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Neumotórax
D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez

Concepto y fisiopatología puede cursar de forma asintomática. Con respecto a la

Denominamos neumotórax a la presencia de aire edad de presentación, es importante destacar que la
dentro del espacio pleural, que altera la presión negativa máxima incidencia se sitúa para el NEP en los jóvenes
intrapleural y provoca un colapso pulmonar parcial o total. y para el NES en las personas mayores de 55 años.
El término “neumotórax” fue acuñado por primera
vez por Itard y más tarde por Laennec en 1803 y 1819, Clasificación
respectivamente. En ese momento, la mayoría de los El neumotórax puede clasificarse, según la etiolo-
casos de neumotórax eran secundarios a la tuberculo- gía, en espontáneo y adquirido (iatrógeno y traumá-
sis, aunque se diagnosticaron algunos en pacientes sin tico). El espontáneo se divide a su vez en: a) primario
patología respiratoria y se denominaron “neumotórax (NEP), cuando no hay una evidente enfermedad pul-
simple”. Esta clasificación cambia posteriormente, con monar; b) secundario (NES), cuando hay enfermedad
la primera descripción moderna de neumotórax que pleuropulmonar subyacente; y c) catamenial, cuando
sucede en personas sanas (neumotórax espontáneo se produce en relación con el ciclo menstrual.
primario, NEP) por Kjærgaard en 1932(1).
La comunicación entre el parénquima pulmonar Neumotórax espontáneo
y la cavidad pleural provoca que el aire intra-alveolar El NEP es aquel que sucede sin causa precipitante
con presión positiva tienda a salir a la cavidad pleural, específica en una persona que no presenta enferme-
Si la cantidad de aire es importante, la presión pleural dad pulmonar de base conocida. Está asociado con
se aproxima a la atmosférica, lo que puede provocar el consumo de tabaco y con el biotipo morfológico
un colapso pulmonar total. asténico o leptosómico.
El grado de repercusión funcional dependerá del El hallazgo más frecuente es la rotura de peque-
colapso y de la reserva funcional previa del paciente. Es ños “blebs”, que son colecciones de aire subpleurales
frecuente que exista hipoxemia debido a la alteración menores de 2 cm, que suelen localizarse en el vértice
de la relación ventilación/perfusión que se produce en pulmonar, aunque también pueden aparecer en la
el pulmón colapsado (shunt intrapulmonar). región apical de lóbulos inferiores.
El neumotórax es un problema de salud con una El hábito tabáquico es una causa importante de
incidencia en hombres de 18-28/100.000 casos por desarrollo, como consecuencia de la existencia de
año y 1,2-9,8/100 000 casos en mujeres(2). bronquiolitis respiratoria, que se detecta en el 88% de
Hay que hacer hincapié en que las cifras de inci- los fumadores con NEP. Se ha llegado a observar que
dencia del NEP no son exactas, porque en ocasiones el fumar incrementaba la posibilidad de NE 22 veces
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Tabla 1. Causas de neumotórax espontáneo de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis y

secundario. fibrosis quística(3).
Enfermedad pulmonar obstructiva La fisiopatología del NES es multifactorial y sigue
siendo desconocida. El aire entra en la cavidad pleural
• EPOC (enfisema)
• Asma bronquial tras la rotura alveolar como resultado de la necrosis
pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo
Infección
propio de cada enfermedad de base. El riesgo de
• Tuberculosis pulmonar
recidiva estaría aumentado en pacientes añosos con
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci
• Neumonías necrotizantes presencia de fibrosis pulmonar o enfisema pulmonar.
• Infecciones por hongos En ocasiones, tanto el NEP como el NES puede
Enfermedad pulmonar intersticial llevar asociado un derrame pleural (10-20%) debido a
• Sarcoidosis
la irritación pleural por el aire y más infrecuente cursar
• Fibrosis pulmonar idiopática con hemotórax.
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Linfangioleiomiomatosis
Neumotórax catamenial
Neoplasia El neumotórax catamenial ocurre en mujeres
• Cáncer de pulmón generalmente con antecedentes de endometriosis,
• Metástasis (sarcoma) y se produce coincidiendo con el ciclo menstrual,
Enfermedad del tejido conectivo aunque también se han descrito casos en el período
• Artritis reumatoide premenstrual e incluso intermenstrual.
