ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES.

PROTOCOLOS CLÍNICOS DE ATENCIÓN INTEGRAL

DE LAS Y LOS ADOLESCENTES ESTRATEGIA IMAN
SERVICIOS.

(IMAN-ENT) 2012
INDICE
1. Introducción........................................................................................................ 1
2. Análisis situacional............................................................................................. 5
2.1. Malnutrición……………………………………………………………............ 5
2.2. Problemas de peso……………………………………………………………. 6
2.3. Actividad física/ comportamientos sedentarios…………………………… 7
2.4. Bebidas alcohólicas…………………………………………………………… 8
2.5. Tabaco………………………………………………………………………….. 10
2.6. Drogas………………………………………………………………………….. 10
2.7. Salud sexual y reproductiva…………………………………………………. 11
2.8. Uso de nuevas tecnologías………………………………………………….. 12
3. Factores de riesgo y determinantes de salud................................................... 13
4. Estrategia IMAN-ENT......................................................................................... 15
4.1. Objetivos……………………………………………………………………….. 16
4.2. Descripción de la estrategia IMAN-ENT……………………………………. 16
4.3. Modulo IMAN-ENT……………………………………………………………… 19
5. Referencias bibliográficas…………………………………………………………. 19
6. Algoritmo guía………………………………………………………………………... 22
7. Instrucciones para usar los algoritmos……………………………………………. 23
8. SECCION I: Factores biológicos.................................................................... 24
1.1 Exceso de peso y obesidad………………………………………………. 25
1.2 Hiperlipidemias……………………………………………………………… 31
1.3 Diabetes………………………………………………………………………. 36
1.4 Hipertensión arterial………………………………………………………… 43
1.5 Síndrome metabólico………………………………………………………. 48
1.6 Anemia……………………………………………………………………….. 52
9. SECCION II: Factores de riesgo conductuales.............................................. 59
2.1 Consumo de tabaco……………………………………………………….. 60
2.2 Bebidas alcohólicas……………………………………………………….. 64
2.3 Drogas recreacionales (ej: marihuana, cocaína, éxtasis)…………….. 71
2.4 Regímenes alimentarios insalubres: anorexia, bulimia………………… 90

ii
 2.5 Inactividad física. Sedentarismo…………………………………………. 96
10. Glosario………………………………………………………………………………. 98
11. Anexos………………………………………………………………………………… 99
11.1. Curvas de Talla y peso (CDC)
11.2. Curvas de IMC (CDC)
11.3. Escalera maduración sexual
11.4. Escala visual de conformidad corporal
11.5. Percentiles de circunferencia abdominal
11.6. Graficas de colesterol y trigliceridos
11.7. Curvas de Presión arterial (FOURTH TASK FORCE)

iii
 1

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES-PROTOCOLOS CLÍNICOS (ENT-PC) DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS Y LOS ADOLESCENTES ESTRATEGIA IMAN
SERVICIOS. (IMAN-ENT). 2012

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son un grupo heterogéneo de padecimientos

como la diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral,
cáncer pulmonar, otras, que contribuyen a la mortalidad, como consecuencia de un
proceso iniciado décadas antes, en la niñez y la adolescencia.

La evolución natural de enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, el

síndrome metabólico y otros, están asociadas con comportamientos establecidos en la
adolescencia, como es la ingesta de alcohol, tabaquismo, sedentarismo, hábitos
alimentarios no saludables, y otros, con tendencia a afectar más a los más pobres, a
los vulnerables y a los menos educados. Sin embargo, esa vulnerabilidad a las (ENT)
puede modificarse con acciones en las condiciones que determinan su incidencia, por
ejemplo, el sobrepeso, el sedentarismo, los estilos de vida, uso de tabaco, drogas, etc.

La adolescencia tiene una base biológica, conocida como la pubertad, además de un

componente psicosocial en la cual se pueden dar comportamientos que implican
riesgosi, aunado a una maduración cerebral que no se completa hasta llegar a los 25
años de edad.ii

A esto se añade las influencias ambientales como la familia, la escuela, el medio donde
se desenvuelven, las oportunidades o sus carencias, las nuevas tecnologías y otros
elementos involucrados en el marco ecológico del proceso de la adolescencia, el cual
es necesario comprender para hacer intervenciones efectivas durante este periodo de
la vida en pro de lograr adolescentes y jóvenes saludables.iii

Es importante destacar que las inversiones realizadas para lograr adolescentes

saludables contribuyen a la salud del adulto, lo cual se puede reflejar en beneficios
económicos en las naciones que invierten en este grupo poblacional al mismo tiempo
 2

que se está en sintonía con los objetivos del milenio. iv,v,vi

La adolescencia debe verse como una edad de oportunidad y no solo como una de
vulnerabilidad y por lo tanto debe ser aprovechada para cambiar esa condición. Es la
oportunidad para influir en la adquisición de hábitos adecuados, estilos de vida
saludables vulnerabilidad UNICEF.vii

Las ENT representan, un riesgo sanitario con consecuencias inmediatas, tal es el

caso de las discapacidades por accidentes, o riesgos sanitarios que comprometen una
etapa adulta saludable y productiva e inclusive de las generaciones futuras (embarazo
adolescente con niños de bajo peso), pero además, significan una carga económica
insostenible para cualquier sistema sanitario. Las ENT son a la vez causa y efecto de la
pobreza: alta prevalencia de enfermedades no transmisibles entre los pobres, los
sectores menos educados de la sociedad y tratamiento a largo plazo que a menudo se
traduce en empobrecimiento.viii,ix

Es un reto que las ENT relacionadas con obesidad, hipertensión arterial, inactividad
física, tabaquismo, alcoholismo, drogas y los trastornos mentales no representan
amenazas para la salud y no contribuyen con la muerte de gran parte de la
población.x,xi

Resnick señala el rol de la revista Lancet con sus publicaciones sobre salud y
xii,xiii,xiv,xv
adolescencia y hace un llamado a la acción que se basa en razones de peso
para invertir en la salud de los adolescentes en todo el mundo, y los pasos específicos
que deben ser tomadas para asegurar resultados óptimos para las y los adolescentes
y sus comunidades.xvi

La medición sistemática de la salud de las/los adolescentes es esencial para aumentar

su visibilidad. Se necesita una mejor recopilación de la información en todo el mundo,
con la capacidad de desglosar los datos para que la salud de los adolescentes y
adultos jóvenes sea más visible. xvii

Ante las ENT es necesaria una estrategia que haga frente al aumento de la
prevalencia de las ENT, muchas de estas son prevenibles, que la mayoría se producen
 3

en países en desarrollo y seguirán en aumento con una carga imposible de ser

manejada económicamente por el sistema de salud. Es por ello que la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) ha contemplado una Estrategia Regional para
Enfermedades Crónicasxviii y la Estrategia y Plan de Acción Regional sobre los
xix
Adolescentes y Jóvenes 2010-2018 en la cual " la estrategia define a un
adolescente o joven sano como una persona que cumple las tareas biológicas,
psicológicas y sociales del desarrollo con un sentido de identidad, autoestima y
pertenencia; ve un camino positivo hacia el futuro; es tolerante al cambio y la
diversidad, y ha adquirido las competencias necesarias para integrarse como miembro
activo en la sociedad civil y en la fuerza de trabajo. Esta definición se manifiesta en los
jóvenes como la adopción de hábitos de alimentación saludables, una actividad física
regular; unas buenas prácticas de salud mental y de bienestar, y una aproximación
responsable y positiva de la sexualidad", esta definición asume al adolescente y joven
como una persona ya madura y competente y por ende, para asumir las
consecuencias de sus acciones. Entre los 10 y los 24 años, todavía esas tareas
biológicas y psicosociales no se han cumplido en su totalidad, muestra de ello son los
reportes de investigaciones en desarrollo cerebral del adolescente y la relación con
comportamientos de riesgo, lo que lo hace vulnerable a diferentes tipos de adicciones
que ponen en peligro su vida.xx,xxi,xxii

Las ENT, relacionadas con determinantes modificables tiene su génesis no solo en la

adolescencia sino en la pre adolescencia, con repercusión en la adultez, es
indispensable invertir en las/los adolescentes ya que constituyen el presente y el futuro
UNICEF.7

Es necesario la implementación de estrategias que garanticen una transición exitosa a

la adultez, es así como el modelo de Integración del Manejo del Adolescente y sus
Necesidades (IMAN) como parte de una de las 7 áreas estratégicas de acción referida
a los sistemas y servicios de salud integrados e integrales 19 será implementado en las
ENT en adolescente, IMAN-ETS, tiene como propósito impulsar el desarrollo de las
competencias del personal sanitario para abordar apropiada y eficazmente la
prevención, diagnóstico y el control de las ETC.
 4

Análisis de la Situación

Para el 2010, había 1822 millones de jóvenes de edades comprendidas entre los 10 y
xxiii
los 24 años de edad, lo que correspondía a un cuarto de la población mundial. Sin
embargo, cada año fallecen 2,6 millones de jóvenes y la mayoría de estas muertes se
podrían evitar.

Las tasas de mortalidad aumentan de forma pronunciada desde la adolescencia (10 a

14 años) hasta los inicios de la etapa adulta (20 a 24 años), y las causas varían
dependiendo de la región y el sexo. Durante los últimos 50 años, las tasas de
mortalidad han disminuido en todos los grupos de edad. No obstante, la mortalidad
entre los jóvenes se ha reducido menos que en otros grupos de edad y, en algunos
países de ingresos elevados, ha superado la mortalidad infantil.

Para América Latina y el Caribe, la juventud (10-24 años de edad): xxiv

 Representan el 30% de la población total.
 39% de los jóvenes de 15-24 años de edad son pobres, mientras que 22
millones están desempleados.
 Entre el 50-80% de 15-19 años de edad asisten a la escuela xxv
 25-32% de 12-24 años de edad se involucran en conductas de riesgo 24

Malnutrición

La anemia en las mujeres adolescentes varía de 7% en el Salvador al 30% en Bolivia, y

es de 15% en Haití. xxvi

La anemia en las adolescentes y jóvenes puede tener efectos negativos sobre su

rendimiento cognitivo y sobre su crecimiento. Si la adolescente se embaraza, la anemia
no solo incrementa la morbilidad y mortalidad materna, también incrementa la
incidencia de problemas en el feto (por ejemplo, bajo peso al nacer y prematurez),
también tiene un impacto negativo sobre el hierro corporal del lactante. Por otra parte,
debido a sus efectos en el rendimiento cognitivo y laboral, la anemia también produce
un impacto actual y futuro en la productividad económica.xxvii
 5

Problemas de peso

Las Américas tiene la mayor proporción de adolescentes con sobrepeso / obesidad en

el mundo. Aproximadamente el 21% de los adolescentes de la región tienen sobrepeso
mientras que el 6% son obesos. La tasa de sobrepeso y obesidad es mayor en los
varones que en las mujeres.xxviii
 Adolescentes con sobrepeso tienen el doble de probabilidades de desarrollar
enfermedad cardiovascular (ECV) y un riesgo 7 veces mayor para
ateroesclerosis.xxix
 En Estados Unidos de Norte América, 18.1% de los adolescentes son obesos (≥
percentil 95 para el índice de masa corporal, basada en el sexo y la edad).xxx
 Hábitos alimentarios de los estudiantes, durante los 7 días previos a la encuesta
reporta que 4,8% no habían consumido ni frutas o jugos naturales, 5,7% no
habían comido verduras (ensalada verde, zanahorias y otros). Las papas eran
consumidas fritas en toda su variedad comercial. 17,3% no ingerían leche,
11,3% había bebido una lata, botella o vaso de refresco, sin contar las bebidas
dietética tres o más veces al día, 13,1% había omitido desayuno.xxxi
 Los desórdenes alimentarios como la bulimia y la anorexia nerviosa con una
prevalencia de 0,3%, a 0,5% pueden ser letales en algunas ocasiones, pero en
otras, es causa de osteopenia; precursora de la osteoporosis. xxxii
 12,2% de los estudiantes no habían comido durante 24 horas o más para perder
peso o para evitar subir de peso durante los 30 días anteriores a la encuesta.
5,1% habían tomado pastillas para adelgazar, polvos o líquidos sin el consejo
de un médico, 4,3% de los estudiantes habían vomitado o tomado laxantes para
perder peso o para evitar subir de peso.31

Actividad Física
 El 13,8% del estudiantado no participó al menos 60 minutos de cualquier tipo de
actividad física que aumentara la frecuencia cardíaca y que los hiciera respirar
con dificultad algunas de las veces, al menos 1 día durante los 7 días antes de
la encuesta
 El 28,7% de los estudiantes habían estado físicamente activo haciendo cualquier
 6

tipo de actividad física que aumentaron su frecuencia cardiaca y les hizo respirar
con dificultad algunas de las veces por un total de por lo menos 60 minutos por
día en cada uno de los 7 días antes del estudio (es decir, físicamente activos por
lo menos 60 minutos en todos los 7 días).
 51,8% de los estudiantes fueron a las clases de educación física 1 o más días
en una semana promedio cuando estaban en la escuela, 31,5% de los
estudiantes fueron a clases de educación física 5 días en una semana promedio
cuando estaban en la escuela, es decir, diariamente

Comportamientos sedentarios
 31,1% de los estudiantes jugaron juegos de video o computadora o utilizaron
una computadora para algo que no era trabajo de la escuela, por 3 o más horas
por día en un día escolar promedio (es decir, equipos que se utilizan 3 o más
horas al día), 32,4% de los estudiantes veían la televisión 3 o más horas por día
en una escuela media. 31

Consumo de bebidas alcohólica

El consumo de alcohol es un comportamiento de riesgo común entre las poblaciones

de América. El consumo excesivo de alcohol, un fenómeno, una vez asociado con
estudiantes de secundaria y universitarios de América del Norte, es ahora una práctica
común en América Latina y el Caribe. Aunque sólo unos pocos países han recopilado
información sobre consumo excesivo de alcohol, los datos sugieren que entre el 30% y
el 65% de los estudiantes de secundaria que reportan el consumo de alcohol durante el
mes pasado también se habían embriagado con alcohol recientemente. Esto tiene
serias implicaciones para la política de alcohol para menores de edad en nuestros
Estados miembros. Independientemente del modelo, cualquier consumo de alcohol
entre los menores de edad debe ser considerado como un problema en sí mismo.xxxiii
 El consumo de alcohol se inicia a una edad más joven: el 14% de las niñas y el
18% de los niños de 13 - 15 años de edad, especialmente en poblaciones s de
bajos y medianos ingresos.xxxiv
 7

 Un estudio realizado en el Caribe reveló que el 40% de las mujeres y el 54% de

los varones de 12-18 años consumen alcohol.xxxv
 En la Región el consumo de alcohol, entre los rangos de 12-15 años de edad
es 18,1% (Guatemala), 68,3% (Bermuda).xxxvi
 En Estados Unidos de Norte América 70,8% de los estudiantes habían bebido
por lo menos un trago de alcohol al menos una vez, 38,7% había consumido
por lo menos un trago de alcohol al menos 1 día durante los 30 días anteriores
a la encuesta, 21,9% de los estudiantes había ingerido cinco o más bebidas
alcohólicas de forma continua (es decir, dentro de un par de horas) o al menos
1 día durante los 30 días anteriores a la encuesta (es decir, consumo excesivo
de alcohol) o embriagarse.31
 En Venezuela, el 44% de los adolescentes de 13 a 16 años y el 61% de 17 a
20 años consumen alcohol. El mayor consumo en los adolescentes de 13 a 17
años, es en los estratos sociales IV y V (pobres). xxxvii
Tabaco

El tabaquismo es más frecuente ahora que en tiempo pasado, las adolescentes fuman
más que los adolescentes.
 En la Región, el 25% de los adolescentes 13-15 años de edad fuman.24
 En Canadá, el 5% de los jóvenes reportaron el inicio de fumar a los 11 años de
edad o menos, el 16% de los varones y el 18% de las chicas cuando tenían
entre 12-14 años de edad, y el 6% cuando tenían 15 años de edad o más.xxxviii
 En Estados Unidos de Norte América, 44,7% de los estudiantes había fumado
alguna vez cigarrillos, 10,3% antes de los 13 años de edad, 7,7% habían
usado tabaco sin humo (por ejemplo, el tabaco de mascar, tabaco en polvo, o
inmersión)
Drogas
 Aproximadamente la mitad de los consumidores de cocaína en el mundo se
encuentran en América, de los cuales el 70% se encuentran en América del
Norte, y el 27% se encuentran en América del Sur.xxxix
 8

En Estados Unidos según Youth Risk Behavior Surveillance — United States, 2011
reporta31:
 Marihuana: 39,9% de los estudiantes había consumido una o más veces en
su vida, 23,1% de los estudiantes había consumido marihuana una o más
veces durante los 30 días anteriores a la encuesta (es decir, uso de la
marihuana actual).
 Cocaína: 6,8% de los estudiantes habían usado cualquier forma de cocaína
(por ejemplo, polvo, crack, o base libre) una o más veces durante su vida,
11,4% había olfateado pegamento, respiró el contenido de las latas de aerosol,
o inhalado cualquier pintura o sprays
 2,9% de los estudiantes había consumido heroína (también llamada "smack",
"basura", o "China White") una o más veces
 3,8% de los estudiantes habían usado metanfetamina (también llamada
"speed", "cristal", "crank", o "ice") una o más veces en su vida, 3,6% habían
tomado píldoras o inyecciones de esteroides sin una receta médica una o más
veces durante su vida
 20,7% de los estudiantes habían tomado medicamentos con receta (por
ejemplo, Oxycontin, Percocet, Vicodin, codeína, Adderall, Ritalin o Xanax) sin
receta médica una o más veces durante su vida .
 2,3% de los estudiantes había utilizado una aguja para inyectarse drogas
ilegales en su cuerpo una o más veces durante su vida
 25,6% de los estudiantes le habían ofrecido, dado o vendido una droga ilegal
por una persona dentro de la escuela durante los 12 meses anteriores a la
encuesta.31

Salud sexual y reproductiva

 El cáncer cervical es una causa importante de morbilidad y mortalidad en las
Américas, se estima que 80,574 nuevos casos se reportan cada año a nivel
mundial, con un 85% de la carga se produce en América Latina.xl
 9

 Medio millón de muertes por cáncer de cuello uterino podrían prevenirse en los
próximos 10 años con la introducción de la vacuna contra el VPH en la región
entre las adolescentes.xli
 En 2011, sólo 6 países de la Región habían adoptado la vacunación universal
contra el VPH.
 En Estados Unidos de Norte América, 47,4% de los estudiantes había tenido
relaciones sexuales., 6,2% había tenido relaciones sexuales por primera vez
antes de los 13 años., 15,3% había tenido relaciones sexuales con cuatro o
más personas durante su vida 33,7% había tenido relaciones sexuales con al
menos una persona durante los 3 meses anteriores la encuesta (es decir,
sexualmente activo).31
 Entre el 33,7% de los estudiantes sexualmente activos actualmente: 60,2%
informaron que ellos o su pareja habían usado un preservativo durante la última
sexual coito, 23,3% informaron que ellos o su pareja habían usado píldoras
anticonceptivas, Depo-Provera (o ningún método anticonceptivo inyectable),
Nuva Ring (anillo o cualquier control de la natalidad), Implanon (implante o
cualquier otra), o cualquier DIU para prevenir el embarazo antes de la relación
sexual más reciente, 12,9% no había utilizado ningún método para prevenir el
embarazo durante su última relación sexual. 31

Uso de nuevas tecnologías riegos/beneficio

Importante considerar la influencia de las nuevas tecnologías de la comunicación y sus

influencias en las redes sociales que han cambiado la vida de muchos jóvenes, sin
embargo, los niveles de acceso y la disponibilidad a las mismas no es equitativa. El
uso de estas nuevas tecnologías plantea un nuevo reto para la atención sanitaria, en
cuanto a su uso para la promoción de salud o por el abuso con efectos nocivos para la
salud xlii

Prácticamente, la mayoría de los adolescentes son " virtuales" con el uso de estas
tecnologías, además son "multitask" (multitareas); al mismo tiempo escuchan música,
hablan por teléfono, responden mensajes, ven TV, conducen, etc.19
 10

xliii,xliv,xlv
También muchos científicos estudian el impacto en el desarrollo cerebral. Hay
que prestar atención, que epidemiológicamente, los medios, contribuyen con el 10% al
20% a problemas específicos de salud y los adolescentes invierte más de 7 horas al
día en contacto con los medios y esto debe tener impacto en su actitud y
comportamiento.xlvi,xlvii,xlviii

FACTORES DE RIESGO Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD PARA

ENT

La Estrategia Regional y el Plan de Acción para un Enfoque Integrado sobre la

18
Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas identifica los factores
determinantes de las enfermedades crónicas como: las enfermedades cardiovasculares
incluidas la hipertensión, los distintos tipos de cáncer, la diabetes y las enfermedades
respiratorias crónicas, en varias categorías:

1. Factores de riesgo biológicos:

a. Modificables: el exceso de peso y la obesidad; los niveles de colesterol
elevados; la hiperglucemia; la hipertensión arterial.
b. No modificables: la edad; el sexo; los factores genéticos; la pertenencia
a una raza determinada.
2. Factores de riesgo conductuales: el consumo de tabaco, los regímenes
alimentarios insalubres, la inactividad física, el consumo de alcohol.
3. Factores determinantes ambientales: Las condiciones sociales, económicas,
políticas, como el ingreso, las condiciones de vida y de trabajo, la infraestructura
física, el ambiente, la educación, el acceso a los servicios de salud y los
medicamentos esenciales.
4. Influencia del entorno internacional: la globalización, la urbanización, la
tecnología, las migraciones

En esta estrategia se considera la perspectiva del curso de vida y se reconocen los

factores ambientales, económicos y sociales y los consiguientes procesos
conductuales y biológicos que actúan a lo largo de todas las etapas de la vida para
incidir sobre los riesgos de enfermedades, para la adolescencia se señalan; régimen
 11

alimentario inadecuado, como la baja ingesta de frutas y verduras y un elevado aporte

energético, inactividad física y consumo de tabaco y alcohol. xlix,l

Para el éxito de esta estrategia, es fundamental que el sector salud cuente con la
colaboración intersectorial, especialmente educación, saneamiento ambiental,
económico, comunicación, otros.

