Anamnesis Final 1 Ahora Si

Universidad de Talca- Escuela de Fonoaudiología.
Módulo: Planificación de un diseño de investigación en Fonoaudiología.
ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
Marque con una X o complete según corresponda.
DATOS PERSONALES
Nombre: ___________________________________ Edad: __________años
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Ocupación: ________________________________
Teléfonos: ________________________________________________________________
Previsión: _______________________ Fecha Evaluación: _____ /_____/_____
Estado civil: Soltero(a) __ Casado(a) __ Separado(a) __ Viudo (a) __
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre cónyuge (si corresponde) ________________________________________________
Hijos(as) SI NO ¿Cuántos?
Vive solo: _____ Vive con: ______________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________

Evaluación de la Deglución previa: SÍ NO ¿Cuándo?__________________________
Evaluación Audiológica previa: SÍ NO ¿Cuándo?__________________________
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Antecedentes Mórbidos
HTA DM Tipo I DM Tipo II Dislipidemia
Infección broncopulmonar (neumonía, bronquitis) ____________________
Otro ________________________________________________________
Forma de desplazamiento____________________ Peso_____ Talla_____ IMC________
Marque con X según corresponda

Ayudas técnicas Hábitos nocivos:
Audífonos: Consumo cigarrillos: SÍ NO N° diario___

Órtesis: Consumo alcohol: SÍ NO
Lentes ópticos: Esporádico
Silla de ruedas: Consumo drogas: SÍ NO
Prótesis dentaria: Esporádico
Otro: ________________________ Otro: _______________________
Medicamentos de uso Cirugías (cabeza y cuello):
Levodopa SÍ NO
Agonistas dopaminérgicos ¿Cuáles? __________________________
Agente anticolinérgicos ¿Cuándo? _________________________
Inhibidores de la COMP
Otro: ________________________
ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS
Presenta dificultad al percibir sonido: SÍ NO / OD OI Ambos__________
¿Siente algún tipo o sonido en el oído? SÍ NO / OD OI Ambos__________
Paciente con acúfenos

Lo presenta desde: ________________________________________________
Lo atribuye a: ________________________________________________
Acúfeno presente en: OD OI Ambos Pulsátil__ Continuo__
Descripción del sonido: _____________________________________________________________
¿Desde cuándo presenta dificultades auditivas?______________________________

El Inicio fue: Abrupto Paulatino Observación_______________________________
Ahora está: Mejor Peor Sin cambios
Presenta dificultad para oír una conversación: SÍ NO
Utiliza lectura labiofacial para comprender una conversación: SÍ NO
Presenta dolor de oídos: SÍ NO Ocasional Frecuente OD OI Ambos
Le parece tener un oído tapado SÍ NO / OD OI Ambos
Le ha salido líquido del oído: SÍ NO / OD OI Ambos
Se marea continuamente: SÍ NO
Se ha caído sin motivo aparente: SÍ NO
Hábitos generales
Exposición a ruidos: (IX) SÍ NO Ocasional
Signos de estrés:
Marque con una “X” según corresponda
Dolor de cabeza: Dolores musculares:

Insomnio: Fatiga:
Aumento presión: Ansiedad:
Problemas estomacales: Depresión:
Otros: ________________________________________________________________________
Lavados de oído clínicos: SÍ NO Ocasional

Malos Hábitos Higiene Auditiva (Técnicas caseras: uso de fósforos, palitos u otro
artículo):_______________________________________________________________________
Utilización cotonitos: SÍ NO Ocasional
Antecedentes mórbidos auditivos

Antecedentes familiares de problemas de audición: SÍ NO ¿Quién?___________________
Perforación timpánica: SÍ NO / OD OI Ambos Desde_____________
Paciente usuario de audífonos

Adaptación: Monoaural Biaural Fecha Adaptación: ___ / ___/ ____
Modelo/ Marca: _______________________________________________________________
Características audífono: __________________________________________________________
Fecha última mantención: ___ / ___/ ____ Fecha último control audiológico: ___ /___/___
Exposición a ruidos: SÍ NO Ocasional
ANTECEDENTES DE LA DEGLUCIÓN
Antecedentes Generales
Información de ORL:
SI __ NO__ CUÁNDO APROX ___
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Información broncopulmonar:
Secreciones: Si _____ No _____ / Leve _____ Moderado _____ Severo _____
Aspiraciones: Si _____ No _____
HISTORIAL NEUMONÍA:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Información nutricional:
Alimentación: oral _____ no oral _____ / SNG _____ SNY _____ GST _____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Información radiológica:
Videofluoroscopia: Si _____ No _____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tratamiento kinésico: Si _____ No _____
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Otros antecedentes
Traqueostomia: Si _____ No _____ Cánula: Si _____ No _____
Intubación: Si _____ No _____ Cuánto tiempo: __________
Divertículo de Zenker: Si _____ No _____
Fístula Traqueoesofágica: Si _____ No _____
Sialorrea: Si _____ No _____ L / M / S _____
Se alimenta en forma:
independiente _____ semi-independiente _____ dependiente _____
Estado de Alerta: Si _____ No _____
Aspectos oro-funcionales de la deglución

● Anatomía oral: conservada _____ alterada _____
Dentinción: completa _____ incompleta _____
Cara: En reposo: normal _____ debilidad unilat. _____ D / I Debilidad bilat. _____
Sonrisa: normal _____ eleva solo lado _____ D / I No eleva ambos lados ____
● Control motor oral:

(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = Izquierda)
Función Labial
Desviación Si D I No
Protruir los labios L LP NL
Retraer los labios L LP NL
Mantener cerrados los labios L LP NL
Hacer una sonrisa L LP NL
Producir la sílaba /pa/ varias veces L LP NL
Función Mandibular
Abrir y cerrar la boca L LP NL
Mover la mandíbula a la derecha L LP NL
Mover la mandíbula a la izquierda L LP NL
Función Lingual
Protruir la lengua L LP NL
Desviación Si D I No
Retraer la lengua L LP NL
Mover la lengua a la derecha L LP NL
Mover la lengua a la izquierda L LP NL
Mover la lengua a la mejilla derecha L LP NL
Mover la lengua a la mejilla izquierda L LP NL
Mover la lengua arriba y abajo L LP NL
Producir la sílaba /ta/ varias veces L LP NL
Producir la sílaba /ka/ varias veces L LP NL
Función Velo Paladar
Elevar el velo del paladar al producir una /a/ L LP NL
Elevar el velo del paladar al producir una /a/ 5 veces L LP NL
● Sensibilidad laríngea: conservada _____ deficiente _____
X. Observaciones Generales:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Evaluador: _________________________________________________________________________

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Lavados de oído clínicos: SÍ NO Ocasional

Antecedentes mórbidos auditivos

Paciente usuario de audífonos

Exposición a ruidos: SÍ NO Ocasional

SI __ NO__ CUÁNDO APROX ___

Tratamiento kinésico: Si _____ No _____

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● Sensibilidad laríngea: conservada _____ deficiente _____

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