UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA.

UNAN FAREM CHONTALES.

INFORME DE FARMACOLOGÍA.

TEMA:

ANTITUBERCULOSOS.

ELABORADO POR:

1. OROZCO RAUDEZ RICARDO EZEQUIEL

2. CAMPOS SOBALVARRO ERWING RAFAEL.
3. JACAMO AMORETHY HELMUTH GREGORIO.
4. NAITTZA GRIFFYTH DARIAN NAITTZA.
5. BÁEZ GUEVARA MELISSA MARINA.
6. GONZÁLEZ MEYLING NOHEMI.
7. ARAGON GUIDO ZULEYDI.
8. RUIZ JASMINA.

DOCENTE:

DRA. JHAMILA SANCHEZ.

FECHA:

07 DE NOVIEMBRE 2019
 REVISE LO SIGUIENTE.

Tuberculosis Pulmonar: La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible,

causada por el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch). La infección causada por M. bovis
no es corriente en los humanos apareciendo con mayor frecuencia en el ganado.

Población Diana: Es aquella a la cual queremos generalizar los resultados.

Monoresistencia a Multidrogoresistencia: Un paciente con multifármaco resistencia (MDR/TB)

es el que ha recibido el retratamiento completo bajo estricta supervisión durante ocho meses, sigue
con la baciloscopía positiva y la drogosensibilidad muestra resistencia o como mínimo a los dos
medicamentos (Rifampicina e Isoniacida). Estos pacientes en la mayoría de los casos han tomado
esquemas de tratamiento no normatizados y por lo general prescritos por médicos poco informados,
más que por la toma irregular de los medicamentos. Probablemente son resistentes a
Estreptomicina, Isoniacida y Rifampicina y es la resistencia a los dos últimos fármacos la causa
de que no se curen.

Monoresistencia: Resistencia a un solo antituberculoso de primera línea.

Extensadrogoresistencia: La tuberculosis extremadamente resistente es un tipo poco común de

tuberculosis multirresistente, a la Isoniacida y a la Rifampicina, así como a todas las
fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (por
ejemplo: Amicacina, Kanamicina o Capreomicina).

Probable resistencia: Es la probabilidad del desarrollo de la capacidad de soportar el efecto

previamente destructivo de un fármaco.

TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado.

TAES Plus: o Dots plus en la que además de los puntos establecidos en TAES se propone la
inclusión de cultivos y determinación de susceptibilidad a antifímicos con individualización de la
terapia de acuerdo de acuerdo con patrones de susceptibilidad y respuesta clínica.
Fracaso al Esquema I y II tratamiento anti TB:

Los tratamientos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis son: Isoniacida, Rifampicina,

Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina.

1. Esquema acortado.

El tratamiento se divide en dos fases: La primera fase es de dos meses con Isoniazida/Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol diario, y la segunda fase de cuatro meses con administración diario con
Rifampicina e Isoniazida. Ambas deben estar estrictamente supervisadas por el personal de salud
y si es necesario por personal comunitario previamente capacitado.

Si los exámenes de esputo reflejan ser BAAR negativos (conversión negativa) a los 2 meses o 60
dosis de tratamiento, el paciente pasa a la segunda fase del esquema. Si el examen se mantiene
BAAR positivo al segundo mes de tratamiento, se debe tomar muestra para cultivo y
drogosensibilidad además debe continuarse el tratamiento de la fase intensiva de 4 semanas más,
con los cuatro medicamentos, disminuyendo la dosis de Etambutol a 15mg/kg/día y hay que
examinar el esputo a intervalos de una semana. Cuando los controles salen negativos al tercer mes
de tratamiento se pasa a la segunda fase.

En la segunda fase, el paciente tiene que asistir a la unidad de salud diario para la toma de sus
medicamentos (Rifampicina e Isoniacida).

El control baciloscópico en la segunda fase se hace al 4to, 5to y 6to mes de tratamiento. Cuando
el paciente ha completado 6 meses y los controles al 4to, 5to y 6to mes salen negativos, se decide
el alta al paciente. Si cualquiera de los dos últimos controles resulta positivos, se considera fracaso
al acortado.

2. Retratamiento para la categoría II.

Todos los pacientes con la categoría II deben recibir la fase inicial intensiva (Tres meses) de
preferencia hospitalizada.
Una muestra de esputo se refiere al CNDR para el estudio de drogosensibilidad antes de iniciar el
retratamiento (el paciente debe suspender el tratamiento durante tres días antes de tomar la
muestra), el tratamiento debe de iniciarse en el mismo día que se toma la muestra.

El tratamiento consiste en una primera fase de Rifampicina/Isoniazida, Pirazinamida,

Estreptomicina y Etambutol durante tres meses diario (Se omite la Estreptomicina a los dos meses,
(60 dosis) y una segunda fase de cinco meses con Rifampicina/Isoniazida y Etambutol tres veces
por semana. Este último se dosifica a razón de 15mg/kg/día a partir de la dosis 61 del tratamiento,
siempre basándose la dosis en el peso inicial del paciente.

