ARTICULO DE REVISIÓN

CEFALEAS: ABORDAJE CLÍNICO INICIAL,

CON ENFOQUE EN LA MIGRAÑA
Neurología,
medicina interna

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA HEADACHES: INITIAL CLINICAL APPROACH, FOCUSING ON MIGRAINE

ISSN 1515-3460
Buenos Aires Eduardo Stonski, Daniel Weissbrod
Stonski E y Weissbrod D. Cefaleas:
abordaje clínico inicial, con
enfoque en la migraña. Rev Arg Med
2019;7(1):38-42

Recibido: 16 de enero de 2019.

Resumen
Aceptado: 22 de febrero de 2019. Las cefaleas son un motivo frecuente de consulta en la práctica diaria en todos los ámbitos, ya
sea en las consultas no programadas a domicilio, en las demandas espontáneas, en las guar-
dias, en la internación y en el ámbito ambulatorio. Particularmente las migrañas por su mayor
Hospital Italiano de Buenos Aires, frecuencia. En el último tiempo, con la aprobación de nuevos fármacos para el tratamiento de
Servicio de Clínica Médica.
Consejo de Dolor, Sociedad Argentina
migrañas, hubo una gran cantidad de publicaciones que actualizaron los conceptos fisiopato-
de Medicina. lógicos de la migraña y sus tratamientos. En este artículo se realiza un repaso de la definición
Fundación GADA. de cefalea, de su clasificación, del abordaje de un paciente que consulta por primera vez por
cefalea, para terminar en la definición clínica de migraña y un comentario acerca de los nuevos
conceptos sobre fisiopatología y el tratamiento de esta afección.
Palabras clave. Cefalea, migraña.

Abstract
Headaches are a common reason for consultation in daily practice in all areas, whether in unscheduled
consultations at home, in spontaneous demands, in emergency rooms, in the hospital, or in the
outpatient setting. Particularly migraines, due to their greater frequency. Lately, with the approval
of new drugs for the treatment of migraines, there has been an important number of publications
that have updated the physiopathological concepts of migraine and its treatments. In this article we
review the definition of headache, its classification, the approach of a patient who consults for the
first time for headache, to end up with the clinical definition of migraine and a comment on the new
concepts on physiopathology and the treatment of migraine.
Key words. Headache, migraine.

Los autores manifiestan no poseer

conflictos de intereses.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA

Eduardo Stonski, Daniel Weissbrod. Co-
rreo electrónico: eduardostonski@gmail.
com, [email protected].
 CEFALEAS Y MIGRAÑA x Stonski y col. 39

Introducción TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE CEFALEAS

Parte I: Cefaleas primarias
La cefalea, que puede o no ser una enfermedad en sí Migraña Migraña sin aura
misma, es un síntoma cardinal que puede tener múltiples Migraña con aura
causas y habitualmente no representa una enfermedad Migraña crónica
grave. En consecuencia, la mayoría de los pacientes que Complicaciones de la migraña
consultan por este problema presentan cefaleas prima-
Migraña probable
rias. Pero en algunos casos las cefaleas reflejan situa-
Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña
ciones intracraneales importantes con riesgo de vida;
en estos casos son cefaleas secundarias que se dan en Cefalea tensional Cefalea tensional episódica infrecuente
aproximadamente 1 de cada 25.000 pacientes con cefa- Cefalea tensional episódica frecuente
lea como motivo de consulta (1). Cefalea tensional crónica
La definición de cefaleas está dada por la Sociedad Inter- Cefalea tensional probable
nacional de Cefaleas (IHS, por sus siglas en inglés), que en Cefaleas Cefalea en racimos
su última versión en castellano la define como un dolor lo- trigémino- Hemicranea paroxística
calizado por encima de la línea órbitomeatal (2). Esto es, autonómicas
Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración
dolor localizado por encima de una línea que une la órbita
con el conducto auditivo. Esta definición en principio dejaría Hemicranea continua
afuera las algias faciales que también están descriptas en la Cefalea trigémino-autonómica probable
Clasificación Internacional de Cefaleas. Dentro de esta cla- Otras cefaleas Cefalea tusígena primaria
sificación, que se describe más adelante, se definen las ce- primarias Cefalea primaria por esfuerzo físico
faleas primarias, las secundarias y las neuropatías craneales Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
dolorosas, y otros dolores faciales y otras cefaleas.
Cefalea en trueno primaria
Aproximadamente el 50% de la población refiere tener un
Cefalea por crioestímulo
episodio de cefalea al menos una vez por mes; 15%, al
menos una vez por semana, y un 5% de la población,en Cefalea por presión externa
forma diaria (1). Cefalea punzante primaria
La prevalencia de cefalea como motivo de consulta en to- Cefalea numular
dos los ámbitos es frecuente. Tal vez la primera conducta Cefalea hípnica
y la más importante por parte del médico es distinguir si Cefalea diaria persistente de novo
se trata de una cefalea primaria o secundaria. Esto divide
Parte II: Cefaleas secundarias
aguas entre las cefaleas que ponen en riesgo la vida y las
que no, y entre las cefaleas que se presentan como una - Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical
enfermedad en sí mismas o como un síntoma de otra pato- - Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical
logía subyacente (3). - Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
Por otro lado, es importante destacar la necesidad de poder - Cefalea atribuida a la administración o suspensión de una sustancia
llegar a diagnósticos de certeza que definan la cefalea de la - Cefalea atribuida a infección
cual vamos a tratar al paciente, ya que diferentes cefaleas - Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis
tienen implicancias pronósticas y terapéuticas diferentes. Es
- Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, cuello, ojos, nariz, senos
por eso que es importante definir adecuadamente las cefa- paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales
leas y clasificarlas para adoptar conductas adecuadas.
- Cefalea debida a trastorno psiquiátrico
Parte III: Neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales y
otras cefaleas
Clasificación
- Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales

Si bien no es la intención de esta revisión hacer una extensa - Otras cefaleas

clasificación de las cefaleas, vale la pena destacar algunos Modificado de la 3ª Edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas Versión Beta
aspectos de la clasificación con implicancia práctica. (Society, 2013).
La IHS (2) clasifica las cefaleas en tres grupos. Por un lado,
las cefaleas primarias; por otro lado, las cefaleas secunda-
rias, y un tercer grupo, que son las neuropatías craneales
dolorosas, otros dolores faciales y otras cefaleas.
Dentro de las cefaleas primarias, se encuentran las subclasi-
ficaciones de migraña, cefalea tensional, cefaleas trigémino-
40 REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x Vol. 7 x N° 1 x Marzo 2019

autonómicas y otras cefaleas primarias; cada una de ellas con

TABLA 2. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CEFALEAS
su definición correspondiente y sus subclasificaciones.
Dentro de las cefaleas secundarias están las cefaleas atribui- Evaluación diagnóstica
das a traumatismo craneal y/o cervical, a trastorno vascular Buen Cuándo apareció y cómo evolucionó
interrogatorio
craneal y/o cervical, a trastorno intracraneal no vascular, etc. Frecuencia de las crisis, duración e intensidad de cada una
Localización
En la Tabla 1 se puede apreciar la clasificación. Irradiación
Características
Qué la alivia, qué la agrava, qué la desencadena
Diagnóstico diferencial en cefaleas
Síntomas asociados a la cefalea
Tal vez lo más difícil de hacer es, en la práctica, poder definir Valoración social, familiar y laboral
rápidamente qué tipo de cefalea tiene el paciente (4). Esto obe- Impacto funcional que le provoca la cefalea
dece a varios motivos; por un lado, a que no toda cefalea es Impacto afectivo que le provoca la cefalea
igual, a que el dolor es una experiencia sensorial y emocional Banderas rojas
desagradable (5), y a que es necesario hacer una correcta eva-
Ansiedad
luación del paciente con cefalea basado en un minucioso inte-
Depresión/distimias
rrogatorio y un correcto examen físico, y se debe seleccionar
adecuadamente cuándo y qué estudio complementario pedir. Trastornos de personalidad y otras patologías psiquiátricas
Un buen interrogatorio y un buen examen físico no puede fal- Síndromes de sensibilización central
tar, haciendo hincapié en cuándo comenzó la cefalea, cómo Síndromes dolorosos asociados (intestino irritable, vulvodinea,
evolucionó, qué frecuencia tiene, dónde se localiza, si siempre cistitis intersticial, fibromialgia, etc.)
es igual, dónde irradia, qué características tiene, qué intensi- Buen y completo examen físico
dad, qué la alivia, qué la agrava, si tiene síntomas asociados Exámenes complementarios seleccionados
(que pueden aparecer antes, durante o después). Por su-
puesto, hay que interrogar sobre desencadenantes, situacio-
nes estresantes y medicación o dieta que la origina. También
es importante hacer una valoración social, familiar y laboral del sensibilidad química múltiple, insomnio o sueño no repara-
paciente y ver si esto tiene relación con la cefalea, además del dor. También es importante conocer si el paciente presenta
impacto funcional y afectivo provocado en el paciente. ansiedad, depresión, si tiene algún trastorno de personali-
Muy importante es tener en cuenta la presencia de ban- dad asociado o algún otro trastorno psicopatológico. En la
deras rojas, tales como: primer episodio luego de los 50 Tabla 2 se sintetiza el enfoque diagnóstico (4).
años, evolución progresiva, cambios en el patrón habitual
de la cefalea, comienzo brusco (en estallido) asociado a
signos neurológicos nuevos, cefaleas siempre en la misma Imágenes y otros estudios complementarios
localización, cefaleas de aparición en el periparto, síndrome
febril asociado, cefalea que aparece asociada a ejercicio o Otro punto importante por destacar es cuándo se debe pe-
esfuerzos, cefalea postraumática, con presencia de cam- dir una imagen (tomografía computarizada [TC] o resonan-
bios conductuales, con trastornos psiquiátricos de instala- cia magnética nuclear [RMN]) en un paciente que consul-
ción reciente o cambios en las características de trastornos ta por cefalea. Sin duda hay algunas pautas para tener en
psiquiátricos previos, presencia de convulsiones, foco neu- cuenta como guía. Por ejemplo: un paciente que consulta
rológico nuevo, edema de papila, presencia de náuseas y por primera vez por una cefalea, o en el que cambiaron las
vómitos no explicables por otras causas, presencia de sig- características habituales de la cefalea, la peor cefalea de la
nos meníngeos, cefalea en paciente inmunocomprometido vida del paciente, o una cefalea en estallido, cuando el exa-
o con patología oncológica conocida (3). men neurológico no es normal y presenta signos de foco o
Suele ser de mucha utilidad la utilización de diarios de cefa- de hipertensión endocraneana, cefalea de rápida progresión
lea, donde se les pide a los pacientes que registren diaria- o que no mejora con el tratamiento adecuado (3).
mente la presencia o no de cefalea, la intensidad, la medica- También hay que tener en cuenta que muchas veces serán
ción que toman y la respuesta al fármaco, y si tiene relación necesarios otros estudios complementarios que serán va-
con algún desencadenante. lorados de acuerdo con el cuadro clínico que presente el
Es muy importante evaluar si tiene asociada disfunción de paciente (laboratorio, punción lumbar con análisis fisicoquí-
la articulación temporomandibular, otros síndromes doloro- mico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo, angiorre-
sos como intestino irritable, vulvodinea, cistitis intersticial, sonancia de cerebro y vasos del cuello, etc.) (3).
 CEFALEAS Y MIGRAÑA x Stonski y col. 41

Migraña
¿Más de una cefalea?
La migraña es una enfermedad neurológica crónica carac-
terizada por ataque de cefalea de carácter pulsátil, gene- Es importante tener en cuenta que si bien no es la intención
ralmente unilateral, que se ve agravada por la actividad fí- de esta artículo revisar todas las definiciones de cefaleas,
sica y suele estar asociada a fotofobia, fonofobia, náuseas los pacientes pueden presentar más de un tipo. De hecho,
y vómitos. esto es algo que ocurre con frecuencia. Por ejemplo, migra-
La Sociedad Internacional de Cefaleas la divide en dos ña sin aura más cefalea tipo tensión más cefalea por abuso
grandes grupos: las migrañas sin aura y las migrañas con de antiinflamatorios no esteroides (AINE).
aura (2).
La migraña sin aura está definida como una cefalea re-
currente con episodios de 4 a 72 horas de duración, de Tratamientos preventivos
localización unilateral, pulsátil, intensidad moderada a se-
vera, empeoramiento con la actividad física y asociado a El objetivo de realizar un tratamiento preventivo es disminuir
náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. En la Tabla 3 se la frecuencia de las cefaleas, su intensidad y su duración y,
listan las características (2). obviamente, su impacto funcional y afectivo (6).
En el caso de la migraña con aura se asocian uno o más La indicación de tratamientos preventivos se basa principal-
de los siguientes síntomas reversibles: síntomas visuales, mente en el impacto funcional y afectivo de las cefaleas, ya
sensitivos, del habla o del lenguaje, motores, troncoence- que la mayoría de los tratamientos preventivos hasta ahora
fálicos, retinianos; un síntoma de presentación progresiva utilizados implicaban la toma de medicación en forma diaria
por más de 5 minutos o dos o más síntomas que se pre- y por tiempo prolongado.
sentan consecutivamente. Cada síntoma se presenta por Dentro de los tratamientos preventivos clásicos se encuen-
5 a 60 minutos y al menos uno de los síntomas es unilate- tran la amitripitlina en dosis bajas, el propranolol, el ácido
ral. El aura se acompaña o se sigue antes de 60 minutos valproico y el topiramato (6).
de cefalea.