• Espondilitis anquilosante Se pueden distinguir 2 escenarios: pacientes en
• Polimiositis y dermatomiositis los que se evidencia en la cirugía orificios diafragmáti-
• Esclerodermia
• Síndrome de Marfan cos, que son aproximadamente un 50% de los casos,
• Síndrome de Ehlers-Danlos en los que habría que actuar a este nivel, y un segundo
Otras grupo sin orificios diafragmáticos, en los que no hay
un tratamiento definido. Algunos autores recomiendan
• Fibrosis quística
• Infarto pulmonar el tratamiento local sobre el diafragma por la posibili-
• Inhalación de sustancias: dad de que estos orificios pasen inadvertidos, más la
– Drogas abrasión de la pleura parietal convencional.
– Pentamidina aerosolizada
La amenorrea inducida, se reserva como trata-
miento de apoyo a la cirugía hasta que se consoliden
las adherencias en la superficie diafragmática(4).
en los varones y 9 veces en las mujeres. Respecto
a las actividades desencadenantes no se ha demos- Neumotórax adquirido iatrógeno
trado relación con la actividad física y tampoco se ha Se presenta como consecuencia de procedimien-
demostrado con claridad la influencia de los cambios tos invasivos torácicos, cervicales o abdominales altos:
climáticos y de presión atmosférica. Entre los factores toracocentesis, cateterización venosa central, biopsias
de riesgo de recidiva cabe destacar el consumo de pulmonares percutáneas, biopsias pleurales, biopsia
tabaco, la altura en los varones y la edad. hepática, biopsias trans-tráqueo-bronquiales, bloqueo
El NES se da en pacientes con patología pulmo- nervioso, acupuntura y después de la cirugía. Habitual-
nar previa y, dado que su reserva funcional es limi- mente son de pequeño tamaño y pueden cursar asin-
tada, la repercusión clínica puede ser muy grave. La tomáticos, la mayoría se resuelven espontáneamente
enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la causa no requiriendo de tratamiento.
más frecuente, también puede estar provocado por El neumotórax por barotrauma se produce por
una gran cantidad de patología pulmonar: procesos un aumento excesivo de la presión dentro del sis-
infecciosos (Pneumocysti jiroveci, Mycobacterium tema respiratorio. Provoca una ruptura de alvéolos, lo
tuberculosis, neumonías necrosantes), enfermedades que puede dar lugar a un enfisema subcutáneo, un
pulmonares intersticiales y del colágeno, histiocitosis neumomediastino, neumotórax o, incluso, emboliza-
Neumotórax 661

ción arterial gaseosa. Se ha relacionado con el uso de • Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo, gene-
volúmenes corrientes altos y con una elevada presión ralmente se localiza en la región posterior del tórax
positiva al final de la espiración. y se acentúa con los movimientos respiratorios.
En ocasiones, se irradia hacia el cuello o hacia
Neumotórax traumático el abdomen. El dolor puede ser leve o severo al
El neumotórax traumático se ocasiona por una comienzo y continuar como dolor sordo.
lesión pulmonar por impacto, que provoca la entrada • Taquipnea, taquicardia y disnea, más intensas en
de aire en el espacio pleural. La etiología más fre- enfermos con enfermedad pulmonar previa.
cuente es la fractura costal que perfora el parénquima • Tos seca o, más esporádicamente, expectoración
pulmonar. La herida torácica penetrante y las lesiones hemoptoica, síncope.
traumáticas del árbol traqueobronquial se ven menos • Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo;
frecuentemente. hipoxemia, hipercapnia; alcalosis respiratoria.
Se clasifican en: En el examen físico podemos encontrar a menudo
• Abiertos: el aire entra en la cavidad pleural a tra- la tríada clásica descrita por Gailliard:
vés de una solución de continuidad en la pared 1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
torácica. 2. Hipersonoridad o timpanismo.
