibles a Los anestésicos, hipnóticos, benzodiacepinas y
muchos anestésicos. Eso sugiere que, aunque puede opioides pueden causar depresión respiratoria y, por
haber cierta superposición de las vías neuronales para lo tanto, disminuir la ventilación por minuto.
el sueño y la anestesia, no ha sido demostrado en Los opioides disminuyen la sensibilidad de los
forma concluyente que los anestésicos actúan única- quemoreceptores periféricos y centrales al CO2, afec-
mente a través de los sistemas endógenos de control tando la ventilación.
del sueño[5]. Los pacientes quirúrgicos tienen un sueño muy
Con el cambio del estado de vigilia a sueño viene fragmentado en las primeras dos noches postope-
un cambio en la colapasabilidad de la vía aérea supe- ratorias, con reducción significativa del sueño REM
rior. En el sueño se produce una marcada disminución y del sueño de ondas lentas. Estas alteraciones ocu-
en la actividad fásica inspiratoria de la musculatura rren debido al estrés quirúrgico, al dolor y al uso de
faríngea que estabiliza la vía aérea superior y eso lleva anestésicos. El estrés del trauma quirúrgico lleva a
a un aumento de su colapsabilidad. Esa actividad fási- mayor nivel de cortisol e induce una respuesta infla-
ca disminuye mucho más en el sueño profundo y está matoria, con aumento de marcadores proinflamato-
ausente en el sueño REM, etapa en la que el colapso rios, como factor alfa de necrosis tumoral, interleu-

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 Riesgos anestésicos en los pacientes con apnea obstructiva del sueño - D. Florea et al.

quina 1 y 6[6]. Estas substancias causan una reduc- UCI en pacientes con SAHOS versus controles[9].
ción significativa de sueño REM, incluso ausencia del Hai y cols., evalúan 17 estudios con 7.162 pacien-
sueño REM en las primeras dos noches postopera- tes, reportando que los pacientes con SAHOS tienen
torias. Esto es seguido por un gran incremento en 2,5 veces más riesgo de fallas respiratorias, 1,5 veces
cantidad y densidad del sueño REM entre el tercer y más riesgo de complicaciones cardiacas y 2,5 veces
quinto día de recuperación (rebote de sueño REM). más riesgo de traslado a UCI que los sin SAHOS[10].
Los episodios de trastornos respiratorios del sueño y En los pacientes con SAHOS también están des-
la hipoxemia empeoran durante el sueño REM de- critas complicaciones neurológicas postquirúrgicas,
bido a la hipotonía y a la inestabilidad de la respira- como presencia de delirio[11].
ción en esta etapa. Durante el sueño REM existe un La adenoamigdalectomía es una cirugía frecuente
aumento del tono simpático que puede conducir a y segura en población pediátrica, con complicaciones
taquicardia, inestabilidad hemodinámica e isquemia menores (dolor, dificultad para la ingesta oral) y rara
miocárdica. La mayoría de las complicaciones pos- vez con complicaciones más severas (sangrado, ap-
quirúrgicas ocurren en la primera semana postope- neas, desaturaciones, bronco o laringoespasmo). El
ratoria, especialmente entre día dos y cinco, lo que riesgo posquirúrgico en población pediátrica en gene-
coincide con el rebote de REM. Estudios demuestran ral oscila entre 0 y 1,3%, según distintas publicacio-
que la mayor cantidad de episodios de hipoxemia, nes, pero en niños con SAHOS se informan tasas en-
arritmias, infarto agudo de miocardio, delirio, agita- tre 6-27%, con mayor incidencia de complicaciones
ción psicomotora se ha reportado entre las noches de la vía respiratoria, siendo mucho más frecuentes
dos a cinco del postoperatorio. en pacientes con obesidad mórbida.
Keamy y cols., muestran que la polisomnografía
Evidencias sobre SAHOS como un factor (PSG) preoperatoria (específicamente el índice de
de riesgo para complicaciones perioperatorias eventos respiratorios y la saturación mínima de oxíge-
no menor a 80%) es un predictor independiente de
Los pacientes con SAHOS son considerados pa- complicaciones postoperatorias en niños con SAHOS.
cientes con una vía aérea difícil. Un metaanálisis re- Los pacientes con estos factores de riesgo requieren
ciente muestra intubación traqueal dificultosa en observación con oximetría de pulso continua durante
14,5% de los pacientes con SAHOS versus 7,7% de la noche[12].
los sin SAHOS y mayor dificultad de ventilación por
máscara (2,5% versus 0,7%), pero no encuentra di- Métodos de detección de SAHOS en período
ferencia en el uso de dispositivos supraglóticos7. El preanestésico
riesgo de complicación perioperatoria, depende de la
edad, comorbilidades, tipo de anestesia, duración y Se estima que 82% de los hombres y 92% de
tipo de cirugía, siendo mayor en cirugía abdominal, las mujeres con SAHOS moderado y severo no están
vascular, torácica y de cuello. La cirugía de vía aérea diagnosticados. El gold standard para el diagnóstico
superior presenta un riesgo adicional debido al ede- de SAHOS es la PSG nocturna supervisada, un exa-
ma postoperatorio, hematoma o taponamiento nasal, men costoso y poco disponible en la mayoría de los
que aumentan la vulnerabilidad de la vía respiratoria sistemas de salud. Se han diseñado métodos alterna-
a la obstrucción y que puede continuar por varios días tivos, como cuestionarios y modelos de predicción
después de la operación. clínica para identificar y estratificar los pacientes con
Gupta y cols., muestran mayor riesgo de com- SAHOS en función de síntomas, examen físico y co-
plicaciones en postoperatorio (39% vs 18%), mayor morbilidad para determinar así los pacientes de alto
tasa de traslado a la UCI (24% vs 9%) y mayor du- riesgo y con necesidad urgente de PSG y tratamiento
ración de hospitalización en pacientes con SAHOS adicional.
comparados con controles[8]. Este estudio informa, STOP-BANG es un cuestionario desarrollado para
además, que los pacientes tratados con presión posi- evaluación de pacientes quirúrgicos y luego valida-
tiva en la vía aérea (CPAP) antes de la cirugía tenían do en distintos grupos poblacionales. La Sociedad
menor incidencia de complicaciones graves y menor Americana de Anestesia Ambulatoria (SAMBA) lo
tiempo de hospitalización. recomienda como cribado para las cirugías ambula-
Kaw y cols., revisan 13 estudios con 3.942 pacien- torias. Consta en 8 preguntas de fácil abordaje en la
tes reportando 2,5 veces más riesgo de falla respirato- consulta preanestésica. Por cada “sí” como respues-
ria aguda, 2 veces mayor riesgo de eventos cardiacos ta se asigna un punto, siendo el resultado un número
postoperatorios y 2,8 veces más riesgo de traslado a entre 0 y 8.

