HISTORIA CLINICA

Identificación

Paciente masculino de 12 años, estudiante de sexto de bachillerato, vive en casa con sus abuelos
paternos, un tío paterno con su hija (prima), tía paterna con su hija (prima) y su esposo. 4.2

Motivo de Consulta.

“Pelea mucho con los compañeros de clase, le dice mentiras a sus profesores, le está yendo mal en
el colegio, no se le puede hablar, pasa con malgenio, siempre tiene flojera, le da pereza hasta
hablar y lo más importante es que está cogiendo dinero sin permiso”. Este año comenzó́ con estas
conductas.

Descripción de la sintomatología

Claramente, los síntomas nucleares del TDAH son independientes unos de otros. No todos los
niños con el trastorno manifiestan los mismos síntomas ni la misma intensidad de los mismos. Es
decir que un niño con TDAH puede manifestar sólo uno, dos, o los tres conjuntamente. Como
resultado del proceso de evaluación el paciente arrojo un diagnóstico de Trastorno de Atención
con Hiperactividad, presentación Impulsivo-Hiperactivo. Evidentemente, el paciente muestra la
sintomatología asociada a este trastorno. En orden podríamos catalogar que por intensidad, la
impulsividad es el móvil de muchas de sus dificultades. Con respecto a esta sintomatología, el niño
presenta impulsividad cognitiva y conductual, se observa impaciente, da respuestas anticipadas,
toma objetos de sus compañeros y habla en momentos inadecuados como por ejemplo en clase,
actúa sin organizar o planear, fundamentalmente no piensa antes de actuar. La hiperactividad, se
ve expuesta en su movimiento motor inadecuado, golpea las mesas como tocando tambor, se
levanta de la silla constantemente; cuando está en clase, comiendo y haciendo sus tareas, toma
objetos para moverlos. Esta sintomatología hiperactiva-impulsiva, se manifiesta con frecuencia e
intensidad en el colegio y en la casa. En el colegio específicamente le cuesta mantenerse sentado
en la mayoría de las clases, busca estímulos todo el tiempo, toma las cosas de sus compañeros,
hace ruidos inadecuados como golpear la mesa con un lapicero como si estuviera tocando un
instrumento, tararea canciones. Cuando su profesor le pregunta por un tema relacionado con la
clase, responde lo primero que se le ocurre sin detenerse a pensar o dice mentiras para justificar
su comportamiento. Con sus compañeros mantiene continuas peleas, sus respuestas verbales y
motoras son impulsivas, muchas veces exageradas e inadecuadas en contraste a la situación. En
muchas ocasiones se anticipa con respuestas agresivas, golpes, burlas a sus compañeros. Se torna
a la defensiva en sus relaciones con sus pares en el colegio. En casa, presenta inquietud motora, a
menudo responde de manera impulsiva antes que le hayan terminado de hacer una pregunta, se
muestra desinteresado con las labores del hogar, sus tareas escolares, le cuesta seguir reglas y
normas, sus familiares lo describen como perezoso, indiferente, agresivo. Su abuela resalta que
desde que su padre se fue de la casa para casarse, lo ve triste, llora, se aísla, pasa tiempo solo en
su cuarto.

Historia del problema

Los problemas iniciaron este año cuando comenzaron a recibir quejas del niño por parte del
colegio, tanto por su rendimiento escolar, que fue un cambio significativo, como por su
comportamiento en clase, la relación conflictiva con sus compañeros y profesores. Desde que el
niño comenzó su escolarización, se relacionó de manera inadecuada con los compañeros, pero al
entrar a bachillerato, las quejas fueron más frecuentes y su rendimiento académico empeoro. Así
mismo, este año, se evidenciaron las conductas de hurto. Por otra parte el niño comenzó a
cambiar su actitud con sus abuelos, comportándose irritable y grosero. El colegio recomendó a sus
acudientes buscar ayuda psicológica.

Historia Personal

Su abuela paterna quien es la acudiente del niño, nos cuenta que la madre estuvo expuesta a
mucho estrés a causa del continuo maltrato verbal y psicológico de su hijo, a pesar de esto, tuvo
un embarazo normal y a término, pero el nacimiento fue forzoso porque era un bebe muy grande,
tuvieron que utilizar fórceps para sacarlo, causándole una deformidad en la cabeza al niño, los
médicos le advirtieron la posibilidad de que los niños que nacen en estas condiciones pueden
padecer de T.D.A.H, a lo que la abuela y la madre creen cierto, pues aunque nunca ha sido
diagnosticado, el niño siempre ha mostrado un aumento en la actividad motora, lloraba mucho,
muy explorador. En cuanto a su desarrollo, el niño siempre fue precoz, gateaba y escalaba a
escasos meses, camino a los 9 meses, hablo muy temprano, pero demoro en el control de
esfínteres. El niño ha gozado en general de muy buena salud, solo gripas normales.

