ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS

QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS FACIALES

Prabhat Bhama, Mack Cheney

El traumatismo maxilofacial es causado sinusales. Hay mayor susceptibilidad a

típicamente por un traumatismo romo infección comparado con las cerradas. Las
debido a violencia interpersonal, accidentes fracturas cerradas no son comunes en la
de vehículos en movimiento, caídas, o cara.
deportes acuáticos. Ya que estas actividades
rebasan los límites culturales y geográficos, Los fragmentos óseos pueden permanecer
el traumatismo maxilofacial permanece anatómicamente reducidos o pueden llegar
como un problema de salud global. Con los a estar desplazados dependiendo del meca-
avances tecnológicos se han obtenido nismo de daño y la fuerza de acción
métodos de transporte más rápidos y con muscular sobre los fragmentos. El grado de
estos desarrollos el traumatismo maxilo- disrupción anatómica de los segmentos
facial ha llegado a ser el mayor problema de fracturados se refiere al desplazamiento. El
salud pública incluso en el mundo en flujo sanguíneo en el lugar de la fractura da
desarrollo. Aunque el manejo de la vía aérea lugar a la formación de un callo a lo largo
y el sistema cardiopulmonar tienen prefere- del tiempo seguida de la mineralización del
ncia, las heridas faciales demandan aten- callo si el lugar de fractura es inmovilizado.
ción por su potencial impacto en la calidad
de vida a largo plazo y el bienestar2 La malunión ocurre cuando los segmentos
psicológico del paciente ya que la cara de fractura no son reducidos y el hueso cura
contiene muchas estructuras vitales nece- en una posición anatómicamente incorrec-
sarias para la visión, la audición, el ta3. En la cara, esto puede causar una
lenguaje, la olfacción y la masticación. desfiguración significativa e incapacidad.

Fisiopatología La desfiguración ocurre porque la piel y

tejido blando que recubre la cara es
Cuando la energía transferida a un hueso dependiente de la estructura del esqueleto
excede su tolerancia al estrés, puede resultar maxilofacial sobre el que subyace. Las
en una fractura. Varios factores determinan deformaciones de la estructura ósea por un
si hay y cómo son las fracturas óseas: la traumatismo maxilofacial se manifiestan
cantidad de energía transferida al hueso, por como apariencia anormal de la piel y tejidos
ejemplo, el mecanismo de daño, la blandos que la recubren. Dependiendo de la
velocidad de colisión, el despliegue del localización de la fractura (s), la deformidad
airbag, etc.; los vectores de fuerza y las estética puede ser discreta, por ejemplo
características del tejido afecto, por fracturas de la pared del seno maxilar
ejemplo, la localización anatómica del anterior mínimamente desplazada, u obvia,
impacto y la calidad/salud del hueso. por ejemplo fracturas de hueso nasal
desplazadas.
Una fractura simple ocurre cuando hay un
único sitio de discontinuidad entre dos frag- La discapacidad ocurre cuando la malunión
mentos óseos. En una fractura conminuta interfiere con la función. Esto es más
hay múltiples segmentos de hueso. Si los evidente con las fracturas mandibulares o
segmentos óseos protruyen a través de la dentoalveolares, ya que la malunión puede
piel son consideradas fracturas abiertas, resultar en maloclusión dental, haciendo
así como las fracturas del hueso alveolar y difícil o imposible la masticación.
El cirujano tiene que asegurar que los • Fijación (inmovilización) de los huesos
fragmentos óseos son anatómicamente atravesando los focos de fractura en el
reducidos y estabilizados para que la cura- quirófano
ción sea completa y la formación del callo • Inmovilización postoperatoria de los
sea mínima para minimizar la desfiguración huesos a través de los focos de fractura
e incapacidad. Incluso cuando se logra la (prevención de nueva lesión o estrés del
reducción, el resultado puede no ser ideal. foco de fractura)
El pobre aporte sanguíneo o infección de la • Prevención de infecciones
herida puede causar un retraso en la unión
cuando el hueso falla al mineralizar 3 meses La reducción anatómica de los segmentos
después de la reducción e inmovilización. fracturados requiere un conocimiento
La unión fibrosa puede ocurrir (normal- tridimensional de la anatomía maxilofacial.
mente en 10 días en adultos) si los huesos Sin embargo, una variación sustancial indi-
son reducidos pero inadecuadamente vidual es común, y las fotografías pre-
inmovilizados. La no unión puede resultar mórbidas o examen de la región no afectada
si se pierde hueso o la herida está de la cara pueden ser beneficiosas. Las
contaminada con material exterior. Ade- imágenes intraoperatorias son también
más, el cirujano tiene que asegurar que el usadas por algunos para lograr una
sitio de fractura está limpio, libre de cuerpos reducción5 adecuada, aunque tales
extraños (tanto como sea posible), y bien tecnologías son costosas y consumen
vascularizado con prioridad para la reduc- tiempo. En las fracturas bilaterales puede
ción e inmovilización. Los antibióticos es- ser imposible usar la cara contralateral
tán a veces garantizados cuando hay como modelo. En muchos casos, el cirujano
contaminación bacteriana. tiene puntos anatómicos de referencia. Sin
embargo, cuando no hay puntos óseos
Principios de manejo básico anatómicamente normales para usar como
referencia, uno debería reparar primero la
No todas las fracturas maxilofaciales oclusión dental, seguido por el sostén de la
requieren intervención. Los objetivos cara (ver sección de fijación maxiloman-
primarios de reparar las fracturas dibular y anatomía).
craneomaxilofaciales son la restauración
de la anatomía premórbida y la función: La fijación del hueso a través de los focos
de fractura se hace para inmovilizar el
• Estructura craneofacial hueso contra la fuerza musculoesquelética y
o Altura facial para permitir la mineralización. La fijación
o Anchura facial se realiza generalmente usando placas de
o Proyección facial titanio aseguradas con tornillos (Figuras 1,
• Función craneofacial 2, 3, 4).
o Oclusión dental
Los tornillos son para fijación o para
La reducción y fijación de la fractura son la perforación. Los tornillos de fijación
mejor actuación en las 1ª dos semanas requieren perforación previa para insertar
después del daño 5. La atención estricta a los los tornillos, también requieren menos
siguientes principios optimiza la curación y fuerza, lo cual es ventajoso cuando se fijan
resultados quirúrgicos. segmentos óseos frágiles. Las placas y
tornillos mayores aportan mayor estabilidad
• Reducción anatómica (realineamiento) e inmovilización. Las placas sin bloqueo
de los segmentos de fractura son usadas típicamente para la región

2
mediofacial. Estas placas deben estar con- Las placas con bloqueo pueden ser útiles
figuradas para ajustarse al hueso con para inmovilizar fracturas de mandíbula.
precisión o separarán el segmento óseo Cuando se utilizan tornillos con cabeza de
hacia la placa cuando el tornillo esté bloqueo, las placas de bloqueo no requieren
enganchado. una coaptación exacta de la misma al hueso,
ya que el hueso no está comprimido contra
la placa (Figuras 3, 4). Esto evita que se
perjudique la perfusión ósea cortical, y
aporta una fijación más estable en com-
paración a un sistema sin bloqueo.

