AMENORREA (CIE-10 N91)

Es la ausencia de menstruación en mujeres que han tenido menstruación

previamente o la ausencia de menarca, porque existe disfunción en alguna parte
del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. La amenorrea no es un síndrome ni un
diagnóstico, es la manifestación de múltiples causas. De acuerdo con su
aparición puede clasificarse en primaria o secundaria, según la edad de la
menarquia. Por otra parte, en algunos periodos de la mujer se considera
amenorrea fisiológica, como en la infancia, en el embarazo, en la lactancia y en
la posmenopausia.
Fisiología del ciclo menstrual normal – Eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.
El hipotálamo, secreta de forma pulsátil hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH), esta estimula a la hipófisis para producir gonadotropinas (FSH y LH)
que son liberadas en la circulación sanguínea. Las gonadotropinas estimulan a
las gónadas para que produzcan estrógenos (estradiol), andrógenos
(testosterona) y progesterona. Las cuales tienen las siguientes funciones:
FSH Estimula a los tejidos que rodean los ovocitos en desarrollo
para convertir testosterona en estradiol
Estrógenos Estimulan el endometrio, provocando que prolifere
LH En el ciclo menstrual promueve la maduración del ovocito
predominante, liberación del ovocito y formación del cuerpo
lúteo, que produce progesterona
Progesterona Transforma el endometrio en una estructura secretora y lo
prepara para la implantación del cigoto.
Cuando alguna parte de este eje no funciona bien, se produce una disfunción
ovulatoria; el ciclo de la producción de estrógenos estimulados por las
gonadotropinas y los cambios endometriales están alterados, produciendo una
amenorrea anovulatoria, y el flujo menstrual no podrá ocurrir. Sin embargo, la
amenorrea puede ocurrir con una ovulación normal, en el caso de las anomalías
anatómicas genitales, en las que el flujo menstrual está impedido a pesar de
haber una estimulación hormonal normal.
Clasificación de la amenorrea.
Según la OMS (1974):
Grupo I Fallo hipotálamo-hipofisiario
Grupo II Disfunción hipotálamo-hipofisiaria
Grupo III Fallo gonadal
Grupo IV Alteraciones del tracto genital
Grupo V Prolactinoma
Grupo VI Hiperprolactinemia funcional
Grupo VII Tumores hipotálamo-hipofisiarios no
hiperprolactinémicos

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO-2006):

Clasificación Clasificación Clasificación
clínica topográfica endocrina
 Fisiológica  Periférica  Gonadotropa
 Primaria  Gonadal  Prolactinémica
 Secundaria  Hipofisiaria  Estrogénica
 Hipotalámica
 Disendocrina

Según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF-2010):

Central Gonadal Genital
Hipotalámica Fallo ovárico Uterina
Hipofisiaria Síndrome ovario poliquístico Vaginal
Hiperprolactinémica Endocrinopatías

AMENORREA PRIMARIA (N91.0)

Ausencia de menstruación en las siguientes situaciones:
 Edad de los 16 años con aparición de caracteres sexuales secundarios.
 Edad de los 14 años en niñas que no han pasado por la pubertad.
 Después de los 3-5 años de haber presentado la telarquia.
ETIOPATOGENIA
Causas Ováricas. (Hipogonadismo hipergonadotrófico)
Las alteraciones de la función ovárica, con la consecuente ausencia de secreción
de esteroides gonadales, se manifiesta con elevados niveles de FSH y LH como
consecuencia de la disminución de la retroalimentación negativa, entre las que
se encuentran:
  Síndrome de Turner (45,X)
Es el trastorno cromosómico más frecuente de este grupo, que provoca fallo
gonadal y amenorrea primaria, además tiene rasgos asociados como estatura
baja, tórax en escudo, metacarpos cortos, inserción baja del cabello, paladar
ojival y múltiples nevos pigmentados.
 Disgenesia gonadal.
Trastorno del desarrollo embrionario que impide la maduración completa del
tejido gonadal en su diferenciación. Puede ser pura 46 XX, pura 46XY (Síndrome
de Swyer). Estas pacientes presentan habitualmente talla normal o alta,
genitales femeninos y gónadas disgenéticas. En los pacientes con síndrome de
Swyer debe realizarse precozmente gonadectomía profiláctica por el riesgo de
desarrollar gonadoblastomas o disgerminomas (20-40%)
 Hiperplasia suprarrenal congénita.
Es un trastorno autosómico recesivo, presentan disfunción ovárica, porque con
incapaces de convertir el colesterol en pregnenolona, que es el primer paso de
la biosíntesis de hormonas esteroideas. Estos pacientes debutan en la infancia
con hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis.
 Deficiencia de 17-hidroxilasa y de 17,20-desmolasa.
Las mutaciones del gen CYP17 causan alteraciones tanto de la función de la
17a-hidroxilasa, como 17,20-desmolasa que actúan en las vías esteroidogénicas
suprarrenal y ovárica, presentando amenorrea primaria, ausencia de caracteres
sexuales secundarios, fenotipo femenino, hipertensión e hipopotasemia.
También existen causas adquiridas de fallo ovárico precoz por el empleo de
fármacos en tratamientos quimioterápicos y la aplicación de radiaciones en la
región pelviana.
Causas hipotálamo/hipofisarias. (hipogonadismo hipogonadotrófico)
Aparece cuando el hipotálamo no secreta cantidades necesarias de GnRH o
cuando hay un trastorno hipofisiario que asocie una producción o liberación
inadecuada de gonadotropinas. Entre las formas más conocidas de origen
hipotálamo hipofisiario, se encuentran:
 Retraso fisiológico.
Es la forma más frecuente de este grupo, también denominado retraso
constitucional de la pubertad, donde la amenorrea es el resultado de una falta de
desarrollo físico generando la reactivación retrasada del generador de pulsos de
GnRH. Los niveles de GnRH son funcionalmente deficientes en relación con la
edad cronológica pero normales en términos de desarrollo fisiológico.
  Síndrome de Kallmann.
Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria de causa
hipotalámica asociada con el hipogonadismo hipogonadotrófico, se caracteriza
por la secreción pulsátil insuficiente de GnRH, provocando deficiencias de FSH
y LH. Las deficiencias de GnRH también pueden estar causadas por alteración
geneticas o del desarrollo, procesos inflamatorios, lesiones vasculares o
traumatismos. Las pacientes con déficit aislados de LH y FSH normalmente
tienen una talla normal para su edad.
Otras causas de tipo hipotálamo/hipofisiaria son: la desnutrición, la
malabsorción, la pérdida de peso, la anorexia, la actividad deportiva intensa, el
estrés, la hiperprolactinemia y neoplasias como adenomas hipofisiarios,
craneofaringioma que provocan deficiencias funcionales de gonadotropinas.
Causas uterinas. (Eugonadismo)
Alteraciones anatómicas que cursan con cualquier bloqueo transverso del
sistema del conducto de Müller provocara amenorrea, estas obstrucciones
incluyen:
 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria. Consiste en la
ausencia parcial o completa del desarrollo de los conductos de Müller, lo que da
lugar a la ausencia congénita parcial o total de útero y/o vagina, con gónadas
normales y funcionantes y desarrollo puberal normal. Se asocia a anomalías
renales (30%) y esqueléticas (12%).
 Síndrome de Morris
Se caracteriza por insensibilidad completa del órgano diana a los andrógenos,
son fenotípicamente mujeres con cariotipo 46XY (también denominada
feminización testicular), posee testículo normofuncionante con secreción de
testosterona en cantidades normales que se metabolizan a estrógenos por
desarrollan caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario), pero no
tienen menstruaciones. La secreción de factor inhibidos mulleriano es la
responsable de la ausencia de útero y vagina, son pseudohermafroditas
masculinos: genotípicamente hombres (XY) y fenotípicamente mujeres. Se debe
practicar gonadectomía después de completado el desarrollo puberal.
Otros defectos anatómicos incluyen: el himen imperforado y los tabiques
vaginales transversos. El bloqueo transverso con endometrio intacto provoca
dolor pélvico cíclico sin sangrado menstrual, también puede provocar
hematocolpos, hematómetra o hemoperitoneo.
Causas sistémicas
Considerar alteraciones endocrinas como: patología tiroidea, enfermedad de
Adisson y el síndrome de Cushing; y enfermedades crónicas como: diabetes
mellitus, insuficiencia renal o hepática y enfermedades intestinales inflamatorias,
aunque son causas menos frecuentes de amenorreas primarias.
DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA PRIMARIA.
Valoración de la historia clínica
Debemos realizar una detallada historia clínica, personal y familiar.
En relación a la anamnesis hay que tener en consideración los antecedentes de
patologías crónicas o enfermedades oncológicas y el uso de quimioterapia o
radioterapia, construir la curva de crecimiento para determinar eventuales
cambios de peso.
Evaluar el estrés psicológico, los patrones de actividad física y de alimentación,
el consumo de fármacos en especial los que elevan la prolactina.
Se deben identificar los problemas de transito intestinal, galactorrea, presencia
de alteraciones visuales y olfatorias. La historia de dolor abdominal puede sugerir
alguna malformación mülleriana obstructiva.
En antecedentes familiares prestar atención a historia de retraso puberal,
patologías tiroideas, síndrome de ovario poliquístico o problemas de infertilidad
en padres o hermanos.
Examen físico
Se debe constatar peso, talla, signos vitales, distribución de grasas. Siempre
evaluar el desarrollo puberal y determinar el estadio de Tanner de mamas y vello
púbico, palpar la tiroides y buscar presencia de hirsutismo, acné, alopecia o
galactorrea. Palpación abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias
inguinales.
Al examinar genitales se puede ver el grado de estrogenización por el aspecto
de la mucosa vaginal, se debe evaluar la permeabilidad himeneal, en los casos
en que el himen no esté perforado se podrá ver un abombamiento. Se debe
buscar clitoromegalia que es manifestación de hiperandrogenismo.
Exámenes complementarios.
En relación al estudio de laboratorio e imágenes de una amenorrea primaria, en
ausencia de desarrollo puberal se sugiere medir gonadotropinas (FSH), las
cuáles si están elevadas, es decir, estamos frente a un hipogonadismo
hipergonadotrópico, se debe solicitar un cariograma. Si las gonadotropinas están
bajas o normales, el estudio debe enfocarse en buscar enfermedades crónicas,
anorexia nerviosa, endocrinopatías y descartar lesiones tumorales del sistema
nervioso central.
En las amenorreas primarias con desarrollo puberal normal, se sugiere evaluar
la anatomía del tracto genital con una ecografía pelviana o resonancia
magnética. Si el útero está ausente, se debe solicitar un cariotipo para diferenciar
entre una insensibilidad a andrógenos (46XY) y una agenesia mülleriana (46XX).
Si el útero está presente y hemos descartado una obstrucción en el tracto de
salida como himen imperforado, tabique vaginal o agenesia cervical o vaginal,
debemos descartar una patología endocrina.
Algoritmo diagnóstico de amenorrea primaria:

TRATAMIENTO DE AMENORREA PRIMARIA

El tratamiento de la amenorrea depende de la etiología. Las alteraciones
anatómicas requerirán de corrección quirúrgica, si es posible. La gonadectomía
es el tratamiento de elección en caso de gónada disgenética en presencia de
cromosoma Y por el riesgo de malignización.
Tratamiento hormonal estrogénico
En ausencia de caracteres sexuales secundarios o desarrollo subóptimo, se
plantea la administración de cantidades crecientes de estrógenos hasta alcanzar
el desarrollo mamario y genital deseado con:
Etinilestradiol 3-5μg/día vía oral y 17β-estradiol 25μg/día en parche. Se debe
incrementar esa dosis lentamente, cada 6-12 meses durante un periodo no
inferior a 2-3 años, hasta alcanzar la dosis adulta (etinilestradiol 10-20μg/día,
17β-estradiol 1-2mg/día).
Si se produce sangrado endometrial o cuando se alcance la mitad de la dosis
final, debe asociarse un progestágeno cíclico, 12-14 días al mes (progesterona
micronizada 200mg/día vía oral).
Una vez instaurados los caracteres sexuales secundarios, se puede establecer
el tratamiento hormonal sustitutivo con anticonceptivos hormonales combinados
de dosis baja o media.
Este tipo de tratamiento tambien se debe instituir en toda paciente con
hipogonadismo para evitar la osteoporosis. Las mujeres con útero también
necesitan la administración continua o intermitente de progesterona para
protegerlas contra la hiperplasia endometrial o el cáncer. Sin embargo, no existe
un consenso en cuanto al tratamiento ideal en estas personas.
Las pacientes con trastornos de la alimentación, o que realizan ejercicio
excesivo, deben cambiar su comportamiento. Las primeras necesitan atención
psiquiátrica por la gran morbilidad y mortalidad que conlleva este diagnóstico.
Algunas deportistas de alto rendimiento se niegan a modificar su plan de ejercicio
y por lo tanto prefieren la estrogenoterapia.
En el caso de pacientes con características androgénicas, para mejorar el
aspecto físico, se puede utilizar:
Terapia combinada, con un anticonceptivo con gestágenos de acción
antiandrogénica (acetato de ciproterona, drospirenona, clormadinona,
dienogest).
El tratamiento médico se debe administrar un mínimo de 6 a 9 meses para poder
percibir algún beneficio. En este tiempo se complementará con técnicas
cosméticas como el láser, la electrolisis, la depilación a la cera o la decoloración.
También puede utilizarse una crema facial de eflornithina aplicada 2 veces al día
un mínimo de 8 semanas.
 AMENORREA SECUNDARIA (CIE-10 N91.1)
Se define en el contexto de una adolescente que ya ha tenido menstruaciones,
como la desaparición de las mismas por un período superior a 6 meses. Su
incidencia es del 0,7%.

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

CAUSAS HIPOTALÁMICAS DE AMENORREA SECUDANRIA.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.
Se desconoce el mecanismo por el cual se produce este fenómeno, pero se cree
que se precisa una masa grasa crítica para el mantenimiento del ciclo menstrual
(ciclo regular: porcentaje crítico de tejido adiposo del 22% a partir de los 16
años).
Los trastornos de la alimentación, anorexia nerviosa y bulimia, causan
amenorrea. El primero se acompaña de una restricción calórica pronunciada,
pérdida de peso, vómito auto-inducido, uso excesivo de laxantes y ejercicio
compulsivo. Por lo general la pérdida de peso es menos acentuada en las
mujeres bulímicas, que comen en forma de atracones y luego vomitan para
mantener el peso. La disfunción hipotalámica en la anorexia es pronunciada y
repercute en otros ejes hipotálamo-hipofisarios además del reproductivo. La
amenorrea aparece antes, durante o después de la pérdida de peso. Además,
aunque éste se normalice, no en todas las mujeres afectadas se restablece la
función menstrual normal. La pérdida de peso puede provocar amenorrea incluso
si el peso no disminuye por debajo de lo normal. La pérdida de un 10% de la
masa corporal en 1 año se ha relacionado con la amenorrea. Algunas, aunque
no todas, de estas mujeres tendrán un trastorno de la alimentación subyacente,
y el pronóstico es bueno, en cuanto a la recuperación de la menstruación, si la
paciente se recupera de esa pérdida de peso.
La realización de dietas, sin cambios de peso, y los cambios alimenticios también
pueden provocar amenorrea
EJERCICIO
Este tipo de amenorrea es más frecuente en las mujeres que realizan actividades
en las que se pierde grasa, incluyendo el ballet, la gimnasia y las carreras de
fondo (De Souza, 1991; Frisch, 1980). En las personas que siguen menstruando,
los intervalos, así como la duración de la menstruación son muy variables a
causa de la función hormonal reducida, que comprende una fase lútea corta (De
Souza, 1998). En las niñas que empiezan a entrenar antes de la menarquia
generalmente se retrasa la pubertad. El concepto de que las adolescentes
necesitan cierto peso corporal para empezar a menstruar. Al principio se creía
que esta masa era de alrededor de 48 kg, pero después se refinó hasta incluir el
índice de masa corporal (BMI, body mass index) que debe ser ≥19. a ingesta
inadecuada de calorías durante el ejercicio extenuante es más importante que la
grasa corporal.
En las pacientes con amenorrea inducida por el ejercicio hay una disminución de
la frecuencia de los pulsos de la GnRH, que se demuestra con la medición de
una disminución de los pulsos de LH.
La «tríada de la atleta» está formada por amenorrea, osteoporosis y trastornos
de la alimentación.
ESTRÉS
La amenorrea relacionada con el estrés puede estar provocada por alteraciones
en la neuromodulación hipotalámica de la secreción de GnRH, de forma análoga
a la que aparece con el ejercicio y la anorexia nerviosa. El exceso de opioides
endógenos y la elevación de la secreción de CRH inhiben la secreción de GnRH
El estrés inducido por amenorrea está vinculado a ciertos eventos traumáticos
como la muerte de un familiar o un divorcio. Sin embargo, otros sucesos mucho
menos traumáticos o incluso positivos se acompañan de estrés. Por ejemplo,
ciertos casos de amenorrea por tensión emocional son secundarios al comienzo
de la preparatoria, la temporada de exámenes o los planes de una boda.
Los trastornos de la alimentación, el ejercicio y el estrés alteran la función
menstrual por mecanismos que se superponen. La razón es quizá que estos
problemas no suelen ocurrir de manera aislada. Por ejemplo, las mujeres con
trastornos de la alimentación a menudo realizan ejercicio excesivo y sin duda
sufren de estrés al intentar dominar sus patrones alimentarios.
FISIOPATOLOGÍA DE LA AMENORREA HIPOTALÁMICA
FUNCIONAL.
Es importante señalar que cada causa de este trastorno puede actuar a través
de uno o varios mecanismos. Además, en muchos casos, los factores que
repercuten sobre la función reproductiva también actúan de forma indirecta sobre
las neuronas de GnRH a través de diversos subtipos de células nerviosas que
establecen conexiones sinápticas con éstas.
El ejercicio, en particular, se ha vinculado con una mayor concentración de
opiáceos endógenos (endorfi nas β), lo cual produce un estado conocido como
“viaje del corredor”. Los opiáceos alteran
la secreción pulsátil de GnRH, tal y como lo ha demostrado el tratamiento de
seres humanos y modelos animales con antagonistas de dichas moléculas,
como la naloxona.
Como parte de la respuesta al estrés, cada una de estas situaciones aumenta la
secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing
hormone) en el hipotálamo, que a su vez genera cortisol en la glándula
suprarrenal. La CRH modifica el patrón de la secreción pulsátil de GnRH,
mientras que el cortisol en forma tanto directa como indirecta, altera la función
de las neuronas que producen dicha hormona.
Se cree que los trastornos de la alimentación trastornan la función ovulatoria a
través de una serie de factores hormonales como la insulina, el glucagon y la
leptina. Esta última se identifi có por primera vez en 1994 y es una proteína de
167 aminoácidos codificada por el gen ob, que se produce en el tejido adiposo
blanco. Se han identificado receptores de leptina en el sistema nervioso central
y en una gran variedad de tejidos periféricos La leptina, que se produce en
primera instancia en el tejido adiposo, constituye un enlace importante entre el
equilibrio energético y la reproducción, aunque sólo es uno de los mecanismos.
Se ha observado que las pacientes con anorexia nerviosa tienen una
concentración circulante reducida de dicha molécula (Mantzoros, 1997). Por el
contrario, mutaciones en el gen que la produce en humanos provocan obesidad
mórbida, diabetes mellitus e hipogonadismo. Esta tríada se invierte con la
administración de leptina humana recombinante (Licinio, 2004). De esta manera
surgió el concepto de que esta proteína es un “factor de saciedad”. Se supone
que el descenso de su producción por una pérdida de peso estimula de manera
secundaria al neuropéptido Y, que a su vez incita al centro del hambre y altera
la liberación pulsátil
de GnRH. Es probable que la leptina actúe a través de numerosos
neurotransmisores y neuropéptidos, incluyendo las endorfi nas-β y la hormona
estimulante de los melanocitos-α

