Correccion Ortodontica Del Plano Oclusal Con Minitornillos PDF

A.
Walter: Corrección ortodóncica del plano oclusal con microtornillos: caso clínico 147
Rev Esp Ortod. 2008;38:147-58
Caso clínico
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
Corrección ortodóncica del plano
oclusal con microtornillos:
caso clínico
Andy Walter
A. Walter
Resumen
Se presenta el caso clínico de una paciente en dentición permanente sin crecimiento, cuyo motivo de consulta es exclusiva-
mente una mejoría estética de su sonrisa. Se trata de una oclusión en Clase I de Angle con una ligera asimetría facial y una
inclinación del plano oclusal transversal con una diferencia de altura de los molares de unos 4-5 mm. Se realizó el tratamiento
con dos microtornillos colocados vestibularmente y aparatología fija en ambas arcadas durante 14 meses. Un correcto análisis
de la sonrisa y el análisis dental es imprescindible para conseguir el objetivo estético.
Palabras clave: Estética de la sonrisa. Microtornillos de anclaje.
Orthodontic treatment of the occlusal plane with microimplants:

clinical case
A. Walter
ABStract
A case of an adult patient with permanent dentition is presented and her chief complain was that she wanted to improve the
aesthetics of her smile. She had a Class I Angle molar relationship with a mild facial asymmetry and an canting of the transverse
occlusal plane with a difference of 4-5 mm in the molar’s height. An orthodontic treatment of 14 months was done using two
buccal microimplant anchorage. A good dental and smile analysis is a primary goal when we look for an optimum aesthetic result
(Rev Esp Ortod. 2008;38:147-58).
Corresponding author: Andy Walter, [email protected]
Key words: Aesthetics of the smile. Microimplant anchorage.
Correspondencia: Profesor asociado Máster de Ortodoncia.

Andy Walter Universitat Internacional de Catalunya
Avda. Constitución, 95 B
08860 Castelldefels (Barcelona)
E-mail: [email protected]
61
148 Rev Esp Ortod. 2008:38
Motivo de la consulta Análisis de la función articular
Paciente mujer de 16 años de edad, cuyo motivo La articulación temporomandibular es correcta en
de consulta es mejorar la estética de su sonrisa. La reposo y en función, sin desviaciones durante apertura-
paciente no sabe muy bien lo que no le gusta, pero cierre. No clics en apertura y cierre, asintomática. La
preguntando de una forma más detallada expresa que exploración mediante la relajación de la musculatura
no le gusta su sonrisa, ve los dientes de arriba gira- con la técnica bimanual de Dawson y desprograma-
dos y quiere una sonrisa y unos dientes más bonitos. ción con un jig no mostraron cambios significativos
Posteriormente, se le comenta su ligera asimetría fa- entre céntrica y máxima intercuspidación. Coinciden-
cial y dental. cia de máxima intercuspidación con relación céntrica
sin desviaciones funcionales. Musculatura masticatoria
Anamnesis también normal y asintomática.
No hay antecedentes médicos ni quirúrgicos de Análisis intraoral