Debido a que las placas de titanio y los

tornillos son demasiado caros para muchos
centros del mundo en desarrollo, la con-
fianza se sitúa en alambre de acero
inoxidable para reducir y corregir las
fracturas.

Figura 1: Placas de fracturas panfaciales

Figura 3: Reconstrucción (azul) vs.

miniplacas (gris)

Figura 4: Tornillos de bloqueo vs. Sin

bloqueo

La prevención de la infección comienza

con el manejo inicial en la unidad de
emergencia. Las heridas abiertas tienen que
ser copiosamente irrigadas con suero estéril
Figura 2: Radiografía tras fijación de isotónico. Las heridas mal contaminadas se
múltiples fracturas faciales limpian y se irrigan a fondo. Los métodos

3
de irrigación presurizada pulsátil han
demostrado ser útiles en desbridamiento de
heridas6 y son particularmente útiles para
limpiar heridas con una importancia
Frontal bone
particular, por ejemplo, residuos de arena y
carretera. La profilaxis antibiótica para Parietal bone

prevenir la infección como tratamiento de Temporal bone

las fracturas maxilofaciales no mandibu- Sphenoid bone

lares ha sido rechazado 7, aunque una Zygomatic bone
revisión reciente subraya la falta de ensayos
Nasal bone
clínicos controlados randomizados de alta
calidad para evaluar el uso de antibióticos Ethmoid bone

en fracturas faciales no mandibulares. Lacrimal bone

Cuando se tratan las fracturas de la
Maxillary bone
mandíbula, los antibióticos profilácticos
son beneficiosos cuando se usan en el Inferior turbinate

período perioperatorio inmediato 8. En

cualquier caso, la adherencia a una técnica
estéril en el quirófano y un cuidado
postoperatorio de la herida de buena calidad
no deben ser comprometidos.

Anatomía quirúrgica
Figura 5: Vista frontal de los huesos del
El conocimiento de qué fracturas necesitan
cráneo
tratamiento requiere una comprensión Agujero supraorbitario
rigurosa de la anatomía del esqueleto Agujero etmoidal ant
Sutura frontoetmoidal
craneomaxilofacial (CMF) y cómo se
transmiten las fuerzas (Figuras 5-9). Este Agujero etmoidal post
Foramen óptico
conocimiento anatómico, junto con una Hendidura orbitari sup
Lámina papirácea
historia detallada, examen físico, e y Hendidura orbitaria inf
estudio de imagen permite al cirujano Agujero lacrimal
Agujero infraorbitario
establecer un plan de tratamiento para Cornete inferior
varios patrones de fractura.

Debido a la complejidad del esqueleto

CMF, es útil dividir las lesiones en las
siguientes regiones anatómicas: seno
frontal, complejo nasoetmoidal, complejo
cigomaticomaxilar, región mediofacial, Figura 6: Vista de la órbita
palatoalveolar y mandíbula.

4
 sostienen las cavidades del seno y dan
Hueso frontal estructura al esqueleto craneofacial (Figura
Agujero
supraorbitario
10). Estos resisten a la deformación por las
Hendidura orbitaria
sup
poderosas fuerzas de la masticación y otras
Agujero cigomatico- fuerzas verticales 9.
facial
Ala mayor Del
esfenoides
Hendidura orbitaria
inf
Hueso nasal
Hendidura orbitaria
inf
Agujero canino

Figura 7: Vista frontal del cráneo

Arco zigomático
Agujero condilar
Apófisis pterigoides
Hendidura
pterigomaxilar
Tuberosidad maxilar
Agujero canino

Figura 10: Soportes vertical (rojo) y

transverso (amarillo)

Figura 8: La arteria maxilar interna pasa a El soporte NM se extiende desde el nasion

través de la hendidura pterigomaxilar para inferiormente a lo largo de la apertura
entrar en la fosa pterigopalatina piriforme. El soporte ZM se extiende desde
la línea de sutura frontocigomática
inferiormente a través de la línea de sutura
cigomaticomaxilar hasta los alveolos
Foramen incisivo
maxilares. El soporte PM se extiende desde
Maxila (proceso
palatino)
la base del cráneo superiormente al límite
Hueso palatino inferior de la lámina pterigoides. Los
(porción
horizontal)
pilares orientados transversalmente inclu-
Foramen palatino yen la franja frontal, el reborde infra-
mayor
orbitario y los huesos nasales, y el paladar
Foramen palatino duro y alveolos maxilares (Figura 10).
menor
Apófisis
pteriogides
Es útil pensar en la cara como la piel y
Figura 9: Anatomía palatina tejidos blandos que recubren las cavidades
de los senos que están encerrados por hueso
Cuatro pares de pilares óseos orientados delgado; de ahí que la apariencia y estruc-
verticalmente (soportes), por ejemplo, los tura de la piel dependa de la estructura del
soportes 10 nasomaxilares (NM), cigoma- esqueleto craneofacial subyacente y de la
tico-maxilares (ZM) y pterigomaxilares integridad de los pilares. Por lo tanto, la
(PM) y las ramas verticales de la mandíbula reparación de las lesiones maxilofaciales

