Intervención en Adicciones - Semana 3

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SEMANA 3

Intervención en Adicciones
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MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO I

Introducción

Los avances en la investigación en drogodependencias, ponen de manifiesto que


es necesario seguir profundizando en las acciones de psicoterapia y tratamiento,
así como el desarrollo de programas de intervención (Rojas, M 2006).

Como es de conocimiento, dentro de la psicología, las terapias


comportamentales y cognitivas representan la aplicación de la
psicología científica a la psicoterapia, poniendo énfasis en el uso
de una metodología experimental con el fin de comprender y
modificar trastornos psicológicos que perturban la vida del
individuo y demandan del apoyo especializado en lo que concierne
a salud mental (Rodríguez, E. 2004 p.17).

Desde la terapia Cognitiva, “la forma en que las personas interpretan


determinadas situaciones influye en sus sentimientos, motivaciones y acciones.
Sus interpretaciones a su vez se moldean de distintas formas por las creencias
pertinentes que se activan en estas situaciones” (Beck A., Wright F, Newman, C y
Liese, B. 1999 p.71).

Desde la perspectiva cognitivo conductual, el énfasis está puesto en el aprendizaje


y desarrollo de habilidades orientadas a facilitar y enriquecer la capacidad de
autocontrol. Las técnicas específicas, incluyen la exploración de las
consecuencias positivas y negativas del uso continuado, el auto-monitoreo para
reconocer la compulsión por las drogas en una etapa temprana, y la elaboración

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de estrategias para afrontar y evitar las situaciones de alto riesgo y el deseo de


usar drogas. Un elemento central de este tratamiento es anticipar posibles
problemas y ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento
eficaces. (CONACE, 2011).

En esta misma línea, se encuentra también el Modelo Transteórico del cambio que
intenta delimitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de
cambio intencional de cualquier conducta adictiva, ya sea con o sin ayuda
profesional. (Rojas, M. 2006).

Un modelo muy didáctico para comprender cómo y por qué


cambian las personas, ya sea por sí mismas o con ayuda
profesional, es el propuesto por James Prochaska y Carlo
DiClemente quienes proponen un conjunto de estadios o fases por
las que transita una persona en el proceso de cambio del síntoma
o problema. Tomado como base estos principios, Prochaska y
DiClemente, 1984, Miller y Rollnick, 1999, proponen “La rueda de
cambio” con cinco dimensiones de cambio (Rojas, M 2006 p. 75).

Revisaremos en este texto, aspectos asociados al abordaje cognitivo, cognitivo


conductual y motivacional en el ámbito de las adicciones.

a. Modelo Cognitivo en Drogodependencias

Desde la terapia cognitiva tradicional se “intenta reducir las reacciones


emocionales excesivas y las conductas contraproducentes, mediante la
modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y las creencias
desadaptativas, que subyacen a estas reacciones” (Beck A., Wright F, Newman, C
y Liese, B. 1999 p.51).

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Para Beck A., Wright F, Newman, C y Liese, B. (1999), el abordaje que se realiza
a un paciente, está enmarcado en una evaluación y conceptualización detallada
del caso. Lo anterior, se basa en aspectos como:

1. Establecimiento de un lazo de confianza, a través de colaboración entre el


terapeuta y el paciente.

2. Participación activa, basado en gran parte en preguntas exploratorias y abiertas.

3. Estructurado.

Para estos mismos autores, el tratamiento cognitivo en el ámbito de las


adicciones, está orientado al abordaje de la angustia emocional y a permitir al
paciente, ampliar su perspectiva respecto de lo que él percibe como un problema
y/o solución.

“Algunas estrategias cognitivas específicas les ayudan a aliviar sus impulsos y, al


mismo tiempo, a establecer un sistema más fuerte de control interno” (Beck A.,
Wright F, Newman, C y Liese, B. 1999 p.52).

Es importante mencionar que desde esta perspectiva, el estrés, depresión,


ansiedad o ira, son frecuentemente los impulsores del desarrollo de conductas
adictivas.
La Terapia Cognitiva de Beck A., Wright F, Newman, C y Liese, B. 1999, ayuda al
paciente a:
1. Reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos de consumir droga
mediante la refutación de las creencias subyacentes.

2. Desarrollo y aprendizaje de herramientas específicas para el manejo y control


de impulsos.