Al retratamiento para TB MDR

Paciente con Multi Fármaco Resistencia (MDR/TB) Categoría IV:

Un paciente con multi fármaco resistencia (MDR/TB) es el que ha recibido el retratamiento

completo bajo estricta supervisión durante ocho meses, sigue con la baciloscopía positiva y la
drogosensibilidad muestra resistencia como mínimo a dos medicamentos (Rifampicina e
Isoniacida). Estos pacientes en la mayoría de los casos han tomado esquemas de tratamiento no
normatizados y por lo general prescritos por médicos poco informados, más que por la toma
irregular de los medicamentos. Probablemente son resistentes a Estreptomicina, Isoniacida y
Rifampicina y es la resistencia a los dos últimos fármacos la causa de que no se curen.

Para conocer el patrón de la resistencia, se debe hacer el estudio de drogosensibilidad antes de

iniciar el esquema de retratamiento. Si previamente un paciente no ha recibido correctamente el
retratamiento, se le debe ofrecer este esquema preferiblemente en el Hospital "Rosario Lacayo" de
la ciudad de León o bien garantizando la supervisión estricta en la unidad de salud más cercana a
su domicilio con el compromiso de su familia y apoyo de colaboradores voluntarios en su
comunidad.

Medidas de prevención MDR

1. En pacientes con TB MDR

En pacientes con TB MDR los criterios son los mismos que con los pacientes con TB sensible a
medicamentos. Pero, debido a que en estos pacientes el periodo de contagiosidad puede durar
varias semanas (o hasta meses) y por la gravedad de la TB MDR, se debe considerar con mayor
cuidado la suspensión del aislamiento.

La continuación del aislamiento durante la hospitalización se puede considerar para pacientes con
TB MDR porque estos tienden a recaer, lo que puede causar periodos prolongados de
contagiosidad. En hospitales sin salas de aislamiento es necesario dar de alta a los pacientes con
TB MDR lo antes posible para así prevenir la transmisión dentro del establecimiento, no sin antes
educar a los pacientes como se verá en el siguiente punto.

2. Educación de pacientes

Una vez que se tome la decisión de dar de alta un paciente con TB o TB MDR es necesario
brindarle información sobre medidas de prevención de transmisión dentro de la casa,
especialmente en casos de TB MDR.

Separar los consultorios de neumología de otros consultorios.

3. Separación por el horario de atención

 Otorgar números de orden de atención, por ejemplo en laboratorio, para evitar la
aglomeración de pacientes; citar en horarios de menor atención a los pacientes con
tuberculosis confirmada o con sospecha de tuberculosis que tienen que tomarse
radiografías de tórax.
 No realizar estos procedimientos en pacientes con TB si no es necesario.
 Realizar dichos procedimientos en áreas que cumplan los requerimientos de presión
negativa y recambios de aire.
 Los trabajadores de salud deben usar protección respiratoria cuando se encuentran en
piezas o lugares encerrados donde se llevan a cabo procedimientos que inducen tos en
pacientes que pueden tener TB infecciosa

Clasificación factores de riesgo para MDR

4. No TAES.
5. Mala adherencia/supervisión.
6. Tratamientos no estandarizados.
7. Rupturas de stocks de medicamentos.
 8. Drogas de mala calidad.
9. Sector privado importante y trabajando fuera del programa TB.
10. Falta de medidas de control de infección.
11. Cepas altamente virulentas.
12. VIH en algunos lugares.

Tipos de resistencia farmacológica

Los bacilos tuberculosos pueden hacerse resistentes a uno o varios medicamentos, lo que reduce
la posibilidad de curación. Existen tres tipos de resistencia a los medicamentos anti - TB.

1. La Resistencia Natural ocurre cuando los bacilos sufren mutaciones y esto es un

fenómeno natural. La probabilidad de resistencia natural depende del número de bacilos y
un paciente bacilífero siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los
medicamentos. Es raro que el mismo bacilo sea resistente a más de un medicamento y por
eso la resistencia natural no es ningún problema para el tratamiento cuando los esquemas
de tratamiento son correctamente administrados.
2. La Resistencia Secundaria (adquirida): Sucede cuando las personas afectadas por
tuberculosis reciben un tratamiento incorrecto, por ejemplo cuando una persona bacilífera
recibe monoterapia con un medicamento potente (Isoniacida, Rifampicina o
Estreptomicina) o cuando una persona bacilífera recibe tratamiento con varios
medicamentos potentes pero ya sus bacilos están resistentes a todos menos a uno de estos
medicamentos (monoterapia encubierta). Se dice resistencia adquirida porque la persona
ha tenido contacto con tratamiento anti-TB anteriormente.
3. La Resistencia Inicial (primaria): Si una persona con resistencia adquirida transmite
tuberculosis a un contacto, la transmisión es de bacilos resistentes y si el contacto desarrolla
tuberculosis, entonces tendrá resistencia al tratamiento a pesar de que nunca antes había
sido tratado con anti-TB. Eso se llama resistencia primaria.