5
está dirigida a restablecer las relaciones velocidad del mismo. Durante el trata-
entre los soportes y los huesos y tejidos miento del paciente puede continuar sin
blandos circundantes, así como la reducción conocerse el mecanismo del daño, la
y estabilización de la integridad de los información sobre el mecanismo puede
soportes (es). ayudar al clínico a entender el patrón de la
lesión y posiblemente revelar más heridas
Evaluación de las fracturas ocultas. Por ejemplo, un paciente involu-
crado en una colisión con vehículo a motor
Historia a alta velocidad típicamente tendrá un
riesgo más alto de daños severos en el
El cirujano del traumatismo craneofacial esqueleto craneofacial. Conocer esta infor-
generalmente no interviene en los cuidados mación puede orientar al clínico a solicitar
del paciente en la sala de emergencia hasta estudios de imagen más acordes.
que la estabilización de la vía aérea y el
sistema cardiopulmonar esté conseguida. Además del mecanismo de lesión, el tiempo
Sin embargo, es posible que el traumatismo y localización del daño pueden ser impor-
craneofacial pueda comprometer la vía tantes. Estos factores pueden aportar
aérea o el sistema vascular en cuyo caso la consideraciones claves para el estado de las
experiencia del cirujano de cabeza y cuello heridas del paciente, por ejemplo, la
puede ser especialmente útil. En tales presencia de detritus, el riesgo de infección,
situaciones, puede obtenerse una historia etc. Es crucial también cerciorarse de la
clínica breve mientras la intervención condición del paciente cuando llegaron los
quirúrgica está teniendo lugar en la sala de primeros encuestados, por ejemplo, ¿estaba
emergencias. Por ejemplo, un paciente con el paciente inconsciente, colaborador, o
fractura de mandíbula bilateral puede combativo? Esta información puede aportar
presentar un compromiso de la vía aérea por claves para considerar el estado neurológico
desplazamiento de la lengua a la parte del paciente. La Escala de Coma de
posterior orofaríngea. En tal caso, se realiza Glasgow a la llegada de los primeros en-
tracción anterior de la lengua usando una cuestados es información que se presenta
gasa como abrazadera o agarrando digital- típicamente al cirujano.
mente la lengua con una gasa puede facilitar
la intubación endotraqueal. En algunos No es infrecuente que los pacientes con
casos, la intubación endotraqueal puede ser lesiones craneofaciales estuvieran bajo los
difícil o imposible (por la sospecha de daño efectos del alcohol o drogas cuando sufren
laríngeo), necesitando traqueotomía o un daño. Esta información también debe
cricotiroidotomía. En casos de compromiso obtenerse.
vascular, es un riesgo el desangrado.
Típicamente, es crucial el taponamiento En un paciente despierto y con respuesta
para la hemostasia en situaciones de adecuada, es útil obtener una historia com-
emergencia hasta que pueda completarse la pleta directamente del paciente también.
exploración y reparación de la herida. Una
vez que la vía aérea, la respiración y el Las preguntas importantes para hacer
sistema circulatorio han sido estabilizados, incluyen:
se puede obtener una historia más profunda.
1. Estado neurológico en relación a cabeza
El cirujano debe determinar el mecanismo y cuello (dolor, parestesia, etc.)
del daño, por ejemplo, caída, as alto, 2. Cambios visuales
colisión de vehículo en movimiento, y la 3. Cambios en la oclusión dental

6
4. Cambios en la audición El cuero cabelludo debe explorarse deteni-
5. Cambios en la olfacción y/o gusto damente para detectar laceraciones, cuerpos
extraños, o hematomas.
Una vez que las quejas del paciente han sido
documentadas, debería obtenerse una his- La otoscopia es esencial para objetivar
toria completa con antecedentes médicos y laceraciones en el canal auditivo externo, lo
quirúrgicos. El cirujano debe ser consciente cual puede resultar en estenosis del canal si
del estado de la columna cervical, la cual se deja sin tratar. La membrana timpánica
puede impedir los cambios de posición en el se debe visualizar para descubrir hemo-
quirófano. Además, debe obtenerse una lis- tímpanos, lo cual podría ser un indicador de
ta de medicaciones habituales, alergias, una fractura de hueso temporal. Una otorrea
historia familiar y revisión de sistemas. La clara o levemente sanguinolenta puede ser
historia de uso de tabaco, alcohol y drogas debida a fístula de líquido cefalorraquídeo
ilícitas por parte del paciente se debe anotar (CSF). En tales casos, se debe recoger el
también. líquido y enviarlo para análisis de beta-2
transferrina. Debe examinarse el hueso
Exploración clínica mastoideo para signos de Battle junto con
el pabellón auricular (Figura 11).
Se lleva a cabo una exploración completa de
cabeza y cuello. Esto incluye una explora-
ción neurológica la cual comienza con la
evaluación del sentido de persona, lugar y
tiempo del paciente. Se examinan los
nervios craneales II-XII. Se evalúan la
agudeza visual, reflejos pupilares a la luz y
movimientos extraoculares. La sensibilidad
facial debe explorarse en las tres divisiones
del V PC. La división motora del V PC se
explora pidiendo al paciente que muerda
mientras se palpa el músculo masetero. La
función del nervio facial se debería explorar
cuidadosamente pidiendo al paciente que
eleve las cejas, que cierre los ojos con
fuerza, sonría, frunza los labios, infle las
mejillas y apriete el labio inferior. La
división coclear del VIII PC puede ser
groseramente explorada usando un voz Figura 11: Signo de Battle que apareció
conversacional, y una información más cuatro días después de una fractura de
detallada sobre el estado audiológico del hueso temporal
paciente se puede obtener con un examen
con diapasones. El IX y X PC pueden ser Exploración nasal es importante detectar
examinados mediante el reflejo nauseoso y fracturas obvias. Se debe realizar una
la calidad de la voz. La función del XI PC rinoscopia anterior para detectar hematoma
puede explorarse mediante el encogimiento septal o epistaxis. El hematoma septal
de hombres y giro de la cabeza. El XII PC requiere drenaje inmediato para prevenir la
puede explorarse evaluando el movimiento formación de absceso y/o destrucción de
de la lengua. cartílago, lo cual puede terminar en una
desfiguración nasal severa. Las fracturas

7
abiertas del septum nasal a veces pueden presenta compromiso respiratorio inexpli-
detectarse en una rinoscopia anterior. El cado, cambios en la voz, o crepitación.
cirujano también debería evaluar rinorrea
acuosa, lo cual puede ser indicativo de Los tejidos blandos faciales hay que
fistula de CSF. El análisis de Beta-2 trans- examinarlos cuidadosamente para detectar
ferrina puede confirmar la identidad del laceraciones y abrasiones. El esqueleto
líquido. Cuando no está disponible, el test óseo subyacente puede ser palpado para
del Halo puede ser útil a veces. Se debe evaluar escalones óseos.
colocar una gota de líquido en una gasa. La
sangre forma una coalescencia en el centro, El cuello también hay que examinarlo. La
dejando un halo alrededor en presencia de palpación puede revelar un hematoma,
CSF (Figura 12). Si se estima necesario, crepitación, o desplazamiento de la vía
puede realizarse una nasoendoscopia aérea. Es esencial conocer el estado de la
también para un examen más profundo de columna cervical para manipular la cabeza
fístula de CSF. y/o cuello del paciente.

