Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 73

ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN DE LA ESCALA HOSPITALARIA DE

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HAD) EN UNA MUESTRA DE PACIENTES
CON CÁNCER DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DE
COLOMBIA.

Javier L. Rico*
Universidad de São Paulo, Brasil

Martha Restrepo
Universidad Nacional de Colombia, Colombia

María Molina
Instituto Nacional de Cancerología, Colombia.

Resumen
La escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD) es un instrumento bastante utilizado para medir
trastornos psicológicos en pacientes con cáncer. En este estudio se validó la versión española de la
HAD y se evaluó su utilización como prueba de tamizaje para detectar desórdenes de ansiedad y
depresión. Una vez adaptada la escala, se evaluaron sus propiedades psicométricas en un grupo de 89
pacientes de consulta externa del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC); además, se
realizó una valoración psiquiátrica de acuerdo con los criterios del DSM-IV. La adaptación de la
versión española de la HAD mostró buenas consistencia interna y validez. El coeficiente alfa de
Cronbach fue de .85 y la confiabilidad por mitades de .8. Un punto de corte de 8 para la subescala de
ansiedad y de 9 para la subescala de depresión mostraron una mayor sensibilidad y concordancia de la
HAD con la entrevista psiquiátrica. Se encontró una solución de dos factores que se corresponde con
las dos subescalas de la HAD. Propiedades psicométricas más consistentes fueron constatadas al
eliminar los ítems 8 y 9 de la escala. El cambio de estilo de vida y la separación del núcleo familiar son
factores psicosociales relacionados con el diagnóstico. Las propiedades psicométricas y brevedad de la
escala la hacen muy útil como prueba de tamizaje para problemas psicológicos en pacientes con
cáncer..

Palabras Clave: cáncer, ansiedad, depresion, escala HAD, tamizaje

Abstract
The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is a widely used instrument to measure
psychological morbidity in cancer patients. The present study aimed to validate the Spanish version of
the HADS and to assess its use for screening mood and anxiety disorders. Following the adaptation
process, the psychometric properties of the HADS were assessed in a group of outpatients attending in
the National Institute of Cancer of Colombia (N=89), and psychiatric diagnoses were made using
DSM-IV criteria. The Spanish adaptation of the HADS showed good internal consistency and validity.

*
Laboratorio de comportamiento exploratório. Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil. Tél.
00x55 16 6023631. e-mail [email protected]
74 Rico, Restrepo y Molina

An alpha coefficient of .85 and a split-half reliability of .8 were found. Cut-off points of 8 and 9 for the
anxiety and 9 depression subscales, respectively, showed a favorable sensitivity and specificity in
identifying cases of psychological disorder as defined by the psychiatric diagnosis. A two-factor
solution corresponding to the original two subscales of the HADS was found. More consistent
psychometric properties were obtained when eliminating items 8 and 9 of the scale. Change of life
style and separation from the familiar nucleus were found to be psycho-social factors related with the
diagnostic. The psychometric properties of the HADS and its brevity make it useful for screening for
psychological disorders in cancer patients.

Key words: cancer, anxiety, depression, HADS, screening

Introducción

Algunas investigaciones muestran que aproximadamente la mitad de los pacientes con

diagnóstico de cáncer presentan problemas psicológicos relevantes. En un estudio realizado
con 215 pacientes hospitalizados y ambulatorios, Derogatis (1983) concluyó que el 47% de la
muestra presentaba trastornos psiquiátricos. De este 47%, dos terceras partes (el 68%)
presentaba un trastorno adaptativo, el 13% depresión mayor y el 4% trastorno de ansiedad.
Pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) y valorados por
psiquiatría entre agosto de 1993 y septiembre de 1994, mostraron un 56% de sintomatología
psiquiátrica. Ese 56% de los casos se distribuía en depresión (44.9%), ansiedad (18.3%) y la
combinación de ambos síntomas (8.2%) (Molina, 1995). Aún así, no existe un acuerdo en la
prevalencia del trastorno depresivo y de ansiedad en esta población, muy probablemente por
las diferencias metodológicas de los estudios. Los datos aportados por la mayoría de trabajos
dedicados a este tema varían entre el 5 y el 60% (Planas y Roca, 1996). Una línea reciente de
investigación centra el estudio de la depresión como variable predictiva del ajuste y la
adaptación del paciente con cáncer. En este sentido, los resultados indican que la depresión es
uno de los factores con mayor potencial discriminatorio entre buena y mala adaptación a la
enfermedad (Planas y Roca,1996). El deterioro emocional del paciente oncológico puede
comprometer la adherencia al tratamiento y la vida misma. Establecido el diagnóstico de
cáncer, el paciente afronta diversos problemas relacionados con aspectos económicos y con la
incertidumbre por la alteración de los planes de vida y miedo a la muerte. Esta crisis puede
generar cuadros de depresión y ansiedad en dichos pacientes (Holland, 1998). El
reconocimiento de los niveles patológicos de depresión y ansiedad es un aspecto crítico de la
atención integral al paciente oncológico para establecer la intervención preventiva más
adecuada. Desde ese punto de vista es relevante la adaptación y validación de pruebas
psicológicas que permitan discriminar posibles trastornos emocionales derivados del curso de
la enfermedad.