La meta de este plan es prevenir y reducir la carga de enfermedades crónicas y los

factores de riesgo relacionados en las Américas para lo cual se aplicará un enfoque
estratégico dirigido a la prevención y control de las ENT, dentro de las cuales están:

1. El fortalecimiento de los servicios de salud para la prevención y el control

integrados de las enfermedades crónicas .Las intervenciones se llevarán a cabo
teniendo en cuenta las recomendaciones de la OMS que figuran en informes
como “Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital” y “Atención
innovadora para las afecciones crónicas: elementos fundamentales para la
acción
2. Refuerzo de las competencias de la fuerza laboral para la atención de salud en
el ámbito de la prevención y el control de las enfermedades crónicas.
Aquí es importante optimizar la competencia de los proveedores de asistencia
sanitaria para mejorar la salud, prevenir y controlar las afecciones crónicas con
un enfoque de equipo, atención centrada en el paciente, formación de alianzas,
el uso eficaz de la información y la tecnología de las comunicaciones y la
adopción de una perspectiva de salud pública
3. Creación de alianzas multisectoriales y redes para luchar contra las
enfermedades crónicas

Esta estrategia facilitará el diálogo y permitirá crear alianzas entre los entes
interesados directos multisectoriales clave para impulsar la lucha contra las
enfermedades crónicas y asegurar la participación de los interesados directos en el
desarrollo de las políticas y los programas.
 12

La Estrategia también deberá aplicarse a través de las redes regionales existentes,

como la red CARMEN, que es el vehículo principal a través del cual la OPS ejecuta sus
actividades en el área de ENT y la Red de Actividad Física de las Américas (PANA). li

Dentro de estas estrategias para las ENT en adolescentes y jóvenes, cabe incorporar
la iniciativa IMAN-ENT.

ESTRATEGIA IMAN-ENT

Constituye un de las áreas estratégicas formuladas en la Estrategia y plan de Acción

Regional sobre los adolescentes y Jóvenes 2010-2018 para cumplir con el objetivo
propuesto en el área estratégica de acción correspondiente a Sistemas y servicios de
salud integrados e integrales para facilitar y apoyar el fortalecimiento de las
capacidades del sistema de salud de adolescentes y jóvenes.

La iniciativa IMAN (2007,2010) sucede al modelo de Atención Integrada a la

Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). El IMAN-ENT incluye directrices
para el tratamiento de ENT en adolescentes y jóvenes, centrándose en la prevención y
promoción de la salud. IMAN-ENT trata de mejorar la competencia de los profesionales
multidisciplinarios en el área de la atención de salud de las/los adolescentes y de
perfeccionar las prácticas clínica y terapéuticas en los ámbitos familiar y comunitario,
como parte de la Estrategia y plan de Acción Regional sobre los adolescentes y
Jóvenes 2010-2018 y lo tratado en la 64ª Asamblea Mundial de la Salud, por la OMS "
Los jóvenes y los riesgos sanitarios" (A64/25, 28 abril 2011).

Objetivos del IMAN-ENT

 Proporcionar al profesional y/o equipo interdisciplinario de salud del primer nivel

de atención, unos protocolos clínicos que lo oriente en la detección, el
diagnóstico, el tratamiento, y el seguimiento de las/los adolescentes vulnerable
a una ENT, haciendo énfasis en la prevención y con perspectiva de género.
 Apoyar el desarrollo y el fortalecimiento de los programas de formación de
 13

recursos humanos en salud integral de adolescentes, especialmente en las

carreras de ciencias de la salud y afines para el desarrollo de políticas y
programas para la promoción, prevención y atención de salud a los adolescentes
y jóvenes.

Descripción de la Estrategia IMAN-ENT

La Estrategia IMAN-ENT, está asentada en el marco conceptual del IMAN servicios

empleada para el desarrollo de estos Protocolos, los cuales están diagramados con
cuadros de colores: verde, amarillo y rojo, al símil de un semáforo, para orientar la toma
de decisiones en los algoritmos a partir de:

 Un signo: Ejemplo: palidez cutánea

 Un síntoma: depresión
 Una solicitud expresada por la/el adolescente; deseo de adelgazar
 Una situación detectada por algún miembro del equipo de salud aunque no
haya sido manifiesta por el/la adolescente: intoxicación

En cada uno de los Protocolos desarrollados para ENT incluidos en cada sección (ver
algoritmo guía página 23) se siguen 5 pasos que deben ser seguidos en la Estrategia
IMAN Servicios en el Primer Nivel de Atención:

Evaluar Clasificar Tratar Seguimiento Consejeria

1. Evaluar a la/el adolescente

Siguiendo la cadena de Preguntar, Observar, Determinar. Se formulan

preguntas durante la entrevista con la o el adolescente (o su acompañante)
acerca de la queja que motiva la consulta y de las condiciones del adolescente
relacionadas con sus antecedentes perinatales, personales y familiares. Las
preguntas deben ser dirigidas a lo que se pretende indagar, en el caso de riesgo
 14

biológico o psicosocial para ENT. Se debe observar actitudes, posturas y cómo

funciona la /el adolescente desde el punto de vista biopsicosocial y la adaptación
a su adolescencia y las tareas de desarrollo. Esta evaluación incluye además un
examen físico lo más completo posible para determinar el desarrollo y
crecimiento del adolescente, alguna condición patológica o una situación de
riesgo que puede intervenirse.

2. Clasificar los hallazgos: permitirá establecer la presencia de factores

determinantes para una enfermedad específica por la presencia de factores biológicos
o aquellos relacionados con comportamiento de riesgo que lo haga vulnerable a una
ENT. Los hallazgos permitirán orientar la pauta a seguir: tratar, referir a un nivel de
mayor resolución, o citar nuevamente para control y seguimiento Cada conducta a
seguir se asocia a un riesgo específico y se clasifica con un color dependiendo de lo
que se requiera:

Verde: Implica que el problema o condición de la/ el adolescente puede

manejarse en el Primer Nivel de Atención, sin necesidad de referencia o que la
indicación específica de un procedimiento o tratamiento médico puede ser de
manejo ambulatorio y/o indicaciones de orden preventivo.

Amarillo: El manejo de la o el adolescente con ENT, pudiese requerir en algún

momento referencia a un Segundo o Tercer Nivel de Atención, para su
tratamiento.

Rojo: Implica que el manejo no debe realizarse en el Primer Nivel de Atención y

deberá referirse en forma inmediata para tratamiento y/o control a Segundo o
Tercer Nivel de Atención

3. Tratar: Una vez clasificado el o la adolescente sana (a) o enferma (a) si requiere ser
referido para tratamiento urgente, se administrará un tratamiento básico para estabilizar
sus condiciones antes de su traslado. En caso de no ameritar referencia se indicará o
aplicará el tratamiento correspondiente y se explicará cómo seguir el mismo y las
consecuencias de no cumplir las instrucciones en forma adecuada.
 15

4. Dar Seguimiento: Se citará al adolescente acorde a la condición identificada, con la

frecuencia e intervalo que amerite el caso. Si es una(o) adolescente sana(o) con riesgo
psicosocial bajo, se recomienda una evaluación dos veces al año para vigilar factores
biológicos y comportamientos de riesgo que lo hagan vulnerable para ENT instaurar las
medidas preventivas o correctivas pertinentes. En este paso es vital la participación
activa de la familia, el equipo de salud y de las redes comunitarias.

5. Brindar Consejería: Independiente a la clasificación, SIEMPRE deberá brindarse

consejería y oportuna al grupo adolescente, cuyo objetivo fundamental es la prevención
de factores de riesgo susceptibles de ser modificados. Además, se instruirá para que
reconozcan los signos de alarma por los cuales debe consultar inmediatamente a pesar
de acudir a control periódico y/o recibir tratamiento

En anexo, el IMAN-ENT, dispondrá de una Caja de Herramientas constituida por

instrumentos que servirán de apoyo para la evaluación clínica de las y los
adolescentes, así como material didáctico para la prevención y promoción de la salud.

Módulo de IMAN-ENT

Los protocolos de Atención Integral a las/los Adolescentes para enfermedades no

transmisibles en el Primer Nivel de Atención, se diseñaron de acuerdo a los factores
determinantes para las ENT, según de riesgo biológico y los relacionados con el
comportamiento del adolescente en dos secciones:

SECCION I: FACTORES BIOLOGICOS (MODIFICABLES)

1.1 Exceso de peso y obesidad
1.2 Hiperlipidemias
1.3 Diabetes
1.4 Hipertensión arterial
1.5 Síndrome metabólico
1.6 Anemia
 16

SECCION II: FACTORES CONDUCTUALES

2.1. Consumo de tabaco
2.2. Bebidas alcohólicas
2.3. Drogas recreacionales (ej: marihuana, cocaína, éxtasis)
2.4. Regímenes alimentarios insalubres: anorexia, bulimia, vigorexia
2.5 Inactividad física. Sedentarismo

Para concluir, el desafío creciente de las enfermedades no transmisibles relacionadas

con la obesidad, la inactividad física, la elevación de los lípidos en la sangre, la
hipertensión arterial, el tabaco y otras sustancias, y los trastornos mentales representan
una amenaza para la salud en todo el mundo, ya que dos tercios de las muertes están
relacionadas con las enfermedades no transmisibles

Además de su contribución a la morbilidad y mortalidad en todo el mundo, la creciente

carga de enfermedades no transmisibles es también una de las principales causas de
las desigualdades de salud y un impedimento para el logro de la salud y el desarrollo
Se impone la reflexión acerca de aprovechar la oportunidad con intervenciones para
tener adolescentes sanos.16
 17

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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 22

INTEGRACIÓN DEL MANEJO DEL ADOLESCENTE Y SUS NECESIDADES

EN ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (IMAN-ENT)

FACTORES DE RIESGO Y DETERMINANTES

SOCIALES DE LA SALUD PARA ENT

Sección 1: Factores Sección 2: Factores Factores

biológicos conductuales determinantes
(Modificable) ambientales: y
entorno internacional

2.1 Consumo de tabaco

1.1 Exceso de peso y Corresponde a
2.2 Bebidas alcohólicas
obesidad estrategias y políticas
2.3 Drogas recreacionales
públicas No serán
1.2 Dislipidemias
(ej: marihuana,
desarrolladas en esta
1.3 Diabetes cocaína, éxtasis)
guía
1.4 Hipertensión arterial 2.4 Regímenes
alimentarios insalubres:
1.5 Síndrome
trastornos conducta
metabólico
alimentaria: anorexia,
1.6 Anemia
bulimia,

2.5 Inactividad física.

Sedentarismo
 23

¿Cómo utilizar los protocolos de IMAN-ENT?

El punto de partida para la creación de los protocolos clínicos es definido por lo

Factores de riesgo modificables y de comportamiento como sustrato para las

enfermedades no transmisibles (ver algoritmo guía). Frente a un problema de salud
específico, Ej obesidad, anorexia, abuso de sustancias, etc, con una evolución clínica
predecible, se señalan los pasos a seguir, partiendo de la formulación de preguntas al
adolescente y/o su representante relacionadas con el problema , una evaluación clínica
y paraclínica, que permite establecer unas acciones determinadas con detalles, y en un
entorno asistencial, del primer nivel de atención y reconocer de acuerdo a la magnitud
del problema, cuando es necesario su derivación a un nivel superior, para reducir los
riesgos por omisiones o sobreactuación.

El método para el desarrollo de los protocolos, fue la selección, la revisión y síntesis de

la evidencia disponible así como de las guías y consensos respecto al problema de
salud planteado.

La población usuaria a la que están dirigidos estos protocolos clínicos, es al equipo de

salud, especialmente a los médicos del primer nivel de atención y la población a la que
se aplicaran las intervenciones es a las y los adolecentes entre 10 y 19 años de edad,
los resultados que se esperan es adolescentes saludables y minimizar los factores
determinantes para las enfermedades no transmisible
 24

SECCIÓN I.
FACTORES BIOLOGICOS MODIFICABLES

1.1 Exceso de peso y obesidad

1.2 Dislipidemias

1.3 Diabetes

1.4 Hipertensión arterial

1.5 Síndrome metabólico

1.6 Anemia
 25

1.1 EVALUACIÓN DE OBESIDAD

Evaluar y clasificar malnutrición en exceso en los y las adolescentes entre 10 y 19 años que asisten a la
consulta clínica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

¿Tus padres, hermanos u otro familiar son Pesar y medir la  Nivel socioeconómico
gordos? ¿En tu familia hay enfermedad estatura (descartar  Percentil de IMC
cardiovascular, hiperlipemia, hipertensión arterial, Talla Baja) (peso/talla 2) (OMS,CDC
diabetes tipo 2 o diabetes mellitus, problemas con Medir presión arterial y/o referencias
la tiroídes, cáncer de mama o de colon? (usar brazalete nacionales)
¿Sabes cuánto pesaste al nacer? ¿Si tuviste adecuado)  Circunferencia de
problemas de peso al nacer? Medir circunferencia cintura
¿Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, abdominal  Patrón de maduración
rinitis, insulino-resistencia, anemia, enfermedad Condiciones generales: sexual.
de Cushing, tiroides, otros? ¿Tienes alguna frecuencia cardiaca,  Sobrepeso/Obesidad
alergia? ¿has notado diarrea, estreñimiento, frecuencia respiratoria,  Presencia de
intolerancia al frio, al calor, cambios de apetito, Presión arterial. enfermedades
retención de líquidos? Aspecto nutricional: crónicas.
¿Te sientes gorda (o), ¿cuándo empezó tu luce obeso, normal.  Depresión
gordura? ¿Coincidió con algún evento: Piel: palidez cutáneo  Anemia,
traumatismo, enfermedad, depresión, con el uso mucosa, turgor, hipertrigliceridemia,
de algún medicamento? humedad, edema. hipercolesterolemia
¿Cómo te alimentas? ¿Cuántas comidas al día Manchas o cambios de  Sx Turner
realizas? ¿Omites el desayuno y comes más en el coloración (Acantosis  Sindrome de ovario
almuerzo o cena? ¿Comes muy rápido?¿Comes nigricans), estrías (color poliquístico
cuando tienes hambre o te apetece comer a y localización)  Resistencia a la
cualquier hora y ante cualquier estímulo (TV, .Polidactilia. insulina
propaganda, cine, etc), si estás ansiosa (o) o Hirsutismo.  Alteración de la
deprimida (o), Fascies Cushingoides.. imagen corporal
¿Qué cantidad comes? ¿Qué tipo de comida te Implantación baja del  Embarazo
gusta? ¿Consumes chocolate, bebidas gaseosas, cabello Para clínicos:
te, dulces, harinas? ¿Con qué frecuencia asistes a Cuello: presencia de
ventas de comida rápida? ¿Comida "chatarra" adenomegalias,  Hematología completa
¿Has hecho algún tipo de dieta? ¿Quién te glándula tiroidea:  glucosa, hemoglobina
recomendó esa dieta? ¿Quién lo está haciendo?¿ tamaño, consistencia.. glucosilada (en caso
Para perder o mantener tu peso ¿tomas algún tipo Soplos de antecedentes
de medicamento o suplementos dietéticos? Abdomen: tipo de diabéticos)
¿laxantes?¿Vomitas? ¿Te sientes "culpable" obesidad, contenido  colesterol,
después de comer"¿Cómo te sientes con tu adiposo, dolor a la triglicéridos, TSH, T3 y
cuerpo, te gustaría cambiarlo. ¿Has pensado en palpación o presencia T4 libre.
cirugía?¿Has recibido tratamiento médico? de masas.  Testosterona libre.
¿Consumes algún tipo de droga? ¿Esteroides? Extremidades: Edema, DHEA-S, LH/FSH.
¿Realizas algún tipo de deporte o actividad física? presencia de infiltrado. Cortisol libre.
¿Cuántas veces al día, por cuánto tiempo? ¿Te Maduración sexual  Tolerancia glucosada
consideras sedentaria (o)? ¿Cuántas horas de TV, (Tanner) a las 2 horas (ingestión
video juegos, computadora Reflejos tendinosos. de75 gr de glucosa)
¿Inicio puberal? ¿ Edad menarquía) ¿Eres Estado mental: Edad ósea.
sexualmente activa? ¿Cuándo fue la fecha de tu concentración,  Eco abdominal y
última menstruación? ¿Trastorno menstrual memoria, nivel de ovárico
(amenorrea) ?¿Tomas algún tipo de actividad.  Prueba de embarazo
anticonceptivo? ¿Desde cuándo? Signos de Depresión y edad gestacional.

CLASIFICAR IMC
 26

CLASIFICAR IMC

Normal Malnutrición por

(p10 - p84) Exceso (> p85)

Seguimiento,
Sobrepeso Obesidad ≥ p95
verificar en cada
consulta (p85 al 94) Diagnostico diferencial:
Diabetes tipo 2, SOP,
Resistencia Insulina,
Hipotiroidismo, Cushing,
Tratamiento Multidisciplinario:
 Dieta, modificación de hábitos
alimentarios
Referir a especialista
 Actividad física
 Tratamiento psicológico
 Fármacos (Orlistat) ≥ 12 años,
 Cirugía Bariatrica:
o IMC >40 +comorbilidad
o IMC > 50

Seguimiento
Meta IMC < 85
Evaluar:
 Motivación para perder peso
 Soporte familiar, social.

Mejoría Sin mejoría

o
 27

CONSEJERÍA
 Promover prácticas saludables de alimentación en el periodo prepuberal
 Recomendar las raciones diarias que conforman una dieta balanceada que contenga
producto y raciones de: lácteos (3-4), carnes (5-6), frutas (7-8), vegetales (3),
almidones (10-12). (Ver tabla de raciones en la siguiente pagina)
 Considerar en la/ el adolescente, el patrón de crecimiento (no la edad sino el estadío
de Tanner), la velocidad de crecimiento y su actividad física
 Suplementar con calcio, hierro y zinc cuando haya déficit o condiciones que
impliquen un mayor consumo (embarazo, lactancia), dietas restrictivas,
enfermedades, otros
 Ingerir suficiente agua
 Evitar el sedentarismo con incremento de la actividad física efectiva ( ejercicios que
aumenten la frecuencia cardíaca, 30 minutos diario.
Considerar factores ecológicos de la dieta como:
 Factores familiares: estructura familiar, preparación de la comida, comida familiar,
práctica alimentaria de la familia.
 Factores socioculturales: etnicidad, creencias religiosas, influencia de los pares,
influencia de los medios, comida rápida (¨fast food¨)
 Factores geográficos: ambiente rural o urbano, disponibilidad y accesibilidad
alimentaria, venta de comida en la escuela.
 Factores fisiológicos y psicosociales: estatus de salud, enfermedad, género,
actividad/inactividad, cigarrillo, alcohol, otras drogas, estado del desarrollo físico y
emocional, preferencia alimentaria, creencias y actitudes ante los alimentos, imagen
corporal, dietas sin supervisión profesional.

