FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

EJÉRCITO NACIONAL
MACROPROCESO:

PROCESO INSPECCION

Código: FO-CEIGE-162 Versión: 2

Área y/o Proceso: LABORATORIO DE INVESTIGACION Lista de verificación actu

Unidad Inspeccionada: No. y fecha de Directiva

Fecha de la Inspección: (Lapso) Responsable del área y/

nombres y apellidos)

CALIFICACIÓN
Norma de referencia y/o Aspectos a verificar D IN
No.
Criterio de verificación (Actividades)

60-74
< 60
A. ORGANIZACIÓN
Organigrama de la dependencia, Objetivo General
1
y específicos.

TOE vigente y aprobada Listado de personal de la dependencia con el

cargo asignado- Verificar los perfiles establecidos
2
teniendo en cuenta la especialidad, conocimentos
y experiencia del personal

El personal cuenta con sus funciones de acuerdo

con el cargo asignado. ( estan por escrito).
-Para el Personal Militar: Folio de vida hasta
3
cuando aprueben el escalafón de cargos.
Manual especifico de funciones y -Perosnal Civil de Planta: Manual de Funciones.
competencias asignadas Personal Civil OPS: Objeto del Contrato.

Se ha recibido la inducción y reinducción para el

4 personal que ingresa como al que llega trasladado.

B. PLANEAMIENTO

Informe de Gestión Plan de Acción,

Directiva Permanente -Alineamiento Estratégico
N°137/2011 "Formulación de -Indicadores de Eficiencia, Eficacia, Efectividad
Planes de Acción y Evaluación -Metas Propuestas
5
de gestión y resultados para el-Resultados de las Metas debidamente
Ejercito Nacional" soportados.
FO-DISEV-419 -Analisis cualitativo, cuantitativo que permita
FO-JEM-DIPLA-072 evidenciar el impacto.
NTCGP1000:2009 Numeral 8.4
"Analisis de Resultados" Plan de Acción cumpliendo las tareas propuestas
6 debidamente soportados y analisis de resultados
esperados y alcanzados
 Plan de Acción -Planeación DGSM vigente
Plan de Desarrollo 2015-2018
cumpliendo las tareas propuestas debidamente
7 MDN-CGFM-PROPLAES-DGSM-
soportados y análisis de resultados esperados y
FU.95.1-22
alcanzados.

C. ADMINISTRACIÓN DE LOS RIESGOS

Contexto estratégico FO-JEM-DIPLA-145,

7 identificación, análisis, evaluación, valoración de
Directiva Permanente Ejercito
controles y tratamientos de los riesgos.
N°0087/2014 sobre riesgos.
-Guia Administración del Riesgo
DAFP Desarrollo de las acciones dispuestas en el mapa
8 -Politica de Administración de de riesgos, para evitar, reducir, compartir o asumir
Riesgo. el riesgo. Soportes de su cumplimiento.
- Decreto 1599/2005
Los controles estipulados en el mapa de riesgos
9 Modelo Estandar de Control
Interno. son efectivos.
-Formato Administración de Seguimiento y análsis de los indicadores
10 Riesgos FO-JEPLA-400. establecidos, porcentaje de cumplimiento de
acuerdo a lo proyectado
D. DOCUMENTACIÓN
Archivo de Gestión, Organización de las carpetas
11
de acuerdo a las series, subseries.
12 Ley 594/200, Art. 3 Transferencia archivo central
documentación, Art 4.Literal d)
Aplicación de las Tablas de Retención
13 Responsabilidad.
Resolución Ministerial 5237/2008 Documental-TRD
Capitulo II, Sección B, Articulo 6 Seguridad del archivo, en cuanto a la conservación
14 de la documentación , acceso del personal entreo
otros.
Manual de Contrainteligencia 2-6 Organización y manejo del archivo de
15
Reservado documentación clasificada.

Decreto 2693/2012 Art.6 numeral

3 "Técnologia y Ambiente" Manejo de la información en medio digital.
16
Directiva Cumplimiento Politica cero papel.
Presidencial N°04/2012

E. NORMATIVIDAD

Decreto 1599- 2005. Ver normograma de acuerdo con el proceso.