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Mediante un proceso exploratorio, el terapeuta ayuda al paciente a indagar en la


cadena de secuencias previas al consumo, identificando en este punto las
creencias que el individuo tiene respecto del uso y abuso de sustancias,
identificando y entrenando al paciente para que logue distinguir también las
“creencias erróneas” asociados a estados de estrés y angustia. (Beck A., Wright F,
Newman, C y Liese, B. 1999).

El terapeuta, ayuda al paciente a modificar su pensamiento, de


modo que pueda conseguir mayor comprensión de sus problemas
reales y despreocuparse de los pseudoproblemas que son
derivados de sus pensamientos defectuosos. Además, a través del
repaso y la práctica, los pacientes se entrenan para construir un
sistema de controles que puedan aplicar cuando se enfrenten con
impulsos de consumir apremiantes” (Beck A., Wright F, Newman,
C y Liese, B. 1999, p.52).

En este escenario, el terapeuta puede evaluar los costos y beneficios del consumo
a corto y largo plazo y encontrar formas más satisfactorias de afrontar las
dificultades, identificando otras fuentes de placer.

b. Modelo Cognitivo Conductual

En general, los enfoques de tratamiento del consumo problemático


de alcohol y drogas están basados en los principios de la Terapia
Cognitivo Conductual. Según Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002),
los comportamientos adictivos son adquiridos; hábitos adquiridos
con determinantes y consecuencias biopsicosociales. El consumo
de sustancia provee de una recompensa inmediata al usuario, la
que aumenta el placer o alivia el dolor (físico o emocional). El
reforzamiento que sigue al comportamiento adictivo mantiene la
frecuencia, la intensidad y la duración excesiva del

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comportamiento, a pesar de las consecuencias negativas.


(Conace, 2011 p. 5).

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integración de


los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría
del aprendizaje social y la terapia cognitiva (Finney, Wilbourne y
Moos, 2007). Suponen el enfoque más comprensivo para tratar los
problemas derivados del uso de sustancias y consisten
básicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a
aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma.
(Becoña, E., Cortés, M. 2011.p.41).

Desde una perspectiva cognitivo conductual, los procesos de aprendizaje


implicados en el desarrollo de comportamientos no adictivos (adaptativos) y los
comportamientos adictivos (desadaptativos) son los mismos. Debido a que el
desarrollo de un comportamiento adictivo es un proceso de aprendizaje, el cambio
de ese comportamiento implica una combinación de la extinción entre la búsqueda
de placer y la construcción de un repertorio de nuevos comportamientos. (Conace,
2011).

Dentro de las características asociadas a este modelo destacan:


1. Se centran en el abordaje de los problemas actuales
2. Se establecen metas realistas y a corto plazo, todas ellas consensuadas
con el paciente
3. Busca resultados rápidos para los problemas más urgentes.
4. Utiliza técnicas orientadas a aumentar la sensación de autoeficacia en sus
pacientes.

Entre las técnicas cognitivo conductuales más reconocidas, aplicadas a los


problemas asociados al abuso de sustancia se incluyen:

A.- Entrenamiento en habilidades:

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“La teoría cognitiva conductual supone que las personas con


pensamientos desadaptativos presentan un déficit en las
habilidades para afrontar las dificultades y problemas cotidianos
en el vivir. Los objetivos del desarrollo de habilidades sociales
involucran el aprendizaje de habilidades de comunicación eficaz,
entrenamiento asertivo, habilidades interpersonales,
entrenamiento en resolución de conflictos y manejo de la
agresividad”. (Conace, 2011 p. 8)

b.- Prevención de Recaídas:

Los programas de prevención de recaídas están basados en los principios de la


teoría de aprendizaje social y concepto de autoeficacia de Bandura, constituyen un
programa de autocontrol que, combinan el entrenamiento de habilidades
conductuales con intervenciones cognitivas y orientaciones hacia la modificación
del estilo de vida. (Grañana, J. 1994).

Uno de los componentes centrales en estos programas es la discriminación de las


situaciones o factores de riesgo, esto en el marco y contexto de la vida personal y
social en que el sujeto se encuentra inmerso. Se pone atención además al
despliegue de habilidades y estrategias específicas (conductuales y cognitivas)
para enfrentar situaciones de alto riesgo, todo ello supone a la base un aumento
en la percepción de seguridad personal y autoeficacia. (Grañana, J. 1994).

c. Modelo Transteórico del Cambio.


El modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente pretende dar cuenta de los
elementos que subyacen al proceso de cambio intencional de la conducta.

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“Se trata de un modelo tridimensional que proporciona una concepción global y al


mismo tiempo diferenciada del cambio en el campo de las conductas adictivas,
integrando lo que sus autores denominan estadios, procesos y niveles de cambio”
(Graña, J 1994 p 5).

El modelo Transteórico es de carácter tridimensional, en tanto identifica aspectos


como, los estadios de cambio, los procesos del cambio y los niveles del cambio,
así también permite dar cuenta de la interrelaciones entre estas tres dimensiones 1.
(CONACE, 2005).

Estructura del modelo transteórico del cambio

El Modelo de Prochaska y DiClemente distingue cinco estadios de cambio. “Como


hemos señalado, estos estadios se refieren a una dimensión temporal del proceso
de modificación de la conducta adictiva y responde principalmente a la pregunta
¿Cuándo se producen los cambios? (CONACE, 2005 p.71)

Las etapas de cambio, si bien tienen una evolución temporal, su estructura no es


lineal, es decir, la mayoría de las personas no avanza sucesivamente de una
etapa a otra hasta lograr el cambio deseado, sino que este ocurre de forma
espiral. En donde es posible avanzar en los estadios pero también retroceder y
recaer a los anteriores luego de haber avanzado. (Miller, W. y Rollnick, S. 1999).

“La rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska y DiClemente consta de
cinco etapas con una sexta fase que queda fuera de la rueda (etapa inicial de
Precontemplación)2” (Miller, W. y Rollnick, S. 1999 p. 38).

El hecho de que la rueda sea un círculo, da cuenta de que en cualquier proceso de


cambio la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un
cambio. (Miller, W. y Rollnick, S. 1999)

1
Revisaremos en este documento las etapas de cambio. Los procesos y niveles serán abordados en lectura obligatoria.
2
Ver figura 1. “La entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas” Miller, W y Rollnick, S. 1999 p.39

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Fig.1

Etapa de Precontemplación:

Las personas situadas en estadio de Precontemplación no perciben su situación


como un problema “no son conscientes (o lo son en un mínimo grado) de que
dicha conducta y el estilo de vida relacionado, representen un problema, al ser los
aspectos gratificantes que obtienen de ella superiores a los aversivos” (Graña, J
1994 p.7).

En esta fase, las personas con problemas con consumo de drogas, no se evalúan
a sí mismos en una situación problema, muchas veces acuden a la búsqueda de
ayuda presionados por su familia. Se encuentran con una actitud defensiva ante
cualquier presión externa asociada al cambio. (Rodríguez, E. 2004).

Para poder avanzar y salir de esta fase la persona necesita reconocer la


existencia de un problema y tener mayor conciencia de los aspectos negativos
asociados al consumo.

Es importante en este punto, ayudar a la persona a generar conciencia de las


consecuencias del consumo, lo que irá lentamente motivándolo a tomar una
decisión. (Rodríguez, E. 2004).

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Para ayudarlos a avanzar al siguiente estadio, es sugiere poner atención a los


siguientes procesos3:

Aumento de la concienciación Consiste en que la persona intensifica el


procesamiento de información sobre los problemas asociados a su conducta
adictiva y a los beneficios de modificarla.

Relieve Dramático La persona experimenta y expresa reacciones emocionales


licitadas (provocadas, inducidas) por la observación y/o advertencias respecto a
los aspectos negativos, particularmente sobre la salud, asociados a la conducta
adictiva.

Reevaluación Ambiental: La persona valora el estado actual de sus relaciones


interpersonales, en relación con el impacto tanto de su conducta adictiva, como de
los beneficios del abandono ésta, sobre su comportamiento interpersonal y sobre
las personas cercanas.

Etapa de Contemplación

“La contemplación es la fase en la cual las personas intentan cambiar en los 6


meses siguientes. Aunque están muy conscientes de los pro del cambio, también
están muy conscientes de los contra. Cuando las personas comienzan a
contemplar actuar seriamente, su conciencia de los costos del cambio puede
aumentar”4. (Prochaska, J. 1999 p. 3).

