Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No.

Especial 1 2006

SHOCK CARDIOGÉNICO - Insuficiencia valvular aguda

- Bradicardia extrema

Existen otras patologías que pueden provocar un shock

Dr. Inti Santana Carballosa *
cardiogénico o contribuir a él: Disfunción sistólica o diastólica
Dra. Aymara M. Hernández Cardoso **
no isquémica del ventrículo izquierdo, valvulopatías severas,
Dr. Claudio M. González Rodríguez ***
fallo ventricular derecho, fármacos (Beta bloqueantes, calcio
antagonistas, Quinidina, Procainamida) alteraciones
Concepto electrolíticas (Hipocalcemia, hiperkaliemia, hipomagnese-
El Shock Cardiogénico es el cuadro clínico mia); acidemia e hipoxemia severa, contusión miocárdica,
hemodinámico humoral resultante de una falla, en la función mixedema, disección aórtica.
de bomba del corazón para mantener una perfusión hística
acorde con las necesidades orgánicas elementales en reposo
Diagnóstico clínico
y puede considerarse como el grado extremo de insuficiencia
Nos encontramos generalmente a un paciente con un
cardiaca, de manera que en su aspecto clínico, esta definición
Infarto Agudo del Miocardio que suele presentarse agitado,
incluye un bajo gasto cardiaco y la evidencia de hipoxia
tisular en presencia de un adecuado volumen intravascular. confuso y en ocasiones comatoso, con piel fría, sudorosa,
así como con cianosis distal. Es frecuente el gradiente térmico
entre las regiones distales (menos perfundidas) con los
Causas de shock cardiogénico
proximales (mejores prefundidas). El pulso en general es
Dificultad para el llenado cardiaco
rápido y filiforme. Como regla existe hipotensión arterial,
• Neumotórax a tensión
• Ventilación a presión positiva taquicardia a menos que esté asociado a bloqueo
• Taponamiento cardiaco auriculoventricular, diferencia arterio-venosa de oxígeno
• Pericarditis contractiva elevada (> 5,5 mL/dL). Índice cardiaco bajo (< 2,2 L/min./
• Alteraciones de la distensibilidad miocárdica y m2), PCAP elevada (> 18 mmHg), no es inusual que se
cambio de la geometría ventricular presenten distintos tipos de arritmias cardiacas.
• Pérdida de la sincronía aurículo ventricular En la auscultación se pueden escuchar estertores
• Taquiarritmias pulmonares húmedos y se debe auscultar con detalle el área
• Coartación de la aorta cardiaca para detectar la presencia de soplos que nos
• Mixomas indiquen complicaciones mecánicas (rotura del tabique
interventricular, rotura de músculo papilar, etc.). La diuresis
Aumento de la postcarga es escasa (menos de 0,5 mL/kg/hora).
• Estenosis aórtica severa
• Tromboembolismo pulmonar Criterios diagnósticos del shock cardiogénico
• PAS < 90 mmHg, o descenso > de 50 mmHg respecto
Disfunción cardiaca a los niveles basales (pérdida de pulsos periféricos
• Disminución de la contractilidad o débiles y filiformes)
- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) • Taquicardia (salvo en el desencadenado por una
- Miocarditis
bradiarritmia)
- Miocardiopatías
• Oligoanuria: Diuresis < 30 mL/hora
- Tóxicos
• Flujo regurgitante • Acidosis metabólica
- Comunicación interventricular • PVC: Aumentada (ingurgitación yugular, disnea)
• Alteraciones de la temperatura y coloración
* Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados cutáneas (palidez, frialdad, sudoración y/o
Intensivos del Adulto. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario cianosis distal y peribucal)
“Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos • Trastornos neurológicos (nivel de conciencia)
del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía • Congestión pulmonar
Lima”, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos del • Índice cardiaco < 2,2 latidos/min.
Adulto. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo
Aldereguía Lima”, Cienfuegos
• Temperatura baja
• Ruidos cardiacos débiles
Correspondencia a: Dr. Inti Santana Carballosa. Calle 11, No. 4603, e/ 46 y 48,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: [email protected] • Llene capilar lento