• Cerrados: no existe una solución de continuidad en 3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
la pared torácica. El mecanismo lesional suele ser La comparación entre ambos hemitórax ayuda a
una costilla fracturada que perfora el parénquima diferenciar estos signos clínicos.
pulmonar o bien a través de un traumatismo que Con respecto a la estabilidad clínica del neumotó-
ocasione un aumento brusco de la presión intra- rax, según los criterios del American College of Chest
torácica. Physicians (ACCP), un neumotórax es clínicamente
Es frecuente que el neumotórax traumático se estable cuando la frecuencia respiratoria es menor
acompañe de hemotórax. de 24 respiraciones/min, la frecuencia cardíaca se
encuentra entre 60 y 120 lat/min, la presión arterial
EvaluaciÓn diagnóstica sistémica está en el rango de la normalidad, la satu-
Es de especial relevancia investigar si el neumotó- ración arterial de oxígeno respirando aire ambiente
rax es primario o secundario, si es un primer episodio es mayor del 90% y, por último, el paciente puede
o una recidiva. Por lo tanto, es importante realizar una pronunciar frases completas entre respiraciones. La
adecuada anamnesis y exploración física. guía de la BTS añade como marcador de estabilidad
La valoración y cuantificación radiográfica del clínica la ausencia de disnea.
tamaño y volumen del neumotórax deben acompa-
ñarse de la evaluación del estado clínico del paciente, Pruebas Complementarias
el tipo de NE y la presencia o ausencia de fugas de Ante la sospecha clínica de Nx, se debe realizar
aire, con vistas a determinar la actitud terapéutica más un estudio de radiología simple posteroanterior y late-
adecuada. ral en inspiración para confirmar el diagnóstico. En
los casos dudosos, se puede hacer una radiografía
Clínica y Exploración Física en inspiración-espiración. El diagnóstico definitivo se
Generalmente, la sintomatología depende del establece visualizando la línea de la pleura visceral en
grado de colapso pulmonar, de la disminución de la la radiografía, además se puede apreciar hiperclaridad
capacidad ventilatoria y de la reserva funcional respi- y ausencia de la trama vascular(5).
ratoria del paciente. En más del 10% de los casos, Otros hallazgos pueden ser:
sobre todo en los NEP, puede ser asintomático. Sin • Derrame pleural (10-20%).
embargo, cuando hay síntomas, aproximadamente el • Neumotórax a tensión: en este caso se evidencia
80% presentan clínica en reposo o realizando una una depresión del hemidiafragma homolateral y
actividad normal. un desplazamiento del mediastino hacia el lado
La sintomatología que más frecuentemente nos contrario.
encontramos es: • Enfisema subcutáneo y/o mediastínico.
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Figura 1. Neumotórax parcial. Figura 2. Neumotórax total.

La TC se reservará para cuando haya dificultad en junto con la valoración del estado clínico del paciente
diferenciar un neumotórax de una enfermedad pulmo- es suficiente para tomar una actitud terapéutica.
nar bullosa; cuando se sospeche colocación anómala Siguiendo la normativa sobre el diagnóstico y trata-
del tubo torácico, cuando resulte difícil interpretar la miento de la SEPAR, el neumotórax según la radiografía
radiografía simple de tórax por la existencia de enfisema se cuantifica en:
subcutáneo y para planificar la intervención quirúrgica. • Parcial si la separación de la pleura visceral ocupa
En los casos en los que haya una disminución una parte de la cavidad pleural, siendo la más
significativa de la saturación de oxígeno o antecedentes frecuente la apical (Fig. 1).
respiratorios se efectuará una gasometría arterial que • Completo, cuando la separación entre la pleura
mostrará una mayor menor hipoxemia arterial con un visceral y la parietal se produce a todo lo largo de
aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno y la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total
alcalosis respiratoria aguda. • Total, si hay colapso pulmonar con formación uni-
El electrocardiograma no se realiza de forma siste- forme de un muñón (Fig. 2).
mática a los pacientes con neumotórax. Si el paciente
presenta un neumotórax masivo izquierdo, puede TRATAMIENTO
ocasionar una disminución del voltaje del complejo El objetivo terapéutico en el neumotórax es la
QRS y una inversión de la onda T. reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posi-
ble, evitar las recidivas y tratar de forma adecuada los
CUANTIFICACIóN RADIOLÓGICA DEL síntomas que provoca, así como la enfermedad de
NEUMOTÓRAX ESPONTáNEO base que lo ha ocasionado en los NES.