SEUDOCIESIS.
Aunque es poco común, este diagnóstico se debe descartar en cualquier mujer
con amenorrea y síntomas de embarazo. La seudociesis ejemplifica el potencial
que tiene la mente para dominar a los procesos fisiológicos. En las publicaciones
médicas se han reportado alrededor de 550 casos de mujeres de 6 a 79 años de
edad. Estas pacientes creen que están embarazadas y por lo tanto presentan
varios signos y síntomas de gravidez, incluso amenorrea.
En la valoración endocrina de algunas pacientes no ha sido posible encontrar un
patrón constante de alteraciones hormonales. Las modificaciones en la
frecuencia de liberación pulsátil de LH y la elevación de los andrógenos séricos
explican la amenorrea. En un subgrupo de pacientes se ha observado prolactina
sérica aumentada con galactorrea resultante. Asimismo, al parecer la secreción
de somatostatina está reducida.
CAUSAS HIPOFISARIAS
HIPERPROLACTINEMIA E HIPOTIROIDISMO.
Cantidades muy elevadas de prolactina en el suero casi siempre se deben a la
presencia de una masa hipofisaria, como un adenoma secretor de prolactina. Sin
embargo, cuando se realiza la historia clínica, es importante recordar que
muchos medicamentos y numerosas plantas se han asociado con galactorrea y
se ha planteado que pueden alterar los ciclos menstruales. Quizá el grupo de
fármacos identificado con mayor frecuencia en este escenario clínico es el de los
antipsicóticos.
Las enfermedades tiroideas también son una causa frecuente de oligomenorrea
con gonadotropinas normales. Se dice que el hipotiroidismo ausa amenorrea,
mientras que el hipertiroidismo provoca
menorragia. Aunque con menor frecuencia, este último trastorno también puede
encontrarse en pacientes amenorreicas.
En la figura 16-8 se muestra un mecanismo por medio del cual la
hiperprolactinemia y el hipotiroidismo suprimen el flujo menstrual. En este
modelo, la menor concentración de hormona tiroidea circulante provoca un
incremento compensador de hormona liberadora de tirotropina (TRH,
thyrotropin-releasing hormone) hipotalámica. Como parte del eje tiroideo, la TRH
eleva a la TSH producida por los tirotropos y se une a los lactotropos hipofisarios,
aumentando la secreción de prolactina.
La hiperprolactinemia provoca elevación compensadora de la dopamina central,
que es el principal inhibidor de la secreción de prolactina. Este aumento altera la
secreción de GnRH, con lo que cambia la producción cíclica normal de
gonadotropinas y desaparece la ovulación. Nótese que este incremento de
prolactina puede ser primario, por ejemplo, causado por un prolactinoma, o
secundario a la elevación de las concentraciones de TRH. En la
hiperprolactinemia secundaria, los niveles de prolactina por lo general son
menores de 100 ng/ml.
Sin duda existen otros mecanismos por medio de los cuales las enfermedades
tiroideas y la hiperprolactinemia alteran la función menstrual, pero todavía no se
conocen bien. Por ejemplo, en la mayor parte de los tipos celulares aparecen
receptores tiroideos.
Además, la hormona tiroidea aumenta la concentración de globulina
transportadora de hormonas sexuales, alterando la cantidad de globulina libre y,
por lo tanto, de esteroides ováricos activos.
Asimismo, se han identificado receptores de prolactina en los ovarios y el
endometrio.

Figure 16.8

SÍNDROME DE LA SILLA TURCA VACÍA.

Aparece por la herniación de la aracnoides a través del diafragma de la silla
turca, puede ser congénita o secundaria a la cirugía, radiaciones hipofisarias,
compresión glandular o a infarto de un tumor hipofisario. En muchas ocasiones
es asintomático, y no tienen una clínica característica aunque si da clínica suele
manifestarse como cefaleas, acompañado a veces de amenorrea.
En su patogenia interviene el compromiso vascular que dificulta la circulación de
las hormonas hipotalámicas o la compresión glandular, pudiendo manifestarse
sólo como afectación de las glándulas lactotropas o menos frecuente como
panhipopituitarismo.
SÍNDROME DE SEEHAN
Consiste en un panhipopituitarismo debido a un infarto agudo y necrosis de la
hipófisis secundario a un episodio hemorrágico producido durante el trabajo de
parto o en el puerperio inmediato. Se produce un panhipopituitarismo en el
periodo puerperal, manifestándose como una incapacidad para mantener la
lactancia, involución mamaria, seguido de la caída del vello púbico y axilar, y una
prolongación de la amenorrea puerperal. Estas manifestaciones pueden
acompañarse de clínica característica del déficit de otras hormonas como la
hormona del crecimiento, ACTH, TSH. Para que se manifieste el
hipopituitarismo, debe lesionarse al menos el 70-80% de la glándula.
TUMORES HIPOFISARIOS.
La mayoría de las veces se trata de tumores benignos, pero el crecimiento de
éstos puede causar problemas por compresión, por secreción de sustancias, o
por isquemia de la hipófisis.
Podríamos diferenciar entre tumores secretores de hormonas y no secretores,
como el craneofaringioma, o los adenomas no funcionantes. De los secretores
el más frecuente es el prolactinoma, pero puede tratarse de un tumor de
cualquier estirpe celular.
CAUSAS OVÁRICAS
SOP Y FOP
CAUSAS UTERINAS
ADHESIONES INTRAUTERINAS (SÍNDROME DE ASHERMAN)
En las sinequias uterinas, también conocidas como síndrome de Asherman
cuando generan síntomas, el espectro de cicatrización incluye adhesiones
delgadas, bandas densas y obliteración completa de la cavidad uterina. El
endometrio se divide en una región funcional, que reviste a la cavidad
endometrial y una capa basal que regenera a la primera en cada ciclo menstrual.
La destrucción de esta última evita el engrosamiento endometrial en respuesta
a los esteroides ováricos. De esta manera no se produce tejido, ni se elimina,
cuando la concentración de esteroides desciende al final de la fase lútea.
Se puede observar amenorrea con cicatrices intrauterinas extensas. En los
casos menos graves, las pacientes pueden presentar hipomenorrea o abortos
recurrentes por placentación anormal.
Schenker y Margalioth (1982) evaluaron a 292 mujeres con adhesiones
intrauterinas, y observaron que de 165 embarazos sólo 50 culminaron en parto
a término (30%) y el resto en aborto espontáneo
(40%) o parto prematuro.
El endometrio se puede lesionar con un legrado enérgico, que por lo general se
realiza en casos de hemorragia puerperal, aborto espontáneo o aborto
terapéutico complicado por infección. En una serie de 1 856 mujeres con
síndrome de Asherman, a 88% se le realizó legrado uterino posaborto o
posquirúrgico. También puede ocurrir daño endometrial por otras cirugías
uterinas, como metroplastia, miomectomía o cesárea, o bien por la infección de
un dispositivo intrauterino. A pesar de ser rara en Estados Unidos, la endometritis
tuberculosa es una causa relativamente frecuente de síndrome de Asherman en
los países en vías de desarrollo.
TUBERCULOSIS GENITAL
La tuberculosis genitourinaria representa aproximadamente el 15% de toda la
tuberculosis extrapulmonar y después del pulmón, es el sitio más común.
Vía hematógena: los pulmones como el foco primario común, descendiendo por
difusión directa, y la extensión linfática raramente como infección primaria de los
genitales a través de la transmisión.

