FORMULARIO PARA EL CONOCIMIENTO DE CLIENTES Y PROVEEDORES

PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO

PERSONA JURÍDICA

El presente formulario debe ser diligenciado por toda persona jurídica que vaya a ser
inscrita en la base de datos de clientes y/o proveedores de INDUSTRIAS HACEB S.A., quien
en su calidad de sujeto responsable debe contar con un sistema de gestión de riesgos para
la Prevención del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.

Información de la Sociedad
Identificación/NIT 800.132.139-3
Nombre Razón social MEKANOS SAS
Teléfono: 6754822 – 3157083350
Dirección: BRR LIBANO CRA 49C NO 31-35
Ciudad: CARTAGENA
País: COLOMBIA
e-mail: [email protected] – [email protected]
SERVICIOS / MANTENIMIENTO Y REPARACIÓN DE VEHÍCULOS
Sector/Actividad
AUTOMOTORES, MANTENIMIENTO A GENERADORES ELÉCTRICOS Y
económica
SISTEMAS HIDRÁULICOS.
Clase de vinculación Cliente_X_
(Cliente o Proveedor ) Proveedor___
Materias primas SI_______
Si es proveedor
Insumos /Servicios /Capex SI_X_
indique la categoría
Sourcing SI____
que le aplique:
No aplica SI____
Si es proveedor Cliente a crédito SI_______
indique la categoría Cliente de contado SI______
que le aplique: No aplica SI______
La compañía maneja SI ___ NO _X_
recursos públicos o
del estado:

Requiere permiso Cuáles permisos: ___________________________

para operar:
Marque el campo si
la respuesta es SI
Certificaciones
Norma OHSAS 18001 SI ___ NO ___ Versión
Norma ISO 9001 SI ___ NO ___ Versión
Norma ISO 14001 SI ___ NO ___ Versión
BASC SI ___ NO ___ Versión
Otras Certificaciones Versión
 Información del Representante Legal
Principal Suplente
Nombres: JUAN IGNACIO MONICA
Apellidos: GRAU ESCOBAR QUIROGA LARA
Identificación: 9.285.654 45.488.125
Es PPE? 1
SI ___ NO _X__ SI ___ NO _X__
Teléfono: 315 7317 783 315 7536 155
Dirección: LIBANO CRA 49C NO 31-35 LIBANO CRA 49C NO 31-35
Ciudad: CARTAGENA CARTAGENA
e-mail: [email protected] [email protected]

Información Accionistas o Socios con más del 5% de participación

1 2 3 4 5
Nombre o Razón social JUAN IGNACIO MONICA
Apellidos GRAU ESCOBAR QUIROGA LARA
Tipo de Documento (C.C, C.E, CC CC
Pasaporte, Registro Civil, Visa)
No. Documento 9.285.654 45.488.125
identificación
Porcentaje de 50% 50%
Participación:
Es PPE?1 NO NO

Si la Compañía cuenta con más de 5

accionistas por favor diligencia en
este espacio la información de
accionistas en orden de
participación accionaria:

Información Miembros Principales de Junta Directiva

1 2 3 4 5
Nombre o Razón social
Apellidos
Tipo de Documento (C.C, C.E,
Pasaporte, Registro Civil, Visa)
No. Documento
identificación

1
Personas Públicamente Expuestas (PPE), comprende a personas expuestas políticamente según el Decreto 1674/2016 y sus
modificaciones, representantes legales de organizaciones internacionales y personas que gozan de reconocimiento público a
nivel nacional e internacional.
Porcentaje de
Participación:
Es PPE?1

Información Miembros Suplentes de Junta Directiva

1 2 3 4 5
Nombre o Razón social
Apellidos
Tipo de Documento (C.C, C.E,
Pasaporte, Registro Civil, Visa)
No. Documento
identificación
Porcentaje de
Participación:
Es PPE?1

Información de Revisores Fiscales o Auditores Externos

Firma si es Persona Jurídica
Razón social
NIT
Principal Suplente
Nombres y Apellidos:
Identificación:

Información comercial y financiera

Gran contribuyente Régimen común Régimen No aplica
Tipo de contribuyente
X simplificado
Responsable IVA SI__X_____ NO________

