HCL

1.
DATOS DE INFORMACIÓN
Nombre y Apellidos: NN
Género: Masculino
Edad: 53
Fecha de Nacimiento: 1963-08-10
Procedencia: San Andrés
Nivel de Instrucción: Bachiller
Ocupación: Militar jubilado
Ingreso Económico: Jubilación
Estado civil: Soltero, tiene un hijo
Religión: Católico
Tendencias políticas: Ninguna
Vivienda: Prestada
2. DATOS PROPORCIONADOS POR:

Paciente
3. CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN:
Meningitis tuberculosa, hidrocefalia.
3.1.Consulta Externa:
Hospital militar
3.2.Interconsulta:
Ninguna
4. MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluación psicológica, cliente remitido por el médico a cargo de sus análisis, cliente
presenta una exposición a un hecho estresante, remitido para control psicológico.
5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA
5.1.Enfermedad actual y/o problema:
Problemas estomacales, insomnio, mala motricidad, falta de estabilidad, agotamiento, todo

esto empezó a ocurrir después de que estuvo hospitalizado por que tenía meningitis, el
cliente se siente bien anímicamente no tiene ningún problema, refiere: “Dios me ha hecho
un luchador y me ha enseñado a llevar mi enfermedad de la mejor manera, se cómo soy y lo
que soy”.
5.2.Evolución de la enfermedad y/o problema:

Hasta hace dos años podía caminar movilizarse por sí mismo pero sufrió una caída y desde
ahí su movilización y motricidad han disminuido más rápidamente, no recibe terapia física
para esto, el solo realiza una serie de ejercicios que le ayudan un poco a mejorar la
motricidad, el cliente no ha accedido a tratamiento terapéutico o psiquiátrico.
6. ANAMNESIS
6.1.Anamnesis personal normal y patológica:
Etapa preconcepcional:
Sus padres se casaron muy jóvenes, a la edad de 18 años de la madre y 19 del padre tienen
una relación muy estable siempre se llevaron son una familia funcional desde sus inicios,
estables y cuando se casaron salieron a vivir juntos no han tenido problemas desde
entonces.
Etapa concepcional:
Es el mayor de 7 hermanos su madre no consume, ni ha consumido ningún tipo de

sustancia, no fuma, el padre consume alcohol pero solo en ocaciones no han tenido
problemas por el consumo del mismo ya que es muy raro que lo haga, la madre tenía un
buen estado de salud al concebir a su hijo.
Etapa prenatal:
La madre se realiza dos controles durante la etapa prenatal, esto lo hizo en el tercer y cuarto
mes al ver el desarrollo normal del feto considero que no era necesario seguir viajando para
los controles dado que se los hacía en Riobamba y ella vive en San Andrés.
Etapa natal:
Al momento de la concepción apgar normal, todo salió bien fue parto normal, y la madre
pudo estar con su hijo inmediatamente.
Etapa postnatal:
La madre refiere que tenía: control del cuello, a los dos meses ya podía alzar la cabeza, se
reía espontáneamente, sigue con la vista, tiene la mirada fija en un objeto o persona,
reacciona a sonidos, sostenía la sonaja y jugaba con ella, balbuceo, gateo a los 8 meses.
Primera infancia (1-3 años):
Empezó a caminar al año seis meses sus primeras palabras fueron al año un mes y empezó a
hablar ya al año seis meses, muy sociable seguía a su familia y era muy pegado a su madre
en especial.
Segunda infancia (2-6 años):

Al momento de ingresar al inicial no tuvo problemas de adaptación, sociable, un par de
veces peleo con un compañero al único del periodo, la madre supo llevarlo de buena
manera y esto dejo de suceder, al momento de ingresar a primer grado no tuvo problemas
interpersonales.
Tercera infancia (6-12 años):
Muy activo siempre le gustaba hacer mucho deporte y formar parte de todas las actividades
que realizaban en la institución.
Pubertad:
Su abuelo se cayó a un rio y él tuvo que sacarlo esto paso cuando el tenía 13 años ese fue
un hecho estresante para pero lo supo llevar de buena manera.
Adolescencia:
Fue siempre muy atlético le gustaba realizar actividades deportivas, no consumía ninguna
sustancia, casi no salía de fiesta, pero si salía a realizar deportes casi todos los días como
futbol, vóley y realizaba gimnasia.
Primera juventud:
A los 18 años entro al servicio militar obligatorio en el cual se quedó por necesidades
económicas aunque no le gustaba mucho realizar las actividades en el servicio.
Madurez:
A sus 32 años le dio meningitis paso hospitalizado 15 días, en este proceso le dio
hidrocefalia estuvo de tres a cuatro meses sin poder controlar sus esfínteres ye en un
proceso de análisis motora, no podía realizar las actividades esto le genero frustración al no
poder hacer lo mismo de antes.
6.2.Anamnesis familiar normal y patológica:
Padre:
Cesar Antonio Guamán 74 años, ninguna historia de enfermedades metales en su familia,

problemas físico ulcera gástrica.
Madre:
María Antonieta Guamán 73 años, ninguna enfermedad física, es la cuidadora de su hijo