Estudio de imagen

Se pueden requerir pruebas de imagen para

excluir daño cerebral, vascular, y de colum-
na cervical y otros daños asociados. La
imagen moderna estándar para el esqueleto
CMF incluye la tomografía computarizada
(CT) de corte fino y sin contraste del
esqueleto CMF (Figura 13).

Figura 12: Signo del Halo de CSF

mezclado con sangre

La evaluación de la cavidad oral comienza

con la evaluación de la oclusión. Ya que
todos los pacientes no tendrán Oclusión
Clase I de Angle, es imprescindible evaluar
si la oclusión del paciente ha cambiado des-
de el accidente. Un examen dental grosero
es también útil para determinar si se
requiere cirugía maxilofacial de consolida- Figura 13: TAC que muestra fracturas
ción. Debe agarrarse y evaluarse la maxila cigomaticomaxilares
para determinar su estabilidad. La cavidad
oral se examina con atención a la mucosa A menudo es útil obtener reformados coro-
bucal, conducto de Stenon, suelo de la boca, nales y reconstrucciones tridimensionales
lengua, paladar, y crestas alveolares maxi- (Figura 14). En ausencia de imágenes por
lares/mandibulares. También se examina la TC, la confianza se sitúa en los rayos X
orofaringe. Si está indicado, se puede simples; Las imágenes de ortopantomo-
realizar nasofibrolaringoscopia para explo- grafía (panorex) son útiles para las fracturas
rar la laringe. Esto se requiere si el paciente mandibulares (Figura 15). Cuando está

8
disponible, el estudio de imagen ideal de conocidos como sobre solapamiento. La
elección para el trauma maxilofacial es la cantidad de solapamiento entre la superficie
TC con contraste de la cara con cortes finos, labial del incisivo mandibular y la
reformados coronales y sagitales y recon- superficie lingual del incisivo maxilar se
strucciones en 3D. denomina sobremordida (Figura 17).

Figura 16: Oclusión de clase I de Angles

(Angle E. Treatment of malocclusion of the
teeth. 7th ed. Philadelphia: SS White, 1907)
Figura 14: Reconstrucción 3D que muestra
una fractura de mandíbula

Overbite

Figura 15: Panorex de fractura de

mandíbula Overjet
Figura 17: Relaciones incisivas –
Oclusión dental sobremordida y solapamiento

La consideración más importante cuando se Las oclusiones de Angle clase II (retrog-

reducen las fracturas faciales que afectan o nática) y clase III (prognatismo) describen
alteran el área de oclusión es asegurar que relaciones alternativas. La clasificación
se restaure la oclusión dental premórbida. oclusal de Angle no aborda las relaciones
dentales anteriores o transversales (Figura
Oclusión de Angle clase I es considerada 18).
normal. Se define como intercuspidación de
la cúspide vestibular mesial del primer De 1 a 3 mm de solapamiento y sobremordi-
molar maxilar con el surco bucal del primer da se considera normal; si es excesiva, se
molar mandibular (Figura 16). Los incisi- considera una forma de maloclusión.
vos maxilares deben extenderse un poco Transversalmente, Las cúspides bucales de
antes que los incisivos mandibulares, los molares mandibulares deben situarse

9
entre las cúspides bucal y lingual de los
molares maxilares (Figura 16).

Figura 19: Barras de fijación intermaxilar

Fracturas expuestas

Una vez que se ha colocado al paciente la

Figura 18: La clasificación de oclusión de MMF (si es necesaria), se exponen los focos
Angle (Angle E. Treatment of malocclusion de fractura. Existen varios enfoques
of the teeth. 7th ed. Philadelphia: SS White, disponibles para acceder al esqueleto facial
1907) dependiendo del sitio y la extensión de las
fracturas. Las laceraciones que recubren las
Tratamiento escalonado de las fracturas fracturas se utilizan para acceder al hueso
subyacente si es posible.
El tratamiento de las fracturas faciales no
debe adaptarse necesariamente para Fracturas del hueso frontal y raíz nasal
lograr la oclusión Clase I, sino que la meta
debe ser restaurar la oclusión premórbida. Estas pueden ser abordadas mediante una
La oclusión premórbida se determina incisión coronal (Figura 20). La incisión se
examinando las posiciones de las facetas de extiende desde justo por encima de la raíz
desgaste sobre la dentición de forma del hélix, y se continúa a través del hueso
intraoperatoria. parietal por detrás de la línea del pelo del
cuero cabelludo, y terminando justo por
Reducción y MMF encima de la raíz del hélix contralateral. La
incisión se puede extender medialmente al
Antes de la fijación de los focos de fractura, pericráneo si se planea un colgajo
se debe conseguir una reducción apropiada pericraneal, o al cráneo; lateralmente la
y colocar una fijación mandibulomaxilar disección se mantiene típicamente en un
(MMF) al paciente utilizando barras de plano profundo a la fascia temporoparietal
arco, dispositivos con soporte de hueso o con especial cuidado cuando nos
con técnicas de alambrado interdental aproximamos al cigoma para evitar la rama
directo 11 (Figura 19). Para una descripción frontal del nervio facial que reside en este
detallada de la colocación de las barras, los plano (Figura 21).
lectores deben dirigirse a la URL 4 citada.
Las barras de fijación se pueden quitar si se La Figura 22 ilustra el colgajo coronal re-
logra una fijación adecuada con las placas. flejado anteriormente, teniendo especial
Sin embargo, si las barras se utilizan como cuidado de preservar el nervio supra-
una banda de tensión, deben permanecer orbitario si es posible.
colocadas durante 6 semanas.

10
 pliegue palpebral (Figura 23). A menudo
las fracturas aisladas de esta región se
pueden fijar usando una miniplaca con al
menos dos tornillos a cada lado de la línea
de fractura.

Figura 20: Incisión coronal A

Almohadilla
grasa temporal
superficial

Rama frontal del

nervio facial

Figura 23: Incisiones laterales de la ceja

(A) y pliegue palpebral (B)

Figura 21: Anatomía de la rama frontal del El abordaje lateral de la ceja permite el
nervio facial acceso directo al borde superolateral de la
órbita. No hay estructuras neurovasculares
en riesgo. La cicatriz generalmente queda
oculta si la incisión se realiza entre los pelos
de la ceja aunque puede causar alopecia si
no se trata cuidadosamente. Se utiliza para
fracturas en el borde lateral alto de la órbita.