Al no haber consenso con respecto al método para Disponemos de múltiples opciones de tratamiento
cuantificar el tamaño o el grado de colapso pulmonar desde la abstención terapéutica y observación domi-
o el volumen de aire acumulado, se ha empleado una ciliaria (el aire se reabsorbe alrededor del 1 al 2% de
gran variedad de métodos y graduaciones: desde el su volumen al día); reposo hospitalario con oxigeno-
índice de Light, con la fórmula de los diámetros del terapia, que aumenta 4 veces la tasa de reabsorción;
pulmón y del hemitórax al cubo, hasta el cálculo de la punción evacuadora; catéter pleural fino con o sin
distancia interpleural media y su ajuste en un nomo- aspiración; drenaje pleural grueso con o sin aspira-
grama propuesto por Rhea. No obstante, la mayoría ción; drenaje y pleurodesis química; toracoscopia y
de las clasificaciones subestiman su volumen y cada pleurodesis; VATS con resección de bullas; toracotomía
vez el porcentaje de colapso pulmonar es menos rele- y abrasión pleural o pleurectomía. Independientemente
vante para el tratamiento del mismo; con el método del tipo de tratamiento, se debe aconsejar abandonar
de cuantificación que expondremos a continuación, el tabaco a los fumadores, así como unas medidas
Neumotórax 663

generales destacando una adecuada analgesia, profi- nos centros en casos de fuga persistente o falta de
laxis antitrombótica y digestiva(6). expansión pulmonar.
La elección del tratamiento depende de varios Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en el
factores: volumen del neumotórax, sintomatología, NEP son:
situación basal del paciente, tipo etiológico, presencia • En el primer episodio, por motivos sociales o
de patología pulmonar, número de episodios, profesión laborales (tripulación aérea, buzos o personas
del paciente y la práctica de actividades de riesgo. que viven aisladas o en zonas mal comunicadas).
• Neumotórax recidivante.
Tratamiento del NEp • Neumotórax contralateral.
La mayoría de los casos se resuelve mediante • Neumotórax bilateral simultáneo.
observación o bien con procedimientos poco invasi- • Fuga persistente durante más de cinco días.
vos y, por consiguiente, con escasa repercusión en la • Ausencia de reexpansión pulmonar.
actividad diaria de estos pacientes. • Neumotórax a tensión o muy mal tolerado clíni-
Si el paciente presenta un neumotórax parcial camente, en el primer episodio.
sin disnea, la observación domiciliaria y seguimiento • Hemotórax espontáneo importante asociado.
ambulatorio es la actitud de elección, si el paciente
está bien informado de las posibles complicaciones Tratamiento del NES
y tiene un hospital cercano (es recomendable valorar En los casos de NES parciales sin disnea también
al paciente antes del alta pasadas entre 3 y 6 horas se contempla la observación clínica, pero en este caso
desde la primera radiografía). En caso contrario, se el ingreso hospitalario suele ser necesario por la pato-
haría una observación hospitalaria. logía de base. Si el paciente permanece estable, no
En ambos casos es razonable evaluar al paciente requerirá procedimiento invasivo alguno, pudiéndose
entre los 2 y 14 días al alta para comprobar la correcta dar de alta con control ambulatorio.
expansión pulmonar y ausencia de complicaciones(7). La gran mayoría de estos pacientes se encontrarán
Si el paciente presenta un neumotórax completo inestables o tendrán neumotórax completos, por lo
o un neumotórax parcial con disnea, la punción aspi- que precisarán de la colocación de un drenaje, en
ración o el drenaje de pequeño calibre es el procedi- este caso se aconsejará un drenaje grueso (> 16F)
miento de elección. con sello de agua y, si no se consigue la reexpansión
Los métodos de aspiración simple son variados: pulmonar completa, se requerirá aspiración pleural.
desde el uso de un catéter venoso, hasta la utiliza- Cuando se consiga la expansión pulmonar com-
ción de equipos con drenajes torácicos de pequeño pleta sin fuga aérea durante más de 24 horas, se
calibre que pueden retirarse una vez comprobada la procederá a la retirada del drenaje. También en este
reexpansión. La diferencia entre aspiración simple y caso se plantea con más frecuencia el pinzado de
colocación de drenaje torácico de pequeño calibre, por drenaje previo a la retirada, con el fin de evitar reci-
tanto, reside en el tiempo que permanece colocado. En divas precoces.
