IDENTIFICACIÓN CORRECTA DE LA PACIENTE
TOMA DE SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA
INTERROGATORIO DIRECTO PARA DETECCIÓN DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y /O ALIMENTOS ,
SUBSTANCIAS.
CAMBIO DE ROPA POR BATA HOSPITALARIA
NOTA DE INGRESO ENFERMERÍA
CANALIZACIÓN DE ACCESO VENOSO PERIFÉRICO CON BASE A LA NOM 022
INICIO DE TERAPIA DE INFUSIÓN
TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS
PACIENTE CON EMBARAZO DE TÉRMINO + ACTIVIDAD UTERINA
PACIENTE COOPERADORA , SE LE EXPLICAN A LA PACIENTE LOS PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
POR ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
PACIENTE NO REFIERE REACCIÓN ADVERSA A LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR
PACIENTE NO REFIERE ALERGIA A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS O SUBSTANCIAS
INGRESA POR URGENCIAS PACIENTE JAQUELINE CON DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO DE 39.2
SEMANAS DE GESTACIÓN + TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA. CONSCIENTE, ORIENTADA, CON
LIGERA PALIDEZ EN TEGUMENTOS. NIEGA DATOS DE VASOESPASMO O DE BAJO GASTO.
CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, PACIENTE NO REFIERE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. MIEMBROS SUPERIORES ÍNTEGROS, SE CANALIZA ACCESO VENOSO PERIFÉRICO ,
SE TOMAN MUESTRAS DE LABORATORIO SIN INCIDENTES, SE INICIA TERAPIA DE INFUSIÓN.
ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GESTANTE, PACIENTE REFIERE CINÉTICA FETAL. MIEMBROS
PÉLVICOS SIN COMPROMISO CIRCULATORIO APARENTE, DEAMBULA SIN PROBLEMA A SU
INGRESO. INGRESA A UNIDAD TOCOQUIRÚRGICA PARA CONDUCCIÓN MONITORIZADA DE
TRABAJO DE PARTO.
SE LE COLOCA FRENO Y BARANDALES EN ALTO A LA CAMILLA PARA DISMINUIR RIESGO DE
ACCIDENTES POR CAÍDAS A LA PACIENTE, DURANTE SU ESTANCIA EN URGENCIAS Y TRANSLADO
NOTA CODIGO MATER
SE ACUDE A VALORACIÓN DE PACIENTE SANDRA IVONN DE 30 AÑOS DE EDAD, REFERIDA DE
COATEPEC HARINAS, DONDE SE DIAGNOSTICA PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD Y SX
DE HELLP MISSISSIPPI II, A SU INGRESO A ESTA UNIDAD, SE ACTIVA CODIGO MATER; AL
MOMENTO SE ENCUENTA PACIENTE CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
127/89MMHG TAM 101MMhG. FC: 98X´. FR: 18X´. SATURACIÓN 94% SIN O2.
CON ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA INTERROGADOS Y NEGADOS. SOLO G1 EMBARAZO
ACTUAL CON APARENTE CONTROL PRENATAL ADECUADO, 6 CONSULTAS. CON TOMA DE
FERRATINICOS, FOLATOS Y ASA INTERMITENTE DESDE EL PRIMER TRIMESTRE. FUM 09.04.19- FPP:
16.01.20. EDADX FUM 34.4SDG. EDAD GESTACIONAL POR USG. 30.07.19 – 16.3SDG (EXTRAPOLA
34.5 SDG). REFIERE MANEJO CON MADURACIÓN PULMONAR EL DÍA DOMINGO 01.12.19 SIN
EMBARGO NO SE CUENTA CON EVIDENCIA.
EL DÍA DE AYER ACUDE A VALORACIÓN POR CEFALEA, ENVIANDO A SU DOMICILIO. REACUDIENDO
EL DÍA DE HOY, CON CEFALEA DE TIPO OCCIPITAL DE INTENSIDAD 4/10. NIEGA OTRO DATO DE
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA. CON CIFRAS TENSIONALES DE 140/100MMHG, SE REALIZA
PROTOCOLO DE ESTUDIO, DX SX HELLP MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA TRASLADO A ESTA
UNIDAD.