interés. La ligera asimetría facial lleva tiempo y no
hay una evolución grande a corto plazo. Afecta tanto Dentición permanente completa con ausencia de
al tercio medio (nariz) como al tercio inferior (maxi- los cordales en arcadas. Buena condición periodontal
lomandibular). No antecedentes de traumatismos. No con ausencia de signos inflamatorios. Obturación en
refiere sintomatología de disfunción de la articula- el 46.
ción temporomandibular. El análisis de la oclusión muestra una buena inter-
digitación, sagitalmente muestra una normoclusión
Análisis facial con una Clase I de Angle y un resalte de 3,5 mm.
Transversalmente no presenta mordidas cruzadas y
El examen facial frontal de la paciente presenta las líneas medias están centradas. En el plano verti-
una ligera asimetría facial con la nariz y el mentón cal la sobremordida es correcta, aunque se aprecia
desviados a su derecha. Comisura labial ligeramen- un ligero descenso del segundo y tercer cuadrante.
te más baja en el lado izquierdo. Mayor exposición Pequeños espacios interproximales en el sector ante-
gingival (sonrisa gingival) sólo en el lado izquier- rior y superior.
do. Su exposición es de unos 4 mm y se aprecia
una sonrisa y una exposición dental ladeada. Por La discrepancia oseodentaria en la arcada superior
el contrario, hay poca exposición gingival del lado es positiva de unos 2,5 mm, mientras que en la arcada
derecho. La exposición de incisivos en reposo es inferior es de −3 mm, ambas en la parte anterior.
de 1 mm.
Análisis de modelos
El análisis facial lateral muestra unos tercios pro-
porcionados y un perfil correcto. Ángulo nasolabial,
Modelo superior
labio inferior y surco sublabial correctos.
Arcada simétrica y algo picuda en el sector ante-
Análisis de la sonrisa rior con forma de U-V. Incisivos centrales rotados.
Diastemas entre 13-23. Ligera compresión anterior.
El análisis de la sonrisa presenta una asimetría Discrepancia oseodentaria positiva de +2,5 mm. Mo-
dental y gingival tanto en el sector anterior como en lares mesiorrotados.
el sector posterior. La exposición dental es completa
(transversalmente) de molar a molar, siendo una Modelo inferior
sonrisa ancha. Se observa una inclinación del plano
Discrepancia oseodentaria anterior de −3 mm.
oclusal con una diferencia de altura entre caninos
Torque negativos moderados en molares inferiores.
superiores de 4 mm y de molares de 5 mm con res-
Curva de Spee acentuada de 3,5 mm.
pecto a una línea bipupilar. Mayor exposición gingi-
val en el lado izquierdo. Líneas medias centradas. Se
Modelos en oclusión
aprecian pequeños espacios negros interincisales e
interdentales y un reflejo pobre de la luz y del brillo Sagital: normoclusión con resalte de 3,5 mm por
de la sonrisa. la rotación de incisivos centrales. Transversal: normal.
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A. Walter: Corrección ortodóncica del plano oclusal con microtornillos: caso clínico 149
Figura 1. Fotografías iniciales extra e in-
traorales.
Vertical: sobremordida normal pero el lado izquierdo Asimetría de ramas, siendo la izquierda unos 2-3 mm
más descendido (aproximadamente 4 mm) que el lado más larga y 5 mm más estrecha.
derecho. Canting oclusal.
Telerradiografía lateral de cráneo: maxilares bien
Análisis Bolton anterior: suma 3 + 3 = 46, suma posicionados sagitalmente. Incisivo superior ligera-
3 – 3 = 37 (n = 35,5). Bolton anterior: 80%. mente proinclinado, incisivo inferior normoposicio-
nado, tercio inferior ligeramente aumentado, con una
Se comentará más adelante los tamaños dentales
sobremordida correcta y ligero resalte (Tabla 1).
ideales del sector anterosuperior.
Diagnóstico: Clase I esquelética con una ligera
Análisis radiográfico tendencia a cara larga, con una inclinación del plano
y cefalométrico oclusal y asimetría facial.
Ortopantomografía: se aprecia una obturación del
Plan de tratamiento
46. Inclinaciones axiales de las raíces de los incisi-
vos a la izquierda. No hay reabsorciones radiculares Consiste en buscar una mejoría estética de la
ni agenesias. Presencia de cordales, excepto el 18. sonrisa de la paciente con una asimetría facial
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Figura 2. Ortopantomografía y telerradio-
grafía lateral de cráneo pretratamiento.
moderada mediante la utilización de ortodoncia porción ideal entre anchura-altura 75-80%;