Bases bacteriológicas para el Tratamiento Anti TB

Esto requiere servicios de atención de salud con amplia disponibilidad y accesible a la población
entera, incluidas las capas más pobres de la comunidad.
El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en dos grandes bases bacteriológicas: la asociación
de fármacos para evitar la selección de Mycobacterium tuberculosis resistentes y la necesidad de
tratamientos prolongados para matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento
metabólico.

Las bases bacteriológicas del tratamiento estriban en el elevado número de bacilos que existen en
la mayor parte de lesiones humanas de la TB y en la capacidad de mutar que tiene el M.
tuberculosis cuando alcanza un número elevado de divisiones; por ello deben asociarse fármacos
para evitar la selección de mutantes resistentes.

Cómo se clasifican los 5 grupos de drogas anti TB4

No se inicia el tratamiento anti-tuberculoso antes de obtener una base firme del diagnóstico.

Los medicamentos utilizados en el tratamiento de tuberculosis son: Isoniacida (H), Rifampicina

(R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Estreptomicina (S).

De los cinco fármacos de primera línea, solo con el uso de estreptomicina (S) se ha observado
toxicidad valorable (daño del VIII par), que persiste durante toda la gestación. Rifampicina (R),
Isoniacida (H), y Etambutol (E) pueden darse con seguridad, ya que con su empleo, la frecuencia
de anormalidades observadas en los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos no expuestos a
fármacos antituberculosos, oscilando entre el 1-6%. La Pirazinamida (Z) ha sido empleada
universalmente sin problemas aparentes, no hay evidencia de riesgo suficiente para su uso.

Cuáles son las 2 nuevas categorías para el paciente TBMDR.

En el retratamiento se evalúan por separado las diferentes categorías de pacientes: Recaídas,

Fracasos y "Vueltos a Tratar" o abandonos recuperados. Las categorías de pacientes son nuevos
BAAR (+), nuevos BAAR (-).
 EJERCICIOS..

1. Cuáles son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis?

Isoniacida, Rifampicina, piracinamida, Estambutol, Esteptomicina.

 Isoniacida.

La isoniacida:se absorbe bien por vía oral.

Es metabolizada en el hígado por hacetilacion e hidroxilación.

Se excreta en la orina en parte como farmaco inalterado y en parte aceltilado e inactivado de otra
forma. La concentración en el SNC es la misma que la concentración plasmática y penetra bien en
las lesiones tiberculosas caseosa. Se administra 5,8 ml /Kg/dia en adultos y niños respectivamente
junto con piridoxina (15-50mg/día)para reducir su neurotoxicidad.

 Rifampicina.

Es un derivado semisintetico de la Rifampicina B.

Inhibe los mecanismos de la micobacteria, mediante la inhibición de la ARN polimerasa. Es

bactericidas frente a M.tuberculosis activa y posteriormente tiene un efecto esterilizante en
micobacterias menos activas. Este efecto tardío de la Rifampicina. Y de la piracinamida ha
permitido acortar el tratamiento abitual de la tuberculosis de un año a seis meses.

Tiene una buena apsorcion oral y también se puede administrar por vía intravenosa, se metaboliza
en el igado y tiene una semi vida corta(1 a 3 hrs).Más del 30% de la dosis administrada se elimina
por orina y el 60 y 65 % en heces se debe ajustar la dosis en pasientes con función renal alterada.
Difunden en consentracones efectivas a órganos, tejidos y líquidos corporales. Atraviesa la barrera
hematoensefalica y pasa el líquido será lo raquídeo en mayor cantidad en caso de in flamacion
meníngea. La dosis nomalment utilizadas es de 10mg/Kg/días. La edad es un factor de riego así
como el alcoholismo y alteraciones epatica

 Piracinamida.
Es efectiva sobre basilos tuberculosis poco activo, es un análogo de la nicotina mida que parece
actuar sobre enzimas inbolucradas en la síntesis de ácido grasos necesario en la síntesis de ácidos
micolicos.

Se apsobe bien en el aparato gastrointestinal y se distribuye alos tejidos. Atraviesa la BHE y llega
LCR en consentracones terapéuticas. Los metabolitos se excretan por orina.

 Etambutol.

Actúa sobre las micobacterias en fase de crecimiento, tiene acción bacteriostática frente a cepas
resistentes a isoniacida y rifanpicina, cuando se utiliza solo en el tratamiento de la tuberculosis, se
desarrolla resistencia lenta pero frecuente en relación con cambios al gen embA, tiene absorción
oral muy buena con biodisponibilidad de 80 por ciento, se excreta sin cambios en el riñón mediante
filtración glomerular y secreción tubular, puede alcanzar concentración terapéuticas en el LCR en
la meningitis tuberculosa.