Siguiendo a Prochaska y DiClemente, si bien las personas son conscientes de que


tienen un problema (y consideran la posibilidad de hacer un cambio), no han
3
CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los
establecimientos penitenciarios Chilenos p. 78”.
4
Traducción realizada por el “CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATÉGICA BREVE”. do de The Heart and
Soul of Change: What Works in Therapy.Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American
Psychological Association, 1999, p. 227-255.

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logrado desarrollar un compromiso firme. El individuo, toma conciencia lentamente


de las problemáticas asociadas a su conducta adictiva y comienza a pensar en el
cambio debido principalmente a que los aspectos negativos del consumo
comienzan lentamente a ser superiores a los aspectos gratificantes. (Graña,
J.1994).

“Los Contempladores se esfuerzan en comprender su adicción, sus causas, sus


consecuencias y su posible tratamiento y manifiestan una necesidad importante de
hablar sobre ello”. (Graña, J.1994 p. 7).

Para ayudarlos a avanzar al siguiente estadio, es sugiere poner atención a los


siguientes procesos5

Autoreevaluación: La persona valora afectiva y cognitivamente el impacto de su


conducta adictiva sobre sus valores y su manera de ser y reconoce afectiva y
cognitivamente la mejoría significativa que representaría para su vida abandonar
el consumo. El análisis de los valores, significa distinguir los valores que se
intentarán hacer realidad, los que se pondrán en acción y los que se desean
modificar.

Etapa de Preparación- Determinación

“Durante el estadio de preparación se mantienen algunos de los


procesos iniciados en los estadios anteriores y simultáneamente
surgen otros que constituyen los primeros pasos hacia la
actuación. Es posible que se utilicen procesos de
contracondicionamiento y de control de estímulos para empezar a
reducir el consumo. Sin embargo el punto más importante es que
el uso de la sustancia adictiva se vaya considerando en mayor
medida bajo control propio que bajo control biológico”. (SENDA,
2005. p 79).

5
CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los
establecimientos penitenciarios Chilenos p. 78”.

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“Las personas que se encuentran en esta etapa “posiblemente


hayan tratado y fallado en su intento de cambio aprendiendo en
ello valiosas lecciones de los intentos pasados. En esta etapa de
cambio, necesitan desarrollar un plan que trabaje de acuerdo con
ellos y realizar un firme compromiso para seguir con el cometido
que eligieron. (Rodríguez, E. 2004 p.26)

En este estadio, se combinan intención y conducta. La persona toma la decisión y


determinación de realizar un compromiso de cambio conductual, apreciándose
pequeños cambios en este aspecto (como disminución de la frecuencia y cantidad
de consumo). (Graña, J. 1999).

Para ayudar a la persona a avanzar al siguiente estadio, es sugiere poner atención


al siguiente proceso:6

Autoliberación:

La persona aumenta su capacidad para decidir y elegir, unida a la creencia de que


ella misma puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la
conducta adictiva ya que posee o puede desarrollar las habilidades necesarias
para hacerlo.

6
CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los
establecimientos penitenciarios Chilenos p. 79”.

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Fuente: CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo

problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los establecimientos penitenciarios

Chilenos p. 74”.

Motivación y tareas del terapeuta.

En general, se tiende a evaluar la motivación de una persona a partir de las

verbalizaciones o discurso que presenta, sin embargo el que una persona exprese

su intención de modificar su conducta adictiva, no necesariamente es una garantía

de que el paciente cambiará. (Miller, W, Rollnick, S. 1999).

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La motivación se convierte en una tarea de importancia vital en el rol del

terapeuta. “Su responsabilidad no es solo dar consejo, sino también motivar-

aumentar la probabilidad de que el paciente siga unas acciones concretas cuyo

motivo es el cambio. Desde esta perspectiva, para un terapeuta no es adecuado

culpar al paciente de no estar motivado. La motivación es una parte central e

inherente a las tareas de un profesional” (Miller, W, Rollnick, S. 1999 p. 43).

Para ayudar al paciente a transitar por las fases del cambio, aumentar su

conciencia de problema y compromiso hacia el cambio el terapeuta puede facilitar

este trabajo a partir del desarrollo de estrategias7:

Fig. 2: Etapas del Cambio y tareas del terapeuta

“Es importante comprender que hay determinadas tácticas y habilidades para


determinadas fases. Se asume que la marcada reticencia que exhibe el grueso de
adictos y adictas deviene de la utilización equivocada de estrategias o técnicas
que no corresponden a la fase donde se encuentra el cliente”.(Rojas, M. 2006
p.76).