Establecer estrategias preventivas en las/os adolescentes de bajos recursos vigilar

factores de riesgo "obesogénicos" como bajo consumo de frutas y vegetales, alta ingesta
de bebidas gaseosas, poca actividad física, consumo de meriendas elevado con
 28

Anexo I: Raciones alimenticias

Leche y derivados
Leche 1 vaso - 250 ml
Yogurt 125 g
Leche fermentada 125 ml
Queso fresco o Requesón 175 g
Queso curado 40 - 50 g
Cereales, Leguminosas y féculas.
Pan 60 - 80 g
Cereales 30 - 40 g
Bollos o Galletas 40 - 50 g (3 - 4 galletas o 1 bollo)
Pasta 60 - 80 g (pesado en CRUDO)
Arroz 60 - 80 g (pesado en CRUDO) o 1 plato cocinado
Legumbres 80 g (pesado en CRUDO) o 1 plato cocinado
Patatas 80 g (pesado en CRUDO) o 1 plato cocinado
Verduras, Hortalizas y Frutas.
Verduras 150 a 200 g en crudo (1 plato de ensalada)
Hortalizas 150 a 200 g (1 zanahoria grande)
120 a 160 g
(1 pieza mediana de manzana, naranja o melocotón)
Frutas (2 o 3 mandarinas, albaricoques)
(1 rebanada de sandia o melón)
(1 taza de fresas o cerezas)
Zumo de frutas 100 a 150 ml (1 vaso mediano)
Carnes, derivados, Pescado y huevos
Carnes y derivados 80 - 100 g (pesado en CRUDO)
Pescado 80 - 100 g (pesado en CRUDO)
Huevo 1 unidad
Oleaginosos
Aceite 10 g
Mantequilla o margarina 10 g
Aceitunas 50 g
Frutos oleaginosos 20 g
 29

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 31

1.2 EVALUACIÓN DE DISLIPIDEMIA

Evaluar y clasificar alteraciones de lípidos en las y los adolescentes entre 10 y 19 años que
asisten a la consulta clínica

PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Existe en tu familia (padres,  Condiciones  Factores familiares de

abuelos, tío y tías), AUDIT generales: signos riesgo para ECV
(Alcohol Use Disorders vitales  Vulnerabilidad para
Identification Test evidente en <  Aspecto nutricional: Dislipidemia.
55 años de edad, historia familiar luce obeso, normal,  Presencia de
de hipercolesterolemia con CT delgado, muy enfermedades
>240? delgado pediátricas que
 En el adolescente, preguntar por:  Piel: palidez cutáneo producen ateroesclerosis
¿bajo peso al nacer, característica mucosa, turgor, severa
y hábito alimentario (ver: humedad, edema.  Índice de masa corporal
algoritmo alimentación). Manchas o cambios (IMC): peso/talla 2
 ¿Hábito tabáquico? (ver de coloración  Valores de
algoritmo 2.1) (Acantosis nigricans) Circunferencia de cintura
 ¿Ingieres alcohol? (ver algoritmo  Fascies  Sobrepeso/Desnutrición
2.2) Cushingoides.  Presencia de
 ¿Cuánto tiempo pasas: viendo TV,  Exoftalmos. enfermedades que
con videojuegos, computadora,  Cuello: presencia de cursan con dislipidemia,
haciendo ejercicio? ¿Haces adenomegalias, hipertrigliceridemia,
demasiado ejercicio físico glándula tiroidea: hipercolesterolemia: ej.
(vigorexia) .Tienes o te han tamaño, Embarazo, acné,
encontrado la presión arterial consistencia. pancreatitis,
alta?  Soplos cardiacos. hepatopatía,
 ¿Tienes diabetes? ¿Presentas  Abdomen: tipo de hipotiroidismo, síndrome
enfermedad renal crónica? ¿Te obesidad, contenido de Cushing
han diagnosticado: enfermedad adiposo, dolor a la  Síndrome metabólico
cardiovascular congénita, palpación o (ver algoritmo)
enfermedad de Kawasaki, presencia de masas.  Para clínicos:
enfermedad inflamatoria crónica,  Extremidades: hematología completa,
cáncer en la infancia? Edema, presencia de glucosa, hemoglobina
 ¿Estás embarazada? infiltrado. glucosilada (en caso de
 ¿Consumes algún fármaco como:  Reflejos tendinosos. antecedentes diabéticos)
Anticonvulsivantes:  Estado mental: colesterol, triglicéridos,
carbamazepina, fenobarbital, concentración, TSH, T3 y T4 libre.
fenitoína, primidona, corticoides, memoria, nivel de  Prueba de embarazo y
diuréticos (tiazidas, actividad. edad gestacional.
espironolactona,,furosemida)  Dolor abdominal
 Betabloqueantes, Estrógenos, agudo

NIVELES DE LÍPIDOS
 32

NIVELES DE LÍPIDOS

Niveles normales
Colesterol < 170 LDL-C < 110 HDL-C > 45 Triglicéridos < 125

Normal Anormal

Consejería
Dislipidemia
Dislipidemias secundarias
primaria
 Uso de esteroides anabólicos
Seguimiento  Anorexia nerviosa
cada año  Obesidad. Diabetes. Hipotiroidismo.
Fenotipos
 Tabaquismo
 Síndrome de Cushing I, IIA, IIB, III,
 Obstrucción de vías biliares IV, V
 Nefrosis, diálisis, trasplante renal (Ver tabla 1)
 Drogas: ACO, Depo-provera, tiazidas,
alcohol, beta-bloqueantes., Inhibidores
de proteasas (IP) como retrovirales,
anticonvulsivantes, isotretionica

Tratamiento
 Dieta baja en grasa y grasas saturadas
 Actividad física
 Eliminar consumo de tabaco, alcohol
 Tratamiento adicional depende de los
niveles de LDL - C

LDL - C LDL - C LDL - C >190mg/dl

110 - 129 mg/dl >130 mg/dl (>160 mg/dl si hay historia
familiar)

Reevaluar en Si Evaluar Mejoría No

Tratamiento Farmacológico
12 meses en 3 meses (ver tabla 2)
 33

CONSEJERÍA
 Asesorar sobre la dieta, el ejercicio, la pérdida de peso para los que tienen
exceso de peso.
 Identificación y tratamiento de la diabetes u otras causas secundarias
 Control de la hipertensión arterial
 Incluir suplementos dietéticos tales como fibra, ácidos grasos, omega 3.
 Tener presente que niveles de TG en ayuna ≥ 400 mg / dl, están asociados
con riesgo a pancreatitis
 Promover en los cardiólogos, internistas, u otros profesionales que
detecten en un familiar CT elevado o ECV en menores de 55 años, que
refieran a sus hijos al pediatra para la pesquisa de Dislipidemia
 Explicar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo para
enfermedad coronaria

Tabla 1: Clasificación de dislipidemias primarias

Criterios Tratamiento
Fenotipo Etiología
Diagnósticos farmacológico
TG (>1000 mg/dL) Deficiencia de LPL,
I Quilomicrones Deficiencia de apoC-II,
presentes Inhibición de LPL (Ej. LES)
FCH, FH, enfermedades metabolicas y/o Estatinas (Simvastaina,
TG (>125 mg/dL) endocrines*, enfermedad renal, Pravastatina,
IV
VLDL elevado enfermedad hepatica, uso o abuso de Atorvastatina)
alcohol, embarazo, uso de drogas†
TG (>1000 mg/dL)
Resulta de la combinacion de 2
V Quilomicrones y
condiciones que causan HLP tipo IV
VLDL presentes
FH, FCH, hipotiroidismo, enfermedad Estatinas (Simvastaina,
IIA LDL-C (>130 mg/dL) renal ‡, enfermedad del tracto biliar, Pravastatina,
diabetes mellitus Atorvastatina)
Estatinas (Simvastaina,
LDL-C (>130 mg/dL),
IIB Similar a HLP tipo IIA Pravastatina,
TG (>125 mg/dL)
Atorvastatina)
ApoE-2 homocigoto mas obesidad, Estatinas (Simvastaina,
TG elevados y LDL-C;
III diabetes mellitus, enfermedad renal, Pravastatina,
IDL elevado
hipotiroidismo, o enfermedad hepática Atorvastatina)
 34

Tabla 2: Tratamiento farmacológico

Iniciar con la dosis mínima, hacer incrementos graduales.

Medicamento Dosis Efectos Adversos

 Incremento de enzimas
Simvastatina: 10 mg/dia (Max: 40 mg/d)
hepáticas y CPK
Estatinas Atorvastatina: 10 mg/dia (Max: 20 mg/d)
 Mialgias
Lovastatina: 10 mg/dia (Max: 40 mg/d)
 Rabdomiolisis

 Gas
Secuestrantes
Coestiramina, Colestopol: 1-2 paquetes de  Estreñimiento
de ácidos
polvo disueltos en 250 ml de agua.  Dolor abdominal (crónico)
biliares
 Distensión

 Estreñimiento
Gemfibrozil: 600 mg BID
Fibratos  Anemia
Fenofibrato: 67 mg/dia
 Dispepsia

 Hiperglucemia
Niacina Dosis inicial: 50 mg/dia
 Hepatitis

 Dolor abdominal
Inhibidores de
 Diarrea
la absorción Ezetimiba: 10 mg/dia
de colesterol  Artralgia
 Colecistitis
 35

Lecturas recomendadas
1. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E. et al. Efficacy and safety of statin therapy in children
with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA.
2004;292(3):331–337.
2. Clauss SB, Holmes KW, Hopkins P. et al. Efficacy and safety of lovastatin therapy in
adolescent girls with heterozygous familial hypercholesterolemia. Pediatrics.
2005;116(3):682–688.
3. Screening for Lipid Disorders in Children, Topic Page. July 2007. U.S. Preventive Services
Task Force. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspschlip.htm
4. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, Jacobson MS, Steinberger J, Rocchini AP,
Hayman LL, Daniels SR; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and
Obesity in Youth Committee; American Heart Association Council of Cardiovascular
Disease in the Young; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing.
Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents: a scientific
statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and
Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, with the
Council on Cardiovascular Nursing. Circulation. 2007 Apr 10;115(14):1948-67. Epub 2007
Mar 21
5. Zappalla FR, Gidding SS. Lipid management in children. Endocrinol Metab Clin North Am.
2009 Mar;38(1):171-83. Review.
6. Viner RM, White B, Barrett T, Candy DC, Gibson P, Gregory JW, Matyka K, Ong K, Roche
E, Rudolf MC, Shaikh G, Shield JP, Wales JK. Assessment of childhood obesity in
secondary care: OSCA consensus statement. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012
Jun;97(3):98-105.
7. Descamps OS, Tenoutasse S, Stephenne X, Gies I, Beauloye V, Lebrethon MC, De
Beaufort C, De Waele K, Scheen A, Rietzschel E, Mangano A, Panier JP, Ducobu J,
Langlois M, Balligand JL, Legat P, Blaton V, Muls E, Van Gaal L, Sokal E, Rooman R,
Carpentier Y, De Backer G, Heller FR. Management of familial hypercholesterolemia in
children and young adults: consensus paper developed by a panel of lipidologists,
cardiologists, paediatricians, nutritionists, gastroenterologists, general practitioners and
a patient organization. Atherosclerosis. 2011 Oct;218(2):272-80. Epub 2011 Jun 17.
Review.
 36

1.3 DIABETES MELLITUS

Evaluar y clasificar diabetes mellitus en las y los adolescentes
entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Alguno de tus padres y/o abuelos  Signos vitales:  Estrato social

tienen diabetes?  Patrón de maduración sexual
 ¿Tienes diagnosticada alguna pulso, tensión
 Comportamientos de riesgos
enfermedad crónica como la fibrosis arterial, pulsos  Talla alta o baja
quística?  Obesidad/ delgadez
periféricos,
 ¿Has perdido peso sin someterte a  Dislipidemia
dieta?  Peso y talla  Hipertensión arterial
 ¿Problemas respiratorios?  Tiroiditis
 Condiciones
 ¿Recibes tratamiento con: esteroides,  Síndrome de ovario
hormona tiroidea, diuréticos. generales. poliquístico
 ¿Durante el embarazo te diagnosticaron  Cetoacidosis Diabética
 Acantosis
diabetes?  Diabetes tipo 1
 ¿Presentas trastornos con tu nigricans  Diabetes tipo 2
menstruación?  Tipos específicos de DM
 Cuello corto.
 ¿Orinas mucho? ¿Siempre estás con MODY (Maturity Onset
sed? Implantación Diabetes of the Young
 ¿Te sientes muy fatigada (o)?  DM gestacional
baja del cabello
¿Cansancio extremo?  Condiciones asociadas con
 ¿Visión borrosa?  Tamaño de la DM: Fibrosis quística,
 ¿Te han encontrado la presión arterial glándula pancreatitis,
alta? trauma/pancreotomía,
 ¿En algún examen de laboratorio te tiroidea. neoplasias, hemocromatosis,
resultó el colesterol o los triglicéridos  Medir tamaño neoplasias.
elevados?  Endocrinopatías:
 ¿Las heridas te tardan en sanar? testicular; acromegalia, Sx Cushing,
 ¿Últimamente agarras "todas las pequeños Hipertiroidismo,
infecciones"? Feocromocitoma.
 ¿Te han diagnosticado cetoacidosis (hipogonadismo)  Drogas: glucocorticoides,
diabética?  Estado de hormona de crecimiento,
 ¿Dolor abdominal intenso y naúseas? hormona tiroidea, tiazidas,
¿Diagnóstico de pancreatitis? consciencia otras.
 ¿Has presentado infecciones virales  Aliento cetónico  Síndromes genéticos: Down,
como: rubéola congénita, Klinefelter, Turner, Wolfram,
citomegalovirus, u otra?  Signos de Prader-Willi, Laurence-Moon,
 ¿Estrés traumático o quirúrgico? deshidratación Exámenes paraclínicos
¿Distrés respiratorio? ¿Tratamiento  Perfil básico. Orina
oncológico (ciclosporina, tracolimus,L-  Hormona Tiroidea
asparaginase,?  Glucemia (ver criterios ADA
 ¿Tratamiento con antipsicóticos? 2010)

EVALUAR DIABETES MELLITUS

 37

EVALUAR DIABETES MELLITUS

¿Paciente ¿Paciente sintomático y ¿Paciente

hemodinámicamente hemodinamicamente asintomático?
inestable? estable?  Sobrepeso u Obeso
 Deshidratación  Poliuria  Historia Familiar de
 Nauseas/vómitos  Polidipsia DM tipo 2
 Alteración del estado  Pérdida de peso  Síndrome de
de consciencia  Infecciones resistencia a la
 Hiperventilación recurrentes insulina,
 Poliuria dislipidemia,
 Hipotensión hipertensión,
 Dolor abdominal síndrome de ovario
poliquístico
Medir
glicemia en
Sospechar cetoacidosis ayunas
diabética o coma hiperosmolar
 Glicemia > 200 mg/dL
 pH venoso < 7.35
Criterios diagnósticos (ADA 2010)
 CO2 < 20 mEq/L
 Bicarbonato <15 mmol/L  Hemoglobina glucosilada > 6,5 mgr.
 Cetonemia y Cetonuria • Glucemia al azar en plasma venoso
>200 mg/dl (11,1 mmol/l).
• Glucemia en ayunas en plasma
venoso ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
• Durante la prueba de tolerancia
Tratamiento
oral a la glucosa (PTOG), Glucemia
 Referir/Hospitalizar en plasma venoso a las 2 horas :≥
Primera hora 200 mg/dl (11,1 mmol/l): la prueba
 Fluidos IV = 10-20 ml/Kg consiste en una carga de glucosa
o NaCl 0.9% ó que contenga el equivalente a 75 gr
o Ringer Lactato de glucosa anhidra disuelta en
 Insulina IV: 0.05 - 0.1 µ/kg/hr agua, O 1.75 gr/kg y máximo de 75
Despues de la segunda hora gr total.
 Fluidos IV (NaCL 0.45%)
 Iniciar solución glucosada al
5% cuando glucosa en plasma
< 250mg/dl Determinar etiología
 Insulina IV: 0.05 - 0.1 µ/kg/hr (DM 1 vs. DM 2)
 Fosfato de potasio 20mEq/L (Si Ver algoritmo en la
K < 3 mEq/L = 80 mEq/L) siguiente pagina
 38

DETERMINAR ETIOLOGÍA

Estudios paraclínicos
 Glucosa en ayunas
 Determinar auto-anticuerpos pancreáticos
 Examen de orina: proteínas, albuminuria
 Perfil lipídico: (TGC, Colesterol, LDL, HDL)
 Hemoglobina glicosilada

DIABETES MELLITUS Tipo 1 DIABETES MELLITUS Tipo 2

 Edad de inicio: Niñez  Edad de inicio: 2da década de la vida,
 Antecedentes de DM en la familia son durante o después de la pubertad
pocos (<5%)  Antecedente de DM2 en familiar de 1er o
 Presentación: Aguda, severa. 2do grado (>80%)
(cetoacidosis)  Presentación: insidiosa, moderada o severa.
 Obesidad: No  Obesidad: presente
 Secreción de insulina: muy baja  Secreción de insulina: variable
 Sensibilidad a la insulina: normal  Sensibilidad a la insulina: disminuida
 Acantosis Nigricans: No  Asociada a otras condiciones:
 Asociado a presencia de auto- hiperlipidemia, hipertensión arterial,
anticuerpos Acantosis Nigricans, hiperandrogenismo
 Puede presentar otras condiciones auto- ovárico, Enfermedad hepática (hígado graso
immunes no alcohólico)

Tratamiento Tratamiento
 Ejercicio
 Insulina subcutánea
o Ultra rápida  Nutrición adecuada
o Rápida
o Intermedia
o Larga duración Reevaluar en 1 mes
Dosis diaria recomendada No  Glucosa en ayunas > 130 mg/dl
 5 - 12 años: 0.7 - 1 U/Kg/día  Glucosa postprandial > 180 mg/dl
 12- 18 años: 1 - 1.2 U/Kg/dia  Hg glicosilada >7%

Si

Reevaluar en 1 mes y ajustar Iniciar tratamiento farmacológico

dosis de acuerdo a respuesta  Metformina
Reevaluar mensualmente, en base
a la respuesta considere añadir:
SEGUIMIENTO  Sulfonilureas
Ver página  Inhibidores de alpha glucosidasa
 Insulina
 39

Tratamiento farmacológico - INSULINA

Tipo de Insulina Inicio de acción Duracion
De acción ultra rápida 5 - 15 minutos 2-4 horas
Regular 30 minutos 3 - 6 horas
Acción intermedia (NPH) 2 - 4 horas 10 - 12 horas
Acción larga 6 - 12 horas 18 -24 horas

Tratamiento farmacológico - HIPOGLICEMIANTES ORALES

Medicamento Dosis de inicio Dosis Máxima
Meformina 500 - 850 mg una vez al día 2 g, divididas 2 - 3
veces al día
Sufonilureas
Acetohexamide 500 - 750 mg una vez al día o dividido
Chlorpropamide 250 - 500 mg una vez al día
Tolbutamide 1000-2000 mg una vez al día o dividido
Glipizide 2.5 - 10 mg una vez al día o dividido
Gliburide 2.5 - 10 mg una vez al día o dividido
Glimerpide 2- 4 mg una vez al día
 40

SEGUIMIENTO
Objetivo:
 Mantener la glucosa basal (GB) entre 70-120 mg/dl y la postprandial en 180 mg/dl.
 Mantener una HbA1c inferior a 7.0%, que se corresponde a una GB entre 150-160 mg/dl,
 Test de glucemia capilar antes de comer y en la noche
Exámenes de laboratorio de control periódicos, medición de:
 Hemoglobina glicosilada ((HbA1c):), cada 3 meses, expresa el grado de control glucémico
HbA1C por debajo de ≤7%, muestra el comportamiento de los niveles de glucemia de las
8-12 semanas previas
 Microalbuminuria en orina de 24 horas, 1 o 2 veces al año, permite la detección precoz de
la nefropatía diabética. Una excreción de albúmina superior a 150 mcg/min, o una
albuminuria persistente entre 30 y 299 mg/día (microalbuminuria) indican una progresión
a nefropatía diabética
 Adherencia al tratamiento con/sin fármacos
Vigilar complicaciones asociadas:
 Trastornos autoinmunes como tiroiditis (solo en DM tipo1),
 Complicaciones microvasculares exacerbadas por la hipertensión arterial: retinopatía
(fundoscopia: anual), nefropatía (albuminuria: anual), neuropatía (neuropatía distal
dolorosa).
 Dislipidemia: aumento TG, disminución HDL-C
 Hipertensión arterial
 Sensibilidad al gluten ( DM tipo1)
 Trastornos de la conducta alimentaria, la co-existencia de diabetes y anorexia está
relacionada con la omisión de dosis de insulina en DM I y un incremento de retinopatía
 Hipoglucemia
 Uso y abuso de alcohol, por su potencial para causar hipoglicemia. Severa hipoglicemia
puede ocurrir varias horas después de consumir pequeñas dosis de alcohol (60 ml) !Una
lata de cerveza generalmente tiene 250 ml!.