A LA EXPLORACIÓN FISICA. NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, CON ESQUEMA DE
NEUROPROTECCIÓN DE SULFATO DE MG, DE INICIO A LAS 10:30HRS A 1G POR HORA. CONTROL
SERICO EN METAS TERAPEUTICAS, SIN DATOS DE INTOXICACIÓN. RESPIRATORIO SIN
COMPROMISO. NO SE AUSCULTAN AGREGADOS. CARDIACO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
CON TENDENCIA A TAQUICARDIA SINUSAL. MANEJO DE TA A SU INGRESO EN HOSPITAL CON
DOSIS ÚNICA DE CALCIO ANTAGONISTA. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, CON ÚTERO GESTANTE CON FONDO UTERINO DE 29CM. CEFALICO, LONGITUDINAL,
DORSO DERECHO. FCF 148X´. SE REALIZA USG RASTREO. PESO 2000G. 33 SDG X FETOMETRIA. ILA
7.1CC. PLACENTA FUNDICA CORPORAL ANTERIOR. NO ACTIVIDAD UTERINA. NO DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL. TV CERVIX CERRADO, POSTERIOR, REBLANDECIDO. RENAL CON URESIS
DE 400CC EN BOLSA RECOLECTORA. NO CUENTA CON CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS.
LABS: 05.12.19 14:11HRS TP 10.8, TPT 11.3. LECOS 10.9MIL. HB 14.1G/DL. PLT 68MIL. O+. GLU
98MG/DL. CR 0.68MG/DL AC URICO 6.2 MG/DL. BT 1.2 MG/DL BI 1MG/DL. LDH 432. NA
134MMOL/L. K 3.9MMOL/L. CL 102MMOL/L. BACTERIAS ESCASAS. PH 6.5. PROT 30MG/DL.
LABS DE REFERENCIA. LEUCOS 12.8, HB 14.7G/DL. PLT 73 MIL. TP 11.5, TPT 25.6, INR 0.98. AST
187, ALT 278, GLU 73.53, AC URICO 5.9MG/DL. BT 0.6MG/DL. BI 0.3, DHL NO REQUISITADA, NA
135MMOL/L. K 4.23 MMOL/L. CL 109 MMOL/L.
ANALISIS.
PACIENTE. CON EMBARAZO PRETERMINO DEL TERCER TRIMESTRE. AL MOMENTO COMPLICACDO
CURSANDO CON PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD. SX DE HELLP MISSISSIPPI II.
NEUROLOGICAMETNE BAJO NEUROPROTECCIÓN LA CUAL SE SUGIERE MANTENER HASTA 24
HORAS POSTERIOR A INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.CONTROLES SERICOS Y VUGULANCIA DE
DATOS DE INTOXICACIÓN. RESPIRATORIO SIN COMPROMISO. HEMODINAMICO CON CIFRAS
TENSIONALES DENTRO DE METAS, NO REQUEIRE MANEJO DE URGENCIA CON NORMOTENSOR.
GASTROMETABOLICO CON AUMENTO DE TRANSAMINASAS Y BILIRRUBINAS A EXPENSAS DE
PATRON INDIRECTO, SUGESTIVO DE HEMOLISIS. DHL DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
CURSO CON DOXIS DE DEXAMETASONA POR CONTEO PLAQUETARIO, SIN EMBARGO ESTE
PERSISTE EN DISMINUCION. OBSTETRICAMENTE CON EMBARAZO DE 34.5 SDG FECHADO POR USG
ACORDE A FUM, SIN TRABAJO DE PARTO. CON INDICACION PARA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.
SE INGRESA A UTQX PARA VALORAR VIA DE INTERRUPCIÓN. RENAL POR EL MOMENTO SIN
COMPROMISO, VIGILAR CONTROL DE LIQUIDOS PARA EVITAR LESIÓN RENAL AGUDA. SIN DATOS
DE PROCESO INFECCIOSO. PACIENTE QUE AMERITA INGRESO PRIORIDAD II. AL TERMINO DE
PROCEDIMIENTO QX.
PACIENTE GRAVE. SE DA INFORMES A MEDICOS TRATANTES, MEDICOS RESIDENTES PACIENTE Y
FAMILIAR, SE CONTINUA MANEJO DE ACUERDO A GPC.
PX RESERVADO A EVOLUCI´N
SIN MEDICO ADSCRITO (AUTORIDADES ENTERADAS)
DR GONZALO ULISES BARRAGÁN LAGUNA R2 MCO