• Proteger la córnea con una tarsorrafia

temporal que cubra el campo
• Inyectar anestésico/vasoconstrictor lo-
cal en la piel y tejido subcutáneo
• Humeder y separar el pelo del lateral de
la ceja para abrir un hueco lineal para la
Figura 22: El colgajo coronal ha sido incisión
elevado anteriormente para exponer el • Realizar una incisión de 2 cm. en la piel,
hueso frontal, la raíz de la nariz y el borde tejido subcutáneo y músculo en el
lateral de la órbita (AO foundation) extremo lateral de la ceja (Figura 24)
• Cortar en paralelo los folículos pilosos
Fracturas del borde lateral de la órbita y para evitar dañarlos
sutura frontocigomática • Para una extensión adicional se extiende
la incisión de la ceja medialmente hacia
El acceso al borde lateral de la órbita y el agujero supraorbitario y el nervio; o
sutura frontocigomática puede lograrse inferiormente a lo largo del borde lateral
mediante incisiones laterales de la ceja o de la órbita por medio de una pequeña

11
 extensión angular de la piel solamente • Proteger la córnea con un protector cor-
en el pliegue lateral de la piel, por lo neal o una tarsorrafia temporal
menos 6-7 mm por encima del canto • Inyectar el anestésico local con vaso-
lateral (Figura 24) constrictor en la piel y el tejido celular
subcutáneo
• Cortal la piel en la mitad lateral del
párpado superior en un pliegue supra-
tarsal natural de la piel. Es una incisión
curvilínea con la porción medial curva-
da con una convexidad superior y la
porción lateral mantenida en línea con
el canto lateral
• Si el pliegue del párpado no es aparente,
entonces realice la incisión a unos 10
mm por encima de las pestañas en el
centro del párpado y a 6-7 mm sobre el
canto externo ocular
• La incisión puede extenderse lateral-
Figura 24: Incisión lateral de la ceja con mente sobre el borde orbital lateral, y
extensión medial y lateral para una exposi- luego curvarse superiormente para
ción adicional mejorar el acceso
• Hacer una pequeña hendidura en el
• Separar el músculo orbicular para expo- extremo lateral de la herida e introducir
ner el periostio las tijeras en el plano preseptal y
• Disecar en un plano por encima del diseccionar medialmente debajo del
periostio para exponer la línea de sutura músculo orbicular del ojo
frontocigomática y el foco de fractura • Separar el músculo orbicular dejando el
• Cortar con un bisturí el periostio a lo septo orbitario intacto
largo del reborde orbitario superolateral • Elevar el colgajo de piel y músculo con
• Primero exponer la pared medial del tijeras desde medial a lateral hasta que
reborde orbitario superolateral para se exponga el periostio del borde
tener acceso a la fosa de la glándula orbitario lateral
lagrimal • Usar un separador para desplazar el
• Llevar a cabo la disección subperióstica periostio desde el interior del techo
desde esta fosa ósea dentro de la porción orbitario anterolateral y luego otro
anterolateral del techo orbitario sobre el desde la superficie lateral y posterior del
reborde orbitario superolateral. Separar borde orbitario superolateral
ampliamente la piel y el periostio para • La glándula lagrimal puede herniarse si
facilitar la exposición del reborde se rompe el periostio
orbitario lateral • Cortar el periostio a lo largo del reborde
• Cerrar la herida en tres planos: perios- orbitario superolateral
tio, músculo y piel • Cerrar la herida en tres planos:
periostio, músculo y piel
El abordaje del pliegue lateral del párpado
proporciona acceso directo al reborde
orbitario (Figura 23).

12
Fracturas del reborde orbitario inferior y • De lo contrario, a menudo se pueden
del suelo de la órbita realizar incisiones en las líneas de
tensión de la piel relajada (LTPR)
Al borde orbitario inferior y el suelo de la • Incluso si no se realiza en una LTPR las
órbita puede accederse por abordaje incisiones en el párpado inferior
transconjuntival preseptal 12; la visualiza- generalmente se disimulan bien. En la
ción puede aumentarse con endoscopia13. En la figura 26 pueden verse las
Otra alternativa es un abordaje transcutá- incisiones: A-subciliar, B-subtarsal, C-
neo vía subciliar, subtarsal o infra- infraorbitaria y D-subciliar ampliada.
orbitario. Estos abordajes difieren solo en la
localización de las incisiones en la piel
El abordaje transconjuntival preseptal • El plano de abordaje al reborde orbitario
proporciona acceso al suelo de la órbita y al es similar
reborde orbitario inferior. Este abordaje
puede ser combinado con cantotomía lateral
y cantolisis para un acceso más extenso a la
pared orbitaria lateral. Músculo
inferior tarsal Tarso

• Proteger la córnea con un protector

corneal o una tarsorrafia temporal
Fascia capsulo-
• Realizar una incisión a través de la palpebral
conjuntiva palpebral e inmediatamente
inferior al borde del pliegue tarsal Septum
• Hacer una incisión a través de la con-
juntiva palpebral y el orbicular del Músculo orbicularis
párpado inferior inmediatamente infe- oculi
rior al borde inferior del pliegue tarsal
• Separar la lámina posterior de la ante-
rior en el plano entre el músculo orbi-
cular preseptal y el septo orbitario Figura 25: Abordajes Preseptal (verde) y
• Esto proporciona un acceso excelente al Retroseptal (rojo)
borde orbitario
• Una vez se alcanza el borde orbitario el
periostio se corta, desvelando el borde
subyacente y proporcionando acceso al
suelo orbitario
• Tanto los accesos preseptal como retro-
septal se muestran en la Figura 25; los
autores prefieren el abordaje preseptal
D
A
Incisiones transcutáneas subciliar, B
subtarsal e infraorbitaria (Figura 26) C

• Utilizar las laceraciones existentes en el

párpado inferior si están presentes para
acceder a la órbita Figura 26: Incisiones trasncutáneas sub-
ciliar (A), subtarsal (B), infraorbitaria (C),
subciliar ampliada (D)