17 MECI- Modelo Estandar de Comprobar la normatividad que lo regula, que los
control interno funcionarios la conozcan.

F. FUNCIONAMIENTO- ACTIVIDADES
ESPECIFICAS
A. EVENTOS DE IMPORTANCIA EN SALUD
PUBLICA
Evento Hepatitis A y B
Utilización de pruebas rápidas para este evento

Forma de realizar la confirmación diagnóstica

18 Ultimas capacitaciones recibidas

Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -
INS
18

Establecido la oportunidad diagnóstica

Documentación de los procedimientos

Evento VIH
Utilización de pruebas rápidas para este evento
Forma de realizar la confirmación diagnóstica

19 Ultimas capacitaciones recibidas

Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -
INS
Establecido la oportunidad diagnóstica
Existe control de calidad interno o externo
Evento Malaria
Utilización de pruebas rápidas para este evento
Forma de realizar la confirmación diagnóstica
Ultimas capacitaciones recibidas
Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -
20 INS

Documentación de los procedimientos

Establecido la oportunidad diagnóstica

Participación Controles de calidad - Resultados -

Planes de mejoramiento

Evento Leishmaniasis

Forma de realizar el diagnóstico

Ultimas capacitaciones recibidas

Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -

21 INS

Documentación de los procedimientos

Participación Controles de calidad Directo e

Ley No. 09 de 1979 Indirecto - Resultados - Planes de mejoramiento
Decreto 2323 del 2006
Establecido la oportunidad diagnóstica
Acuerdo 117 de 1998
Evento Dengue
Resolución 00412 de 2000 Utilización de pruebas rápidas para este evento

Directiva Permanente No. Forma de realizar la confirmación diagnóstica

143581 de 2010
Ultimas capacitaciones recibidas
22
Circular 027 de 2016 Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -
INS
Protocolos y Guías eventos de
importancia en salud pública Establecido la oportunidad diagnóstica

Documentación de los procedimientos

 Protocolos y Guías eventos de
importancia en salud pública

Evento Chagas
Utilización de pruebas rápidas para este evento
Forma de realizar confirmación diagnóstica
23
Ultimas capacitaciones recibidas
Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -
INS
Establecido la oportunidad diagnóstica
Evento Tuberculosis
Forma de realizar diagnóstico
Ultimas capacitaciones recibidas
Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -
24 INS
Establecido la oportunidad diagnóstica
Documentación de los procedimientos

Participación Controles de calidad Directo e

Indirecto - Resultados - Planes de mejoramiento

Evento Leptospirosis

Utilización de pruebas rápidas para este evento

Forma de realizar diagnóstico en casos

sospechosos

Ultimas capacitaciones recibidas

25

Conocimiento de las guía de manejo Ministerio -

INS

Establecido la oportunidad diagnóstica

Documentación de los procedimientos

Seguimiento últimas visitas, asistencias

técnicas o revistas
Fecha últimas visitas
Revisión de alcances
26
Revisión de informes
Planes de mejoramiento
Cumplimiento-seguimiento planes de
mejoramiento

B. CONTROL DE CALIDAD DIRECTO E

INDIRECTO DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO
MALARIA Y LEISHMANIA

27 Circular de 2018
 Participación Controles de calidad

Conocimiento de los informes (ubicación en página

27 Circular de 2018 web, ubicacón de los resultados de laboratorio,
archivo informes individuales)

Planes de mejoramiento

Cumplimiento-seguimiento planes de
mejoramiento

C. MANEJO DE REACTIVOS, INSUMOS Y

MATERIALES DE LABORATORIO CLÍNICO

Manejo de kardex de reactivos, insumos y

materiales de laboratorio

Semaforización de de reactivos, insumos y

materiales de laboratorio, deacuerdo a fechas de
vencimiento

Cronograma y cumplimiento de mantenimiento de

equipos

Capacitación manejo de equipos

Documentación hojas de vida, manejo de equipos
y soportes de mantenimiento
Proceso indicado para tramitar la baja de equipos
28 Circular de 2018 obsoletos e inservibles
Se realiza adecuado planeamiento de los recursos
que demanda el servicio.

Los equipos del laboratorio cuentan con regulador

o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no
deben estar conectados a una extensión eléctrica

Utilización registros de temperatura del

refrigerador, congelador y el baño serológico si
aplica.