Historia familiar

El niño vivió con sus padres hasta la edad de 5 años de edad, esos años según la madre fueron
muy difíciles, el niño vio mucho maltrato físico y psicológico por parte del padre a la madre. A los 5
años de edad, la madre decide separarse de su pareja e irse del país, dejando a su hijo al cuidado
del padre y una tía paterna en casa de sus suegros, el niño durante ese tiempo es maltratado
psicológicamente y verbalmente por su padre, quien continuamente le decía que debía odiar a su
madre porque los había abandonado, que era mala.

El niño recibió sin embargo muchos cuidados y amor por parte de su tía y el resto de la familia que
habitaba en la casa. A los 7 años la tía del niño se casa y se va del país, el niño no recuerda este
evento pero expresa que le han dicho que su tía lo quería mucho y le alcahueteaba cosas con las
que no estaba de acuerdo su papa (darle tetero).

La abuela paterna del niño, quien es comerciante pasa entonces a cuidarlo, quien junto a su
abuelo están a cargo hasta el momento del niño. La madre del niño vive fuera del país, tiene 34
años, está casada y tiene dos niñas de 4 y 7 años, siempre ha mantenido contacto con los abuelos
paternos y con el niño, ha respondido por el económicamente, de acuerdo a sus posibilidades. El
niño no solo mantiene contacto con su madre si no también con sus hermanas, sobretodo la
mayor, que le habla en inglés y le enseña, dice que las quiere ver.

El niño vivió con su padre en casa de sus abuelos hasta hace algunos meses, cuando decidió irse a
vivir con su novia, hoy en día solo va de visita y cuando lo hace siempre trata mal a su hijo. El
padre del niño tiene 36 años y es Tecnólogo en cableado, su madre, es decir la abuela del
paciente, dice que su hijo padece de algún trastorno mental, que nunca lo han diagnosticado, pero
que él no tiene un comportamiento normal. Nos comenta que su suegra, la madre de su esposo si
esta diagnosticada con un trastorno mental pero que no sabe cuál es y que incluso ha estado
recluida en centros psiquiátricos.
El niño actualmente vive con sus abuelos paternos, un tío de 34 años y su prima de 12 años. Se
lleva muy bien con todos en la casa, todos lo quieren mucho, sus abuelos son cariñosos, su abuela
se acuesta a su lado y hablan mucho, le dedica mucho tiempo, su abuelo es alcohólico, toma cada
fin de semana y esto preocupa mucho al menor. Comenta que su abuelo lo defiende cuando lo
castigan o su abuela lo regaña, según la abuela dice que el niño es la debilidad de su esposo y que
hay inconsistencias en la crianza y límites porque el abuelo desautoriza a la abuela.

Manifiesta que le pego en algunas ocasiones, cuando se comportaba muy grosero, pero que ya no
lo hace, que no sabe muchas veces como imponerle castigos, ni que estrategias tomar, dice que él
es indiferente a cualquier amonestación y que repite el mismo error. Expresa que con el único con
quien tiene problemas y de quien recibe maltratos es de su padre, que casi ya no va a la casa de
sus padres. El padre se muestra muy autoritario, exigente impone a la fuerza las órdenes, lo
maltrata, lo grita.

Historia Académica

Desde los tres años comenzó su escolarización. Ha estudiado siempre en el mismo colegio. Su
desempeño escolar siempre había sido normal a bueno, pero la relación con sus compañeros
siempre ha sido conflictiva incluso desde pre-escolar, empujaba los niños, peleaba. Comenzó a
bajar su rendimiento académico en cuarto de primaria, pero se hizo más notable en primero de
bachillerato. Posee grandes habilidades matemáticas, es su materia preferida. Su abuela dice que
aprendió las operaciones matemáticas desde muy pequeño y prácticamente solo. Actualmente,
están a la espera de sus notas, ya que tenía 4 materias con muy bajas calificaciones.

Historia socioafectiva:

El menor ha estado expuesto a abandonos (madre, tía y padre), maltrato psicológico y poca
afectividad por parte del padre. El paciente muestra dificultad para relacionarse adecuadamente
con sus pares, está a la defensiva con sus compañeros, manifiesta una relación conflictiva e
inadaptativa, se burla, pone sobrenombres, busca peleas y empuja a sus compañeros. Aunque
afirma que lo hace porque ellos lo hacen con él, sin embargo, sus acudientes expresan que desde
preescolar ya se relacionaba de manera inapropiada con sus compañeros. En cuanto a su relación
con los profesores, es mentiroso, para excusarse por no hacer las tareas, inventa historias.