Equipo multidisciplinario
 Atención médica continuada, por equipo multidisciplinario, con revisiones periódicas; para
controlar la evolución de la enfermedad , detección de complicaciones y adherencia al
tratamiento
 Deben valorarse, peso, talla, IMC, desarrollo puberal, tensión arterial, palpación tiroidea.
Sitios de inyección.
 Control de obesidad, si no logra bajar de peso con dieta y fármacos, contemplar cirugía
baríatrica
 Revisión anual por oftalmólogo a partir de los 5 años del diagnóstico
 Vigilar adherencia al tratamiento: omisión de comidas o de la dosis de insulina, abandono
de la dieta.
 Identificar comportamientos de riesgo: rechazo al tratamiento, falsa creencia de que no le
sucederá nada malo, ingestión de alcohol u otras drogas, tabaquismo, deportes extremos,
otros.
 Manipulación de los registros de control glucémico "todos con valores normales"
 41

CONSEJERÍA
 Educación es fundamental: familiar e individual, especialmente en la
comprensión de la enfermedad, la importancia de cambios en estilos de
vida
 Manejo dietético por nutricionista
 Enseñar a reconocer los síntomas y signos que alertan de una diabetes
 Enseñar a los padres y al adolescente con DM 1, que la fase de remisión
"luna de miel", es transitoria, no significa remisión total o curación de la
diabetes, en consecuencia, continuar la dieta y el ejercicio.
 No existe manera de prevenir o retrasar el inicio de la DM 1, pero sí,
enseñar los signos y síntomas que sugieren la presencia de la misma
 Asesoramiento preconcepcional para disminuir riesgos con el embarazo.
 Protección dual para prevención de embarazo e infecciones de
transmisión sexual.
 Afiliación a grupos de pares diabéticos como apoyo grupal y a la familia
 42

Lecturas recomendadas

 Rubio Cabezas O, Argente J. Diabetes mellitus: clinical presentation and differential

diagnosis of hyperglycemia in childhood and adolescence. An Pediatr (Barc). 2012 Aug 1.
 Van Dieren S, Beulens JW, van der Schouw YT, Grobbee DE, Neal B. The global burden of
diabetes and its complications: an emerging pandemic. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2010 May;17 Suppl 1:S3-8. Review.
 Simon D, Coutant R. [Epidemiological features of diabetes-related complications]. Rev
Prat. 2007 Sep 15;57(13):1411-22. Review. French.
 Wei YF, Tseng WK, Huang CK, Tai CM, Hsuan CF, Wu HD. Surgically induced weight loss,
including reduction in waist circumference, is associated with improved pulmonary
function in obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2011 Sep-Oct;7(5):599-604. Epub 2011
Apr 19.
 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL,
Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Epub 2012 Apr 19. Review. Disponible en:
http://care.diabetesjournals.org/content/35/6/1364.full.pdf+html
 Kurtoğlu S, Hatipoğlu N, Mazıcıoğlu M, Kendirici M, Keskin M, Kondolot M. Insulin
resistance in obese children and adolescents: HOMA-IR cut-off levels in the prepubertal
and pubertal periods. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(3):100-6. Epub 2010 Aug 2.
 Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, Rosenbloom A, Sperling M,
and Hanas R. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatric
Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 118–133.
 Adolescent health Care. Neinstein L. Fifth Ed. Edit Wolters Kluwer/Lippincott
Williams&Wilkins. Philadelphia 2002 pag170-79
 43

1.4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Evaluar y clasificar la presión arterial en las y los adolescentes entre 10 y 19 años que asisten
a la consulta clínica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 En tu familia, ¿hay alguna persona que  Condiciones generales:  ECV en la familia

tenga problemas de peso, hipertensión frecuencia cardiaca,  IMC S:obrepeso/
arterial, que haya muerto de infarto antes frecuencia respiratoria obesidad.
de los 45 años de edad, diagnóstico de ECV?  Presión arterial en ambos  Pubertad precoz.
¿, diabética, con colesterol o triglicéridos brazos y extremidades Trastorno del
altos? ¿Alguien enfermo de los riñones? inferiores. Pulso femoral crecimiento
 ¿Tuviste bajo peso al nacer? Sabes cuánto  Cuello: pulso carotideo,  S. Cushing
fue? soplos. Tamaño glándula  Hipertensión
 ¿Tu mamá fumó durante el embarazo o era tiroidea. arterial:
muy delgada?  Hipertrofia adenotonsilar. o Prehiperten-
 ¿Recibiste lactancia materna? Exoftalmos. sión arterial
 ¿ Has tenido infección urinaria u otro signo  Fondo de ojo: calibre o Hipertensión
o síntoma urinario? ¿Enuresis? arteriolar, exudados, estadío 1 o 2
 ¿ has orinado sangre? hemorragias, otros.  Hiperlipidemia
 ¿Fumas, ingiere alcohol, otras drogas  Cardíaco; frecuencia, click,  Diabetes
anabolizantes, betabloquadores, , soplos, intensidad de los  Exámenes para
anabolizantes, anticonceptivos hormonales, ruidos, arritmia clínicos. Solicita
esteroides, antidepresivos, cafeína,  Abdomen: hepatomegalia, de acuerdo a la
pseudoefedrina, o alguna otro tumor en flancos o diagnóstico
medicamento? hipogastrio presuntivo y la
 ¿Qué edad tienes? ¿Cuándo inició tu  Signos puberales/edad disponibilidad::
pubertad?  Aspecto nutricional: luce hematología
 ¿Sufres de alguna enfermedad: diabetes, obeso, normal, muy delgado completa, urea,
asma, rinitis, insulino-resistencia, anemia,  Peso, Distribución de tejido creatinina, PCR.
otros?, intolerancia al frio, al calor, cambios adiposo (troncal) talla Lípidos.
de apetito, perdida o aumento de peso,  Piel: estrías, lesiones de Uroanálisis.
retención de líquidos? acné,acantosis nigricans, Electrolitos TSH,
 ¿Cómo te alimentas? manchas café con T3 y T4 libre.
 ¿Practicas ejercicio? (ver HEADSSP) leche,neurofibromas  Radiografía de
 ¿Fecha de última menstruación, te cuidas  Hirsutismo tórax
del embarazo? ¿Tomas algún tipo de  Fascies Cushingoides.  Eco abdominal
anticonceptivo? ¿Desde cuándo?  Extremidades: Edema, pulsos,  EKG
 ¿Tienes obstrucción nasal que te impida Reflejos tendinosos.  Ecocardiograma
dormir?  Medición de PA en 3  Prueba de
 ¿Te han dicho que roncas? ¿Te han oportunidades (consultas) embarazo y edad
diagnosticado artritis reumatoídea? diferentes gestacional.

Clasificar Presión Arterial Sistólica o

Diastólica

Presión Normal Pre-hipertensión Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio

< percentil 90 90 a <p 95 ó p95a < p99 2 > p99
≥ 120/80 mm Hg más 5 mm Hg más 5 mm Hg
 44

Clasificar Presión Arterial Sistólica o

Diastólica

Pre-hipertensión Hipertensión Hipertensión

Presión Normal
estadio 1 estadio 2
90 a <p 95 ó
< percentil 90 p95a < p99 > p99
≥ 120/80 mm Hg más 5 mm Hg más 5 mm Hg

Seguimiento.
Medir en cada Control periódico  Evaluar causa Derive al
consulta primaria o especialista
c/6 meses
Recomendaciones secundaria de
 Tratar, evaluar y
HA
nutricionales vigilar la
 Determinar respuesta según
o Disminuir el
factores de la causa de la
consumo de riesgo para ECV: hipertensión
sodio glucemia arterial primaria/
o Dieta postprandial y secundaria
balanceada lípidos. Evaluar
daños en Iniciar
o Pérdida de
corazón (eco tratamiento
peso farmacológico
cardiografía) y
 Actividad física
retina
 Pesquisa de
factores de riesgo
cardiovascular:
glucemia Hipertensión
postprandial y Secundaria
medición de
lípidos.
 Identificar causas
Hipertensión
secundarias de
hipertensión Primaria
arterial

No
Evaluar Mejoría

Si
 45

Consejería
 No hacer diagnóstico de hipertensión con una sola medida de presión arterial.
Debe hacerse tres lecturas en ocasiones diferentes.
 Seguir las recomendaciones para la toma correcta de la presión arterial:
tamaño del brazalete, adolescente en posición sentada y esfigmomanómetro
(preferiblemente brazo derecho) a la altura del corazón. Llevar el resultado a la
gráfica correspondiente. Recordar que el adolescente debe estar reposado y no
haber fumado ni ingerido cafeína , 30 minutos previos al procedimiento
 Registrar hipertensión por "batas blancas" (preludio de permanente
hipertensión arterial). Indicado monitoreo de PA de 24 horas.
 Control de estrés
 Comer alimentos saludables, como: frutas, verduras, lácteos descremados,
carnes magras y granos integrales, y no comer mucha comida rápida, dulces y
sal
 El ejercicio de 30 a 60 minutos la mayoría de los días de la semana
 Permanecer menos de dos horas por día mirando televisión, usando la
computadora o jugando juegos de video
 Evitar el tabaco, el alcohol y las drogas
 46

Tabla 1: Tratamiento farmacológico de hipertensión en adolescentes

Dosis de inicio Dosis Máxima Frecuencia

Benazepril 0.2 mg/kg 0.6 mg/kg

Una vez al día
(≥ 6 años) Max: 10 mg Max: 40 mg
0.08 mg/kg 0.6 mg/kg
Enalapril Una vez al día
Max: 5 mg Max: 40 mg
Fosinopril (≥ 6
5 - 10 mg 40 mg Una vez al día
años) > 50 kg
Lisinopril 0.07 mg/kg 0.6 mg/kg
Una vez al día
(≥ 6 años) Max: 5 mg Max: 40 mg
Losartan (≥ 6 0.7 mg/kg, 1.4 mg/kg
Una vez al día
años ) Max: 50 mg Max: 100 mg
Valsartan (≥ 6 1.3 mg/kg 2.7 mg/kg
Una vez al día
años) Max: 40 mg Max: 160 mg
Metoprolol 1 mg/kg 2 mg/kg
Una vez al día
(≥ 6 años) Max: 50 mg Max: 200 mg
4 mg/kg
Propranolol 1-2 mg/kg Dos o tres veces al día
Max: 640 mg
7.5 mg/kg
Hidralazina 0.75 mg/kg Cuatro veces al día
Max: 200 mg
< 12 años: 0.2 mg/kg
< 12 años: 50 mg
Minoxidil Max: 5 mg Una o dos veces al día
≥ 12 años: 100 mg
≥ 12 años: 5 mg
Amlodipina
2.5 mg 5 mg Una vez al día
(≥ 6 años)
Clonidina
0.2 mg 2.4 mg Dos veces al día
(≥ 12 años)
3 mg/kg
Hidroclortiazida 1 mg/kg Una vez al día
Max: 50 mg
 47

Lecturas recomendadas: Hipertensión arterial

1. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. Circulation.
2008;117(25):3171-3180.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.; The seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report
[published correction appears in JAMA. 2003;290(2):197]. JAMA. 2003;289(19): 2560-2572.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. May 2005. NIH Publication No. 05-5267. http: /
/www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart /hbp/hbp_ped.pdf. Accessed August 07, 2012.
4. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and
adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens.
2009;27(9):1719-1742.
5. Falkner B, Gidding SS, Ramirez-Garnica G, Wiltrout SA, West D, Rappaport EB. The relationship
of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr.
2006;148(2):195-200.
6. Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure
monitoring in children. J Pediatr. 2004;144(1):7-16
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10. Hansen HS, Froberg K, Hyldebrandt N, Nielsen JR. A controlled
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 48

1.5. SÍNDROME METABÓLICO

Evaluar y clasificar la presencia de síndrome metabólico en las y los adolescentes
entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿En alguien de tu familia existe historia de:  Medir presión  Factores de riesgo
síndrome metabólico o resistencia a la arterial familiar
insulina, diabetes?  Signos vitales:  Factores de riesgo
 ¿Alguno de tus padres tiene colesterol alto personal:
pulso, tensión
o diabetes ("azúcar en la sangre")? sedentarismo,
¿Enfermedad cardiovascular en menores arterial, pulsos
tabaquismo, abuso de
de 55 años de edad en los varones y 65 en periféricos, alcohol, dieta
las mujeres?, ¿hipertensión arterial,  Peso y talla inadecuada
obesidad? ¿Eventos vasculares cerebrales?  Medir  Grupo étnico
 ¿Tus padres o alguien en tu familia es circunferencia  Patrón maduración
obeso? abdominal sexual
 ¿Sabes cuánto fue tu peso al nacer: <2,5  IMC (Obesidad)
 Maduración
Kg o >4Kg?  Circunferencia
 ¿Cuántos meses recibiste lactancia sexual (Tanner)
abdominal (10-15 años)
materna y empezaste con fórmulas  Acantosis CC: >p. 90 para la edad
lácteas? ¿Introducción de alimentos, nigricans en y sexo.
diferentes a la leche, antes de los 6 meses zonas de roce:  Adolescentes ≥ 16
de edad? cuello, axilas, años: CCI : >90 cm.
 ¿Hábitos alimentarios: tipo de ingesta, ingle, región (fem.), >80cm.(masc.)
frecuencia, gaseosas, jugos de frutas  Hipertensión arterial
submamaria,
endulzados, té, alimentos ricos en calorías, (ver algoritmo)
avidez o necesidad de comer dulce? abdomen)
Paraclínicos
¿Omisión del desayuno u otra comida?  Signos de  Hematologia completa
¿Has intentado o sigues alguna dieta? hiperandrogenis-  Aminotransferasa
¿Ingieres laxantes, diuréticos o mo: acné, Transaminasa
medicamentos para mantener o perder hirsutismo),  Colesterol
peso?  Triglicéridos (TG): ≥.
 Xantelasmas,
 ¿Comes fuera de tu casa más de 2 veces 150 mg/dl HDL-C bajo
por semana? Estrías
(mg/dL) ≤ 40)
 ¿Te gusta el aspecto der tu cuerpo,  Glándula
 Glucosa en ayunas
quieres cambiar algo? tiroidea (mg/dL) ≥ 100 y < 126
 ¿Has sufrido de mareos o desmayos?  Abdomen:  intolerancia a la glucosa
¿Fatiga/cansancio? distribución :glicemia > 140 y <
 ¿Uso y abuso de alcohol u otras drogas? panículo 200mg/dl a las dos
¿Fumas? horas de la carga
adiposo.
 ¿Pasas más de 2 horas viendo TV, video glucosada
juegos, computadora, tareas escolares? Hepatomegalia
 TSH, T3 y T4 libre.
¿Actividad Física: cuántas veces por  Edema.
 Eco abdominal (hígado
semana, duración, tipo de ejercicio? Hiporreflexia. graso) y pélvico
 ¿Presentas trastornos menstruales, Lentitud mental (ovarios)
atrasos, faltas?

SINDROME METABOLICO
 49

SINDROME METABOLICO

Para clínicos
 Glucosa en ayuno
o Si la glucosa es 100 - 125mg/dl hacer una prueba de
carga con 75 gramos de glucosa en sujetos > 43 kg ó
1.75 gr/kg
 Perfil de lípidos (Colesterol, Triglicéridos, C-LDL, C-HDL)

Evaluar la presencia de criterios diagnósticos:

10 - 16 años de edad > 16 años de edad

 Circunferencia abdominal ≥ p90 (Ver (mismos criterios usados en el adulto)
tablas en anexos)  Circunferencia abdominal ≥ 94 cm en hombres,
 Triglicéridos ≥ 150 mg/dl y ≥ 80 en mujeres.
 HDL < 40 mg/dl  Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
 Presión arterial sistólica > 130mmHg ó  HDL < 40 mg/dl en hombres, y <50 en mujeres
diastólica > 85mmHg  Presión arterial sistólica > 130mmHg ó
 Glicemia en ayunas > 100 mg/dl ó diastólica > 85mmHg
Diabetes Mellitus tipo 2  Glicemia en ayunas > 100 mg/dl ó Diabetes
Mellitus tipo 2

Circunferencia abdominal + 2 criterios

No Si

Síndrome Metabólico
SEGUIMIENTO
 Fomentar estilos de vida Tratamiento
saludable  Equipo multidisciplinario
 Vigilar IMC  Tratar cada uno de los componentes
 Reevaluar anualmente del Síndrome metabólico:
o Obesidad (Algoritmo 1.1)
o Dislipidemia (Algoritmo 1.2)
o Diabetes Mellitus (Algoritmo 1.3)
o Hipertensión (Algoritmo 1.4)

SEGUIMIENTO
 Evaluar tratamiento y adherencia al mismo
CONSEJERÍA  Vigilar complicaciones
 Reevaluar frecuentemente
 50

CONSEJERÍA
 No realizar diagnóstico de síndrome metabólico en menores de 9 años
de edad
 La actividad física y la dieta sigue siendo lo mejor para el control de la
obesidad. Es importante modificar los estilos de vida (ej. sedentarismo,
tabaco, alcohol, estrés)
 Explicar que el IMC aumentado predice la aparición de enfermedad
coronaria y que la circunferencia abdominal aumentada se
correlaciona con síndrome metabólico
 Para los exámenes de laboratorio (glicemia en ayuna y perfil lipídico),
debe realizar un ayuno de 12 horas. Es importante que no se hayan
consumido bebidas que contienen alcohol 3 días previos a la toma de
la muestra de laboratorio, con una dieta normal los 3 días previos y
que un día anterior no se haya realizado un ejercicio extenuante.
 La medición de insulinemia no es necesaria para realizar el diagnóstico;
tiene un alto costo y generalmente no se dispone de esta medición en
el primer nivel de atención. Se justifica su determinación en estudios
epidemiológicos o cuando se cuente con el recurso ya sea institucional
o privado

Lecturas recomendadas
1. Guias ALA de diagnostico, control y tratamiento del Sindrome Metabolico en Pediatria.
Associacion Latinoamericana de diabetes. Disponible en: http://www.alad-
latinoamerica.org/DOCConsenso/SX%20METABOLICO%20EN%20PEDIATRIA.pdf
2. D'Adamo E, Santoro N, Caprio S. Metabolic syndrome in pediatrics: old concepts revised,
new concepts discussed. Pediatr Clin North Am. 2011 Oct;58(5):1241-55,xi.
3. Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles in
nationally representative samples of African-American, European-American, and
Mexican-American children and adolescents. J Pediatr. 2004 Oct;145(4):439-44.
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5. Steinberger J, Daniels SR, Eckel RH, et al. American Heart Association Atherosclerosis,
Hypertension, and Obesity in the young committee of the council on cardiovascular
 51

disease in the young; council on cardiovascular nursing; and council on nutrition,

physical activity, and metabolism. Progress and challenges in metabolic syndrome in
children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association
Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the young committee of the council on
cardiovascular disease in the young; council on cardiovascular nursing; and council on
nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation 2009;119:628–47.
6. Caprio S, Daniels SR, Drewnowski A, et al. Influence of race, ethnicity, and culture on
childhood obesity: implications for prevention and treatment: a consensus statement of
Shaping America’s Health and the Obesity Society. Diabetes Care 2008;31:2211–21.
 52