80
Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Manejo terapéutico esta droga está indicada si no existe congestión pulmonar,

peligro de arritmias ventriculares o gran taquicardia. La
Medidas generales Dopamina puede ser una buena opción de entrada a altas
• Evaluación del ABCD. Esta es una real emergencia dosis (10-20 mcg/kg/min.) por su capacidad de ser inotropo
médica (Código Rojo) positivo y agente vasopresor, luego, cuando la tensión
• Acostar en decúbito supino con 15º de elevación arterial mejora, se reduce la dosis (5-10 mcg/kg/min.) y se
de la cabeza agrega Dobutamina a dosis altas (10-20 mcg/kg/min.).
• Oxigenación adecuada. Catéter nasal o máscara con Infusión de Norepinefrina (Ámp. 4 mg) agregar 4 Ámp.
reservorio a 4-5 L/min. (asistencia ventilatoria en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo según resultado. La
mecánica de ser necesario) dosis para niños y adultos puede ajustarse a un rango desde
• Oximetría de pulso 0,01-1 mcg/kg/min.
• Monitorización cardiaca (ritmo, tensión arterial, Infusión de Epinefrina (Ámp. 1mg) agregar 4 Ámp.
presión venosa central) en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo según resultado. La
• Acceso venoso periférico y luego central dosis para niños y adultos puede ajustarse a un rango desde
• Medir PVC (PVC < 6 cm baja, normal entre 6-12 0,01-1 mcg/kg/min.
cm H2O, alta mayor de 12 cm H2O) La fórmula para el cálculo de goteo utilizada para la
• Manejo estricto de la hidratación. No precisa administración de drogas vasoactivas es:
generalmente la administración de volúmenes de
sueroterapia, pues generalmente la PVC mantiene Goteo = mcg x kg x 20 x 500
valores por encima de 15 cm H20 Total de mcg en la solución
• Corrección del equilibrio ácido básico si existiera
• Mcg = Dosis en mcg/kg/min.
disbalance
• 20 = Total de gotas en 1 mL
• Medir diuresis horaria
• 500 = Total de mL de solución (salina o
• Tratamiento del dolor (con Meperidina, la Morfina
dextrosada; no se recomienda utilizar frascos con
no está indicada)
1 000 mL en la preparación de medicamentos en
• Marcapasos externos de ser necesario
infusión)
• Antiagregantes plaquetarios (ASA) si IAM
• Total de mcg en la solución: Total de mcg que
• Estos casos siempre deben remitirse a una Unidad
se añaden a la solución (1 mg = 1 000 mcg)
de Cuidados Intensivo Cardiológico de la atención
secundaria, idealmente luego de obtener al menos
una PAS cerca de 90 mmHg. Si la causa es un IAM Tratamiento etiológico
debe trombolizarse independientemente de la • Trastornos del ritmo: Ver tema arritmias
hipotensión con apoyo vasoactivo previo • Neumotórax a tensión o hemotórax masivo:
Pleurotomía mínima media (en 5to espacio
Administración de drogas vasoactivas intercostal, línea media clavicular dejando un sello
Si Presión Arterial Sistólica (PAS) > 70 mmHg comenzar de agua, o puncionar con aguja de grueso calibre
con Dobutamina y si no logra la tensión arterial y el pulso que tenga un dedo de guante cortado en forma de
adecuado adicionar Dopamina. Cuando no se tenga una de cruz en su extremo cerrado, si fuera liquido dejar
estas aminas sustituir una de ellas o ambas por Epinefrina drenando el trócar a un recipiente medidor)
con goteo a regular según resultado. El efecto de la • Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis
Dobutamina con Epinefrina es similar a la combinación con (puncionar con trócar largo en el borde inferior
Norepinefrina, pero más taquicardizante. del esternón, en línea al hombro derecho, a 45
Si PAS < 70 mmHg comenzar con Norepinefrina. grados con respecto al abdomen o también en el
Después de obtener tensión arterial adicionar Dobutamina 5to espacio intercostal borde izquierdo del
para mejorar gasto cardiaco, pulso, llene capilar, color esternón, en dirección al hombro derecho a 30
periférico. grados con respecto al plano horizontal del tórax)
Infusión de Dobutamina (Bb. 250 mg) agregar 500 • Pericarditis aguda: Manejo con ASA y
mg (2 bulbos) en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo antiinflamatorios no esteriodeos
según resultado. La dosis para niños y adultos puede • Rotura de pared libre ventricular: Tratamiento
ajustarse a un rango desde 2,5-15 mcg/kg/min. Normalmente quirúrgico en un Cardiocentro
es el fármaco de elección inicial. • TEP: Trombolisis sistémica
Infusión de Dopamina (Ámp. 200 mg) agregar 400 mg • En el IAM con toma de ventrículo derecho (en ECG
en 500 mL de ClNa 0,9 % a regular goteo entre 5-20 mcg/kg/min., supradesnivel del ST en V3R y V4R), estado de