con microtornillos de anclaje temporal para intentar valores paciente: 85%. No se tocan, pero tienen
no alargar la cara y no afectar su correcto perfil. forma de tonel y sólo se reconstruye el tercio
Simetrizar el festoneado y la exposición gingival inferior, sin alargar el diente.
a ambos lados y, por último, utilización de odonto-
logía cosmética al final del tratamiento para resal- − Incisivos laterales: ancho: 6,6 mm; altura:
tar la luminosidad de la sonrisa. Existe un Bolton 9-8 mm; proporción ideal 80%. Laterales del
anterior del 80%. Se reconstruirán los dientes in- la paciente: ancho: 7 mm; altura: 7,2 mm; pro-
cisivos superiores. Se efectúa una fibrotomía en porción 97%. Se decide aumentar la longitud
las piezas dentales 11 y 21 (mejorar la retención) de los laterales con una gingivectomía de 1 mm
y una gingivectomía en 12 y 22, siguiendo los y añadir 1 mm de composite estético incisal
criterios de tamaños dentales que a continuación para alargar el diente. El cociente resultante es
mencionamos: del 76% (próximo al 80%).
Tamaños y proporciones ideales de los incisivos
− Caninos: ancho: 7,6-8 mm; altura: 10,6; pro-
(según Fradeani, Ash-Whealer, Peck y Peck):
porción ideal del 75-80%. Caninos del pa-
− Incisivos centrales: ancho: 8,3-9,3; altura: ciente: ancho: 7,5; altura: 9 mm; cociente: 83%
10,4-11,2; valores paciente: 8,5 y 10 mm. Pro- (no se tocan).
64
Tabla 1. Análisis cefalométrico pretratamiento
Análisis esquelético Valor pretratamiento Media
SNA 78,0 82,0 ± 2,0

SNB 76,3 80,0 ± 2,0
ANB 1,7 3,0 ± 2,0
SND 74,9 76,0 ± 2,0
Distancia SE 17,9 22,0 ± 2,0
Distancia SL 49,6 51,0 ± 2,0
Plano oclusal 18,7 14,0 ± 4,0
Plano mandibular 37,9 32,0 ± 4,0 0.618 0.618
61% 61%
Análisis dental 1 1
100% 100%
Posición IS 5,6 4,0 ± 1,0 1.618 161% 161%
Posición II 4,5 4,0 ± 1,0
Figura 3. Proporciones de los 6 dientes anterosuperiores
Distancia Pg-NaB 2,3 4,0 ± 1,0 en visión frontal.
Ángulo interincisivo 131,2 131,0 ± 6,0
Ángulo IS 26,5 22,0 ± 2,0
Ángulo II 20,7 25,0 ± 2,0
Análisis tejidos blandos
Protrusión labio superior −1,3 0,0 ± 0,0

Protrusión labio inferior 0,3 0,0 ± 0,0

Figura 4. Colocación de microtornillos 1.6 × 10 mm Jeil.
Las proporciones ideales entre la anchura del in- − Colocación de barra palatina con efecto de bi-
cisivo lateral con respecto al central es de 1:1,618, sagra a nivel del 16. Impide la vestibulización
mientras que la proporción entre el incisivo lateral de una forma muy segura de la pieza dental 26,
y el canino debería ser de 1:0,618. Esto significa que y durante la intrusión, la bisagra situada en el
el central es un 60% más grande que el lateral, y el 16 anula el torque radiculovestibular del 16.
lateral es un 60% más grande que el canino, en una Además, la intrusión del 26 por efecto angular
visión frontal (Fig. 3). de la bisagra no impide del todo una ligera
vestibulización del 26, por lo que la aplicación
La intrusión de los molares se llevó a cabo me-
intrabucal de un alicate de tres puntas en la
diante la utilización de microtornillos de anclaje
barra palatina muy cerca del 26 lo compensa
temporal colocados en la zona vestibular entre el
(Fig. 5).
25-26, y entre el 22-23 (Fig. 4). Dicha intrusión
debe ser de unos 4-5 mm a nivel del 26, y de unos − La colocación de multibrackets y un arco de
4 mm a nivel del 23. Para evitar el efecto no desea- acero rígido de acero también ayuda a neutra-
do de vestibulización del segundo cuadrante du- lizar la vestibulización del segundo cuadran-
rante el movimiento de intrusión se realizaron te. Fuerzas de intrusión muy ligeras y lentas
diferentes procedimientos que anulan dicho efecto, con elásticos entre los microtornillos y las
los cuales son: brackets.
65
Figura 5. Intrusión de molar y barra palatina con bisagra.
Figura 6. Topes oclusales progresivos en cúspides vestibu- Figura 7. Retirada de barra palatina. Fijación alámbrica
lares inferiores. Evitan vestibulización del segundo cua- arcada superior. Elásticos verticales en tercer cuadrante.
drante. Ligera extrusión del 16.
− Colocación de pequeños incrementos de compo- tactos oclusales sólo en el lado izquierdo evitan
site a nivel de las cúspides vestibulares de los también la vestibulización del segundo cuadran-
premolares y molares del tercer cuadrante. Con- te y ayudan a la intrusión. Esto en particular es
sigue una pequeña desoclusión posterior derecha muy importante, ya que impide que las cúspides
para una ligera extrusión del primer cuadrante palatinas de los premolares y molares del se-
(ayuda a la corrección de la asimetría). Los con- gundo cuadrante se vestibulicen (Figs. 6 y 7).
66
Figura 8. Progresión del caso. Asimetría con plano de Fox.
Objetivos del tratamiento − Abril 2006: colocación brackets en arcada

inferior, Ni-Ti .016”.
− Mejorar la asimetría de la sonrisa (nivelación
de ambas arcadas). − Mayo 2006: .016 × .022” Ni-Ti en maxilar.
Pequeños incrementos de composite en cúspides
− Mejorar la excesiva exposición gingival del vestibulares inferiores del tercer cuadrante.
lado izquierdo.
− Junio 2006: .016 × .022” Ni-Ti en arcada in-
− Mejorar la estética dental de los incisivos ferior.
superiores y la inclinación de las raíces.
− Julio 2006: .017 × .025” SS en arcada superior,
− Mejorar la exposición gingival del primer activación intrusión del segundo cuadrante.
cuadrante (extrusión 1 mm).
− Agosto 2006: ligero tallado selectivo en ob-
− No alargar la cara ni perjudicar el perfil. turación del 46 y facilitar la erupción del pri-
mer cuadrante. Incrementos de los composites
oclusales del tercer cuadrante, activación de
Progresión del caso resumido
elásticos de intrusión, y doblez intraoral en la
Utilización de aparatología fija con técnica de barra palatina con el alicate 3 puntas cerca del
arco recto Tip-Edge Slot .022 × .028” prescripción 26 (torque negativo radiculovestibular).
de Roth.
− Septiembre 2006: .017 × .025” SS en arcada
− Noviembre 2005: toma de registros: ortopantomo- inferior. Centrado líneas medias (1,5 mm) con
grafía, telerradiografía lateral de cráneo, modelos, elásticos Clase II lado derecho, Clase III lado
fotos, historia clínica. izquierdo. Estabilización de la intrusión con
ligaduras metálicas sobre los microtornillos.
− Enero 2006: colocación barra palatina.
Retirada gradual de los incrementos de com-
− Febrero 2006: colocación multibrackets metá- posite en el tercer cuadrante. Extrusión del
licas en arcada superior + Ni-Ti .016” (Fig. 8). tercer cuadrante sólo con arcos. Nivelación de
Valoración de la asimetría con plano de Fox. la arcada superior (Fig. 9).
− Marzo 2006: colocación de microtornillos en se- − Octubre 2006: elásticos verticales entre el se-
gundo cuadrante y carga inmediata muy ligera. gundo y tercer cuadrante, tallado gradual de los
67
Figura 9. Nivelación de las arcadas. Estabilización de la
arcada superior con dos microtornillos.
topes oclusales del tercer cuadrante facilita la Estética de la sonrisa

extrusión.
El exceso de sonrisa gingival (4-5 mm) del lado
− Noviembre 2006: nivelación de la arcada inferior izquierdo ha mejorado notablemente con la intrusión.
con elásticos verticales. Eliminación completa Existe una buena exposición gingival en sonrisa a
de los topes oclusales inferiores. ambos lados y un correcto festoneado gingival. Qui-
− Diciembre 2006: asentamiento de la oclusión zás ha ocurrido algo de descenso gingival del lado
y planificación de odontología estética. derecho (1 mm, difícil de precisar) que formaba par-
te de los objetivos de tratamiento. Nivelación de los
− Enero 2007: colocación de retención fija en márgenes gingivales correctos. Anchura de la sonri-
arcada superior 2 + 2 (0.016 SS) y retención sa completa (enseña de 12-14 dientes superiores). El
fija en arcada inferior 3 – 3 (0.016 SS). Fibro- cociente entre la anchura de los dientes anterosupe-
tomía de fibras transeptales a nivel de 11 y riores y su altura ronda cerca del 80% (cociente
21 junto con una gingivectomía de 1 mm a ideal). Esto es particularmente importante a nivel de
nivel del 12 y 22. los laterales, donde el aumento de la altura con 1 mm
− Febrero 2008: blanqueamiento dental en casa. de gingivectomía permite también una ganancia en
anchura. El resultado es una mayor superficie dental
− Abril 2008: reconstrucción cosmética de las cerrando espacios interproximales e interarcada, ga-
piezas 12, 11, 21 y 22. nando en reflejo y brillo la luminosidad y reduciendo
espacios negros. Asimismo, el tratamiento de blan-
Resultados queamiento dental también es muy beneficioso. Presen-
ta un poco de inflamación gingival (papila inflamada)
Estética facial entre el 11-21, posiblemente atribuible al retenedor
En la visión frontal, la percepción de la asimetría fijo. La mejora de las inclinaciones axiales de las
facial a nivel de la sonrisa ha mejorado notablemen- raíces de los incisivos superiores también contribuye
te. La nivelación de ambas arcadas da como resulta- a la mejora estética de la sonrisa, ya que el cenit de
do un beneficio de una mayor armonía y belleza la curvatura gingival de cada diente se sitúa un poco
facial; es decir, pequeños y sencillos retoques orto- más a distal. Sin embargo, la descompensación de la
dóncicos mejoran mucho el aspecto facial y social axialidad de los incisivos inferiores no se pudo ob-
de la persona, siendo este tipo de tratamientos muy tener, probablemente para compensar y ajustarse mejor
agradecidos en su corrección. El tercio inferior per- a la asimetría mandibular, desplazada un poco a su
manece prácticamente inalterado. derecha (Figs. 10, 11 y 12).
68
Figura 10. Reconstrucción cosmética de los cuatro incisivos superiores. Armonía gingival y labial.
Figura 11. Fotos de finalización del caso.
Oclusión
Poco se puede mencionar, ya que la paciente pre-
sentaba una normoclusión. Se mejoró el resalte de
3 mm mediante la vestibulización de incisivos infe-
riores, y la rotación de los incisivos superiores se
corrigió de forma satisfactoria (Fig. 11).
Análisis cefalométrico
Cambios prácticamente inalterados. Vestibuliza-
ción de incisivos inferiores de 2 mm. Tercio inferior
algo aumentado (por extrusión del primer cuadrante)
y dentro de los objetivos del tratamiento (Tabla 2 y
Figura 12. Sonrisa finalizado el caso. Fig. 14).
69
Figura 13. Fotografía al cabo de 1 año de finalización del caso. Marzo 2008.
Tabla 2. Análisis cefalométrico pretratamiento Análisis de las superposiciones