todos los casos, antes de dar el alta se debe comprobar Si tanto la expansión pulmonar como el cese de la
la ausencia de fuga y realizar una radiografía de tórax fuga aérea no se producen, el procedimiento quirúrgico
para comprobar la reexpansión pulmonar. indicado es la pleurodesis abrasiva con resección de
Los pacientes con reexpansión pulmonar com- bulla por VATS.
pleta y fuga aérea mantenida deben conectarse a un En casos de mal pronóstico o contraindicación
sistema unidireccional, que en la mayoría de los casos quirúrgica estaría aceptada la aplicación de talco intra-
consigue la resolución del neumotórax. En pacientes pleural(9).
colaboradores y con domicilio cercano al centro este
sistema permite el tratamiento ambulatorio(8). Complicaciones
Respecto al uso de aspiración, no hay evidencias Se debe informar a los pacientes de las infrecuen-
en cuanto a que el uso precoz acelere la resolución tes pero graves complicaciones, inmediatas o tardías,
del neumotórax, y en algunos casos retrasa el cese que se derivan del neumotórax en sí o de las actitudes
de la fuga aérea. Se usa de forma empírica en algu- terapéuticas aplicadas. Cabe destacar(10):
664 D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez

• El edema pulmonar por reexpansión brusca del 2. Melton LJ, Hepper NGG, Offord KP. Incidence of spon-
neumotórax de gran volumen o por neumotórax taneous pneumothorax in Olmsted Country, Minne-
sota: 1950-1974. Am Rev Respir Dis. 1979; 120:
de varios días de evolución (10%).
1379-82.
• Reacción vagal, relativamente frecuente con la corres-
3. Baumann MH. Management of spontaneous pneumo-
pondiente hipotensión por el dolor o la sugestión. thorax. Clin Chest Med. 2006; 27: 369-81.
• Neuralgia intercostal.
4. Kirschner PA. Porous diaphragm syndromes. Chest Surg
• Neumotórax bilateral simultáneo (2%). Clin N Am. 1998; 8: 449-72.
• Neumomediastino y enfisema subcutáneo: este 5. Jordan KG, Kwong JS, Flint J, Muller NL. Surgically treated
aire proviene de la rotura alveolar y progresa a pneumothorax: radiologic and pathologic findings. Chest.
través del intersticio pulmonar, llegando al medias- 1997; 111: 280-5.
tino. No suele tener importancia clínica aunque sí 6. Janssen SP, Schramel FM, Sutedja TG, Cuesta MA, Oos-
precisa vigilancia. terhuir WP, Postmus PE. Videothoracoscopic appearance
of first and recurrent pneumothorax. Chest. 1995; 108:
• Hemoneumotórax: aquel en el que junto al neumo-
330-4.
tórax aparece un derrame pleural de forma rápida,
7. British Thoracic Society Standards of Care Committee.
junto con caída del hematocrito y posible inestabili- Managing passengers with respiratory disease planning
dad hemodinámica del paciente. Habitualmente se air travel: British Thoracic Society recommendations.
produce por rotura de adherencias vascularizadas Thorax. 2002; 57: 289-304.
o laceración de un vaso al introducir el drenaje. 8. Rivas de Andrés JJ, Jiménez López FJ, López-Rodó LM,
• Neumotórax crónico: es aquel que dura más de 3 Pérez Trullén A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diag-
nóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch
meses. Suele deberse a la existencia de adheren-
Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-48.
cias pleurales o fístulas broncopleurales a través de
9. Peñalver C, Lorenzo M, Sánchez F. Neumotórax. En: Soto
una bulla o zonas patológicas del parénquima(11). Campos JG, ed. Manual de diagnóstico y terapéutica en
• Pioneumotórax: puede ser secundario a neumonía Neumología. 2ª edición. p. 665-74.
necrotizante y también a rotura esofágica. 10. Noppen M. Pneumothorax and bronchopleural fistula.
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