La confiabilidad y la validez son aspectos esenciales en la validación de pruebas. La

confiabilidad indica la medida en que las diferencias individuales en los resultados pueden
atribuirse a verdaderas diferencias en las características consideradas y el grado en que pueden
deberse a errores fortuitos. De esa forma, las mediciones sucesivas de un fenómeno estable
deben dar los mismos resultados. Un método para determinar la confiabilidad de una prueba
consiste en la división por mitades. En ese caso es posible obtener una medida de
 Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 75

confiabilidad a partir de una única aplicación, ya que las mitades equivalentes de la prueba
representan dos puntuaciones de cada persona (Anastasi y Urbina, 1998).

La validez indica si el resultado de la medición corresponde a la realidad del fenómeno

que se está midiendo. El constructo cuantificado por una prueba puede definirse mediante el
examen de las fuentes objetivas de información. La validación que compara el puntaje de la
escala que se está validando con un patrón de oro que generalmente es una escala reconocida
por su alta calidad de medición, se denomina validez concurrente (Anastasi y Urbina, 1998).
Aunque existen diversos tipos de validez, se habla en términos generales de validez de
constructo teniendo en cuenta que los otros tipos de validez y sus procedimientos representan
fuentes de información que contribuyen a la definición y comprensión de los conceptos
evaluados por la prueba. Un procedimiento comúnmente utilizado para este tipo de validación
es el análisis factorial. Ese método utiliza una gran variedad de técnicas estadísticas cuyo
objetivo común es representar un conjunto de variables observadas en términos de un número
menor de variables hipotéticas latentes denominadas factores (Muñiz, 1996).

La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD), conformada por 14 ítems, fue

creada por Zigmond A.S. y Snaith R.P. (1983) y permite detectar trastornos de ansiedad y
depresión en un medio hospitalario no psiquiátrico o en medios de atención primaria. El
contenido de la HAD está referido a los aspectos psicológicos de la ansiedad y depresión. La
exclusión de síntomas somáticos (insomnio, fatiga, pérdida de apetito, etc.) es especialmente
interesante y evita equívocos de atribución cuando se aplica a individuos con algún tipo de
enfermedad (Echeburúa, 1995).

La HAD está estructurada como una escala de tipo Likert que va de 0 a 3, en donde los
pacientes tienen que describir los sentimientos que han experimentado durante la última
semana. Esta breve escala consta de dos subescalas de 7 ítems intercalados. La subescala de
depresión está centrada en el concepto de anhedonia como síntoma nuclear de este cuadro
clínico y que diferencia primordialmente la ansiedad de la depresión. Tanto para la puntuación
de ansiedad como de depresión se considera de cero a siete normal, de ocho a diez dudoso, y
de once o más problema clínico.

La escala original ha sido adaptada y validada en diversas poblaciones y culturas,

mostrando una sensibilidad y especificidad útil en la discriminación de ansiedad y depresión.
(Malasi y cols., 1991; Abiodun y cols., 1994; El-Rufaie y Absood., 1995; Costantini y cols.,
1999). Otros estudios muestran la utilidad de este instrumento en la evaluación de pacientes
con cáncer, donde la sensibilidad y especificidad del instrumento varía con los puntos de corte
utilizados en las subescalas (Carroll y cols., 1993; Chaturvedi y Chandra 1994).