La morfología de los órganos genitales infectadas con tuberculosis es muy

variable. Los órganos parecen normales en las primeras etapas. La región
ampollar de las trompas de Falopio muestra los cambios más tempranos y los
procesos fimbriales se hinchan más tarde. La endometritis TB es a menudo focal,
y cambios patológicos tales como ulceración, necrosis caseosa y hemorragia se
ven
en TB endometrial avanzada. En etapas posteriores, las adherencias pueden
ocurrir entre los ovarios y los órganos pélvicos adyacentes resultantes en masa
anexial. Las adherencias intrauterinas pueden resultar en obliteración parcial de
la cavidad uterina. Cuello uterino, vulva y la vagina rara vez se ven afectados.
En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática o puede presentar
con algunos síntomas entre los que la infertilidad es la más común. Otros
síntomas reportados son irregularidades menstruales como oligomenorrea,
amenorrea, hipomenorrea, menorragia, dismenorrea, metrorragia, dolor pélvico
y de descarga vaginal anormal.
Causas farmacológicas.
Algunos fármacos, como la leuprolide y los anticonceptivos hormonales,
interfieren directamente con la hipófisis o el hipotálamo. En otras medicaciones
la amenorrea es un efecto secundario. Estos fármacos actúan a) inhibiendo la
liberación de GnRH, b) induciendo hiperpolactinemia, c) provocando una
hipofisitis.
Inhibidores de la GnRH: los opioides son una causa de hipogonadismo, pero
el hipogonadismo hipogonadotropo que generan es más frecuente en varones
que en las mujeres.
Hiperprolactinemia farmacológica: existen numerosos fármacos que inhiben la
actividad dopaminérgica a nivel del hipotálamo y actúan como antagonistas
dopaminérgicos, induciendo un incremento de los niveles de PRL.
Hipofisitis farmacológica: el ipilimumab y el tremelimumab son anticuerpos
monoclonales frente al antígeno citotóxico de los linfocitos T (CTLA-4). El
ipilimumab es un inmunoestimulante que sirve para tratar el melanoma, por lo
tanto uno de sus efectos secundarios son las respuestas autoinmune, entre ellas
la hipofisitis.
Evaluación de la amenorrea/sangrado infrecuente
Se consideran requerimientos diagnósticos mínimos:
- Anamnesis detallada.
- Exploración física.
- Ecografía ginecológica.
 - Estudios hormonales basales.
Historia clínica en la adolescente
- Historia familiar
- Edad de la menarquia de la madre y hermanas (retraso constitucional).
- Anomalías genéticas familiares, enfermedades tiroideas, irregularidades
menstruales.
- Uso materno de medicación durante su embarazo.
- Antecedentes personales
- Evolución del crecimiento pondo-estatural.
- Secuenciación del desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
- Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad intestinal
inflamatoria, enfermedades tiroideas) que pueden ocasionar un déficit
funcional de gonadotrofinas.
- Enfermedad del sistema nervioso central (SNC): traumatismos,
infecciones, tumores.
- Cirugía del SNC, abdomen, pelvis.
- Quimioterapia, radioterapia.
- Fármacos.
- Historia actual
- Hábitos alimentarios, estilo de vida, ejercicio.
- Hirsutismo o acné.
- Adelgazamiento o fluctuación en el peso.
- Galactorrea.
- Estrés emocional.
- Grado de actividad profesional y/o situación escolar.
- Entorno familiar.
- Sintomatología tiroidea.
- Alteración olfatoria (síndrome de Kallmann).
- Relaciones sexuales, métodos anticonceptivos.
- Fármacos, drogas.
Examen físico en la adolescente
- Peso, talla, índice de masa corporal.
 - Tensión arterial: cifras tensionales elevadas en amenorrea primaria sin
desarrollo de caracteres sexuales secundarios nos orientaría hacia
hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 17α hidroxilasa.
- Desarrollo caracteres sexuales secundarios, estadios de Tanner.
- Examen mamario: detección de galactorrea.
- Palpación tiroidea.
- Valoración dermatológica: acné, hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey),
lanugo (típico de anorexia nerviosa).
- Otros signos de virilización.
- Palpación abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias
inguinales (síndrome de feminización testicular).
- Examen neurológico si se sospecha patología del SNC.
Examen ginecológico
Imprescindible, sobre todo en casos de amenorrea primaria.
- Examen cuidadoso de genitales externos, constatando la permeabilidad
himeneal, descartando clitoromegalia y valorando el grado de
estrogenismo a nivel de la mucosa vaginal.
- Tacto vaginal unidigital valorando la presencia de cérvix (descartar
síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser). Otra opción para valorar
la presencia de útero sería el tacto rectal. La exploración bimanual se
realiza en caso de tener relaciones sexuales. Otras veces el examen debe
concluir en la exploración de genitales externos complementado por
técnicas de imagen o exploración bajo anestesia.
Determinaciones analíticas basales
- FSH, LH, Estradiol, PRL, función tiroidea (TSH, T4).
- Si se sospecha hiperandrogenismo:
- testosterona total, SHBG (para poder determinar el índice de testosterona
libre) y 17OH-progesterona (formas no clásicas de hiperplasia
suprarrenal)
- en casos de obesidad, historia familiar de diabetes, acantosis nigricans o
pubarquia prematura: determinar insulina y glucosa en ayunas (índices de
resistencia a la insulina) y un test de tolerancia oral a la glucosa
- perfil lipídico (en casos de SOP para prevenir secuelas tardías)
 - si se sospecha patología tumoral ovárica o suprarrenal causante del
hiperandrogenismo: determinación de DHEA-S
Exámenes complementarios
Ecografía
Transabdominal, transvaginal o transrectal. Debe tener un papel protagonista en
el diagnóstico junto con la anamnesis, la exploración y una determinación
hormonal basal, puesto que proporciona desde un primer momento información
anatómica y de función. Resulta imprescindible para valorar la presencia de útero
y anejos (síndrome Morris, síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) y el
aspecto de éstos. El aspecto de los ovarios en una adolescente no puede
considerarse como criterio diagnóstico del SOP. En la mayoría de los casos
podemos observar un ovario de aspecto multifolicular característico en mujeres
jóvenes y que no debe confundirse con un ovario poliquístico.
Resonancia magnética
Puede ser de gran ayuda cuando se sospecha patología uterina, aunque
últimamente está siendo relegada por la ecografía 3D y se utiliza sobre todo para
confirmar el diagnóstico.
Pielografía endovenosa o ecografía renal
En caso de detección de duplicidad uterina asociada a malformación vaginal por
su asociación con anomalías renales (agenesia renal unilateral). También en el
síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, por su asociación a
malformaciones renales.
Cariotipo y estudio del X frágil
En casos de fallo ovárico prematuro (hipogonadismo hipergonadotropo).
Exploración bajo anestesia
Debe ser considerada en algún caso en que la exploración sea imposible pero
necesaria (desórdenes del desarrollo sexual).
Test de orientación diagnóstica
Los test analíticos diagnósticos pueden ser de ayuda pero en general no se
consideran imprescindibles y no se recomiendan de manera sistemática.
Test de gestágenos
Valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endometrio
y producir hemorragia por deprivación cuando el tracto genital está intacto. Se
realiza con acetato de medroxiprogesterona 10mg/día vía oral, 5 días o
progesterona natural micronizada 200mg/día vía oral, 5 días.
Interpretación:
- Positivo: canal genital intacto. Disfunción hipotálamo-hipofisaria.
- Negativo: canal genital alterado o no preparación suficiente para la
proliferación endometrial (alteraciones hipotálamo-hipofisarias severas,
fallo ovárico).
Test de estrógenos-progesterona
Indicado si el test de gestágenos es negativo. Con la administración de
estrógenos y gestágenos de forma secuencial se consigue una proliferación
endometrial y una hemorragia por deprivación si el canal está intacto.
Pautas:
- Valerato de estradiol 4mg/día vía oral, 3 semanas (Progynova®,
Meriestra®) + progesterona natural micronizada 300mg/día vía oral los 10
últimos días (Utrogestan®, Progeffik®).
- Valerato de estradiol 2mg + Norgestrel 0,50mg/10 días (preparado
comercializado como Progyluton®).
Interpretación:
- Positivo: estado hipoestrogénico gonadal o hipotálamo-hipofisario.
- Negativo: alteraciones del tracto genital.
TRATAMIENTO
TRASTORNO ALIMENTARIO, ESTRÉS, EJERCICIO.
La seudociesis y la amenorrea inducida por el estrés responderán a la
psicoterapia.
En el tratamiento de las amenorreas hipotalámicas, la recuperación de la función
menstrual no debe ser un objetivo sino una consecuencia de la mejoría del
estado psíquico y físico. En las pacientes con un trastorno funcional (estrés,
nutrición, ejercicio) lo primero que debe intentarse es el cambio de factores psico-
ambientales. Respecto a la anorexia nerviosa, todas las pautas terapéuticas van
orientadas a lograr la normalización del peso. Si tras la recuperación de peso no
se logran menstruaciones más o menos regulares tras 6-12 meses como
máximo, se aconseja la instauración de terapia hormonal sustitutiva.
La amenorrea inducida por el ejercicio puede mejorar con la moderación de la
actividad y la ganancia de peso, cuando esté indicado. Si persiste el
hipoestrogenismo, para mantener la densidad mineral ósea en estas mujeres
serán necesarias mayores dosis de estrógenos que en las mujeres
posmenopáusicas, y, además, se recomiendan de 1.200 a 1.500 mg de calcio y
400 UI de vitamina D diarios. Los bifosfonatos no mejoran la densidad ósea en
las atletas amenorreicas puesto que su osteopenia está provocada por la falta
de formación de hueso, más que por el aumento de la reabsorción, y, además,
el uso de bifosfonatos no se recomienda puesto que pueden depositarse en el
hueso y se desconocen sus efectos a largo plazo, especialmente durante la
gestación.
El tratamiento de la anorexia nerviosa habitualmente requiere un abordaje
multidisciplinar, con hospitalización de los casos graves.
Control anual de la medicación: en caso de amenorrea transitoria o temporal (por
ejemplo las asociadas a ejercicio excesivo o bajo peso) valorar pausas en el
tratamiento de forma periódica, por la posibilidad de recuperación.

HIPERPROLACTINEMIA
Pautas de
tratamiento
Bromocriptina
(PARLODEL®)
Quinagolida
(NORPROLAC®)
Cabergolina
(DOSTINEX® 0.5mg.)
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones:
 Intolerancia al tratamiento médico.
Aumento del tamaño tumoral a pesar del tratamiento médico
Persistente pérdida de visión o compresión del quiasma a pesar del tto médico.
Apoplejía con signos neurológicos en los macroadenomas.
Macroprolactinomas quísticos.
TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO
El tratamiento habitual para el hipotiroidismo supone el uso diario de la hormona
tiroidea sintética levotiroxina (Levothroid, Synthroid, entre otros). Este
medicamento oral restaura los niveles adecuados de la hormona y revierte los
signos y los síntomas del hipotiroidismo.

1.4 A 1.7 ug/kg/día

SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA

Los casos asintomáticos no es necesario tratarlos, y si sólo se acompaña de
cefaleas bastará con tratamiento analgésico. Los déficits hormonales deben
tratarse según su severidad aportando de forma exógena las hormonas
deficitarias en relación con las líneas celulares afectas.
SINDROME DE SEEHAN
El tratamiento consiste en el aporte hormonal sustitutivo de las líneas celulares
afectas.
SINDROME DE ASHERMAN
Las adherencias en el cuello del útero y el útero (síndrome de Asherman) pueden
eliminarse mediante la resección histeroscópica con tijeras o
electrocauterización. Se debe colocar una sonda de Foley pediátrica en la
cavidad uterina durante 7 a 10 días tras la cirugía (junto con la administración
sistémica de antibióticos de amplio espectro) y un ciclo de 2 meses con dosis
altas de estrógenos con privación mensual con progesterona, para impedir la
formación de adherencias. El 80% de las pacientes tratadas así consiguen la
gestación, pero son habituales las complicaciones, como el aborto, el parto
pretérmino, la placenta previa y la placenta acreta. La estenosis cervical puede
tratarse mediante dilatación cervical.
TUBERCULOSIS GENITAL
 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (CIE-10 E28.2)
El síndrome de poliquistosis ovárica (PCOS) es una endocrinopatía frecuente
que se caracteriza por oligoovulación o anovulación, signos de
hiperandrogenismo y numerosos quistes en los ovarios. Estos signos y síntomas
varían tanto en las diversas mujeres como en una misma mujer con el tiempo.

INCIDENCIA

El síndrome de poliquistosis
ovárica es la endocrinopatía
más frecuente en la mujer en
edad fértil, en la que alcanza de
4 a 12%. Los síntomas del
hiperandrogenismo varían
según el grupo étnico, pero al
parecer el PCOS es igual de
frecuente en todas las razas y
nacionalidades.

Hipertecosis ovárica y
síndrome de HAIRAN

La hipertecosis es una
enfermedad poco común que a
menudo se considera una
variedad más grave de PCOS y
se caracteriza por la presencia
de islotes de células de la teca luteínica distribuidos en el estroma ovárico. Las
pacientes exhiben hiperandrogenismo pronunciado y en ocasiones signos
francos de virilización como clitoromegalia, alopecia temporal y voz grave.
Además de una mayor resistencia a la insulina y acantosis nigricans.

El síndrome de acantosis nigricans hiperandrogénica con resistencia a la insulina

(HAIRAN) es una enfermedad poco común que comprende hiperandrogenismo,
resistencia a la insulina pronunciada y acantosis nigricans. Su causa se
desconoce y quizá es una variedad de PCOS o bien un síndrome genético
distinto.

ETIOLOGÍA

La causa del PCOS se desconoce. No obstante, se sospecha de una base

genética que es tanto multifactorial como poligénica, puesto que existe
agregación familiar demostrada del síndrome. De manera específica, se ha
observado mayor frecuencia entre las pacientes y sus hermanas (32 a 66%) y
las pacientes con sus madres (24 a 52%).
Algunos investigadores sugieren que se trata de herencia autosómica dominante
con expresión en mujeres y varones. Por ejemplo, los familiares varones en
primer grado de una mujer con PCOS tienen una mayor concentración de sulfato
de dehidroepiandrosterona (DHEAS) circulante, calvicie prematura, y así como
resistencia a la insulina que los varones testigo.

En general, los genes putativos incluyen a los que participan en la biosíntesis de

andrógenos y aquellos asociados con resistencia a la insulina:

 falta de regulación del gen CYP11a: codifica la enzima que rompe la cadena
lateral del colesterol y limita la velocidad en la biosíntesis de los esteroides.
 gen del receptor insulínico en el cromosoma 19p13.2.
FISIOPATOLOGÍA

Las alteraciones en la liberación pulsátil de hormona liberadora de

gonadotropinas (GnRH) provoca una elevación relativa de hormona luteinizante
(LH) contra la biosíntesis y secreción de hormona foliculoestimulante (FSH). La
LH estimula la producción ovárica de andrógenos, mientras que la escasez
relativa de FSH impide el estímulo adecuado sobre la actividad de la aromatasa
dentro de las células de la granulosa, reduciendo de esta manera la
biotransformación de andrógenos en el estrógeno potente estradiol.

Al aumentar los andrógenos intrafoliculares, el folículo sufre atresia. La

concentración elevada de andrógenos circulantes contribuye a las anomalías en
el perfil de lípidos de las pacientes y a la aparición de hirsutismo y acné. Los
andrógenos elevados también pueden provenir de la glándula suprarrenal. Los
andrógenos séricos elevados (principalmente androstenediona) se
biotransforman en la periferia en estrógenos (principalmente estrona).

Puesto que la biotransformación se produce principalmente en las células del

estroma del tejido adiposo, en las pacientes obesas con PCOS la producción de
estrógenos aumenta.

Esta biotransformación genera la retroalimentación crónica en el hipotálamo y la

hipófisis, a diferencia de las fluctuaciones normales en la retroalimentación que
se observan en presencia de un folículo en vías de maduración y de una
concentración rápidamente cambiante de estradiol. El estímulo endometrial de
los estrógenos sin oposición provoca hiperplasia endometrial.

La resistencia a la insulina por anomalías genéticas y/o incremento del tejido

adiposo contribuye a la atresia folicular en los ovarios y a la aparición de
acantosis nigricans en la piel. La ausencia de maduración folicular provoca
anovulación y oligo o amenorrea ulterior.
  Gonadotropinas
La anovulación en las mujeres con PCOS se caracteriza por las alteraciones en
las pulsaciones de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que provocan
mayor producción de hormona luteinizante (LH) que de hormona
foliculoestimulante (FSH). No se sabe si la disfunción hipotalámica es una causa
primaria de PCOS o si es secundaria a retroalimentación anormal de los
esteroides. Aquí, la concentración sérica de LH se eleva en 50% de las pacientes
y la relación LH:FSH se eleva por arriba de 2:1 en 60% de ellas.

 Resistencia a la insulina
Se define como la respuesta reducida a la
captación de la glucosa a determinada
cantidad de insulina. Tanto las mujeres
delgadas y obesas con PCOS tienen más
resistencia a la insulina que las testigos
sanas de peso similar. Se asocia con
riesgos como diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión, dislipidemia y enfermedades
cardiovasculares. Por consiguiente, el
PCOS no es sólo una enfermedad con
consecuencias a corto plazo como
menstruaciones irregulares e hirsutismo,
sino también con repercusiones nocivas a largo plazo.

 Andrógenos
Tanto la insulina como la LH estimulan la producción de andrógenos en las
células de la teca ovárica. Así, los ovarios secretan una mayor cantidad de
testosterona y androstenediona. Específicamente, se observa testosterona libre
elevada en 70 a 80% de las mujeres con PCOS y entre 25 y 65% exhibe
elevación de DHEAS. A su vez, la androstenediona elevada contribuye al
aumento de la estrona por medio de la biotransformación de andrógenos en
estrógenos gracias a la aromatasa.

 Globulina transportadora de hormonas sexuales

Esta glucoproteína producida en el hígado fija la mayor parte de los esteroides
sexuales y sólo 1% está libre y biodisponible. La biosíntesis de SHBG se suprime
con insulina, andrógenos, corticoides, progestágenos y somatostatina. En las
mujeres con PCOS, la concentración de SHBG es reducida, por lo que menos
andrógenos circulan unidos a la proteína y una mayor cantidad se encuentra
disponible para unirse con los receptores de los órganos terminales; es por esto
que la testosterona total es normal, pero padecen hiperandrogenismo por
testosterona libre elevada. Además, la disminución de SHBG se asocia con
control alterado de la glucosa y con el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo
2.

 Anovulación
 Elevación de andrógenos por hipersecreción de LH, hace que la
progesterona disminuya por anovulación.
 Secundaria a la resistencia a la insulina. En pacientes con anovulación y
PCOS, los ciclos ovulatorios se restablecen cuando reciben metformina
(aumenta la sensibilidad a la insulina).
 Folículos antrales grandes. En 67% de mujeres sometidas a resección en
cuña ovárica la regularidad menstrual mejora.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Las molestias de las mujeres con PCOS comprenden irregularidades

menstruales, hiperandrogenismo y otras disfunciones endocrinas. Los síntomas
suelen manifestarse dentro de los primeros años después de la pubertad.

 Irregularidades menstruales (disfunción)

 Amenorrea/oligomenorrea por anovulación:
- la anovulación impide la producción de progesterona y la supresión de la
misma ocasionada por las menstruaciones; esto resulta en la exposición
crónica a estrógenos produciendo estimulación mitógena constante del
endometrio. La inestabilidad del endometrio engrosado produce un patrón
de sangrado impredecible.
- De manera alterna, la amenorrea puede ser el resultado de las
concentraciones aumentadas de andrógenos en mujeres con PCOS ya
que estos contrarrestan a los estrógenos para generar un endometrio
 atrófico por lo que se observa amenorrea y una banda endometrial
delgada en pacientes con PCOS y andrógenos elevados.
La oligomenorrea o amenorrea de la PCOS empieza con la menarquia. El 50%
de niñas posmenárquicas manifiesta menstruaciones irregulares hasta dos años
después; pero en las niñas con PCOS, los ciclos menstruales ovulatorios no
comienzan a la mitad de la adolescencia y con frecuencia siguen siendo
irregulares. Algunos datos sugieren que en las pacientes con PCOS, los
intervalos irregulares se regulan con la edad y conforme disminuyen los folículos
antrales, disminuye la producción de andrógenos (30-40 años).

 Hiperandrogenismo
Esta condición se manifiesta por hirsutismo, acné, alopecia androgénica o estas
dos últimas. Por el contrario, los signos de virilización como aumento de la masa
muscular, disminución del tamaño mamario, voz grave y clitoromegalia no son
típicos del PCOS por lo que obliga a realizar una investigación en busca de un
tumor productor de andrógenos en el ovario o la glándula suprarrenal.

 Efectos androgénicos sobre la unidad pilosebácea.

- En algunas áreas con pelo, los andrógenos estimulan a las glándulas
sebáceas y la mayor cantidad de sebo genera acné.
- En otras áreas, los folículos pilosos responden a los andrógenos y se
convierten en folículos terminales, generando hirsutismo.
- En áreas con pelo terminal que antes no dependían de los andrógenos,
responden a ellos y se transforman en vello generando calvicie.
 Hirsutismo
Se define como vello grueso, oscuro y terminal distribuido con
un patrón masculino en la mujer. Se distingue de la
hipertricosis que es el aumento generalizado del lanugo (vello
suave ligeramente pigmentado) que aparece con ciertos
fármacos y cánceres. El PCOS corresponde al 70-80% de
casos de hirsutismo. Las mujeres revelan que el hirsutismo
inició al final de la adolescencia o al principio de la tercera
década de la vida. También existe una serie de fármacos que
pueden provocar hirsutismo, por lo que se debe investigar si
las pacientes los han utilizado.

Fisiopatología del hirsutismo. Los andrógenos elevados son factor importante

para el tipo y distribución del vello. Dentro del folículo piloso, la testosterona se
biotransforma en dihidrotestosterona (DHT) por medio de la enzima 5α-
reductasa.

Tanto la testosterona como la DHT convierte al vello corto y suave en vello

terminal grueso, pero la DHT es mucho más eficaz. Esta biotransformación es
irreversible y sólo el vello ubicado en las áreas sensibles a los andrógenos se
transforma de esta manera en vellos terminales. Las áreas donde se observa
son: labio superior, mentón, patillas, tórax y línea alba del tercio inferior del
abdomen. El término “en escudo” se utiliza para describir el patrón de vello del
abdomen inferior.

Sistema de calificación de Ferriman-Gallwey. Se creó en 1961 con el objetivo de

cuantificar la magnitud del hirsutismo y se modificó en 1981. Según este sistema,
la distribución anormal del vello se evalúa en nueve áreas del cuerpo y se califica
del 0 a 4. Se ha investigado una versión simplificada que evalúa tres áreas
corporales. Sin embargo, es útil para vigilar la respuesta al tratamiento en
algunas pacientes.

Grupo étnico. Las personas de ascendencia mediterránea tienen mayor

concentración de folículos pilosos que los europeos del norte y asiáticos.
Además, la tendencia familiar del hirsutismo es pronunciada por las diferencias
genéticas en la sensibilidad de los tejidos efectores de los andrógenos y en la
actividad de la 5α-reductasa.

 Acné
El acné vulgar es un dato clínico frecuente en las adolescentes, pero el acné
persistente/tardío sugiere la posibilidad de PCOS. En estudios se observó
elevación de andrógenos en 80% de las mujeres con acné pronunciada, 50%
con acné moderado y en 33% con acné leve.

Patogenia del acné. Participan cuatro factores: bloqueo del orificio folicular por
hiperqueratosis, sobreproducción de sebo, proliferación del comensal
Propionibacterium acnes e inflamación. El exceso de andrógenos hiperestimula
los receptores androgénicos en la unidad pilosebácea aumentando la producción
de sebo que genera inflamación y formación de comedones. La inflamación
causa el principal efecto a largo plazo del acné: la cicatrización.

La testosterona se biotransforma en la glándula sebácea en DHT, gracias a la

acción de la 5α-reductasa; esta tiene dos isoenzimas, tipo 1 y tipo 2. De éstas,
la isoenzima tipo 1 predomina en las glándulas sebáceas de la piel con tendencia
al acné como la cara, es decir, produce más DHT.

 Alopecia
La alopecia androgénica femenina es menos frecuente en el PCOS. La pérdida
de pelo avanza lentamente y se caracteriza por adelgazamiento difuso en la
coronilla con preservación de la línea de pelo frontal o por recesión bitemporal.
Debe descartarse patologías que la produzcan: enfermedad tiroidea o anemia.

Patogenia de la alopecia. Exceso de actividad de la 5α-reductasa en el folículo

piloso provoca elevación en la concentración de DHT. Además, aumenta la
expresión de los receptores de andrógenos.

 Otras disfunciones endocrinas

 Resistencia a la insulina.
Existe cierta asociación entre la resistencia a la insulina, el hiperandrogenismo y
el PCOS. En un estudio se demostró que las mujeres tanto delgadas como
obesas con PCOS tienen una mayor frecuencia de resistencia a la insulina y
diabetes mellitus tipo 2 que las testigos de peso similar sin PCOS.

 Acantosis nigricans.
Se caracteriza por placas gruesas, aterciopeladas de color café grisáceo en los
pliegues de flexión (nuca, axilas, surco submamario, cintura y región inguinal).
Se considera un marcador cutáneo de resistencia a la insulina, que provoca
hiperinsulinemia, lo que estimula el crecimiento de los queratinocitos y
fibroblastos dérmicos, generando estos cambios. Es más frecuente en mujeres
obesas con PCOS (50%) que en aquellas con PCOS con peso normal (5-10%).

 Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2.

Las mujeres con PCOS tienen mayor riesgo de padecer intolerancia a la glucosa
(30%) y diabetes mellitus tipo 2 (7%). Las mujeres con PCOS presentan mayor
posibilidad de desarrollar DM, aun después de ajustar el índice de masa corporal.
Se ha observado disfunción de las células β independiente de la obesidad en las
pacientes con PCOS.

 Dislipidemia
El perfil clásico de las lipoproteínas que se observa en el PCOS se caracteriza
por elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), triglicéridos y relación
de colesterol total:lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como HDL reducida;
estos cambios aumentan el riesgo de cardiopatía en las mujeres con PCOS. La
prevalencia de dislipidemia en el PCOS es de casi 70%.

 Obesidad
Las mujeres con PCOS tienen tendencia a padecer obesidad, lo que se refleja
por un mayor IMC e índice cintura:cadera. Este índice refleja una obesidad de
patrón androide o central, que constituye un factor de riesgo independiente de
cardiopatía; también es predictivo de resistencia a la insulina.

Las mujeres con PCOS muestran un índice alto de cintura:cadera, adipocitos

aumentados de tamaño, concentraciones de adiponectina disminuidas y menor
actividad de lipoproteína lipasa, po lo que quizá la obesidad tiene un efecto
sinérgico sobre el PCOS, que empeora la disfunción ovulatoria, el
hiperandrogenismo y la aparición de acantosis nigricans.

 Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño es más frecuente en las mujeres con PCOS y
está vinculada a la obesidad central y la resistencia a la insulina. Puede haber
dos subtipos de PCOS: PCOS con o sin apnea obstructiva del sueño. Las
mujeres con PCOS con apnea, tienen mayor riesgo de desarrollar DM y
enfermedad cardiovascular en relación con mujeres con PCOS sin apnea.

 Síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares

Este síndrome se caracteriza por la resistencia a la insulina, obesidad,
dislipidemia aterógena e hipertensión. El síndrome metabólico (SM) se asocia
con un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y DM2. La
prevalencia del SM en el PCOS es de 45%.

Además del SM, existen otros indicadores de enfermedad subclínica que

vinculan al PCOS con la ECV. Se ha observado que las mujeres con PCOS
tienen mayor incidencia de infarto de miocardio y mayor rigidez de las arterias.

 Cáncer endometrial
Las mujeres con PCOS tienen un riesgo tres veces mayor de padecer cáncer de
endometrio. La hiperplasia y el cáncer endometrial son riesgos a largo plazo de
la anovulación crónica y se cree que la exposición crónica a los estrógenos sin
oposición provoca cambios neoplásicos en el endometrio. El riesgo aumenta por
los efectos del hiperandrogenismo y la hiperinsulemia al reducir la concentración
de SHBG y a elevar los estrógenos circulantes.

 Esterilidad
La esterilidad/subfertilidad es una característica frecuente de mujeres con PCOS
a causa de los ciclos anovulatorios.

 Abortos
Las mujeres embarazadas con PCOS tienen mayor frecuencia (30-50%) de
abortos en el primer trimestre, hay teorías sobre la asociación entre la
hipersecreción de LH y los abortos y la resistencia a la insulina y los abortos.

 Complicaciones durante el embarazo

Diversas complicaciones neonatales y del embarazo se han asociado con el
PCOS. Se encontró que las mujeres con PCOS tienen un riesgo mayor de
padecer diabetes gestacional, hipertensión del embarazo, parto prematuro y
mortalidad perinatal. Muchas mujeres con PCOS necesitan fármacos inductores
de la ovulación o de fertilización asistida para embarazarse, lo que incrementa el
riesgo de gestaciones de fetos múltiples, que se asocian con complicaciones
maternas y neonatales.

 Salud psicológica
Las mujeres con PCOS pueden presentar varios problemas psicosociales como
ansiedad, depresión, baja autoestima, calidad de vida reducida e imagen
corporal negativa.

DIAGNÓSTICO

El PCOS a menudo se considera un diagnóstico de exclusión. Por lo que es

necesario excluir otros trastornos potencialmente graves con manifestaciones
clínicas de PCOS.

 Hormona estimulante de la tiroides y prolactina

 Las enfermedades tiroideas provocan disfunción menstrual similar a la
PCOS, por eso se pide la concentración sérica de TSH.
 La hiperprolactinemia provoca irregularidades menstruales y amenorrea
ocasional al inhibir la secreción pulsátil de GnRH del hipotálamo.

 Testosterona
 Los tumores de ovario/glándula suprarrenal son una causa de
hiperandrogenismo y virilización. Si en la mujer aparecen/empeoran los
signos de virilización (voz grave, alopecia frontal, acné/hirsutismo
pronunciado, mayor masa muscular, clitoromegalia), sospechar de estos.
 Se utiliza la concentración de testosterona total para excluir tumores ováricos,
si es mayor de 200 ng/100 ml, se debe buscar una lesión ovárica.

 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)

 Es producido casi exclusivamente en la glándula suprarrenal; si hay
concentración sérica >700 ug/100 ml es sugestiva de neoplasia suprarrenal.

 Gonadotropinas
 Se cuantifica la LH-FSH (>2:1) para excluir insuficiencia ovárica precoz e
hipogonadismo hipogonadotrópico, pero no son diagnóstico de PCOS.
  17-hidroxiprogesterona
 Sirve para descartar la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH), cuya
deficiencia completa/parcial de 21-hidroxilasa provoca en forma temprana,
genitales ambiguos e hipotensión, y en forma tardía, deficiencia de cortisol,
lo que aumenta hormona adreconorticotrópa (ACTH) y desarrolla hiperplasia
suprarrenal e hiperandrogenismo con predominio de virilización.
 Por la deficiencia, existe acumulación de su sustrato, la 17-
hidroxiprogesterona, si la concentración es >200ng/100 ml se debe realizar
una prueba de estimulación con ACTH (inyectar 250ug de ACTH sintética IV
y cuantificar la concentración de 17-hidroxiprogesterona una hora después).
La ACTH administrada, estimula la captura de colesterol y la biosíntesis de
pregnenolona. Si la actividad de la 21-hidroxilasa es ineficaz, los precursores
de esteroides, incluyendo progesterona, 17-hidroxipregnenolona, y en
especial 17-hidroxiprogesterona, se acumulan en la corteza suprarrenal y en
la sangre circulante. Las concentraciones >1000ng/100 ml indican CAH de
inicio tardío.

 Cortisol
 El síndrome de Cushing es resultado de la exposición prolongada a una
concentración elevada de glucocorticoides endógenos/exógenos. Las
mujeres con Cushing manifiestan síntomas sugestivos de PCOS como
disfunción menstrual, acné/hirsutismo, obesidad central, dislipidemia e
intolerancia a la glucosa. La detección se debe considerar en mujeres con
facies de luna llena, estrías en abdomen, distribución central de la grasa.
 Para confirmar la producción excesiva de glucocorticoides, se analiza una
muestra de orina de 24h en búsqueda de excreción urinaria de cortisol libre.
La cifra normal es <90ug/24h y cuando es >300ug/día se considera
diagnóstica de síndrome de Cushing.
 Otra opción es la prueba de supresión con dexametasona en la que se toma
1g de dexametasona VO a las 11pm, y la concentración de cortisol en plasma
se cuantifica a las 8am. Si es normal (<5ug/100ml), la administración de
dexametasona debe disminuir la secreción de ACTH y por lo tanto inhibir la
producción de cortisol en la corteza suprarrenal, pero si una mujer tiene una
fuente de cortisol exógena o endógena, entonces las concentraciones de
cortisol permanecerán elevadas.
 Cálculo de la resistencia a la insulina y dislipidemia
 Muchas mujeres con PCOS padecen de resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia compensadora. Las pruebas se utilizan para valorar el
metabolismo de la glucosa y la secreción deficiente de insulina.
 Se utilizan indicadores como: 1) prueba de tolerancia a la glucosa de 2h (2h
GTT); 2) insulina en ayuno; 3) modelo homeostático para la valoración de la
resistencia a la insulina (HOMA IR); 4) medición de la sensibilidad insulínica
 (QUICKI), y 5) cálculo del índice sérico glucosa:insulina. De éstas, 2-h GTT
se utiliza con frecuencia para excluir la posibilidad de una intolerancia a la
glucosa (IGT) y diabetes mellitus tipo 2. Esta prueba es importante en
pacientes obesas con PCOS por el mayor riesgo de padecer ambas.
 El perfil de lípidos en ayunas se utiliza para valorar la dislipidemia.

 Biopsia endometrial
 Se recomienda tomar una biopsia endometrial en las mujeres mayores de 35
años de edad con hemorragia anormal y aquellas más jóvenes con
hemorragia anovulatoria resistente al tratamiento hormonal.

 Ecografía
 Histológicamente, la PCOS exhibe un mayor volumen, mayor número de
folículos maduros y atrésicos, mayor espesor del estroma cortical y mayor
número de islotes celulares hiliares. La ecografía tiene especial importancia
en mujeres con PCOS en busca de fertilidad y con signos de virilización.
 La técnica transvaginal tiene mejor índice de detección de PCOS que la vía
transabdominal; sin embargo, se prefiere la segunda en las adolescentes.
 Los criterios ecográficos para diagnosticar PCOS comprenden: ≥12 quistes
pequeños (2-9 mm de diámetro) o un incremento del volumen ovárico (>10
ml) o ambos. Basta un solo ovario con estos hallazgos para definir al PCOS.
 La PCOS no se debe confundir con el ovario multiquístico, que es de tamaño
normal, contiene seis o más folículos sin desplazamiento periférico y carece
de un incremento en el volumen del estroma central.
  Diagnóstico de PCOS en la adolescencia
Se han identificado varios factores de riesgo prepuberales independientes para
PCOS; éstos incluyen peso bajo al nacimiento o por arriba del promedio para la
edad gestacional, adrenarquia prematura y obesidad con acantosis nigricans.

TRATAMIENTO

La elección del tratamiento para cada síntoma de PCOS depende de los

objetivos de la mujer y la magnitud de la disfunción endocrina. Así, las mujeres
con anovulación que desean un embarazo reciben un tratamiento
completamente distinto que el de las adolescentes con irregularidades
menstruales y acné.

 Observación
Algunas mujeres con PCOS con ciclos más o menos regulares (8-12
menstruaciones/año) e hiperandrogenismo leve, prefieren prescindir del
tratamiento. Sin embargo, en ellas es prudente realizar estudios periódicos en
busca de dislipidemia y diabetes mellitus.

 Pérdida de peso
En las mujeres obesas con PCOS se recomienda algunos cambios en el estilo
de vida como la alimentación y el ejercicio. Una pérdida ligera de peso (5%)
restablece los ciclos ovulatorios normales en algunas mujeres. Lo mejor es una
alimentación hipocalórica y balanceada para las mujeres obesas con PCOS.