Responsable ICA SI___X____ NO________

Autoretenedor SI_______ NO_____X___

Moneda COP
(COP, EUR, USD)
Condiciones de pago
Contacto comercial
Nombre: MONICA QUIROGA LARA
Cargo: ADMINISTRADOR
E-mail: [email protected]
Teléfono: 6754822 EXT 14
Información bancaria
Código de Banco 678
Nombre del Banco BANCOLOMBIA
País del Banco COLOMBIA
Tipo de cuenta CORRIENTE
(Ahorros, Corriente)
Número de cuenta 67800632516
Titular de la cuenta MEKANOS SAS
Swift Code
ABA Code
Manifestaciones y Declaraciones
 En caso que los accionistas, socios, asociados o equivalentes que tengan participación directa
mayor al 5% sean personas jurídicas, se debe diligenciar el presente formulario (Formulario para
conocimiento de clientes y proveedores) por cada persona jurídica relacionada o anexe
certificación que incluya la misma información requerida en el formato citado, suscrita por el
Representante Legal o Revisor Fiscal.
 Los recursos con los cuales se ejecutará la relación comercial con INDUSTRIAS HACEB S.A. no
provienen de ninguna actividad ilícita y aquellos que eventualmente recibiré no serán destinados
a financiar ninguna actividad ilícita.
 Que yo (o la persona natural o jurídica que represento) no he/ha efectuado transacciones u
operaciones consistentes en o destinadas a la ejecución de actividades ilícitas contempladas en
el código penal colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione, o de las
contempladas como penales en la reglamentación internacional.
 La información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o
inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud y la devolución de
la documentación, como también la cancelación de mi inscripción y prohibición de realización de
actividades comerciales con INDUSTRIAS HACEB S.A.
 Me obligo a actualizar la información consignada en este documento en cualquier momento en
que la misma sea modificada, cuando cambie o a requerimiento de INDUSTRIAS HACEB S.A.
 No contrataré ni tendré vínculos de ningún tipo con terceros que realicen operaciones o cuyos
recursos provengan de actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en
cualquier norma que lo sustituya, adicione o modifique, o de las contempladas como penales en
la reglamentación internacional.
 Que la entidad que represento cumple con las normas sobre prevención y control al lavado de
activos y financiación del terrorismo (LA/FT) que le resulten aplicables (de ser el caso), teniendo
implementados las políticas, procedimientos y mecanismos de prevención y control al LA/FT que
se derivan de dichas disposiciones legales.
 Que ni yo, ni la entidad que represento, ni sus accionistas, asociados o socios que directa o
indirectamente tengan una participación igual o superior al 5%, sus representantes legales y
miembros de la junta directiva, se encuentran en las listas internacionales vinculantes para
Colombia de conformidad con el derecho internacional (listas de las naciones unidas) o en las
listas OFAC, estando INDUSTRIAS HACEB S.A. facultada para efectuar las verificaciones que
considere pertinentes y para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica si verifica
que me encuentro o que alguna de las personas mencionadas figura en dichas listas.
 Que no existe contra mí o contra la entidad que represento, ni sus accionistas, asociados o
socios, representantes legales y sus miembros de la junta directiva, investigaciones o procesos
penales por delitos dolosos, en ningún territorio, estando INDUSTRIAS HACEB S.A. facultado para
efectuar las verificaciones que considere pertinentes en bases de datos o informaciones públicas
nacionales e internacionales y para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica si
verifica que yo o alguna de las personas mencionadas tienen investigaciones o procesos, o
existen informaciones en dichas bases de datos públicas que puedan poner a INDUSTRIAS HACEB
S.A. frente a un riesgo legal o reputacional.
 Que en el evento en que tenga conocimiento de alguna de las circunstancias descritas en los dos
párrafos anteriores, me comprometo a comunicarlo de inmediato a INDUSTRIAS HACEB S.A.
 Que ni yo, ni la sociedad que represento, sus administradores, miembros de junta directiva,
accionistas, asociados o socios con participación superior al 5% no he(mos) prometido o
entregado ninguna suma de dinero, objeto de valor pecuniario u otro beneficio o utilidad a
ningún funcionario de INDUSTRIAS HACEB S.A. para obtener participación en negocios o ser
seleccionado como cliente o proveedor de esta sociedad, ni he(mos) incurrido en violación de
cualesquiera leyes aplicables y regulaciones que prohíben las prácticas de sobornos públicos o
comerciales, extorsión, dádivas u cualesquiera otros medios para realizar actividades de
negocios inapropiadas.

Autorización
En virtud de las manifestaciones y declaraciones realizadas,

Autorizo a INDUSTRIAS HACEB S.A., para que consulte en las listas establecidas para el control de
Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, así como las centrales de información y/o bases de
datos públicas, correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales,
revisores fiscales, miembros de junta directiva y accionistas, asociados o socios con participación
igual o superior al 5%.

Con la firma del presente documento, se entiende que tanto yo como la persona natural o jurídica
que represento, otorgamos nuestro consentimiento informado, y por lo tanto autorizamos a
INDUSTRIAS HACEB S.A. a comunicar a las autoridades nacionales o de cualquiera de los países en
los cuales INDUSTRIAS HACEB S.A. realice operaciones, sobre cualquiera de las situaciones en este
documento descritas, así como a suministrar a las autoridades competentes de dichos países, toda
la información personal, publica, privada o semiprivada que sobre mí o sobre la persona natural o
jurídica que represento, se requiera. Así mismo, para que INDUSTRIAS HACEB S.A. efectué los
reportes a las autoridades competentes, que considere procedentes de conformidad con sus
reglamentos y manuales relacionados con su sistema de prevención y/o administración del riesgo
de lavado de activos y financiamiento del terrorismo, exonerándola de toda responsabilidad por tal
hecho.
Autorizo que mi información personal y la de la empresa que represento, que ha sido consignada
en el presente formulario, sea ingresada a las bases de datos de INDUSTRIAS HACEB S.A. para los
fines relativos a la gestión de la relación comercial, y acorde con la política de tratamiento de datos
personales que reposa en la siguiente dirección: http://www.haceb.com/politicas-de-uso-de-datos-
 personales, la cual declaro conocer, reconociendo igualmente que conozco los derechos que me
asisten como titular de los datos según las disposiciones de la Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de
2013 y demás normas que los complementen, modifiquen o sustituyan, relacionadas con el
tratamiento de datos personales.

Al presente formulario deberá anexar los siguientes documentos:

- Formulario Impreso y Firmado
- Certificado de existencia y representación legal con fecha de expedición no superior a un
(1) mes, RUT, Copia de la Cédula de ciudadanía de representante legal
- Licencia o permiso de operación en caso de ser requerido
- Certificación bancaria con una vigencia no mayor a 30 días
- Si es cliente: Balance general actualizado, estado de resultados actualizado, referencia
comercial con una vigencia no mayor a 30 días.
- Cedula representante legal

Para la constancia, Fecha de diligenciamiento: _16_ /_10_ /_2018_

Firma Representante Legal

Información para uso exclusivo de Industrias Haceb:

Información confirmada por: Dependencia/Cargo Fecha Firma

Vinculación/Actualización autorizada Dependencia/Cargo Fecha Firma

por:

Vinculación/Actualización PEP Dependencia/Cargo Fecha Firma

autorizada por: