Vesícula difícil

Residente de primer año de Cirugía General.

Said Cuéllar Valencia
Ficha de identificación
 VZMG
 43 años de edad
 Hipertensión arterial sistémica de 4 meses de
diagnóstico. Tratamiento base LST e HCT
 3 cesáreas y OTB (2002).
Padecimiento actual
 Inicia en mayo 2019 con Cólico vesicular, y acude a
Urgencias por lo cual se realiza US.
 Se realiza Ultrasonido con reporte de colelitiasis,
da manejo sintomático y se egresa para manejo
por Consulta externa.
 VPO: ASAII, Goldman 1 bajo, Lee 0,9%, Detsky I.
 VPA; E2
14/05/2019
 Ultrasonido de hígado y vías biliares:
 La vena porta mide 10 mm de diámetro, el conducto
colédoco mide 6 mm.
 Vesícula biliar de forma piriforme, distendida mide
105x32x28 mm, de pared engrosada y edematosa,
mide de 6 a 9 mm de grosor, con aumento en su
vascularidad, multiples litos en su interior que miden en
promedio 8mm.
16/09/2019
 Cólico biliar e Ictericia.
16/09/2019
 Ultrasonido de hígado y vías biliares:
 Colédoco 15mm. Porta 8mm.
 Vesícula biliar piriforme, mide 48 x 26 x 32mm, con
pared de 4.7mm, en el interior se observan litos de
10mm de diámetro.
16/09/2019
16/09/2019
16/09/2019
19/09/2019
19/09/2019
Diagnósticos
 Colelitiasis.
 Cólico biliar.
 Colecistitis aguda moderada.
 Riesgo muy alto de coledocolitiasis.
20/09/2019 Cirugia
 Diagnostico preoperatorio: Colecistitis crónica
litiasica.
 Operación planeada: Colecistectomía
laparoscópica.
 Diagnóstico postoperatorios: Piocolecisto
 Operación realizada: Colecistectomía subtotal.
Hallazgos quirúrgicos
 No se localiza conducto cístico por fibrosis y
adherencias, por lo que se realiza colecistectomía
parcial. Se grapa arteria.
21/09/2019
22/09/2019
 120/90
 72lpm
 18rpm
 36,5°
 95%
 Drenaje 39ml
23/09/2019
 172/107
 70lpm
 18rpm
 36°
 93%
 Drenaje 36ml
23/09/2019
23/09/2019
24/09/2019
 154/090
 96%
 80lpm
 17rpm
 36°
 Drenaje 24ml
25/09/2019
 140/090
 92%
 80 lpm
 14rpm
 36,5°
 Drenaje 5 ml
25/09/2019
25/09/2019
 Importancia.
 750 000 operaciones de vesícula al año.
 Principal indicación; Colelitiasis.

 Escenario en que la colecistectomía incurre en un

elevado riesgo quirúrgico.

Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders":

systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2015; 150:159.
 Brunt L. Managing the difficult gallbladder.
Reconocimiento. upToDate 2019 (Revised October 2019)
 Cirugía abdominal previa
 Enfermedad adherencial.
 Abordaje de Hasson.
 Abordaje inicial en punto de Palmer mediante Veress.

Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders":

systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2015; 150:159.
 Obesidad
Obesidad

 Súper obesidad (IMC >50) Grasa

visceral
 Doble de tiempo quirúrgico.
 ¿Colocación de trocares?
Hipervascular
 50% más riesgo de complicaciones.
 LVB sin correlación con IMC.
Hígado graso

 Prevención
 Dieta DMBC (<800Kcal/dia) por 2 semanas. Intrahepática

 Colocación estratégica de puertos.

Burnand KM, Lahiri RP, Burr N, et al. A randomised, single blinded trial, assessing the effect of
a two week preoperative very low calorie diet on laparoscopic cholecystectomy in obese
Augustin T, Moslim MA, Brethauer S, et al. Obesity and
its implications for morbidity and mortality after
cholecystectomy: A matched NSQIP analysis. Am J
Surg 2017; 213:539.
 Inflamación: Colecistitis severa crónica.
 Cólico biliar Colelitiasis sintomática.
 Cuadros “enfriados”
 Engrosamiento de pared.
 Reacción desmoplasica.
 Retracción difícil, obliteración de referencias anatómicas.
 Más litos.
 Litos más grandes.
 Número de episodios previos.
 Fecha del ultimo episodio de dolor.

Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358:2804.
 Inflamación; Colecistitis aguda
 Indicación 10% de los casos. (Las más difíciles)
 10% requerirán conversión.
 Edema de pared
 Necrosis
 Perforada
 Hipervascular
 Calot obscuro.
 “Un cuadro que no enfrió en 72 horas no enfriará.”
Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA. Current status of surgical management of acute
cholecystitis in the United States. World J Surg 2008; 32:2230.
TG18

▵, in case of serious operative difficulty, bail‐out

procedures including conversion should be used
α, antibiotics and general supportive care successful;
ϕ, antibiotics and general supportive care fail to control inflammation;
λ, CCI 5 or less and/or ASA‐PS class II or less (low risk);
µ, CCI 6 or greater and/or ASA‐PS class III or greater (not low risk);
※, performance of a blood culture should be taken into consideration before initiation
of administration of antibiotics;
†, a bile culture should be performed during GB drainage;
▵, in case of serious operative difficulty, bail‐out procedures including conversion
should be used
※, performance of a blood culture should be taken into consideration before initiation of
administration of antibiotics;
#, negative predictive factors: jaundice (TBil ≥2), neurological dysfunction, respiratory
dysfunction;
Φ, FOSF: favorable organ system failure = cardiovascular or renal organ system failure which is
rapidly reversible after admission and before early LC in AC
*, in cases of Grade III, CCI 4 or greater, ASA‐PS 3 or greater are high risk;
†, a bile culture should be performed during GB drainage;
Ψ, advanced center = intensive care and advanced laparoscopic techniques are available;
▵, in case of serious operative difficulty, bail‐out procedures including conversion should be
used.
Precoz VS Retardada
 Síndrome de Mirizzi
 Prevalencia baja (0,06-2,7)
 Dx RM
 Sospecha US
 Lito en cuello
 Hepático dilatado (3mm)
 Dificultad por
 Alteración anatómica
Testini M, Sgaramella LI, De Luca GM, et al. Management of Mirizzi Syndrome in Emergency.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2017; 27:28.
Kulkarni SS, Hotta M, Sher L, et al. Complicated gallstone disease: diagnosis and
management of Mirizzi syndrome. Surg Endosc 2017; 31:2215.
 Cirrosis Prevención
TC
Contrastada:
Varices
 Colaterales e HT Portal Sangrad. grandes.
 Deterioro hepático por anestesia.
 Disección difícil por hígado fibroso.
Hasson
 Trombopenia
 Child A-B
 Mortalidad 0,45%
 Morbiliad 17% (Ascitis infectada, fuga biliar)
Harmonico
 Conversión 5%
 Child C
 Mortalidad 50-83%
Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA, et al. Laparoscopic cholecystectomy
in cirrhotics: a prospective randomized study comparing the conventional Serologia
diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 2011; 21:1.
Kramer DJ. Perioperative critical care of the patient with liver disease undergoing nonhepatic
surgery. In: Surgical Procedures on the Cirrhotic Patient, 1st ed, Eghtesad B, Fung J (Eds),
Springer, 2017. p.113
 Manejo; No quirúrgico en alto riesgo.
 Observación y antibióticos en leves y moderadas.

Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a
systematic review and pooled analysis. Surg Endosc 2017; 31:504.
 Colecistostomía percutánea.
 Percutánea
 Agudización de >96 horas.
 Grosor >6mm o grosor irregular

 Flap intravesicular

 Leucocitosis >18

 Antecedente de IAM.

El-Gendi A, El-Shafei M, Emara D. Emergency Versus Delayed Cholecystectomy After Percutaneous Transhepatic
Gallbladder Drainage in Grade II Acute Cholecystitis Patients. J Gastrointest Surg 2017; 21:284.
Alvino DML, Fong ZV, McCarthy CJ, et al. Long-Term Outcomes Following Percutaneous Cholecystostomy Tube Placement
for Treatment of Acute Calculous Cholecystitis. J Gastrointest Surg 2017; 21:761.
 Drenaje endoscópico
 Transpapilar.
 Nasobiliar.

 Drenaje duodenal.
 Éxito 76-94%
 Drenaje transmural apoyado con US
 Éxito 97%
 Lamodificación anatómica volvería difícil la colecistectomía
posterior.
Navez B, Ungureanu F, Michiels M, et al. Surgical management of acute cholecystitis: results of
a 2-year prospective multicenter survey in Belgium. Surg Endosc 2012; 26:2436.
Técnica de disección segura.
1. Entender y aplicar la Visión crítica de seguridad
de Strasberg
1. Triangulo hepatocistico libre de grasa y fibrosis
2. El tercio inferior de la vesícula es separado de del
higado para exponer la placa cistica.
3. 2, y sólo 2 estructuras entran a la vesicula.
Finalidad

Evitar LVB Identificar LVB

 Signo de Lord Ganesha

Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg 2010; 211:132.
 2.- Reconocer y entender la anatomía aberrante
potencial.
 3.-Colangiografia transoperatoria.
 4.-Tiempo para clipar o cortar cualquier estructura
tubular
 5.-Reconocer zonas de riesgo
 Considerar subtotal.
 Considerar conversión.
 6.-Pedir ayuda.
 Conversión
 Factores independientes de
conversión
 Edad >70.
 ASA III.

 Masculino.

 Coledocolitiasis.