La dosis recomendada es de 20 MG/Kg/día.

 Esteptomicina.

Es un antibiótico aminoglucósidos, se utiliza en dosis de 1 g/día, es activp frente a M. Tuberculosis,

al igual que otros aminoglucosidos sus efectos adversos más importante son ototoxicidad , bloqueo
neuromuscular, hipersensibilidad y nefrotoxicidad.

2. Paciente de 20 años, con historia de cuadro respiratorio de 1 mes de evolución,

pérdida de peso, sudoración nocturna. En el curso de su enfermedad ha recibido
tratamiento con múltiples antibióticos. Se toma BAAR que se reporta (+). Recibirá
tratamiento como paciente categoría I.

a) ¿Cuáles son las categorías de tratamiento según esquemas de tratamiento?

Categorías de tratamiento según esquemas de tratamiento.

Categoría de tratamiento concepto Esquema de tratamiento.

Categoría I Nuevos BAAR (+) Tratamiento acortado.

Categoría II Recaídas, vueltos a tratar, Retratamiento.

fracaso BAAR (+)

Categoría III Nuevos BAAR (-) Tratamiento acortado.

 Pediátricos. Tratamiento modificado.

Extrapulmonares nuevos. Tratamiento acortado.

Categoría IV PATB MDR BAAR (+) Drogas de segunda línea.

PATBXDR BAAR (+)

b) Este paciente recibirá el tratamiento acortado. ¿A qué pacientes se les indica

tratamiento acortado?
 PATB MDR: persona afectada con tuberculosis multidrogorresistente.
 PATB XDR: persona afectada con tuberculosis extensamente drogorresistente.

El tratamiento acortado está indicado:

 Al paciente nuevo (categoría I) con tuberculosis pulmonar BAAR (+) o cultivo (+) que no
ha recibido tratamiento anti-tuberculoso anteriormente. (o que lo ha recibido por menos de
un mes).
 A los pacientes nuevos no baciliferos con formas graves de tuberculosis.
 Pacientes nuevos con baciloscopia (-) y extrapulmonares (hemoptisis franca, meningitis
tuberculosa, enfermedad de Pott, tuberculosis militar y pacientes con VIH o SIDA,
diagnosticado con TB, los cuales conforman la categoría III.

c) ¿Cuáles fármacos forman parte de este esquema de tratamiento? ¿Cuánto tiempo

debe tomarlo?
EL ESQUEMA ACORTADO (2 ERHZ / 4 R H)
El tratamiento se divide en dos fases: La primera fase de dos meses con Isoniazida/Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol diario, y la segunda fase de cuatro meses con administración diario con
Rifampicina e Isoniacida. Ambas fases deben de ser estrictamente supervisadas por el personal de
salud y si es necesario por personal comunitario previamente capacitado.
El paciente toma sus medicamentos diarios en presencia del personal de salud o de personal
comunitario capacitado. Si el paciente vive en zonas rurales de difícil acceso, se hospitaliza por
dos meses durante la fase inicial para que reciba el tratamiento acortado supervisado por el
personal de salud o en su defecto se debe concientizar esmeradamente al paciente y su familia
acerca de la importancia del tratamiento y hacer uso de un líder comunitario y/o colaborador
voluntario capacitado por el personal de salud para que estos administren el tratamiento bajo su
supervisión.
El tratamiento con drogas combinadas o bien el esquema de seis meses de duración se puede
utilizar en los niveles municipales donde efectivamente se puede garantizar la supervisión del
tratamiento durante todo el esquema, se requiere además que tengan un porcentaje de curación
superior o igual al 90 % con un abandono menor al 5 %.

d) ¿Cuál es el mecanismo de acción de estos fármacos?

 Isoniacida: Interfiere con la división celular al impedir la síntesis del ácido micólico
fundamental para la reconstrucción de la membrana celular. Se comporta como altamente
bactericida contra los bacilos en fase de crecimiento rápido, tanto extracelulares como
intracelulares; en cambio, es bacteriostática La isoniazida afecta a numerosas funciones
biológicas del bacilo, pero su acción primaria es inhibir la síntesis de los ácidos micólicos,
componentes lipídicos específicos de las membranas de las micobacterias. La primera
 acción que se observa es su capacidad para interferir en el bacilo el alargamiento de un
ácido graso de 26 carbonos, con lo que inhibe la síntesis de ácidos grasos de cadena muy
larga, que son los precursores de los ácidos micólicos de la membrana. La
desestructuración de la membrana implica la incapacidad del bacilo para crecer y dividirse,
y la pérdida de viabilidad. contra los bacilos en estado de reposo
 Rifampicina: Bactericida que actúa sobre la población extracelular e intracelular,
inhibiendo la síntesis del ácido ribonucleico al interferir con la función de la enzima
indispensable para su duplicación y formación de proteínas bacterianas son de amplio
espectro, inhibe el crecimiento de numerosas micobacterias, tanto típicas como atípicas, y
de bacterias grampositivas y gramnegativas. Es bactericida contra formas intracelulares y
extracelulares de M. tuberculosis, La rifampicina se fija de manera específica a la
subunidad (3 de la ARN-polimerasa dependiente del ADN de bacilos y bacterias, inhibe su
actividad y suprime la iniciación de las cadenas de ARN. Esta acción no se lleva a cabo en
la ARN-polimerasa del núcleo de eucariotas y solo a grandes concentraciones en la
polimerasa mitocondrial. Desaparecen los ribosomas de los bacilos.
 Pirazinamida: es derivada del ácido nicotínico, actúa por lo regular sobre bacilos
tuberculosos extracelulares. muestra actividad tuberculoide solo en medios ácidos, de ahí
que su eficacia sea máxima frente a los bacilos de localización intracelular (macrófagos),
a concentración de 12,5 mg/L.
 Etambutol: Bacteriostático que actúa sobre la población extracelular. Se desconoce su
mecanismo exacto de acción o mejor dicho no es bien definido, a la concentración de 1
|Jig/mL inhibe la síntesis de ARN u otro material intracelular.