En Colombia, pocos instrumentos han sido validados en el área de psico-oncología. Este

estudio pretende explorar las características psicométricas de la HAD en una muestra de
pacientes colombianos con cáncer, para demostrar su utilización como prueba de tamizaje en
la identificación de trastornos de ansiedad y depresión que podrían ser considerados de
relevancia clínica. De esa forma, se pretende establecer la validez y confiabilidad del
instrumento, la sensibilidad y especificidad de las subescalas ajustando el punto de corte más
76 Rico, Restrepo y Molina

adecuado de acuerdo con las características de la muestra y finalmente, a partir de los puntos
de corte, determinar un rasgo clínico que representaría las características de un paciente con
alto riesgo de presentar problemas emocionales en el proceso de adaptación al cáncer.

Método

Muestra

Un total de 89 pacientes, que asistieron al servicio de admisiones del INC para la apertura
de la historia clínica, participaron del estudio recibiendo la valoración psiquiátrica y la
aplicación de la escala. No se incluyeron pacientes con historia previa de trastornos bipolares,
retardo mental o con algún tipo de demencia.

Procedimiento

Se realizó una aplicación piloto con el fin de detectar posibles problemas con la
interpretación de las preguntas, a partir de la versión española del instrumento publicada en el
libro de Comeche y cols. (1995). Se aplicó la prueba a un grupo de 20 pacientes del INC con
diagnóstico confirmado, que asistieron por primera vez a la consulta de psiquiatría. Se diseñó
un formato con tres opciones para que el paciente calificara el grado de comprensión de cada
ítem y se interrogó los motivos que hacían complejo el reactivo. Posteriormente se discutieron
los reactivos con problemas de comprensión, modificando los términos necesarios sin afectar
el contenido de los ítems. El procedimiento se llevó a cabo con profesionales preparados para
tal fin.

Efectuada la adaptación del instrumento se inició la recolección de los datos mediante una
entrevista estructurada realizada por los psiquiatras del grupo de psiquiatría del INC. Con este
procedimiento se obtuvo un juicio clínico que representó un patrón confiable para compararlo
con la HAD. Los datos recogidos fueron codificados y consignados en una base de datos para
su posterior análisis estadístico, efectuado con el paquete estadístico para ciencias sociales
(SPSS).

Para evaluar la fiabilidad de la prueba se utilizó la confiabilidad por mitades, corregida

por la fórmula de Sperman-Brown. La homogeneidad se calculó con el alfa de Cronbach. En
cuanto a la validez, se tomó como medida operacional la entrevista psiquiátrica a la muestra de
estudio, buscando un índice de acuerdo entre el resultado de la entrevista y los puntajes de las
subescalas. Los resultados de la entrevista psiquiátrica y los de la HAD fueron dicotomizados
como pacientes con presencia de un problema clínico relevante y con ausencia del mismo. Se
recurrió, por lo tanto, al índice de acuerdo de Kappa, que puede interpretarse como la
proporción de clasificaciones consistentes más allá de las esperadas por el azar. El límite
superior de Kappa es 1, límite que representa una concordancia perfecta. Valores próximos a 0
supondrían que la mayor parte de la consistencia observada es atribuible al azar, es decir como
si las decisiones estuviesen basadas en pruebas estadísticamente independientes (Muñiz,
1996). Se determinó la sensibilidad y la especificidad de cada subescala a partir de la
 Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 77

concordancia con la entrevista psiquiátrica utilizada como patrón de oro, empleando cuadros
de contingencia de 2x2. Finalmente, se realizó un análisis factorial para confirmar el contenido
de la escala en los dos factores que pretende medir.

Resultados

Prueba Piloto y adaptación de la escala.

La prueba piloto fue realizada por 14 mujeres y 6 hombres con edad promedio de 45 años
y escolaridad inferior a los 5 años en un 70%. El ítem 13 “Me asaltan sentimientos repentinos
de pánico” mostró mayor dificultad para ser comprendido. Por lo tanto se modificó por
“Presento una sensación de miedo muy intenso de un momento a otro”. Modificaciones sutiles
fueron realizadas a los ítems 4, 8, 9, 10 y 12. La versión adaptada de la prueba aparece en el
anexo

La Entrevista Psiquiátrica.