81
 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006

shock con pulmones limpios desde el punto de vista • Martínez J, Montero J, Jiménez l. Pauta de actuación ante el paciente
con shock. En: Jiménez L, Montero J. Protocolos de actuación
clínico (ausencia de crepitantes) y radiológico, la
en medicina de urgencias. Ed. Mosby-Doyma. Barcelona
terapéutica inicial incluye aumentar el llenado 1994:13-17.
ventricular con volumen. Se utilizan bolos de • Saunders CE. Vasoactive agents. En: Barsan WG, Jastremski MS,
solución salina de 100-200 mL, siempre con control Syverud SA. Emergency Drug Therapy. Philadelphia. WB
Saunders Company; 1991; 224-261.
estricto de la PVC
• Shoemaker WC. Relación entre los patrones de transporte de
oxígeno y la fisiopatología y tratamiento de los estados de
Medidas intervencionistas (Centros con Servicio shock. Intensive Care Med 1987; 13: 251-265.
• David JS, Gueugniaud PY, Hepp A, Gaussorgues Ph, Petit P. Severe
de Hemodinamia) heart failure secondary to 5-FU and low-doses of folinic acid:
• Balón de contrapulsión aórtica Usefulness of an intra-aortic balloon pump. Crit Care Med.
• Restauración del flujo coronario (reperfusión- 2000; 28:3558-60.
• Conthe P. La insuficiencia cardiaca en el siglo XXI. Med Clin
revascularización)
(Barc). 2001,2.Supl 3:1-2.
• Angioplastia transluminal coronaria • Redfield MM, Jacobsen SJ, Urnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR,
Rodeheffer RJ. Burden of systolic ventricular dysfunction in
the community, appreciating the scope of heart failure epidemic.
JAMA.2003; 289:194-202.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA • Grupo de Insuficiencia Cardiaca. La insuficiencia cardiaca en los
• Acosta F. Shock cardiogénico. En: Caballero A. Terapia Intensiva. Servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC). Med Clin
2da edición. Ciudad Habana: ECIMED; 2001. p. 2877-901 (barc). 2002; 118(16):605-10.
• Sosa A. Shock en la Primera Urgencia. En: Manual de Prácticas • McMurray JJ, Pferffer MA. The year in Herat failure, J Am Coll
Clínicas para la Atención Integral a la Salud del Adolescente. Cardiology. 2004; 44(12):2398-405.
Ed. MINSAP. Ciudad de la Habana Cuba. 1999: 370 – 378. • Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003;
• Ginestal RJ. Shock Cardiogénico. En: Santos M, Gómez R. Avances en 348(20):2007-18.
Medicina Intensiva. Madrid: Panamericana; 1999. p. 181-196 • Boix R, Almazán J, Medrano MJ. Mortalidad por insuficiencia cardiaca
en España, 1977-1998. Rev Esp Cardiol. 2002; 55:219-26.

La grandeza es sencilla, y es vulgaridad todo alarde

y comentario de grandeza.

82