0 F 74 BC 8 F 115 D 6987102 B
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1. Datos Personales
1.1 Edad: ( ) 18-24 años ( ) 25-31 años ( ) 32 o más
1.2 Género: ( ) Femenino ( ) Masculino
1.3 Nacionalidad:
1.4 Lugar de residencia:
1.5 ¿Practica algún deporte?
( ) No ( ) Sí ¿Cuál?, Especifique: _____________________________.
Si su respuesta es no, continuar con la pregunta No. 2.1
¿Cuántos días a la semana practica este deporte?
( ) 1 día ( ) 2 o 3 días ( ) Más de 4 días
¿Pertenece a algún equipo deportivo?
( ) Sí ( ) No
2. Datos familiares
2.1 ¿Vive con su familia? ( ) Sí ( ) No
2.2 ¿Cuántas personas componen su familia? ( ) 1 – 3 personas ( ) 4 – 6 personas ( ) 7 o más
2.3 ¿Algún integrante en su familia estudia?
( ) No ( ) Sí ¿Cuántos?, Especifique: _______________.
2.4 ¿Cómo califica la relación con sus padres?
( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala)
2.5 ¿Cuántas personas en su familia trabajan? ( ) 1 ( ) 2 ( ) Más de 3 ( ) Ninguna
2.6 ¿Cuántos integrantes de su familia son profesionales? ( ) 1 ( ) 2 ( ) Más de 3 ( ) Ninguno
3. Datos Socio – económicos
3.1 ¿Qué tipo de casa habita?
( ) Propia ( ) Alquilada ( ) Hipotecada ( ) Otra, especifique: _____________.
3.2 La casa en la que usted habita posee:
( ) Energía eléctrica
( ) Servicio de agua potable
( ) Servicios de desechos municipales
( ) Servicio de desagüe
( ) Servicio de internet
3.3 ¿Cuál es el monto aproximado mensual de ingreso económico en su familia?
( )₡100-₡200mil ( ) ₡201-400mil ( )₡401-₡600mil ( )Más de -₡601mil
3.4 ¿Trabaja actualmente? ( ) Sí ( ) No *Si su respuesta es no, continuar con la pregunta No.4.1
3.5 ¿En qué tipo de área trabaja? ( ) Privada ( ) Pública
3.6 ¿Su posición se relaciona con la carrera que estudia? ( ) Sí ( ) No
3.7 ¿Cuántas horas trabaja semanalmente?
( ) 48 horas ( ) 40 horas ( ) 20 horas ( ) Otra, especifique: ______.
3.8 ¿Ayuda con la distribución de gastos económicos en su familia?
( ) No ( ) Sí, ¿De qué manera?: ________________________.
4. Datos Educativos
4.1 ¿Cuenta con beca educativa? ( ) Sí ( ) No
4.1 ¿Se encuentra cursando alguna otra carrera? ( ) Sí ( ) No
4.3 ¿Cuál medio de transporte utiliza para llegar a la Universidad?
( ) Autobús ( ) Carro ( ) Caminando ( ) Otro, especifique: ____________.
4.4 ¿Cuenta con un segundo idioma? ( ) No ( ) Sí, especifique: ____________.
4.5 ¿Cuál es el mayor nivel académico alcanzado en su familia?
( ) Escolar ( ) Colegial ( ) Universitario ( ) Otro
4.6 ¿Padece de alguna enfermedad crónica? ( ) No ( ) Sí, especifique: __________________.
4.7 ¿Cuenta con medicamentos para su enfermedad? ( ) No ( ) Sí
4.8 ¿Esta enfermedad alguna vez ha afectado sus estudios?
( ) No ( ) Si, ¿De qué manera?:_________________________________.