1.6 EVALUACION DE ANEMIA

Evaluar y clasificar síndromes anémicos en las y los adolescentes
entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿En tu familia hay personas con anemia?  Signos vitales:  Talla baja
¿Alguno recibe tratamiento? ¿Qué tipo? pulso, tensión  Patrón de
 ¿Qué edad tienes? ¿Has recibido tratamiento arterial, pulsos maduración
para anemia? periféricos, sexual; adelanto
 ¿Sabes si te aumentó la bilirrubina al nacer?  Peso y talla o retraso
 Hábitos de alimentación: omisión de comidas,  Condiciones  Ceguera
ingesta de carne, granos, vegetales. ( generales.  Anemia
 ¿Tienes disminución o ausencia de apetito?  Palidez cutánea y hemolítica
Estás haciendo alguna dieta?
de conjuntivas. (drepanocitosis)
 ¿Consumo de alcohol u otras drogas? Uñas:  Enfermedades
 ¿A qué edad comenzó tu desarrollo puberal?.
quebradizas, crónicas.
¿Edad de menarquía? ¿Cómo es tu
pálidas. Cabello Gastritis por H.
menstruación: cuántas veces al mes te viene
fino, seco y Pylori.
(menos de 21 días), Cuánto dura el sangrado
quebradizo. Enfermedad
(más de una semana), es igual desde el primer
día hasta el final. Cantidad de sangrado (cuántas  Ictericia. Úlceras inflamatoria
toallas sanitarias requieres/día), ¿Te ha faltado en miembros intestinal
la menstruación por 2 o 3 meses? inferiores.  Infección aguda
 ¿Has presentado alguna vez dificultad en la Hiperpigmenta-  Parasitosis
erección como erección dolorosa Ej: priapismo? ción cutánea  Anemia
 ¿Estás embarazada? ¿Lactando?  Prominencia ósea Nutricional
 ¿Has perdido peso sin desearlo? frontal o maxilar. Paraclínicos
 ¿Te fatigas fácilmente o te sientes muy Agudeza visual  Recuento de
cansada(o) o sin energía? ¿Sientes  Cuello: eritrocitos, Hto,
palpitaciones?¿Cansancio? ¿Sensibilidad al frío? adenomegalia. Hb, CB,
¿Irritabilidad (te molestas por todo)?¿Mucho Glándula tiroidea. Plaquetas.
sueño?  Cardíaco:  Recuento de
 ¿Realizas ejercicio de impacto (trotar, saltar, taquicardia, soplo reticulocitos.
otros)? ¿Te has desmayado o has perdido el sistólico en ápex o  Indices
conocimiento después de realizar un foco pulmonar. eritrocitarios:
ejercicio?¿Presentas dificultad para respirar con Hipotensión Ferritina sérica
ejercicio? ¿Practicas deporte profesionalmente? Signos de (<16 µ/L)
 ¿Padeces alguna enfermedad (riñones, insuficiencia
infecciones, cáncer, u otra)? ¿Has recibido  Química
cardíaca. Llenado sanguínea: VSG,
tratamiento con radiaciones, quimioterapia u
capilar. Edema. BT, BF, TGO,
otros? ¿Gastritis? ¿trasplantado un riñón?
 Hepatoespleno- TGP, BUN, Cr,
 ¿Heces muy oscura (melena)? ¿Dolor
abdominal? ¿Prurito anal? ¿Te han megalia. Proteograma,
diagnosticado alguna parasitosis? Distensión LDH. Examen de
¿Estreñimiento y/ diarrea? ¿Flatulencia? abdominal. Orina y heces
 ¿Has abandonado tus estudios/la escuela para  Neurológico. (sangre oculta).
trabajar? ¿Has estado en zonas selvática?  Perfil tiroideo

EVALUAR ANEMIA
 53

EVALUAR ANEMIA

Clasificar VCM

> 100 fl 80 - 100 fl <80 fl

Anemia Macrocítica Anemia Normocítica Anemia Microcítica

↓ Medir B12 y folato

Disminuido Normal

Deficiencia de Evaluar Leucocitos y

vitamina B12 ó plaquetas
acido fólico
↓ Disminuido Normal
Tratar acorde
a etiología Sospechar: Sospechar:
Anemia Aplásica Fármacos
Mielodisplasia Enfermedades
Deficiencia Nutricional hepáticas
Tratamiento:
 Cambios dietéticos Confirmar: Biopsia
 Vitamina B12 oral/IM de médula ósea,
 Acido fólico: 1mg/día hasta Frotis de sangre
resolución periférico

Disminución de la absorción
 Diarrea crónica
o Solucionar problema de
base. Iniciar suplementos
B12 y Acido fólico Referir/ Usar transfusiones
 Enfermedad celiaca  Ausencia de respuesta al tratamiento
 Consumo de  Inestabilidad hemodinámica
anticonvulsivantes  Sospecha de enfermedad maligna
 Deficiencia de factor intrínseco
(anemia perniciosa)
o Tratamiento: vitamina
B12 IM/IV
 54

EVALUAR ANEMIA

Clasificar VCM

> 100 fl 80 - 100 fl <80 fl

Anemia Macrocítica Anemia Normocítica Anemia Microcítica

Aumentados Medir reticulocitos

Normal

Frotis de sangre
Evaluar Leucocitos
periférica: evaluar
y plaquetas
esquistocitos,
reticulocitos anormales
↓ Disminuido Normal
Anormal
Normal ↓ Disminuido
Sospechar: Hierro
Anemia Aplásica sérico
Hemorragia Hemolisis Mielodisplasia

Tratamiento Intracorpuscular Confirmar: Enfermedad

 Controlar la
Normal
 Hemoglobinopatía Biopsia de crónica
hemorragia (ej. Anemia medula ósea
 Fluidos falciforme)
intravenosos  Enzimopatías
 Transfusiones  Defectos de
en caso de membrana
inestabilidad Extracorpusculares Enfermedad
hemodinámica  Inmunológicas renal
 Tóxicos
 Hipersplenismo

Referir/ Usar transfusiones

 Ausencia de respuesta al tratamiento
 Inestabilidad hemodinámica
 Sospecha de enfermedad maligna
 55

EVALUAR ANEMIA

Clasificar VCM

> 100 fl 80 - 100 fl <80 fl

Anemia Macrocítica Anemia Normocítica Anemia Microcítica

Normal o
Disminuido aumentado
Hierro Sérico
Normal ó
Disminuida Incrementada
TIBC Aumentado Normal
% de Saturación de hierro

Enfermedad Anemia
crónica Ferropénica Anemia
Electroforesis
sideroblástica
Anormal
Tratamiento Tratamiento
 Controlar la  Suplemento de Confirmar: Talasemia
enfermedad hierro (oral) Biopsia de Hemoglobi-
de base  Cambios medula ósea nopatia
nutricionales demuestra
 Si la anemia granulaciones
está asociada a en anillo Normal
menstruaciones
abundantes Porfiria
considerar el
uso de pastillas
anticonceptivas Intoxicación
por plomo

Referir/ Usar transfusiones

 Ausencia de respuesta al tratamiento
 Inestabilidad hemodinámica
 Sospecha de enfermedad maligna
 56

CONSEJERÍA
 Ingerir una dieta balanceada. Alimentos ricos en hierro: carnes rojas, pollo,
hígado, pescados, granos, frutos secos, cereales enteros, huevos, lácteos y
sus derivados hojas verdes, vegetales, etc
 Se debe educar a las adolescentes de la importancia que los suplementos
de hierro destinada a las mujeres embarazadas deben cubrir el ciclo
reproductivo completo, desde antes del embarazo y el final de la lactancia
en lugar de sólo durante el embarazo. Igual consideración es válida para
los folatos.
 En caso de exámenes normales, evaluar el riesgo de anemia (ej.
deficiencias nutricionales, menstruaciones abundantes)

Tabla 1: Anemia Drepanocitica

Síntomas a) Crisis drepanocíticas o vasooclusivas: episodios que se presentan en forma
espontánea o desencadenada por infecciones, temperaturas frías,
menstruación, embarazo, etc. Se manifiestan por artralgias, mialgias, dolores
abdominales, torácicos y dorsolumbares, acompañados de fiebre y leucocitosis.
El dolor abdominal se confunde con cuadros quirúrgicos.
 Sindrome de la mano y el pie: infartos dolorosos de los dedos y dactilitis.
 Sindrome torácico agudo: manifestación caracterizada por dolor torácico,
taquipnea, fiebre, tos, desaturación arterial de oxígeno. Puede simular una
neumonía, una embolia pulmonar, un infarto y embolia de la médula ósea,
una isquemia miocárdica o un infarto pulmonar in situ.
b) Crisis aplásticas: son provocadas por procesos infecciosos que reducen la
eritropoyesis y causan agotamiento de las reservas de ácido fólico, haciendo
más severa l anemia y pudiendo aparecer pancitopenia.
c) Crisis hemolíticas: se observan en pacientes que aún tienen esplenomegalia;
pueden aparecer úlceras en miembros inferiores, mayor sensibilidad a
infecciones (osteomielitis por Salmonella), cardiomegalia, soplos, fenómenos
tromboembólicos e infecciones repetidas en pulmón, infartos papilares,
incapacidad para concentrar la orina, hematuria, priapismo, trombosis venosa
intrahepática, cefalea, convulsiones, ACV y colelitiasis.
d) Secuestro esplénico: sucede por acumulación repentina de sangre en el bazo,
disminuyendo bruscamente la masa eritrocitaria asociada a trombopenia,
hipovolemia y shock. Pacientes presentan infecciones recurrentes de gérmenes
encapsulados
 57

Diagnostico de la 1) Hematología completa e índices hematimétricos

enfermedad  Hb. entre 6 y 8 g/dl
 VCM normal (VN: 80 – 100 fl).
 Leucocitos y plaquetas normales o elevados
 Reticulocitos aumentados (VN: 0,5 – 2,5%)
2) Frotis de sangre periferica en condiciones de anoxia
 Células falciformes.
 Hematíes nucleados (eritroblastos).
3) Química sanguínea
 VSG disminuida
 Bilirrubina indirecta elevada (VN: 0,2 – 0,7 mg/dl).
 LDH sérica elevada (VN: 100 – 190 U/lt).
 Haptoglobina baja
4) Serología:
 Electroforesis de Hb. revela un 90 a 95% de HbS

Tratamiento Crisis
 Hidratación
 Oxigeno por cánula nasal
 Analgésicos
 Antibióticos si se sospecha de una infección
 Transfusiones de sangre si hemoglobina <7 g/dl
Mantenimiento
 Suplementar acido fólico
 Vacuna anti-pneumocócica para pacientes esplenectomizados
 Considerar el uso de hidroxiurea
 58

Lecturas recomendadas
1. Sandström G, Börjesson M, Rödjer S. Iron Deficiency in Adolescent Female Athletes-Is
Iron Status Affected by Regular Sporting Activity? Clin J Sport Med. 2012 Aug 31.
2. Deligeoroglou E, Karountzos V, Creatsas G. Abnormal uterine bleeding and
dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol
Endocrinol. 2012 Sep 5.
3. de Lanerolle-Dias M, de Silva A, Lanerolle P, Arambepola C, Atukorala S. Micronutrient
status of female adolescent school dropouts. Ceylon Med J. 2012 Jun;57(2):74-8.
4. Broderick GA. Priapism and sickle-cell anemia: diagnosis and nonsurgical therapy. J Sex
Med. 2012 Jan;9(1):88-103. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02317.x. Epub 2011 Jun 23.
Review.
5. Shah N, Al-Khoury S, Afzali B, Covic A, Roche A, Marsh J, Macdougall IC, Goldsmith DJ.
Posttransplantation anemia in adult renal allograft recipients: prevalence and
predictors. Transplantation. 2006 Apr 27; 81(8):1112-8.
6. Morales-Ruán Mdel C, Villalpando S, García-Guerra A, Shamah-Levy T, Robledo-Pérez R,
Avila-Arcos MA, Rivera JA. Iron, zinc, copper and magnesium nutritional status in
Mexican children aged 1 to 11 years.. Salud Publica Mex. 2012 Mar-Apr; 54(2):125-34.
7. Berger J, Dillon JC. [Control of iron deficiency in developing countries]. Sante. 2002 Jan-
Mar;12(1):22-30. Review.
8. Goodhand JR, Kamperidis N, Rao A, Laskaratos F, McDermott A, Wahed M, Naik S, Croft
NM, Lindsay JO, Sanderson IR, Rampton DS. Prevalence and management of anemia in
children, adolescents, and adults with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis.
2012 Mar;18(3):513-9. doi: 10.1002/ibd.21740. Epub 2011 May 20.
9. Brugnara C, Oski FJ, Nathan DG: Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood.
ed 7. Philadelphia, WB Saunders, 2009.
 59

SECCIÓN II.
FACTORES CONDUCTUALES

2.1 Consumo de tabaco

2.2 Bebidas alcohólicas

2.3 Drogas recreacionales (ej: marihuana,

cocaína, éxtasis)

2.4 Regímenes alimentarios insalubres:

trastornos conducta alimentaria: anorexia,
bulimia,

2.5 Inactividad física. Sedentarismo

 60

2.1 RIESGO DE USO DE CIGARRILLO Y OTROS PRODUCTOS DE TABACO

Evaluar y clasificar el riesgo de uso de cigarrillo y otros productos en las y los adolescentes
entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Qué sabe sobre cigarrillos? • Estado general  Etapa de la

 ¿Cómo es un día normal? ¿Qué (palidez, cianosis, adolescencia en la
actividades realizas? ¿estudias, trabajas? agitación,) que se encuentra
¿tienes tiempo libre? ¿Cuántas horas?  Signos vitales: (temprana, media,
 ¿Qué grado cursas? ¿Cómo es tu colegio? pulso, tensión tardía)
¿Cómo te va en las clases? ¿has tenido arterial, pulsos  Consumo o no de
problemas en el colegio? ¿Te interesan tus periféricos, drogas lícitas o
actividades escolares? ¿qué te gusta  Peso y talla ilícitas
hacer?  Características de la  Situación de
 ¿sabes si tus compañeros de clase fuman? tos y expectoración pobreza.
¿Dónde compran los cigarrillos? ¿conoces si aplica.  Factores de riesgo
de alguien que venda cigarrillos en la  Cambios en en su actividad
escuela? expansión, diaria y conductas
 ¿Qué piensan tus amigos de los cigarrillos? distensibilidad. de riesgo del
 ¿Quién es la persona adulta más  Percusión torácica adolescente
importante para contarle tus cosas? ¿Esta (matidez,  Factores
persona fuma, toma o consume drogas? resonancia) protectores del
¿Qué opina esta persona del cigarrillo,  Auscultación: adolescente para
alcohol, etc.? murmullo vesicular, evitar cigarrillo,
 ¿Qué cosas te gusta hacer? ¿realizas algún presencia de ruidos alcohol y drogas
tipo de deporte? ¿Dónde? ¿Cuánto estas respiratorios  Estado nutricional
allí con quien estas? ¿Cómo es el área? ¿es (roncus, sibilantes,  Embarazo
limpia, es seguro? crepitantes),  Estado físico
 ¿Fumas o masticas chimo? ¿Cuándo transmisión de las general.
empezaste a fumar? ¿Por qué empezaste vibraciones vocales,  Acceso a
a fumar? ¿Cómo te sientes cuando fumas? ubicación en el área Programas
¿Cuántos cigarrillos al día fumas? torácica de los gubernamentales o
 ¿Has tenido problemas para respirar, o hallazgos servicios
infecciones frecuentes, dolor de cabeza? auscultatorios, institucionales o
 ¿Cómo te sientes cuando no puedes silencio comunitarios con
fumar: irritable, ansioso, cansado? auscultatorio. los que cuenta
 ¿Sabes los efectos del cigarrillo? ¿has  Maduración sexual cada región para
intentado dejar de fumar? ¿Cuántas veces (Tanner) ofrecer al
lo intentaste? ¿Qué era lo más difícil? adolescente
¿Que necesitas para dejar de fumar?

USO DE TABACO
 61

USO DE TABACO

No consume tabaco No consume tabaco Consumo de tabaco

No hay presión social En riesgo por presiones
sociales o fumador pasivo

 Felicitar al  Recomendar dejar de fumar

adolescente por no  Felicitar al adolescente  Evaluar la disposición para
fumar. por no fumar. dejar de fumar
 Explicar los riesgos  Obtener más  Establecer una fecha para
y consecuencias información con dejar de fumar (2 – 4
asociados al respecto al grupo social semanas)
cigarrillo  Recomendar evitar el  Evaluar las dificultas que ha
futuro consumo de experimentado
drogas o alcohol anteriormente o que podría
 Explicar los riesgos y experimentar
consecuencias asociados  Cambiar hábitos y rutina
al cigarrillo o el humo relacionados con el uso de
 Hacer comentarios cigarrillo (Asignar solo un
breves en consultas lugar para fumar, comprar
sucesivas solo un paquete de
cigarrillos, cambiar la mano
que se usa para fumar, etc)
 Considerar el uso de parches
de nicotina, o goma de
mascar con nicotina.
 Utilizar “premios” por buen
comportamiento.

Evaluar Mejoría

Consejería y SI
Seguimiento No

Referir/ Iniciar Tratamiento

Farmacológico

 Bupropion: 150 mg una vez al día o BID

 Varenicline:
o Día 1 – 3: 0.5 mg al día
o Día: 4 – 7: 0.5 mg BID
o Día >8: 1 mg BID
 62

CONSEJERÍA
 Realizar consejería para él o la adolescente y para los padres o
representantes.
 Utilizar sesiones de 3 minutos explicando el cigarrillo y sus
consecuencias, se pueden usar frases como:
o El cigarrillo mancha los dientes, produce mal aliento, arrugas en
la piel y la ropa huele mal.
o La nicotina es adictiva, dejar de fumar no es sencillo, pero si se
puede.
o Los cigarrillos son costosos, no crees que puedes comprar cosas
mejores por ese precio
o Hay miles de compuestos en el cigarrillo, muchos de ellos
producen cáncer.
o Las compañías de tabaco han dicho que el cigarrillo “puede”
estar asociado con cáncer, pero aun asi siguen haciendo
publicidad pensando que la gente es tonta, el objetivo es solo
hacer dinero
o Hay medicamentos que te pueden ayudar a fumar si lo neceitas
o La mayoría de los adolescentes no fuma, porque será?
 63

Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics Committees on Environmental Health, Substance
Abuse, Adolescence, Native American Child Care : Policy statement–tobacco use: a
pediatric disease. Pediatrics 2009; 124:1474-1487.
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7. Martinasek MP, McDermott RJ, Martini L: Waterpipe (hookah) tobacco smoking among
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10. Warren CW, Asma S, Lee J, Lea V, Mackay J. Global Tobacco Surveillance System: The
GTSS Atlas. Atlanta: CDC Foundation; 2009
 64

2.2 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CONSUMO DE ALCOHOL

Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a consumo de alcohol
en las y los adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Consideras que el alcohol es una droga?  Al examen físico:,  Inicio de consumo

 ¿En tu familia se consume alcohol? lesiones causadas por de alcohol
¿Quienes? ¿Cuándo? ¿Frecuencia? ¿Se traumatismo, aspecto  Pubertad temprana
embriagan?¿Qué piensan ellos de esta general  Desnutrición
práctica? ¿Crees que hay problemas en tu  Cuantificación y control  Motivación para el
casa/familia ocasionados por el consumo o de temperatura y consumo
el abuso del alcohol? ¿Tú qué opinas?¿Qué presión arterial  Patrón múltiple de
haces?¿Son permisivos tus padres respecto  Exploración neurológica. consumo con otras
al consumo de alcohol? Nivel de conciencia, drogas
 ¿Has consumido alcohol? ¿A qué edad? estado de alerta.  Percepción de
¿Qué cantidad? ¿Frecuencia? ¿Cómo te  Signos de depresión riesgo
sentiste? ¿Te embriagaste? ¿Es ocasional?  Signos de conductas  Factores de riesgo
Consumes solo o acompañado? ¿Cuál fue o agresivas (HEADSSP). Test
es tu motivación para el consumo:  Signos de intoxicación AUDIT
curiosidad, presión grupal/amigo(a), por aguda:  Embarazo
diversión, para sentirte más seguro, por o Euforia, distimia,  ITS
escape, por inducción de tus padres para verborragia,  Desarrollo de
que tengas "buena bebida" o para celebrar desinhibición, dependencia al
un acontecimiento. halitosis enólica, alcohol
 ¿Tomas alguna precaución antes, durante y rubicundez facial,  Intoxicación Aguda:
después de consumir alcohol: comida, inyección conjuntival, leve, moderada o
mezclas con otras sustancias o vómitos. grave
medicamentos, hidratación? ¿Si estás en  Signos Intoxicación  Complicaciones:
grupo consumiendo; alguno se mantiene moderada/grave: o Digestivas:
sobrio para conducir? ¿Conduces bajo o Agresividad, ataxia Gastritis aguda,
efecto del alcohol o te has montado en un impulsividad, Síndrome de
vehículo conducido por alguien que ha deterioro de la Mallory-Weiss
bebido? atención, juicio o Cardiovasculares:
 ¿Has tenido algún problema por el alterado, nistagmus, Arritmias
consumo de alcohol: riñas, accidentes, miosis, alteraciones cardiacas, ACV
traumatismos, bajo rendimiento sensoriales, hemorrágico
académico? somnolencia,  Identificar
 ¿Conoces las consecuencias del alcohol Diplopía, hipotonía, patologías
para tu salud? ¿Sufres de alguna hipotermia, asociadas
enfermedad? Recibes algún tratamiento? hiponatremia,  Laboratorio
 Relaciones sexuales bajo efectos del alcohol hipoglucemia,  Examen
sin protección para embarazo o ITS convulsiones, coma
toxicológico
 ¿No recuerdas lo que te ocurrió cuando te
 Desnutrición,  Glucemia
embriagaste?
enfermedad crónica y/o  Gases sanguíneos
 ¿Te han ingresado a emergencia por
discapacidad en el  hematología
intoxicación por alcohol? ¿Cuántas veces?
adolescente  EKG
 ¿Has pensado en el suicidio cuando ingieres
 Signos clínicos de
alcohol en "exceso"?
embarazo o infecciones
de transmisión sexual

CLASIFICAR RIESGO EN ALCOHOL

 65

CLASIFICAR RIESGO EN ALCOHOL

¿Está el paciente intoxicado?