13
• Incisión Subciliar (Figura 26)

o Llevar a cabo la incisión a través de

la piel hasta el músculo orbicular
pretarsal
o Crear el plano entre el músculo orbi-
cular y el tejido subcutáneo hasta
alcanzar el borde inferior del tarso
o Penetrar en el músculo orbicular
o Crear el plano entre el orbicular y el
septo para alcanzar el reborde orbit-
ario
Figura 27: Abordaje sublabial del maxilar
• Incisión Subtarsal (Figura 26)
• Cortar la mucosa sublabial con una hoja
o Hacer una incisión en la piel del de bisturí del número 15 o bien median-
borde inferior del tarso te bisturí eléctrico
o Realizar la incisión a través del mús- • Usar la electrocauterización para cortar
culo orbicular ocular el tejido blando que recubre el maxilar
o Crear el plano entre el septo orbicu- hasta alcanzar el hueso
lar y el músculo orbicular • Usar un elevador de periostio para
diseccionar sobre el maxilar e identi-
• Incisión Infraorbitaria (Figura 26) ficar fracturas subperiósticas
• Hay que evitar aplicar presión excesiva
o La incisión infraorbitaria se realiza en la pared del seno maxilar, espe-
directamente superficial al reborde cialmente si hay fractura en este punto
orbitario • El nervio infraorbitario está en riesgo
o Realizar la incisión en la piel, el durante esta disección y debe ser
músculo orbicular ocular y el perio- preservado si es posible (Figura 28)
stio para tener acceso directo al
reborde Fracturas Orbitarias y Nasoetmoidales

Fracturas de la pared medial orbitaria Las fracturas del complejo Naso-orbito-

etmoidal (NOE) suelen ser causadas por
El acceso a la pared medial orbitaria puede traumatismos de alta energía en la glabela o
realizarse por abordaje transconjuntival raíz nasal. Debido a que la lamina
precaruncular 14. La disección profunda papirácea de la pared medial orbitaria es
periorbitaria se puede facilitar usando un muy delgada (Figuras 29, 30), ésta a
aspirador de Freer. También se ha reportado menudo se fractura, dando como resultado
el desarrollo reciente de acceso mediante un desplazamiento posterior de la raíz nasal.
endoscopia a la base del cráneo.
Esto representa un reto debido a que las
Fracturas del maxilar y tercio medio facial fracturas pueden involucrar a las vías de
drenaje del seno frontal, causando una
El maxilar y el tercio medio facial pueden disfunción nasosinusal secundaria o fugas
abordarse vía sublabial aproximadamente a de líquido cefalorraquídeo.
1 cm del surco labial para facilitar su cierre
posterior (Figura 27).

14
 HF

HN HN
LP AF AF LP

Figura 28: Hueso maxilar con el foramen Figura 30: Vista anterior de la nariz:
infraorbitario lámina papirácea (LP); Huesos Nasales
(HN); Hueso frontal (HF); Apófisis frontal
del maxilar (AF), hueso septal (S)
HF
El acceso quirúrgico puede ser técnica-
mente difícil; la reducción exacta y la
fijación son aún más exigentes. La fijación
HN HN
FP de estas estructuras se puede lograr usando
LP sistemas de microplacas (1,0-1,3 mm con
tornillos de 2-3 mm). Las fracturas del suelo
S orbitario se pueden reparar usando injertos
óseos, mallas de titanio, láminas de
polietileno poroso (PPE), PPE compuesto y
malla de titanio o materiales reabsorbibles.

El ligamento medial del párpado

representa la extensión del músculo
Figura 29: Vista externa de la nariz: lámina
orbicular ocular y son de importancia en el
papirácea (LP); Huesos Nasales (HN);
manejo de las fracturas del complejo NOE
Hueso frontal (HF); Apófisis frontal del
(Figura 31).
maxilar (FP), hueso septal (S)
El ligamento se divide en dos fascículos
Las fracturas del complejo NOE se visua-
antes de su fijación a las crestas lagrimales
lizan mejor con el corte axial de la TAC;
anterior y posterior. También presenta algu-
deben revisarse tanto la ventana de hueso
nas extensiones superiores (Figura 32). Las
como la de tejidos blandos, especialmente
fracturas pueden desplazar el ligamento
en la región orbitaria. Las imágenes
palpebral medial produciendo una malposi-
coronales son útiles para delimitar el suelo
ción del globo ocular p.ej. telecanto.
de la fosa craneal anterior.

15
 atrapamiento causa limitación de los
movimientos oculares. La diplopia es una
consecuencia frecuente de este tipo de
fracturas.

El atrapamiento de los músculos extra-

oculares requiere intervención quirúrgica
de inmediato. El retraso en la recon-
strucción de la periórbita y los músculos
atrapados puede resultar en fibrosis de los
tejidos y diplopia permanente. Si la fractura
por estallido es lo suficientemente grande
Figura 31: Ligamento palpebral medial para permitir una herniación substancial de
tejido puede producir enoftalmos y/o
hipoglobo. En tales casos, es infrecuente
tener un atrapamiento de los músculos
extraoculares.

Sutura Frontoethmoidal En un paciente incapaz de cooperar con el

examen físico, el test de ducción forzada o
Sutura Lagrimo-Maxilar
tracción (Figura 33) puede usarse para
Cresta Lagrimal Posterior determinar la presencia de restricciones en
(Hueso lagrimal)
la movilidad ocular.
Cresta Lagrimal Anterior
(Hueso Maxilar)

Conducto Nasolagrimal

Figura 32: Las crestas lagrimales anterior

y posterior se forman por el hueso maxilar
y el hueso lagrimal

El examen inicial del paciente con fractura

de la pared orbitaria debe incluir un
exhaustivo examen oftalmológico prestan-
do atención especial a la función de los
músculos extraoculares y a la agudeza
visual. Si cualquiera de estas funciones está
comprometida debe consultarse con un
oftalmólogo.

Las Fracturas orbitarias por estallido con

herniación del tejido blando orbitario en
los senos maxilares o etmoidales, resultan
en una disminución del volumen orbitario
(enoftalmos) o diplopia, debido al atrapa- Figura 33: Test de ducción forzada
miento de los músculos extraoculares. Este

16
La conjuntiva bulbar es anestesiada tópica- Las fracturas nasales son reducidas solo si
mente. Luego se coge la conjuntiva cerca el paciente tiene complicaciones estéticas o
del limbo con fórceps dentados. El globo se funcionales. La opinión de los autores es
mueve entonces en la dirección en la que se que el examen radiográfico es innecesario
sospecha la restricción mecánica. en las fracturas nasales clínicamente no
desplazadas (Figura 34). A estos pacientes
Las fracturas del vértice orbitario y del simplemente se les recuerda que deben
canal óptico no son frecuentes. En los casos evitar los deportes de contacto mientras los
de neuropatía óptica traumática, debería huesos nasales se curan.
realizarse una resonancia magnética (RMN)
antes de la descompresión. (Ver capítulo:
Descompresión del nervio óptico trans-
nasal)

Fracturas Nasales Aisladas

Más de 1/3 de las fracturas faciales afectan

a los huesos nasales 17. Hay que examinar
tanto la nariz externamente como la cavidad
nasal de forma minuciosa. Las fracturas
nasales pueden presentarse sin causar
deformidad nasal u obstrucción de las vías
respiratorias.