 Mirizzi.
Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, et al. Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open
cholecystectomy: a validated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820 patients. HPB (Oxford)
2016; 18:922.
Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United
States. World J Surg 2008; 32:2230.
Top  Down colecistectomía.
Fundus First

 Útil salvo por lesión frecuente de

 AHD

 CHD

Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-"Fenestrating" vs
"Reconstituting" Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal
Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg 2016; 222:89.
 Colecistectomía subtotal
 Antes llamada parcial.
 Principales indicaciones
 Agudización; colecistitis severa.
 Cirrosis

 Fuga biliar 18%

Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-"Fenestrating" vs
"Reconstituting"
Elshaer M, Gravante Subtypes and K,
G, Thomas theetPrevention of cholecystectomy
al. Subtotal Bile Duct Injury: Definition of gallbladders":
for "difficult the Optimal
Procedure in Difficult
systematic reviewOperative Conditions.
and meta-analysis. J AmSurg
JAMA Coll 2015;
Surg 2016; 222:89.
150:159.
“The term partial is discarded, and subtotal
cholecystectomies are divided into fenestrating and
reconstituting types”
 Subtotal
 Subtotal reconstituting cholecystectomy closes off the
lower end of the gallbladder, reducing the incidence
of postoperative fistula, but creates a remnant
gallbladder, which may result in recurrence of
symptomatic cholecystolithiasis.
 Subtotal fenestrating cholecystectomy does not
occlude the gallbladder, but may suture the cystic
duct internally. It has a higher incidence of
postoperative biliary fistula, but does not appear to
be associated with recurrent cholecystolithiasis
Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-"Fenestrating" vs
"Reconstituting" Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal
Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg 2016; 222:89.
 Ajustes terminológicos.
 ¿Subtotal o parcial?
 Subtotal; “Quite lo más que pude”
 ¿Y parcial?
 Fundectomia.
 Retiro de factor inflamatorio/litiasico.

 ¿Riesgo de vesícula remanente?

 Fenestrante(No) o Reconstituyente (Si)
 No hay CPT para Subtotal. (Current Procedeure
Terminology)
Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-"Fenestrating" vs "Reconstituting" Subtypes and the Prevention of Bile
Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg 2016; 222:89.
 Fenestrante

Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-"Fenestrating" vs "Reconstituting" Subtypes and the Prevention of Bile
Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg 2016; 222:89.
 Reconstituyente.

Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders":

systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2015; 150:159.
 Vesícula remanente

Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders":

systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2015; 150:159.
 Vesicula biliar remanente: US

Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders":

Vesicula biliar remanente; CPRE
Vesicula biliar remanente; RM
 Apoyo imagen transoperatorio
 Transcistica.
 Transcoledociana.
 Exitosa

 Visión de hepáticos y vaciamiento hacia duodeno.

Sheffield KM, Riall TS, Han Y, et al. Association between cholecystectomy with vs without
intraoperative cholangiography and risk of common duct injury. JAMA 2013; 310:812.
Gwinn EC, Daly S, Deziel DJ. The use of laparoscopic ultrasound in difficult cholecystectomy
cases significantly decreases morbidity. Surgery 2013; 154:909..
Osayi SN, Wendling MR, Drosdeck JM, et al. Near-infrared fluorescent cholangiography facilitates
identification of biliary anatomy during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29:368.
Consenso Delphi
 Iwashita, Y., Hibi, T., Ohyama, T., Umezawa, A., Takada, T.,
Strasberg, S. M., … Hwang, T.-L. (2017). Delphi consensus on bile
duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-
de-sac or the birth pangs of a new technical framework? Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 24(11), 591–602..
 ¿Cuándo me detengo?

Iwashita, Y., Hibi, T., Ohyama, T., Umezawa, A., Takada, T., Strasberg, S. M., … Hwang, T.-L. (2017). Delphi consensus on bile duct injuries
during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? Journal of Hepato-Biliary-
Pancreatic Sciences, 24(11), 591–602..
 ¿Dónde me detengo?

Iwashita, Y., Hibi, T., Ohyama, T., Umezawa, A., Takada, T., Strasberg, S. M., … Hwang, T.-L. (2017). Delphi consensus on bile duct injuries
during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? Journal of Hepato-Biliary-
Pancreatic Sciences, 24(11), 591–602..
¿Cómo la prevengo?
 ¿Cuáles son mis alternativas?

Iwashita, Y., Hibi, T., Ohyama, T., Umezawa, A., Takada, T., Strasberg, S. M., … Hwang, T.-L. (2017). Delphi consensus on bile duct injuries
during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? Journal of Hepato-Biliary-
Pancreatic Sciences, 24(11), 591–602..
Conclusiones
 El reconocimiento y la prevención de los factores de riesgo son la clave en
cualquier paciente.
 La hepatopatía previa, los cuadros repetitivos y el proceso en agudo son
los factores independientes más importantes para una Vesicula difícil.
 La mejor técnica puede llegara ser la que saque de apuro al paciente y al
cirujano.
 LA visión critica de seguridad es la mejor herramienta para evitar la LVB.
 Calot hostilSubtotal>Top-down>colecistostomia>Infundibular.
 La nomenclatura es importante para el caso en que el paciente sea
derivado o intervenido por 2º cirujano.
 Se deben utilizar herramientas diagnosticas para descartar Vesicula
remanente o Mirizzi.
Gracias