ETNIA

HISTORIA CLÍNICA MATERNA PERINATAL - MSP FECHA DE NACIMIENTO SABE LEER NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Y ESCRIBIR Ningúno
ESTADO CIVIL ESTABLECIMIENTO
DEL CONTROL
Indígena Casada PRENATAL
NOMBRE APELLIDO N° HISTORIA CLINICA o C.C. día mes año Afroecuatoriana/
Centro de
Unión Libre
afrodescendiente NO alfabetización
Primaria Soltera
Negra Secundaria Viuda
Residencia habitual de la madre: (División Política Administrativa) TELEF.
Mulata Educación Básica Divorciada
Provincia EDAD (años) ESTABLECIMIENTO
Montubia SI Educación Media Separada
Cantón Nacionalidad DEL LUGAR DE PARTO
de 15
Mestiza Ciclo Post- Bachillerato
Parroquia Ecuatoriana Blanca no
Superior
de 35 Vive sola
Dirección Domicilio Extranjera Otra Se ignora si

1. ANTECEDENTES gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
OBSTÉTRICOS
no si día mes año
no si no si CIRUGÍA

PERSONALES
GENITO-URINARIA menos de 1 año n/a
TBC I II G
3 espont.
diabetes
FAMILIARES

INFERTILIDAD ÚLTIMO EMBARAZO consecutivos

muertos EMBARAZO PLANEADO no si
hipertensión n/a 2500g nacidos 1ra. sem.
CARDIOPAT. partos cesáreas muertos FRACASO MÉTODO ANTICONCEPTIVO
preeclampsia normal 4000g
NEFROPATÍA después
eclampsia Barrera DIU Hormonales
VIOLENCIA Embarazos no si 1ra. sem.
otra cond.
médica grave Múltiples
Otros Cuál? Natural No usaba Otros

2. GESTACIÓN ACTUAL día mes año EG CONFIABLE EG Eco 12 s. FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETÁNICA EX. NORMAL
FUM

no si no si no si no si no si previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM no
er
1 trim vigente no si no si
día mes año no do
2 trim
DOSIS 1ra 2
da
ODONT.
si
FPP

embarazo no
si
mes MAMAS
Kg n/a 3 er trim gestación
>20 sem

..........................

..........................
no se
normal anormal hizo GRUPO Rh TOXOPLASMOSIS no se hizo
VIH<20 sem Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb > 20 sem VDRL/RPR Sífilispor
confirmada VDRL/RPR
FTA
Insp. < 20sem lgG indicados > 20 sem
CERVIX

visual < no si no si
Fe Folatos
<20 sem Trimestres
20sem lgG
............................................... solicitado solicitado 1 2 3
PAP ra
1 consulta lgM , g/dl no no , g/dl n/c
da
2 Prueba realizado realizado
COLP Inmuniz. no si si no <11.0g/dl si si <11.0 g/dl - -
BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS TEST DE O’ sullivan ESTREPTOCOCO B EDUCACIÓN
CONSEJERÍA
CONTROLES PRENATALES CHAGAS

no se no se
PALUDISMO/

no se PRENATAL no si no se
- +
MALARIA

>105 mg/dl LACTANCIA no

sem normal anormal hizo 35-37 semanas no si hizo hizo hizo
MATERNA
no se no
hizo aplica
no se no
hizo aplica <20 <20 sem >30 sem PLAN DE PARTO Y
EMERGENCIA si TTO
<20 LO - + no se hizo no si SÍFILIS no si no responde
edad ganancia adecuada
de peso altura presen FCF movim. proteí signos de alarma, exámenes, tratamientos Iniciales próxima cita
día mes año gest. peso no si TA uterina tación (Ipm) fetales nuria Técnico

CORTICOIDES INICIO RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACIÓN TAMAÑO ACOMPAÑANTE PRÁCTICAS INTERCULTURALES
3. PARTO O ABORTO si no
ANTENATALES espontáneo no día mes año <37 sem al parto SITUACIÓN FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS HOPITALIZ. semanas días ACORDE pareja vestimenta
EMBARAZO completo >18 hs.
día mes año PRE- cefálica EG entrega de placenta
NATALES no si inducido si familiar
incompl. temp>38ºC no
total días semana hora min pelviana partera/o alimentación
ninguna início cesar. elect. por FUM por Eco.
si otro aguas medicinales
CARNÉ no si n/a , transversa
otras
ninguno
hora min posición de altura variedad meconio FCF/dips no si
la madre TA pulso contr./10 dilatación present. posic. no si no si código
si

HEMORRAGIA
HTA 1 trim.
er
ENFERMEDADES
1 o más

Corioamnionitis
no

HTA inducida
embarazo Infec. vaginales 2 trim.
do
partograma
detalles en

preeclampsia infec. urinaria

3 trim.
er
amenaza
eclampsia parto preter.
R.C.I.U. postparto
ninguna

cardiopatía rotura prem.

de membranas infección
DE PARTO

puerpera.
TRABAJO

nefropatía anemia
I II G
diabetes otra cond. notas
grave

NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MÚLTIPLE orden TERMINACIÓN INDICACIÓN PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
espont. cesárea otra INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO
código

MUERTO no si
ignora
anteparto parto momento forceps vacuum
POSICIÓN PARTO no DESGARROS MANEJO ACTIVO PLACENTA LIGADURA
inducto ocitócicos anest anest anest otros no si código
EPISIOTOMIA

CORDON antibiot. analgesia transfución

sentada no si local region. gral. medic1 medic 2
RECIBIÓ

Grado (1 a 4) AL CESAR conducción en TDP

de pie no si
completa PULSACIONES no no no no no no no no
cunclillas si especificar
no si
acostada arrodillada no L1 retenida si si si si si si si si

4. RECIÉN NACIDO P. CEFÁLICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR no si FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
sem. dias. E.G. (min) estimulac. en LUGAR
PARTO
REANIMACIÓN

SEXO PESO AL NACER FUM de PARTO

F M , aspiración
1
er máscara no si NEONATO
LONGITUD cm adec.
ECO bolsa
g REFERIDO
no peq. TET aloj. neona otro
5. PUERPERIO
, ESTIMADA
INMUNOGLOBULINA

definido
<2500 g >4000 g 5
to
masaje c. conj. tolog. hosp. día hora TºC TA pulso invol. uter. loquios.
gde. si
EXAMEN FÍSICO medicación
ENFERMEDADES

ANTI Rh

NORMAL
no si TAMIZAJE TAMIZAJE APEGO Meconio 1er día
VACUNA
1 ó más

METABÓLICO AUDITIVO
Hepatitis B INMEDIATO no si no
D

Realizado Pasa No pasa Dosis 0

DEFECTOS
CONGÉNITOS
si no OI Se si
Lactancia
código

puso
no menor mayor
OD 8. ANTICONCEPCIÓN
ninguna

Resultado Inmediata Tipificación R.N. Vitamina K Profilaxis Ocular

No se no no si no si no si no si
- + No se
código

hace puso ASESORÍA

L2 L3 L4 L5
fallece ALIMENTO
6. EGRESO RN vivo fallece referencia durante o
EDAD
AL ALTA
DECÚBITO SUPINO
7. EGRESO MATERNO referencia lugar MÉTODO ELEGIDO
en lugar días completos
MÉTODO lact. no si
Lugar de referencia Barrera Ligadura
CANGURO día mes año
día mes año hora min no si <1 día excl. tubarica
no
parcial artificial BCG no si DIU
día completos
desde el parto Ninguno
PESO AL EGRESO fallece Hormonales
si
Certificado viva fallece durante o no si Otro
No. Hist.
na Recién Clínica/ en lugar Natural
Nacido C.C. g de referencia
Nombre Recién Nacido Responsable / nombres completos / sello Responsable / nombres completos / sello

MSP - H.C.U. Form. # 051-2014 ADAPTADO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE CLAP -OPS/OMS Este color significa ALERTA
 PARTOGRAMA
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA
POSICIÓN VERT. HORIZONTAL
PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULÍPARAS
ÍNTE- ÍNTE- ÍNTE-
MEMBRANAS GRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS
PARTO 200

0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 190 4

10
Hodge

0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 180

De Lee

9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 170
8

(en horas) p10

1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 160 II -2
7

DE LAS CURVAS DE ALERTA

1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 150

C E RV IC A L (c m )
6

VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN

2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 140
5
LÍNEA DE BASE DESDE LA QUE SE
130 III 0
INICIA LA CURVA DE ALERTA 4
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
120
PLANOS DE HODGE Y 3
VARIEDAD DE POSICIÓN
DILATACIÓN CERVICAL 110
ROTURA ESPONTÁNEA MEMB. (REM) 2
ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM)
INTENCIDAD LOCALIZACIÓN 100 IV +4
Fuerte +++ Suprapúbico SP 1

D I LATAC I Ó N
Moderada ++ Sacro S
Débil + Contracciones FCF
No lo persibe Uterinas
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL HORAS DE REGISTRO

REFERENCIAS
Dips tipo I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
(Desceleración precoz) I
Dips tipo II HORA REAL
(Desceleración tardía)
Dips variables II HORA a b c d e f g h i j k l m n o p
(Desceleración variable) V
Meconío M POSICIÓN MATERNA
POSICIÓN MATERNA
Lat. derecho LD TENSIÓN ARTERIAL
Lat. izquierdo LI
Dorsal D PULSO MATERNO
Semisentada SS
Sentada S FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
Parada o caminado PC
DURACIÓN CONTRACCIONES
*SCHWARCZ, R , DIAZ A,G.,
NIETO, F. CLAP
FREC. CONTRACCIONES
DOLOR Localiz./ Intens
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