Si No

Considerar alto riesgo Evaluar consumo de

para dependencia/abuso alcohol
de alcohol
Test de AUDIT - Anexo I

Alto Riesgo Riesgo Medio Bajo Riesgo

≥ 16 (Puntuación 8 - 15) (Puntuación < 8)

Puntuación Puntuación 16 Consejería breve Educación sobre

≥20 - 19 alcohol y riesgos
 Identificar los asociados
motivos asociados
con el consumo de
Referir a Consejería y alcohol
especialista seguimiento  Recomendar otras
continuo actividades que
provean los
beneficios del alcohol
 Explicar los riesgos y
Evaluar criterios de abuso
consecuencias del
(DSM- IV) consumo
 Patrón desadaptativo de abuso
de alcohol que conlleva un
Seguimiento y
deterioro o malestar
consejería
significativo, manifestado por
uno o más de los siguientes: (>
12 meses)
a) Incumplimiento de
actividades de trabajo,
escuela o casa
b) Consumo de alcohol en
situaciones peligrosas (ej.
conducir un automovil)
c) Problemas legales
relacionados con el alcohol
d) Problemas sociales
 66

2.2.2 TRATAMIENTO DE INTOXICACION AGUDA DE ALCOHOL

Evaluar y clasificar intoxicación aguda en los y las adolescentes entre 10 y 19 años

Clasificar nivel de intoxicación

Intoxicación moderada o grave Intoxicación leve

Síntomas Síntomas
1) Alteración del estado de 1) Depresión del sensorio
consciencia (Coma)
2) Hipotonía generalizada
2) Depresión respiratoria
3) Hipoglucemia
3) Convulsiones
4) Vómitos
Laboratorio patognomónico:
5) Aliento etílico
6) Ataxia
Tratamiento
1. Estabilizar al paciente y referirlo a
Urgencia Tratamiento
2. Control de temperatura y tensión 1. Atención en un ambiente tranquilo,
arterial, exploración neurológica. sin estímulos luminosos o sonoros.
3. Monitorización y líquidos IV 2. Control de temperatura y tensión
4. Intubación y ventilación mecánica arterial, exploración neurológica.
(si es necesario) 3. Descartar patología asociada.
5. Corrección de la hipoglucemia 4. Lavado gástrico de ser necesario
a. Solución glucosada (IV) 5. Evitar Hipotermia (< 35 ºC): Abrigar o
6. Corrección de la acidosis utilizar mantas
7. Vitamina B1 6. Vigilar y evitar bronco aspiración
8. Lavado gástrico (Solo si el 7. Hidratación parenteral.
consumo fue <60 min) 8. Corrección de acidosis
9. Forzar diuresis alcalina 9. Protector gástrica.
10. Vitamina B1
11. Sedantes/ antipsicoticos (en caso de
comportamiento violento)
a. Diazepam IV (10 - 20 mg)
b. Lorazepam IM (1-4mg)

Tratamiento preventivo -
consulta ambulatoria
(Ver algoritmo 2.2.1)
 67

Lecturas recomendadas bebidas alcohólicas

1. Gómez Arnáiz A, Conde Martel A, Agiar Bautista JA, Santana Motesdeoca JM, Forrín
Moreno A, Betancor León P. Utilidad diagnóstica del cuestionario Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT) para detectar el consumo de alcohol de riesgo en atención
primaria. Med Clin 2001; 116 (4):121-4.
2. Organización Mundial para la Salud. AUDIT Cuestionairo de Identificaion de los
trastornos debidos al consumo de alcohol. Pautas para su utilizacion en atencion
primaria. Disponible en
http://www.who.int/substance_abuse/activities/en/AUDITmanualSpanish.pdf
3. Álvarez Montero S., Gallego Casado P., Latorre de la Cruz C., Bermejo Fernández F..
Papel del test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) para la detección de
consumo excesivo de alcohol. Medifam [revista en la Internet]. 2001 Nov [citado 2012
Ago 06] ; 11(9): 83-87. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-
57682001000900006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1131-57682001000900006.
4. “La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) - Manual
para uso en la atención primaria” © Organización Mundial de la Salud, 2011 SBN 978-
927533236-8
5. Lineamientos para la atención del Consumo episódico excesivo de alcohol en
adolescente. Braschi M, Casella M, Canay R, Girardelli M, Kamenieki M , Nápoli M,.
Pisano S, Quevedo, Pomares L, Rosner M, Escobar J, Cassini M, Charreau O, Dománico
A,. Bentolila S,. Franck, . Zingman F,
http://www.msal.gov.ar/images/stories/ministerio/adolescencia/2012-consumo-
alcohol.pdf, accesada el 6/8/2012
6. DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona:
Masson. (1995)
7. OMS. Guía de intervención mh GAP para los trastornos mentales, neurológicos y por
uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. Ediciones de la
OMS, Panamá. (2010)
8. OMS, Departamento de Salud Mental y Dependencia de Sustancias. Intervención breve
Para el Consumo de Riesgo y Perjudicial de Alcohol. Un manual para la utilización en
Atención Primaria. (2001)
 68

CONSEJERÍA
 Preguntar al adolescente los motivos que están relacionados con el
consumo de alcohol (ej. olvidar problemas, escapar de la realidad,
presión del grupo social)
 Brindar información sobre los efectos y las consecuencias del consumo
de alcohol, generando capacidad de autocrítica en el adolescente
 Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el
adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida. Promover el
disfrute de actividades recreativas sanas.
 Enseñar al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra
por su relación o vínculos a una persona o grupo con prácticas de
consumo de drogas lícitas o ilícitas
 Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud
física y mental.
 Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo
libre con la (el) adolescente y si este ha incurrido en consumo de drogas
en la necesidad de su apoyo para el seguimiento y terapia de ayuda.
 Si la adolescente está embarazada o lactando informar sobre los efectos
dañinos del alcohol sobre el feto o el lactante
 69

CUESTIONARIO: OMS-AUDIT

El test de AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) entrevista estructurada de la OMS
para la detección de consumo excesivo de alcohol.
a. Lea las preguntas tal como están escritas.
b. Registre las respuestas cuidadosamente.
c. Empiece el AUDIT diciendo “ahora te voy a hacer algunas preguntas sobre tu
consumo de bebidas alcohólicas en el último año”.
d. Explique qué entiende por “bebidas alcohólicas” mencionándolas (cerveza, vino,
vodka, etc.)
e. Codifique las respuestas en términos de (“bebidas estándar”).
f. Marque la cifra de la respuesta adecuada en el cuadro de la derecha.

Criterios de corrección (puntos de corte): Puntuaciones totales iguales o mayores a 8 son

indicadores de consumo de riesgo.

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna 4. ¿Con qué frecuencia en el curso del
bebida alcohólica? último año ha sido incapaz de parar de
(0) Nunca (fin del cuestionario) beber una vez había empezado?
(1) Una o menos veces al mes (0) Nunca
(2) De 2 a 4 veces al mes (1) Menos de una vez al mes
(3) De 2 a 3 veces a la semana (2) Mensualmente
(4) 4 o más veces a la semana (3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas
alcohólicas suele realizar en un día de 5. ¿Con qué frecuencia en el curso del
consumo normal? último año no pudo hacer lo que se
(0) 1 o 2 esperaba de usted porque había bebido?
(1) 3 o 4 (0) Nunca
(2) 5 o 6 (1) Menos de una vez al mes
(3) 7, 8 o 9 (2) Mensualmente
(4) 10 o más (3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más
bebidas alcohólicas en un solo día? 6. ¿Con qué frecuencia en el curso del
(0) Nunca último año ha necesitado beber en ayunas
(1) Menos de una vez al mes para recuperarse después de haber bebido
(2) Mensualmente mucho el día anterior?
(3) Semanalmente (0) Nunca
(4) A diario o casi a diario (1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
 70

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del

último año ha tenido remordimientos o
sentimientos de culpa después de haber
bebido?.
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del

último año no ha podido recordar lo que
sucedió la noche anterior porque había
estado bebiendo?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario

9. ¿Usted o alguna otra persona ha

resultado herido porque usted había
bebido?
(0) No
(2) Sí, pero no en el curso del último año
(4) Sí, el último año

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o

profesional sanitario ha mostrado
preocupación por su consumo de bebidas
alcohólicas o le han sugerido que deje de
beber?
(0) No
(2) Sí, pero no en el curso del último año
(4) Sí, el último año.

Puntuación Total:
 71

2.3. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CONSUMO DE DROGAS

Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a drogas lícitas e ilícitas
en las y los adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Qué sabe sobre: alcohol, cigarrillos, drogas?  Al examen físico:  Etapa de la

 ¿Conoce a alguien que consuma drogas lícitas o aliento etílico, adolescencia en la
ilícitas?: ¿quién o quiénes? ¿Con que frecuencia? hipertrofia de la que se encuentra
¿Cómo se comporta(n) después de su consumo? (temprana, media,
úvula,
 ¿Ha probado algún tipo de droga? Precisar tipo de tardía)
estupefacientes y modo de consumo (cocaína, crack,  ORL: rinitis
 Consumo o no de
marihuana, LSD, burundanga, otros) ¿Cuánto? ¿con persistente con drogas lícitas o
que frecuencia? ¿quién te brindó por primera vez? mucosa pálida o ilícitas
¿con quiénes consume actualmente? ¿cuándo fue la perforación del  Situación de
última vez? tabique, zonas de pobreza.
 ¿Cómo es un día normal? ¿Qué actividades realizas? inyección, flebitis.  Factores de riesgo
¿estudias, trabajas? ¿tienes tiempo libre? ¿Cuántas en su actividad
 Cambios en la piel:
horas? diaria y conductas
 ¿Qué grado cursas? ¿Cómo es tu colegio? ¿Cómo te va marcas de
de riesgo del
en las clases? ¿has tenido problemas en el colegio? inyecciones. adolescente que
¿Te interesan tus actividades escolares? ¿qué te gusta  Cardiovascular: puedan conducir a
hacer? taquicardia, un daño
 ¿sabes si tus compañeros de clase consumen algún bradicardia, inminente en el
tipo de droga? ¿Dónde la consiguen? ¿conoces de depresión ámbito de
alguien que venda las drogas en la escuela? drogadicción.
respiratoria,
 ¿Qué piensan tus amigos del consumo de drogas?  Factores
 ¿Quién es la persona adulta más importante para sudoración profusa
protectores del
contarle tus cosas? ¿Esta persona fuma, toma o  Ansiedad o adolescente para
consume drogas? ¿Qué opina esta persona del  Permanencia grupal o evitar drogas
cigarrillo, alcohol, etc.? cambios frecuentes  Estado nutricional
 ¿Qué cosas te gusta hacer? ¿realizas algún tipo de de amigos  Embarazo
deporte? ¿Dónde? ¿Cuánto estas allí con quien estas?  Estado físico
 Signos de depresión o
¿Cómo es el área? ¿es limpia, es seguro? general.
 Cambios bruscos del humor, aislamiento, conductas conductas agresivas
 Acceso a
evasivas de la familia, encierros no habituales.  Actitud del Programas
 Olor “extraño” del aliento notado por familiares y adolescente ante su gubernamentales
amigos o actitudes “extrañas” proyecto de vida y o servicios
 Recursos económicos del grupo familiar y desaparición actividades actuales institucionales o
“inexplicable” de dinero u objeto de valor” del hogar o  Signos de comunitarios con
conductas sospechosas del adolescente. los que cuenta
malnutrición,
 Participación grupal extra familiar y el rol que cumple cada región para
enfermedad crónica
el adolescente en éste: sectas religiosas, clubes ofrecer al
juveniles, bandas musicales, pandillas y/o discapacidad en adolescente en
 ¿Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) ¿Usas el adolescente situación de
algún tipo de protección, anticonceptivos? ¿Cuántas  Signos clínicos de drogadicción o
parejas has tenido? ¿Tus parejas son hombres, mujeres embarazo o adicción al alcohol
o ambos? ¿Has tenido relaciones bajo los efectos de infecciones de o tabaco.
alcohol o drogas?
transmisión sexual
 ¿Has tenido problemas para dormir? ¿Has tenido
cambios de humor, fatiga, malestar general?

CLASIFICAR RIESGO EN DROGAS

 72

CLASIFICAR RIESGO EN DROGAS

¿Está el paciente intoxicado?

No Si

Evaluar riesgo de consumo de Considerar alto riesgo

drogas para dependencia/abuso
Cuestionario CARLOS (CRAFFT) de drogas

Tratar la emergencia y
referir para evaluación
Bajo riesgo Riesgo Medio Alto Riesgo ≥ 2 al dar de alta
0 puntos 1 punto
Clasificar
 Felicitar al  Obtener más Abuso de substancias DSM-IV
adolescente información al
Patrón desadaptativo de abuso de alcohol
por no respecto que conlleva un deterioro o malestar
consumir  Recomendar significativo, manifestado por uno o más de
alcohol u evitar el futuro los siguientes: (> 12 meses)
otras consumo de
drogas. e) Incumplimiento de actividades de
alcohol o otras trabajo, escuela o casa
 Recomendar drogas f) Consumo de alcohol en situaciones
abstinencia. Explicar los peligrosas (ej. conducir un automóvil)
 Explicar los riesgos y g) Problemas legales
riesgos y consecuencias h) Problemas sociales continuos o
consecuenci asociados a
as asociados consumo de
a consumo drogas. Dependencia substancias
de drogas  Hacer
comentarios Criterios DSM-IV
breves en Patrón desadaptativo que conlleva un
consultas malestar significativo, expresado por tres (o
sucesivas más) de los siguientes en un período de 12
meses:
1. Tolerancia:
(a) necesidad de cantidades crecientes
Consejería y
de la substancia
Seguimiento
(b) el efecto de las mismas cantidades de
sustancia disminuye con su consumo
continuado
2. Abstinencia
3. La sustancia es tomada con frecuencia en
cantidades mayores o a lo planeado
4. Esfuerzos infructuosos de interrumpir el
consumo
5. Se emplea mucho tiempo en actividades
Continua en la siguiente relacionadas con la obtención de la sustancia
pagina 6. Reducción de importantes actividades
 73

Tratamiento Ambulatorio
Indicaciones:
 El adolescente no tiene riesgo de síndrome de abstinencia o de sufrir daño
 Existen pocos problemas en el desarrollo de actividades de vida diaria, y
actividades sociales
 El ámbito familiar provee soporte para el proceso de recuperación
 El adolescente se considera capaz de hacer los cambios pertinentes, pero
requiere apoyo y seguimiento para cumplir las metas.
Características
 Sesiones de consulta/terapia (6 horas a la semana), pueden incluir terapia

Tratamiento Ambulatorio Intensivo

Indicaciones:
 El adolescente tiene poco riesgo de síndrome de abstinencia o de sufrir
daño, pero está seguro entre sesiones
 El adolescente exhibe limitaciones leves en el desarrollo actividades de
vida diaria, y actividades sociales, requiere monitoreo frecuente
Abuso de  El ámbito familiar impide la recuperación del adolescente
sustancia  El adolescente no reconoce la necesidad de un cambio, por lo que se
requieren intervenciones frecuentes y monitoreo para alcanzar los
objetivos
 Hay riesgo significativo de recaída o deterioro del nivel de
funcionamiento
Características del tratamiento
 Sesiones de consulta/terapia (20 horas a la semana), pueden incluir
terapia familiar, terapia individual o de grupo.

Hospitalización parcial
Indicaciones:
 El adolescente tiene riesgo de síndrome de abstinencia ó de sufrir daño,
pero está seguro entre sesiones
 El adolescente exhibe limitaciones moderadas en el desarrollo actividades
de vida diaria, y actividades sociales, requiere monitoreo diario
 El ámbito familiar impide la recuperación del adolescente
 El adolescente no reconoce la necesidad de un cambio, demuestra poco
compromiso con la terapia y requiere intervenciones diarias para
alcanzar los objetivos
 Hay alto riesgo de recaída o deterioro del nivel de funcionamiento
Características del tratamiento
 Sesiones de consulta/terapia, pueden incluir terapia familiar, terapia
individual o de grupo.
 74

Dependencia
de sustancias

Referir/ Hospitalizar

Tratamiento Tratamiento
Residencial/ Médico
hospitalizado Intensivo

CONSEJERÍA
 Preguntar al adolescente los motivos que están relacionados con el consumo de
drogas (ej. olvidar problemas, escapar de la realidad, presión del grupo social)
 Durante la entrevista usar preguntas abiertas y evitar comentarios represivos.
 Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el
establecimiento de un proyecto de vida
 Contribuir a la distribución del horario escolar y tiempo libre equitativos, en el
disfrute de actividades recreativas sanas.
 Enseñar al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por su
relación o vínculos a una persona o grupo con prácticas de consumo de drogas
lícitas o ilícitas
 Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud física y
mental.
 Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre
con el (la) adolescente y si este ha incurrido en consumo de drogas en la
necesidad de su apoyo para el seguimiento y terapia de ayuda.
 Usar terapias dirigidas al adolescente, tratamientos de abuso de sustancias
diseñadas para adultos están asociados con altas tasas de falla en adolescentes.
 Usar un equipo multidisciplinario (ej. pediatras, psicólogos, psiquiatras,
trabajadores sociales)
 Reevaluar frecuentemente, se pueden hacer ajustes a la frecuencia de la terapia
según actitudes del adolescente.
 75

2.3.2 TRATAMIENTO DE INTOXICACION AGUDA NO IDENTIFICADA

Evaluar y clasificar intoxicación aguda en los y las adolescentes entre 10 y 19 años

Si ¿Está el paciente consciente?