e) ¿Cuáles son las RAM de cada uno de estos fármacos?

Isoniacida: Reacciones adversas: los signos de alteración hepática y neurológica. Las alteraciones
neurológicas pueden ser periféricas o centrales; Produce neuritis periférica, neuritis óptica con
atrofia, espasmos musculares, convulsiones, ataxia, mareo, parestesias, encefalopatía tóxica y
alteraciones mentales de diverso tipo, incluidas las de carácter psicótico. Otras reacciones son;
erupciones, fiebre, trastornos hematológicos (agranulocitosis, eosinofilia y anemia), vasculitis,
síndromes artríticos y molestias gástricas. Se han descrito síndromes tipo lupus de carácter
reversible.
Rifampicina: Reacciones adversas e interacciones: molestias digestivas, erupción cutánea, algias
musculares y articulares, y calambres en las extremidades, puede aparecer ictericia, síntomas de

tipo neurológico son: fatiga, somnolencia, cefalea, mareo, ataxia, desorientación, falta de
concentración y parestesias, aparece una reacción de tipo inmunológico, consiste en un síndrome
de carácter gripal con disnea, a veces púrpura con trombocitopenia y leucocitopenia; rara vez
pueden aparecer hemolisis con hematuria y hemoglobinuria e insuficiencia renal. En estos casos
se debe reducir la dosis y/o suspender la rifampicina. Debe indicarse a los pacientes que la orina,
las heces, la saliva, el sudor, el semen y las lágrimas pueden teñirse de rojo o naranja.
Pirazinamida: Reacciones adversas: digestiva (náuseas, vómitos); la hepatotoxidad,
hiperuricemia, por inhibir la secreción de ácido úrico, nefritis intersticial, rabdomiólisis, erupción
cutánea y fotosensibilidad.

Etambutol: Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad, con fiebre, artralgia,

erupciones cutáneas y prurito, molestias gastrointestinales, cefalea, mareo, desorientación y
alucinaciones. neuritis retrobulbar con reducción de la agudeza y del campo visual,
alteración de la percepción de colores y escotomas.
 3. Se trata de un paciente que recibirá Retratamiento. Estos pacientes en la categoría
II pueden ser clasificados como Recaídas, Fracasos, Vueltos a tratar.

A. ¿Cómo se define recaídas, fracasos y vueltos a tratar?

 Recaídas: pacientes que anteriormente han sido curados de tuberculosis, pero que de
nuevo presentan la enfermedad BAAR positiva.
 Fracasos: Pacientes que a pesar del tratamiento (acortado) continúan con baciloscopia
positiva al quinto mes del tratamiento o que se negativizan en los primeros meses y antes
de terminar el período de tratamiento se vuelven positivos.
 Vueltos a Tratar o abandono recuperado: Pacientes que han abandonado el acortado
anteriormente y se presentan de nuevo con baciloscopia positiva. (Los "Vueltos a Tratar"
con BAAR negativo continúan según el esquema que recibían al momento de abandonar
y completar lo que faltaba de ese tratamiento).

B. ¿Cuál es el esquema de fármacos para el retratamiento?

El retratamiento consiste en: una primera fase de Rifampicina/Isoniazida, Pirazinamida,
Estreptomicina y Etambutol durante tres meses diario (se omite la Estreptomicina a los 2 meses,
(60 dosis) y una segunda fase de cinco meses con Rifampicina/Isoniazida y Etambutol tres veces
por semana. Este último se dosifica a razón de 15 mg/kg/día a partir de la dosis 61 del tratamiento,
siempre basándose la dosis en el peso inicial del paciente.

C. ¿Cuál es el mecanismo de acción de estos fármacos?

 Isoniacida: Es un profármaco que requiere activación para actuar sobre las micobacterias.
Inhibe la síntesis de ácidos micólicos con elementos específicos de la pared celular de las
micobacterias, componente esencial de su envoltura, tienen efecto bactericida en
microorganismos en división y se comporta como bacteriostático frente a micobacterias en
reposo. Es efectivo frente a M. Tuberculosis, M. Kansasis, y M. Bovis.
 Rifampicina: Es un derivado semisintético de la rifamicina B. Inhibe el mecanismo de
transmisión de las micobacterias mediante la inhibición de la ARN polimerasa. Es
bactericida frente a M. Tuberculosis activas y, posteriormente, tiene un efecto esterilizante
en Micobacterias menos activas. Tiene un espectro de actividad que abarca infecciones por
micobacterias (M. Tuberculosis y M. Leprae. Brucelosis, infecciones por legionelas e
infecciones graves por Sthapylococcos)
 Piracinamida: Es efectiva sobre bacilos tuberculosos poco activos. En combinación con
rifampicina permite acortar el tratamiento de 1 año a 6 meses. Es un profármaco que se
transforma en fármaco activo mediante la piracinamidasa, presente en la micobacteria. En
M. Tuberculosis se produce acumulación celular del profármaco a ph intracelular bajo.
Difunde al interior de la micobacteria de forma pasiva y se acumula en gran cantidad en el
citoplasma bacteriano, ya que el mecanismo de salida resulta poco efectivo.
  Etambutol: Es un fármaco sintético que actúa exclusivamente en las micobacterias en fase
de crecimiento, tiene acción bacteriostática, incluso frente a cepas resistentes a Isoniasida
y rifampicida, actúa probablemente alterando la síntesis de la pared de la micobacteria.
 Estreptomicina: Es un antibiotico aminoglucósido, se comporta como bactericida, y es
activo frente a M. Tuberculosis y M. Kansasis. B).

D. ¿Cuáles son sus reacciones adversas?

 Isoniacida: Efectos adversos en el SNC o el Sistema nervioso periférico (Neuritis),
se debe, sobre todo a un déficit de piridoxina. El efecto adverso más frecuente es el
exantema cutáneo, al que sigue fiebre, ictericia, y neuritis periférica. También
urticaria, purpura con fiebre o sin ella, alteraciones hematológicas como:
Agranulocitosis, trombocitopenia, vasculitis asociada con anticuerpos antinucleares
anemia hemolítica, signos de artritis o lesión hepática.
 Rifampicina: Problemas hepáticos, alérgicos, gastrointestinales transitorios,
neurológicos (somnolencia, cefalea, mareos, desorientación o parestesia). Problemas
de hipersensibilidad: exantema cutáneo, fiebre y eosinofilia. El fármaco tiñe las
lágrimas, la saliva, la orina, y otros fluidos orgánicos con una coloración anaranjada.
 Piracinamida: Afectación hepática caracterizada por ictericia e incluso muerte por
necrosis hepática, fiebre, urticaria, anemia sideroblástica, trombocitopentonia,
anorexia, náuseas, vómito, diarrea, y alteración o agravamiento de ulceras pépticas.
 Etambutol: Alteraciones visuales, disminución de la agudeza visual, neuritis
retrovulvar, pigmentación retiniana, e incluso hemorragia, alteración en la percepción
de colores, y escotomas, alteraciones gastrointestinales como: dolor abdominal, y
vómitos, cefaleas, mareos, confusión mental y de forma excepcional alucinaciones,
hipersensibilidad como exantema cutáneo, síndrome de steven Johnson necrólisis
epidérmica, vasculitis, dolor articular, fiebre, taquicardia y leucopenia.
 Estreptomicina: Ototoxicidad, bloqueo neuromuscular, reacciones de
hipersensibilidad y nefrotoxicidad.

4. ¿Cuándo debe realizarse el control de los contactos con Tb? ¿Cuál es la conducta a
seguir en contactos menores de 5 años y en mayores de 5 años y en adultos? ¿Existen
indicaciones para realizar quimioprofilaxis? ¿Con qué fármaco se realiza
quimioprofilaxis? Establezca dosis por edades y tiempo que debe tomarla. ¿Debe
tomarse BAAR a estos pacientes?.

a. ¿Cuándo debe realizarse el control de los contactos con Tb?

El estudio de los contactos se realiza cuando una persona es recién diagnosticada con Tb (es decir
cuando se encuentra que es bacilífera +), en este caso se buscará los contactos que tuvo esta persona,
por lo general dentro del núcleo familiar y más importante aun cuando vive en condiciones de
hacinamiento, por lo general el caso índice (aquella persona que contrajo primero la infección)
suele ser un adulto, sin embargo, asumiendo que esta persona convive con niños en su entorno (por
lo general dentro de su casa), la quimioprofilaxis estará indicada en niños menores de 5 años, a
pesar que estos no presenten sintomatología, se debe iniciar un tratamiento quimioprofiláctico para
lo cual se cuenta con 2 opciones:

 Opción 1: si se dispone de PPD (prueba de reacción a la tuberculina), se inicia tratamiento

quimioprofiláctico por 3 meses, pasado este tiempo se realiza la PPD, en caso de ser la
reacción >8mm se continúa quimioprofilaxis por 3 meses más, en caso de ser <8mm, se
considera que la quimioprofilaxis fue exitosa, se suspende en tratamiento y se vacuna con
BCG.
 Opción 2: En caso de no contar con PPD, a los niños menores de 5 años se les inicia
tratamiento quimioprofiláctico de 6 meses, posterior a esto se vacuna con BCG en caso de
no haber sido vacunado antes.