 Ejercicio
Además de la diabetes mellitus, las mujeres con PCOS pueden tener factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular, y se ha demostrado que el ejercicio
mejora la capacidad cardiovascular y disminuye riesgo de padecer DM2.

 Tratamiento para oligoovulación y anovulación

 Anticonceptivos orales combinados
Regularizan los ciclos menstruales, reducen la concentración androgénica,
suprimen la elevación de gonadotropinas, el componente estrogénico aumenta
la concentración de SHBG, el componente progestacional antagoniza el efecto
proliferativo endometrial de los estrógenos.

Se prefieren los COC que contienen progestinas con menos propiedades

androgénicas como: noretindrona; norgestimato, desogestrel, drosperinona.
Otras opciones hormonales combinadas comprenden el parche anticonceptivo y
el anillo vaginal. Al principio del tratamiento, cuando la última menstruación de la
mujer fue cuatro semanas antes, se debe realizar una prueba de embarazo. Si
el resultado es negativo se administra progesterona para generar una
hemorragia por supresión antes de comenzar con los COC. Los sistemas más
utilizados son: acetato de medroxiprogesterona (MPA), 10mg/VO/10 días; MPA,
10mg/12h/5 días; o progesterona micronizada, 200mg/VO/10 días. Se informa a
las pacientes que el sangrado se espera que inicie después de terminar el
esquema de progestinas.

 Progestágenos cíclicos
En las pacientes que no son elegibles para recibir anticonceptivos combinados,
se recomienda realizar una supresión con progesterona c/1-3 meses: MPA, 5-
10mg/VO/12 días o progesterona micronizada, 200mg/VO/12 noches Es
importante explicar a la paciente que los progestágenos intermitentes no reducen
el acné ni el hirsutismo ni tampoco ofrecen acción anticonceptiva.

 Sensibilizadores a la insulina
Aún no han aprobado en el PCOS, pero se ha observado que sus beneficios
para fines metabólicos/ginecológicos. La metformina se prescribe en especial a
mujeres con alteración de tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. Este
fármaco aumenta la sensibilidad periférica a la insulina al reducir la producción
hepática de glucosa y aumentar la sensibilidad de los tejidos blanco a la insulina.
La metformina reduce los andrógenos en mujeres tanto delgadas como obesas,
con lo que aumenta el índice de ovulación espontánea.

Sus efectos colaterales más comunes son digestivos y se pueden reducir

empezando con una dosis baja que se aumenta de manera gradual a lo largo de
varias semanas hasta alcanzar la cifra óptima. En los estudios clínicos se han
utilizado dosis de 1500-2000mg/día divididos en varias dosis.

 Hirsutismo
El objetivo principal es reducir la concentración de andrógenos para detener la
conversión ulterior de vello en pelo terminal. Sin embargo, el tratamiento médico
no elimina el crecimiento de pelo anormal ya existente.

 Anticonceptivos orales combinados

Los estrógenos, elevan la concentración de SHBG, con lo que se fija una mayor
cantidad de testosterona libre reduciendo su biodisponibilidad en el folículo
piloso.

 Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas

Los agonistas de GnRH reducen la concentración de gonadotropinas y por lo
tanto reducen la concentración de andrógenos.

 Clorhidrato de eflornitina
Este antimetabolito en forma de crema tópica se aplica 2v/día en las áreas con
hirsutismo facial y actúa como inhibidor irreversible de la descarboxilasa de
ornitina. No elimina de manera permanente el vello, y los resultados tardan entre
4-8 semanas.

 Antagonistas de los receptores de andrógenos

Los antiandrógenos son inhibidores competitivos de la fijación de los andrógenos
a sus receptores. Aunque son efectivos para hirsutismo, conllevan efectos
colaterales (metrorragias, seudohermafroditismo en fetos de sexo masculino) por
lo que casi siempre se utilizan con anticonceptivos orales que además regulan
la menstruación y ofrecen un método anticonceptivo efectivo. En Estados
Unidos, el más utilizado es la espironolactona, 50-100mg/c12h.

 Inhibidores de la 5α-reductasa
La biotransformación de testosterona en DHT se reduce con finasterida, un
inhibidor de la 5α-reductasa, 5mg/día.

 Depilación
- Depilación superficial: se elimina el vello por arriba de la superficie de la
piel. Lo más común es el afeitado, que no exacerba el hirsutismo. También
se usa tioglicolato de calcio en gel, crema, loción o aerosol.
- Depilación profunda: se extrae el folículo completo con su raíz por medio
de extracción con pinza, cera, depilación con hilo y tratamiento con láser.

 Acné
El tratamiento incluye: 1) AOC; 2) antiandrógenos (espironolactona/flutamida), 3)
inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida).

 Retinoides tópicos
Derivados de la vitamina A, normalizan descamación de queratinocito folicular y
es antiinflamatorio; la tretinoína al principio se utiliza un poco en toda la cara
cada tercer noche y se aumenta según se tolere.

 Peróxido de benzoílo tópico

Es un antibiótico/antiinflamatorio excelente. Se combina el peróxido de benzoílo
al 5% con algún antibiótico como clindamicina o eritromicina.

 Antibióticos tópicos y por vía sistémica

Los antibióticos tópicos son eritromicina y clindamicina, mientras que los
antibióticos más utilizados por vía sistémica son doxiciclina, minociclina y
eritromicina. Los antibióticos por vía oral son más efectivos, pero tienen efectos
colaterales como hipersensibilidad solar y trastornos digestivos.

 Isotretinoína
Es un análogo de la vitamina A altamente efectivo para el acné grave resistente
al tratamiento. Su administración se debe limitar a mujeres que utilizan algún
método anticonceptivo confiable.

 Acantosis nigricans
El tratamiento óptimo de la acantosis nigricans debe estar dirigido a reducir la
resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Esta mejora con los
sensibilizadores de insulina, antibióticos tópicos, retinoides por vía
tópica/general, queratinolíticos y corticoesteroides tópicos.

 Tratamiento quirúrgico
Rara vez se realiza una resección en cuña del ovario, pero se ha demostrado
que la perforación ovárica laparoscópica restablece la ovulación en un número
considerable de mujeres con PCOS. En contados casos, la ooforectomía es
opción viable para las mujeres que no desean tener hijos y que muestran signos
y síntomas de hipertecosis ovárica e hiperandrogenismo pronunciado.
 FALLO OVARICO PREMATURO O INSUFICIENCIA OVÁRICA
PREMATURA (CIE-10 E28.3)
La falla ovárica prematura (FOP) o insuficiencia ovárica prematura (IOP) se
define como la pérdida de ovocitos y células de apoyo circundantes antes de los
40 años, describe un síndrome que consiste en amenorrea, déficit estrogénico
(hipogonadismo) y elevación de gonadotrofinas (hipergonadotrópico); en donde
está implicada una disfunción ovárica primaria y no de la hipófisis o el
hipotálamo.
No es una menopausia precoz, ya que el cese de la función ovárica en la falla
ovárica prematura no siempre es permanente, mientras que en la menopausia
es una condición irreversible. Muchas de estas pacientes, de forma intermitente,
producen estrógenos y ovulan, un grupo menor llegan a tener menstruaciones
regulares, y entre el 5% y 10% de los casos, la mujer logra concebir de forma
espontánea.
Epidemiologia.
Está presente en el 10-28% de las amenorreas primarias, en el 4-18% de las
secundarias es tres veces más frecuente entre gemelos (monocigóticos y
dicigóticos), que en la población general (4,6% vs 1,4%).
La etnia resulta ser también un factor que se debe considerar en la prevalencia.
Ha sido observada en el 1% de caucásicas, 1,4% en las afroamericanas, 1,4%
en hispanas de Centroamérica y 0,5% en la China.
Etiología.
El 90% son de causas idiopáticas, pero se piensa que se puede producir como
consecuencia de la reducción del número de folículos ováricos determinado en
términos genéticos, por la atresia folicular acelerada o disfunción folicular.
El protagonismo del cromosoma X resulta evidente, ya que tanto la formación
ovárica como su posterior desarrollo, necesitan de 2 cromosomas X funcionantes
de la normalidad de ciertas regiones en su brazo largo. Sin embargo, es posible
que la insuficiencia ovárica prematura ocurra en momentos posteriores al
nacimiento como consecuencia de procesos autoinmunes, metabólicos,
infecciosos o por yatrogenicidad.
Causas genéticas:
 Monosomía X:
Aquí encontramos el Síndrome de Turner, el 80% de los casos es de origen
paterno, esta anomalía permite la diferenciación ovárica pero no el
funcionamiento ovárico normal. Tienen una dotación folicular normal hasta el
tercer mes de vida fetal, pero la atresia a partir de este momento reduce a un
10% las que consiguen alcanzar la menarquia. La mayoría presenta talla baja,
cuello alado, implantación baja de cabello, tórax en escudo y defectos
cardiovasculares.
  Trisomía X:
Aunque su prevalencia es escasa e impide conoce la frecuencia de su asociación
con la insuficiencia ovárica prematura, se estima que podría ser hasta 40 veces
superior.
 Deleciones X:
Las deleciones se asocian mas frecuentemente a la Insuficiencia ovárica
prematura que las traslocaciones, en este caso las mujeres presentan atresia del
ovocito como consecuencia del incorrecto apareamiento cromosómico durante a
meiosis.
 Traslocaciones X:
Las traslocaciones equilibradas entre autosomas y el cromosoma X conducen
muy frecuentemente a insuficiencia ovárica prematura.
 Síndrome X frágil:
Se produce por la disfunción del gen FMR1, es un desorden neurológico
monogénico, caracterizado por retardo mental y autismo, afecta mas a hombres.
Cuando la premutación se recibe vía paterna el riesgo de insuficiencia ovárica
prematura es muy superior al derivado de la vía materna. La incidencia de
Insuficiencia ovárica prematura en pacientes con premutacion del síndrome X
frágil esta entre el 13% y 26%.
 Galactosemia:
Mutación del gen GALT, que causa deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil
transferasa, provocando una enfermedad autosómica recesiva en la que la
galactosa no puede ser metabolizada a glucosa. Se caracteriza por presentar
retraso del crecimiento y mental, anemia hemolítica, hepatomegalia y cataratas.
La insuficiencia ovárica prematura se ha comprobado en el 60-70% de estas
mujeres.
 Síndrome del ovario resistente:
Mutaciones en los receptores de LH y FSH, evitando una respuesta normal a las
gonadotrofinas circulantes. El desarrollo folicular es normal hasta la fase antral,
pero hay ausencia de cuerpo lúteo, desarrollan con normalidad los caracteres
sexuales secundarios, pero se vuelven anovulatorias.
 Mutación del gen CYP17:
Menos común, esta mutación reduce la actividad de la 17a-hidroxilasa y de la
17,20-liasa, evitando la producción de cortisol, andrógenos y estrógenos. Estas
pacientes cursan con amenorrea primaria e infantilismo sexual (sin crecimiento
mamario, útero pequeño y ausencia de vello púbico y axilar).
Causas autoinmunes:
Se estima que las enfermedades autoinmunes están presentes en el 15-30% de
los casos de insuficiencia ovárica prematura, ya sean de origen endocrino o no.
Entre las que tenemos endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo,
hipoparatiroidismo e hipofisitis. No endocrinas: candidiasis crónica, púrpura
trombocitopénica idiopática, vitíligo, alopecia, anemia hemolítica, anemia
perniciosa, LES, artritis reumatoide o hepatitis crónica activa.
Clínicamente, la insuficiencia ovárica prematura se desarrolla en dos escenarios
bien definidos:
 Con enfermedad de Addison:
Alrededor del 2-10% de los casos de insuficiencia ovárica prematura se asocian
con autoinmunidad adrenal clínica o subclínica. La insuficiencia ovárica suele
preceder a la suprarrenal en 9 de 10 casos, la insuficiencia adrenal coexistirá
asitomatica al hacer el diagnostico de insuficiencia ovárica prematura. La
prevalencia de anticuerpos compartidos entre ovario y corteza suprarrenal puede
llegar al 100% de los casos con amenorrea primaria y hasta el 60% si la
amenorrea es secundaria.
La enfermedad de Addison es poco frecuente, afecta sobre todo a las mujeres y
suele manifestarse en la década de los 40. La insuficiencia ovárica prematura en
el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I es de 17-50% y en el tipo II es de
3-10%.
 Sin enfermedad de Addison:
La autoinmunidad tiroides es la asociación mas frecuente (14-27%), seguida de
anticuerpos anticélulas parietales (4%), diabetes mellitus (2%) y miastenia gravis
(2%).
Causas yatrogénicas:
 Radioterapia pélvica:
El efecto sobre la función ovárica depende de la dosis y la edad de
administración, constituye un riesgo de insuficiencia ovárica prematura de 6-12%
antes de los 5 años de haber concluido el tratamiento. El ovario prepuberal es
relativamente mas resistente, pero una dosis de >600 Grays (medida usada de
radiación absorbida) produce fallo ovárico en prácticamente el total de mujeres
<40 años.
 Quimioterapia:
Su efecto gonado-tóxico depende del fármaco utilizado, de la dosis y de la edad
de la paciente.
  Cirugia pélvica:
La insuficiencia ovárica prematura puede surgir como consecuencia de la
reducción del parénquima ovárico funcionante, o de la isquemia quirúrgica
producida en los órganos pélvicos.
 Embolización de la arteria uterina:
Usada para el tratamiento de diferentes problemas ginecológicos (como
miomas), podría alterar la función ovárica por compromiso de la vascularización
del ovario.
Otras causas
 Infecciones sistémicas:
El 3-5% de las pacientes con insuficiencia ovárica prematura han tenido
antecedentes de parotiditis, infección por varicela o malaria, y recientemente se
ha sugerido que la infección por VIH puede conducir a insuficiencia ovárica
prematura.
 Tóxicas:
Aunque en la población fumadora se ha observado un adelanto de 1-3 años en
la edad de la menopausia natural, este dato no es suficiente para justificarla
como causa de insuficiencia ovárica prematura.