No

Clasificar de acuerdo
a la sintomatología Referir/Hospitalizar
 Monitor de signos vitales
 Examen toxicológico
Hiperactividad/ Incremento del  Tratar desequilibrios
sistema nervioso simpático hidroelectroliticos
 Líquidos intravenosos
 Síntomas característicos:  En caso de depresión
alucinaciones, paranoia, respiratoria
taquicardia, bradicardia, o Intubar
hipertensión, midriasis, infarto o Ventilación Mecánica
del miocardio  Sospecha de intoxicación
 Posibles agentes**: cocaína, por opioides: Naloxona
anfetaminas, PCP, éxtasis 0.4 - 2 mg IV
 Sospecha de intoxicación
por benzodiacepinas:
Tratamiento usar flumazenil
 Sospecha de estimulantes
 Monitorizar signos vitales del sistema nervioso
 Fluidos intravenosos central: benzodiacepinas
 Disminuir la temperatura corporal  Infarto del miocardio:
(ej. antipiréticos) Nitroglicerina
 Benzodiacepinas/ sedantes  Considerar admisión en
 En caso de psicosis: haloperidol IV unidad de cuidados
 Referir si presenta complicaciones intensivos
cardiovasculares

Sedación y/o depresión

respiratoria Tratamiento
 Síntomas característicos:  Monitorizar signos vitales
miosis, hipotensión,  Mantener la vía aérea
depresión respiratoria, coma,  Considerar intubación/
bradicardia, hiporeflexia ventilación mecánica
 Posibles agentes**: opioides,  Naloxona
morfina, heroína,
benzodiacepinas, alcohol

**Mas información en la tabla

(Pág. x)
 76

Sustancias de abuso más comunes, síntomas y tratamiento

Droga Intoxicación Abstinencia

Síntomas:  Inyección conjuntival
 Euforia  Distorsiones auditivas o Puede producir:
 Hambre visuales  Irritabilidad,
 Boca seca  Midriasis  Nausea
Marihuana  Nauseas, vómitos  Alteraciones del
Tratamiento: patrón de sueno
 Fluidos  Agitación
 Monitorización
Síntomas:
 Euforia  Hiperreflexia
 Hipervigilancia  Sentimientos de placer,
Síntomas:
 Fiebre auto-confianza, emoción
 Depresión
 Taquicardia  Arritmias
 Irritabilidad
 Hipertensión  Convulsiones
 Tremor
Cocaína  Midriasis  Dolor de pecho
 Debilidad
 Anorexia (Angina/Infarto)
 Nauseas
Tratamiento:
 Ideas suicidas
 Monitorización
 Antipiréticos
 Dolor de pecho: Nitroglicerina, benzodiacepinas.
(No use betabloqueantes)
Síntomas:  Bruxismo
 Euforia  Ansiedad
 Hipervigilancia  Confusión Síntomas:
 Fiebre  Delirio  Depresión
 Taquicardia  Boca seca  Irritabilidad
Anfetaminas  Hipertensión  Sudoración  Tremor
 Midriasis  Anorexia  Debilidad
Tratamiento:  Nauseas
 Fluidos  Ideas suicidas
 Monitorización
 Droperidol ó Haloperidol
Síntomas: Síntomas:
 Euforia/ Sedación  Hipotonía  Ansiedad
 Miosis ("Pin-point")  Depresión respiratoria  Irritabilidad
Tratamiento:  Alteraciones del
Opioides (ej. sueño
 Monitorización
Morfina)  Proteger la vía aérea (Evitar bronco aspiración)  Dolor abdominal
 Naloxona 0.4 - 2 mg IV, repetir cada 5 mins (Si no  Mialgias
hay respuesta después de la administración de 10  Escalofríos
mg, descartar intoxicación por opiodes)  Sudoración
 77

Droga Intoxicación Abstinencia

Síntomas:
 Alucinaciones  Delirio
 Sentimientos de  Convulsiones
Síntomas:
empatía, amor,  Taquicardia
 Depresión
energía  Taquipnea
Éxtasis Tratamiento:
 Irritabilidad
 Tremor
 Fluidos
 Debilidad
 Monitorización (Evaluar electrolitos, riesgo de
secreción inadecuada de hormona anti diurética)
 Anticonvulsivantes, sedantes
Síntomas:
 Euforia  Nistagmos vertical
 Alucinaciones  Desinhibición Síntomas:
 Agresividad  Convulsiones  Depresión
 Paranoia  Hipertensión  Irritabilidad
PCP  Miosis  Ataxia  Tremor
Tratamiento:  Debilidad
 Monitorización
 Convulsiones: benzodiacepinas
 Psicosis: haloperidol
Síntomas:
 Euforia  Inyección conjuntival
 Alucinaciones  Tremores
 Convulsiones  Coma
LSD  Fiebre  Hipertensión
 Taquicardia  "Flashbacks"
Tratamiento:
 Monitorización
 Benzodiacepinas o anti psicóticos

Lecturas recomendadas
1. Adolescent screening, Brief intervention, and referral to treatment for alcohol and other drug
use. Massachusetts Department of Public Health Bureau of Substance Abuse Services.
Disponible en: http://www.mcpap.com/pdf/CRAFFT%20Screening%20Tool.pdf
2. The center for adolescent substance abuse research http://www.ceasar.org/
3. Simkin DR; Grenoble S. Pharmacotherapies for adolescent substance use disorders. Child
Adolesc Psychiatr Clin N Am - 01-JUL-2010; 19(3): 591-608
4. ASAM. ASAM Patient Placement Criteria for the treatment of substance-related disorders
(Second Edition). Available at: www.asam.org/patientplacementcriteria.html
78
79
80
 81

2.4.1 EVALUACIÓN DE RIESGO EN ALIMENTACIÓN

Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a los hábitos y calidad de la alimentación en
las y los adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Sufres de alguna enfermedad: diabetes,  Signos de  Etapa de la adolescencia en

asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? desnutrición la que se encuentra
¿Tienes alguna alergia?  Signos de depleción (temprana, media, tardía) y
 ¿Hay alguien en tu familia que haya sido de vitaminas y estadío de TANNER. Patrón
diagnosticada con alguna enfermedad minerales. de maduración sexual
(HTN, DM otros?  Signos de anemia.  Situación de pobreza.
 ¿Cómo te alimentas? ¿Cuántas comidas  Signos de obesidad y  Adecuación de la dieta:
al día realizas? ¿Qué cantidad comes? distribución de la grasa proporción de carbohidratos,
¿Has hecho algún tipo de dieta? ¿Quién (troncular o periférica) grasa y proteínas.
te recomendó esa dieta? ¿Quién lo está  Hipertensión arterial  Requerimientos energéticos.
haciendo? ¿Qué tipo de comida te gusta?  Acantosis Nigricans Frecuencia de comidas diaria
¿Consumes chocolate, bebidas gaseosas,  Trastorno menstrual  Consumo de fibra, sal y agua.
te, dulces, harinas? ¿Cuántas veces a la  Signos de trastornos Hierro, folatos, calcio y
semana? ¿comes en restaurantes de de la conducta vitamina D
comida rápida? ¿Qué tan frecuente? alimentaria.  Pesar y graficar en tablas
¿consumes carnes, vegetales, frutas?  Maduración física. (IMC y CBI)
 ¿Tomas algún tipo de medicamento o Patrón de maduración  Tensión arterial y graficar
suplementos dietéticos? ¿laxantes? sexual, especialmente el  Alteración de la imagen
 ¿Consumes alcohol? ¿Fumas? ¿Has temprano. corporal
consumido algún tipo de droga?  Satisfacción con su  Ferropenia. Anemia
 ¿Realizas algún tipo de deporte? imagen corporal Exámenes de laboratorio
¿Cuántas veces al día? ¿Cuánto tiempo?  Tamaño de la
 ¿Haces algo para vomitar?  Hematología completa
glándula tiroidea.
 ¿A qué edad te empezó a salir vello  VCM, HCM, HCHM.
Exoftalmos. Temblor en
púbico/axilar? Edad de tu primera manos. Taquicardia.  Reticulocitos
menstruación/eyaculación nocturna? Edema. Facies  Hierro sérico, B12, ferritina
 ¿has notado diarrea, estreñimiento, Cushinoide (en caso de anemia)
intolerancia al frio, al calor, cambios de  Fracturas  Examen de orina
apetito, perdida o aumento de peso,  Embarazo o lactancia  Examen de heces
retención de líquidos?

CLASIFICAR ALIMENTACIÓN

ALTO RIESGO BAJO RIESGO NUTRICIÓN ADECUADA

Desnutrición en cualquier grado. Pubertad

Índice de masa
temprana. Hemorragia uterina disfuncional SEGUIMIENTO
corporal cercano al
(Ver anemia). Atletas. Anorexia o bulimia (Ver
percentil 10. CBI < P10. Vigilar en consultas
regímenes alimentarios insalubres). Obesidad
(ver exceso de peso y obesidad) Dietas. Situación económica sucesivas la progresión
Enfermedad crónica. Pobreza fluctuante del grupo de los hábitos y calidad
familiar que pudiese de la alimentación. Pesar
arriesgar el consumo y graficar en cada
calórico consulta.
REFERIR A ESPECIALISTA SEGÚN EL CASO
 82

CONSEJERÍA

Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada, según condición de riesgo

RACIONES RECOMENDADAS EN LA ADOLESCENCIA (CONSIDERAR LA VELOCIDAD Y PATRÓN DE

MADURACIÓN PUBERAL)

PRODUCTO LÁCTEOS CARNES FRUTAS VEGETALES ALMIDONES

RACIONES 3-4 5-6 7-8 3 10-12

EXPLICAR LO EQUIVALENTE A UNA RACIÓN DE CADA GRUPO DE ALIMENTOS, ej. 2 lonjas de queso
blanco equivalen a una ración de lácteos.
Suplementar calcio, hierro y zinc cuando se sospeche o determine déficit de estos elementos en la
dieta. Recomendar ingesta de agua y ejercicio.
Vigilar Cambios de estilos de vida

Considerar factores ecológicos de la dieta:

 Factores familiares: estructura familiar, preparación de la comida, comida familiar, práctica
alimentaria de la familia.
 Factores socioculturales: etnicidad, creencias religiosas, influencia de los pares, influencia de los
 83

2.4.2 ANOREXIA, BULIMIA

Evaluar y clasificar los hábitos de las y los adolescentes entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Factores de riesgo  Pesar. Medir  Etapa de la adolescencia

 Signos de en la que se encuentra
 ¿Hay alguien en tu familia que haya sido
depleción de (13-15 años)
diagnosticada con anorexia/bulimia?
vitaminas y  Patrón de maduración
 ¿Sabes si fuiste prematura/o bajo peso al nacer
minerales. temprana/retraso puberal
 ¿Desde niña/niño te preocupaba o disgustaba
 Signos de o del crecimiento
por lo que comías?
anemia.  Amenorrea.
 Respecto a tu personalidad, te consideras
 Maduración  Pérdida de peso, IMC < 18
¿perfeccionista, ansiosa, compulsiva/obsesiva
física (Estadío  Tensión arterial y graficar
con baja autoestima?
de Tanner).  Alteración de la imagen
 ¿Te sientes bien con tu peso, cuando te miras
Satisfacción corporal
en el espejo te ves gorda a pesar de tu peso?
con su imagen  Ferropenia. Anemia
 ¿Edad de inicio puberal, menarquía?
corporal  Prueba de embarazo
 ¿Alguna enfermedad crónica?
 Signos de  Co-morbilidad: ansiedad,
 ¿Fuiste abusada sexualmente? desnutrición depresión, compulsión/
 ¿Participas en competencias deportivas que te  Cambios en
exige estar delgada (ballet)? obsesión, abuso de
el cabello, sustancias Fibrosis
Comportamiento caída. Lanugo. quística, Diabetes mellitus
 ¿Cómo te alimentas? ¿Cuántas comidas al día  Piel seca, Exámenes de laboratorio
realizas? ¿Qué cantidad comes? ¿Preferencia manchas
por un tipo de alimento?¿ cuentas las calorías alteración en  Hematología completa
del alimento? ¿Omites alguna comida o la uñas,  Electrolitos
botas? ¿Has hecho algún tipo de dieta?  Lesiones en  Reticulocitos. VSG
¿Atracones de comidas¿Quién te recomendó las manos y  Hierro sérico, B12,
esa dieta? ¿Tomas laxantes? ¿Te provocas el dedos ferritina (en caso de
vómito? ¿Ingieres abundante cantidad de agua  Cambios en anemia)
o bebidas dietéticas? los dientes  Examen de orina
 ¿Realizas algún tipo de deporte o actividad (esmalte)  Examen de heces
física? ¿Cuántas veces al día? ¿Cuánto tiempo?  Hipotermia.  Creatinina, BUN, fosfatasa
 ¿Qué opinas de tu cuerpo? ¿Sientes que tienes  Bradicardia. alcalina, AST, ALT
sobrepeso? De ser así, ¿cuantos kilos te gustaría  Hipotensión.  Fosforo sanguíneo
perder? ¿Cambiarias algo de tu cuerpo?  Acrocianosis  Niveles hormonales:
¿Tienes miedo de engordar? ¿Con qué  Edema. T3/T4, TSH, TRH,
frecuencia te pesas?  ¿Distensión Prolactina, Hormona de
 ¿Te pones de mal humor, irritable, aislada/o? abdominal? crecimiento, FSH, LH,
 ¿Habitualmente usas ropas holgadas, te sientes  Fracturas Estrógenos (mujeres),
segura/o de tu aspecto? Testosterona (hombres),
 ¿Intolerancia al frío? ¿Estreñimiento? ¿Fatiga? cortisol.
 ¿Dificultad para la concentración?  Electrocardiograma
 ¿Calambres?  Densitometría ósea.

CLASIFICAR

IMC < 18 IMC > 18 (Normal o elevado)

 84

IMC < 18 IMC > 18 (Normal o elevado)

Sospechar Anorexia (Criterios DSM-IV) Sospechar Bulimia

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por (Criterios DSM-IV)

encima del valor mínimo normal considerando la 1. Presencia de atracones recurrentes.
edad y la talla (p. ej., peso inferior al 85 % del Un atracón se caracteriza por:
esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso (1) ingesta de alimento en un corto
normal durante el período de crecimiento, dando espacio de tiempo en cantidad
como resultado un peso corporal inferior al 85 % del superior a la que la mayoría de las
peso esperable). personas ingerirían en un período
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en de tiempo similar y en las mismas
obeso, incluso estando por debajo del peso normal. circunstancias

3. Alteración de la percepción del peso o la silueta (2) sensación de pérdida de control

corporales, exageración de su importancia en la sobre la ingesta del alimento (p. ej.,
autoevaluación o negación del peligro que comporta sensación de no poder parar de
el bajo peso corporal. comer o tipo/cantidad de comida
que se está ingiriendo)
4. En las mujeres pospuberales, amenorrea, es decir,
ausencia de al menos tres ciclos menstruales 2. Conductas compensatorias
consecutivos. inapropiadas, de manera repetida, con
el fin de no ganar peso, como son
provocación del vómito; uso excesivo
Tipos de anorexia de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos; ayuno, ejercicio excesivo.
3. Los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas tienen
Restrictivo Compulsivo/
lugar, como promedio, al menos dos
purgativo
El individuo no veces a la semana durante un período
recurre regularmente El individuo recurre de 3 meses.
a atracones o a purgas regularmente a 4. La autoevaluación está
(p. ej., provocación atracones o purgas (p. exageradamente influida por el peso y
del vómito o uso ej., provocación del
la silueta corporales.
excesivo de laxantes, vómito o uso excesivo
5. La alteración no aparece
diuréticos o enemas) de laxantes, diuréticos
exclusivamente en el transcurso de la
o enemas)
anorexia nerviosa.

Indicaciones para hospitalización

Si  Malnutrición severa (<75% peso ideal) No

Referir/ Tratamiento
 Trastornos hidro-electroliticos ambulatorio
Hospitalizar
 Alteraciones en el EKG
 Inestabilidad cardiovascular
(bradicardia, hipotensión)
 85

Tratamiento ambulatorio
 Equipo multidisciplinario: nutricionistas, psiquiatras, pediatras
 Programa nutricional: incrementar el contenido calórico, enfocado en recuperar el peso,
hasta alcanzar el 100% del peso ideal.
o Aumento de peso: 0.5 - 1.5 Kg/semana
 Vitaminas y suplementos nutricionales
o Vitamina D: 400 UI al día
o Calcio: 1500 mg al día
 Psicoterapia, terapia familiar y cognitiva
 Tratamiento farmacológico:
o Anorexia
 Sertralina: 50 - 100 mg al día
 Citalopram: 20 - 60 mg al día
o Bulimia
 Fluoxetina 60 mg al día
 FLuoxamina: 300 mg al día (Prevención de recaídas)
 Corregir deshidratación y trastornos de electrolitos.

Reevaluar

Sin mejoría Mejoría

o

Referir/ Hospitalizar Seguimiento y

Consejería
 Malnutrición severa
 Trastornos hidro-electroliticos
 Alteraciones en el EKG
 Inestabilidad cardiovascular
(bradicardia, hipotensión)
 Falla del tratamiento ambulatorio

Consejería para la familia

 El tratamiento de trastornos alimenticios puede tomar años (5 - 6)

 Es importante la participación del núcleo familiar en conjunto con el
equipo medico
 Promover actividades familiares incluyendo comidas regulares (ejemplo:
Cenas familiares)
 Evitar hacer comentarios sobre el peso o actitud del adolescente
 86

Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics Policy Statement : Identifying and treating eating
disorders. Pediatrics 2003; 111(1):204-211.
2. American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders: Practice guideline
for the treatment of patients with eating disorders, July 2006.
http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_12.aspx
3. Attia E, Walsh BT: Behavioral management for anorexia nervosa. N Engl J Med 2009;
360:500-506.
4. Misra M, Aggarwal A, Miller KK, et al: Effects of anorexia nervosa on clinical,
hematologic, biochemical, and bone density parameters in community-dwelling
adolescent girls. Pediatrics 2004; 114:1574-1583.
5. Power PS, Santana CA: Eating disorders: a guide for primary care physicians. Prim
Care 2002; 29:81-98.
6. Hoek, H.W., Van Hoeken, D. Review of the Prevalence and Incidence of Eating Disorders
(2003) International Journal of Eating Disorders, 34 (4), pp. 383-396.
7. Yager J et al: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders, 3rd
ed, in American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of
Psychiatric Disorders Compendium 2006, American Psychiatric Association (ed).
Arlington, Virginia, American Psychiatric Association, 2006
8. Bouquegneau A, Delanaye P, Krzesinski JM. Anorexia Nervosa and the Kidney. Am J of
Kidney Diseases 2012;60:299-307
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
4 th ed. Washington DC : American Psychiatric Association, 1994

Recursos Electrónicos
1. National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders: ANAD operates an
international network of support groups for sufferers and families, and offers referrals to
health care professionals, who treat eating disorders, across the U.S. and in fifteen other
countries. http://www.anad.org/
2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
http://www.aacap.org/cs/root/resources_for_families/glossary_of_symptoms_and_illne
sses/anorexia_nervosa
3. Information from National Institute of Mental Health http://www.mentalhealth.com/
4. International Association of Eating Disorder Professionals: IAEDP's mission is to promote
a high level of professionalism among practitioners who treat those suffering from
eating disorders by emphasizing ethical and professional standards, www.iaedp.com
 87

2.1 RIESGO DE SEDENTARISMO

Evaluar y clasificar el riesgo de sedentarismo en las y los adolescentes
entre 10 y 19 años en cada consulta
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

 ¿Cómo es un día normal? ¿Qué  Medir presión  Factores de riesgo

actividades realizas? ¿estudias, trabajas? arterial familiar
¿tienes tiempo libre? ¿Cuántas horas?  Signos vitales:  Factores de riesgo
 ¿Qué grado cursas? ¿Cómo es tu colegio? personal: sedentarismo,
pulso, tensión
¿Cómo te va en las clases? ¿has tenido tabaquismo, abuso de
problemas en el colegio? ¿Te interesan arterial, pulsos
alcohol, dieta
tus actividades escolares? ¿qué te gusta periféricos, inadecuada
hacer?  Peso y talla  Grupo étnico
 ¿Realizas algún tipo de actividad Física:  Medir  Patrón maduración
cuántas veces por semana? ¿Cuánto circunferencia sexual
tiempo usas? ¿Qué tipo de actividad abdominal  IMC (Obesidad)
realizas?  Circunferencia
 Maduración
 ¿Donde haces ejercicio? ¿Con quienes abdominal (10-15 años)
haces ejercicio? sexual (Tanner)
CC: >p. 90 para la edad
 ¿Usas algún tipo de equipo de protección  Acantosis y sexo.
(si aplica)? nigricans en  Adolescentes ≥ 16 años:
 ¿Pasas más de 2 horas viendo TV, video zonas de roce: CCI : >90 cm. (fem.),
juegos, computadora, tareas escolares? cuello, axilas, >80cm.(masc.)
 ¿Hay algún sitio para hacer ejercicio cerca ingle, región  Hipertensión arterial
de tu casa? ¿Es seguro? (ver algoritmo)
submamaria,
 ¿Hábitos alimentarios: tipo de ingesta, Paraclínicos
frecuencia, gaseosas, jugos de frutas abdomen)
 Hematologia completa
endulzados, té, alimentos ricos en  Signos de  Aminotransferasa
calorías, avidez o necesidad de comer hiperandrogenis- Transaminasa
dulce? ¿Omisión del desayuno u otra mo: acné,  Colesterol
comida? ¿Has intentado o sigues alguna hirsutismo),  Triglicéridos (TG): ≥. 150
dieta? ¿Ingieres laxantes, diuréticos o mg/dl HDL-C bajo
 Xantelasmas,
medicamentos para mantener o perder (mg/dL) ≤ 40)
Estrías
peso?  Glucosa en ayunas
 ¿En alguien de tu familia existe historia  Glándula tiroidea
(mg/dL) ≥ 100 y < 126
de: síndrome metabólico o resistencia a la  Abdomen:  intolerancia a la glucosa
insulina, diabetes? distribución :glicemia > 140 y <
 ¿Enfermedad cardiovascular en menores panículo adiposo. 200mg/dl a las dos
de 55 años de edad en los varones y 65 en Hepatomegalia horas de la carga
las mujeres?, ¿hipertensión arterial, glucosada
 Edema.
obesidad? ¿Eventos vasculares  TSH, T3 y T4 libre.
cerebrales? Hiporeflexia.
 Eco abdominal (hígado
 ¿Tus padres o alguien en tu familia es Lentitud mental
graso) y pélvico
obeso? (ovarios)

SEDENTARISMO
 88

SEDENTARISMO

¿La o el adolescente usa 30-60 minutos

al día en actividad física?
(Puede ser repartido en varios periodos)

Si No

Físicamente activo Sedentarismo

 Evaluar precauciones Sin factores de riesgo Factores de riesgo

durante la actividad cardiovascular cardiovascular
física (Uso de casco y (Obesidad, Historia
otros equipos de Familiar de Diabetes of
protección), síncope enfermedad coronaria)
 Recomendar actividad
 Evaluar la presencia de física (moderada/alta)
lesiones debidas al al menos 30minutos al
deporte día. Referir / Iniciar
 Felicitar por mantener  Explicar las tratamiento
un ritmo de ejercicio enfermedades y  Recomendar
saludable condiciones asociadas actividad física
a poca actividad física (moderada/alta) al
 Evaluar actividades menos 30minutos al
que puedan ser día.
realizadas en el  Iniciar tratamiento
entorno del para la enfermedad
adolescente de manera de base (si aplica):
segura y responsable o Diabetes
o Hipertensión
o Síndrome
Metabólico

Consejería y Seguimiento
 89

CONSEJERÍA
 Evaluar los recursos disponibles en la comunidad para promover actividades
físicas (club juveniles, deportes organizados, disponibilidad de facilidades
deportivas)
 Explicar las condiciones asociadas al sedentarismo y las consecuencias para la
salud.
 Involucrar a familiares, amigos, escuelas y comunidad en el establecimiento
de actividades para promover actividades físicas seguras para las y los
adolescentes.