Nota: Cabe mencionar que, se entiende por tratamiento quimioprofiláctico la administración de

isoniacida a dosis de 5mg/kg al día (dosis máxima de 300mg) para prevenir la tuberculosis en
aquellos pacientes que probablemente estén infectadas con el bacilo de Koch, como se mencionó
anteriormente, esto incluye a niños menores de 5 años y además a aquellos pacientes con VIH que
hayan estado en contacto con pacientes bacilíferos (debido a la alta incidencia de casos VIH+ en
coinfección con TB).

b. ¿Cuál es la conducta a seguir en contactos menores de 5 años y en mayores de

5 años y en adultos?

En caso que sean niños menores de 5 años que hayan estado en contacto con personas bacilíferas
y estos niños tengan sintomatología consistente con Tb, una PPD >8mm y sean BAAR+ se debe
iniciar de inmediato tratamiento antifímico (aplicar el TAES).

En caso que sean niños mayores de 5 años y adultos que hayan tenido contacto con pacientes
bacilíferos, se debe proceder de la siguiente manera:

o Para adultos (estén estos sintomáticos o no) se debe realizar inmediatamente una
baciloscopia
 en caso de ser esta negativa se repite a los 3 meses,
 en caso de dar negativa por segunda vez, no se administra ningún tratamiento, pero
se le advierte a la persona que acuda a consulta en cuanto presente síntomas
respiratorios.
 en caso de dar positiva la segunda vez, se inicia tratamiento de inmediato.
o Para los niños mayores de 5 años sintomáticos que no puedan expectorar se deben estudiar
según el sistema de puntaje* en caso de poder expectorar, se debe realizar la baciloscopia
con las 3 muestras de esputo.

*Cabe recordar que en pacientes pediátricos es muy difícil conseguir que expectoren, por lo
tanto la baciloscopia sería difícil de realizar, en vista de esta limitante, se ha propuesto un
método para diagnosticar la Tb infantil, en éste método se evalúan distintos parámetros como
el bacteriológico, anatomopatológico, inmunológico, epidemiológico entre otros, a cada uno
se le asigna un puntaje y en base a ese puntaje se podrá establecer un diagnóstico o incluso se
podrá justificar el inicio del tratamiento sin haber diagnosticado Tb.

Los criterios son los siguientes:

Según el puntaje obtenido se procederá de la siguiente manera:

Es importante hacer mención que el método del puntaje -originalmente propuesto por Kaplan
en 1969 y modificado por Katz y Toledo en 1978- se obtiene una sensibilidad del 92.4% .
 c. ¿Existen indicaciones especiales para quimioprofilaxis? ¿Con qué fármaco se
realiza quimioprofilaxis?

Quimioprofilaxis: es la administración de Isoniacida (dosis 5mg/kg/día dosis máxima 300mg) a

personas que pueden estar infectadas con el bacilo de Koch, para prevenir que desarrollen la
enfermedad. Se recomienda su administración a pacientes inmunodeprimidos entre los cuales se
identifican los pacientes VIH. Si la isoniazida no se tolera o está contraindicada, se sustituye por
rifampicina, 600 mg/día.

Está indicada la quimioprofilaxis en otras situaciones:

• El tratamiento prolongado de corticoides o inmunodepresores.

• En pacientes con leucemia, Hodgkin u otras enfermedades malignas.

• En pacientes con Sida o solo infectados con el VIH en quienes se ha descartado la

presencia de tuberculosis, para evitar monoterapia con isoniacida.

d. ¿Establezca dosis por edades y tiempo que debe tomarla? ¿Debe tomarse
BAAR a estos pacientes?

La profilaxis se realiza con un solo fármaco: normalmente 1 en dosis en adultos de 4-5 mg/kg/día
o 300 mg/día más piridoxina (15-50 mg/día); en niños, 10 mg/kg/día. Se repite a los 3 meses; si es
negativo y ya no hay contacto con el paciente, se suspende la medicación; si es positivo o se
mantiene el contacto, se continúa el tratamiento durante 12 meses.