Características clínicas.
La mayoría presenta alteración en sus ciclos menstruales que pueden ser
oligoamenorrea y mas frecuente amenorrea. Algunas presentar síntomas
asociados a una deficiencia de estrógenos como bochornos y sequedad vaginal.
Pero como la función ovárica puede ser intermitente, estos síntomas ocurren
entre el 50-75% aproximadamente de las mujeres con fallo ovárico prematuro.
Por lo regular, las pacientes que desarrolla esta falla han experimentado una
pubertad normal y han tenido reglas regulares previas al desarrollo de esta
condición. Pero las pacientes con síndrome de Turner por lo común no tienen
desarrollo puberal y se presenta con amenorrea primaria junto a otras
características como talla baja, cuello alado.
En algunas mujeres, los síntomas vasomotores pueden presentarse antes de las
alteraciones menstruales, mientras que, en otras, los síntomas aparecen justo
antes de las reglas cuando los niveles de estrógenos son muy bajos. Además,
ciertas pacientes que toman anticonceptivos orales (ACO) experimentan
síntomas vasomotores durante la parte del ciclo sin pastillas o placebo. Con la
progresión de la amenorrea y la profundización de la deficiencia del estrógeno,
los síntomas de atrofia urogenital y dispareunia se vuelven más importantes.
La falla ovárica prematura a veces se hace aparente cuando no hay
menstruación después de que se suspenden los anticonceptivos orales o
después del embarazo.
DIAGNOSTICO
Estudio de la paciente.
Historia clínica
Se debe incluir:
 Antecedentes familiares: problemas de fertilidad, insuficiencia ovárica
prematura, retardo mental, problemas de diferenciación sexual, trastornos
autoinmunes
 Antecedentes personales: Hábitos de estilo de vida, patologías asociadas,
trastornos autoinmunes, discapacidades.
 Antecedentes ginecológicos/obstétricos: edad de menarquia, ritmo
menstrual, uso de anticonceptivos, cirugia ovárica, quimioterapia o
radioterapia.
Examen físico.
La mayoría de las mujeres con falla ovárica no tienen alteraciones al examen
físico, pero en ocasiones se pueden encontrar:
 Bocio: por tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves, o
manifestaciones clínicas de otras enfermedades autoinmunes
 Aumento de la pigmentación e hipotensión ortostática debido a una
insuficiencia suprarrenal.
 Signos de atrofia urogenital, pese a que el examen vaginal puede estar
normal.
 En el caso del síndrome de Turner, las pacientes presentan talla baja,
implantación baja del cabello en la nuca, paladar ojival, tórax en escudo
con pezones ampliamente separados, brazos arqueados.
Exámenes complementarios.
Ecografía transvaginal:
Permite identificar los ovarios, precisar su tamaño y determinar el recento de
folículos antrales.
Pruebas de laboratorio:
En mujeres de <40 años con >3 meses consecutivos de amenorrea, excluidos el
embarado y antecedentes familiares de insuficiencia ovárica premtura:
 Hacer determinaciones de hormona antimulleriana (AMH),
Hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH),
estradiol (E2), prolactina (PRL) y hormona tiroestimulante (TSH).
 Si el valor de AMH esta en rangos normales de acuerdo a la edad,
se repetirá la prueba al año y luego cada 2 años durante 10 años.
  Si la AMH esta por debajo del rango, el E2 serico <50 ng/Ml y la
FSH >40 mUI/mL, dichas determinaciones deben repetirse al cabo
de 1-3 meses.
 Si después de ese tiempo persisten anormales se puede afirmar el
diagnostico de Insuficiencia ovárica prematura y en este caso se
puede solicitar otros test adicionales: cariotipo periférico, FMR1,
anticuerpos antiadrenales, y cortisol.

Tratamiento.
El manejo de la insuficiencia ovárica primaria requiere un enfoque
multidisciplinario que permita abordar los problemas representados por el déficit
hormonales, la esterilidad, consecuencias psíquicas y emocionales.
 Manejo del hipoestronismo sin deseo genésico.
El primer propósito del tratamiento es la prevención de las consecuencias del
hipoestronismo.
La terapia hormonal sustitutiva (THS) proporciona alivio a la sintomatología
menopáusica. mantiene la densidad ósea y reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular. La dosis de estrógeno administrado debería proporcionar unos
niveles plasmáticos equivalentes a los de la fase media folicular del ciclo
menstrual, esto se consigue con 0,1 mg diarios de 17 β-estradiol transdérmico
(Evorel) y 100 mg de progesterona micronizada (Progelle, progest 100, geslutin)
durante 14 días.
La THS es preferible al uso de píldora combinada de estrógenos y
progestágenos, y dentro de las TSH, la vía transdérmica es preferible a la oral
porque su efecto sobre los factores hemostáticos es menor y reduce el riesgo de
tromboembolismo venoso.
Si la THS estuviese contraindicada o no fuera aceptada sería conveniente animar
a la paciente a realizar ejercicios de fuerza, aumentar de la ingesta de calcio y
vitamina D, y a evitar el tabaco y el alcohol. La dosis de calcio recomendada es
de 1.200 mg de calcio elemento diarios y la de vitamina D3 de 800-1000 UI/día
para mantener la vitamina D en rango de >30 ng/mL.
En estos casos está indicado realizar controles de densitometría y plantear el
uso de bifosfonatos, aunque éstos no están recomendados si se contempla como
posible, un embarazo ya que sus efectos sobre el feto son inciertos.
Otra alternativa si la THS está contraindicada la constituyen los moduladores
selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs). Su uso a largo plazo
parece proteger contra el cáncer de mama mientras que el riesgo trombótico
entre pacientes jóvenes es muy bajo.
Las visitas de seguimiento deberían programarse en intervalos de 6-12 meses
con pruebas periódicas de TSH, calcio y niveles de cortisol. Si los anticuerpos
antiadrenales estuvieran presentes, debería derivarse al endocrinólogo
 Manejo de la fertilidad
Es importante establecer planes para la concepción tan pronto como se haga el
diagnóstico.
Como la posibilidad de recuperar la función ovárica y de que ocurra un embarazo
son escasas (20% y 5-10%, respectivamente) e impredecibles, es conveniente
aconsejarle anticoncepción oral a las pacientes que aún tuvieran menstruaciones
y no estuvieran interesadas en un embarazo.
Para aquellas que deseasen fertilidad, el reemplazo hormonal a dosis bajas,
(estradiol 2 mg por vía oral o 50 -100 µg/ día por vía transdérmica con
progesterona cíclica 200 mg / día durante 12 días al mes) resulta útil porque no
frena el eje hipotálamo-hipofisiario. Esto permite que la ovulación ocasional
pueda producirse, y que los niveles elevados de LH, que podrían luteinizar
precozmente al folículo en crecimiento, se reduzcan. Los casos de embarazo
han sido documentados en los ciclos siguientes a la finalización de
estroprogestativos.
En la actualidad, solo la donación de ovocitos es la alternativa eficaz para
conseguir una tasa de embarazos de 25-40% por ciclo de tratamiento. Ningún
otro protocolo estimulador de la ovulación ha demostrado ser más útil que el
tratamiento hormonal sustitutivo, como tampoco lo ha hecho el tratamiento con
corticoides para la enfermedad autoinmune.
BIBLIOGRAFIA:

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