Fisiopatología de la migraña
TABLA 3. DEFINICIÓN DE MIGRAÑA SIN AURA
La mejor comprensión de la fisiopatología de la migraña está
Definición de migraña sin aura avanzando rápidamente y ha presentado novedades en el
Descripción: Cefalea recurrente con episodios de 4-72 horas de duración. último tiempo (7). Estos nuevos conocimientos llevan a la vi-
Las características típicas del dolor son las siguientes: sión de la migraña como un trastorno complejo y variable de
localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada
o severa, empeoramiento con la actividad física y asociación
la función del sistema nervioso en lugar de simplemente un
con náuseas o fotofobia y fonofobia. dolor de cabeza de origen vascular. Ha habido nuevos apor-
Criterios A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.
tes recientes en cuanto a causas genéticas, anatómicas,
diagnósticos: características fisiológicas y mecanismos farmacológicos,
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración
(no tratados o tratados sin éxito).
identificaciones de genes asociados con la migraña como
así también el rol de algunos neuropéptidos.
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro
características: Existe suficiente evidencia para pensar que el péptido re-
lacionado al gen de la calcitonina (CGRP, por su sigla en
1. Localización unilateral.
inglés) juega un rol fundamental como mediador de la mi-
2. Carácter pulsátil.
graña y, por lo tanto, como objetivo terapéutico. El CGRP
3. Dolor de intensidad moderada o severa. se libera a la circulación durante las crisis marañosas. El
4. Empeorada por el abandono de la actividad física habi- desarrollo de anticuerpos monoclonales que bloquean el
tual, o la condiciona (p. ej., andar o subir escaleras). CGRP o su receptor disminuye las crisis, lo que sugiere
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: que este péptido estaría relacionado con el desarrollo de
1. Náuseas y/o vómitos. la migraña.
2. Fotofobia y fonofobia. Anticuerpos monoclonales como preventivos de la migraña
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III. En el último tiempo se han desarrollado medicamentos que,
como son anticuerpos monoclonales, bloquean al CGRP o
a su receptor. En este momento hay dos anticuerpos mo-
noclonales que ligan al péptido CGRP (framenezumab y
galcanezumab) (8,9) y un anticuerpo monoclonal que liga
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al receptor del CGRP (erenumab) (10). Estos fármacos, aún también pueden ser de causa secundaria, un síntoma de otra
no disponibles en la Argentina, se administran por vía sub- enfermedad que en general pone en riesgo la vida del pa-
cutánea y están indicados en el tratamiento preventivo de ciente. Es muy importante hacer un diagnóstico adecuado
la migraña en casos refractarios a los tratamientos preven- de qué cefalea se está abordando, y sobre todo de las carac-
tivos clásicos. terísticas del paciente (comorbilidades, ventana terapéutica,
etc.). Es importante ajustarse a la definición de cada subtipo,
ya que no todas las cefaleas son iguales y no todas tienen un
Conclusiones abordaje terapéutico igual. Por último, los nuevos conceptos
recientes sobre la fisiopatología de la migraña permitieron el
Las cefaleas son unos de los motivos de consulta más fre- desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas prometedoras,
cuentes en todos los ámbitos de atención médica. Pueden pero que por ahora sólo tienen indicación en pacientes re-
ser primarias, una enfermedad en sí mismas, en general de fractarios o que por diferentes motivos han fracasado en los
curso benigno con un alto impacto en la calidad de vida, y tratamientos preventivos habituales. RAM

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