Las epistaxis pueden ser controladas de

diferentes maneras. El manejo inicial puede Figura 34: Fractura nasal no desplazada
consistir en comprimir las paredes cartila- que se puede observar simplemente
ginosas nasales con el septum nasal durante
15 minutos. Si esto falla, se aspira el Debido a la inflamación inicial de los
sangrado y se pulveriza oximetazolina en la tejidos blandos, esta puede enmascarar una
fosa para producir vasoconstricción y fractura ósea desplazada, por lo que es
posteriormente volvemos a comprimir prudente volver a examinar a dicho paciente
durante 15 minutos. Si aún así no se una vez que haya disminuido la inflama-
controla el sangrado, se puede optar por ción. La reducción a tiempo de la fractura
taponar la fosa nasal, bien con material es importante, ya que los retrasos hacen que
absorbible o bien con material no absorbi- la manipulación de los fragmentos de hueso
ble. Se prefiere un material absorbible fracturados sea muy difícil y puede
porque es menos traumático para la mucosa conducir a malformación. Aunque puede
nasal. ser posible lograr una reducción cerrada
hasta 3 semanas después de la lesión, es
Es importante realizar un examen endo- preferible realizar la reducción dentro de los
nasal para descartar un hematoma septal 10-14 primeros días.
ya que este debe ser evacuado para prevenir
un absceso septal o una necrosis septal 18. El La reducción de las fracturas nasales a
drenaje se realiza mediante incisión del menudo puede lograrse mediante un
mucopericondrio septal. Posteriormente se abordaje cerrado. Esto puede realizarse bajo
colocan láminas de Silastic en la cavidad anestesia local e inserción de lentinas
nasal para comprimir el mucopericondrio impregnadas en vasoconstrictor como oxi-
septal con el cartílago septal. metazolina o cocaina. Se suele usar un fór-

17
ceps de Asch o un elevador nasal de Boies
para la reducción de la fractura. El elevador
nasal de Boies se inserta en la cavidad nasal
en el lado deprimido primero con la mano
dominante y la mano no dominante del
cirujano se coloca en la nariz para la
estabilidad. La fractura se reduce a su
posición original. El mismo proceso se
realiza en el lado opuesto para reducir el
fragmento fracturado. Se colocan tiras
adhesivas y una férula sobre el dorso nasal,
y se retiran después de 5-10 días.

En pacientes con fracturas extensas,

fractura septal abierta o deformidades
persistentes después de una reducción
cerrada, puede considerarse la reducción
abierta.

Fracturas de Le Fort (Figura 35)

Las fracturas de Le Fort típicamente

ocurren en conjunción con otras fracturas de
la parte media de la cara. Si sólo un lado de
la cara está involucrado, se denomina una
fractura "hemi" Le Fort. Las fracturas de Le
Fort I atraviesan el alveolo maxilar a través Figura 35: Le Fort I (arriba); Le Fort II
del seno piriforme y pueden involucrar las (centro); Le Fort III (abajo) (Wikipedia)
apófisis pterigoides. Las fracturas de Le
Fort II se extienden desde el maxilar hasta Fracturas del complejo cigomaticomaxilar
la órbita en una configuración piramidal.
Las fracturas de Le Fort III son una Las fracturas del complejo cigomático-
disociación completa craneofacial. maxilar implican el arco cigomático, ade-
más de la ruptura de sus articulaciones con
Aunque estos patrones de fracturas son los huesos frontal, esfenoidal, maxilar y
descriptores útiles para la comunicación temporal. La TAC axial identifica fácil-
entre sanitarios, los cirujanos maxilo- mente tales fracturas (Figura 36).
faciales deberían describir cada fractura en
detalle en cada lado de la cara, incluyendo Estas fracturas se reducen usando los
también las fracturas del hueso frontal y la enfoques destacados anteriormente. La
mandíbula. colocación de placas puede ser desafiante
en esta región debido a la proximidad de la
Los sistemas de miniplacas (Tornillos de rama frontal del nervio facial respecto al
1.5-2.0 mm con placas de 4-6 mm) son arco cigomático (Figura 37).
ideales para la fijación de fracturas del
tercio medio facial.

18
 a la mucosa oral. Las compuestas, también
conocidas como fracturas abiertas, implican
exposición ósea a través de tejidos blandos.
Las fracturas en tallo verde implican lesión
solo de la superficie del hueso y son más
comunes en población pediátrica debido a
la flexibilidad ósea. Las fracturas conmi-
nutas tienen múltiples fragmentos de hueso
disociados entre sí.

Coronoide
(2%)

Cóndilo
(36%)

Figura 36: Fractura del complejo

cigomaticomaxilar con impacto de la
apófisis coronoide mandibular
Rama
(3%)
Ángulo Alveolos Cuerpo Sínfisis
(20%) (3%) (21%) (15%)

Figura 38: Frecuencia de fracturas

mandibulares. (From Cheney ML. Facial
Surgery 1st Ed)

La reducción abierta y la fijación interna de

las fracturas de la mandíbula pueden ser
sencillas como las fracturas parasinfisarias,
o muy difíciles como en las fracturas
subcondíleas. En consecuencia, las tasas de
complicaciones después de la reparación de
la fractura mandibular son significativas.
Una serie reciente de >500 fracturas man-
dibulares reveló una tasa global de
complicaciones del 26%, siendo el fallo de
Figura 37: Rama frontal del Nervio Facial fijación el más común20. Los autores
encontraron que el uso de antibióticos no
Fracturas mandibulares disminuyó las tasas de infección, pero los
pacientes con patologías sistémicas y los
Las fracturas mandibulares son la segunda fumadores tenían mayores riesgos de
causa más frecuente de fractura facial 19 y lo complicaciones postoperatorias.
más frecuente a su vez es la fractura del
cóndilo, seguido por el cuerpo y el ángulo Existen variaciones sustanciales en el
mandibular (Figura 38). tratamiento de las fracturas mandibulares
en todo el mundo. Los otorrinolaringólogos,
Las fracturas se pueden describir como cirujanos plásticos y cirujanos maxilo-
simples, compuestas o en tallo verde. La faciales operan sobre la mandíbula y
fractura simple es aquella que no involucra provienen de diferentes orígenes de forma-
19
ción, lo que probablemente explica algunas • La disección se continúa a través del
de las variaciones en el tratamiento. Sin periostio
embargo hay varios aspectos del trata- • Se utiliza un elevador de periostio para
miento que deben ser practicados uni- exponer los focos de fractura
versalmente. • El nervio alveolar inferior está en riesgo
durante esta disección, ya que sale de la
El primer paso es determinar si la mandíbula entre el primer y el segundo
dentición del paciente es adecuada para la premolar (Figura 39)
colocación de la fijación maxilomandi-
bular (FMM). En el paciente edentúlo, la
reducción abierta y la fijación interna
(RAFI) es necesaria para reparar las frac-
turas mandibulares desplazadas. Mientras
que en la mandíbula dentada, si los dientes
están presentes tanto en los lados medial
como distal de la línea de fractura, la RAFI
o reducción cerrada son opciones razona-
bles.