5. Investigue y explique: hepatotoxicidad inducida por antituberculoso.

Todos los medicamentos antituberculosos pueden provocar hepatitis, pero los más frecuentes son
la ISONIACIDA (0.5 %), PIRAZINAMIDA y RIFAMPICINA. Es común el aumento moderado,
transitorio y asintomático de las enzimas hepáticas en las primeras semanas del tratamiento, (hasta
3-5 veces de lo normal), cualquiera que sea el esquema, pero el tratamiento no debe ser
interrumpido ni modificado por esta razón. Sin embargo si aparece una hepatitis clínica, con
anorexia, náuseas, vómito, aumento del volumen y dolor en el hipocondrio derecho e ictericia,
todos los medicamentos deben ser suspendidos inmediatamente. Si la hepatitis es debida a los
medicamentos, la función hepática se normaliza rápidamente al suspender el tratamiento. Cuando
se ha normalizado, se inicia de nuevo el tratamiento con el mismo esquema y normalmente eso no
produce incidentes, pero debe supervisarse cuidadosamente la función hepática del paciente
afectado.

CASOS CLINICOS
Juanita, es estudiante de comunicación en la UCA, tiene 19 años, estudia de día y de
noche oferta sus servicios profesionales en el Km 7 carretera Masaya. Tiene Serología
positiva para VIH diagnosticada 2 años antes. Sin otros antecedentes patológicos. Consultó
en Agosto del presente año por fiebre, tos y expectoración con sangre. Su
enfermedad comenzó pocos días antes con tos, expectoración mucopurulenta escasa y
hemática, sensación febril y anorexia. Se practicó radiografía de tórax donde se vió un
proceso condensante paracardíaco derecho, es internado con el diagnóstico de
neumopatía aguda. Después de extraer las muestras para los estudios bacteriológicos se inició
tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v, no observándose mejoría después de una
semana. A la semana se reporta resultado de cultivo siendo positivo para BK+++
1. ¿Cuál es el esquema recomendado en paciente VIH y portador de TBP?

Toda persona afectada por tuberculosis con VIH o Sida, en la primera fase debe recibir el mismo
esquema de tratamiento acortado, igual que el resto de las personas afectadas por tuberculosis: La
primera fase de dos meses con Isoniazida/Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol diario.

2. ¿Cuándo pasar a la segunda prueba?

Si los exámenes de esputo reflejan ser BAAR negativos (conversión negativa) a los dos meses o
60 dosis de tratamiento, el paciente pasa a la segunda fase del esquema, Si el examen se mantiene
BAAR positivo, al segundo mes de tratamiento se debe de tomar muestra para cultivo y
drogosensibilidad además debe continuarse con el tratamiento en la fase iniciativa de 4 semanas
mas con los 4 medicamentos, disminuyendo la dosis de etambutol a 15 mg/kg/día y hay que
examinar el esputo a intervalos de una semana. Cuando los controles salen negativos al tercer mes
de tratamiento se pasa a la segunda fase.

En la segunda fase, el paciente tiene que asistir a la unidad de salud diario para la toma de sus
medicamentos (Rifampicina e Isoniacida).

El control baciloscópico en la segunda fase se hace al 4to, 5to y 6to mes del tratamiento. Cuando
el paciente ha completado 6 meses y los controles al 4to, 5to y 6to mes salen negativos, se decide
el alta del paciente. Si cualquiera de los dos últimos controles resulta positivo, se considera fracaso
al acortado. Sin embargo, “en la segunda fase se debe administrar bajo supervisión directa
Rifampicina/Isoniacida diariamente por 6 - 7 meses.

3. ¿Es necesario pedir carga viral y conteo de CD4 en este caso particular?

Sí es necesario teniendo en cuenta el VIH positivo, el recuento de células CD4 y la carga vial son
dos parámetros básicos que el medico necesita controlar periódicamente y que están relacionados
con las infección del VIH y con la salud del sistema inmunológico.

4. Investigue, si existe relación entre la TBP y VIH, justifique su respuesta.

Si existe relación: Debido a que las defensas de una persona infectada por el bacilo tuberculoso
dependen de laintegridad de la inmunidad celular, no es sorprendente que la infección por VIH se
haya mostrado como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la tuberculosis en el
individuo infectado por el bacilo de Koch. En países como Nicaragua donde muchos jóvenes
adultos han sido infectados por el Mycobacteriumtuberculosis pero sin desarrollar la enfermedad,
la tuberculosis podría ser una manifestación frecuente y temprana de la infección por el VIH.

Considerando que los pacientes con TB constituyen un grupo de riesgo para la co-infección TB,
VIH y Sida como parte de la vigilancia epidemiológica de los componentes ITS/VIH Y Sida y TB,
periódicamente se debe realizar la prueba de VIH a las personas afectadas por tuberculosos de 15
a 65 años de edad, previo consentimiento informado. En los últimos años, la afectación dual de
TB, VIH y Sida se ha incrementado en varias regiones y ciudades de varios países de las Américas.
En Nicaragua una reciente investigación mostró que dentro de las personas afectadas por
tuberculosis el 4 % de éstas, eran personas afectadas por tuberculosis y VIH.