PROTOCOLO EXAMEN DEL

ESTADO MENTAL
2012

Semiología psiquiátrica
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA
ALVIS ALZAMORA CAROL – CASTIBLANCO PEREZ DANILO – MORALES BERTEL AMAURY
 PROTOCOLO
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

CASTIBLANCO PÉREZ VÍCTOR DANILO

MORALES BERTEL AMAURY JOSE

ALVIS ALZAMORA CAROL TERESA

UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SECCIONAL

CARTAGENA

SEMIOLOGÍA
15 NOVIEMBRE 2012
 Contenido

1. Concepto de Examen mental

2. Áreas de exploración del Examen Mental
3. Protocolo de Evaluación
4. Bibliografía
 EXAMEN MENTAL

Es una recolección de datos que evalúan el estado mental

del paciente, las manifestaciones comportamentales,
afectivas y cognitivas como efectos y características del
problema y como expresiones de la personalidad del
paciente, los que además deben constituirse en recursos
terapéuticos y preventivos. El examen mental esta
orientado a detectar signos y síntomas en un determinado
sujeto en un momento dado con el objetivo de Identificar
el estado psíquico del evaluado por medio de la
evaluación de las funciones mentales.
 AREAS DE
EXPLORACIÓN

Para realizar el examen mental es necesario examinar y

evaluar las categorías del examen característicos del
estado mental, lo que permitirá apreciar el
comportamiento general de las funciones mentales. Las
categorías o áreas a evaluar son las siguientes:

Porte y actitud Memoria

Atención Sueño
Orientación Lenguaje
Conciencia Sensopercepci
Afectividad on
Pensamiento Juicio
 Protocolo de evaluación

El siguiente protocolo de evaluación tiene como fin

guiar el proceso de exploración de todas las
características relacionadas con las funciones mentales
a la hora de recoger información en el examen mental.
Contiene de manera detallada los aspectos que deben
ser evaluados cuando se tenga contacto con el paciente
y que corresponde a cada función mental.
 Examen mental

Nombre:

Genero:

Ocupación:

Edad:

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 PORTE Y ACTITUD

Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos

los detalles que están relacionados con el aspecto físico, como son la estructura
corporal, arreglo y porte. De igual manera se evalúa la conducta y actitudes
generales del paciente ante los síntomas.

ASPECTO FISICO OBSERVACIONES

Vestimenta

Higiene Corporal

Posturas
Mirada y expresión
facial

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupación
excesiva

Preocupación
acorde a la
realidad

Indiferencia

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COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES

Seductor
Tímido
Agresivo
Burlón
Desconfiado
Arrogante
Colaborador

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 ATENCION

Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de

estímulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser procesados
para lograr una adecuada integración mental.

Exploración

La exploración de la atención se realizara desde el inicio del procedimiento del

examen mental y durante el transcurso del mismo. Se debe tener en cuenta la
manera en que el sujeto responde a las preguntas, hacia donde está enfocada la
atención y de qué manera es mantenida.

Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador: Si No

Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador: Si No

Orientación: Voluntaria Involuntaria Nula

Focalización en uno o varios objetos determinados Si No

Cual
Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador:
Si No
Tiempo de Concentración: Minutos Segundos

Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los demás:

Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno:

Ausencia de atención: Si No

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Para un diagnóstico más objetivo y específico es posible aplicar pruebas que
evalúen la atención de manera particular. Son muchas las pruebas que se pueden
utilizar pero a continuación haremos una descripción de cuatro por fácil aplicación.

Se le pide al examinado que diga palabras que

Prueba de generación de palabras empiecen con A, F y S en un minuto.
Promedio normal: 36 palabras.

En una hoja de papel una lista de 10 a 15

Prueba de secuenciación números diferentes, se le pide al examinado que
los una con una línea

El examinado deberá levantar la mano una vez

Prueba señal de estimulo
escuche dos golpes realizados por el
examinador.

Se le dictan al examinado una lista de letras,

Prueba de desempeño continuo este debe levantar la mano cada vez que
escuche una letra específica la cual debe estar
en el 25%

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 ORIENTACIÓN

Función que capacita al individuo para tener conocimiento de sí mismo

en función con el tiempo y el espacio.

Exploración

AUTOSIQUICA (orientación en persona) Si No

Conoce su nombre:

Conoce su edad:

Conoce las generalidades de su historia de vida:

Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta:

Conoce su ocupación o profesión:

Su personalidad es acorde con su historia de vida:

ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial) Si No

Sabe en que día / mes / año está:

Conoce en que lugar se encuentra en ese momento:

Sabe quienes son las personas que se encuentran a su alrededor:

Sabe como llego al lugar de la consulta:

Conoce donde queda su lugar de residencia:

Sabe en que ciudad Y país se encuentra:

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 CONCIENCIA

Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los aspectos

sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el
conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.