Estadistica del Laboratorio

Estudios que soporten la necesidad de adquirir

nuevos equipos o infraestructura para el servicio.

D. OTROS ASPECTOS DE IMPORTANCIA

Seguimiento a la productividad del personal de
bacteriologos y auxiliares

Horario de atencion es adecuado para atender la

demanda del servicio, se cumple y se ha
divulgado a los usuarios

Estado de los servicios de recepción y/o toma de

muestra, conservación, transporte, procesamiento,
análisis e informe de resultados de laboratorio
 Paredes, pisos y mesones son impermeables y
solidos

El Laboratorio cuenta con planta electrica o una

fuente de energía de emergencia, para el servicio
ininterrumpido, de acuerdo a horario de
funcionamiento

Se garantizan los servicios de agua, energía

eléctrica, sistemas de comunicaciones según
disponibilidad tecnológica, como también de
manejo y evacuación de residuos sólidos y de
residuos líquidos

Area destinada al lavado de material, esterilizacion

donde aplique y se observan mecanismos que
faciliten el lavado de las areas, tales como pozetas

Sala de espera adecuada con sillas suficientes

(puede ser compartida con otros
servicios)

Areas de trabajo con iluminación y ventilación

Resolucion 1043 2006 natural y/o artificial
Manual de normas tecnicas y Area de recepción del paciente adecuada para
29 administrativas para el suministro de información al paciente
Laboratorio Clinico
Los Laboratorios de mediana complejidad, deben
Resolución 4816 de 2008 tener un área administrativa separada del área
técnica.

Empleo de consentimientos informados.

Seguridad en el manejo de información de los

resultados de laboratorio, considerada de carácter
confidencial, la cual debe ser utilizada únicamente
para el cumplimiento de los fines
correspondientes.

Registro de entrega de las muestras al laboratorio

Clínico: observaciones de las condiciones en que
se reciben las muestras(si aplica), y el nombre de
la persona que las recibe.

Evidencia de reporte de los examenes procesados

y no reclamados

Remision de examenes de laboratorio a la red

externa y si estos se encuentran justificados.

Riesgos a los que se exponen los pacientes

cuando utilizan el servicio identificados,
cuantificados y documentados

Encuestas y su respectiva tabulacion, como

tambien evidencia de las acciones tomadas frente
a las observaciones realizadas al servicio.
 Riesgos de Laboratorio, relacionados con los tipos
de accion insegura que pueden causar eventos
adversos (recoleccion, transporte, clasificacion,
registro de datos, procesamiento, verificacion/
validacion, resultados).

G. CONTROL Y SEGUIMIENTO

Decreto N° 943 del 2014.

Manual técnico del MECI 2.1 Se realiza revistas de autocontrol institucional al
30
Componente autoevaluación correcto manejo del laboratorio
Institucional.

Se esta dando cumplimiento a las acciones de

Decreto N° 943 del 2014.
mejora y/o correctivas formuladas en el plan de
Manual técnico del MECI
31 mejoramiento u otro documento que soporte las
2.3 Componente planes de
acciones tomadas. Con el fin de mitigar las
mejoramiento
observaciones identificadas.

Inspector Delegado o Inspector Auxiliar: (Grado, nombres y apellidos) Inspeccionados: (G

Elaboro: AASD ANDRES MOLINA ARIAS Reviso: TC. ANA MONTOYA

Administrador de Archivo Central Inspector Delegado
 LISTA DE VERIFICACION INSPECCIÓN
MACROPROCESO:

PROCESO INSPECCIONADO:

Versión: 2 Fecha de emisión: 2014-02-27 Pág. 1 de 1

Lista de verificación actualizada a fecha: 2019-02-10

No. y fecha de Directiva y/o documento que origina la inspección

Responsable del área y/o proceso inspeccionado: (Grado, Cargo:

nombres y apellidos)

CALIFICACIÓN
N SN Descripción Observación y/o Hallazgo
Soporte documental y/o Evidencia
91-100

(Condición, criterio, causa y efecto)

75-90
 Inspeccionados: (Grado, nombres y apellidos - Cargo)

NA MONTOYA Aprobó: TC. FELIX GABRIEL CHURIO MARCUCCI

spector Delegado Oficial Evaluación y Seguimiento