La reducción cerrada es una opción para

las fracturas simples mínimamente despl-
azadas o fracturas no desplazadas que
Figura 39: Mandíbula expuesta vía
pueden requerir FMM. Cualquier condición
abordaje intraoral; observar el nervio
comórbida que pueda impedir RAFI, por
alveolar inferior que sale del foramen
ejemplo un paciente clínicamente inestable,
alveolar izquierdo
es también una indicación para la reducción
cerrada. La reducción cerrada se logra con
• La disección roma puede usarse para
la colocación de barras en arco y la
liberar el nervio de los tejidos blandos
aplicación de cable interdental para lograr
circundantes; esto permite una mayor
la FMM. La FMM se retira 6 semanas más
exposición de la superficie labial de la
tarde y se evalúa la estabilidad de la
mandíbula
fractura. Si el paciente permanece en
oclusión, entonces debe permanecer con • La reducción abierta y la fijación
una dieta blanda y las barras de arco deben interna de las fracturas sinfisarias y
retirarse 2 semanas más tarde. El examen parasinfisarias puede realizarse usando
postoperatorio de panorex puede ser útil tornillos, placas y tornillos, placas y
para evaluar la alineación ósea y la barras de arco o dos placas
oclusión. o Las fracturas mediales al foramen
alveolar se pueden tratar colocando
Fracturas sinfisarias, parasinfisarias y del dos tornillos
cuerpo mandibular o Debe usarse un tornillo con placa
cuando solo es posible colocar un
tornillo.
• Exponer las fracturas mediante incisio-
o Estas fracturas también pueden ser
nes transorales
estabilizadas usando dos minipla-
• Normalmente, se realiza una incisión en
cas. Una placa en el borde superior
la mucosa sublabial del labio inferior
de la mandíbula inferior a las raíces
aproximadamente a 1 cm del surco
del diente y otra en el borde inferior
labial
de la mandíbula. Deben colocarse

20
 dos tornillos a cada lado de la frac-
tura
o Las fracturas anteriores complejas
requieren a menudo la colocación de
placas de soporte para reconstruirlas
• Las fracturas simples del cuerpo man-
dibular en pacientes que no son
candidatos a RAFI pueden ser tratadas a
veces con reducción cerrada, aunque se
prefiere usar RAFI, y puede conseguirse Figura 40: Exposición transcutánea de la
usando tornillos de retardo, una placa mandíbula izquierda con el nervio
Champy (en determinadas circunstan- mandibular marginal (flecha amarilla)
cias), dos placas, o una placa de recon- cruzando la arteria (flecha roja) y la vena
strucción grande (en circunstancias facial (flecha azul)
especiales)
Fracturas de la rama mandibular o
• Las fracturas complejas del cuerpo
subcondíleas
mandibular a menudo requieren dos
placas o una placa de reconstrucción
A estas fracturas puede accederse mediante
con al menos tres o cuatro tornillos a
abordajes retromandibulares (ritidectomía)
cada lado de la fractura. La fijación con
(Figura 41). Si bien permite un excelente
alambre es posible en algunos casos de
acceso a la región mandibular posterior,
fracturas simples de ángulo y rama
conlleva un gran riesgo de daño del nervio
cuando se aumenta con 6 semanas de
facial. Incluso una ligera tracción del nervio
FMM postoperatoria si las placas no
facial puede causar disfunción postopera-
están disponibles
toria que puede ser inquietante para los
pacientes. Por esta razón, los enfoques
Fracturas mandibulares conminuta
endoscópicos de la región subcondílea,
aunque son técnicamente desafiantes,
Esto requiere la reducción de múltiples
también se utilizan.
fragmentos pequeños y a menudo es mejor
un abordaje transcutáneo.

• Realizar una incisión en la piel en un

pliegue cutáneo a 2 cm por debajo del
margen inferior de la mandíbula
• Disección a través del platisma
• Cortar y desplazar la fascia que recubre
la glándula submandibular superior-
mente para proteger la rama marginal
del nervio facial (Figura 40).
• Identificar y ligar la arteria facial y las
venas faciales si es necesario (Figura
40) Figura 41: Abordaje Retromandibular
• Incisión del periostio mandibular para (izquierdo)
exponer el foco de fractura

21
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Krishnan DG, Marciani RD. Outcomes of Professor and Chairman
Mandible Fracture Treatment at an Division of Otolaryngology
Academic Tertiary Hospital: A 5-Year University of Cape Town
Analysis. J Oral Maxillofac Surg 2014 Cape Town, South Africa
[email protected]
Traductor

Maria Luisa Calero Ramos THE OPEN ACCESS ATLAS OF

Hospital Universitario Virgen de la
Macarena, Sevilla, España
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
[email protected] NECK OPERATIVE SURGERY
www.entdev.uct.ac.za
José María Palacios García
Hospital Universitario Virgen de la
Macarena, Sevilla, España
The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck
Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
Coordinador de las traducciones al [email protected] is licensed under a Creative
castellano Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported
License
Dr J. Alexander Sistiaga Suárez MD
FEBEORL-HNS, GOLF IFHNOS Unidad
de Oncología de Cabeza y Cuello –
Servicio de Otorrinolaringología Hospital
Universitario Donostia, San Sebastian,
España
[email protected]

Autores

Prabhat K. Bhama, M.D., M.P.H.

Staff Surgeon
Department of Otolaryngology
Alaska Native Tribal Health Consortium
Anchorage, Alaska, USA
[email protected]

Mack L. Cheney, M.D.

Chair, Office of Global Surgery
Professor, Division of Facial Plastic and
Reconstructive Surgery
Department of Otolaryngology

23