con ella pasa todo el tiempo y le afecto mucho la enfermedad que está padeciendo.
Hermanos:
Es el mayor de siete hermanos, Nelly 50 años, Gloria 48 años, Marta 46 años, Edison 44
año, Silvia 42 años es con la que mejor relación tiene aunque vive en el exterior y ella lo
cuido cuando recién se enfermó.
7. EXAMEN DE FUNCIONES
7.1.Esfera activa
Reflejos:
Bajos no puede controlar los movimientos de brazos y piernas por la enfermedad que paso
y estos son los efectos que le causo.
Hábitos:
Realiza rehabilitación 2 horas al día, camina 30 minutos al día realiza estas actividades con
la ayuda de su madre.
Instintos:
Libido baja, perdida de la capacidad sexual, falta de excitación, duerme 10 horas, se
alimenta 3 veces al día, su digestión es mala y tiene problemas gástricos por la misma.
7.2.Esfera Afectiva:
No ha tenido pareja desde hace 22 años, las relaciones con su familia siempre han sido muy
buenas y tiene buena comunicación con ellos.
La relación con su hijo es solo por mensajes ya casi no la ve y refiere: “solo lo veo cuando
quiere plata”.
7.3.Esfera Volitiva:
Esta siempre muy motivado, sabe sobrellevar bien la situación que está pasando y le gusta
ser parte de las actividades familiares.
7.4.Esfera Intelectiva:
Memoria: Lagunas mentales en el lapso de la enfermedad, memoria a largo plazo, no
presenta alteraciones, memoria a corto plazo no presenta alteraciones.
Atención: sostenida normal, focalizada normal, dividida, normal.
8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Resonancia magnética, su cerebro no se está deteriorando por la enfermedad del cliente.

Tomografía axial computarizada, normalidad en su masa encefálica.
9. RESULTADO DE REACTIVOS PSICOLÓGICOS:
Se ha utilizado la observación clínica y la entrevista psicológica.
10. DIAGNÓSTICO PRESUTIVO
10.1. Diagnóstico Clínico:

F43. 2 Trastorno de adaptación
10.2. Diagnóstico de personalidad:

F60.6 Trastorno ansioso(con conducta de evitación de la personalidad)
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

F43. 2 Trastorno de adaptación, se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de
alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que
aparecen en el periodo de aceptación a un cambio significativo o estresante, a diferencia del
F43. 1 Trastorno de estrés post-traumático se da por un hecho estresante, se da por
episodios reiterados acerca de volver a vivenciar el trauma y aparece dentro de los 6 meses
después del acontecimiento estresante.

F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación de la personalidad), sentimientos
profundos de tensión emocional y temor, preocupación por ser un fracasado o inferior a los
demás, restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener na seguridad física.
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad.
Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresion exagerada de las
emociones, afectividad lábil y superficial.
12. DIAGÓSTICO DEFINITIVO

F43. 2 Trastorno de adaptación, se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de
alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que
aparecen en el periodo de aceptación a un cambio significativo o estresante.

F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación de la personalidad), sentimientos
profundos de tensión emocional y temor, preocupación por ser un fracasado o inferior a los
demás, restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener na seguridad física.
13. PRONÓSTICO:
Favorable.
14. TRATAMIENTO:
Psicoterapia individual basada en el existencialismo y la logo terapia.
15. EVOLUCIÓN:
Desde el primer encuentro he notado que el cliente usa la racionalización para evadir el
problema principal que le está afectando.
16. RECOMENDACIONES:
Terapia individual para el cliente y terapia individual para su madre.

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1.

2. DATOS PROPORCIONADOS POR:

Meningitis tuberculosa, hidrocefalia.

5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA

5.1.Enfermedad actual y/o problema:

Problemas estomacales, insomnio, mala motricidad, falta de estabilidad, agotamiento, todo

5.2.Evolución de la enfermedad y/o problema:

6.1.Anamnesis personal normal y patológica:

Es el mayor de 7 hermanos su madre no consume, ni ha consumido ningún tipo de

Primera infancia (1-3 años):

Segunda infancia (2-6 años):

Tercera infancia (6-12 años):

6.2.Anamnesis familiar normal y patológica:

Cesar Antonio Guamán 74 años, ninguna historia de enfermedades metales en su familia,

María Antonieta Guamán 73 años, ninguna enfermedad física, es la cuidadora de su hijo

Resonancia magnética, su cerebro no se está deteriorando por la enfermedad del cliente.

9. RESULTADO DE REACTIVOS PSICOLÓGICOS:

Se ha utilizado la observación clínica y la entrevista psicológica.

10. DIAGNÓSTICO PRESUTIVO

10.1. Diagnóstico Clínico:

10.2. Diagnóstico de personalidad:

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

11.1. Diagnóstico Clínico:

11.2. Diagnóstico de personalidad:

12. DIAGÓSTICO DEFINITIVO

12.1. Diagnóstico Clínico:

12.2. Diagnóstico de personalidad:

Psicoterapia individual basada en el existencialismo y la logo terapia.

Terapia individual para el cliente y terapia individual para su madre.

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