En su casa, se muestra muy irritable, grosero con todos, muchas veces es desobediente, su abuela
dice que no es expresivo, que pareciera que no quisiera a nadie, no demuestra amor por nadie, ni
siquiera por su mama con quien dice querer estar y ver. Su abuela dice que a pesar de la actitud y
los maltratos del padre, el muestra más interés por el que por cualquier otra persona.

El paciente expresa que le afecto mucho que su padre se fuera a vivir con su novia. Para su
cumpleaños el papa le prometió quedarse con él desde el día anterior para pasar juntos todo el
día del cumpleaños, el padre llego temprano, pero salió a donde su novia diciendo que regresaba,
el niño tuvo una crisis, lloraba, gritaba, se encerró en el cuarto, llamaron al padre y regreso
enseguida sin embargo el niño no se calmó, al otro día amaneció triste, llorando, expresaba que
no quería que existiera ese día. Su padre lo invito a salir, y en la salida cambio de ánimo y
manifestó haberla pasado muy feliz.
2. CASO 2:

DESCRIPICIÓN CASO N º2 : M.A.C.

Datos personales: - Edad: 40 años.

- Sexo: varón.

- Lugar de nacimiento: Vera (Almería.)

- Ocupación: industria del calzado y constructor. –

Estudios: Deja de estudiar a los 16 años. –

Estado civil: separado.

21 Historia previa y descripción del caso:

El interno es natural de Vera y es el menor de cuatro hermanos. Su madre es la dueña de un puesto

de carnicería en el mercado y es muy querida en el pueblo. Su padre no tiene profesión conocida o
al menos eso nos refiere el interno. Actualmente apenas tiene relación con las hermanas por
cuestiones de dinero y peleas de herencias, nos comenta que sus hermanas no le ayudan en
cuestiones que necesita estando él interno en prisión. Su madre está ingresada en una residencia,
cuando habla de ella se emociona mucho y nos comenta con orgullo que “es una gran mujer”, se
culpabiliza de que esté interna allí y de ciertas situaciones donde no ha sabido defenderla. Cuando
habla de ella normalmente se echa a llorar.

Cuenta con una pareja con la que ha estado conviviendo desde el 2000 hasta el 2007, nos refiere
que su ex –mujer padece trastorno bipolar y que le ha hecho sufrir mucho. Vive una relación muy
tumultuosa con ella que incluso, nos confiesa, le lleva a ingresar en Salud Mental una vez por un
intento de suicidio. Nos refiere que en bastantes ocasiones ella no se toma el tratamiento para su
trastorno y que ello le lleva a desaparecer sin previo aviso, pasando largas temporadas fuera de casa
sin decir donde esta, con el consiguiente problema familiar que eso conlleva. Han dejado la relación
y la han vuelto a retomar en varias ocasiones, no obstante es la madre de sus dos hijos, de 6 y 8
años respectivamente. Es consumidora de revuelto y hachís, consumo que realiza delante de la
madre del interno y de sus hijos. El interno se culpa de haber permitido esta situación y dice estar
muy preocupado de que sus hijos estén con ella, porque no desea que estos vean esta conducta
como normal. Hay rumores en el pueblo de ha ejercido la prostitución y cuando le pregunta sobre
estas cuestiones lo engaña continuamente. Asimismo cuenta con una denuncia de malos tratos por
parte de su ex pareja que al final no fue tramitada, me confiesa que le propina una bofetada cuando
se 22 entera de que ella se ha acostado con un inmigrante. Las situaciones de esta índole se repiten
constantemente y él se siente desequilibrado y desbordado. La describe como una persona
mentirosa e interesada y actualmente no quiere saber nada de ella. Divaga un poco cuenta nos
refiere estos sucesos y evidenciamos que se siente avergonzado y le cuesta muchísimo hablarlo y le
produce gran dolor.

Tiene un largo historial de consumo que se remonta a los 16 años donde comienza con el hachís, a
los 21 con la cocaína y a los 26 con “ revuelto”, mezcla de cocaína y heroína. Cuenta con tres
ingresos en el CPD, la última vez en 2006, año desde el que no ha vuelto a consumir. Las tres veces
es llevado por su madre al centro, denotando la buena relación que tiene con ella.

Es testigo de los malos tratos que sufre su madre a manos de su padre, desde muy pequeño.
Maltrata también a la hermana que le precede, pero hacía su hermana y hacía él nunca existieron
maltratos físicos pero si psicológicos. Es un problema que se encuentra latente en el contexto
familiar, que se sabe pero que no se habla. Las conductas abusivas de éste son constantes,
haciéndole firmar, en última instancia, un poder, donde le cede todas sus propiedades. Su madre
no quiere separarse de él y vive en silencio su situación. El interno nos lo describe como una
persona alcohólica y sin escrúpulos, que siempre se ha comportado como alguien frío y
manipulador.

Es una persona cariñosa, cercana y trabajadora. Se preocupa mucho por sus hijos y su único deseo
es salir pronto para estar con ellos.