Exploración

En individuos normales la exploración de esta área se puede realizar solo mediante la

observación, pero, en los que tienen alguna deficiencia de esta función la exploración
se lleva a cabo mediante una serie de estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos.
SI NO

Se encuentra despierto / alerta

Muestra signos de sueño:

Responde a estímulos externos visuales:

Responde a estímulos externos auditivos

Responde a estímulos externos táctiles

Tiene respuestas conductuales ante la estimulación:

Tiende a quedarse dormido fácilmente:

Se siente como cuando esta a punto de quedarse dormido

constantemente:

Logra ubicarse en tiempo y lugar:

Logra mantener la concentración:

Tiene contacto con el entorno:

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 AFECTIVIDAD

Sensación placentera o displacentero que acompaña toda idea, originada en

percepciones del mundo interno y del mundo externo, acompañada de un componente
cognoscitivo congruente con esas percepciones.

Exploración

En la evaluación del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del

examinador, por esto la exploración de esta área es bastante compleja, el
examinador terminara haciendo una inferencia del estado afectivo del paciente. En
esta exploración se tienen en cuenta los estímulos, las características del afecto, el
componente somático y las manifestaciones en el comportamiento.

Observaciones
Emoción que expresa en el momento:

Situación que desencadeno el estado

de animo:
Momento en el que se intensifica
su estado de animo:
Pensamientos asociados a su estado
de animo:

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• Expresiones faciales: Alegría___Tristeza ____Temor Desesperación Otros:
• Las expresiones concuerdan con el afecto: Si No
• Conductas observables:____________________________________________________

SI NO

El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante:

Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto:

Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación ambiental en la q

se encuentra:

La expresión afectiva coincide con el contenido ideatorio

Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos:

El sujeto se muestra temeroso o inhibido:

El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita:

El sujeto es incapaz de experimentar placer en situación que normalmente

producen placer:

Llanto persistente:

Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación:

Incremento de la actividad psicomotora:

Sentimientos inusuales de autosuficiencia

Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales:

Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones reales:

Sensación de indefensión:

Incapacidad para percibir la realidad de la situación amenazante:

Sentimientos de miedo, temor y aprehensión:

Sentimiento de terror a morir o enloquecer:

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 PENSAMIENTO

Función mental que permite la construcción, elaboración y comunicación de

símbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologías.

Exploración

La evaluación del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado,
el lenguaje verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve
para este propósito.

Si No
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, molestarlo
o están en su contra:

Expresa que tiene algún poder, don o habilidad especial:

Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes metas:

Presenta fuga de ideas:

Cambia de oración sin terminar la anterior:

Lentitud al responder las preguntas del evaluador:

Interrupción del discurso antes de terminar la idea

Discurso impreciso:

Discurso superficial

Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia:

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Logra comunicar lo que desea:

Orden y relación entre las ideas que expresa:

Discurso entendible:

Se presentan palabras sueltas:

Construye oraciones:

Repite de manera monótona palabras

Repite de manera monótona frases:

Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u objetos
poderosos:

Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos

poderosos:

Expresa que sus pensamientos son escuchados por los demás

Creencia de que es engañado:

Se atribuye patologías inexistentes:

Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad

posee:

Negativismo sobre su futuro:

Se culpa de las dificultades de los demás:

Presenta ideas repentinas acompañadas de temor:

Le da caracterizaciones a objetos inanimados

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 MEMORIA

Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicándola en el tiempo.

Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocación o recuerdo.

Exploración
Si No

Recuerda su nombre:

Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista:

Recuerda lo que sucedió minutos antes de la entrevista

Recuerda que hizo durante el día:

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta:

Recuerda las actividades que realizó el día anterior

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor:

Reconoce e identifica las personas a su alrededor

Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata:

Recuerda los datos de su infancia:

Recuerda los datos de su juventud:

Recuerda los datos de su adultez

Hasta que edad recuerda:

Evoca información presentada casi de inmediato:

Tiene un incremento en capacidad de memorización (registrar, retener y

evocar):

Memoriza sin seguir reglas:

 Disminución de la capacidad para memorizar:

Ausencia total de la capacidad para memorizar:

Recuerda lo que los sucesos antes del trauma:

Recuerda lo que los sucesos después del trauma:

Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma:

Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma:

Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma:

No recuerda sucesos por consecuencias emocionales:

Incapacidad para recordar toda la historia de vida:

Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas:

Afirmación falsa de haber experimentado algo por segunda vez o repetidas

veces:

Afirmación falsa de haber conocido a alguien:

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13
 SUEÑO

Estado biológico y conductual del organismo, regular, rítmico y transitorio, caracterizado por su
apariencia de quietud y reposo y por una disminución de las respuestas a los estímulos
ambientales.