y postratamiento
Sin cambios importantes. Vestibulización de in-
Valor pre- Media Valor pos- cisivos inferiores a 2,5 mm. La intrusión del molar
Análisis esquelético tratamiento tratamiento de unos 3 mm es difícil de valorar con esta técnica.
Se debería haber realizado una frontal para una valo-
SNA 78,0 82,0 ± 2,0 78,0
ración más precisa. Extrusión molar del lado derecho
SNB 76,3 80,0 ± 2,0 75,7
ANB 1,7 3,0 ± 2,0 2,3 de 1 mm (Fig. 15).
SND 74,9 76,0 ± 2,0 75,0
Distancia SE 17,9 22,0 ± 2,0 18,1 Discusión y conclusiones
Distancia SL 49,6 51,0 ± 2,0 50,1
Plano oclusal 18,7 14,0 ± 4,0 19,9 Los microtornillos de anclaje temporal son una
Plano mandibular 37,9 32,0 ± 4,0 40,0 herramienta terapéutica ideal para aquellos movi-
mientos ortodóncicos complejos hasta hace una dé-
Análisis dental cada impensables. Con ortopedia puede lograrse in-
trusión de molares de 1 mm, mientras que en adultos
Posición IS 5,6 4,0 ± 1,0 5,8
intrusiones de 3-4 mm sólo podían realizarse con
Posición II 4,5 4,0 ± 1,0 6,5
Distancia Pg-NaB 2,3 4,0 ± 1,0 2,1 ortognática. Los microtornillos y las miniplacas son
Ángulo interincisivo 131,2 131,0 ± 6,0 128,1 una buena alternativa a la cirugía ortognática para
Ángulo IS 26,5 22,0 ± 2,0 27,7 obtener un camuflaje de una asimetría facial mode-
Ángulo II 20,7 25,0 ± 2,0 26,3 rada con nivelación de las arcadas. A pesar de que
pueden realizarse intrusiones con miniplacas mayores
Análisis tejidos blandos de las indicadas anteriormente (5-7 mm), las com-
pensaciones esqueléticas son mayores y la idea del
Protrusión labio superior −1,3 0,0 ± 0,0 −1,3
Protrusión labio inferior 0,3 0,0 ± 0,0 1,5 camuflaje pierde fuerza a favor de una ortognática.
Los límites se verán con el tiempo mediante más
70
71
Figura 15. Superposiciones.
Figura 14. Radiografías postratamiento.
A. Walter: Corrección ortodóncica del plano oclusal con microtornillos: caso clínico
157
estudios y mejores herramientas diagnósticas más los dientes en altura como mínimo de 13-23, con el
asequibles para el profesional y el paciente. fin de alcanzar el equilibrio entre anchura y altura,
es decir, alcanzar un cociente en torno al 80% (Fig.
La manera de intruir con una barra palatina con
10). Pero estos criterios matemáticos sólo son una de
bisagra es muy sencilla y segura. Si a esto le añadi-
muchas herramientas de las que disponemos, y al
mos unas pistas o topes oclusales de composite que
final es la propia personalización subjetiva del caso,
impide la vestibulización de las cúspides palatinas,
el propio gusto, la interpretación artística y personal
el resultado es todavía más rápido y seguro. La du-
de la estética que el profesional decide.
ración del tratamiento es de poco más de 1 año, y la
recidiva en la rotación de los incisivos superiores
La retención se llevó a cabo con retenedores fijos
puede minimizarse mediante la fibrotomía intrasul-
.016” SS tanto en maxilar (2 + 2) como en mandí-
cular circular y la colocación de un retenedor fijo.
bula (3 – 3). Además, se llevó a cabo una fibrotomía
El análisis de Bolton es una herramienta impres- supracrestal circular en las piezas dentales 11 y 21,
cindible para calcular los anchos mesiodistales de los debido a la rapidez del tratamiento (14 meses), y
dientes y conseguir una oclusión estable y equilibra- para evitar recidivas en las rotaciones de dichas pie-
da. Nos ayuda a predecir con antelación aquellas zas. Después de 1 año del tratamiento se aprecia una
piezas que deben ser aumentadas o reducidas de ta- estabilidad del caso en cuanto a estética y nivelación
maño. Sin embargo, también es aconsejable medir de las arcadas (Fig. 13).
72

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Orthodontic treatment of the occlusal plane with microimplants:

Key words: Aesthetics of the smile. Microimplant anchorage.

Correspondencia: Profesor asociado Máster de Ortodoncia.

No hay antecedentes médicos ni quirúrgicos de Análisis intraoral

moderada mediante la utilización de ortodoncia porción ideal entre anchura-altura 75-80%;

Análisis esquelético Valor pretratamiento Media

SNA 78,0 82,0 ± 2,0

Análisis tejidos blandos

Protrusión labio superior −1,3 0,0 ± 0,0

Figura 4. Colocación de microtornillos 1.6 × 10 mm Jeil.

Objetivos del tratamiento − Abril 2006: colocación brackets en arcada

topes oclusales del tercer cuadrante facilita la Estética de la sonrisa

Figura 11. Fotos de finalización del caso.

Tabla 2. Análisis cefalométrico pretratamiento Análisis de las superposiciones

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