La prevalencia de problemas clínicos registró un 30.3%. Los tratornos adaptativos se

presentaron con mayor frecuencia dentro de las posibles patologías psiquiátricas. Aunque el
68.7% de los pacientes reportaron un ajuste normal ante la enfermedad, algunos de ellos
presentaron sintomatología emocional, sobresaliendo la presencia de angustia y miedo en la
mitad de la muestra de pacientes. El cambio de estilo de vida, de residencia o la separación del
núcleo familiar, se relaciona casi en un 50% con desajuste emocional para esta muestra de
pacientes. La tabla 1 presenta las características clínicas de la muestra según la evaluación
psiquiátrica.

Confiabilidad de la HAD.

Los coeficientes de confiabilidad y consistencia interna de las subescalas y de la escala

completa se registran en la tabla 2. Se puede afirmar que las diferencias en las puntuaciones
obtenidas son el resultado de verdaderas diferencias individuales y no de errores fortuitos en la
aplicación de la prueba. Es evidente la homogeneidad entre los 14 ítems, con un alfa total de
0.86. Según Nunnally (1978) pruebas con homogenidad apropiada deben mostrar un
coeficiente alfa entre 0.6 y 0.8. De esa forma, se afirmaría que ambas subescalas pueden ser
utilizadas con fiabilidad de forma separada. La correlación entre los puntajes de ambas
subescalas fue significativa.

Validez de la HAD

Los puntajes de las subescalas de la HAD fueron dicotomizados como ausencia o

presencia de algún problema clínico relevante, de acuerdo a los puntos de corte analizados. De
esta forma se facilitó la utilización de tablas de contingencia de 2x2 que permitieron examinar
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), prevalencia y el índice de
acuerdo de Kappa, parámetros fundamentales para sustentar la validez concurrente de la HAD
78 Rico, Restrepo y Molina

con la entrevista psiquiátrica. Los resultados encontrados se exponen en la tabla 3. El punto

de corte más adecuado para la subescala de ansiedad es el de 8, ya que presenta la mayor
sensibilidad y valor predictivo positivo. Sin embargo es evidente la baja especificidad que se
logra. Este aspecto es muy importante ya que al tratarse de una prueba de tamizaje es
necesario centrar la atención sobre los verdaderos positivos dados por la sensibilidad. Para la
subescala de depresión se consideró apropiado el punto de corte de 9, por mostrar el mejor
índice de acuerdo, alta sensibilidad, especificidad y VPP.

Una vez establecido el punto de corte más apropiado para cada subescala, se realizó un
análisis de las características clínicas de ansiedad y depresión para la descripción de la
muestra. La tabla 4 registra los datos.

Tabla 1
Frecuencia de las características clínicas de la muestra de pacientes a partir de la valoración
psiquiátrica. Se muestra sintomatología emocional y factores psicosociales relacionados con el
diagnóstico.
Frecuencia Porcentaje
Diagnóstico psiquiátrico
Reacción de ajuste normal 62 69.7
Trastorno adaptativo 10 11.2
Trastorno depresivo mayor 5 5.6
Depresión reactiva 4 4.5
Trastorno de ansiedad 2 2.2
Distimia 3 3.4
Otrosa 3 3.4
Sintomatología emocional b
Presencia de Tristeza, llanto o depresión 36 40.4
Presencia de Angustia, miedo o ansiedad 40 44.9
Presencia de trastornos del sueño 31 34.8
Presencia de Trastornos de la alimentación 14 15.7
Factores psicosociales relacionados al diagnóstico b
Dolor o incapacidad. 29 32.6
Información confusa 10 11.2
Preocupación por otros. 22 24.7
Cambio de estilo de vida o separación familiar. 41 46.1
Pronóstico o procedimientos diagnósticos 32 36.0
a
Notas: Duelo no resuelto 1, Reacción de ajuste mixto 1. Trastorno de personalidad 1.
b
Los pacientes pueden presentar uno o más de de los síntomas o factores
psicosociales expuestos.
 Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 79

Tabla 2
Análisis de confiabilidad para la HAD con 89 casos y 14 reactivos
Método Valor coeficientes
Division por mitades
Correlación entre las partes .668
Corrección por fórmula de Spearman -Brown .801
Alfa HAD total .855
Alfa subescala de ansiedad .774
Alfa subescala de depresión .776
Correlación entre puntajes de las subescalas .631**
** p = 0.01

Tabla 3.
Criterios de validez entre la HAD y la entrevista psiquiátrica con cuatro puntos de corte para
cada subescala.
Puntos de corte Indice de Sensibilida Especificidad VPPb
Kappaa d (%) (%) (%)
HAD  8
Ansiedad .421 92 59 50
Depresión .520 74 80 62
HAD  9
Ansiedad .397 77.7 67.7 48.7
Depresión .597 70.3 88.7 73
HAD  10
Ansiedad .362 66.6 72.5 51.4
Depresión .501 51.8 93.5 77.7
HAD  11
Ansiedad .427 62.9 80.6 58.6
Depresión .395 59.2 80.6 57.1
a
Nota: Probalidad de error con una aproximación asintótica T 0.00001
b
VPP: Valor predictivo positivo

Análisis factorial

El conjunto de 14 ítems de la HAD forman un conjunto de variables observadas que se

suponen indicarían dos factores principales: ansiedad y depresión. Los puntajes obtenidos en
los 14 ítems, para los 89 pacientes, fueron sometidos a un análisis factorial exploratorio
utilizando el paquete estadístico SPSS. Los componentes iniciales fueron extraídos mediante
el análisis de componentes principales.
80 Rico, Restrepo y Molina

Tabla 4a
Caracteristicas clínicas de la muestra a partir de los resultados en las subescalas de ansiedad y
depresión de la HAD con los puntos de corte: Ansiedad  8 y Depresión  9.
Posible ansiedad Posible Depresión
N % N % N %
Género
Hombres 23 25.8 5 21.7 1 4.3
Mujeres 66 74.2 45 68.2 25 37.8
Edad
 39 26 29.2 13 50.0 4 15.4
40-50 32 36.0 20 62.5 13 40.6
50 31 34.8 17 54.8 9 29.0
Estado civil
Casado-Unión L. 49 55.0 29 59.1 16 32.6
Soltero-separado 32 36.0 14 43.7 8 25.0
Viudo 8 9.0 7 87.5 2 25.0
Escolaridad
Ninguna 10 11.2 7 70.0 2 20.0
<6 años 46 51.7 24 52.2 15 32.6
6-11 años 24 27.1 13 54.1 7 29.1
>11 años 9 10.0 6 66.6 2 22.2
Tipo de tumor
Ginecológico 29 32.6 18 62.1 6 20.6
Seno 19 21.3 14 73.7 8 42.1
Urológico 9 10.1 2 22.2 1 11.1
Gastrointestinal 7 7.9 3 42.9 2 28.5
Cabeza y cuello 7 7.9 3 42.9 2 28.5
Hematológico 6 6.7 3 50.0 3 50.0
Otros 12 13.5 7 58.3 4 33.3
Labora
No 58 65.2 30 51.7 18 31.0
Si 31 34.8 20 64.5 8 25.8
Vive acompañado
Si 80 89.9 43 53.8 24 30.0
No 9 10.1 7 77.8 2 22.2
a
Nota: Se muestra la frecuencia de la posible presencia de ansiedad y/o depresión en
cada rango de los datos sociodemográficos y según el tipo de tumor.

Con el método de rotación ortogonal Varimax se obtuvo un resultado consistente para la

interpretación de los factores. El mismo procedimiento se efectuó con cada subescala para
determinar la estabilidad del factor. Como resultado de este procedimiento se encontraron tres
factores que explicaron el 54.45% de la varianza. El primer factor explicó el 20.14% de la
varianza, el segundo factor el 19.53% y el tercero el 14.79%. La matriz de componentes
 Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 81

rotada, con el peso de cada ítem en los dos primeros factores, se muestra en la tabla 5. De
acuerdo con el peso de cada uno de los ítems en los dos primeros factores, que corresponden
con las respectivas subescalas, es posible rotular el primer factor como depresión y el segundo
factor como ansiedad.

Tabla 5
Análisis factorial. Componentes principales con rotación ortogonal, mostrando el peso de cada
ítem dentro de cada factor. Factores encontrados con la extracción de los ítems 8 y 9.
Items HAD Factor 1 Factor 2 Depresión Ansiedad
Depresión Ansiedad sin ítem 8 sin ítem 9

Subescala de ansiedad
(1) Me siento tenso o nervioso .576 .553 .529 .555
(3) Tengo una sensación de miedo como si algo horrible fuera a suceder .082 .703 .136 .705
(5) Tengo mi mente llena de preocupaciones .325 .736 .289 .744
(7) Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado .553 .388 .472 .394
(9) Tengo una sensación extraña, como de aleteo o vacío en el estómago .003 .182
(11) Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme .017 .539 .002 .586
(13) Presento una sensación de miedo muy intenso de un momento a otro .158 .750 .175 .761
Subescala de depresión
(2) Todavía disfruto con lo que me ha gustado hacer .712 .004 .727 .009
(4) Puedo reírme y ver el lado positivo de las cosas .700 .150 .695 .133
(6) Me siento alegre .707 .079 .798 .150
(8) Siento como si yo cada día estuviera más lento .222 .109
(10) He perdido el deseo de estar bien arreglado o presentado .240 .247 .475 .332
(12) Me siento con esperanzas respecto al futuro .478 .479 .471 .481
(14) Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de TV .458 .148 .570 .194

La aparición del tercer factor es un hecho interesante por los dos ítems que presentan
mayor peso, los reactivos 8 y 9. Por el contenido de las preguntas mencionadas (Siento como
si yo cada día estuviera más lento; Tengo una sensación extraña como de aleteo o vacío en el
estómago) se rotuló este factor como “percepciones fisiológicas”. Al omitir los ítems 8 y 9 y
realizar nuevamente el análisis factorial es evidente la aparición de dos factores más
consistentes. Las dos últimas columnas de la tabla 5 registran el nuevo peso para cada ítem.

Al realizar el análisis factorial en cada subescala se esperaba la aparición de un único

factor. Sin embargo resultaron dos factores para cada subescala, lo cual indicó poca estabilidad
en el constructo de cada una de ellas. La extracción del ítem 8 para la subescala de depresión
aumentó la estabilidad del factor, al surgir uno solo que explicó el 46.2% de la varianza. Lo
mismo ocurrió con la subescala de ansiedad al omitir el ítem 9; el factor emergente explicó el
49% de la varianza
82 Rico, Restrepo y Molina

Discusión

La prevalencia de 30.3% de trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer encontrada en

este estudio, comprendió principalmente trastorno adaptativo (37%), seguido de depresión
mayor (13%). Este resultado inicial es comparable con los hallazgos de otros estudios
(Derogatis y cols., 1983; Alexander y cols., 1993). El análisis de validez concurrente de la
HAD con la entrevista psiquiátrica permitió argumentar su utilidad como prueba de tamizaje,
al registrar una sensibilidad y especificidad apropiadas para el objetivo propuesto. Los puntos
de corte bajos utilizados en este estudio (8 para ansiedad y 9 para depresión) son
consistentes con los de otras investigaciones (Barczak y cols., 1988; Moorey y cols., 1991).
Un problema central en la validación de la HAD, y su correcta utilización e interpretación, es
establecer si realmente está midiendo dos constructos diferentes -caracterizándose de esta
manera por ser una escala bidimensional- o si es una escala unidimensional que detecta un
desajuste emocional global. Inicialmente se podría pensar en el carácter unidimensional de la
escala a partir de la correlación significativa entre las subescalas (0.63 p=0.01).

Según Roca y Arroyo (1996), en numerosas ocasiones, la distinción entre trastorno

depresivo y trastorno de ansiedad no es fácil de realizar en psicopatología. La ansiedad como
trastorno casi siempre cursa como ataques de angustia, con o sin agorofobia, mientras la
ansiedad como síntoma está presente en los cuadros depresivos, en numerosos procesos de
patologías médicas y trastornos depresivos. Además, la ansiedad entendida como un proceso
fluctuante, con nerviosismo, intranquilidad e irritabilidad es frecuentemente uno de los
indicadores de depresión. Los resultados de este estudio mostraron una relación significativa
entre la subescala de ansiedad y la sintomatología de depresión (r = 0.313; p= 0.003).
Entonces, este estudio evidencia la relación entre ansiedad y depresión en pacientes con
cáncer, detectadas por la HAD, y que se explican mejor por la aparición de síntomas
característicos de una entidad presentes en la otra, y no porque la escala esté midiendo un
mismo constructo. El análisis factorial exploratorio permitió la extracción de los dos factores
esperados, sustentando aún más el carácter bidimensional de la HAD. Es interesante la
comparación de estos resultados con el estudio de Moorey y cols. (1991).

La omisión de los ítems 8 y 9 mejoró el constructo de ansiedad y depresión, pues sin ellos
el alfa para las subescalas adquirió un valor más alto, incrementando la homogeneidad entre
los otros reactivos. Es posible que los ítems 8 y 9 representen un constructo diferente.

Conclusiones

A partir de una aplicación piloto que permitió la adaptación de la HAD de acuerdo con el
nivel de comprensión de cada ítem, se procedió posteriormente a su aplicación en 89
pacientes. Tanto la escala como una evaluación psiquiátrica según los criterios del DSM IV
fueron presentadas por la muestra de pacientes, de tal forma que la última sirvió como regla de
oro para sustentar la validez de la primera. Igualmente, se estudió la validez de constructo de
la HAD mediante el análisis factorial exploratorio. A partir de los resultados se concluye que:
 Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 83

La HAD es una escala bidimensional. Se compone de dos factores evidentes, uno de

ansiedad y otro de depresión. Es una escala confiable, válida y de fácil aplicación, para ser
utilizada como prueba de tamizaje en el contexto oncológico.

Se puede inferir que la subescala de depresión es más sensible que la de ansiedad. Para los
tres casos de distimia presentes en el estudio, la subescala de depresión los detecta con
puntuaciones superiores a 9.

Los ítems 8 y 9 están midiendo constructos diferentes y podría sugerirse una adaptación
más corta de la prueba con la omisión de estos dos reactivos, sin que se afecte la validez y
confiabilidad.

Las subescalas de ansiedad y depresión se relacionan entre sí porque estas dos entidades
psicopatológicas tienen síntomas psicológicos en común, sobre todo en pacientes con cáncer.

Las características clínicas de la muestra indican que las mujeres con cáncer de seno entre
40 y 50 años, con una relación de pareja vigente y escolaridad menor a seis años, podrían ser
un grupo con alta probabilidad de presentar un desajuste emocional relevante cuando ingresan
por primera vez al INC. Es más frecuente la ansiedad en personas que se encuentran
desempeñando alguna actividad y que viven solas.

Futuros estudios podrían abordar aspectos no cubiertos por esta aproximación. Se sugiere
el estudio de la HAD en una muestra de pacientes hospitalizados, la identificación de desajuste
emocional en pacientes que inician, cursan y terminan los diversos tipos de tratamientos y el
estudio de la sensibilidad al cambio que posee la escala, a partir de comparación entre
mediciones antes y después de algún tipo de intervención psicológica o farmacológica en
pacientes que registren problemas clínicos relevantes.

Referencias

Abiodun, O.A. (1994). A validity study of the Hospital Anxiety and Depression Scale in general hospital units
and a community sample in Nigeria. British-Journal-of-Psychiatry. Nov, Vol 165(5): 669-672.
Alexander P., Dinesh N., Vidyasagar M.(1993) Psychiatric morbility among cancer patients and its relationship
with awareness of illness and expectatios about treatment outcome. Acta Oncolog. 32 (6): 623-626
Anastasi, A y Urbina, S.(1998) Test psicológicos 7ma. Ed. Prentice Hall Hispanoamerica S.A. México.
Barczak P., Kane N., Andrews S., Congdon A.M., Clay J.C., Betts T. (1988) Patterns of psychiatric morbidity in a
genito-urinary clinic. A validation of the Hospital Anxiety Depression scale (HAD). Br J Psychiatry.
May,152:698-700.
Carroll, B.T., Kathol, R. G., Noyes A. (1993) Screening for depression and anxiety in cancer patients using the
hospital Anxiety and Depression Scale. General Hospital Psychiatry. 15: 69-74.
Chaturvedi, S. y Chandra K.(1994) Detection of anxiety and depression in cancer patients. NIMHANS Journal.
12: 141-144.
Comeche M.I, Diaz M.I., Vallejo M.A. (1995). Cuestionarios Inventarios y Escalas. Ansiedad, Depresión y
Habilidades Sociales. Fundación Universidad Empresa. Madrid.
84 Rico, Restrepo y Molina

Costantini, M., Musso, M., Viterbori, P., Bonci, F., Del Mastro, L., Garrone, O., Venturini, M., Morasso, G.
(1999). Detecting psychological distress in cancer patients: validity of the Italian version of the Hospital
Anxiety and Depression Scale. Support-Care-Cancer. 7(3):121-7.
Derogatis, L.R., Morrow G.R., Fetting, J. (1983) The prevalence of psychiatric disorders among cancer patiens.
JAMA 1983, 249: 751-757.
Echeburúa E. (1996).Evaluación psicológica de los trastornos de ansiedad. En Manual de Evaluación en
psicología Clínica y salud. Por Caballo V. Siglo XXI. Madrid.
El-Rufaie, O. y Absood, G.H. (1995). Retesting the validity of the Arabic version of the Hospital Anxiety and
Depression (HAD) scale in primary health care. Social-Psychiatry-and-Psychiatric-Epidemiology. Jan, Vol
30(1): 26-31.
Holland J. C. (1998) Psycho-oncology. Oxford University Press.
Malasi, T.H., Mirza, I. A., El-Islam, M. Fakhr (1991). Validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale in
Arab patients. Acta-Psychiatrica-Scandinavica. Oct, Vol 84(4): 323-326
Molina M.R (1995). Análisis de las interconsultas al servicio de psiquiatría de pacientes hospitalizados en el
Instituto Nacional de Cancerología entre agosto de 1993 y septiembre de 1994. Informes del Instituto
Nacional de Cancerología.
Moorey S., Greer S., Watson M., Gorman C., Rowden L., Tunmore R., Robertson B., Bliss J. (1991) The Factor
Structure and Factor Stability of the Hospital Anxiety and Depression Scale in Patients with Cancer. British
Journal of Psychiatry 158, 225-259.
Muñiz, J. (1996) Psicometría. Ed. Universitas S.A. Madrid.
Nunnally J. (1978) Teoría Psicométrica. New York: Mc, Graw Hill.
Planas, M. y Roca, M. (1996) Trastornos afectivos en oncología. cap. 8 En Trastornos depresivos en patologías
médicas. Masson S.A. Barcelona.
Roca M., Arroyo M. (1996)Trastornos depresivos en patologías médicas. Masson S.A. Barcelona España
Zigmond, A. S. y Snaith, R.P. (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta psychiatric Scandinavic
67: 361-370.

Manuscrito recibido en diciembre de 2004

Aprobado para publicación en febrero de 2005
 Validación de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión 85

ANEXO
H.A.D VERSION ADAPTADA
Nombre: Fecha: H.C.
INSTRUCCIONES:
Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente. Lea cada
frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana pasada.
No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si responde rápido sus respuestas se ajustarán
mucho más a cómo se sintió la semana pasada.

1. Me siento tenso o nervioso

Todos los días
Muchas veces
A veces
Nunca

2. Todavía disfruto con lo que me ha gustado hacer

Como siempre
No lo bastante
Sólo un poco
Nada

3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible fuera a suceder

Definitivamente y es muy fuerte
Sí, pero no es muy fuerte
Un poco, pero no me preocupa
Nada

4. Puedo reirme y ver el lado positivo de las cosas

Al igual que siempre lo hice
No tanto ahora
Casi nunca
Nunca

5. Tengo mi mente llena de preocupaciones

La mayoría de las veces
Con bastante frecuencia
A veces, aunque no muy seguido
Sólo en ocasiones

6. Me siento alegre
Nunca
No muy seguido
A veces
Casi siempre
86 Rico, Restrepo y Molina

7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado

Siempre
Por lo general
No muy seguido
Nunca
8. Siento como si yo cada día estuviera más lento
Por lo general en todo momento
Muy seguido
A veces
Nunca
9. Tengo una sensación extraña, como de aleteo o vacío en el estómago
Nunca
En ciertas ocasiones
Con bastante frecuencia
Muy seguido
10. He perdido el deseo de estar bien arreglado o presentado
Totalmente
No me preocupa como debiera
Podría tener un poco más de cuidado
Me preocupo al igual que siempre
11. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme
Mucho
Bastante
No mucho
Nada
12. Me siento con esperanzas respecto al futuro
Igual que siempre
Menos de lo que acostumbraba
Mucho menos de lo que acostumbraba
Nada
13. Presento una sensación de miedo muy intenso de un momento a otro
Muy frecuentemente
Bastante seguido
No muy seguido
Nada
14. Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión
Seguido
A veces
No muy seguido
Rara vez