7
Ver Fig. 2. “Etapas del Cambio y Tareas del Terapeuta”. Miller,W. y Rollnick, S (1999) “La entrevista Motivacional. Preparar para el cambio
de conductas adictivas” p.41.

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Por ejemplo, es usual que en la fase de pre-contemplación el sujeto aún no


considere que tenga un problema y puede incluso tener la sensación de no
necesitar introducir cambios en su vida. En ocasiones, cuando buscan ayuda,
suele ser asociado a una “ganancia secundaria” o por coacción, más no por
iniciativa propia. Si en esta fase, le indicamos lo que “debería hacer” pudiese ser
contraproducente. (Rojas, M. 2006)

Otras estrategias a considerar: 8

Etapa pre-contemplativa

 Intervención vía consecuencias adversas (físicas, psicológicas, socio-


familiares).
 Diagnóstico e intervención de la co-adicción o búsqueda de ayuda con
intención ganancial
 Intervención Breve.

Etapa contemplativa

 Pautas de análisis de costo-beneficio.


 Trabajar ambivalencia respecto a la interrupción del consumo.
 Balance decisional.
 Introducción de pruebas objetivas: AUDIT.

Etapa de Preparación- Determinación:

 Facilitar el proceso de toma de decisiones.


 Ofrecer alternativas de tratamiento Bio-Psico-Social.
 Grupos de autoayuda.

“Si el cambio se realiza a través de varias etapas, los autores han


identificado una serie de procesos que ayudan a comprender
cómo ocurren estos cambios para cada etapa. En este sentido, las

8
Rojas, M (2006) p.76.

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intervenciones hacia el aumento de conciencia del problema, el


control de estímulos, la facilitación de relaciones de ayuda, etc.
Representan algunos ejemplos de orientaciones terapéuticas que
facilitan el cambio en función de las etapas. En definitiva, conocer
la etapa de cambio en la que se encuentra un sujeto resulta
imprescindible para elegir la intervención más adecuada a su
estado. (Rojas. M 2006 p 86).

Lo anterior, es importante de considerar, en tanto ocurre frecuentemente que


cuando una persona afectada por el consumo, acude en búsqueda de ayuda. El
terapeuta asume que se encuentra más o menos preparado para cambiar (es
decir, en la fase de acción) y se diseña un plan de trabajo bajo este supuesto. La
práctica evidencia que esta suposición se transforma muchas veces en una
trampa, por lo que con esta apreciación errónea, aumentan las probabilidades de
abandono. (Rojas, M. 2006)

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Referencias Bibliográficas

CONACE, (2004). Diagnóstico, tratamiento y alianza terapéutica, Programa de


Apoya a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de Personas derivados
del Consumo de Drogas Ilícitas u Otras Sustancias Estupefacientes o
Psicotrópicos.

CONACE (2005) Modelo de Intervención en personas con consumo


problemático de Sustancias psicoactivas, recluidas en los establecimientos
penitenciarios Chilenos.

CONACE (2011) Prevención de Recaídas en el Tratamiento del Consumo


Problemático de Sustancias. Área Técnica de Tratamiento y Rehabilitación-
División Programática.

Graña J. (1994). Conductas adictivas. Teoría evaluación y tratamiento. Madrid:


Debate.

Miller, W, Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional, preparar para el cambio


de conductas adictivas. Barcelona: Paidós.

Milton, R. (2006) Conceptos básicos y profundización del consejo psicológico y


Psicoterapia motivacional en drogodependencias. Un enfoque cognitivo
conductual y humanista. Lima: CONCYTEC.

Rodríguez, E. (2004) Efectos de un programa de psicoterapia Cognitivo-


Conductual en el bajo nivel de autoconcepto y en los estadios de cambio en
pacientes dependientes a las sustancias psicoactivas. Lima: DEVIDA.

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Becoña, E. Cortés, M. (2008). Manual de adicciones para Psicólogos


especialistas en Psicología clínica en formación. Barcelona:
Socidrogalcohol.

Si usted desea referenciar este documento, considere:

González, A. (2017). El proceso de aprendizaje y la participación. Intervención en

adicciones. Lea esto primero (Semana 3). Santiago: UNIACC.

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