Lecturas Recomendadas

1. Waxman A. Prevention of chronic diseases: WHO global strategy on diet, physical activity and
health. Food Nutr Bull. 2003 Sep;24(3):281-4
2. Piñeros M, Pardo C. Physical activity in adolescents of five Colombian cities: Results of the Global
Youth Health Survey. Rev. salud pública [serial on the Internet]. 2010 Dec [cited 2012 Oct 20]
; 12(6): 903-914. Available from:
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-
00642010000600003&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0124-00642010000600003.
3. Freitas, R, Wagner Júnior Freire de et al. Physical activity practice by adolescents from Fortaleza,
CE, Brazil. Rev. bras. enferm. [online]. 2010, vol.63, n.3 [cited 2012-10-20], pp. 410-415 .
Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672010000300010&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-7167. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-
71672010000300010.
4. Candeias V, Armstrong TP, Xuereb GC. Diet and physical activity in schools: perspectives
from the implementation of the WHO global strategy on diet, physical activity and
health. Can J Public Health. 2010 Jul-Aug;101 Suppl 2:S28-30. English, French.
5. World Health Organization [Internet]. A European framework to promote physical
activity for health. WHO Europe 2009; Disponible
en http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/101684/E90191.pdfConsulta
do: Dic 21 2009
6. Mounesan L, Sepidarkish M, Hosseini H, Ahmadi A, Ardalan G, Kelishadi R, Majdzadeh R.
Policy brief on promoting physical activity among adolescents. Int J Prev Med. 2012
Sep;3(9):599-606.
 90

GLOSARIO

ABUSO: Se instaura cuando el consumo se reitera para una misma sustancia

psicoactiva en similares o diferentes situaciones, o cuando se recurre a diferentes
Sustancias psicoactivas.

ADICCIÓN: La dependencia se caracteriza por una adaptación psicológica, fisiológica y

bioquímica. Es consecuencia de la exposición reiterada a una SPA. Ver sindrome de
abstinencia.

ALCOHOL: El alcohol etílico o etanol es una sustancia psicoactiva, presente en

bebidas, perfumes y algunos productos de uso doméstico o industrial, depresora del
Sistema Nervioso Central (SNC), que produce tolerancia, dependencia psíquica y física
y un importante síndrome de abstinencia, que en los casos graves puede llevar a la
muerte del paciente. La intoxicación aguda puede ir desde una ligera embriaguez hasta
el coma, siempre en relación con la alcoholemia.

ALCOHOLEMIA: es la cantidad de alcohol etílico encontrado en la sangre humana, se

mide en gramos por litro y es utilizada en pericias judiciales.

AMENORREA: es la ausencia del período menstrual: a) primaria, donde no ha ocurrido

la menarquía a los 16 años de edad, b) secundaria, donde la menstruación normal no
ha ocurrido al menos durante tres ciclos/meses.

ANOREXIA NERVIOSA: es una enfermedad grave, potencialmente fatal, considerada

un trastorno cerebral, que se caracteriza por un impulso de auto-inanición y/o ejercicio
severo, excesiva pérdida de peso, amenorrea, distorsión de la imagen corporal y
dificultad para pensar, sobre todo en torno a las cuestiones de alimentos, el peso y el
cuerpo.

ATRACONES: consisten en comer mucho más rápido de lo normal, comer hasta

sentirse incómodamente lleno, una sensación de estar fuera de control, la disociación,
comer grandes cantidades de comida cuando no se siente físicamente hambriento,
comer exageradamente y sentir vergüenza,, disgustarse, culpable, o deprimido. El
atracón también puede ser secundario a una alimentación restrictiva y, como resultado
de la inanición

BULIMIA NERVIOSA (BN): enfermedad grave, potencialmente fatal, trastorno cerebral

caracterizado por atracones frecuentes de comidas seguido de conductas
compensatorias inapropiadas, y se diagnostica cuando se producen, en promedio, al
menos dos veces a la semana durante al menos 3 meses. BN se clasifican en dos
subtipos: a) purgativo, se caracteriza por el vómito auto inducido, uso de laxantes,
 91

enemas o diuréticos. b) no purgativo:, ayuno prolongado o ejercicio excesivo se utiliza

para compensar los atracones.

CIRUGÍA BARÍATRICA: es una modalidad de procedimiento quirúrgico para el

tratamiento de la obesidad mórbida. Entre los criterios que se incluyen para su
recomendación: IMC ≥40 kg/m2 con una condición médica presente (Ej diabetes) o
IMC ≥ 50 kg/m2; con maduración física (generalmente 13 años de edad para para las
adolescentes y 15 años para los adolescentes, con un esfuerzo sin pérdida de peso ,
bajo un tratamiento durante 6 meses.

CONSEJERÍA: Proceso en el que una/un profesional capacitada/o, escucha, informa y

orienta a adolescentes o jóvenes, mujeres y hombres, a tomar decisiones personales
relacionadas con la temática consultada, brindando información sencilla, clara y veraz,
considerando sus necesidades y/o problemática particular. También, puede ser un
espacio, para orientar a la madre, padre o adulto responsable que le acompaña, para
ayudarles en su rol de modelar y apoyar la implementación y mantención de conductas
saludables en sus hijas o hijos.

CONSUMO DE RIESGO: se manifiesta por un patrón de consumo habitual que

produce consecuencias perjudiciales para la salud. El nivel de consumo de alcohol que
implica riesgo, según la OMS lo define como consumo regular diario de 20 a 40g de
alcohol en mujeres, y de 40 a 60g diarios en hombres (Rehm et al. 2004)

DEPENDENCIA: compulsión a repetir el consumo de una SPA para sentir placer o

evitar el displacer que produce la carencia de la sustancia psicoactiva. El síndrome de
dependencia de alcohol es un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y
fisiológicos. Un diagnóstico de dependencia solo debe hacerse si están presentes en
algún momento de los últimos doce meses, tres o más de los siguientes síntomas:

DIABETES MELLITUS: es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por

hiperglucemia crónica que resulta de defectos en la secreción de insulina, acción de la
insulina, o ambos. Las anormalidades del metabolismo en hidratos de carbono, grasas
y proteínas presentes en la diabetes son debidas a la acción deficiente de la insulina
en los tejidos diana. Si las cetonas están presentes en la sangre o en la orina, el
tratamiento es urgente, porque la cetoacidosis puede evolucionar rápidamente.

DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DMT1): en remisión parcial o en luna de miel, su

definición es incierta, pero recientemente es cuando el paciente requiere menos de
menos de 0,5 Unidades de insulina Kg/peso/día y tiene HbA1c <7%

DIABETES TIPO 2 (DMT2): ocurre cuando la secreción de insulina es insuficiente

para satisfacer la creciente demanda debido a la resistencia a la insulina Por lo tanto,
 92

la DMT2 es comúnmente asociada con otras características del síndrome de

resistencia a la insulina como: hiperlipidemia, hipertensión, acantosis nigricans,
hiperandrogenismo ovárico, hígado graso de causa no alcohólica.

DISLIPIDEMIA: Trastornos del metabolismo lipídico, con exceso del colesterol total,
del colesterol, aumento de las lipoproteínas de baja densidad, colesterol deficiencia de
las lipoproteínas de alta densidad colesterol, constituyen un factor de riesgo para
enfermedad cardiovascular.

DISTORSIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL: es un trastorno cerebral por la cual la

persona es incapaz de verse a sí mismo o sí misma con precisión en el espejo y
percibe las características y el tamaño del cuerpo como distorsionado, La imagen que
percibe el individuo puede ser enorme a pesar de una situación real de emaciación. Ver
imagen corporal.

ETAPA DE LA ADOLESCENCIA:

Adolescencia temprana: abarca entre los 10-13 años, entrelaza el fin de

primaria e inicio del ciclo básico de bachillerato (escuela media). Las siguientes
actitudes son características:
 Independencia: Poco interés en actividades con los padres. Inician
los cambios del humor
 Imagen corporal: Preocupación por los cambios propios de la
pubertad. Desconcierto sobre su apariencia
 Relaciones con sus pares: Reunión con amigos de su propio sexo,
grupos de varones y grupos de chicas
 Identidad: Ideas de un mundo fantasioso. Necesidad de privacía.
Poco control de impulsos. Ideales vocacionales

Adolescencia media: aproximadamente entre 14 y 17 años, correspondiendo al

período de bachillerato diversificado. Las siguientes actitudes son
características:
 Independencia: Conflictos familiares, rebeldía. Cambios del humor y
enfrentamiento de autoridad
 Imagen corporal: Aceptación de su apariencia. Busca agradar con su
apariciencia
 Relaciones con sus pares: Búsqueda de pareja. Inicio de deseo
sexual y curiosidad por relaciones sexuales
 Identidad:Sensación de omnipotencia, invulnerabilidad, incremento de
su intelectualidad, pero identificación con sus pares
 93

Adolescencia tardía: Entre los 17 y 21 años, finalizando bachillerato e iniciando

la etapa universitaria. Las siguientes actitudes son características:
 Independencia: Reaceptación con la relación parental y valores familiares
 Imagen corporal: Asume sus cambios puberales
 Relaciones con sus pares: Relaciones grupales menos relevantes. Deseo
de pareja estable. Valores de pareja.
 Identidad: Responsabilidad. Consolidación vocacional. Afirmación de
valores morales, religioso y sexuales. Sentido de compromiso.
Reconocimiento de límites

EDAD ÓSEA: Estudio Radiológico de mano y muñeca izquierda (proyección AP) para
determinar la edad de los huesos, empleando el Atlas de Greulich y Pyle o el Atlas de
FUNDACREDESA para los/las niñas y adolescentes venezolanos/as.

ESCALERA DE MADURACIÓN (SILEO): es un instrumento desarrollado por Sileo E,

en la cual se ubican los estadios de maduración sexual, descritos por Tanner, y que se
utiliza para ver la progresión de los caracteres sexuales relacionados con los rangos
mínimos y máximos de las edades en que deben estar presentes. El propósito de esta
Escalera es la auto evaluación de las/los adolescentes respecto a su maduración
sexual, además de un recordatorio gráfico de la pubertad, para el profesional que
atiende adolescentes

FACTOR PROTECTOR: como aquellas características personales o elementos del

ambiente, o la percepción que se tiene sobre ellos, capaces de disminuir los efectos
negativos de una determinada situación que puede perjudicar la salud y el bienestar.
Cumplen un rol de protección en la salud, mitigan el impacto del riesgo y motivan al
logro de las tareas propias de cada etapa del desarrollo. Enfocado el asunto desde esta
perspectiva, los factores protectores al aumentar la tolerancia ante los efectos
negativos, disminuyen la vulnerabilidad y la probabilidad de enfermar.

FACTOR DE RIESGO: es una característica, condición o circunstancia, que condiciona

una mayor probabilidad de que ocurra un evento, por ejemplo una enfermedad.

IMAGEN CORPORAL: se refiere a los pensamientos, impresiones y percepciones que

una persona tiene acerca de su cuerpo. Ver distorsión de la imagen corporal.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Indicador del estado nutricional, en déficit o

exceso que se calcula con la fórmula: IMC = Peso (en Kg) /Talla2 (en metros).

INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA: es un trastorno transitorio que sigue a la ingesta de

alcohol y que causa alteraciones de la conciencia, del funcionamiento cognitivo, la
percepción, el afecto o la conducta
 94

MADURACIÓN SEXUAL: se refiere a la aparición de los caracteres sexuales

secundarios, en la mujer dado por la glándula mamaria y vello pubiano, en el varón;
vello pubiano crecimiento testicular y de pene, que van creciendo y madurando de
acuerdo a unos estadios que van del 2 al 5, descritos por Tanner y ubicados en la
escalera de maduración sexual (Sileo)

OBESIDAD: cuando el IMC es ≥ p95 o ≥ 30 kg/m2, y sustituye el término de sobre

peso, el cual es definido, actualmente, por la ubicación entre el percentil 85 y 94. El
sobre peso, sustituye al término de riesgo de sobrepeso

OBESIDAD SEVERA: cuando el IMC se ubica en el percentil 99 o IMC ≥ 30 a 32

kg/m2 para adolescentes entre 10 y 12 años de edad y ≥ 34 kg/m2 para adolescentes
entre 14 y 16 años de edad.

ORTOREXIA: obsesión por comer alimentos saludables y evitar los alimentos poco
saludables. No es reconocida como un trastorno clínico en el DSM-IV, pero si se deja
sin tratar y/o en combinación con otros factores de riesgo, la ortorexia puede progresar
a un trastorno clínico de la alimentación.

PUBERTAD: constituye el conjunto de cambios morfológicos y fisiológicos que ocurren

durante la adolescencia. En la pubertad, se completa el crecimiento, se desarrollan los
caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad reproductora del individuo.
Es un proceso, cuyo inicio y duración presenta gran variabilidad individual en los
sujetos del mismo sexo y más aún cuando se comparan con el sexo opuesto, esta
característica es conocida como “ritmo o tempo¨ de maduración que puede ser rápido o
acelerado, promedio, lento o retardado. Esto da origen a las variantes normales del
desarrollo puberal que de acuerdo a su ritmo de maduración (acelerado, promedio y
retardado) son conocidas como: maduradores tempranos, promedios y tardíos.

Un resumen de la edad de inicio y la edad promedio de la pubertad en varones y

mujeres se puede apreciar en la tabla siguiente. (Ver ANEXOS: curvas de desarrollo
puberal y escala de maduracion)

Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios en varones según ELAMC.

Edad en años
Estadio P90-97 P25-50-75 P10-3
Normal temprano Normal promedio Normal tardío
G2 9,7 - 10,5 11-11,7-12,4 12,1-12,9
VP2 9,9 - 10,77 11,4 - 12,1 -12,8 13,5-14,3
.
 95

Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios en mujeres según ELAMC.

Edad en años
Estadio P90-97 P25-50-75 P10-3
Normal temprano Normal promedio Normal tardío
G2 7,7-8,5 9,2-10-10,7 11,5-12,3
VP2 8,5-9,1 9,8-10,5-11,1 11,8-12,6
Menarca 9,2-10,4 11,3-12,3-13,3 14,3-15,5

RIESGO: Probabilidad individual de que ocurra un evento, por ejemplo un daño. Es un

concepto prospectivo y condicionado a una determinada exposición

SEDENTARISMO: El sedentarismo no es sólo la ausencia de actividad física, sino que

se debe considerar la intensidad de esta. Se han definido como actividades
sedentarias, las realizadas en tiempo de ocio, como lo son el ver televisión, jugar
videojuegos, el uso de la computadora La American Academy of Pediatrics (AAP)
recomienda que los niños a partir de la edad escolar realicen al menos sesenta minutos
de actividad física por día y además precisa que debería limitar actividades sedentarias
a no más que dos horas por día.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA: caracterizado por signos y síntomas que aparece

luego de 48 a 72 horas de la interrupción de la ingesta como: temblores, fiebre,
midriasis, cefalea, hipertensión arterial, etc.

SINDROME METABÓLICO: condición relacionada con riesgo para el desarrollo de

enfermedad cardiometabólica, caracterizada por la presencia de: obesidad central,
hipertensión arterial, triglicéridos altos, HDL-C bajo, hiperglicemia en ayunas.

TOLERANCIA: Es la adaptación del organismo por la cual se produce la necesidad de

aumentar la dosis consumida para conseguir el efecto buscado. Esta tolerancia está en
relación con la dependencia física y el síndrome de abstinencia.
 Deseo intenso o vivencia de una compulsion a consumir alcohol
 Dificultad para controlar el consumo dealcohol: bien para controlar el inicio del
consumo, para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida
 Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de
alcoholse reduzca o cese, o consumo de alcoholcon la intención de aliviar o
evitar los síntomas de abstinencia;
 Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis
dealcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis
más bajas;
 96

 Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del

consume de alcohol;
 Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes
consecuenciasperjudiciales.

USO PERJUDICIAL DE DROGAS: es un patrón de consumo de sustancias que daña

la salud. El daño puede ser físico (como en los casos de infecciones relacionadas al
consumo de drogas) o mental (por ejemplo, episodios de trastorno depresivo) y a
menudo está asociado a daño en el funcionamiento social (por ejemplo, problemas
familiares, problemas legales o laborales).

USO. Es el consumo esporádico y circunstancial de una sustancia psicoactiva (SPA).

ABREVIATURAS

ADA: Asociación de diabetes americana

AN: Anorexia nerviosa

AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test

BID: Indicado dos veces al día

BM: Bulimia nerviosa

CT: Colesterol total

DB: Diabetes mellitus

DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM (Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales)

ECV: Enfermedad cardiovascular

EKG: Electrocardiograma

ELAMC: Estudio longitudinal del área metropolitana de Caracas

GB: Glucosa basal

GM2: Glándula mamaria en estadio 2 de maduración sexual (Tanner), signo del inicio
de la pubertad en la mujer
 97

HEADSSP: Hogar, Educación, Actividades, Drogas, Sexualidad, Suicidio, Pobreza

IV: Intravenoso

HLD-C: Lipoproteínas de alta densidad colesterol

LDL-C: Lipoproteínas de baja densidad colesterol

MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young

OMS: Organización mundial de la salud

PCR: Proteína C reactiva

SCOFF: Sick – Control – One – Fat – Food

SOP: Síndrome Ovario Poliquístico

TG: Triglicéridos

TSH: Hormona tiroestimulante

VCM: Volumen corpuscular medio

VP2: Vello pubiano en estadio 2 de maduración sexual (Tanner) signo del inicio de la
pubertad en la mujer o el varón
 98

ANEXOS
 99

HERRAMIENTAS PARA LA
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL (GRÁFICAS
DE PESO – TALLA –
ÍNDICE DE MASA
CORPORAL)
100
101
102
103
 104

Herramienta Para Determinar Estadio De Maduración Sexual (Tanner) En Las Adolescentes

 105
Herramienta Para Determinar Estadio De Maduración Sexual (Tanner) En Las Adolescentes
 106

ESCALA VISUAL DE CONFORMIDAD CORPORAL

Tomado de: Acosta M, Gómez G. Insatisfacción corporal y seguimiento de dieta:

Una comparación transcultural entre adolescentes de España y
México.RIPCS/IJCHP 2003;3(1):9-21
 107

Percentil de circunferencia abdominal para niños, niñas, los y las adolescentes de

acuerdo al sexo.

Percentil de circunferencia abdominal para niños, niñas, los y las adolescentes

Americanos-Europeos de acuerdo al sexo.
 108

Percentil de circunferencia abdominal para niños, niñas, los y las adolescentes

Afro-Americanos de acuerdo al sexo.

Percentil de circunferencia abdominal para niños, niñas, los y las adolescentes

Mexicano-Americanos de acuerdo al sexo.
 109

Gráficas de valores normales de Colesterol (mg/dl)/Edad en las Niñas y

Adolescentes

Fuente: Méndez Castellano H, Bosch V, López Blanco M. Fundacredesa. Proyecto

Venezuela. 1993.
 110

Gráficas de valores normales de Triglicéridos (mg/dl)/Edad, en las Niñas y

Adolescentes

Fuente: Méndez Castellano H, Bosch V, López Blanco M. Fundacredesa. Proyecto

Venezuela. 1993.
 111

Gráficas de valores normales de Colesterol (mg/dl) en los Niños y los

Adolescentes (0-19,9 años)

Fuente: Méndez Castellano H, Bosch V, López Blanco M. Fundacredesa. Proyecto

Venezuela. 1993.
 112

Gráficas de valores normales de Triglicéridos (en mg/dl) en los Niños y los

Adolescentes (0-19,9 años)

Fuente: Méndez Castellano H, Bosch V, López Blanco M. Fundacredesa. Proyecto

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