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Riesgos anestésicos en los pacientes con apnea obstructiva del sueño - D. Florea et al.

Cuestionario STOP-BANG rías son positivas.

S Snoring (ronquidos): ¿Ronca alto? Su sensibilidad es ligeramente inferior al STOP
T Tiredness (fatiga): ¿Se siente cansado o somno- BANG, cercana a 80% para SAHOS moderado y 87%
liento durante el día? para SAHOS severo. La AAS en la guía de manejo
O Observed (observado): ¿Alguien ha observado anestésico del paciente con SAHOS, lo recomienda en
que su respiración se detiene durante el sueño? la evaluación preoperatoria[13].
P Blood Pressure (presión arterial): ¿Se trata o trató
por hipertensión arterial? Recomendaciones para manejo anestésico
B BMI (IMC): Índice de masa corporal mayor a 35. de pacientes con SAHOS o sospecha SAHOS
A Age (edad): Edad mayor a 50 años.
N Neck (cuello): Circunferencia cervical mayor a 40 En 2006, la Sociedad Americana de Anestesiólo-
cm. gos (ASA) publicó un documento de consenso con
G Gender (sexo): Sexo masculino. recomendaciones del cuidado perioperatorio del pa-
ciente con diagnóstico o sospecha de SAHOS, basado
Una puntuación STOP-BANG de 0 a 2 indica un en opinión de especialistas. En 2014 esta guía fue ac-
bajo riesgo de SAHOS, una puntuación de 3 y 4 ries- tualizada, con el propósito de mejorar la atención pe-
go intermedio y una puntuación de 5 a 8 sugiere alta rioperatoria y reducir el riesgo de resultados adversos
probabilidad de SAHOS moderado o severo. en pacientes adultos o pediátricos mayores a 1 año,
Su sensibilidad es muy alta, de 93% para SAHOS con sospecha o diagnóstico confirmado de SAHOS,
moderado y 100% para SAHOS severo, así como quienes reciben sedación, analgesia o anestesia con
su valor predictivo negativo es elevado (90% para propósito diagnóstico o terapéutico, bajo el cuidado
SAHOS moderado y 100% para SAHOS severo). Su de un anestesiólogo[13].
especificidad para SAHOS es de 56%. Por otro lado, en 2012, la Sociedad Americana de
Otro método de cribado es el cuestionario de la Anestesia Ambulatoria (SAMBA) en base a nuevas evi-
Sociedad Americana de Anestesia, con un listado de dencias, sobre todo referentes a la cirugía bariátrica
16 ítems divididos por características físicas, síntomas laparoscópica ambulatoria en pacientes con SAHOS,
y quejas. publica una actualización de los criterios de selección
de los pacientes con SAHOS sometidos a cirugía am-
Cuestionario de la ASA (Sociedad Americana de bulatoria.
Anestesia) Las recomendaciones que estas dos Sociedades
1- CARACTERÍSTICAS FÍSICAS entregan se agrupan en: cuidados preoperatorios, in-
IMC > 35. traoperatorios y postoperatorios.
Circunferencia cervical > 43 cm. La evaluación y el manejo preoperatorio recomien-
Anormalidades craneofaciales que afectan la vía aé- da un trabajo conjunto entre anestesiólogo - cirujano
rea. para que los pacientes con sospecha de SAHOS se
Obstrucción nasal anatómica. evalúen con tiempo antes de la cirugía y permitir así
Amígdalas hipertróficas y que se tocan en la línea me- la preparación de un plan adecuado de manejo perio-
dia. peratorio.
2- SÍNTOMAS (presencia de dos o más síntomas) Si existe la sospecha de SAHOS, se puede optar a
Ronquido frecuente. un retraso de la cirugía para complementar el estu-