Exploración
Tiene algún ritual antes de dormir: Si No ¿Cual?
Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si No
Disminución en la capacidad de discriminación sensorial: Si No
Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos 1 hora más
Pesadez en os ojos y bostezos: Si No
Disminución en las reacciones m. Si No otras: Si No
Dificultad para quedarse dormido: Si No
Disminución dela cantidad total del sueño: Si No
Presenta interrupciones constantes del sueño: Si No
Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que este haya concluido: Si
No
El sueño es reparador: Si No
Exceso de sueño (sensación o duración del sueño): Si No
Aparición del sueño en horas inapropiadas: Si No
Insomnio: menos de 3 semanas mas de 3 semanas
Perdida de la necesidad de sueño: Si No
Tiende a quedarse dormido durante el día: Si No
Presenta sobresaltos en medio del sueño: Si No
Presenta movimientos bruscos o violentos: Si No
Despierta con confusión: Si No
Presenta sonambulismo: Si No
Tiene pesadillas: Si No
Se despierta horrorizado: Si No
Incontinencia urinaria durante el sueño: Si No
Se despierta por afecciones físicas: Si No

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 LENGUAJE

Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear

signos y símbolos arbitrarios.

Exploración

Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar su
desempeño lingüístico. Los resultados pueden variar incluso tratándose de una misma persona en
momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc.

Compresión del lenguaje Para evaluar la comprensión del lenguaje se puede

utilizar la prueba de los tres papeles de Pierre
Muéstreme su nariz Marie:
Muéstreme su oreja He aquí tres papeles, uno pequeño, otro
izquierda mediano y uno grande. Tire al suelo el
Muestre mi lápiz pequeño, guarde el mediano y entrégueme el
grande.
Quítese las gafas, sombrero Nominación: Se evalúa mostrándole al
evaluado una serie de objetos como libros,
Mire el techo
sillas, llaves, monedas y pidiéndole que diga
Muestre la puerta el nombre correspondiente a cada uno.
Repetición del lenguaje: la repetición se
Toque su oreja izquierda con evalúa pidiendo al examinado que repita
su mano derecha palabras como:
Carretera
Tome este lápiz y toque mi
Constitución
reloj
Mecánico
Espectador

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 SI NO

Identifica los sonidos que percibe:

Interpreta los sonidos:

Comprende el significado de las palabras:

Comprende las oraciones:

Comprende palabras correspondiente a categorías:

Sustitución de los acentos habituales:

Dificultad en la emisión y el encadenamiento de los

fonemas:

Dificultad para encontrar las palabras adecuadas:

Discurso incoherente:

Distorsiones en las palabras:

Inversión y desplazamiento de fonemas:

Omisión de palabras dentro del discurso:

Utilización de palabras inapropiadas:

Ausencia completa del habla:

Repetición de una o mas palabras:

Repetición de la ultima palabra pronunciada:

Repetición de una frase completa:

Dificultad para articular apropiadamente las palabras :

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 SENSOPERCEPCION

Constituye un complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la

adquisición de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo
exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los sentidos, externos
e internos y la percepción de nuestro mundo mental.

Exploración
Se realiza a través de la entrevista, preguntándole directamente al pie si ha tenido o no experiencias
sensoperceptivas anormales, desde cuando y si aun las tiene. Permite identificar alteraciones en la
autonomía de la función psicológica frente a la percepción de la estimulación interna y del mundo
externo.

ILUSIONES Si No

¿Estando despierto ha visto las cosas deformadas?

Alucinaciones visuales

¿Ha tenido visiones que usted solo ve?

Alucinaciones auditivas

¿Ha escuchado voces que le hablan?

Otras ¿Ha sentido olores extraños o feos que otros no los huelen? ¿Ha
sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no habiendo nadie
presente?

Observaciones :

Nota: en ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta
alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae tapones
en los oídos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.

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 Juicio

Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis realiza una

síntesis mental que permite llegar a una conclusión entre las ideas o
conocimientos.

Exploración

Permite identificar la validez del juicio crítico de la realidad y visualizar el conjunto del funcionamiento
de la capacidad cognitiva de abstracción y simbolización.

En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

¿Que hará usted al salir del consultorio, hospital?

¿Quehará si las cosas no salencomo las ha planteado?
¿Como piensa afrontar su problema?
¿Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo?

Se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Determinar si el paciente tiene o hatenido alucinaciones o ideas delirantes lo que indicaría

perdida del juicio de la realidad.
2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad,
evaluar la conducta menos aceptados socialmente o la mas extraña observada en el paciente y
preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una
explicación de la situación, indicaría perdida del juicio de la realidad.

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