Pausa respiratoria durante el sueño. dio (así iniciar el tratamiento del SAHOS antes de la
Despertares frecuentes. cirugía, si este se confirma) o un manejo de presunta
3- SOMNOLENCIA sospecha de SAHOS, basado en criterios clínicos.
Fatiga o somnolencia, a pesar de un sueño adecuado. El paciente que ya tuvo una cirugía correctiva de
Facilidad para dormir en ambientes tranquilos y sin la vía aérea para SAHOS se asume que aún permane-
estimulación. ce en riesgo, al menos que tenga un estudio de sueño
Niño somnoliento, agresivo o distraído. normal.
Niño con dificultad para despertarse. El manejo preoperatorio pretende optimizar el es-
tado físico del paciente con SAHOS.
Si dos o más ítems son positivos en la categoría 1 El manejo intraoperatorio de los pacientes con
o 2, la categoría 1 o 2 es positiva. Si uno o más ítems riesgo de SAHOS considera la elección de técnica
en la categoría 3 son positivos, ella es positiva. Un alto anestésica, la gestión de la vía aérea segura y la ade-
riesgo para SAHOS ocurre cuando dos o más catego- cuada monitorización del paciente.

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En el manejo postoperatorio de los pacientes con Conclusiones

mayor riesgo de un punto importante es la elección
cautelosa de las técnicas de analgesia, evitando los • SAHOS es un trastorno respiratorio del sueño co-
fármacos que producen mayor depresión respiratoria, mún, altamente prevalente en población quirúrgi-
como los opiáceos sistémicos sobre todo en infusión ca y la mayoría de los pacientes SAHOS no están
continua. diagnosticados en el momento de la cirugía.
Las evidencias recomiendan el uso continuo de • La sedación, anestesia, opiáceos y el rebote del
CPAP o ventilación no invasiva en los pacientes que sueño REM causan empeoramiento del SAHOS
lo estaban usando antes de la operación, o si durante en el período perioperatorio, provocando así un
el postoperatorio se observan pausas respiratorias y/o aumento de la tasa de complicaciones periopera-
hipoxemia frecuentes o severas. No existen grandes torias en los pacientes con SAHOS.
estudios de caso control sobre la eficacia del CPAP pe- • Es importante identificar a estos pacientes antes
rioperatorio. Mutter y cols., evalúan 4.211 cirugías en de la operación a través de cuestionarios de eva-
pacientes con SAHOS y muestran que la prescripción luación (STOP-BANG o cuestionario ASA) que son
de CPAP, especialmente en SAHOS severo, se asoció fáciles de administrar y demostraron alta sensibili-
con una reducción a más de la mitad de las complica- dad para identificar pacientes de alto riesgo.
ciones cardiovasculares postoperatorias14. Resultados • Se debe aplicar un protocolo estándar para el ma-
parecidos, de disminución de complicaciones pulmo- nejo perioperatorio de pacientes de alto riesgo
nares postoperatorias con el uso perioperatorio de con el fin de reducir la tasa de complicaciones.
CPAP, encuentran Ferreyra y cols. en un metaanálisis • Los pacientes de alto riesgo deben tener una eva-
de nueve ensayos controlados aleatorios en población luación formal del sueño para el manejo a largo
sometida a cirugía abdominal[15]. plazo de SAHOS después del alta.

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